INTRODUCCIN

La enfermedad de Carrin o Bartonelosis humana es una enfermedad infecciosa cuyo agente etiolgico es la Bartonella bacilliformis, que es transmitida por la picadura de mosquitos del gnero Lutzomyia. La enfermedad presenta una primera fase hemtica, anmica o febril, con una letalidad alta cuando el tratamiento no es administrado oportunamente; la segunda fase es la histioide o verrucosa que aparece varios meses despus. ntre ambas fases, se presenta una fase intercalar asintomtica que puede durar de una a tres semanas o varios meses. sta enfermedad es endmica en algunas regiones del !er", cuador y Colombia. #isten indicios de que la Bartonelosis era conocida por culturas precolombinas de !er" y cuador, por la presencia de lesiones que seme$an a la fase verrucosa de la enfermedad, en huacos de cermica antropomrfica y en monolitos de la cultura preinca %uaylas encontrados en el departamento de &ncash. 'urante la conquista, los espa(oles sufrieron una enfermedad con la caracter)stica de verruga sangrante ymortal, siendo die*mados por ella. 'urante la +ep"blica, se registr una grave epidemia mientras se constru)a el ferrocarril central. #isten *onas endmicas en &ncash, Cusco, Ca$amarca, &ma*onas, Lima, !iura, La Libertad, %uancavelica, %unuco, &yacucho y ,un)n. 'urante el -enmeno el .i(o de los a(os /0012/003, se produ$eron cambios climatolgicos que incrementaron la densidad del vector en varios valles interandinos y se presentaron rebrotes despus de muchos a(os en los valles de Ca(ete24auyos en Lima, !ata* en 5ru$illo, 6uillabamba en Cusco y en *onas donde no hab)a reportes anteriores de enfermedad como el 7alle del 8rubamba en el Cusco. l a(o 9::9 se present otro brote, en una *ona no endmica, en la localidad de Ca(aris, departamento de Lambayeque. 'urante el 9::; se han presentado casos no autctonos en <adre de 'ios; y entre mar*o y abril del 9::=, se present un brote despus de muchos a(os en %uarochir) > Lima ste; y recientemente en setiembre de 9::? se present un caso fatal en una persona que visit la cuenca de @anta ulalia La locali*acin, diagnstico, confirmacin y tratamiento bacteriolgico necesario para confirmar la sospecha cl)nica, se requiere la estandari*acin y definirse las pautas para la correcta obtencin de muestras de sangre y reali*acin del frotis sangu)neo, cultivo, aislamiento e identificacin de la Bartonella bacilliformis.

DATOS GENERALES 7ABAL&.CA&C Buscar s)ntomas, demostrar la presencia del microorganismo en sangre o en las lesiones de la piel. !+A< +D@ &8EALAD@ F 5+&5&<A .5DC 5erapia antibitica A.<8.AG&CAH.C .inguna. !+D-AL&EA@C .inguna. RIESGOS EN EL LABORATORIO A.- CCAD. @ &'68A+A'&@ . L L&BD+&5D+ADC 8n caso reportado hasta /033; infeccin de un mdico al momento de hacer una transfusin a un paciente anmico I+ebagliati, /0;:J. -8 .5 @ F <8 @5+&@C @angre, lesiones de la piel. +A @BD@ !+A<&+AD@C Anoculacin parenteral accidental, contacto con mosquitos infectados Imedio ambientales o en el laboratorioJ. +A @BD@ @! CA&L @C .inguno. PRECAUCIONES + 68 +A<A .5D@ ' CD.5 .CAH.C .ivel de bioseguridad AA, aplicable a las prcticas, equipos y edificaciones para reali*ar las actividades que tengan material infeccioso o potencialmente infeccioso. +D!& ' !+D5 CCAH. &' C8&'&C <andil de laboratorio con manga larga y pu(os cerrados; guantes cuando se traba$e con material infeccioso. D5+&@ !+ C&8CAD. @C vitar la inoculacin accidental y seguir reglas generales de seguridad en el uso de agu$as. MANEJO DE MATERIAL EN CASO DE ACCIDENTES ' ++&< @C !ermitir que los aerosoles se depositen; utili*ando ropa de proteccin, cubrir cuidadosamente el derrame con papel absorbente y aplicar una solucin de hipoclorito de sodio al /K empe*ando en el per)metro y terminando en el centro; permitir un tiempo de contacto adecuado IL: minutosJ antes de limpiar. LA<A.&CAH.C 'escontaminar todos los desechos antes de eliminarlos, por esterili*acin en autoclave, desinfeccin qu)mica o incineracin. &L<&C .&<A .5DC n contenedores sellados que estn apropiadamente etiquetados, en un laboratorio de bioseguridad de nivel AA. Nota: PROCEDIMIENTOS DE OBTENCIN DE MUESTRAS OBTENCIN DE MUESTRAS La efectividad y #ito del diagnstico bacteriolgico depende en gran medida de la obtencin y el transporte oportuno de las muestras al laboratorio, por esta ra*n el equipo de salud involucrado debe entender la naturale*a cr)tica de mantener la calidad de las muestras durante todo el proceso. Objetivo 'escribir los procedimientos para la obtencin de muestras de sangre para el diagnstico directo mediante coloracin Biemsa, aislamiento bacteriano y pruebas moleculares.

Tipos de !est"a aJ !ara el diagnstico directoC -rotis sangu)neo de sangre perifrica en lminas portaob$etos. bJ !ara aislamiento 2 cultivoC @angre total con anticoagulante en tubos al vac)o con citrato de sodio, heparina o '5&. @angre total inoculada directamente al medio de cultivo bifsico Iinmediatamente despus de la e#traccin de la muestra sangu)neaJ. Biopsias de las lesiones, colocadas en recipiente estril. cJ !ara diagnstico histopatolgicoC Biopsias de las lesiones en formol al /:K CONDICIONES GENERALES 5odas las muestras de sangre deben ser consideradas como potencialmente patgenas, por eso deben ser manipuladas tomando las medidas de proteccin y tratadas como altamente infecciosas, para evitar posibles contagios de enfermedades como hepatitis viral B, C, 7A%, etc. @e debe usar guantes durante todo el procedimiento de obtencin de muestras legir el lugar correcto para obtener la muestra, usando una tcnica asptica que evite la contaminacin de la muestra con flora normal. Dbtener suficiente cantidad de muestra de sangre I=mLJ para asegurar el aislamiento del germen y evitar los resultados falsos negativos. Dbtener las muestras antes de la administracin de alg"n agente antimicrobiano. @i la muestra ha sido tomada despus de haber iniciado terapia antibitica, el laboratorio debe ser informado al respecto. Las muestras se colocan en un recipiente secundario apropiado para su transporte al laboratorio para evitar cualquier derrame, y por lo tanto los riesgos que de ello se derivan. Luego de ser obtenidas, enviar las muestras al laboratorio tan pronto como sea posible. Las muestras deben conservarse en forma adecuada. l paciente debe ser informado en forma clara y sencilla de acuerdo con su grado de instruccin, sobre los procedimientos que se van a reali*ar con las muestras biolgicas que de l se han obtenido. OBTENCIN DE MUESTRAS DE SANGRE P"o#edi ie$to !ara la obtencin de muestras de frotis sangu)neo y sangre total seguir las indicaciones del Manual de procedimientos de laboratorio para la obtencin y envo de muestras, Norma Tcnica N !.

E""o"es #o !$es a% p"epa"a" %as

!est"as de &"otis sa$'!($eo)

@e deben seguir las siguientes indicaciones para evitar erroresC No colocar la cantidad adecuada de san"re en la l#mina. l tama(o de la gota para hacer el frotis sangu)neo, idealmente es una gota similar a aquella formada cuando se hace una gota con una agu$a hipodrmica .M 9/. 2 @i la gota es muy grande el e#tendido ser muy grueso, se formar una pel)cula con varias capas superpuestas de clulas, la coloracin quedar oscura y durante el e#amen no se podrn observar las clulas que estn por deba$o de otras y que podr)an estar infectadas. n caso contrario si la gota es muy peque(a, se obtendr un frotis de distribucin pobre y no homognea de las clulas, por lo tanto no se e#aminar la cantidad adecuada de glbulos ro$os disminuyendo la posibilidad de encontrar clulas infectadas. No usar l#minas con "rasa $sin lavar% para &acer el frotis. n estas lminas la sangre se esparcir en forma irregular, lo que dificultar la lectura. No usar l#minas mal en'ua"adas. Las lminas con alg"n rastro de detergente pueden alterar el colorante en el momento de la tincin. No usar l#minas con borde astillado o irre"ular para &acer el frotis. n este caso la sangre se esparcir irregularmente, el frotis no ser homogneo, y se formarn muchas colas dificultando la lectura. No "uardar las muestras inadecuadamente. &l de$ar las muestras de frotis e#puestas al ambiente e#terno, la presencia de insectos, polvo, entre otros, podr)an da(ar la muestra. No preparar las muestras sobre l#minas rayadas. n este caso tambin se producen e#tendidos irregulares y no homogneos de la muestra de sangre. No colorear las muestras muc&o tiempo despus de &aberlas obtenido. sto dificulta la coloracin de la lmina y por lo tanto se tienen resultados insatisfactorios. Ries'os "e%a#io$ados #o$ %a p!$#i*$ ve$osa @angrado e#cesivo. 'esmayo o sensacin de mareo. %ematoma. !unciones m"ltiples para locali*ar las venasC el tama(o de las venas var)a dependiendo de un paciente a otro y de una parte del cuerpo a otra, por tal ra*n obtener muestras de sangre de algunas personaspuede ser mas dificultosa q en otras infeccion local flebitis.

CONSER+ACIN , TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS , CULTI+OS OBJETI+O 'escribir los procedimientos y condiciones para la conservacin y transporte de las muestras para diagnstico de la enfermedad de Carrin. CONDICIONES ESPEC-.ICAS M!est"as de sa$'"e / biopsias Las muestras de sangre y te$idos preferentemente deben ser conservadas a 29: MC o en ca$as de te(nopor conteniendo hielo seco, y enviadas al laboratorio antes de los siete d)as. 'e no tener esas condiciones, se pueden mantener en refrigeracin de ; 2 3 MC hasta por cinco d)as. Los tubos Icontenedores primariosJ con las muestras de sangre, se envuelven individualmente con papel absorbente o en bolsa plstica, colocndolos dentro de un contenedor secundario Irecipiente de plstico o metalJ. ntre los contenedores primarios y el secundario, colocar lana o algodn en cantidad suficiente para absorber el contenido completo de todos los contenedores primarios en caso de filtraciones o rotura del contenedor primario. Colocar dentro del contenedor terciario Ica$a de te(noporJ al contenedor secundario rodeado de hielo seco. 'e no tener hielo seco poner bloques refrigerantes. Cerrar y sellar hermticamente el "ltimo empaque. &d$untar la ficha de informacin bsica y una lista de los contenidos en una bolsa plstica, adherirlo al contenedor terciario. Colocar una etiqueta o rtulo sobre el "ltimo empaque, del tama(o o dimensiones suficientes, que permita colocar todos los datos. Los datos o marcas deben ser visibles y legibles. #!%tivos nviar al Anstituto .acional de @alud los frascos de cultivos con crecimiento de colonias sospechosas a Bartonella bacilliformis, para reaislamiento, confirmacin e identificacin de especie. l env)o de los cultivos se hace a temperatura ambiente. Los frascos deben ser rotulados con plumn indeleble Ifecha de obtencin de la muestra, nombre del paciente y cdigoJ. Los frascos de cultivo se envuelven en material absorbente como algodn o papel que permita absorber y amortiguar el material infeccioso en caso de golpes o rotura del frasco y colocados dentro de un envase plstico duro con tapa hermtica. Luego en un contenedor 5 +CA&+AD como el te(nopor. nviar la ficha de informacin bsica respectiva en un sobre, y ste dentro de una bolsa plstica, con los datos del destinatario. l contenedor terciario debe marcarse se(alando la orientacin del embala$e Ifigura LJ, tambin se deben colocar etiquetas indicando el

tipo de riesgo. +otular la ca$a trmica con los siguientes datosC ' @5A.D 2 'A+ CCAH. 5 LN-D.D .D<B+ ' L + @!D.@&BL ' L 5+&.@!D+5 <&5 +A&L A.- CCAD@D 2 +A @BD BADLHBACD 8+B .5 <&5 +A&L BADLHBACD ! + CABL . C&@D ' -8B&@ D '&OD@ .D5A-AC&+ & L&@ &85D+A'&' @ @&.A5&+A&@

-icha epidemiologica Dia'$osti#o edia$te #!%tivos

l cultivo de las muestras es importante para confirmar la sospecha clinica y con fines epidemiologicos l aislamiento de Bartonella bacilliformis se puede reali*ar en los siguientes mediosC n agar Columbia con sangre de carnero al /:K en placas !etri. n medio de cultivo bifsico distribuido en frascos, constituido por una fase slida de agar Columbia con sangre de carnero al /:K y e#tracto de levadura al :,/K y una fase l)quida con medio +!<A suplementado con suero fetal bovino; una alternativa para la fase l)quida es el medio +!<A sin suplemento o infusin cerebro cora*n. l mayor porcenta$e de aislamientos I1:23:KJ se logra en las dos primeras semanas de incubacin, en la tercera y cuarta semana se obtiene el resto I9:29=KJ.

Co$di#i*$ espe#(&i#a de %a !est"a La muestra de sangre no debe de tener ms de siete d)as de haber sido obtenida. La muestra debe ser obtenida antes del tratamiento con antibiticos. Mate"ia%es pa"a e% #!%tivo ,eringa descartable con agu$a. &lcohol de 1:P. &lgodn. Buantes estriles. Contenedor de material contaminado. stufa de 93 a 90PC. !ipetas de transferencia descartables estriles. 5ubos al vac)o conteniendo la muestra de sangre total. <edios de cultivo. P"epa"a#i*$ de %a !est"a sa$'!($ea !ara incrementar el aislamiento de B. bacilliformis de la sangre es conveniente lisar los eritrocitos por medios mecnicos como el de centrifugacin de la muestra. P"o#edi ie$to pa"a e% #!%tivo e$ p%a#as Colocar en la cabina de seguridad el material necesario para el cultivo de la muestra sanguinea 'e$ar que los medios de cultivo tomen temperatura ambiente. +otular con el cdigo del paciente las placas con agar Columbia sangre. 'esinfectar con alcohol de 1:M la tapa de $ebe del tubo al vac)o que contiene la muestra. #traer la muestra con una $eringa, a travs de la tapa de $ebe o con pipeta de transferencia. 0)1)1) P"o#edi ie$to pa"a e% #!%tivo e$ edio bi&2si#o: Colocar en la mesa de traba$o las muestras de sangre total, contenidas en tubos al vac)o con anticoagulante. 'e$ar que los medios tomen temperatura ambiente. Levantar el diafragma y desinfectar la tapa de $ebe del frasco con medio de cultivo, con alcohol de 1:M o alcohol yodado. #traer con una $eringa la sangre total del tubo que contiene la muestra de sangre. Anmediatamente, inocular a travs del tapn de $ebe :,= a /mL de sangre al frasco con medio de cultivo ba(ando la fase slida. @i el medio de cultivo se encuentra en frascos con tapa rosca, destapar e inocular la muestra de sangre con una pipeta de transferencia estril. ste procedimiento debe reali*arse cerca de un mechero. @e de$a reposar el frasco inclinado hasta que la sangre se impregne en el agar por L: minutos. 'escartar la agu$a y la $eringa en un contenedor resistente a las punturas.

Limpiar con un algodn empapado con alcohol la tapa del frasco. Anocular de :,= a /mL de sangre sobre el agar Columbia, de$ando que la sangre fluya sobre la superficie del medio, luego cerrar la placa. Colocar la placa con la muestra sembrada en bolsas de polietileno de ba$a densidad autosellables para mantener la humedad del medio de cultivo que debido al largo per)odo de incubacin se seca y para evitar contaminacin con hongos saprofitos. Ancubar el cultivo a 93 MC hasta por ;= d)as. n el caso que el laboratorio no tenga las facilidades ideales para poder reali*ar el cultivo sin correr el peligro de contaminarlo, se debe usar un mechero de gas que d a su alrededor un amplio radio IespacioJ de esterilidad o, de lo contrario se debe utili*ar el medio de cultivo fifasico P"o#edi ie$to pa"a e% #!%tivo e$ edio bi&2si#o: Colocar en la mesa de traba$o las muestras de sangre total, contenidas en tubos al vac)o con anticoagulante. 'e$ar que los medios tomen temperatura ambiente. Levantar el diafragma y desinfectar la tapa de $ebe del frasco con medio de cultivo, con alcohol de 1:M o alcohol yodado. #traer con una $eringa la sangre total del tubo que contiene la muestra de sangre. Anmediatamente, inocular a travs del tapn de $ebe :,= a /mL de sangre al frasco con medio de cultivo ba(ando la fase slida. @i el medio de cultivo se encuentra en frascos con tapa rosca, destapar e inocular la muestra de sangre con una pipeta de transferencia estril. ste procedimiento debe reali*arse cerca de un mechero. @e de$a reposar el frasco inclinado hasta que la sangre se impregne en el agar por L: minutos. 'escartar la agu$a y la $eringa en un contenedor resistente a las punturas. Limpiar con un algodn empapado con alcohol la tapa del frasco. Ancubar el cultivo a 93290 PC hasta ;= dias Le#t!"a de #!%tivos Cultivos en placasC #aminar los cultivos visualmente con lu* transmitida o con una lupa, todos los d)as hasta por ;= d)as. @i se ve desarrollo de colonias entre las 9; y 19 horas, no se trata de B. bacilliformis. fectuar un e#amen microscpico de las colonias, reali*ar el frotis de una colonia y te(irla con colorante Bram para determinar la forma bacteriana, y si son Bram positivas o negativas. Adentificar la bacteria mediante pruebas bioqu)micas y serolgicas; podr)a tratarse de una bacteria que est causando una complicacin al paciente, por lo que es necesario identificarla y reali*ar el antibiograma correspondiente. n el aislamiento primario las colonias de B. bacilliformis se desarrollan entre cuatro d)as a seis semanas de incubacin, crecen lentamente. @on colonias peque(as de apenas / mm de dimetro, transl"cidas

tipo roc)o o blanquecinas. +eali*ar el e#amen del frotis de una colonia y te(irla con colorante Bram para observar la forma bacteriana. Bartonella bacilliformis colorea muy dbilmente con la tincin de Bram. +eali*ar un subcultivo de las colonias sospechosas. Los cultivos pueden ser crioconservados en medio de infusin cerebro cora*n con /:K de glicerol a 21: MC, en el Laboratorio de +eferencia +egional o .acional .

C!%tivos e$

edio bi&2si#oC

n el caso del medio bifsico, ba(ar la fase slida del medio con la fase l)quida inclinndola suavemente cada cuatro o cinco d)as. @i a las 9; ;3 horas se nota desarrollo de colonias sobre el plano inclinado de la fase slida o se nota turbide* o lisis de los hemat)es en la fase l)quida, reali*ar un subcultivo en placas de agar sangre y <ac ConQey, y proceder a la identificacin del microorganismo; no se trata de B. bacilliformis, puede ser una infeccin sobreagregada. @i se observa crecimiento de colonias, turbide* o hemlisis despus de seis a siete d)as de incubacin, reali*ar un subcultivo en placas con agar Columbia sangre. @i no se observa crecimiento de colonias o turbide* despus siete u ocho d)as, reali*ar subcultivos ciegos a los /= d)as. Los cultivos deben seguir incubndose hasta por ;= d)as. @i se carece de una incubadora de la temperatura indicada, mantener los frascos de cultivo a temperatura ambiente y enviarlos tan pronto como sea posible al Laboratorio de +eferencia +egional o al Laboratorio de +eferencia de Bartonella del A.@.

Ide$ti&i#a#i*$ de Bartonella bacilliformis La identificacin del gnero se reali*a porC Las condiciones requeridas para el desarrollo bacteriano, comoC /.La temperatura de crecimiento, entre 93 2 90 MC. 9. l per)odo de incubacin, desarrolla desde los ; hasta ;= d)as. L.'esarrolla slo en medios enriquecidos. ;. l aislamiento primario es lento. .o produce hemlisis en agar Columbia con sangre de carnero. @on Bram negativos. Las colonias son peque(as, puntiformes y transl"cidas, de borde entero; otras son ligeramente ms grandes blanquecinas, de borde entero y se adhieren a la superficie del agar, esta adherencia es una caracter)stica fenot)pica de algunas colonias. La morfolog)a de la colonia y las caracter)sticas de crecimiento probablemente estn relacionadas

con la patogenicidad del microorganismo. .o crecen en medio de agar <ac ConQey o agar nutritivo. .o fermentan los a*"cares, son bioqu)micamente inertes. .o crece a L1 MC. @on o#idasa negativa, catalasa positiva, ureasa e indol negativo. @on mviles, lo que se observa en el medio de gel de fases, forman una banda de desarrollo bacteriano de apro#imadamente ? mm, con migracin del cultivo desde el tra*o de inoculacin hacia las paredes del tubo

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