Antipsicticos

Includo em 17/02/2005
Os antipsicticos ou neurolpticos so medicamentos inibidores das funes psicomotoras, a qual
pode encontrar-se aumentada em estados, como por exemplo, de excitao e de agitao.
Paralelamente eles atenuam tambm os distrbios neuro-psquicos chamados de psicticos, tais
como os delrios e as alucinaes. So substncias qumicas sintticas, capazes de atuar
seletivamente nas clulas nervosas que regulam os processos psquicos no ser humano e a
conduta em animais.
Os neurolpticos so drogas lipossolveis e, com isso, tm facilitada sua absoro e penetrao no
Sistema Nervoso Central. Os antipsicticos tm sua primeira passagem pelo fgado, portanto,
sofrem metabolizao heptica.
A grande maioria dos antipsicticos possui meia vida longa, entre 20 e 40 horas, e esse
conhecimento importante na medida em que permite prescrio em uma nica tomada diria.
Outra conseqncia desta meia vida longa o fato de demorar aproximadamente cinco dias para
se instalar estado estvel da droga no organismo.
Por causa disso, o uso contnuo dos antipsicticos resulta num acmulo progressivo no organismo,
at que o nvel se estabilize depois de alguns dias. O equilbrio ideal seria atingir uma situao
onde a quantidade absorvida seja igual excretada. Neste momento ocorre chamado de Equilbrio
Plasmtico.
Mecanismo de Ao
Apesar dos neurolpticos tradicionais bloquearem receptores adrenrgicos, serotoninrgicos,
colinrgicos e histaminrgicos, todos eles tm em comum a ao farmacolgica de bloquear os
receptores dopaminrgicos. em relao a estes ltimos que os estudos tm demonstrado os
efeitos clnicos dos neurolpticos. O bloqueio dos outros receptores, alm dos dopaminrgicos,
estaria relacionado mais aos efeitos colaterais da droga do que aos teraputicos.
Atualmente, uma das hipteses mais aceitas como sendo relacionadas na patogenia da
esquizofrenia fala de uma combinao de hiperfuno da dopamina e hipofuno dos glutamatos
no sistema neuronal, juntamente com um envolvimento pouco esclarecido dos receptores da
serotonina (5HT2) e um balano entre esses receptores com os receptores dopamnicos (D2).
Os receptores da dopamina mais conhecidos so o D1 e o D2 (ambos ps-sinpticos), alm dos
receptores localizados no corpo do neurnio dopamnico e no terminal pr-sinptico. A atividade
teraputica dos antipsicticos parece estar relacionada, principalmente, com o bloqueio da
dopamina nos receptores ps-sinpticos do tipo D2.
Os antipsicticos tradicionais, tais como a Clorpromazina e o Haloperidol, so eficazes em mais de
80% dos pacientes com esquizofrenia, atuando predominantemente nos sintomas chamados
produtivos ou positivos (alucinaes e delrios) e, em grau muito menor, nos chamados sintomas
negativos (apatia, embotamento e desinteresse).
Duas vias, mesolmbicas e mesocorticais, so as envolvidas nos efeitos teraputicos dos
antipsicticos. As vias mesolmbicas e mesocorticais confundem-se anatomicamente e ambas se
originam no segmento ventral do mesencfalo. A via mesolmbica inerva diversos ncleos
subcorticais do Sistema Lmbico: amgdala, ncleo acumbens, tubrculo olfatrio e o septo lateral.
A via mesocortical tem suas terminaes sinpticas localizadas no crtex frontal, na parte anterior
do giro do cngulo e no crtex temporal medial.
As primeiras suspeitas de que este era o stio da atuao teraputica surgiram pela observao da
semelhana sintomatolgica entre determinadas patologias dos lobos frontais e temporais com a
esquizofrenia, alm da notvel importncia do sistema lmbico nas emoes e na memria.
A dopamina liberada prxima aos capilares da circulao porto-hipofisria chega hipfise
anterior e acaba, dentre outros efeitos, por aumentar a liberao secundria de prolactina. Mais
um efeito colateral indesejvel.
A hipotenso, sedao e tontura, efeitos colaterais comuns aos neurolpticos tradicionais,
normalmente acontecem devido capacidade desses medicamentos bloquearem tambm os
receptores alfa-adrenrgicos.
Efeitos Colaterais
Entre os efeitos colaterais provocados pelos neurolpticos, o mais estudado o chamado
Impregnao Neurolptica ou Sndrome Extrapiramidal. Essa situao o resultado da ao do
medicamento na via nigro-estriatal, onde parece haver um balano entre as atividades
dopaminrgicas e colinrgicas. Desta forma, o bloqueio dos receptores dopaminrgicos provocar
uma supremacia da atividade colinrgica e, conseqentemente, uma liberao dos sintomas ditos
extra-piramidais. Estes efeitos colaterais, com origem no Sistema Nervoso Central, podem ser
divididos em cinco tipos:
1 - Reao Distnica Agda
Este sintoma extrapiramidal ocorre com freqncia nas primeiras 48 horas de uso de
antipsicticos, portanto, uma das primeiras manifestaes de impregnao pelo neurolptico.
Clinicamente se observam movimentos espasmdicos da musculatura do pescoo, boca, lngua e
s vezes um tipo crise oculgira, quando os olhos so foradamente desviados para cima. A
possibilidade dessa Reao Distnica deve estar sempre presente nas hipteses de diagnstico em
pronto-socorros, para diferenci-la dos problemas neurolgicos circulatrios.
O tratamento desse efeito colateral feito base de anticolinrgicos injetveis intramusculares
(Biperideno - Akineton, por exemplo), e so sempre eficazes em poucos minutos.
2 - Parkinsonismo Medicamentoso
Esse tipo de impregnao geralmente acontece aps a primeira semana de uso dos antipsicticos.
Clinicamente h tremor de extremidades, hipertonia e rigidez muscular, hipercinesia e fcies
inexpressiva. O tratamento com anticolinrgicos ou antiparkinsonianos igualmente eficaz.
Para prevenir o aparecimento desses desagradveis efeitos colaterais muitos autores preconizam o
uso concomitante ao antipsictico de antiparkinsonianos (Biperideno - Akineton) por via oral.
Muitas vezes, pode haver desaparecimento de tais problemas aps 3 meses de utilizao dos
neurolpticos, como se houvesse uma espcie de tolerncia ou adaptao ao seu uso. Esse fato
favorece uma possvel reduo progressiva na dose do antiparkinsoniano que comumente
associamos ao antipsictico no incio do tratamento.
Alguns autores preferem utilizar os antiparkinsonianos apenas depois de constatada a existncia
de efeitos extrapiramidais, entretanto, em nossa opinio essa no a melhor prtica. Sabendo
antecipadamente da cronicidade do tratamento com neurolpticos e, principalmente, sendo as
doses empregadas um pouco mais incisivas, ser quase certa a ocorrncia desses efeitos
colaterais. J que o paciente dever utilizar esses neurolpticos por muito tempo, desejvel que
tenham um bom relacionamento com eles. Ora, nenhum paciente aceitar de bom grado um
medicamento capaz de faz-lo sentir-se mal, como o caso dos efeitos extrapiramidais.
3 - Acatisia
A Acatisia ocorre, geralmente, aps o terceiro dia de medicao. Clinicamente caracterizado por
inquietao psicomotora, desejo incontrolvel de movimentar-se e sensao interna de tenso. O
paciente assume uma postura tpica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro
e, quando compelido a permanecer sentado, no para de mexer suas pernas.
A Acatisia no responde bem aos anticolinrgicos como a Rao Distnica Aguda e o
Parkinsonismo Medicamentoso, e o clnico obrigado a decidir entre a manuteno do tratamento
antipsictico com aquele medicamento e com aquelas doses e o desconforto da sintomatologia da
Acatisia.
Com freqncia necessria a diminuio da dose ou mudana para outro tipo de antipsictico.
Quando isso acontece, normalmente deve-se recorrer aos Antipsicticos Atpicos ou de ltima
gerao.
4 - Discinesia ardia
Como o prprio nome diz, a Discinesia Tardia aparece aps o uso crnico de antipsicticos
(geralmente aps 2 anos). Clinicamente caracterizada por movimentos involuntrios,
principalmente da musculatura oro-lngua-facial, ocorrendo protuso da lngua com movimentos
de varredura ltero-lateral, acompanhados de movimentos sincrnicos da mandbula. O tronco, os
ombros e os membros tambm podem apresentar movimentos discinticos.
A Discinesia Tardia no responde a nenhum tratamento conhecido, embora em alguns casos possa
ser suprimida com a readministrao do antipsictico ou, paradoxalmente, aumentando-se a dose
anteriormente utilizada. Procedimento questionvel do ponto de vista mdico.
importante sublinhar que, embora alguns estudos mostrem uma correlao entre o uso de
antipsicticos e esta sndrome, ainda no existem provas conclusivas da participao direta destes
medicamentos na etiologia do quadro discintico. Alguns autores afirmam que a Discinesia Tardia
prpria de alguns tipos de esquizofrenia mais deteriorantes.
Tem sido menos freqente e Discinesia Tardia depois do advento dos Antipsicticos Atpicos ou de
ltima gerao.
! - "#ndrome $e%rol&'tica Maligna
Trata-se de uma forma rarssima de toxicidade provocada pelo antipsictico. uma reao
adversa dependente mais do agente agredido que do agente agressor, tal como uma espcie de
hipersensibilidade droga. Clinicamente se observa um grave distrbio extrapiramidal
acompanhado por intensa hipertermia (de origem central) e distrbios autonmicos. Leva a bito
numa proporo de 20 a 30% dos casos. Os elementos fisiopatolgicos desta sndrome so objeto
de preocupao de pesquisadores e no h, at o momento, nenhuma concluso sobre o assunto,
nem se pode garantir, com certeza, ser realmente uma conseqncia dos neurolpticos.
Alm dos efeitos adversos dos neurolpticos tradicionais sobre o Sistema Nervoso Central, so
observados reflexos de sua utilizao em nvel sistmico. So seis as principais ocorrncias
colaterais:
( - Efeitos A%tonmicos
Por serem, os antipsicticos, drogas que desequilibram o sistema dopamina-acetilcolina, em
algumas situaes podemos encontrar efeitos colinrgicos, em outros efeitos anticolinrgicos. o
caso da secura da boca e da pele, constipao intestinal, dificuldade de acomodao visual e, mais
raramente, reteno urinria.
2 - Cardio)asc%lares
Alguns neurolpticos podem produzir alteraes eletrocardiogrficas, como por exemplo, um
aumento do intervalo PR, diminuio do segmento ST e achatamento de onda T. Estas alteraes
so benignas e no costumam ter significado clnico. Das alteraes cardiovasculares a mais
comum a hipotenso (postural ou no) a qual, como dissemos, decorre do bloqueio alfa-
adrenrgico proporcionado por essas drogas.
Na maioria das vezes a hipotenso desencadeada pela utilizao de neurolpticos tradicionais
proporciona apenas um certo incmodo ao paciente, entretanto, nos casos com comprometimento
vascular prvio, como nas arterioscleroses, poder precipitar um acidente vascular cerebral
isqumico, isquemia miocrdica aguda ou traumatismos por quedas.
3 - Endocrinol*gicos
A ao dos neurolpticos no sistema tbero-infundibular repercute na hipfise anterior produzindo
distrbios hormonais. Embora incomum, esses antipsicticos tradicionais podem produzir
amenorria (parada das menstruaes) e, menos freqente, galactorria (secreo de leite) e
ginecomastia (aumento da mama).
Todos esses efeitos so decorrentes das alteraes na sntese de prolactina, ou seja, da
hiperprolactinemia. H tambm referncias de alteraes nos hormnios gonadotrficos e do
crescimento, porm, ainda no h consenso conclusivo sobre isso.
4 - +astrintestinais
Tendo em vista a ao nos mecanismos da acetilcolina, os neurolpticos tradicionais podem ter
boa ao antiemtica. A constipao intestinal e boca seca tambm podem ser observadas
durante o tratamento, como conseqncia dos efeitos anticolinrgicos.
! - ,ftalmol*gicos
Embora raras, duas sndromes oftlmicas podem ser descritas com a utilizao dos antipsicticos
tradicionais. A primeira pode ocorrer com uso da Clorpromazina em altas doses, e conseqncia
do depsito de pigmentos no cristalino. A segunda, com o uso de altas doses de Tioridazina,
causando uma retinopatia pigmentosa.
- - Dermatol*gicos
Com uma incidncia de 5 a 10% podemos encontrar o aparecimento de um rash cutneo, foto-
sensibilizao e aumento da pigmentao nos pacientes em uso de Clorpromazina.
i'os de Anti'si*ticos
Os antipsicticos podem ser divididos em trs grupos:
1. Antipsicticos Sedativos
2. Antipsicticos Incisivos
3. Antipsicticos Atpicos e de ltima gerao
(. Anti'sic*ticos "edati)os
Os antipsicticos sedativos so aqueles cujo principal efeito a sedao, ao contrrio dos
antipsicticos incisivos (como o Haloperidol, p. ex.) cujo efeito principal e a remoo dos
chamados sintomas produtivos (delrios e alucinaes). Os antipsicticos sedativos tm melhor
indicao nos casos de agitao psicomotora, portanto, nem sempre usados exclusivamente na
esquizofrenia mas, de preferncia, diante dos quadros onde haja agitao, inquietude, ansiedade
muito sria, etc.
Principais Antipsicticos Sedativos no Brasil
Nome qumico Nome comercial
CLORPROMAZINA Amplictil Clorproma!ina
L"#OM"PROMAZINA Levo!ine Neo!ine
$IORI%AZINA Melleril
$RI&L'OP"RAZINA Stela!ine
AMIS'LPRI%A Sociam
(.a- /ndica0es
Os antipsicticos sedativos (neurolpticos) so indicados como:
a) Antipsictico,
b) Antiemtico e
c) Ansioltico,
Os antipsicticos sedativos so usados para o tratamento dos distrbios psicticos, sendo eficazes
na esquizofrenia e na fase manaca da doena manaco-depressiva. Tambm para o tratamento do
controle de nuseas e vmitos graves em pacientes selecionados. teraputica alternativa aos
benzodiazepnicos no tratamento de curto prazo (no mais de 12 semanas) da ansiedade no
psictica. Muitos neuropediatras tm utilizado dos neurolpticos sedativos para o tratamento de
problemas graves de comportamento em crianas (hiperexcitabilidade).
Como antipsictico, ele atua bloqueando os receptores ps-sinpticos dopaminrgicos
mesolmbicos no crebro. A maioria deles (fenotiazinas) tambm produz um bloqueio alfa-
adrenrgico e deprimem a liberao de hormnios hipotalmicos e hipofisrios.
Ainda assim, o bloqueio dos receptores dopaminrgicos aumenta a liberao de prolactina na
hipfise. Como antiemtico (para vmito), eles inibem a zona medular disparadora do vmito, e
sua ao ansioltica pode ocorrer por reduo indireta dos estmulos sobre o Sistema Reticular do
talo enceflico. Alm disso, os efeitos de bloqueio alfa-adrenrgico podem ocasionar sedao.
(.1 - Contra- /ndica0es
Depresso grave do SNC, estados comatosos, doena cardiovascular grave. A relao risco-
benefcio deve ser avaliada nas seguintes situaes: alcoolismo, angina do peito, discrasias
sangneas, glaucoma, disfuno heptica, mal de Parkinson, lcera pptica, reteno urinria,
sndrome de Reye, distrbios convulsivos, vmitos (posto que a ao antiemtica pode mascarar
os vmitos como sinal de superdosagem de outras medicaes).
2. Anti'sic*ticos /ncisi)os
O grupo farmacolgico ao qual pertencem os antipsicticos incisivos das butirofenonas e
substncias a elas relacionadas. Sua ao antipsictica deve-se ao bloqueio dos receptores ps-
sinpticos dopaminrgicos D2 nos neurnios do SNC (sistema lmbico e corpo estriado).
Para produzir a ao antipsictica, os antipsicticos incisivos produzem um bloqueio seletivo sobre
o SNC, bloqueio este que se d por competitividade dos receptores dopaminrgicos ps-sinpticos,
no sistema dopaminrgico mesolmbico, e um aumento do intercmbio de dopaminas no nvel
cerebral.
Alm dos receptores D2, outros so afetados, o que acaba gerando diferentes efeitos adicionais
(bloqueio muscarnico, bloqueio alfa1 adrenrgico, bloqueio H1 histaminrgico), os quais podem
ser teraputicos ou adversos.
Principais Antipsicticos Incisivos no Brasil
Nome qumico Nome comercial
&L'&"NAZINA Anatensol &lu(enan
)ALOP"RI%OL )aldol )aloperidol
P"N&L'RI%OL Semap
PIMOZI%A Orap
PIPO$IAZINA Piportil Piportil L*
Z'CLOP"N$I+OL Clopi,ol
2.a - /ndica0es
a) Tratamento de distrbios psicticos agudos e crnicos, incluindo-se:
b) Esquizofrenia,
c) Fase manaca do Transtorno Afetivo Bipolar,
d) Psicose Induzida por Substncias,
e) Transtorno Delirante Persistente,
f) Nas fases piores e mais desadaptadas dos transtornos Esquizides, Paranides e Obsessivo-
Compulsivos da personalidade.
g) Problemas severos de comportamento em crianas como Hiperatividade grave, Sndrome de
Gilles de La Tourette, Autismo infantil
h) Alvio da psicopatologia da demncia senil
i) Dor neurognica crnica.
j) Tratamento coadjuvante do ttano
2.1 - Contra-/ndica0es
Depresso do SNC, grave ou txica (induzida por frmacos). Mal de Parkinson. A relao risco-
benefcio deve ser avaliada em alcoolismo ativo, alergias, epilepsia, disfuno heptica ou renal,
hipertireoidismo ou tireotoxicose, glaucoma e reteno urinria.
3. Anti'sic*ticos At#'icos e de 2ltima +erao
So os antipsicticos mais recentemente introduzidos no mercado e que no se classificam nem
como Fenotiaznicos (sedativos) e nem como Butirofenonas (incisivos). Esses medicamentos tm
se mostrado um novo e valioso recurso teraputico nas psicoses refratrias aos antipsicticos
tradicionais, nos casos de intolerncia aos efeitos colaterais extrapiramidais, bem como nas
psicoses predominantemente com sintomas negativos, onde os antipsicticos tradicionais podem
ser ineficazes.
De forma ampla os Antipsicticos Atpicos so definidos como uma nova classe desses
medicamentos que causam menos efeitos colaterais extrapiramidais, ao menos em doses
teraputicas.
Esses antipsicticos atpicos costumam ser diferentes dos neurolpticos clssicos. A clozapina
(Leponex), tem um mecanismo de ao que pode ser devido ao bloqueio seletivo dos receptores
dopaminrgicos, tanto D1 como D2, no sistema lmbico. Esse bloqueio seletivo explicaria a
ausncia de fenmenos extrapiramidais.
Sua notvel e rpida ao antipsictica e antiesquizofrnica, se associa um leve efeito sobre os
nveis de prolactina. Devido a essa ltima ao o risco de efeitos adversos como ginecomastia,
amenorria, galactorria e impotncia so menores.
A olanzapina (Zyprexa), por sua vez, possui um amplo perfil farmacolgico, j que atua sobre
vrios tipos de receptores, dopaminrgicos, serotoninrgicos, adrenrgicos e histamnicos. Tem
maior capacidade de unio aos receptores da serotonina e, alm disso, reduz seletivamente a
descarga de neurnios dopaminrgicos mesolmbicos, com menor efeito sobre as vias estriatais,
envolvidas na funo motora.
Em relao risperidona (Risperdal), seu mecanismo de ao desconhecido, embora se
acredite que sua atividade seja devida a um bloqueio combinado dos receptores dopaminrgicos
D2 e dos receptores serotoninrgicos S2 (antagonista dopaminrgico-serotoninrgico). Outros
efeitos da risperidona podem ser explicados pelo bloqueio dos receptores alfa 2-adrenrgicos e
histaminrgicos H1.
Principais Antipsicticos Atpico no Brasil
Nome qumico Nome comercial
AMIS'LPRI%A Socian
CLOZAPINA Lepone,
OLANZAPINA Z-pre,a
.'"$IAPINA Seroquel
RISP"RI%ONA Risperdal Zar/us Risperidon
Z'CLOP"N$I+OL Clopi,ol
3.a - /ndica0es
Esquizofrenia e outras psicoses em que os sintomas positivos (delrios, alucinaes, pensamento
desordenado, hostilidade e medo) ou os negativos (indiferena afetiva, depresso emocional e
social, pobreza de linguagem) so predominantes.

3allone +45 ,rtolani /6 - Psicofarmacologia para No Psiquiatras, Antipsicticos, in. PsiqWeb,
Internet, disponvel em <http://www.psiqweb.med.br> 2005.
Antidepressivos
Includo em 17/02/2005
Os antidepressivos so drogas que aumentam o tnus psquico melhorando o humor e,
conseqentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global.
So vrios os fatores que contribuem para a etiologia da depresso emocional e, entre eles,
destaca-se cada vez mais a importncia da bioqumica cerebral.
Acredita-se que o efeito antidepressivo se d s custas de um aumento da disponibilidade de
neurotransmissores no SNC, notadamente da serotonina (5-HT), da noradrenalina ou
norepinefrima (NE) e da dopamina (DA). Ao bloquearem receptores 5HT2 (da serotonina) os
antidepressivos tambm funcionam como antienxaqueca.
O aumento de neurotransmissores na fenda sinptica se d atravs do bloqueio da recaptao da
NE e da 5HT no neurnio pr-sinptico ou ainda, atravs da inibio da Monoaminaoxidase (MAO)
que a enzima responsvel pela inativao destes neurotransmissores.
Ser, portanto, nos sistemas noradrenrgico o serotoninrgico do Sistema Lmbico o local de ao
das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.
Podemos dividir os antidepressivos em 3 grupos:
1 - Antidepressivos Tricclicos (ADT)
2 - Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina
3 - Antidepressivos Atpicos
4 - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)
O local de ao dos ADT no Sistema Lmbico aumentando a NE e a 5HT na fenda sinptica. Este
aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sinptica conseguido atravs da
inibio na recaptao destas aminas pelos receptores pr-sinpticos.
Parece haver tambm, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuio do nmero de receptores
pr-sinpticos do tipo Alfa-2, cuja estimulao do tipo feedback inibiria a liberao de NE. Desta
forma, quanto menor o nmero destes receptores, menor seria sua estimulao e,
conseqentemente, mais NE seria liberada na fenda. Portanto, dois mecanismos relacionados
recaptao; um inibindo diretamente a recaptao e outro diminuindo o nmero dos receptores.
Importa, em relao farmacocintica dos ADT, o conhecimento do perodo de latncia para a
obteno dos resultados teraputicos.
Normalmente estes resultados so obtidos aps um perodo de 15 dias de utilizao da droga e,
no raro, podendo chegar at 30 dias. Os ADT so potentes anticolinrgicos e por esta
caracterstica seus efeitos colaterais so explicados.
Enquanto os efeitos teraputicos exigem um perodo de latncia, o mesmo no acontece com os
efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente aps a ingesto da droga e so responsveis
pelo grande nmero de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados.
Da a importncia na orientao ao paciente.
A - Efeitos Colaterais
( - ,ftalmol*gicos
Pode-se observar com certa freqncia alguma dificuldade de acomodao visual dependendo da
dose do ADT, fato que no chega a ser importante a ponto de obrigar uma interrupo no
tratamento. Midrase (dilatao da pupila) tambm uma ocorrncia que pode ser observada.
2 - +astrintestinais
Secura na boca ocorre em quase 100% dos pacientes em doses teraputicas dos ADT. Embora
incmoda, esse sintoma pode perfeitamente ser suportvel e em casos mais severos podemos ter
como conseqncia gengivite e mesmo glossite. Constipao intestinal tambm acontece em
quase 100% das vezes e resolvido com a mudana no hbito alimentar ou com a utilizao de
laxantes.
3 - Cardiocirc%lat*rios
Os ADT podem provocar, principalmente no incio do tratamento, um aumento na freqncia
cardaca, mas as taquicardias importantes so de ocorrncia rara. Embora tenha havido grandes
preocupaes no passado em relao ao potencial disrtmico dos ADT, na realidade, hoje se
constata que podem ter uma atuao at antiarrtmica, principalmente quando a arritmia
conseqncia de problemas emocionais. Outro efeito circulatrio que pode molestar o paciente a
ocorrncia de hipotenso postural, tambm perfeitamente suportvel e que no exige mudana na
posologia.
4 - Endocrinol*gico
Alguns trabalhos apontam um aumento nos nveis de prolactina e, paradoxalmente, outros autores
demonstram diminuio e outros ainda, nveis inalterados. A mesma disparidade encontramos em
relao aos trabalhos sobre alteraes dos hormnios teroideanos. Em relao ao eixo hipfise-
suprarenal tambm no h nada conclusivo. A maioria dos autores concorda em que no h
alteraes neste sistema. Entretanto, parece ser relevante o aumento nos nveis de hormnio do
crescimento com o uso de desipramina, um metablito da imipramina.
! - +enit%rin7rio
A reteno urinria pode ser observada, principalmente, em pacientes homens e portadores de
adenoma de prstata. Embora deva ser dado mais ateno a estes pacientes, tal ocorrncia no
contra-indicao absoluta ao uso dos ADT. Com muita freqncia encontramos disria em ambos
os sexos. Na esfera sexual podemos ter uma diminuio da libido, retardamento do orgasmo e
mais raramente, anorgasmia (em ambos sexos). Como freqentemente na depresso a libido j
se encontra diminuda ou at abolida, com a melhora do quadro afetivo pelos ADT o paciente
notar comumente uma melhora desta funo, ao contrrio do que poderamos esperar se
considerarmos apenas os efeitos colaterais.
- - "istema $er)oso Central
A sedao inicial e sonolncia so encontradas no incio do tratamento, diminuindo sensivelmente
aps os 6 primeiros dias. Em doses teraputicas a insnia, agitao e aumento da ansiedade no
so comuns de se observar. Em pacientes mais idosos podemos encontrar a chamada "sndrome
anticolinrgica central" com agitao, confuso mental, delrios e alucinaes. Da considerar-se a
utilizao de doses menores em tais pacientes. Em pessoas predispostas podem ocorrer
convulses do tipo generalizadas devido ao fato dos ADT diminurem o limiar convulsgeno.
8 - Altera0es +erais
Tremores finos das mos so observados com certa freqncia e respondem muito bem aos
betabloqueadores (Propranolol). Sudorese excessiva pode tambm incomodar o paciente mas no
necessita cuidado especial. comum um ganho de peso e, s vezes, os pacientes referem impulso
para comer doce. Apesar disso os estudos controlados sobre o metabolismo dos glicdios no
revelam maiores explicaes.
C - /nto9icao
Sinais de intoxicao comeam a aparecer quando a ingesto de ADT ultrapassa 500 mg/dia,
porm, a dose letal e maior que isso: varia entre 1.800 e 2.500 mg. Na intoxicao por ADT
podemos encontrar agitao ou sedao, midrase, taquicardia, convulses generalizadas, perda
da conscincia, depresso respiratria, arritmia cardaca, parada cardaca e morte. Tendo em vista
a grande afinidade protica dos ADT, sua eliminao por dilise ou diurese muito difcil. Nos
casos de intoxicao est indicado o uso de anticolenestersicos (Prostigmina IM ou EV) e medidas
de sustentao geral.
D - /ndica0es
Os ADT, em geral, esto indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia diversa:
depresso associada com esquizofrenia e distrbios de personalidade, sndromes depressivas senis
ou pr-senis, distimia, depresso de natureza reativa, neurtica ou psicoptica, sndromes
obsessivo-compulsivas, fobias e ataques de pnico, estados dolorosos crnicos, enurese noturna
(a partir dos 5 anos e com prvia excluso de causas orgnicas).
A Amitriptilina (Tryptanol) est mais indicada tambm para os casos de ansiedade associados
com depresso, Depresso com sinais vegetativos, Dor neurognica, Anorexia e nos casos de dor
crnica grave (cncer, doenas reumticas, nevralgia ps-herptica, neuropatia ps-traumtica ou
diabtica).
A Maprotilina (Ludiomil), embora seja descrito pelo fabricante como tetracclico, no se justifica
uma abordagem em separado dos tricclicos. Tem melhor indicao na depresso de incio tardio
(involutiva ou senil), depresso na menopausa e na depresso por exausto (esgotamento).
Alguns autores indicam a maprotilina para os casos de Depresso Mascarada (denominao antiga
da Depresso Atpica com Sintomas Somticos). Tambm til na depresso com ansiedade
subjacente, devido sua capacidade sedativa (como a Amitriptilina).
Ini1idores "eleti)os de Reca'tao da "erotonina
O efeito antidepressivo dos ISRS parece ser conseqncia do bloqueio seletivo da recaptao da
serotonina (5-HT). A fluoxetina foi o primeiro representante dessa classe de antidepressivos e ela
tem um metablito ativo, a norfluoxetina. Esse metablito o ISRS que se elimina mais
lentamente do organismo.
As doses dos ISRS, seja a fluvoxamina, sertralina, paroxetina, fluoxetina ou outros, devem ser
individualizadas para cada paciente. A incidncia de efeitos colaterais anticolinrgicos,
antihistamnicos e alfa-bloqueantes, assim como o risco de soperdosagem menor nos ISRS que
nos chamados antidepressivos tricclicos (ADT). Estes ltimos, causam mais efeitos colaterais que
os ISRS, mais intolerncia digestiva (at 21 % dos pacientes podem experimentar nuseas,
anorexia, boca seca), sudorese excessiva, temores, ansiedade, insnia.
Por outro lado, a fluoxetina tem se associado a alguns casos de acatisia, especialmente quando a
dose muito alta, e a estimulao de SNC parece maior com a fluoxetina que com outros ISRS. A
fluvoxamina tambm parece produzir mais intolerncia digestiva, sedao e interaes
farmacolgicas que outros ISRS. A paroxetina origina mais sedao (tambm a fluvoxamina),
efeitos anticolinrgicos e extrapiramidais que outros ISRS. Tem-se relatado sintomas de
abstinncia com a supresso brusca do tratamento com a paroxetina e com a venlafaxima.
INDICAES
AN$I%"PR"SSI#OS ISRS
Nome .umico Nome Comercial
CI$ALOPRAM Cipramil Parmil
&L'O+"$INA %a(orim %epra, "u(or &lu,ene Nortec Pro!ac #erotina
N"&AZO%ONA Ser!one
PARO+"$INA Aropa, Pondera Ce0rilin
S"R$RALINA Novativ $olrest Zolo(t
Os ISRS esto indicados para o tratamento dos Transtornos Depressivos, Transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC), Transtorno do Pnico, Transtornos Fbico-Ansiosos, neuropatia diabtica, dor
de cabea tensional crnica e Transtornos Alimentares.
Nos casos de Depresso Grave com Sintomas Psicticos, alguns fabricantes de ISRS no
recomendam essas drogas, como o caso, por exemplo, da orientao da Nafazodona
(Serzone). Outros, como o caso da Paroxetina (Aropax), j preconizam-na tambm para
Episdios Depressivos maiores ou severos.
Outros, como o caso do Citalopram (Cipramil), recomendam a substncia para o tratamento
das depresses e do abuso do lcool.
Preca%0es
A fluoxetina tem ao anorexgena com uma discreta reduo do peso corporal durante seu uso.
Nos pacientes sensveis pode ocorrer rash cutneo, urticria, incluindo febre, leucocitose e
artralgias, edema. Esses sintomas de hipersensibilidade so extremamente raros.
Antide'ressi)os At#'icos
So os antidepressivos que no se caracterizam como Tricclicos, como ISRS e nem como
Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmisso noradrenrgica
atravs do antagonismo de receptores a2 (pr-sinpticos) no Sistema Nervoso Central, ao mesmo
tempo em que modulam a funo central da serotonina por interao com os receptores 5-HT2 e
5-HT3, como o caso da Mirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminrgicos H1
da Mirtazapina responsvel por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida
de atividade anticolinrgica.
AN$I%"PR"SSI#OS A$1PICOS
Nome .umico Nome Comercial
AMIN"P$INA Survector
&L'#O+AMINA Luvo,
MIANS"RINA $olvon
MIR$AZAPINA Remeron
R"BO+"$INA Proli(t
$IAN"P$INA Sta0lon
$RAZO%ONA %onaren
#"NLA&A+INA "(e,or
Outros atpicos so inibidores da recaptao de Serotonina e Norepinefrina, alguns inibindo
tambm, a recaptao de dopamina. o caso da Venlafaxina, da Mirtazapina. Algumas dessas
drogas tambm costumam reduzir a sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos, inclusive
aps administrao aguda, o que pode sugerir um incio de efeito clnico mais rpido.Tambm
esto aqui os inibidores da recaptao da Norepinefrina (Noradrenalina), como o caso da
Riboxetina.
Alguns atpicos, como o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninrgicos, no inibem a
recaptao da Serotonina no neurnio pr-sinptico mas, induzem sua recaptao pelos neurnios
da crtex, do hipocampo e do sistema lmbico.
Amineptina, outro atpico, uma molcula derivada dos tricclicos mas seu mecanismo de ao
essencialmente dopaminrgico, enquanto que os outros antidepressivos tricclicos so
essencialmente noradrenrgicos e serotoninrgicos. As melhoras sintomticas podero ser
observadas a partir do 3 ao 5 dias e sobre o sono REM a partir do 20 dia de tratamento em
posologia suficiente.
Antide'ressi)os /MA,s
Os chamados antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxidase (MAO) promovem o aumento da
disponibilidade da serotonina atravs da inibio dessa enzima responsvel pela degradao desse
neurotransmissor intracelular.
A monoaminoxidase (MAO), uma enzima envolvida no metabolismo da serotonina e dos
neurotransmissores catecolaminrgicos, tais como adrenalina, noradrenalina e dopamina. Os
antidepressivos IMAOs so inibidores da MAO e, havendo uma reduo na atividade MAO, produz-
se um aumento da concentrao destes neurotransmissores nos locais de armazenamento, em
todo o SNC ou no sistema nervoso simptico.
Acredita-se que a ao antidepressiva dos IMAOs se correlacione tambm, e principalmente, com
alteraes nas caractersticas dos neuroreceptores, alteraes essas no nmero e na sensibilidade
desses receptores, mais at do que com o bloqueio da recaptao sinptica dos
neurotransmissores, propriamente dita. Isso explicaria o atraso de 2 a 4 semanas na resposta
teraputica.
AN$I%"PR"SSI#OS IMAOs
Nome .umico Nome Comercial
$RANILCIPROMINA Parnate Stelapar
MOCLOB"MI%A Aurori,
S"L"2ILINA
/ndica0es 'ara Antide'ressi)os
As indicaes para o uso dos antidepressivos vem, progressivamente, sofrendo ampliao, de
acordo com o melhor entendimento sobre a participao dos elementos emocionais em outros
transtornos mdicos, alm da prpria depresso.
A prpria manifestao clnica polimrfica da depresso j recomenda o uso desses medicamentos
para os casos onde essa alterao afetiva se manifesta atipicamente.
Indicaes Formais
- Estados Depressivos
- Estados Ansiosos (Pnico...)
- Estados Fbicos
- Estados Obsessivo-Compulsivos
- Anorexia
- Bulimia
Segundas Indicaes
- Estados Hipercinticos
- Somatizaes
- Ejaculao Precoce
- Doenas Psicossomticas
- Enxaqueca
- Dores neurognicas
Poderamos fazer uma analogia didtica com o uso dos antialrgicos; no importa se a
manifestao da alergia se d atravs de rinite, bronquite, sinusite, urticria, dermatite, etc. Para
todos esses casos, tendo como base da patologia uma reao alrgica, estariam indicados
antialrgicos indistintamente.
Hoje ns sabemos que uma srie de manifestaes emocionais teria uma base depressiva,
portanto, objetos do tratamento com antidepressivos; o caso, por exemplo, da sndrome do
Pnico. Nesses casos o prprio paciente pode no se sentir clinicamente deprimido mas o afeto
depressivo (inseguro e pessimista) estaria na base da manifestao ansiosa.

3allone +45 ,rtolani /6 - Psicofarmacologia para No Psiquiatras, Antidepressivos, in. PsiqWeb,
Internet, disponvel em <http://www.psiqweb.med.br> 2005.
Tratamento da Depresso
Includo em 31/01/2005
Evidentemente, como enfatizamos, quando nos referimos ao tratamento dos deprimidos no
estamos nos restringindo exclusivamente ao tratamento medicamentoso.
A depresso uma doena "do organismo como um todo", que compromete o fsico, o humor e,
em conseqncia, o pensamento. A Depresso altera a maneira como a pessoa v o mundo e
sente a realidade, entende as coisas, manifesta emoes, sente a disposio e o prazer com a
vida. Ela afeta a forma como a pessoa se alimenta e dorme, como se sente em relao a si prprio
e como pensa sobre as coisas.
A Depresso uma doena afetiva ou do humor, ela no , simplesmente, estar na "fossa" ou
com "baixo astral" passageiro. Tambm no sinal de fraqueza, de falta de pensamentos
positivos ou uma condio que possa ser superada apenas pela fora de vontade ou com esforo.
As pessoas com doena depressiva (estima-se que 17% das pessoas adultas sofram de uma
doena depressiva em algum perodo da vida) no podem, simplesmente, melhorar seu quadro
por conta prpria e atravs dos pensamentos positivos, conhecendo pessoas novas, viajando,
passeando ou tirando frias. Sem tratamento, os sintomas podem durar semanas, meses ou anos.
O tratamento adequado, entretanto, pode ajudar a maioria das pessoas que sofrem de depresso.
A Depresso entendida, medicamente, como um mal f%ncionamento cere1ral do que uma m
vontade psquica ou uma cegueira mental para as coisas boas que a vida pode oferecer. A pessoa
deprimida sabe e tem conscincia das coisas boas de sua vida, sabe que tudo poderia ser bem
pior, pode at saber que os motivos para seu estado sentimental no so to importantes assim,
entretanto, apesar de saber isso tudo e de no desejar estar dessa forma, continua muito
deprimido. Portanto, as doenas depressivas se manifestam de diversas maneiras, da mesma
forma que outras doenas, como, por exemplo, as do corao.
sempre bom lembrar que maioria dos pacientes afetivos que procuram o clnico geral ou
especialistas que no o psiquiatra, podem ser portadores de quadros emocionais associados
Depresso, principalmente de quadros ansiosos ou somticos referidos no esquema acima e,
notadamente, de quadros cheios de sintomas fsicos de origem emocional ou agravados pelas
emoes.
Os pacientes deprimidos podem apresentar a depresso de duas maneira; depresso atpica e,
depresso tpica. Vejamos os 2 tipos:
Pacientes com "intomas Predominantemente :#sicos
Comeamos com o esquema de abordagem dos pacientes com quadros somaticos. Podem ser
eles:
1. - Sndrome do Pnico
2. - Quadros Fbicos
2.1 - Fobia Social
2.2 - Fobia Simples
2.3 - Agorafobia
3. - Quadros Obsessivos-Compulsivos
4. - Quadros Somatiformes
4.1 - Dor Psicognica
4.2 - Hipocondria
4.3 - Somatizaes (Transtorno Somatomorfo)
Todos esses quadros acima podem se manifestar com exuberantes sintomas autossmicos,
determinados por desequilbrio do SNA (Sistema Nervoso Autnomo) e/ou com a coexistncia de
Transtornos Psicossomticos (veja abaixo na Lista 3).
Havendo necessidade do tratamento mdico, este deve ser direcionado Depresso e
Ansiedade. A maioria dos clnicos gerais e especialistas no psiquiatras tm optado, por vrias
razes, aos ansiolticos como primeira opo medicamentosa. Entre as razes dessa escolha esto,
principalmente, o hbito e o desconhecimento do manuseio com antidepressivos. Entretanto,
sabendo que a Depresso pode estar sendo a base psicofisiolgica dos sintomas ansiosos, o mais
correto seria iniciarmos o tratamento com antidepressivos; isoladamente ou, conforme ao caso,
temporariamente associados aos ansiolticos.
A existncia de sintomas fsicos em pacientes emocionais exige sempre uma adequada avaliao
clnica. No havendo confirmao clnica e laboratorial das queixas fsicas estaremos diante de
Quadros Somatiformes, havendo alteraes clinicamente constatadas estaremos diante dos
Transtornos Psicossomticos.
Entre os sintomas determinados ou agravado pelas emoes podemos citar:
Cardiologia; Palpitaes, arritmias, taquicardias, dor no peito
+astroenterologia: Clicas abdominais, epigastralgia, constipao e diarria
$e%rologia; Parestesias, anestesias, formigamentos, cefalia, alteraes sensoriais
,torrino; Vertigens, tonturas, zumbidos
Cl#nica +eral; Falta de ar, bolo na garganta, sensao de desmaio, fraqueza dos membros, falta
de apetite ou apetite demais
+inecologia; Clicas plvicas, dor na relao, alteraes menstruais
,rto'edia: Lombalgias, artralgias, cervicalgias, dor na nuca
Psi<%iatria; Irritabilidade, alteraes do sono (demais ou de menos), angstia, tristeza, medo,
insegurana, tendncia a ficar em casa, pensamentos ruins
Alguns desses sintomas esto presentes na crise de Pnico, outros na crise de Fobia
(principalmente Fobia Social), outros na Dor Psicognica ou nos Transtornos Somatomorfos.
Se, iniciar o tratamento antidepressivo no costuma oferecer tantas dvidas, estabelecer o tempo
e a natureza desse tratamento pode ser um pouco mais complicado. Aqui, voltamos a sublinhar a
importncia de saber se a pessoa deprimida ou esta deprimida. O bem estar e os benefcios do
tratamento sero o mesmo nesses dois casos. Em pauta est apenas a durao do tratamento.
Cardiologia: Hipertenso arterial, insuficincia cardaca, arritmias...
+astroenterologia; Doena de Crown, polipose, diverticulose, insuficincia heptica...
$e%rologia; Enxaqueca, seqelas de AVC, hidrocefalias, epilepsia...
,torrino; Labirintopatias, sndromes vertiginosas, zumbidos...
End*crinologia; Diabetes, insuficincia suprarenal, Cushing no iatrognica, tireide...
Cl#nica +eral; Reumatismos, Lupus, doena de Reynauld, imunopatias...
+inecologia; Endometriose, esterilidade, insuficincia ovariana...
,rto'edia; Lombalgias, ostofitose, osteoartrose...
Sendo portador de Distimia, de Transtorno Depressivo Recorrente ou de Transtorno Afetivo
Bipolar, acompanhado ou no de sintomas fsicos ou somticos, esse paciente deprimido. Neste
caso o tratamento ser a longo prazo e algumas vezes para sempre. O mdico deve orientar o
paciente para essa possibilidade e, para amenizar os preconceitos que se tem sobre a
possibilidade de um tratamento longo ou definitivo com medicao psiquitrica, alguns
argumentos podem ser lembrados ao paciente.
Podemos lembr-lo alguns outros problemas mdicos de tratamento longo ou permanente (Lista4)
mas que no despertam tanto constrangimento quanto os problemas psiquitricos.
Na maioria desses casos, bem como na problemtica psiquitrica, o tratamento mdico controla a
doena, alivia sintomas, melhora a sobrevida, o nvel de vida e o conforto, proporciona
ressocializao e melhor adaptao do paciente. Portanto, a resolutividade da psiquiatria
absolutamente a mesma de outras tantas especialidades mdicas.
Sendo o paciente portador de Episdio Depressivo nico, bem como de Transtornos Ansiosos com
aparecimento recente e definido na vida da pessoa, o tratamento ter perspectivas de maior
brevidade. Vejamos um esquema de orientao para se estimar um tratamento mais breve ou
mais longo.
S'2"R"M $RA$AM"N$O MAIS LON2OS'2"R"M $RA$AM"N$O MAIS BR"#"
Antecedentes pessoais de depress3o Sem antecedentes pessoais de depress3o
)istria (amiliar de pro0lemas emocionais Sem 4istria (amiliar de pro0lemas emocionais
A0uso de 5lcool ou dro/as Presen6a de estressor emocional desencadeante
Morar so!in4o Casado7a8 ou equivalente
Idade avan6ada Idade mais 9ovem
Alto nvel de preocupa63o e conseq:;ncia Nvel normal de preocupa63o e conseq:;ncia
$entativa anterior de suicdio Recente mudan6a de vida
Suicdio na (amlia Recente perda
Pacientes com "intomas Predominatemente De'ressi)os
Com freqncia o paciente pode apresentar, predominantemente, tambm sintomas francamente
depressivos. O mesmo esquema proposto acima (dos sintomas predominantemente fsicos) pode
ser aplicado.
Alguns preceitos clnico-teraputicos podem ser muito proveitosos para o tratamento dos
transtornos emocionais que envolvem a Depresso:
O .'" ACON$"C" L"MBRAR .'"<<<
O paciente quer mel4orar r5pido= ",plique que o tratamento demora al/uns dias ou semanas
)5 sintomas ansiosos tam0>m= Associar ansiolticos 7temporariamente8
)5 sintomas (sicos tam0>m= Associar ansiolticos e tratar sintomas (sicos
%"POIS %" ? S"MANAS L"MBRAR .'"<<<
Sintomas depressivos persistem= Antes de su0stituir o antidepressivo aumente a dose@
Sintomas ansiosos persistem= Aumente o antidepressivo associe ansiolticos
Sintomas (sicos persistem= Aumente o antidepressivo associe ansiolticos
<P
* lembrar que os antidepressivos tricclicos costumam Ter um tempo de latncia para incio dos efeitos
teraputicos maior que os antidepressivos atpicos oi ISRS (inibidores da recaptao de serotonina).
At%ali=ao so1re o %so da EC na De'resso
artigo de Paulo Dalgalarrondo, Lorena Azi e Neury J. Botega
Desde a dcada de 40, a ECT passou a ser utilizada amplamente no tratamento da depresso
maior. Atualmente a ECT considerada uma das opes mais importantes para formas graves de
depresso. A taxa de remisso nestes casos fica em torno de 80 a 90%, contra 60 a 70% nos
ensaios teraputicos. farmacolgicos. A ECT deve ser considerada como possvel tratamento de
primeira escolha para casos nos quais sintomas psicticos ou catatnicos esto presentes, para
pacientes nos quais h necessidade de resposta teraputica rpida, tais como pacientes com alto
grau de suicidalidade ou recusa alimentar e problemas nutricionais srios. Alm disso, recomenda-
se atualmente que se considere a possibilidade da ECT para pacientes com um alto grau de
intensidade e gravidade dos sintomas, prejuzos funcionais muito relevantes, e pacientes
refratrios a tratamentos farmacolgicos bem conduzidos previamente.
A partir da dcada de 40, o uso da ECT na prtica psiquitrica passou a ser cada vez mais
difundido. Desde cedo os clnicos perceberam que a sua utilidade no tratamento das formas
graves de depresso era muito marcante. Verificou-se tambm que a mortalidade dos pacientes
por complicaes da depresso foi claramente reduzida (suicdio, complicaes clnicas da
desidratao e desnutrio associadas depresso grave, etc.). Assim, a ECT passou a ser
utilizada amplamente para o tratamento da depresso maior, mesmo antes de contarmos com
estudos controlados.
Nos anos sessenta, foram realizados importantes estudos multicntricos comparando-se a ECT
com imipramina, fenelzina e placebo. A ECT mostrou-se quase sempre superior aos outros
tratamentos na maioria dos estudos (KENDELL, 1981). Na dcada de oitenta, JANICAK e
colaboradores (1985) realizaram uma reviso sistemtica da maioria dos estudos anteriores.
evidenciando o sucesso da ECT para formas graves e refratrias de depresso.
Em 1988, RIFKIN e colaboradores analisaram todos os estudos duplo-cegos randomizados
realizados at ento, comparando a ECT a antidepressivos tricclicos. Oito deles foram realizados
entre 1963 e 1966 e um em 1982.
Infelizmente, os nove estudos diferiram em relao qualidade metodolgica (variao das doses
utilizadas, seleo da amostra, durao e avaliao dos resultados), no podendo o autor chegar a
concluso consistente. .....
:ormas de de'resso <%e res'ondem mel>or ? EC
J na dcada de sessenta vrios trabalhos mostravam que os sintomas clssicos da chamada
depresso endgena (piora pela manh, retardo motor, insnia terminal, perda de apetite e de
peso, etc.) eram bons preditores de resposta a ECT, quando comparados aos sintomas da
depresso "tipo neurtica" (KENDELL, 1981).
Segundo PIANA (1995) a resposta a ECT particularmente favorvel em episdios depressivos
primrios graves, no complicados por outra comorbidade fsica ou psiquitrica. Nestes casos o
ndice de remisso esperado fica em torno de 80 a 90%, contra 60 a 70% nos ensaios
teraputicos farmacolgicos. Alm disso, cada vez mais evidente que os pacientes que
apresentam sintomas psicticos (particularmente os delrios) e retardo motor beneficiam-se de
forma muito pronunciada com a utilizao da ECT, parecendo haver inclusive um efeito sinrgico
da presena concomitante de delrio e retardo motor para a resposta ECT (BUCHAN et al.,
1992).
Na prtica clnica diria tornou-se corriqueira a idia de que a ECT deveria ser utilizada apenas
para pacientes que no respondem a tratamentos farmacolgicos prvios, localizando a ECT como
"ltimo recurso" no tratamento do paciente depressivo grave. Entretanto, algumas pesquisas
recentes indicam que pacientes com depresso resistente a tratamento farmacolgico adequado
tm pior resposta clnica ECT. Alm disso, h evidncias de que uma maior durao do episdio
parece associar-se pior resposta ECT (PRUDlC et al, 1996),
Em contraposio aos antidepressivos tricclicos, h evidncias de que a resistncia a
antidepressivos ISRS no prediz m resposta ECT. Assim, alguns autores especulam de que
talvez existam mecanismos comuns entre a ECT e os antidepressivos heterocclicos (PRUDlC et al,
1996).
, Consenso da American Ps@c>iatric Association de a1ril de 2AAA
Em abril de 2000, a American Psychiatric Association - APA publicou um suplemento de sua revista
(Am. J. Psychiatry) intitulado: "Practice Guideline for the treatment of patients with Major
Depressive Disorder-Revision". Nesse volume, editado por T. Byram Karasu, a APA procurou
oferecer aos clnicos que lidam com pacientes com depresso maior, o que h de mais atual e
consistente no que concerne ao tratamento da depresso maior.
Nesse Guideline h vrias observaes e recomendaes sobre o uso da ECT em depresso maior.
A seguir resumimos o que encontramos de mais relevante, particularmente o que concerne
especificamente ECT. Por exemplo, segundo a APA: A ECT deve ser considerada para pacientes
com transtorno depressivo maior com um alto grau de intensidade e gravidade dos sintomas, e
prejuzos funcionais, ou para casos nos quais sintomas psicticos ou catatnicos esto presentes.
A ECT pode ser tambm o tratamento de escolha para pacientes nos quais h necessidade de
resposta teraputica rpida, tais como pacientes suicidas ou que recusam alimentao, estando
em estado nutricional comprometido.
Segundo a fora tarefa da APA a proporo de pacientes com depresso maior que responde
ECT alta, estando em torno de 80 a 90%. Alm disso, de se destacar que estudos controlados
tm tambm evidenciado que cerca da metade dos pacientes com depresso maior que no
responderam aos tratamentos farmacolgicos, respondem bem ECT. Os grupos de pacientes nos
quais a ECT deve ser considerada como o tratamento mais eficaz e possivelmente de primeira
escolha so apresentados no quadro 1 .
+r%'os de Pacientes nos B%ais a EC De)e ser Considerada a Primeira Escol>a
Pacientes com sintomas psicticos (depresso grave com sintomas psicticos)
Pacientes com estupor e sintomas catatnicos (mutismo, negativismo, apatia no leito, sem
resposta ao ambiente)
Pacientes com risco grave de suicdio
Pacientes com recusa alimentar e estado nutricional prejudicado
Pacientes grvidas que precisam resposta teraputica rpida
Pacientes que j responderam previamente ECT de forma marcante
Pacientes que faam opo pessoal pela ECT como primeira escolha
Veja Eletroconvulsoterapia
Cin>as +erais do ratamento
muito importante ter em mente que o paciente deve ser sempre muito bem orientado sobre os
passos, o tipo e a natureza do tratamento a que est sendo submetido. O paciente deve saber
sobre a natureza dos medicamentos, suas aes e efeitos adversos, sobre o tempo previsto para
sua ao teraputica, bem como a previso de tempo de uso.
sempre importante termos em mente que os sintomas ansiosos e fsicos desaparecero com o
tratamento da Depresso na expressiva maioria dos casos, sem necessidade de ansiolticos e/ou
medicamentos sintomticos. Havendo necessidade desses medicamentos para alvio mais rpido
de sintomas fsicos e ansiosos, os quais, alm de muito aborrecedores, normalmente se
constituem na principal queixa que motiva a consulta, devemos considerar a brevidade em que
sero usados.
O medicamento de uso mais longo e continuado ser o antidepressivo. Como vimos acima, no
caso do quadro sugerir tratar-se de um paciente que deprimido, o tempo de tratamento deve
ser mais longo (algumas vezes para sempre) e, inversamente, sugerindo tratar-se de um paciente
que est deprimido, podemos pensar em maior brevidade.
Es'ecifica0es dos Antide'ressi)os
Os antidepressivos so drogas que aumentam o tnus psquico melhorando o humor e,
conseqentemente, melhorando a performance psquica de maneira global. Apesar de vrios
fatores contriburem para a etiologia da depresso emocional, entre eles destaca-se cada vez mais
a importncia da bioqumica cerebral.
A ao teraputica das drogas antidepressivas tem lugar no Sistema Lmbico, o principal centro
das emoes. Este efeito teraputico conseqncia de um aumento funcional dos
neurotransmissores na fenda sinptica, principalmente da Norepinefrina (NE) e/ou da Serotonina
(5HT) e/ou da dopamina (DO), bem como alterao no nmero e sensibilidade dos
neuroreceptores. O aumento de neurotransmissores na fenda sinptica pode se dar atravs do
bloqueio da recaptao desses neurotransmissores no neurnio pr-sinptico ou ainda, atravs da
inibio da Monoaminaoxidase (MAO), a enzima responsvel pela inativao destes
neurotransmissores. Ser, portanto, os sistemas noradrenrgico, serotoninrgico e dopaminrgico
do Sistema Lmbico o local de ao das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos
transtornos da afetividade.
Podemos dividir os antidepressivos em 3 grupos:
1 - Antidepressivos Tricclicos (ADT)
2 - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)
3 - Antidepressivos Atpicos
4 - Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina
Antide'ressi)os ric#clicos DADE
Os antidepressivos so drogas que aumentam o tnus psquico melhorando o humor e,
conseqentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global. Como vimos
anteriormente, so vrios os fatores que contribuem para a etiologia da depresso emocional e,
entre eles, destaca-se cada vez mais a importncia da bioqumica cerebral.
Acredita-se que o efeito antidepressivo se d s custas de um aumento da disponiilidade de
neurotransmissores no SNC, notadamente da serotonina (5-HT), da noradrenalina ou
norepinefrima (NE) e da dopamina (DA). Ao bloquearem receptores 5HT2 os antidepressivos
tambm funcionam como antienxaqueca.
Este aumento de neurotransmissores na fenda se d atravs do bloqueio da recaptao da NE e
da 5HT no neurnio pr-sinptico ou ainda, atravs da inibio da Monoaminaoxidase (MAO) que
a enzima responsvel pela inativao destes neurotransmissores.
Ser, portanto, nos sistemas noradrenrgico o serotoninrgico do Sistema Lmbico o local de ao
das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.
O local de ao dos antidepressivos tricclicos (ADT) no Sistema Lmbico aumentando a NE e a
5HT na fenda sinptica. Este aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda
sinptica conseguido atravs da inibio na recaptao destas aminas pelos receptores pr-
sinpticos.
Parece haver tambm, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuio do nmero de receptores
pr-sinpticos do tipo Alfa-2, cuja estimulao do tipo feedback inibiria a liberao de NE. Desta
forma, quanto menor o nmero destes receptores, menor seria sua estimulao e,
conseqentemente, mais NE seria liberada na fenda. Portanto, dois mecanismos relacionados
recaptao; um inibindo diretamente a recaptao e outro diminuindo o nmero dos receptores.
Alguns autores tentam relacionar subtipos de depresso de acordo com o envolvimento do sistema
serotoninrgico ou noradrenrgico. Teramos ento, bioqumica e farmacologicamente, a
depresso por dficit de 5HT, considerada depresso ansiosa e a depresso por dficit de NE,
depresso inibida.
Importa, em relao farmacocintica dos ADT, o conhecimento do perodo de latncia para a
obteno dos resultados teraputicos. Normalmente estes resultados so obtidos aps um perodo
de 15 dias de utilizao da droga e, no raro, podendo chegar at 30 dias.
Enquanto os efeitos teraputicos exigem um perodo de latncia, o mesmo no acontece com os
efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente aps a ingesto da droga e so responsveis
pelo grande nmero de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados.
(saiba mais visitando a pg. das substncias).
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Nome do Sal Nome Comercial Apresenta63o %ose m>dia@
AMI$RIP$ILINA Amitriptilina
Am-tril
$r-ptanol
cp< de AB m/
cp< de AB m/
cp< de AB e CB m/
AB a DAB m/Edia
CLOMIPRAMINA Ana(ranil cp< de AB e CB m/ AB a AAB m/Edia
IMIPRAMINA Imipra
Imipramine
$o(ranil
cp< de AB m/
cp< de AB m/
cp< de AB CB e DBF m/
AB a ?FF m/Edia
MAPRO$ILINA@@ Ludiomil cp< de AB e CB m/ AB a DBF m/Edia
NOR$RIP$ILINA Pamelor cp< de AB BF e CB m/ AB a DFF m/Edia
@ G as doses dos tricclicos s3o e,tremamente vari5veis tendo em vista a sensi0ilidade pessoal<
@@ G os (a0ricantes consideram a Maprotilina um tetracclico por>m sua (armacodinHmica pode ser considerada 9untamente com os
tricclicos<
/ni1idores "eleti)os de Reca'tao da "erotonina
Os Inibidores Especficos da Recaptao de Serotonina (ISRS) atuam no neurnio pr-sinptico
inibindo especificamente a recaptao desse neurotransmissor, logrando da seu efeito
antidepressivo. Por no terem efeitos anticolinrgicos e nem por apresentarem afinidade com
receptores adrenrgicos, muscarnicos, colinrgicos, histamnicos ou dopamnicos, deixam de
apresentar a expressiva maioria dos efeitos colaterais encontrados nos antidepressivos tricclicos
e, embora alguns deles tornem o ato sexual mais prolongado, decididamente no diminuem a
libido.
Os ISRS no apresentam interaes com o lcool, portanto, limitam menos o nvel social dos
pacientes. Estudos realizados por perodos de at um ano demonstram que a maioria dos ISRS
no causa ganho de peso, ao contrrio do que ocorre em muitos pacientes em uso de
antidepressivos tricclicos. Os efeitos antidepressivos dos ISRS comeam a ser observados de 2 a
4 semanas aps o incio do tratamento, normalmente aps a segunda semana. O efeito mximo
ocorre aps 5-6 semanas de uso.
Recomenda-se a utilizao de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a maioria das substncias ISRS, dose
esta que pode ser em uma nica tomada, devido sua meia-vida mais longa. A Nefazodona e o
Citalopram so ministrados em doses maiores.(saiba mais visitando a pg. das substncias).
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAP. SEROTONINA
Nome do Sal Nome Comercial Apresentao Dose m!dia
CI$ALOPRAM Cipramil cp< de AF m/ AF a IF m/Edia
&L'O+"$INA %epra,
"u(or
&lu,ene
Nortec
Pro!ac
#erotina
cp< de AF m/
cp< de AF m/
cp< de AF m/
cp< de AF m/
cp< de AF m/
cp< de AF m/
AF a IF m/Edia
AF a IF m/Edia
AF a IF m/Edia
AF a IF m/Edia
AF a IF m/Edia
AF a IF m/Edia
&L'#O+AMINA Luvo, cp< de DFF m/ DFF a ?FF m/Edia
N"&AZO%ONA Ser!one cp< de DFFE DBF m/ ?FF a BFF m/Edia
PARO+"$INA Aropa,
Pondera
cp< de AF m/
cp< de AF m/
AF a IF m/Edia
S"R$RALINA Novativ
$olrest
Zolo(t
cp< de BF m/
cp< de BF m/
cp< de BF m/
BF a DFF m/Edia
Antide'ressi)os At#'icos
So os antidepressivos que no se caracterizam como Tricclicos, como ISRS e nem como
Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmisso noradrenrgica
atravs do antagonismo de receptores a2 (pr-sinpticos) no sistema nervoso central, ao mesmo
tempo em que modulam a funo central da serotonina por interao com os receptores 5-HT2 e
5-HT3 , como o caso da Mirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminrgicos H1
da Mirtazapina responsvel por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida
de atividade anticolinrgica.
Outros atpicos so inibidores da recaptao de Serotonina e Norepinefrina, alguns inibindo
tambm, a recaptao de dopamina. o caso da Venlafaxina, da Mirtazapina. Tambm esto aqu
os inibidores da reacaptao da Norepinefrina (Noradrenalina), como o caso da Riboxetina.Essa
droga tambm reduz a sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos, inclusive aps
administrao aguda, o que pode sugerir um incio de efeito clnico mais rpido.
Alguns atpicos, como o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninrgicos, no inibem a
recaptao da Serotonina no neurnio pr-sinptico mas, induzem sua recaptao pelos neurnios
da crtex, do hipocampo e do sistema lmbico.
A Amineptina, outro atpico, uma molcula derivada dos tricclicos mas seu mecanismo de ao
essencialmente dopaminrgico, enquanto que os outros antidepressivos tricclicos so
essencialmente noradrenrgicos e serotoninrgicos. As melhoras sintomticas podero ser
observadas a partir do 3 ao 5 dias e sobre o sono REM a partir do 20 dia de tratamento em
posologia suficiente. (saiba mais visitando a pg. das substncias)
ANTIDEPRESSIVOS ATPICOS
Nome do Sal Nome Comercial Apresenta63o %ose m>dia
AMIN"P$INA Survector cp< de DFF m/ DFF a ?FF m/Edia
#"NLA&A+INA "(e,or cp< de ?CB e CB m/ CB a DBF m/Edia
MIR$AZAPINA Remeron cp< de ?F e *B m/ ?F a *B m/Edia
$IAN"P$INA Sta0lon dr< de DAB m/ AB a BF m/Edia
R"BO+"$INA Proli(t cp de * m/ J G DI m/Edia
&L'#O+AMINA Luvo, 70reve8 << <<
Concl%so
A abordagem da clnica em geral, e da psiquiatria em particular, sobre o tema Depresso tem
ficado cada vez mais extensa e abrangente medida em que avanam os conhecimentos sobre
todas implicaes sintomticas desse Transtorno Afetivo (ou do Humor). Ser didtico uma
analogia da Depresso com a embriagues, tendo em vista a diversidade de manifestaes clnicas
possveis no quadro depressivo, quer tais manifestaes sejam concomitantes ou conseqentes
essa alterao afetiva. Se vrias pessoas ficarem embriagadas, teremos tambm vrias
manifestaes individuais dessa embriagues, apesar da causa subjacente do estado de cada uma
delas ser a mesma. Da mesma forma acontece com a Depresso.
Do ponto de vista psiquitrico podemos suspeitar de Depresso diante do paciente que apresente
sintomas tais como tristeza, angstia, pessimismo, perda do prazer com as coisas, desinteresse,
insnia ou dormir demais, agitao, inquietao ou lentificao, apatia, preguia, fadiga, perda de
fora, cansao, diminuio do raciocnio, concentrao e/ou memria, pensamentos sobre a
morte, desejar ou no se importar em morrer, auto-desvalorizao e sentimentos de culpa. Saber
desses sintomas e concluir a Depresso passou a ser to automtico, nos dias atuais, que no
caracteriza nenhuma virtuosidade mdica.
Entretanto, o apelo que se faz medicina moderna para com a sensibilidade do clnico em
suspeitar da Depresso diante de quadros de complicada propedutica e difcil soluo diagnstica,
como o caso das inconclusivas palpitaes, arritmias, taquicardias, dor no peito, clicas
abdominais, epigastralgia, constipao, diarria, parestesias, anestesias, formigamentos, cefalia,
alteraes sensoriais, vertigens, tonturas, zumbidos, falta de ar, bolo na garganta, sensao de
desmaio, fraqueza dos membros, falta de apetite ou apetite demais, clicas plvicas, dor na
relao, alteraes menstruais, lombalgias, artralgias, cervicalgias, dor na nuca, irritabilidade,
alteraes do sono, angstia, tristeza, medo, insegurana, tendncia a ficar em casa e
pensamentos ruins.
Esses quadros polimrficos, sem correspondncia orgnica e refratrios aos tratamentos
sintomticos habituais, podem (e devem) ser abordados do ponto de vista emocional e, dentro
desse prisma, enfocados como manifestaes somticas de transtornos muito provavelmente
depressivos.
Se espera-se alguma resolutividade para tudo isso, no se pode preterir do tratamento
antidepressivo. Esses medicamentos mais modernos costumam resolver a maiorias dos quadros
depressivos leves e moderados em doses habitualmente mdias, e seu uso como coadjuvante no
tratamento de vrias especialidades tem encontrado indicao formal em grande nmero de
casos.

3allone +4 - Tratamento da Depresso - in. PsiqWeb, Internet, disponvel em
www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.
Tratamento do Transtorno Bipolar do Humor
Includo em 02/02/2005
Os avanos na pesquisa clnica, biolgica e neurofisiolgica conduziram s melhorias muito
significativas no diagnstico e tratamento do Transtorno Bipolar, oferecendo aos pacientes e
familiares uma esperana de prognstico muitssimo melhor.
Antes de qualquer coisa, fundamental termos a convico de que o Transtorno Bipolar uma
doena recorrente e de curso irregular. Assim sendo, pode ser difcil determinar, exatamente, se o
paciente melhora com o tratamento ou devido manifestao do curso naturalmente oscilante da
doena. De qualquer forma, sem tratamento nenhum o prognstico muito pior e a vida em
sociedade severamente prejudicada.
Em segundo lugar, devemos ter em mente que os objetivos teraputicos para um paciente com o
Transtorno Bipolar so;
Tratar a depresso ou a mania aguda e impedir retornos depressivos ou manacos. Como nenhum
agente completamente eficaz isoladamente para todos os pacientes com o Transtorno Bipolar, o
que se pretende, elaborar um menu de opes teraputicas que oferea esquemas eficientes de
tratamento individualizado para cada paciente.
Entre as diversas estratgias de tratamento, o chamado "istema Cola1orati)o, onde se
estabelece uma aliana teraputica muito forte entre o paciente, o clnico e a famlia tem sido o
modelo mais eficaz.
"istema Cola1orati)o
Este sistema estabelece uma forte aliana teraputica que inclua o clnico, o paciente, e os
membros da famlia do paciente, todos com o propsito de promover a participao ativa e adeso
do paciente a seu tratamento. Acredita-se que os membros da famlia que investem em trabalhar
com o mdico podem ser mais receptivos a aprender como fornecer ao paciente uma sustentao
emocional e um auxlio eficaz.
O Sistema Colaborativo baseado no princpio que cada membro do sistema de sustentao do
paciente, incluindo ele prprio, ocupa uma posio de responsabilidade para fazer contribuies
valiosas ao tratamento, cada um dentro de seu papel. Para tal, importante discutir, numa
reunio do grupo, o respeito responsabilidade de cada um de maneira clara, mais ou menos da
seguinte forma:
1.- Normalmente o clnico responsvel pela oferta do conhecimento tcnico, pela elaborao das
opes de tratamento seguro, eficaz e adequado a cada caso individualizado. responsvel ainda
pelo atendimento em momentos excepcionais (fora do dia agendado para a consulta)
razoavelmente solicitadas em carter de urgncia.
2.- O paciente, por sua vez, responsvel pelo esforo em se interessar e compreender as
informaes apresentadas por seu mdico e pela escolha e aceitao da opo de tratamento mais
razovel. Deve ainda, responsabilizar-se pela tomada da medicao e aceitao, dentro do
possvel discutido em reunio, das demais opes coadjuvantes de tratamento.
3.- Os membros da famlia, por sua vez, so responsveis pela compreenso do carter patolgico
e pela tolerncia de determinados comportamentos do paciente. So responsveis ainda pela
superviso das tomadas de medicao, pela deteco dos prdromos de eventuais novos episdios
de mania ou depresso, bem como pelo pronto encaminhamento do caso para atendimento nessas
circunstncias.
As ferramentas que viabilizam essas reunies clnico-paciente-familiares incluem o uso de um
manual de instrues sobre a patologia em linguagem bastante acessvel, transparncias, slides
ou videocassete informativos. Juntos, os pacientes e suas famlias prestam ateno explanao
didtica, esclarecem dvidas e colocam a problemtica eventual de cada caso.
O contrato das responsabilidades das partes deve constar por escrito dos folhetos e/ou manual de
tratamento. Este contrato pode incluir o acordo que se o paciente indicar determinados sintomas
(por exemplo, no dormindo, despesa descontrolada, dirigir sem cautela, etc.), os membros da
famlia entraro em contacto com o mdico do paciente.O mdico deve ento decidir pela
hospitalizao ou no do paciente, se este estiver em perigo ou oferecer riscos outra pessoa.
Como necessria a plena capacidade de julgamento do paciente para a aquiescncia dessas
regras, tal contrato-reunio deve proceder-se fora das crises agudas e no nos perodos de
instabilidade afetiva. Nessa ocasio, ento, com a plena capacidade de julgamento do paciente,
este deve autorizar (no manual/folheto) os membros de sua famlia e o clnico a agirem em seu
interesse durante eventuais perodos agudos da doena.
Estrat&gia M%ltifase
O Transtorno Bipolar uma doena recorrente e so observadas elevadas as taxas de recadas
entre pacientes que interrompem o tratamento antes que o episdio agudo seja resolvido,
portanto, importantssimo que os pacientes recebam o tratamento durante um perodo
apropriado. Assim sendo, durante a fase aguda do episdio de humor alterado (mania ou
depresso), o objetivo do tratamento estabilizar o mais rapidamente possvel o paciente e
assegurar sua segurana e ressocializao.
No caso de um episdio agudo de mania, o tratamento comea retirando o paciente das
circunstncias desencadeantes e estressoras, eliminando eventuais substncias capazes de elevar
o humor (drogas, lcool, caf, etc) e iniciar as farmacoterapias especficas para controle dos
sintomas agudos. Se o paciente j estava em tratamento, 3 situaes, em ordem decrescente de
freqncia, podem ter ocorrido:
1.- O paciente interrompeu a medicao;
2.- O paciente no est mais respondendo dose que usava;
3.- Houve um estressor psicossocial muito importante.
Tratamento Farmacolgico do Episdio Manaco.Inicia-se, em geral com estabilizadores do humor.
Atualmente o Di)al'roato de "*dio tem sido recomendado como primeira escolha no Transtorno
Bipolar, seguido pelo Ltio e pela Car1ama=e'ina. Na falta do Divalproato, pode-se tentar o
Valproato de Sdio (cido Valprico).
Ltio. Os quadros de Mania Tpica, que se caracterizam por humor eufrico ou irritvel, agitao
psicomotora, verborragia, fuga de idias, comportamento social desinibido, dificuldades de
concentrao, desateno, aumento da atividade, necessidade diminuda de sono, respondem ao
uso do Ltio depois de 2 a 4 semanas. Algumas pesquisas situam a resposta da mania aguda ao
Ltio entre 40 a 80% (Bowden, 1998), creditando-se a enorme discrepncia s diferenas de
diagnstico do que se quer dizer com Mania Tpica.
A dose mdia de Ltio/dia em torno de 900 mg, devendo a concentrao sangunea manter-se
entre 1,0 e 1,2 mEq/L nos episdios agudos e entre 0,6 e 1,2 mEq/L no
tratamento de manuteno entre as crises. O Ltio deve ser prescrito em 2 a 3 tomadas ao dia,
embora alguns profissionais prefiram recomendar uma dose nica diria, visando melhorar a
adeso do paciente ao tratamento.
Durante quanto tempo deve permanecer o tratamento com Ltio? Para um primeiro episdio
recomendado o uso por 6 meses a 1 ano, depois do paciente ter sado da fase aguda. Alguns
servios sugerem que, se o primeiro episdio de mania for muito grave, com sintomas psicticos,
o tratamento de manuteno deveria ser de at 4 anos.
Caso o paciente tenha apresentado dois ou mais episdios de mania, considerando o binmio
custo-benefcio que sempre norteia as condutas mdicas, vamos ter que os benefcios de um
tratamento de manuteno por um tempo bastante longo se sobrepem aos riscos dos efeitos
colaterais que, por ventura, o uso do Ltio possa causar.
Divalproato de Sdio e Valproato de Sdio (cido Valprico) O Divalproato de Sdio a ltima
gerao dos produtos derivados do cido Valprico e tem sido reconhecido como um bom
Estabilizador do Humor. Esse produto apresentado em comprimidos que devem ser ingeridos
inteiros, sem ser mastigados. A dosagem inicial recomendada de 750 mg diariamente, em doses
divididas. Adose deve ser aumentada to rpida quanto possvel, para se atingir a dose
teraputica mais baixa capaz de produzir o efeito clnico desejado ou a faixa de concentrao
plasmtica desejada. Normalmente essa dose ideal gira em torno de 1 gr.
Antes do Divalproato era o cido Valprico ou Valproato de Sdio seu correspondente no
tratamento da mania aguda. A dose usual do cido Valprico para adultos de 5 a 15mg/kg/dia
por via oral; a dose aumentada semanalmente em 5 a 10mg/kg/dia conforme a tolerncia, at
um mximo de 60mg/kg/dia. A dose usual peditrica (para crianas de 1 a 12 anos) de 15 a
45mg/kg/dia.
O nvel srico adequado deste medicamento para um episdio de mania aguda ainda no est
bem estabelecido; entretanto, parece ser entre 60 e 100 mg/ml, o mesmo nvel necessrio para o
Divalproato.
Car1ama=e'ina. A Carbamazepina tambm uma opo como Estabilizador do Humor, embora
alguns estudos revelem que a taxa de resposta menor (50% menos) que o Ltio e que o
Divalproato.
O nvel sangneo eficaz da Carbamazepina no est ainda estabelecido de forma consensual, mas
parece ser entre 8 e 12 mg/ml. O tempo de resposta da Mania carbamazepina (1 e 2 semanas)
tambm parece ser maior que a resposta ao Divalproato e pouco maior que a resposta ao Ltio.
Apesar disso, a resposta Carbamazepina tem se mostrado maior nos casos considerados rpido
cicladores. A dose recomendada para a Carbamazepina de 600 mg 1 gr/dia.
Agitao e Sintomas Psicticos. Para os episdios de mania que no apresentam sintomas
psicticos (delrios, principalmente), mas com alto grau de inquietude, insnia e agitao intensas,
podem associar-se aos estabilizadores do humor, tranqilizantes benzodiazepnicos potentes. Um
desses pode ser o clonazepam (2 a 6 mg/dia), bastante eficaz na sedao desse tipo de agitao.
Outro o lorazepam (4 a 8 mg/dia). Superada a fase aguda do episdio o benzodiazepnico deve
ser retirado gradualmente.Os antipsicticos (incisivos e sedativos) tambm so muito teis
quando a mania tem caractersticas psicticas, associados aos estabilizadores de humor. Nesse
caso podemos proceder da seguinte forma:
Associa63o de esta0ili!adores do 4umor com antipsicticos na Mania

Com delrio Com a/ita63o Com %el< K A/it<
Mania Incisivos@ Sedativos@@ Incisivos K sedativos
- antipsicticos que agem mais nos delrios e alucinaes
** - antipsicticos que agem mais na agitao, insnia, inquietao
So Anti'sic*ticos "edati)os os derivados fenotiaznicos, do tipo Clorpromazina e
Levomepromazina e Anti'sic*ticos /ncisi)os os derivados butirofennicos, tipo Haloperidol.
Alguns desses antipsicticos podem ser usados para o tratamento de manuteno, em doses
menores, quando os estabilizadores do humor no so suficientes para uma adequao
satisfatria do paciente.
Mais recentes os Anti'sic*ticos At#'icos, como a Olanzapina, a Clozapina e a Risperidona esto
ganhando espao progressivamente, principalmente nos casos refratrios aos antipsicticos
tradicionais, bem como, principalmente, para evitar os efeitos colaterais destes.
A eletroconvulsoterapia (ECT) tambm pode ser adicionada ao Estabilizador do Humor para tentar
uma remisso mais rpida ou quando h risco ou forte suspeita de risco de suicdio.
ratamento :armacol*gico de Man%teno
Depois de resolvido o episdio agudo de Mania, tem incio (obrigatoriamente) a Fase de
Manuteno.
Recomenda-se que os pacientes continuem a receber, durante um perodo no inferior a 8
semanas, a mesma dose de medicao utilizada durante o episdio agudo para manter nveis
eficazes no sangue, desde que no haja intolerncia ou efeitos colaterais expressivos.
Alguns autores sugerem que, se o primeiro episdio de Mania foi severo o bastante para
manifestar sintomas psicticos ou causar importante prejuzo na vida do paciente, o tratamento
de manuteno deveria ser por at 4 anos.
A necessidade de tratamentos e recursos preventivos contra as recadas dos pacientes bipolares
so bem conhecidas, e igualmente conhecido que nem todos pacientes se beneficiam das
mesmas alternativas, sendo estes denominados pacientes refratrios.
At o momento, no h uma monoterapia amplamente efetiva em todas as fases do Transtorno
Bipolar do Humor. O Ltio, a Carbamazepina, o Valproato e o Divalproato so de moderadamente a
fortemente eficientes no controle da Mania, mas so pouco eficazes no controle da depresso. Mas
o uso de antidepressivos para os pacientes bipolares aumenta o risco da "virada manaca" e a
induo de ciclos rpidos.
O uso de combinaes farmacolgicas entre estabilizadores do humor, antipsicticos,
anticonvulsivantes, Ltio e outros (antidepressivos...) comum nos casos refratrios a
monoterapia dos Transtornos Afetivos Bipolares. Tais combinaes so freqentemente complexas
pois, os anticonvulsivantes possuem largo espectro de interaes medicamentosas e a janela
teraputica do ltio muito estreita. Por outro lado, a associao medicamentosa pode ser
empregada para evitar a intoxicao pois, as combinaes, permitem a reduo da dose
administrada devido ao sinergismo. Das combinaes parece que o ltio com o valproato ou
divalproato apresenta melhores resultados.
C#tio
Depois dessas 8 semanas, quando normalmente o paciente que est em uso de sedativos pode se
queixar de excesso de sedao, recomenda-se a reduo gradual desses medicamentos,
mantendo-se estvel a dose do Estabilizador do Humor.
Aps o perodo de manuteno com nvel de Ltio sangneo adequado, a dose de Ltio deve ser
descontinuada muito lentamente (em torno de 30% da dose por ms), at a retirada total. Esse
procedimento de retirada paulatina mais indicado para a preveno de recadas (metade dos
pacientes que tm uma retirada abrupta, apresentam recadas em 3 a 4 meses).
Atravs do programa de Sistema Colaborativo (visto acima), o paciente e os familiares devem ser
orientados para a possibilidade de recadas para re-introduo imediata de Ltio.
/dosos
O Ltio pode ser utilizado em pacientes idosos, entretanto, nestes pacientes as doses devem ser as
menores possveis e as dosagens do produto no sangue devem ser mais freqentes, assim como a
investigao da funo renal, heptica e tireoideana.
De um modo geral, com monitorao cuidadosa e uso apropriado, o Ltio uma droga bastante
segura e efetiva em idosos. Nos casos onde o idoso bipolar agitado, boa a associao do Ltio
ao cido Valprico, devido ao efeito sedativo deste.
Anti'sic*tico At#'ico
Entre os antipsicticos de gerao mais recente, tambm chamados de atpicos, um dos mais
utilizados no Transtorno Bipolar do Humor a Clozapina. Esse produto tem se mostrado eficaz
tanto na mania aguda, quanto no tratamento de manuteno e, mais importante ainda, tanto na
mania tpica, quanto nos episdios mistos e nos casos de rpidos cicladores. A Clozapina comea a
despertar interesse inclusive para os casos refratrios ou intolerantes aos estabilizadores.
Em relao aos outros antipsicticos atpicos, a Olanzapina parece ser promissora, e os primeiros
trabalhos de seu uso nos episdios de mania so bastante satisfatrios. Poder, inclusive, ser mais
comodamente utilizada que a Clozapina, se levarmos em conta a ausncia de risco de induzir
agranulocitose (que pode acontecer com a Clozapina).
J a Risperidona, por estar associada induo de inquietao e agitao, pode acabar agravando
os quadros de mania, portanto, menos indicada.
veja:
Anti'sic*ticos At#'icos
Clo=a'ina
,lan=a'ina
Anti'sic*tico #'ico F Esta1ili=ador do G%mor
Em alguns casos mais peculiares os antipsicticos tpicos associados a um Estabilizador do Humor
podem ser uma boa alternativa na manuteno do tratamento para o Transtorno Bipolar do
Humor.
A prtica clnica indicar esse procedimento, sempre que houver piora do quadro ou recada do
episdio depois da retirada da medicao antipsictica que o paciente vinha usando. Nessa
eventualidade autoriza-se a re-introduo do antipsictico retirado ou uma tentativa com outro
mais suave.
Anticon)%lsi)antes
Os anticonvulsivantes so amplamente usados no tratamento do Transtorno Bipolar do Humor,
principalmente durante os episdios manacos. Na fase depressiva, entretanto, sua eficcia
muitssimo acanhada.
Lamotrigina um anticonvulsivante (como a Carbamazepina e o Valproato) com poucos efeitos
colaterais e que pode ser um bom estabilizador do humor. Seu mecanismo provavelmente envolve
a inibio da liberao excessiva de glutamato e os agentes antiglutamatrgicos possuem efeito
estabilizador do humor. Uma srie de 16 pacientes resistentes aos tratamentos convencionais
testaram
As doses de Lamotrigina variam entre 50 e 250mg, em mdia 114mg.
Depois de 5 semanas 8 desses pacientes apresentaram uma melhora significativa. A Lamotrigina
parece ter efeito estabilizador do humor. Estudo controlados e randomizados devem ser feitos
para confirmao desses achados. Alguns outros anticonvulsivantes de ltima gerao, como a
Gabapentina e o Topiramato, tambm esto sendo cada vez mais testados em quadros de
Transtorno Bipolar do Humor, principalmente quando Lamotrigina refratrios a outros
tratamentos. Esses anticonvulsivantes, usados em monoterapia, foram responsveis por
expressiva melhora dos sintomas manacos em torno de 50% dos casos.
Car1ama=e'ina
Devido eventuais falhas na profilaxia da recada manaca pelo Ltio isoladamente (monoterapia),
muitos autores preconizaram a combinao do Ltio com a Carbamazepina. (veja Carbamazepina
em Farmacologia).
Ltio sozinho, segundo algumas pesquisas (J Clin Psychiatry; 58(11):470-8, 1997 Nov),
apresentou uma melhora boa ou muito boa em 33,3% dos casos, a carbamazepina em 31,4% e a
combinao dos dois em 55,2% dos casos. O Ltio, isoladamente foi superior a Carbamazepina na
profilaxia da mania. Pacientes com passado de ciclos rpidos tambm tm uma resposta mais
fraca a monoterapia, e significativamente melhor na combinao Ltio-Carbamazepina.
3allone +4 -Tratamento do Transtorno Bipolar do Humor - in. PsiqWeb, Internet, disponvel em
www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
Ltio e Litioterapia
Includo em 14/02/2005
Embora o Ltio tenha sido utilizado no tratamento de vrias condies neuropsiquitricas nas
ltimas trs dcadas, particularmente benfico para o tratamento agudo da mania e,
normalmente, para a profilaxia e tratamento da depresso nos pacientes bipolares. Os textos
seguintes foram resumidos e compilados do Journal of Clinical Psychiatry 2000, 61 - suplemento
9, objetivando a atualizao sobre a neurobiologia e a psicofarmacoterapia do Ltio.
A especificidade e resposta satisfatria do Ltio no Transtorno Bipolar do Humor pode ser til na
elucidao da fisiopatologia desse transtorno e, muito possivelmente, levar ao desenvolvimento
futuro de drogas mais eficientes. Com base em reviso bibliogrfica os autores participantes do
Journal of Clinical Psychiatry 2000, 61 - suplemento 9*, atestam que o Ltio , ainda hoje, a droga
mais eficaz para o tratamento do Transtorno Bipolar.
O diagnstico diferencial do Transtorno Bipolar de incio na juventude pode ser complicado pela
sintomatologia freqentemente superposta ao Transtorno de Dficit de Ateno com
Hiperatividade. Charles L. Bowden demonstra que o Ltio revolucionou tanto o tratamento quanto
o estudo fenomenolgico do Transtorno Bipolar e mostra tambm, que o Ltio cada vez mais
utilizado em regimes combinados de tratamento, freqentemente permitindo doses menores e
mais bem toleradas, aliadas aos benefcios complementares de drogas com diferentes perfis de
ao.
As fases depressivas do Transtorno Bipolar podem ser bastante incapacitante, com significativa
comorbidade e associadas a elevado risco de suicdio, prejuzo funcional e reduo da qualidade de
vida. O autor e seu colega, Michael T. Compton, revisam as evidncias atuais para manejo da
Depresso Bipolar mais efetiva com ltio.
A depresso unipolar uma grave doena recorrente, com elevada morbidade ao longo da vida e
elevada mortalidade precoce devido ao suicdio. De acordo com Alec Coppen, vrios ensaios duplo-
cegos e controlados por placebo demonstram que o Ltio eficaz na reduo de recidivas das
crises agudas em pacientes com depresso unipolar quando utilizado como terapia de
manuteno.
Efeitos colaterais do Ltio so comuns, porm, geralmente benignos, reporta David L. Dunner.
Esse autor divide os efeitos colaterais do Ltio em aqueles que;
- ocorrem precocemente no tratamento,
- aparecem tardiamente,
- so relacionados a interaes com outras drogas e
- so devidos sua toxicidade.
O reconhecimento e tratamento precoces dos efeitos colaterais so aspectos importantes da
farmacoterapia com Ltio. Husseini K. Manji e colaboradores notaram que avanos recentes no
conhecimento da biologia celular e molecular resultaram na identificao de dois recentes alvos de
ao do Ltio. Essas descobertas podem exercer grandes impactos sobre o uso futuro deste ction
na biologia e medicina. Sugerem o uso do Ltio como agente neurotrpico e neuroprotetor no
tratanento em longo prazo de transtornos do humor.
Em situaes clnicas, uma avaliao do risco de suicdio deve preceder qualquer tentativa de
tratar doenas psiquitricas, adverte Kay Redfield Lamison. Ela discute outros fatores de risco
para o suicdio e atesta que, com exceo do Ltio, pouco se sabe sobre contribuies especficas
de tratamentos que possam reduzir as taxas de mortalidade em pessoas com graves Transtornos
do Humor e, em particular, na Depresso Bipolar.
Como o risco de suicdio associa-se, preferentemente, a episdios depressivos ou bipolares mistos,
Leonardo Tondo e Ross J. Baldessarini afirmam que a melhor proteo contra a Depresso Bipolar
ser a chave para reduzir o comportamento suicida no Distrbio Bipolar. Sua reviso de 22
estudos, entre 1974 e 1998, mostra taxas de suicdio sete vezes menor em pacientes sob
tratanento com Ltio, em longo prazo, do que nos pacientes que no estavam recebendo esse
tratamento ou aps a sua suspenso.
A eficcia do Ltio no tratamento da mania e da Depresso Bipolar e na reverso do quadro em
pacientes no responsivos a antidepressivos est claramente bem estabelecida. Embora o perfil de
tolerabilidade droga no seja o ideal, h poucas dvidas de que o Ltio tenha sido literalmente
um salva-vidas para milhares de pacientes.
A Es'ecificidade Psicofarmacol*gica do Hon C#tio
De 1949, quando foi introduzido no arsenal teraputico da psiquiatria at hoje, o Ltio foi avaliado
no tratamento de vrias condies neuropsiquitricas mas, indubitavelmente, no tratamento do
Transtorno Bipolar que se tornou mais eficaz e indicado. Isso sugere que ele possua especificidade
para o tratamento desse transtorno.
Os achados em pesquisas que atestam a eficcia do Ltio so muito relevantes, visto que a
compreenso de seu mecanismo de ao no Transtorno Bipolar possa ser a chave para a
elucidao de sua fisiopatologia e para o desenvolvimento de tratamentos mais modernos e
eficazes. Os autores revisam os dados publicados sobre a eficcia do Ltio no Transtorno Bipolar e
em vrias outras condies neuropsiquitricas e tambm os dados disponveis sobre
anticonvulsivantes e agentes teraputicos mais modernos no tratamento desta condio.
O Ltio , em geral, a droga mais eficaz para o tratamento da Mania Aguda, produzindo melhora
em cerca de 70 a 80% dos pacientes. As taxas de resposta variam em diferentes tipos de
Transtorno Bipolar. Nos estados manacos puros e tpicos o Ltio muito eficaz, enquanto nas
manias de tipo mista, atpica e/ou secundria ou reativa, as taxas de resposta tendem a ser mais
baixas, com descries de valores entre 29 e 42%. Em concluso, o Ltio a droga mais eficaz nos
quadros tpicos, sugerindo especificidade nessa condio.
Muitos estudos, tanto abertos quanto controlados, tm documentado a eficcia do tratamento com
Ltio na profilaxia das fases manaca e depressiva do Transtorno Bipolar. As caractersticas clnicas
de estados manacos clssicos e mania seguida de eutimia ou depresso predizem um bom
prognstico para a profilaxia com Ltio. A presena de histria familiar de transtornos de humor
tambm um fator positivo de resposta. Porm, estados mistos, quadros disfricos, cicladores
rpidos, grande nmero de episdios anteriores e mania secundria a comorbidades podem
indicar resposta pobre ao Ltio. Desse modo, o Ltio pode ser considerado altamente eficaz nos
Transtornos Bipolares de tipos I e II (DSM.IV).
Na depresso por Transtorno Bipolar, o Ltio apresenta bons resultados, porm no to eficaz
quanto antidepressivos. Pode ser usado em combinao com antidepressivos alm de ser mantido
em manuteno para profilaxia de novos surtos. Na depresso unipolar, menos efetivo do que
na bipolar, porm a droga mais utilizada na potencializao dos antidepressivos, nos casos de
depresso resistente.
No Transtorno Esquizoafetivo, quanto mais proeminente o componente afetivo, mais evidente o
benefcio do Ltio. Na Esquizofrenia, o Ltio parece ser um bom coadjuvante nos casos de
acelerao psicomotora e de periodicidade.
O Ltio mostra efeitos benficos nos casos de agressividade, em particular, na agressividade
cclica. Nos abusos de lcool e drogas ilcitas, h relatos em estudos abertos de algum benefcio,
embora no sejam dados controlados. O mesmo pode ser referido em relao aos transtornos
alimentares, compulsividade e estados de hipersonia.
Outros agentes teraputicos tm sido descritos no tratamento do Transtorno Bipolar: entre eles,
os anticonvulsivantes, tais como a carbamazepina, o valproato, lamotrigina e gabapentina, os
bloqueadores de canal de clcio (verapamil e nimodipina) e os antipsicticos haloperidol,
risperidona e olanzapina.
Quaisquer desses agentes descritos podem ser associados ao Ltio, existindo base cientfica
sugerindo benefcio adicional, porm, ensaios clnicos mais sistemticos so necessrios para o
desenvolvimento de uma terapia combinada mais racional.
, ranstorno 3i'olar e o ranstorno de D&ficit de Ateno com Gi'erati)idade em
Crianas e Adolescentes
A relao entre Transtorno Bipolar e Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH)
em crianas e adolescentes, recentemente, foi um dos tpicos mais intensamente debatidos na
literatura sobre psiquiatria infantil. O centro do problema saber se um grande nmero de
crianas com Transtorno Bipolar no est sendo reconhecido ou est sendo erradamente
diagnosticado.
O diagnstico diferencial do Transtorno Bipolar de incio na juventude pode ser complicado por
muitos fatores. Mas os dilemas clnicos mais comuns parecem surgir da superposio da
sintomatologia com TDAH e as diferentes estratgias de tratamento que esses diagnsticos
implicam. H semelhanas e diferenas entre esses transtornos no que diz respeito
fenomenologia, epidemiologia, histria familiar, exames de imagem cerebral e resposta ao
tratamento.
Uma srie de estudos de Harvard indica que a freqncia do Transtorno Bipolar em jovens pode
ser muito maior do que previamente publicado. Com base em questionrios administrados na
clnica de diagnstico e acompanhamento de TDAH, 22% dos pacientes preencheram critrios para
Transtorno Bipolar, elevando-se para 30% se os pacientes tivessem o TDAH com comorbidade
com Transtorno de Desafio Oposicional.
Os critrios diagnsticos pela DSM-IV para Transtorno Bipolar e TDAH sobrepostos com sintomas,
tais como loquacidade, distrao e agitao psicomotora podem ser difceis de serem discernidos
clinicamente, assim como tambm a "reduzida necessidade de sono", encontrada tanto no
Transtorno Bipolar como em muitos casos de TDAH. A mesma dificuldade de diagnstico aparece
quando consideramos o fenmeno da "fuga de idias", indcio de pensamento acelerado presente
tanto no Transtorno Bipolar como no TDAH e traduzido como "dificuldade em manter a ateno".
Confuso pode ainda surgir ao analisarmos o "excessivo envolvimento em atividades agradveis
com elevado potencial de conseqncias dolorosas", comum no Transtorno Bipolar, contra a
"impulsividade" no TDAH. Outras caractersticas desses transornos que se superpem so os
prejuzos nos relacionamentos sociais e familiares, no desempenho escolar e na auto-estima.
No entanto, apesar da considervel sobreposio de sintomas entre essas duas patologias, alguns
critrios revelam um bom poder de discriminao entre elas. No maior estudo bem-controlado
existente at o momento, Geller e colaboradores examinaram 60 crianas com Transtorno Bipolar
e 60 com TDAH e verificaram que a elevao do humor ocorreu em 87% das crianas com
Transtorno Bipolar e em apenas 5% daquelas com TDAH. O sentimento de grandiosidade ocorreu
em 85% das crianas com Transorno Bipolar versus 7% das com TDAH. Diminuio da
necessidade de sono, fuga de pensamentos e hiper-sexualidade tambm foram relatados como
sendo muito mais comuns no Transtorno Bipolar do que no TDAH.
Mas, mesmo com essas observaes, as distines clnicas so bastante complicadas pelo fato de
que, tanto o Transtorno Bipolar quanto o TDAH, so altamente comrbidos com outras alteraes,
tais como o Transtorno de Desafio Oposicional ou os Transtornos de Conduta. Alm disso, o TDAH
bastante comum em jovens com Transtorno Bipolar.
O seguimento desses pacientes, a histria familiar bem detalhada (ambos so transtornos
hereditrios) e a presena ou ausncia de episdios discretos de mania so pontos-chave na
definio diagnstica. O TDAH o mais comum na infncia, ocorrendo em 3 a 5% dessa
populao e, ao contrrio, somente 20% dos adultos com Transtorno Bipolar iniciam seus
sintomas antes dos 19 anos e, em apenas 0,5% deles, antes dos 10 anos. Se 22% das crianas
que tm TDAH evoluem com Transtorno Bipolar, isso significa 0,88% de prevalncia, ou seja
quase a totalidade deste quadro (a prevalncia do Transtorno Bipolar , em mdia, 1 %).
Nos exames por imagem do crebro, embora haja alguma sobreposio de comprometimento, tais
como em reas do cerebelo e gnglios basais, os achados so divergentes, especialmente nas
regies temporal e medial, as quais esto alteradas no Transtorno Bipolar e normais no TDAH.
Em termos de tratamento, o Ltio, a carbamazepina e o valproato so largamente utilizados como
estabilizadores de humor na esfera peditrica, embora s o primeiro tenha aprovao pelo FDA
para o Transtorno Bipolar em crianas e adolescentes acima dos 12 anos, com suporte de poucos
estudos clnicos existentes. Para o TDAH, o uso de estimulantes, tais como o metilfenidato, a
dextroanfetamina e a associao dessa com a anfetamina so as drogas mais usadas, com eficcia
elevada. Respostas ausentes ou atpicas devem suscitar uma reavaliao diagnstica.
A Efic7cia do C#tio na Mania e na era'ia de Man%teno do ranstorno 3i'olar
O Ltio foi introduzido em 1949, como tratamento para a mania, sendo essa, ainda, a mais forte
evidncia de sua eficcia. Alcanou resultados consistentemente melhores no tratamento da mania
do que os neurolpticos e a carbamazepina e resultados equivalentes aos do divalproato de sdio.
Sua eficcia na Depresso Bipolar permanece estudada de forma limitada. O Ltio fornece,
tambm, benefcios na profilaxia.
Evidncias convergentes de estudos clnicos e em animais indicam que um dos principais efeitos
comportamentais do Ltio a reduo da atividade motora. O Ltio est sendo cada vez mais
utilizado em regimes combinados de tratamento, permitindo assim, o uso de doses menores e
mais bem toleradas, e com benefcios adicionais.
A evidncia mais forte da eficcia do Ltio ocorre no tratamento da Mania Aguda.
Diversos estudos controlados por placebo foram positivos. 0 Ltio foi comparado a antipsicticos e
anticonvulsivantes no tratamento da Mania e considerado consistentemente superior s drogas
antipsicticas em ensaios randomizados e duplo-cegos. No maior estudo controlado sobre o uso do
Ltio na mania, e o nico com grupo paralelo, o Ltio foi comparado ao anticonvulsivante
divalproex e ambas as drogas foram significativamente superiores ao placebo. Esses resultados
so particularmente dignos de nota, tendo em vista que os pacientes estavam gravemente
doentes, com mais de um tero deles apresentando sintomas psicticos. Nenhum neurolptico foi
permitido, e apenas lorazepam ou hidrato de cloral puderam ser associados durante os primeiros
dez dias do estudo.
Em outra comparao randomizada cega do Ltio com o valproato, as drogas foram igualmente
eficazes, com melhora moderadamente maior, ainda que no significativa, entre os pacientes
tratados com Ltio. No pequeno nmero de comparaes com a carbamazepina, o Ltio foi superior
ou, no mnimo, igualmente eficaz. Esses estudos no foram controlados com placebo. O Ltio foi
considerado superior ao bloqueador de canais de clcio verapanil, no nico estudo comparativo
randomizado.
A resposta dos quadros agudos ao Ltio parece ser do tipo tudo ou nada, ou seja, a maioria dos
pacientes responsivos apresenta grande controle do quadro, enquanto os no-responsivos pouco
se modificam. Os fatores associados com boa resposta so o uso prvio positivo, a sintomatologia
manaca pura e de gravidade leve a moderada, poucos episdios polares, a ausncia de cursos de
ciclos rpidos, de sintomatologia psictica, de abuso de drogas e de comorbidades.
As evidncias da eficcia do Ltio no tratamento de manuteno do Transtorno Bipolar tambm so
fortes. Diversos estudos controlados por placebo foram positivos. O Ltio foi comparado a
antipsicticos e anticonvulsivantes e considerado consistentemente superior ou, no mnimo, igual
s drogas antipsicticas, em ensaios randomizados e duplo-cegos.
Em estudos controlados, o Ltio foi comparvel ao anticonvulsivante divalproato de sdio, em
termos de eficcia, porm com taxa de descontinuao superior. No pequeno nmero de
comparaes com a carbamazepina, o Ltio foi superior ou, no mnimo, igualmente eficaz. Anlises
longitudinais tambm falam a favor da eficcia do Ltio na profilaxia do Transtorno Bipolar.
Os fatores associados com boa resposta ao uso crnico so uso prvio positivo, sintomatologia
manaca pura e de gravidade leve a moderada, poucos episdios polares, litemias maiores ou
iguais a 0,8 mEq/L, ausncia de cursos de ciclos rpidos, de sintomatologia psictica, de abuso de
drogas e de comorbidades.
Em termos de ao sobre suicdio, o Ltio, em metanlise dos diversos ensaios clnicos, mostrou
reduo de cerca de sete vezes na ocorrncia desse quadro, com alto significado estatstico.
Nenhum outro frmaco demonstrou essa ao, at a atualidade.
0 Ltio tem uma dose txica superior a 3,0 mEq/L, enquanto que a dose teraputica situa-se entre
0,8 e 1 ,2 mEq/L, e isso traz algum cuidado no manuseio. A incidncia de descontinuao precoce
tem se mostrado elevado, em decorrncia da tolerabilidade, o que tem sido observado em ensaios
abertos. Alteraes cognitivas, dificuldades motoras, tremores, ganho de peso e anormalidades
gastrintestinais so os efeitos mais comuns. As estratgias mais utilizadas, nesses casos, so
modificar a formulao, reduzir a dosagem, associar com outras drogas ou modificar para outro
agente teraputico.
, C#tio na De'resso Ini'olar e na Pre)eno do "%ic#dio
A depresso unipolar uma grave doena recorrente, com elevada morbidade, ao longo da vida e
mortalidade prematura por suicdio. Aps um episdio de depresso que respondeu ao
tratamento, os pacientes necessitam de continuidade do tratamento por um perodo considervel
de tempo para prevenir recidivas.
A maioria dos autores, em consenso, recomenda um perodo de cerca de seis meses de
tratamento, aps a recuperao clnica, mas muitos j esto optando por um ano ou mais.
Enfatizam, tambm, que esse perodo arbitrrio e que o final do perodo de manuteno
necessrio pode apenas ser determinado por tentativa e erro, isto , pela interrupo do
tratamento e observao do paciente para ver se h recidiva.
As declaraes de consenso reconhecem atualmente que, se os pacientes tiverem apresentado
dois ou trs episdios prvios, as chances de nova recidiva so to grandes que o tratamento de
manuteno deve se estender por prazo mais prolongado ou, qui, pela vida toda.
Numerosos ensaios duplo-cegos, controlados por placebo, demonstraram que o Ltio muito eficaz
na reduo das recidivas, quando administrado como terapia de manuteno. Ele tambm muito
eficaz quando administrado como terapia de manuteno, aps a eletroconvulsoterapia. Pode ser
administrado uma vez por dia, noite, e ensaios controlados mostraram um nvel plasmtico de
Ltio em 12 horas entre 0,5 e 0,7 mmol/L, como sendo o mais eficaz, com poucos efeitos
colaterais.
A reduo da morbidade afetiva e da hospitalizao em pacientes com litemias < 0,79 mEq/L foi
de 34,2% ( p < ,05 ). Estudos de longa durao sobre tratamento de manuteno com Ltio
mostram baixa freqncia de suicdios: 1,3 suicdios por 1.000 pacientes/ano. Esse nmero
muito menor que o de estudos comparativos de longa durao, da depresso no tratada, que
mostram cerca de 5,4 suicdios por 1.000 pacientes/ano.
C#tio no ratamento da De'resso 3i'olar
Os transtornos bipolares tipos I e II afetam, aproximadamente, 0,8% e 0,5% da populao adulta,
ao longo da vida. O termo Depresso Bipolar refere-se a um Episdio de Depresso Maior que
ocorre num paciente que preenche critrios para Transtorno Bipolar tipos I ou II. Nesses quadros,
tais episdios so freqentemente caracterizados por perodos de durao mais breve, quando
comparado queles da depresso, seja unipolar ou bipolar, e podem envolver incio mais rpido,
anergia, lentificao psicomotora e sintomas neurovegetativos reversos (hipersonia e hiperfagia).
A histria familiar de Transtorno Bipolar e Episdios Depressivos de incio precoce so indicadores
de que o paciente com depresso possa estar sob risco de Transtorno Bipolar, incluindo hipomania
ou mania induzida por antidepressivos.
As fases depressivas do Transtorno Bipolar podem ser muito incapacitantes. Com base em um
seguimento de 18 meses, Keller e colaboradores notaram que a probabilidade do paciente
permanecer doente por um ano ou mais foi de 7% para pacientes com Mania, comparado com
22% para pacientes com Depresso.
Ampla gama de estudos mostra que 25 a 50% dos pacientes bipolares tentam o suicdio, pelo
menos, uma vez. Em uma reviso de estudos de seguimento, 15% dos pacientes cometeram
suicdio. Esta taxa pelo menos 30 vezes superior taxa encontrada na populao geral.
Embora no seja tangvel nem tico conduzir estudos duplo-cegos sobre a reduo de suicdios, a
evidncia macia mostra reduo na morbidade no tratamento com Ltio e sugere o tratamento
sistemtico em longo prazo com Ltio na Depresso Unipolar, a fim de reduzir consideravelmente a
taxa de suicdio. Os psiquiatras devem ser treinados para serem capazes de prolongar ao mximo
o perodo de uso do Ltio, pois o seu benefcio vale a pena.
O tratamento da Depresso Bipolar representa uma rea relativamente pouco estudada na
psiquiatria clnica. Os autores revisaram as evidncias atuais para o manejo da Depresso Bipolar.
As referncias para essa reviso foram obtidas atravs de pesquisas pela MEDLINE da literatura
mdica em relao a assuntos pertinentes ao tratamento da Depresso Bipolar. Os termos de
pesquisa incluram Depresso Bipolar, antidepressivo e Transtorno Bipolar. Apenas publicaes em
ingls foram revisadas.
O Ltio pode ainda ser apropriado para o tratamento inicial para a fase depressiva do Transtorno
Bipolar, obtendo-se respostas ao redor de 79%. Outros estabilizadores do humor demonstraram
tambm eficcia em pesquisas preliminares. Os anticonvulsivantes tambm tm sido pesquisados
com esse intuito, como por exemplo, a Carbamazepina cujo efeito antidepressivo algo inferior ao
Ltio, podendo ser potencializada por esse; o Valproato, que parece ser mais eficaz no tratamento
da Mania do que no da Depresso, com um efeito antidepressivo fraco a moderado; a Lamotrigina,
que apresenta resultados preliminares promissores e a Gabapentina, que poder vir a ser uma
opo de segunda linha para essa indicao.
Dentre os antidepressivos, os inibidores seletivos da recaptao da serotonina podem estar
associados ao Ltio com menor risco de induo de hipomania, mania e ciclagem rpida, em
comparao aos antidepressivos tricclico. Os inibidores da monoaminoxidase devem ser
considerados como escolha em pacientes com Depresso Bipolar anrgica.
A terapia eletroconvulsiva mostrou ser muito eficaz em pacientes com quadros graves e com risco
de suicdio ou alteraes psicticas. As demais formas de tratamento, incluindo psicoterapia,
privao de sono, fototerapia e drogas mais modernas, necessitam ainda de pesquisas adicionais.
Embora o tratamento da Depresso Bipolar possa ser uma tarefa clnica difcil, os esquemas de
tratamento esto se tornando mais numerosos e adequados. Pesquisas adicionais, especialmente
sob forma de ensaios randomizados controlados, so necessrias.
Veja em Farmacologia
Texto baseado na Resenha de Neuropsiquiatria, resumo dos artigos da revista ournal !lin
Ps"c#iatr", 2000: 61 (sup 9) dos autores: Alec Coppen, Charles B. Nemeroff, Charles L. Bowden,
Jai N. Giedd, Jair C. Soares e Samuel Gershon, Kay R. Jamison, Michael T. Compton, Robert H.
Lenox
para referir:
3allone +4 - $%tio e $itioterapia, in. PsiqWeb, Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br,
revisto em 2005.
Formas Clnicas da Depresso
Includo em 21/02/2005
As vrias classificaes dos Transtornos Afetivos do tipo depressivo, que na realidade so as
vrias maneiras da Depresso se manifestar clinicamente, dependem sempre da maneira
(existncia, freqncia e intensidade) com a qual se manifesta o Episdio Depressivo ou, tambm,
quando a Depresso se manifesta sem a ocorrncia de Episdio Depressivo (atpica). Assim sendo,
estudando-se o Episdio Depressivo entenderemos todos os tipos de Depresso tpica.
A grosso modo e bem didaticamente, gostaria de dividir as manifestaes clnicas da Depresso
apenas de duas maneiras: Tpica e Atpica. As Depresses Tpicas seriam aquelas que se
apresentam atravs dos Episdios Depressivos e, de acordo com as classificaes internacionais
(DSM.IV e CID.10). As Depresses Atpicas so aquelas que se manifestam, predominantemente
atravs de sintomas ansiosos (Pnico, Fobia ...) e somatiformes.
Saber se um estado depressivo tpico est se apresentando de forma Leve, Moderada ou Grave
apenas uma questo da intensidade com a qual se apresentam os Episdios Depressivos. Saber se
o estado depressivo uma ocorrncia nica na vida da pessoa ou se recidivante (repetitivo),
depender da freqncia com que se apresentam esses Episdios Depressivos. Saber se o
Transtorno Afetivo em pauta simplesmente um quadro depressivo ou se bipolar, depender do
fato dos Episdios Depressivos serem a nica ocorrncia afetiva ou se coexistem com outros
episdios de euforia.
Enfim, como se v, sabendo-se os Episdios Depressivos, sua intensidade, freqncia e
apresentao saberemos classificar o tipo de Transtorno Afetivo depressivo tpico.
Embora o juzo crtico esteja freqentemente conservado, as vivncias do deprimido so
suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas. A interpretao da realidade
assume carter alterado, de acordo com a intensidade da Depresso: poder simplesmente se
apresentar como idias falsas, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves como delrio
franco.
Na psicomotricidade do deprimido percebemos inibio geral das funes, lentido, pobreza da
fala e dos movimentos, ombros cados e andar com sacrifcio, desleixo nos cuidados com a higiene
pessoal, abandono de si prprio. Nos casos mais graves podemos ter posturas de negativismo,
como se a pessoa estivesse numa espcie de catatonia (apatia intensa e at paralisao
psicomotora.
Alguns deprimidos podem salientar apenas sintomas somticos (fsicos) ao invs de sentimentos
de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, clicas, falta de ar, e outras
queixas somatomorfas. Para estes, talvez, seja mais fcil comunicar sua aflio e desespero
atravs dos rgos que do discurso. Tambm em crianas e adolescentes a depresso pode
dissimular-se sob a forma de um humor irritvel ou rabugento, ao invs de triste e abatido.
Outros pacientes podem apresentar irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva,
explosividade, sentimentos exagerados de frustrao, tendncia para responder a eventos com
ataques de ira ou culpando os outros. O que encontramos mais freqentemente nos distrbios
depressivos so sintomas atrelados predominantemente afetividade, normalmente sem severo
prejuzo da crtica.
A perda de interesse ou do prazer est quase sempre presente em algum grau. Os pacientes
podem relatar menor interesse por passatempos, no se importam mais com coisas antes
importantes, enfim, falta-lhes prazer para atividades anteriormente consideradas agradveis,
incluindo a atividade sexual.
Aproximadamente 50% dos pacientes com Distrbio Depressivo Maior tm seu primeiro Episdio
Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes surtos no tratados duram de 6 a 13 meses.
Tratados, a maioria dos episdios dura cerca de 3 meses.
E'is*dio De'ressi)o
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com muita assiduidade, de sintomas
somticos, a existncia ou no destes sintomas faz parte da classificao, assim como tambm a
presena de sintomas psicticos, como vimos acima. Segundo a CID.10 a classificao dos
Episdios Depressivos ficaria assim:
F32 - EPISDIO DEPRESSIVO
F32.0 - Episdio Depressivo Leve
F32.00 - ... sem Sintomas Somticos
F32.01 - ... com Sintomas Somticos
F32.1 - Episdio Depressivo Moderado
F32.10 - ... sem Sintomas Somticos
F32.11 - ... com Sintomas Somticos
F32.2 - Episdio Depressivo Grave sem Sintomas Psicticos
F32.3 - ... com Sintomas Psicticos
Os Episdios Depressivos podem proporcionar perturbaes do sono. Comumente, estas se
manifestam sob a forma de insnia. A insnia da depresso costuma ser intermediria,
caracterizada por despertar durante a noite com dificuldade para voltar a dormir. No caso da
insnia ser terminal h um despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono
novamente.
A insnia inicial, quando h dificuldade para adormecer, a mais incomum na depresso pura
(sem ansiedade). Menos freqentemente alguns pacientes reagem depresso com sonolncia
excessiva (hipersonia), na forma de episdios prolongados de sono noturno ou de sono durante o
dia. Ocasionalmente a razo pela qual o indivduo busca tratamento pode ser esta perturbao do
sono.
Muito marcante tambm a apatia durante a crise depressiva. A diminuio da energia fsica e
mental comum e se traduz por cansao e fadiga crnicos, muitas vezes responsveis por
inmeros exames de sangue a que se submetem os pacientes. O deprimido pode relatar fadiga
persistente sem esforo fsico compatvel e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforo que
o habitual.
Tambm pode haver diminuio na eficincia para realizar tarefas. A pessoa deprimida pode
queixar-se, por exemplo, de que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem feitas.
Na depresso tambm muito freqente um certo prejuzo na capacidade de pensar, de
concentrar-se ou de tomar decises. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento de
memria ou mostrar-se facilmente distradas.
A produtividade ocupacional costuma estar tambm prejudicada, notadamente nas pessoas com
atividades acadmicas ou profissionais intelectualmente exigentes. Em crianas deprimidas pode
haver uma queda abrupta no rendimento escolar como resultado da dificuldade de concentrao.
Freqentemente existem pensamentos sobre morte durante o Episdio Depressivo. Trata-se, no
apenas da ideao suicida tpica mas tambm da preferncia em estar morto ainda que no
propositadamente. Em pessoas menos gravemente deprimidas, tais pensamentos costumam ser
uma crena de que seria prefervel estar morto conviver com este sofrimento e, nos casos mais
severos, pensamentos recorrentes sobre cometer suicdio.
Nos idosos as dificuldades de memria podem ser a queixa principal e ser confundido com os
sinais iniciais da demncia. Este quadro de prejuzo da memria e outros sinais que poderiam
confundir a depresso com demncia recebe o nome de Pseudo Demncia Depressiva.
Nestes casos, soma-se lentido dos processos psquicos um exagerado desinteresse, dando a
falsa impresso de que a pessoa no est tendo conscincia absoluta da realidade. Na realidade, o
que o idoso deprimido tem um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos
eventos cotidianos.
Uma poro significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias
antes do incio do perodo menstrual. O sucesso do tratamento da chamada Tenso Pr-Menstrual
(TPM) com antidepressivos hoje um indcio da labilidade afetivas de parte expressiva dessas
pacientes.
A durao de um Episdio Depressivo Maior varivel. Quando no-tratado o Episdio Depressivo
costuma durar 6 meses ou mais, no importando a idade de incio. Na maioria dos casos, existe a
remisso completa dos sintomas, retornando o funcionamento ao nvel normal, mas no sem
severo sofrimento e/ou outros prejuzos vivenciais.
Crit&rios D"M-/6 'ara E'is*dio De'ressi)o Maior
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2
semanas e representam uma alterao a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos
sintomas :
(1) humor deprimido ou;
(2) perda do interesse ou prazer.
Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio
mdica geral ou alucinaes ou delrios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por
ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades na
maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por
outros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso
corporal em 1 ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianas, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insnia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente
sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase
todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por
relato subjetivo ou observao feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente
sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social
ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.
C. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de
abuso ou medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotiroidismo).
D. Os sintomas no so melhor explicados por Luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os
sintomas persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional,
preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.
rasntorno De'ressi)o Recorrente
Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam pela ocorrncia
repetida de Episdios Depressivos correspondentes descrio supra-citada de um Episdio
Depressivo.
Esse transtorno pode, contudo, comportar breves episdios caracterizados por um ligeiro aumento
de humor e da atividade(hipomania), sucedendo imediatamente a um Episdio Depressivo, e por
vezes, podem ser precipitados por um tratamento com medicamentos antidepressivos.
As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrente apresentam numerosos pontos
comuns com os conceitos da fase depressiva de um transtorno que era chamado, antigamente, de
Psicose Manaco-Depressiva (PMD), ou de Melancolia, assim como de Depresso Vital ou
Depresso Endgena por outros autores. Assim sendo, repetindo apenas com finalidade didtica,
aquilo que a CID.10 chama de Transtorno Depressivo Recorrente Grave sinnimo de Psicose
Manaco-Depressiva (PMD) fase depressiva, Melancolia, Depresso Vital ou Depresso Endgena.
O primeiro Episdio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente pode ocorrer em qualquer
idade, da infncia senilidade, podendo ter um incio agudo ou insidioso, durando de algumas
semanas a alguns meses.
O risco de ocorrncia de um episdio de euforia (manaco) no pode jamais ser completamente
descartado em um paciente com um transtorno depressivo recorrente, qualquer que seja o
nmero de Episdios Depressivos apresentados. Entretanto, em caso de ocorrncia de algum
Episdio Manaco em portadores de Transtorno Depressivo Recorrente, autoriza a mudar o
diagnstico para Transtorno Afetivo Bipolar.
As classificaes do ranstorno De'ressi)o Recorrente so:
Transtorno depressivo recorrente, episdio atual leve
Transtorno depressivo recorrente, episdio atual moderado
Transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave sem sintomas psicticos
Psicose manaco-depressiva, forma depressiva sem sintomas psicticos
Transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave com sintomas psicticos
Psicose manaco-depressiva, forma depressiva, com sintomas psicticos
Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remisso
Outros transtornos depressivos recorrentes
Transtorno depressivo recorrente sem especificao
Depresso unipolar SOE
A Depresso costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais. Ora a Depresso
aparece como um sintoma de determinada doena, ora apenas coexiste junto com outros estados
emocionais, outras vezes aparece como causa desses transtornos.
Para entender a Depresso "doena", devemos antes entender a Afetividade e, em seguida os
Transtornos Afetivos. Em muitas outras situaes a Depresso se encontra presente, s vezes de
forma tpica outras vezes dissimulada.
A Depresso aparece como um sintoma associado e permeando todo o viver dos neurticos em
geral, tanto sob sua forma tpica com tristeza, choro, desinteresse, etc., quanto em sua forma
atpica com somatizaes, pnico, ansiedade, etc. As neuroses, apesar de apresentarem uma
sintomatologia variada e caracterstica de cada tipo, apresentam todas elas os sintomas neurticos
em geral e em graus variados. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, alm de poder
apresentar todos os sintomas neurticos (ansiedade, angstia, depresso, fobias, etc.) apresenta
em grau predominante os pensamentos obsessivos e/ou atitudes compulsivas (de evitao, etc.),
fato que justifica sua classificao.
O Transtorno Afetivo (ou Depressivo) da Personalidade era uma classificao mais antiga, hoje
no se fala mais assim, embora deva-se ter em mente o conceito deste transtorno. Para facilitar o
entendimento desse antigo Transtorno Depressivo da Personalidade, digamos que dele fazem
parte as pessoas com um trao de personalidade de caracterstica afetiva mais melanclica e
depressiva. Esse conceito se identifica perfeitamente com aquilo que chamamos hoje de Distimia.
Trata-se, como dissemos, de uma maneira de sentir a realidade com tonalidade afetiva depressiva
e melanclica sem que, necessariamente, seja considerado uma doena franca continuada.
Portanto, no h aqui um severo prejuzo das qualidades de vida social ou ocupacional em um
grau suficiente para atribuir um carter patolgico, mas a depresso aparece como uma
caracterstica existencial dessas pessoas. Hoje, a denominao mais correta para esta afetividade
depressiva solidamente atrelada personalidade e sem caractersticas limitantes da vida o
chamado Transtorno Afetivo Persisistente do tipo Distimia.
Distimia
Conceitualmente entende-se como DISTIMIA uma depresso crnica, com sintomatologia no
suficientemente grave para podermos classific-la como EPISDIO DEPRESSIVO OU TRANSTORNO
DEPRESSIVO RECORRENTE. A caracterstica essencial do Transtorno Distmico um humor
cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por pelo menos 2
anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou "na fossa". Em crianas e em
alguns adolescentes o humor, originariamente deprimido, pode ser irritvel, rebelde ou opositor.
Na Distimia h, comumente, alteraes do apetite, o qual tanto pode estar diminudo quanto
aumentado (hiperfagia), alteraes do sono, tanto insnia quanto hipersonia, baixa energia ou
fadiga, reduo da auto-estima, fraca concentrao, dificuldade em tomar decises e sentimentos
de desesperana. H acentuada reduo do interesse e a autocrtica sempre desfavorvel. O
paciente freqentemente v a si mesmo como desinteressante ou incapaz.
Os pacientes distmicos experimentam perodos de dias ou semanas de normalidade afetiva,
durante os quais referem como estando bem mas, na quase maioria do tempo queixam-se de
fadiga, desnimo, desinteresse e apatia, tendncia tristeza e dificuldade no relacionamento e na
adaptao ambiental. Os Transtornos de Ajustamento com caractersticas depressivas prolongadas
freqentemente esto associadas este tipo de personalidade.
comum que este transtorno (neurtico) seja marcado por uma depresso desproporcional que
se apresenta depois de alguma experincia dolorosa, embora essa experincia prvia no seja
obrigatria. A distino entre este transtorno e outros quadros depressivos mais incisivos, como
o caso da EPISDIO DEPRESSIVO ou da DEPRESSO RECORRENTE, no deve se basear apenas
no grau da depresso mas, principalmente, na constatao de outras caractersticas neurticas,
assim como na vigncia de perturbaes que afetam o comportamento e a performance scio-
ocupacional do paciente.
Para os distmicos os fatos da vida so percebidos com muita amargura e so mais difceis de
suportar, de forma que as vivncias desagradveis so ruminadas por muito tempo e revividas
com intensidade, sofrimento e emoo. J as vivncias mais agradveis passam quase
desapercebidas, so fugazes e esquecidas com rapidez.
Na Distimia as sensaes de doenas graves ou enfermidades mortais dificilmente so removveis
pela argumentao mdica mas, por outro lado, as opinies leigas depreciativas so enormemente
valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente "preferem" perceber os efeitos
colaterais dos medicamentos aos efeitos teraputicos pretendidos.
O prejuzo no funcionamento social e profissional a razo que normalmente leva o paciente a
procurar ajuda: h desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentrao diminuda, perda
da libido, memria prejudicada, fadiga e cansao constante, vulnerabilidade a outras doenas,
diminuio da auto-estima, inibio psquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer
pelas coisas da vida, insegurana, pessimismo, retraimento social, tendncia ao isolamento, choro
fcil, insnia, ansiedade e angstia.
Em crianas, nas quais, como sempre, os fenmenos depressivos apresentam-se de forma atpica,
o Transtorno Distmico pode estar associado com Transtorno de Dficit de Ateno por
Hiperatividade (antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A
Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho escolar e na interao social. Na
prtica clnica encontramos, muitas vezes, apenas a Hiperatividade, o baixo rendimento escolar e
a rebeldia como sinais da Distimia.
Geralmente, tanto as crianas quanto os adolescentes com Transtorno Distmico, mostram-se
irritveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter reduo da auto-estima e fraco
desempenho social. Na idade adulta, as mulheres esto duas a trs vezes mais propensas a
desenvolver Transtorno Distmico do que os homens.
O Transtorno Distmico mais comum entre os parentes biolgicos em primeiro grau de pessoas
com Transtorno Depressivo Maior do que na populao geral. O Transtorno Distmico tem um
curso crnico, insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infncia, adolescncia ou incio da
idade adulta. As pessoas com Transtorno Distmico em geral tm uma probabilidade maior para
desenvolver um Transtorno Depressivo Maior sobreposto Distimia.
O DSM-IV aponta os seguintes critrios para o diagnstico da Distimia:
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou
observao feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianas e adolescentes, o humor
pode ser irritvel, e a durao deve ser de no mnimo 1 ano.
B. Presena, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caractersticas:
(1) apetite diminudo ou hiperfagia
(2) insnia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentrao ou dificuldade em tomar decises
C. Durante o perodo de 2 anos (1 ano, para crianas ou adolescentes) de perturbao, jamais a
pessoa esteve sem os sintomas dos Critrios A e B por mais de 2 meses a cada vez.
D. Ausncia de Episdio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbao (1 ano para
crianas e adolescentes); isto , a perturbao no melhor explicada por um Transtorno
Depressivo Maior crnico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remisso Parcial.
Nota: Pode ter ocorrido um Episdio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remisso
completa (ausncia de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do
Transtorno Distmico. Alm disso, aps os 2 anos iniciais (1 ano para crianas e adolescentes) de
Transtorno Distmico, pode haver episdios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste
caso, ambos os diagnsticos podem ser dados quando so satisfeitos os critrios para um Episdio
Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco e jamais
foram satisfeitos os critrios para Transtorno Ciclotmico.
F. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psictico crnico,
como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de
abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social
ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.
Especificar se:
Incio Precoce: se o incio ocorreu antes dos 21 anos.
Incio Tardio: se o incio ocorreu aos 21 anos ou mais. Com Caractersticas Atpicas.
para referir:
3allone5 +4 - Depresso, in. PsiqWeb, Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br, revisto em
em 2005.
Ansiolticos
Includo em 17/02/2005
Existem medicamentos que capazes de atuar sobre a ansiedade e tenso. Estas drogas foram
chamadas de tranqilizantes, por tranqilizar a pessoa estressada, tensa e ansiosa. Atualmente,
estes tipos de medicamentos so denominados de ansiolticos, ou seja, que "destroem" (lise) a
ansiedade.
Quando falamos de ansiolticos estamos falando, praticamente, dos Benzodiazepnicos. De longe,
os Benzodiazepnicos so as drogas mais usadas em todo o mundo e, talvez por isso, consideradas
um problema da sade pblica nos pases mais desenvolvidos.
Os benzodiazepnicos so capazes de estimular no crebro mecanismos que normalmente
equilibram estados de tenso e ansiedade. Ultimamente as pesquisas tm indicado a existncia de
receptores especficos para os Benzodiazepnicos no Sistema Nervoso Central (SNC), sugerindo a
existncia de substncias endgenas (produzidas pelo prprio organismo) muito parecidas com os
benzodiazepnicos. Tais substncias seriam uma espcie de "benzodiazepnicos naturais", ou mais
precisamente, de "ansiolticos naturais".
Aparentemente o efeito ansioltico dos Benzodiazepnicos est relacionado com um sistema de
neurotransmissores chamado gabaminrgico do Sistema Lmbico. O cido gama-aminobutrico
(GABA) um neurotransmissor com funo inibitria, capaz de atenuar as reaes
serotoninrgicas responsveis pela ansiedade. Os Benzodiazepnicos seriam, assim, agonistas
(simuladores) deste sistema agindo nos receptores gabaminrgicos.
Assim, quando, devido s tenses do dia-a-dia ou por causas mais srias, determinadas reas do
crebro funcionam exageradamente, resultando num estado de ansiedade, os benzodiazepnicos
exercem um efeito contrrio, isto , inibem os mecanismos que estavam funcionando demais e a
pessoa fica mais tranqila e menos responsiva aos estmulos externos. Como conseqncia desta
ao, os ansiolticos produzem uma depresso da atividade do nosso crebro que se caracteriza
por:
1) diminuio de ansiedade;
2) induo de sono;
3) relaxamento muscular;
4) reduo do estado de alerta.
importante notar que os efeitos dos benzodiazepnicos podem ser fortemente aumentados pelo
lcool, e a mistura lcool + benzodiazepnico pode ser prejudicial.
Os Benzodiazepnicos so utilizados nas mais variadas formas de ansiedade e, infelizmente, sua
indicao no tem obedecido, desejavelmente, determinadas regras bsicas. Os Benzodiazepnicos
so ansiolticos e nada mais que isso, no so antineurticos, antipsicticos ou antiinsnia, como
pode estar pensando muitos clnicos e pacientes.
A melhor indicao para os Benzodiazepnicos para os casos onde a ansiedade NO faa parte da
personalidade do paciente ou seja, para os casos onde a ansiedade tiver um incio bem delimitado
no tempo e uma causa bem definida.
Naturalmente podemos nos valer dos Benzodiazepnicos como coadjuvantes do tratamento
psiquitrico, quando a causa bsica da ansiedade ainda no estiver sendo prontamente resolvida.
No caso, por exemplo, de um paciente deprimido e, conseqentemente ansioso, os
Benzodiazepnicos podem ser teis enquanto o tratamento antidepressivo no estiver exercendo o
efeito desejvel. Trata-se, neste caso, de uma associao medicamentosa provisria e benfica ao
paciente. Entretanto, com a progressiva melhora do quadro depressivo no haver mais razes
clnicas para a continuao dos Benzodiazepnicos e/ou ansiolticos.
Efeitos Colaterais
Do ponto de vista orgnico, os benzodiazepnicos so bastante seguros, pois so necessrias altas
doses (20 a 40 vezes mais altas que as habituais) para trazer efeitos mais graves. Nessas doses
pode haver hipotonia muscular, dificuldade grande para ficar de p e andar, a hipotenso, perda
da conscincia (desmaio). Com doses maiores a pessoa pode entrar em coma e morrer.
O principal efeito colateral dos ansiolticos benzodiazepnicos a sedao e sonolncia, varivel de
indivduo para indivduo e de acordo com a dose do medicamento. Um aumento da presso intra-
ocular teoricamente pode ocorrer mas, na clnica, trata-se de rarssima observao. Os efeitos
teratognicos (malformaes fetais) so ainda objeto de estudo, porm, tendo em vista sua
utilizao clnica durante dcadas, permite-se uma indicao mais flexvel do diazepam durante a
gravidez.prtica clnica tem demonstrado que a de'endJnciaK(L aos Benzodiazepnicos pode
acontecer, mas no invariavelmente. A tendncia do paciente em aumentar a dose dos
Benzodiazepnicos para obter o mesmo efeito, ou seja, a tolerMnciaK2L, parece ser rara. Em
relao a isso notamos, no mais das vezes, uma m utilizao da droga. Isto , em no sendo
tratada a causa bsica da ansiedade e esta se tornando mais intensa, haver maior necessidade
da droga.
Essa maior necessidade da droga decorrente do aumento da ansiedade no deve, de forma
alguma, ser confundida com o fenmeno da tolerncia.aos sintomas de a1stinJnciaK3L aos
Benzodiazepnicos, embora possa ser possvel com alguns deles, o que observamos com mais
freqncia o retorno dos sintomas psquicos que promoveram sua indicao por ocasio de sua
retirada. Isso pode, eventualmente, ser confundido com abstinncia na expressiva maioria dos
casos. Ora, se a situao psicoemocional que determinou a procura da droga no foi
decididamente resolvida, mas apenas protelada, ento, retirando-se o ansioltico os sintomas
voltaro. Isso no pode ser tomado como sndrome de abstinncia.
Em alguns poucos casos, de fato, observamos sintomas de abstinncia. Estes ocorrem,
predominantemente, com o Clonazepam e Lorazepam. Quando ocorre a sndrome de abstinncia
ao benzodiazepnico, esta tem incio cerca de 48 horas aps a interrupo da droga e os sintomas
correspondem ansiedade acentuada, tremores, viso turva, palpitaes, confuso mental e
hipersensibilidade a estmulos externos.
Antes de confirmar o diagnstico de sndrome de abstinncia convm observar, como alertamos,
se tais sintomas no so os mesmos que anteriormente levaram o paciente a iniciar o tratamento.
Os casos de dependncia aos Benzodiazepnicos relatados na literatura ou constatados na clnica
se prendem, na grande maioria das vezes, ao uso muito prolongado e com doses acima das
habituais. H uma tendncia atual em se considerar o fenmeno da dependncia ao
Benzodiazepnico, at certo ponto, mais dependente de traos da personalidade do que de alguma
caracterstica da droga.
Antes de considerarmos a dependncia, pura e simplesmente, devemos ter em mente que, se o
Benzodiazepnico no foi bem indicado e estiver sendo usado como paliativo de uma situao
emocional no resolvida, como atenuante de uma situao vivencial problemtica, como corretivo
de uma maneira ansiosa de viver, enfim, como um "tapa-buracos" para alguma circunstncia
existencial anmala, ento a sua supresso colocar tona a penria situacional em que se
encontra a pessoa, dando assim a falsa impresso de dependncia ou at de sndrome de
abstinncia.
ANSIOL1$ICOS B"NZO%IAZ"P1NICOS %ISPON1#"IS NO BRASIL
NOM" .'1MICO NOM" COM"RCIAL
ALPRAZOLAM Apra! &rontal $ranquinal
BROMAZ"PAM Bro!epa, %eptran Le,otam Nervium Nova!epam Somalium Sulpam
B'SPIRONA@@ Ansienon Ansitec Bromopirim Bro!epa, Buspanil Buspar
CLOBAZAM &ri!ium 'r0anil
CLONAZ"PAM Rivotril
CLOR%IAZ"PL+I%O Psicosedim
CLO+AZOLAM@ "lum Olcadil
%IAZ"PAM Ansilive Calmociteno %ia!epam %ia!epan Miatriun Noam Somaplus #alium
LORAZ"PAM@ Lorium Lora, Mesmerin
@Gansiolticos usados tam0>m como 4ipnticos devido a /rande sonol;ncia e seda63o<
@@G considerado ansioltico n3oG0en!odia!epnico
Notas
[1]- Dependncia a necessidade imperiosa, compulsiva s vezes, do uso continuado.
[2]- Tolerncia a necessidade de se aumentar a quantidade da droga para se obter o mesmo efeito
[3]- Abstinncia a ocorrncia de sintomas fsicos importantes decorrentes da interrupo do uso da droga.
"it%ao Cegal e 3%rocr7tica
Na manipulao das famigeradas frmulas para emagrecer, era comum associarem-se esses benzodiazepnicos
com as drogas que tiram o apetite (Anfetaminas). Essa associao tinha o objetivo de diminuir a ansiedade e
"nervosismo" produzido pelas anfetaminas. Atualmente a legislao no permite mais essa mistura.
Os atuais problemas de sade pblica, referentes ao abuso dos benzodiazepnicos, podem ser devido ao abuso
nas indicaes desses medicamentos. No se deve pretender que resolvam todos os problemas gerados pela
ansiedade cotidiana, pelas tenso da vida diria e para minimizar o mal estar das dificuldades naturais do dia-
a-dia.
Os benzodiazepnicos so controlados pelo Ministrio da Sade, isto , a farmcia s pode vend-los mediante
receita especial do mdico, chamada de Receita tipo B, em cor azul e padronizada pelo Ministrio da Sade, a
qual fica retida na farmcia para posterior controle das autoridades sanitrias.

3allone +45 ,rtolani /6 - Psicofarmacologia para No Psiquiatras, Ansiol%ticos, in. PsiqWeb, Internet,
disponvel em <http://www.psiqweb.med.br> 2005.
Pe<%eno Coment7rio so1re Ansiedade
Devemos considerar a ansiedade uma ocorrncia fisiolgica e normal no reino animal. A
ansiedade a atitude biolgica necessria para a adaptao do organismo a uma nova situao.
Em medicina, entende-se a ansiedade como uma ocorrncia global, tanto do ponto de vista
fsico, quanto do ponto de vista emocional. As primeiras pesquisas mdicas sobre a ansiedade
estudaram uma constelao de alteraes orgnicas produzidas no organismo diante de uma
situao de agresso.
Fisicamente a ansiedade aparece quando o organismo submetido uma nova situao, tal
como uma cirurgia ou uma infeco, por exemplo, ou, do ponto de vista psicoemocional, diante
de uma situao entendida como de ameaa. De qualquer forma, trata-se de um organismo
submetido a uma situao nova (fsica ou psquica), pela qual ele ter de lutar para adaptar-se,
conseqentemente, sobreviver. Portanto, a ansiedade um mecanismo indispensvel para a
manuteno da adaptao vida, indispensvel pois, sobrevivncia.
Vejamos, por exemplo, as mudanas acontecidas em nossa performance fsica quando um
cachorro feroz tenta nos atacar, quando fugimos de um incndio, quando passamos apuros no
trnsito, quando tentam nos agredir e assim por diante. De frente para o perigo, nosso
rendimento fsico ampliado pela ansiedade faz coisas extraordinrias, coisas que normalmente
no seramos capazes de fazer em situaes mais calmas. Se no existisse esse mecanismo
para nos colocar em posio de alerta ou alarme, talvez nossa espcie nem teria sobrevivido s
adversidades encontradas pelos nossos ancestrais.
Apesar da ansiedade favorecer a performance e a adaptao, ela faz isso at certo ponto. At
que nosso organismo atinja um mximo de eficincia. A partir de um ponto excedente a
ansiedade, ao invs de contribuir para a adaptao, concorrer exatamente para o contrrio, ou
seja, para a falncia da capacidade adaptativa. Nesse ponto crtico, onde a ansiedade foi tanta
que j no favorece a adaptao, ocorre o esgotamento da capacidade adaptativa. Vejamos a
ilustrao ao lado, de um grfico hipottico, onde teramos um aumento da adaptao
proporcional ao aumento da ansiedade mas s at um ponto mximo, com plena capacidade
adaptativa. A partir desse ponto o desempenho ou adaptao cai vertiginosamente. A se
caracteriza o esgotamento.
Em nossos ancestrais e nos animais, esse mecanismo foi destinado sobrevivncia diante dos
perigos concretos e prprios da luta pela vida, como as ameaas de animais ferozes, guerras
tribais, intempries climticas, busca pelo alimento, luta pelo espao geogrfico, etc. No ser
humano moderno, apesar dessas ameaas concretas no mais existirem em sua plenitude, tais
como existiram outrora, o equipamento biolgico continuou existindo, persistiu em nossa
natureza a capacidade para reagirmos ansiosamente diante das ameaas.
Com a civilidade do ser humano, outros perigos apareceram e ocuparam o lugar daqueles que
estressavam nossos ancestrais arqueolgicos. Hoje em dia tememos a competitividade social, a
segurana social, a competncia profissional, a sobrevivncia econmica, as perspectivas
futuras e uma infinidade de ameaas abstratas mas reais para ns, enfim, tudo isso passou a
significar a mesma ameaa de perigo que na vida animal ameaavam nossos ancestrais as
questes de sobrevivncia.
Se, na antigidade tais ameaas eram concretas e a pessoa tinha um determinado objeto real
combater (fugir ou atacar), localizvel no tempo e no espao, hoje em dia esse objeto de perigo
vive dentro de ns. As ameaas vivem, dormem e acordam conosco. Se, em pocas primitivas o
corao palpitava, a respirao ofegava, a pele transpirava diante de um animal feroz a nos
atacar, se ficvamos estressados diante da invaso de uma tribo inimiga, coisas bastante
espordicas, hoje em dia nosso corao bate mais forte diante do desemprego, dos preos
altos, das dificuldades para educao dos filhos, das perspectivas de um futuro sombrio, dos
muitos compromissos econmicos cotidianos e assim por diante. Como se v, hoje nossa
ansiedade continuada e crnica. Se a adrenalina antes aumentava s de vez em quando, hoje
ela est aumentada continuadamente.
A ansiedade aparece em nossa vida como um sentimento de apreenso, uma sensao de que
algo est para acontecer, um contnuo estado de alerta e uma pressa em terminar as coisas que
ainda nem comeamos. Desse jeito, nosso domingo tem uma apreenso de segunda-feira e a
pessoa, antes de dormir, j pensa em tudo que ter de fazer quando o dia amanhecer. a
corrida para no deixar nada para trs, s nossos concorrentes. um estado de alarme
contnuo e uma prontido para o que der e vier. As frias so completamente tranqilas e
festivas apenas nos primeiros dias mas, logo em seguida, comeamos a nos agitar: ou porque
sentimos que no estamos fazendo alguma coisa que deveramos fazer mas no sabemos bem
o que, ou porque pensamos em tudo aquilo que teremos de fazer quando as frias terminarem.
A natureza foi generosa, oferecendo-nos a atitude da ansiedade ou stress, no sentido de
favorecer sempre nossa adaptao. Porm, no havendo perodo suficiente para a recuperao
desse esforo psquico, o qual restabeleceria a sade, ou ainda, persistindo continuadamente os
estmulos de ameaa e que desencadeiam a ansiedade, nossos recursos para a adaptao
acabam por se esgotar. O esgotamento , como diz o prprio nome, um estado onde nossas
reservas de recursos para a adaptao se acabam.
H no esgotamento, organicamente, alteraes significativas nas glndulas supra-renais (de
adrenalina e cortisona), h dificuldades no controle da presso arterial, h alteraes do ritmo
cardaco, alteraes no sistema imunolgico, no controle dos nveis de glicose do sangue, entre
muitas outras.
Psiquicamente a ansiedade crnica ou esgotamento leva um estado de apatia, desinteresse,
desnimo e uma espcie de pessimismo em relao vida.
Indicaes da Psicofarmacoterapia
Includo em 17/02/2005
Sobre os usos e indicaes para o tratamento psiquitrico medicamentosos Geraldo Jos Ballone e
Sheila Caetano apresentaram um curso no VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Clnica
Campinas - SP, em 2002
B%em &5 e9atamente5 o 'aciente candidato a fa=er %so de 'sicof7rmacosN
A respeito das indicaes para o uso da psicofarmacologia, preferimos inicialmente no discutir
aqui as patologias psiquitricas (os diagnsticos) e suas indicaes farmacolgicas mas,
sobretudo, que tipo de problemas podem e devem ser objetos da psicofarmacoterapia.
a - B%anto a ,rigem do ranstorno
De um modo geral, os medicamentos esto mais indicados, assim como outros tipos de terapia
biolgica, na proporo em que predominam na etiologia do transtorno em pauta, elementos mais
constitucionais que ambientais.
J que, na gnese dos transtornos emocionais, nunca se pode desatrelar totalmente o gentipo do
ambiente, ou seja, emancipar as disposies pessoais das circunstncias ocasionais, esses dois
aspectos devem ser tratados conjuntamente, tal como na figura ao lado (Fig.1), idealizada para
simbolizar situaes clnicas onde esses dois componentes interagem em propores diferentes.
Vamos imaginar um retngulo cortado ao meio, de forma a compor 2 tringulos retngulos, um
deles representando os elementos constitucionais e o outro a pliade dos elementos ambientais.
Ao deslizarmos por essa figura um ponteiro, vamos ver que de acordo com sua posio, estar
sobre uma parte em cinza (constitucional) e outra em branco (ambiental) em propores bastante
variveis (figura ao lado).
Assim sendo, vamos localizando os quadros emocionais de acordo com a parte da figura que nos
interessa, ora predominando elementos constitucionais, ora ambientais.
A Esquizofrenia, por exemplo, estaria representada pela parte da figura na extrema esquerda,
onde se observa muito maior predomnio de elementos constitucionais do que ambientais, ao
contrrio da situao oposta, na parte da figura onde se nota predomnio expressivo de elementos
ambientais. Nesse lado estaria, por exemplo, a Reao Aguda ao Estresse, predominantemente
ambiental.
A possibilidade de psicofarmacoterapia pode ser pensada em qualquer diagnstico mdico de
transtorno emocional, entretanto, ser to mais indicada e to mais indispensvel, quanto mais
esquerda (constitucionais) de nossa figura puder ser situada a etiologia do quadro em apreo.
Mas essa regra simples no garante, automaticamente e por si s, sucesso garantido da
psicofarmacologia nas situaes onde simplesmente predomina a constitucionalidade. H
transtornos onde os avanos da farmacologia ainda so insuficientes para uma eficcia absoluta;
so os casos, por exemplo, das Sndromes Organomentais, como as Demncias, as Oligofrenias,
as seqelas de traumatismos cranianos ou acidentes vasculares. Mas alguma coisa j comea a
despontar nesse sentido, como o caso da rivastigmina, da tacrina, etc.
A Esquizofrenia, por exemplo, estaria representada pela parte da figura na extrema esquerda,
onde se observa muito maior predomnio de elementos constitucionais do que ambientais, ao
contrrio da situao oposta, na parte da figura onde se nota predomnio expressivo de elementos
ambientais. Nesse lado estaria, por exemplo, a Reao Aguda ao Estresse, predominantemente
ambiental.
A possibilidade de psicofarmacoterapia pode ser pensada em qualquer diagnstico mdico de
transtorno emocional, entretanto, ser to mais indicada e to mais indispensvel, quanto mais
esquerda (constitucionais) de nossa figura puder ser situada a etiologia do quadro em apreo.
Mas essa regra simples no garante, automaticamente e por si s, sucesso garantido da
psicofarmacologia nas situaes onde simplesmente predomina a constitucionalidade. H
transtornos onde os avanos da farmacologia ainda so insuficientes para uma eficcia absoluta;
so os casos, por exemplo, das Sndromes Organomentais, como as Demncias, as Oligofrenias,
as seqelas de traumatismos cranianos ou acidentes vasculares. Mas alguma coisa j comea a
despontar nesse sentido, como o caso da rivastigmina, da tacrina, etc.
Embora, como dissemos, a psicofarmacoterapia possa ser pensada em qualquer diagnstico
mdico de transtorno emocional, ela ser to mais insuficiente quanto mais direita do espectro
se situa a patologia, ou seja, quanto mais predomnio das circunstncias ambientais houver na
etiologia. Nos casos eminentemente reativos, portanto, predominantemente ambientais, a
psicofarmacologia deve ser subsidiada pela psicoterapia se houver pretenso de uma
resolutividade mais firme e duradoura.
O Transtorno do Pnico, por exemplo, reconhecidamente ocasionado por uma conjuno de
fatores ambientais conflituosos (em maior proporo) com um marcante trao ansioso de
personalidade, resolve-se sintomaticamente e satisfatoriamente com antidepressivos,
notadamente com antidepressivos de capacidade ansioltica mas, muito possivelmente, s se
resolver definitivamente se acoplarmos ao tratamento uma terapia cognitivo-comportamental.
1 - B%anto ? E)ol%o do ranstorno
Ao considerar o curso e a evoluo da alterao emocional em apreo estamos, em suma,
verificando se a pessoa EST doente ou se ela doente, uma distino absolutamente
imprescindvel. Para se construir a histria do curso e evoluo do estado emocional atual,
desejvel desenharmos a biografia da personalidade e das emoes do paciente.
SER emocionalmente problemtico proporciona, atravs dos traos de personalidade, condies
para que a pessoa tenha tendncia a desenvolver quadros crnicos e recidivantes. Mas, em
relao psicofarmacoterapia, algumas questes devem ser esclarecidas nesse aspecto:
(. - rata-se da 'rimeira )e= <%e o 'aciente a'resenta esse <%adroN
Se for a primeira vez, primeiro surto, episdio ou transtorno, h necessidade de verificar se a
faixa etria do paciente compatvel com o incio das patologias crnicas, como por exemplo a
esquizofrenia e o transtorno bipolar ou, ao contrrio, se sua idade foge dessas faixas.
Caso o paciente faa parte da populao etria de risco (dos 20 aos 30 anos para esquizofrenia e
dos 15 aos 35 anos para o bipolar, por exemplo), h maior probabilidade de estarmos diante de
um primeiro episdio de uma patologia que, quase obrigatoriamente, se repetir. Por outro lado,
se a idade do paciente fugir da faixa mdia de maior incidncia desses quadros, mais provvel
tratar-se de um episdio possivelmente nico e predominantemente motivado por razes
vivenciais ou circunstanciais.
Se for um primeiro episdio e ainda houver um fator vivencial desencadeante proporcionalmente
importante, muito provavelmente no se trata de uma pessoa que doente, mas de algum que
EST passando por uma fase ruim. Portando, maior a probabilidade de tratar-se, de fato, no
apenas de um primeiro episdio, mas de um episdio nico.
Sabendo isso tudo, o momento de perguntarmos: e para quem deve ser melhor indicada a
psicofarmacoterapia?
Muito bem. No sendo episdio nico, bom ter em mente alguns nmeros sugestivos: a
probabilidade de um segundo episdio depressivo de 35%, de um terceiro de 65% e de um
quarto episdio, 90%. Em relao ao surto psictico esquizofrnico tem-se algo pior, sendo 52% a
probabilidade de um segundo surto e de 96% um terceiro (probabilidade estimada sem
tratamento de manuteno).
2. - G7 fatores desencadeantes 'ro'orcionalmente im'ortantesN
Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro, possivelmente menos
atrelada constituio a doena. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta
depresso, transtorno de ajustamento, episdio ansioso agudo, etc, mediata ou imediatamente
depois de perder sua me, ter muito melhor prognstico do que aquele que manifesta o mesmo
quadro sem perder a me.
Embora a psicofarmacoterapia possa ser til em qualquer dos casos, ela poder ser insuficiente
nos pacientes que necessitam adaptar-se a alguma vivncia traumtica, como o caso de ter
perdido a mo, do exemplo acima, e indispensvel naqueles casos cujo estado emocional atual
reflete um trao de personalidade adoecido, como acontece naqueles deprimidos sem uma causa
vivencial proporcional. Para as pessoas do primeiro caso, aquelas que esto reagindo
patologicamente s vivncias expressivas, a associao da psicoterapia psicofarmacoterapia de
fundamental importncia.
Tentando elaborar uma regra didtica simples, a grosso modo, poderamos dizer que a
psicoterapia eficaz na proporo da influncia de elementos vivenciais no curso da doena
(quanto mais influentes forem as vivncias, maior eficcia da psicoterapia) e a farmacoterapia
to mais eficaz quanto menos importantes forem as vivncias na origem do transtorno. Isso no
invalida, absolutamente, a associao de ambos procedimentos nos transtornos emocionais em
geral, auferindo-se benefcios da psicoterapia tambm nos casos predominantemente
constitucionais e da farmacoterapia naqueles predominantemente vivenciais (Figura acima).
3. - Como era a 'ersonalidade 'r&-m*r1idaN
importante, para qualquer contacto com a psicopatologia clnica, que se tenha antes um
contacto com os temas Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, Transtornos de
Personalidade.
O conceito de Personalidade Pr-Mrbida indispensvel para o entendimento e avaliao do
quadro atual. A pessoa portadora de Transtorno Obsessivo-compulsivo (Anancstico) da
Personalidade ter, obviamente, uma propenso a desenvolver o Transtorno Obsessivo-
Compulsivo franco. Da mesma forma ocorre no Transtorno Ansioso da Personalidade, Histrinico,
Esquizide, Paranide, etc, onde muitas vezes o quadro atual reflete uma evoluo mrbida de um
trao de personalidade pr-existente. Nessas circunstncias a psicofarmacoterapia pode ser muito
mais til, na medida em que a questo dos traos remete-nos idia de elemento constitucional.
Vejamos exemplos.
Um paciente que esteja apresentando um quadro depressivo atual e, juntamente, refere em seus
antecedentes pessoais uma sensibilidade afetiva bastante aumentada ser, sem dvida,
beneficiada com o uso de antidepressivos. Uma outra pessoa que atravessa um Episdio
Depressivo ps-rompimento conjugal, mas no dispe de nenhum antecedente emocional pessoal
ou trao afetivo hipersensvel de personalidade, sem dvida se beneficiar mais da psicoterapia.
Entretanto, em ambos os casos a associao da psico com a farmacoterapia podem ser mais
proveitosas que qualquer uma das duas isoladamente.
4. - G7 antecedentes familiares de transtornos emocionaisN
Existem vrios quadros psicopatolgicos com inegveis componentes hereditrios e familiares. A
transmisso gentica diz respeito probabilidade e no certeza. Assim sendo, a pessoa pode ser
portadora de uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno ansioso, ou do humor,
histrinico, etc, mas no h certeza de que ter esses quadros.
Quanto maior o nmero de antecedentes familiares, maior ser a probabilidade do quadro atual
ter forte componente constitucional, e vice-versa. H uma significativa porcentagem de filhos de
um dos pais esquizofrnicos que desenvolve a doena e, mais marcante ainda, uma expressiva
porcentagem de esquizofrenia quando os dois pais so esquizofrnicos, mesmo que o filho tenha
sido criado por outra famlia no-esquizofrnica.
Suicdios em membros da famlia tambm devem ser investigados, tendo em vista a maior
probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.
!. - B%e intercorrJncias )i)enciais 'odem ser associadas ao desen)ol)imento do <%adro
m*r1ido e da 'ersonalidadeN
Avaliar a cronologia das vivncias traumticas, as circunstncias em que ocorreram e a
proporcionalidade entre estas e o estado emocional importantssimo para privilegiar as condutas
psicoterpicas. Verificar, por exemplo, a ocorrncia de negligncia ou abandono infantil,
institucionalizao, orfandade e outras vivncias precoces, tornam o quadro mais atrelado
personalidade que experincias recentes.
c - B%anto ? "intomatologia
A psicofarmacoterapia objetiva, como fim, a melhoria da qualidade de vida, seja atravs do
tratamento dos transtornos psquicos, controle dos casos crnicos ou mesmo no alvio dos
sintomas incmodos.
Ao mdico psiquiatra clnico compete a questo: o que ou quem estou tratando? Muitas vezes,
alm do alvio do sofrimento do paciente, diferente das demais especialidades mdicas, a
psicofarmacoterapia pode aliviar o sofrimento do entorno sciofamiliar do paciente. Isso costuma
ocorrer quando o transtorno psquico do paciente interfere no bem estar dos demais.
A maioria dos sintomas psicoemocionais pode, hoje em dia, ser aliviada com a
psicofarmacoterapia, entretanto, sempre que possvel, o tratamento deve ser dirigido no apenas
ao sintoma em questo mas, sobretudo, pessoa que o apresenta e doena que o motiva.
Uma das dvidas que mais incomoda os no-psiquiatras em relao verdadeira funo da
psicofarmacoterapia; estaramos apenas tratando sintomas, apenas minimizando problemas
maiores ou, de fato, estaramos concorrendo para a cura do paciente. Quais os limites entre a
medicina psiquitrica curativa e a paliativa?
Em tese, a indicao primeira para utilizao dos psicofrmacos seria o alvio do sofrimento, pois,
ao mdico cumpre curar sempre, em no curando, aliviar sempre e, em no aliviando, consolar.
Conquistado o alvio e conforto do paciente, agora, de fato, ser interessante tratarmos dessa
questo sob o ponto de vista do verdadeiro resultado do psicofrmaco; curativo ou paliativo.
Em psiquiatria podemos dividir os transtornos segundo seu curso e natureza em 3 tipos: fase,
processo e desenvolvimento. A grosso modo, podemos dizer que os estados mrbidos decorrentes
das fases so curveis, enquanto os casos de processos so satisfatoriamente controlveis e
aqueles que surgem como desenvolvimentos so mais precariamente resolvidos.
Segundo Jaspers, entendemos por Fase um perodo mais ou menos agudo e bem delimitado na
vida da pessoa, onde o estado emocional atual reflete uma adaptao mrbida alguma vivncia
mais traumtica. Esto includos nas Fases, todas as Reaes Vivenciais No-Normais, como os
quadros ansiosos motivados por vivncias estressantes, as depresses reativas e at o Transtorno
Delirante Agudo e Transitrio.
Esses quadros costumam refletir um momento psiquicamente mrbido, completamente diferente
do estado psquico basal da pessoa, respondendo bem aos psicofrmacos e com boas perspectivas
de evoluo.
Os Processos so quadros onde, a partir de um momento definido na vida, a pessoa comea a
desenvolver um quadro psquico mrbido, mais ou menos consoante aos traos pr-mrbidos da
personalidade. como se tratasse de uma evoluo mrbida de uma probabilidade constitucional,
evoluo essa motivada ou no por razes vivenciais. Incluem-se aqui as Esquizofrenias,
refletindo traos esquizides e paranides da personalidade, os Transtornos Obsessivos
Compulsivos, como agravamento patolgico da personalidade Anancstica ou Insegura de Si, Os
Transtornos Bipolares, como morbidade de Personalidades Ciclotmicas, as Depresses
Recorrentes, vindas dos traos Distmicos e assim por diante.
Os quadros que se apresentam como processos, em sua grande maioria, felizmente evoluem
muito bem com a psicofarmacoterapia. Entretanto, as possibilidades de recorrncia quando da
interrupo do tratamento so algo maiores que a no recorrncia. Consultando-se a Figura 2, no
tpico Quanto a Origem do Transtorno, teramos as patologias na posio mdio-esquerda do
espectro constituio-ambiente.
Desenvolvimento seria, por sua vez, a classificao dos quadros conseqentes a algum dficit de
desenvolvimento ou a uma alterao patolgica do desenvolvimento depois de um momento
definido. Como exemplo de um dficit de desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto
teramos as Deficincias ou Retardos Mentais e, como exemplos de uma alterao patolgica do
desenvolvimento teriam as Demncias. Nesses casos os resultados dos psicofrmacos tm sido
pouco expressivos.
Talvez o que foi dito esclarea a dvida de muitos: a psiquiatria cura ou apenas controla? A
resposta mais sensata seria dizer que ela cura o que pode ser curado, controla o que pode ser
controlado e remedeia o que no tem controle nem cura. Mas essa postura no diferente de
nenhuma outra especialidade clnica da medicina.
2 - As'ectos "*cio-C%lt%rais <%e interferem na Psicofarmacotera'ia
A psiquiatria em geral, ao contrrio das demais especialidades da medicina, como a ortopedia,
oftalmologia, cardiologia, etc, alvo de forte interferncia cultural. A psicofarmacoterapia, em
particular, sofre mais interferncia ainda. Alm dessa sofrvel e indesejvel interferncia cultural, a
comprometer a psiquiatria e suas indicaes teraputicas, temos ainda, em nosso meio, as
lamentveis limitaes do prprio sistema.
Normalmente, em nosso sistema socioeconmico, quanto maior a autonomia sciocultural da
pessoa, mais emancipada do sistema estatal de sade. H situaes onde, dependendo das
circunstncias pessoais do paciente e de seu entorno social, apesar da indicao mdica para um
tratamento predominantemente psicoterpico, por absoluta falta de suporte institucional ou
econmico pessoal, viabiliza-se unicamente o tratamento farmacolgico. Outras vezes nem isso
possvel.
Alguns conceitos culturais populares interferem negativamente na Psiquiatria, de um modo geral,
comprometendo o diagnstico e o tratamento mdico. Vejamos o quadro abaixo (Quadro 1).
Assim, enquanto o tratamento, digamos, do cardiologista, reflete um ar de seriedade, nobreza, ou
at um aval de sofrimento pessoal, o tratamento psiquitrico sempre negado, ocultado,
dissimulado e, evidentemente, evitado.
Quadro 1 - Conceitos Culturais Populares que Comprometem a Psiquiatria
1. Problemas emocionais atingem os mentalmente fracos
2. Pensamentos positivos podem curar tudo
3. Sem motivo justo no se tm problemas emocionais
4. Com amor e carinho tudo se resolve
5. Com f e bons pensamentos, hei de vencer
6. Sua vida melhor que a de muita gente
7. Esse tal emocional no existe, a gente que permite
8. Viajar e conhecer pessoas pode curar
9. Voc no tem nada, s uma estafazinha10. Crianas no devem tomar remdios
Os aspectos culturais so, atualmente, aqueles que mais influenciam na viabilidade do tipo de
tratamento. E alguns conceitos populares, como no quadro acima (Quadro 1), interferem
sobremaneira na adeso ao tratamento farmacolgico.
Medicamentos Psi<%i7tricos; Mito e Realidade
A psicofarmacoterapia um dos mais valiosos recursos mdicos colocados disposio da
populao, da metade do Sculo XX em diante, com o propsito de melhorar a qualidade de vida e
sociabilidade das pessoas. No obstante, tanto a populao leiga, quanto outros profissionais da
rea psicolgica e da prpria medicina mal formada, contribuem negativamente para a adoo
plena e satisfatria dessa opo teraputica.
Sem considerar os casos dos antipsicticos, incontestavelmente eficientes no controle dos
sintomas mais produtivos dos transtornos mentais, os grandes alvos da interferncia sciocultural
so os antidepressivos e ansiolticos. Isto porque seus usurios no esto to desagregados, a
ponto de ocasionar o mal estar social necessrio para que os leigos se contenham em suas
recomendaes.
6ocJ no tem nada... & s* %m 'ro1lemin>a de ner)os
Com frases assim as pessoas (mdicos, leigos e familiares) costumam crer que esto ajudando
quem apresenta algum transtorno emocional.
Evidentemente, quem no tem nada no precisa de tratamento, mas dizer que a pessoa no tem
nada pode menosprezar seu sofrimento, pode protelar seu tratamento e ainda fazer com que a
pessoa se sinta culpada por, no tendo nada, continuar apresentando problemas. Outro engano
dessa postura achar que, pelo simples fato de ser "dos nervos", trata-se de alguma coisa no
diminutivo, um probleminha.
Quem orienta dessa forma costuma, igualmente, recomendar o seguinte s pessoas que
experimentam algum transtorno emocional, normalmente ansioso e/ou depressivo:
1. Procure pensar positivo.
2. Tire frias e passeie um pouco.
3. Procure ser mais otimista.
Rem&dios e drogas no resol)em se%s 'ro1lemas
Os psicofrmacos bem indicados atuam melhorando a performance psquica, corrigindo a
morbidade que a comprometia. Os ansiolticos, por exemplo, ao reduzirem a ansiedade patolgica
que compromete o desempenho, acabam resultando em melhor rendimento global, resolvendo
sim alguns problemas decorrentes dessa falha adaptativa.
Evidentemente, seria desejvel que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer outro tipo de
remdio, assim como as plulas anticoncepcionais, aspirinas, vitaminas, etc, seria desejvel
tambm que ningum usasse culos ... e assim por diante. Entretanto, a medicina tem avanado
o suficiente para fazer com que o diabtico tenha uma vida bastante prxima do normal, assim
como o reumtico, o hipertenso, o mope, etc, incluindo aqui tambm os ansiosos.
Os antidepressivos melhoram a afetividade da pessoa, que um atributo indispensvel para a
adequada valorizao da realidade e, principalmente, para a valorizao de si mesma
(autoestima). Estando afetivamente bem a pessoa se adapta melhor aos seus problemas
vivenciais.
Os defensores da idia de que remdios e drogas no resolvem seus problemas, incluindo aqui
alguns colegas mdicos, so os mesmo que costumam atribuir palavras naturalmente pejorativas
aos psicofrmacos:
1. Voc pode ficar dopado.
2. Voc pode ficar viciado.
3. Voc pode ficar um vegetal...
Quando o medicamento prescrito, ele tem um objetivo teraputico bastante claro. O ideal, sem
dvida, ser que essa substncia tenha o mnimo de efeitos colaterais possveis. A inteno da
psiquiatria normalmente no dopar, embora o psiquiatra resista bravamente aos apelos sociais
nesse sentido.
Quando no est em tratamento alguma crise de agitao psicomotora, crise de confuso mental
ou algo assim o ideal que o paciente no se sinta sedado com os psicofrmacos. Acontece que
alguns ansiolticos e pouqussimos antidepressivos, tm a sonolncia como efeito colateral. Nesses
casos podemos recomendar para que o paciente use-os noite, portanto, aproveite o efeito
colateral e durma.
Dopar, por sua vez, uma palavra culturalmente pejorativa, a qual pode estimular uma postura
teatral e histrica por parte de pessoas que aferem algum tipo de lucro emocional ao mostrar para
"todos interessados", que esto fazendo um tratamento srio.
A fatia cultural representada por aqueles para quem os remdios e drogas no resolvem seus
problemas, costuma reivindicar tratamentos "naturais" para os males da emoo. Mas, para irem
de uma cidade outra normalmente vo de carro, o que no nos parece to natural assim. No frio
essas pessoas tambm no costumam ficam em volta da fogueira, que seria muito natural. Nem
seu prprio cheiro costuma ser natural, pois se utilizam artificialmente de perfumes, xampus,
loes, etc. A coisa mais natural que um ser humano poderia pretender, seria adquirir doenas
para adquirir, naturalmente, imunidade. No entanto todos tomamos vacinas...
Rem&dios 'si<%i7tricos )iciam o% so necess7riosN
Se Dependncia for considerada como uma necessidade contnua de usar novamente alguma coisa
que proporciona bem estar, ento a noo de dependncia deve ser muito generosamente
aplicada a uma srie de aquisies da vida moderna. Sendo assim, fica difcil sabermos at que
ponto no estaramos tambm "viciados" na energia eltrica, na televiso, no telefone, no
automvel, nos congelados e assim por diante.
H quem considere a Dependncia como sendo uma situao onde a pessoa passa mal ou se
sente desconfortvel quando lhe falta essa alguma coisa (baseado na Sndrome de Abstinncia).
Nesse caso devemos tomar muito cuidado, para no incluir nas dependncias, nossa relao com
a comida ou com o sexo. Portanto, como se v, fundamental diferirmos a Dependncia da
Necessidade. No podemos dizer que o diabtico dependente de insulina, mas sim, que
necessita desta substncia.
Atualmente a expressiva maioria dos medicamentos usados pela psiquiatria no causa, por si
mesmos, dependncia. A dependncia est, normalmente, mais relacionada pessoa que ao
medicamento, refletindo mais uma vulnerabilidade pessoal do que uma imposio bioqumica.
Mas, mesmo assim, ainda existem alguns medicamentos capazes de proporcionar crises de
abstinncia, quando da interrupo abrupta de seu uso. Por isso a retirada da medicao deve ser
preferentemente gradual.
Algumas pessoas depressivas ou ansiosas, em uso de medicamentos psiquitricos, podem
reclamar que os sintomas voltaram ao interromperem o tratamento. Mas isso no dependncia,
ineficcia ou abstinncia. Acontece, muitas vezes, que as mesmas situaes existenciais que
levaram a pessoa ao estado em que necessitou no tratamento persistem. Durante o tratamento
essas pessoas se encontram fortalecidas o suficiente para superarem seus problemas, o ponto de
atribuir a real importncia s circunstncias vivenciais antes tidas como super importantes.
Assim sendo, ao deixarem o medicamento essas pessoas se deparam, novamente, com as
mesmas angstias e conflitos anteriores e, portanto, os sintomas voltam. Isso mostra que, em
boa parte das vezes, alm dos medicamentos necessrio que mais alguma coisa acontea na
vida da pessoa, ou seja, os medicamentos podem ser indispensveis e insuficientes.
Bish e colaboradores, em 1996, tentando demonstrar outros elementos relacionados ao uso
prolongado de tranqilizantes, alm das caractersticas da prpria droga, observaram que mais da
metade dos pacientes de seu estudo (57%), em uso crnico de tranqilizantes, deixava o uso da
droga espontaneamente. Entre as circunstncias favorecedoras do uso prolongado de
benzodiazepnicos destacava-se a severidade e dificuldade dos eventos da vida, assim como a
ausncia de eventos de vida positivos.
Talvez o trabalho mais curioso em relao dependncia de tranqilizantes benzodiazepnicos seja
o de Lader, Farr e Morton, realizado na Inglaterra em 1993. Esses autores, se propuseram a
substituir o tranqilizante benzodiazepnico por um novo ansioltico no-benzodiazepnico, o
alpidem, num grupo de usurios crnicos, em comparao com a substituio do benzodiazepnico
por placebo em outro grupo de usurios crnicos.
Os resultados foram muito curiosos: 9 de 12 pacientes dados o placebo deixaram de usar os
tranqilizantes benzodiazepnicos, contra apenas 4 de 13 pacientes que tomaram o alpidem. Tais
resultados sugerem fortemente para um expressivo componente psquico na alegada dependncia
benzodiazepnica.
Embora, de fato, existam alguns trabalhos sobre dependncia pelo menos trs benzodiazepnicos
(lorazepam, clonazepam e bromazepam), a preocupao em relao dependncia ou no aos
tranqilizantes parece no ser a mesma entre os mdicos, os no usurios e os usurios. No incio
da dcada de 1990, King e colaboradores procuraram saber, junto ao tpico usurio crnico de
tranqilizantes em Londres, qual a idia que tinham sobre esse seu problema.
O que pode parecer problemtico para alguns mdicos e preocupante para leigos no-usurios,
no foi assim considerado por mais da metade dos usurios, que preferiu no continuar no
programa de avaliao de sua dependncia (King et al., 1990). Talvez esses dados sejam
sugestivos do balano positivo da relao custo-benefcio que os tranqilizantes tm para as
pessoas que deles necessitam.
Em relao aos antidepressivos, alguns trabalhos falam em sintomas incmodos que aparecem por
ocasio da retirada da droga. Esses sintomas, que envolvem tontura, mal estar digestivo e
insnia, desaparecem em poucos dias e parecem ser mais freqentemente observados em relao
paroxetina (11%) e mianserina (13%), segundo Dalery e Aubin (2001).
De qualquer forma, a desinformao ou a deformao da informao, bem como a super
valorizao desses sintomas incmodos de retirada pode ser responsvel pela perpetuao do
sofrimento humano, atravs da recusa para o tratamento de situaes perfeitamente tratveis
com esses medicamentos. Num trabalho sobre tratamento da TPM (Tenso Pr-Menstrual) com
antidepressivos, 42% das mulheres recusaram o uso dos medicamentos devido a essas razes;
23% delas externaram um forte desejo de tratar do problema "naturalmente" (embora no
saibamos bem ao certo o que, exatamente, significa esse naturalmente) e 19% por medo da
dependncia (Sundstrom et al, 2000).
3 - Cond%o da Psicofarmacotera'ia
a - Princ#'ios 37sicos
A conduo da psicofarmacoterapia deve ser norteada por alguns Princpios Bsicos e, em segundo
lugar, por alguns Requisitos Tcnicos.
Os princpios bsicos da psicofarmacoterapia so aqueles que se aplicam a todos os casos.
Vejamos, no Quadro 2, alguns desses princpios bsicos.
.uadro A G Princpios B5sicos da Psico(armacoterapia
%ia/nstico
N3o se recomenda o tratamento de sintomasN ansiedade depress3o inquieta63o< O tratamento trata
da pessoa com sua doen6aN $AB $OC $ranstorno %epressivo Recorrente $%A) etc<
"(eitos
Colaterais
"videntemente pre(ereGse medicamentos com menos e(eitos colaterais por>m devemos considerar
a rela63o custoG0ene(cio antes de e,cluir qualquer medicamente levando em conta apenas seus
e(eitos colaterais
Intera6Oes
Principalmente em idosos normalmente usu5rios de outras su0stHncias considerar com muita
aten63o as intera6Oes medicamentosas< #e9a sites de intera6Oes onGline=
PPP<interacoesmedicamentosas<com<0rEroc4eE PPP<epuc<com<0rEintermedEinde,<p4tml
via0ilidade
Pr5tica
Posolo/ia pre6o supervis3o de administra63o possi0ilidade de uso crQnico orienta63o minuciosa
do paciente e (amiliares 7cuidadores8<
Embora todos os Princpios Bsicos sejam igualmente importantes, no exerccio clnico devemos
enfatizar bastante a viabilidade prtica do tratamento. Normalmente a aderncia ao tratamento
farmacolgico depende, em sua parte mais expressiva, da orientao clara, objetiva e minuciosa
para o paciente e familiares sobre o medicamento, os efeitos colaterais e os benefcios
teraputicos.
Todas as dvidas devem ser exaustivamente esclarecidas, principalmente aquelas que podem
corrigir a gritante deformao cultural sobre essa questo. muito importante estabelecer, ainda
que hipoteticamente, um prazo para o incio dos efeitos teraputicos, bem como um prazo para os
objetivos serem alcanados e outro para o trmino do tratamento.
H, evidentemente, como na endocrinologia, cardiologia, neurologia e at na oftalmologia,
importante possibilidade da necessidade de uso continuado e definitivo dos medicamentos. Esse
tema deve ser tratado de maneira especial, mas nunca omitido do paciente.
1 - Re<%isitos &cnicos
Decidido pela psicofarmacoterapia, o tratamento deve obedecer alguns requisitos importantes
para seu sucesso.
1.( - ConstMncia e Contin%idade
A constncia da administrao dos medicamentos elemento fundamental para que os nveis
plasmticos teraputicos sejam mantidos. Os ansiolticos, pelo fato de determinarem uma ao
imediata, com ntidos efeitos teraputicos (diminurem a ansiedade) alguns minutos depois de
administrados, teoricamente no precisariam de constncia para manter nveis teraputicos.
Nesse caso o motivo da constncia , exatamente, diminuir a possibilidade do paciente vir a
sentir-se ansioso.
Como coadjuvantes no tratamento da maioria dos estados emocionais patolgicos, os ansiolticos
so teis na medida em que quebram o crculo vicioso mantido pela ansiedade: depresso,
ansiedade, mais depresso ou, ansiedade, somatizaes, mais ansiedade, ou ansiedade, pnico,
mais ansiedade, ou ansiedade, fobia (obsesso), mais ansiedade, ou ansiedade, delrio, mais
ansiedade, e assim por diante. Portanto, suprimindo-se a ansiedade o incio da melhora dos
sintomas mais visvel, o bem estar mais imediato e maior a confiana necessria ao tratamento.
Os antidepressivos, por sua vez, necessitam da continuidade para manterem nveis sanguneos
teraputicos. Praticamente todos antidepressivos necessitam de um perodo de tempo varivel,
mas nunca inferior a uma semana, para atuarem. E s atuaro se o nvel teraputico no sangue
for mantido continuadamente. A cada interrupo um novo tempo de latncia ou espera pode ser
necessrio. O mesmo raciocnio se aplica aos antipsicticos e estabilizadores do humor.
Entretanto, particularmente em relao Esquizofrenia, existem trabalhos apontando uma
equivalncia ou mesmo superioridades do tratamento de administrao intermitente de
neurolpticos (de ao prolongada).
Gaebel e colaboradores (2002) estudaram 363 pacientes esquizofrnicos em Dusseldorf,
concluindo que para os pacientes cuja esquizofrenia tinha um curso de mltiplos episdios, a
medicao diria e contnua prevenia com superioridade as recidivas, mas para as esquizofrenias
de boa evoluo e, principalmente de episdio nico, a medicao intermitente fora melhor.
H ainda alguns trabalhos sobre o uso de antidepressivos intermitentemente para casos de
Disforia Pr-Menstrual (Miner, 2002), os quais seriam ministrados por apenas duas vezes, durante
a fase ltea do ciclo menstrual.
De fato, o DSM.IV reconhece que algumas mulheres apresentam sintomas emocionais e
comportamentais em perodo pr-menstrual. Mas a incidncia dessa Disforia Pr-Menstrual no
a mesma da simples Sndrome Pr-Menstrual. Calcula-se que essa ltima acometa at 75% das
mulheres com ciclos menstruais regulares, enquanto a Disforia Pr-Menstrual afetaria somente 3%
a 8% das mulheres.
Para o tratamento desses casos, Steinner (2000) tambm concluiu que o uso intermitente pr-
menstrual de antidepressivos inibidores da recaptao da serotonina (ISRS) pode ser uma valiosa
opo. Nossa experincia, entretanto, no tem sido to otimista.
1.2 -ratamento de Man%teno
Grande nmero de transtornos emocionais, como por exemplo o Transtorno Depressivo
Recorrente, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno Obsessivo Compulsivo
(TOC), Transtorno Fbico-Ansioso (TFA), e outros, tm um padro de recorrncia bastante
marcante.
Inmeros estudos estimam a probabilidade de recorrncia de episdios agudos desses
transtornos. As patologias mais estudadas, em relao recorrncia, so os Transtornos do
Humor, incluindo aqui o Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno Depressivo Recorrente, e a
Esquizofrenia.
Na Depresso, como em outros tantos quadros psiquitricos, a probabilidade de recorrncia
aumenta conforme aumentam os Episdios (agudos) de Humor. Depois do primeiro Episdio
(agudo) de Humor , seja de depresso ou euforia, a probabilidade de recorrncia de 50%,
nmero que chega a 90% depois do terceiro episdio.
Existem trabalhos que constatam ser de 21% os casos onde o Episdio de Humor nico, e de
62,5% dos casos onde o transtorno tem evoluo recorrente, fora os 17% dos casos crnicos
desde o incio, possivelmente de Distimia (Pakriev S, Shlik J e Vasar V, 2001).
Diante de quadros crnicos, cronificados ou mesmo com forte probabilidade de cronificao, como
vimos no tpico Quanto a Origem do Transtorno, mais acima, o tratamento de manuteno deve
ser generosamente considerado. So muitas as evidncias sobre uma probabilidade elevada de
recadas e de novos episdios agudos quando a descontinuidade do tratamento (Croghan TW,
Melfi CA, Crown WE, Chawla A, 1998) ou mesmo com sua interrupo prematura (Muller-
Oerlinghausen B, Berghofer A, Bauer M, 2002).
Quadro 3 - Dados importantes sobre recidivas na depresso*
50% dos pacientes sofrem recadas dentro de 4-6 meses sem a continuidade do tratamento;
10-25% sofrero recadas no primeiro ano, apesar da continuidade do tratamento;
Mais de 50% das recadas ocorrem dentro de 16 semanas aps a descontinuao do tratamento;
50-85% dos pacientes com Depresso Maior sofrero recorrncia;
O risco de recorrncia eleva-se com a ocorrncia de episdios sucessivos;
A continuao e a manuteno do tratamento previnem as recadas.
* Coryell, 1990; Kupfer, 1993; Hirschfeld, 1994
A Esquizofrenia tambm uma doena reconhecidamente de natureza crnica e, infelizmente,
altamente recidivante. Assim como acontece na Depresso, tambm na Esquizofrenia a
probabilidade de recadas proporcional ao nmero de antecedentes de surtos; quanto mais
surtos agudos anteriores, maiores as possibilidades de recidivas.
Pedersen (2001) acompanhou esquizofrnicos durante muitos anos em Copenhagem, e concluiu
que quase metade deles (44,8%) foi readmitida no hospital em recidiva, num perodo que variou
entre 1,5 e 21,5 anos. Tambm constatou que 26% dos esquizofrnicos se transformaram em
usurios assduos e muito solicitantes dos servios de psiquiatria.
As recidivas da Esquizofrenia esto fortemente associadas interrupo da medicao, ou no
aderncia ao tratamento (Morabia, 2002), talvez mais do que possam estar relacionadas com
estressores psicosociais.
Evitar novos surtos um dos principais objetivos do tratamento psiquitrico clnico. As recadas e
recorrncias dos quadros psiquitricos, notadamente dos Transtornos do Humor e das
Esquizofrenias podem favorecer uma maior incidncia de suicdio, um impacto negativo nas
relaes familiares e sociais, um impacto negativo no desempenho profissional, alm do aumento
da utilizao dos sistemas de sade e aumento dos custos financeiros da doena.
1.3 - D%rao do ratamento
Por quanto tempo devo tomar remdios? - essa , talvez, a pergunta mais freqente e incmoda
ouvida dos pacientes e familiares. Com certeza alguns casos recomendam um tratamento breve,
por poucas semanas, outros por perodos mais prolongados de meses ou anos e, finalmente,
numa escala crescente, alguns casos exigem tratamento definitivo. Saber qual, exatamente, o
caso a nossa frente o xis da questo.
Com a mesma preocupao, porm sobre o tempo de internao necessrio aos pacientes
psiquitricos internados, muitos trabalhos foram realizados atravs da aplicao de escalas
prprias para isso. Uma delas a BPRS-A (Brief Psychiatric Rating Scale-Anchored), Escala de
Avaliao Psiquitrica Breve. Essa escala valoriza sinais como a ocorrncia de sintomas negativos
e positivos, o tipo do humor, a excitabilidade, idias de culpa e outros sentimentos, maneirismos e
o nmero de episdios precedentes.
Com isso, a BRPS-A tem sido usada com sucesso para avaliar a perspectiva de internao dos
principais quadros psiquitricos, tais como Esquizofrenia, Transtorno Bipolar e a Depresso Grave.
Segundo Hopko e colaboradores (2001), essa escala pode predizer corretamente o tempo de
internao em 68, 60 e 74% dos pacientes com essas doenas, respectivamente.
Inspirando-se por escalas dessa natureza, talvez fosse o caso de idealizar-se igualmente algum
instrumento para auxiliar na previso do tempo de tratamento para pacientes psiquitricos
ambulatoriais e portadores de transtornos menos graves, como o caso, por exemplo, da
Sndrome do Pnico e dos outros transtornos ansiosos, das depresses leves e moderadas, etc.
Mas, independente de escalas, ao menos podemos suspeitar com boa chance de acerto sobre o
tempo de tratamento dos pacientes ambulatoriais, considerando seriamente os elementos
relacionados no tpico Quanto a Origem do Transtorno, visto acima. A essncia dessa avaliao ,
no fundo, saber se a pessoa doente ou EST doente. saber se essa doena s aparece nesse
paciente ou reflexo gentico de um forte componente familiar, saber se o primeiro surto ou
mais um de muitos anteriores.
Como vimos ento, no devemos considerar apenas o diagnstico do transtorno psquico para
estabelecer metas e prazos de tratamento. Existem pacientes com Sndrome do Pnico que podem
parar com os medicamentos depois de seis meses de tratamento, outros, entretanto, com o
mesmo diagnstico, ficam muitos anos em uso de psicofrmacos, tendo recidivas a cada tentativa
de interrupo.
No , exclusivamente, o tipo da doena que est em jogo para determinar se o tratamento ser
breve, curto, longo ou definitivo, mas sim, o tipo de pessoa e o tipo de vida dessa pessoa.
1.4 - +ra)ide= e Cactao
Normalmente o que vemos dos mdicos em geral, ginecologistas, pediatras e clnicos, em relao
ao tratamento psicofarmacolgico de grvidas e lactantes, a orientao simples, cmoda e muito
perigosa: no tome nenhum medicamento.
Trata-se, sem dvida, de uma conduta extremamente cmoda, tmida e sem nenhuma base
mdica ou cientfica. No tome nenhum medicamento se estiver grvida, ao mesmo tempo em
que soa como uma orientao simptica aos ouvidos populares, a negao da cincia em nome
do medo, ou a dissimulao da covardia em prudncia, enfim, a ignorncia mdica com respaldo
popular (ou populista).
O famoso chavo "grvidas no podem tomar remdios" reflete, sobretudo, uma total ignorncia
sobre o tema. E, de fato, mesmo em pases desenvolvidos esse assunto mal compreendido por
pessoas que tem acesso direto sade, mas a soluo que essas pessoas do bem melhor que
em nosso meio. Lyszkiewicz, em 2001, publicou um trabalho onde 40 farmacuticos, escolhidos
aleatoriamente nos Pases Baixos, Canad e Islndia, foram entrevistados sobre o tema; somente
14% dos entrevistados consultavam a literatura mdica atual sobre o assunto, e 90% deles
encaminharam a cliente a um mdico para resolver essas dvidas. Em nosso meio, infelizmente,
mais fcil e cmodo adotar a hipocrisia "grvidas no podem tomar remdios".
Um inqurito confidencial sobre mortes de mulheres durante o perodo perinatal, realizado na
Inglaterra entre 1994 e 1996, revelou que a doena psicolgica foi to importante quanto a
doena hipertensiva da gravidez (Craig & Abel, 2001 ). A depresso clinicamente importante tem
sido diagnosticada em 5 a 15% das mulheres durante a gravidez, e o quadro depressivo durante a
gravidez est fortemente associado a um risco aumentado na manuteno da prpria gravidez,
risco de distcias no parto, bem como a uma maior incidncia de recm nascidos de baixo peso.
Isso tudo sem contar com os severos prejuzos no relacionamento me-filho depois do parto e na
lactao.
Uma opinio forte, contundente, clara e precisa, to necessria aos milhares de mdicos que
convivem com o problema das grvidas e lactantes com problemas emocionais, foi emitida por
Arnon, Shechtman e Ornoy (2000). O trabalho desses autores israelenses diz, textualmente que
"os antidepressivos tricclicos, a fluoxetina, os fenotiaznicos e a maioria de benzodiazepnicos no
so considerados ser teratognicos e podem ser usados durante a gravidez. Todas as drogas anti-
epilpticas parecem ser txicas ao embrio e tm algum potencial teratognico e ns
recomendamos, se possvel, evitar estas drogas. A administrao do ltio durante o primeiro
trimestre da gravidez aumenta o risco de malformaes cardacas, mas o risco no to elevado
como relatado originalmente".
Alm disso, esses autores enfatizam no haver nenhuma evidncia de efeitos adversos em longo
prazo, no desenvolvimento das crianas expostas maioria das medicaes psicotrpicas.
Tambm, segundo Davids e colaboradores (1998), at o momento no h nenhuma forte
evidncia de toxicidade em crianas expostas a medicamentos de psicotrpicos, portanto, isso
estimula ao uso de psicofrmacos durante gravidez e amamentao. Tratar os problemas
emocionais nessas fases da vida da mulher seria a conduta mais apropriada.
Precisando de maior especificidade sobre o tratamento com benzodiazepnicos durante a gravidez
e lactao, Iqbal (2002) constatou que a literatura disponvel at o momento sugere ser seguros
os benzodiazepnicos durante gravidez e menos seguros durante lactao. Nessa fase os
tranqilizantes podem causar letargia, sedao, e perda de peso nos recm nascidos, com exceo
do clordiazepxido, que parece ser seguro tanto durante gravidez, quanto na lactao. Evitar o
uso de alprazolam (Iqbal MM, Sobhan T, Ryals, 2002) e clonazepam durante gravidez e lactao
seria bastante prudente.
Em casos de transtornos psiquitricos mais graves, como por exemplo nos casos de Transtorno
Bipolar, onde a prpria funo da maternidade est ameaada, a adoo da litioterapia depois do
parto est mais que indicada, recomendando-se a interrupo da lactao. A omisso de
tratamento psiquitrico pode ter conseqncias muito mais desastrosas do que o desmame da
criana (Lanczik, 1998).
Alis, em relao interrupo da amamentao determinada pelo uso de psicotrpicos, bom
lembrar ser muito mais fcil substituir o leite do que a me. Essa posio deveria ser melhor
entendida pelos pediatras, os primeiros a contraindicarem qualquer medicamento para a me
durante a lactao, geralmente sem conhecimentos suficientes para adotarem tal conduta.
Ao alegarem que o leite materno contm importantes anticorpos para a proteo da criana contra
infeces, por isso imprescindvel e intocvel, devemos ressaltar que tem sido muito mais fcil
para a medicina tratar as infeces do que os severos transtornos de carter, os quais costumam
ocorrer por negligncia materna ou abandono na infncia, ambas situaes comuns na depresso
puerperal.
Emslie & Judge (2000) fizeram uma exaustiva reviso sobre o uso de antidepressivos durante trs
momentos diferentes da vida; infncia, adolescncia, gravidez e maturidade adulta. Os dados
sugerem fortemente que os antidepressivos inibidores da recaptao da serotonina (ISRS) devem
ser os medicamentos de primeira linha nas crianas e nos adolescentes, similarmente em
pacientes idosos.
Concluram ainda esses autores que, embora no haja nenhum dado definitivo que contraindica o
uso de qualquer antidepressivo na gravidez, o grupo farmacolgico que d mais tranqilidade aos
mdicos so os ISRS, particularmente a fluoxetina.
Institucionalmente, classificam-se as drogas segundo o grau de risco para gestantes. Existem
vrios rgos governamentais que se ocupam dessa questo, ou seja, da ao das substncias e
medicamentos no ser humano. A FDA (Federal Drugs and Foods Administration), o rgo
responsvel pelos medicamentos nos EUA, assim como o ADEC (Comit Australiano para Avaliao
de Drogas) seu correspondente australiano e o FASS (Catlogo Sueco das Drogas Aprovadas)
da Sucia.
O FDA parece ser o mais exigente, colocando todos os psicotrpicos na categoria C e D, numa
escala que se compe dos seguintes nveis crescentes de risco; A, B, C, D, E e X. Mas, mesmo
entre esses trs sistemas de avaliao de drogas (FDA, ADEC e FASS) existem discrepncias sobre
a maioria delas. Addis, Sharabi e Bonati verificaram, em 2000, que apenas 26% das drogas
avaliadas por essas trs instituies srias faziam parte da mesma categoria de riscos, havendo
controvrsias sobre a expressiva maioria delas.
Na gravidez e lactao, a conduta mais sensata fugir dos extremos, colocar-se numa
eqidistncia entre a tese de que "grvidas no podem tomar remdios" e a idia de que precisa
de remdio para qualquer coisa. Isso quer dizer que considerar a relao custo-benefcio, ao se
instituir a psicofarmacoterapia, deve ser muito relevante.
Essa relao custo-benefcio no significa, absolutamente, considerar apenas o bem estar do feto,
da criana ou do beb. Significa, sobretudo, considerar as variveis em jogo que ameaam o bem
estar da me e, conseqentemente, sua funo maternal.
Existem transtornos emocionais durante a gravidez e puerprio que podem ser cuidados
psicoterapicamente, outros entretanto, exigem uma atitude mais intervencionista. Existe desde
um simples quadro de ansiedade at um rompante psictico, passando pela depresso grave e
episdios de euforia.
Em 1990, Friedman e colaboradores elaboraram um relatrio sobre 157 medicamentos mais
prescritos s gestantes. Considerando a ao teratognica, essas drogas foram classificadas, em;
nenhum efeito, efeitos mnimos, pequenos, moderados, elevados e indeterminados. A macia
maioria desses medicamentos, 92,5%, foi considerada de efeito mnimo ou nenhum. Os autores
concluram que a orientao do FDA no vlida para o aconselhamento de gestantes que
precisam tratamento, tamanha a discrepncia entre os resultados da literatura mdica e a
classificao daquele rgo. Finalizaram o trabalho recomendando que tal aconselhamento
farmacolgico deve ser baseado em uma avaliao mais detalhada da literatura teratolgica e da
situao clnica atual.
1.! - /nterr%'o do ratamento
Hoje em dia tm sido estudados sintomas decorrentes da interrupo do tratamento com
psicofrmacos. Embora os dados sejam ainda muito tmidos e pouco consistentes, h razes para
crer que possam ocorrer alteraes psquicas e/ou somticas quando se interrompe bruscamente
o uso desses medicamentos. Como ainda no existe um consenso slido sobre isso, muito embora
hajam evidncias de que algo ocorre, podemos dizer, no mnimo, que existem alguns
inconvenientes em alguns pacientes quando se procede a retirada abrupta de alguns psicotrpicos.
Mourad e colaboradores (1998) avaliaram os sintomas induzidos pela interrupo do uso de
antidepressivos em 16 pacientes tratados com esses medicamentos por, pelo menos, duas
semanas. Os sintomas da retirada foram argidos por uma escala (SESSH) que inclui avaliao da
ansiedade, agitao, irritabilidade, apatia, dificuldade de concentrao, despersonalizao,
qualidade do sono, apetite, dores musculares, nuseas, tremores, sudorese, alterao do paladar
e do odor, parestesias, fotofobia, incoordenao motora e delirium.
A maioria dos pacientes avaliados por Mourad (87,5%), apresentou modificaes em seu estado
somtico ou psquico at 3 dias depois da interrupo do tratamento com antidepressivos. Os
sintomas mais freqentes foram: aumento na ansiedade (31%), aumento da irritabilidade (25%),
distrbios do sono (19%), diminuio da anergia e fatiga (19%). Em nossa experincia os
sintomas mais expressivos foram tonturas e zonzeiras, irritabilidade e ansiedade.
Em relao interrupo dos antidepressivos tricclicos, embora os sintomas de descontinuao
sejam extremamente mais raros que nos ISRS, a maioria dos sintomas foi de distrbios do sono,
aumento da ansiedade e nuseas. Quando o antidepressivo era um inibidor seletivo da recaptao
da serotonina (ISRS), a maioria dos sintomas era o aumento da ansiedade, da irritabilidade e
cefalia. Esses pacientes apresentaram tambm uma diminuio das nuseas e da anorexia.
Esses dados no foram totalmente corroborados por Rosenbaum e colaboradores (1998), que
descreveram os efeitos adversos da interrupo do tratamento com antidepressivos ISRS como
sendo, na maioria das vezes, composto por insnia, irritabilidade, nuseas e agitao. Entre esses
ISRS, a fluoxetina teria menos efeitos do que a sertralina e, esta, menos que a paroxetina. Em
nossa experincia, tambm a venlafaxina determina sintomas da descontinuidade.
Comparando antidepressivos ISRS, Bogetto e colaboradores, em 2002, constataram nmeros bem
diferentes dos 87% de Mourad. Para Bogetto, a Sndrome de Descontinuao apareceu em 26,8%
dos pacientes em uso crnico de antidepressivos ISRS. O tempo mdio no incio dos sintomas foi
de 2 dias aps a interrupo do tratamento e a durao mdia dos sintomas foi de 5 dias. Houve
diferenas significativas quando comparados dois ISRS; a sndrome do descontinuao era mais
comum nos pacientes tratados com paroxetina do que naqueles que usavam fluoxetina.
Contudo, a existncia da Sndrome de Descontinuao jamais deve pesar para a conduta de
prescrever antidepressivos. Todos esses sintomas so perfeitamente contornveis, costumam
desaparecer em 5 dias e no ocorrem quando a retirada bastante paulatina.
Em relao descontinuidade com benzodiazepnicos, voltamos a enfatizar que, em boa parte das
vezes, os sintomas de recidiva do quadro emocional que existia antes do incio da droga
confundem o observador; muitas vezes no se trata de abstinncia, mas de recidiva dos sintomas
da ansiedade.
De qualquer forma, sintomas decorrentes da interrupo do tratamento com benzodiazepnicos
tm se mostrado com mais freqncia nas seguintes drogas, em ordem decrescente: clonazepam,
lorazepam, diazepam, bromazepam e alprazolam.
Ansiedade e Uso Racional de Benzodiazepnicos
Includo em 05/03/2005
A ansiedade um sentimento que faz parte de humanidade bem como de outros seres vivos. Pode
ser considerada uma reao normal diante de circunstncias nas quais nossa vida (fsica, tica,
financeira, moral, etc.) est ameaada. Isto , h um perigo externo imediato ou no futuro
prximo. uma reao evolutiva de sobrevivncia diante da ameaa de perda e por isso alguns
autores chamam esse tipo de ansiedade - medo normal& Portanto, qualquer ser humano pode vir a
experimentar ansiedade (ou medo). Esta de grau varivel, sua durao est claramente
vinculada presena da ameaa externa, geralmente tem um papel adaptativo e ajuda na
sobrevivncia do indivduo.
(. /ntrod%o
A ansiedade patolgica, em contraposio, no tem papel adaptativo, uma resposta a uma
ameaa interna (conhecida ou desconhecida) e se distingue clinicamente da ansiedade normal em
termos de: (i) intensidade, (ii) durao e (iii) interferncia com a vida funcional (trabalho, famlia,
vida social, etc.). O fato de a ansiedade ter surgido espontaneamente, i.e., sem fatores externos
de monta, mais um dado clnico sugestivo de ansiedade patolgica. Contudo, a presena de
fatores externos no deve ser sempre considerada como sugestiva de ansiedade normal, pois,
pode ser que o evento externo de monta seja apenas um fator desencadeante da predisposio
ansiosa. Existem escalas de fcil aplicao para quantificar o grau de ansiedade. Estas, em geral,
so usadas apenas em pesquisas. Deve-se enfatizar que essas escalas apesar de terem pontos de
corte separando sujeitos ansiosos daqueles sem ansiedade, no fazem diagnstico de ansiedade,
elas apenas quantificam a ansiedade diagnosticada clinicamente.
2. Classificao e Diagn*stico Cl#nico
A ansiedade patolgica (definida pela intensidade, durao e interferncia com a vida funcional)
uma sndrome e como tal pode estar presente em quase todos os transtornos mentais: Transtorno
de Pnico, Transtorno Depressivo, Esquizofrenia, Abuso de Substncias, Demncias, etc. Quando
apesar da ansiedade, h claramente crises de pnico, sintomas depressivos, sintomas psicticos,
histria de uso (ou dosagem plasmtica) de drogas ou sintomas cognitivos, o diagnstico ser da
patologia correspondente e no de ansiedade. Nestes casos vem-se os sintomas ansiosos como
secundrios patologia principal, pois, vrias patologias, inclusive fsicas (e.g., hipertireoidismo),
podem secundariamente envolver os neuromecanismos relacionados ansiedade.
Entre os transtornos mentais, alguns se destacam por ter a ansiedade como caracterstica central.
Estes so classificados como transtornos ansiosos, a exemplo dos transtornos de pnico, fbico e
obsessivo-compulsivo. Nesses casos, alm da ansiedade, temos, respectivamente, crises de
pnico, sintomas fbicos, sintomas obsessivos e rituais compulsivos - os quais tem preferncia
hierrquica na formulao diagnstica e tambm porque esses transtornos apresentam gentica,
neurofisiologia, resposta a tratamento e evoluo diferentes. Dentre os transtornos ansiosos,
temos a ansiedade primria, i.e., ansiedade sem outros sintomas hierarquicamente superiores,
trata-se do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG). O TAG um diagnstico residual.
Em resumo, a ansiedade pode ser uma reao normal (ansiedade normal) ou patolgica
(intensidade, durao e interferncia com o funcionamento do indivduo). A ansiedade patolgica
pode ser secundria (ligada a outras patologias mentais ou fsicas) ou primria (TAG).
3. ranstorno de Ansiedade +enerali=ada DA+E
O aspecto central uma ansiedade generalizada e persistente com durao de pelo menos vrias
semanas acompanhada de queixas variveis relacionadas que podem ser agrupadas em trs
blocos: 1. apreenso (preocupaes persistentes sobre "desgraas futuras, nervosismo,
impacincia, irritabilidade, insnia, dificuldade de concentrao, etc.); 2. tenso motora
(movimentao inquieta, tremores, dificuldade para relaxar, dores tensionais: cabea, pescoo,
pernas, etc.); 3. hiperatividade autonmica (taquicardia, sudorese, tonturas, taquipnia, boca
seca, fadiga fcil, desconfortos gastrointestinais, etc.). Essa ansiedade, como anteriormente j
mencionado, no deve ser acompanhada de crises de pnico, sintomas fbicos, obsessivos ou
depressivos ou outra patologia mental ou fsica que a explique. A TAG ocorre em cerca de 5% da
populao e em geral, se inicia antes dos 30 anos e duas vezes mais freqente em mulheres do
que em homens.
3.( Etiologia
A TAG assim como todos os demais transtornos mentais, tem uma etiologia multifatorial, i.e., uma
somatria de fatores predisponentes e ambientais. A predisposio formada por fatores
biolgicos (genticos, intrauterino, etc.) e experincias psicossociais, principalmente, na primeira
infncia. A interrelao entre os fatores biolgicos (com os quais a pessoa nasce) e experincias
durante a infncia e adolescncia vo determinar a predisposio, o grau de vulnerabilidade. De
acordo com o grau dessa vulnerabilidade, o indivduo vai precisar de fatores ambientais maiores,
menores ou nenhum para apresentar o TAG. Quando a predisposio de pequena intensidade,
haver necessidade de fatores estressantes externos (ambientais) importantes para desencadear
o TAG. Por outro lado, quando h uma forte predisposio, o indivduo ter TAG com fatores do
dia-a-dia ou at sem esses fatores, i.e., o quadro aparece espontaneamente. Naturalmente, a
grande maioria dos casos se situa ao longo desses dois extremos. Em outras palavras, em geral,
precisaremos de fatores predisponentes e ambientais para que surja o fenmeno.
Na predisposio, alm de fatores psicossociais, temos fatores biolgicos incluindo os genticos. A
ocorrncia de TAG em parentes em primeiro grau significativamente maior nos parentes dos
sujeitos com TAG do que em parentes de grupos controles. Em gmeos monozigticos (MZ)
duas vezes maior do que em gmeos dizigticos (DZ). Enquanto que a ocorrncia em famlia no
significa necessariamente herana gentica, pois, pode ser apenas comportamento aprendido,
uma maior ocorrncia em gmeos MZ do que em DZ sugestivo de uma contribuio gentica.
Essa contribuio gentica, contudo, bem menor do que nos outros transtornos de ansiedade
(e.g., transtorno de pnico, transtorno obessivo-compulsivo) e menor ainda quando comparada
com transtorno afetivo bipolar e esquizofrenia. Estudos genticos indicam que nos transtornos
mentais, incluindo TAG, a herana multignica, i.e., so vrios genes, localizados em diferentes
cromossomos e de pequeno efeito aditivo, sem nenhum gene com um efeito maior.
Alm dos fatores genticos e outros biolgicos ainda desconhecidos, temos as experincias
desfavorveis na infncia e adolescncia que podem contribuir para a predisposio para o TAG.
Novamente, esses fatores psicossociais predisponentes so mltiplos e no totalmente
conhecidos. Um dado que surge com freqncia na histria de vida de indivduos ansiosos a
presena de um dos pais exigente, severo, crtico e nunca satisfeito com o desempenho do
paciente. Essa e outras experincias desfavorveis podem levar represso de pensamentos e
sentimentos, respostas condicionadas negativas, padres cognitivos e de expectativas
contraproducentes, mecanismos inadequados de coping e hiperexcitabilidade adrenrgica,
deixando como marcas na personalidade do sujeito: sentimentos negativos, conflitos,
imprevisibilidade e incontrolabilidade.
Em sntese, fatores genticos (e outros biolgicos) e psicossociais vividos durante o
desenvolvimento do indivduo constituem a predisposio para a ansiedade. Se essa predisposio
for intensa o suficiente, o indivduo desenvolver TAG mesmo sem fatores ambientes
estressantes. Na grande maioria dos casos, a predisposio apesar de necessria, no suficiente
para que o indivduo apresente o transtorno, requerendo-se ento a presena de fatores
ambientais atuais estressantes.
3.2 3iologia da Ansiedade
3.2.( Circ%itos ne%ronais
A ansiedade (medo) normal e a patolgica envolvem os mesmos mecanismos neurofisiolgicos
que incluem circuitos neuronais corticais, talmicos, da amdala, hipotalmicos e hipocampais.
Para os seres humanos que vivem em pases civilizados, os sinais de perigos hoje so mais
simblicos do que mesmo ameaas s suas vidas. Os diferentes estmulos sensoriais externos e
internos passam pelo tlamo, de onde seguem, por duas vias diferentes, para o crtex cerebral e
para a amdala, respectivamente.
A via cortical mais longa, passa por vrios circuitos integrativos (neurnios visuais, ligados
linguagem receptiva e expressiva, rea motora, etc.) e finalmente os estmulos sensoriais so
integrados, identificados e dotados de significados - o que nos d a percepo do mundo externo.
O crtex prfrontal, a rea mais recentemente desenvolvida nos seres humanos, encarregada do
planejamento e execuo bem como de antecipao de eventos futuros, tem um papel importante
na ansiedade. Isso explicaria o medo relativo a algo que no aconteceu ainda (e talvez nunca
acontea) e a antecipao da ameaa. O crtex prfrontal tem fortes conexes com o tlamo e
amdala. Esta responsvel pelas nossas sensaes de ansiedade e medo e onde os sinais de
perigo ganham conotao afetiva e representao de ameaa para o indivduo. A estimulao da
amdala leva estimulao simultnea do hipocampo e do hipotlamo. Este ltimo responsvel
pelas manifestaes comportamentais, hormonais (liberao de ACTH, prolactina, endorfinas, etc.)
e neurovegetativas (sintomas fsicos) das emoes. O hipocampo armazena essas memrias
desagradveis e em uma situao semelhante ou mesmo o pensar sobre a mesma o ativa; este
estimula a amdala e conseqentemente a sensao de ansiedade e medo revivida - o que leva
estimulao do hipotlamo, e o fenmeno se repete. Esse seria o mecanismo do medo
consciente.
A via tlamo-amdala bem mais curta e direta do que a via tlamo-crtex. Um exemplo do
funcionamento dessas duas vias seria a situao na qual estamos caminhando numa vereda, de
repente, vemos algo parecido com uma cobra. Por questo de sobrevivncia, automaticamente,
damos um pulo nos afastando do perigo, para logo em seguida respirarmos aliviados, pois,
percebemos que se tratava apenas de um graveto. Essa ltima percepo foi feita pela via mais
longa: tlamo-cortical, a qual levou algum tempo para elaborar e reconhecer melhor o estmulo.
Fosse, de fato, uma cobra venenosa, j estaramos mortos e nem teramos este tempo de
elaborao. O que nos teria salvado seria a via mais curta: tlamo-amdala, responsvel pelo
nosso pulo automtico. Um outro exemplo, atribudo a Charles Darwin, ocorreu em uma visita dele
a um museu onde havia vrias cobras vivas em recipientes de vidro, como um aqurio. Darwin
examinando o aqurio (cobertura do mesmo, espessura do vidro, etc.) concluiu que no havia
qualquer perigo e se props (conscientemente) a encostar o rosto em dos aqurios (do lado de
fora, naturalmente) e no se mexer, independentemente da reao do rptil. Mal encostou o rosto
a cobra deu um bote, automtica e involuntariamente ele deu um pulo se afastando do aqurio,
apesar de sua deciso prvia de no se mexer, pois, sabia que no havia perigo. Isso mostra
novamente a via tlamo-amdala (curta, rpida, automtica e inconsciente) em atuao e
sobrepujando a via cortical (mais longa, mais elaborada e consciente). A amdala avaliou o
estmulo como ameaador e agiu de pronto, s depois que chegando (via mais longa) ao crtex
se pode perceber que no havia necessidade do pulo.
A amdala armazena sinais inatos (incondicionados) e adquiridos (condicionados) de perigo. Essa
memria mais bruta, menos elaborada do que aquelas armazenadas no hipocampo, por isso um
graveto (fino e comprido) pareceu uma cobra e desencadeou uma reao consoante. A memria
da amdala principalmente formada durante sensaes desagradveis, vividas como
ameaadores, e no necessrio que o estmulo condicionado (indutor da sensao desagradvel)
seja registrado conscientemente. Portanto, fica claro que podemos adquirir (ou at j ao nascer)
com medos condicionados (no inatos) sem sabermos de onde vm. Leses experimentais na
amdala de animais demonstram que os mesmos atenuam bastante suas reaes a estmulos
condicionados e incondicionados que sinalizam perigo. Em contrapartida, estimulaes (eltricas
ou atravs de drogas) da amdala, acarretam reaes de medo intenso. Essa ltima tambm j foi
verificada em seres humanos quando a amdala foi estimulada durante neurocirurgias
estereotxicas ou durante uma crise epiltica. Situaes de estresse levam a alteraes de
neurotransmissores e de hormnios que estimulam a amdala, deixando-a assim mais sensvel a
sensaes de medo, de ameaa.
Em resumo: estmulos sensoriais chegam ao tlamo de onde seguem dois caminhos
simultaneamente - (i) via tlamo-amdala (curta e rpida) e (ii) via tlamo cortical (longa e mais
elaborada). A primeira via produz respostas rpidas e rasteiras. Se identificar o estmulo
(incondicionado ou condicionado) como algo ameaador, alm da sensao de medo,
automaticamente, estimula o hipotlamo que desencadeia reaes hormonais (via hipfise) e
liberao de neurotransmissores (e.g., norepinefrina) que levam s manifestaes de ansiedade
fsica (e.g., taquicardia, sudorese, pupilas dilatadas, tremores, etc.). Essas manifestaes
autonmicas de ansiedade servem de feedback positivo para a amdala que as registra. Dessa
forma, eventuais sensaes fsicas (ansiedade autonmica ou outras que se paream com a
mesma) podem desencadear a reao de medo na amdala.
3.2.2 , 'a'el dos $e%rotransmissores D$E e$e%rorece'tores D$RE
Vrios estudos tm demonstrado que a Norepinefrina (NE) produzidapelos neurnios
noradrenrgicos cujos corpos celulares esto localizados notronco cerebral no locus coereleus, a
Serotonina (5-HT) (ncleo da rafe) esobretudo o Acido amino-gama-butirco (GABA) tm um papel
muito importante namanifestao da ansiedade. possvel que outros NT tambm exeram
algumainfluncia.
A NE media os sintomas fsicos da ansiedade. Uma maior liberao desseneurotransmissor vai
estimular mais intensamente os receptores beta-adrenrgicos(ps-sinpticos), provocando assim
os sintomas fsicos (autonmicos) deansiedade: taquicardia, sudorese, pupilas dilatas, tremores,
etc. Os neurniosNE so modulados por receptores do tipo alfa2 (pr-sinpticos) localizados
nocorpo celular, nos dendritos e nos terminais axnicos dos mesmos. Essesreceptores, atravs de
um feedback negativo, reduzem os impulsos dos neurniossomatodendritcos e a liberao de NE
nos terminais axnicos. Os autoreceptoresalfa2 so estimulados pela prpria NE e tambm pelo
agonista - clonidina. Essadroga (atuando nos receptores alfa2) pode, portanto, reduzir a
hiperatividadenoradrenrgica. Uma outra forma de melhorar os sintomas autonmicos da
ansiedadeseria bloquear os receptores ps sinpticos (beta-adrenrgicos) atravs do usode beta-
bloqueadores (e.g., propranolol). Em termos hipotticos, poderamospensar na possibilidade de
indivduos com hiperativiade noradrenrgica, levando hiperatividade autonmica crnica, terem
alteraes genticas que produziriam:(i) excesso de NE (alterao enzimtica), (ii) alteraes
qualitativas(hiposensibilidade) dos autoreceptores (pr-sinpticos) inibitrios alfa2 ou(iii)
alteraes qualitativas (hipersensibilidade) dos receptoresbeta-adrenrgicos ps-sinpticos.
Enquanto que o papel da NE na ansiedade autonmica conhecido, aquele daserotonina (5-HT)
ainda no est claro. Supe-se que indivduos ansiosos tm umahiperatividade serotoninrgica e
que os receptores 5-HT1a seriam os mediadoresda ansiedade. Os ISSRS melhorariam a
ansiedade, atravs da ao nosautoreceptores 5-HT1a que produziram um feedback negativo na
liberao de 5-HT,reduzindo assim os sintomas ansiosos.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira 1
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#a #is$i-lina #e 2Psi$o-a%ologia Geral e 's-e$ial2
#a Li$en$ia%ura em Psi$ologia
RESU$O
A ansie#a#e uma $ara$%ers%i$a na%ural #a vi#a "umana e
%am!m -ar%il"a#a -or ou%ras
es-$ies. Con%u#o3 -or vezes organiza4se #e mo#o -a%ol5gi$o3
a0e$%an#o #e 0orma a$en%ua#a3
in$a-a$i%an%e e nega%iva o in#iv#uo. 'n%ramos no 1m!i%o #as
Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e. A
Per%ur!a()o #a Ansie#a#e Generaliza#a 7PAG8 uma #es%as
-er%ur!a(6es.
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$on"e$imen%o a$%ual so!re a
PAG.
'm -rimeiro lugar3 es%a -er%ur!a()o ser/ en:ua#ra#a no 1m!i%o mais
la%o #as Per%ur!a(6es #a
Ansie#a#e. ;e segui#a3 %ra(ar4se4/ uma -anor1mi$a geral #as
$ara$%ers%i$as #a PAG3 a!or#an#o4se os
as-e$%os rela$iona#os $om sua sin%oma%ologia e #iagn5s%i$o3
-reval&n$ia e e%iologia. <o seguimen%o
#o %ra!al"o a-resen%am4se as -r/%i$as e $on"e$imen%os rela%ivos ao
%ra%amen%o #a PAG3 $ome(an#o4se
-or 0o$ar as-e$%os gerais3 #e-ois o %ra%amen%o 0arma$ol5gi$o3
-si$o%era-&u%i$o3 in%egra()o #e am!os3
moni%oriza()o #a evolu()o #o %ra%amen%o e3 -or 0im3 a e#u$a()o #o
-a$ien%e.
O :ue se -re%en#e uma a-resen%a()o sin5-%i$a #a in0orma()o3 :ue
-ermi%a uma vis)o glo!al e
in%egra#a #es%a -er%ur!a()o3 e n)o uma revis)o !i!liogr/0i$a
e=%ensiva.
Pa"a#ras%&'a#e>
Per%ur!a(6es #a ansie#a#e3 -er%ur!a()o #a ansie#a#e generaliza#a
7PAG83 sin%omas3 #iagn5s%i$o3
%ra%amen%o
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira ?
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A Per(ur)a*+o ,a Ansie,a,e Genera"ia,a no -ua,ro ,as
Per(ur)a*.es ,a Ansie,a,e
A maioria #as -essoas e=-erien$ia uma $er%a :uan%i#a#e #e
ansie#a#e3 -reo$u-a()o ou me#o3 em
#iversos momen%os #a sua vi#a3 $omo an%es #e um e=ame mui%o
im-or%an%e3 #e um -rimeiro en$on%ro
ou #e uma en%revis%a #e em-rego. Tra%a4se #e uma $ara$%ers%i$a
normal #a vi#a #os in#iv#uos e %em
si#o $a#a vez mais re$on"e$i#o o valor -osi%ivo e a#a-%a%ivo #a
ansie#a#e 7e.g.3 Mennin3 ?@@A8.
Con%u#o3 -ara mui%as -essoas3 a -reo$u-a()o e ansie#a#e s)o
-ersis%en%es e a-resen%am um grau
#e in%ensi#a#e mui%o eleva#o3 -o#en#o in%er0erir e a0e$%ar
nega%ivamen%e a sua vi#a :uo%i#iana.
'ssas -essoas s)o a0e$%a#as -or Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e B
-er%ur!a(6es -si:ui/%ri$as :ue se
$ara$%erizam3 grosso modo3 -or uma a!un#an%e e in%ensa
-reo$u-a()o e ansie#a#e $r5ni$as3
in$essan%es3 :ue -o#em %en#er a agravar4se 7$0. <IMC website3
?@@D8.
As Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e -o#em #esenvolver4se a -ar%ir #e um
$on9un%o #e 0a$%ores #e
ris$o3 in$luin#o 0a$%ores #e or#em gen%i$a3 :umi$a $ere!ral3
-ersonali#a#e e life events. Assim3
a$re#i%a4se :ue es%as -er%ur!a(6es s)o $ausa#as -or uma
$om!ina()o #e agen%es !iol5gi$os e
am!ien%ais 7$0. A;AA website3 ?@@D8.
A$%ualmen%e3 a maioria #as -essoas $om Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e
-o#e ser %ra%a#a a%ravs #e
uma in%erven()o -ro0issional a#e:ua#a. ;e mo#o isola#o ou
$om!ina#o3 a -si$o%era-ia 7e.g.3
$om-or%amen%al; $ogni%ivo4$om-or%amen%al8 e a %era-ia
0arma$ol5gi$a s)o %ra%amen%os e0e$%ivos.
<o%e4se3 $on%u#o3 :ue o su$esso #o %ra%amen%o n)o -o#e ser
garan%i#o3 "aven#o uma gran#e
varia!ili#a#e in%er4in#ivi#ual.
E $omum uma Per%ur!a()o #a Ansie#a#e es%ar a$om-an"a#a #e
#e-ress6es3 #esor#ens
alimen%ares3 a!uso #e su!s%1n$ias3 ou #e ou%ra Per%ur!a()o #a
Ansie#a#e 7$0. A;AA website3 ?@@D8.
Segun#o a $lassi0i$a()o #o ;SM4IF 71GGD83 nas Per%ur!a(6es #a
Ansie#a#e en:ua#ram4se>
Per%ur!a()o #e P1ni$o; Agora0o!ia; Per%ur!a()o #e P1ni$o $om
Agora0o!ia; Agora0o!ia sem Cis%5ria
#e Per%ur!a()o #e P1ni$o; Fo!ia 's-e$0i$a; Fo!ia So$ial; Per%ur!a()o
O!sessivo4Com-ulsiva;
Per%ur!a()o #e S%resse P5s4Traum/%i$o; Per%ur!a()o Agu#a #e
S%resse; Per%ur!a()o #a Ansie#a#e
Generaliza#a; Per%ur!a()o #a Ansie#a#e Se$un#/ria a um 's%a#o
Fsi$o Geral; Per%ur!a()o #a
Ansie#a#e In#uzi#a -or Su!s%1n$ias; e Per%ur!a()o #a Ansie#a#e sem
Ou%ra 's-e$i0i$a()o. <o%e4se
:ue os A%a:ues #e P1ni$o e a Agora0o!ia o$orrem em mui%as #as
$on#i(6es a%r/s #es$ri%as.
*m A%a:ue #e P1ni$o um -ero#o #is$re%o em :ue "/ uma sH!i%a
inves%i#a #e a-reens)o
in%ensa3 re$eio ou %error3 mui%as vezes asso$ia#os a sen%imen%os #e
$a%/s%ro0e eminen%e. ;uran%e es%es
a%a:ues3 sin%omas $omo 0al%a #e ar3 -al-i%a(6es3 #or no -ei%o ou mal4
es%ar3 sensa(6es #e su0o$o3 me#o
#e Ies%ar a 0i$ar lou$oJ ou -er#a #e $on%rolo es%)o -resen%es.
A Agora0o!ia ansie#a#e so!re3 ou evi%amen%o #e3 lugares ou
si%ua(6es em :ue es$a-ar -o#e ser
#i0$il 7ou em!ara(oso8 ou em :ue a a9u#a -ossa n)o es%ar #is-onvel
no $aso #e "aver um A%a:ue #e
P1ni$o ou sin%omas semel"an%es ao -1ni$o.
A Per%ur!a()o #e P1ni$o sem Agora0o!ia $ara$%eriza#a -or A%a:ues
#e P1ni$o re$orren%es e
n)o e=-e$%/veis a$er$a #os :uais e=is%e uma -reo$u-a()o
-ersis%en%e. A Per%ur!a()o #e P1ni$o $om
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira K
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Agora0o!ia $ara$%eriza4se -ela e=is%&n$ia $on9un%a #e A%a:ues #e
P1ni$o re$orren%es3 n)o e=-e$%/veis3
e -or Agora0o!ia.
A Agora0o!ia sem Cis%5ria #e Per%ur!a()o #e P1ni$o $ara$%eriza4se
-ela -resen(a #e Agora0o!ia
e #e sin%omas -are$i#os $om o -1ni$o sem "is%5ria #e A%a:ues #e
P1ni$o ines-era#os.
A Fo!ia 's-e$0i$a $ara$%eriza#a -or ansie#a#e $lini$amen%e
signi0i$a%iva -rovo$a#a -ela
e=-osi()o a um o!9e$%o ou si%ua()o %emi#os3 mui%as vezes
$on#uzin#o a $om-or%amen%os #e
evi%amen%o.
A Fo!ia So$ial $ara$%eriza4se -or ansie#a#e $lini$amen%e signi0i$a%iva
-rovo$a#a -ela e=-osi()o
a $er%os %i-os #e si%ua(6es so$iais ou #e performance3 $on#uzin#o
mui%as vezes a $om-or%amen%os #e
evi%amen%o.
A Per%ur!a()o O!sessivo4Com-ulsiva $ara$%eriza#a -or o!sess6es
7:ue $ausam ansie#a#e
mar$a#a ou angHs%ia8 eLou -or $om-uls6es 7:ue servem -ara
neu%ralizar a ansie#a#e8.
A Per%ur!a()o #e S%resse P5s4Traum/%i$o $ara$%eriza4se -ela
e=-eri&n$ia re-e%i#a #e um
a$on%e$imen%o e=%remamen%e %raum/%i$o a$om-an"a#o -or sin%omas
#e aumen%o #a a$%iva()o e -or
evi%amen%o #e es%mulos asso$ia#os ao %rauma.
A Per%ur!a()o Agu#a #e S%resse $ara$%eriza#a -or sin%omas
similares aos #a Per%ur!a()o #e
S%resse P5s4Traum/%i$o :ue o$orrem ime#ia%amen%e na $onse:u&n$ia
#e um a$on%e$imen%o
e=%remamen%e %raum/%i$o.
A Per%ur!a()o #a Ansie#a#e Generaliza#a 7PAG83 :ue o$u-a o $en%ro
#o -resen%e %ra!al"o3
$ara$%eriza4se -or uma -ersis%en%e e e=$essiva ansie#a#e e
-reo$u-a()o -elo menos nos Hl%imos M
meses.
A Per%ur!a()o #a Ansie#a#e Se$un#/ria a um 's%a#o Fsi$o Geral
$ara$%eriza#a -or sin%omas
-roeminen%es #e ansie#a#e :ue se 9ulgam $omo uma $onse:u&n$ia
0isiol5gi$a #ire$%a #e um es%a#o
0si$o geral.
A Per%ur!a()o #a Ansie#a#e In#uzi#a -or Su!s%1n$ias $ara$%eriza4se
-or sin%omas -roeminen%es
#e ansie#a#e :ue s)o 9ulga#os $omo sen#o uma $onse:u&n$ia
0isiol5gi$a #ire$%a #o a!uso #e uma
#roga3 me#i$amen%o ou e=-osi()o %5=i$a.
A Per%ur!a()o #a Ansie#a#e sem Ou%ra 's-e$i0i$a()o in$lu#a -ara
$o#i0i$ar -er%ur!a(6es $om
ansie#a#e -roeminen%e ou evi%amen%o 05!i$o :ue n)o $um-rem
$ri%rios -ara nen"uma #as
Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e #e0ini#as no $a-%ulo a elas ineren%e no
;SM4IF 71GGD8 7ou -ara sin%omas
#e ansie#a#e a$er$a #os :uais "/ uma in0orma()o ina#e:ua#a ou
$on%ra#i%5ria8.
A PAG %ra%a4se3 -or%an%o3 segun#o o ;SM4IF 71GGD83 #e uma #as
Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira A
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Cara&(ers(i&as ,a Per(ur)a*+o ,a Ansie,a,e Genera"ia,a
Sintomatologia e Diagnstico
;e a$or#o $om os $ri%rios a-resen%a#os no Diagnostic and Statistical
Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revision DSM!"#!TR$ 7cit% in Gorman3
?@@18 #a Ameri$an
PsN$"ia%ri$ Asso$ia%ion3 o #iagn5s%i$o #a PAG a-li$a4se a in#iv#uos
:ue e=-erien$iem ansie#a#e e
-reo$u-a()o e=$essivas 7e=-e$%a%iva a-reensiva8 rela%ivas a #iversos
a$on%e$imen%os ou a$%ivi#a#es
#uran%e a maioria #os #ias #e 0orma -ersis%en%e 7M meses ou mais8.
;eve "aver uma mani0es%a
#i0i$ul#a#e no $on%rolo #essas -reo$u-a(6es e a ansie#a#e #eve
es%ar asso$ia#a O -resen(a #e %r&s ou
mais #os seguin%es sin%omas 0si$os e -si$ol5gi$os> agi%a()o; 0i$ar
0a$ilmen%e 0a%iga#o; %ens)o
mus$ular; irri%a!ili#a#e; #i0i$ul#a#e #e $on$en%ra()o; -er%ur!a()o #o
sono. O 0o$o #a ansie#a#e e #a
-reo$u-a()o n)o es%/ $on0ina#o a %ra(os #e ou%ra Per%ur!a()o #a
Ansie#a#e. Os in#iv#uos $om PAG
re-or%am angHs%ia #evi#a a uma -reo$u-a()o $ons%an%e3 e
e=-erien$iam uma in$a-a$i%a()o ao nvel
so$ial3 o$u-a$ional3 ou nou%ra /rea im-or%an%e #o 0un$ionamen%o 7$0.
Gorman3 ?@@1; ;SM4IF3 1GGD8.
As $rian(as $om PAG %en#em a -reo$u-ar4se e=$essivamen%e $om a
sua $om-e%&n$ia ou $om a
:uali#a#e #a sua performance 7;SM4IF3 1GGD8.
'm a#ul%os3 a ansie#a#e -o#e es%ar $en%ra#a em assun%os $omo a
saH#e3 o #in"eiro3 a $arreira ou
a seguran(a #os 0il"os. Prin$i-almen%e nos mais ansiosos3 a
ansie#a#e -ro#uz um grau #e so0rimen%o
:ue su!es%ima#o -elos ou%ros 7$0. A;AA website3 ?@@D8.
A PAG es%a!ele$eu4se $omo uma Per%ur!a()o #a Ansie#a#e
#i0eren$ia#a #e ou%ras -er%ur!a(6es
-rimariamen%e -elo seu %ra(o $ar#inal> -reo$u-a()o e=$essiva e
$r5ni$a 7Por.ove$3 1GGA; Cras.e3
1GGG3 cit% in Qus$io3 ?@@?8.
A sin%oma%ologia es%/ asso$ia#a a um so0rimen%o su!s%an$ial e
-ermanen%e 7e.g.3 Wi%%$"en3 ?@@?8
e n)o -o#e ser a%ri!u#a ao uso ou a!uso #e uma su!s%1n$ia ou a
uma $on#i()o m#i$a geral 7$0.
Gorman3 ?@@1; ;SM4IF3 1GGD8.
F/rios es%u#os #emons%raram :ue a PAG raramen%e re$on"e$i#a e
#iagnos%i$a#a e3 :uan#o o 3
nem sem-re %ra%a#a a-ro-ria#amen%e 7e.g.3 *s%un R Sar%orius3
1GGD3 cit% in Wi%%$"en3 ?@@?8. 's%e
as-e$%o -ar%i$ularmen%e signi0i$a%ivo3 na me#i#a em :ue a PAG
a0e$%a #e mo#o su!s%an$ial a vi#a
so$ial #os in#iv#uos 7Wi%%$"en e% al.3 ?@@@3 cit% in Wi%%$"en3 ?@@?8.
As -essoas $om PAG3 :uan#o -ro$uram a9u#a m#i$a3 %en#em
0re:uen%emen%e a a-resen%ar
-rimariamen%e :uei=as #e or#em som/%i$a3 mais #o :ue a re0erir
ansie#a#e e -reo$u-a()o3 #e or#em
-si$ol5gi$a 7e.g.3 Pri#ges R Gol#!erg3 1GSD3 cit% in LN#iar#3 ?@@@8.
'n%re os sin%omas mais
men$iona#os -o#em4se #es%a$ar a %ens)o mus$ular3 os %remores3 as
$on%ra$(6es3 as #ores3 o
so0rimen%o3 as m)os 0rias3 as n/useas e #iarreias3 o aumen%o #a
0re:u&n$ia #e urinar3 a !o$a se$a3 o
suor3 sen#o %am!m $omuns as :uei=as #e ins5nia3 -ar%i$ularmen%e
as #i0i$ul#a#es em a#orme$er. C/
um gran#e nHmero #e $on#i(6es m#i$as $a-azes #e -rovo$ar es%e
%i-o #e sin%omas3 o :ue -o#e
#i0i$ul%ar um #iagn5s%i$o a-ro-ria#o. A$res$e ain#a o 0a$%o #e "aver
mui%as vezes relu%1n$ia -or -ar%e
#o -a$ien%e em a$ei%ar :ue so0re #e uma -er%ur!a()o -si:ui/%ri$a.
Para e=$luir ou%ras $on#i(6es
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira D
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m#i$as gerais ou a "i-5%ese #e a!uso #e su!s%1n$ias s)o
normalmen%e su0i$ien%es uma "is%5ria #e vi#a
0ei%a $ui#a#osamen%e3 um e=ame 0si$o e es%u#os la!ora%oriais #e
ro%ina. O "i-er%iroi#ismo3 em
-ar%i$ular3 -o#e assemel"ar4se O PAG3 -elo :ue -o#em ser in#i$a#os
es%u#os #a 0un()o #a %ir5i#e. Se
um e=ame neurol5gi$o n)o in#i$ar na#a #e anormal3 es%u#os #e
imagiologia $ere!ral n)o s)o
geralmen%e ne$ess/rios. O a!uso #e es%imulan%es 7e.g.3 $o$ana3
me%il0eni#a%o3 #e=%roan0e%amina3
-seu#oe0e#rina8 -o#e %am!m #ar origem a mui%os #os sin%omas #a
PAG. O mesmo -o#e a$on%e$er
em -a$ien%es $om sn#rome #e a!s%in&n$ia em rela()o a su!s%1n$ias
$omo o /l$ool3 a $o#ena ou as
!enzo#iaze-inas 7Gorman3 ?@@18.
Mais $om-le=o ser/ -rovavelmen%e o #iagn5s%i$o #i0eren$ial en%re a
PAG e ou%ras -er%ur!a(6es
-si:ui/%ri$as ou emo$ionais. O -rimeiro -ro!lema $onsis%e na
#is%in()o en%re ansie#a#e normal e
-a%ol5gi$a. '0e$%ivamen%e3 n)o e=is%e uma 0ron%eira $lara e #e0ini#a
en%re o normal e o anormal no :ue
res-ei%a O ansie#a#e ou O -reo$u-a()o. Como 9/ re0erimos3 a
ansie#a#e a#a-%a%iva e es%/ -resen%e em
%o#as as es-$ies3 -elo menos em $er%a me#i#a. Po#e #izer4se3
$on%u#o3 :ue o :ue #is%ingue um
in#iv#uo $om PAG #e um in#iv#uo $om uma -reo$u-a()o e
ansie#a#e normais o grau e a e=%ens)o
#a ansie#a#e e ain#a o nvel #os #anos :ue $ausa. Os su9ei%os $om
PAG a-resen%am uma in:uie%a()o e
-reo$u-a()o #es-ro-or$iona#as em rela()o ao nvel #e s%resse ou
amea(a nas suas vi#as. Alm #isso3
neles3 a resolu()o #e uma si%ua()o #i0$il n)o $on#uz a uma re#u()o
signi0i$a%iva #os nveis #e
ansie#a#e3 moven#o4se ra-i#amen%e -ara uma ou%ra si%ua()o
gera#ora #e -reo$u-a()o. A$res$e ain#a
:ue3 se a ansie#a#e normal leva os in#iv#uos a assumir
res-onsa!ili#a#es e a -re-ararem4se #e mo#o
e0e$%ivo -ara as $on%ing&n$ias #a vi#a3 a ansie#a#e e=agera#a #os
in#iv#uos $om PAG resul%a numa
in$a-a$i#a#e -ara 0azer 0a$e ou $om-le%ar as %are0as ne$ess/rias
7Gorman3 ?@@18. ;e mo#o
sis%ema%iza#o3 %oman#o $omo !ase um ar%igo #e Qus$io 7?@@?83
e=is%ir/ uma I-reo$u-a()o normalJ3
:ue mo#era#a3 -assageira3 geralmen%e #e 1m!i%o limi%a#o3 e
e=-erien$ia#a -ela maioria #os
in#iv#uos3 e uma I-reo$u-a()o -a%ol5gi$aJ3 :ue e=$essiva3
$r5ni$a3 -ene%ran%e3 in$on%rol/vel3 e
e=-erien$ia#a a-enas -elos in#iv#uos $om PAG.
Finalmen%e3 o as-e$%o mais #i0$il ineren%e ao #iagn5s%i$o #a PAG a
%em/%i$a #a $omor!ili#a#e.
'=is%e uma e=%ensa $omor!ili#a#e en%re a PAG3 ou%ras -er%ur!a(6es
#a ansie#a#e e a #e-ress)o 7e.g.3
Qus$io3 ?@@?8. As $a%egorias #o ;SM4IF4TQ s)o #esigna#as #e mo#o a
-ermi%ir uma #i0eren$ia()o
en%re as v/rias 0ormas #i0eren%es #e Per%ur!a()o #a Ansie#a#e 7e.g.3
Per%ur!a()o #e P1ni$o3
Per%ur!a()o #a Ansie#a#e So$ial3 Per%ur!a()o #e S%resse P5s4
Traum/%i$o8 e en%re as Per%ur!a(6es #a
Ansie#a#e e a ;e-ress)o. Con%u#o3 mui%os es%u#os %&m #emons%ra#o
:ue -essoas :ue so0rem #e
Ansie#a#e e ;e-ress)o $um-rem 0re:uen%emen%e $ri%rios -ara mais
#o :ue um #iagn5s%i$o. Os
es%u#os sugerem %am!m :ue a gran#e maioria #os in#iv#uos $om
PAG e=-erien$iam um ou mais
e-is5#ios #e ;e-ress)o $lini$amen%e signi0i$a%iva e mui%os
#esenvolvem e-is5#ios #e-ressivos
re$orren%es3 a-are$en#o a PAG $omo um es%a#o in%er4$orren%e
7Gorman3 ?@@18.
Pa$ien%es $om PAG geralmen%e n)o e=-rimem sen%imen%os #e
#es1nimo ou i#ea()o sui$i#a
$omo os -a$ien%es $om ;e-ress)o. Alm #isso3 en:uan%o nos
-a$ien%es ansiosos os me#os s)o a$er$a
#e algo :ue -o#e a$on%e$er3 nos -a$ien%es #e-rimi#os o :ue era
%emi#o algo :ue 9/ o$orreu.
Qe$on"e$er :uan#o a PAG se %orna numa ;e-ress)o %em im-li$a(6es
%era-&u%i$as im-or%an%es
7Gorman3 ?@@18.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira M
WWW.PSICOLOGIA.COM.PT
A$res$en%e4se :ue3 segun#o Wi%%$"en e% al. 71GGA3 cit% in Wi%%$"en3
?@@?83 MMT #os -a$ien%es
$om PAG %&m um ou%ro #iagn5s%i$o -si:ui/%ri$o $on$orren%e e :uase
%o#os 7G@T8 %&m uma "is%5ria #e
vi#a $om ou%ros #iagn5s%i$os -si:ui/%ri$os.
&reval'ncia
O $on$ei%o e o $ri%rio #e #iagn5s%i$o #a PAG mu#aram
signi0i$a%ivamen%e #es#e a -rimeira vez
em :ue 0oi $o#i0i$a#a no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders em 1GS@3 e
a$%ualmen%e ain#a e=is%em -e:uenas #i0eren(as en%re o $ri%rio
usa#o nos '*A e na 'uro-a. Con%u#o3
os nveis #e -reval&n$ia veri0i$a#os ao longo #a vi#a -ara a PAG s)o
$laramen%e $onsis%en%es. Is%o em
$on%ras%e $om a vari1n$ia $onsi#er/vel o!serva#a $om ou%ras
-er%ur!a(6es -si:ui/%ri$as 7e.g.3
;e-ress)o; Fo!ias8 7Wi%%$"en3 ?@@?8.
Uua#ro 1 B Preval&n$ia anual e ao longo #a vi#a no <CS #a PAG em "omens e mul"eres -or gru-o #e
i#a#e 7Wi%%$"en e% al.3 1GGA3 cit% in Wi%%$"en3 ?@@?8.
I#a#e 7anos8 Comens 7T8 Mul"eres 7T8 To%al 7T8
Preval&n$ia anual
1D4?A 1.K 1.D 1.A
?D4KA K.? D.@ A.1
KD4AA ?.K A.D K.A
+ AD @.G M.K K.D
To%al ?.@ A.K K.1
Preval&n$ia ao longo #a vi#a
1D4?A 1.D ?.D ?.@
?D4KA A.V V.1 M.@
KD4AA A.M V.? D.G
+ AD K.M 1@.K M.G
To%al K.M M.M D.1
Os nveis #e -reval&n$ia anual e ao longo #a vi#a #a PAG 7;SM4III4Q8
veri0i$a#os -elo *S
<a%ional Comor!i#i%N SurveN 71GGA8 7$0. Uua#ro 18 0oram es%ima#os
em K.1T e D.1T3
res-e$%ivamen%e. Os nveis #e -reval&n$ia ao longo #a vi#a mais
!ai=os 0oram en$on%ra#os na 0ai=a
e%/ria #os 1D4?A anos 7?.@T8 e o valor mais al%o veri0i$ou4se no gru-o
#os AD4DD anos 7M.GT8.
's%a -es:uisa mos%rou %am!m :ue as mul"eres %in"am #uas vezes
mais -ro!a!ili#a#e #e %erem
PAG #o :ue o seu $on%ra4-ar "omem3 $om uns nveis %o%ais #e
-reval&n$ia ao longo #a vi#a #e M.MT e
K.MT3 res-e$%ivamen%e 7Wi%%$"en3 ?@@?8. 's%e as-e$%o3 #e res%o3
veri0i$a4se %am!m nou%ras
Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e 7e.g.3 Per%ur!a()o #e P1ni$o e
Per%ur!a()o #a Ansie#a#e So$ial8 e na
;e-ress)o 7Gorman3 ?@@18.
<o%e4se :ue os nveis #e -reval&n$ia aumen%aram -ara 1@.KT nas
mul"eres no gru-o e%/rio + AD3
en:uan%o :ue -ara os "omens #o mesmo gru-o os valores s)o #a
or#em #os K.MT.
;e real(ar :ue es%es #a#os s)o rela%ivamen%e $onsis%en%es $om os
en$on%ra#os nou%ros es%u#os
an%eriores :ue usaram $ri%rios #e #iagn5s%i$o %am!m an%eriores e
ins%rumen%os #i0eren%es 7$0. Car%er
e% al.3 ?@@13 cit% in Wi%%$"en3 ?@@?8.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira V
WWW.PSICOLOGIA.COM.PT
Os es%u#os e-i#emiol5gi$os mais re$en%es3 usan#o os $ri%rios #o
;SM4IF 7German <a%ional
Ceal%" In%ervieW an# '=amina%ion SurveN; Car%er e% al.3 ?@@13 cit% in
Wi%%$"en3 ?@@?8 a-resen%aram
valores um -ou$o mais !ai=os nos nveis #e -reval&n$ia anual na PAG
#o :ue os #es$ri%os a$ima
7-reval&n$ia anual #e 1.DT3 vs% K.1T8. Con%u#o3 veri0i$ou4se :ue
es%as #i0eren(as 0oram #evi#as O
me%o#ologia usa#a. Os valores mais eleva#os 0oram novamen%e
en$on%ra#os em su9ei%os #o se=o
0eminino e mais vel"os 7Wi%%$"en3 ?@@?8.
E im-or%an%e re0erir :ue a #i0eren(a rela%ivamen%e -e:uena en%re a
-reval&n$ia anual
7a-ro=ima#amen%e KT8 e ao longo #a vi#a 7a-ro=ima#amen%e DT8
re0le$%e a PAG $omo -er%ur!a()o
$r5ni$a. '0e$%ivamen%e3 mui%os $asos #e PAG $ome(am na in01n$ia e3
-elo menos se n)o "ouver
%ra%amen%o3 seguem um $urso $r5ni$o $om sin%omas 0lu%uan%es3
mui%as vezes agrava#os -elos
a$on%e$imen%os Is%ressan%esJ #a vi#a 7Gorman3 ?@@18.
Etiologia
Com raras e=$e-(6es3 a $ausa #a maioria #as -er%ur!a(6es
-si:ui/%ri$as $on%inua -or #e%erminar.
Con%u#o3 es%u#os re$en%es %&m #a#o im-or%an%es $on%ri!u%os no
1m!i%o #a e%iologia.
Como %o#as as Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e e a ;e-ress)o3 a PAG
-are$e %er um -en#or
"ere#i%/rio. O ris$o #e um in#iv#uo so0rer #e PAG %en#o um 0amiliar
em -rimeiro grau $om a mesma
-er%ur!a()o maior #o :ue na generali#a#e #a -o-ula()o. Os
es%u#os es%imam :ue $er$a #e A@T #a
vulnera!ili#a#e ao #esenvolvimen%o #a PAG -o#e ser a%ri!u#o O
"ere#i%arie#a#e gen%i$a. Ain#a n)o
0oi i#en%i0i$a#o nen"um mar$a#or gen%i$o ou $romoss5mi$o $om
-er%in&n$ia -ara a PAG3 a-esar #e
alguns es%u#os sugerirem3 -or e=em-lo3 :ue o ris$o gen%i$o -ara a
;e-ress)o e -ara a PAG envolve
uma so!re-osi()o #e genes. Is%o -o#e e=-li$ar -ar$ialmen%e a
eleva#a $omor!ili#a#e en%re a
;e-ress)o e a PAG 7Gorman3 ?@@18.
A res%an%e vari1n$ia rela%iva O e=-li$a()o $ausal #a PAG geralmen%e
a%ri!u#a a a$on%e$imen%os
#e vi#a n)o -ar%il"a#os3 a$on%e$imen%os Is%ressan%esJ :ue o$orrem a
um in#iv#uo e :ue s)o
in#e-en#en%es #os a$on%e$imen%os 0amiliares. E in:ues%ion/vel3 -or
isso3 o 0a$%o #os a$on%e$imen%os
#e vi#a Is%ressan%esJ3 -rin$i-almen%e a:ueles :ue o$orrem #uran%e a
in01n$ia3 aumen%arem o ris$o #e
#esenvolvimen%o #a PAG 7Gorman3 ?@@18.
's%u#os re$en%es %&m sugeri#o :ue os $ir$ui%os neuronais envolvi#os
na a:uisi()o #o me#o
$on#i$iona#o e=-erimen%almen%e em animais es%)o %am!m
envolvi#os na e=-eri&n$ia #o me#o e #a
ansie#a#e nos "umanos. 's%es $ir$ui%os in$luem -rin$i-almen%e a
amg#ala3 uma es%ru%ura no lo!o
%em-oral m#io3 e as suas -ro9e$(6es -ara o %ron$o $ere!ral e
"i-o%/lamo. A es%imula()o #a amg#ala3
nos animais3 -ro#uz aumen%os ao nvel #e $om-or%amen%os
#e0ensivos e #e 0uga3 !a%imen%o $ar#a$o3
-ress)o sangunea3 res-ira()o3 e -ro#u()o gli$o$or%i$oi#e -ela
gl1n#ula a#renal. 's%u#os #e
imagiologia $ere!ral sugerem :ue a a$%iva()o #a amg#ala %am!m
o$orre em "umanos #uran%e uma
e=-eri&n$ia agu#a #e me#o 7Gorman3 ?@@18.
'=is%em ain#a evi#&n$ias em animais e "umanos #e :ue a "ormona
0a$%or #e li!er%a()o #a
$or%i$o%ro0ina 7CQF8 %am!m es%/ envolvi#a na ansie#a#e. A CQF
-ro#uzi#a -elo "i-o%/lamo e -elos
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira S
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s%ios e=%ra4"i-o%al/mi$os no $re!ro3 in$luin#o a amg#ala. <os
animais3 em si%ua()o e=-erimen%al3 a
in9e$()o #e CQF #ire$%amen%e no $re!ro aumen%a o me#o e os
$om-or%amen%os #e evi%amen%o. Os
an%agonis%as #o CQF re#uzem esses $om-or%amen%os e %&m si#o
#esenvolvi#os -ara %es%ar em
"umanos $om Per%ur!a(6es #a Ansie#a#e e ;e-ress)o 7Gorman3
?@@18.
Tra(amen(o e In(er#en*+o na Per(ur)a*+o ,a Ansie,a,e
Genera"ia,a
(spectos )erais
Como se viu3 a PAG a$arre%a inHmeros -ro!lemas -ara o in#iv#uo.
's%es3 #e uma 0orma geral3 $on#uzem a uma #iminui()o #a sua
:uali#a#e #e vi#a. <a me#i#a em
:ue %o#os os su9ei%os es%)o in%egra#os numa $omuni#a#e3 aos
-ro!lemas in#ivi#uais es%)o asso$ia#os
v/rios e0ei%os na so$ie#a#e.
;e a$or#o $om Wi%%$"en 7?@@?83 a PAG es%/ asso$ia#a a um nvel
signi0i$a%ivo #e in$a-a$i#a#e
in#ivi#ual :ue agrava#a sem-re :ue es%a -er%ur!a()o se en$on%ra
asso$ia#a a ou%ras -a%ologias. 's%e
#0i$e #e $a-a$i#a#es es-e$ialmen%e visvel na /rea so$ial e na
-ro#u%ivi#a#e no %ra!al"o. '=is%em
#iversos es%u#os $i%a#os -elo mesmo au%or :ue revelam uma
asso$ia()o en%re a PAG e uma
#iminui()o mar$an%e #o #esem-en"o #e -a-is e #a vi#a so$ial.
Segun#o um es%u#o #e Weiller e% al.3 #e 1GGS 7cit. in Wi%%$"en3 ?@@?83
-a$ien%es $om PAG
#emons%ravam uma maior severi#a#e nos sin%omas e um maior grau
#e in$a-a$i#a#e
$om-ara%ivamen%e $om u%en%es #os servi(os -rim/rios #e saH#e :ue
n)o %in"am sin%omas -si:ui/%ri$os.
Assim3 em!ora a PAG a-resen%e nveis #e in$a-a$i#a#e so$ial %)o
graves $omo #oen(as
som/%i$as $r5ni$as3 %em um im-a$%o mais -ro0un#o na so$ie#a#e ao
nvel #a #iminui()o #a
-ro#u%ivi#a#e no %ra!al"o e ao nvel #o aumen%o #a u%iliza()o #e
servi(os #e saH#e. ;evi#o a es%a
#iminui()o #a -ro#u%ivi#a#e no %ra!al"o3 a -er%ur!a()o en$on%ra4se
asso$ia#a a uma -esa#a $arga
e$on5mi$a. *m es%u#o realiza#o -or Wi%%$"en e seus $ola!ora#ores
em ?@@@ 7cit% in Wi%%$"en3 ?@@?8
um !om e=em-lo #o e0ei%o #a PAG so!re a -ro#u%ivi#a#e no %ra!al"o
7cf. Figura 18. Feri0i$am4se
eleva#os valores #e #iminui()o #a -ro#u%ivi#a#e em su9ei%os $om
Per%ur!a()o #e Ansie#a#e3 :uan#o
em $om-ara()o $om su9ei%os sau#/veis. 'sses valores a-enas s)o
su-lan%a#os em si%ua(6es #e PAG e
;e-ress)o simul%1neas.
Figura 1 B Qe#u(6es #a -ro#u%ivi#a#e no %ra!al"o rela%ivas O PAG e O ;e-ress)o
18,3
10,4 10,2
4,7
23,3
13,3
24,5
1,6
10,9
7,9
23,2
0,4
@
D
1@
1D
?@
?D
K@
PAG ;e-ress)o PAG X
;e-ress)o
<em PAG nem
#e-ress)o
Per$en%agem #e $asos
@41@T
114AGT
X #e D@T
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira G
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Yu## e $ola!ora#ores 7cit% in Wi%%$"en3 ?@@?8 $on$luram :ue um %er(o
#os su9ei%os $om PAG
re$orria a a9u#a m#i$a -ara os sin%omas som/%i$os #a -er%ur!a()o3
es-e$ialmen%e a m#i$os #o
servi(o -rim/rio #e saH#e. A asso$ia()o en%re a PAG e ou%ras
-a%ologias aumen%a em mais #e D@T o
$om-or%amen%o #e -ro$ura #e a9u#a 7Plan# e% al.3 1GGV cit% in
Wi%%$"en3 ?@@?8. ;a#a a 9/ re0eri#a
$onsi#er/vel so!re-osi()o en%re os sin%omas #a PAG e os sin%omas #e
#iversas -a%ologias som/%i$as3
os -a$ien%es $om PAG s)o 0re:uen%a#ores ass#uos #os servi(os #e
saH#e -rim/rios e3 alm #isso3
-ro$uram #i0eren%es es-e$ialis%as a% serem #e0ini%ivamen%e
#iagnos%i$a#os e %ra%a#os. Assim3 a-esar
#as eleva#as %a=as #e u%iliza()o #os servi(os #e saH#e -rim/rios
-elos -a$ien%es $om PAG3 o nHmero
#e #iagn5s%i$os e %ra%amen%os es-e$0i$os !as%an%e re#uzi#o3 $omo
9/ se re0eriu. 's%e 0a$%o leva a :ue3
segun#o Wi%%$"en e% al. 7?@@183 menos #e 1@T #os -a$ien%es re$e!a
um %ra%amen%o 70arma$ol5gi$o ou
n)o 0arma$ol5gi$o8 a#e:ua#o -ara a sua #esor#em.
'n%re a #iminui()o #a -ro#u%ivi#a#e la!oral e o re$urso massivo Os
ins%i%ui(6es #e saH#e3 a PAG
re-resen%a um enorme $us%o e$on5mi$o -ara a so$ie#a#e.
Wi%%$"en 7?@@?8 re0ere :ue em 1GG@3 nos 's%a#os *ni#os #a Amri$a3
0oram gas%os en%re A? e AV
!ili6es #e #5lares em Per%ur!a(6es #e Ansie#a#e3 #os :uais DAT
0oram u%iliza#os em %ra%amen%o
m#i$o n)o -si:ui/%ri$o3 K1T em %ra%amen%o -si:ui/%ri$o3 1@T em
$us%os in#ire$%os no lo$al #e
%ra!al"o e3 a-enas uma -e:uena -ar$ela 7?T8 0oi #is-en#i#a $om
ma%eriais 0arma$ol5gi$os.
;e a$or#o $om Green!erg e% al. 7cit% in Wi%%$"en3 ?@@?83 o valor
in#i$a#o -ara os $us%os
in#ire$%os no lo$al #e %ra!al"o 7A !ili6es #e #5lares8 3 em $er$a #e
SST3 #evi#o O #iminui()o #e
-ro#u%ivi#a#e en:uan%o o -a$ien%e -ermane$e no lo$al #e %ra!al"o.
;es%a 0orma3 a -ro#u%ivi#a#e no
%ra!al"o -o#e -ro-or$ionar uma in#i$a()o mais -re$isa #o $us%o
e$on5mi$o #a PAG #o :ue a aus&n$ia
#o %ra!al"o.
Wi%%$"en3 no seu %ra!al"o #e ?@@?3 0orne$e algumas in#i$a(6es $om o
o!9e$%ivo #e a%enuar3 no
in#iv#uo e na so$ie#a#e3 a gravi#a#e #es%a -er%ur!a()o3
nomea#amen%e mel"orar o re$on"e$imen%o e
o %ra%amen%o #a PAG. Os #esa0ios $olo$a#os -ela PAG3 en:uan%o
-er%ur!a()o :ue v/rias vezes se
en$on%ra asso$ia#a a ou%ros -ro!lemas e :ue im-li$a uma a$en%ua#a
#iminui()o3 in$a-a$i#a#e #o
in#iv#uo3 -assam -elo seu re$on"e$imen%o -re$o$e3 evi%an#o o
#esenvolvimen%o #e $om-li$a(6es
signi0i$a%ivas3 e -ela $om!ina()o $ri%eriosa #e es%ra%gias a longo
-razo :ue -ossam re#uzir o
so0rimen%o $ausa#o -elos sin%omas #a PAG e -or -a%ologias
asso$ia#as e :ue3 ao mesmo %em-o3
-revinam a rein$i#&n$ia #a -ro!lem/%i$a.
Assim3 :ual:uer in%erven()o #eve visar a #iminui()o #os sin%omas
$en%rais #a PAG3 a re#u()o
#a asso$ia()o #a PAG $om ou%ras -a%ologias e in$a-a$i#a#es :ue #a
a#v&m.
A PAG -o#e ser %ra%a#a a%ravs #e 0arma$o%era-ia3 -si$o%era-ia ou #e
uma $om!ina()o #e
am!as.
A An=ie%N ;isor#ers Asso$ia%ion o0 Ameri$a 7A;AA website3 ?@@D8
revela :ue a sele$()o #o
%ra%amen%o mais a#e:ua#o #eve %er em $on%a #iversos 0a$%ores3 %ais
$omo as $ara$%ers%i$as #o -a$ien%e
e as suas -re0er&n$ias3 res-os%a a %ra%amen%os -rvios 7$aso
e=is%am83 a$essi!ili#a#e a $a#a uma #as
a!or#agens3 o!9e$%ivos a $ur%o -razo eLou o!9e$%ivos a longo -razo3
-a#r6es #e asso$ia(6es $om ou%ras
-a%ologias3 :ues%6es m#i$as 7e.g.3 gravi#ez83 sensi!ili#a#e a e0ei%os
se$un#/rios3 $om-e%&n$ias #o
-ro0issional #e saH#e3 os $us%os ineren%es a $a#a uma #as
a!or#agens e #is-oni!ili#a#e #e re$ursos.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira 1@
WWW.PSICOLOGIA.COM.PT
Os o!9e$%ivos a $ur%o -razo -ara o %ra%amen%o #a PAG -au%am4se -ela
re#u()o #os sin%omas
som/%i$os $omo3 -or e=em-lo3 o s%resse -s:ui$o resul%an%e #a
-reo$u-a()o o-ressiva ou #a ins5nia
7A;AA website3 ?@@D8.
A 0inali#a#e #as in%erven(6es a longo -razo no 1m!i%o #a PAG3
segun#o a A;AA 7website,
?@@D83 -assa -ela re$u-era()o %o%al #os -a$ien%es3 -ela -reven()o #a
rein$i#&n$ia ou re$orr&n$ia3 e
-elo alvio rela%ivamen%e a -ossveis #esor#ens asso$ia#as 7e.g.3
;e-ress)o8.
Ain#a an%es #o %ra%amen%o ser ini$ia#o3 o -a$ien%e #ever/ ser
elu$i#a#o so!re as a!or#agens
0arma$ol5gi$a e -si$o%era-&u%i$a3 -ermi%in#o #e%erminar -ossveis
-re0er&n$ias :ue o in#iv#uo %en"a
:uan%o ao %ra%amen%o a a#o-%ar3 !em $omo o seu nvel #e mo%iva()o.
E %am!m usual3 nes%e momen%o
#a in%erven()o3 o %era-eu%a #e%erminar algumas me#i#as gerais #e
$on#u%a $omo3 -or e=em-lo3 0azer
e=er$$io 0si$o regularmen%e3 $onseguir um -ero#o #e sono
a#e:ua#o ou evi%ar o $onsumo #e $a0ena
e /l$ool 7A;AA website3 ?@@D8.
Tratamento Farmacolgico
O -rin$i-al o!9e$%ivo #a a!or#agem 0arma$o%era-&u%i$a $onsis%e no
r/-i#o %ra%amen%o #a
-reo$u-a()o e %ens)o $ara$%ers%i$as #es%a -a%ologia3 -elo re$urso a
agen%es :ue n)o -rovo:uem e0ei%os
se$un#/rios a#versos e :ue3 simul%aneamen%e3 -ossuam um !ai=o
-o#er #e a#i()o 7A;AA website3
?@@D8.
A A;AA 7website, ?@@D8 0o$a alguns as-e$%os :ue #evem ser
$onsi#era#os :uan#o se -re%en#e
%ra%ar a PAG segun#o o m%o#o 0arma$ol5gi$o. Assim3 os 0/rma$os
s)o -res$ri%os segun#o uma l5gi$a
a longo -razo3 na me#i#a em :ue a sua in%erru-()o -re$o$e $on#uz3
mui%o -rovavelmen%e3 a uma
rein$i#&n$ia. A me#i$a()o u%iliza#a -o#e -rovo$ar #i0eren%es e0ei%os
se$un#/rios 7e.g.3 #is0un()o
se=ual3 aumen%o #e -eso8 e #eve ser $onsi#era#a no momen%o #a
es$ol"a #o %ra%amen%o. 'm -a$ien%es
$om uma #oen(a $r5ni$a asso$ia#a e=is%e uma eleva#a -ro!a!ili#a#e
#e in%era$()o en%re #i0eren%es
me#i$amen%os e3 $omo %al3 es%a -ossi!ili#a#e #ever/ ser
rigorosamen%e avalia#a.
O Uua#ro ? mos%ra alguns #os agen%es 0arma$ol5gi$os :ue se
#emons%rou serem e0i$azes no
%ra%amen%o #a PAG.
Uua#ro ? B 'lemen%os 0arma$ol5gi$os e0i$azes no %ra%amen%o #a PAG
Ansioli%i$os An%i#e-ressivos
Penzo#iaze-inas Pus-irona
SSQIZs 7ini!i#ores
sele$%ivos #e
re$a-%a()o #e
sero%onina8
S<QI
7ini!i#ores sele$%ivos
#a re$a-%a()o #a
sero%onina e
nora#renalina8
TCAZs
7an%i#e-ressivos
%ri$$li$os8
An%i#e-ressivos
"e%ero$$li$os
As Penzo#iaze-inas s)o um %i-o #e ansiol%i$os :ue3 segun#o a0irma a
A;AA 7website, ?@@D83
s)o -re0eren$ialmen%e usa#os em %ra%amen%os a $ur%o -razo ou na
0ase ini$ial #e um %ra%amen%o3
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira 11
WWW.PSICOLOGIA.COM.PT
em!ora %am!m se9am u%iliza#os em $asos em :ue a PAG se man%m
#uran%e longos -ero#os #e
%em-o. ;e a$or#o $om Wi%%$"en 7?@@A83 as !enzo#iaze-inas s)o
%ra#i$ionalmen%e u%iliza#as no
%ra%amen%o #e #esor#ens #e ansie#a#e agu#as3 mas n)o s)o o
%ra%amen%o i#eal em $asos #e PAG
$r5ni$a.
O me$anismo #e a$()o #es%es 0/rma$os -ressu-6e um aumen%o #a
a0ini#a#e #e re$e-%ores
ga!rgi$os em rela()o a um #os -rin$i-ais neuro%ransmissores
ini!i#ores3 o GAPA 7A;AA website3
?@@D8.
A$%ualmen%e -ensa4se :ue as !enzo#iaze-inas s)o H%eis no
%ra%amen%o #e sin%omas som/%i$os
agu#os. 'm %ermos gerais3 $ara$%erizam4se -or %erem um r/-i#o
in$io #e a$()o e um !ai=o $us%o3
ain#a :ue e=is%a o ris$o #e o -a$ien%e se %ornar #e-en#en%e #a
me#i$a()o u%iliza#a 7A;AA website3
?@@D8.
A u%iliza()o #as !enzo#iaze-inas es%/ ain#a limi%a#a -or ou%ros
0a$%ores :ue in$luem e0ei%os
a#versos3 %ais $omo se#a()o3 0a#iga3 #iminui()o #a performance
-si$omo%ora3 re#u()o #a $a-a$i#a#e
#e a-ren#izagem3 e0ei%os sinerg%i$os :uan#o asso$ia#a $om /l$ool3
alm #o 9/ re0eri#o ris$o #e
#e-en#&n$ia e $onse:uen%e a!uso 7A;AA website3 ?@@D8. Con%u#o3 a
mesma 0on%e re0ere :ue3 numa
%era-ia #e manu%en()o3 alguns #es%es e0ei%os nega%ivos -o#em
%ornar4se %ransi%5rios ou a% mesmo
#esa-are$er.
A-esar #a na%ureza $r5ni$a #a PAG soli$i%ar %ra%amen%os a longo
-razo3 a u%iliza()o $on%inua#a
#e !enzo#iaze-inas $on#uz3 em alguns -a$ien%es3 a uma %oler1n$ia
0si$a e %am!m a uma #e-en#&n$ia
0si$a eLou -si$ol5gi$a 7A;AA website3 ?@@D8.
A in%erru-()o #e um %ra%amen%o $om !ase no uso #e !enzo#iaze-inas
-o#e ser segui#a #e
si%ua(6es #e rein$i#&n$ia3 #e re-er$uss6es na ansie#a#e e #e
sin%omas #e -riva()o. 's%as
$onse:u&n$ias -o#em ser -o%en$ia#as sem-re :ue a re%ira#a #a
me#i$a()o realiza#a #e uma 0orma
mui%o r/-i#a. ;e 0orma a evi%ar es%es sin%omas ne$ess/rio -ro$e#er
a um -lano #e re#u()o mui%o
len%o #uran%e um largo -ero#o #e %em-o. O a$%ual es%a#o #a
inves%iga()o in#i$a :ue os sin%omas #e
-riva()o o$orrem $om maior 0re:u&n$ia e severi#a#e em $asos #e
uso -rolonga#o3 in%erru-()o a!ru-%a
ou r/-i#a elimina()o #as !enzo#iaze-inas 7A;AA website3 ?@@D8.
'm rela()o O Pus-irona3 es%u#os ini$iais revelaram :ue era %)o
e0i$ien%e :uan%o as
!enzo#iaze-inas no %ra%amen%o #e #esor#ens #e ansie#a#e e :ue3
alm #isso3 n)o e=is%iam
mani0es%a(6es #e e0ei%os se$un#/rios ou sin%omas #e -riva()o.
Con%u#o3 a-esar #a e0i$i&n$ia
#emons%ra#a -ela Pus-irona no %ra%amen%o #a PAG3 n)o %em
:ual:uer e0i$/$ia :uan#o es%)o -resen%es
-a%ologias asso$ia#as3 n)o sen#o3 -or isso3 re$omen#a#a $omo um
%ra%amen%o #e -rimeira lin"a
7Wi%%$"en3 ?@@?8.
A u%iliza()o #a Pus-irona no %ra%amen%o #e Per%ur!a(6es #e
Ansie#a#e es%/ limi%a#a a
%ra%amen%os #e $ur%o -razo e3 $omo %al3 n)o ser/ a "i-5%ese mais
a$onsel"/vel -ara o %ra%amen%o #a
PAG 7Wi%%$"en3 ?@@?8.
's%u#os #e Pa.is" 71GGG8 e LN#iar# e $ola!ora#ores 71GSV83 am!os
$i%a#os -or Wi%%$"en 7?@@?83
a0irmam :ue a Pus-irona ine0i$az :uan#o uma ;e-ress)o es%/
asso$ia#a O PAG.
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A A;AA 7website, ?@@D8 re0ere algumas $ara$%ers%i$as #a Pus-irona>
n)o -o%en$ia os e0ei%os #o
/l$ool3 -rovo$a menos sonol&n$ia e le%argia #o :ue an%i#e-ressivos3 e
n)o -ro#uz #e-en#&n$ia
-si$ol5gi$a.
Os an%i#e-ressivos3 -or seu la#o3 s)o u%iliza#os na %en%a%iva #e
mel"orar sin%omas -s:ui$os a
longo -razo. Con%u#o3 #evi#o aos seus e0ei%os se$un#/rios3 -o#em
agravar ou -iorar a ansie#a#e
7A;AA website3 ?@@D8.
Os TCAs 0oram os -rimeiros an%i#e-ressivos a serem -res$ri%os -ara o
%ra%amen%o #a PAG. 's%es
an%i#e-ressivos s)o u%iliza#os $om o o!9e$%ivo #e im-e#ir o aumen%o
#e sero%onina e nore-ine0rina3 ou
#e am!os. Os e0ei%os -rovo$a#os -elos TCAs surgem a-enas a-5s um
longo -ero#o 7? a K semanas8
7A;AA website3 ?@@D8.
Segun#o a A;AA 7website, ?@@D83 a u%iliza()o #es%e %i-o #e
an%i#e-ressivos limi%a#a -elos
e0ei%os se$un#/rios an%i$olinrgi$os3 -elos ris$os $ar#iovas$ulares e
-elo -erigoso -o%en$ial #e
overdose.
Como $onse:u&n$ia #os e0ei%os se$un#/rios a$ima enun$ia#os3 es%es
0/rma$os n)o #evem ser
in#i$a#os a -a$ien%es i#osos ou a -a$ien%es $om #oen(as
$ar#iovas$ulares 7Wi%%$"en3 ?@@A8.
A%en%an#o nos an%i#e-ressivos "e%ero$$li$os3 en%re eles #es%a$am4se
o Trazo#one e o
<e0azo#one.
A e0i$/$ia #o Trazo#one $om-ar/vel O:uela :ue a%ri!u#a aos
TCAs e Os !enzo#iaze-inas
rela%ivamen%e O PAG agu#a3 ain#a :ue #emons%rem um -a#r)o #e
seguran(a mel"or. O me$anismo #e
a$%ua()o #es%e an%i#e-ressivo ain#a n)o %o%almen%e $laro3 mas 0oi
#emons%ra#o :ue ini!e o reupta*e
#e sero%onina3 em!ora %am!m -ossa e=er$er in0lu&n$ia so!re ou%ros
re$e-%ores 7A;AA website3
?@@D8.
O <e0azo#one um re$e-%or an%agonis%a :ue ini!e o aumen%o #e
sero%onina e nore-ine0rina
7A;AA website3 ?@@D8.
Os SSQIs s)o $om-os%os ini!i#ores sele$%ivos rela%ivos ao aumen%o #e
sero%onina3 resul%an#o3
simul%aneamen%e3 numa re#u()o #os sin%omas #e Ansie#a#e e #e
;e-ress)o 7Wi%%$"en3 ?@@?8.
's%e %i-o #e 0/rma$os #emons%ra ser !en0i$o em si%ua(6es #e
;e-ress)o3 mas %am!m es%/
$lini$amen%e in#i$a#o -ara a PAG e algumas ou%ras Per%ur!a(6es #e
Ansie#a#e $omo a Fo!ia So$ial
ou a Per%ur!a()o #e P1ni$o 7A;AA website3 ?@@D8.
Tal $omo %o#os os ou%ros me#i$amen%os a% a:ui re0eri#os3 %am!m
os SSQIs %&m #esvan%agens.
A A;AA 7website, ?@@D8 a-on%a a ne$essi#a#e #e %i%ula()o :umi$a #a
#ose em $onse:u&n$ia #e
e0ei%os se$un#/rios ini$iais $omo3 -or e=em-lo3 aumen%o #a
ansie#a#e3 a$%iva()o len%a #a a$()o
ansiol%i$a3 e ou%ros e0ei%os se$un#/rios 7e.g.3 #is0un()o se=ual e
aumen%o #e -eso8. '=is%em ain#a
ou%ros in$onvenien%es -rovo$a#os -ela u%iliza()o #os SSQIs>
-ro!lemas gas%roin%es%inais 7e.g.3
n/useas8 e $om-li$a(6es neuro-si:ui/%ri$as 7e.g.3 $e0aleias3
%remores83 em!ora v/rios #es%es -ro!lemas
#esa-are$em nas -rimeiras semanas #e %era-ia.
Caso se veri0i:ue uma re%ira#a a!ru-%a #es%e %i-o #e me#i$a()o3 os
-a$ien%es3 mui%o
-rovavelmen%e3 e=i!ir)o $om-or%amen%os #e -riva()o3 $omo
ver%igens3 $a-ri$"os3 ligeiramen%e sem
$on%rolo3 $e0aleias3 $om n/useas e -ares%esias 7A;AA website3 ?@@D8.
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A A;AA 7website, ?@@D8 a$onsel"a :ue se -ro$e#a a uma
moni%oriza()o $ons%an%e #o
%ra%amen%o em -a$ien%es i#osos3 su9ei%os $om um n#i$e #e
me%a!oliza()o -o!re e em in#iv#uos
#iminu#os a nvel #as 0un(6es assegura#as -elo 0ga#o ou -elos rins.
Os S<QIs s)o $om-os%os :ue ini!em o aumen%o #e sero%onina e
nore-ine0rina 7Wi%%$"en3 ?@@?8.
's%e gnero #e me#i$a()o in#i$a#o -ara PAG agu#as e -ara
%ra%amen%os a longo -razo e 3 ao
mesmo %em-o3 e0i$ien%e no %ra%amen%o #a ;e-ress)o e sin%omas
#e-ressivos em -a$ien%es $om PAG
7A;AA website3 ?@@D8.
;e a$or#o $om a A;AA 7website, ?@@D83 os e0ei%os se$un#/rios #os
S<QIs s)o semel"an%es aos
:ue 9/ 0oram in#i$a#os -ara os SSQIs3 #even#o a$res$en%ar4se a
-ossi!ili#a#e #e e=is%ir um -e:ueno
ris$o 7reversvel8 #e aumen%o #a -ress)o sangunea.
;e-ois #es%a e=-lana()o3 no Uua#ro K es%)o in#i$am4se algumas #as
-ossveis al%erna%ivas
0arma$ol5gi$as a u%ilizar no 0u%uro -ara o %ra%amen%o #a PAG 7A;AA
website3 ?@@D8.
Uua#ro K B Fu%uras a!or#agens 0arma$ol5gi$as
Cole$is%o$inina 7CC[8 re$e-%or an%agonis%a
P-%i#os neuroa$%ivos
<euro$inina 7<[8 re$e-%or an%agonis%a
Flesino=an
D4CT1A4Qe$e-%or agonis%a
'-%a-irone
+?4+ Fol%age4;e-en#en% Ca?X C"annel Ligan# Prega!alin
GAPAA4Qe$e-%or mo#ula#or Suri$lone
D4CT?AL?C An%agonis%a ;eram$i$lane
Tratamento &sicoterap'utico
O %ra%amen%o 0arma$ol5gi$o n)o a Hni$a es-eran(a -ara -a$ien%es
$om PAG. '=is%e %am!m
uma a!or#agem -si$o%era-&u%i$a ao %ra%amen%o #a PAG3
nomea#amen%e -elas %era-ias $ogni%ivo$om-or%amen%ais3
:ue se -rovou serem e0i$azes no %ra%amen%o #a PAG 7A;AA website3
?@@D8.
As %era-ias $ogni%ivo4$om-or%amen%ais %en%am al%erar as $ogni(6es e
os $om-or%amen%os :ue s)o
res-ons/veis -ela manu%en()o #a Per%ur!a()o #e Ansie#a#e 7A;AA
website3 ?@@D8. LN#iar# 7?@@@83
re0ere :ue as %era-ias $ogni%ivo4 $om-or%amen%ais a9u#am os
-a$ien%es a -ro$e#er a uma au%omoni%oriza()o
em !us$a #e -reo$u-a(6es e=$essivas e irrealis%as3 e a realizar uma
avalia()o mais
realis%a #as suas -reo$u-a(6es.
's%as %era-ias -re$onizam :ue os -a$ien%es #evem ser %reina#os na
i#en%i0i$a()o #e es%mulos
in%ernos e e=%ernos :ue 0azem aumen%ar a ansie#a#e. A-5s uma
#is$rimina()o -re$isa #os es%mulos
#esen$a#ea#ores #e ansie#a#e3 os -a$ien%es #evem a-li$ar as
$om-e%&n$ias #e coping3 :ue en%re%an%o
a-ren#eram3 aos sin%omas som/%i$os e -s:ui$os #a sua -er%ur!a()o
7A;AA website3 ?@@D8.
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*ma ver%en%e mais $ogni%iva #es%as %era-ias -ressu-6e a
i#en%i0i$a()o #e -ensamen%os
in$5mo#os3 a -ro$ura #e -rovas em-ri$as e a $ria()o #e
-ensamen%os al%erna%ivos e $ren(as !asea#as
nas -rovas em-ri$as en$on%ra#as. A -ar%ir #a:ui3 %o#o o -ro$esso
-o#e ser #esenvolvi#o -elo re$urso
O imagina()o 7Por.ove$ e% al.3 1GGG8.
As %$ni$as $om-or%amen%ais in$luem #essensi!iliza()o e e=-osi()o
in vivo3 $om o o!9e$%ivo #e
au=iliar o aumen%o #a $a-a$i#a#e #o in#ivi#uo em lu%ar
$omL$on0ron%ar4se $om si%ua(6es ou o!9e$%os
gera#ores #e ansie#a#e 7LN#iar#3 ?@@@8.
O rela=amen%o -o#e ser um 0a$%or im-or%an%e nes%as %era-ias.
Por.ove$ e seus $ola!ora#ores
71GGG83 -ro-6em :ue os -a$ien%es $om PAG se9am %reina#os no uso
0le=vel #e v/rias $om-e%&n$ias #e
rela=amen%o $omo res-os%a ao #es-on%ar #a ansie#a#e e #e %ens)o.
Assim3 en:uan%o #esenvolvem m%o#os #e rela=amen%o3 os
in#iv#uos s)o a$onsel"a#os a
ignorar as -reo$u-a(6es :ue #e%e$%am e n)o a %en%ar su-rimir a sua
o$orr&n$ia. Para 0a$ili%ar es%e
-ro$esso3 sugeri#o aos su9ei%os :ue a#iem as -reo$u-a(6es -ara
um lo$al e %em-o 0u%uros3
$laramen%e #e0ini#os3 evi%an#o :ue a -reo$u-a()o es%e9a asso$ia#a O
sua vi#a :uo%i#iana e a %o#as as
$ir$uns%1n$ias :ue a $om-6em. Por 0im3 os -a$ien%es s)o
a$onsel"a#os a #esviar a sua a%en()o -ara a
e=-eri&n$ia #o momen%o 7e n)o -ara -ensamen%os ilus5rios8 em :ue
#esem-en"am uma res-os%a #e
rela=amen%o eLou a#iam uma -reo$u-a()o 7Por.ove$ e% al.3 1GGG8.
<es%e mo#elo #e %era-ia veri0i$a4se mui%a in%era$()o en%re o -a$ien%e
e o %era-eu%a. Para :ue o
-ro$esso -ossa ser !em su$e#i#o ne$ess/rio3 em -rimeiro lugar3
:ue o -a$ien%e $on$or#e $om a
in%erven()o e3 em segun#o lugar3 :ue -ossua um eleva#o grau #e
mo%iva()o.
Qe-or%an#o4se O reali#a#e nor%e ameri$ana3 a A;AA 7website, ?@@D8
re0ere :ue -ou$os -a$ien%es
$om PAG3 0re:uen%a#ores #os servi(os -rim/rios #e saH#e3 re$e!em
%ra%amen%o a%ravs #as %era-ias
$ogni%ivo4$om-or%amen%ais #evi#o Os -ol%i$as #e reem!olso3 ao
%em-o3 O #is-oni!ili#a#e e O
a$essi!ili#a#e. <es%a -ers-e$%iva3 re$omen#a4se :ue os -ro0issionais
#os servi(os -rim/rios #e saH#e
%en"am $on"e$imen%o #os -rin$-ios su!9a$en%es Os %era-ias
$ogni%ivo4$om-or%amen%ais3 $om o
o!9e$%ivo #e a$onsel"ar os -a$ien%es $om PAG3 es-e$ialmen%e
a:ueles :ue s)o 0re:uen%a#ores
ass#uos #os servi(os -rim/rios #e saH#e3 e os :ue so0rem #e
mani0es%a(6es e=a$er!a#as #os sin%omas.
<os lo$ais on#e s)o -res%a#os os $ui#a#os -rim/rios #e saH#e #eve
e=is%ir -si$o%era-ia #e
su-or%e aos -a$ien%es $om PAG. 'ssa -si$o%era-ia -o#er/ in$i#ir
segun#o as seguin%es /reas> 0orne$er
e#u$a()o3 e=-li$a(6es3 in0orma(6es; -rovi#en$iar es$u%a em-/%i$a;
assegurar $on0ian(a signi0i$a%iva
ao su9ei%o; %ransmi%ir en$ora9amen%os; e3 -or 0im3 -ro-or$ionar aos
-a$ien%es !oas orien%a(6es 7A;AA
website3 ?@@D8.
A A;AA 7website, ?@@D8 sin%e%izou algumas $ara$%ers%i$as !asilares
#as %era-ias $ogni%ivo$om-or%amen%ais3
en%re as :uais>
Pasea#as no Mo#elo Cogni%ivo #as Qes-os%as 'mo$ionais3 segun#o
o :ual os sen%imen%os e
$om-or%amen%os s)o $ausa#os -or -ensamen%os e n)o -or elemen%os
e=%ernos 7e.g.3 -essoas3
si%ua(6es ou a$on%e$imen%os8;
A in%erven()o limi%a#a no %em-o e %em uma na%ureza al%amen%e
ins%ru$ional;
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O %era-eu%a $on$en%ra a sua a%en()o no ensino #e $om-e%&n$ias
ra$ionais #e au%oa$onsel"amen%o;
T&m su!9a$en%e a 0iloso0ia es%5i$a> as si%ua(6es in#ese9/veis
e=is%em3 :uer nos -reo$u-emos
$om elas ou n)o e3 $omo %al3 na -ior #as "i-5%eses3 os -a$ien%es
#evem a-ren#er a sen%ir4se
$almos :uan#o em $on0ron%o $om essas si%ua(6es in#ese9/veis;
*%ilizam o m%o#o so$r/%i$o> o %era-eu%a :ues%iona o -a$ien%e3 na
%en%a%iva #e $om-reen#er
-ro0un#amen%e as suas -reo$u-a(6es;
Tra%a4se #e -ro$essos es%ru%ura#os3 em :ue s)o ensina#os ao
-a$ien%e3 em $a#a sess)o3
%$ni$as e $on$ei%os es-e$0i$os;
's%)o se#imen%a#as num mo#elo e#u$a$ional3 -ois e=is%e a
assum-()o #e :ue a gran#e -ar%e
#as rea$(6es emo$ionais e $om-or%amen%ais a-ren#i#a e3 $omo %al3
o o!9e$%ivo #a %era-ia
-ro-or$ionar ao -a$ien%e $on#i(6es em :ue es%e -ossa
#iminuirLe=%inguir as rea$(6es
in#ese9a#as e a-ren#er novas 0ormas 0un$ionais #e reagir;
Con0iam no m%o#o in#u%ivo3 -ois en$ora9a o su9ei%o a -ers$ru%ar os
seus -ensamen%os3
en:uan%o "i-5%eses :ue -o#em ser :ues%iona#as e %es%a#as;
A -res$ri()o3 ao -a$ien%e3 #e %ra!al"os #e $asa3 uma #as
-rin$i-ais $ara$%ers%i$as #a %era-ia
$ogni%ivo4$om-or%amen%al.
"ntegra+,o dos Tratamentos Farmacolgico e &sicoterap'utico
Uuan#o se veri0i$a :ue um -a$ien%e n)o res-on#e sa%is0a%oriamen%e
ao %ra%amen%o 0arma$ol5gi$o
ou ao %ra%amen%o -si$o%era-&u%i$o3 :uan#o a-li$a#os isola#amen%e3
-ossvel in%egrar am!as as
a!or#agens na e=-e$%a%iva #e -o%en$iar o -rogresso #o -a$ien%e
7A;AA website3 ?@@D8.
As %era-ias $ogni%ivo4$om-or%amen%ais s)o signi0i$a%ivamen%e
$om-a%veis $om a
0arma$o%era-ia. A $om!ina()o en%re as #uas a!or#agens -o#e ser
realiza#a #e #iversas 0ormas>
$on$omi%an%emen%e3 ou se9a3 simul%aneamen%e; se:uen$ialmen%e3
sen#o :ue as %era-ias $ogni%ivo$om-or%amen%ais
se seguem ao $on%rolo ini$ial #os sin%omas -ela u%iliza()o #e
0/rma$os; ou
em-regan#o os mo#elos -si$o%era-&u%i$os $omo 0orma #e 0a$ili%ar a
in%erru-()o #a me#i$a()o 7A;AA
website3 ?@@D8.
A u%iliza()o $om!ina#a #as a!or#agens 0arma$ol5gi$a e
-si$o%era-&u%i$a -ara o %ra%amen%o #a
PAG -o#e ser es-e$ialmen%e im-or%an%e -ara -a$ien%es :ue n)o
-o#em %omar a %o%ali#a#e #a #ose #e
me#i$a()o -res$ri%a3 ou -ara in#iv#uos :ue3 #e uma 0orma geral3
%&m re$eio #a me#i$a()o 7A;AA
website3 ?@@D8.
Os -ro0issionais #e saH#e #os servi(os -rim/rios 0un$ionam3 v/rias
vezes3 $omo -res$ri%ores #e
me#i$a()o e3 em :uase %o#as as si%ua(6es3 $omo re0eren$iais #a
-si$o%era-ia. 's%a #is%in()o -o#er/
revelar4se -ro!lem/%i$a em si%ua(6es em :ue o -a$ien%e %em uma
-er$e-()o nega%iva #a -si$o%era-ia
7e.g.3 -rolonga4se -or #emasia#o %em-o ou n)o a$re#i%a na e0i$/$ia
#a %era-ia83 mas a$ei%a a
0arma$o%era-ia $om 0a$ili#a#e 7A;AA website3 ?@@D8.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira 1M
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*ma ou%ra a!or#agem -ara %en%ar #esenvolver o %ra%amen%o #a PAG
$en%ra4se no -a-el :ue a
#esregula()o emo$ional #esem-en"a nes%a -a%ologia. ;e a$or#o $om
Mennin 7?@@A83 Ise os
in#iv#uos $om PAG s)o al%amen%e sensveis em %ermos emo$ionais3
%&m #i0i$ul#a#es em
$om-reen#er a sua e=-eri&n$ia emo$ional3 e -ossuem -ou$as
$a-a$i#a#es -ara mo#ular as suas
emo(6es3 -o#em e=-erien$iar emo(6es $omo su!9e$%ivamen%e
aversivas e sen%ir a ne$essi#a#e #e
$on%rolar as suas e=-eri&n$ias emo$ionaisJ. A -reo$u-a()o surge
$omo uma es%ra%gia 7ine0i$az e
ina-ro-ria#a8 -ara $on%rolar eLou su-rimir e=-eri&n$ias emo$ionais.
<es%e sen%i#o3 a in%erven()o #eve
in$i#ir no aumen%o #as $a-a$i#a#es #o -a$ien%e rela%ivamen%e ao
$on"e$imen%o3 a$ei%a()o e u%iliza()o
#as suas emo(6es3 salien%an#o o seu valor a#a-%a%ivo. A %era-ia #a
regula()o emo$ional in%egra
$om-onen%es $omuns aos %ra%amen%os $ogni%ivo4$om-or%amen%ais
7e.g.3 au%o4moni%oriza()o3 e=er$$ios
#e rela=amen%o83 $om in%erven(6es $en%ra#as nas emo(6es 7e.g.3
%reino #e $om-e%&n$ias e e=er$$ios
e=-erimen%ais83 a!rangen#o 0a$%ores $ogni%ivos3 emo$ionais e
$on%e=%uais.
A %era-ia #a regula()o emo$ional #esenvolve4se em :ua%ro 0ases> 18
o -a$ien%e e=-os%o a
-si$oe#u$a()o so!re a PAG3 -ro$e#en#o a uma moni%oriza()o #a sua
"is%5ria #esenvolvimen%al em
!us$a #e si%ua(6es 0un$ionais #e -reo$u-a()o; ?8 %reino #e
$om-e%&n$ias a nvel #e $ons$i&n$ia
som/%i$a3 $on"e$imen%o3 u%iliza()o e regula()o emo$ionais; K8 uso
#as $om-e%&n$ias a#:uiri#as -ara
$on0ron%ar as-e$%os $en%rais usan#o e=er$$ios #e e=-osi()o
e=-erimen%al; A8 revis)o #os -rogressos e
-reven()o #e re$a#as 7Mennin3 ?@@A8.
Monitori-a+,o da Evolu+,o do Tratamento
<)o e=is%e3 segun#o a A;AA 7website, ?@@D83 :ual:uer es$ala
es%an#ar#iza#a :ue -ossa me#ir
as -rin$i-ais $ara$%ers%i$as #a PAG 7e.g.3 mani0es%a(6es 0si$as3
-reo$u-a()o3 evi%amen%o8 e :ue es%e9a
vali#a#a -ara os servi(os #e saH#e -rim/rios. 's%a aus&n$ia -o#e ser
-reo$u-an%e se re$or#armos :ue
gran#e -ar%e #os -a$ien%es $om PAG re$orre3 em -rimeiro lugar3 a
esses servi(os.
Con%u#o3 e=is%em alguns :ues%ion/rios 7e.g.3 Prime4M;3 Pa%ien% Ceal%"
Uues%ionnaire3 Camil%on
An=ie%N Qa%ing S$ale8 :ue s)o u%iliza#os -ara i#en%i0i$a()o #e
-a$ien%es $om PAG 7A;AA website3
?@@D8.
O -rogresso #o -a$ien%e -o#e ser veri0i$a#o $om uma #e%ermina#a
-erio#i$i#a#e a%ravs #e
visi%as ao -ro0issional #e saH#e3 ou -or #o$umen%a()o a-ura#a -elo
-r5-rio in#iv#uo so!re a
0re:u&n$ia e #ura()o #os sin%omas3 si%ua()o :ue 0azem #es-ole%ar os
sin%omas e es%ra%gias #e coping
u%iliza#as 7A;AA website3 ?@@D8.
Uuan#o o -a$ien%e %em a$esso a um -ro0issional es-e$ializa#o3 es%e
#eve ser in0orma#o 7-elo
-ro0issional #o servi(o -rim/rio #e saH#e8 so!re as -re0er&n$ias #o
-a$ien%e3 a severi#a#e #a -a%ologia3
o ris$o #e o -a$ien%e se au%o4-re9u#i$ar3 a agressivi#a#e #o in#ivi#uo3
a -ossvel -resen(a #e -si$oses
ou a!uso #e su!s%1n$ias 7A;AA website3 ?@@D8.
A A;AA 7website, ?@@D8 #e$lara :ue3 -ara 0a$ili%ar o -rogresso #o
%ra%amen%o #a PAG e
-o%en$iar as -ossi!ili#a#es #e su$esso3 o -ro0issional #e saH#e #os
servi(os -rim/rios e o es-e$ialis%a
#e saH#e men%al3 #evem %ra!al"ar em $on9un%o.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira 1V
WWW.PSICOLOGIA.COM.PT
Educa+,o do &aciente
<a me#i#a em :ue3 en%re as $ara$%ers%i$as #a PAG3 en$on%ramos o
$om-or%amen%o #e
evi%amen%o e a -reo$u-a()o3 ser/ !en0i$o a-resen%ar es%a -a%ologia
en:uan%o uma #esor#em e=5gena3
#e 0orma a n)o ser -er$e!i#a $omo uma re9ei()o 7A;AA website3
?@@D8.
Para :ue o in#iv#uo $om PAG a$ei%e o #iagn5s%i$o e o %ra%amen%o #a
mel"or 0orma -ossvel3 o
-ro0issional #e saH#e #eve es%a!ele$er $om o su9ei%o uma rela()o
em-/%i$a e $omuni$a%iva. ;ever/
e=is%ir uma #is$uss)o $alma e -on#era#a so!re $omo os o!9e$%ivos #a
me#i$a()o e #a -si$o%era-ia
$on%ri!uir)o -ara o res%a!ele$imen%o #a :uali#a#e #e vi#a #o
in#iv#uo 7A;AA website3 ?@@D8.
A A;AA 7website, ?@@D8 in#i$a algumas $onsi#era(6es a %er em $on%a
na $omuni$a()o en%re o
-a$ien%e $om PAG e o -ro0issional #e saH#e>
;es$rever a -er%ur!a()o en:uan%o $on#i()o m#i$a %ra%/vel e :ue
-o#e Iser #e 0amliaJ;
;ar $onsel"os so!re um es%ilo #e vi#a mais a#e:ua#o 7e.g.3 evi%ar
$a0ena3 ni$o%ina e /l$ool3 %er
uma #ie%a a#e:ua#a3 0azer e=er$$io 0si$o $om regulari#a#e3
$on%rolar os -ero#os #e sono8;
Forne$er uma -ers-e$%iva geral so!re as o-(6es #e %ra%amen%o3 os
o!9e$%ivos e e0ei%os
se$un#/rios;
In#i$ar a ne$essi#a#e #e %ra%amen%os follow!up -ara :ue o
-a$ien%e se sin%a mel"or e3 ao
mesmo %em-o3 evi%ar rein$i#&n$ias;
;es$rever a vulnera!ili#a#e a ou%ras #esor#ens;
'n$ora9ar os in#iv#uos a man%erem um regis%o #os sin%omas3
me#i$a()o3 mu#an(as no es%ilo
#e vi#a;
Uuan#o -ossvel3 o -ro0issional #e saH#e #o servi(o -rim/rio3
in#i$ar um es-e$ialis%a;
Con&"us+o
Os as-e$%os $onsi#era#os mais im-or%an%es nes%e %ra!al"o so!re a
PAG s)o os ineren%es Os suas
$ara$%ers%i$as sin%om/%i$as3 ao seu #iagn5s%i$o e su!se:uen%e
%ra%amen%o.
Im-or%a rei%erar a i#eia #e :ue a PAG uma -er%ur!a()o :ue a$arre%a
so0rimen%o -ara o
in#iv#uo e :ue a0e$%a nega%ivamen%e a sua vi#a :uo%i#iana3 sen#o
in$a-a$i%an%e a v/rios nveis.
Con%u#o3 $on"e$em4se a$%ualmen%e3 $omo se veri0i$ou3 v/rios mo#os
#e %ra%amen%o3 in$i#in#o
essen$ialmen%e em %r&s ver%en%es ou mo#ali#a#es> 0arma$ol5gi$a3
-si$o%era-&u%i$a e in%egra()o #as
#uas.
<)o o!s%an%e3 a:uilo a :ue -o#emos $"amar su!4#iagn5s%i$o3 is%o 3 o
0a$%o #e mui%as vezes a
-er%ur!a()o n)o ser i#en%i0i$a#a3 im-e#e o -laneamen%o e
im-lemen%a()o #e uma in%erven()o e0i$az.
O in#iv#uo relega#o assim -ara um $i$lo $r5ni$o #e ansie#a#e3
-reo$u-a()o e so0rimen%o.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira 1S
WWW.PSICOLOGIA.COM.PT
E im-or%an%e re0erir :ue mui%as in0orma(6es usa#as nes%e %ra!al"o3
nomea#amen%e #a#os
es%a%s%i$os3 re-or%am4se 0un#amen%almen%e O reali#a#e nor%e4
ameri$ana3 #a#a a #i0i$ul#a#e em
en$on%rar inves%iga()o -or%uguesa3 :ue ser/ es$assa. ;es%a 0orma3 a
in0orma()o a-resen%a#a #eve ser
en:ua#ra#a #e mo#o rela%ivo.
;a#a a maneira $omo a0e$%a nega%ivamen%e a vi#a #os in#iv#uos e
os $us%os so$iais :ue
a$arre%a3 seria im-or%an%e #esenvolver #e mo#o mais a$en%ua#o e
signi0i$a%ivo %ra!al"os #e
inves%iga()o so!re a reali#a#e -or%uguesa.
E ain#a #e real(ar novamen%e o 0a$%o #e %erem si#o a-enas re0eri#os
os as-e$%os $onsi#era#os
mais im-or%an%es so!re a PAG. S)o a:ueles :ue3 #o -on%o #e vis%a
#os au%ores3 -ermi%em uma vis)o
geral e englo!an%e #es%a -er%ur!a()o.
Csar Ferreira Lima; Lus Gonzaga Oliveira 1G
WWW.PSICOLOGIA.COM.PT
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Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
$ORTE 0 INTER1ENO PSICOL2GICA 3UNTO DA
FA$4LIA
DO PACIENTE TER$INAL
Tra!al"o #e Li$en$ia%ura 4 <ovem!ro #e ?@@A
$aria ,e F5(ima O"i#eira6 S7nia Lu!in!er
A"e8an,ra Bernar,o6 $arisa Bri(o
*niversi#a#e Lusa#a3 Por%ugal
0a.oliveira,$li=.-%
sluginger,"o%mail.$om
Pa"a#ras%&'a#e9 Mor%e3 morrer3 -er#a3 #or3 #oen%e %erminal3 #oen(a
%erminal
Introduo
's%e manual %em #uas ver%en%es3 em :ue o -rimeiro -ara a%ri!uir
uma ver%en%e !as%an%e $-%i$a aos
%era-eu%as na sua in%erven()o $lni$a !asea#os na inves%iga()o
emergen%e so!re a #or e a -er#a
-essoal. Segun#o3 a-resen%a 0on%es -er%inen%es -ara a li%era%ura
%ana%ol5gi$a. <uma al%ura em :ue os
alunos an#am a ler resumos #e resumos #e resumos3 -are$eu4nos
in%eressan%e revelar o ma%erial ini$ial3
#es#e os %ra!al"os $l/ssi$os O mais re$en%e inves%iga()o nes%e %ema.
Conse:uen%emen%e3 es%e livro
a-resen%a uma vers)o -r/%i$a so!re as es%ra%gias #e in%erven()o
es-e$0i$as a %er em $on%a a%ravs #o
ma%erial re%ira#o #as -rimeiras 0on%es.
A a!or#agem 0ei%a nes%e livro en0a%iza os seguin%es as-e$%os>
++4 A -er#a em si mesmo %oma um -a-el relevan%e3 -rin$i-almen%e
-ara os $asos %erminais e
-alia%ivos3 $om a e=-eri&n$ia #a mor%e vis%a $omo um e=em-lo
im-or%an%e no -ro$esso #a #or.
A es%ra%gia a seguir nes%es $asos #elinea#a ao longo #os %emas
%era-&u%i$os a %er em $on%a
em $a#a si%ua()o;
++4 a avalia()o $on%nua #e $a#a si%ua()o3 na ver%en%e so$iol5gi$a3
-si$ol5gi$a3 0isiol5gi$a4m#i$a
e s5$io4e$on5mi$a3 #en%ro #e #e%ermina#a es%ru%ura. 's%a avalia()o
in$lui $onsi#era(6es n)o s5
so!re as rea$(6es %-i$as mas so!re os le:ues em :ue versam o %ema
e as -reo$u-a(6es #o
$lien%e 0a$e O mor%e e O #or. Is%o 0ei%o na es-eran(a #e #issi-ar a
i#eia #e :ue %o#a a gen%e
so0re as suas -er#as e a mor%e 0amiliar segun#o o mesmo -a#r)o;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++4 As -reo$u-a(6es3 -ro!lemas e e=-e$%a%ivas #o %era-eu%a s)o
vis%as $omo 0a$%or relevan%e no
rela$ionamen%o $om o $lien%e. *ma -ers-e$%iva realis%a #a#a -ara
os %era-eu%as3 #esigna#a
-ara 0a$ili%ar a maioria #as in%era$(6es %era-&u%i$as3 $omo os
mori!un#os e os en0ermos;
++4 *ma srie #e mu#an(as so$iais3 %e$nol5gi$as e $lni$as levaram a
uma $om-li$a()o #ram/%i$a
na 0orma $omo a so$ie#a#e o$i#en%al en$ara o -ro$esso #e
so0rimen%o3 -elo :ue realizar es%as
e=-eri&n$ias aumen%a e=-onen$ialmen%e o ris$o #e n)o4neglig&n$ia.
In%erven(6es es-e$0i$as
s)o sugeri#as -ara #iminuir es%es e0ei%os.
'=er$$ios e e=em-los ir)o ligar a %eoria O -r/%i$a e a9u#ar os lei%ores
a $on0ron%ar -reo$u-a(6es
-essoais3 -ensamen%os e sen%imen%os rela$iona#os $om o %ra!al"o
$om #oen%es e mori!un#os.
O %ermo %era-eu%a 0oi -ro-osi%a#o3 u%iliza#o ao longo #es%e livro.
Qe0le$%e o 0a$%o #e mui%os
-ro0issionais es%arem envolvi#os nos $ui#a#os $lni$os #e #oen%es e
mori!un#os B en0ermeiros3
-si$5logos3 -si:uia%ras3 -a#res3 volun%/rios $lni$os e 0uner/rias. Os
e#u$a#ores e os #ire$%ores #e
servi(os $lni$os %&m %am!m um -a-el relevan%e3 em!ora #e
maneira #i0eren%e.
O %ermo %era-eu%a englo!a %am!m a:ueles :ue n)o os -ro0issionais
#e saH#e3 -ois n)o s5 es%es -o#em
a9u#ar. *m %era-eu%a -o#e ser um amigo3 uma -essoa #e#i$a#a3 um
$on0i#en%e.
's%e livro 0oi es$ri%o -ara %o#os a:ueles :ue :uerem #ar um -ou$o #e
si e em -rol #os mais
ne$essi%a#os.
As nossas atitudes perante a morte
A%ravs #os %em-os3 a Cumani#a#e %em4se -reo$u-a#o $om a moral.
Tan%o a 0iloso0ia $omo a religi)o
e a $i&n$ia %&m4se -reo$u-a#o $om a 0orma $omo se en$ara a mor%e.
<o en%an%o3 a mor%e $on%inua a ser inevi%/vel e o seu $on"e$imen%o
#e%ermina !as%an%e a 0orma $omo
se v& a vi#a.
A vi#a %al $omo a $on"e$emos3 in$on$e!vel sem %ermos
$ons$i&n$ia #e :ue %em :ue a$a!ar um #ia.
Fa$%os $omo a re-ro#u()o3 a emo()o3 a $om-e%i()o e a am!i()o
Iseriam #esne$ess/rias se nun$a
"ouvesse um 0imJ 7FerWoer#%3 1GMM8. O 0a$%o #e serem 0ini%os e
%erem um %em-o limi%a#o 0az #a vi#a
uma #as $oisas mais im-or%an%es e -ungen%es.
Se 0^ssemos imor%ais3 n)o "averia lugar -ara as-ira(6es3 es-eran(as3
lu%as3 na %en%a%iva #e #ar um
sen%i#o O vi#a3 se "ouvesse uma e%erni#a#e #e aman")s e #e
o-or%uni#a#es.
A mor%e a0e$%a as nossas -er$e-(6es #e vi#a #e mui%as 0ormas
-osi%ivas 7[oes%en!aun3 1GVM8>
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o K
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++A9u#a4nos a sa!orear a vi#a;
++O0ere$e4nos um o-os%o $om o :ual $on%ras%amos a vi#a;
++;/4nos $ons$i&n$ia #o real3 #a e=is%&n$ia in#ivi#ual;
++;/ signi0i$a#o O $oragem e O in%egri#a#e3 -ermi%in#o4nos e=-rimir
as nossas $onvi$(6es;
++;/4nos 0or(a -ara %omar #e$is6es im-or%an%es;
++A9u#a4nos a $om-reen#er a im-or%1n$ia #a in%imi#a#e nas nossas
vi#as;
++A9u#a4nos a ol"ar a vi#a numa -ers-e$%iva re%roa$%iva3 o :ue
-ar%i$ularmen%e im-or%an%e
-ara os i#osos;
++A9u#a4nos a $om-reen#er mel"or a im-or%1n$ia %rans$en#en%e #o
ego na $on:uis%a #os
o!9e$%ivos -essoais;
++A9u#a4nos a ver os nossos resul%a#os $omo %en#o signi0i$a#o.
<o en%an%o a mor%e %am!m nos in%imi#a $om a nega()o #e n5s
mesmos e $om %u#o o :ue -rezamos.
Temos :ue ol"ar alm3 -ara $on$e!er um 0u%uro -r5=imo on#e
a-are(a a ansie#a#e -essoal. Mesmo
em even%os a$er$a #a mor%e3 $omo a se-ara()o3 a -er#a3 o sono3 a
#oen(a e a -er#a #e $on%rolo ou a
#es-e#i#a -o#e %razer es%e sen%imen%o. Ca#a um #e n5s es%/
$on%inuamen%e su9ei%o a es%a -ress)o; logo
$a#a in#iv#uo 7 a n)o ser :ue se9a e=%remamen%e organiza#o8 %em
:ue en$on%rar 0orma #e li#ar $om
es%e %ra%amen%o. '=is%em mui%as -ossi!ili#a#es3 as a%i%u#es 0a$e O
mor%e -o#em -assar #a nega()o %o%al
O a$ei%a()o.
<o en%an%o3 $omo os %era-eu%as e os 0il5so0os %&m no%a#o3 es%a
a%i%u#e $er%amen%e in0luen$ia a nova
vi#a.
O que sentimos face morte
<os anos V@3 Qo!er% [avanaug"% es$reveu um livro in%i%ula#o I Fa$ing
;ea%"J :ue $on%em um
$a-%ulo $"ama#o o au%o4rela%o e a $on0ron%a()o #os sen%imen%os #a
mor%e :ue legi%ima uma enorme
varie#a#e -essoal #e res-os%as 0a$e O mor%e. A sua Hni$a
$on%ri!ui()o :ue ele 0az no%ar :ue as
res-os%as n)o -re#izem o %ra!al"o e0e$%ivo $om a mor%e. '=-li$a :ue
normal e na%ural e menos
-osi%ivo as emo(6es 0a$e O mor%e.
E $laro :ue uma a-ro=ima()o "ones%a e "umana a$er$a #a mor%e s5
-ossvel :uan#o n5s -r5-rios
0ormos $a-azes #e en%rar em $on%a$%o $om as nossas en%ran"as #e
sen%imen%os. Ou%ro $amin"o s5 vai
evi%ar a $on0ron%a()o "ones%a -eran%e a mor%e. <)o o morrer ou a
mor%e :ue %ememos $omo o
#es$on"e$i#o3 s)o os sen%imen%os #es$on"e$i#os.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o A
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Colo$amos v/rias m/s$aras -ara #izer :ue somos o!9e$%ivos3 :uan#o
a-enas signi0i$a :ue es%)o so!
$on%role. As limi%a(6es "umanas re:uerem um inves%imen%o #o nosso
sel0 na -er#a e na %ris%eza #os
ou%ros. <en"uma -essoa -o#e $orre$%amen%e #izer O ou%ra a% aon#e
-o#e ir.
*m re$on"e$imen%o "ones%o #os Hl%imos sen%imen%os #a mor%ali#a#e
#o "omem $a-a$i%a4nos -ara
0azer livres es$ol"as. S5 :uan#o $on"e$emos os nossos sen%imen%os
:ue -o#emos res-ei%ar as nossas
Hni$as rea$(6es. <)o -re$iso es$on#ermo4nos mais a%r/s #as
nossas emo(6es e nas #e0esas ar%i0i$iais.
*ma vez livres3 n5s -o#emos es$ol"er as m/s$aras :ue :ueremos ou
:ue ne$essi%amos3 mesmo :ue
an#emos mas$ara#os3 em vez #e $om-ulsivamen%e evi%ar a reali#a#e
#a mor%e e a sua $onse:uen%e
%ris%eza -or:ue n5s $are$emos #e "umil#a#e e $oragem -ara
es$ol"er ou%ro $amin"o.
A maior -ar%e #as -essoas :ue o!servei $olo$aram as suas m/s$aras
$om-ulsivamen%e. Algumas #as
nossas m/s$aras s)o $ruis3 lou$as e in$i%an%e ou s)o -erigosas e
in#i0eren%es3 $omo es%ar mui%o
o$u-a#o -ara -ensar a$er$a #a mor%e. A9u#a mui%o os -ro0issionais a
ins-e$$ionar as suas m/s$aras3
en$ora9an#o um 0ee#!a$. "ones%o #e -a$ien%es ou 0amiliares.
A:ueles :ue a$re#i%am na -osi()o
%ra#i$ional #a o!9e$%ivi#a#e3 $e#o -er$e!er)o :ue a lin"a %nue
en%re a o!9e$%ivi#a#e e a in#i0eren(a.
Temos :ue ser "ones%os $onnos$o mesmo a$er$a #a mor%e e a#mi%ir
:ue normal sen%irmo4nos $omo
nos sen%imos3 mas a% l/ as novas $a-a$i#a#es n)o ser)o mais :ue
evas6es novas. Os sen%imen%os s)o
%)o normais $omo a mor%e. E normal n)o sa!er li#ar !em $om a
mor%e. <)o anormal a#mi%i4lo ou
mos%r/4lo.
;ei=e4me assegurar :ue normal sen%ir #i0i$ul#a#e e me#o. E normal
:uerer 0ugir3 man#ar 0lores em
vez #e ir ao 0uneral. E normal sen%irmo4nos %ensos3 :uerer gri%ar e
$"orar. E normal sen%irmo4nos !em
e alivia#os :uan#o algum morre. Os sen%imen%os n)o %&m moral.
'les -o#em ser !ons ou maus3 mas
sem-re e%i$amen%e neu%ros.
[avanaug" en$ora9a a -ro$urarmos a i#en%i0i$ar os nossos me#os
a$er$a #a mor%e. 'le o-ina :ue nos
$on$en%remos em e=-eri&n$ias #a nossa in01n$ia :ue -ossi!ili%a a
0orma()o #as a%i%u#es -resen%es
a%ravs #a mor%e. <uma segun#a a!or#agem3 $onvi#a4nos a re0le$%ir
$ui#a#osamen%e a$er$a #o me#o
#a mor%e #e ou%ras -essoas 0azen#o uma lis%a #esses me#os :ue ir/
$er%amen%e a9u#ar4nos a re0le$%ir
so!re os nossos -r5-rios me#os.
Dor B Reaco perda
Os %ermos #or3 0azer o lu%o e #esola()o em-rega#o $on%inuamen%e
:uan#o #is$u%imos a -er#a. 'les
signi0i$am o seguin%e>
Dor: o -ro$esso #e rea$()o ao nvel -si$ol5gi$o3 so$ial e som/%i$o O
-er$e-()o #e -er#a. Is%o im-li$a
:ue a #or >
a8 Mani0es%a#a nos #omnios #o -si$ol5gi$o3 so$ial e som/%i$o;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o D
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
!8 *m $on%inuum #esenvolvimen%o envolven#o mui%as mu#an(as;
$8 *ma na%ural3 es-era#a rea$()o 7#e 0a$%o3 na aus&n$ia #is%o
anormal na maioria #os
$asos8;
#8 A rea$()o O e=-eri&n$ia a v/rios %i-os #e -er#a3 n)o
ne$essariamen%e a-enas O mor%e;
e8 Pasea#o na Hni$a3 in#ivi#ualis%a -er$e-()o #a -er#a -ela -essoa
:ue 0az o lu%o3 is%o 3
n)o ne$ess/rio %er a -er#a re$on"e$i#a ou vali#a#a -elos ou%ros
-ara a -essoa
e=-erien$iar a #or.
A #or -o#e ser $on$e-%ualiza#a $omo uma 0ase %ransa$$ional no
-ro$esso #e mu#an(a #o lu%o.
Deso"a*+o9 o es%a#o #e %er so0ri#o uma -er#a.
A #or uma rea$()o normal O -er#a3 uma e=-eri&n$ia universal
re-e%i#amen%e en$on%ra#a. A -er#a
uma -ar%e na%ural #a e=is%&n$ia. As -er#as -o#em ser #e #ois %i-o>
Fsi$as 7%angvel8; ou Sim!5li$as
7-si$osso$ial8.
*sualmen%e uma -er#a sim!5li$a n)o i#en%i0i$a#a $omo uma -er#a
-or si s53 en%)o -ossvel n)o ser
-er$e!i#a :ue o in#iv#uo ne$essi%a #e %irar um %em-o -ara
en%ris%e$er e li#ar $om os seus sen%imen%os
em rela()o a isso. <)o o!s%an%e3 ini$iar/ um -ro$esso #e #or %al $omo
a$on%e$er/ $om uma -er#a
0si$a. A -er#a sem-re resul%a #e uma -riva()o #e :ual:uer %i-o. C/
mui%as -er#as :ue s)o $laramen%e
-er$e!i#as $omo -riva(6es #esagra#/veis3 %al $omo o rou!o #e uma
95ia valiosa. Con%u#o "/ -er#as
:ue s)o $laramen%e menos re$on"e$i#as $omo -er#as3 e isso n)o
resul%a ne$essariamen%e #e even%os
nega%ivos. 's%as mu#an(as o$orrem $omo res-os%a O normal
mu#an(a e $res$imen%o. Algumas -er#as
s)o !asea#as na $om-e%&n$ia. Por e=em-lo a %erminar uma %era-ia.
'las %am!m envolvem mu#an(as3
as :uais $ons%i%uem uma -er#a #a -osi()o an%erior. To#as es%as
-er#as $riam -riva(6es3 mas es%as
-o#em n)o ser re$on"e$i#as $omo -er#as3 es-e$ialmen%e a:uelas
:ue es%)o asso$ia#as a even%os
-osi%ivos3 $onse:uen%emen%e essas -er#as n)o s)o %ris%es es%as
si%ua(6es $ausam 0re:uen%emen%e3 aos
o0ensores #es%e %i-o #e -er#as3 a -ensar -or:ue :ue eles se sen%em
%ris%es #e-ois #e e=-erimen%arem
um normal even%o 0eliz.
A ;or um -ro$esso :ue -ermi%e #ei=ar ir a:uilo :ue era e es%ar
-re-ara#o -ara a:uilo :ue ain#a es%/
-or vir.
A maioria #os in#iv#uos a$"a :ue as suas e=-eri&n$ias mais #i0$eis
na vi#a envolveram uma -er#a
#e :ual:uer %i-o. E -or isso :ue $ru$ial e im-or%an%e re$on"e$er
:ue a #or n)o a-enas rela$iona#a
$om uma rea$()o su!9a$en%e3 $omo -or e=em-lo a uma mor%e 0si$a
#e um en%e :ueri#o.
'm %o#as as #i0eren%e 0ormas #e %era-ia3 uma #as -rin$i-ais maneiras
na :ual a a9u#a #o %era-eu%a ao
$lien%e am-aran#o a:uele $lien%e a re$on"e$er :ue uma -er#a
o$orreu3 e :ue o $lien%e %em :ue
en%ris%e$er -or es%a agora3 ou salien%an#o :ue os sin%omas #o $lien%e
-or eles -r5-rios so! uma 0orma
#e rea$()o O #or -or $ausa #a -er#a. E im-or%an%e :ue o %era-eu%a
en:uan%o -res%a#or #e a9u#a $onsiga
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o M
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
i#en%i0i$ar -er#as sim!5li$as $omo a:uelas $om as :uais
maiori%ariamen%e %ra!al"am3 -or:ue :uan#o
essas -er#as n)o s)o i#en%i0i$a#as3 os in#iv#uos 0re:uen%emen%e n)o
en%ris%e$em a-ro-ria#amen%e3 ou
n)o re$on"e$em ou en%en#em as rea$(6es :ue eles es%)o a %er e
$omo $onse:u&n$ia -o#em so0rer mais.
E mui%o $omum :ue #e uma -er#a 0si$a resul%e num nHmero #e
-er#as sim!5li$as. Por e=em-lo o
$aso #e um -a$ien%e "os-i%aliza#o -or uma mas%e$%omia origina#a
-or um $an$ro. A -er#a #e um seio
uma -er#a 0si$a $on%u#o ou%ras -er#as sim!5li$as es%)o
rela$iona#as 7-er#a #e au%onomia3 -er#a #e
i#en%i#a#e3 -er#a #e in%imi#a#e8. O signi0i$a#o e a e=%ens)o #a -er#a
v)o #i0erir -ara $a#a -essoa #e
a$or#o $om a sua -ersonali#a#e e suas $ara$%ers%i$as. Como
-res%a#or #e a9u#a o %era-eu%a #eve
lem!rar4se #e :ue>
a8 *ma #oen(a envolve numerosas -er#as :ue s)o %an%o 0si$as $omo
sim!5li$as -ela sua
na%ureza;
!8 Ca#a -er#a es-e$0i$a %em #e ser i#en%i0i$a#a e $a#a uma #es%as
-er#as in$i%a e
re:uerem a sua -r5-ria res-os%a O #or;
$8 A im-or%1n$ia #e uma -er#a ir/ variar #e a$or#o $om o seu
signi0i$a#o -ara um
in#iv#uo es-e$0i$o.
Tarefas bsicas da dor
Para $om-reen#er $om-le%amen%e a e=-eri&n$ia #o -ro$esso #e #or
ne$ess/rio sa!er as %are0as
!/si$as #a #or.
Lin#emann $on$e-%ualizou a #or em 1GAA3 :ue ain#a vali#a3 $omo
#emons%ra#o -ela sua
in$or-ora()o em #e0ini(6es #e inves%iga#ores $on%em-or1neos so!re
o -ro$esso #a #or 7Par.es R
Weiss 71GSK8; Wor#en 71GS?88. Tr&s %are0as $ons%i%uem o :ue
Lin#emann $"amou Io %ra!al"o #a #orJ.
's%as s)o #is$u%i#as em rela()o O -er#a #e um en%re :ueri#o3 mas
-o#em ser igualmen%e a-li$a#a a
ou%ros %i-os #e -er#a>
a8 'man$i-a()o #os la(os -ara $om o 0ale$i#o;
!8 Qea9us%amen%o ao am!ien%e no :ual o 0ale$i#os es%/ a 0al%ar;
$8 Forma()o #e novos rela$ionamen%os.
a8 'man$i-a()o #os la(os -ara $om o 0ale$i#o
Uuan#o um in#iv#uo %em sen%imen%os -ara $om algum3 ele
emo$ionalmen%e inves%e -ar%e #e si
mesmo na:uela #e%ermina#a -essoa. C/ um la(o emo$ional en%re a
-essoa e a -essoa :ue ele gos%a :ue
se #esenvolve O me#i#a :ue a:uele in#iv#uo inves%e a sua energia
-s:ui$a e emo$ional no seu en%e
:ueri#o. Uuan#o uma #as -essoas morre a -essoa :ue 0i$ou %em :ue
re%irar a energia emo$ional :ue
era inves%i#a na -essoa :ue 9/ n)o es%/ mais viva. 'le %em :ue
a!an#onar os seus la(os #a:uela -essoa
e #esenvolver novos !asea#os na al%era()o #e es%a%u%o #o en%e
:ueri#o. Is%o o :ue Iron 71GVM8 :uis
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o V
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
#izer :uan#o re0eriu :ue %eria #e "aver Imovimen%o ao longo #o
$on%nuum #es#e um rela$ionamen%o
#e -resen(a a% ao rela$ionamen%o #e mem5riaJ.
A Hni$a %are0a mais $ru$ial na #or Ia$a!ar $om os la(os :ue ligamJ
o in#iv#uo :ue es%/ a 0azer o
lu%o e o in#iv#uo 0ale$i#o. Is%o n)o signi0i$a :ue o 0ale$i#o
es:ue$i#o ou n)o ama#o. Ao $on%r/rio3
signi0i$a :ue a energia emo$ional :ue a -essoa :ue lamen%a inves%iu
no 0ale$i#o mo#i0i$a#a -ara
-ermi%ir O -essoa :ue lamen%a #irigir essa energia -ara ou%ros em
!us$a #e sa%is0a()o emo$ional. Is%o 3
Descathesis4 #esligar e mo#i0i$ar la(os emo$ionais -ara :ue novos
rela$ionamen%os -ossam ser
es%a!ele$i#os e a -essoa :ue lamen%a n)o es%/ liga#a a algum :ue
n)o es%/ mais vivo.
!8 Qea9us%amen%o ao am!ien%e no :ual o 0ale$i#os es%/ a 0al%ar
A %are0a a:ui -ara a -essoa :ue lamen%a se a$omo#ar ao mun#o
sem a -resen(a #o 0ale$i#o. 'le
-o#er/ %er :ue a#o-%ar novos -a-is e "a!ili#a#es -ara $om-ensar
-or a:uelas 0un(6es :ue eram
e=e$u%a#as -elo en%e :ueri#o. A sua -r5-ria i#en%i#a#e %em :ue ser
re#e0ini#a -ara :ue re0li$%a a
reali#a#e #a -er#a e as suas $onse:u&n$ias. A -er#a a0e$%a o
so!reviven%e emo$ionalmen%e3
0isi$amen%e3 so$ialmen%e e e$onomi$amen%e3 em mui%as maneiras
$8 Forma()o #e novos rela$ionamen%os
A energia emo$ional :ue re%ira#a #o rela$ionamen%o -rvio %em :ue
ser reinves%i#a em algum ou
alguma $oisa. O %em-o :ue #emora an%es :ue a -essoa :ue lamen%a
$onsiga reinves%ir em algum ou
alguma $oisa #e-ois #e uma mor%e ou -er#a seria vai #e-en#er #e
mui%os 0a$%ores. Con%u#o a uma
#e%ermina#a al%ura a -essoa :ue lamen%a #eve ser $a-az #e -egar na
energia :ue es%ava a ser usa#a
-ara man%er o rela$ionamen%o -rvio vivo e re#ire$$iona4lo em
#ire$()o ao es%a!ele$imen%o e
manu%en()o no :ue #izer res-ei%o a inves%imen%os em ou%ras -essoas
ou $oisas.
Tr:s (are;as ,e ,or s+o )as(an(es simi"ares a (r:s es(5,ios ,e
uma &erim7nia ,e <assa!em =1an
Genne< =>?@ABB9 se<ara*+o ,e um an(erior es(a,o6 (ransi*+o
<ara um no#o es(a,o6 e
in&or<ora*+o na-ue"e no#o es(a,oC A"m ,isso6 o (ra)a"'o ,o
<ro&esso ,e ,or n+o a<enas um
;im em si mesmo mas (am)m um im<or(an(e o ri(ua" ,e
<assa!em -ue a <essoa -ue "amen(a
(em -ue e8<erien&iar e u"(ra<assar <ara <u,er ser
rein(e!ra,a &om<"e(amen(e no mun,oC
A dor como trabalho
O %ermo #e Lin#emann %ra!al"o #e #or a-ro-ria#o3 -ois a #or
re:uere o #esem!olso #e am!as
energias 0si$as e emo$ional. ;or n)o vulgarmen%e -er$e!i#a $omo
%ra!al"o e is%o 0re:uen%emen%e
$ausa #i0i$ul#a#es -ara o #esola#o -ela mor%e #e algum.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o S
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
*sualmen%e n)o es%)o -re-ara#os -ara a in%ensi#a#e #as suas
-r5-rias rea$(6es emo$ionais e ou n)o
$om-reen#em $om-le%amen%e a im-or%1n$ia #e a$ei%arem e
e=-ressarem4se. *ma vez :ue os ou%ros
s)o semel"an%emen%e #es$on"e$e#ores3 eles 0re:uen%emen%e n)o
-rovi#en$iam o su-or%e so$ial ou
emo$ional ne$ess/rio -ara sus%er a -essoa #esola#a -ela mor%e #e
algum #uran%e seu %ra!al"o #e #or e
lu%o. ;e 0a$%o as e=-e$%a%ivas irrealis%as #a so$ie#a#e e res-os%as
ina-ro-ria#as -or -ar%e #o in#iv#uo
O rea$()o normal #e #or 0re:uen%emen%e 0azem a e=-eri&n$ia #a #or
mui%o -ior #o :ue %eria :ue ser.
O %ra!al"o #e en%ris%e$er $on%em n)o a-enas en%ris%e$er -or $ausa #a
-essoa :ue es%/ -er#i#a mas
%am!m -or %o#as as es-eran(as3 son"os3 0an%asias3 e e=-e$%a%ivas
in$um-ri#os :ue o in#iv#uo %in"a
-ara a:uela -essoa e -ara o seu rela$ionamen%o. E raramen%e
re$on"e$i#o :ue es%as $ons%i%uem
signi0i$a%ivas -er#as sim!5li$as3 as :uais %am!m %em #e ser
i#en%i0i$a#as e en%ris%e$i#as. <)o menor
#o :ue uma -er#a e -re$isa %am!m ser en%ris%e$i#a.
*m ou%ro gran#e 0a$%or $om-li$a%ivo em %erminar o %ra!al"o #a #or
:ue a -er#a 0az ressurgir
assun%os e $on0li%os -ara a -essoa :ue lamen%a. A #or3 o vazio e a
m/goa #a se-ara()o #o seu en%e
:ueri#o 0re:uen%emen%e #es-er%a os mais re$en%es e os mais
re-rimi#os sen%imen%os #e ansie#a#e e
#esam-aro asso$ia#os $om a se-ara()o #a 0igura m)e no seu
-rimeiro ano #e vi#a. O %error e o -o#er
#es%as mem5rias #es-er%as -o#em ser avassala#oras. Con0li%os O
vol%a #a #e-en#&n$ia na in01n$ia3
am!ival&n$ia nas rela(6es -ais4$rian(a e seguran(a %am!m s)o
movi#os -ela e=-eri&n$ia #e -er#a e
-o#em $om!a%er $on%ra a mais 0/$il resolu()o #a #or. E lamen%/vel
mas es%es assun%os -assa#os
%en#em a a-are$er no momen%o :ue o in#iv#uo es%/ a es0or(ar4se
-ara $on0ron%ar uma -er#a re$en%e3
a#i$iona#a ao 0ar#o #o -ro$esso #e #or.
Origens da dor
'm 1GM1 PoWl!N #es$reve o -ro$esso #e lu%o #ivi#in#o4o em %r&s
0ases>
++A 1nsia -ara re$u-erar o a0e$%o -er#i#o
++;esorganiza()o
++;eses-ero e reorganiza()o
's%as 0ases s)o #eriva#as #a %eoria #o a-ego3 uma %eoria :ue sugere
:ue "/ raz6es 0un#amen%ais -ara
as maneiras $omo os "umanos reagem O #or 7PoWl!N 71GMG3 1GVK3
1GS@8; Par.er 71GVA88.
;uran%e o $urso #o #esenvolvimen%o sau#/vel3 os "umanos
ins%in%ivamen%e #esenvolveram liga(6es
ini$ialmen%e en%re $rian(a e -aren%e e mais %ar#e en%re a#ul%o e
a#ul%o. Tal $omo ou%ras 0ormas #e
$om-or%amen%os ins%in%ivos3 o $om-or%amen%o a0e$%ivo me#ia#o
-or sis%emas "omeoes%/%i$os :ue
s)o um o!9e$%o #ire$$iona#o. O o!9e$%ivo #o $om-or%amen%o a0e$%ivo
man%erem $er%os nveis #e
-ro=imi#a#es ou $omuni$a()o $om a -essoa -ara a :ual o in#iv#uo
se liga. O $om-or%amen%o
a0e$%ivo $ara$%ers%i$o #e mui%as es-$ies -or:ue $on%ri!ui -ara a
so!reviv&n$ia #o organismo
a%ravs #a manu%en()o #o organismo $om os seus $ui#a#ores3
re#uzin#o o ris$o #e #ano. 's%e
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o G
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
$om-or%amen%o -a#r)o realmen%e !as%an%e a#a-%a%ivo. Ao -rin$-io
o organismo $"ora. ;e-ois #e
$"orar3 ele 0i$a revol%a#o. Os -ro!lemas surgem3 no en%an%o3 :uan#o
a -er#a -ermanen%e. A raiva e o
$om-or%amen%o agressivo s)o en%)o menos a#a-%a%ivos. O -ro-5si%o
$ons%ru%ivo #e e=-ressar a raiva
-o#er/ e=-li$ar -or:ue o in#iv#uo :ue so0re a -er#a 0re:uen%emen%e
a$usa4se e $ul-a4se a ele -r5-rio3
o 0ale$i#o3 e a:ueles :ue %en%am o0ere$er4l"e $on0or%o. O!serva(6es
$lni$as %&m #emons%ra#o :ue os
in#iv#uos :ue se lamen%am -ela mor%e #e algum s)o a:ueles :ue
man%&m uma raiva in%ensa -or
$ausa #a -er#a e 0re:uen%emen%e a-aren%am re$e!er algum %i-o #e
gra%i0i$a()o #isso.
Par.er 71GVA8 %em #is$u%i#o o 0en5meno #a -ro$ura :ue o$orre
#uran%e es%a 0ase #e raiva. Im-l$i%o no
a$%o #e -ro$urar es%/ uma 0al%a #e a%en()o O -erman&n$ia #a -er#a.
Con%u#o a n)o re$om-ensa #a
-ro$ura na reali#a#e a9u#a o in#iv#uo no I#es-ren#imen%o #a sua
liga()o $om a -essoa :ue morreu.
Faz $om :ue a -er#a se %orne mais realJ.
Pro$urar3 $on%m $om-onen%es mo%ores3 -er$e-%ivos e i#ealis%as>
a8 O lamen%oso movimen%a4se in:uie%amen%e -ro$uran#o -or o
0ale$i#o;
!8 O lamen%oso es%/ -reo$u-a#o $om -ensamen%os #a -essoa
-er#i#a e os a$on%e$imen%os e s%ios
asso$ia#os $om a -er#a;
$8 O lamen%oso #esenvolve uma -osi()o -er$e-%iva -ara -er$e!er e
-res%ar a%en()o aos es%mulos
:ue sugerem a -resen(a #o 0ale$i#o e ignoram a:ueles :ue n)o
es%)o;
#8 O lamen%oso #irige a sua a%en()o -ara a:uelas -ar%es #o meio
am!ien%e nas :uais o 0ale$i#o
-rovavelmen%e es%aria;
e8 O lamen%oso $"ama #ire$%amen%e -ela -essoa -er#i#a #irigin#o4se
O -essoa e $"oran#o;
08 O lamen%oso re$on"e$e a ne$essi#a#e #e -ro$urar -ela -essoa
-er#i#a.
To#os es%es3 s)o sin%omas :ue -rov&m #o in$ons$ien%e3 e -or vezes
#o $ons$ien%e3 #o #ese9o #o
in#iv#uo #e -ro$urar e re$u-erar o en%e :ueri#o. E a-enas -ela
re-e%i#a 0rus%ra()o #es%as in%ensivas
es-eras -elo 0ale$i#o :ue o 0im e a mor%e se %orna real.
;e-ois #es%a 0ase vem a #a #esorganiza()o e #eses-ero. 's%a 0ase
%am!m a#a-%a%iva e ne$ess/ria
-ara se -rosseguir -ara a 0ase 0inal #a reorganiza()o. A ansie#a#e
%am!m um as-e$%o im-or%an%e
#es%a 0ase3 %al $omo assus%a#or %er :ue li#ar $om su$esso %an%as
#eslo$a(6es. Caver/ ne$essariamen%e
uma re#e0ini()o #o sel0 e #a si%ua()o.
<a 0ase 0inal #a reorganiza()o3 o in#iv#uo #esola#o ini$ia #e novo os
$on%a$%os so$iais. 'le $ome(a
-or se a#a-%ar a novos -a-is3 a a-ren#er novas "a!ili#a#es e a 0azer
novas liga(6es.
Descrio do processo de dor
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1@
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
'm 1G1V Sigmun# Freu# -u!li$ou o seu ensaio $l/ssi$o I Lu%o e
Melan$oliaJ no :ual ele se
$om-rome%e a #e0inir o normal -ro$esso #e #or. 's%e su!lin"a alguns
#os as-e$%os im-or%an%es a$er$a
#a #or normal>
a8 ;or #es-ole%a#a -ela -er#a e :ue es%a -er#a n)o envolve a-enas
a mor%e;
!8 A-on%a :ue a #or um -ro$esso normal e es-era#o;
$8 Im-li$a um as-e$%o au%o4$ura%ivo -ara a #or :ue em $on#i(6es
normais ir/ o$orrer sem
:ual:uer in%erven()o.
Os Iim-or%an%es a!an#onos #a a%i%u#e normal -eran%e a vi#aJ
$ons%i%uem as maiores $ara$%ers%i$as
normalmen%e asso$ia#as $om a #or>
a8 *m -ro0un#o e #oloroso #esalen%o;
!8 Cessa o in%eresse -elo mun#o e=%erior;
$8 Per#a #a $a-a$i#a#e -ara amar;
#8 Ini!i()o #a a$%ivi#a#e.
<um #os seus mais im-or%an%es es%u#os 'ri$" Lin#emann3 o -ioneiro
#a inves%iga()o #a #or3 es$reveu
a$er$a #a #or agu#a $omo uma rea$()o normal a uma si%ua()o
s%ressan%e. 'ra men$iona#a $omo sen#o
0re:uen%emen%e3 $i%a#a en%re alega#os 0a$%ores -si$ol5gi$os em
#esor#ens -si$ossom/%i$as.
Cin$o $ara$%ers%i$as #a #or 0oram en$on%ra#as>
a8 S%ress som/%i$o;
!8 Preo$u-a()o $om a imagem #o 0ale$i#o;
$8 Cul-a;
#8 Qea$(6es "os%is;
e8 Per#a #e -a#r6es #e $on#u%a.
*ma se=%a $ara$%ers%i$a 0oi evi#en$ia#a -elas -essoas :ue
a-aren%avam no $om-or%amen%o #oen%e %er
rea$(6es -a%ol5gi$as B a a-ari()o #e %ra(os #o 0ale$i#o no
$om-or%amen%o #o #esola#o3 es-e$ialmen%e
os sin%omas #emons%ra#os #uran%e a Hl%ima #oen(a. Lin#emann
#es$reveu %r&s es%/#ios #e #or>
a8 C"o:ue e a #es$ren(a;
!8 Lu%o a$en%ua#o;
$8 Qesolu()o #o -ro$esso #e #or.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 11
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Como 9/ 0oi re0eri#o an%eriormen%e PoWl!N a-resen%ou uma %eoria #e
#or em 1GM1 :ue #i0eren$iava
%r&s 0ases -rin$i-ais. Mais %ar#e Par.er 71GVA8 revelou :ue PoWl!N
re$on"e$eu :ue uma !reve mas
im-or%an%e -rimeira 0ase %eria si#o omi%i#a> o entorpecimento.
A$%ualmen%e am!os u%ilizam o seguin%e es:uema #o -ro$esso #e #or>
a8 Fase #o en%or-e$imen%o>
++Fase #e se 0i$ar -aralisa#o3 en%or-e$i#o;
!8 Fase #e sau#a#es e -ro$ura>
++O #esola#o #emons%ra mani0es%a(6es #e uma 0or%e ne$essi#a#e
-ara en$on%rar3
re$u-erar e reunir $om a -essoa -er#i#a;
$8 Fase #a #esorganiza()o e #eses-ero>
++'s%a 0ase $ara$%eriza#a -ela #esis%&n$ia #as %en%a%ivas #e -ro$ura
-ara re$u-erar o
0ale$i#o;
#8 Fase #a reorganiza()o>
++<es%a 0ase o #esola#o :ue!ra as liga(6es $om o en%e :ueri#o
-er#i#o e $ome(a a
es%a!ele$er novos la(os $om ou%ros.
'm 1GMA 'ngels i#en%i0i$ou $in$o $ara$%ers%i$as #a #or>
a8 In%erru-()o #o Iau%om/%i$oJ3 as-e$%os %oma#os $omo garan%i#os
#e viver;
!8 Ten%a%iva -ara re0u%ar3 negar e #is-u%ar a reali#a#e #a mor%e;
$8 Transmiss)o #e varia#os $"oros $om-or%amen%ais -ara a9u#ar a
soli$i%ar res-os%as #os
ou%ros e e=-ressar sen%imen%os #e im-o%&n$ia3 -er#a e #esam-aro;
#8 Ten%a%ivas #e $ons%ruir uma re-resen%a()o men%al #o 0ale$i#o -ara
su!s%i%uir a -resen(a
0si$a;
e8 '=-eri&n$ias #e #or -essoais3 so$iais e ins%i%u$ionaliza#as.
'nger %eoriza a #or $omo um -ro$esso #e $ura.
;es$reve a se:u&n$ia #a #or normal $omo o seguin%e>
a8 'n%or-e$i#o #es$ren(a>
++O lamen%oso es%/ en%or-e$i#o e in$r#ulo;
!8 ;esenvolven#o a $ons$i&n$ia #e>
++A reali#a#e #a mor%e e o seu signi0i$a#o3 $ome(a a -ene%rar
$ons$ien%emen%e #e
0orma agu#a e :ue vai aumen%an#o a $ons$i&n$ia #a angus%ia #a
-er#a;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1?
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
$8 Qes%i%ui()o>
++'s%e o %ra!al"o #o lu%o em rela()o aos varia#os ri%uais #o 0uneral
:ue a9u#am a
ini$iar o -ro$esso #e re$u-era()o;
#8 Qesolven#o a -er#a>
++<es%a 0ase o lamen%oso %en%a li#ar $om o #oloroso v/$uo #ei=a#o
-ela aus&n$ia
#o 0ale$i#o;
e8 I#ealiza()o>
++To#os os sen%imen%os nega%ivos e "os%is em rela()o ao 0ale$i#os
s)o
re-rimi#os;
08 O &=i%o>
++Lu%o $om su$esso leva a um ano ou mais3
[_"ler4Qoss 71GMG8 su!lin"ou $in$o e%a-as :ue um in#iv#uo
a%ravessa :uan#o %em :ue li#ar $om a
mor%e iminen%e. 's%as3 %am!m %&m si#o usa#as -ara i#en%i0i$ar a #or
nos in#iv#uos #e-ois #e uma
-er#a.
a8 <ega()o e isola()o;
!8 Qaiva;
$8 Qega%ear;
#8 ;e-ress)o;
e8 A$ei%a()o.
Wor#en 71GS?8 a$re#i%a :ue o lu%o envolve :ua%ro %are0as>
a8 A$ei%ar a reali#a#e #a -er#a;
!8 '=-erien$iar o so0rimen%o #a #or;
$8 A#a-%ar4se a um am!ien%e no :ual o 0ale$i#o es%/ ausen%e;
#8 Qe%irar a energia emo$ional e reinves%i4la num ou%ro
rela$ionamen%o.
Par.er R Weiss 71GSK8 a$re#i%am :ue %r&s %are0as %&m :ue ser
$um-ri#as -ara assim se re$u-erar #a
#or sen%i#a>
a8 Qe$on"e$imen%o in%ele$%ual e e=-li$a()o #a -er#a>
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1K
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Os in#iv#uos #esola#os %&m :ue #esenvolver uma e=-li$a()o #e
$omo a -er#a
a$on%e$eu :ue res-on#e a %o#as as suas :ues%6es3 i#en%i0i$an#o uma
$ausa
inevi%/vel #a mor%e;
!8 A$ei%a()o emo$ional #a -er#a>
++Os lamen%osos $"egam 0inalmen%e a um -on%o no :ual eles n)o
a$"am as
re$or#a(6es #a -er#a %)o #olorosas #e en0ren%ar;
$8 Assumir uma nova i#en%i#a#e>
++Os lamen%osos gra#ualmen%e #esenvolvem novas i#en%i#a#es :ue
re0le$%em as
suas novas $ir$uns%1n$ias.
anifesta!es psicol"gicas da dor
As %eorias e $on$e-%ualiza(6es -o#em %er #i0eren%es normas e 0o$os
em #i0eren%es %5-i$os mas %o#os se
re0erem O -er#a. To#os a!or#am os mesmos sen%imen%os !/si$os3
a-enas os r5%ulos #i0erem. Por $ausa
#is%o -rovei%oso $onsi#erar as rea$(6es -si$ol5gi$as ao normal lu%o
en$ai=an#o4as em %r&s $a%egorias
a!rangen%es> evi%amen%o3 no :ual e=is%e $"o:ue3 nega()o e
#es$ren(a; $on0ron%a()o3 um es%a#o
emo$ional eleva#o :uan#o a #or mui%o in%ensa3 e as rea$(6es
-si$ol5gi$as O -er#a s)o sen%i#as mais
a$en%ua#amen%e; e o res%a!ele$imen%o3 no :ual e=is%e um gra#ual
#e$lnio #a #or e o $ome(o #e uma
emo$ional e so$ial reen%ra#a no mun#o #o #ia4a4#ia. As rea$(6es n)o
0ormam 0ases rgi#as e o
lamen%oso ir/ -rovavelmen%e an#ar -ara %r/s e -ara a 0ren%e en%re
elas. To#os os in#iv#uos n)o ir)o
e=-erien$iar %o#as as rea$(6es a-resen%a#as. 's%as s)o a-enas
algumas #as -ossveis res-os%as O -er#a.
Fase do evitamento B ;uran%e es%a 0ase "/ um #ese9o -ara evi%ar o
%errvel $on"e$imen%o :ue o en%e
:ueri#o es%/ agora -er#i#o. E a na%ural rea$()o ao im-a$%o #e %al
gol-e. ;uran%e es%e -ero#o os
in#iv#uos -o#em es%ar $on0usos e a $on0un#ir3 in$a-azes #e
$om-reen#er o :ue a$on%e$eu. *m
sen%imen%o #e -aralisia !as%an%e $omum.
A me#i#a :ue o re$on"e$imen%o $ome(a a inva#ir o in#iv#uo e o
$"o:ue $ome(a len%amen%e a
#esa-are$er3 a nega()o ime#ia%a $ome(a a surgir. <es%e %em-o a
nega()o %era-&u%i$a. E uma
Ianes%esia emo$ionalJ :ue serve $omo um me$anismo -ro%e$%or -ara
a:ueles :ue %iveram #e re-en%e
#e ser $on0ron%a#os $om a #es%rui()o #o mun#o :ue eles
$os%umavam $on"e$er. ;es$ren(a e uma
ne$essi#a#e #e sa!er -or:ue :ue a mor%e a$orreu -o#em a-are$er
-or es%a al%ura. Con0us)o e
#esorganiza()o s)o %am!m am!os $omuns nes%a al%ura.
O$asionalmen%e a res-os%a ini$ial ser/ a #e
uma a$ei%a()o in%en$ionaliza#a #a mor%e3 segui#a -ela ini$ia()o #e
a$%ivi#a#es a-aren%emen%e
a-ro-ria#as %al $omo $on0or%ar os ou%ros ou -re-arar os -re-ara%ivos
#o 0uneral. <es%e #e%ermina#o
$aso a -er#a re$on"e$i#a3 mas a res-os%as emo$ional nega#a.
Ser/ im-or%an%e #i0eren$iar :uan#o o
lamen%oso es%/ a negar a mor%e e :uan#o ele es%/ a negar as
emo(6es es%imula#as -ela mor%e.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1A
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Fase de confronta+,o B #uran%e es%a 0ase a #or e=-erien$ia#a $om
uma maior in%ensi#a#e. <ega()o e
#es$ren(a -o#er)o ain#a o$orrer mas uma :uan%i#a#e maior #e
novas rea$(6es a-are$er)o #eriva#as
#a $on0ron%a()o $om o in#iv#uo $om a -er#a e as suas im-li$a(6es.
Tem si#o $ara$%eriza#a $omo um
%em-o #e I%ris%eza #e raivaJ. 'mo(6es e=%remas s)o sen%i#as. A
-er$e-()o #e novas rea$(6es nele
-r5-rio -o#er)o #es-ole%ar me#o e ansie#a#e no #esola#o. 's%a
uma #as raz6es -or:ue $ri%i$o
assegurar ao lamen%oso :ue os seus sen%imen%os s)o normas e
leg%imos.
'm sen%imen%o #e -1ni$o ou ansie#a#e generaliza#a %am!m
-o#er)o ser e=-eren$ia#os -elo
in#iv#uo3 ou in%ermi%en%emen%e ou $roni$amen%e #uran%e es%a 0ase.
'=is%em #uas emo(6es $omuns O #or :ue $ausam -ro!lemas -or
$ausa #a a%i%u#e #a so$ie#a#e em
rela()o a es%a> raiva e $ul-a. Ou%ras res-os%as %-i$as #o in#iv#uo
nes%a 0ase s)o sen%imen%os agu#os
#e se-ara()o3 #e -riva()o3 angus%ia3 %ris%eza3 sau#a#es e es-eran(a.
A in%ensi#a#e #es%as rea$(6es
usualmen%e sur-reen#e e $"o$a o lamen%oso. ;e-ress)o e #eses-ero
s)o rea$(6es $omuns -ara -er#as
im-or%an%es. Mui%os au%ores sen%em :ue -re$isamen%e uma -er#a
im-or%an%e :ue 0az surgir :ual:uer
#e-ress)o -si$ol5gi$a.
F/rias rea$(6es $omuns s)o uma $om!ina()o #e #e-ress)o e raiva.
's%as in$luem irri%a!ili#a#e3
ansie#a#e e %ens)o. *ma ou%ra rea$()o $omum um sen%imen%o #e
Imu%ila()oJ. Os in#iv#uos
e=-ressam a -er#a em %ermos 0si$os. *ma res-os%a na%ural O -er#a
a -reo$u-a()o $om o 0ale$i#o.
's%a -reo$u-a()o $om o 0ale$i#o 0re:uen%emen%e mani0es%a#a em
uma $ismar o!sessivamen%e a$er$a
#o 0ale$i#o3 son"an#o $om o 0ale$i#os3 -ensan#o :ue o en%re :ueri#o
0oi vis%o3 ou -ro$uran#o
a$%ivamen%e -or es%e. <um es0or(o -ara %en%ar gan"ar algum $on%role
e $om-reen#er so!re o :ue
a-aren%a ser a$on%e$imen%o sem signi0i$a#o3 in$on%rol/vel o lamen%o
0re:uen%emen%e 0az uma re-e%i()o
o!sessiva #as $ir$uns%1n$ias #a mor%e. *m %i-o rela%ivamen%e $omum
#e e=-eri&n$ia :ue $ausa gran#e
-reo$u-a()o ao lamen%oso o Ia%a:ue #a #orJ. E um agu#o
a-are$imen%o re-en%ino #e #or e
0re:uen%emen%e :uan#o menos se es-era in%errom-en#o a$%ivi#a#es
#o #ia4a4#ia e %em-orariamen%e
levan#o a -essoa 0ora #e $on%rolo.
Os in#iv#uos -o#em %er alguma i#en%i0i$a()o $om o 0ale$i#o. 'm
:uan%ias a-ro-ria#as n)o
-re9u#i$ial e serve $omo uma maneira #e segurar -ar%es #o en%e
:ueri#o. A in%ensi#a#e #es%as e ou%ras
rea$(6es O #or 0re:uen%emen%e 0az os lamen%osos -ensar se n)o
es%)o a enlou:ue$er. *ma #i0i$ul#a#e
a#i$ional -ara o lamen%oso :ue "/ -ou$os mo#elos ou -a-is
-res$ri%os $ul%uralmen%e -ara os
lamen%osos na nossa so$ie#a#e. Is%o 0az a #i0i$ul#a#e #o lamen%oso
sa!er $omo :ue se #eve agir ou
sen%ir. A nega()o ain#a -ossvel nes%a 0ase. ;or-al 71GVK8
#es$reveu %r&s 0ormas -ossveis> "/
nega()o ao 0a$%o #a mor%e3 :uan#o o in#iv#uo se re$usa a a$re#i%ar
:ue a -essoa morreu3 e :uan#o
age #e a$or#o. *ma :uar%a 0orma negar os sen%imen%os #e #or.
Fase de restabelecimento B es%a 0ase $ons%i%ui um #e$lnio gra#ual #a
#or e mar$a o $ome(o #a
reen%ra#a #e novo O vi#a :uo%i#iana %an%o a nvel emo$ional $omo
so$ial.
Mani0es%a()o so$ial #e #or B a e=-eri&n$ia #e #or a-are$e
so$ialmen%e $omo uma -er#a #e -a#r6es
normais #e $on#u%a Lin#emann 71GAA8 in$luin#o os seguin%es>
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1D
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
a8 O $ansa(o e a in$a-a$i#a#e #e $onseguir 0i$ar :uie%o;
!8 *ma #olorosa in$a-a$i#a#e #a "a!ili#a#es -ara ini$iar e man%er
-a#r6es organiza#os #e
a$%ivi#a#e;
$8 Com-or%amen%os #e isolamen%o so$ial.
#intomas psicol"gicos da dor
C/ uma :uan%i#a#e #e rea$(6es -si$ol5gi$as :ue a$om-an"am as
rea$(6es emo$ionais O -er#a. 's%as
0oram #o$umen%a#as mui%o no%avelmen%e -or Lin#emann 71GAA8 e
Par.es 71GMA3 1GV@3 1GV?8. A
seguin%e lis%a s)o os sin%omas -si$ol5gi$os mais $omuns :ue o$orrem
na #or normal>
a8 Anore=ia e ou%ros #is%Hr!ios gas%roin%es%inais;
!8 Per#a #e -eso;
$8 In$a-a$i#a#e -ara #ormir;
#8 C"oro;
e8 Ten#&n$ia -ara sus-irar;
08 Fal%a #e 0or(a;
g8 '=aus%)o 0si$a;
"8 Sen%imen%os #e vazio e -eso;
i8 Sen%imen%os #e algo Ia%ravessa#o na gargan%aJ ;
98 Pal-i%a(6es #o $ora()o e ou%ros in#i$a#ores #e ansie#a#e;
.8 <ervosssimo e %ens)o;
l8 Per#a #e a-e%i%e se=ual ou "i-er se=uali#a#e;
m8 Fal%a #e energia e re%raimen%o -si$omo%or;
n8 In:uie%a()o e -ro$uran#o algo -ara %razer;
o8 Fal%a #e ar;
-8 'm alguns $asos rea$(6es som/%i$as %am!m.
Dor antecipat"ria
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1M
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
<a an%e$i-a()o #e uma 0u%ura -er#a uma 0orma #e #or normal -o#e
o$orrer. E $"ama#a #e #or
an%e$i-a%5ria e in$lui mui%os #os sin%omas e -ro$esso #e #or a seguir
O -er#a. Pa$ien%es :ue es%)o a
morrer e=-erien$iam es%a #or an%e$i-a%5ria mas o %ermo mais
usa#o :uan#o se #is$u%e as 0amlias #e
#oen%es %erminais.
Ful%ore e Ful%on 71GV18 #elinearam :ua%ro as-e$%os #a #or
an%e$i-a%5ria>
a8 ;e-ress)o;
!8 Preo$u-a()o eleva#a -ela -essoa $om a #oen(a %erminal;
$8 'nsaio #a mor%e;
#8 Ten%a%ivas -ara a9us%amen%o emo$ional /s $onse:u&n$ias #a
mor%e.
A morte e o doente terminal
*ma -essoa ao %ornar4se $ons$ien%e #a #oen(a %erminal signi0i$a :ue
agora a vi#a limi%a#a. Assim3 a
vi#a #es%es #oen%es %em :ue ser reorien%a#a3 %al $omo os seus
valores3 o!9e$%ivos e $ren(as :ue #evem
ser a$omo#a#as na sua realiza()o sH!i%a. A-esar #a sua in01n$ia
%ar#ia3 :uase %o#a a gen%e %em
$ons$i&n$ia $ogni%iva :ue a mor%e universal e :ue um #ia $a#a um
#e n5s vai morrer3 e a no%$ia #e
ser um #oen%e %erminal mu#a ra#i$almen%e a -ers-e$%iva #o
-a$ien%e. An%eriormen%e o 0a$%o #a -r5-ria
mor%e -o#ia ser nega#a. 'ra um a$on%e$imen%o :ue no 0u%uro -o#ia
ser re-resen%a#o e su!lima#o. Mas
a$%ualmen%e a mor%e $on"e$i#a $omo iminen%e3 o -a$ien%e
-er$e-$iona a mor%e $om maus ol"os e
%em um signi0i$a#o -essoal. <)o -o#e ser evi%a#a mais %em-o.
$onsci%ncia inicial da emin%ncia de morte
*m -a$ien%e -o#e %ornar4se $ons$ien%e :ue vai 0ale$er #e mui%as
maneiras3 en:uan%o ou%ros re$e!em o
#iagn5s%i$o #ire$%amen%e #o m#i$o 7[alis"3 1GV@8>
++*m rela%5rio #ire$%o #o m#i$o;
++Comen%/rios #o m#i$o -ara ou%ras -essoas;
++Qela%os #ire$%os #e ou%ros -ro0issionais #e saH#e3 em es-e$ial as
en0ermeiras.
++Comen%/rios -essoais #e ou%ros -ro0issionais #e saH#e;
++Qela%os #ire$%os #e ou%ras -essoas envolvi#as $omo os mem!ros #a
0amlia3 -essoas :ue
%ra!al"am na /rea so$ial ou o a#voga#o #e 0amlia;
++Comen%/rios #e ou%ras -essoas envolvi#as;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1V
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Mu#an(a #e $om-or%amen%o #as -essoas3 -or e=em-lo3 o m#i$o
#ei=ar #e o visi%ar3 as
in%era$(6es #os ou%ros -ro0issionais #e saH#e ser menos -ersis%en%e e
a visi%a sH!i%a #e um en%e
:ueri#o vin#o #e uma #is%1n$ia $onsi#er/vel;
++Mu#an(as #os -ro$e#imen%os #e %ra%amen%o m#i$o3 -or e=em-lo3
uma me#i$a()o #i0eren%e
a#minis%ra#a e a $irurgia $an$ela#a;
++Mu#an(as no "os-i%al. O -a$ien%e -o#e ser mu#a#o -ara ou%ro
:uar%o3 envia#o -ara $asa ou
$olo$a#o num lo$al $om maiores 0a$ili#a#es. O "os-i%al -o#e %er um
gran#e signi0i$a#o em
%ermos #o -rogresso;
++O au%o4#iagn5s%i$o. A%ravs #a lei%ura3 ouvir os sin%omas 0a%ais #e
ou%ras -essoas e avaliar as
rea$(6es #e ou%ras -essoas -o#e -rever um au%o4#iagn5s%i$o;
++Os sinais #o -r5-rio $or-o;
++Fu%uras res-os%as al%era#as #o m#i$o3 -or e=em-lo3 #is$uss6es
a$er$a #o 0u%uro -o#em ser
al%era#as em res-os%a O sua relu%1n$ia ou en%)o agressivamen%e
evi%a#a.
'le sen%e a -er#a :uan#o re$on"e$e :uan#o -er#e %u#o :ue ele
$on"e$e e amou. ' so0re mui%as
mu#an(as> mu#an(as no seu $or-o3 mu#an(as em assumir o seu
0u%uro3 mu#an(as na sua
in#e-en#&n$ia3 mu#an(as nas suas $a-a$i#a#es e "a!ili#a#es e
mu#an(as nas suas rela(6es $om os
amigos. Tu#o is%o a%a$a o seu ego :ue %en%a man%er a sua
"omeos%asia e :ue seriamen%e #es%a!iliza a
-essoa. O -a$ien%e %en%a 0erozmen%e a%ingir um novo e:uil!rio
u%ilizan#o #e0esas -si$ol5gi$as e
me$anismos #e $o-ing. Con%u#o3 as #e0esas -si$ol5gi$as s)o #i0$eis
-ara o #oen%e %erminal -or es%as
%r&s raz6es 7FerWoer#%3 1GMM8>
1` A #oen(a em si e as se:uelas 0si$as esgo%am as energias #o
su9ei%o -ara os me$anismos #e
$o-ing serem a-ro-ria#os;
?` O in#iv#uo nun$a %eve nen"uma e=-eri&n$ia an%erior $om a mor%e
-ara se -re-arar e -ara se
a#a-%ar a ela;
K` *ma a#a-%a()o sau#/vel re:uere a e=-e$%a%iva #e -razer -ara
resul%ar no 0u%uro. Is%o es%/
ausen%e num -a$ien%e :ue li#a $om a #oen(a %erminal.
Por es%as raz6es3 a $rise #e $on"e$imen%o a$er$a #a mor%e o-rime o
in#iv#uo.
'=is%em imensos $amin"os nos :uais o -a$ien%e -o#e reagir 0a$e O
#oen(a %erminal. 'les -o#em
a$ei%ar ou negar as no%$ias3 va$ilar en%re a$ei%ar ou negar ou 0azer as
#uas em simul%1neo. 'les -o#em
%er $on"e$imen%o :ue es%)o a morrer mas emo$ionalmen%e -o#em4se
sen%ir in$a-azes #e a a$ei%ar.
Inversamen%e3 eles -o#em a$ei%/4la mas n)o $onseguem ver!aliz/4la.
Se9a :ual 0or a res-os%a3 a$ei%amna
-ara -ro%eger o ego $"o$a#o e $on"e$er as ne$essi#a#es emo$ionais
#o -a$ien%e no momen%o.
De&eres do paciente terminal
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1S
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Algum :ue 0or(a#o a u%ilizar me$anismos #e $o-ing $om uma
#oen(a sria %em :ue sa!er algumas
%are0as !/si$as a#a-%a%ivas. Moss e Tsu 71GVV8 i#en%i0i$aram se%e
%are0as :ue s)o3 geralmen%e3
en$on%ra#as em algumas #as #oen(as srias e n)o s5 nas #oen(as
%erminais. A rela%iva im-or%1n$ia #e
$a#a %i-o #e %are0a varia #e-en#en#o #a varie#a#e3 #a na%ureza #a
#oen(a3 #a -ersonali#a#e #e $a#a
in#iv#uo e #as $ir$uns%1n$ias #o meio>
++A -rimeira srie #e %are0a #iz res-ei%o a li#ar $om o #es$on0or%o3
in$a-a$i#a#es e ou%ros
sin%omas #a #oen(a;
++A segun#a srie sa!er li#ar $om s%ress #e $er%os -ro$e#imen%os
es-e$iais #e %ra%amen%o e $om
as ins%i%ui(6es. Qa#ia()o3 :uimio%era-ia3 $irurgia B %o#os re-resen%am
-ro$e#imen%os #e
%ra%amen%o :ue %&m a#a-%a(6es #o $or-o e os seus e0ei%os.
A#i$ionalmen%e3 e=is%em novos e
%$ni$as al%amen%e es-e$ializa#as -ara o %ra%amen%o. A uni#a#e #e
%ra%amen%o in%ensivo3 a sala
#e %ra%amen%o #e ra#ia(6es ou a sala #e es-era -ara a $onsul%a #e
on$ologia3 s)o %o#os meios
es%ran"os -ara a -ro$ura #e solu(6es #o -a$ien%e e #a sua 0amlia. A
se-ara()o #os -a$ien%es
#as suas 0amlias e a na%ureza invulgar #o %ra%amen%o $riam
-ro!lemas e a#i$ionam -er#as
se$un#/rias -ara eles;
++As %are0as na %er$eira srie $onsi#eram o #esenvolvimen%o e
man%&m rela(6es a#e:ua#as $om
os $ui#a#ores. O -a$ien%e e a sua 0amlia %&m :ue $onsi#erar os
me$anismos #e $o-ing
in%er-essoais $om o sis%ema #e saH#e. 'les -o#em sen%ir4se
inseguros a$er$a #e $omo e=-ressar
a sua -reo$u-a()o "ones%a3 ou ne$essi#a#es3 e es%)o in$er%os a$er$a
$omo -o#em re$e!er
in0orma()o es-e$0i$a ou :ue -ro$e#imen%os seguir;
++A :uar%a $a%egoria #e %are0as -reo$u-a4se em -reservar um
e:uil!rio emo$ional a%ravs #e
li#ar $om sen%imen%os a$er$a #a #oen(a3 $omo a ansie#a#e e3 a 0Hria3
a aliena()o ou a
ine=e:ui!ili#a#e. a $r%i$o -ara o -a$ien%e man%er uma $er%a
es-eran(a3 mesmo :uan#o
es$asso e limi%a#o a reali#a#e #a #oen(a;
++Preservar a imagem4-r5-ria sa%is0a%5ria e man%er a $om-e%&n$ia e
mes%ria a :uin%a srie #e
%are0as. As mu#an(as #evem ser in$or-ora#as numa nova e revis%a
imagem4-r5-ria3 -ara :ue
os valores -essoais e o es%ilo #e vi#a ven"am a ser a$omo#a#os;
++A se=%a $a%egoria #e %are0as in$lui a -reserva()o #e rela(6es $om a
0amlia e os amigos. O
-a$ien%e -re$isa #e $on%inuar os $on%a$%os $om a:ueles :ue ama3
a-esar #a isola()o ou
aliena()o :ue -or vezes a$on%e$e na "os-i%aliza()o3 na #oen(a3 na
relu%1n$ia #e ou%ros #e es%ar
em $on%a$%o $om o #oen%e ou $om o #oen%e %erminal. A $omuni$a()o
%em :ue ser a!er%a e
man%i#a -ara $olma%ar es%a ne$essi#a#e;
++Finalmen%e3 a s%ima $a%egoria #e %are0as envolve a -re-ara()o
-ara um 0u%uro in$er%o em :ue
as -er#as s)o signi0i$a%ivas e amea(a#oras. Is%o signi0i$a :ue li#ar
$om a ansie#a#e alia#a O
in$er%eza3 $omo a %ris%eza $orren%e e -er#as -o%en$iais.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o 1G
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
'm a#i()o a es%es se%e %i-os #e %are0as e=is%em ou%ros -ara li#ar $om
o #oen%e %erminal3 %al $omo
[alis" 71GV@8 re0ere segui#amen%e>
++O <a&ien(e ,e#e <"anear uma #arie,a,e ,e a;aeres. Ca#a
um #os sinais $olo$a o -a$ien%e
um -asso mais -er%o #a mor%e. Is%o in$lui novamen%e -agar os
#!i%os3 in0ormar4se a$er$a #os
regulamen%os #a segura#ora3 -re-arar o 0uneral e ou%ros assun%os
liga#os ao 0uneral. Por vezes
a #or e o #es$on0or%o3 o me#o3 a ansie#a#e3 a $on0us)o -o#em 0azer
$om :ue o -a$ien%e n)o se
envolva $om es%e %i-o #e %are0as;
++O <a&ien(e ,e#e re(omar os me&anismos ,e &o<in! <ara
me"'or "i,ar &om a <er,a6 (an(o
,a-ue"es -ue ama &omo &om e"e <r7<rio. As -essoas $om
#oen(as %erminais -reo$u-am4se
imenso $om os e0ei%os #e $omo li#ar $om os so!reviven%es $om
:ues%6es legais e 0inan$eiras.
'les 0re:uen%emen%e -reo$u-am4se $onsi#eravelmen%e $om as
ne$essi#a#es #os so!reviven%es3
a sua vulnera!ili#a#e e $omo re%omam as suas ne$essi#a#es #e se
rela$ionarem $om os ou%ros.
's%es assun%os #e $ariz emo$ional #evem ser #is$u%i#os3 a!er%amen%e
e "ones%amen%e3 0ren%e4a0ren%e;
++O <a&ien(e ,e#e #er os ;u(uros me,i&amen(os &omo
ne&essi,a,es. <ormalmen%e es%as
%are0as s)o #elega#as -ara ou%ras -essoas3 mas mui%as vezes o
-a$ien%e sen%e sa%is0a()o em
e=er$er $on%rolo nes%as ma%rias. Com os analgsi$os3 o %i-o3 a
#osagem3 a 0re:u&n$ia e %i-os
#e e0ei%os :ue -o#em ser %olera#os e #e$i#i#os -elo -a$ien%e;
++O <a&ien(e ,e#e <"anear o ;u(uro. O :ue res%a #e energia e #e
%em-o3 e re$ursos 0inan$eiras
#evem ser a%ri!u#as -elo -a$ien%e;
++O <a&ien(e ,e#e an(e&i<ar a ,or ;u(ura e ,es&on;or(o e "i,ar
&om as <ossi)i"i,a,es ,e
<er,a ,e #aria,as ;ormas ,e sensi)i"i,a,e6 mo(ri&i,a,e e
&a<a&i,a,es &o!ni(i#as. To#as
es%as e=-e$%a%ivas s)o -rovo$a#oras #e ansie#a#e -ara o -a$ien%e.
Con%u#o3 as mu#an(as em
rela()o O -er#a #e -er0orman$e e 0un()o %&m :ue ser realis%i$amen%e
an%e$i-a#as e -lanea#as;
++O <a&ien(e (em -ue u(i"iar os me&anismos ,e &o<in!
e;e&(i#amen(e <ara "i,ar &om a
<er,a ,o se"; e a i,en(i,a,e e &om o en&on(ro ,a mor(e. O
-a$ien%e 0or(a#o a $on%rolar as
suas /reas vi%ais #a sua vi#a e li#ar $on%inuamen%e $om a #es%rui()o
#os seu $or-o e #as suas
-er#as #o sel0 e i#en%i#a#e;
Li#ar $om o en$on%ro #a mor%e inevi%/vel e %raz assun%os $omo a
imor%ali#a#e. Mui%os s)o
a-azigua#os a%ravs #a religi)o. Para ou%ros a religi)o n)o %raz
a-aziguamen%o in%erior nen"um. E a:ui
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?@
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
:ue a:uelas -essoas :ue -ensam :ue n)o $on%ri!uram -ara a
so$ie#a#e3 en%ram numa 0ase a :ue
'ri.son $"amou #e Iestado de desesperoJ>
++O <a&ien(e -uem ,e&i,e se a&e"era ou ,esa&e"era o
<ro&esso ,e mor(e. O -a$ien%e so0re
in0lu&n$ias #es%e -ro$esso. Se ele #esis%e3 o -a$ien%e -/ra #e lu%ar ou
su!me%e4se ao %ra%amen%o
e -o#e su$um!ir mais $e#o O #oen(a :ue os me#i$amen%os
an%e$i-a#os. Se ele 0or 0or%e3 o
-a$ien%e -o#e a#i$ionar e=-eri&n$ias #e remiss)o;
++O <a&ien(e ,e#e sa)er "i,ar &om os numerosos <ro)"emas
<si&osso&iais. O -a$ien%e lu%a
$om -ro!lemas #a mor%e.
O paciente luta pelo controlo
Pra%i$amen%e %o#as as in%erven(6es $lni$as s)o sugeri#as -ara
$olo$ar mais $ogni(6es3 emo(6es e
$on%rolos #o $om-or%amen%o $or-oral nas m)os #o #oen%e %erminal
:ue as %em s%an#4!N. O as-e$%o #o
$on%role so!revive em %o#as as 0ases #o #oen%e :ue s)o su!mergi#as
-ara li#ar $om me$anismos #e
$o-ing #e mui%os mo#os #i0eren%es #e -er#a. ;a#o :ue o -a$ien%e
in$a-az #e evi%ar as suas -er#as3
um sen%imen%o #e -er#a #e $on%role inevi%/vel.
Como so$ie#a#e :ue somos3 es%amos mal e:ui-a#os -ara li#ar $om
es%es 0en5menos. Faloriza4se o
$on%rolo #emasia#o al%o e a -ossess)o #e s%ress $om 0erramen%as
-ara al$an(a4la B in#e-en#&n$ia3
e0e$%ivi#a#e e -o#er. 'les #e0en#em4nos $on%ra a e=-eri&n$ia #e #or
$om a9u#a. O #ese9o #e $on%rolar
na%ural e $om-reensvel3 mas o $on%rolo $on%inua#amen%e %ra%a#o
$om a #issolu()o #a #oen(a e #a
si%ua()o #e ul%ima%o $om a:uilo :ue -o#eroso B a mor%e.
O sofrimento
E im-or%an%e #i0eren$iar a e=-eri&n$ia #e #or #a:ueles :ue %&m
so0rimen%o. A #or sozin"a n)o igual
ao so0rimen%o. Por e=em-lo3 uma mul"er no -ar%o -o#e sen%ir #or
mas n)o ne$essariamen%e
so0rimen%o.
O $or-o n)o so0re3 a -essoa :ue so0re3 is%o a$on%e$e normalmen%e
:uan#o a $ons$i&n$ia #a -essoa
n)o -o#e ser %o$a#a ou #esa-are$e.
Para o so0rimen%o %er lugar3 uma -er#a ou uma ru-%ura #o sen%i#o #e
au%o4es%ima -o#e o$orrer. O
so0rimen%o 0si$o n)o ne$ess/rio. Para o #oen%e %erminal es%e
assun%o $r%i$o. A #oen(a -o#e %omar
a vi#a #o -a$ien%e3 %razen#o4l"e #or 0si$a mas o so0rimen%o n)o
-re$e#e #isso. Se -re$e#e ou n)o3
#e-en#en%e #o signi0i$a#o :ue o -a$ien%e #/ O #or. I 'ssa #or n)o
um o!9e$%ivo -er si3 mas as nossas
res-os%as O #or 0az $om :ue se9a so0rvel ou so0rimen%oJ
7Pa%%ison31GVS8.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?1
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
A in%erven()o m#i$a -o#e 0a$ili%ar a #or 0si$a3 %al $omo m%o#os
n)o %ra#i$ionais. Con%u#o3 a mera
#iminui()o #a #or n)o -o#er/ nem $onsegue erra#i$ar o so0rimen%o.
O so0rimen%o %em :ue ser
assis%i#o $ons$ien%emen%e3 $om-reensivelmen%e e $om $on0or%o. 's%/
-si$ologi$amen%e no meio e %em
:ue ser a#minis%ra#a a%ravs #a in%erven()o #o %era-eu%a $om a
-reo$u-a()o #o -resen%e #o ou%ro.
Os $ui#a#ores -o#em 0azer mui%o -ara aliviar o so0rimen%o #o
-a$ien%e %erminal. Ao minimizar as
-er#as :ue ru-%uram o sen%i#o in#ivi#ual #e 0al%a #e $ons$i&n$ia B
isola()o3 re9ei()o3 -er#a #e $on%rolo
B v)o re#uzir o so0rimen%o in#ivi#ual a-esar #a -resen(a #a #or 0si$a.
A#i$ionalmen%e3 %ra!al"ar $om
o #oen%e %erminal -ara $olo$ar a e=-eri&n$ia numa -ers-e$%iva
religiosa3 0ilos50i$a ou :ue %en"a
signi0i$a#o -essoal3 -o#e %ra#uzir4se $omo $om-reensvel ou
em-res%a#a %rans$en#en%almen%e $omo
es%ru%ura e re0er&n$ia :ue #/ algum sen%i#o e -ermi%e mel"or ser
%olera#o.
Os tipos de morte
'=is%em :ua%ro %i-os #e mor%e na :ual $a#a uma in#ivi#ual3
7Su#noW31GMV8> a mor%e so$ial3 mor%e
-si$ol5gi$a3 mor%e !iol5gi$a e mor%e -si$ol5gi$a.
( morte social re-resen%a a mor%e sim!5li$a #o -a$ien%e no mun#o
$omo o -a$ien%e a $on"e$e.
So$ialmen%e3 o mun#o $ome(a a a0as%ar4se.
Is%o o$orre na%uralmen%e :uan#o a #oen(a 0or(a a uma mu#an(a no
es%ilo e vi#a ou se o in#iv#uo
"os-i%aliza#o e re%ira#o #os seu am!ien%e 0amiliar e #e %ra!al"o. O
nHmero #e $on%a$%os so$iais #o
in#iv#uo #e$res$e3 %am!m3 em -ro-or()o. 's%e 0a$%o leva a :ue o
-a$ien%e %ome $ons$i&n$ia #ire$%a
#a sua si%ua()o3 #a sua #oen(a e :ue -ense no seu es%a#o 0u%uro.
Geralmen%e a vi#a so$ial #o -a$ien%e
a$a!a -or se resumir3 no 0im3 O:ueles :ue l"e s)o mais -r5=imos.
<o en%an%o3 em alguns $asos3 a mor%e so$ial #/4se mais $e#o #o :ue
ne$ess/rio. Assim3 os #oen%es
ser)o $olo$a#os em "os-i%ais ou lares -elos 0amiliares :ue 9/ os
$onsi#eram Imor%osJ. 'les -o#em
%ornar4se v%imas #e uma #or an%e$i-a#a -or -ar%e #os seus en%e4
:ueri#os3 resul%an#o num
#is%an$iamen%o -rograma#o.
Tam!m -o#em ser a!an#ona#os no 0un#o #e um $orre#or #o
"os-i%al. ;e 0orma a li!er%ar o -essoal
#o mesmo.
A morte psicolgica re0ere4se O mor%e #a -ersonali#a#e #o in#iv#uo.
A morte biolgica re0ere4se ao ser "umano3 :ue en:uan%o en%i#a#e
!iol5gi$a3 #ei=a #e e=is%ir.
A morte fisiolgica #/4se :uan#o %o#os os 5rg)os #o $or-o "umano
#ei=am #e 0un$ionar e #e$lara#a
a mor%e $lni$a.
I#ealmen%e3 es%es :ua%ro %i-os #e mor%e su$e#em4se nes%a se:u&n$ia3
0a$ili%an#o4se uns aos ou%ros. A
in%erven()o %era-&u%i$a %en%a es%ru%urar es%e am!ien%e3 -ara :ue os
#ois -rimeiros %i-os n)o se9am
an%e$e#i#os -elos -os%eriores. Uuan#o a mor%e !iol5gi$a -re$e#e a
mor%e 0isiol5gi$a num in%ervalo
#emasia#o gran#e #e %em-o3 $olo$am4se :ues%6es -er%inen%es so!re
!io%i$a nos -ro$essos $omo a
eu%an/sia3 %rans-lan%e #e 5rg)os ou I#esligarJ as m/:uinas #e SAF
7Su-or%e Avan(a#o #e Fi#a8.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ??
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
*ma in%era$()o $on%inua#a en%re o -a$ien%e e os 0amiliares3 !em
$omo os %era-eu%as3 $r%i$a na
a0irma()o #a vi#a so$ial e -si$ol5gi$a #o -a$ien%e. O -a$ien%e -re$isa
#e ser $on%inuamen%e
a$om-an"a#o #uran%e a #oen(a e -ermi%in#o4l"e morrer #e uma
0orma o mais -ossvel na%ural na
al%ura #a mor%e !iol5gi$a.
O inter&alo de &ida e morte
*ma $on$e-()o H%il #o -ro$esso #e mor%e 0oi re0eri#a -or Pa%%inson
71GVV31GVS8. 'm!ora -ossamos
morrer a :ual:uer al%ura3 %o#os vivemos seguros #e :ue %emos um
%em-o m#io #e vi#a $om o :ual
-o#emos -lanear as nossas vi#as. O #iagn5s%i$o a!ru-%o #e uma
#oen(a %erminal leva4nos a um
$on0ron%o $om uma si%ua()o #e $rise. Os nossos -lanos -ara o 0u%uro
s)o #ras%i$amen%e al%era#os.
;evi#o aos avan(os #a Me#i$ina o in%ervalo en%re a vi#a e a mor%e 0oi
-rolonga#o3 o :ue #/ mais
%em-o ao a-are$imen%o #e #oen(as.
Fiver $om uma #oen(a %erminal a$arre%a mui%os -ro!lemas>
++Qemiss6es e la-sos #e saH#eL#oen(a;
++Pero#os -rolonga#os $om a -reo$u-a()o e a #or #e se es%ar
#oen%e;
++Aumen%o #as -reo$u-a(6es 0inan$eiras3 so$iais e -si$ol5gi$as;
++;iminui()o -rogressiva #a rela()o #o -a$ien%e $om a sua 0amlia e
vi$e4versa;
++Pero#os mais longos #e in$er%eza;
++Tra%amen%o in%ensivos -ara a!ran#ar o -ro$esso #e #oen(a e os
seus e0ei%os se$un#/rios;
++;ilema a$er$a #as o-(6es a %omar em rela()o O vi#a e aos
%ra%amen%os -ro-os%os.
E es%e o -re(o a -agar3 agora :ue as #oen(as %erminais s)o $a#a vez
mais $omuns e :ue o -ero#o #e
vi#a H%il #o -a$ien%e maior. <)o vale a -ena es%ar a -rolongar a vi#a
-si$ol5gi$a #e algum nem a #or
emo$ional.
A reali#a#e :ue as #oen(as s)o $a#a vez mais $r5ni$as na sua
na%ureza e $olo$am mais e=ig&n$ias
O:ueles :ue %ra!al"am 9un%o #os #oen%es %erminais.
O -ero#o en%re a vi#a e a mor%e #e Pa%%inson -o#e #ivi#ir4se em %r&s
0ases>
18 A 0ase #a #es$o!er%a #a #oen(a %erminal;
?8 A 0ase $r5ni$a en%re a vi#a e a mor%e ;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?K
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
K8 A 0ase %erminal.
Po#emos res-on#er O 0ase 18 a%ravs #e uma in%erven()o #e $"o:ue3
#e 0orma a n)o resul%ar numa
#esin%egra()o $a5%i$a #a vi#a #o -a$ien%e #uran%e o res%o #a 0ase ?8.
<a segun#a 0ase3 %en%ar $olo$ar
:ues%6es :ue se a#a-%em ao -ero#o en%re a vi#a e a mor%e.
Finalmen%e3 a 0ase K8 assis%e o -a$ien%e -ara :ue es%e en%re na 0ase
%erminal #es$ansa#a e sem #ores3
:uan#o es%a se %ornar inevi%/vel.
orrer como um processo natural da &ida
Para a maioria #os -a$ien%es as -er#as n)o ir)o a$on%e$er %o#as #e
uma vez s5 e ser/ um -ro$esso
gra#ual :ue os $on#uzir/ O mor%e. Is%o #eve ser re$on"e$i#o -elos
%era-eu%as e -elos 0amiliares #o
#oen%e -ara :ue es%es se rela$ionem $om es%e #e a$or#o $om o seu
es%a#o. O %ra%ar os -a$ien%es $omo
se es%ivessem 9/ nos Hl%imos #ias #e vi#a3 :uan#o na reali#a#e ain#a
-o#er)o %er meses ou mesmo anos
O sua 0ren%e seria negar o -r5-rio -ro$esso #e #oen(a e mor%e em si.
;uran%e o in%ervalo $r5ni$o #e vi#a e mor%e3 im-or%an%e $riar
e=-e$%a%ivas razo/veis ao #oen%e e O
sua 0amlia. Mui%as vezes os #oen%es #esis%em #os seus son"os e #as
e=-e$%a%ivas -or $ausa #e um
#iagn5s%i$o mal ela!ora#o. <)o raro os 0amiliares e a:ueles
-r5=imos ao #oen%es %erem me#o #e
uma $on%amina()o e o #oen%e e=-erimen%ar a re9ei()o3 o isolamen%o
e um -ossvel a!an#ono $omo
uma $onse:u&n$ia #ire$%a #esses me#os. Por e=em-lo3 sa!e4se :ue
#oen%es $an$erosos -or vezes
$omem em -ra%os #e -a-el3 ou ou%ro ma%erial #es$ar%/vel3 -ara evi%ar
a $on%amina()o #os %al"eres e #e
ou%ros u%enslios #a $ozin"a. Os #oen%es %am!m #evem
$om-reen#er :ue a um -ero#o #e
$om-reens)o -o#e -re$e#er ou%ro #e menor $om-reens)o3 9/ :ue as
-essoas nem sem-re reagem nem
%&m o mesmo $om-or%amen%o no #ia a #ia.
Os %era-eu%as %&m :ue 0azer os #oen%es e a sua 0amlia $om-reen#er
as e=-e$%a%ivas a %er no -ro$esso
en%re a vi#a e a mor%e. Por e=em-lo3 o #oen%e -re$isa sa!er :ue -or
vezes ir/ %er -ero#os #e re$o!ro e
#e re$u-era()o3 -ermi%in#o levar uma vi#a mais a-ro=ima#a #o
normal. Os 0amiliares %er)o :ue
$om-reen#er :ue n)o e=is%e -ro!lema algum $om um
rela$ionamen%o $arin"oso -ara $om o #oen%e ou
$om a in%imi#a#e en%re o $asal.
A i#eia -rin$i-al man%er a in0orma()o a!er%a e o mais realis%a
-ossvel3 -ara :ue n)o "a9a
so!ressal%os na vi#a #os -a$ien%es3 nem #a sua 0amlia3 e -ara :ue
-ossam levar as suas e=-e$%a%ivas e
son"os em 0ren%e.
Os -a$ien%es %&m :ue ser vis%os $omo seres "umanos -er0ei%amen%e
normais #uran%e a 0ase en%re a vi#a
e a mor%e. Mui%o -ou$o ir)o 0i$ar a$ama#os logo a-5s o #iagn5s%i$o
$lni$o. Ir)o $on%inuar a %ra!al"ar3
a !rin$ar3 a sair3 a via9ar e a 0azer -ar%e #as a$%ivi#a#es so$iais
$omuns. Ir)o :uerer um rela$ionamen%o
so$ial ver#a#eiro e "ones%o. <a reali#a#e3 se %al n)o a$on%e$er3
a-enas ir/ %razer agonia e uma
-er$e-()o mais r/-i#a #a sua mor%e so$ial.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?A
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Is%o n)o signi0i$a :ue #ever)o ser %ra%a#os $omo uns $oi%a#os3 mas o
seu es%a%u%o $omo ser so$ial :ue
es%/ a morrer n)o re%ira a -ossi!ili#a#e #e um rela$ionamen%o
ver#a#eiro $om os ou%ros3 #uran%e o
%em-o #e vi#a :ue l"es res%a. A 0ase en%re a vi#a e a mor%e #eve ser
li%eralmen%e %i#a em $on%a> o
-a$ien%e $on%inua a viver3 em!ora numa re$%a 0inal -ara a Mor%e.
odalidades de tratamento
<um es0or(o -ara %ra%ar a #oen(a ou evi%ar :ue o -a$ien%e sin%a #or
-or:ue n)o "/ es-eran(a #e $ura3
$irurgia3 ra#ia()o e :uimio%era-ia3 s)o as mo#ali#a#es mais usa#as
0re:uen%emen%e.
$irurgia
'n:uan%o a $irurgia a 0orma mais e0i$az #e %ra%amen%o -ara mui%os
%i-os #e $an$ro e uma -ar%e
ne$ess/ria -ara %ra%amen%o #e mui%as #oen(as $r5ni$as no -a$ien%e3
a!or#am4na $om a-reens)o3
$on$e-(6es 0alsas e me#os #a am-u%a()o.
O am!ien%e 0amiliar ir/ #e%erminar a :uali#a#e #os $ui#a#os -5s4
o-era%5rios 7;N. e Su%"erlan#3
1GDM8. <)o #evemos su-or au%oma%i$amen%e :ue a sa#a #o "os-i%al
ser/ um #ese9o #o -a$ien%e ou #a
sua 0amlia. Conse:uen%emen%e3 os -ro0issionais #e saH#e -re$isam
#e -res%ar assis%&n$ia na si%ua()o
0amiliar #o #oen%e e %en%ar "armonizar a %ransi()o #o "os-i%al -ara
$asa.
Radiao
;e %o#as as 0ormas #e %ra%amen%o a %era-ia #e ra#ia()o a menos
$om-reen#i#a e a mais %emi#a.
Por $ausa #es%es -ro!lemas3 os -ro0issionais #e saH#e s)o avisa#os
-ara a$e#er ao -a$ien%e
$on"e$imen%o e -reo$u-a(6es a$er$a #a #oen(a $omo #o %ra%amen%o
#e ra#ia()o em geral3 an%es #e
0orne$er mais in0orma()o es-e$0i$a. Os -a$ien%es e 0amiliares
:uan#o !em -re-ara#os ser)o $a-azes
#e li#ar $om o %ra%amen%o e os seus e0ei%os se$un#/rios.
'uimioterapia
's%a 0orma #e %era-ia levan%a um nHmero #e :ues%6es -ara o
-a$ien%e a$er$a #a sua e0i$/$ia3 os seus
e0ei%os se$un#/rios e a sua in%er0er&n$ia $om a vi#a normal.
A#i$ionalmen%e "/ a amea(a :ue os
e0ei%os se$un#/rios -o#em n)o ser a-enas #es$on0or%/veis e
#esen$ora9an%es3 mas a% amea(an#o a
vi#a.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?D
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Mem!ros #a 0amlia 0re:uen%emen%e sen%em uma gran#e revol%a
:uan#o as $om-li$a(6es #os e0ei%os
se$un#/rios $ausam a mor%e #o seu en%e :ueri#o3 em vez #a #oen(a
-or si s5.
Fiver $om uma #oen(a $r5ni$a e a9us%ar4se aos mui%os e0ei%os
se$un#/rios #a :uimio%era-ia -o#e ser
#e!ili%an%e -ara o -a$ien%e e -ara a sua 0amlia.
A#a-%ar4se Os mu#an(as #e -ersonali#a#e e "umor3 a-ar&n$ia 0si$a e
0un$ionamen%o :ue o$orre $om a
:uimio%era-ia uma %are0a /r#ua -ara o -a$ien%e e -ara a sua
0amlia. A in$onsis%&n$ia #e alguns
sin%omas e a varia#a lis%a #o regime #e %ra%amen%o -o#em 0azer $om
:ue a vi#a #o -a$ien%e se -are(a
$om um -asseio na mon%an"a russa. Con%u#o3 mesmo :uan#o o
-a$ien%e se es%/ a sen%ir !em e os
e0ei%os se$un#/rios s)o mnimos o 0a$%o #e sa!er :ue ou%ro #ia #e
%ra%amen%o es%/ eminen%e3 $ausa3 -or
vezes3 uma rea$()o emo$ional. Planear a visi%a "os-i%alar -ara
%ra%amen%o e os e0ei%os se$un#/rios :ue
#a a#v&m -o#e $riar %rans%orno %an%o ao -a$ien%e $omo O sua
0amlia.
Isso -o#e 0azer $om :ue a 0amlia3 :ue a$om-an"a o #oen%e #uran%e
o -ro$esso #e %ra%amen%o3 se sin%a
-or vezes $on0ron%a#a e a% ressen%i#a $om o 0a$%o #e %er um #oen%e
:ue ne$essi%a #e $ui#a#os
es-e$iais3 -rin$i-almen%e a-5s os %ra%amen%os #e :uimio%era-ia. E
im-or%an%e3 -or isso3 :ue os
%era-eu%as %ransmi%am o m/=imo #e in0orma()o -ossvel O 0amlia3
$omo 0orma #e amenizar o
sen%imen%o #e revol%a e in$a-a$i#a#e #e a$()o. ;uran%e %o#o es%e
%em-o -re$iso "aver um !om
rela$ionamen%o en%re os -ro0issionais #e saH#e e o -a$ien%e.
Remiss!es e retornos na doena
As remiss6es e re%ornos #a #oen(a $r5ni$a s)o na%urais.
Psi$ologi$amen%e "/ %ransi(6es mui%o #i0$eis
-ara o -a$ien%e3 -ara a 0amlia e -ara os -ro0issionais #e saH#e. A
no%$ia #e uma remiss)o #a #oen(a
-o#e $riar raiva no seu alvo3 -or:ue n)o se sen%em -re-ara#os -ara a
re$e!er nem -ara es%ru%urar uma
es%ra%gia #e-ois #e %an%as sess6es #e %ra%amen%o.
Is%o -o#e ser um -ero#o es-e$ialmen%e #oloroso -ara os -a$ien%es e
suas 0amlias3 uma vez :ue as
a$%ivi#a#es a :ue es%avam "a!i%ua#os ser)o novamen%e e=%ingui#as.
<ovas es-eran(as -o#em ser
#es%ru#as ao %omar $on"e$imen%o #e :ue ul%imamen%e a #oen(a se
%ornou in$on%rol/vel. Uuan#o a
remiss)o e o re%orno o$orrem em $i$los 0re:uen%es3 os mem!ros #a
0amlia -o#em #es-ren#er4se #o
-a$ien%e %erminal -or:ue e=%remamen%e 0rus%ran%e e #oloroso es%ar
$on%inuamen%e a inves%ir e #e-ois
%erem :ue se-arar4se #ele.
7 s8ndrome de 9a-arus, :ue ; :uando o doente se encontra <= na fase
terminal e depois sofre uma
remiss,o, recupera e melhora, pode criar graves efeitos psicolgicos
e de esgotamento para todos%
A se(ualidade
O #iagn5s%i$o #e uma #oen(a %erminal n)o #iminui ne$essariamen%e
o in%eresse no $on%a$%o se=ual
$om os ou%ros. ;e 0a$%o3 0re:uen%emen%e aumen%a a ne$essi#a#e #e
-ro=imi#a#e3 %an%o 0si$a $omo
emo$ional3 $omo 0orma #e e=-ress)o #a a%ra$()o e #ese9o.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?M
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Assuntos financeiros
Uuan#o a #oen(a %erminal se %orna mais $r5ni$a3 :ues%6es surgem
:ue an%es eram im-ens/veis. ;uas
#essas :ues%6es s)o a em-rega!ili#a#e e o seguro #e vi#a -ara a
#oen(a %erminal. Pro!lemas nessa
/rea $riam s%ress -si$ol5gi$o e 0inan$eiro -ara o -a$ien%e e
$ons%i%uem /reas leg%imas #e in%erven()o
-ara os -ro0issionais #e saH#e. As #es-esas -ara a 0amlia in$luem
#es-esas nos me#i$amen%os e #as
$onsul%as.
Fre:uen%emen%e a -osi()o 0inan$eira #o -a$ien%e ir/ #e%erminar o
%i-o #e $ui#a#os m#i$os :ue ir/
o!%er e a0e$%ar/ a :uali#a#e #o res%o #o %em-o :ue l"e 0al%a $om a
0amlia. Assun%os 0inan$eiros3 $omo
-or e=em-lo os mem!ros #a 0amlia %erem :ue $ui#ar #os neg5$ios
ou #a ges%)o em-resarial3 -o#em
$on%ri!uir -ara a #iminui()o #o %em-o -assa#o $om o -a$ien%e.
O I-re(oJ e=a$%o mais #o :ue #in"eiro. Os en%es :ueri#os n)o
-o#em es%ar -resen%es :uan#o s)o
mais -re$isos. A#i$ionalmen%e3 o -a$ien%e -o#e -er#er a sua au%o4
es%ima3 sen%ir4se $ul-a#o -ela sua
#e-en#&n$ia #os ou%ros -ara a-oio 0inan$eiro e ser in$a-az #e
$on%ri!uir -ara o !em4es%ar 0inan$eiro
#a sua 0amlia.
)mpregabilidade
O -a-el #o em-rego -o#e ser im-or%an%e -ara o -a$ien%e. O %ra!al"o
n)o s5 o or#ena#o no 0inal #e
$a#a m&s3 mas %am!m uma e=%ens)o e #e0ini()o #e :uem somos.
A9u#a a su-or%ar a i#en%i#a#e. Tem
van%agens im-or%an%es a nvel so$ial e in%er-essoal.
#eguro
In#iv#uos $om $an$ro 0re:uen%emen%e %&m #i0i$ul#a#e em arran9ar
um novo ou um seguro #e saH#e
a#i$ional. Preo$u-am4se a$er$a #a -er#a #os !ene0$ios #o seguro #e
saH#e3 :ue a-resen%a ser uma #as
maiores !arreiras -ara mu#ar #e em-rego.
A fase terminal
O $ome(o #a 0ase %erminal #a vi#a4mor%e n)o -re$iso3 e -ensa4se
:ue $ome(a :uan#o a -essoa :ue
es%/ a morrer vol%a4se -ara #en%ro #e si mesma e res-on#e O:ueles
sinais in%ernos :ue l"e #izem :ue
ela agora %em :ue $onservar as suas energias 7Pa%%inson3 1GVS8.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?V
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
$onceito de morte apropriada
Mor%e a-ro-ria#a 7Weissman3 1GV?; Weissman e Ca$.e%%3 1GM18 um
$on$ei%o H%il :uan#o li#amos
$om -a$ien%es $om #oen(as %erminais. Pasi$amen%e3 uma mor%e
a-ro-ria#a uma $om a :ual o
in#iv#uo es%/ rela%ivamen%e O von%a#e ou a :ue -o#e %er si#o
es$ol"i#a Iuma 0orma #e viver o maior
%em-o -ossvelJ 7Weissman3 1GV?3 a3 -.A18. A#i$ionalmen%e o
-a$ien%e #eve es%ar livre #e #or o mais
-ossvel.
*ma mor%e a-ro-ria#a ser/ #i0eren%e -ara $a#a -essoa3 e uma mor%e
-o#e ser a-ro-ria#a mesmo se a
-essoa n)o a$ei%a :ue es%/ a morrer.
As reac!es psicol"gicas em doentes terminais
O so0rimen%o #e uma -essoa $om #oen(a %erminal similar ao
so0rimen%o :ue sen%i#o3 viven$ia#o
-ela 0amlia #es%e.
<o en%an%o3 o #oen%e %erminal so0re n)o s5 $om as -er#as 0u%uras
mas %am!m $om as -er#as #o
-assa#o e as #o -resen%e.
;o -assa#o3 so0rimen%o #e -er#as -rvias e a lem!ran(a #e a$%os
$ome%i#os ou omi%i#os %en#em a
emergir.
<o -resen%e3 o -a$ien%e %erminal %em :ue a!an#onar mui%as #as suas
$a-a$i#a#es e a%ri!u%os :ue
#e0inem a sua i#en%i#a#e. As suas regras 0ormais -o#em ser 0i=a#as
-or ou%ros. 'le -o#er/ ser %ra%a#o
#e 0orma #i0eren%e3 agora :ue um #oen%e %erminal e vai morrer. O
#oen%e %erminal %am!m -o#e
e=-erien$iar uma gra#ual #e$a%e=ia #as -essoas ama#as3 #as :uais
algumas -o#em $ome(ar a inves%ir
emo$ionalmen%e em ou%ros.
<eg5$ios -en#en%es %am!m $om-li$am %o#o es%e -ro$esso e -ara
alem #e %u#o o #oen%e %erminal
so0re $om as -ossveis -er#as 0u%uras.
Per#as Possveis>
++Per#er $on%rolo;
++Per#er in#e-en#&n$ia;
++Per#er a -ro#u%ivi#a#e;
++Per#er a seguran(a;
++Per#er as $a-a$i#a#es -si$ol5gi$as3 0si$as e $ogni%ivas;
++Per#er a -re#i$%i!ili#a#e e a $onsis%&n$ia;
++Per#er e=-eri&n$ias;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?S
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Per#er a sua 0u%ura e=is%&n$ia;
++Per#er o -razer;
++Per#er a "a!ili#a#e #e 0azer -lanos e $om-le%ar -ro9e$%os;
++Per#er os son"os e as es-eran(as;
++Per#er -essoas signi0i$a%ivas;
++Per#er o am!ien%e 0amiliar e as suas $oisas;
++Per#er as-e$%os #o eu e a i#en%i#a#e;
++Per#er os signi0i$a#os.
O #oen%e %erminal lu%a $om a am!ival&n$ia #e :ue ele vai morrer e
n)o os seus en%es :ueri#os.
Sen%imen%os #e raiva3 $iHmes $on9un%amen%e $om a sensa()o #e :ue
0oi engana#o $on%ri!uem -ara es%a
am!ival&n$ia.
*ari&eis que influenciam as respostas em doentes
terminais
'=is%em A $lasses #e vari/veis :ue in0luen$iam a res-os%a #o #oen%e
-elo 0a$%o #e sa!er :ue vai
morrer>
1` Classe B Cara$%ers%i$as -essoais>
++Personali#a#e;
++Se=o;
++I#a#e;
++'s%ilos #e $om-or%amen%o e "a!ili#a#es;
++Qeligi)o e 0iloso0ia #e vi#a;
++Con%e=%o so$ial3 $ul%ural e gru-o %ni$o;
++'=-eri&n$ias -rvias #e -er#a e mor%e;
++Ma%uri#a#e;
++In%elig&n$ia;
++SaH#e men%al;
++Qealiza()o -essoal;
++'s%ilos #e vi#a.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o ?G
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
'=is%em algumas $ara$%ers%i$as -essoais a#i$ionais :ue in0luen$iam
a res-os%a #o -a$ien%e O #oen(a
%erminal>
++Me#os es-e$0i$os #e $omo morrer e #a mor%e;
++'=-e$%a%ivas a$er$a #a #oen(a e #a mor%e a#:uiri#as #e
e=-eri&n$ias an%eriores e #e 0on%es #e
in0orma()o 7lei%uras3 mass me#ia3 $onversas3 e%$.8;
++O grau #a -resen(a ou aus&n$ia #a von%a#e #e viver. Os es%u#os
evi#en$iam :ue os 0a$%ores
-si$ol5gi$os #esem-en"am um -a-el $ru$ial no #esenvolvimen%o e
-ro$esso #e #oen(a;
++<eg5$ios ina$a!a#os :ue -o#e ser um 0a$%or mo%iva#or -ara uma
longa so!reviv&n$ia ou um
0a$%or #esen$ora9a#or :ue leva o -a$ien%e a #esis%ir -or:ue ele %em
-ou$a es-eran(a #e resolver
os assun%os -en#en%es.
?` Classe> Cara$%ers%i$as #as rela(6es in%er-essoais>
++Qela(6es $om os elemen%os $ui#a#ores3 0amlia e amigos;
++Uuali#a#e e :uan%i#a#e #as rela(6es #o -a$ien%e;
++O grau #e su-or%e emo$ional e seguran(a #as rela(6es #o -a$ien%e
$om os ou%ros;
++O grau #e %rans-ar&n$ia e "ones%i#a#e na $omuni$a()o $om os
elemen%os signi0i$a%ivos;
++O meio so$ial #o -a$ien%e.
K` Classe> Fa$%ores so$io4e$on5mi$os e 0a$%ores am!ien%ais
++Qe$ursos 0inan$eiros e es%a!ili#a#e #ese9a#a;
++'s%a%u%o e$on5mi$o;
++O grau #e a$esso a um %ra%amen%o me#i$o #e :uali#a#e;
++'s%a%u%o o$u-a$ional e -ro0issional;
++'#u$a()o;
++Classe so$ial;
++Am!ien%e 0si$o.
A ` Classe> Cara$%ers%i$as es-e$i0i$as #a #oen(a
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o K@
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Ti-o #e #oen(a :ue #e%ermina a %ra9e$%5ria3 o %i-o #e -ro!lemas :ue
en0ren%ar/3 o %i-o #e rea$()o
so$ial3 as e=-e$%a%ivas #o #oen%e e o regime #e %ra%amen%o.
;e%ermina %am!m as $ir$uns%1n$ias #a
mor%e e ain#a in0luen$ia o %em-o #e vi#a :ue l"e res%a.
++Signi0i$a()o -essoal #a #oen(a e a sua lo$aliza()o no $or-o;
++'=-e$%a%ivas $ria#as a$er$a #o %em-o #e vi#a :ue l"e res%a.
In0luen$ia os -lanos -ara a
%ra9e$%5ria #e vi#a :ue ain#a -ossui3 :uan%o %em-o l"e res%ar/ -ara
%erminar assun%os -en#en%es;
++Meio 0si$o #o #oen%e> $asa3 "os-i%al3 ins%i%ui()o;
++Presen(a #a #or e :ue %i-o;
++'0ei%os #a #e%eriora()o 0si$a e men%al;
++'0ei%os #as #rogas e me#i$amen%os;
++'0ei%os #o %ra%amen%o;
++A -er$en%agem #a -er#a #o $on%role;
++<umero e -er$en%agem #e -er#as se$un#arias;
++Pro=imi#a#e #a mor%e;
++Per$en%agem #e -rogresso 0a$e O mor%e.
Alguns -a#r6es #es%as vari/veis -are$em -re#izer $omo os #oen%es
%erminais se $om-or%am 0a$e O
#oen(a e :uan%o %em-o so!revivem.
'm 1GVD3 Weisman an# Wor#en -u!li$aram os resul%a#os #e um
es%u#o a$er$a #os 0a$%ores
-si$osso$iais :ue in0luen$iam a :uali#a#e e a #ura()o #e vi#a #os
#oen%es %erminais.
'm 1GVS3 Col#en #iz :ue a e=-e$%a%iva #e vi#a in0luen$ia#a -or
vari/veis -si$osso$iais. 's%e au%or
#es$o!riu :ue os -a$ien%es :ue vivem mais %em-o %en#em a
e=-ressar a sua raiva 0a$e O #oen(a e aos
m#i$os. Os :ue so!revivem menos %em-o3 u%ilizavam a nega()o e a
re-ress)o 0a$e O #oen(a e %in"am
0ra$as rela(6es #e su-or%e.
'm sn%ese3 a Inves%iga()o mos%ra :ue os -a$ien%es asser%ivos so!re
as suas ne$essi#a#es e=-ressam a
revol%a e man%&m algum o-%imismo3 $omuni$am 0a$ilmen%e $om a
0amlia e os %$ni$os3 es%a!ele$em
rela(6es 0or%es e -are$em li#ar mel"or $om a #oen(a3 so!revivem
mais %em-o.
;e-ress)o3 #eses-ero3 nega()o e $omuni$a()o -o!re3 sis%ema #e
rela(6es ausen%es es%)o asso$ia#os a
um $om-or%amen%o #esa9us%a#o 0a$e O #oen(a e so!revivem -ou$o
%em-o.
Reac!es emocionais e os medos em doentes
terminais
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o K1
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Ansie#a#e
++Me#o #o #es$on"e$i#o
++Me#o #a soli#)o
++Per#er a 0amlia e os amigos
++Me#o #e -er#er o $on%role
++Me#o #e -er#er alguma -ar%e #o $or-o
++Me#o #o so0rimen%o e #a #or
++Me#o #e -er#er a i#en%i#a#e
++Me#o #a %ris%eza
++Me#o #a regress)o
++Me#o #a mu%ila()o3 #e$om-osi()o e #o en%erroL0uneral
++;e-ress)o
++Qaiva e "os%ili#a#e
++Cul-a e vergon"a
As reac!es morte ao longo do desen&ol&imento
humano
Ca#a in#iv#uo no %rans$urso #a vi#a vai so0ren#o al%era(6es
$ogni%ivas e emo$ionais3 -or%an%o os
$on$ei%os #e mor%e e as a%i%u#es %am!m mu#am a longo #o seu
#esenvolvimen%o.
Assim>
a$ .rian+as at; aos 5 anos
<es%a e%a-a3 a $rian(a ne$essi%a #a -resen(a #e elemen%os
signi0i$a%ivos3 :ue s)o normalmen%e os -ais
#e maneira a %erem a sensa()o #o eu e a -rovi#en$iarem a
$ons%1n$ia e a seguran(a #o mun#o.
Primeiramen%e3 es%e mun#o 0o$a#o no $or-o e nos -ais ou nos
elemen%os $ui#a#ores. A $rian(a n)o
es%/ $ogni%ivamen%e a-%a -ara en%en#er as a!s%ra$(6es #a
irreversa!ili#a#e3 0inali#a#e3 inevi%a!ili#a#e
e a -erman&n$ia im-li$a#a no $on$ei%o #e mor%e.
<o en%an%o. As $rian(as 9/ 0oram e=-os%as a e=-eri&n$ias e
$om-or%amen%os :ue s)o relevan%es -ara a
mor%e> al%era(6es -eri5#i$as #e e=-eri&n$ias %ais $omo se-ara(6es e
ro%inas3 9ogos #e #esa-are$imen%o
e re%orno3 e%$.
A maior -ar%e #os me#os na $rian(a #eriva #a se-ara()o -aren%al.
Uuan#o uma $rian(a %em uma
#oen(a %erminal3 a in%erven()o %era-&u%i$a #eve 0a$ili%ar a
a-ro=ima()o e a $ons%1n$ia #os -ais 9un%o
#a $rian(a.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o K?
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Se os -ais es%iverem ausen%es3 in#e-en#en%emen%e #os mo%ivos ou
razoes3 #eve ser um -aren%e :ue
su!s%i%ua os -ais -ara -rovi#en$iar O $rian(a amor e a9u#ar a man%er
a sensa()o #o 'u.
b$ .rian+as entre os 5 e os 0 anos
A $rian(a nes%a 0ase es%/ a #esenvolver a $a-a$i#a#e #e -ensar3
re0le$%ir3 in:uirir3 a %er au%o $on%role3
ini$ia%iva e in#e-en#&n$ia.
's%a a 0ase #a 0an%asia3 #os son"os e #o -ensamen%o m/gi$o.
A $rian(a es%/ mui%o -reo$u-a#a $om o :ue $er%o e erra#o3 9us%o e
in9us%o. <es%a al%ura3 a $rian(a
$ome(a a 0ormar a-re$ia(6es in%ele$%uais a$er$a #a mor%e3 mas n)o a
re$on"e$e $omo um momen%o
0inal mas sim $omo uma #iminui()o #o %em-o #e vi#a.
'=is%e uma $ren(a :ue a mor%e reversvel ou -ar$ial. Per$e-(6es
$laras #o 0en5meno mor%e s)o
-ossveis3 no en%an%o o sis%ema in%ele$%ual -ara en%en#er a mor%e
ain#a n)o es%/ -resen%e.
A $rian(a %en#e a -er$e-$ionar a #oen(a %erminal $omo um $as%igo
#evi#o a maus $om-or%amen%os
reais ou imagina#os.
As rea$(6es emo$ionais #os -ais s)o 0re:uen%emen%e mal
in%er-re%a#os $omo raiva e #esa-on%amen%o.
A se-ara()o ain#a um assun%o $r%i$o.
A $rian(a -er$e-$iona :ue a #oen(a mui%o grave3 no en%an%o os
a#ul%os -ensam erra#amen%e :ue
-o#em es$on#er esse 0a$%o #a $rian(a.
A in%erven()o %era-&u%i$a #ever/ in$luir e=-li$a(6es "ones%as e
ra$ionais -ara #issi-ar o -ensamen%o
m/gi$o e as in%er-re%a(6es in$orre$%as a$er$a #a na%ureza e #as
im-li$a(6es #a #oen(a.
;ever/ en$ora9ar4se a $rian(a a li!er%ar a so!re$arga emo$ional ou as
emo(6es :ue s)o sen%i#as #evi#o
O #oen(a.
<)o #eve "aver mui%as mu#an(as no am!ien%e #a $rian(a ou na
maneira $omo ela %ra%a#a3 9/ :ue
es%as mu#an(as -rovo$ariam uma sensa()o #e inseguran(a.
's%a me#i#a %am!m se a-li$a aos #oen%es i#osos em 0ase %erminal.
c$ "dade escolar 0 a 2> anos$
<es%a i#a#e as e=-eri&n$ias #e vi#a #a $rian(a in$luem
$ons%an%emen%e 0azer algo3 a$%uar3
e=-erien$iar. A $rian(a $ome(a a #e0inir uma i#en%i#a#e a%ravs #o
gru-o -rim/rio e a%ravs #a
varie#a#e #e realiza(6es -essoais.
A mor%e en%en#i#a $omo uma 0inali#a#e $omum em %o#as as
0ormas #e vi#a3 os mais novos3 nes%e
gru-o e%/rio -o#em -ersonalizar a mor%e so! a 0orma #e um
es:uele%o. Po#em sen%ir :ue a sua mor%e
-o#e ser evi%a#a.
<o 0im #es%a 0ai=a e%/ria3 os $on$ei%os a#ul%os a$er$a #a mor%e $omo
algo 0inal3 universal e inevi%/vel
es%)o es%a!ele$i#as.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o KK
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Como #oen%es %erminais3 as $rian(as -ossuem me#os #a -r5-ria
mor%e3 me#o #a #or3 #os
-ro$e#imen%os m#i$os e #a mu%ila()o.
O $or-o :ue era um ve$ulo #e e=-eri&n$ias -ara a $ons%ru()o #o eu
0oi assal%a#o -ela #oen(a ou -ela
#is0un()o3 e es%a a0e$%a a $a-a$i#a#e em se ser -essoa.
A in%erven()o e0e$%iva -rovi#en$ia os #e%al"es $on$re%os #os
-ro$e#imen%os m#i$os3 os seus
o!9e$%ivos #a#o :ue es%e as-e$%o ma=imiza as $a-a$i#a#es #a
$rian(a -ara a$ei%ar o :ue -re$iso ser
0ei%o.
;eve4se %am!m -romover o $on%a$%o $om os amigos e as sur-resas
#evem ser mnimas assim $omo
en$ora9ar o #esenvolvimen%o #e "a!ili#a#es al%erna%ivas.
d$ (dolesc'ncia
Os a#oles$en%es es%)o in%ensamen%e -reo$u-a#os $om a :ues%)o
IUuem sou eu\J. ;esa!ro$"a um
sen%imen%o #e uni$i#a#e3 es%)o 0o$a#os no -resen%e e no 0u%uro
ime#ia%o3 $om um sen%i#o urgen%e #e
e=-erien$iarem es%a 0ase.
O 0u%uro a-are$e $omo uma !arreira #is%an%e e o -assa#o o!s$uro3
no en%an%o os a#oles$en%es 9/
-ossuem um $on$ei%o #e mor%e a#ul%o.
Agora :ue es%)o a es%a!ele$er os seus -r5-rios sen%i#os #e sel0 e
i#en%i#a#e 9/ se en$on%ram
vulner/veis O amea(a #e mor%e. Ineren%e ao -ro$esso #e
es%a!ele$imen%o #a i#en%i#a#e a realiza()o
:ue eles es%)o sozin"os.
O sen%i#o a-ura#o #e in#ivi#uali#a#e3 #e soli#)o3 #e se sen%ir s5 no
mun#o -rovo$a nes%a i#a#e um
sen%i#o agu(a#o #e mor%ali#a#e -essoal.
O #esenvolvimen%o #o sen%i#o #o sel0 $on0ron%a o inimigo na%ural :ue
a mor%e3 mas somen%e no
ou%ro la#o #o 0u%uro.
A a0irma()o3 $on0irma()o e $lari0i$a()o #o a#oles$en%e $omo um ser
"umano real e Hni$o -o#e ser a
%are0a mais im-or%an%e na maneira $omo li#a $om a mor%e.
A ansie#a#e #a mor%e na 0orma a#ul%a3 $laramen%e um sen%imen%o
0or%e #e raiva.
Como a$on%e$e $om %o#os os #oen%es %erminais3 in#e-en#en%emen%e
#a i#a#e3 os a#oles$en%es
-re$isam #e ven%ilar os sen%imen%os3 o!%er res-os%as -ara as suas
-ergun%as3 man%er o au%o4$on%role3
seguran(a e rela(6es signi0i$a%ivas $om os ou%ros.
e$ 7 indiv8duo como 1ovem (dulto
Finalmen%e3 o in#iv#uo es%/ a e=-erien$iar o $ome(o #a 0rui()o #as
es-eran(as #o -assa#o e #os seus
la!ores.
Carreira3 0amlia e as rela(6es so$iais es%)o a 0lores$er. O 9ovem
a#ul%o 0o$a4se em sus%en%ar a 0amlia e
a e=-erien$iar a sua %ernura.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o KA
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
A mor%e um even%o inevi%/vel a ser en$on%ra#o no 0u%uro3 sen%i#o
$omo uma amea(a #e vi#a e aos
o!9e$%ivos a a%ingir.
O 9ovem a#ul%o $m #oen(a %erminal inva#i#o -or sen%imen%os #e
raiva e revol%a #evi#o O in%erru-()o
#a vi#a :uan#o es%a se en$on%ra no auge. '=is%e 0rus%ra()o3 raiva e
um sen%imen%o #e in9us%i(a e
sen%em4se engana#os.
O in#iv#uo agarra4se O vi#a $om mais %ena$i#a#e #o :ue em
:ual:uer ou%ra i#a#e.
<es%e momen%o3 as -er#as s)o es-e$ialmen%e agu#as $omo se o
-a$ien%e n)o %ivesse mais a -romessa
#a -r5-ria vi#a e -er#esse o amor #os elemen%os signi0i$a%ivos
es-e$ialmen%e #as $rian(as.
A in%erven()o %era-&u%i$a 0o$a4se em assis%ir o -a$ien%e a %ra!al"ar
%o#as as -ossveis -er#as e em
ven%ilar os seus sen%imen%os.
*m o!9e$%ivo -er%inen%e na in%erven()o %era-&u%i$a a9u#ar o
-a$ien%e a %er uma mor%e a-ro-ria#a.
Is%o es-e$ialmen%e #i0$il #a#o :ue o in#iv#uo %em mais a -er#er e
menos %em-o -ara ol"ar -ara o
-assa#o #o :ue em :ual:uer ou%ra 0ase.
f$ 7 indiv8duo na Meia!idade
<es%a al%ura #a vi#a3 o in#iv#uo es%/ 0a$e a %are0as #e $ria()o #e
signi0i$a#os e -reo$u-a#o $om a
gera()o 0u%ura. 7'ri$.son31SD@83 e=is%e um ama#ure$imen%o na
-ersonali#a#e e o #esenvolvimen%o #e
rela(6es signi0i$a%ivas $om o es-oso7a83 $rian(as e amigos.
Qes-onsa!ili#a#es e o!riga(6es -ara $om
os ou%ros s)o as %are0as mais im-or%an%es. Sa!em a-re$iar os
as-e$%os mais su!%is #a vi#a.
Possuem $ons$i&n$ia #a i#a#e e a mor%e $ome(a a o$u-ar o seu
lugar3 o in#iv#uo $ome(a a
-ersonalizar a mor%e 7Qo%"s%ein31GMV8.
Os in#iv#uos #e meia4i#a#e 9/ a-ren#eram a um nvel -ro0un#o :ue
eles %am!m envel"e$em e
morrem assim $omo 9/ %es%emun"aram a mor%e e a #e!ili%a()o #e
ou%ros elemen%os signi0i$a%ivos. <o
in$io a rea$()o #e $"o:ue3 #e-ois segue4se a a$omo#a()o3
mu#an(a #e e=-e$%a%ivas e a$ei%a()o #o
inevi%/vel.
<es%a al%ura morrer -er%ur!a o envolvimen%o #o in#iv#uo $om os
elemen%os signi0i$a%ivos3 e=is%e uma
-reo$u-a()o $om as res-onsa!ili#a#es e o!riga(6es #esen$on%ra#os
su!se:uen%emen%e O mor%e.
A in%erven()o %era-&u%i$a $om o in#iv#uo in$i#e num %ra!al"o
%era-&u%i$o a$er$a #as -er#as e #os
-lanos :ue 0oram #ei=a#os -ara %r/s. A -essoa %am!m -re$isa
re0le$%ir a$er$a #o signi0i$a#o #a vi#a e
#o :ue a -essoa #ei=ou -or 0azer.
g$ "dosos
O in#iv#uo nes%a 0ase ol"a -ara o -assa#o e re0le$%e a$er$a #as suas
e=-eri&n$ias. C/ uma %en%a%iva #e
in%egra()o emo$ional #e %o#os os seus as-e$%os #e vi#a $om a
$ons%ru()o #e signi0i$a#os e a a$ei%a()o
#a vi#a $omo #everia %er si#o 7'ri$.son31GD@8.
Grosso mo#o3 os i#osos sen%em4se em -az $om a a-ro=ima()o #a
mor%e no en%an%o nem %o#os.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o KD
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Os i#osos -are$em ver a mor%e $omo um assun%o im-or%an%e e
-ensam nela $omo um assun%o
im-or%an%e e %am!m -ensam nos -lanos -ara ou%ros elemen%os.
To#as as :ues%6es -reviamen%e #is$u%i#as a$er$a #os #oen%es
%erminais s)o igualmen%e -er%inen%es -ara
os i#osos.
E um erro assumir :ue os i#osos e=$luem as #i0i$ul#a#es normais
ineren%es :uan#o se en0ren%a a
mor%e.
A in%erven()o %era-&u%i$a #eve 0a$ili%ar uma mor%e a-ro-ria#a nos
i#osos. 'lemen%os signi0i$a%ivos
-o#em n)o es%ar -resen%es #evi#o O ins%a!ili#a#e #a i#a#e avan(a#a.
A#i$ionalmen%e3 o su-or%e emo$ional -o#e n)o ser mui%o -r5=imo -or
$ausa #a i#eia erra#a #e :ue os
i#osos es%)o -re-ara#os -ara en0ren%arem as suas -r5-rias mor%es 9/
:ue viveram as suas vi#as.
<es%es $asos3 o su-or%e e=%erno #os elemen%os $ui#a#ores -o#e ser
ne$ess/rio.
Os mecanismos de coping em doentes terminais
<o -ro$esso #e $o-ing -ara li#ar $om o s%ress :ue a a-ro=ima()o #a
mor%e -rovo$a3 %o#os os -a$ien%es
usam me$anismos #e ego4$o-ing.
Previamen%e es%es eram $"ama#os #e me$anismos #e #e0esa mas
in0elizmen%e esse %ermo era uma
nega()o evasiva ou uma res-os%a #e evi%amen%o :ue -ermi%ia ao
in#iv#uo I0ugirJ.
Tem "avi#o in%er-re%a(6es erra#as a$er$a #e se es%ar mal ou n)o ser
sau#/vel3 mas elas s)o a#a-%a%ivas
:uan#o usa#as a-ro-ria#amen%e.
;e 0a$%o3 a 0al%a #e "a!ili#a#e -ara usar me$anismos #e #e0esa
a-ro-ria#os :uan#o $on0ron%a#os $om
o s%ress e a amea(a uma mar$a emo$ional na #oen(a.
Conse:uen%emen%e es%e %ermo 0oi su-lan%a#o -or um %ermo mais
-osi%ivo B me$anismos #e $o-ing ou
ego4$o-ing :ue #es$revem mel"or o seu -ro-5si%o.
E #a nossa res-onsa!ili#a#e en:uan%o elemen%os $ui#a#ores su-or%ar
essas res-os%as -ara a9u#ar no
$om-or%amen%o #o #oen%e. 's%es s)o $ru$iais -ara a so!reviv&n$ia
em 0a$e #o 0ale$imen%o e n)o
im-li$a 0ra:ueza.
Os seguin%es -on%os %em :ue ser lem!ra#os :uan#o o!servamos os
me$anismos #e ego4$o-ing em
#oen%es %erminais>
++To#as as -essoas envolvi#as $om a mor%e e=-erien$iam al%os nveis
#e s%ress3 os -a$ien%es3
0amlias3 amigos e elemen%os $ui#a#ores.
++To#os eles u%ilizam alguns me$anismos #e $o-ing.
++;uran%e a 0ase agu#a #a $rise3 s)o u%iliza#os me$anismos #e $o-ing
mais -rimi%ivos e ima%uros.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o KM
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++O in%ervalo viver4morrer um %em-o #e s%ress re-e%i%ivo. O #oen%e
%erminal es%/ 0isi$amen%e
#oen%e e is%o esgo%a4l"e a energia. Por e=em-lo3 -or $ausa #a #oen(a
ele -o#e n)o ser $a-az #e
#e#i$ar4se a a$%ivi#a#es 0si$as :ue an%eriormen%e o a9u#avam a
#es$arregar as emo(6es.
++Os me$anismos #e $o-ing es%)o rela$iona#os %an%o $om o es%a#o
#a vi#a $omo $om o es%a#o
in%ervalo vi#a4mor%e :ue o -a$ien%e vive.
++<o in$io #e uma $rise agu#a -are$e "aver me$anismos #e $o-ing
mal a#a-%a%ivos.
++<a 0ase $r5ni$a #o es%a#o in%ervalo vi#a4mor%e os me$anismos e
$o-ing -are$em normalizar
-ara a 0ase :ue o #oen%e es-erava.
++<a 0ase %erminal3 os me$anismos #e $o-ing re%ro$e#em e %en#em a
ser su!s%i%u#os -or
me$anismos #e isolamen%o3 -are$e $omo :ue uma re%ira#a 7mui%as
vezes mal in%er-re%a#a
$omo #e-ress)o8 e aumen%an#o a se-ara()o #os ou%ros.
++'s%es s)o os K gru-os #e me$anismos #e $o-ing usa#os -elos
#oen%es %erminais a:uan#o #a
a-ro=ima()o #a mor%e.
+Retirar,se- da ameaa da morte e a conser&ao de
energia
O me$anismo -rin$i-al usa#o -elos #oen%es %erminais -ara se
a0as%arem -si$ologi$amen%e #a mor%e a
regress)o no en%an%o se es%a n)o o0ere$er -ro%e$()o su0i$ien%e3 o
-a$ien%e -o#e #esis%ir.
+ Qegress)o
A #e0ini()o -si$ol5gi$a #e regress)o :ue se %ra%a #e um me$anismo
#o ego #e0ensivo no :ual o
in#iv#uo re%ira4se3 %en%an#o #es%a maneira li#ar $om o s%ress e
man%er a in%egri#a#e #o ego.
+ ;esis%ir
;esis%ir n)o um me$anismo #e $o-ing -er se3 no en%an%o no 0im #a
regress)o e se os ou%ros
me$anismos #e $o-ing 0al"arem e n)o o0ere$erem -ro%e$()o3 o
-a$ien%e sim-lesmen%e #esis%e.
Uuan#o o -a$ien%e v& :ue n)o %&m mais solu()o3 o 0u%uro a-resen%a4
se negro3 a$on%e$e uma ren#i()o
ao #es%ino. 's%a -are$e ser a maneira #o -a$ien%e es$a-ar a al%os
nveis #e s%ress e assim $om!ina4se
$om o am!ien%e "os%il.
Clini$amen%e3 #esis%ir -o#e ser vis%o $omo um $laro a!an#ono #o
es-ri%o3 #a sensa()o #e $on%role e
ins%a!ili#a#e #o sel0.
)(cluso da ameaa de morte ou o significado do seu
conhecimento
Os me$anismos #e $o-ing :ue es%)o nes%e gru-o s)o>
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o KV
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Qe-ress)o
++Su-ress)o
++<ega()o
++Qa$ionaliza()o
++;es-ersonaliza()o
++Pro9e$()o
++In%ro9e$()o
Re<ress+o B O uso #a re-ress)o #o #oen%e %erminal 9/ numa 0ase
avan(a#a n)o nen"uma sur-resa
$on0ron%a#a $om o imenso s%ress #a si%ua()o. O -a$ien%e 0or(a os
-ensamen%os ansiogni$os e os
sen%imen%os a$er$a #a sua $on#i()o -ara o in$ons$ien%e. 'le %en%a
e=$luir #a $ons$i&n$ia os
-ensamen%os in%oler/veis #a mor%e e a sua signi0i$a()o.
A%ravs #es%a lu%a in%erna3 o -a$ien%e %en%a man%er um $er%o
e:uil!rio emo$ional.
Provavelmen%e es%e me$anismo #e re-ress)o s5 H%il -ara o -a$ien%e
a% a um $er%o limi%e -or:ue os
sin%omas 0si$os relem!ram4l"e $ons%an%emen%e a sua $on#i()o #e
#oen%e %erminal.
Su<ress+o B 'm $on%ras%e $om a re-ress)o3 a su-ress)o uma
%en%a%iva #a $ons$i&n$ia #e re9ei%ar os
-ensamen%os :ue -rovo$am ansie#a#e. Is%o normalmen%e
a$om-an"a#o #e e=er$$ios ou a$%ivi#a#es
#iver%i#as -ara rela=ar #a ansie#a#e sen%i#a e %en%ar e=-ulsar #a
men%e os -ensamen%os -er%ur!a#ores.
Por e=em-lo> :uan#o os -a$ien%es es%)o na -resen(a #e ou%ros3 eles
-o#em $ome(ar a 0alar mui%o ou
#ormir #e maneira a man%er os -ensamen%os -erigosos a0as%a#os e
evi%ar :ue se 0ale so!re assun%os :ue
$ausem s%ress.
'les -o#em -reen$"er o %em-o mas%igan#o $"i$le%es ou a 9ogar 9ogos
soli%/rios e eva#em4se assim #os
seus -r5-rios -ensamen%os ansiogni$os.
Ne!a*+o B O -ro$esso #e0ensivo #a nega()o o$orre num grau maior
ou menor em %o#os os -a$ien%es
%erminais. E uma 0orma #e evi%ar ou %em-orariamen%e negar a
reali#a#e3 em-urram -ara o in$ons$ien%e
-ensamen%os #olorosos3 in%oler/veis e os es%mulos.
O -ro$esso $onsome energia e al%era a reali#a#e mas no momen%o
%orna a vi#a mais 0/$il3 mais
su-or%/vel -ara o -a$ien%e.
Tam!m uma maneira #e gan"ar %em-o 0a$e O $on%em-la()o
$ons%an%e #a amea(a #e mor%e.
Ra&iona"ia*+o B um #os me$anismos #e $o-ing mais $omuns
Ire-resen%a um %i-o #e razoa!ili#a#e
-elo :ual as ver#a#eiras rela(6es $ausais n)o s)o re$on"e$i#as3 os
as-e$%os mnimos #a si%ua()o s)o
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o KS
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
en0a%iza#os na -ro-or()o erra#a ou os as-e$%os -rin$i-ais s)o
minimiza#os #e maneira :ue o $on%e=%o
$en%ral -assa a n)o ser -er$e!i#o. As-e$%os #a amea(a #e mor%e
-o#em ser e=-li$a#os $omo :ue a
negar a sua e=is%&n$ia.
Por e=em-lo3 um -a$ien%e -o#e minimizar os sin%omas #a #or $omo
se 0ossem -ro!lemas
gas%roin%es%inais em vez #e re$on"e$er e a#mi%ir :ue a #or um
sin%oma #a sua #oen(a %erminal.
A ra$ionaliza()o %am!m -o#e ser vis%a $omo uma #esvaloriza()o #e
uma -er#a -ara -revenir o
so0rimen%o ou #esvalorizar os seus -r5-rios sen%imen%os I<)o me
in%eressa -er#er uma -ernaJ3
%ornan#o4se mais 0/$il a ges%)o #a si%ua()o.
Des<ersona"ia*+o B es%e me$anismo #e #e0esa mal a#a-%a%ivo
:ue o-era a%ravs #a Inu!liza(aoJ
#as 0ron%eiras #o ego. <es%e -ro$esso3 o s%ress :ue o -a$ien%e %em
:ue su-or%ar $ausa as 0ron%eiras #o
ego -ara se %ornar menos #i0eren$ia#o #a reali#a#e e=%erna.
<ormalmen%e3 :uan#o es%as 0ron%eiras
es%)o in%a$%as e $laramen%e #i0eren$ia#as3 o -a$ien%e sen%e4se in%a$%o
e a reali#a#e e=%erna -er$e!i#a
$omo Ialguma $oisa l/ 0oraJ. O sel0 %em o mesmo sen%imen%o. <o
en%an%o3 :uan#o as 0ron%eiras se
%ornam ne!ulosas #evi#o ao s%ress3 a #is%in()o en%re o sel0 in%erno e a
reali#a#e e=%erna n)o
-ron%amen%e a-aren%e.
C/ um sen%imen%o #e irreali#a#e e o sel0 -er#e o sen%i#o #e
i#en%i#a#e.
ProDe&*+o e In(roDe&*ao B -ro9e$()o um me$anismo -elo :ual o
in#ivi#uo e=%ernaliza a sua
$on#i()o in#ese9a#a3 -ensamen%os ou sen%imen%os -ela sua
a%ri!ui()o aos ou%ros3 e a in%ro9e$(ao o
-ro$esso reverso B no :ual a a%ri!ui()o #o 0en5meno origina#o nos
ou%ros -ara o in#ivi#uo. Como a
#isso$ia()o3 es%e -ro$esso envolve a nu!liza(ao #as 0ron%eiras #o
ego.
Dom.nio e controle face ameaa da morte
's%ra%gias #e $o-ing numa %en%a%iva #e #ominar e $on%rolar a mor%e>
++In%ele$%ualiza()o;
++Me$anismos O!sessivo4$om-ulsivos;
++Me$anismos $on%ra405!i$os;
++Su!lima()o.
In(e"e&(ua"ia*+o B es%e me$anismo #e $o-ing isola os sen%imen%os
#os -ensamen%os. Os -a$ien%es
%ornam4se sim-lesmen%e o!serva#ores #a sua -r5-ria $on#i()o e n)o
-ermi%em o envolvimen%o #as
emo(6es.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o KG
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
's%es -a$ien%es -are$em3 algumas vezes3 -reo$u-a#os $om a #oen(a
e %en%am a$almar os sen%imen%os
#e ansie#a#e #is%an$ian#o4se a%ravs #e a$%os in%ele$%uais e
$ogni%ivos.
Se a in%ele$%ualiza()o 0or usa#a $om mo#era()o3 -o#e #ar ao
-a$ien%e um sen%i#o #e -re#i$%i!ili#a#e3
$on%rolo e es-eran(a.
Por e=em-lo3 algum $on"e$imen%o so!re a #oen(a -o#e a9u#ar o
-a$ien%e a li#ar mel"or $om a sua
-rogress)o 9/ :ue ele sa!e o :ue o es-era.
Ler3 #is$u%ir a #oen(a %am!m -o#e a9u#ar o -a$ien%e. Ao a%ri!uir O
mor%e algum signi0i$a#o3 o
-a$ien%e -o#er/ a$ei%ar mel"or a mor%e. Por ou%ro la#o3 se o -a$ien%e
envolver4se #emasia#o na lei%ura
so!re o #esenvolvimen%o -o#e 0i$ar ansioso3 an%e$i-ar -er#as ou
even%os :ue -o#em nun$a a$on%e$er.
Se o -a$ien%e nega $ons%an%emen%e os sen%imen%os #evi#o O
in%ele$%ualiza()o ou :ue l"e $ause
ansie#a#e -rema%ura -or $ausa #as 0u%uras -er#as na #oen(a3 en%)o
es%e me$anismo n)o %era-&u%i$o.
As emo(6es e as -reo$u-a(6es -or %r/s #a in%ele$%ualiza()o -o#em
ser al$an(a#as -ergun%an#o ao
-a$ien%e $omo ele se sen%e e in:uirin#o a$er$a #as suas rea$(6es #os
-on%os #a #oen(a :ue 9/ 0oram
in%ele$%ualiza#os3 0alar #e sen%imen%os es-era#os -o#em normalizar o
#oen%e. *ma $on0ron%a()o suave
ou in%er-re%a()o #o evi%amen%o #os sen%imen%os #o -a$ien%e -o#e
a!rir !re$"as -ara #is$u%ir os
mesmos.
$e&anismos o)sessi#o%&om<u"si#os B me$anismos o!sessivo4
$om-ulsivos #e-en#em 0or%emen%e #a
in%ele$%ualiza()o e #o isolamen%o #os sen%imen%os em rela()o aos
-ensamen%os. Qi%uais $om-ulsivos e
-reo$u-a(6es -o#em emergir $omo uma %en%a%iva #e mes%ria e
$on%role #a #oen(a.
Se es%as $om-uls6es n)o 0orem e=%remas e n)o $ons%ringirem o
sen%imen%o #e li!er#a#e -essoal #o
-a$ien%e3 es%as -o#e ser %era-&u%i$as3 -or:ue -rovi#en$iam ao
-a$ien%e um sen%i#o #e -revisi!ili#a#e3
or#em3 seguran(a e $on%role. Como os neur5%i$os o!sessivos4
$om-ulsivos o -a$ien%e or#ena o seu
mun#o -ara re#uzir a ansie#a#e. E algo :ue o -a$ien%e -o#e
$on%rolar #a#o :ue es%e n)o -o#e
$on%rolar o 0a$%o :ue a #oen(a -rogri#e e a mor%e $"egar/.
Por e=em-lo3 um -a$ien%e :ue re:uer uma ro%ina #i/ria 0i=a e
es%ru%ura#a #e maneira a 0un$ionar ao
longo #o #ia.
$e&anismos &on(ra;7)i&os B es%es me$anismos re-resen%am uma
%en%a%iva #e gerir a amea(a
moven#o4os -ara uma /rea -erigosa -or si mesma. Os -a$ien%es :ue
em-regam es%es me$anismos #e
$o-ing sen%em a ne$essi#a#e #e #es-rezar as $ons%ri(6es im-os%as e
#e im-or :ue eles s)o os mes%res
#a amea(a e n)o o $on%rario. Por e=em-lo3 o -a$ien%e :ue !e!e
$ons%an%emen%e a-esar #as or#ens
m#i$as -ara 0azer o $on%rario es%/ a %en%ar ven$er a amea(a #e
mor%e. Para es%es -a$ien%es uma
%en%a%iva #e im-or :ue eles ain#a -ossuem o $on%role. 'm mui%os
$asos3 negar3 -ro%es%os re!el#es e
su-er $om-ensa()o es%)o asso$ia#os a me$anismos $on%ra05!i$os.
A#i$ionalmen%e3 $om!inam ain#a es%es me$anismos $om a
in%ele$%ualiza()o e isolamen%o #a a0e$()o
%en%an#o #ominar a amea(a in%ele$%ualmen%e.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o A@
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
A /am.lia de um Doente Terminal
$onte(tuali0ao
A% a es%e -on%o #o manual 0oram #es$rimina#os %o#os os $on$ei%os
#e uma 0amlia $om um #oen%e
%erminal. Mas e o :ue signi0i$a#o a 0amlia %em nes%e -ro$esso\ 'm
%o#os os es%u#os -resen%es na /rea
#a in%era$()o "umana a-resen%a#o $omo o!9e$%o -rin$i-al3 $omo
Ies$ola -rim/riaJ #a so$ializa()o.
<o #e$orrer #es%a viv&n$ia a uni#a#e 0amiliar vin$a $a#a vez mais as
suas in0lu&n$ias no
$om-or%amen%o #o in#iv#uo3 e %am!m nos $asos -ar%i$ulares #es%e
manual3 %an%o na saH#e $omo na
#oen(a.
Famlia #esigna#a $omo um sis%ema a!er%o. Is%o 3 um $on9un%o #e
elemen%os :ue in%eragem
in%er#e-en#en%emen%e e 0un$ionam $omo #e uma uni#a#e Hni$a se
%ra%asse. 's%a uni#a#e $ara$%eriza4se
$omo a!er%a e #in1mi$a. Is%o 3 a!er%a signi0i$a :ue es%a uni#a#e %em
a $a-a$i#a#e #e re$e!er e enviar
in0orma(6es ao e=%erior e in%eragir $om %ais in0orma(6es. Por ou%ro
la#o #in1mi$a signi0i$a :ue o
sis%ema se man%m sem-re em movimen%o. 's%e movimen%o
%rans-or%a um ou%ro $on$ei%o su!9a$en%e3 o
$on$ei%o #e "omeos%asia. Comeos%asia re0ere4se O %en#&n$ia #e um
sis%ema movimen%ar4se sem-re
-ara o e:uil!rio e man%er4se nes%e. ;e %al 0orma :ue um sis%ema
-eran%e uma si%ua()o anormal3 ou
se9a alguma mu#an(a n)o es-era#a no 0un$ionamen%o 9/ im-lan%a#o
no sis%ema3 origina o #esigna#o
#ese:uil!rio e 0a$e a es%e es%a#o anormal :ue o sis%ema
movimen%a4se3 $omo #in1mi$o :ue 3 no
sen%i#o #e res%a!ele$er novamen%e um es%a#o #e e:uil!rio. A nvel
0amiliar es%a#o #e e:uil!rio
signi0i$a a $ara$%eriza()o #o sis%ema $omo es%/vel e $onsis%en%e. 's%a
es%a!ili#a#e e $onsis%&n$ia
re0ere4se O manu%en()o #e regras3 -a-eis3 e=-e$%a%ivas3 -a#r6es #e
$omuni$a()o e -a#r6es #e
$om-or%amen%o :ue se re0erem a $ren(as3 es%ra%gias #e $o-ing3
sis%ema #e alian(a e uni0i$a()o.
Uuan#o es%a 0amlia se #e-ara $om um #oen%e em 0ase %erminal um
novo es%a#o #e e:uil!rio %en#e a
ser 0orma#o -eran%e a nova in0orma()o3 $omo re0eren$ia#o
an%eriormen%e. 's%a %rans0orma()o
es-e$i0i$a o!serva4se3 %an%o -ara o in#iv#uo $omo -ara a 0amlia3
$omo s%ressora e %en#e a levar
algum %em-o -ara :ue %o#os os elemen%os 0amiliares se a#a-%em O
nova in0orma()o e in%era9am $om os
res%an%es 0amiliares3 %an%o nas $ogni(6es e emo(6es $omo nos seus
-a-eis. 'm a$rs$imo o in#iv#uo
n)o s5 %em #e li#ar $om o 0a$%o #e -er#er um elemen%o signi0i$an%e
$omo $om a -er#a #o sis%ema
0amiliar $omo ele o re$on"e$e. Alm #o -ro$esso #e $o-ing O
si%ua()o3 $omo elemen%o 0amiliar3 o
in#iv#uo %em #e %er em a%en()o o es%a#o 0si$o3 -si$ol5gi$o e
emo$ional #o -a$ien%e em es%a#o
%erminal. 's%e -a$ien%e 0a$e ao #iagn5s%i$o ne$essi%a agora $ui#a#os
re#o!ra#os. E -ela a#a-%a()o
-essoal ao novo $on%e=%o 7-er#a #e um in#iv#uo signi0i$a%ivo3
ne$essi#a#e #e es%ra%gias re0or(a#as
#e $o-ing -ara en:ua#ramen%o O si%ua()o3 in$er%eza e
#es$on"e$imen%o #e uma o$orr&n$ia a nvel
es-a(o4%em-oral3 urg&n$ia #e resolu(6es emo$ionais e a0e$%ivas $om
o -a$ien%e %erminal -ela es$assez
#e %em-o83 -ela a#a-%a()o 0amiliar 7mu#an(a #e -a-eis 0amiliares3
mu#an(a #a es%ru%ura e #in1mi$a
0amiliar 70a$e O nova in0orma()o !em $omo O -re-ara()o #e uma
nova 0orma()o 0amiliar sem o
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o A1
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
0amiliar %erminal88 e %am!m -ela a#a-%a()o ao -a$ien%e %erminal
7mu#an(a #e ro%inas e "/!i%os -ara
sa%is0azer as ne$essi#a#es #o -a$ien%e3 au=iliar a manu%en()o #a
:uali#a#e #e vi#a ao -a$ien%e
%erminal8 :ue o in#iv#uo se #e-ara $om si%ua(6es am!ivalen%es. A
e#u$a()o so!re a normali#a#e
#es%a am!ival&n$ia 7emo(6es -osi%ivas e emo(6es nega%ivas8 em
o$asi6es es-e$iais -o#e ser mui%o
%era-&u%i$o -ois leva o in#iv#uo a n)o negligen$iar o la#o -osi%ivo e
a e=-erien$iar am!os3 o :ue
%ornar/ os 0amiliares $a-azes #e %ra%ar #o -a$ien%e #e uma 0orma
mais realis%a e $onse:uen%emen%e
$om menos $ul-a e sel0 re-rova()o.
Pois a $ul-a um #os 0a$%ores #e #ese:uil!rio. 's%a -o#e ser
-ro#uzi#a -or $ren(as #e 0amiliares
$omo $ul-a#os #a #oen(a. Tal n)o se #e-ara invulgar.
;esenvolven#o4se -or e=-e$%a%ivas irrealis%as
:ue se o in#iv#uo realmen%e amasse o -a$ien%e ele %eria a-enas
0o$a#o a%en()o nes%e e %al #oen(a n)o
%eria su$e#i#o. O in#iv#uo -ensa agora %er 0al"a#o na -ro%e$()o ao
-a$ien%e ou -or:ue ir/ so!reviver
mais #o :ue es%e. A $ul-a -o#e %am!m a$om-an"ar4se #o
re$on"e$imen%o #a raiva e ou%ros "os%is
sen%imen%os em #ire$()o ao -a$ien%e. A raiva $omo a "os%ili#a#e
$onvivem em si%ua(6es #e #oen(a
%erminal e #erivam #a -o%en$ial mor%e3 :ue ningum %em $on%rolo
originan#o im-o%&n$ia3 0rus%ra()o3 e
#esam-aro gera#o -elo $on%nuo -ro$esso. Os in#iv#uos 0a$e aos
seus sen%imen%os #e in$a-a$i#a#e #e
a9u#ar e #e 0al%a #e $on%rolo 0re:uen%emen%e #e0en#em4se $om
me$anismos #e $o-ing $omo> nega()o3
isolamen%o #e a0e$%os3 su!lima()o3 re-ress)o3 #eslo$amen%o3
-ro9e$()o e in%ros-e$()o
7Ma##isonRQa-a"el 1GV?8. Ou%ra 0on%e #e raiva a insu0i$i&n$ia #e
-reen$"imen%o #a #e-en#&n$ia
#os mem!ros #a 0amlia :ue origina o #e$rs$imo #as "a!ili#a#es
!em $omo o esvaziar emo$ional e
e$on5mi$o :ue vai %er um im-a$%o 0ron%al no es%ilo #e vi#a s%an#ar#.
'm a$rs$imo o -a$ien%e3 -elo
seu sen%imen%o semel"an%e3 $on%ri!ui %am!m -ara a agress)o
sen%i#a -elos mem!ros.
Peran%e %o#as es%as al%era(6es #o es%a#o #e e:uil!rio #o sis%ema
0amiliar o -r5-rio 0amiliar %em #e
es%ar $ons$ien%e3 alm #e %u#o3 #e v/rias es%ra%gias -ara uma
a#a-%a()o sau#/vel /s varias #imens6es
in0luen$ia#as -elo su$e#i#o !em $omo sa!er o!%er momen%os #e
isolamen%o e re0le=)o -ara
organiza()o -essoal. 's%a organiza()o -re%en#i#a e re:ueri#a3
%an%o a nvel -essoal $omo 0amiliar3
-ois s)o es%es elemen%os 0amiliares3 $omo $on9un%o e in#iv#uos3 :ue
s)o -romo%ores -rin$i-ais #o
!em4es%ar -si$ol5gi$o3 -a$ien%e %erminal. E -or isso :ue os 0amiliares
ne$essi%am #e %erem um %em-o
#e Ire$i$lagemJ -essoal -ara organizarem4se $ogni%iva e
emo$ionalmen%e3 #e um %em-o emo$ional e
a0e$%ivo #o -a$ien%e em es%a#o %erminal. S)o es%es 0amiliares :ue se
o!servam $omo a maior 0or(a
-ara man%er o Isenso #e i#en%i#a#e3 valor -r5-rio3 in%egri#a#e e
signi0i$a#oJ #o #e #es$anso e
re$u-era()o 0si$a e men%al. Os 0amiliares sen%em4se mui%as vezes
$ul-a#os #e n)o %erem energias e
%em-o su0i$ien%e -ara %o#as as :ues%6es 7"os-i%al3 $rian(as3 $asa3
mari#oLes-osa3 -aren%es3 -a$ien%e e o
-r5-rio in#iv#uo8. E en%)o :ue -ro$uram reservas 0si$as3
-si$ol5gi$as e emo$ionais -ara al$an(ar
%o#as as :ues%6es #e-rimin#o as suas ne$essi#a#es. *m #as mui%as
reservas s)o as rela(6es so$iais
e=%ra 0amiliares signi0i$a%ivas3 :ue se o!servam valiosas %an%o -ara os
0amiliares $omo -ara o -a$ien%e.
Ou%ra :ues%)o :ue 0ragiliza os 0amiliares -eran%e a !oa a-ar&n$ia
#e saH#e #o -a$ien%e a 0amlia
alimen%a es-eran(as #e o #oen%e es%ar 5-%imo #e saH#e. A es%e
-ero#o #e #iagn5s%i$o4mor%e :ue se
-rolonga origina assim o #enomina#o ISn#rome #e LazarusJ3 no :ual
os in#iv#uos -re-aram4se -ara
a mor%e #o -a$ien%e e es%e man%m4se #e !oa saH#e. O alargamen%o
#es%e -ero#o leva ao esgo%amen%o
-si$ol5gi$o e e$on5mi$o3 :ue leva es%es a :uererem a mor%e #o
-a$ien%e. 's%e alargamen%o -o#e
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o A?
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
%am!m resul%ar no #es-ren#imen%o -re$o$e #o -a$ien%e em -rol #e
$essar o so0rimen%o #e angHs%ia.
Psi$ologi$amen%e os in#iv#uos o!servam4se $omo -re-ara#os -ara a
mor%e #o -a$ien%e e
sen%imen%almen%e s5 #ese9am :ue o so0rimen%o %ermine. Po#e ser a%
o!serva#o mui%os in#iv#uos :ue
0i$am en0ure$i#os -elo -a$ien%e n)o morrer3 is%o -ara a$a!ar $om a
ansie#a#e e o -enoso -ro$esso #e
es-era. <es%e momen%o a e:ui-a me#i$a %em #e en%en#er a imensa
-ress)o #a 0amlia #e um #oen%e
%erminal3 :ue $on%inua -or mui%o %em-o.
Peran%e um $on%nuo -ro$esso #e -er#a3 a 0amlia e o -a$ien%e3 n)o
%&m sen)o a o-()o #e se a#a-%ar.
*ma #as regula(6es a regula()o #e a0e$%os $om a :ual os
in#iv#uos se #e-aram e se $on0ron%am a
uma %are0a $om-li$a#a> o %ra%amen%o #e sen%imen%os #e -ossveis
-er#as3 :ue in%ensi0i$a esses mesmos
sen%imen%os; e si%ua()o -eran%e um 0amiliar3 $om um #iagn5s%i$o
%erminal3 :ue o in#iv#uo %en#e a
mo#elar e su-rimir sen%imen%os nega%ivos. Fa$e a es%es 0a$%os o :ue
-o#e su$e#er uma a%i%u#e #e
in#i0eren(a :ue usa#a $omo $amu0lagem #os reais sen%imen%os.
Pois s)o sen%imen%os $omo o me#o e
ansie#a#e3 :ue $ausam #e$a#&n$ia #emasia#a levan#o a an%e$i-a()o
#a se-ara()o 0amiliar3 :ue s)o
re-rimi#os.
E #e $i%ar :ue o $om-or%amen%o #a 0amlia e #o in#iv#uo3
es-e$i0i$amen%e3 es%e $om-or%amen%o3 -o#e
ser #i0eren%e #e-en#en%emen%e #a $ul%ura no :ual a 0amlia es%/
inseri#a. Os valores #os in#iv#uos
variam e -or %al %am!m o $om-or%amen%o 0a$e O $on#i()o #e ser
0amiliar #e um -a$ien%e em 0ase
%erminal. 's%a #is$re-1n$ia en%re 0amlias -o#e ser %am!m evi#en%e
:uan#o a uni#a#e 0amiliar -ara
o in#iv#uo uma I0on%e #e amor e gra%i0i$a()oJ ou uma I0on%e #e
-uni()o3 0rus%ra()o e raivaJ.
Ou%ra regula()o o!serva#a e %o%almen%e ne$ess/ria a mu#an(a #e
-a-is. 's%a uma #as
ne$essi#a#es :ue se o!serva -eran%e o movimen%o #e e:uili!ra()o e
:ue a#i$iona uma $arga e=%ra aos
mem!ros :ue 9/ es%/ vulner/veis e su-erlo%a#os. <es%a mu#an(a #e
-a-is o!serva4se $om uma
ne$essi#a#e a$res$i#a #e ser -lanea#a e re:uisi%a#a -ela uni#a#e
0amiliar. A %rans0er&n$ia #e -a-is e a
en%rega #es%es #eve ser -ara in#iv#uos $om "a!ili#a#es
$orres-on#en%es3 -ois a mu#an(a #e -a-is #e
res-onsa!ili#a#es -ara uma $rian(aLa#oles$en%e -o#e ser -re9u#i$ial
-ela $arga #e "a!ili#a#es
ne$ess/rias :ue a $rian(aLa#oles$en%e -o#e n)o %er. O :ue em alguns
$asos a$on%e$e e o!serva4se uma
$rian(aLa#oles$en%e a ama#ure$er $om-e%&n$ias a-ressa#amen%e
re$al$an#o mui%o #e si -r5-rio. Por
ou%ro la#o3 em 0amlias em :ue a mu#an(a #e -a-is n)o o$orre
#e-ara4se $om a manu%en()o #o
e:uil!rio sis%mi$o -or -ro$essos #e e=-ia()o #a $ul-aJ. 'm!ora se9a
sau#/vel -ermi%ir O 0amlia
aliviar os sen%imen%os $ria#os -ela #oen(a e amea(a #a -er#a #e um
0amiliar.
E ain#a im-or%an%e -ormenorizar um a$on%e$imen%o :ue mu#a
#ras%i$amen%e o e:uil!rio 0amiliar3 9/
re0eri#o an%eriormen%e. Qe0ere4se en%)o a an%e$i-a()o 0a$e O mor%e
#o in#iv#uo. Segun#o Le!oW Ia
an%e$i-a()o #e0ini#a $omo o $on9un%o $ogni%ivo3 a0e$%ivo3 $ul%ural e
so$ial #e rea$(6es O e=-e$%a%iva
#a mor%e sen%i#as -elos 0amiliares #e um -a$ien%e %erminalJ. *m #os
e=em-los mais alarman%es #es%e
0a$%or o isolamen%o so$ial e 0amiliar :ue origina#o #e-ois #e um
#iagn5s%i$o %erminal. O -a$ien%e
-assa a 0un$ionar $omo um Imor%o4vivoJ3 ou se9a I0un$iona e n)o
0un$ionaJ o :ue levan%a mui%as
vezes sen%imen%os #e 0rus%ra()o e re$al$amen%os. Se o -a$ien%e %em
ne$essi#a#es so$iais :ue um
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o AK
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
amigo -o#e resolver3 es%a :ues%)o #eve ser resolvi#a $om o a-oio #o
amigo e es%e #eve re$e!er
a-ren#izagem #e asser%ivamen%e -o#er au=ilia4lo na :ues%)o. O :ue
mui%as vezes n)o su$e#e -or
re$eio #e -re9u#i$ar ou mesmo -er%ur!ar o -a$ien%e. Os 0amiliares
#evem ser "ones%os $om o -a$ien%e
e n)o %er me#o #e #is$or#ar $om es%e.
Inter&eno 1sicol"gica
/am.lia
<es%a 0ase avan(a#a #es%e manual $a!e es$lare$er o $on"e$imen%o
#e $omo se #esenvolve a
in%erven()o na 0amlia3 e mais es-e$i0i$amen%e :uan#o es%a uni#a#e
se #e-ara $om um elemen%o seu
$om um #iagnos%i$o em 0ase %erminal.
A in%erven()o %em #e ser es-e$0i$a -ara as "a!ili#a#es e es%ilo #a
0amlia !em $omo #o -a$ien%e e a
sua rela()o ao seu nvel #e 0un$ionamen%o. O %era-eu%a #eve sem-re
$ui#ar #a 0amlia $omo um
sis%ema. Uuan#o um 0amiliar es%/ a morrer normalmen%e a a#a-%a()o
#a 0amlia es%/ rela$iona#o $om a
sua $a-a$i#a#e #e a#a-%a()o. A-5s uma in%erven()o os valores3
normas e -riori#a#es #a 0amlia %&m
#e ser a-re$ia#os -ara veri0i$ar se a in%erven()o es%/ a %er su$esso
na uni#a#e 0amiliar. Para ser e0i$az
a in%erven()o %em #e en$ai=ar no es%ilo #e sis%ema :ue o -a$ien%e e a
0amlia %&m. Para avalia()o #e
%o#as as $ara$%ers%i$a #a 0amlia e #os seus elemen%os #o %era-eu%a
#eve a#:uirir in0orma(6es #as
v/rias #imens6es $omo>
++Cara$%ers%i$as Pessoais>
o Personali#a#e;
o Se=o;
o I#a#e;
o 's%ilo e "a!ili#a#es #e $o-ing;
o Qeligi)oL0iloso0ia #e vi#a;
o Qe0eren$ias so$iais3 $ul%urais e %ni$as;
o '=-eri&n$ias an%eriores #e -er#a ou mor%e;
o Ma%uri#a#e;
o Cara$%ers%i$as #os rela$ionamen%os $om -essoas 0ale$i#as;
o Soma #os assun%os ina$a!a#os $om a -essoa 0ale$i#a;
o In%elig&n$ia;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o AA
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
o SaH#e men%al;
o 's%ilo #e vi#a;
o Con$re%iza()o na vi#a;
o O$asi)o $om a mor%e;
o Me#os es-e$0i$os $om a mor%e e $omo morrer;
o '=-eri&n$ias an%eriores $om e e=-e$%a%ivas -essoais a$er$a #a
#oen(a e #a mor%e;
o Con"e$imen%o #a #oen(a;
o Signi0i$a#o -essoal #a #oen(a es-e$i0i$o.
++Cara$%ers%i$as #a organiza()o 0amiliar>
o Cons%i%ui()o #a 0amlia;
o Fase #e #esenvolvimen%o #a 0amlia;
o Su!sis%emas no in%erior #a 0amlia;
o Pa-eis es-e$0i$os #os mem!ros #a 0amlia e rela()o #e -a-eis.
++Cara$%ers%i$as #o sis%ema 0amiliar>
o Grau #e 0le=i!ili#a#eLrigi#ez;
o 's%ilo #e $omuni$a()o na 0amlia;
o Qegras3 normas e e=-e$%a%ivas #a 0amlia;
o Falores e $ren(as #a 0amlia;
o Uuali#a#e emo$ional #as rela(6es en%re os mem!ros #a 0amlia;
o ;e-en#&n$ia3 in%er#e-en#&n$ia e li!er#a#e in#ivi#ual #e $a#a
mem!ro #a 0amlia;
o Grau #e enre#oL#esligamen%o #a 0amlia;
o Pa#r6es es%/veis #e %ransi()o en%re os 0amiliares;
o Pa#r6es so$iais #e mem!ros em in%era$()o $om ou%ros mem!ros
#e ou%ras 0amlias;
o For(as e vulnera!ili#a#es #a 0amlia;
o 's%ilo #e li#eran(a 0amiliar e -ro$esso #e #e$is)o;
o M%o#os "a!i%uais u%iliza#o -ara resolver $on0li%os e -ro!lemas e
-assar $rises;
o Pa#r6es #e #is$i-lina;
o Qeservas 0amiliares;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o AD
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
o ;is-osi()o $ul%ural3 religiosaL0ilos50i$a e so$ioe$on5mi$a;
o '=-eri&n$ias -assa#as #e #oen(a e mor%e;
o <umero3 %i-o e e0e$%ivi#a#e #o sis%ema #e su-or%e 0amiliar;
o Pro!lemas a$%uais i#en%i0i$a#os -ela 0amlia;
o Uuali#a#e #e $omuni$a()o en%re a:ueles :ue %ra%am;
o An%e$i-ar ne$essi#a#es ime#ia%as e #e longo -razo.
++Cara$%ers%i$as #o -a$ien%e e #a #oen(a>
o <a%ureza #oen(a;
o Tem-o -assa#o #es#e o #iagnos%i$o;
o Corren%e re$a#o 0amiliar e $om-reens)o a$er$a #a #oen(a e
im-li$a(6es;
o Sen%imen%os es-e$0i$os #os 0amiliares a$er$a #a #oen(a em
es-e$i0i$o;
o Grau #e %ens)o $olo$a#o na 0amlia -ela #oen(a;
o <umero e %i-o #e -a-eis #o -a$ien%e na 0amlia;
o Grau #e $on"e$imen%o #o -a$ien%e #a #oen(a e im-li$a(6es;
o Qe-os%a #o -a$ien%e O #oen(a;
o '=-eri&n$ia su!9e$%iva #o -a$ien%e O #oen(a;
o '=-e$%a%ivasLre9ei()o #o -a$ien%e 0a$e ao -a-el #e #oen%e;
o 's0or(o #o -a$ien%e -ara a in#e-en#&n$iaL#e-en#&n$ia;
o Sen%imen%os e re$eios #o -a$ien%e O #oen(a;
o Con0or%o #o -a$ien%e na e=-ress)o #e sen%imen%os e -ensamen%os
e sua e=%ens)o;
o Grau #e -ar%i$i-a()o #a 0amlia no $ui#a#o ao -a$ien%e;
o Lo$aliza()o #o -a$ien%e 7"os-i%al3 $asa3 en0ermaria8;
o Me#os e es%a#o emo$ional #os 0amiliares -eran%e a -er#a #o
0amiliar;
o '=%ens)o e :uali#a#e #a $omuni$a()o a$er$a #a #oen(a;
o Qela()o $om $a#a 0amiliar #es#e o #iagnos%i$o;
o <ormas3 regras3 valores3 es%ilos e e=-eri&n$ias -assa#as :ue
-ossam ini!ir ou in%er0erir
na rela()o #a 0amlia $om o -a$ien%e.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o AM
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
;uran%e %o#o o -ro$esso #e -ro$ura #e in0orma()o o %era-eu%a n)o
se man%m O -ar%e #o -ro$esso #e
au=iliar. Assim no seguimen%o #es%e manual #es$ri%o es%ra%gias a
u%ilizar -ara au=iliar a 0amlia e os
seus elemen%os a su-erar es%e a$on%e$imen%o.
Ini$ialmen%e a 0amlia #eve $on%inuar a man%er as suas es%ru%uras3
ne$essi#a#es e 0un(6es so$iais3
man%en#o %am!m sua i#en%i#a#e e $ome(ar a re$on"e$er a
i#en%i#a#e e es%ru%ura 0amiliar sem o
-a$ien%e %erminal. Assim3 segun#o Fle$. 71GVV8 a 0amlia #eve>
++Cui#ar #e ne$essi#a#es 0si$as e -si$ol5gi$as;
++Fun()o rela$ional;
++;esenvolvimen%o #e "a!ili#a#es in%er-essoais -ara se rela$ionar
$om ou%ros
++Fun(6es $omuni$a%ivas;
++'#u$a()o 0amiliar #e $om-e%&n$ias ver!ais e n)o ver!ais;
++Fun(6es #e $ui#ar;
++Fun(6es eman$i-a%ivas;
++':ui-ar os mem!ros -ara %er #e-en#&n$ia 0si$a3 emo$ional e
e$on5mi$a $om rela()o aos
#ese9os #os elemen%os #e $ons%i%uir 0amlia;
++Provir momen%os #e rela=amen%o e re$ons%i%ui()o #e energia -ara
0un(6es so$iais.
Segun#o Co"en R Co"en 71GS18 s)o salien%a#as ou%ras :ues%6es :ue
#evem ser em-reen#i#as #uran%e
um -a$ien%e %erminal>
++<ega()o e a$ei%a()o #a #oen(a;
++'s%a!ilizar rela(6es $om os I#a#ores #e $arin"oJ;
++Sa%is0azer as ne$essi#a#es #o -a$ien%e %erminal;
++Man%er um e:uil!rio 0un$ional 0amiliar;
++Qegula()o #o a0e$%o;
++<ego$iar rela(6es e=%ra 0amiliares;
++Li#ar $om a 0ase -os% mor%en.
Para Co"en R Co"en na "ora #a re$e-()o #o #iagn5s%i$o sau#/vel a
nega()o -ara "aver $on%inua()o
e0e$%iva #a 0un$ionali#a#e #a 0amlia. 's%a nega()o n)o #is%or()o
%o%al #a reali#a#e mas sim uma
a$omo#a()o -ara #ar %em-o -ara a assimila()o. Assim o -a$ien%e3 a
0amlia %am!m ir/ 0lu%uar en%re a
nega()o e a a$ei%a()o 7o !alan(o en%re as #uas es%ra%gia origina
%am!m O 0amlia sen%i#o e
signi0i$a#o en:uan%o se a$omo#am /s ne$essi#a#es #o -a$ien%e.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o AV
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
*ma ou%ra %are0a re:ueri#a O 0amlia a-ren#er a asser%ivi#a#e e
$omo e=-rimir raiva $ons%ru%iva e
#es$on%en%amen%o $om os elemen%os $ui#a#ores. Para %al3
$on0er&n$ias #e 0amlia $om os Ielemen%os
$ui#a#oresJ ser)o H%eis %en#o um -a-el #e alivia#ores #a ansie#a#e e
elimina()o #e #is%or(6es
$ogni%ivas a$er$a #a #oen(a. ;es%e mo#o %am!m #iminu#o a
%ransmiss)o #e sen%imen%os nega%ivos
O e:ui-a m#i$a e -romove mais $omuni$a()o. Com a $on%inua()o
#a #oen(a a 0amlia a#:uire -or si
es%ra%gias -ara ir #e en$on%ro /s ne$essi#a#es #o -a$ien%e %erminal.
*ma #as ne$essi#a#es !/si$as :ue
se %em o!serva#o ser 0ul$ral a-5s o #iagn5s%i$o o -a$ien%e %erminal
ser %ra%a#o $omo uma -essoa
viva3 e n)o $omo um Imor%o vivoJ. O -a$ien%e :uer ser %ra%a#o $omo
ele sem-re 0oi3 e assim :ue
#eve ser. Con%inuar/ a %er os mesmos gos%os3 #ese9os3 $ren(as e
-re0er&n$ias a-5s o #iagn5s%i$o e n)o
#eve ser re%ira#o #a so$ializa()o $om ou%ros in#iv#uos e=%ra
0amiliares levan#o4o a uma mor%e
an%e$i-a#a. A maior res-onsa!ili#a#e #a 0amlia $riar uma
a%mos0era em :ue o -a$ien%e se sin%a O
von%a#e -ara sa%is0azer as suas ne$essi#a#es sem re$eio #e
re-rova()o 0amiliar. A 0amlia #eve #ar
-ermiss)o ao #oen%e -ara ser3 agir e e=-rimir4se $omo es%e e $omo
es%e :uiser. Co"en R Co"en
i#en%i0i$am alguns -assos %era-&u%i$os -ara en$ora9ar e=-ress)o
a-ro-ria#a #e emo(6es>
++Tra!al"ar $om os limi%es #e 0le=i!ili#a#e #a $omuni$a()o;
++Pre#izer e an%e$i-ar $om a 0amlia rea$(6es emo$ionais :ue -ossam
e=-erien$iar;
++'=-ress)o a!er%a #e sen%imen%os e a in%er a9u#a #a a#e:ua()o
#es%es sen%imen%os.
A a$ei%a()o #e e=-ress)o #eve ser sen%i#a -elo -a$ien%e -ara :ue
es%a es%e9a O von%a#e -ara
e=-rimir sen%imen%os3 me#os3 es-eran(as e -ensamen%os. A 0amlia
re:uere -or vezes su-or%e no
$o-ing $om es%es -ro$essos -ara n)o #es$ui#ar o in#iv#uo -a$ien%e3
-ara n)o #ei=ar es%e #e -ar%e em
-rol #e solu$ionar os a$on%e$imen%os :ue #e$orrem. Por %al #eve
re$on"e$er :ue "aver/ al%uras em :ue
ne$essi%ar/ #e a9u#a e=%ra 0amiliar -ara o -a$ien%e -ois mesmo
-o#en#o ser e#u$a#a -ara $om-reen#er
as -er#as envolvi#as numa #oen(a %erminal3 e serem $a-azes #e
mel"or an%e$i-ar a res-os%a /s
ne$essi#a#es #o -a$ien%e %erminal -o#e "aver si%ua(6es nas :uais as
es%ra%gias #a 0amlia se esgo%em.
T&m %am!m #e !alan(ar o su-or%e $res$en%e #a #e-en#&n$ia #o
-a$ien%e $om a sua $on%inui#a#e
ne$essi#a#e #a sua -r5-ria au%onomia. *ma :ues%)o :ue -or vezes
se %orna re$al$a#a -ara o -a$ien%e
:uan#o o -a-el #o -a$ien%e %erminal #a#o3 a-5s #iagnos%i$o3 a
ou%ro 0amiliar a 0amlia %em #e %er
$ui#a#o -ara n)o #es$ui#ar #o -a$ien%e -ois es%e ain#a %em o seu
lugar valora%ivo na 0amlia e
so$ialmen%e. E ne$ess/rio o!servar se es%a mu#an(a n)o #esenvolve
uma mor%e -si$ol5gi$a e so$ial #o
in#iv#uo. O :ue $omo 9/ re0eri#o an%eriormen%e n)o #eve a$on%e$er.
Ou se9a a 0amlia #eve $ome(ar um -ro$esso an%e$i-a%5rio e
in%ermin/vel -re-ara()o -ara o
a$on%e$imen%o 0inal. ;eve su-or%ar o -a$ien%e -ara es%e viver3 $omo
a% ali3 a% ao momen%o #a mor%e.
Ao -a$ien%e #eve %am!m ser #a#o %an%o :uan%o -o#er -ossvel e
#iminuir a im-or%1n$ia #a
%rans0er&n$ia #e -a-is #en%ro #a 0amlia. ' ain#a $ome(ar a
reorganiza()o -ara man%er a es%a!ili#a#e3
a-5s o #ese:uil!rio 0orma#o $om a #oen(a e mor%e #e um 0amiliar. A
so!reviv&n$ia #a uni#a#e $omo
%o#as as ne$essi#a#es #os mem!ros nela #eve ser assegura#a.
Segun#o Le!oW 71GVM8 o -ro$esso an%e$i-a%5rio #e so0rimen%o #eve
ser #irigi#o $omo uma %are0a
a#a-%a%iva #esenvolven#o4se -ela>
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o AS
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Manu%en()o #o envolvimen%o $om o -a$ien%e 7$omuni$a()o
-a$ien%e40amlia a!er%a e
in%era$%iva8;
++Qes%an%e se-ara()o #o -a$ien%e 7re$on"e$imen%o #a se-ara()o
in#ivi#ualmen%e -ara o
elemen%o8>
o A in%erven()o ser/ no -on%o #e a9u#ar a $a#a elemen%o #a 0amlia a
#i0eren$iar as suas
-r5-rias ne$essi#a#es #o -a$ien%e e en$ora9a4lo -ara 0ormar um
-lano -ara vi#a 0u%ura;
++A#a-%a()o a-ro-ria#a O mu#an(a #e -a-eis>
o A in%erven()o #eve assis%ir a 0amlia -ara $oo-erar nas
res-onsa!ili#a#es e an%e$i-ar
mu#an(as -ermanen%es3 #irigin#o4os -ara a rees%ru%ura()o #os
-a-is num mo#o
a#a-%a%ivo;
++Carregar os a0e$%os #e so0rimen%o>
o A in%erven()o ser/ o en$ora9amen%o #a e=-ress)o #e sen%imen%os3
-ro$e#en#o ao
su-or%e #e $o-ing $om os 0amiliares e es%an#o a%en%o O si%ua()o
a$%ual #a rela()o $om o
-a$ien%e e -er#as;
++Fer!aliza()o $om a reali#a#e #a -er#a>
o A 0amlia #ar/ a-oio #e in0orma(6es me#i$inais3 0azen#o -lanos
-ara -r e -5s mor%e
a$%ivi#a#es3 e en$ora9ar re-e%i#amen%e re$or#a(6es -ara even%os
-ara li#ar $om a
#oen(a e mor%e3 -ara assis%ir gra#ualmen%e O a#a-%a()o #a -er#a;
++Guar#an#o o a#eus>
o A in%erven()o a9u#ar a 0amlia a re$on"e$er o 0im -r5=imo
aler%an#o -ara um
#es-e#imen%o a#e:ua#o #o -a$ien%e.
'm!ora %o#o es%e -ro$esso an%e$i-a%5rio #e so0rimen%o -ossa ser
#es$ri%o -ara :ue se #esenvolva nas
mel"ores $on#i(6es #e a#a-%a!ili#a#e ao elemen%o 0amiliar a %ris%eza
a$om-an"a#a #e #e-ress)o
$on%inuam a ser sen%imen%os #i0$eis -ara os in#iv#uos gerir3
es-e$ialmen%e :uan#o es%es in#iv#uos
es%)o -reo$u-a#os em man%er o $on%rolo emo$ional3 0a$e a es%a
si%ua()o o %era-eu%a #eve %omar
a%en()o a>
++I#en%i0i$ar3 legi%imar e normalizar os sen%imen%os e o me#o #e os
sen%ir. A9u#ar os in#iv#uos a
en$on%rar maneiras invs #o a0as%amen%o #e li#ar $om a %ris%eza e
e=-li$ar o :ue o a0as%amen%o
signi0i$aria -ara o -a$ien%e. Cons$ien$ializar se os sen%imen%os s)o
!ons -ara as lem!ran(as
$om o -a$ien%e;
++Qe#e0inir o I-er#er $on%roloJ e Ia%a:ue #e nervosJ. Legi%imar a
%ris%eza3 raiva e #e-ress)o e
ou%ros e re#e0ine4los $omo e=-eri&n$ias -osi%ivas;
++A-on%ar :ue $"orar e es%ar %ris%e n)o sinal #e -er#a #e $on%rolo3
in#i$ar :ue es%as rea$(6es
$omo normais;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o AG
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++A9u#ar a 0amlia a #e0inir :ue e=is%em normas #i0eren%es -ara a
si%ua()o e :ue e=-erien$iar as
emo(6es in%ensamen%e n)o sinal #e -er#er $on%rolo;
++Assis%ir os elemen%os a e=-li$ar :ue a n)o e=-ress)o #e
sen%imen%os in%ensos :ue origina a
-er#a #e $on%rolo. 'mo(6es :ue s)o -ro$essa#as n)o originam a
-er#a #e $on%rolo;
++Conven$er os elemen%os a e=-ressar aos -ou$o as suas emo(6es3 a
li#ar $om emo(6es
nega%ivas ao mesmo %em-o :ue surgem -ara :ue es%as n)o
a$umulem -ara mais %ar#e "aver
uma e=-los)o #e sen%imen%os;
++A-on%ar :ue s5 -elos sen%imen%os serem in%ensos e #i0eren%e #o
:ue "a!i%ual n)o signi0i$a
:ue n)o -ossam ser $on%rola#os;
++A9u#ar os 0amiliares a -er$e!er :ue en$arar um sen%imen%o
#oloroso n)o signi0i$a ser o-rimi#o
-or es%e. '=-ressar e=-e$%a%ivas origina a $a-a$i#a#e #e %olerar as
emo(6es;
++So0rimen%o #or. Con%e=%ualizar o so0rimen%o3 :ue -ela -er#a #o
-a$ien%e :ue es%/ em
so0rimen%o3 e u%ilizar -ressu-os%os religiosos ou 0ilos50i$os
#e-en#en#o #as $ren(as;
++'n$ora9ar a e=-ress)o #e sen%imen%os em lo$ais -riva#os3 e n)o
0alar em $orre#ores #e
"os-i%ais e movimen%a#os;
++;ar aos 0amiliares $on%rolo. '=-li$ar :ue ir)o ser res-ei%a#os os
seus limi%es mas :ue o
-ro$essamen%o #as emo(6es #eve ser $om-le%o3 e ser/ 0ei%o -asso a
-asso. Fre:uen%emen%e os
in#iv#uos sen%em :ue %&m o $on%rolo #a #or e :ue -o#er)o ir mais
longe #o :ue :ual:uer
a9u#a;
++;e0inir a %ris%eza $omo ela B #olorosa e -enosa. A9u#ar a
normalizar as rea$(6es a es%es
sen%imen%os e a #iminuir a -reo$u-a()o a es%e ou -er#a #e $on%rolo;
++Con#uzir O $alma e ao e:uil!rio #os in#iv#uos :ue e=-erimen%am
emo(6es #evas%a#oras. <)o
se #esorganizar 0a$e /s e=-los6es emo$ionais. ;emons%rar em-a%ia
:uan#o as emo(6es
a$almam -o#e ser mui%o gra%i0i$an%e -ara os in#iv#uos;
++I#en%i0i$ar os limi%es #o in#iv#uo3 $a-a$i#a#e #e $o-ing -eran%e
%an%a in0orma()o e emo(6es
asso$ia#as O si%ua()o :ue es%)o a viver. Is%o signi0i$a mo#i0i$ar a
e=-eri&n$ia -ara ma=imizar a
$a-a$i#a#e #e $o-ing 7e=em-lo> 0a$e a um $on9un%o gran#e #e
in0orma()o es%a %ransmi%i#a
em -ar%e -ara a gerir es%a %am!m em -ar%es8;
++'=-li$ar :ue as rea$(6es -resen%es s)o es-era#as e s)o a
es-eran(a #e $"egar a si%ua(6es #e
menor so0rimen%o;
++'n0o:ue -ara e=-erimen%a()o #e momen%os gra%i0i$an%es $om o
-a$ien%e e n)o so0rer
an%e$i-a#amen%e -ois isso 0ar/ a -er#a su$e#er -rema%uramen%e3 e o
in#iv#uo ain#a -o#e
lu$rar $omo a rela()o $om o -a$ien%e>
o '=-ressan#o os seus sen%imen%os3 resolven#o $on0li%os3 a%en#en#o
aos Hl%imos #ese9os
#o -a$ien%e3 #es0azer mal en%en#i#osJ3 e asso$iar rela(6es ser/
$ria#o uma $lausura :ue
0az a 0inal se-ara()o mais -a$0i$a e !reve -ara um 0amiliar #e um
-a$ien%e %erminal.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o D@
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
<o :ue se re0ere ao #esa-on%amen%o so!re as am!i(6es n)o
realiza#as3 neg5$ios n)o %ermina#os e
e=-e$%a%ivas :ue nun$a ser)o realiza#as servem $omo $a%alisa#or
-ara a raiva e 0rus%ra()o #os
mem!ros. ;es%a vez a in%erven()o #o %era-eu%a #eve $ome(ar -ela>
++I#en%i0i$a()o e $a%aloga()o #es%as rea$(6es :ue n)o #evem ser
-ara -ro9e$%a#as nou%ras
#imens6es #o in#iv#uo;
++Os in#iv#uos -re$isam #e algum -ara a o!%er e man%er
a-ro-ria#as -ers-e$%ivas #a -r5-ria
agressivi#a#e;
++Familiares s)o en$ora9a#os a en$on%rar lo$ais #e li!er%a()o 0si$a #e
%ens)o.
Uuan#o os %ais sen%imen%os s)o re$on"e$i#os3 #eve %am!m ser
in0orma#o O 0amlia a$er$a #as
ne$essi#a#es -ara o #es$anso e renova()o #e energia3 is%o %erem
a$esso aos re0eri#os lo$ais #e
li!er%a()o 0si$a #a %ens)o. '=-li$ar :ue a negligen$ia $on%inua#a leva
ao ressen%imen%o e raiva sen#o
um 0a$%or im-or%an%e -ara os in#iv#uos n)o $"egarem ao -on%o #e
sa%ura()o. Alguns au%ores
#e0en#em :ue o re$on"e$imen%o #os mesmos sen%imen%os nou%ros
0amiliares -o#e #iminuir os
-r5-rios. *m #os sen%imen%os mais alarman%es e mais visveis a
ansie#a#e $res$en%e. A ansie#a#e
gera#a -or v/rias raz6es en%re elas> senso %erri0i$an%e #e
in$a-a$i#a#e #e a9u#a ao -a$ien%e; a $orren%e
in%ensa #e emo(6es; as #e0esas #e $o-ing; e=-e$%a%iva #e se-ara()o;
$on%em-la()o #a sua -r5-ria
mor%e 7M$Collum R S$"War%z 71GV?88. 's%e sen%imen%o ain#a mais
o!serva#o e=-li$i%amen%e -er%o
#a mor%e. <es%e momen%o a in%erven()o #eve ser 0ei%a no 1m!i%o #a
0amlia %er #e #ar au%oriza()o -ara
o -a$ien%e morrer. Is%o signi0i$a %er o re$on"e$imen%o :ue a mor%e
na%ural e inevi%/vel e :ue es%a
uma ne$essi#a#e #o -a$ien%e :ue es%/ a ser $on$re%iza#a. Tem #e
a$ei%ar o 0a$%o na%ural #a vi#a3 #ei=ar
o -a$ien%e ir e re%irar #o seu sel0 $ul-a3 res-onsa!ili#a#e3 raiva e
neg5$ios n)o %ermina#os.
Peran%e %an%os 0a$%ores :ue #emons%ram 0ormas #e a#a-%a()o
ina#e:ua#as o %era-eu%a %am!m #eve
sa!er :ue 0ormas a#e:ua#as #e a#a-%a()o n)o sim-lesmen%e a
aus&n$ia #e 0orma ina#e:ua#as. Por
%al raz)o ser/ sin%e%iza#o 0a$%ores #e>
++Fari/veis :ue $ara$%erizam uma maior e0i$/$ia no $o-ing>
o Comuni$a()o #ire$%a num $on%e=%o #e mensagem;
o A-ro-ria#a -ar%i$i-a()o no $ui#a#o ao -a$ien%e;
o '=-ressivi#a#e emo$ional a!er%a;
o Fle=i!ili#a#e na 0orma #e regras;
o Mensagens e em-a%ia nas rela(6es;
o Limi%es a-ro-ria#as e 0le=veis;
o Qela$ionamen%os 0le=veis.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o D1
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Cara$%ers%i$as #e uma 0amlia #in1mi$aJ>
o Mais e0i$az na -ro%e$()o #os seus mem!ros na saH#e3 em gru-os e
$omuni#a#es #a
0orma #e e=e$u%ar o $o-ing #e mo#o a gerir a vi#a;
o Organiza()o 0le=vel in%erna 7in$luin#o nos rela$ionamen%os8;
o Ca#a mem!ro #a 0amlia -ar%i$i-a nas #e$is6es :ue o a0e$%a
7#ivis)o #e -o#er8;
o Al%o grau #e au%onomia na 0amlia #os elemen%os :ue su-or%am o
#esenvolvimen%o.
++Qes-os%as a#a-%a%ivas #os mem!ros #e um -a$ien%e %erminal>
o Pro$urar in0orma(6es>
++A$er$a #a #oen(a;
++S%a%us #o -a$ien%e;
++Sen%i#o e signi0i$a#o -ara $om-reen#er a raz)o #a #oen(a.
o Pro$urar a-oio emo$ional>
++Para re#uzir a soli#)o;
++Sa%is0a()o #e ne$essi#a#es #e-en#en%es;
++Permi%ir e=-eri&n$ias gra%i0i$an%es.
o Pro$esso #e $om-ar%imen%o>
++Pro$esso #e :ue!rar o lu%o em -ar%es -ara :ue -ossa ser
assimila#as e geri#o no
-resen%e;
++Mo#o #e salvar a 0amlia -ara %omar um #ia #e $a#a vez3 -ara
-o#erem o!%er o
m/=imo #a e=-eri&n$ia 7es-e$ialmen%e :uan#o $onsi#era#o in$er%o
o 0u%uro #o
-a$ien%e8.
o 'nsaiar a mor%e.
omentos de inter&eno
A-5s o #elineamen%o #a avalia()o e #e alguns -on%os gerais #e
au%ores so!re a in%erven()o nes%e %ema
ne$ess/rio organizar a in%erven()o -ro-riamen%e #i%a. 's%a ser/
organiza#a em %r&s #i0eren%es e%a-as>
a in%erven()o an%es #a mor%e; a in%erven()o no momen%o #a mor%e; a
in%erven()o a-5s #a mor%e.
Inter&eno antes da morte
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o D?
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
C/ #iversos o!9e$%ivos #a in%erven()o an%es #a mor%e #o -a$ien%e
%erminal. '=is%em %r&s largas /reas
#e in%erven()o>
++Comuni$a()o e anHn$io #o $on%e=%o;
++An%e$i-a()o #e so0rimen%os e assun%os n)o %ermina#os;
++Tera-ia #e in%erven()o $lni$a e e#u$a()o $lni$a e a-oio.
<o :ue se re0ere O $omuni$a()o e anHn$io #o $on%e=%o -ossvel
$om-lemen%ar :ue um #os
-ro!lemas :ue a in$omuni$a!ili#a#e -o#e a$arre%ar normalmen%e
originar mal4es%ar 0si$o e
#i0i$ul#a#es $om a me#i$a()o e %ra%amen%os #emora#os. Is%o
$onse:u&n$ia #a 0al%a #e in0orma()o ao
-a$ien%e a$er$a #a #oen(a e #a 0orma $omo a me#i$a()o e
%ra%amen%o in%erv&m. *ma in0orma()o
a#i$ional :ue o %era-eu%a -o#e %er -eran%e os -a#r6es #e
$omuni$a!ili#a#e :ue in#i$am $omo :ue a
0amlia es%/ a li#ar $om a -er#a. Para sis%ema%iza()o #es%a
in0orma()o Glaser e S%rauss 71GMD8
ela!oram :ua%ro %i-os #e $on"e$imen%o #a in0orma()o
7re$a#oLanun$io8 en%re o -a$ien%e e a 0amlia>
++<um Ire$a#oJ 0e$"a#o a 0amlia sa!e #a $on#i()o #o -a$ien%e mas
re%&m a in0orma()o #ele;
++<um Ire$a#oJ sus-ei%o a 0amlia sa!e #a $on#i()o #o -a$ien%e e
es%e sus-ei%a -ro$uran#o
sem-re :uem evi%a a in0orma()o e ou n)o l"e #iz a ver#a#e;
++<um Ire$a#oJmH%uo o evi%amen%o #e am!as as -ar%es3 es%as
sa!em mas n)o 0alam a$er$a;
++<um Ire$a#oJ a!er%o o $on%e=%o 5-%imo3 a $omuni$a()o e a
$ir$ula()o #e $on"e$imen%o e
in0orma()o es-on%1nea.
*m $on%e=%o #e $on"e$imen%o #a in0orma()o a!er%o o mel"or -ela
%ro$a #e in0orma()o3
$on"e$imen%o e $omuni$a!ili#a#e a$er$a #a mor%e #o -a$ien%e. <um
$on%e=%o a!er%o3 5-%imo3
%am!m ne$ess/rio -re$aver os 0amiliares -ara :ue ao e=-ress)o os
sen%imen%os3 me#os3
$on"e$imen%os3 $ogni(6es e in0orma()o 0a(am4no em -a#r6es #e
re$e-()o #e in0orma()o normais #a
0amlia -ois uma $arga e=$essivamen%e Ia!er%aJ e gran#e #e
in0orma()o3 e seu %i-o emo$ional3 -o#er/
-er%ur!ar ain#a mais o e:uil!rio #a 0amlia. Os -a#r6es #e
$omuni$a()o -o#em ser es%i$a#os -ela
-ar%e emo$ional $omo -elos me$anismos #e $o-ing :uan#o um
#oen%e %erminal a0lige os 0amiliares3
%an%o -ela 0al%a #e $omuni$a()o $omo -ela err5nea 0orma #e a usar.
Para mel"orar es%a "a!ili#a#e #e
$omuni$a()o Paul 71GMG8 $ons%ruiu a %era-ia $on9un%a #ire$%a #e
em-a%ia #a 0amlia. 's%a es%ra%gia
$on%em-la a es%imula()o #e so0rimen%o n)o resolvi#o e en$ora9a a
e=-ress)o #e sen%imen%os in%ensos
$om o $^n9uge. 'm analogia O 0amlia o -a-el #o %era-eu%a
es%imular -ela em-a%ia a e=-ress)o #e
sen%imen%os n)o e=-ressa#os3 $om o o!9e$%o n)o s5 #e %er a
-ossi!ili#a#e #e resolver assun%os
-en#en%es $omo %er a o-or%uni#a#e #e #izer a#eus ao -a$ien%e
%erminal. A #esini!i()o orien%a#a #a
$omuni$a()o leva a :ue :ues%6es emo$ionais #iminuam e -or
$onse:uen%emen%e os -a#r6es
emo$ionais.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o DK
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
*ma segun#a /rea #e in%erven()o3 a an%e$i-a()o #e so0rimen%os e
neg5$ios n)o %ermina#os3
o-era$ionaliza#a -ela es%imula()o a-ro-ria#a #o $on9un%o #e
so0rimen%os an%e$i-a%5rios en%re os
0amiliares e a9u#ar a %erminar assun%os n)o resolvi#os $om o -a$ien%e
%erminal. A in%erven()o #eve ser
guia#a -elo -rin$-io #e en$ora9ar o -ro$esso #e so0rimen%os
an%e$i-a%5rio e im-lemen%ar res-os%as
:ue o -ossam #iminui4lo. A:ueles :ue n)o $onseguem en$arar a #or
#e $on0ron%a()o e o -o%en$ial
so0rimen%o ir)o evi%ar $om-le%ar assun%os $om o -a$ien%e !em $omo
es%ar $om ele. 's%es in#iv#uos
#evem ser res-ei%a#os e au=ilia#os -essoalmen%e3 se 0or #a von%a#e
#a 0amlia3 -essoalmen%e -elo
%era-eu%a.
A %er$eira /rea #e in%erven()o envolve a in%erven()o #a %era-ia
$lni$a e #a e#u$a()o $lni$a e a-oio.
Para a$%uar nes%a /rea assumi#o :ue a von%a#e #e in%erven()o #a
-essoa %en"a $on"e$imen%o #e>
++Pro$essos #e so0rimen%o an%e$i-a%5rio;
++'=-eri&n$ia #a mor%e #e um 0amiliar;
++Teoria #os sis%emas rela%ivamen%e O 0amlia;
++Qea$(6es #as $rian(as O mor%e;
++Pro!lemas #a #oen(a em geral e em -ar%i$ular no 0amiliar.
Com es%as in0orma(6es sugeri#o :ue a in%erven()o $lni$a se9a>
++O %era-eu%a mui%o mais :ue #ar in#i$a(6es #eve ouvir o :ue os
in#iv#uos imaginam3 sen%em3
-ensam e %emem. E uma -ar%e im-or%an%e -ara os in#iv#uos se
sen%irem $om-reen#i#os;
++Qeorganizar as "a!ili#a#es #a 0amlia e sem-re :ue -ossvel es%ar
$om a 0amlia %o#a 9un%a;
++Ten%ar es%a!ele$er uma rela()o -essoal $om $a#a elemen%o;
++Lem!rar #a e#u$a()o #as $rian(as e aos a#ul%os :uan%o %al -o#e
ser %era-&u%i$o li#ar $om
$rian(as;
++In$luir %o#a a 0amlia no %ra%amen%o #o -a$ien%e3 in$luin#o %am!m
as $rian(as e os in#iv#uos
signi0i$an%es. 's%a es%ra%gia ir/>
o ;iminuir a ansie#a#e3
o Aumen%ar um senso #e $on%rolo3 -ar%i$i-a()o e su-or%e3
o Qe-arar $ul-as #o -assa#o3
o Aumen%ar a e=-ress)o #e sen%imen%os3
o Qesolver assun%os -en#en%es3
o A-ro-riar os sen%imen%os an%e$i-a%5rios3
o Li#ar $om sen%imen%os am!ivalen%es>
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o DA
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++Uuan#o a 0amlia n)o es%/ reuni#a -ara o $ui#a#o #o -a$ien%e es%e
$ui#a#o n)o
%o%almen%e !em 0ei%o;
++Qeorganizar a im-or%1n$ia -ara o -a$ien%e #e in#iv#uos e=%ra
0amiliares signi0i$a%ivos;
++'n$on%rar maneiras #e o -a$ien%e -o#er se en$on%rar $om ou%ros
in#iv#uos signi0i$an%es
ina$essveis 7e=em-lo> 0amiliares $riminosos 7a -reo$u-a()o $om
es%es in#iv#uo n)o #eve
in%er0erir no $ui#a#o $om o -a$ien%e88;
++A9u#ar a 0amlia a e=-lorar os seus limi%es> a man%er a $omuni$a()o
a!er%a3 a#a-%a()o ao
so0rimen%o an%e$i-a%5rio e %ra%ar #e assun%os -en#en%es;
++A9u#ar ao in#iv#uo a #elimi%ar os seus -on%os 0or%es e -on%os
0ra$os !em $omo os -on%os #a
0amlia $omo um %o#o;
++Ser realis%a :uan%o /s #elimi%a()o #e 0amlia3 o :ue -o#er/ es-erar
#es%a e a "is%5ria -si$ol5gi$a
#es%a. A in%erven()o #eve ser a9us%a#a a $a#a 0amlia;
++'#u$ar :ue 0amlia :uan%o aos -ossveis al%os e !ai=os #e um
-a$ien%e %erminal;
++;e$i0rar as res-os%as #o -a$ien%e -ara a 0amlia e a9u#ar es%a a
$om-reen#er a e=-eri&n$ia #o
-a$ien%e;
++A9u#ar os 0amiliares a au=iliar o -a$ien%e -ara %er uma mor%e
a-ro-ria#a;
++Au=iliar a 0amlia e o -a$ien%e a man%erem uma ro%ina o mais
normal -ossvel;
++'#u$ar a -ers-e$%iva #e se viver um #ia #e $a#a vez;
++A9u#ar os in#iv#uos a -er$e!er :ue a e=-ress)o #e sen%imen%os
in%ensos n)o origina a -er#a
#o $on%rolo;
++Avaliar as -ers-e$%ivas #e $a#a in#iv#uo 0a$e ao ou%ro e ao
-a$ien%e3 $omo O #oen(a e O
mor%e;
++Legi%imar sen%imen%os nega%ivos #e $ul-a e in$a-a$i#a#e e %en%ar
im-lemen%ar sen%imen%os
-osi%ivos;
++Assis%ir a 0amlia a n)o s5 a$e#er a sen%imen%os nega%ivos #e me#o3
so0rimen%os3 angus%ia $omo
%am!m a sen%imen%os -osi%ivos #e liga()o emo$ional e sen%imen%os
#e i#en%i0i$a()o 0a$e ao
-a$ien%e;
++'#u$ar os 0amiliares $omo uma 0amlia 0un$iona em %ermos
sis%mi$os e $omo es%a se a#a-%a.
I#en%i0i$ar $onse:u&n$ias3 -ossi!ili#a#es3 mu#an(as #e -a-is3
e=e$u()o #e -a-is e -ossveis
0u%uras mu#an(as :ue ser)o ne$ess/rias;
++Fa$ili%ar o %ra%amen%o #o so0rimen%o a nvel -essoal3 o #o -a$ien%e e
#a -r5-ria 0amlia $omo
um %o#o;
++A9u#ar a 0amlia $om os -ro$essos #e $o-ing rela%ivamen%e /s
%are0as :ue envolvem o -a$ien%e;
++Avisar a 0amlia -ara a reali#a#e #a #oen(a e #a mor%e;
++'n$ora9ar os 0amiliares a e=-rimir ao -a$ien%e $omo es%e ir/ ser
re$or#a#o;
++In%ervir na re#u()o #e -ro!lemas 0u%uros3 $omo 0ragili#a#es e
#esorganiza()o;
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o DD
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
++;ar aos 0amiliares -ermiss)o e en$ora9amen%o -ara #es$anso
-essoal e -ara $on"e$er ou%ras
ne$essi#a#es #e ou%ros 0amiliares;
++A9u#ar a 0amlia a man%er e=-e$%a%ivas realis%as;
++A9u#ar o re$on"e$imen%o :ue o -ero#o logo a-5s ao #iagn5s%i$o
$ru$ial;
++Prevenir re$a#as e su-or%ar a 0amlia :uan#o %al a$on%e$e;
++Aliviar o so0rimen%o #a 0amlia $olo$an#o4as num $on%e=%o #e
signi0i$a()o;
++A9u#ar a 0amlia a 0azer $o-ing #e sen%imen%os in%ensos;
++'=-li$ar O 0amlia :ue o $on%inuo s%ress ir/ gas%ar %o#os os sis%emas
#e $o-ing3 e :ue a
ansie#a#e e o so0rimen%o an%e$i-a%5rio ir/ in%er0erir em %o#as as
res%an%es /reas #a sua vi#a;
++Qe0erir O 0amlia o su-or%e :ue gru-os es-e$0i$os #e a-oio -o#em
#ar;
++'n$ora9ar a 0amlia e o -a$ien%e a #e!a%er a$er$a #as -re0er&n$ias
#o %i-o e lo$al -ara a mor%e.
<o :ue se re0ere es-e$i0i$amen%e O in%erven()o $lni$a #e e#u$a()o e
a-oio es%a #esigna4se $omo
-rovi#en$iar in0orma()o :ue -ossa a9u#ar os in#iv#uos a 0azer
$o-ing. A9u#a %am!m os in#iv#uos
0orne$en#o al%erna%ivas e su-or%e #e "a!ili#a#es -ara 0ra:uezas e
"a!ili#a#es in$om-le%as. Para o
#esenvolvimen%o #es%a -ra%i$a a sua o-era$ionali#a#e #eve $on%er>
++'nsinar a 0amlia a$er$a #a #oen(a e #o %ra%amen%o3 ins%i%ui(6es a
:ue -u#eram re$orrer;
++A9u#ar a 0amlia a en$on%rar reservas :ue -u#eram ser H%eis em
:ues%6es 0u%uras;
++A9u#ar a 0amlia a i#en%i0i$ar3 lo$alizar e u%ilizar ma%erial3 gerir
e$onomias e a-oio so$ial;
++Assis%ir a 0amlia #a 0orma $omo ir/ e=-li$ar a #oen(a e as suas
im-li$a(6es -ara ou%ros. Se
ne$ess/rio -ra%i:ue $om os 0amiliares. '#u$ar %am!m $omo ir)o
0azer a $omuni$a()o /s
$rian(as;
++'=-li$ar O 0amlia o :ue -o#e ser es-era#o no momen%o #a mor%e e
a-5s es%a. E im-or%an%e
#es-is%ar e=-e$%a%ivas irrealis%as;
++;is$u%ir o-ini6es $om a 0amlia3 en$ora9ar a #is$uss)o e
#esen$ora9ar a %oma#a #e #e$is)o
unila%eralmen%e;
++Qe0erir aos 0amiliares :ue a-resen%am res-os%as -a%ol5gi$as O
#oen(a :ue -ro$uram re$ursos #e
a-oio men%al;
++Qe$on"e$er :ue ao li#ar $om os 0amiliares e $om o -a$ien%e ir/
$ausar $on0ron%a()o $om as
suas -r5-rias e=-eri&n$ias e $om a sua -r5-ria mor%ali#a#e. Algumas
si%ua(6es -o#em
in$lusive al%ear si%ua(6es n)o resolvi#as.
Inter&en!es no momento da morte
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o DM
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Mui%os 0amiliares re$eiam $omo ser/ o momen%o #a mor%e3
-rin$i-almen%e se -ar%i$i-aram #o $ui#a#o
#o -a$ien%e. 'm algumas al%uras o in#iv#uo n)o %er/ a $er%eza #o
:ue 0ar/ no momen%o #e mor%e.
Agora a in%erven()o #o %era-eu%a re0ere4se a a9u#ar a 0amlia
-romoven#o #is$uss6es so!re o :ue
-a$ien%e #ese9a logo a-5s a mor%e. Mui%as vezes os in#iv#uos es%)o
#e %al 0orma -reo$u-a#os :ue nem
se #e-aram $om os #ese9os #o -a$ien%e. Ou%ra :ues%)o :ue em
alguns $asos mel"or :ue a mor%e
$omo os Hl%imos %em-os #e vi#a su$e#am num "os-i%al -ara :ue os
0amiliares 0i$arem $om o
sen%imen%o :ue 0izeram %u#o :ue -o#iam3 e n)o aumen%arem aos
sen%imen%os nega%ivos e a
$ul-a!iliza()o #a mor%e. Assegurar aos 0amiliares a sua -resen(a
um -asso im-or%an%e3 mesmo nos
momen%os 0inais #o -a$ien%e. Mesmo em momen%os #e $oma ou #e
$lausura #o -a$ien%e os seus
0amiliares3 se 0or #o #ese9o #es%e3 s)o en$ora9a#os -ara es%arem ao
la#o #o -a$ien%e.
Sem-re :ue -ossvel #ei=ar a 0amlia es%ar -resen%e no momen%o #e
mor%e #o -a$ien%e. Para mui%os
0amiliares um momen%o $ru$ial :ue :uererem es%ar -resen%es.
A:ueles :ue -or #iversas raz6es n)o
$onseguirem es%ar -resen%es O -os%eriori sen%em4se $ul-a#os -or %al.
E im-or%an%e -ermi%ir O 0amlia #e
es%ar sozin"a $om o $or-o3 0alar e %o$ar nes%e $omo %am!m
$onversar so!re o -ero#o #e-ois #a
mor%e. 's%e -ero#o n)o #eve ser a-ressa#o -ois 0az -ar%e in%egran%e
#a in%erioriza()o e $lari0i$a()o #o
:ue a$a!ou #e su$e#er. 'n$ora9ar os 0amiliares a e=-ressarem nes%e
momen%o os seus sen%imen%os 0az
$om :ue mais %ar#e n)o "a9a o :ue es%es %an%o %emem3 #e -er#a #e
$on%rolo. Alguns 0amiliares %emem
es%ar -resen%es 0a$e a um $or-o mor%o3 ou mesmo -ensarem :ue
es%e $or-o 9/ -er%en$eu a um
0amiliares :ueri#o. A -resen(a #o %era-eu%a -o#e ser au=ilia#ora
nes%e momen%o -ara a-oio a es%es
in#iv#uos3 se a 0amlia assim o #ese9ar e -ermi%ir. A a9u#a alarga#a
:uan#o o %era-eu%a -eran%e a
0amlia au=ilia4a na $om-reens)o #a organiza()o 0uner/ria e ri%uais
#e mem5ria $omo uma $erim5nia
#e $ele!ra()o #a vi#a #o 0amiliar :ueri#o. ' %am!m em -ro$essos
mais 0si$os $omo assis%ir a 0amlia
em %are0as -enosas na no%i0i$a()o m#i$a e legal a$er$a #a mor%e.
;uran%e %o#os es%es -ro$essos o
%era-eu%a #eve en$ora9ar a sau#/vel e=-ress)o #o so0rimen%o. Se
ne$ess/rio in#i$ar %am!m gru-os #e
a-oio3 em $asos mais graves a9u#a es-e$ializa#a #e saH#e men%al.
Inter&eno depois da morte
A-5s a #olorosa -er#a #o 0amiliar3 ou -eran%e ou%ro -on%o #e vis%a3 o
%ermo #a ansie#a#e e sen%imen%os
$on%ra#i%5rios e=is%e uma srie #e %are0as :ue #evem ser $um-ri#as
a-5s a mor%e #o -a$ien%e. O
$um-rimen%o #es%as %are0as in$lui4se num :ua#ro #e saH#e men%al.
Assim segun#o Gol#er0 71GK?8 os
0amiliares #e um #oen%e %erminal :ue 0ale$eu #evem>
++Permi%ir o lu%o;
++A!#i$ar #a memoria #o 0ale$i#o;
++Qeorganizar -a-eis in%ra 0amiliares;
++Qeorganizar -a-eis in%er 0amiliares.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o DV
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
'lio% 71GK?8 a$res$en%a ain#a a #e$lara()o #e :ue o %era-eu%a #eve
-ermi%ir O 0amlia so0rer
$on9un%amen%e. ' o %era-eu%a #eve %er em a%en()o :ue es%as %are0as
#emoram %em-o. *ma #elas o
realin"amen%o #e -a-is in%ra 0amiliares3 :ue uma $onse:u&n$ia
#os -a-eis :ue 0oram #ei=a#os em
a!er%o -elo 0ale$imen%o #o -a$ien%e. 's%e realin"amen%o ir/ o!rigar O
mu#an(a #e rela(6es en%re os
in%ra e in%er 0amiliares3 is%o -elas novas -osi(6es a#:uiri#as -or
ou%ros in#iv#uos #en%ro #a 0amlia. A
0amlia -ro$ura agora um novo e:uil!rio
Segun#o alguns au%ores3 a 0amlia %em :ua%ro 0ormas #e res-on#er O
urg&n$ia #a mu#an(a #e -a-eis
$ausa#a -ela mor%e #o -a$ien%e>
++Qeorganiza()o #e -a-eis>
o O grau #e reorganiza()o #e -a-eis :ue ser/ re:ueri#o
#e-en#en%e #o numero e #o %i-o
#e -a-eis :ue o -a$ien%e 0ale$i#os %in"a 7Follman e% all 71GV18 ;
++Aumen%o #a soli#arie#a#e in%erna na 0amlia>
o Po#er/ resul%ar #a %en#&n$ia :ue os in#iv#uos %&m em unir4se 0a$e
a -ro!lemas e O
ne$essi#a#e #os 0amiliares #e %erem a-oio emo$ional;
++Qe$olo$a()o #o o!9e$%o>
o Segun#o Cain R Cain 71GMA8 o e=em-lo mais iminen%e :uan#o
-ais 0a$e O mor%e #e
um 0il"o #ese9am %er ou%ro -ara ser $olo$a#o no lo$al #o 0ale$i#o3
%en#o #e-ois srios
-ro!lemas -ela 0or(a #os -ais em :uerer :ue es%a $rian(a viva O
imagem #o 0ale$i#o
irm)o;
++'=-ia()o #a $ul-a 7!o#e e=-ia%5rio8>
o E uma n)o sau#/vel rea$()o na :ual a 0amlia -ro$ura #eslo$ar o
seu so0rimen%o e
$ul-a3 ou assun%os n)o resolvi#os $om o -a$ien%e 0ale$i#o3 $rian#o
um -a-el #e I!o#e
e=-ia%5rioJ e $olo$an#o um mem!ro #a 0amlia na:uele -a-el.
Ao %era-eu%a s)o ain#a #a#as re$omen#a(6es a#i$ionais3 :ue em
se-ara#amen%e 9/ 0oram #a#as no
#e$orrer #es%e manual>
++Uual:uer in%erven()o $om a 0amlia e seguimen%o #a mor%e #eve
$on%er a-ro-ria#o
en$amin"amen%o #o %ra!al"o #o so0rimen%o;
++A 0amlia #eve ser a-oia#a a es%ar #e lu%o $omo um sis%ema e n)o
s5 $omo um $on9un%o #e
in#iv#uos #e lu%o>
o Como -ar%e #esse lu%o os in#iv#uos #evem ela!orar uma nova
0orma #e o!servar a
#oen(a e novas i#en%i#a#es -ara os -r5-rios3
o A reorganiza()o in%ra e in%er 0amiliar #eve ser ela!ora#a3
o ;eve %er a $er%eza :ue a %rans0er&n$ia #e -a-eis $orre$%a e :ue o
in#iv#uo :ue %oma
novos -a-eis %em "a!ili%a(6es -ara %al3 $omo %am!m a a-ro-ria()o
#a 0amlia3 $omo
um sis%ema3 0i$a em e:uil!rio $om %al #is%ri!ui()o3
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o DS
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
o A9u#ar a 0amlia a a%ingir um novo e:uil!rio;
++Uuan#o e=is%e uma rela()o -rvia ao -a$ien%e3 o %era-eu%a -o#e
au=iliar #ire$%amen%e na
organiza()o #o 0uneral3 no $on%a$%o $om ou%ros 0amiliares3 0a!ri$o #e
$ar%6es e $ar%as. 's%e
$on%e=%o #eve ser veri0i$a#o :uan#o a 0amlia assume :ue o -a$ien%e
n)o era s5 mais um
$lien%e #o %era-eu%a. 's%a a9u#a ser/ 0un#amen%al -ara a a#a-%a()o
ao 0ale$imen%o #o -a$ien%e
$omo %am!m -ara o %era-eu%a li#ar $om os -r5-rios sen%imen%os e
assun%os #e -er#a;
++Mais %ar#e so!re o so0rimen%o #o anivers/rio #e mor%e o $on%a$%o
$om a 0amlia3 -or $ar%)o3
$ar%a ou %ele0onema3 -o#e au=iliar es%a no momen%o #e maior
eleva()o #o so0rimen%o #e -er#a;
++A 0amlia #eve ser in0orma#a :ue na -ro=imi#a#e $om o so0rimen%o
-o#e %razer ou%ros
sen%imen%os "os%is $omo a $ul-a e a raiva;
++Alguns 0amiliares 0a$e O mor%e #o -a$ien%e levan%am :ues%6es
irres-on#veis :ue s)o na#a mais
#o :ue um es%ilo #e a#a-%a()o ao a$on%e$imen%o :ue #eve ser
res-ei%a#o e a9u#a#o;
++'=-ia()o #a $ul-a n)o #eve ser -ermi%i#a. Ten"a a $er%eza :ue os
0amiliares n)o alin"am
$on%ra ou%ros 0amiliares :ue 0oram mais $"ega#os ou $om mais
#i0i$ul#a#es 0a$e O #oen(a3
$omo uma 0orma #e e=-ressar os seus sen%imen%os #e so0rimen%o.
$oncluso
Falar #a Mor%e sem-re um assun%o -olemi$o e #eli$a#o. A Mor%e
um 0im $omum a %o#os os seres
"umanos e $a#a ser "umano en$ara e $on$e-$iona a Mor%e / sua
maneira 0ru%o #o #eu
#esenvolvimen%o -essoal3 a $ul%ura em :ue es%/ inseri#o e ra(a.
<o #e$urso #es%e %ra!al"o3 $ons%a%amos :ue os #oen%es %erminais
:ue sa!em :ue v)o morrer #evi#o a
alguma -a%ologia $r5ni$a agonizam e so0rem !as%an%e $om esse
$on"e$imen%o.
O so0rimen%o viven$ia#o -elos #oen%es %erminais %am!m sen%i#o
-elos elemen%os signi0i$a%ivos
es-e$ialmen%e #a 0amlia #o mesmo e a sua in%ensi#a#e mui%o
similar / #os #oen%es %erminais.
A $er%eza #a mor%e eminen%e #esen$a#eia uma serie #e rea$(6es e
me$anismos -si$ol5gi$os.
Ten%amos a%ravs #o %ra!al"o #es$rever as a%i%u#es -eran%e a mor%e
e os seus sen%imen%os ineren%es.
Sen#o a #or uma rea$()o / -er#a3 0alamos #o seu -ro$esso e #as
mani0es%a(6es -si$ol5gi$as #a #or.
Pos%eriormen%e3 #es$revemos a mor%e no #oen%e %erminal $omo algo
$ons$ien%e nele.
Pers-e$%ivamos %o#os os %i-os #e mor%e3 as lu%as e os me$anismos #e
#e0esa em-regues -elos #oen%es
%erminais. <o en%an%o3 -ara uma mel"or $om-reens)o e
-aralelamen%e 0alamos #e uma maneira geral
#o $on$ei%o #e mor%e ao longo #o #esenvolvimen%o "umano.
<a ul%ima -ar%e #o nosso %ra!al"o3 #es$revemos a In%erven()o
Psi$ol5gi$a :ue -o#emos levar a $a!o
9un%o #a 0amlia #o #oen%e %erminal e #o -r5-rio #oen%e.
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o DG
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
<es%a In%erven()o3 su!#ivi#imos a In%erven()o em momen%os3 ou
se9a3 Momen%o #a In%erven()o an%es
#a mor%e3 Momen%o #a In%erven()o a:uan#o #a mor%e #o #oen%e3 e
-or ul%imo a In%erven()o #e-ois #a
mor%e #o #oen%e %erminal.
As #i0i$ul#a#es a-resen%a#as nes%e %i-o #e in%erven()o s)o mui%as3
#a#o :ue n)o e=is%e mui%a li%era%ura
$ien%i0i$a a$er$a #o 0en5meno Mor%e.
;a nossa e=-eri&n$ia3 ao es%u#ar es%e manual3 $ons%a%amos :ue o
%i-o #e in%erven()o -si$ol5gi$a a es%a
-o-ula()o #emora#a e o lu%o -ela -er#a #e uma -essoa ama#a a
e=-eri&n$ia mais universal e3 ao
mesmo %em-o3 mais #esorganiza#a e assus%a#ora :ue vive o ser
"umano. O sen%i#o #a#o O vi#a
re-ensa#o3 as rela(6es s)o re0ei%as a -ar%ir #e uma avalia()o #e seu
signi0i$a#o3 a i#en%i#a#e -essoal
so0re uma %rans0orma()o. <a#a mais $omo $os%umava ser. ' ain#a
assim "/ vi#a no lu%o3 "/
es-eran(a #e %rans0orma()o3 #e re$ome(o......
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o M@
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
2ndice
b...c ............... Ca-a
b...c ............... As nossas a%i%u#es -eran%e a mor%e
b...c ............... O :ue sen%imos 0a$e O mor%e
b...c ............... ;or B Qea$()o O -er#a
b...c ............... ;or B Qea$()o O -er#a
4 Tare0as !/si$as #a #or
b...c ............... ;or B Qea$()o O -er#a
4 A #or $omo %ra!al"o
b...c ............... ;or B rea$()o O -er#a
4 Origens #a #or
b...c ............... ;or B rea$()o O -er#a
4 ;es$ri()o #o -ro$esso #e #or
b...c ............... ;or B rea$()o O -er#a
4 Mani0es%a(6es -si$ol5gi$as #a #or
b...c ............... ;or B rea$()o O -er#a
4 Mani0es%a(6es -si$ol5gi$as #a #or
b...c ............... ;or B rea$()o O -er#a
4 ;or an%e$i-a%5ria
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Cons$i&n$ia ini$ial #a emin&n$ia #e mor%e
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 ;everes #o -a$ien%e %erminal
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 O -a$ien%e lu%a -elo $on%rolo
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 O so0rimen%o
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Os %i-os #e mor%e
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 O in%ervalo #e vi#a e mor%e
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Morrer $omo um -ro$esso na%ural #a vi#a
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Mo#ali#a#es #e %ra%amen%o
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Qemiss6es e re%ornos na #oen(a
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Con$ei%o #e mor%e a-ro-ria#a
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o M1
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
4 As rea$(6es -si$ol5gi$as em #oen%es %erminais
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4Fari/veis :ue in0luen$iam as res-os%as em #oen%es %erminais
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Qea$(6es emo$ionais e os me#os em #oen%es %erminais
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 As rea$(6es O mor%e ao longo #o #esenvolvimen%o "umano
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 Os me$anismos #e $o-ing em #oen%es %erminais
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 IQe%irar4seJ #a amea(a #a mor%e e a $onserva()o #e energia
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 '=$lus)o #a amea(a #e mor%e ou o signi0i$a#o #o seu $on"e$imen%o
b...c ............... A mor%e e o #oen%e %erminal
4 ;omnio e $on%role 0a$e O amea(a #a mor%e
b...c ............... A Famlia #e um ;oen%e Terminal
4 Con%e=%ualiza()o
b...c ............... In%erven()o Psi$ol5gi$a
4 Famlia
b...c ............... Momen%os #a In%erven()o
4 In%erven()o an%es #a mor%e
b...c ............... Momen%os #a In%erven()o
4 In%erven(6es no momen%o #a mor%e
b...c ............... Momen%os #a In%erven()o
4 In%erven()o #e-ois #a mor%e
b...c ............... Con$lus)o
b...c ............... dn#i$e
Maria #e F/%ima Oliveira; S5nia Luginger; Ale=an#ra Pernar#o; Marisa Pri%o M?
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
BIBLIOGRAFIA
Qan#o3 T. A. 71GSA8 . Gie03 #Ning3 an# #ea%"> Clini$al In%erven%ions 0or
$aregivers. Illinois>Qesear$"
Press Com-anN
Ana Qosa Pires 1
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
LEGRI$AS NA INOC/NCIA 0 FOSPITALIZAO E
DEPRESSO INFANTIL
NO FOSPITAL DE SANTA $ARIA
Tra!al"o Final #a Li$en$ia%ura 4 ?@@A
Ana Rosa Pires
Psi$5loga Clni$a; Li$en$ia#a em Psi$ologia
-elo Ins%i%u%o Su-erior #e Psi$ologia A-li$a#a 7ISPA8
ana.rosa.-ires,$li=.-%
RESU$O
's%e es%u#o visa veri0i$ar a e=is%&n$ia #e #e-ress)o em $rian(as $om
"os-i%aliza()o -rolonga#a3
nomea#amen%e no Cos-i%al #e San%a Maria #e Lis!oa3 no seguimen%o
#e es%u#os leva#os a $a!o -or
S-i%z3 em 1GAM.
A #e-ress)o in0an%il 0oi re$on"e$i#a "/ rela%ivamen%e -ou$o %em-o
$omo -a%ologia3 #a%an#o #e
1GVG o IF Congresso #e Pe#o-si:uia%ras 'uro-eus em :ue 0oi
re$on"e$i#a $omo #is%ur!io men%al.
;es#e en%)o3 v/rios es%u#os %&m si#o leva#os e0e$%ua#os /$er$a
#es%a -a%ologia3 %ais $omo os #e Pe$.
e [ova$s 71GVS83 S-i%z 71GVG83 Coim!ra #e Ma%os 71GSM8 ou Teresa
Ferreira 71GGK8.
A%ravs #es%e es%u#o3 -u#emos veri0i$ar :ue os #a#os n)o in#i$iam a
e=is%&n$ia #e #e-ress)o
in0an%il no Cos-i%al #e San%a Maria3 %al -o#e #ever4se a es%a -a%ologia
mui%as vezes se revelar :uan#o
as $rian(as 9/ se en$on%ram no seu am!ien%e 0amiliar 7Parros3 1GGS8 e
O ne$essi#a#e #e um maior
a-ro0un#amen%o #o es%u#o. <o en%an%o3 #evemos salien%ar os
resul%a#os #a o-()o #o Cos-i%al #e San%a
Maria em man%er sem-re as $rian(as o$u-a#as $om a$%ivi#a#es
semel"an%es Os :ue %eriam no seu
am!ien%e es$olar3 !em $omo os in%ernamen%os serem %)o $ur%os
:uan%o -ossvel.
Pa"a#ras%&'a#e> ;e-ress)o in0an%il3 "os-i%aliza()o3 "os-i%alismo.
ABSTRACT
T"is s%u#N see.s %o veri0N %"e e=is%en$e o0 #e-ression in $"il#ren Wi%"
lingering "os-i%aliza%ion3
namelN in %"e Cos-i%al o0 San%a Maria o0 Lis!oa3 in %"e $on%inua%ion o0
s%u#ies $arrie# ou% !N S-i%z3 in
1GAM.
C"il# #e-ression Was re$ognize# rela%ivelN 0eW %ime as -a%"ologN3
#a%ing 0rom 1GVG %"e IF
Congress 'uro-eanse C"i# PsN$"ia%ris%s W"ere Was re$ognize# as
men%al #is%ur!an$e. 'ver sin$e3
several s%u#ies "ave !een %a.en a!ou% %"is -a%"ologN3 su$" li.e %"e
ones o0 Pe$. an# [ova$s 71GVS83
S-i%z 71GVG83 Coim!ra #e Ma%os 71GSM8 or Teresa Ferreira 71GGK8.
T"roug" %"is s%u#N3 We $oul# veri0N %"a% %"e #a%a #oesne% a$$use %"e
e=is%en$e o0 $"il# #e-ression
in San%a Mariaes Cos-i%al3 su$" i% $an !e #ue %"e %"is -a%"ologN manN
%imes reveals W"en %"e $"il#ren
Ana Qosa Pires ?
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
alrea#N mee% in "isL"er 0amilN a%mos-"ere 7Parros3 1GGS8 an# %o %"e
nee# o0 a larger s%u#N. CoWever3
We s"oul# -oin% ou% %"e resul%s o0 %"e o-%ion o0 San%a Mariaes Cos-i%al
in alWaNs main%aining %"e
$"il#ren !usN Wi%" a$%ivi%ies similar %o %"e ones %"a% Woul# "ave in
"isL"er s$"ool a%mos-"ere3 as Well
as %"e "os-i%aliza%ion !e so s"or% as -ossi!le.
GeH Ior,s> C"il# #e-ression3 "os-i%aliza%ion3 "os-i%alism.
INTRODUO
A #e-ress)o em $rian(as -riva#as #o meio 0amiliar3 0oi %ema #e v/rios
es%u#os3 mas a-enas S-i%z
71GAM8 se re0eriu Os $rian(as em si%ua()o #e "os-i%alismo. O
-ro!lema ineren%e a es%e es%u#o > IComo
ser/ a #e-ress)o #e uma $rian(a em i#a#e es$olar numa si%ua()o #e
"os-i%aliza()o -rolonga#a\J. O
resul%a#o es-era#o :ue es%a #e-ress)o se9a severa.
DEPRESSO INFANTIL
Pers-e$%ivas Cis%5ri$as
'm 1G1? A!ra"am 7A!ra"am3 [.3 1G?V8 -os%ulou um me$anismo
#in1mi$o na #e-ress)o3
re0erin#o :ue3 a #or uma rea$()o normal O -er#a e a melan$olia
resul%a em $ul-a. Freu#3 rela$ionou
a melan$olia $om lu%o -re$o$e e -er#a #o o!9e$%o #o amor 0ilial.
Segun#o Fin$"3 em 1GM@ 7[as"ani3 Y.
e% al.3 1GS18 e Qie3 em 1GMM3 #evi#o ao su-erego #a $rian(a n)o es%ar
!em in%ernaliza#o3 n)o -ossvel
:ue es%a a-resen%e um ver#a#eiro :ua#ro #e-ressivo. Foi em Agos%o
#e 1GVG3 na $i#a#e #e 's%o$olmo3
no IF Congresso #e Pe#o-si:uia%ras 'uro-eus $om o %ema I's%a#os
;e-ressivos na In01n$ia e na
A#oles$&n$iaJ :ue a #e-ress)o3 na 0ase e%/ria a$ima re0eri#a3 0oi
re$on"e$i#a $omo #is%Hr!io men%al.
Alguns Mo#elos Te5ri$os
Freu# em 1G1V 7in P0e00er3 1GSM83 a0irma :ue3 a melan$olia3 es%/ #e
algum mo#o rela$iona#a $om a
-er#a #o o!9e$%o re%ira#o #a $ons$i&n$ia3 em $on%ra-osi()o ao lu%o3
on#e na#a rela$iona#o3 $om a
-er#a3 in$ons$ien%e.
Coim!ra #e Ma%os 71GSM83 #e0ine a #e-ress)o $omo uma es%ru%ura3
si%uan#o4se en%re a es%ru%ura
neur5%i$a e -si$5%i$a. A -ro!lem/%i$a #a #e-ress)o3 resi#e mesmo na
-er#a #e uma !oa rela()o $om o
o!9e$%o #e amor 7m)e ou su!s%i%u%o8.
O mo#elo #a #is%or()o $ogni%iva #e Pe$. 71GMV31GV@31GVA8 e [ova$s
71GVS83 #e0en#e :ue os
#is%Hr!ios #a mo%iva()o e #os a0e$%os resul%am #e $on$e-%ualiza(6es
nega%ivas3 e=ageran#o4as3 o :ue
#/ origem a s%ress -a%ol5gi$o :ue -re#is-6e -ara a #e-ress)o.
Ana Qosa Pires K
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
S-i%z3 em 1GVG3 #e0ine o $on$ei%o #e #e-ress)o ana$l%i$a na $rian(a
$omo $onse:u&n$ia #o lu%o
-re$o$e3 #evi#o O -er#a #a 0igura ma%ernal3 $om a :ual e=is%ia uma
!oa rela()o.
Cri%rios #e ;iagn5s%i$o
S-i%z3 em 1GVG3 re0ere a e=is%&n$ia #e uma #e-ress)o ana$l%i$a na
$rian(a3 $ara$%eriza#a -or
rigi#ez 0a$ial3 em :ue a $rian(a a-resen%a um ol"ar #is%an%e3
ine=-ressivo3 :ue reage amiH#e $om
$"oro agressivo e gri%os. Segun#o P. S%re$"% 71GGV83 a #e-ress)o
in0an%il 0ei%a #e mui%os 0ragmen%os3
os e:uivalen%es #e-ressivos3 :ue -o#em se %ra#uzir em -er%ur!a(6es
$omo> -er%ur!a(6es 0un$ionais> #e
sono e alimen%a()o; es0in$%erianas; som/%i$as; -er%ur!a(6es #a
a-ren#izagem es$olar; -er%ur!a(6es #o
$om-or%amen%o.
;e a$or#o $om o ;.S.M. IF e=is%e a #e-ress)o ma9or3 em :ue o "umor
!asi$amen%e #e-ressivo3
sen#o $onsi#era#a grave; o #is%Hr!io $i$lo%mi$o :ue al%era3 #uran%e
um -ero#o #e $er$a #e #ois anos3
e-is5#ios #e "umor #e-rimi#o $om e-is5#ios "i-omana$os; o
#is%Hr!io #is%mi$o em :ue o "umor se
a-resen%a irri%/vel ou #e-rimi#o $om #ois ou mais sin%omas %-i$os>
-er#as #e a-e%i%e; -er#as #e
energia; au%o4es%ima !ai=a; ins5nias3 e -or 0im3 a melan$olia3 on#e
surgem -elo menos $in$o #os
seguin%es sin%omas> a$en%uamen%o #a #e-ress)o no -ero#o ma%inal;
agi%a()o ou ini!i()o mo%ora; an%es
#o -rimeiro $aso #e #e-ress)o ma9or3 aus&n$ia #e :ual:uer #is%Hr!io
#e -ersonali#a#e; a-a%ia 0a$e a
%o#as as a$%ivi#a#es :ue $ausavam in%eresse e -razer an%eriormen%e;
aus&n$ia #e rea$()o a es%mulos
usualmen%e agra#/veis ; -elo menos #uas "oras an%es #a "ora
normal #e a$or#ar3 o surgimen%o #e
ins5nias %ar#ias; -er#a signi0i$a%iva #e -eso ou anore=ia; re$u-era()o
:uase ou mesmo $om-le%a #e
um ou mais e-is5#ios #e #e-ress)o ma9or; res-os%a -osi%iva an%erior
a %era-ia an%i4#e-ressiva
es-e$0i$a.
Semiologia
Coim!ra #e Ma%os 7?@@183 re0ere $omo Io mais lH$i#o enun$ia#o #a
#e-ress)oJ a $ar%a #e Freu# a
A!ra"am3 em :ue a0irma :ue a I#e-ress)o a -ersis%&n$ia #o
inves%imen%o in$ons$ien%e na
re-resen%a()o #o o!9e$%oJ.
'm 1GV?3 os au%ores CN%rNn e M$.neW ela!oraram o es:uema
seguin%e> #e-ress)o mas$ara#a3
0re:uen%e em $rian(as asso$ia#as a uma -si$o-a%ologia 0amiliar
severa; #e-ress)o agu#a3 0re:uen%e em
$rian(as !em a#a-%a#as -reviamen%e e asso$ia#as a uma
-si$o-a%ologia 0amiliar leve; #e-ress)o
$r5ni$a3 0re:uen%e em $rian(as $om um a9us%amen%o -o!re e
m5r!i#o3 em :ue um #os -ais 7-elo
menos8 se en$on%ra $lini$amen%e #e-rimi#o.
Coim!ra #e Ma%os 7?@@183 #es$reve a -ersonali#a#e #e-ressiva 7ou
#e-ressivi#a#e8 a-resen%an#o
%ra(os $omo> !ai=a au%o4es%ima; $ul-a!ili#a#e; su-er4'u severo;
vulnera!ili#a#e O -er#a; %en#&n$ia O
a#inamia; i#ealiza()o #o -assa#o3 a e$onomia #e-ressiva 7a $rian(a
#/ mais amor #o :ue re$e!e8 e
a%ravs #a i#en%i0i$a()o imago4imag%i$a3 in#uz a $ul-a a%ri!u#a -elo
o!9e$%o. A #e-ress)o amor0a
$ara$%eriza4se -ela :ue#a li!i#inal3 im-ossi!ili#a#e #e ma%ura()o
geni%al3 #e-en#&n$ia a0e$%iva3 ou
ro%ura rela$ional res%i%u#a a%ravs #a soma%iza()o e #a $omuni$a()o
o-era$ional. A #e-ress)o nar$sia
ou #e in0eriori#a#e vive #e sen%imen%os #e in0eriori#a#e3 #a runa
nar$si$a3 $om i#ealiza()o #o ou%ro e
#esi#ealiza()o #o -r5-rio3 -resen%e nas $ul%uras #e &=i%o. A
#e-ress)o #e $ul-a!ili#a#e ou maso:uis%a
Ana Qosa Pires A
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
re0le$%e sen%imen%os #e $ul-a3 in0le=)o in%erna #a agressivi#a#e3 $om
#es$ul-a!iliza()o e i#ealiza()o
#o o!9e$%o3 -re#ominan#o a -ro9e$()o #as -ar%es !oas #o Sel0 e
in%ro9e$%an#o as -ar%es malignas #o
o!9e$%o3 -resen%es em $ul%uras #o -e$a#o. '=is%e ain#a a #e-ress)o
-si$5%i$a3 $om -er#a %o%al #o
o!9e$%o3 !ura$o #e-ressivo3 sen%imen%o #e inu%ili#a#e #o inves%imen%o
a0e$%ivo -or:ue o o!9e$%o
sen%i#o $omo in$a-az #e se rela$ionar3 -or in#i0eren(a3 re9ei()o ou
agressivi#a#e.
'%iologia
Para A!ra"am 71G?M83 a gnese #a #e-ress)o #e $ul-a es%/ na
rela()o am!ivalen%e s/#i$a :ue o
-rin$i-al 0un#a#or #o 'u3 o o!9e$%o -rim/rio3 es%a!ele$e $om o
in#iv#uo.
S-i%z3 em 1GAV 7in Fi%zgeral#3 C.'.; Les%er3 P.M. e fogman3 M.W.3
1GSM8 0o$ou os seus es%u#os
$l/ssi$os #a #e-ress)o in0an%il3 nos e0ei%os -a%ol5gi$os #e um
mo%"ering ina#e:ua#o em !e!s
in%erna#os.
[as"ani e% al 71GS183 re0erem a -ro-os%a #e M$$onville e #os seus
asso$ia#os3 so!re su!%i-os
a0e$%ivos> gru-o #e $rian(as :ue e=-ressa #esam-aro e %ris%eza; $om
i#eias #e au%o#es%rui()o e
e=$essivos sen%imen%os #e $ul-a; $om !ai=a au%o4es%ima -ois
sen%em4se usa#as -elas -essoas3 sem
valor nem amor #e ningum; %en#em a mani0es%ar sin%omas
#e-ressivos #e #esenvolvimen%o
-rogressivo.
Para Coim!ra #e Ma%os 71GSM83 a $ul-a resul%a #e %r&s 0a$%ores
rela$ionais> a ne$essi#a#e a!solu%a
:ue a $rian(a %em #o seu o!9e$%o3 ao mesmo %em-o :ue o $onvvio
$om o mesmo3 #a#o o seu -o%en$ial
"os%il e agressivo3 se %orna insu-or%/vel; os seus -r5-rios im-ulsos
agressivos -ara $om o o!9e$%o; a
sua -r5-ria a%i%u#e $ul-a!ilizan%e e -ro9e$()o $ul-osa #o o!9e$%o 0a$e
O in%ro9e$()o no sel0 #o o!9e$%o
malvolo e agressivo.
T. Ferreira 71GGK83 re0ere :ue o nH$leo #e-ressivo #a $rian(a
-ressu-6e uma $orres-on#en%e
#e$e-()o nar$si$a #a m)e. S)o $ara$%ers%i$as $ons%an%es no 'u #a
$rian(a em so0rimen%o #e-ressivo3
a es-eran(a li!i#inal3 assim $omo o #ese9o #e um Ien$on%roJ o!9e$%al.
Segun#o P. S%re$"% 71GGV83 a $rian(a :ue n)o -ensa#a3 n)o -o#er/
-ensar3 :ue n)o ama#a3 n)o
-o#er/ amar74se83 -ois se n)o inves%i#a -elos -ais3 #i0i$ilmen%e
#ese9ar/ $on"e$er e a-ren#er3 -ois
%er/ #i0i$ul#a#e em organizar4se e $on"e$er4se.
A ;e-ress)o na Crian(a
A #e-ress)o n)o se mani0es%a #o mesmo mo#o3 #e a$or#o $om a
i#a#e #a $rian(a.
Feto> '#uar#o S/ 7?@@183 re0ere :ue os 0e%os -o#em #e-rimir3 #evi#o
-or e=em-lo3 O ansie#a#e
ma%ernal na gravi#ez3 -elo a%raso no #esenvolvimen%o 0e%al ou a-5s o
nas$imen%o.
&rimeira "nf?ncia 7@ a ? anos8> Clerge% 71GGG83 a0irma :ue a #e-ress)o
nos !e!s se a-resen%a $om
re$usa em alimen%ar4se; a%raso no $res$imen%o3 no #esenvolvimen%o
-si$omo%or3 #a linguagem;
-er%ur!a()o #o sono e a0e$(6es som/%i$as.
"dade pr;!escolar 7? a M anos8> [as"ani3 e% al. 71GSV8 a0irmam :ue a
-er%ur!a()o #e-ressiva3 se
mani0es%a -or #is%Hr!ios #e "umor e #is%Hr!io vege%a%ivo; Clerge%
71GGG8 a0irma :ue nas $rian(as
Ana Qosa Pires D
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
-e:uenas3 -o#em e=is%ir $om-or%amen%os regressivos a %o#os os
nveis3 nomea#amen%e a nvel
es0i$%eriano3 mo%or e #e linguagem.
"dade Escolar 7M a 1? anos8> 'n%re os seis e os oi%o anos3 o :ua#ro
#e-ressivo $ara$%eriza4se -or
%ris%eza -rolonga#a3 ansie#a#e #e se-ara()o e sin%omas
-si$ossom/%i$os. As $rian(as $om mais #e oi%o
anos3 e=-ressam os seus sen%imen%os #e-ressivos a%ravs #e !ai=a
au%o4es%ima3 i#eias au%o#e-re$ia%5rias3
sin%omas -si$ossom/%i$os3 !ai=a #e energia3 in%eresse e #eses-ero3
e%$. Clerge% 71GGG83
re0ere :ue a #e-ress)o mani0es%a4se mui%as vezes a%ravs #as
#i0i$ul#a#es es$olares3 ao nvel #a
ansie#a#e3 #o #esin%eresse3 #as #i0i$ul#a#es #a $on$en%ra()o
in%ele$%ual e #os -ro!lemas #e
$om-or%amen%o3 -ara alm #os -ro!lemas alimen%ares e #e sono.
Po#em %am!m surgir :uei=as
-si$ossom/%i$as.
A ;e-ress)o na Crian(a Priva#a #o Meio Familiar
Qo!er%son e PoWl!N 71GD?8 7in [as"ani e% al.3 1GSV83 rela%ivamen%e a
$rian(as "os-i%aliza#as e
ins%i%u$ionaliza#as3 en$on%raram $on$lus6es i#&n%i$as Os #e S-i%z
71GAM8. Pe#ro S%re$"% 71GGV83
a0irma :ue as $rian(as ins%i%u$ionaliza#as n)o s)o valoriza#as ou
$on0irma#as nar$isi$amen%e -elas
0iguras -aren%ais $om 0al"as a nvel #a au%o4es%ima3 -o#en#o -are$er
%ris%es3 ini!i#as3 $om #i0i$ul#a#es
#e a-ren#izagem ou -ro!lemas #e $om-or%amen%o agi#os e a#i%os3
-r4#elin:uen%es3 $om 0al"as #e
i#en%i#a#e se=ual e ris$o #e sui$#io.
'-i#emiologia
Segun#o o ;SM4IF3 a -er%ur!a()o #is%mi$a nas $rian(as3 -are$e
o$orrer $om a mesma in$i#&n$ia
em am!os os se=os3 e #e uma 0orma geral3 $ara$%eriza4se -or um
#0i$i% no #esem-en"o #as
in%era$(6es so$iais e es$olares. Weissman e [lerman 71GVV3 in Qu%%er3
1GG183 re0erem :ue3 #e um
mo#o geral3 as meninas %&m maior %en#&n$ia -ara a #e-ress)o #o
:ue os meninos. Clerge% 71GGG8
re0ere :ue $er$a #e ?T #as $rian(as so0rem #e #e-ress)o grave3
nHmero esse :ue aumen%a -ara 1@T na
a#oles$&n$ia. Teresa Ferreira 7?@@?8 a0irma :ue -er%o #e A@T #as
$rian(as em $onsul%a #e
-e#o-si:uia%ria a-resen%am #iagn5s%i$o es%ru%ural #e #e-ress)o.
S%re$"% 7?@@18 a0irma :ue nalgumas
es%a%s%i$as3 o #iagn5s%i$o #e #e-ress)o $"ega a es%ar re-resen%a#o
em $er$a #e D@T #as $rian(as e
a#oles$en%es o!serva#os.
Preven()o
'm vez #e -reven()o3 -o#ia es%ar es$ri%o amor. Pro#N 71GGV8 re0ere
:ue os -ais s)o os mel"ores
a$%ores na -reven()o #a #e-ress)o in0an%il3 #an#o4l"es o seu amor e
$arin"o3 !em $omo $om-reens)o
e am-aro e %ransmiss)o #e $on0ian(a.
Tra%amen%o
C/ #iversas -si$o%era-ias u%iliza#as no %ra%amen%o #os #is%Hr!ios
a0e$%ivos3 "aven#o %r&s m%o#os
-ar%i$ularmen%e relevan%es3 nomea#amen%e o -si$oanal%i$o3 o
$ogni%ivo e o 0amiliar.
Ana Qosa Pires M
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Psi$o%era-ia Psi$anal%i$a> Clerge% 71GGG83 a-resen%a algumas
#i0eren(as rela%ivamen%e O
-si$o%era-ia $om a#ul%os3 nomea#amen%e3 in$luir na %era-ia $om
$rian(as $onsel"os e#u$a%ivos e
e=-li$a(6es; o ri%mo #as sess6es vari/vel; re$urso ao 9ogo e ao
#esen"o; a a%i%u#e #o -si$o%era-eu%a3
mais -ar%i$i-a%iva. Ferreira 7?@@?83 sugere> uma -si$o%era-ia semanal
in#ivi#ual #a $rian(a3 a-oia#a
-elos -ais3 #e mo#o a re-arar4se nar$isi$amen%e3 regressan#o a 0ases
an%eriores #o #esenvolvimen%o.
Psi$o%era-ia $ogni%ivo4$om-or%amen%al Pe$. e% al. 71GVS8 7in
M$[inneN3 Y.P. R Qa!in3 A. I.3
1GSM83 #e0inem a sua %era-ia $ogni%iva $omo !asea#a no
$om-or%amen%o e #e%ermina#a -ela maneira
$omo o -a$ien%e -er$e-$iona o mun#o. Clerge% 71GGG83 #iz :ue a
a%en()o $olo$a#a na -ar%i$i-a()o
a$%iva #a $rian(a3 em :ue es%a $onvi#a#a -ela %era-ia a %en%ar
#ominar a #e-ress)o3 $omo algo
e=%erior O $rian(a.
Psi$o%era-ia Familiar <o $aso #a #e-ress)o in0an%il3 al%amen%e
re$omen#a#o o envolvimen%o #os
-ais na %era-ia 7Toolan3 1GVS3 in M$[inneN3 Y.P. R Qa!in3 A. I.3 1GSM8. a
in#i$a#a so!re%u#o o
$on9un%o 0amiliar -are$e envolvi#o na #e-ress)o in0an%il ou "/ ou%ras
$rian(as #a 0amlia a-resen%arem
sin%omas #e-ressivos.
Cos-i%aliza()o e ;e-ress)o
S-i%z 71GAM8 0ala #a -ossi!ili#a#e #e o$orr&n$ia #e "os-i%alismo.
;avies3 Pu%ler e Gols%ein 71GV?8
reme%em -ara a -ossi!ili#a#e #e -si$o-a%ologia a longo -razo3 %al
$omo Parros 71GGG8 :ue a#mi%e a
-ossi!ili#a#e #e o$orr&n$ia #e -er%ur!a()o $om-or%amen%al.
Melame# 71GSS8 re0ere a%i%u#es nega%ivas
#os -ais 0a$e aos $om-or%amen%os regressivos #os 0il"os3 :ue se
-o#em %ra#uzir no Imis$arrie#
"el-ingJ 7em :ue os -ais -ermi%em :ue se9am :ue!ra#as as regras
im-os%as aos 0il"os8 re0eri#as -or
An#erson e CoNne 71GGK8. Pelo $on%r/rio3 Saile 71GSV8 re0ere :ue a-5s
a "os-i%aliza()o3 as $rian(as
-o#em a-resen%ar maior viva$i#a#e e energia3 sen#o mais a$%ivas e
$arin"osas.
Segun#o es%u#os realiza#os -or Peliz/rio 71GGS83 11T #as $rian(as
"os-i%aliza#as %&m #e-ress)o e
nou%ras ?@T a-are$em sin%omas #a -er%ur!a()o. <es%e es%u#o3
re0ere4se :ue ?DT #as $rian(as
in%erna#as $om -ro!lemas #o 0oro neurol5gi$o e KK3KKT #e $rian(as
in%erna#as $om -ro!lemas
res-ira%5rios3 a-resen%am sin%omas #e-ressivos.
O nosso es%u#o3 visa veri0i$ar se surgem $om-or%amen%os
#e-ressivos em $rian(as en%re os zero e
os #oze anos #e i#a#e3 in%erna#as num "os-i%al geral 7nes%e $aso o
Cos-i%al #e San%a Maria83 em #ois
gru-os #is%in%os3 en%re um a :ua%ro meses #e in%ernamen%o e $om
mais #e :ua%ro meses #e
in%ernamen%o. 's-era4se :ue as $rian(as in%erna#as "/ mais #e
:ua%ro meses e $om menos
a$om-an"amen%o -or -ar%e #os -ais3 #esenvolvam mais sin%omas
#e-ressivos.
$JTODO
Amos%ra
A amos%ra u%iliza#a -ara es%e es%u#o a -o-ula()o #e $rian(as
in%erna#as en%re um e :ua%ro meses
ou "/ mais #e :ua%ro meses3 no Cos-i%al #e San%a Maria #e Lis!oa3
em %o#as as uni#a#es $om
in%ernamen%o3 $om i#a#es $om-reen#i#as en%re os zero e os #oze
anos #e i#a#e. <o "os-i%al es%avam
Ana Qosa Pires V
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
in%erna#as 1@A $rian(as3 #as :uais %r&s $om in%ernamen%os en%re um
e :ua%ro meses e :ua%ro $om
in%ernamen%os su-eriores a :ua%ro meses.
;as $rian(as #o -rimeiro gru-o "avia um menino #e $in$o anos
in%erna#o na *ni#a#e #e ;oen(as
In0e$%o4Con%agiosas3 #evi#o a uma -neumonia asso$ia#a a FICX; uma
menina #e %r&s meses in%erna#a
na *ni#a#e Pluri#is$i-linal Assis%&n$ial3 #evi#o a sin%oma%ologia n)o
i#en%i0i$a#a e uma menina #e 1K
meses in%erna#a na *ni#a#e #e Pneumologia3 #evi#o a uma Fi!rose
Uus%i$a. ;as $rian(as #o segun#o
gru-o "avia um menino #e 1V meses3 in%erna#o na *ni#a#e #e
Gas%roen%erologia3 Ce-a%ologia e
<u%ri()o3 #evi#o a uma mal0orma()o no a-arel"o #iges%ivo; uma
menina #e 1? anos in%erna#a na
*ni#a#e #e Gas%roen%erologia3 Ce-a%ologia e <u%ri()o L *ni#a#e #e
Pe#o-si:uia%ria3 #evi#o a uma
anore=ia nervosa e um menino e uma menina3 am!os #e #ois anos3
in%erna#os na *ni#a#e #e
<e0rologia #evi#o a insu0i$i&n$ia renal.
Ins%rumen%os
Os ins%rumen%os u%iliza#os nes%e %ra!al"o 0oram en%revis%as n)o
es%ru%ura#as a -e#ia%ras3
en0ermeiras e e#u$a#oras e um :ues%ion/rio ela!ora#o a -ar%ir #o
C"il#ren ;e-ression Inven%orN
7C;I8 #e Pe$. e Maria [ova$s3 #o Uues%ion/rio #e S%ress #e Fi#a
realiza#o -or Colmes e Qa"e 7in
[as"ani e% al.3 1GS18 e #o Uues%ion/rio #e Avalia()o #a Uuali#a#e #e
Fi#a #e Crian(as $om ;ia!e%es
Ti-o I. O nosso :ues%ion/rio3 !asea#o nos :ues%ion/rios
an%eriormen%e re0eri#os3 $om-os%o #e ??
i%ens3 :ue a!rangem alimen%a()o3 sono3 -si$ossom/%i$a3
so$ia!ili#a#e3 sin%omas #e a!a%imen%o e as
visi%as #os -ais e ain#a #e #uas :ues%6es a$er$a #a *ni#a#e on#e a
$rian(a es%/ in%erna#a3 !em $omo
#a sua i#a#e e %em-o #e in%ernamen%o.
Pro$e#imen%o
Foi 0ei%o um ras%eio em %o#as as *ni#a#es #o Servi(o #e Pe#ia%ria
-ara a-urar em :uais #es%as se
en$on%ravam $rian(as #os zero aos #oze anos3 $om in%ernamen%os
en%re um e :ua%ro meses 7gru-o 18
ou su-eriores a :ua%ro meses 7gru-o ?8; 0oi -e#i#o aos -ro0issionais
su-ra re0eri#os :ue res-on#essem
a um :ues%ion/rio -or $a#a $rian(a. A-5s o :ues%ion/rio3 0oram
realiza#as en%revis%as n)o #irigi#as
$om o in%ui%o #e veri0i$ar $on#i(6es n)o -ro-riamen%e rela$iona#as
$om a #e-ress)o $omo3 -or
e=em-lo3 o mo%ivo #o in%ernamen%o.
Fari/veis #e-en#en%es
A e=is%&n$ia #e sin%omas #e-ressivos em $rian(as $om i#a#es
$om-reen#i#as en%re os zero e os
#oze anos #e i#a#e3 in%erna#as no Cos-i%al #e San%a Maria em Lis!oa3
en%re um e :ua%ro ou $om mais
#e :ua%ro meses #e in%ernamen%o.
RESULTADOS
Ana Qosa Pires S
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Mo%ivos #e in%ernamen%o
'm %o#os os $asos3 a%ravs #a en%revis%a realiza#a $om os
-ro0issionais #o CSM3 a-urou4se :ue3 o
mo%ivo a$%ual #o in%ernamen%o3 -ren#e4se $om a -re$/ria $on#i()o
s5$io4e$on5mi$a #a 0amlia #as
$rian(as3 :ue n)o -ermi%em :ue o %ra%amen%o -rossiga em regime #e
Cos-i%al #e ;ia3 uma vez :ue
nes%e momen%o a 0iloso0ia #o CSM man%er as $rian(as in%erna#as o
mnimo #e %em-o -ossvel e
sem-re :ue %al se9a -ossvel -ara os -ais3 :ue es%es a$om-an"em os
0il"os.
Tem-o #e In%ernamen%o
<es%as *ni#a#es3 o %em-o #e in%ernamen%o 0oi #ivi#i#o em #ois
gru-os3 um en%re um e :ua%ro
meses e ou%ro $om in%ernamen%o su-erior a :ua%ro meses.
Ta)e"a >9 Tem-o #e In%ernamen%o nas *ni#a#es Com Casos #e
In%ernamen%o Prolonga#o
Entre 2 e 3
meses
"dade das
crian+as
Mais de 3
meses
"dade das
crian+as
Pneumologia ;ois meses 1K Meses
*ni#a#e Pluri#is$i-linar
Assis%en$ial
Tr&s meses Tr&s meses
In0e$%o4Con%agiosas ;ois meses Cin$o Anos
<e0rologia ;ois anos ;ois anos
<e0rologia ;ois anos ;ois anos
Gas%roen%erologiaLCe-a%ologia e
<u%ri()o
*m ano 1? Anos
Gas%roen%erologiaLCe-a%ologia e
<u%ri()o
1V Meses 1V Meses
Leg. 's%e :ua#ro e=-li$i%a os %em-os #e in%ernamen%o nas *ni#a#es.
Qes-os%as O!%i#as A%ravs #o Uues%ion/rio
<o nosso :ues%ion/rio 0oram es%u#a#os v/rios -ar1me%ros :ue s)o
re0eri#os -elos #iversos au%ores
$omo in#i$a#ores no #iagn5s%i$o #e #e-ress)o. Os resul%a#os o!%i#os
es%)o -resen%es na %a!ela
seguin%e3 sen#o a -on%ua()o a m#ia #as res-os%as #os
:ues%ion/rios3 -or gru-o e -or se=o3 sen#o D a
mais #es0avor/vel e 1 a mais 0avor/vel.
Ta)e"a K9 Qes-os%as In#i$a#oras #e Sin%omas ;e-ressivos #e A$or#o
$om o Se=o
@Entre um e :uatro mesesA @Mais de :uatro mesesA &ar?metros
estudados no
:uestion=rio
Meninas Meninos M;dia
Total
Meninas Meninos M;dia
Total
(limenta+,o ? ? ? A K K3D
Sono ? 1 13D ? ?3D ?3?D
&sicossom=tica A3K K K3MD K31 ?3? ?3MD
Sociabilidade A3D 13K ?3G ?3? 13S ?
Ana Qosa Pires G
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
Sintomas de
(batimento
?3A 13K 13SD K3? ? ?3M
#isitas dos &ais 1 ? 13D ?3D K3D K
M;dia Total ?3V 13DD ?3?K ?3SK ?3D ?3MV
Leg. Qesul%a#os o!%i#os no :ues%ion/rio.
<uma ou%ra -ers-e$%iva3 -o#emos avaliar os mesmos -ar1me%ros -or
es$al)o e%/rio 7-rimeira
in01n$ia3 i#a#e -r4es$olar3 i#a#e es$olar8.
Ta)e"a L9 A Amos%ra Por Gru-o '%/rio
)rupo Et=rio Entre 2 e 3 meses Mais de 3 meses Total
2B "nf?ncia ? K D
"dade &r;! Escolar 1 @ 1
"dade Escolar @ 1 1
Leg. A%ravs #es%e :ua#ro3 -o#emos veri0i$ar :uan%as $rian(as
e=is%em em $a#a gru-o e%/rio
;e segui#a3 %emos os resul%a#os a%ravs #o :ues%ion/rio -or i#a#e.
Ta)e"a M9 Qesul%a#os #o Uues%ion/rio -or Gru-o '%/rio
@Entre um e :uatro mesesA @Mais de :uatro mesesA &ar?metros
estudados no
:uestion=rio 2B "nf?ncia
"dade
&r;!
Escolar
"dade
Escolar Total 2B
"nf?ncia
"dade
&r;!
Escolar
"dade
Escolar Total
(limenta+,o ? ? L ? D L K A
Sono ? 1 L 13D ?3MV L 1 13SA
&sicossom=tica 13G1 K L ?3D ?3?D L K3? ?3VK
Sociabilidade A3D 13KK L ?3G 13MA L ?3M ?31?
Sintomas de
(batimento
?3?K 13AD L 13SD ?3KV L K3KM ?3SV
#isitas dos &ais 1 ? L 13D K3KK L ? ?3MV
M;dia Total ?3?V 13S L ?3@A ?3SV L ?3D? ?3V1
Leg. Po#emos veri0i$ar a #is%ri!ui()o #as res-os%as #o :ues%ion/rio
-or gru-o e%/rio
DISCUSSO
;e a$or#o $om o resul%a#os o!%i#os3 -o#emos $"egar O $on$lus)o
:ue as $rian(as $om
in%ernamen%o -rolonga#o no CSM3 n)o #esenvolveram sin%omas #e
#e-ress)o3 logo a "i-5%ese #es%e
es%u#o in0irma#a. <o en%an%o3 e $omo a0irma Parros 71GGS8 mui%as
#as $onse:u&n$ias ne0as%as #a
"os-i%aliza()o n)o s)o no%a#as #uran%e o in%ernamen%o3 mas :uan#o
a $rian(a regressa Os suas
a$%ivi#a#es "a!i%uais3 no -ero#o ime#ia%amen%e a seguir. O %aman"o
#a nossa amos%ra e os 0a$%ores
:ue levam ao -rolongamen%o #o in%ernamen%o n)o -ermi%em
$on$lus6es signi0i$a%ivas so!re a
Ana Qosa Pires 1@
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
in$i#&n$ia #o in%ernamen%o -rolonga#o ser maior num se=o #o :ue no
ou%ro3 a-esar #e nes%e momen%o
es%arem mais meninas in%erna#as "/ mais #e m&s.
Uuan%o Os res-os%as #o :ues%ion/rio3 %emos :ue os valores o!%i#os
-elo se=o 0eminino s)o sem-re
su-eriores aos o!%i#os -elo se=o mas$ulino 7a-esar #e nun$a
a%ingirem o valor m#io B K83 o :ue vai
ao en$on%ro #a %eoria #e Weissman e [lermen 71GVV3 in Qu%%er3 1GG183
:ue a0irmam :ue a in$i#&n$ia
#a #e-ress)o su-erior nas meninas. Ol"an#o em -ormenor -ara os
i%ens #o :ues%ion/rio3 veri0i$amos
:ue os resul%a#os o!%i#os -elas meninas #o gru-o 1 s)o a$ima #a
m#ia nos i%ens #e IPsi$ossom/%i$aJ
e ISo$ia!ili#a#eJ. Ten#o em $on%a :ue s)o :uem %em maior nHmero
#e visi%as #os -ais3 -o#emos
rela$ionar %al $om a %eoria #e S-i%z 71GVM83 em :ue a se-ara()o $us%a
mais a :uem %em um mo%"ering
a#e:ua#o. As meninas #o gru-o ?3 :ue re$e!em menos visi%as3 %&m
valores ligeiramen%e a$ima #a
m#ia nos i%ens re0eri#os. Os ISin%omas #e A!a%imen%oJ a-resen%am
valores ligeiramen%e su-eriores a
%r&s nas meninas #o segun#o gru-o.
As $rian(as mais visi%a#as -elos -ais3 s)o as :ue -ermane$em "/
menos %em-o no "os-i%al3 sen#o
:ue as meninas %&m nos #ois gru-os mais visi%as #o :ue os meninos.
Qela$ionan#o $om a %eoria #e
PoWl!N 71GVK83 -are$e :ue "/ me#i#a :ue aumen%a o in%ernamen%o3
a vin$ula()o vai #iminuin#o -or
-ar%e #os -ais3 :ue v)o visi%an#o $a#a vez menos os seus 0il"os
in%erna#os3 o :ue os leva a :ue a -ou$o
e -ou$o se v)o #esligan#o; a$ei%a a -resen(a3 os $ui#a#os3 a
alimen%a()o e os !rin:ue#os #as
en0ermeiras3 sen#o -rov/vel :ue ao ver a m)e nes%a 0ase a re-u#ie3 e
$"egue mesmo a $"orar e a gri%ar.
Po#emos $ons%a%ar :ue as $rian(as :ue a-resen%am valores mais
eleva#os s)o as $rian(as mais
-e:uenas3 :ue es%)o in%erna#as "/ mais #e :ua%ro meses. Parros
71GGS8 re$on"e$e :ue as $rian(as mais
-e:uenas %&m mais #i0i$ul#a#e em li#ar $om a si%ua()o #e
"os-i%aliza()o3 -ois a-resen%am menos
$a-a$i#a#e -ara en%en#erem os -ro$e#imen%os m#i$os e -ara
-ergun%arem o :ue n)o $om-reen#em.
Os resul%a#os nes%a 0ai=a e%/ria #o gru-o ? s)o -ar%i$ularmen%e
eleva#os 7valor m/=imo8 no :ue
$on$erne O IAlimen%a()oJ3 :ue re0eri#a -or Clerge% 71GGG8 :ue
a0irma :ue a #e-ress)o nos !e!s se
a-resen%a mui%o ao nvel som/%i$o $om re$usa #o !e! em alimen%ar4
se; no en%an%o3 $omo 9/ 0oi
re0eri#o an%eriormen%e3 as $rian(as $om in%ernamen%os su-eriores a
:ua%ro meses a-resen%am
-a%ologias rela$iona#as $om es%a re$usa em se alimen%arem.
Sen#o as $rian(as :ue menos visi%as re$e!em #os -ais3 a-resen%am
eleva#os nveis #e
so$ia!ili#a#e3 :ue es%imula#a -elas e#u$a#oras #o CSM3 :ue 0azem
um es0or(o -or 0azer $om :ue as
$rian(as !rin:uem umas $om as ou%ras3 ao $on%r/rio #o :ue a$on%e$e
$om os !e!s #o gru-o 13 em :ue
o i%em ISo$ia!ili#a#eJ a-resen%a valores !as%an%e -r5=imos #o valor
m/=imo3 mas :ue nes%as i#a#es
n)o 0az -ar%e #os sin%omas #e #e-ress)o -re$oniza#os -or Clerge%
71GGG83 em!ora a -ou$a
so$ia!ili#a#e se -ossa #ever a al"eamen%o ou a um a%raso na
a:uisi()o #a linguagem3 :ue 0oram
re0eri#os -ela au%ora. Uuan%o Os ou%ras 0ai=as e%/rias3 a-enas es%)o
re-resen%a#as num #os gru-os3 -elo
:ue n)o ser)o es%a!ele$i#as $om-ara(6es. As $rian(as em i#a#e -r4
es$olar 7gru-o 183 a-resen%am
valores !ai=os3 $om e=$e-()o #e IPer%ur!a(6es Psi$ossom/%i$asJ3 em
:ue se si%uam no valor m#io o
:ue -o#e ser e=-li$a#o #e a$or#o $om Cole e [asloW 7AlloN3 L.3 1GSS8
:ue re0erem :ue $omo es%as
$rian(as n)o $onseguem ver!alizar os seus sen%imen%os in%eriores.
Tam!m os -e#ia%ras Assun()o e
Camargo 71GGS8 re0erem nes%a 0ai=a e%/ria a im-or%1n$ia #os 0a$%ores
-i$o-a%ol5gi$os.
Y/ as $rian(as em i#a#e es$olar 7gru-o ?83 $om e=$e-()o #as
IPer%ur!a(6es #e SonoJ e #as IFisi%as
#os PaisJ3 a-resen%am sem-re valores su-eriores O me#iana3 :ue se
-o#em e=-li$ar3 nomea#amen%e a
Ana Qosa Pires 11
+++++ + ++ + + + + ++ + + ++ +
IPsi$ossom/%i$aJ e os ISin%omas #e A!a%imen%oJ3 :ue se -o#em
e=-li$ar O luz #as %eorias #e Clerge%
71GGG83 :ue re0ere :ue as :uei=as -si$ossom/%i$as. Assun()o e
Camargo re0erem $omo sin%oma%ologia
im-or%an%e nes%a 0ase os sin%omas -si$ossom/%i$os3 nomea#amen%e
enurese3 %errores no$%urnos3
mani-ula()o geni%al e $"oro em -aro=ismo.
;e a$or#o $om os resul%a#os su-ra $i%a#os3 o nosso es%u#o vai ao
en$on%ro #os es%u#os #os au%ores
7'iser3 1GSD; Qu#ol-"3 ;enning R Weisz3 1GGD; S$"mi#%3 1GG?; Saile R
S$"mi#%3 1GG@; Smor%i R
Tani3 1GG@3 in S$"mi#%3 1GGV8 :ue re0eriram :ue o "os-i%al -o#e ser
um lo$al $om-ensa%5rio e
-osi%ivo3 -o#en#o -ro-or$ionar uma e=-eri&n$ia so$ial enri:ue$e#ora3
$om ou%ras $rian(as e a#ul%os;
o0ere$er es%imula()o in%ele$%ual3 -rin$i-almen%e -ara $rian(as $om
um !ai=o nvel s5$io4e$on5mi$o3
$omo o $aso #as $rian(as #a nossa amos%ra.
CONCLUSO
<o in$io #es%e %ra!al"o3 -ro-usmo4nos a veri0i$ar se e=is%e
#e-ress)o in0an%il nas $rian(as $om
in%ernamen%o -rolonga#o no C.S.M.. Tal 0a$%o n)o se veri0i$ou> a
"i-5%ese ini$ial -or%an%o in0irma#a.
O -or:u& #e %al a$on%e$er #eve4se3 -rovavelmen%e O ina#e:ua()o #o
:ues%ion/rio O si%ua()o es%u#a#a.
Provavelmen%e3 uma re-li$a()o #es%e es%u#o %eria #e ser 0ei%a $om
ou%ro ma%erial au=iliar 7-or
e=em-lo3 um %es%e -ro9e$%ivo83 :ue nos #aria uma mel"or no()o #o
0un$ionamen%o in%erno #as $rian(as
in%erna#as. Por ou%ro la#o3 #e a$or#o $om a ;ra. Luisa Parros 71GGG83
os e0ei%os #a "os-i%aliza()o s5
se sen%em a-5s o regresso #a $rian(as Os suas a$%ivi#a#es "a!i%uais.
A-esar #o :ue 0oi re0eri#o an%eriormen%e3 -ensamos :ue a -os%ura #o
C.S.M.3 :ue -re$oniza a
-erman&n$ia #as $rian(as em regime #e in%ernamen%o o mnimo #e
%em-o -ossvel3 e o
a$om-an"amen%o :ue 0a$ul%a#o Os mesmas3 %am!m -o#er/
in0luen$iar os resul%a#os o!%i#os.
Ci%an#o o ;r. Pe#ro S%re$"% 71GGV8> IA #e-ress)o in0an%il es-el"a4se
nos ol"os %ris%es #a $rian(aJ. Se
%o#as as -essoas ol"assem $om mais a%en()o -ara os ol"os #os
0il"os3 ou #os meninos $om :uem se
$ruzam na rua3 %alvez -u#essem "aver menos l/grimas na
ino$&n$ia...
Ana Qosa Pires 1?
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