Manual Procedimientos de Evaluacion y Respuesta Sanitaria A Emergencias y Desastres

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Manual de Procedimientos de Evaluacin y Respuesta Sanitaria a Emergencias y Desastres
MINISTERIO DE ASUNTOS EXTERIORES Y COOPERACIN
Manual de Procedimientos de Evaluacin y Respuesta Sanitaria a Emergencias y Desastres
Ficha Bibliogrfica Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional Carlos III, 2008 Sinesio Delgado, 6. Pabelln, 13 28029 Madrid http://fcsai.isciii.es Directores: Pedro Arcos Gonzlez y Rafael Castro Delgado Impresin: LITOGRAFA ARTE Minas, 7. Pol. Urtinsa II 28923 Alcorcn (Madrid) ISBN: 978-84-612-3007-5 Depsito Legal: M-15226-2008 Impreso en Espaa
Directores Pedro Arcos Gonzlez* Rafael Castro Delgado*
Colaboradores Mara Luz lvarez Zapata** Pablo Bernardo Alba* Toms Caja Pulido ** Pilar Charle Cuellar* Tatiana Cuartas lvarez** Ana Isabel Fente lvarez* Marcos Fernndez Carral* Francisco Javier Fernndez Mallo* Juan Jos Garca Garca** Richard Garca Houghton* Maria Nieves Garca Menndez* Ignacio Gonzlez Iglesias* Carlos Gonzlez Muiz** Alicia Levy Benguigui* Gins Martnez Bastida* Marta Martnez del Valle* Cesar Martnez Fernndez* Daniel Martnez Milln** Carlos Martnez Monzn* Ana Beln Medina Camean* Eduardo Montero Viuales** Elvira Patallo Fernndez** Concepcin Pelez Fernndez* Felipe Piedra de la Llana* Mnica Pozo Lpez* Noelia Prieto Alonso** Raquel Surez Coto* Fernando Turgano Fuentes* Alberto Vaquero Rodrguez* Antonio Vargas Brizuela* Mara Jos Villanueva Ordoez* Covadonga Villar Fernndez**
** Mdico ** Diplomado en Enfermera
ndice de Contenidos
Introduccin .............................................................................................................. Fases de la respuesta a las emergencias ................................................................ Contenidos de la evaluacin sanitaria inicial ............................................................ Clculo de indicadores en emergencia .................................................................... Indicadores de situacin de emergencia .................................................................. Valoracin inicial de necesidades ............................................................................ Valoracin inicial de la situacin nutricional ............................................................. Valoracin inicial de necesidades generalidades de agua y saneamiento .............. Valoracin inicial de necesidades de abastecimiento de agua ................................ Valoracin inicial de necesidades de evacuacin de excretas ................................. Valoracin inicial de necesidades de desechos slidos ........................................... Clculo de las necesidades de eliminacin de excretas ............................................ Valoracin inicial de necesidades de control de enfermedades transmitidas por vectores ......................................................................................................................... Cuestiones a responder en el informe de evaluacin sanitaria inicial ...................... Perfiles de riesgo para la salud de determinados desastres ................................... Normas mnimas e indicadores clave para respuesta sanitaria a desastres ........... Procedimientos clnicos ........................................................................................... Anexo I: Hospital de campaa .................................................................................. Anexo II: Evacuacin de enfermos ........................................................................... Anexo III: Formularios de vigilancia epidemiolgica de mortalidad y morbilidad ..... Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia ... Directrices teraputicas para el uso de la Unidad bsica del BMIE 2006 ................ Clculos y valores de referencia ..............................................................................
7 9 13 17 19 21 22 29 31 33 35 37 39 41 43 55 87 267 269 271 277 279 303
Introduccin
Este manual contiene un conjunto de instrumentos destinados a facilitar y estandarizar la evaluacin inicial y la respuesta del sector salud a las emergencias y los desastres y ha sido preparado dentro de las actividades del Programa de Emergencias y Desastres Externos promovido por la Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional Carlos III y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo. El manual va destinado a los profesionales sanitarios que realizan misiones de ayuda sanitaria en situaciones de emergencia y desastre en el exterior de Espaa. El manual se refiere al mbito de aplicacin especfico de la evaluacin inicial y la respuesta a la fase de emergencia de los desastres naturales de tipo agudo y de las emergencias complejas, en ambos casos en el mbito especfico del sector de la salud. El modelo seguido se basa en la verificacin de aquellas cuestiones que se consideran ms relevantes para la evaluacin inicial rpida y la respuesta sanitaria. La primera parte del texto revisa las fases de la respuesta a las emergencias, los procedimientos de evaluacin sanitaria inicial, los indicadores de situacin de emergencia, as como las listas de verificacin para la valoracin inicial de la situacin nutricional, de necesidades generalidades, de abastecimiento de agua, de eliminacin de excretas y deshechos slidos y de enfermedades transmisibles por vectores. En la segunda parte se presentan las normas mnimas de respuesta humanitaria en el sector salud para casos de desastre y los procedimientos clnicos para los problemas de salud ms habituales en este tipo de situaciones. En esta segunda parte, y en lo relativo a los procesos clnicos, se han incluido aquellos considerados ms relevantes en el contexto de una intervencin de emergencia, incluidos algunos procesos clnicos crnicos cuya descompensacin hace que formen parte con relativa frecuencia de la demanda de asistencia sanitaria en las situaciones de emergencia. Para muchos cuadros clnicos se han aadido las pruebas complementarias necesarias, aunque stas pueden no estar disponibles en caso de desastre. Por ello, en tales circunstancias se recomienda iniciar tratamiento en base a la sospecha clnica. Los autores han procurado que las indicaciones, dosis y pautas de los frmacos recomendados en el manual se correspondan con la buena prctica clnica y con las recomenda-
INTRODUCCIN
ciones de las autoridades sanitarias y la literatura mdica actual. No obstante, recordamos que se debe consultar y utilizar los frmacos mencionados de acuerdo con el prospecto del fabricante y que no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya pasado inadvertido. Por ello, los usuarios debern consultar siempre las recomendaciones y las informaciones peridicas de las autoridades sanitarias y los propios fabricantes de los productos. Asimismo, advertimos que las recomendaciones incluidas en el manual para el manejo de una determinada situacin representan exclusivamente las preferencias de los autores, sin que ello implique que otras opciones alternativas no puedan igualmente ser recomendables y eficaces. Finalmente, el texto incluye una tercera parte sobre medicamentos esenciales y productos sanitarios basada en el Botiqun Interinstitucional de Emergencia promovido por la OMS, as como una serie de tablas con valores de referencia y clculo de magnitudes.
Prof. Dr. Pedro Arcos Gonzlez Dr. Rafael Castro Delgado Unidad de Investigacin en Emergencia y Desastre (UIED). Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo
INTRODUCCIN
Fases de la respuesta a las emergencias
FASE DE RESPUESTA INMEDIATA (0 a 2 horas) 1. Determinar la naturaleza o tipo, caractersticas y extensin de la situacin de emergencia mediante los protocolos de evaluacin sanitaria inicial rpida. 2. Localizar y contactar con el personal sanitario clave para la respuesta a la emergencia. 3. Establecer los objetivos de la respuesta sanitaria inicial que se va a proporcionar y establecer un plan de accin. 4. Establecer comunicacin y mantener una estrecha coordinacin con el Centro de Respuesta Operativa a la Emergencia. 5. Asegurar que se han establecido la seguridad de la zona y el plan de respuesta sanitaria, y que este plan se ha revisado y se est siguiendo. 6. Establecer la comunicacin con las otras organizaciones mdicas y sanitarias clave para la respuesta.
7. Asignar y desplegar los recursos y determinar si se estn logrando los objetivos iniciales de la respuesta sanitaria establecidos en el plan. 8. Abordar las peticiones de ayuda e informacin relativas a la salud procedentes de otras agencias, organizaciones y del pblico. 9. Iniciar las actividades de comunicaciones de los riesgos. 10. Documentar todas las acciones de respuesta.
FASE DE RESPUESTA INTERMEDIA (2 a 12 horas) 1. Verificar que estn operativos los sistemas de vigilancia epidemiolgica y sanitaria. 2. Asegurar que estn operativos los laboratorios que probablemente vayan a utilizarse durante la respuesta a la emergencia y verificar su capacidad analtica.
FASES DE LA RESPUESTA A EMERGENCIAS
3. Asegurar que se estn abordando las necesidades de las poblaciones especiales, por ejemplo, nios, personas discapacitadas, ancianos, etc. 4. Gestionar a los voluntarios y las donaciones relacionadas con la salud. 5. Actualizar los mensajes de comunicacin de riesgos. 6. Recoger y analizar los datos que van llegando y estn disponibles procedentes de los sistemas de vigilancia epidemiolgica y sanitaria y los laboratorios. 7. Determinar peridicamente las necesidades de recursos sanitarios y adquirirlos a medida que se necesiten.
FASE DE RESPUESTA EXTENDIDA (12 a 24 horas) 1. Abordar los problemas psicosociales y de salud mental. 2. Preparar la transicin a las operaciones de extensin de la respuesta o de cese de la respuesta de emergencia. 3. Abordar los riesgos relacionados con el medioambiente. 4. Mantener el funcionamiento de los servicios de vigilancia epidemiolgica y sanitaria. 5. Asegurar que se preservan los sistemas locales de salud y que se tiene acceso a a la asistencia sanitaria, incluidos el acceso a los medicamentos esenciales y las vacunas.
10
FASES DE LA RESPUESTA A EMERGENCIAS
Procedimientos de evaluacin inicial
Contenidos de la evaluacin sanitaria inicial
GENERAL
I
Obtener del pas afectado por la emergencia y de fuentes internacionales la informacin disponible sobre: (1) poblacin afectada; (2) recursos de que dispone esa poblacin; (3) datos demogrficos y; (4) nivel de salud. Obtener mapas y/o fotografas areas de la zona.
ACCESO Y SEGURIDAD
I
Determinar el nivel de acceso a la poblacin afectada y sus vas. Determinar la existencia de peligros actuales de desastre. Determinar la situacin general de seguridad en la zona y la presencia de fuerzas armadas o milicias.
DEMOGRAFA Y ESTRUCTURA SOCIAL

I
Determinar el total de poblacin afectada por el desastre y el porcentaje de nios menores de cinco aos. Determinar la composicin por edad y sexo de la poblacin afectada. Determinar los subgrupos de la poblacin afectada que estn expuestos a mayores riesgos (mujeres, nios, ancianos, discapacitados, miembros de ciertas etnias o grupos sociales). Estimar el tamao medio de las familias y el nmero de hogares cuyo cabeza de familia es un nio o una mujer. Determinar la estructura social actual (incluyendo las posiciones de autoridad o influencia y el papel de la mujer).
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL
13
INFORMACIN SOBRE EL NIVEL DE SALUD

I
Determinar los problemas de salud y las prioridades sanitarias de la zona antes del desastre. Determinar el perfil epidemiolgico de las enfermedades locales. Si hay refugiados, averiguar sus problemas de salud y las prioridades antes del desastre en su pas de origen, as como la epidemiologa de enfermedades en dicho pas. Determinar los peligros contra la salud, especialmente enfermedades potencialmente epidmicas. Determinar los proveedores de servicios de salud previos al desastre. Establecer los puntos fuertes y la cobertura de los programas locales de salud pblica en el pas de origen de los refugiados.
TASAS DE MORTALIDAD
I
Calcular la Tasa Bruta de Mortalidad (TBM). Calcular la Tasa de Mortalidad en Menores de 5 aos (TMM5). Calcular las Tasas de Mortalidad Especfica por Causas (TMEC).
TASAS DE MORBILIDAD
I
Determinar las Tasas de Incidencia (TI) de las principales enfermedades con importancia en salud pblica. Determinar las tasas de incidencia especficas por edad y por sexo de las principales enfermedades.
DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
I
Determinar la capacidad del Ministerio de Salud del pas por el desastre y su respuesta.
14
Determinar el estado de los centros de salud (nmero, clasificacin, niveles de atencin, situacin fsica y funcional y el acceso a los mismos). Determinar el nmero y las competencias del personal sanitario disponible. Determinar la capacidad y situacin funcional de los actuales programas de salud pblica, especialmente el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Determinar la disponibilidad de protocolos estandardizados, medicamentos esenciales, suministros de productos y equipos. Determinar la situacin de los actuales sistemas de derivacin de pacientes al nivel superior. Determinar la situacin de los actuales sistemas de informacin sanitaria (SIS). Determinar la capacidad de los actuales sistemas logsticos (adquisicin, distribucin y almacenamiento de medicamentos, vacunas y productos mdicos esenciales).
DATOS PROCEDENTES DE OTROS SECTORES PERTINENTES

I
Estado nutricional. Alimentos y seguridad alimentaria. Condiciones medioambientales.
15
Clculo de indicadores en emergencia
TASA BRUTA DE MORTALIDAD (TBM) Indica la mortalidad global de la poblacin afectada por la emergencia, incluyendo ambos sexos y todas las edades. La TBM puede calcularse con diferentes denominadores de poblacin y para distintos periodos de tiempo. En emergencias y desastres suele calcularse por cada 10.000 personas afectadas por la emergencia y da: TBM = Nmero total diario de muertes / Poblacin total afectada x 10.000
TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AOS (TMM5) Indica la mortalidad especfica en nios menores de 5 aos de la poblacin afectada por la emergencia. En emergencias y desastres suele calcularse por cada 10.000 personas afectadas de esa edad y da: TMM5 = Nmero total diario de muertos menores de 5 aos / Poblacin total afectada menor de 5 aos x 10.000
TASAS DE MORTALIDAD ESPECFICA POR CAUSAS (TMEC) Indica la mortalidad causada por una enfermedad especfica en la poblacin afectada por la emergencia. En emergencias y desastres suele calcularse por cada 10.000 personas afectadas y da: TMEC = Nmero total diario de muertos debidos a una enfermedad especfica / Poblacin total afectada x 10.000
TASA DE LETALIDAD (TL) Indica el nmero de personas que mueren de una enfermedad en relacin al nmero de personas que tienen esa enfermedad. Suele expresarse como un porcentaje:
17
TL = Nmero de personas que mueren de una enfermedad durante un periodo de tiempo especificado / Total de personas que tienen la enfermedad durante ese mismo periodo de tiempo x 100
TASA DE INCIDENCIA (TI) Indica el nmero de nuevos casos de una enfermedad aparecidos durante un periodo de tiempo especificado entre la poblacin afectada y en riesgo de tener esa enfermedad. En emergencias y desastres suele calcularse por 1.000 personas afectadas y mes: TI = Nmero total mensual de casos nuevos de una enfermedad / Poblacin total afectada y en riesgo de tener esa enfermedad x 1.000
18
Indicadores de situacin de emergencia1
TASA BRUTA DE MORTALIDAD (TBM) POR 10.000 Y DA2 Menor de 1 = Situacin controlada. Mayor de 1 = Emergencia grave. Mayor de 2 = Emergencia fuera de control. Mayor de 4 = Situacin de Desastre. TASA MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AOS (TMM5) POR 10.000 Y DA2 1 = Normal en pases en vas de desarrollo. Menor de 2 = Emergencia controlada. Mayor de 2 = Emergencia grave. Mayor de 3 = Emergencia fuera de control.
AGUA Mnimo para mantenimiento (beber, cocinar, higiene) = 15 litros/persona/da. Centros de alimentacin = 30 litros/paciente/da. Centros de salud y hospitales = 40-60 litros/paciente/da. 1 grifo/250 personas < 500 metros de distancia.
ALIMENTOS Mnimo para mantenimiento = 2.100 Kcal/persona/da.
Estos indicadores, junto con sus valores estndar detallados y las normas para su valoracin se encuentran desarrollados en el apartado de Normas mnimas e indicadores claves para la respuesta sanitaria a desastres (ver el captulo correspondiente). 2 Ver la nota de orientacin nmero 3 en la pgina 58.
19
REFUGIO Espacio mnimo cubierto por persona = 3,5 m2/persona. Espacio total de asentamiento (parcela repercutida) = 45 m2/persona en el emplazamiento (incluye viales, espacios comunes, etc.).
SANEAMIENTO Al menos 1 letrina para cada 20 personas. Mximo a un minuto andando desde el asentamiento ( 6 m y 50 m).
20
Valoracin inicial de necesidades

Estas listas de preguntas, basadas en el Proyecto Esfera (2004)1 se refieren a la valoracin de necesidades, determinacin de recursos autctonos disponibles y la descripcin de condiciones locales. No hacen referencia a cuestiones relativas a la determinacin de recursos externos necesarios aparte de aquellos de los que se dispone de inmediato y en la localidad. Las listas de valoracin inicial rpida de necesidades se refieren a los siguientes aspectos:
I I I I I I
Situacin nutricional. Agua y saneamiento. Abastecimiento de agua. Evacuacin de excretas. Desechos slidos. Enfermedades transmitidas por vectores.
http://www.sphereproject.org/index.php
21
Valoracin inicial de la situacin nutricional
1. De qu modo ha repercutido el desastre en las fuentes de alimentos e ingresos, en el caso de cada uno de los grupos de personas clasificados segn sus medios de subsistencia?. 2. De qu forma ha afectado el desastre a los modelos estacionales normales de seguridad alimentaria en el caso de cada grupo?. 3. Qu impacto ha tenido el desastre en el acceso a los mercados, la disponibilidad de productos en los mercados y los precios de artculos esenciales?. 4. En el caso de cada grupo de medios de subsistencia, Cules son sus respectivas estrategias de afrontamiento, y qu proporcin de las personas se ocupa en ellas?. 5. De qu manera ha cambiado esto ltimo, en comparacin con la situacin anterior al desastre?. 6. Qu grupo o poblacin ha quedado ms afectado?. 7. Cules son los efectos a corto y medio plazo de las estrategias de afrontamiento en los activos econmicos y otros bienes de las personas?. 8. En el caso de todas las agrupaciones de personas segn sus medios de subsistencia, y de todos los grupos vulnerables, Cules son los efectos de las estrategias de afrontamiento en su salud, bienestar general y sentido de la propia dignidad?. 9. Existen riesgos relacionados con las estrategias de afrontamiento?. 10. Qu tipo de informacin existe sobre la situacin nutricional?. 11. Se ha llevado a cabo alguna encuesta sobre la nutricin?. 12. Se dispone de datos procedentes de las clnicas de salud que atienden a la madre y al nio?. 13. Hay datos de centros de alimentacin suplementaria o teraputica en funcionamiento?.
22
14. De qu informacin se dispone sobre la situacin nutricional de la poblacin afectada con anterioridad a la crisis actual (incluso si las personas ya no estn en el mismo lugar)?. 15. Cul es el riesgo de desnutricin relacionado con problemas de salud pblica?. 16. Existen informes de brotes de enfermedades que podran afectar al estado nutricional, como por ejemplo sarampin o enfermedades diarreicas? Se corre el riesgo de que sobrevengan estos brotes? (Vanse las normas sobre control de enfermedades transmisibles). 17. Cul es la cobertura estimada de la vacunacin contra el sarampin de la poblacin afectada? (Vase la norma 2 relativa al control de enfermedades transmisibles). 18. Se administra vitamina A sistemticamente en la vacunacin contra el sarampin? Cul es la cobertura estimada del suplemento de vitamina A?. 19. Ha efectuado alguien un clculo estimativo de las tasas de mortalidad (tasas generales o referidas a nios de menos de cinco aos)? En qu consiste este clculo, y mediante qu mtodo fue realizado? (vase la norma 1 relativa a sistemas e infraestructuras de salud). 20. Hay, o habr, un descenso significativo en la temperatura ambiental que probablemente afecte a la existencia de infecciones respiratorias agudas o las necesidades energticas de la poblacin afectada?. 21. Existe una alta incidencia del VIH o Sida? Son ya vulnerables las personas a la desnutricin a causa de su pobreza o problemas de salud?. 22. Hay personas que han pasado largo tiempo en el agua o con ropa mojada?. 23. Cul es el riesgo de desnutricin relacionado con cuidados inadecuados?. 24. Existe algn cambio en los modelos de trabajo (por ejemplo, a causa de migraciones, desplazamientos o conflictos armados) que signifique que las funciones y responsabilidades dentro del hogar han cambiado?. 25. Hay algn cambio en la composicin normal de los hogares?. 26. Hay nmeros elevados de nios separados?. 27. Ha quedado trastornado el entorno normal de cuidados personales (por ejemplo, a causa de desplazamientos) de modo que haya afectado al acceso a cuidadores secundarios, acceso a alimentos infantiles, acceso al agua, etc.?.
23
28. En qu consisten las prcticas normales de alimentacin infantil?. 29. Hay madres que dan el bibern a sus hijos o que utilizan alimentos complementarios manufacturados? En este caso, Existe una infraestructura que pueda prestar apoyo para que la alimentacin por bibern sea inocua?. 30. Hay indicios de que se realizan donaciones de alimentos y leche para bebs, biberones y tetinas, o solicitudes de donaciones?. 31. En las comunidades de pastores, Hace mucho tiempo que los rebaos estn apartados de los nios pequeos? Ha cambiado el acceso a la leche en relacin con lo que es normal?. 32. Ha repercutido el VIH o Sida en las prcticas de cuidados personales al nivel de la familia?. 33. Cul es el riesgo de desnutricin relacionado con la reduccin en el acceso a los alimentos?. 34. Qu estructuras locales formales e informales estn implantadas actualmente por las cuales se podran canalizar posibles intervenciones?. 35. Qu capacidad tienen el Ministerio de Sanidad, las organizaciones religiosas, los grupos comunitarios de apoyo a las personas que viven con el VIH/Sida (PVVS), los grupos de apoyo a la alimentacin de los bebs o las ONG que mantienen una presencia a corto o largo plazo en la zona?. 36. Qu es lo que est disponible en el food pipeline?. 37. Es probable que se traslade la poblacin (por razones de pastoreo, asistencia, trabajo, etc.) en un futuro prximo?. 38. Qu tipo de intervencin relativa a nutricin o apoyo basado en la comunidad estaba ya implantado antes del desastre actual, organizado por comunidades locales, personas individuales, ONG, entidades gubernamentales, organismos de las Naciones Unidas, organizaciones religiosas, etc.?. 39. Cules son los criterios de actuacin en materia de nutricin (anteriores, vigentes y desfasados), las respuestas planificadas a largo plazo sobre nutricin, y los programas que han sido implementados o planificados en respuesta a la situacin actual?.
24
Despus de algunos desastres de comienzo sbito puede que, al menos durante unos das, ciertos grupos de personas no tengan acceso a comida y/o sean incapaces de preparar comida. En las crisis de desarrollo lento o en aquellas situaciones en las que las reservas de alimentos de la poblacin sean bajas, especialmente en zonas en las que la situacin nutricional ya era pobre es importante monitorizar el estatus nutricional y el acceso de las familias a los alimentos e iniciar acciones para remediar la situacin (por ejemplo, mediante programas de alimentacin suplementaria) si el estatus nutricional est en riesgo. En situaciones extremas, puede llegar a ser necesario hacer rehabilitacin nutricional mediante programas intensivos de alimentacin teraputica. Debido a que el nmero de cuidadores se reduce durante las emergencias, y a que su capacidad est reducida por el estrs fsico y psquico, el refuerzo de la capacidad de prestar cuidados es una parte esencial de la promocin de buenas prcticas alimenticias para los nios. NECESIDADES CALRICAS A efectos de la planificacin inicial la necesidad energtica diaria ser de 2.100 kilocaloras/persona/da. Cuando se disponga de ms informacin las cifras para la planificacin debern ser ajustadas de acuerdo con:
I
El nivel de actividad fsica, aadiendo 140 kilocaloras si hay actividad fsica moderada o 350 kilocaloras si la actividad fsica es intensa (por ejemplo, durante la construccin o los trabajos de preparacin de tierra). La distribucin por edad y sexo de la poblacin: cuando los adultos varones sean ms del 50% de la poblacin las necesidades nutricionales aumentarn y cuando la poblacin sean exclusivamente mujeres y nios se reducirn. Las necesidades especiales de las embarazadas que debern tomar unas 300 kilocaloras/da adicionales (si estn malnutridas, otras 500 kilocaloras/da ms) y suplementos alimentarios de hierro y folatos. Las necesidades especiales de las mujeres que dan lactancia que recibirn 500 kilocaloras/da adicionales (ms 500 kilocaloras/da si estn malnutridas) y suficientes lquidos segn su actividad.
25
OTRAS NECESIDADES NUTRICIONALES Proteinas: del 10 al 12% de la dieta (por ejemplo, de 52 a 64 gr). Grasas = 17% de la dieta (por ejemplo 50 gr). Micronutrientes: especialmente vitaminas y minerales (ver la tabla siguiente).
Nutriente Energa Protenas Grasa Vitamina A Tiamina (B1) Riboflavina (B2) cido flico Niacina (B3) Vitamina B12 Vitamina C Vitamina D Hierro Yodo Magnesio* Zinc* Selenio* Vitamina E* Vitamina K* Biotina* Pantotenato* Necesidades medias de la poblacin 2.100 kcal 10-12% de la energa total (52-63 g), pero < 15% 17% de la energa total (40 g) 1.666 IU (o 0,5 mg de equivalentes de retinol) 0,9 mg (o 0,4 mg por ingesta de 1.000 kcal) 1,4 mg (o 0,4 mg por ingesta de 1.000 kcal) 160 g 12,0 mg (o 6,6 mg por ingesta de 1.000 kcal) 0,9 g 28,0 mg 3,2-3,8 g de calciferol 22 mg (baja biodisponibilidad, o sea, 5-9%) 150 g 201 mg 12,3 mg 27,6 g 8,0 mg alpha-TE 48,2 g 25,3 g 4,6 g
Referencia: OMS, 2000, Management of Nutrition in Major Emergencies (Gestin de la nutricin en casos de emergencia de envergadura). * Necesidades provisionales. Referencia: FAO/OMS, 2002, Human Vitamin and Mineral Requerements (Necesidades humanas de vitaminas y minerales). Informe de consulta conjunta de expertos de FAO/OMS, Bangkok, Tailandia. FAO, Roma.
26
MEDICIN DEL ESTATUS NUTRICIONAL El procedimiento ms ampliamente aceptado para estimar los niveles de desnutricin en la poblacin total es hacerlo a partir del examen del nivel de desnutricin en nios de 6 a 59 meses. Para ello puede hacerse un muestreo en dos etapas mediante clusters seleccionando 30 clusters con 30 nios de 6 a 59 meses en cada cluster. Los informes debern describir siempre las probables causas de la malnutricin y se deber notificar siempre la presencia de edemas de forma separada. El cuadro siguiente muestra los indicadores de uso general para los diferentes grados de desnutricin de nios entre 6-59 meses.
Indicador Edema bilateral Peso por Altura Permetro mesobraquial ndice de Masa Corporal (IMC) Malnutricin Global No 80-90% (1 a 2 SD) (1 a 2 SD) 12,5-13,5 cm 17 a < 18,5 Malnutricin Moderada No 70-79% (< 2 a 3 SD) (< 2 a 3 SD) 12,0-12,5 cm 16 a < 17 Malnutricin Grave Si < 70% (< 3 SD) (< 3 SD) < 12 cm < 16
No hay valores lmite consensuados para la desnutricin en nios menores de seis meses, salvo la presencia de edema nutricional. Es importante valorar las prcticas de alimentacin en estos nios, y en particular saber si tienen acceso a la leche de la madre, as como su estado mdico, para valorar si la malnutricin en este grupo de edad puede constituir un problema. A falta de mediciones alternativas del estado nutricional en los nios de 5 a 9 aos se recomienda aplicar los mismos valores lmite que para los nios ms pequeos (vase el cuadro que aparece ms arriba). Igual que en el caso de los nios ms pequeos, se deber valorar el edema nutricional. Tampoco hay una definicin aceptada de la desnutricin en los adolescentes de 9 a 19 aos, aunque puede usarse como referencia la proporcionada por Woodruff y Duffield en 2000 en Adolescentes: valoracin del estado nutricional en las poblaciones afectadas por situaciones de emergencia2. De forma similar, no hay una definicin consensuada de la malnutricin grave en adultos de 20 a 59 aos, aunque en este grupo los valores lmite para la malnutricin grave podran ser ms bajos que un ndice de masa corporal (IMC) de 16. En este grupo hay que
2
http://www.unsystem.org/scn/archives/adolescents/index.htm
27
tratar de recopilar datos de peso, altura, altura sentado y permetro mesobraquial y usarlos para calcular el IMC que debe ajustarse luego con respecto al ndice de Cormic (proporcin de altura sentado a altura de pie) ya que este ajuste puede cambiar sustancialmente el cuadro de incidencia aparente de la malnutricin en adultos y tener repercusiones en los programas de intervencin. Las mediciones de permetro mesobraquial deben hacerse siempre. Si se precisan resultados inmediatos y los recursos son muy limitados, los estudios se pueden basar en estas mediciones nicamente. El permetro mesobraquial puede usarse tambin como medida en el caso de mujeres embarazadas (como criterio de ingreso en programas de alimentacin). Dadas sus necesidades nutritivas adicionales, las mujeres embarazadas pueden tener riesgos mayores que otros grupos de la poblacin. El permetro mesobraquial no cambia significativamente durante el embarazo y valores menores de 20,7 cm (riesgo grave) y menores de 23,0 cm (riesgo moderado) conllevan el peligro de retraso en el crecimiento fetal. No hay definicin consensuada de la malnutricin en las personas de edad.Y sin embargo es posible que este grupo se encuentre expuesto al riesgo de quedar desnutrido durante las situaciones de emergencia. La OMS indica que los umbrales del IMC para adultos pueden ser apropiados para las personas de 60-69 aos, pero pueden surgir los mismos problemas que en el caso de los adultos jvenes. Tampoco hay directrices para la medicin de personas con discapacidades fsicas y, por ello, la valoracin se tiene que hacer visualmente. Las mediciones de permetro mesobranquial pueden ser engaosas si el msculo de la parte superior del brazo se desarrolla como ayuda en la movilidad.
28
Valoracin inicial de necesidades generales de agua y saneamiento
1. Cuntas son las personas afectadas, y dnde se encuentran? Desglosar los datos, en lo posible, por sexo, edad, discapacidad, etc. 2. Cules son los probables movimientos de personas? Cules son los factores relacionados con la seguridad en cuanto a las personas afectadas y las posibles respuestas de auxilio humanitario?. 3. Cules son las enfermedades relacionadas con el agua y el saneamiento contradas actualmente o que hay peligro de contraer? Son importantes los problemas? Qu evolucin se prev?. 4. Cules son las principales personas a quienes se puede consultar o contactar?. 5. Cules son las personas vulnerables de la poblacin, y por qu?. 6. Tienen todas las personas igual acceso a las instalaciones existentes?. 7. A qu riesgos especiales estn expuestas las mujeres y las adolescentes?. 8. A qu prcticas, en relacin con el agua y el saneamiento, estaba acostumbrada la poblacin anteriormente a la situacin de emergencia?.
29
Valoracin inicial de necesidades de abastecimiento de agua
1. Cules son las fuentes de agua actuales y quines son sus usuarios?. 2. De qu cantidad de agua se dispone por persona y por da?. 3. Con qu frecuencia (por da o por semana) se dispone de suministro de agua?. 4. El agua de que se dispone en la fuente Es suficiente para las necesidades a corto y largo plazo de todos los grupos de la poblacin?. 5. Los lugares de recoleccin de agua Estn suficientemente cerca de las viviendas de las personas? Son seguros?. 6. Es fiable el actual abastecimiento de agua? Qu duracin tiene prevista?. 7. Cuentan las personas con suficientes recipientes del tamao y tipo apropiados para acarrear agua?. 8. Est contaminada la fuente del agua, o hay peligro de contaminacin (microbiolgica o qumica/radiolgica)?. 9. Es necesario someter el agua a tratamiento? Es posible este tratamiento? Qu tipo de tratamiento es preciso?. 10. Es necesaria la desinfeccin, incluso si el suministro no est contaminado?. 11. Hay fuentes alternativas de agua en las cercanas?. 12. Cules son las creencias y prcticas tradicionales en relacin con la recoleccin, el almacenamiento y el consumo del agua?. 13. Hay algn tipo de obstculo para la utilizacin del suministro de que se dispone?. 14. Es posible trasladar a la poblacin si las fuentes de agua resultan inadecuadas?. 15. Es posible trasladar agua en cisternas si las fuentes de agua resultan inadecuadas?. 16. Cules son los principales problemas de higiene relacionados con el abastecimiento de agua?. 17. Cuentan las personas con medios adecuados para utilizar el agua de modo higinico?.
31
CLCULO DE LAS NECESIDADES DE AGUA

Tabla simplificada de necesidades bsicas en cuanto a cantidad de agua para asegurar la supervivencia Necesidades para asegurar la supervivencia: consumo de agua (para beber y utilizar con los alimentos) Prcticas bsicas de higiene Necesidades bsicas para cocinar Necesidades bsicas: cantidad total de agua 2,5-3 litros al da 2-6 litros al da 3-6 litros al da 7,5-15 litros al da Depende de: clima y fisiologa individual Depende de: normas sociales y culturales Depende de: tipo de alimentos, normas sociales y culturales
Centros de salud y hospitales
5 litros/por paciente externo 40-60 litros/por paciente interno/por da Podrn hacer falta cantidades adicionales de agua para lavanderas, inodoros de descarga, etc. 60 litros/por paciente/por da 15 litros/por encargado/por da 30 litros/por paciente interno/por da 15 litros/por encargado de asistencia/por da 3 litros/por alumno/por da para beber y lavarse las manos (no se incluye el uso en los aseos: vase ms abajo) 2-5 litros/por persona/porda para beber y lavarse 1-2 litros/por usuario/por da para lavarse las manos 2-8 litros/por cubculo/por da para la limpieza del inodoro 20-40 litros/por usuario/por da para los inodoros de tipo convencional conectados con alcantarillas 3-5 litros/por usuario/por da para inodoros de sifn 1-2 litros/por persona/por da 20-30 litros/por animal grande o mediano/por da 3-6 mm/m2/por da, pero podr variar considerablemente
Centros de tratamiento del clera Centro de alimentacin teraputica Centros escolares Mezquitas Inodoros pblicos Todos los inodoros de descarga de agua
Higiene anal Ganado 5 litros/por animal pequeo/por da Riegos a pequea escala
32
Valoracin inicial de necesidades de evacuacin de excretas
1. Cul es la prctica vigente en cuanto a defecacin? Si se hace al aire libre, Existe una zona designada? Es segura esa zona?. 2. Cules son las actuales creencias y prcticas, incluidas las prcticas relacionadas especficamente con el gnero, en lo relativo a la evacuacin de excretas?. 3. Existe algn tipo de instalaciones? Si es as, son utilizadas, son suficientes, funcionan bien? Podran ser ampliadas o adaptadas?. 4. Las prcticas corrientes en cuanto a la defecacin constituyen un peligro contra el abastecimiento de aguas (de superficie o del subsuelo) o las zonas donde vive la gente?. 5. Se lavan las manos las personas despus de defecar y antes de preparar los alimentos o comer? Disponen de jabn o de otros materiales de limpieza?. 6. Est familiarizada la poblacin con la construccin y la utilizacin de letrinas?. 7. De qu materiales locales se dispone para construir letrinas?. 8. Estn dispuestas las personas a usar letrinas de pozos negros, campos de defecacin, zanjas, etc.?. 9. Cul es la inclinacin del terreno?. 10. Cul es el nivel de la capa fretica?. 11. Es el terreno de un tipo adecuado para la eliminacin de excretas in situ?. 12. Con las prcticas vigentes en cuanto a la eliminacin de excretas se atrae a los vectores?. 13. Se cuenta con materiales o con agua para la higiene anal? Cmo eliminan las personas por lo general estos materiales?.
33
Valoracin inicial de necesidades de desechos slidos
1. La cuestin de los desechos slidos Constituye un problema?. 2. Cmo elimina la gente sus desechos? Qu tipo y qu cantidad de desechos slidos se producen?. 3. Pueden ser eliminados los desechos slidos in situ, o es necesario proceder a su recoleccin y eliminacin fuera del asentamiento?. 4. Cul es la prctica normal de la poblacin afectada en cuanto a la eliminacin de desechos slidos? (Abono vegetal/pozos de basura? Sistema de recoleccin de basuras? Cubos de basura?). 5. Hay centros mdicos y actividades sanitarias que producen desechos?. Cmo son eliminados estos desechos? Quin se encarga de ello?. 6. Hay algn problema de avenamiento (por ejemplo, inundaciones de viviendas o letrinas, lugares de reproduccin de vectores, aguas contaminadas que contagian las zonas donde vive la gente o el abastecimiento de agua)?. 7. Es fcil que se acumule agua en este tipo de terreno?. 8. Cuentan las personas con los medios para proteger sus viviendas y las letrinas contra inundaciones locales?.
35
Clculo de las necesidades de eliminacin de excretas
Institucin Zonas de mercados Hospitales/centros mdicos Centros de alimentacin Centros de acogida/de trnsito Centros escolares Oficinas
A corto plazo 1 inodoro por cada 50 puestos de venta 1 inodoro por cada 20 camas o 50 pacientes no ingresados 1 inodoro por cada 50 adultos 1 inodoro por cada 50 personas En proporcin 3:1 de mujeres a varones 1 inodoro por cada 30 chicas 1 inodoro por cada 60 chicos
A largo plazo 1 inodoro por cada 20 puestos de venta 1 inodoro por cada 20 adultos 1 inodoro por cada 10 nios 1 inodoro por cada 20 adultos
1 inodoro por cada 30 chicas 1 inodoro por cada 60 chicos 1 inodoro por cada 20 empleados
Fuente: adaptado de Harvey, Baghri y Reed (2002).
37
Valoracin inicial de necesidades de control de enfermedades transmitidas por vectores
1. Qu peligros existen en cuanto a enfermedades transmitidas por vectores, y cul es la gravedad de dichos peligros?. 2. Cules son las creencias y prcticas tradicionales en lo relacionado con los vectores y las enfermedades transmitidas por vectores? Puede alguna de ellas ser de utilidad o entraar peligros?. 3. Si es alto el riesgo de que broten enfermedades propagadas por vectores, Cuentan las personas expuestas a peligros con acceso a proteccin individual?. 4. Es posible realizar cambios en el entorno local (mediante obras de avenamiento, desbroces, eliminacin de excretas, evacuacin de basuras, etc.) con los cuales se evitara la reproduccin de vectores?. 5. Es necesario luchar contra los vectores por medios qumicos?. 6. Qu programas, normativas y recursos existen en cuanto a la lucha antivectorial y el uso de sustancias qumicas?. 7. Qu informacin y qu precauciones en materia de seguridad es necesario facilitar a las familias?.
39
Enfermedades hdricas o debidas a falta de higiene Propagadas por el agua o debidas a la escasez de agua Helmintos relacionados con excretas Tenias de vacuno y porcino Basadas en el agua
I I I
Clera, shigellosis, diarrea, salmonelosis, etc. Fiebre tifoidea o paratifoidea, etc. Disentera amebiana, giardiasis Hepatitis A, poliomielitis, diarrea rota virus Infecciones drmicas y oculares Tifus transmitido por piojos y fiebre recurrente transmitida por piojos Ascaris, uncionaria, gusano ltigo, etc. Teniasis
Enfermedades fecal-orales bacterianas Enfermedades fecal-orales no bacterianas
I I I I
Contaminacin del agua Falta de sanidad Falta de higiene personal Contaminacin de cosechas
I I
I I
Agua inadecuada Falta de higiene personal
Helmintos transmitidos en el terreno Del animal al hombre Permanencia a largo plazo en aguas infectadas Picaduras de mosquitos y moscas Transmitidas por moscas y cucarachas
I I
Defecacin al aire libre Contaminacin del terreno Carnes medio crudas Contaminacin del terreno Contaminacin del agua
I I
Esquistosomiasis, gusano de Guinea, clonorquiasis, etc.
Insectos vectores relacionados con el agua Insectos vectores relacionados con excretas
Malaria, dengue, enfermedad del sueo, filariosis, etc. Diarrea y disentera
I I I
Picaduras cerca del agua Reproduccin en el agua Entorno sucio
Para los procedimientos de deteccin, investigacin y control de brotes de enfermedades transmisibles ver especficamente la Norma 5 de las Normas de respuesta en la pgina 75 y siguientes.
40
Cuestiones a responder en el informe de evaluacin sanitaria inicial
1. La situacin planteada constituye una emergencia o no?. En caso afirmativo, la evaluacin efectuada deber definir lo ms precisamente posible la naturaleza y condicionantes de la emergencia, su evolucin cronolgica, caractersticas geogrficas, magnitud y tamao del rea afectada y de su poblacin. 2. Cules son los principales problemas de salud originados y/o agravados por la emergencia?. 3. Los niveles actuales de morbilidad y mortalidad estn por encima del promedio para esa zona y momento del ao?. 4. Los niveles actuales de morbilidad, mortalidad, nutricin, abastecimiento de agua, saneamiento, refugio y asistencia sanitaria son aceptables para los estndares internacionales?. 5. Se espera un aumento adicional de la mortalidad en las dos prximas semanas?. 6. Qu se debe hacer cuanto antes para reducir la mortalidad y morbilidad evitables?. 7. Qu actividades hay que poner en marcha conseguir esto?. 8. Qu riesgos se deben vigilar y de qu forma debe hacerse?. 9. Qu recursos se necesitan para poner en marcha estas acciones?. 10. Quin har cada cosa?. 11. Qu instalaciones o servicios sanitarios han sido o pueden ser afectados por la emergencia, tanto estructural como funcionalmente?. 12. Cul es la capacidad de respuesta local a la emergencia y que acciones han sido ya iniciadas por las autoridades locales y por el Ministerio de Salud?. 13. Qu decisiones hay que tomar desde la perspectiva de la ayuda externa?. 14. Qu informacin se necesita para tomar estas decisiones?.
41
Perfiles de riesgo para la salud de determinados desastres
CICLN TROPICAL
Es un sistema de bajas presiones originado sobre las aguas ocenicas templadas entre las latitudes 30 N y 30 S. Se forma una circulacin ciclnica alrededor de una zona de calma (ojo) que se desplaza a 10-50 km/h y se acompaa de viento fuerte, marejadas, tormentas y fuertes lluvias. Se denominan huracanes en el Atlntico norte, caribe, norte del Pacfico este y costa oeste de Mjico; tifones en el Pacfico oeste y ciclones en el ocano ndico y Australasia. Clasificacin
I I I
Depresin tropical: hasta 62 km/h. Tormenta tropical: hasta 118 km/h. Huracn, tifn, cicln: ms de 119 km/h.
Escala de Saffir-Simpson
Categora Viento 1 2 119-153 154-177 Marejada (metros sobre el nivel) Presin Consecuencias probables 1,2-1,8 1,9-2,7 > 980 Dao a la maleza y casas mviles no ancladas. Inundacin de carreteras costeras.
965-979 Dao importante a hogares mviles. Dao en tejados, puertas y ventanas. Evacuacin de algunas residencias al borde de la playa. 945-964 Caida de ramas. Destruccin de hogares mviles. Dao estructural a pequeas edificaciones. 920-944 Caen rboles y seales. Cada de tejados. Evacuacin de todas las viviendas a 420 metros de la costa, y de las de una planta a 3 km. < 920 Dao severo a puertos y ventanas. Cada de tejados, rgoles y seales. Destruccin total de algunos edificios. Evacuacin masiva en terrenos bajos hasta 16 km de la costa.
3 4
178-209 210-249
2,8-3,9 4-5,5
> 249
> 5,5
43
Factores asociados al dao

I I I I I I
Falta de deteccin y alerta. Falta de programas de preparacin dirigidos a la poblacin. Evacuacin de la poblacin mal planificada. Nivel de la costa. Tipo de construcciones. Alta densidad de poblacin.
Mortalidad Fase de preimpacto

I I I
Traumatismos durante la preparacin. Accidentes de trfico durante la evacuacin. Electrocuciones.
Fase de impacto
I I
Ahogamiento (ms en pases den vas de desarrollo). Traumatismos por cada de objetos y derrumbes.
Fase post-impacto
I I I I
Electrocucin. Traumatismos. Accidentes de trfico. Cardiopata isqumica.
Morbilidad Fase de preimpacto

I
Patologa derivada de los preparativos.
44
Fase de impacto
I I I
Traumatismos (cristales,...). Casi-ahogamiento. Accidentes de trfico.
Fase de postimpacto
I I I I I
Relacionada con tareas de limpieza y reconstruccin. Electrocuciones y quemaduras. Lesiones por animales. Agudizacin y complicaciones de enfermedades crnicas. Patologa infecciosa (GEA, infecc. resp., infecc. de heridas).
INUNDACIN
Es la sumersin temporal de terrenos normalmente secos debido al aporte inusual de un volumen de agua superior al habitual en una zona determinada.
Tipos
I I
Costera: en la costa, por marejadas o tsunamis. Riberea: en las riberas de los ros, cuando el aporte supera la capacidad del cauce del ro. Tipo flash: acumulacin de agua tras una lluvia torrencial que luego se libera bruscamente. Por problemas de drenaje: cuando las precipitaciones no pueden ser absorbidas por los sistemas locales de drenaje.

I I
Vulnerabilidad de la poblacin. Aporte de agua en un espacio de tiempo (precipitaciones, deshielo, rotura de presas,...).
45
I I I I
Caractersticas geolgicas (absorcin del agua, deforestacin,...). Asentamientos en zonas de riesgo. Mala urbanizacin. Falta de informacin a la poblacin.
Mortalidad Fase de impacto

I I I I
Ahogamiento. Accidentes de trfico. Navegar por torrentes. Cardiopata isqumica.
Fase postimpacto
I I I I I
Tareas de reconstruccin. Accidentes de trfico. Cardiopata isqumica. Diarrea en pases subdesarrollados y en vas de desarrollo. Intoxicacin por CO.
Morbilidad
I
Lesiones (preimpacto, impacto, postimpacto). La mayora son lesiones leves difciles de registrar. Patologa infecciosa de transmisin fecal-oral. Los primeros casos de GEA pueden detectarse al da siguiente, y podrn aumentar hasta asegurar el correcto suministro de agua potable. Patologa infecciosa respiratoria. Aumento de casos infecciosos transmitidos por roedores. Se pueden producir un aumento de casos de malaria. Otros problemas.
I I I I
46
I I I I
Trastornos psicosociales. Abortos. Partos prematuros. Agudizacin de patologa previa.
TERREMOTO
Es la sacudida brusca de la superficie terrestre como consecuencia del movimiento de las placas tectnicas. Clasificacin segn la Escala de Ritcher (semilogartmica, es la magnitud de la energa liberada en el epicentro):
I I I I I I
menos de 3,5: no se siente pero es registrado 3,5-5,4: se suele sentir, pero solo causa daos menores 5,5-6: daos ligeros a edificios 6,1-6,9: puede ocasionar daos severos en reas muy pobladas 7-7,9: terremoto mayor. Causa daos graves 8 o mayor: gran terremoto. Destruccin total

I I I I I I I I I
Vulnerabilidad de la poblacin. Magnitud e intensidad. Distancia al epicentro. Caractersticas geolgicas. Hora de ocurrencia (peor de noche y en invierno). Tipos de construccin. Factores generados por el hombre. Factores naturales (deslizamientos, rplicas, meteorologa adversa,...). Factores demogrficos.
47
I I
Comportamiento de la poblacin. Tiempo de asistencia y rescate prolongado.

I I I
Atrapamiento. Enfermedades crnicas. Mayores de 60 aos y nios entre 6 y 9 aos.
Mortalidad
I I I I I I I
Asfixia (50%). Lesiones por aplastamiento (12%). Quemaduras y lesiones por inhalacin (12%). Lesiones directas (8%). Trauma Craneal (3%). Shock hipovolmico (2%). Trauma abdominal y torcico (2%).
Morbilidad Patologa traumtica (ms del 75%):

I I
Principalmente debido a cada de paredes. Predominan las lesiones en principio leves en extremidades inferiores y cabeza, pero con alta tasa de infeccin. Menos del 10% requerirn ciruga mayor.
Patologa no traumtica:
I I I
Infecciones respiratorias. Hiperreactividad bronquial por polvo. Complicaciones en patologas crnicas.
48
I I I
Aumento del 50% del SCA en los 3 das posteriores (sobre todo el 3.). Aumento de partos normales, partos prematuros y abortos en los das posteriores. Estrs y ansiedad.
El paciente atrapado
I I I I
Poco frecuente proporcionalmente. Rescatado principalmente con medios locales rudimentarios. Aproximacin verbal. ABC (proteger con mascarilla, monitorizar SpO2 y administrar O2 si fuese posible, vas venosas, fluidoterapia, analgesia con ketamina, 2-4 mg/kg i.m). Prevencin del sndrome de atrapamiento (fluidoterapia agresiva y precoz y medicacin para disminuir la hiperkalemia, la acidosis y prevenir el fallo renal mediante: Bicarbonato 300 mEq/da. Manitol 2gr/kg/da. Cloruro clcico 10-30 ml al 10% en 1-5 minutos bajo monitorizacin cardiaca. Agonistas beta-2, insulina y glucosa para disminuir los niveles de potasio.
TSUNAMI
Es una serie de ondas ocenicas generadas por un disturbio impulsivo en el ocano. El trmino incluye ondas generadas por desplazamientos abruptos del fondo ocenico, causados por terremotos, deslizamientos de tierra submarinos o de la lnea de la costa, erupciones volcnicas y explosiones. Puede ser causado por terremotos, vulcanismo, deslizamientos de terreno o meteoritos

I
Vulnerabilidad de la poblacin: Construcciones dbiles prximas al mar en una zona de riesgo de tsunamis y sin sistemas de deteccin y alerta. Desconocimiento de la tcnica de natacin.
49
I I I I
Falta de un sistema de alerta. Factores geolgicos de la costa. Desertizacin. Altura de la ola.
Mortalidad
I I I I
Se produce en el momento de la llegada del tsunami y en los minutos posteriores. Mayor en nios, ancianos y mujeres (15-50 aos). Mayor en construcciones dbiles. Los fallecimientos son por traumatismo y ahogamiento, en ocasiones facilitado por el primero.
Morbilidad
I
Predominan los traumatismos leves y principalmente la patologa mdica, cuya proporcin ir en aumento. El paciente grave o fallece en el acto o ya ha sido evacuado y tratado por la infraestructura sanitaria local. Entre un 5-10% de los pacientes atendidos en los puestos mdicos precisarn evacuacin a hospitales. 1/3 presentarn patologa respiratoria. pulmn del tsunami. Neumona necrotizante que se trata con carbapenem. 1/3 patologa traumtica, sobre todo en forma de heridas superficiales contaminadas. 10% patologa GI. 10% dermatolgica. Lesin timpnica.
I I I I I I
50
VOLCN
Es una abertura o grieta en la superficie terrestre por la que ascienden o han salido en algn momento humo, llamas y materias encendidas o derretidas del interior de la tierra. Factores asociados al dao
I
Fallos en la deteccin, alerta y evacuacin: Actividad ssmica, deformacin del suelo, composicin de los gases, composicin del agua,... Se puede estimar el riesgo, pero es imposible predecir el momento exacto. Falta de programas educativos dirigidos a la poblacin. Prdida de memoria histrica. Urbanizacin en zonas de riesgo.
I I I
Morbimortalidad
I I I
Flujos de lava. Raro que afecte a la poblacin (quemaduras, patologa respiratoria). Explosiones. Traumatismos, quemaduras,... Flujos piroclsticos. Mezcla de gas denso y pequeos fragmentos de lava a 200 km/h (asfixia, incineracin, enterramiento,...). Ceniza volcnica (< 2 mm). Derrumbe de tejados (> 25 cm): Toxicidad por sulfhdrico. Irritacin de mucosas y vas respiratorias. Accidentes de trfico. Lahares. Flujos de lodo: Muchos fallecidos. Politraumatismos, heridas infectadas,... Gases volcnicos. Antes, durante y despus: Volcanes liberadores de gases (Masaya, Nicaragua, cada 25 aos). CO2, vapor de agua, sulfhdrico, dixido de azufre, clorhdrico, hidrgeno, CO, helio, radn,...
51
Los asfixiantes son peligrosos en las proximidades, y los irritantes tambin a distancia. Lagos venenosos (Nylos, Camern). Lluvia cida (riesgo para las personas y el medio ambiente).
I I I
Sesmos. Preceden la erupcin y suelen ser leves, pero pueden afectar la evacuacin Tsunamis (Krakatoa, Java, 1883). Colapso de pendiente. Se hunde el volcn y podra provocar un tsunami.
52
Procedimientos de respuesta
Normas mnimas e indicadores clave para respuesta sanitaria a desastres
Esta seccin contiene las Normas mnimas de respuesta humanitaria en el sector de la salud para casos de desastre del Proyecto Esfera (2004)3. Cada aspecto a considerar en la respuesta sanitaria contiene:
I
Las normas mnimas cualitativas que especifican los niveles mnimos a lograr en la respuesta. Los indicadores clave cuantitativos y/o cualitativos que permiten comprobar si se ha cumplido con la norma, as como medir y comunicar el impacto o resultado de los programas, procedimientos o mtodos utilizados. Estos indicadores han de ser ledos junto con sus correspondientes notas de orientacin. Las notas de orientacin que se refieren a aquellos aspectos que hay que considerar en la aplicacin de cada norma, a los indicadores a usar en situaciones diferentes, as como una gua sobre cmo abordar las dificultades prcticas. Las notas tratan tambin cuestiones importantes relacionadas con la norma o los indicadores con las dudas y puntos polmicos o con lagunas en los actuales conocimientos. La normas se agrupan en tres secciones: sistemas e infraestructura de salud (6 normas), lucha contra las enfermedades transmisibles (6 normas) y lucha contra las enfermedades no transmisibles (4 normas).
http://www.sphereproject.org/spanish/manual/htlm/4_cap2.htm
PROCEDIMIENTOS DE RESPUESTA
55
Normas relativas a los sistemas e infraestructura de salud
NORMA 1: PRIORIZACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Todas las personas gozan de acceso a servicios de salud a los que se ha concedido prioridad para afrontar las causas principales de la mortalidad y la morbilidad excesivas. Indicadores clave
I
Las causas principales de la mortalidad y la morbilidad son determinadas, documentadas y seguidas. Los servicios sanitarios prioritarios abarcan las intervenciones ms apropiadas y eficaces para reducir el exceso de morbilidad y mortalidad (vase la nota de orientacin 1). Todos los miembros de la comunidad, incluidos los grupos vulnerables, tienen acceso a intervenciones prioritarias en materia de salud (vase la nota de orientacin 2). En el diseo e implementacin de las intervenciones prioritarias de salud participan las autoridades locales de sanidad y los miembros de la comunidad. Existe colaboracin activa con otros sectores en el diseo e implementacin de las intervenciones sanitarias prioritarias, incluyendo las relativas a agua y saneamiento, seguridad alimentaria, nutricin, refugios y proteccin. La tasa bruta de mortalidad general se mantiene en menos del doble de la lnea de base documentada con respecto a esta poblacin con anterioridad al desastre, o se reduce a esta proporcin (vase la nota de orientacin 3). La tasa de mortalidad infantil para nios menores de 5 aos se mantiene en menos del doble de la lnea de base documentada con respecto a esta poblacin con anterioridad al desastre, o se reduce a esta proporcin (vase la nota de orientacin 3).
Notas de orientacin 1. Las intervenciones prioritarias en materia de salud varan segn el contexto, incluyendo el tipo de desastre y su impacto. Si el diseo de estas intervenciones se basa en
57
principios de salud pblica ser posible proporcionar el mayor beneficio sanitario al mayor nmero de personas. Entre las intervenciones prioritarias de salud estn: el suministro adecuado de agua salubre, saneamiento, alimentacin y refugios; la lucha contra enfermedades infecciosas (por ejemplo, vacunacin contra el sarampin); la atencin clnica bsica; y la vigilancia de las enfermedades. Se otorga una prioridad an ms alta a la ampliacin de los servicios clnicos, incluyendo la atencin a casos de trauma, tras los desastres que causan numerosos casos de lesiones, como por ejemplo los terremotos. 2. Acceso a los servicios de salud: El acceso se deber basar en el principio de la equidad, tratando de conseguir un acceso igual que responda a las necesidades y sin que haya ningn tipo de discriminacin que pudiera llevar a la exclusin de grupos especficos. En la prctica, la ubicacin y la dotacin de personal de los servicios de salud deben ser organizadas de forma que se logre un acceso y una cobertura ptimos. A la hora de disear los servicios de salud se deber encarar la cuestin de las necesidades particulares de grupos vulnerables que puedan no haber tenido acceso fcil a las prestaciones. Si se cobra por el servicio, las prestaciones se habrn de disponer de tal forma que aquellos que no puedan pagar tambin tengan acceso, por ejemplo mediante dispensa de pagos, cupones, etc. 3. Tasa bruta de mortalidad y tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos: La tasa bruta de mortalidad (TBM) diaria es el indicador sanitario ms especfico y til para efectuar el seguimiento en una situacin de desastre. Si la lnea de base de la TBM se multiplica por dos, ello es indicativo de que existe una emergencia importante de salud pblica que requiere una respuesta inmediata. El promedio de la lnea de base de la tasa bruta de mortalidad en los pases menos desarrollados es aproximadamente de 0,38 muertes por da por cada diez mil personas; en el frica subsahariana es de 0,44; en los pases industrializados es del orden de 0,25 por da por cada diez mil personas. Si no se conoce la lnea de base los organismos sanitarios debern tratar de mantener la tasa bruta de mortalidad en menos de 1,0 por da por cada 10.000 personas. La lnea de base de la tasa de mortalidad para nios menores de 5 aos (TMM5) en los pases menos desarrollados es aproximadamente de un 1,03 por da por cada diez mil nios, y en el frica subsahariana de 1,14, mientras que en el caso de los pases industrializados es del orden de 0,04 por da por cada diez mil nios de menos de 5 aos. Si la lnea de base es desconocida, los organismos de salud debern intentar mantener la tasa bruta de mortalidad en menos de 2,0 por da por cada diez mil nios menores de 5 aos.
58
NORMA 2: APOYO DE LOS SISTEMAS SANITARIOS NACIONALES Y LOCALES Los sistemas de salud han sido diseados para apoyar a los sistemas, las estructuras y los proveedores ya existentes en el sector de la salud. Indicadores clave
I
Los representantes del Ministerio de Sanidad lideran la respuesta del sector sanitario siempre que ello resulta posible. Si el Ministerio de Sanidad no posee la capacidad necesaria, se busca un organismo con la correspondiente capacidad para liderar la respuesta del sector sanitario (vanse las notas de orientacin 1-2). Los servicios locales de sanidad son apoyados y fortalecidos por los organismos encargados de la respuesta (vanse las notas de orientacin 1-2). Los trabajadores locales de sanidad son apoyados e integrados en los servicios de salud, teniendo en cuenta el equilibrio tnico y entre hombres y mujeres (vase la nota de orientacin 3). Los servicios de salud incorporan o adaptan las normas y directrices nacionales existentes del pas afectado por el desastre o el pas de acogida (vase la nota de orientacin 4). No se establecen instalaciones y servicios de salud paralelos ni alternativos, incluyendo a este respecto hospitales de campaa extranjeros, a menos que las capacidades locales estn desbordadas o que la poblacin no tenga acceso fcil a los servicios actuales. La autoridad sanitaria lder es consultada sobre este tema (vase la nota de orientacin 5).
Notas de orientacin 1. Autoridad sanitaria lder: Si el Ministerio de Sanidad carece de la capacidad para asumir el papel de autoridad sanitaria lder, generalmente se encargar de ello un organismo de las Naciones Unidas, por ejemplo la OMS, el ACNUR, UNICEF. En ocasiones, si no poseen capacidad a nivel regional, local o del distrito ni el Ministerio de Sanidad ni los organismos de las Naciones Unidas, se podr encargar a otro organismo participante que coordine las actividades, al menos temporalmente. La autoridad sanitaria lder deber comprobar que los organismos de salud que organizan la respuesta apoyan y fortalecen las capacidades de los sistemas sanitarios locales. Adems, la autoridad sanitaria lder se encargar de que las actividades de
59
los organismos de salud procedan de forma coordinada y mutuamente complementaria. 2. Estrategia y poltica del sector de sanidad: Una importante responsabilidad de la autoridad sanitaria lder ser la de desarrollar la estrategia global y las polticas generales para la respuesta de emergencia dentro del sector de sanidad. Lo ideal sera preparar un documento de poltica a seguir en que se especifiquen las prioridades y objetivos del sector sanitario y se presente un marco de referencia para alcanzar estas metas. Este documento debera ser elaborado tras consultar con los correspondientes organismos y con los representantes de la comunidad. 3. Trabajadores sanitarios locales: Los profesionales de la salud y otros trabajadores sanitarios de las comunidades afectadas por el desastre, incluidas las parteras o auxiliares tradicionales de parto, deben quedar integrados en los servicios de salud siempre que ello sea apropiado. El equilibrio entre hombres y mujeres, aunque siempre es preferible, tal vez no sea factible en comunidades en las que los proveedores de atencin sanitaria son predominantemente de un mismo sexo. 4. Normas y directrices nacionales: En general, los organismos deben adherirse a las normas y directrices sanitarias del pas en el que se lleva a cabo la respuesta al desastre, incluyendo aqu los protocolos de tratamientos y las listas de medicamentos esenciales (vase la norma 5 relativa a sistemas e infraestructura de salud). Estas normas y lneas directrices deben ser revisadas consultando con el Ministerio de Sanidad o la autoridad sanitaria lder en la primera fase de la respuesta al desastre, para determinar su idoneidad. Si han quedado anticuadas o no reflejan las prcticas basadas en pruebas documentadas, debern ser actualizadas. 5. Hospitales de campaa extranjeros: Es posible que alguna vez sea el hospital de campaa la nica manera de facilitar atencin sanitaria, si los hospitales existentes no funcionan bien. No obstante, suele ser ms eficaz proporcionar recursos a hospitales existentes para que puedan volver a funcionar o sean capaces de dar cabida a nuevas demandas. Podra ser apropiado establecer un hospital de campaa que se encargue de la atencin inmediata de lesiones traumticas (primeras 48 horas), la atencin secundaria de lesiones traumticas y las emergencia de tipo rutinario (das 3-15), o bien como servicio provisional en sustitucin de un hospital local daado hasta que ste sea reconstruido (lo que podr llevar varios aos). Para poder determinar si es apropiado montar un hospital de campaa tiene que existir una necesidad clara, el hospital de campaa debe ser capaz de proveer servicios adecuados, no debe suponer una carga para los recursos locales, y debe presentar una buena relacin entre la efectividad y el coste.
60
NORMA 3: COORDINACIN Las personas tienen acceso a servicios que estn bien coordinados entre todos los organismos y sectores con el fin de conseguir la mxima efectividad.
Indicadores clave
I
Se implantan mecanismos de coordinacin al nivel central (nacional o regional) y al nivel del terreno dentro del sector de sanidad, y entre el sector sanitario y otros sectores. Las responsabilidades especficas de cada organismo de salud son clarificadas y documentadas en consultacin con la autoridad sanitaria lder, a fin de lograr que la cobertura de la poblacin sea ptima y que los servicios se complementen unos a otros (vase la nota de orientacin 1). Al nivel local, as como en el terreno, tienen lugar reuniones peridicas de coordinacin del sector de sanidad a las que asisten partenarios locales y externos (vase la nota de orientacin 2).
Notas de orientacin 1. Coordinacin entre organismos de salud: Independientemente de que la autoridad sanitaria lder sea el Ministerio de Sanidad u otro organismo, todas las organizaciones del sector sanitario deben establecer coordinacin con los servicios sanitarios nacionales y locales. En los contextos de refugiados, los organismos debern coordinar con el sistema de salud del pas de acogida. Si intervienen en el terreno varios organismos sanitarios, con la asignacin coordinada de responsabilidades se podrn cubrir las lagunas existentes en el sector sanitario y evitar las duplicaciones de esfuerzos. 2. Las reuniones de coordinacin facilitarn un foro para compartir informacin, determinar prioridades y efectuar su seguimiento, desarrollar y adaptar estrategias comunes en cuanto a servicios sanitarios, asignar tareas especficas y acordar protocolos e intervenciones estandardizados. Inicialmente las reuniones debern celebrarse por lo menos una vez por semana.
61
NORMA 4: ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Los servicios de salud estn basados en los pertinentes principios de atencin primaria de salud.
Indicadores clave
I
Todas las personas tienen acceso a informacin sobre temas de salud que les permite proteger y fomentar su salud y bienestar propios (vase la nota de orientacin 1). Los servicios de salud son facilitados al nivel apropiado del sistema de salud: hogar/comunidad, instalaciones sanitarias perifricas, instalaciones sanitarias centrales, hospital especializado (vase la nota de orientacin 2). Ha sido establecido por la autoridad sanitaria lder un sistema estandardizado de envo a servicios mdicos especializados, y es utilizado por los organismos de salud. Se organiza transporte adecuado para que los pacientes se trasladen al hospital especializado. Los servicios y las intervenciones de salud se fundamentan en mtodos de solvencia cientfica y estn basados en pruebas documentadas, siempre que ello es posible Los servicios y las intervenciones de salud hacen uso de tecnologa apropiada, y son social y culturalmente aceptables.
Notas de orientacin 1. Informacin y educacin sobre temas de salud: En consulta con las autoridades sanitarias locales y representantes de la comunidad, debe ponerse en marcha un programa activo de educacin y promocin de la salud comunitaria en el que se tendrn en cuenta las conductas beneficiosas para la salud y las creencias de la poblacin en el campo de la salud y se facilitar informacin sobre los principales problemas endmicos y riesgos de salud, la disponibilidad y ubicacin de los servicios sanitarios y el tipo de conducta con que se protege y fomenta la buena salud. En los mensajes pblicos y en los materiales sobre temas de salud se deber utilizar un lenguaje y medios adecuados, y habrn de ser culturalmente sensitivos. En lo posible, el contenido de los mensajes prioritarios en materia de salud debe ser coherente entre los organismos sanitarios que intervienen en la implementacin. 2. Ambulatorios: Es posible que durante algunos desastres sea necesario hacer uso de ambulatorios o clnicas mviles para atender a las necesidades de comunidades aisladas o en movimiento que tengan dificultades de acceso a servicios sanitarios. La ex-
62
periencia demuestra, que si se organizan bien, estas clnicas pueden cumplir una funcin de gran importancia. Cuando no son organizadas de modo adecuado pueden emplearse poco, desplazar a los servicios existentes y representar un uso ineficiente de recursos limitados. Los ambulatorios deben ser introducidos solamente tras haber consultado con la autoridad sanitaria lder y los representantes locales del sector sanitario.
NORMA 5: SERVICIOS CLNICOS Las personas gozan de acceso a servicios clnicos que han sido estandardizados y que se adhieren a los protocolos y directrices aceptados. Indicadores clave
I
El nmero, nivel y ubicacin de las instalaciones sanitarias son apropiados para atender a las necesidades de la poblacin (vanse las notas de orientacin 1-2). El nmero, las competencias profesionales y el equilibrio tnico/entre hombres y mujeres del personal de todas las instalaciones de sanidad son apropiados para atender a las necesidades de la poblacin (vanse las notas de orientacin 1-2). Se han alcanzado niveles adecuados de dotacin de personal, y por tanto no se exige a los profesionales clnicos que examinen constantemente a ms de 50 pacientes al da. Si este umbral es excedido con regularidad, se recluta a personal clnico adicional. Se efecta un seguimiento de las tasas de utilizacin de las instalaciones de sanidad, y se toman medidas correctivas si son usadas de modo excesivo o insuficiente (vase la nota de orientacin 3). Han sido establecidos por la autoridad sanitaria lder protocolos estandardizados de gestin de casos, y los organismos de sanidad se adhieren a ellos (vase la nota de orientacin 4). Ha sido determinada por la autoridad sanitaria lder una lista de medicamentos esenciales, y los organismos de sanidad se atienen a ella (vase la nota de orientacin 4). Se supervisa y se imparte formacin al personal clnico en el uso de los protocolos y de la lista de medicamentos esenciales (vanse las notas de orientacin 5-6). Las personas tienen acceso a un suministro continuo de medicamentos esenciales a travs de un sistema estandardizado de gestin de medicamentos en el que se observan las directrices aceptadas (vase la nota de orientacin 7).
63
Los donativos de medicamentos son aceptados nicamente si muestran observancia de las directrices reconocidas internacionalmente. Los medicamentos donados que no se adhieren a estas directrices no son usados y son desechados de modo seguro. Los restos mortales de las personas fallecidas son tratados de manera digna y culturalmente apropiada, basada en buenas prcticas de salud pblica (vase la nota de orientacin 8).
Notas de orientacin 1. Instalaciones sanitarias y personal: El nmero y la ubicacin de las instalaciones de sanidad de que ser necesario disponer y el nmero y competencias del personal a cada nivel podrn variar de un contexto a otro. Si entre el personal se incluye a una trabajadora de sanidad (aunque sea slo una) o un representante de un grupo tnico minoritario se aumentar de modo significativo el acceso de las mujeres o las personas de grupos minoritarios a los servicios de salud. Estar prohibido realizar actos o actividades que comprometan la neutralidad de los servicios sanitarios, como por ejemplo llevar armas. 2. Dotacin de personal: Las siguientes directrices pueden ser una referencia til, pero tendrn que ser adaptadas de acuerdo con el contexto. La expresin trabajador(a) sanitario(a) cualificado/a significa un proveedor de cuidados clnicos que ha recibido una formacin profesional de carcter oficial, como por ejemplo un mdico, una enfermera, un colaborador clnico o un ayudante sanitario. a. Nivel de la comunidad: un trabajador comunitario de sanidad por cada 500-1.000 personas; una partera o auxiliar tradicional de parto por cada 2.000 habitantes; un supervisor por cada 10 visitantes domsticos; un supervisor responsable. b. Instalacin perifrica de salud (por cada 10.000 personas aproximadamente): un total de dos a cinco miembros del personal; un mnimo de un trabajador sanitario cualificado, sobre la base de un mdico por cada 50 consultas al da; personal no cualificado para la administracin de terapia de rehidratacin oral (TRO), vendas, etc. y para llevar registros, trabajo administrativo, etc. c. Instalacin central de sanidad (por cada 50.000 personas aproximadamente): un mnimo de cinco trabajadores sanitarios cualificados, un mnimo de un mdico; un trabajador sanitario cualificado por cada 50 consultas al da (consultas externas); un trabajador sanitario cualificado por cada 20-30 camas, en servicios de 24 horas (pacientes ingresados). Un trabajador sanitario no cualificado para administrar la terapia de rehidratacin oral; uno o dos para la farmacia; uno o dos para vendas,
64
inyecciones, esterilizacin. Un tcnico de laboratorio. Personal no cualificado para llevar registros, garantizar la seguridad, etc. d. Hospital especializado: variable. Por lo menos un mdico cirujano; una enfermera por cada 20-30 camas y para cada turno de servicio. 3. Tasas de utilizacin de los servicios de salud: El nmero de pacientes que acude a las instalaciones sanitarias determinar la tasa de utilizacin. No hay un umbral fijo de utilizacin, ya que sta variar de un contexto a otro, e incluso muchas veces de una estacin del ao a otra. No obstante, este umbral asciende de un modo significativo entre las poblaciones afectadas por los desastres. Si se trata de poblaciones estables, las tasas de utilizacin son del orden de 0.5-1.0 nuevas consultas por persona por ao. Entre las poblaciones desplazadas se puede esperar un promedio de 4.0 nuevas consultas por persona por ao. Si la tasa es ms baja que lo que se espera, ello podr indicar un acceso inadecuado a las instalaciones de sanidad, por ejemplo a causa de baja capacidad en los servicios de salud. Si la tasa es ms alta, la razn de ello podra estar en una utilizacin excesiva debida a un problema especfico de salud pblica (como el brote de una enfermedad infecciosa), o un clculo estimativo bajo de la poblacin beneficiaria. Al analizar las tasas de utilizacin se deber prestar consideracin tambin a los factores de sexo, edad, origen tnico y discapacidad, para asegurarse de que los grupos vulnerables no estn insuficientemente representados. 4. Protocolos de estandardizacin de tratamientos y listas de medicamentos esenciales: La mayora de los pases han determinado listas de medicamentos esenciales o formularios nacionales, y muchos de ellos tienen protocolos de tratamientos para la gestin de enfermedades y lesiones corrientes. Estos protocolos y listas de medicamentos deben ser revisados consultando al Ministerio de Sanidad o la autoridad sanitaria lder en la primera fase de la respuesta al desastre, para determinar su idoneidad. Puede que alguna vez sea necesario hacer cambios en protocolos nacionales y listas de medicamentos ya establecidos, por ejemplo si existen datos que indican resistencia a antibiticos recomendados o agentes antipaldicos. Si no existen protocolos o listas de medicamentos esenciales, se debern seguir las directrices publicadas por la OMS o el ACNUR, por ejemplo el Botiqun Interinstitucional de Emergencias Sanitarias. 5. Formacin y supervisin del personal: A los trabajadores sanitarios se les deber impartir la capacitacin y las competencias apropiadas a su nivel de responsabilidad. Los organismos de salud tienen la obligacin de formar al personal y asegurarse de que sus conocimientos estn al da. La formacin y la supervisin son dos temas de alta prioridad, sobre todo cuando el personal no ha recibido educacin ininterrumpida, o cuando se introducen nuevos sistemas y protocolos de salud. En la medida de lo po-
65
sible, los programas de formacin debern estar estandardizados y vinculados con los programas nacionales. 6. Derechos de los pacientes: Hay muchos factores relacionados con los desastres que pueden hacer difcil exigir de modo consistente el cumplimiento de los derechos del paciente a privacidad, confidencialidad y consentimiento informado. Sin embargo, el personal sanitario deber intentar salvaguardar y promocionar estos derechos en el mayor grado posible. Las instalaciones y servicios de salud deben ser diseados de una manera que permita mantener la privacidad y la confidencialidad (vase la norma 6 relativa a sistemas e infraestructura de salud, nota de orientacin 3). Se deber tratar de obtener el consentimiento informado de los pacientes antes de iniciar un tratamiento mdico o intervencin quirrgica. Los pacientes tienen derecho a saber lo que implica cada tratamiento, los beneficios que se esperan, los riesgos potenciales, el coste y la duracin. 7. Gestin de medicamentos: Es necesario que, adems de hacer uso de la lista de medicamentos esenciales, los organismos de salud implanten un sistema eficaz de gestin de medicamentos. El objetivo de este tipo de sistema es garantizar el uso eficiente, racional y rentable de los medicamentos. El sistema deber estar basado en los cuatro elementos clave de la gestin de medicamentos: seleccin, adquisicin, distribucin y uso. 8. Disposiciones relativas a los restos mortales de personas fallecidas: Ser preciso contar con disposiciones relativas a lo que se debe hacer con los cadveres si se trata de desastres con altas tasas de mortalidad. Los restos mortales no se pueden arrojar sin ceremonias a una fosa comn. Hacerlo as no sera justificable como medida de salud pblica, pero adems sera una violacin de importantes normas sociales y podra suponer un despilfarro de recursos escasos. La gestin en masa de los restos mortales se suele basar en la falsa creencia de que representan un peligro de epidemia si no son enterrados o cremados inmediatamente. En realidad, el peligro de salud que presentan los cadveres normalmente es insignificante. nicamente en algunos casos especiales presentan los restos humanos riesgos de salud y se hace necesario tomar precauciones especficas, por ejemplo si la muerte es consecuencia del clera o de fiebres hemorrgicas. Las familias debern tener la oportunidad de celebrar funerales y entierros culturalmente apropiados. Si los que son enterrados fueron vctimas de la violencia, se debern considerar los temas relativos a las cuestiones mdicolegales.
66
NORMA 6: SISTEMAS DE INFORMACIN SOBRE TEMAS DE SALUD El diseo y desarrollo de los servicios de salud se guan por una continua y coordinada recopilacin, anlisis y utilizacin de los pertinentes datos sobre salud pblica. Indicadores clave
I
Es implementado por todos los organismos de salud un sistema estandardizado de informacin sobre temas de salud (SIS) para recoger sistemticamente datos pertinentes sobre demografa, mortalidad, morbilidad y servicios de salud (vanse las notas de orientacin 1-2). Ha sido designado un organismo (u organismos) como coordinador de dicho sistema, y se encarga de organizarlo y supervisarlo. A intervalos regulares, las instalaciones y organismos de salud presentan los datos de vigilancia a la entidad designada para coordinar el SIS. La frecuencia de estos informes vara segn el contexto, pudiendo ser diaria, semanal o mensual. El organismo coordinador del SIS elabora un informe peridico de epidemiologa que incluye el anlisis e interpretacin de datos, y este informe es comunicado a los dems organismos, personas que toman decisiones y miembros de la comunidad. La frecuencia de estos informes vara segn el contexto, pudiendo ser diaria, semanal o mensual. Los organismos toman precauciones adecuadas en cuanto a la proteccin de datos para garantizar la seguridad de las personas individuales y/o las poblaciones (vase la nota de orientacin 3). En el mencionado SIS se incluye un componente de alerta previa para detectar los brotes de enfermedades infecciosas (vase la norma 5 relativa a la lucha contra enfermedades transmisibles). En la interpretacin de los datos de vigilancia se usa de modo consistente informacin complementaria procedente de otras fuentes pertinentes que sirve de gua en el proceso de toma de decisiones (vase la nota de orientacin 4).
Notas de orientacin 1. Sistema de informacin sobre temas de salud (SIS): Siempre que ello es posible, este sistema se apoya en el sistema de vigilancia que exista anteriormente. En algunos casos de emergencia es posible que haga falta contar con un sistema paralelo, el cual ser determinado consultando con la autoridad sanitaria lder. El sistema de informa-
67
cin debe ser diseado de forma que tenga flexibilidad y pueda evolucionar con el tiempo. Durante la respuesta al desastre los datos de salud debern incluir los siguientes puntos, aunque sin limitarse a ellos: a. Tasa bruta de mortalidad. b. Tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos. c. Mortalidad proporcional. d. Tasa de mortalidad por causas especficas. e. Tasas de incidencia de las enfermedades ms corrientes. f. Tasas de utilizacin de las instalaciones de salud. g. Nmero de consultas por mdico por da. 2. Desglose de datos: Los datos debern ser desglosados por edad y por sexo dentro de lo que resulte prctico, para que puedan servir de gua en el proceso de toma de decisiones. El desglose en detalle podr ser difcil durante las primeras fases de un desastre. Pero los datos de mortalidad y morbilidad relativos a nios de menos de cinco aos debern quedar documentados desde el principio, ya que este grupo se suele encontrar expuesto a riesgos especiales. Adems, el desglose por sexo de la mortalidad y la morbilidad resulta til para detectar las diferencias especficas entre hombres y mujeres. Si el tiempo disponible y las condiciones existentes lo permiten, se deber tratar de elaborar un desglose ms pormenorizado con el fin de descubrir otras diferencias segn la edad (por ejemplo, entre 0 y 11 meses, 1-4 aos, 5-14 aos, 15-49 aos, 50-59 aos y 60+ aos) y el sexo. 3. Confidencialidad: Se debe asegurar el carcter confidencial de los registros y datos mdicos. Se deben tomar adecuadas precauciones para proteger la seguridad de la persona individual, as como de los datos mismos. Los miembros del personal no deben revelar informacin sobre los pacientes a persona alguna que no participe en el cuidado del paciente sin permiso de ste. Los datos que se refieren a traumas causados por torturas o por otras violaciones de los derechos humanos deben ser tratados con el mayor cuidado. Se podr considerar la posibilidad de transmitir esta informacin a las personas o instituciones apropiadas, si el interesado da su consentimiento. 4. Fuentes de otros datos: Las fuentes de los datos pertinentes relativos a la salud abarcan los informes de laboratorios, las encuestas, los informes de casos, las mediciones de la calidad del servicio y otros sectores programticos.
68
Lucha contra enfermedades transmisibles
NORMA 1: PREVENCIN Las personas disponen de acceso a informacin y servicios que han sido diseados para prevenir aquellas enfermedades transmisibles que contribuyen ms significativamente a la morbilidad y la mortalidad excesivas.
Indicadores clave
I
Se desarrollan e implementan medidas generales de prevencin que son coordinadas con otros sectores pertinentes (vase la nota de orientacin 1). Los mensajes de educacin comunitaria sobre temas de salud proporcionan a las personas informacin acerca de la prevencin de las enfermedades contagiosas comunes y los medios de acceso a los correspondientes servicios (vase la norma 4 relativa a sistemas e infraestructura de salud). Son implementadas medidas especficas de prevencin, como por ejemplo una campaa de vacunacin en masa contra el sarampin y el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), de la forma que queda indicada (vanse la nota de orientacin 2 y la norma 2 relativa a la lucha contra enfermedades transmisibles).
Notas de orientacin 1. Medidas generales de prevencin: La mayora de estas intervenciones son desarrolladas en coordinacin con otros sectores, incluyendo: Agua y saneamiento: suficiente cantidad y adecuada calidad de agua; suficiente saneamiento; fomento de la higiene; lucha antivectorial, etc. Seguridad alimentaria, nutricin y ayuda alimentaria: acceso a alimentos adecuados y gestin de la desnutricin. Refugios: suficientes refugios adecuados. 2. Prevencin del sarampin y Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI): A causa de que el sarampin posee un alto potencial de brotes y mortalidad, la vacunacin en
69
masa de los nios contra esta enfermedad suele recibir alta prioridad entre las poblaciones afectadas por los desastres, especialmente las poblaciones desplazadas y/o afectadas por un conflicto. La vacunacin contra otras enfermedades infantiles a travs del PAI suele ser un objetivo de menor prioridad, porque los brotes de estas enfermedades son menos frecuentes y los riesgos relacionados con ellas ms bajos. Por lo tanto, en el PAI suelen introducirse otras vacunas solamente cuando ya se ha atendido a las necesidades perentorias de la poblacin. Entre las excepciones a esta regla estn los brotes de enfermedades como la pertussis (tos ferina) o la difteria, que cuando se presentan exigen que se otorgue prioridad a la vacunacin contra ellas.
NORMA 2: PREVENCIN DEL SARAMPIN Todos los nios de edades entre 6 meses y 15 aos son vacunados contra el sarampin. Indicadores clave
I
En el comienzo de la respuesta a la emergencia se hace un clculo estimativo de la cobertura de la vacunacin contra el sarampin de nios entre 9 meses y 15 aos, para determinar la prevalencia de susceptibilidad al sarampin (vase la nota de orientacin 1). Si se estima que la cobertura de inmunizacin es de menos del 90%, se inicia una campaa de vacunacin en masa para nios de entre 6 meses y 15 aos de edad (se incluye la administracin de vitamina A a los nios de 6-59 meses). La campaa de vacunacin, incluyendo en ella el PAI, es coordinada con las autoridades de salud nacionales y locales (vase la nota de orientacin 2). Al finalizar la campaa por lo menos el 95% de los nios de entre 6 meses y 15 aos han sido vacunados contra el sarampin; y por lo menos el 95% de los nios de entre 6 meses y 59 meses han recibido una dosis apropiada de vitamina A. Todos los nios pequeos de entre 6 y 9 meses reciben una segunda dosis de vacuna contra el sarampin al llegar a los 9 meses (vase la nota de orientacin 3). Se establece la vacunacin rutinaria continua de los nios de 9 meses para asegurar el mantenimiento de una cobertura mnima del 95%. Este sistema queda vinculado con el Programa Ampliado de Inmunizacin. En el caso de las poblaciones desplazadas o mviles, se implanta un sistema continuo para lograr que por lo menos el 95% de los nios recin llegados de 6 meses a 15 aos son vacunados contra el sarampin.
70
Notas de orientacin 1. Prevencin del sarampin: El virus del sarampin es uno de los ms contagiosos que se conocen, y puede causar altas tasas de mortalidad. Siempre que se trate de contextos de emergencia con hacinamiento de personas, desplazamientos de ncleos de poblacin y elevados niveles de desnutricin existir un claro peligro de que haya un brote de sarampin. A las campaas de vacunacin en masa contra el sarampin se les deber otorgar, por lo tanto, el ms alto nivel de prioridad en el primer momento posible dentro de estos contextos, habilitando cuanto antes los necesarios contingentes de personal, vacunas, equipos de cadenas de fro y todo lo necesario para desarrollar una campaa a gran escala. Si no se conoce la cobertura de inmunizacin existente entre la poblacin, la campaa deber proceder sobre la base de que la cobertura es inadecuada. 2. Edades para la vacuna contra el sarampin: Algunos de los nios mayores podrn haber quedado fuera de las campaas anteriores de inmunizacin contra el sarampin y sin embargo no haber contrado la enfermedad. Estos nios siguen encontrndose en riesgo de enfermar de sarampin y pueden constituir fuentes de infeccin de otros nios pequeos y de jvenes que podran verse en peligro de morir de esta enfermedad. Por esta razn, se recomienda vacunar hasta la edad de 15 aos. Sin embargo, cuando se trata de contextos en que escasean los recursos puede que no sea factible vacunar a todos los nios de 6 meses a 15 aos, y en estos casos se deber conceder prioridad a los nios de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses. 3. Segunda vacuna de sarampin para nios de 6-9 meses: La segunda vacuna contra el sarampin se debe administrar tan pronto como el nio llegue a los 9 meses, excepto en el caso de nios que recibieron la primera dosis despus de cumplir los 8 meses, que debern recibir la segunda despus de un intervalo mnimo de 30 das.
NORMA 3: DIAGNSTICOS Y GESTIN DE CASOS Las personas tienen acceso a diagnsticos y tratamientos eficaces de aquellas enfermedades contagiosas que contribuyen ms significativamente al exceso evitable de morbilidad y mortalidad. Indicadores clave
I
En el diagnstico y tratamiento de las enfermedades contagiosas ms comunes se hace uso de modo consistente de protocolos estandardizados de gestin de casos (vase la nota de orientacin 1; vase tambin la norma 5 relativa a sistemas e infraestructura de salud).
71
Los mensajes de educacin en salud pblica instan a las personas a acudir pronto al mdico si se observan casos de fiebre, tos, diarrea, etc., especialmente entre los nios, las mujeres embarazadas y las personas mayores. En las regiones donde el paludismo es endmico se ha implantado un protocolo para obtener pronto (<24 horas) el diagnstico de casos de fiebre y el tratamiento con medicamentos de primera lnea que poseen una gran efectividad (vase la nota de orientacin 2). Existen servicios de laboratorio y son utilizados en los casos indicados (vase la nota de orientacin 3). Si se introduce un programa de lucha antituberculosis, se hace despus de considerar los criterios reconocidos (vase la nota de orientacin 4).
Notas de orientacin 1. Gestin integrada de enfermedades infantiles: Si en el pas en cuestin se ha desarrollado el sistema de gestin integrada de enfermedades infantiles y las directrices clnicas han sido adaptadas, lo mejor es incorporar estas directrices a los protocolos estandardizados. Se ha demostrado que dicho sistema sirve para mejorar la calidad de la atencin mdica prestada a nios de menos de cinco aos. 2. Paludismo: En zonas donde la enfermedad es endmica, es probable que aumente la incidencia de paludismo en los das o semanas siguientes a los movimientos de poblacin a gran escala. Existe una extensa (y creciente) resistencia a la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar), y por esta razn es posible que sea necesario usar frmacos antipaludismo ms eficaces, lo cual ser especialmente importante en el caso de poblaciones no inmunes y vulnerables al paludismo falciparum (paludismo pernicioso). Son preferibles las terapias en que se combinan derivados de la artemisinina. La eleccin de medicamentos deber ser determinada consultando a la autoridad sanitaria lder y despus de considerar los datos de efectividad del frmaco. Deber hacerse uso de los protocolos estandardizados de la OMS para evaluar la efectividad de los frmacos. 3. Servicios de laboratorio: Durante la fase inicial de la mayora de los desastres no es prioritario establecer un laboratorio clnico. Normalmente las enfermedades transmisibles ms comunes se pueden diagnosticar clnicamente, y el tratamiento por lo general ser presuntivo. La mayor utilidad de las pruebas de laboratorio es que confirman el diagnstico cuando se sospecha que hay un brote frente al cual podr estar indicado llevar a cabo una inmunizacin en masa (por ejemplo, contra la meningitis meningoccica) o si las pruebas de cultivos y la sensitividad a los antibiticos pueden
72
influir en las decisiones sobre gestin de casos (por ejemplo, con la disentera). Por lo tanto, ser importante seleccionar un laboratorio ya establecido en el mismo pas o en otro en el cual realizar las pertinentes investigaciones microbiolgicas. Ser necesario contar con directrices sobre recoleccin correcta de especmenes y transporte de muestras. 4. Lucha contra la tuberculosis: A menudo se constata una alta incidencia de tuberculosis (TB) entre los refugiados y otras poblaciones afectadas por la guerra. Sin embargo, los programas de lucha contra TB mal implementados tienen el potencial de causar ms dao que beneficio al prolongar la ineficacia y contribuir a la propagacin de bacilos resistentes a mltiples frmacos. La gestin de pacientes individuales afectados de TB puede ser posible durante las emergencias, pero los programas de amplio alcance de lucha anti-TB se debern introducir nicamente despus de considerar los criterios establecidos por la OMS. Si son implementados, los programas de lucha anti-TB deben quedar integrados con el programa nacional o del pas de acogida, y seguir la estrategia DOTS (Directly-Observed Therapy, Short-course, Terapia de observacin directa, corta duracin).
NORMA 4: PREPARACIN PARA AFRONTAR BROTES DE ENFERMEDADES Se toman medidas para estar preparados para afrontar los brotes de enfermedades infecciosas y darles respuesta. Indicadores clave
I
Se prepara un plan de investigacin del brote y de lucha contra la enfermedad (vase la nota de orientacin 1). Se dispone de protocolos para la investigacin y la lucha contra brotes comunes, y son enviados al personal correspondiente. Se imparte formacin a los miembros del personal sobre los principios de investigacin y lucha, incluyendo los pertinentes protocolos de tratamiento. Se dispone de reservas de medicamentos esenciales, productos mdicos, vacunas y material de proteccin bsica, y se pueden obtener con rapidez (vase la nota de orientacin 2). Son determinadas las fuentes de vacunas para los brotes en cuestin (por ejemplo, de sarampin, meningitis meningoccica, fiebre amarilla, etc.), a fin de poder conseguirlas y usarlas en seguida. Estn implantados los mecanismos para obtenerlas rpidamente (vase la nota de orientacin 2).
73
Son seleccionados anticipadamente los centros a utilizar para el aislamiento y tratamiento de pacientes infecciosos, por ejemplo centros de tratamiento del clera. Se escoge un laboratorio local, regional, nacional o de otro pas que podr facilitar confirmacin de los diagnsticos (vase la nota de orientacin 3). Se dispone in situ de materiales de muestreo y de medios de transporte para los agentes infecciosos que con mayor probabilidad pueden causar un brote repentino, lo que permite enviar las muestras al laboratorio indicado. Adicionalmente, puede haber varios tests rpidos conservados in situ (vase la nota de orientacin 4).
Notas de orientacin 1. Investigacin del brote y plan de lucha: Los siguientes temas deben ser abordados en el plan: a. Circunstancias en que se habr de convocar al equipo encargado de la lucha contra el brote; b. Composicin del equipo encargado de la lucha contra el brote, incluidos los representantes de los sectores correspondientes, como sanidad, agua y saneamiento; c. Funciones y responsabilidades especficas de las organizaciones y cometidos a desempear dentro del equipo; d. Disposiciones para consultar e informar a las autoridades al nivel local y nacional; e. Recursos/instalaciones disponibles para investigar los brotes y dar respuesta. 2. Reservas: Entre las reservas mantenidas in situ se debern incluir materiales para usar en las respuestas a brotes que son probables. Entre estas existencias podran conservarse: sales de rehidratacin oral, fluidos intravenosos, antibiticos, vacunas y productos mdicos de consumo. Se deber disponer de jeringuillas de un solo uso/autodestructibles y de estuches de jeringuillas de seguridad para prevenir la propagacin de la hepatitis viral y el VIH. En algunas circunstancias estar indicado el uso de un kit preempaquetado de tratamiento del clera. Es posible que no sea factible guardar ciertas existencias in situ, como por ejemplo la vacuna meningoccica. En el caso de estos productos se debern determinar anticipadamente los mecanismos para conseguirlos, transportarlos y almacenarnos de forma rpida, a fin de poder contar con ellos sin prdida de tiempo. 3. Laboratorios de referencia: Se deber seleccionar un laboratorio de referencia a nivel regional o internacional al que poder recurrir cuando sea necesario realizar pruebas ms sofisticadas, por ejemplo de sensitividad antibitica frente a Shigella o para efectuar diagnsticos serolgicos de fiebres hemorrgicas virales.
74
4. Medios de transporte y pruebas rpidas: Los materiales de muestreo (por ejemplo, hisopos rectales) y los medios de transporte (por ejemplo, Cary-Blair, medios Amies o Stuarts para el clera, Shigella, E. Coli y Salmonela; Translocate para la meningitis) debern ser accesibles in situ, o fcilmente accesibles. Adems, existen varios tests rpidos que se pueden usar en el terreno para confirmar diagnsticos de enfermedades transmisibles, entre ellas el paludismo y la meningitis.
NORMA 5: DETECCIN E INVESTIGACIN DE BROTES,Y RESPUESTA Los brotes de enfermedades transmisibles son detectados, investigados y controlados con prontitud y efectividad. Indicadores clave
I
El sistema de informacin sobre temas de salud incluye un componente de alerta previa (vanse las notas de orientacin 1-2). En las 24 horas siguientes a su notificacin se pone en marcha la investigacin del brote. El brote es descrito con mencin de momento, lugar y persona, lo que lleva a la identificacin de los grupos en riesgo grave de contraer la enfermedad. Se toman adecuadas precauciones para proteger la seguridad de las personas y los datos. Para luchar contra el brote son implementadas lo ms pronto posible medidas apropiadas que son especficas para la enfermedad y el contexto (vanse las notas de orientacin 3-4). Las tasas de letalidad se mantienen a niveles aceptables (vase la nota de orientacin 5): para clera 1% o menos, para disentera por Shigella 1% o menos, para tifus 1% o menos y para meningitis meningoccica es variable (vase la nota de orientacin 6)
Notas de orientacin 1. Sistema de alerta previa para brotes de enfermedades contagiosas: Entre los elementos esenciales de un sistema de este tipo se encuentran los siguientes: Las definiciones de casos y los umbrales son formulados y enviados a todas las instalaciones de sanidad de las que se reciben informes; Los trabajadores comunitarios de salud reciben, dentro de la comunidad, formacin sobre deteccin y elaboracin de informes relativos a brotes potenciales;
75
Si se sospecha que puede haber un brote, en las siguientes 24 horas a su deteccin se enva un informe al siguiente nivel apropiado del sistema de salud; Se han implantado sistemas de comunicaciones con los que lograr una rpida notificacin a las correspondientes autoridades de sanidad: por ejemplo, por radio o por telfono. 2. Confirmacin de la existencia de un brote: No siempre es fcil determinar si existe un brote. Adems, no en todos los casos existen definiciones claras de los umbrales de brotes de todas las enfermedades. a. Hay enfermedades cuya presencia en un solo caso puede indicar la existencia de un brote: el clera, el sarampin, la fiebre amarilla, Shigella, fiebres hemorrgicas virales. b. Meningitis meningoccica: en el caso de poblaciones de ms de 30.000 personas, 15 casos por 100.000 personas por semana en una misma semana constituyen indicacin de un brote. Sin embargo, si existe un alto riesgo de que surja el brote (es decir, no ha habido un brote en 3+ aos y la cobertura de inmunizacin es <80%), este umbral baja a 10 casos por 100.000 personas por semana. Si se trata de poblaciones de menos de 30.000 personas, o de una incidencia de cinco casos en una misma semana, o si el nmero de casos se multiplica por dos en un periodo de tres semanas, todo ello confirma la existencia de un brote. c. Paludismo: existen definiciones menos especficas. No obstante, el aumento del nmero de casos por encima de lo que se espera para la poca del ao en una poblacin dada dentro de una zona determinada podr indicar la presencia de un brote. 3. Lucha contra el brote: Se deben desarrollar medidas especficas para luchar contra el brote impidiendo la transmisin del agente que causa la enfermedad. Con frecuencia se dispondr de conocimientos anteriores sobre el agente que podrn servir de gua para disear medidas apropiadas de lucha en situaciones especficas. En general, las actividades de respuesta abarcan las siguientes: Control del foco. Las intervenciones podrn incluir la mejora de la calidad y la cantidad del agua (por ejemplo, en casos de clera), el rpido diagnstico y tratamiento (por ejemplo, del paludismo), el aislamiento (disentera), el control de las reservas de animales (peste, fiebre de Lassa). Proteccin de grupos propensos. En las intervenciones se pueden incluir: inmunizacin (por ejemplo, contra sarampin, meningitis, fiebre amarilla), quimioprofilaxis (por ejemplo, prevencin de paludismo para mujeres embarazadas), mejoras en la nutricin (infecciones respiratorias agudas).
76
Interrupcin de la transmisin. Las intervenciones podrn ir desde el fomento de la higiene (en el caso de todas las enfermedades transmitidas por la ruta fecal-oral), hasta la lucha antivectorial (paludismo, dengue). 4. Lucha antivectorial y paludismo: Durante un brote de paludismo las medidas de lucha antivectorial tales como los programas de rociamiento residual dentro de casa y el reparto de redes de cama impregnadas de insecticida debern guiarse por valoraciones entomolgicas y conocimientos especializados. Estas intervenciones requieren un sustancial apoyo logstico y un seguimiento que posiblemente no sean factibles en la fase inicial del desastre. En el caso de poblaciones que ya cuenten con un alto nivel de uso de redes de cama impregnadas de insecticida (>80%), la rpida impregnacin de redes con piretroides podr contribuir a frenar la transmisin (vase las normas 1-2 relativas a la lucha antivectorial) 5. Tasas de letalidad: Si estas tasas exceden los niveles especificados, se deber efectuar una evaluacin inmediata de las medidas de control y disponer actuaciones correctivas para lograr que tales casos se mantengan dentro de niveles aceptables. 6. Tasas de letalidad por meningitis meningoccica: La tasa de letalidad aceptable para la meningitis meningoccica vara segn el contexto general y la accesibilidad de los servicios sanitarios. En general, los organismos de salud deben tratar de conseguir una mortalidad que sea lo ms baja posible, aunque durante los brotes es posible que llegue hasta el 20%.
NORMA 6: VIH Y SIDA Las personas tienen acceso al paquete mnimo de servicios preventivos de la transmisin del VIH/sida. Indicadores clave
I
Las personas tienen acceso al siguiente paquete esencial de servicios durante la fase del desastre: Condones gratuitos y fomento del uso correcto del condn; Precauciones universales para impedir la transmisin yatrognica o nosocomial en contextos de emergencia y de centros sanitarios; Suministro de sangre inocua; Informacin y educacin apropiadas para que las personas puedan tomar medidas para protegerse a s mismas contra la transmisin del VIH;
77
Gestin de casos sindrmicos de infecciones de transmisin sexual; Prevencin y gestin de las consecuencias de la violencia sexual; Atencin mdica bsica para personas que viven con el VIH/sida (PVVS).
I
Son iniciados planes para ampliar los servicios de lucha contra el VIH en la fase posterior al desastre (vase la nota de orientacin 1).
Nota de orientacin Lucha anti-VIH: Durante la fase posterior a la emergencia y la fase de rehabilitacin, la ampliacin de las actividades de lucha anti-VIH se basar en la valoracin de las necesidades y circunstancias locales. Para alcanzar el xito ser de gran importancia que participen los miembros de la comunidad, y en especial las personas que viven con el VIH/Sida (PVVS) y sus cuidadores, en el diseo, la implementacin, el seguimiento y la evaluacin del programa. Adems de los servicios ya llevados a la prctica se debern introducir los de vigilancia, prevencin, tratamiento, atencin y apoyo de ms amplio alcance. La provisin de medicamentos antirretrovirales para tratar a las PVVS no es actualmente factible en la mayora de los contextos humanitarios en la fase posterior al desastre, aunque esto podra cambiar en el futuro si desaparecen las barreras econmicas y de otros tipos que lo impiden. Los programas de proteccin y educacin para reducir el estigma y defender a las personas contra la discriminacin deben ser implementados lo ms pronto que sea posible.
78
Lucha contra enfermedades no transmisibles
NORMA 1: LESIONES Las personas cuentan con acceso a servicios apropiados para la gestin de lesiones. Indicadores clave
I
En situaciones en que hay un nmero elevado de pacientes con lesiones, se implanta un sistema de triage (categorizacin de pacientes y recursos mdicos) que servir a los proveedores de atencin sanitaria de gua sobre la valoracin, priorizacin, resucitacin bsica y envo del paciente a un servicio especializado (vanse las notas de orientacin 1-2). Se han implantado directrices estandardizadas para la provisin de primeros auxilios y resucitacin bsica (vase la nota de orientacin 3). Se han implantado protocolos para el envo de pacientes con lesiones a centros de cuidados avanzados, incluyendo servicios quirrgicos. Se organiza transporte adecuado para trasladar a los pacientes al centro especializado. Los servicios definitivos de traumatologa y ciruga son implantados solamente por organismos que poseen los conocimientos y recursos apropiados (vase la nota de orientacin 4). En situaciones en las que hay un elevado nmero potencial de pacientes con lesiones, se desarrollan planes de contingencia para la gestin de vctimas numerosas en las correspondientes instalaciones de atencin mdica. Estos planes se relacionan con los planes regionales y del distrito.
Notas de orientacin 1. Priorizacin de servicios de traumatologa: En la mayora de los desastres no es posible determinar el nmero de personas con lesiones que necesitarn atencin clnica. Tras los desastres repentinos como los terremotos, el 85-90% de las personas que son rescatadas con vida suelen ser extradas por el personal local de emergencia o por sus vecinos y familiares en un plazo de 72 horas. Por lo tanto, a la hora de planificar las opera-
79
ciones de auxilio humanitario en regiones propensas a desastres el nfasis principal se deber poner en preparar a la poblacin local para que pueda facilitar cuidados iniciales. Es importante observar que las intervenciones prioritarias en materia de salud son diseadas para reducir el exceso evitable de mortalidad. Durante los conflictos armados la mayora de las muertes violentas causadas por traumas tienen lugar en regiones inseguras lejos de las instalaciones sanitarias, y por tanto no suele ser posible prevenirlas con atencin mdica. Lo que hace falta para impedir estas muertes es emprender intervenciones con las que tratar de proteger a la poblacin civil. En las intervenciones en materia de salud implementadas durante los conflictos se deber poner el nfasis en temas de salud pblica y atencin mdica bsica basados en la comunidad, incluso en situaciones en que haya una alta incidencia de lesiones debidas a actos violentos. 2. Categorizacin de pacientes y recursos (triage): Se conoce como triage el proceso de categorizar pacientes segn la gravedad de sus lesiones o enfermedad, otorgando prioridad a tratamientos segn la disponibilidad de recursos y las posibilidades que el paciente tenga de sobrevivir. El principio subyacente a la idea del triage es asignar recursos limitados de un modo que beneficie lo ms posible al mayor nmero de personas. Este sistema no significa necesariamente que los pacientes con las lesiones ms graves vayan a tener prioridad. Si se trata de un contexto en el que hay un elevado nmero de vctimas y son escasos los recursos, las personas que padecen lesiones graves que ponen en peligro su vida podran, en realidad, tener una prioridad ms baja que otras que tienen lesiones a las que podrn sobrevivir. No hay un sistema estandardizado de triage, se usan varios a nivel internacional. En la mayora de ellos se especifican entre dos y cinco categoras de lesiones, y la cantidad ms frecuente es cuatro. 3. Primeros auxilios y atencin mdica bsica: Es posible que no se pueda contar con servicios mdicos definitivos de carcter traumatolgico y quirrgico, especialmente en contextos de escasez de recursos. Pero es importante observar que los procedimientos de primeros auxilios, resucitacin e intervenciones no operativas pueden salvar vidas incluso en casos de lesiones graves. Hay intervenciones simples como el desbloqueo de vas respiratorias, el control de las hemorragias y la inyeccin de fluidos intravenosos que pueden contribuir a estabilizar a las personas que sufren lesiones que ponen su vida en peligro, antes de su traslado al centro de referencia. La calidad de la gestin mdica inicial que se facilite podr, por tanto, afectar de modo significativo a la posibilidad de que sobreviva el paciente. Tambin hay otros procedimientos no operativos, como la limpieza y vendaje de las heridas, o la administracin de antibiticos y la profilaxis de ttano, que son importantes. Muchos pacientes con lesiones graves pueden sobrevivir durante das o incluso semanas sin ciruga, con tal que sean atendidos con primeros auxilios y cuidados mdicos y de enfermera adecuados. 4. Atencin traumatolgica y quirrgica: Todos los proveedores de cuidados mdicos deber ser capaces de practicar primeros auxilios y resucitacin bsica a pacientes con
80
lesiones. Adems, es importante la capacidad del sistema de triage para salvar vidas en ciertos puntos estratgicos, si est vinculado con el envo del paciente al nivel superior. Sin embargo, la atencin definitiva en casos de traumas y la ciruga de guerra son campos especializados que requieren formacin especfica y recursos que pocos organismos poseen. La ciruga inapropiada o inadecuada puede causar ms dao que simplemente no hacer nada, y por consiguiente nicamente las organizaciones y los especialistas que posean los conocimientos necesarios debern implantar estos sofisticados servicios.
NORMA 2: SALUD REPRODUCTIVA Las personas gozan de acceso al Paquete de Servicios Iniciales Mnimos (PSIM) con el que se atiende a sus necesidades en materia de salud reproductiva.
Indicadores clave
I
Se identifica una organizacin (o ms de una) y una persona (o ms de una) que facilitarn la coordinacin e implementacin del PSIM consultando con la autoridad sanitaria lder (vase la nota de orientacin 1). Los organismos de salud toman medidas para impedir y afrontar las consecuencias de la violencia basada en el gnero (VBG) en coordinacin con otros sectores pertinentes, especialmente en lo relativo a proteccin y servicios comunitarios (vase la nota de orientacin 2). Se efecta el seguimiento del nmero de casos de violencia sexual y otros tipos de VBG notificados a los servicios de salud y a los encargados de proteccin y seguridad, y se envan informes a un organismo (o ms de uno) designado como lder en temas de VBG. Las reglas de confidencialidad son aplicadas a la recoleccin y estudio de datos. Se implementa el paquete mnimo de servicios para impedir la transmisin del VIH/sida (vase la norma 6 relativa a la lucha contra enfermedades transmisibles). Se dispone de cantidades adecuadas de botiquines (o kits) para partos higinicos, sobre la base del nmero de partos previstos para cada periodo determinado, y estos botiquines son repartidos a mujeres visiblemente embarazadas y parteras o auxiliares tradicionales de parto para fomentar los partos higinicos en el hogar. Se reparten a los centros de salud cantidades adecuadas de botiquines para partos con matrona profesional (tipo UNICEF o equivalente) para que los partos sean higinicos y seguros.
81
Se implanta un sistema estandardizado de envo de pacientes a servicios mdicos especializados, y este sistema es promocionado dentro de la comunidad incorporando a las matronas profesionales y a las auxiliares tradicionales de parto, para gestionar las urgencias obsttricas. Se organiza transporte adecuado para trasladar a las pacientes a los centros especializados (vase la nota de orientacin 3). Se inician planes para implementar cuanto antes servicios de salud reproductiva de ms amplio alcance integrados en la atencin primaria (vase la nota de orientacin 4).
Notas de orientacin 1. Paquete de Servicios Iniciales Mnimos (PSIM): Este paquete ha sido concebido para responder a las necesidades en materia de salud reproductiva (o salud gensica) de la poblacin afectada en la primera fase de un desastre. El PSIM no consiste nicamente en un conjunto de productos y equipo, sino que es tambin una serie de actividades sanitarias especficas. Sus objetivos son: seleccionar una organizacin (o ms de una) o a una persona (o ms de una) para facilitar su coordinacin e implementacin; prevenir y hacer frente a las consecuencias de la violencia basada en el gnero (VBG); reducir la transmisin del VIH; impedir el exceso de mortalidad y morbilidad neonatales y maternales; y planificar la prestacin de amplios servicios de salud reproductiva. El botiqun (o kit) de salud reproductiva del FNUAP ha sido diseado especficamente para facilitar la implementacin del PSIM, y consta de una serie de 12 sub-kits que se pueden usar en cada nivel secuencial de atencin: comunidad, puesto sanitario, centro de salud y centro mdico especializado. 2. Violencia basada en el gnero (VBG): Una caracterstica frecuente de muchas emergencias complejas, e incluso de numerosos desastres naturales, es que van acompaados de abusos como violaciones, violencia domstica, explotacin sexual, matrimonios forzosos, prostitucin forzosa, trfico de personas y secuestros. Para prevenir y hacer frente a estos tipos de violencia es necesario que exista colaboracin y coordinacin entre los miembros de la comunidad y los organismos. En los servicios de salud se deber incluir la gestin mdica de los sobrevivientes de agresiones sexuales, la asistencia sociopsicolgica de carcter confidencial, y el envo de la persona afectada a otras consultas donde pueda recibir la atencin apropiada. El modelo de trazado de los asentamientos, la distribucin de artculos esenciales y el acceso a los servicios sanitarios y otros programas debern ser diseados para reducir el potencial de VBG. La explotacin sexual de las poblaciones afectadas por los desastres (especialmente los nios y los jvenes) por parte del personal de organismos humanitarios, militares y otros que ocupan puestos de influencia se debe prevenir y afrontar activamente. Se debern desarrollar cdigos de conducta e implantar medidas disciplinarias para casos de infracciones.
82
3. Cuidados obsttricos de emergencia: Aproximadamente un 15% de las mujeres embarazadas padecen complicaciones que requieren cuidados obsttricos esenciales, y hasta un 5% de ellas necesitan que se les practique algn tipo de ciruga, incluyendo la cesrea. Los servicios obsttricos bsicos y esenciales deben ser implantados al nivel del centro de salud tan pronto como sea posible, y habrn de incluir: valoracin inicial; valoracin del bienestar del feto; episiotoma; gestin de hemorragias; gestin de infecciones; gestin de eclampsia; partos mltiples; presentacin de nalgas; uso de extraccin al vaco (ventosa); y cuidados especiales para mujeres que han sufrido mutilacin genital. Se deber disponer, a la mayor brevedad, de amplios servicios de obstetricia esencial en el hospital especializado que incluyan: intervenciones de cesrea; laparotomas; reparaciones de desgarramientos cervicales y vaginales de tercer grado; tratamiento de las complicaciones del aborto inseguro; y un servicio seguro de transfusin de sangre. 4. Servicios inclusivos de salud reproductiva: Los organismos de sanidad debern planificar la subsiguiente integracin de servicios completos de salud reproductiva en la atencin primaria. Estos servicios no deben ser implantados como programas verticales independientes. Adems de las intervenciones incluidas en el PSIM, hay otros elementos importantes de servicios de salud reproductiva completos e integrados, como los de asesoramiento para la maternidad sin peligros; planificacin familiar y orientacin; servicios completos relativos a la VBG; gestin completa de ITS (infecciones de transmisin sexual) y del VIH/sida; las necesidades especficas de los jvenes en materia de salud reproductiva; y seguimiento y vigilancia.
NORMA 3: ASPECTOS PSQUICOS Y SOCIALES DE LA SALUD Las personas disponen de acceso a servicios sociales y de salud mental con los que reducir la morbilidad de ndole mental, la discapacidad y los problemas sociales Indicadores clave de intervenciones sociales4. Durante la fase aguda del desastre se debe poner el nfasis en las intervenciones sociales.
I
Las personas tienen acceso todo el tiempo a fuentes de informacin fidedigna sobre el desastre y los esfuerzos humanitarios relacionados (vase la nota de orientacin 1).
Los indicadores sociales y psicolgicos reciben tratamiento aparte. La expresin intervencin social es usada con referencia a actividades cuyo fin primario es lograr efectos sociales. El trmino intervencin psicolgica se usa para referirse a intervenciones cuyo objetivo primordial es conseguir un efecto psicolgico (o psiquitrico). Se reconoce que las intervenciones sociales tienen efectos secundarios psicolgicos y que las de ndole psicolgica tienen efectos secundarios sociales, tal como sugiere el trmino psicosocial.
83
Los actos culturales y religiosos normales continan o son restablecidos, incluyendo ritos de duelo funerario dirigidos por los correspondientes ministros espirituales y religiosos. Las personas pueden celebrar exequias fnebres (vase la nota de orientacin 2). Tan pronto como los recursos lo permiten, los nios y los adolescentes tienen acceso a educacin de tipo formal o informal, y a actividades recreativas normales. Los adultos y los adolescentes pueden participar en actividades concretas de inters comn dedicadas a fines determinados, como por ejemplo actividades de auxilio humanitario en casos de emergencia. Las personas que estn solas, tales como los nios separados o hurfanos, los nios soldados, los viudos y las viudas, las personas mayores u otras sin familia, tienen acceso a actividades que facilitan su inclusin en redes sociales. Si ello es necesario, se establece un servicio de localizacin de personas para que se vuelvan a reunir las personas y las familias. Si hay personas que han quedado desplazadas, se organizan refugios con el fin de que sigan juntos los miembros de las familias y las comunidades. Se consulta a la comunidad con respecto a las decisiones sobre dnde ubicar los centros religiosos, las escuelas, los puntos de suministro de agua y las instalaciones de saneamiento. En el diseo de asentamientos para personas desplazadas se incluyen espacios recreativos y culturales.
Indicadores clave de intervenciones psicolgicas y psiquitricas

I
Las personas que padecen angustia mental grave tras haber estado expuestas a factores estresantes traumticos tienen acceso a primeros auxilios psicolgicos en las instalaciones de servicios de salud y en la comunidad (vase la nota de orientacin 3). A travs del sistema de atencin primaria de salud se dispone de tratamiento para trastornos psiquitricos urgentes. Las medicaciones psiquitricas esenciales, compatibles con la lista de medicamentos esenciales, se obtienen en las instalaciones de atencin primaria de salud (vase la nota de orientacin 4). Las personas que ya padecan trastornos psiquitricos continan recibiendo el correspondiente tratamiento, y se evita la interrupcin repentina y perjudicial de las medicaciones. Se hace frente a las necesidades bsicas de los enfermos internados en sanatorios psiquitricos. Si el desastre dura ms tiempo, se ponen en marcha planes para prestar una gama ms amplia de servicios con intervenciones basadas en la comunidad en la fase posterior del desastre (vase la nota de orientacin 5).
84
Notas de orientacin 1. Informacin: El acceso a la informacin no es solamente un derecho humano, sino que adems reduce los innecesarios sufrimientos y ansiedad pblicos. Se debe facilitar informacin sobre la naturaleza y la escala del desastre y sobre los esfuerzos realizados para velar por la seguridad fsica de la poblacin. Adems, se deber informar a la poblacin acerca de los tipos especficos de actividades de auxilio humanitario que estn llevando a cabo el gobierno, los poderes locales y las organizaciones humanitarias, y sobre dnde tienen lugar. Toda esta informacin debe ser divulgada de acuerdo con los principios de la comunicacin sobre los riesgos, es decir, debe ser sencilla (fcil de entender para nios locales de 12 aos) y tener empata (debe mostrar una comprensin de la situacin de los sobrevivientes del desastre). 2. Entierros: Las familias deben tener la opcin de ver el cadver de una persona allegada fallecida para decir adis, si esto es culturalmente apropiado. Se debe evitar la determinacin sin ceremonia de los restos mortales (vase la norma 5 relativa a sistemas e infraestructura de salud, nota de orientacin 8). 3. Primeros auxilios psicolgicos: Tanto entre la poblacin general como entre los trabajadores humanitarios, la mejor forma de gestionar la intensa angustia que se siente tras experimentar estrs de tipo traumtico es seguir los principios de los primeros auxilios psicolgicos, es decir, dedicar a la persona atencin pragmtica bsica y sin intrusin, con el nfasis en escuchar pero sin obligar a hablar; valorando las necesidades y asegurndose de que se atiende a aquellas que son bsicas; animando pero sin forzar la compaa de otros allegados; y protegiendo de ms daos. Este tipo de primeros auxilios lo pueden aprender rpidamente los cooperantes voluntarios y los profesionales. A los trabajadores sanitarios se les advierte que no se deben recetar con demasiada frecuencia las benzodiazepinas, porque pueden crear dependencia. 4. Atencin a trastornos psiquitricos de carcter urgente: Los estados psiquitricos que requieren tratamiento urgente son aquellos que implican peligrosidad para uno mismo y para otros, las psicosis, la depresin grave y los estados maniticos. 5. Intervenciones psicolgicas basadas en la comunidad: Las intervenciones debern basarse en una valoracin de los servicios existentes y un buen entendimiento del contexto sociocultural, y deben incluir el uso de los mecanismos funcionales de afrontamiento cultural de que disponen las personas y las comunidades para volver a hacerse con el control de sus propias circunstancias. Se recomienda, siempre que sea factible, la colaboracin con lderes de la comunidad y curadores autctonos. Se deber incentivar la creacin de grupos de autoayuda basados en la comunidad. Los trabajadores comunitarios deben ser formados y supervisados para prestar asistencia a los trabajadores sanitarios y para que realicen actividades de extensin a fin de poder atender a los grupos vulnerables y minoritarios.
85
NORMA 4: ENFERMEDADES CRNICAS En los casos de poblaciones en que las enfermedades crnicas causan una alta proporcin de la mortalidad, las personas tienen acceso a terapias esenciales para conservar la vida.
Indicadores clave
I
Se designa a un organismo especfico (o ms de uno) para que coordine(n) los programas dedicados a personas que padecen enfermedades crnicas en las cuales el cese repentino de la terapia probablemente causara la muerte (vase la nota de orientacin 1). Son identificadas de forma activa, y registradas, las personas afectadas por enfermedades crnicas. Las medicaciones para la gestin rutinaria y continua de las enfermedades crnicas se pueden obtener a travs del sistema de atencin primaria de salud, siempre que estas medicinas estn incluidas en la lista de medicamentos esenciales.
Nota de orientacin Enfermedades crnicas: No existen notas de orientacin generalmente aceptadas y previamente establecidas acerca de la gestin de las enfermedades crnicas durante los casos de desastre. En las recientes emergencias complejas que ha habido en pases en que los pacientes anteriormente haban tenido acceso a tratamiento continuo de enfermedades crnicas, se concedi prioridad a las condiciones en que la interrupcin sbita de la terapia probablemente habra llevado a la muerte, como casos de fallo renal crnico dependiente de dilisis, diabetes dependiente de insulina y ciertos tipos de cnceres infantiles. No se trataba de nuevos programas, sino de la continuacin de tratamientos ya en marcha que sostenan la vida. Es posible que en desastres futuros tambin sean de relevancia programas dedicados a otras enfermedades crnicas. No es apropiado introducir nuevos regmenes teraputicos ni programas para la gestin de condiciones crnicas durante el esfuerzo humanitario si la poblacin no tena acceso a estas terapias con anterioridad al desastre. La gestin rutinaria y continua de enfermedades crnicas estabilizadas se debe recibir a travs del sistema de atencin primaria de salud, utilizando medicaciones incluidas en la lista de medicamentos esenciales.
86
Procedimientos clnicos
ndice alfabtico
Accidente cerebro vascular Amigdalitis Ansiedad Arritmias Asma Bronquiolitis Cefalea Cetoacidosis diabtica Cistitis aguda Clera Colon irritable Coma (ver inconsciencia) Coma hiperosmolar Conjuntivitis Convulsiones Dengue Depresin Deshidrataciun aguda Desnutricin aguda Diabetes Diarreas Dismenorrea Disnea Dolor Dolor torcico Eczema Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica agudizada Escabiosis (sarna) Esfago: patologa especfica Estreimiento Enfermedades de transmisin sexual Faringoamigdalitis aguda Fiebre Fiebre amarilla Gastritis
89 92 94 96 103 105 107 111 113 115 118 120 120 122 125 127 130 132 136 140 143 145 147 150 154 157 159 162 164 166 168 170 172 174 177
Hepatitis A y C Heridas y lesiones tisulares: manejo Herpes cutneo Herpes Zster Hipertensin arterial Hipoglucemia Inconsciencia Infecciones bacterianas cutneas Insuficiencia cardiaca Laringitis Litiasis renal Malaria (Paludismo) Meningitis Metrorragias Micosis cutneas Nuseas y vmitos Neumonas Otitis Pediculosis (piojos) Pielonefritis aguda Prostatitis aguda Psicosis Quemaduras Retencin aguda de orina Sarna (ver Escabiosis) Sarampin Secrecin uretral Secrecin vaginal Shock Sinusitis Suturas Traumatismos msculo-esquelticos Tripanosomiasis africana lceras genitales Urticaria Varicela
179 181 184 185 186 188 190 192 195 198 200 202 208 212 215 217 219 221 223 226 228 229 231 234 235 235 237 239 241 245 247 251 256 259 261 263
Accidente cerebro vascular
DEFINICIN El ictus o accidente cerebrovascular es una disfuncin de una o varias partes del encfalo (cerebro, cerebelo o tronco cerebral), transitoria o definitiva, de origen vascular.
CLASIFICACIN
I
Accidente cerebrovascular isqumico: producido por la obstruccin de una arteria, de origen trombtico o emblico. Dentro de este tipo podemos distinguir: Accidente isqumico transitorio: se produce un dficit neurolgico focal con recuperacin total de la funcin. Es un factor predictivo de la recurrencia de episodios. Infarto cerebral: causa un dficit focal que dura ms de 24 horas como expresin de la necrosis tisular.
Accidente cerebrovascular hemorrgico: causado por una hemorragia intracraneal, bien sea intraparenquimatosa, intraventricular, subaracnoidea, subdural o epidural.
SIGNOS Y SNTOMAS BSICOS La sintomatologa puede ser muy variada, estando en relacin con la zona del encfalo afectada por el episodio isqumico o hemorrgico. Podemos intentar sistematizarla en los siguientes sntomas:
I
Debilidad o parlisis: disminucin de fuerza completa o parcial en extremidades o en un lado de la cara. Entumecimiento, hormigueos o disminucin de la sensibilidad en una parte del cuerpo. Lenguaje mal articulado, dificultad para el habla o para el entendimiento del lenguaje, o dificultad para escribir o leer. Vrtigo o dificultad en el equilibrio o la coordinacin de movimientos. Alteracin en el nivel de conciencia.
I I
I I
PROCEDIMIENTOS CLNICOS
89
De manera general, la gravedad del cuadro, en cuanto a pronstico vital inmediato, estar en funcin del nivel de conciencia y la capacidad del paciente para mantener la permeabilidad de la va area y una oxigenacin adecuada.
ANAMNESIS
I I
Historia del episodio: sintomatologa, forma y momento de inicio de los sntomas. Bsqueda de factores de riesgo y tratamientos medicamentosos previos.
EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS

I
Valoracin inicial de nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow), permeabilidad de va area y ventilacin. Toma de constantes vitales: Tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturacin de oxgeno. ECG de 12 derivaciones. Glucemia. Exploracin neurolgica completa.
I I I
TRATAMIENTO Ir encaminado a conseguir una adecuada oxigenacin, estabilidad hemodinmica y control de temperatura y glucemia:
I
Asegurar la adecuada ventilacin y oxigenacin: Si es necesario (valoracin en la escala de coma de Glasgow inferior a 9) y posible: aislamiento de va area y ventilacin mecnica (si no es posible introducir en la cavidad oral tubo de Guedel y colocar en posicin lateral de seguridad). Suministrar oxgeno al 35-50% si la saturacin de oxgeno es inferior al 90% o a flujos bajos si la saturacin de oxgeno es superior.
I I
Control de temperatura: suministrar antitrmicos si la temperatura es superior a 37,5 C. Control de glucemia: Si esta es superior a 200 mg/dl suministrar insulina. Evitar la infusin de sueros glucosados, excepto en casos de hipoglucemia.
90
Manejo de la hipertensin arterial: Si la presin es mayor de 185/110 mmHg se administrar, preferentemente una de las siguientes opciones: parche de nitroglicerina y/o uno o dos bolos de 10-20 mg de labetalol IV (1 mg de enalapril IV si existen contraindicaciones para emplear labetalol). Medidas generales: Mantener en posicin semiincorporada (30-45). Sondaje nasogstrico si existe riesgo de vmito y broncoaspiracin de contenido gstrico en situaciones de nivel de conciencia bajo. Dieta segn tolerancia, patologas previas y existencia o no de disfuncin en la deglucin, en caso necesario colocar sonda nasogstrica para alimentacin (dejar transcurrir 24 horas del inicio del episodio).
Si presenta convulsiones se podrn manejar con benzodiacepinas.
91
Amigdalitis
DEFINICIN Inflamacin de las amgdalas que se suele extender al resto de la faringe. La causa ms frecuente es la infeccin viral. Los sntomas comunes a todas son la disfagia y la fiebre (inconstante). FARINGOAMIGDALITIS ERITEMATOSA Amgdala y faringe enrojecidas.
I
Viral: Sntomas catarrales unidos a la disfagia. Tratamiento sintomtico mediante analgsicos-antiinflamatorios y antipirticos. Mononucleosis infecciosa: Se aaden a los signos-sntomas exudado grueso amigdalar, fiebre, adenopatas cervicales, axilares e inguinales, esplenomegalia, hepatomegalia y exantema maculopapular diseminado. Afecta principalmente a adultos jvenes. Tratamiento sintomtico. Otras: gonoccica, primoinfeccin VIH, angina de Vincent (mala higiene bucal, con lcera amigdalar blanda), pseudomembranosa por difteria.
FARINGOAMIGDALITIS ERITEMATOPULTCEA La ms frecuente est provocada por estreptococo betahemoltico del grupo A. Es poco probable en nios menores de 3 aos. Signos clnicos y sntomas:
I I I I I
Inicio sbito con odinofagia intensa. Fiebre > 38,5 C. Adenopatas cervicales dolorosas. Amgdala enrojecida con exudado blanquecino. Ausencia de tos y otros sntomas catarrales.
92
Tratamiento:
I I
Analgsicos y antipirticos. Antibiticos: El tratamiento de eleccin es Penicilina G benzatina en dosis nica por va intramuscular (< 6 aos: 600.000 UI, > 6 aos: 1.200.000 UI). Fenoximetilpenicilina por va oral, 10 das. Amoxicilina por va oral, 7 das. Si alergia, eritromicina.
COMPLICACIONES Absceso periamigdalino: odinofagia, otalgia refleja, trismus, voz apagada, desviacin unilateral de la vula, fiebre alta y malestar general. Tratamiento: Drenaje quirrgico.
93
Ansiedad
DEFINICIN La ansiedad es la ms comn y universal de las emociones. Es una reaccin de tensin sin causa aparente, ms difusa y menos focalizada que los miedos y las fobias. Una crisis de ansiedad es una reaccin de miedo o malestar intenso que se presenta de forma repentina y alcanza su mxima intensidad en cuestin de dos o tres minutos, diez como mximo. Un ataque de pnico dura varios minutos, y se considera una de las situaciones ms penosas que una persona pueda experimentar. Es la aparicin aislada y temporal de miedo o malestar de carcter intenso.
DIFERENCIA ENTRE ANSIEDAD NORMAL Y PATOLGICA

Ansiedad normal CARACTERSTICAS GENERALES Episodios poco frecuentes. Intensidad leve o media. Duracin limitada. Reaccin esperable y comn. Limitado y transitorio. Ausente o ligero. Ansiedad patolgica Episodios repetidos. Intensidad alta. Duracin prolongada. Reaccin desproporcionada. Alto y duradero. Profundo.
SITUACIN O ESTMULO ESTRESANTE GRADO DE SUFRIMIENTO GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA
94
SNTOMAS DE LA ANSIEDAD
Subjetivos Inseguridad, miedo o temor. Pensamientos negativos. Motores Hiperactividad. Conductas de evitacin. Fisiolgicos SNTOMAS CARDIOVASCULARES: Palpitaciones, pulso rpido, tensin arterial alta, accesos de calor. SNTOMAS RESPIRATORIOS: Sensacin de sofoco, ahogo, respiracin rpida y superficial, opresin torcica. SNTOMAS GASTROINTESTINALES: Nuseas, vmitos, diarrea, aeorofagia, molestias digestivas. SNTOMAS GENITOURINARIOS: Micciones frecuentes, enuresis, eyaculacin precoz, frigidez, impotencia. SNTOMAS NEUROMUSCULARES: Tensin muscular, temblor, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva. SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS: Sequedad de boca, sudoracin excesiva, mareos.
Anticipacin de peligro. Dificultad de concentracin y de toma de decisiones. Sensacin general de prdida de control.
Parlisis motora. Tartamudeo.
TRATAMIENTO Ansiedad aguda El tratamiento bsico son las Benzodiacepinas (Diacepm, Alprazolam...) de forma oral, sublingual o parenteral. Si precisamos una mayor sedacin del paciente el Midazolam intravenoso o intramuscular puede ser una buena eleccin. Ansiedad crnica Benzodiacepinas. A veces segn el origen de la ansiedad el tratamiento combinado con antidepresivos puede contribur a la mejora del paciente.
95
Arritmias
CONSIDERACIONES Un abordaje adecuado de las arritmias exige una serie de pasos:

I I I
Reconocimiento del trazado ECG y diagnstico electrocardiogrfico correcto. Identificacin de aquellas que requieren tratamiento urgente. Tratar pacientes, no trazados electrocardiogrficos: el mismo trazado puede ser asintomtico en un paciente y ser responsable de una emergencia mdica en otro. Asumiendo el smil de un mdico como conductor de un vehculo, nuestra actitud ir dirigida a lo que veamos en la carretera (paciente) y el retrovisor ser el trazado ECG, que nos servir de ayuda pero sin dirigir nuestra actitud al volante.
ABORDAJE DEL TRAZADO ELECTROCARDIOGRFICO (ECG) Debe ser sistemtico, en el mbito de la urgencia, con el objetivo de establecer un diagnstico rpido tras responder a las siguientes preguntas:
I I
Hay ondas p? Hay complejos QRS? Son anchos o estrechos? Todo QRS ancho (> 0,12 seg.), mientras no se demuestre lo contrario, representa una arritmia de origen ventricular que debe ponernos en alerta. Toda onda p va seguida de QRS? Toda onda p que no va seguida de un QRS implica un mayor o menor grado de bloqueo A-V. El trazado es rtmico o arrtmico? Hacer una tira larga en la derivacin en que mejor se reconozcan los complejos (habitualmente II). Es la frecuencia cardiaca excesivamente lenta (< 60 o bradicardia) o excesivamente rpida (> 120 o taquicardia)?
96
VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE PACIENTE El abordaje sistemtico de la repercusin de la arritmia sobre el paciente ser lo que determine la actitud teraputica ms o menos urgente y/o agresiva en base al resultado de la siguiente valoracin:
I
El paciente tiene pulso carotdeo? En caso negativo habr que realizar maniobras de RCP, bien sea el algoritmo de ritmos desfibrilables (Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o de ritmos no desfibrilables (cualquier otro trazado ECG sin pulso carotideo palpable).
Cmo tolera el paciente la arritmia? Se considera mal tolerada toda arritmia en presencia de: Inestabilidad hemodinmica: hipotensin, signos de bajo gasto (mala perfusin, disminucin del nivel de conciencia...). Insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmn. Dolor torcico o IAM. Descompensacin grave de enfermedades previas. Ante arritmias mal toleradas, como norma general debemos plantearnos terapias ms agresivas (tratamiento elctrico o marcapasos) y ante arritmias bien toleradas suele darse opcin al tratamiento farmacolgico.
DIAGNSTICO Adems de la valoracin por pasos expuesta en los apartados anteriores, debe realizarse, si estuviera disponible:
I I I
ECG de 12 derivaciones. Radiografa de trax: bsqueda de signos de insuficiencia cardiaca. Analtica: hemograma, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, CPK-MB y troponina.
ACTITUD Ante sntomas de gravedad debemos:

I I
Canalizar una va venosa perifrica. Si la Sa02 es < 90% administrar oxgeno mediante mascarilla Venturi (Ventimask).
97
I I
Monitorizacin contnua del ritmo, saturacin de oxgeno y tensin arterial. Realizacin de ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo en II o en la derivacin que mejor se reflejen las ondas elctricas.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

I I I I I
Arritmias que han generado una parada cardiorrespiratoria. Inestabilidad hemodinmica. Arritmias secundarias a IAM. Arritmias que precisen marcapasos. Arritmias que condicionan inestabilidad de otras patologas del paciente.
ACTITUD DIAGNSTICA Y TERAPUTICA ESPECFICA PARA CADA ARRITMIA Arritmias sinusales y auriculares ECG:
I I I
Presencia de ondas P. Toda onda P va seguida de QRS. Intervalo PR entre 0,12 y 0,20 segundos salvo bloqueo a-v.
Tratamiento: Los casos sintomticos se tratan con:

I I I
Tratamiento de la enfermedad de base (fiebre, hipertiroidismo...). Supresin de estimulantes (tabaco, cafena, alcohol...). Ansiolticos: benzodiazepinas en dosis bajas y segn respuesta.
Taquicardia supraventricular y arritmias de la unin AV ECG:

I I I
No se observan ondas p. Complejos QRS estrechos. Suelen manifestarse con palpitaciones y/o disnea.
98
Tratamiento:
I I
Maniobras vagales. (Masaje del seno carotdep, valsalva...). Adenosina: administracin en bolo iv rpido seguido de lavado con suero 10 ml. Elevando el brazo: dosis inicial 6 mg seguido de 2. dosis de 12 mg si no hay respuesta y 3. dosis de 12 mg si no hay respuesta. Contraindicada en asma severo o trasplantados cardiacos. Si no hay respuesta o hay contraindicacin a la adenosina se puede utilizar Amiodarona (Trangorex, ampollas de 3 ml con 150 mg) va intravenosa a dosis de 5-7 mg/kg. Se diluyen 3 ampollas en suero fidiolgico a pasar en 15 minutos. Si no revierte se pasa una segunda dosis en 60 minutos.
Fibrilacin auricular ECG:

I
Ausencia de ondas P, que son sustituidas por ondas F que distorsionan la lnea de base. Complejos QRS con ritmo totalmente irregular.
Actitud: Adems de la descrita anteriormente para el manejo general de las arritmias y la actuacin segn se acompae de un ritmo ventricular rpido o lento (en los ritmos lentos se actuar como lo descrito en el apartado bradiarritmias), la actuacin se basar en la situacin clnica y el tiempo de evolucin. Inestabilidad hemodinmica:
I I
Medidas generales < 48 h de evolucin: Cardioversin elctrica urgente: precisa sedacin del paciente con Midazolam (Dormicum ampollas de 5 ml con 5 mg) en dosis inicial de 5 mg iv lentos y manejo adecuado de la va area. Se usan dosis iniciales de 100 Jque pueden ir incrementndose de 50 en 50, en modo sincronizado. Prevencin de recurrencias: puede utilizarse Amiodarona (Trangorex, compr. de 200 mg) a dosis inicial de 200 mg/8 h va oral 7 das pasando los siguientes 7 das a 200 mg/12 horas y luego a 200 mg/24 horas por va oral 5 das a la semana.
99
Tambin puede utilizarse Flecainida (Apocard, compr. de 100 mg) con dosis inicial de 200-300 mg seguido de 100 mg/12 h va oral o Propafenona (Rytmonorm, compr. de 150 mg o 300 mg) a dosis inicial de 450-600 mg va oral seguido de 150 mg/8 h va oral. Tratamiento antiagregante plaquetario: Acido acetilsaliclico (Adiro, compr. 300 mg o Tromalyt, compr. de 150 y 300 mg) a dosis de 300 mg/da va oral. Si est contraindicado puede utilizarse Clopidogrel (Iscover, compr. 75 mg) en dosis inicial de 300 mg seguido de 75 mg/da.
I
> 48 h de evolucin o desconocida: Control de la frecuencia ventricular previa monitorizacin del paciente con Verapamilo (Manidon, amp de 2 ml con 5 mg) en dosis inicial de 5 mg iv lento en 10 min pudiendo repetirse cada 10 minutos hasta un mximo de 20 mg., Diltiazem (Masdil, amp. De 4 ml con 25 mg) a dosis de 25 mg iv a pasar en 10 minutos que puede repetirse a los 20 minutos en ausencia de insuficiencia cardiaca, o con digoxina (amp de 0,25 mg) en dosis de 0,25 mg iv cada 2 horas hasta controlar la frecuencia o llegar al mximo de 6 ampollas (1,5 mg).en caso de insuficiencia cardiaca. Inicio de tratamiento antitrombtico con HBPM: Enoxaparina (Clexane en dosis de 1 mg (100 UI)/12 h por va subcutnea. Ecocardiografa.
Asintomtico o sntomas leves:

I
< 48 h de evolucin: Control de la frecuencia ventricular con Verapamilo o Diltiazem en ausencia de insuficiencia cardiaca, o con digoxina en caso de insuficiencia cardiaca. Restauracin del ritmo sinusal: con Amiodarona, flecainida o propafenona. Tratamiento antiagregante plaquetario: AAS o clopidogrel.
> 48 h de evolucin o desconocida: Control de la frecuencia ventricular. tratamiento antitrombtico con HBPM: Enoxaparina. Si precisa, cardioversin elctrica electiva.
100
Taquicardia ventricular ECG:

I I I
Complejos QRS anchos. Suele manifestarse con palpitaciones y/o disnea. Se considera no sostenida si se suceden 3 o ms extrasstoles ventriculares consecutivos con frecuencia cardiaca > 100 lat/min cediendo en menos de 30 segundos sin alteracin hemodinmica ni signos de gravedad. El resto se considerar taquicardia ventricular sostenida.
Tratamiento:
I
En la no sostenida se suprimirn los estimulantes (caf, tabaco, alcohol) y si no hay insuficiencia cardiaca pueden utilizarse Beta bloqueantes. En caso de ser sostenida habr que valorar: Tiene pulso?: en caso negativo aplicar protocolo de RCP para ritmos desfibrilables. Si tiene pulso. Cmo la tolera el paciente? Signos de mal tolerada: Realizar cardioversin elctrica. Bien tolerada: Amiodarona (Trangorex, ampollas de 3 ml con 150 mg) va intravenosa a dosis de 150 mg iv lento.
Fibrilacin ventricular ECG:

I
Ondas anrquicas sin ondas P ni complejos QRS identificables.
Tratamiento:
I
Aplicar inmediatamente protocolo de RCP para ritmos desfibrilables.
Bradiarritmias Ante toda bradiarritmia (frec < 60 lat/min) la estrategia general pasa por la descrita inicialmente en el abordaje de las arritmias y a continuacin pasa por diagnstico ECG y control de la frecuencia ventricular.
101
Atropina (ampollas de 1 ml con 1 mg): dosis inicial de 0,5-1 mg intravenoso que se puede repetir cada 5 minutos hasta lograr controlar la frecuencia o llegar a la dosis vagoltica total de 3 mg. En casos de inestabilidad hemodinmica o bloqueos avanzados (2. grado tipo II o 3.er grado) se puede optar por: Colocacin de marcapasos transcutneo previa analgesia enrgica del paciente (Fentanilo, Adolonta) y/o sedacin (Midazolam) Si no se dispone de marcapasos puede utilizarse perfusin intravenosa contnua de Adrenalina (Amplollas de 1 ml 1 mg al 1/1.000) a dosis inicial de 2 microgramos/min diluyendo 3 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% prefundiendo a 9 ml/hora y subiendo la dosis si es preciso cada 10 minutos hsta una dosis mxima de 40 ml/hora.
Diagnstico ECG:
I
Bradicardia sinusal Ritmo sinusal con frec. Cardiaca < 60 lat/min.
Bloqueo auriculo-ventricular primer grado Toda onda P va seguida de QRS. El intervalo PR es > 0,20 sgOndas anrquicas sin ondas P ni complejos QRS identificables.
Bloqueo auriculo-ventricular segundo grado tipo 1 o Mobitz I Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no se sigue de QRS.
Bloqueo auriculo-ventricular segundo grado tipo 2 o Mobitz II No hay alargamiento progresivo del intervalo PR sino ondas P que en ocasiones no se siguen de QRS siendo los PR constantes.
Bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado o completo A nivel auricular hay un ritmo. A nivel ventricular se produce un ritmo que no tiene relacin con el existente por encima del bloqueo (disociacin AV).
102
Asma
DEFINICIN Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias caracterizada por una hiperreactividad bronquial, que provoca obstruccin variable del flujo areo por espasmo bronquial:
I I
Signos y sntomas clnicos bsicos: disnea, tos y sibilancias. Signos y sntomas de gravedad taquipnea y taquicardia, uso de musculatura respiratoria accesoria (tiraje), dificultad para hablar; cianosis y alteraciones de la consciencia.
ANAMNESIS
I I I I
Factores desencadenantes, atpias. Tiempo de evolucin. Tratamiento habitual. Crisis y gravedad en los ltimos meses.
EXPLORACIN
I I I
Constantes vitales. Temperatura. Signos de insuficiencia respiratoria: cianosis, sudoracin, aleteo nasal, tiraje y descoordinacin torcico-abdominal, nivel de consciencia i orientacin. Saturacin de oxgeno.
103
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN DE CRISIS ASMTICAS Leve Disnea F. respiratoria F. cardaca Pulso paradjico Consciencia Sibilancias Tiraje SatO2 Al esfuerzo De 10 a 20 x < 100 x Ausente Normal Moderadas No > 95% Moderada Al hablar De 20 a 30 x 100 a 120 x Presente Normal o ansiedad Intensas Frecuente 91-95% Grave En reposo > 30 x > 120 x Presente Agitacin Intensas Frecuenta < 90% PRE-PCR Gasping Bradicardia Ausente Confusin, coma Silencio Incoordinacin << 90%
TRATAMIENTO Iniciar TODOS los tratamientos con OXIGENO FiO2 35% o superior en mascarilla tipo Venturi para obtener SatO2 superiores al 90%, paciente sentado o tumbado en posicin de Fowler (semisentado 30).
I
CRISIS LEVE: betaadrenrgico en inhalador, reevaluar a los 30', si no mejora tratar como crisis moderada. CRISIS MODERADA: betaadrenrgico en aerosol con O2, corticoides EV (metilprednisolona 1 mg/kg o hidrocortisona 5 mg/kg) CRISIS GRAVE: adrenalina subcutnea 0,5 mg repitiendo a los 5' si fuera necesario, aerosol de Salbutamol ms Bromuro de Ipratropio con O2, corticoides EV, Xantinas EV PRE-PCR: tratar como PCR, salbutamol EV, corticoides EV, xantinas EV.
104
Bronquiolitis
DEFINICIN Infeccin de las vas respiratorias inferiores del lactante que cursa con clnica respiratoria aguda. ETIOLOGA
I I
Forma epidmica (estacional en invierno) por Virus Respiratorio Sincitial (VRS). Forma espordica: adenovirus, influenza, rinovirus, Micoplasma neumoniae.
CLNICA Duracin media de 3-5 das. I Clnica respiratoria leve inicial (tos, rinorrea, febrcula, estornudos,...). I Posteriormente, dificultad respiratoria. taquipnea, retracciones intercostales inspiratorias o respiracin sibilante audible entre otros signos y sntomas de sufrimiento respiratorio. I Irritabilidad y rechazo de tomas. I Fiebre o febrcula. EXPLORACIN
I I I
Auscultacin con sibilancias, estertores hmedos finos y roncus. Timpanismo a la percusin torcica. Espiracin prolongada.
DIAGNSTICO
I I I
Fundamentalmente clnico, sobre todo en situaciones de catstrofe. Radiologa de trax: signos de atropamiento areo. Rara vez condensaciones. Analtica: til para diagnstico de complicaciones.
105
Gasometra: til para valorar la gravedad: Leve: hipocapnia con normoxemia. Moderada: hipoxemia leve. Severa: hipoxemia con hipercapnia. Frotis nasofarngeo para diagnstico etiolgico por VRS.
Score de Word-Downes modificado por Ferres 0 1 Final espiracin Subcostal/ intercostal 31-45 > 120 Regular simtrica Si Muy disminuida Trax silente 2 Toda espiracin + supraclavicular + aleteo 46-60 3 Ambas fases + intercostal + supraesternal
Sibilancias Tiraje FR FC Ventilacin Cianosis
No No < 30 < 120 Buena simtrica No
1-3: Leve 4-7: Moderada 8-14: Grave TRATAMIENTO

I
Leve: Lavados nasales. Ambiente hmedo. Salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg + 3 ml suero fisiolgico cada 4-6-8 horas). Moderada: dem. Fisioterapia respiratoria. Grave: dem. Adrenalina nebulizada cada 4-6 horas: Lactantes: 0,5 mg/kg/dosis (mx. 2 ml) hasta 10 ml de suero salino. Nios: 0,5 mg/kg/dosis (mx. 5 ml) hasta 10 ml de suero salino. Ventilacin mecnica en casos extremos y bajo supervisin de UCI peditrica.
106
Cefalea
DEFINICIN Se denomina cefalea a toda sensacin dolorosa localizada en la cabeza. La cefalea puede ser una enfermedad en s misma (cefalea primaria) o la expresin de otra enfermedad general en la que slo es un sntoma ms (cefalea secundaria). En el manejo inicial de una cefalea es conveniente intentar marcar un perfil temporal del proceso:
I I I
Cefalea aguda. Cefalea aguda recurrente (migraa). Cefalea crnica.
SNTOMA Y SIGNOS BSICOS Y ANAMNESIS En una parte importante de las cefaleas se puede llegar al diagnstico a partir de una completa anamnesis en la que el paciente pueda contarnos las caractersticas de su dolor de cabeza, por tanto ser necesario hacer un interrogatorio dirigido a conocer aspectos como:
Edad de comienzo Tiempo de evolucin Instauracin (sbita o insidiosa) Frecuencia del dolor Localizacin Forma del dolor (pulstil, constrictivo...) Duracin de los episodios Intensidad (invalidante?) Distribucin horaria Presencia de prdromos Sntomas acompaantes Factores precipitantes Factores de mejora Antecedentes familiares y personales de otras patologas Historia familiar de cefaleas Medicacin utilizada
EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS: Tras la anamnesis hay que proceder a realizar una exploracin fsica general y neurolgica que incluya al menos los aspectos que se mencionan a continuacin:
107
Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso) Lenguaje (emisin, comprensin, repeticin) Campimetra por confrontacin Pares craneales Vas motoras y sensitivas Arteria temporal superficial
Preservacin o no de fundones intelectuales Fondo de ojo (delimitacin papilar, hemorragias) Motilidad ocular Signos de irritacin menngea Coordinacin, cerebelo y marcha
Tras la anamnesis y la exploracin se podr realizar una aproximacin diagnstica en el sentido de considerar si nuestro paciente cumple los criterios diagnsticos de una cefalea primaria o si su cefalea tiene algn rasgo que haga sospechar su naturaleza secundaria. Para intentar que no se escapen cefaleas susceptibles de ser consideradas secundarias es til conocer los criterios de alarma, que no deben ser considerado como seal inequvoca de la existencia de una patologa grave subyacente, sino como dato anormal en una cefalea primaria y que no debe de dejarse pasar por alto, debiendo realizarse en ellos, de ser posible, otros procedimientos diagnsticos (neuroimagen, puncin lumbar, analtica):
Cefalea intensa, de comienzo sbito. Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Cefalea de frecuencia o intensidad creciente. Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, neuralgia del trigmino, hemicrnea paroxstica y otras cefaleas unilaterales). Cefalea con manifestaciones acompaantes: Trastornos de la conducta o del comportamiento. Crisis epilpticas. Alteracin neurolgica focal. Papiledema. Fiebre. Nauseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria. Presencia de signos menngeos. Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural. Cefalea de caractersticas atpicas. Cefalea refractaria a un tratamiento correcto. Cefalea en edades extremas de la vida. Cefalea de presentacin predominantemente nocturna. Cefalea en pacientes oncolgico o inmunocomprometidos.
108
Una vez clasificada la cefalea como primaria podemos encontrar bsicamente:

I
Cefaleas agudas recurrentes: Migraas: generalmente pulstil y unilateral, a menudo acompaada de nauseas y vmitos, pudindose acompaar o no de prdromos, generalmente visuales en forma de escotomas centelleantes (migraa comn y clsica respectivamente). Cefalea en acmulos o racimos: Aparece en varones de 20 a 40 aos. Dolor de localizacin periorbitario que se repite diariamente durante semanas con inicio en un horario similar todos los das (de una a tres de la madrugada) y con una duracin entre 2 y 3 horas. Se acompaan de inyeccin conjuntival, lagrimeo, enrojecimiento facial, miosis y ptosis palpebral homolaterales al dolor. Cefalea tensional episdica: desencadenada por estr o cansancio, es de carcter opresivo, de intensidad leve a moderada y no vara con la actividad fsica.
Cefalea crnica no progresiva: En este grupo existen varias entidades: cefalea tensional crnica, cefalea opresiva de intensidad leve a moderada no acompaada de sntomas neurolgicos. No se modifica con la actividad fsica y con frecuencia existe un sndrome depresivo de base. migraa transformada, generalmente por el abuso de frmacos (cefalea ergotamnica (secundaria al abuso de ergotamnicos en el tratamiento de una migraa) cefalea crnica diaria de reciente instauracin cefalea postraumtica
Arteritis de la temporal (de Horton): debe sospecharse en todo anciano con dolor en la regin temporal, claudicacin mandibular y polimialgia en cintura escapulohumeral y pelviana, prdidas de peso, febrcula y disminucin de la agudeza visual. Se puede palpar una arteria temporal dura, tortuosa, sin latido y que puede ser dolorosa a la palpacin. Se encuentra velocidad de sedimentacin globular alta, anemia normoctica normocroma. Responde al tratamiento con corticoides (6 metil prednisolona a 1 mg/kg/da, que deben proporcionarse de manera precoz para evitar la ceguera, complicacin ms temida de esta enfermedad.
TRATAMIENTO. PRINCIPIOS GENERALES DE LA FASE AGUDA

I I
Reposo en cama, preferiblemente a oscuras y sin ruidos. Dieta blanda si tolera (la ingesta puede verse dificultada por la sensacin nauseosa o los vmitos). Oxgeno al 100% durante 10-15 minutos.
109
Frmacos analgsicos y antiinflamatorios no ewsteroideos: Paracetamol: dosis de 500 mg-1 g cada 6 horas. cido acetil saliclico: 0,5-1 g cada 6 horas. Metamizol magnsico: 500 mg cada 6 horas va oral, 1 g cada 68 horas va rectal o 2 g cada 8 horas por va intramuscular. Naproxeno: 500 mg/12 horas. Ibuprofeno: 600-1.200 mg/8 horas.
Antiemticos: Metoclopramida (10 mg cada 8 horas va intramuscular). Domperdionna: se presenta en comprimidos de 10 mg, supositorios de 60 mg y suspensin de 1 mg/ml. Se suministrar a dosis de 10 mg/8 horas va oral 60 mg/12 horas va rectal.
Ansiolticos: muchas crisis de migraas o cefaleas crnicas mejoran con el uso de ansiolticos. Diazepam a una dosis de 5-15 mg/24 horas. Ergotamina: se puede usar en las crisis de migraa, pero no durante el aura, no ms de una dosis por crisis y no ms de dos veces a la semana. No usar asociados a triptanes. Se usa el tartrato de ergotamina 0,5-1 mg va oral y 2 mg va rectal. Agonistas 5HT (triptanes): Eficaces para yugular las crisis migraosas. No usar asociados a ergotamnicos. El tratamiento de la cefalea en acmulos consiste en: la administracin de oxgeno en mascarilla tipo Venturi al 100% durante 10-15 minutos Sumatriptn: 6 mg subcutneos en cada ataque, no asociar con ergotamina. Inicio de tratamiento preventivo con prednisona 1 mg/Kg/da durante 2-3 semanas, asociado a verapamilo (240-360 mg en dos o tres tomas). Si fracasa se puede usar ergotamina a dosis de 1-2 mg/da durante seis semanas.
La cefalea tensional crnica puede beneficiarse del uso de antidepresivos: amitriptilina (25-75 mg/da en dosis nica nocturna), imipramina (en dosis similares) o fluoxetina (20 mg/24 horas). En las cefaleas secundarias la acitud deber ir encaminada a hacer el diagnstico especfico y el tratamiento correspondiente, pudiendo hacerse un tratamiento sintomtico con analgsicos y/o antiinflamatorios no esteroideos.
110
Cetoacidosis diabtica
DEFINICIN Complicacin aguda de la diabetes que aparece fundamentalmente en los individuos con DM tipo 1. La cetoacidosis se produce por una hiperglucemia extrema (> 250-300 mg/dl) asociada a la formacin intensa de cuerpos cetnicos producidos por un aumento de la razn glucagn/insulina. El origen del cuadro esta en un dficit total o parcial de la insulina. El cuadro puede ser el debut de una diabetes. La administracin de insulina evita que estos pacientes sufran esta complicacin, que solo se suele producir si no se administran sus dosis de insulina o bien por alguna situacin que la desencadena (estrs, ciruga, traumatismos, infecciones, etc.).
SNTOMAS CLNICOS BSICOS Deshidratacin y prdida de electrolitos, hipovolemia, hipotensin, polidipsia, poliuria, astenia, dolor abdominal acompaado de nuseas, vmitos y respiracin anormal, que pueden llevar al paciente al coma.
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD Alteraciones de nivel de conciencia (progresin al coma), signos de deshidratacin, vmitos continuos, taquicardia, taquipnea (respiracin de Kussmaul), fiebre ocasional, aliento cetsico.
ANAMNESIS
I
Factores desencadenantes: Infecciones, no administracin de la dosis de insulina correspondiente, etc. Tiempo de evolucin del cuadro. Interrogar por sintomatologa previa (podra ser el debut de una diabetes).
111
I I
Tratamiento habitual del paciente: Dosis de insulina. Episodios previos similares.
EXPLORACIN
I I I I
Constantes vitales. Temperatura. Glucemia capilar (cifras > 250-300 mg/dl). Glucemia venosa y cuerpos cetnicos en sangre en el caso de poder acceder a esta analtica. Presencia de cuerpos cetnicos en orina.
TRATAMIENTO Se trata de un cuadro clnico grave. En este escaln sanitario se valorar el traslado del paciente a centro hospitalario local en funcin de sus posibilidades de supervivencia y los medios logsticos disponibles. En todo caso se iniciara el tratamiento bsico de urgencia:
I
Lquidos. El dficit suele ser al menos de 100 ml/kg de peso. Iniciar tratamiento con suero salino fisiolgico a un ritmo de 15-20 ml/kg de peso (aproximadamente 1,5 litros en la primera hora) Valorar posteriormente estado hemodinmico. Insulinoterapia: Dosis de carga de 10 U de insulina (aproximadamente 0,15 U/kg). Posteriormente infusin continua a dosis de 0,1 U/kg/h(500 U de Insulina en 500 cc de suero salino a 5-6 ml/h). Administracin de Potasio y Bicarbonato. En este escaln sanitario sera difcil de administrar por la necesidad de analtica completa. En el caso de posibilidad de supervivencia del paciente derivar para completar tratamiento.
112
Cistitis aguda
DEFINICIN Infeccin aguda de la mucosa vesical y uretral.
SIGNOS Y SNTOMAS Sndrome miccional de inicio brusco (disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional), orina turbia y en ocasiones hematuria macroscpica. No fiebre ni afectacin del estado general.
ANAMNESIS Interrogar sobre factores de riesgo: Edades extremas, embarazo, menopausia, varones, diabetes, inmunodepresin, uso reciente de antibiticos, anomalas congnitas del tracto urinario o manipulacin reciente del mismo, insuficiencia renal, infeccin nosocomial, evolucionada o recidivante. En todos estos casos sospecharemos mayor fracaso teraputico.
EXPLORACIN Ante cuadro compatible se recomienda analtica de orina mediante Test de tira reactiva:
I I
No hay signos de infeccin si los indicadores de leucocitos y nitritos son negativos. Se confirma la sospecha de infeccin si los indicadores de leucocitos y/o nitritos son positivos. En este caso se debe de realizar urinocultivo para identificar el microorganismo desencadenante. A toda mujer embarazada, hacer un test de tira reactiva en cada revisin obsttrica.
113
CLASIFICACIN
I
Cistitis aguda no complicada: Episodio aislado, no recidivante en mujer joven, sana y no embarazada. Cistitis aguda complicada: Cuando existen los factores predisponentes antes descritos.
TRATAMIENTO Ingesta abundante de lquidos (al menos 1,5 litros/da). Antibiticos:

I
Cistitis aguda no complicada: Ciprofloxacino 500 mg. v.o. una sola toma o Nitrofurantona 100 mg. v.o. cada 8 horas durante 5 das. (Toda mujer con leucocitos y/o nitritos positivos en orina, precisa tratamiento tenga o no sntomas). En mujeres no embarazadas con cistitis complicada, recurrente, o en las que ha fracasado el tratamiento anterior: Ciprofloxacino 500 mg. v.o. cada 12 horas durante 5 das. Cistitis en hombres: Ciprofloxacino 500 mg. v.o. cada 12 horas durante 10 das. Cistitis y bacteriuria asintomtica en gestantes y lactantes: Cefixima 200 mg. v.o. cada 12 horas durante 5 das o Nitrofurantona 100 mg. v.o. cada 8 horas durante 5 das. (No usar en el ltimo mes de gestacin).
114
Clera
DEFINICIN Patologa intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae serogrupos O1 y O139.
DIAGNSTICO DE SOSPECHA Deber sospecharse un caso de clera cuando:

I
Una persona con ms de cinco aos sufre deshidratacin aguda por diarrea acuosa aguda asociada normalmente a vmitos. Cualquier persona con ms de dos aos tiene diarrea acuosa aguda en una zona en la que hay un brote de clera.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO El diagnstico de laboratorio de los casos slo se requiere de ordinario para confirmar el brote y vigilar peridicamente el brote en el curso del tiempo.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS

I
Varan desde las formas subclnicas a diarreas profusas. Se suele acompaar de vmitos.
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD

I
Los relacionados a la deshidratacin grave, consecuencia esta ms importante de la enfermedad.
115
EXPLORACIN
I
Se basa en cuantificar el grado de deshidratacin.
CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN
Grados de deshidratacin Prdida de fluidos (% peso corporal) Estado mental Pulso radial: I frecuencia I intensidad Respiracin Presin arterial sistlica Elasticidad de la piel Ojos Voz Produccin de orina leve menos que 5% alerta normal normal normal normal se retrae rpidamente normal normal normal Moderada 5-10% inquieto rpido dbil profunda baja se retrae lentamente hundidos ronca escasa Severa ms que 10% mareado o comatoso muy rpido dbil o impalpable profunda y rpido muy baja y no recordable se retrae muy lentamente muy hundidos Inaudible Oliguria
PREVENCIN La transmisin principal es a travs del consumo de bebidas o de alimentos como ensaladas o mariscos que contienen el patgeno. Se deben tener medidas tanto individuales como colectivas para prevenir la enfermedad. Individual:
I
Las medidas a tener siempre en cuenta son: Lavarse las manos, evitar baarse en lugares donde se eliminen restos fecales, hervir el agua de consumo o clorarla y lavar los alimentos con soluciones cloradas.
Colectivas:
I I I
Medidas destinadas a mejorar la calidad del agua, accesibilidad y suministro. Promover la higiene personal y familiar. Mejora de los sistemas de evacuacin de excretas y tratamiento de aguas residuales.
116
TRATAMIENTO 1. Evaluar el grado de deshidratacin en la admisin. 2. Rehidratar al paciente en dos fases:

I I
fase de rehidratacin rpida: dura de 2-4 horas. fase de mantenimiento: dura hasta que la diarrea cesa.
3. Registrar volmenes de salida y entrada en tablas prediseados y revisar la informacin recogida peridicamente. 4. Usar solo la va intravenosa o intrasea en pacientes que no toleran la va oral:
I
pacientes con deshidratacin grave: Riger Lactato (recomendada) 50-100 ml/kg/h.
5. Uso de sales de rehidratacin oral: fase de mantenimiento a un promedio de 8001.000 cc/h, cubriendo las prdidas que continen producindose. 6. Dar de alta a los pacientes solo si se cumplen las siguientes condiciones:
I
tolerancia oral 1.000 cc/h - volumen de orina 40 ml/h - volumen de heces < 400 ml/h.
7. Se recomienda el uso de antibitico solamente en casos de deshidratacin grave de eleccin con Doxyciclina o Tetraciclinina.
Frmaco Tetraciclina Doxiciclina Furazolidona Cotrimoxazol
Dosis adultos 500 mg 4 veces/da por 3 das 300 mg como dosis nica 100 mg 4 veces/da por 3 das 160 mg de trimethoprim/800 mg de sulfamethoxazol 2 veces/da, 3 das
Dosis nios 50 mg/Kg de peso corporal, 4 veces al da por 3 das no evaluado 5 mg/Kg de peso corporal 4 veces/da por 3 das, o 7 mg/Kg en una sola dosis 8 mg de trimethoprim-40 mg sulfamethoxazol, 2 veces/da, 3 das
MEDIDAS INEFICACES
I I I
Vacuna parenteral. Uso de antibiticos de manera profilctica. Frmacos antidiarreicos y corticoesteroides.
117
Colon irritable
Es la enfermedad gastrointestinal ms frecuente. El cuadro comienza en adultos y se caracteriza por alteraciones del ritmo intestinal, estreimiento o diarrea y dolor abdominal, en ausencia de anomalas estructurales, bioqumicas ni microbiolgicas detectables. El dato ms habitual es la percepin anormal de la actividad motora intestinal fisiolgica (hiperalgesia visceral).
CLNICA La presentacin suele cursar con dolor abdominal, estreimiento, diarrea o bien ambos en periodos alternantes. El hallazgo clnico ms frecuente es la alteracin del ritmo intestinal. Generalmente alternan estreimiento con diarrea. Suelen tener heces duras y sensacin de evacuacin incompleta. La diarrea es de pequeo volumen (menor de 200 ml), se agrava con el estrs emocional o la comida, no aparece por la noche y puede acompaarse de grandes cantidades de moco. Estos pacientes suelen quejarse tambin de flatulencia, meteorismo, nauseas, vmitos, dispepsia y pirosis. La exploracin fsica debe ser normal. Es frecuente que el cuadro se acompae de ansiedad y depresin.
CRITERIOS DIAGNSTICOS del Sndrome de Intestino Irritable (Roma II) A. Dolor o malestar abdominal durante al menos 3 meses (no necesariamente consecutivos) en el transcurso del ltimo ao con 2 delas 3 caractersticas siguientes:
I I I
alivio con la defecacin y/o inicio asociado a un cambio de frecuencia defecatoria y/o aparicin asociada a un cambio en la consistencia de las heces.
B. Apoyan el diagnstico de SII.

I
alteracin en la frecuencia de las deposiciones (ms de tres al da o menos de tres a la semana). Alteracin de la forma de las heces.
118
Alteracin en la emisin de heces (sensacin de evacuacin incompleta, urgencia, defecacin con esfuerzo) Expulsin de moco. Meteorismo o sensacin de distensin abdominal.
I I
La ausencia de caractersticas patognomnicas conducira a un diagnstico de exclusin. Se recomienda estudio de hemograma, bioqumica, funcin tiroidea, coprocultivo, investigacin de parsitos en heces y un correcto diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO Se debe tranquilizar al enfermo y explicarle en que consiste su enfermedad: sntomas de larga evolucin pero no de riesgo vital y que en general mejoran con el tiempo. Es til retirar aquellos alimentos que el paciente relacione con la exacerbacin de los sntomas, tomar una dieta rica en fibra y laxantes si predomina el estreimento y en periodos de diarrea pautar de forma temporal antidiarreicos como loperamida. En pacientes con dolor abdominal de tipo clico pueden ser tiles frmacos anticolinrgicos antes de las comidas y tambin los antidepresivos tipo amitriptilina o los ansiolticos durante las exacerbaciones.
119
Coma (ver inconsciencia) Coma hiperosmolar
DEFINICIN Cuadro de hiperglucemia secundario a dficit absoluto o parcial de insulina junto con elevacin de las hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol etc. Las cifras de glucemia son ms elevadas que en la cetoacidosis (habitualmente glucosa > 600 mg/dl) Suelen padecerlo los pacientes diabticos tipo 2 de edad media o alta que al tener una actividad insulnica residual no padecen la liplisis y por lo tanto no se produce cetoacidosis (no hay cuerpos cetnicos). Suele ocurrir por ingesta exagerada de hidratos de carbono, suspensin del tratamiento o por situaciones de estrs asociadas (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, infeccin, ciruga, pancreatitis, etc.). A diferencia del coma cetoacidtico, el comienzo es mas insidioso que la cetoacidosis con pocos sntomas de alerta, por lo que la mortalidad de estos pacientes es ms alta.
SNTOMAS CLNICOS BSICOS Polidipsia, poliuria, signos de deshidratacin importante por diuresis hiperglucmica, a diferencia de la cetoacidosis no suele haber nauseas, vmitos ni dolor abdominal. Alteraciones del nivel de conciencia con progresin al coma.
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD Signos de deshidratacin, alteracin del nivel de conciencia con progresin al coma. Crisis parciales o generalizadas, focalidad neurolgica (hemiplejias, afasias, etc.).
ANAMNESIS
I
Factores desencadenantes: Infecciones, no administracin de la dosis de insulina correspondiente, etc.
120
I I I
Tiempo de evolucin del cuadro. Interrogar por sintomatologa previa. Tratamiento habitual del paciente: Dosis de insulina. Episodios previos similares.
EXPLORACIN
I I I I
Constantes vitales. Temperatura. Glucemia capilar (cifras > 500-600 mg/dl). Glucemia venosa y cetonemia (ausencia de cuerpos cetnicos en sangre) si se dispone de esta posibilidad. Osmolaridad elevada en sangre. Presencia de glucosa y cuerpos cetnicos (ausentes o en mucha menor cantidad que en la cetoacidosis) en la orina.
TRATAMIENTO Se trata de un cuadro clnico grave. En este escaln sanitario se valorar el traslado del paciente a centro hospitalario local en funcin de sus posibilidades de supervivencia y los medios logsticos disponibles. En todo caso se iniciara el tratamiento bsico de urgencia:
I
Lquidos. El dficit suele ser al menos de 100-200 ml/kg de peso (mayor dficit que la cetoacidosis). Iniciar tratamiento con suero salino fisiolgico a un ritmo de 15-20 ml/kg de peso (aproximadamente 1,5 litros en la primera hora). Si persiste situacin de shock valorar expansores de plasma Valorar posteriormente estado hemodinmico. Insulinoterapia: Dosis de carga de 10 U de insulina (aproximadamente 0,15 U/kg). Posteriormente infusin continua a dosis de 0,1 U/kg/h (500 U de Insulina en 500 cc de suero salino a 5-6 ml/h hasta glucemias de 300 mg/dl, en este momento habra que disminuir la perfusin). Si no se dispone de bomba de infusin se podra administrar la insulina en los sueros o administrar la insulina via i.m. Administracin de Potasio y Bicarbonato. En este escaln sanitario sera difcil de administrar por la necesidad de analtica completa. En el caso de posibilidad de supervivencia del paciente derivar para completar tratamiento.
121
Conjuntivitis
DEFINICIN Inflamacin aguda de la conjuntiva provocada por un proceso infeccioso (vrico o bacteriano), alrgico, irritativo (por cuerpos extraos) o qumico.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Comunes a todo tipo de conjuntivitis seran: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de arenilla en el ojo, sin dolor ni alteraciones en la visin.
SEGN LA ETIOLOGA, LA CLNICA MS ESPECFICA SERA Bacteriana (abundante secrecin amarillenta y formacin de papilas en la conjuntiva palpebral); vrica (con abundante secrecin acuosa, lagrimeo importante y, en ocasiones, se acompaa de adenopata preauricular o enfermedad de vas respiratorias altas asociadas); alrgica (tpicamente estacional, cursa con importante prurito, edema palpebral y lagrimeo). Si se asocia con dolor e intensa fotofobia, hay que sospechar la existencia de una queratoconjuntivitis.
EXPLORACIN
I I
Valoracin de los signos clnicos antes descritos. Se debe poner una gota de fluorescena para detectar la presencia o ausencia de ulceracin en el caso de las queratoconjuntivitis. Buscar la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival y, si est presente, extraerlo tras la administracin de una gota de colirio anestsico. As mismo, valorar profilaxis antitetnica.
122
TRATAMIENTO 1. Conjuntivitis bacteriana:

I
Limpieza ocular de 4 a 6 veces al da con agua hervida tibia o suero fisiolgico estril. Colirio antibitico (gentamicina o tobramicina) cada 4-6 horas. Pomada antibitica cada noche. Colirio antiinflamatorio tipo diclofenac (nunca corticoides) cada 4-6 horas. Duracin tratamiento 7-10 das.
I I
2. Conjuntivitis vrica:
I
Limpieza ocular de 4 a 6 veces al da con agua hervida tibia o suero fisiolgico estril. Profilaxis antibitica con colirio de tetraciclina o gentamicina cada 4-6 horas. Colirio antiinflamatorio tipo diclofenac cada 4-6 horas. Duracin tratamiento 7-10 das.
I I I
3. Conjuntivitis alrgica:
I I I I
Colirio antihistamnico (clorfenemina-oximetazolina) cada 6 horas. Cuidados locales como en una conjuntivitis infecciosa. Antihistamnicos por va oral durante 3 das, como prometazina o clorfenamina. Duracin tratamiento 7 das.
CONJUNTIVITIS DEL RECIN NACIDO Contaminacin del recin nacido durante el parto cuando la madre sufre una infeccin gonoccica y/o por clamidia. Se trata de una conjuntivitis purulenta que se presenta dentro del primer mes de vida. La gonoccica suele ser bilateral, aparece entre los 2 y 7 das despus del parto y es una forma grave que puede derivar en afectacin corneal severa con riesgo de ceguera. La conjuntivitis por clamidia suele ser unilateral y aparece de los 5 hasta los 15 das postparto. Lo ms importante es la prevencin, mediante la limpieza de ambos prpados con solucin estril de cloruro sdico y la administracin de tetraciclina oftlmica una gota en cada ojo inmediatamente despus del parto.
123
Si el nio presentara la conjuntivitis, sta se trata de una urgencia mdica, debiendo ser trasladado al centro hospitalario local segn los medios disponibles. Mientras se produce el traslado, se debe limpiar los ojos y aplicar tetraciclina oftlmica en ambos ojos cada hora hasta el traslado.
TRACOMA Queratoconjuntivitis por Chlamydia trachomatis. Enfermedad endmica y contagiosa que se transmite desde la infancia por contacto directo. Se presenta como una conjuntivitis tarsal superior que evoluciona de forma crnica, con complicaciones corneales y palpebrales graves. El tratamiento es con Doxiciclina 100 mg 2 veces al da 3 semanas (en alrgicos, Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas). Se administrarn tambin colirios de tetraciclina 2-3 veces al da 3 semanas.
Nota: Ver el Anexo 1 del Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencias (BMIE, 2006) en la pgina 289.
124
Convulsiones
DEFINICIN Manifestacin clnica de una descarga neuronal excesiva (focal o generalizada) que provoca alteracin y descoordinacin sensoromotriz, trastorno autolimitado de la consciencia y del comportamiento o cualquier otra funcin cortical, dependiendo de la localizacin y caracterstica de la descarga
ETIOLOGA
I I
Epilepsia: fallo del tratamiento, interacciones medicamentosas, ingesta de txicos... Sintomticas: TCE, infeccin SNC, AVC, fiebre, hipoglucemia, intoxicaciones, hipoxia...
CLASIFICACIN
I
Parciales Simples (sin desconexin del medio) o Parciales Complejas (con desconexin). Presenta alteracin sensitiva o motora. Puede desencadenar una generalizada. Generalizadas: pueden ser clnicas, tnicas, tnico-clnicas, atnicas o de ausencia. Siempre con desconexin del medio. Estatus Epilptico: aquella situacin en la que las crisis se repiten con tal frecuencia que el paciente no se recupera entre ellas, o bien convulsin que dura ms de 20 minutos.
ANAMNESIS
I I I I
Antecedentes patolgicos. Tratamiento habitual. Posibles desencadenantes de la crisis actual (TCE, txicos...). Tiempo inicio-final.
125
I I
Forma presentacin habitual y actual. Crisis en ltimos meses.
EXPLORACIN
I I I I I I
Permeabilidad va area. Nivel consciencia. Constantes vitales, especial atencin a la glicemia y temperatura. Relajacin esfnteres y mordedura lengua. Exploracin neurolgica completa (post-convulsin). Periodo post-crtico (crisis parciales complejas y generalizadas).
TRATAMIENTO
I
No sujetar nunca al paciente. Asegurar zona con mantas, almohadas... para evitar traumatismos. Mordedor o Guedel si lo tolera (no forzar). Oxigenoterapia (SatO2 > 95%). Si Hipoglicemia: Glucosmon EV. La prioridad es detener la convulsin lo antes posible: Si canalizacin EV: Clonacepam 1 mg. Puede repetirse cada 5' si no cede la crisis. Alternativa: Midazolam 10 mg intranasal (diluido con SF)/5 mg intramuscular. Pediatra: Midazolam 0,1 mg/kg EV o bien 0,3 mg/kg IN.
I I I I
I I
Mximo 3 dosis Clonacepam, sino cede Valproato 20 mg/kg EV. Estatus Epilptico: analgesia, sedacin, relajacin e intubacin. (FNT 1-2 g/kg + MDZ 0,3 mg/kg + succinilcolina 1 mg/kg).
126
Dengue
DEFINICIN El Dengue (clsico) y el Dengue Hemorrgico, son enfermedades infecciosas de etiologa viral, causada por cualquiera de los 4 virus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4) y transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Dengue (clsico).Es mas frecuente en visitantes y nios. Fiebre de inicio brusco y de evolucin de 3 a 7 das. Cefalea, que empeora con el movimiento de cabeza. Dolor retroorbitario. Artralgias y/o mialgias. Eritema y/o exantema. Anorexia. Nauseas y vmitos. Dolor abdominal y Adenopata generalizada. Importante: En nios al principio puede manifestarse como una afeccin de vas respiratorias altas. El Dengue leve. Similar al clsico, pero con predominio del dolor de cabeza y muscular, pero la afectacin del estado general es menor. Signos y sntomas de gravedad. Dengue (hemorrgico). Adems de las descritas para el dengue clsico, deben encontrarse los signos y sntomas siguientes: Fiebre o antecedentes de fiebre aguda reciente. Incremento de la permeabilidad vascular, (edema, ascitis, derrame pleural y/o pericrdico). Manifestaciones hemorrgicas(petequias, equimosis, hemorragias de mucosas, gastrointestinal). Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3). Lo que determina la severidad de esta enfermedad y lo diferencia del Dengue Clsico, es la extravasacin de plasma. Shock por DH: Cuatro de los criterios anteriores mas la evidencia de colapso circulatorio por alguna de las siguientes manifestaciones. Taquicardia, pulso rpido y dbil, hipotensin, piel hmeda y f ria, taquipnea y alteracin del estado general. ANAMNESIS
I I I
Fiebre de aparicin brusca. Tiempo de evolucin. Signos y sntomas descritos anteriormente.
127
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
I
Influenza, Malaria, Enfermedad meningococica, Abdomen agudo, Fiebre tifoidea, Hepatitis infecciosa, Leptospirosis, enfermedades exantemticas febriles (sarampin, rubola, escarlatina, enterovirus, otros) Faringo amigdalitis, shokc sptico.
CLASIFICACIN
Leve Fiebre Cefalea Mialgias/artragias Afectacin del estado general Adenopatas generalizadas Permeabilidad vascular Trombocitopenia Alta si si Menor Menos no no Clsico Alta si si si si Raramente no Grave Alta si si si si si si (100.000 plaquetas mm3)
TRATAMIENTO No hay un medicamento especifico para tratar la infeccin del dengue. Los pacientes sospechosos deben tomar paracetamol (acetaminofn) para aliviar el dolor y la fiebre. Tratamiento ambulatorio Nios: Paracetamol (acetominofn). 10-15 mlg/kg cada 4-6 horas. Adultos: Paracetamol 500 mg. Cada 6 hora va oral. Lquidos abundantes y/o sales de rehidratacin oral. Evitar: cido Acetil Saliclico (en cualquier presentacin) y AINES por el riesgo de sangrado que estos pueden tener. Muestra para hemograma y recuento plaquetario diario hasta 72 h, despus de la desaparicin de la fiebre. Ver antecedentes de: Falcemia, asma bronquial, desnutricin grave, cardiopata, DM. Tratamiento del Dengue Hemorrgico sin shock
I I
Hospitalizar al paciente en la unidad de dengue si la hubiese. Valoracin del grado de deshidratacin y corregirlo.
128
I I I
Si tolera la v.o, mantener va permeable con Ringer Lactato. Alimentacin con el aporte necesario de protenas y caloras, hidratacin v.o. Si no tolera la v.o. administrar Ringer Lactato con dextrosa al 2% (aadir 40 ml. Dextrosa al 50% por litro de Ringer lactato). Hemograma completo. Recuento de plaquetas, protenas totales, transaminasas, examen de orina y posteriormente recuento y hemograma cada 24 h. Constantes: FC, TA calcular PAM y presin diferencial cada 2 h. RX. Torax P.A. Eco abdominal para la deteccin de extravasacin de liquido, posterior a la cada de la fiebre, es el mtodo mas eficaz para evidenciar la extravasacin temprana de lquidos. El shock es 4 5 veces mas frecuente en el momento de la cada de la fiebre o en la primeras 24 horas de su desaparicin.
I I I
Tratamiento del Dengue Hemorrgico con shock Restablecer el volumen plasmtico:

I
Ringer Lactato, o en su defecto Solucin salina al 0,9%, 20-40 ml/kg, hasta un mximo de 60 ml/kg en una hora para estabilizar la TA y la diuresis. Repetir cuantas veces se presente el estado de shock. Superado este mantener la perfusin segn el grado de deshidratacin y mantenerlo hasta 48 h., despus de haberse presentado el shock y si se ha restablecido la v.o. Constantes vitales cada 30 minutos hasta que se haya superado el shock. Diuresis cada 6horas. Hematocrito y plaquetas c/24 h. En caso de sangrado activo y hematocrito por debajo del 25% transfundir paquete globular 10 ml/kg. Alimentacin adecuada en caloras, protenas y lquidos por v.o.
I I
La utilidad de transfundir plaquetas no ha sido demostrada, cada da es menor su utilizacin. La perdida de lquidos autolimitada dentro de las (48-72 h) y la posterior normalizacin de la volemia, nos deber recordar que tenemos que estar atentos en la administracin de liquidos para no producir hipervolemia en el periodo de recuperacin.
129
Depresin
DEFINICIN La depresin se puede describir como el hecho de sentirse triste, melanclico e infeliz. Es frecuente que durante perodos cortos la mayora de las personas se sientan as alguna que otra vez. Sin embargo no debe confundirse con la verdadera depresin clnica, la cual es un trastorno del estado de nimo en el cual los sentimientos de tristeza, prdida, ira o frustracin interfieren con la vida diaria durante un perodo prolongado. Otro tipo de depresin es el trastorno bipolar, llamado tambin enfermedad manaco-depresiva. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cclicos en el estado de nimo: fases de nimo elevado o eufrico (mana) y fases de nimo bajo (depresin). SIGNOS Y SNTOMAS DE DEPRESIN Los sntomas de la depresin abarcan:
I I I I I I I I I
Trastornos del sueo por exceso y por problemas para conciliar el sueo. Alteraciones del apetito con aumento o prdida de peso. Fatiga y falta de energa. Sentimientos de inutilidad y culpa inapropiada. Dificultad para concentrarse. Irritabilidad e inquietud. Prdida de inters en actividades usuales. Sentimiento de desesperanza y abandono. Pensamientos de muerte o suicidio.
SIGNOS Y SNTOMAS DE MANA

I I
Comportamiento inapropiado y falta de juicio. Pensamientos acelerados y conversacin excesiva.
130
I I I I
Euforia anormal. Irritabilidad inusual. Energa excesivamente incrementada. Disminucin de la necesidad de dormir.
CLASIFICACIN
Grave Presenta 5 ms sntomas de la tabla superior. Menor Presenta de 2 a 4 sntomas de la tabla de superior. Distimia Incluye sntomas crnicos que no incapacitan tanto pero interfieren en el bienestar Trastorno bipolar Se caracteriza por fases de nimo elevado (mana) y fases de nimo bajo (depresin) Ocurre durante las estaciones de otoo e invierno y desaparece durante la primavera y el verano. Dura hasta 2 aos. T. afectivo estacional
Durante al menos 2 semanas.
Durante al menos 2 semanas.
Tiende a continuar al menos 6 meses.
TRATAMIENTO
Posologa CLOMIPRAMINA Dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla gradualmente hasta 75-150 mg/da en una toma. Va oral. Dosis de 20 mg/da en una toma. Va oral. Tiempo de administracin Debe mantenerse durante 6 meses. Los efectos teraputicos empiezan a manifestarse al cabo de 3 4 semanas. Debe mantenerse durante 6 meses. Los efectos teraputicos empiezan a manifestarse al cabo de 3 4 semanas. 15 das como mximo. Reacciones adversas Pueden aparecer durante los primeros das de su administracin.
FLUOXETINA
Pueden aparecer durante los primeros das de su administracin.
VALIUM
Dosis de 5-15 mg/da en 2 3 tomas.
DISMINUYE EL RIESGO DE SUICIDIO.
131
Deshidratacin aguda
DEFINICIN Alteracin del balance hidroelectroltico del organismo provocado por prdidas excesivas (vmito, diarrea, fiebre...) y/o por dficit de aporte (falta de ingesta).
CLASIFICACIN Frecuente en pases en vas de desarrollo, sobre todo en nios y debido a diarreas agudas.
VALORACIN CLNICA DEL GRADO DE DESHIDRATACIN EN NIOS Leve Prdida de peso Lactantes Nios Nivel de conciencia Turgencia piel (Sg. Pliegue) Ojos Boca y lengua Lagrimas Sed Respiracin <5% <3% Alerta Normal (<2") Normales Humedas Presentes Ligera Normal 5-10% 3-7% irritable Retraccin lenta Hundidos Secas ausentes Bebe con avidez Profunda > 10% > 7% Muy irritable o letrgico Retraccin muy lenta Muy hundidos Muy secas Ausentes Bebe mal o no es capaz de beber Profunda y rpida Moderada Severa
Pulso Tensin arterial Diuresis Dficit de lquidos
Normal Normal Escasa 40-50 cc/Kg
Rpido baja Oliguria 60-90 cc/Kg
Rpido y dbil Baja Oligoanuria 100-110 cc/Kg
132
DIAGNSTICO
I
Exploracin Fsica (toma de constantes vitales y presencia de signos y sntomas descritos). Analtica de orina y de sangre (hemograma y bioqumica con alteraciones del Na, K, Bicarbonato, urea y creatinina entre otros).
TRATAMIENTO Deshidratacin leve: Administracin de solucin de rehidratacin oral (SRO) (OMS, 1998) a cucharaditas (5 ml) o sorbos cada 1-2'. Si vomita esperar 10' y repetir administracin cada 2-3'.
I
En > 6 m tomar tambin otros lquidos (sopa, agua de arroz y agua pura) y continuar con la alimentacin para evitar la desnutricin (cereales, leche, zumos de fruta, ej. pltano). En <6 m dar SRO, agua pura y leche. Que el nio beba toda la cantidad que quiera.
Cantidad de SRO en 24 horas 500 cc/da 1.000 ml/da 2.000 ml/da Tras cada deposicin 50-100 ml 100-200 ml Todo lo que desee
Edad <24 meses 2-10 aos 10 aos o ms
Dar 2 ml/Kg tras cada vmito. Deshidratacin moderada:

Volumen de SRO para dar en las primeras 4 horas Edad Peso <4 m 0-5 Kg 4-11 m 5- 8 400-600 12-23 m 8- 11 600-800 2-4 aos 11-16 800-1.200 5-14 aos 16-30 1.200-2.200 15 ms aos 30 Kg + 2.200-4.000
Volumen (ml) 200-400
Tener en cuenta:
I I I
Usar la edad slo si no se conoce el peso. Si toma pecho continuar dndoselo. Si pide ms SRO de lo indicado drselo. Si es <6 m y no toma pecho hay que alternar el SRO con 100-200 ml de agua pura en 4 h.
133
Si edema palpebral dejar de dar suero y dar agua o leche materna. Tras desaparecer sta dar el suero como en deshidratacin leve. Se reevala a las 4 horas y se acta en consecuencia (si persisten signos de deshidratacin se repite esta pauta asociando alimentos, leche y zumos).
Deshidratacin grave: 1. Liquidos iv: 100 cc/Kg de Ringer Lactato (si no, S. Salino 0,9%).
I
Si < 12 m administrar 30 cc/Kg en 1 h (repitiendo si pulso dbil) y 70 cc/Kg en las siguientes 5 horas. Si > 12 m administrar 30 cc/Kg en 30' y 70 cc/Kg en 2 h 30'. Si tolera (o cuando lo haga) administrar 5 cc/Kg/hora de SRO. Reevaluar 6 h despus de la rehidratacin en < 1 ao y a las 3 h en > 1 ao.
2. Si no dispongo de tratamiento iv:

I
Traslado a centro con tratamiento iv si distancia <30' (hidratacin con suero oral durante el trayecto). Si distancia > 30': realizo sondaje Nasogstrico + rehidratacin con SRO (20 cc/Kg/h durante 6 h) reevaluando cada hora (si vmitos malestar abdominal, administracin ms lenta. Si a las 3 horas no mejora trasladar a otro centro para tratamiento iv). Reevaluar cada 1-2 h y tras finalizar la rehidratacin. Empezar con SRO por boca (5 cc/Kg) en cuanto tolere. Si no puedo realizar SNG: Si el paciente puede beber: misma pauta de rehidratacin que con sonda pero por boca. Reevaluacin continua y a las 6 h. Si no puede beber: derivar urgente a un centro donde pueda iniciarse tratamiento iv o sondaje nasogstrico.
DESHIDRATACIN EN EL PACIENTE DESNUTRIDO

I
Tratamiento va oral (o con sonda nasogstrica si no tolera): Es la va de eleccin. Suero de rehidratacin oral modificado (SoReMal) con menos sodio y ms potasio. Administracin lenta para evitar la sobrecarga hdrica y el fallo cardaco.
134
Pauta: 5 cc/Kg/30' durante 2 h y luego 5-10 cc/Kg/h hasta completar 12 h. Si persiste la clnica, aunque con mejora, se repite la pauta durante otras 12 h. No interrumpir la lactancia materna. Tras su mejora si presenta diarrea se administrar despus de cada deposicin SRO o ReSoMal (50-100 cc en < 2 aos y 100-200 cc en > 2 aos).
I
Va iv: Slo en caso de shock hipovolmico. Uso de Ringer Lactato (15 cc/Kg en 1 h). Si mejora repetir misma pauta en 1 hora y luego pasar a suero va oral o por SNG (10 cc/Kg/h max. 10h). Reevaluacin continua. Si no mejora sospechar shock sptico e iniciar tratamiento antibitico + perfusin iv a 4 cc/Kg/hora.
135
Desnutricin aguda
DEFINICIN Resultado del desequilibrio entre el aporte (o la falta de absorcin) de nutrientes esenciales y las necesidades del organismo, dando lugar a un dficit alimenticio tanto cualitativo como cuantitativo.
CAUSAS Disminucin de la ingesta (falta de alimento, abandono prematuro del pecho...), aumento de los requerimientos (ej: infecciones), enf. de malabsorcin.
CLASIFICACIN Segn su gravedad podemos distinguir entre leve, moderada y severa.
Clasificacin de la desnutricin aguda severa:

Marasmo > fr. en < 18 meses. Dficit de proteinas y energa. Signos clnicos Delgadez extrema Piel arrugada y flcida Cada del cabello No edemas Prdida de masa muscular y grasa corporal Apata irritabilidad Kwashiorkor > fr. entre 2-4 aos. Slo dficit protico. Edemas bilaterales en extremidades inferiores y abdomen. En cara si muy grave. Pelo escaso, frgil y rojizo claro. Alteraciones de la piel (seca, descamada, con ampollas) y color plido-rojizo. Apata Marasmo-Kwashiorkor Mixto. Disminucin de la masa muscular y aparicin de edemas.
136
DIAGNSTICO 1. Exploracin Fsica: toma constantes habituales, inspeccin de signos y sntomas ms frecuentes. 2. Evaluacin antropomtrica:
I I
Relacin Peso/Talla (segn tabla de la OMS) Permetro braquial (PB): Medicin de la circunferencia del brazo izquierdo (nios entre 1 y 5 aos). Desnutricin aguda grave si: P/T < 70% (del adecuado para su edad segn tablas): PB < 11 cm. Edemas bilaterales en extremidades inferiores (este signo por si slo ya es diagnstico).
TRATAMIENTO Diettico y mdico. En menores de 6 meses se intentar potenciar la lactancia materna. Nios > 6 meses Se desarrolla en las siguientes fases:
I
Fase de inicio (< igual a 7 das) Diettico: Objetivo: Restaurar el metabolismo basal / Desaparicin de edemas en Kwashiorkor. Dieta con 0,8-1g/Kg/da de proteinas y 80-100 Kcal/Kg/da (110-130 ml/Kg/da). Administracin de leche F75 (0,75 Kcal/ml) o Leche F100 diluida (hasta concentracin de 0,75 Kcal/ml). 8 comidas/da (cada 2-3 h. 1 toma por la noche). En nio con > 6 Kg peso 1/3 del aporte diettico (20-30 Kcal/Kg/da) se administrar como alimentos (si lo tolera). Administracin con cuchara por la madre (si intolerancia severa: Sonda Nasogstrica, mx. 4 das). Ofrecer agua entre las comidas. No suspender lactancia materna. Evitar sobrecarga hdrica y el fallo cardaco.
137
Mdico: De las complicaciones que vayan surgiendo (diarrea, deshidratacin, infecciones, cuidado de las alteraciones de la piel...). Prevenir la hipoglucemia (tomas nocturnas), la hipotermia y la deshidratacin. Administrar leches enriquecidas con CMV (complejos de minerales y vitaminas), suplementos de Acido Flico, vitamina A y Hierro (ste no antes del 14. da. 3 mg/Kg/d en 2 tomas). Antibiticos al ingreso (amoxicilina). Vacunacin del sarampin. Antipaldicos si zona endmica y no puedo realizar test o gota gruesa. Desparasitacin con Albendazol en la fase de rehabilitacin.
Si el nio presenta apetito, disminuyen o desaparecen los edemas y se controlan las complicaciones mdicas se pasar a la siguiente fase.
I
Fase de transicin: debe hacerse gradualmente, para evitar el riesgo de insuficiencia cardaca. Durar +/ 3 das y se administrar leche F100 (130 ml/Kg/da). Fase de rehabilitacin: (+/ 15-20 das. Puede ser domiciliaria con visitas al centro de da). Objetivo: ganancia de peso y continuar tratamiento mdico. Dieta hipercalrica: Administrar 150-200 Kcal/Kg/da + 3-4 gr. proteinas/Kg/da. (130-150 cc/Kg/da) divididas en 6 comidas/da. En esta fase se utiliza la Leche terapetica F100 (1 Kcal/ml) o papillas hipercalricas enriquecidas con minerales y vitaminas (ej: Plumpy-Nut) (recomendadas si el tratamiento se hace en el domicilio). En > 6 Kg 1/3 del aporte se har con alimentacin complementaria (si tolera). Hidratacin correcta (agua).
Alta si P/T> igual 85% de la mediana en dos mediciones separadas 1 semana y mejora general (desaparicin de edemas, ganancia de peso...) ADOLESCENTES Y ADULTOS
I
El diagnstico vendr dado por la exploracin fsica (edemas de extremidades inferiores sin otra causa aparente, adelgazamiento importante...) ms la presencia de algunos indicadores:
138
Desnutricin grave: Adolescente: P/T<70% (ms presencia de clnica). Adultos: PB < 16 cm (por si solo es suficiente) PB < 18,5 cm ms la presencia de alguno de los siguientes signos: Deshidratacin, edemas en extremidades inferiores e incapacidad para mantenerse en bipedestacin.
I
El tratamiento diettico y mdico ser similar al del nio: Adolescente: Fase de inicio: Leche terapetica F100 (55 Kcal/Kg/da). Fase de rehabilitacin: 100 Kcal/Kg/da. Adultos y ancianos: Fase de inicio: Leche teraputica F100 (40 Kcal/Kg/da). Fase de rehabilitacin: 80 Kcal/Kg/da. Se administrar hierro (sulfato ferroso) a partir del da 14. (una dosis de 3 mg/Kg/da), tratamiento de la parasitosis (albendazol) el 7. da y del paludismo si precisa. No administrar antibiticos si no se objetiva infeccin.
139
Diabetes
DEFINICIN El trmino diabetes mellitus engloba un conjunto de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia). Puede estar producida por una alteracin absoluta o relativa en la secrecin de insulina, una resistencia a la accin de la misma en los tejidos insulindependientes, o una mezcla de ambas.
DIAGNSTICO Existen 3 criterios posibles para diagnosticar la diabetes: 1. La presencia de sntomas clsicos (polidipsia, polifagia, poliuria y prdida de peso), con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo pasado desde la ltima comida, de un nivel de glucosa en sangre (glucemia) por encima de 200 mg/dl. 2. Una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl. 3. La presencia de unos niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl en un anlisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos (test realizado segn los criterios de la OMS). El hallazgo aislado simplemente de uno de estos criterios no es suficiente para diagnosticar la diabetes. Tiene que confirmarse en los siguientes das con el mismo u otro de los dos criterios restantes.
CLASIFICACIN
I
Diabetes tipo 1. Se caracteriza por una destruccin total de las clulas del pncreas. Existe un dficit total de insulina. Puede ser autoinmune o idioptica. Diabetes tipo 2. Es la forma ms prevalente. Los pacientes presentan grados variables tanto de dficit en la secrecin de insulina como de resistencia a su accin.
140
Diabetes gestacional. Se caracteriza por hiperglucemia que aparece en el curso del embarazo. Otros tipos de diabetes. Por mltiples causas (asociadas a la toma de frmacos, tumores, endocrinopatas, infecciones...).
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Poliuria, polidipsia, prdida de peso, infecciones de repeticin, mala cicatrizacin de las heridas. Complicaciones agudas Cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar e hipoglucemia (desarrollaremos ms adelante estos cuadros clnicos. Complicaciones crnicas Aterosclerosis, retinopata diabtica, neuropata diabtica, aumento del riesgo de patologa cardiovascular.
ANAMNESIS
I I I I
Tiempo de evolucin desde el diagnstico de la diabetes. Tratamiento habitual. ltimos episodios de complicaciones agudas de la diabetes. Sintomas de hipo o hiperglucemia (poliuria, polidipsia, adelgazamiento, mareos, visin borrosa, etc.).
EXPLORACIN
I I I I I
Constantes vitales. Valoracin de sntomas y signos de deshidratacin (sequedad piel y mucosas, etc.). Analtica en el caso de disponer de ella (glucosa, cuerpos cetnicos, etc.). Glucemia capilar (confirmacin de hiper o hipoglucemia). Tira de orina en caso de disponer de ella (valorar presencia de glucosa en orina y cuerpos cetnicos).
141
TRATAMIENTO No es el objetivo de este escaln sanitario el inicio de tratamientos crnicos (no as de las posibles complicaciones de la diabetes). En caso de disponibilidad para iniciar el tratamiento de la diabetes no tratada sin complicaciones agudas, el manejo sera el siguiente: 1. Medidas no farmacolgicas. Ejercicio, dieta y aporte calrico recomendado segn disponibilidad. 2. Medidas farmacolgicas. D. Mellitus tipo 1. Comenzar con insulina (0,5-1,0 U/kg da repartidas en varias dosis. D. Mellitus tipo 2. Puede ser solo necesario tratarlos con dieta y ejercicio, o necesitar combinarlo con antidiabticos orales, insulina o combinacin de ambos).
142
Diarreas
La diarrea es el aumento de la cantidad de heces a ms de 200 gramos en 24 horas; generalmente se acompaa de un aumento en la frecuencia de las deposiciones (ms de tres al da) acompaada de una disminucin de la consistencia de las heces que tienden a ser lquidas. Cuando la diarrea dura entre 7 y 14 das se denomina diarrea aguda y si se presenta durante un tiempo de 2 a 3 semanas hablamos de diarrea crnica.
CLASIFICACIN 1. Diarrea motora: Aparece en enfermos con alteraciones de la motilidad intestinal, generalmente en patologas que tienen un aumento del peristaltismo como el sndrome del intestino irritable, la diabetes mellitus, resecciones ileoclicas, etc. 2. Diarrea secretora: se produce por disminucin de la absorcin o bien por aumento de la secrecin de iones en el tubo digestivo. Entre estos tenemos: las toxinas bacterianas (la bacteria del clera), los cidos biliares, los catrticos, algunos frmacos.Y enfermedades como el esprue celiaco o la enfermedad inflamatoria intestinal. 3. Diarrea exudativa: caractersticas de las enfermedades de la mucosa intestinal, por ejemplo: enteritis regional, colitis ulcerativa, linfoma y carcinoma y tambin de las bacterias productoras de toxinas (C. Difficile, Salmonela, Yersinia, Campylobacter); causan una enteropata exudativa. Dada la inflamacin, la ulceracin y la tumefaccin de la mucosa, pueden cursar con sangre y moco mezclados con las heces, con lo que aumenta el volumen y la fluidez de las mismas. 4. Diarrea Osmtica: se produce cuando persiste en el intestino un exceso de sustancias hidrosolubles no absorbibles que retienen agua en la luz. Caractersticamente mejoran con el ayuno. Este tipo de diarrea aparece en situaciones como la ingesta abundante de hidratos de carbono poco absorbibles, o en enfermedades como la intolerancia a la lactosa y a otros azcares, enfermedad de Whipple, sndromes de malabsorcin, sobrecrecimiento bacteriano o bien por el uso indiscriminado de laxantes.
143
DIAGNSTICO En la mayora de los casos, los sntomas descritos por el paciente durante la anamnesis son tan claros que el examen fsico y las pruebas complementarias no van encaminadas al diagnstico sindrmico sino etiolgico as como a la cuantificacin de la gravedad del cuadro. Exploracin fsica Es necesario valorar signos de deshidratacin, fiebre, aspecto de piel y mucosas, hipovolemia y presencia o no de edemas. Palpacin abdominal para descartar masas o megalias y signos de irritacin peritoneal o regiones dolorosas. El tacto rectal puede ser til para evaluar la presencia de masas endoanales, patologa anorrectal o presencia de elementos patolgicos macroscpica, tales como sangre o moco mezclados con las heces. Pruebas complementarias
I
Estudio de las heces: valorar la presencia de microorganismos patgenos o productos patolgicos con sangre, moco, pus o grasas. Analtica: hemograma, bioqumica, vitamina B12, iones, coagulacin y perfil heptico. Estudios radiolgicos y endoscopia digestiva. Pruebas de malabsorcin.
I I I
TRATAMIENTO El tratamiento se basa fundamentalmente en la reposicin hidroelectroltica, la rehidratacin se debe realizar por va oral salvo en casos de intolerancia digestiva por vmitos o casos de grave deshidratacin en los que se utilizara la fluidoterapia intravenosa con dieta oral restringida en la fase aguda y que ser reintroducida de forma progresiva.
I
El tratamiento antibitico para las diarreas de origen bacteriano es un tema de controversia hoy en da, aceptndose de modo general que no deben emplearse en periodos de remisin o en afectaciones leves. Tambin deben evitarse el tratamiento antidiarreico con opiceos y anticolinrgicos que pueden producir leo paralitico.
Nota: Ver los Anexos 1 y 2 del Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencias (BMIE, 2006) en la pgina 289.
144
Dismenorrea
DEFINICIN Menstruaciones dolorosas, producidas por contracciones uterinas anormales (PRIMARIAS), o por trastornos clnicos (SECUNDARIAS).
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Dolor uterino, dolor abdominal, cefaleas, debilidad, nuseas, vmitos, diarrea.
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD Dolor incapacitante uterino y/o abdominal, clico en regin inferior abominal, dolor lumbar, desmayos.
ANAMNESIS
I I I I
Caractersticas de la menstruacin. Antecedentes personales ginecolgicos. Si embarazo, posible embarazo ectpico. Tiempo de evolucin.
EXPLORACIN
I I I
Temperatura. Caractersticas flujo vaginal que objetiven infeccin. (Purulenta, maloliente,...) Palpacin de masas, plipos.
145
CLASIFICACIN
I
Clasificacin de primarias: Desequilibrio prostaglandinas Desequilibrio cido araquidnico
Las dismenorreas secundarias: Enfermedad inflamatoria plvica Fibromas, plipos, tumores Embarazo ectpico, aborto Infecciones
TRATAMIENTO
I
Para las dismenorreas primarias: Ibuprofeno 600 mg VO, cada 6-8 horas. Otros AINEs. (Antiinflamatorio no esteroideo). Calor local. Analgsicos ms potentes disponibles.
Para las dismenorreas secundarias: Si existe infeccin: Amoxicilina + cido Clavulnico, 1gr cada 8 horas, VO, durante 1 semana. Analgesia.
Nota: Si la paciente precisa tratamiento quirrgico (tumores, embarazo ectpico,...), se derivar a centro sanitario segn proceda por gravedad y medios disponibles.
146
Disnea
DEFINICIN Sensacin subjetiva de falta de aire. Los pacientes pueden referirlo como ahogo, opresin, dificultad para respirar... La mayora de las causas son cardiacas o pulmonares y nos hace sospechar la existencia de una insuficiencia respiratoria.
CLASIFICACIN
I I
Grado I: Capacidad para realizar actividades habituales sin sntomas. Grado II: Ligera limitacin de la actividad fsica habitual. Aparece disnea con esfuerzos moderados. Grado III: Notable limitacin de la actividad fsica habitual. Aparece disnea a mnimos esfuerzos. Grado IV: Disnea de reposo.
PRINCIPALES CAUSAS
I I I I I I
Asma, EPOC, Neumona, TEP, Neumotrax. Insuficiencia Cardiaca, Edema agudo de pulmn. Cardiopata isqumica. Traumatismos torcicos. Disnea psicgena (ansiedad...). Intoxicaciones (CO, humo...). Angioedema glotis, cuerpos extraos, iatrogenia (frmacos: betabloqueantes, amiodarona...), anemia.
147
SIGNOS, SNTOMAS Y ANTECEDENTES BSICOS Nos orientan hacia la causa del proceso:
I
Antecedentes personales: existencia de enfermedades cardiopulmonares previas, tabaquismo, enfermedades psiquitricas, tratamientos que realiza. Factores que agravan o mejoran el cuadro. Ortopnea, Disnea paroxstica nocturna: Insuficiencia cardiaca. Dolor torcico: Cardiopata isqumica, TEP, Neumotrax, Neumona, Traumatismos. Fiebre: Infeccin respiratoria. Expectoracin: purulenta (infeccin), sonrosada (EAP)... Sntomas ansiosodepresivos: disnea psicgena. Edema en extremidades, ingurgitacin yugular: Insuficiencia cardiaca. Desplazamiento va area, enfisema subcutneo, silencio auscultatorio, timpanismo: Neumotrax a tensin. Sibilancias: Hiperreactividad bronquial. Roncus: Enfermedad bronquial aguda o crnica agudizada. Crepitantes: Insuficiencia cardiaca. Urticaria, sibilancias, estridor, angioedema: anafilaxia con afectacin de vas respiratorias.
I I I I I I I
I I I I
SIGNOS DE GRAVEDAD Traducen un cuadro clnico grave, potencialmente mortal si no se acta de forma precoz y agresiva.
I I
Taquipnea (mayor 30 resp/min), taquicardia (120-130 lat/min). Tiraje intercostal, supraclavicular, aleteo nasal, descoordinacin traco-abdominal, asterixis, cianosis. Silencio auscultatorio, dificultad o imposibilidad para hablar. Disminucin del nivel de conciencia, agitacin. Signos de Shock: hipotensin, taquicardia, relleno capilar mayor de 2 segundos.
I I I
148
EXPLORACIN FSICA
I
Si presenta signos de gravedad deberemos de evaluar de forma precoz el ABCd, valorando va area, ventilacin, circulacin y una exploracin bsica neurolgica (pupilas y escala de Glasgow). Constantes vitales: Tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, saturacin de O2. Buscar signos bsicos que nos orientan a la causa del proceso: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin.
ACTITUD Y TRATAMIENTO
I
Si existen signos de gravedad estamos ante un paciente con insuficiencia respiratoria grave que precisa valoracin urgente del ABCd con aplicacin de SVA y traslado al hospital de referencia. Criterios de Intubacin Orotraqueal: Apnea, bradipnea intensa, escala de coma de Glasgow menor de 9, agotamiento fsico y respiratorio, cada de la saturacin a pesar de FiO2 50-100%. Estos criterios clnicos debern de adecuarse a los recursos mdicos y logsticos existentes en la zona, ya que en ocasiones el manejo invasivo de la va area, a pesar de estar clnicamente indicado, no podr realizarse. Medidas generales: Incorporar al paciente 45 y conseguir acceso venoso. Oxigenoterapia: Tratar con la mnima FiO2 necesaria para conseguir una saturacin de O2 superior al 90%. En los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica agudizada se suelen manejar FiO2 entre el 24 y el 28% para evitar aumentos no deseados en la PaCO2, si la situacin clnica del paciente lo permite. Tratamiento farmacolgico especfico segn la causa.
I I
149
Dolor
DEFINICIN El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada o no a una lesin tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal agresin. (IASP, International Association for the Study of Pain). Como sensacin subjetiva ser expresada de distinta manera segn el paciente, su edad y su cultura.
ANAMNESIS Evaluacin del dolor:

I
Inicio-Antigedad del dolor: Agudo: Duracin corta; siempre es un sntoma. Crnico: Prolongado en el tiempo; constituye por si solo una autntica enfermedad.
I I I
Localizacin, extensin e irradiacin. Intensidad (escalas de autoevaluacin). Frecuencia de presentacin, horario, circunstancias desencadenantes, factores agravantes.
EXAMEN CLNICO
I I I
Del rgano o regin donde se localiza el dolor. De signos especficos de una patologa subyacente y examen de todos los aparatos. De signos asociados.
150
CLASIFICACIN DEL DOLOR A partir de la anamnesis y del examen clnico se orientar el diagnstico hacia 4 tipos de dolor: 1. DOLOR DE ORIGEN NOCICEPTIVO, por exceso de estimulacin; frecuentemente agudo. 2. DOLOR DE ORIGEN NEUROPTICO, por lesin nerviosa; generalmente crnico. 3. DOLOR DE ORIGEN MIXTO. 4. DOLOR DE ORIGEN PSICGENO.
TRATAMIENTO Dolor de origen Nociceptivo: Plan de tratamiento de la OMS (1990), Escalera Analgsica segn la intensidad del dolor:
I
Nivel 1: Dolor de intensidad leve (0-3 en la escala numrica), Analgsicos no opiceos y AINEs incluyendo la aspirina. Nivel 2: Dolor de intensidad moderada (4-6 en la escala numrica), Analgsicos opiceos leves: codena, dextropropoxifeno y tramadol. Su efecto se potencia asociando un analgsico de nivel 1. Nivel 3: Dolor severo (mayor de 6 en la escala numrica), Analgsicos opiceos fuertes: morfina y derivados. (Recomendable asociar laxantes y metoclopramida si el tto. supera las 48 horas).
En todos los niveles anteriores, la asociacin de Frmacos Coadyudantes puede ser til en el tratamiento del dolor: Antidepresivos, Ansiolticos, Corticoides, Antiepilpticos,... En general preferencia por las formas orales. El enfoque terapetico se adaptar a la intensidad del dolor:
I
Comenzar por un analgsico del nivel 1 (la asociacin de paracetamol y AINE es ms eficaz que los dos por separado). Si es insuficiente, aadir sin demora un analgsico del nivel 2. Si an resulta insuficiente sustituir el analgsico del nivel 2 por uno del nivel 3. Si el dolor es agudo, severo, empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz.
I I I
151
Nivel 1
Analgsicos Paracetamol vo AAS vo Diclofenaco vo, im Ibuprofeno vo
Nios 60 mg/kg/d, 3-4 tomas 60 mg/kg/d, 3-4 tomas vo: 2-3 mg/kg/d, 3 tomas > 6 m: 20-30 mg/kg/d, 3-4 tomas > 1 ao: 0,5 mg/kg, 3-6 veces/d contraindicado < 15 aos > 1 ao:1-2 mg/kg/6-8 h > 6 m: 1 mg/kg/d, 2 tomas > 6 m: 1 mg/kg/d,6 tomas > 6 m: 0,1-0,2 mg/kg/4 h 0,5-2 mg/kg IM, repetir 4 h despus si necesario.
Adultos 3-4g/d, 3-4 tomas 1-3g/d, 3-4 tomas im: 75 mg/d, mx. 150 mg/d., 2 d. + 150 mg/d vo, 3 tomas 1200 mg/d, 3 tomas 30-60 mg/4-6 horas 65 mg/6-8 horas 50-100 mg/4-6 h, mx. 400 mg/d vo y 600 mg/d parenteral 60 mg/d, 2 tomas 60 mg/d, 6 tomas 0,1-0,2 mg/kg/4 h sc, im 25-100 mg; ev 25-50 mg, repetir 4 h s/p
Codena vo Dextropropoxifeno vo Tramadol vo, sc, im. ev
Morfina vo lib. prol. Morfina vo lib inmediat Morfina sc, im Petidina sc, im, ev
Situacin especial: Embarazo.

Nivel Dolor Paracetamol 1.er Trimestre 2. Trimestre 3.er Trimestre A Trmino Contraindicado Posible pero duracin < 10 das 1. Eleccin Dolor Leve Aspirina Evitar Ibuprofeno D. Moderado Codena Posible D. Intenso Morfina
Dolor de origen Neuroptico: Los analgsicos habituales y aines no suelen ser eficaces. Uso de medicamentos de accin central: 1. Amitriptilina: 10-25 mg/d en 1 toma por la noche, aumentando hasta mx. 150 mg/d. En ancianos reducir a la mitad. 2. Carbamazepina: 200 mg/d en 1 toma por la noche la 1. semana. 400 mg/d en 2 tomas (M y N) la 2. semana. Despus 600 mg/d en 3 tomas.
152
Dolor de origen Mixto: Morfina combinada con antidepresivos o antiepilpticos. Dolor Crnico: Enfoque pluridisciplinar: Aadiendo al tto. mdico, fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
153
Dolor torcico
ETIOLOGA Las causas que pueden dar lugar a dolor torcico agudo son mltiples, de origen diverso y de distinta gravedad. Es importante realizar un correcto diagnstico diferencial por la importancia pronstica que puede tener para el paciente.
Cardiovasculares Cardiopata isqumica Valvulopatas Miocarditis Pericarditis Arritmias Diseccin Artica Anemia grave Pleuropulmonares Neumotrax Neumona Tromboembolismo pulmonar Pleuritis Mediastinitos Digestivas Espasmo esofgico Reflujo gastroesofgico Perforacin esofgica Ulcera pptica Pancreatitis Patologa biliar Osteomusculares Condritis Traumatismo torx Volet costal Discopatias cervicales Otras Ansiedad Herpes zoster Simulacin
APROXIMACIN DIAGNSTICA El objetivo principal en la valoracin del dolor torcico en Urgencias/Emergencias es diferenciar las patologas que cursan con este sntoma y que precisan un tratamiento urgente de aquellas en las que no se necesitan una actuacin inmediata. Para ello nos vamos a ayudar de la anamnesis, una exploracin fsica adecuada y electrocardiograma (EKG). Anamnesis: Dirigida a describir las caractersticas del dolor. Preguntaremos por: 1) comienzo, 2) localizacin e irradiacin, 3) intensidad, 4) duracin en tiempo, 5) calidad (opresivo, punzante, urente, lacerante), 6) circunstancias que lo desencadenan, lo alivian o empeoran y 7) sntomas asociados. Exploracin fsica: Debera incluir: a) constantes vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial), b) inspeccin y palpacin de trax, c) auscultacin cardiaca y respiratoria, d) exploracin de los pulsos centrales y perifricos y e) exploracin abdominal.
154
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG): Es una prueba diagnstica rpida y accesible en su realizacin. Nos va a permitir identificar: 1) signos de isquemia miocrdica (alteraciones de la onda T, supra o infradesnivelaciones < 1 mm del segmento ST, presencia de ondas Q, aparicin de bloqueo de rama izquierda del Haz de Hiss (BRI) no conocido), 2) signos de pericarditis (presencia, en todas las derivaciones, de ascenso del segmento ST con concavidad superior y alteraciones en la onda T (aplanada o negativa)), 3) signos de tromboembolismo pulmonar (S1Q3T3, inversin de la T en V1-V3 o bloqueo de rama derecha) o un ECG normal como puede ocurrir en procesos esofgicos, en los trastornos osteomusculares, procesos psicgenos e incluso en la diseccin artica. PERFILES CLNICOS Tanto la anamnesis como la exploracin fsica nos ayudarn a encuadrar este sntoma en uno de los siguientes perfiles clnicos: 1. Dolor de origen isqumico: Se suele describir como un dolor retroesternal (en ocasiones referido a epigastrio como en el infarto agudo de miocardio (IAM) de cara inferior), que puede irradiar a cuello, brazo izquierdo o ambos brazos, de caractersticas opresivas (lo suelen describir como un peso), intensidad y duracin variable (mayor duracin e intensidad en el IAM), generalmente desencadenado por circunstancias que aumentan el consumo de oxgeno a nivel miocrdico (estrs, fro, ejercicio fsico, etc.), suele acompaarse de cortejo vegetativo (nauseas, vmitos, sudoracin profusa, palidez) y mejorar con el reposo y con los nitritos. La exploracin fsica puede ir desde la normalidad a apreciar signos de fallo cardiaco, presencia de soplos cardiacos o alteraciones del ritmo cardiaco. El ECG puede ser desde normal a presentar alteraciones del segmento ST, alteraciones en la onda T, aparicin de ondas Q o aparicin de un BRI no conocido previamente. La actitud teraputica inicial en el caso de sospecha del Sndrome Coronario Agudo (Angina/IAM) consistira en: a) Acido Acetilsaliclico (AAS): 250-500 mgr va oral (masticarla), b) Oxgeno a 2-3 l/min, c) Tratamiento vasodilatador si TAS (tensin arterial sistolica)> 90-100 mmHg: Nitroglicerina sublingual (0,4 mg = 1 comprimido = 1 puff): 1 comprimido o un puff cada 3-5 min hasta un mximo de 3 o intravenosa en perfusin (50 mgr/250 mgr de suero glucosado al 5%): iniciar a 3-5 ml/h y subir segn respuesta y d) Control del dolor con Morfina (2-3 mgr cada 5 minutos hasta un mximo de 10 mgr). 2. Dolor de origen pericrdico: Se trata de un dolor opresivo o punzante, retroesternal, irradiado a cuello, espalda o miembros superiores. Su instauracin es variable, en ocasiones se describe como un dolor sbito y en otras como progresivo a lo largo de das. Empeora con el decbito y con la inspiracin profundan y se alivia con el la inclinacin
155
del tronco hacia delante y los antiinflamatorios. Generalmente hay antecedentes de infeccin viral los das previos. En la exploracin fsica es de gran ayuda la auscultacin del roce pericrdico y la aparicin del pulso paradjico (disminucin de la presin arterial sistlica < 10 mmHg durante la inspiracin). En el ECG se aprecia una elevacin del segmento ST, con concavidad superior, que caractersticamente afecta a todas las derivaciones. 3. Dolor de origen pleurtico: Se describe como dolor en zona torcica lateral agudo, punzante, de duracin variable, se agrava con los movimientos respiratorios y con el decbito sobre el lado afectado y se alivia con la respiracin superficial y con la inmovilizacin del lado afectado. Puede acompaarse de tos, disnea, fiebre y otros sntomas respiratorios. En el caso del Tromboembolismo Pulmonar se deben investigar antecedentes de trombosis venosa profunda y de factores precipitantes de enfermedad tromboemblica (interveciones quirrgicas recientes, encamamiento, etc.). En la exploracin es importante valorar la situacin general del paciente, la temperatura, la presencia de trabajo respiratorio, la auscultacin y la saturacin de oxgeno. 4. Dolor de origen esofgico: suele confundirse con el dolor de origen isqumico por compartir localizacin, irradiacin y respuesta a nitratos. Se trata de un dolor urente, con sensacin de quemazn y en ocasiones opresivo. Puede desencadenarse por ingesta de alcohol, bebidas fras o el estrs y se alivia con nitratos y anticidos. Como sntomas acompaantes pueden presentar disfagia, odinofagia, pirosis o regurgitacin. La exploracin fsica suele ser normal excepto en los casos secundarios a perforacin esofgica que presenta vmitos y enfisema subcutneo asociado al dolor. 5. Dolor de origen osteomuscular: es un dolor mecnico, que aumenta con la presin manual, los movimientos y se alivia con el reposo, analgesia y calor local. Suele estar asociado a traumatismo o sobreesfuerzos fsicos. La exploracin fsica es, generalmente, normal. 6. Dolor de origen psicgeno: se trata de un dolor mal definido, cambiante, que suelen localizar en el hemitrax izquierdo. Su duracin es variable, de minutos a das. No suele limitar la actividad fsica habitual de los pacientes. Es frecuente su asociacin con sntomas derivados de hiperventilacin (mareos, temblor, parestesias de manos, etc.). Mejora con ansiolticos. La exploracin fsica es normal.
156
Eczema
DEFINICIN Dermatosis que cursa con eritema inflamatorio caracterizado por lesiones polimorfas y prurito.
I
Ezcema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, pruriginosa con bordes irregulares y mal definidos. Ezcema crnico: placa eritematosa, escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
SIGNOS Y SNTOMAS Prurito, eritema y edema.

I
Eczema agudo: comprende las fases de eritema, edema, vesiculacin o ampolla y exudacin. Eczema subagudo: incluye el estadio con lesiones costrosas y descamativas, previas a la desaparicin de liquenificacin. Eczema crnico: predominan las manifestaciones de engrosamiento cutneas.
ANAMNESIS
I I
Tiempo de evolucin. Episodios previos.
EXPLORACIN
I I
Constantes vitales. Inspeccin de las lesiones.
157
TRATAMIENTO Limpieza con clorhexidina 1,5% + cetrimida 15% (20 ml. de solucin concentrada en 1 L. de agua). Posteriormente administrar:
I I
Eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da. Eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da.
Si prurito intenso:
I
Prometazina v.o. Nios de 2 a 5 aos: 5-15 mg. al da en 1 2 tomas. Nios de 5 a 10 aos: 10-25 mg. al da en 1 2 tomas. Nios > 10 aos y adultos: 25-50 mg. al da en 1 2 tomas.
Dexclorfeniramina v.o. Nios de 2 a 5 aos: 1 mg. 4 6 veces al da. Nios de 6 a 12 aos: 2 mg. 4 6 veces al da. Adultos: 4 mg. 4 6 veces al da.
158
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica agudizada
DEFINICIN Descenso progresivo e irreversible de los flujos espiratorios y en ocasiones acompaado de hiperreactividad de la va area que puede ser potencialmente reversible. Sospecha: tos y/o expectoracin de ms de tres meses al ao durante dos o ms aos consecutivos, o bien disnea de esfuerzo lentamente progresiva.
ANAMNESIS
I
Sntomas: disnea alterada tos alterada expectoracin alterada otros: dolor trax, fiebre, palpitaciones, somnolencia.
Antecedentes: tabaco, alcohol, exposicin laboral a sustancias qumicas, polvos o polucin ambiental.
SNTOMAS DE ALARMA
I I I I I I I I
Marcado aumento de la disnea. Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto). Insuficiencia respiratoria. Uso de la musculatura accesoria. Confusin mental aguda. Cianosis reciente. Edemas perifricos recientes. Disminucin marcada de las actividades de la vida diaria.
159
EXPLORACIN
I
Inspeccin general: estado general, nivel de conciencia, color de la piel, hidratacin y perfusin. Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardiaca. Tensin arterial. Pulsioximetra. Temperatura. Auscultacin torcica: suele haber roncus y/o sibilancias.
I I I I I I
CAUSA MS FRECUENTES DE AGUDIZACIN DEL EPOC

I I I I I I I
Infecciones. Broncoespasmo. Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax. Sedantes. Fallo ventricular izquierdo. Otras: arritmias cardiacas, traumas, ciruga.
TRATAMIENTO
I
Paciente en posicin sentada, salvo que exista alteracin del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinmica, lo colocaremos en decbito supino con cabecera a 30. Aspiracin de secreciones respiratorias si precisa. Oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi a una concentracin inicial del 28%. Canalizacin de va venosa perifrica. Aerosoles: salbutamol (5 mgr-1 ml) asociado a bromuro de ipratropio (500 microgr.-1 ml).
I I I I
160
Teofilina IV en dosis de ataque administrada en 30 minuto (dosis de 5 mgr/kgr si el paciente no ha tomado teofilina en las 24 horas previas; en caso contrario o > de 60 aos y/o ICC administraremos una dosis de 3 mgr/kgr). Cortcoides IV como metilprednisolona (1 mgr/kgr) o hidroxicorticoesterona (100-500 mgr). Si sospechamos una infeccin respiratoria se administrarn antibiticos de amplio espectro va oral o IV (amoxicilina/clavulnico, cefalosporinas de 2. o 3. generacin, ciprofloxacino o un macrlido).
161
Escabiosis (sarna)
DEFINICIN Infestacin cutnea causada por el caro Sarcoptes scabiei hominis, extremadamente contagiosa (por contacto directo o a travs de ropas, sbanas, toallas,...), de distribucin mundial en todas las razas, que se ve favorecida por la promiscuidad y la falta de higiene.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Podemos distinguir dos formas de presentacin: 1) Sarna comn: prurito intenso, sobre todo nocturno y con el calor, con unos surcos caractersticos (lneas grisceas y sinuosas) de 1-15 mm, que corresponde a una galera excavada por la hembra en la epidermis para desovar, y unas vesculas perladas (ndulos sarnosos), del tamao de una cabeza de alfiler, que aparecen entre los dedos, en las muecas, los codos, axilas, nalgas, senos y rganos genitales masculinos. Son frecuentes tambin las lesiones de rascado y la sobreinfeccin, adquiriendo aspecto de piodermitis. 2) Sarna costrosa o sarna Noruega: afecta a personas inmunodeprimidas y ancianos, y se caracteriza por la presencia de placas eritematosas, escamosas, diseminadas por todo el cuerpo, con adenopatas. Es una forma extremadamente contagiosa.
DIAGNSTICO Se realiza al objetivar las lesiones tpicas. La visualizacin del caro, sus huevos o heces es definitiva.
TRATAMIENTO Los escabicidas se aplicarn en toda la superficie corporal, del cuello para abajo (en lactantes, inmunodeprimidos y recurrencias incluir el cuero cabelludo y la cara, salvo ojos,
162
nariz y boca). Trataremos a todos los miembros de la familia, incluso en ausencia de signos clnicos. Podremos usar locin de permetrina al 5% despus de una ducha, dejando actuar durante 8-12 horas, y despus lavar con jabn y aclarar. Se recomienda una segunda aplicacin una semana despus. Puede usarse en embarazadas, madres lactantes y nios mayores de 2 meses. Puede producir un leve picor pasajero, que trataremos con locin de calamina. Otra opcin ser la solucin de benzoato de benzilo al 25% en adultos (al 12% en nios); se aplicar en todo el cuerpo salvo los pezones en las mujeres lactantes, dejando actuar durante 24 horas (12 horas en mujeres embarazadas y nios menores de 2 aos, y 6 horas en lactantes), lavando posteriormente y realizando una segunda aplicacin. Cambiar la ropa y las sbanas despus de cada aplicacin. Es aconsejable hervir la ropa. Los objetos no lavables se guardarn en una bolsa de plstico durante 2-4 das. Una alternativa al tratamiento local, en caso de epidemia o para el tratamiento de colectividades, es el tratamiento por va oral con ivermectina, en dosis nica de 200 microgramos/kg, en ayunas (no usar en nios de menos de 15 kg, embarazadas ni ancianos). Es tratamiento de primera lnea en la sarna Noruega, junto con el tratamiento local. Pueden asociarse tratamientos sintomticos como pomada corticoide tras la terapia escabicida y los antihistamnicos al acostarse para aliviar el prurito. Si hay infeccin secundaria (por Staphylococcus o Streptococcus pyogenes) pueden usarse antibiticos orales: eritromicina o cefalosporinas de primera generacin. No debemos olvidar las medidas de higiene, como aspirar las habitaciones, desinfectar los suelos, secar las sbanas al sol,... Para el personal sanitario no se recomienda tratamiento preventivo, siendo aconsejable lavarse las manos con mayor frecuencia. En el caso de la sarna Noruega, ser necesario aislar al paciente, siendo aconsejable el uso de guantes y batas protectoras.
163
Esfago: patologa especfica
Los principales sntomas asociados a patologa esofgica son:

I
Pirosis: la sensacin de quemazn retroesternal y ascendente. Es el sntoma esofgico ms frecuente. Disfagia: es la dificultad o imposibilidad para tragar. Otros: dolor torcico, regurgitacin, odinofagia (dolor con la deglucin), manifestaciones respiratorias...
I I
Tanto la pirosis como el dolor torcico suelen responder muy bien al tratamiento con anticidos (tras cada comida) al omeprazol (un comprimido diario). En cuanto a la disfagia, todos los casos requerirn de derivacin a un centro donde se pueda realizar endoscopia oral radiologa avanzada. Es importante preguntar si es intermitente o contnua, y si es slo a slidos o tanto a slidos como a lquidos: 1. Disfagia continua intermitente para lquidos (afectando o no a slidos): presentan un alto riesgo de aspiracin pulmonar, neumonas, abscesos, etc., por lo que necesitarn de derivacin rpida. 2. Disfagia progresiva, principalmente para slidos: podrn mantenerse con dieta triturada durante un cierto tiempo antes de la derivacin. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESFAGO ESOFAGITIS POR REFLUJO (es la ms frecuente) Clnica: sobre todo la pirosis. En ocasiones, dolor torcico, regurgitaciones o sntomas respiratorios (asma, ronquera, etc.). Tratamiento: omeprazol un comprimido al da controla la mayor parte de los sntomas. ESOFAGITIS POR CUSTICOS (accidental o intencionada) Clnica: intensa odinofagia perforacin. A largo plazo: estenosis. Manejo agudo: sueroterapia+ analgesia + Amoxicilina-clavulnico + corticoides + derivacin a centro provisto de radiologa, endoscopia y facilidades quirrgicas.
164
ESOFAGITIS INFECCIOSAS Las ms frecuentes son la vrica y la candidisica, y ocurren casi sin excepcin, en inmunodeprimidos (VIH, tuberculosis, malnutricin severa...). Tratamiento: etiolgico segn agente causal, por lo que precisarn de biopsia diagnstica.
URGENCIAS ESOFGICAS PERFORACIN ESOFGICA Etiologa: Sd. Boerhaave (perforacin esofgica tras algn esfuerzo) por cuerpo extrao. Tratamiento: analgesia+antibitico+CIRUGA SNDROME DE MALLORY-WEISS Etiologa: igual que el Sndrome Boerhaave Tratamiento: sueroterapia+ENDOSCOPIA
165
Estreimiento
El estreimiento es un cuadro clnico que se caracteriza por la emisin retardada e infrecuente de heces anormalmente duras, secas y, a menudo, difciles de expulsar. Clsicamente se ha cuantificado como menos de tres deposiciones a la semana o incapacidad para la evacuacin de las heces tras pujar durante ms de 10 minutos.
ETIOPATOGENIA Cualquier persona en un momento determinado puede padecer estreimiento agudo y generalmente se debe a cambios en sus hbitos de vida ms que a una patologa concreta. Situaciones como cambios en los hbitos de alimentacin, viajes, situaciones fisiolgicas como el embarazo, o estados de ansiedad o nerviosismo, pueden dar lugar a cuadros de estreimiento sin que entrae mayor complicacin. El estreimiento crnico hace referencia a una situacin mantenida de meses o incluso aos y en su etiologa tambin encontramos una multicausalidad:
I I I
Dieta inadecuada, carente de fibra o con restriccin hdrica. Edad avanzada. Medicamentos que enlentecen el transito intestinal (algunos analgsicos, uso crnico de laxantes) Retencin consciente y con frecuencia del reflejo de defecar. Hbitos de vida sedentarios. Secundarios a mltiples enfermedades digestivas y estradigestivas.
I I I
CLNICA Y DIAGNSTICO Los sntomas del estreimiento crnico vienen incluidos en la definicin del proceso y son:
I I I
Heces escasas. Heces duras. Fatiga y cansancio.
166
I I I I
Dolores de cabeza. Dolor en la evacuacin. Dolor en la espalda. Sensacin de hinchazn abdominal.
El diagnstico es eminentemente clnico, teniendo en cuenta que deben descartarse las causas de estreimiento secundario. En este sentido pueden emplearse pruebas diagnosticas como analtica, pruebas de imagen, test de sangre oculta en heces, etc.
TRATAMIENTO El tratamiento del estreimiento es doble, por un lado debe estudiarse y tratarse, si es por Patologa orgnica, la causa que lo origin; en segundo lugar debe hacerse un tratamiento sintomtico del estreimiento en s, esto es, tratar el estreimiento como tal; y debe hacerse de una manera gradual en el manejo del arsenal teraputico. 1. Medidas dietticas: Beber lquidos de forma abundante (ms de 2 litros al da). Tomar alimentos ricos en fibra como fruta, verdura, frutos secos y pan integral. 2. Educacin sanitaria: cambio en los hbitos de vida. Se recomienda la realizacin de ejercicio con regularidad con especial potenciacin de la musculatura abdominal. 3. Medicamentos: la toma de laxantes debe plantearse como una medida temporal en los casos de estreimiento agudo, no debindose emplear de forma prolongada por su efecto rebote al cese de la toma y por riesgo de dependencia. 4. Ciruga: en pacientes con hipotona colnica grave que no mejoran con otras medidas. 5. Tratamiento de la enfermedad de base: en los casos de estreimiento secundario. MEDIDAS DIETTICAS / EDUCACIN SANITARIA LAXANTES FORMADORES DE MASA LAXANTES OSMTICOS LUBRIFICANTES / SURFACTANTES ESTIMULANTES CIRUGA
167
Enfermedades de transmisin sexual
DEFINICIN La OMS recomienda el manejo de estas patologas como un sndrome: identificar grupos de signos y sntomas fcilmente reconocibles (sndromes) y aplicar un tratamiento dirigido contra la mayora de grmenes y/o contra los ms peligrosos. CLASIFICACIN Se describen 3 grandes sndromes: SECRECIN VAGINAL, SECRECIN URETRAL Y LCERAS GENITALES. ANAMNESIS Incluye la evaluacin del riesgo mdico, demogrfico y conductual. EXPLORACIN
I I I
Realizar palpacin abdominal y tacto vaginal de forma sistemtica. Ante cualquier sndrome, se debe examinar y tratar a la pareja. Asegurar en todo momento un ambiente adecuado para mantener la privacidad y confidencialidad.
TRATAMIENTO (PAUTAS GENERALES)

I I I
Comenzar a tratar desde la primera visita sin esperar resultados de laboratorio. Indicar preferentemente frmacos en dosis nica o tratamientos de corta duracin. Educacin y consejos al paciente incluyendo informacin sobre la enfermedad, importancia del cumplimiento del tratamiento, importancia de la notificacin y tratamiento de la pareja, medidas para reducir los riesgos de contagio.
168
I I I
Asegurarse que el paciente comprende las instrucciones a seguir. Seguimiento clnico cuando corresponda y sea posible. La OMS recomienda el mismo tratamiento epidemiolgico para el paciente y para sus parejas sexuales.
169
Faringoamigdalitis aguda
DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA La faringitis o faringoamigdalitis aguda (FAA) es un proceso inflamatorio difuso de los folculos linfoides de la faringe que acaba afectando, a menudo, a las zonas adyacentes: amgdalas, mucosa nasal, vula y paladar blando. Aunque su origen es a menudo viral y tienden a la curacin espontnea es preciso, por la gravedad de sus posibles complicaciones tardas, tratar con antibiticos las de origen bacteriano.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS Todas las FAA cursan con dolor de intensidad creciente, sobre todo al deglutir, fiebre de intensidad variable y malestar general. Dentro de ellas distinguiremos varios grupos:
I
FAA eritematosas (rojas), de origen vrico, que aparecen, solas o asociadas a cuadros infecciosos generales, de forma epidmica y con clnica virisica (rinorrea, tos, mialgias, cefalea y febrcula). Las asociadas a la mononucleosis infecciosa, tpica de nios mayores y adolescentes. El cuadro clnico incluye, adems de faringitis con amgdalas muy inflamadas y recubiertas de una membrana blanca de aspecto cremoso, fiebre, hipertrofia de los ganglios linfticos cervicales y esplenomegalia, adems de afectacin del estado general (astenia, mialgias). FAA eritemato-pultceas (blancas), de origen bacteriano. El principal agente causal es el S. pyogenes (estreptococo -hemoltico del grupo A), raro en menores de 3 aos y que afecta, sobre todo, a nios de 5-15 aos. El cuadro comienza de forma brusca y sin tos ni rinitis previa, y cursa con fiebre alta (hasta 39), escalofros e intensa odinofagia. Se observan una faringe eritematosa y con petequias y unas amgdalas muy congestivas cubiertas por un exudado blanco-amarillento que se desprende fcilmente. Suele haber tambin adenopatas cervicales anteriores blandas y dolorosas.
Puede causar complicaciones locales y generales. Entre las primeras destaca el absceso periamigdalino, que puede requerir drenaje quirrgico y cursa con fiebre, trismus, odinofagia intensa y desviacin de la vula hacia el lado contrario. Entre las segundas sobresale, por su gravedad y por ser evitable si se trata correctamente, la fiebre reumtica.
170
Otros tipos de FAA menos frecuentes son:

I
Amigdalitis pseudomembranosas. Destaca la angina diftrica, que cursa con fiebre alta, adenopatas y presencia de falsas membranas grisceas, muy adhesivas, en las amgdalas. Amigdalitis vesiculosas, de origen viral. Son dos: la herpangina, tpica de la infancia y ms frecuente en verano, que cursa con fiebre alta (40) e intensa odinofagia, y en la que aparecen vesculas, en los pilares y el velo del paladar, que rompen y dan lugar a lceras que desaparecen en 4-5 das; y la angina herptica, con clnica similar pero unilateral, y con presencia de vesculas, que tardan 1-2 semanas en desaparecer, por toda la cavidad oral. Amigdalitis lcero-necrticas: la angina fusoespirilar de Plaut-Vincent, que cursa con aliento ftido y presencia de lceras blandas y con cubierta blanquecina en una sola amgdala; la angina sifiltica, con lceras amigdalares de borde indurado e indoloro; y la angina de Schultze, con amgdalas ulceradas y necrosadas (aunque sin pus ni adenopatas regionales), halitosis y odinofagia.
TRATAMIENTO
I
El de las vricas ser nicamente sintomtico, con Paracetamol o Ibuprofeno a las dosis habituales. La diftrica y la sifiltica desaparecen tratando la enfermedad de base. Las causadas por S. pyogenes requieren, adems del tratamiento sintomtico, antibioterapia. Es de eleccin la Penicilina. Cuando sea posible se optar, por su eficacia y su administracin en una dosis nica (600.000 UI en menores de 6 aos, y 1.200.000 UI a partir de esa edad), por la Penicilina G benzatina IM. Es igualmente eficaz, siempre que se completen 10 das de tratamiento y se reparta la dosis (250 mg/da en menores de 1 ao; 500 mg/da en nios de 1-5 aos; 1 g/da en nios de 6-12 aos; y 2 g/da en adultos) en 2-3 tomas, la Penicilina V oral. Igual de eficaz que ella es la Amoxicilina oral (6 das de tratamiento, con dosis de 50 mg/kg/da en nios y 2 g/da en adultos dividida en dos tomas), aunque debe evitarse ante la sospecha de mononucleosis infecciosa. En caso de alergia a las penicilinas se optar por la Eritromicina oral (10 das de tratamiento, con dosis de 40 mg/kg/da en nios y 2-3 g/da en adultos, dividida en 3 tomas) o, por las crecientes resistencias a los macrlidos, por una cefalosporina de 1. generacin como la cefuroxima oral (5 das de tratamiento, con dosis de 20 mg/kg/da en nios y 1 g/da en adultos, divididas en 2 tomas).
I I
La de Plaut-Vincent se trata con Penicilina o Eritromicina a las dosis arriba indicadas.
171
Fiebre
DEFINICIN Sntoma que se define por una temperatura axilar superior a los 37,5 C o una temperatura rectal superior a los 38 C ANAMNESIS
I I I I I I I
Duracin. Tiempo de evolucin. Forma de inicio. Factores implicados. Antecedentes: personales, familiares, ambientales, de contacto,... Signos y Sntomas asociados. Repercusin general.
SIGNOS Y SNTOMAS QUE INDICAN GRAVEDAD

I
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria (mal relleno capilar, taquicardia, hipotensin arterial, palidez, frialdad, cianosis perifrica,...), insuficiencia respiratoria, confusin, coma, prpura. Signos asociados a dao orgnico: sndrome meningeo, convulsiones, soplo cardiaco, dolor abdomninal, signos cutneos,... Signos asociados a la condicin del sujeto: desnutricin, enfermedad crnica, inmunodepresin, edad avanzada, recin nacido, incapacidad,...
COMPLICACIONES 5. Deshidratacin, Confusin, Convulsiones, Coma.
172
EXPLORACIN
I I I
Constantes Vitales y Saturacin de oxgeno. Nivel de conciencia, Hidratacin-Sudoracin, Signos Menngeos, Adenopatas. Examen ORL, Abdomen, Recto, Ginecolgico, Plvico, Msculo-esqueltico, Extremidades, Piel, Auscultacin Pulmonar y Cardiaca. Valorar estudios complementarios si disponibilidad (Analtica, Cultivos, Rx,...).
TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTO DE LA CAUSA: Segn la etiologa de la fiebre. 2. TRATAMIENTO SINTOMTICO:

I
MEDIDAS FSICAS ANTITRMICAS (Descubrir, bao a 37 C, Paos hmedos,...) MEDIDAS GENERALES: Hidratacin correcta, Alimentacin adecuada,... MEDIDAS FARMACOLGICAS: Paracetamol vo: Nios 60 mg/kg/da, en 3-4 tomas. Adultos 1-3g/da, en 3-4 tomas. AAS vo: Nios 60 mg/kg/da, en 3-4 tomas. Adultos 1-3g/da, en 3-4 tomas.
I I
El paracetamol es de eleccin en: lactantes, embarazadas, alergia o contraindicacin a AAS, historia de problemas gstricos. MEDIDAS FARMACOLGICAS SI CONVULSIONES FEBRILES: Diazepam: Nios 0,5 mg/kg (preferentemente va rectal) hasta un mximo de 10 mg. La va EV slo se emplear si se dispone de un sistema de ventilacin, 0,3 mg/kg en 2-3 minutos; repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos. (Preparacin EV: Diluir 10 mg de diazepam (presentacin de 2 ml) en 8 ml de SSF o SG5% (1 ml solucin = 1 mg diazepam). Nota: Ver el Anexo 1 del Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencias (BMIE, 2006) en la pgina 289.
173
Fiebre amarilla
DEFINICIN Enfermedad vrica transmitida por la picadura del mosquito Aedes (A. aeyipti y A.africanus). Periodo de incubacin de 3 a 6 das. La tasa de letalidad en zonas endmicas es del 20%, pero puede alcanzar el 50% en epidemias.
EPIDEMIOLOGA Zonas endmicas frica (especialmente oeste y central) y Amrica del Sur. No se han descrito casos en Asia (Anexo 1).
CLNICA La cnica puede variar desde un cuadro vrico autolimitado a un cuadro grave de fiebre hemorrgica.
I I
Sntomas inespecficos: Fiebre, mialgias y cefalea de inicio brusco. Fiebre hemorrgica: Reaparicin de los sntomas inespecficos, unido a alteraciones gastrointestinales, vmitos, anorexia, debilidad importante, dolor abdominal Fallo multiorgnico, ictericia, hemorragias espontneas (epistaxis, hematemesis, petequias) Hipotensin, shock, acidosis metablica, coma, muerte en 7-10 das Si el paciente sobre vive, son frecuentes las infecciones bacterianas secundarias y sepsis
174
DIAGNSTICO
I I
Clnico: Sospecha clnica ante un paciente que viene de zona endmica sin vacunar. Laboratorio: La confirmacin diagnstica no aporta nada que pueda mejorar el pronstico de la enfermedad. Puede aislarse el virus en sangre, en la fase infectiva, o bien IgG e IgM con ELISA Alteracin de la funcin heptica Albuminuria (diagnstico diferencial con hepatitis de otro origen) Diagnostico diferencial con malaria, leptospirosis, hepatitis B o fiebre recurrente.
PREVENCIN
I
Proteccin individual: Utilizar repelentes que contengan dietil-toluamida. Ropa de manga larga (el mosquito pica durante el da. Vacuna: Existe una vacuna segura y eficaz (virus vivo atenuado). 0,5 mg sub cutnea dosis nica. Proteccin durante 8-10 aos Debe administrarse entre 7 y 10 das antes de desplazarse a la zona endmica Puede administrarse con otras vacunas: sarampin, polio, hepatitis A y B y meningitis Efectos secundarios leves, cefaleas o reacciones de hipersensibilidad cutnea Efectos secundarios graves, encefalitis (1,3 1.000.000) y alteraciones viscerales, hepatitis fulminante y fallo renal (0,1-2,5 1.000.000). Precaucin en embarazadas. Administrar exclusivamente si no puede evitar el desplazamiento a zonas endmicas. Precaucin en VIH. Se han descrito casos graves de alteracin multiorgnica. Administrar exclusivamente si no puede evitar el desplazamiento a lugares endmicos, con estricto control de niveles de CD4. Contraindicado en personas con intolerancia al huevo
175
TRATAMIENTO
I I
No existe un tratamiento especfico eficaz Aislar al paciente de las posibles picadura de mosquito, para evitar la transmisin de la enfermedad Cuidados generales con oxigeno, fluido, frmacos para mantener constantes
Distribucin de la fiebre amarilla
176
Gastritis
Es la inflamacin de la mucosa gstrica; por lo tanto, es un trmino histolgico y requiere una biopsia para su diagnstico.
ETIOLOGA Existen muchas causas de gastritis, las ms frecuentes son:

I I I I I
Alcohol. Erosin (prdida) de la capa protectora del revestimiento del estmago. Infeccin del estmago con la bacteria Helicobacter pylori. Medicamentos (como la aspirina y los antiinflamatorios). Tabaquismo.
Las causas menos comunes son:

I I I I I
Trastornos autoinmunitarios (como anemia perniciosa) Reflujo de bilis hacia el estmago (reflujo biliar) Ingerir o beber sustancias corrosivas o custicas (como las sustancias txicas) Exceso de secrecin de cido gstrico (como el ocasionado por el estrs) Infeccin viral, especialmente en personas con un sistema inmunitario dbil.
La gastritis puede presentarse en forma sbita (gastritis aguda) o en forma gradual (gastritis crnica).
SNTOMAS
I I I
Hemorragia digestiva alta Dolor abdominal. Dolor postprandial.
177
I I I I I
Heces negras. Prdida del apetito. Nuseas. Vmitos. Vmitos con sangre o con aspecto de granos de caf.
EXMENES DIAGNSTICOS Las pruebas diagnsticas varan dependiendo de la causa especfica y, entre otros, se aconseja una radiografa de la parte superior del tracto gastrointestinal y una esofagogastroscopia.
TRATAMIENTO El tratamiento depende de la causa especfica y reside en mejorar la enfermedad subyacente. Algunas de las causas desaparecen con el tiempo. Se puede recomendar el uso de medicamentos para disminuir la liberacin de cidos estomacales y mantener as el Ph gstrico por encima de 4, como los inhibidores la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol), anti H2 o sucralfato.
Gonorrea (ver secreccin uretral)
178
Hepatitis A y C
DEFINICIN Las hepatitis A y C son una inflamacin del hgado causada por los virus de la hepatitis A (VHA) y C (VHC), respectivamente.
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Hepatitis A TRANSMISIN Fecal-oral Agua y alimentos contaminados Sangre y secreciones corporales Hepatitis C Sangre y derivados. Dilisis renal Punciones con agujas usadas por portadores del VHC Sexual Vertical (madre-recin nacido) Entre 2 semanas y 6 meses Estado de portador S (50%). 10-25% evolucionan a cirrosis. Hematoma posible Material desechable. Deteccin en bancos de sangre Muchas presentaciones asintomticas
PERIODO INCUBACIN PORTADORES CRONIFICACIN PREVENCIN INCIDENCIA
En las heces, 2 a 6 semanas y durante la 1. semana de enfermedad No hay estado de portador No Higiene, saneamiento La menos grave y la ms leve
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS Hepatitis A y C:

I I I I
Ictericia Fatiga Prdida de apetito Nuseas y vmitos
I I I I
Fiebre baja Orinas colricas Heces aclicas Prurito generalizado
179
Hepatitis C:
I I I
Hepatomegalia dolorosa (70%) Ascitis Varices esofgicas
I I
Esplenomegalia (10-25%) Artralgias y artritis
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Anamnesis Factores de riesgo. Tiempo de evolucin. Formas anictrica, colestsica, fulminante. Exploracin Constantes vitales. Temperatura. Signos clnicos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 5. Hemograma y estudio de coagulacin. 6. Transaminasas sricas: GGT, AST, ALT. 7. Bioqumica bsica con Fosfatasa Alcalina, bilirrubina total, directa e indirecta.
TRATAMIENTO Medidas generales:

I I I
ABC Reposo, hidratacin, sin dieta particular. Evitar hepatotxicos (etanol). Traslado al hospital de referencia si: encefalopata, tiempo de protrombina prolongado ms de 3 veces el valor normal, vmito intratable, hipoglucemia, bilirrubina elevada, mayor de 45 aos o inmunosupresin.
Desaconsejada la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda y el uso de corticoides.
180
Heridas y lesiones tisulares: manejo
1. LIMPIEZA DE LA HERIDA con suero fisiolgico y antisptico diluido.
2. ANESTESIA Se recomienda infiltracin de los bordes en heridas limpias y bloqueo de campo/troncular en heridas contaminadas.
3. LIMPIEZA DE HERIDA CON ANTISPTICO PURO O JABONOSO (+ ESPONJA-CEPILLO)
4. EXPLORACIN
I I
Eliminacin de cuerpos extraos. Comprobar si hay estructuras daadas (tendn, fascia, msculo, vasos o nervios). En caso de sospecha de lesiones nerviosas (esto es frecuente en heridas de manos) debe realizarse previamente la exploracin sensitiva y luego la infiltracin anestsica.
5. PROFILAXIS ANTIBITICA
I
Heridas limpias: Indicaciones: afectacin de cartlago, tendn, msculo o hueso. Antibiticos: Cefazolina (Kefol) 2 gr i.v. En alrgicos a betalactmicos: Eritromicina (Pantomicina) 1 gr i.v.
I I
Heridas contaminadas en las que se dude de su limpieza: antibitico p.o. 1 semana. Heridas infectadas: antibitico (va en funcin de gravedad) 1 semana. En ambos casos pueden usarse: amoxicilina-clavulnico, macrlido, ciprofloxacino + clindamicina/metronidazol.
181
6. CIERRE 6.1. Primera intencin

I I
Indicaciones: heridas limpias. Tcnica: sutura por planos usando material reabsorbible para el tejido subcutneo/mucosas y no reabsorbible para piel (ver captulo de suturas). El tipo de sutura vara en funcin de la localizacin: a) Cuero cabelludo: Seda: 2/0. Grapas. b) Cara y cuello: Prolene 4-6/0. c) Manos: Prolene. c.1. Zonas de articulacin: 3-4/0. c.2. Zonas no articulares: 4-5/0. d) Tronco y miembros: seda/Prolene 3-4/0. e) Tejido subcutneo/mucosas: reabsorbible. El grosor depende de la localizacin. En caso de que exista despegamiento de planos y/o riesgo de infeccin puede ser conveniente dejar un drenaje (tipo Penrose) durante 24-48 horas. FRIEDRICH QUIRRGICO: exresis de los bordes contaminados/desvitalizados de aproximadamente 2-3 mm dejando bordes sanos tras lo cual se podr realizar el cierre por primera intencin. Si pese al Friedrich hay dudas sobre la buena evolucin de la herida, cierre por segunda intencin revisndose al tercer o cuarto da de forma que, si no existe infeccin, proceder a cerrarla.
Seguimiento: Cuidados de herida: retirada del apsito al da siguiente, lavado con agua y jabn (o SSF), mantener seca y gasa + betadine dejando la herida al descubierto. Repetir cada 24 horas. En mucosas: enjuagues despus de cada comida con Oraldine o con agua + sal.
182
6.2. Segunda intencin

I
Indicaciones: heridas contaminadas en las que no debe realizarse cierre por primera intencin y heridas infectadas. Tcnica: dejar la herida abierta y que sta cierre gracias al tejido de granulacin.
PROFILAXIS DEL TTANOS

Herida sin predisposicin al ttanos Completa < 5 aos Completa 5-10 aos Completa > 10 aos No/incompleta/desconocida NADA NADA 1 dosis toxoide Pauta completa (0-1-12) Herida con predisposicin al ttanos NADA 1 dosis toxoide 1 dosis toxoide + gammaglobulina Pauta completa + gammaglobulina
Heridas con predisposicin al ttanos: herida contaminadas, profundidad > 1 cm, mordeduras (humanas, animales), quemaduras/congelacin, aplastamiento, armas de fuego. Gammaglobulina i.m.: se administra simultneamente con el toxoide tetnico en lugares distintos. Toxoide (anatoxina): es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina tetnica (tetanospasmina) modificado por la accin del calor y del formol. Se administra de forma intramuscular (o subcutnea profunda en pacientes con tratamiento anticoagulante o ditesis hemorrgicas) desarrollando niveles protectores de anticuerpos los cuales decaen en la mayora de las personas a los 10 aos de la ltima dosis. Por tanto, se recomienda revacunacin cada 10 aos. En pacientes en tratamiento anticoagulante se debe evitar en la medida de lo posible la va i.m. (posible hematoma intramuscular).
183
Herpes cutneo
DEFINICIN Erupcin recurrente de la piel y mucosas debido al herpes simple.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS

I
Ms frecuente en torno a superficies mucocutneas en torno a la cavidad bucal, los genitales o el ano. Vesculas agrupadas sobre una base eritematosa. Puede provocar afectacin visceral grave (pacientes inmunodeprimidos): encefalitis, neumonitis... Se pueden infectar secundariamente por estafilococos o estreptococos.
I I
TRATAMIENTO
I I
Limpiar con Clorhexidina y Cetrimida 3 veces al da. Antibioterapia en caso de sobreinfeccin bacteriana.
184
Herpes Zster
DEFINICIN Infeccin debida al virus varicela-zster. La varicela es la primoinfeccin, el zster la reactivacin del virus.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS

I
Dolores neurlgicos seguidos, al cabo de 48-72 horas, de una erupcin de vesculas agrupadas sobre una base eritematosa, habitualmente limitada a un nico dermatoma. En pacientes inmunodeprimidos puede haber diseminacin de las lesiones. Localizacin ms frecuente: tronco. Puede desarrollarse en la cara con riesgo de lesin ocular.
I I
TRATAMIENTO
I I
Limpieza de las heridas con clorhexidina y cetrimina. Antivirales: Aciclovir 800 mgrs 5 veces/da durante 7-10 das. Famciclovir, 500 mgr 3 veces/da durante 7 das. Analgsicos: Paracetamol, Metamizol.
185
Hipertensin arterial
DEFINICIN Aumento anormal de la tensin en las arterias principales. Se deben encontrar estos valores en un mnimo de dos tomas en reposo separadas en el tiempo (una semana):
I I I
Paciente sin antecedentes TAS > 140 mmHg i/o TAD > 90 mmHg. Diabticos TA > 130/80. Insuficiencia Renal TA > 125/75.
La crisis hipertensiva debe preocuparnos ya que puede afectar los rganos vitales. La dividimos en:
I I
Urgencia hipertensiva: aumento de la TA sin disfuncin aguda de ningn rgano. Emergencia hipertensiva: elevacin severa de la TA con afectacin potencialmente letal (Encefalopatia, EAP, SCA, Aneurisma Aorta, Eclampsia...).
ANAMNESIS
I I I I
Antecedentes patolgicos (propios y familiares). Tratamiento habitual (atencin a anticonceptivos orales, drogas y AINEs). Factores de riesgo (tabaco, alcohol, obesidad, diabetes). Cefaleas, vmitos, mareos.
EXPLORACIN
I
Toma manual de la TA en ambos brazos, en reposo, sedestacin y brazo a altura centrotorcica. Repetir a los 5 minutos. Exploracin fsica exhaustiva (observacin estado general, pulsos, edemas, ansiedad, auscultacin cardiaca y pulmonar). Electrocardiograma (si es posible).
I I
186
TRATAMIENTO
I
Urgencia HTA: reposo y observacin 15 minutos. Si no disminuye la TA, iniciaremos tratamiento va oral o sublingual para lograr un descenso gradual de la TA en 24 h. Frmacos de eleccin: IECAs Captopril 25 mg, o bien. bloqueantes del canal del calcio Nifedipino 10 mg.
Emergencia hipertensiva: hay que reducir la TA en menos de una hora, no de forma brusca ya que provocaramos isquemia en los rganos (la TAD debe mantenerse > 100 mmHg para asegurar buena perfusin cerebral). Tratamiento endovenoso: Nitroprusiato sdico 0,5-10 mg/kg/min de eleccin. Perfusin de 0,2 mg/ml iniciar a 10 ml/h e ir subiendo hasta un mximo de 200 ml/h. Nitroglicerina 5-100 g/min, indicado si hay edema pulmonar. Labetalol 50 mg bolus en 1 minuto, o perfusin 2 mg/min. Mximo 200 mg. Urapidilo 25 mg en bolus, se puede repetir a los 5 minutos.
187
Hipoglucemia
DEFINICIN Sndrome clnico caracterizado por la triada de Whipple: 1. Sntomas compatibles con hipoglucemia (Sntomas debidos a la respuesta adrenrgica: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor, hambre. Sntomas colinrgicos: sudoracin abundante. Sntomas debido a la neuroglupenia: somnolencia, cefalea, prdida de conciencia, dficits neurolgicos, convulsiones, visin borrosa. 2. Concentracin baja de glucosa plasmtica (<50 mg/dl. Suele ser sintomtica por debajo de 40 mg/dl). 3. Reversin de la sintomatologa tras administracin de glucosa.
SNTOMAS CLNICOS BSICOS Sudoracin, palidez, taquicardia, temblor, cefalea...
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD Alteraciones de nivel de conciencia (coma), dficits neurolgicos, convulsiones, hipertensin arterial.
ANAMNESIS
I
Factores desencadenantes: Ayuno, error en la medicacin, sobreproduccin insulina, ejercicio intenso. Tiempo de evolucin del cuadro. Tratamiento habitual del paciente: Insulina, antidiabticos orales, etc. Episodios previos similares.
I I I
188
EXPLORACIN
I I I
Constantes vitales. Glucemia capilar. Glucemia venosa en el caso de poder acceder a ella.
TRATAMIENTO
I
Si el nivel de conciencia permite ingerir alimentos por va oral y la hipoglucemia no es muy severa, se intentar el tratamiento por va oral con alimentos ricos en hidratos de carbono de absorcin rpida (zumos, leche azucarada, galletas, etc.). Esto podra evitar la progresin del cuadro. Si hay deterioro del nivel de conciencia o la hipoglucemia es severa, se utilizar la va intravenosa. Se utilizaran preparados de glucosa de alta concentracin (30-40 ml de glucosa al 50%) seguida de infusin constante de dextrosa al 5-10%. La hipoglucemia por antidiabticos orales exigir vigilancia del al menos 24 horas. E. Una alternativa transitoria sera la administracin de 1 mg de glucagn en el caso de disponer de el. Precaucin en los casos de alcoholismo con la administracin de glucosa intravenosa. En estos casos administrar 1 ampolla de tiamina para evitar una posible encefalopata de Wernicke.
189
Inconsciencia
DEFINICIN Consciencia es el proceso fisiolgico en el que la persona se reconoce a si mismo y el entorno que le rodea, se mantiene alerta y es capaz de responder de forma correcta a los estmulos internos y externos que recibe. La alteracin de la consciencia puede presentarse en diferentes estados segn respuesta a estmulos:
Verbal simple Somnolencia Confusin Obnubilacin Estupor Coma + + + Verbal complejo + Doloroso + + + + o respuesta incorrecta tendencia al sueo desorientacin temporoespacial
ETIOLOGA
I I I I I
Fiebre Sncope TCE Hipoglucemia Crisis convulsiva
I I I I I
Intoxicaciones AVC / HSA Arritmia transitoria Infecciones SNC Tumores
I I I I
Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar no cetsico Acidosis lctica Encefalopatas
ANAMNESIS
I I I
Antecedentes patolgicos Tratamiento habitual Inicio de sintomatologa (trauma, convulsiones, txicos...)
190
EXPLORACIN
I I I I
Permeabilidad va area y ventilacin. Estado hemodinmico, signos vitales con especial atencin a glicemia y temperatura. Valoracin neurolgica completa (Glasgow, pupilas y posicin corporal). Buscar signos de traumatismo, venopuncin o intoxicacin.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ADULTOS) Contaremos la mejor puntuacin obtenida. Un resultado < 9 significa Coma.
Apertura de ojos Espontnea A la voz Al dolor Ausente 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientado Confundido Palabras inapropiadas Ininteligible Ausente 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece rdenes Localiza dolor Retira al dolor Flexin anormal Estensin anormal Ausente 6 5 4 3 2 1
TRATAMIENTO
I I I I I I I I
Colocacin cnula orofarngea y oxgeno. Si sospecha de traumatismo: colocar collarn cervical. Si es necesario ventilar con bolsa reservorio, y prepararse para posible IOT. Si PCR, iniciar protocolo RCP. Si hipoglucemia: Glucosmon EV. Si sospecha de intoxicacin por opiceos: Naloxona EV 0,8 mg (cada 2', mximo 10 mg). Si sospecha de intoxicacin por benzodiazepinas: Flumazenilo EV 0,25 mg (mx. 2 mg). Si desconocemos el origen, o no responde a antdotos, proteccin de va aerea (IOT) y tratamiento sintomtico hasta tener diagnstico.
191
Infecciones bacterianas cutneas
DEFINICIN Infecciones de la piel causadas por bacterias pigenas, principalmente estafilococos y estreptococos.
IMPETIGO Y ECTIMA El imptigo es una infeccin cutnea superficial, producida por Streptococcus pyogenes y/o Staphylococcus aureus. Se transmite por contacto directo favorecido por la falta de higiene y es muy contagioso. La forma primaria se produce sobre todo en la infancia y en adultos se producen por sobreinfeccin de dermatosis pruriginosas (eczema, sarna, pediculosis, etc.). Tipos 1. Imptigo no ampolloso: Pequeas ppulas eritematosas que evolucionan rpidamente a una vesculas de pared delgada, que se rompen fcilmente formando un exudado que se seca formando costras amarillentas melicricas. Suele haber lesiones satlite por autoinoculacin. Se localiza en zona boca y nariz. 2. Imptigo ampolloso: Se manifiesta por ampollas flcidas de contenido purulento que se rompen rpidamente y erosiones superficiales que se cubren de costras marrones. Aparecen agrupaciones de 3 a 6 lesiones. Afecta la cara, las extremidades y los pliegues. Su principal complicacin el sndrome de la escaldadura estafiloccica.. Producido por S. Aureus es ms frecuente en lactantes. 3. Ectima: Es una infeccin ms profunda que produce una lcera profunda, bien delimitada cubierta por costras necrticas adheridas. Se localiza en brazos y piernas. Dejan cicatriz. Tratamiento
I I
Limpieza de la zona con agua y jabn y antisptico tpico (clorhexidina). Antimicrobiano en pomada: Acido Fusdico o Mupirocina 2-3 veces/da, 7-10 das.
192
Antibiticos sistmicos: En formas muy extendidas, ectima, pacientes inmunodeprimidos. En todos los casos debe mantenerse durante 7-10 das o hasta 3 das despus de la curacin de las lesiones. Amoxicilina oral (nios 50 mg/kg/da repartidos en 3 dosis, adultos 500 mg cada 8 horas. Penicilina V oral (500 mg/6 h). Penicilina benzatina im (50.000 UI/kg en el nio o 1,2 millones UI en el adulto en monodosis). Imptigo ampolloso: Cloxacilina (nios 30-50 mg/kg/da en 4 dosis, adultos 500 mg/6 h).
FOLICULIS, FORNCULO, NTRAX Infecciones que afectan al folculo piloso con formacin de abscesos. Producidas por S. Aureus. Favorecidas por falta de higiene, pequeos traumatismos, diabetes, desnutricin, inmunodepresin. Cuadro clnico Pueden afectar a cualquier rea pilosa corporal. 1. Foliculitis: Pequeas pstulas amarillentas alrededor de un pelo rodeadas por halo eritematoso. 2. Fornculo: Infeccin profunda del folculo piloso. Ndulo rojo doloroso, duro y fluctuante. 3. ntrax: Conglomeracin de varios fornculos. Tumefaccin inflamatoria y dolorosa sobre la que se abren pstulas que drenan pus. Ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento 1. Foliculitis: Lavado con antisptico tpico (clorhexidina) y pomada antibacteriana. 2. Fornculo y ntrax:
I I I
Lavado con agua jabn y antispticos y aplicacin de pomadas antibiticas. Escisin y drenaje de la lesin cuando flucte. Antibiticos sistmicos: Cloxacilina a dosis de 500 mg/6 horas durante 1 semana. Cefalosporina 1.G, amoxicilina/clavulnico, macrlidos en alrgicos a penicilina.
ERISIPELA, CELULITIS, FASCITIS PROFUNDA La erisipela es una infeccin de la dermis y del tejido celular subcutneo superior, causada principalmente por Streptococcus beta hemoltico del grupo A. Se puede extender en
193
profundidad produciendo infecciones ms importantes: celulitis, fascitis. Afecta a nios pequeos y ancianos. Factores predisponentes: linfedema y alteracin cutnea local, obesidad e insuficiencia venosa. Cuadro clnico 1. Erisipela: El inicio del cuadro es sbito, afectando al estado general, con fiebre elevada, escalofros, vmitos y aparicin en la piel de una delimitada. placa eritematosa, edematosa, con aspecto de piel de naranja, caliente, de borde sobreelevado y bien delimitado. Las localizaciones preferentes en adultos son las extremidades inferiores y la cara. En los lactantes, aparece sobre todo en el abdomen a partir del cordn umbilical. 2. Celulitis: Infeccin cutnea y subcutnea. Area eritematosa, infiltrada y caliente de bordes mal delimitados. Puede aparecer fiebre y afectacin del estado general. 3. Fascitis necrosante: Infeccin aguda y grave de los tejidos subcutneos profundos y de la fascia, con gran necrosis del tejido subcutneo y de la fascia. Puede ser mortal si no se reconoce pronto y no se instaura tratamiento quirrgico y antibitico precoces. Las lesiones son placas eritemato-edematosas que evolucionan hacia ampollas y gangrena con afectacin importante del estado general pudiendo llegar a producirse shock sptico. Tratamiento 1. Erisipela y celulitis:
I I I
Analgsicos y antiinflamatorios. Inmovilizacin y elevacin de la zona afecta para reducir el edema local. Antibiticos sistmicos: Amoxicilina/clavulnico (500/125 mg v.o./8 h, 875/125 mg v.o./12 h, 10 das), Cloxacilina (500 mg v.o./6 h, 10 das), Amoxicilina (500 mg v.o./8 h, 10 das). En alrgicos a penicilina, Eritromicina (500 mg/6 h, 10 das) o Ciprofloxacino (500 mg/12 h, 10 das). Si mal estado general se pueden dar los antibioticos endovenosos.
2. Fascitis necrosante: Traslado urgente a hospital ya que precisa tratamiento mdicoquirrgico agresivo e ingreso en unidad de cuidados intensivos.
194
Insuficiencia cardiaca
DEFINICIN Incapacidad del corazn para mantener un volumen/minuto adecuado para las necesidades de los tejidos debido a una disminucin de la contractilidad por alteracin primaria del miocardio o por alteracin secundaria a procesos sistmicos que condicionan un fallo ventricular.

I
Insuf. cardiaca izquierda: disnea, ortopnea, taquipnea, taquicardia, crepitantes pulmonares, tercer ruido, disminucin del nivel de conciencia, palidez y frialdad de extremidades. Insuf. Cardiaca derecha: edemas perifricos, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, reflujo hepato-yugular, ascitis. Insuf. Cardiaca global: asociacin de signos derechos e izquierdos
ANAMNESIS
I I I
Evolucin crnica o aguda y factores desencadenantes. Insuf. Cardiaca crnica: aparicin progresiva de sntomas y evolucin por crisis. Insuf.Cardiaca aguda: evolucin en minutos-horas con edema agudo de pulmn, shock cardiognico o taponamiento cardiaco. Grado Funcional I (desaparicin de los sntomas con el tratamiento o insuf. Cardiaca compensada) a IV (sintomtica en reposo)
DIAGNSTICO
I
Deben cumplirse dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.
195
Criterios mayores Disea paroxstica nocturna Crepitantes pulmonares Ingurgitacin yugular Edema agudo de pulmn Cardiomegalia Ritmo de galope (tercer ruido) Reflejo hepatoyugular
Criterios menores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Edemas en miembros inferiores Derrame pleural Hepatomegalia Taquicardia Capacidad vital 1/3 de la prevista
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

I I I I I
Grado funcional IV. Inestabilidad hemodinmica. Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60). Derrame pleural masivo. Anasarca.
TRATAMIENTO 1. Sin ingreso hospitalario En paciente con insuficiencia cardiaca grados I a III sin criterios de inestabilidad ni complicaciones agudas
I I
Dieta hiposdica IECA: Son el tratamiento de primera eleccin. Enalapril (Renitec, compr. De 5 y 20 mg): 5 mg/da durante una semana duplicando la dosis cada semana hasta llegar a la ptima (10-30 mg/da) en una sola dosis. Como alternativa puede usarse bloqueantes de los receptores de angiotensina como el Candesartn (Atacand, compr. De 16 mg) 16 mg/24 horas. Diurticos: Indicados en la congestin pulmonar y en la sobrecarga de lquidos: Furosemida (Seguril, compr. de 40 mg): 40 a 120 mg/da en una toma hasta controlar la situacin congestiva y reducir la dosis a 20 mg/da.
196
Puede asociarse si no existe insuficiencia renal grave Espironolactona (Aldactone, Aldactone 100, compr. De 25 y 100 mg. respectivamente) comenzando por 25 mg/da hasta 100 mg/da si precisa).
I
Digoxina: Indicada en la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida y en la miocardiopata dilatada sintomtica. Contraindicada en el Wolf-Parkinson-White y en la miocardiopata hipertrfica en ritmo sinusal. Precaucin en la insuficiencia renal y en los ancianos. Digoxina, compr. De 0,25 mg) va oral 0,25 mg/8 h durante 2 das, seguido de 0,25 mg/24 h.
2. Con ingreso hospitalario En pacientes con Insuficiencia cardiaca en grado funcional IV, inestables o con complicaciones agudas.
I I I I
Reposo con elevacin de la cabecera de la cama. Oxgeno mediante mascarilla de Venturi al 50%, o al 24% si retiene CO2. Va venosa perifrica para administracin de frmacos. Control de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y diureis cada 8 horas. IECA: Enalapril (Renitec, compr. De 5 y 20 mg): 5-20 mg/da por va oral o Candesartn (Atacand, compr. De 16 mg) 16 mg/24 horas. Diurticos: Furosemida (Seguril, amp. de 20 mg): dosis inicial de 40 mg (2 ampollas) por va intravenosa pautando segn respuesta hasta 20 mg/6 horas. Puede asociarse en el edema agudo de pulmn Cloruro mrfico: 3-5 mg iv lento. Si la tensin arterial sistlicaes > 100 mm Hg. puede administrarse Nitroglicerina (amp. 50 mg/10 ml) en perfusin intravenosa a dosis iniciales de 5-10 microgramos/min subiendo cada 5 minutos de 5 en 5 microgramos segn respuesta hasta un mximo de 100 microgramos/minuto. Si la tensin arterial sistlica es < 100 mm Hg. puede utilizarse Dopamina iv en perfusin a dosis de 2-10 microgramos/kg/minuto.
197
Laringitis
DEFINICIN Infeccin respiratoria aguda que cursa con inflamacin larngea. Cuadros frecuentes en la edad infantil.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Se denomina crup al sndrome caracterizado por la afectacin de la zona subgltica laringotraqueal que se manifiesta por la triada tpica de estridor inspiratorio, tos perruna y afona. Las formas ms frecuentes son: 1. Laringotraquetis aguda (LTA). Es un cuadro de instauracin progresiva, que comienza con sntomas de infeccin de vas respiratorias superiores, generalmente con fiebre, seguido a las 24-72 horas con la triada (estridor, tos perruna y afona). Casi exclusivamente producida por virus. 2. Crup espasmdico (CE). Presenta la misma triada clnica que la anterior, pero es de instauracin sbita, sin clnica previa de infeccin, sin fiebre y con tendencia a la aparicin nocturna, incluso con episodios repetidos en la misma noche o en 3-4 noches sucesivas. Suele ser de etiologa vrica. 3. Epiglotitis aguda. Generalmente producido por H. influenzae. Enfermedad grave, de comienzo sbito con disnea severa, tiraje y fiebre alta. Solemos encontrar al nio sentado, con afectacin del estado general, respirando con la boca abierta de la que sale saliva clara que no puede tragar.
EXPLORACIN
I I
Mantener al nio lo ms tranquilo posible. Valoracin del estado general y de las constantes vitales. Valorar signos de insuficiencia respiratoria: cianosis, sudoracin, tiraje y descoordinacin torcico-abdominal y nivel de conciencia.
198
Evitar el examen larngeo (sobre todo en sospecha de epiglotitis), pues existe el riesgo de parada respiratoria. No acostar al nio, dejarle en la posicin sentada en la que se le encuentra. Hacerle respirar en ambiente hmedo.
TRATAMIENTO 1. Laringotraquetis aguda (LTA) y Crup espasmdico (CE)

I
En casos leves, el tratamiento fundamental es la humedad y el vapor de agua (a veces la humedad ambiental ya les mejora). Casos moderados: Humedad, vapor y nebulizaciones con Adrenalina, con dosis de 0,5 cc/Kg/dosis diluida con suero fisiolgico hasta completar 10 cc en nebulizador convencional con Oxgeno a 6 litros por minuto. Casos graves. Administracinlo ms precoz posible de Adrenalina. Si presenta escasa reaccin al tratamiento o estn cianticos y disneicos, el nio debe ser trasladado al centro hospitalario local segn sus posibilidades de supervivencia y los medios logsticos disponibles. Los corticoides pueden ser eficaces en el CE, pero menos en la LTA, se deberan administrar en el caso de compromiso respiratorio severo antes del traslado hospitalario, precozmente y a una dosis de 0,3 a 0,5 mg/Kg por va intramuscular de dexametasona.
2. Epiglotitis aguda
I
Mantener al nio lo ms tranquilo posible y evitar exploraciones innecesarias. Mantenerle en ambiente hmedo. Cuadro grave con riesgo de parada respiratoria, con va area comprometida y con dificultades para la IOT que motivan el traslado al centro hospitalario local. Si precisa intubacin, sta debe hacerse en quirfano, bajo anestesia, porque los intentos repetidos sin xito provocan mayor edema. A veces se precisa traqueostoma de urgencia. Administracin de Antibitico como Ceftriaxona IM en dosis de 100 mg/Kg/da divididos en dos inyecciones durante 5 das. Fluidoterapia adecuadas para corregir la deshidratacin.
LARINGITIS DEL ADULTO La mayora de los casos es de origen vrico. El tratamiento es sintomtico con administracin de AAS o AINES va oral.
199
Litiasis renal
DEFINICIN Enfermedad que se caracteriza por la aparicin de clculos en el aparato urinario superior (parnquima, clices y pelvis renal o urteres). Su forma de presentacin ms frecuente es el clico nefrtico. CAUSAS
I I I
Frecuentemente asociado a historia familiar y dietas ricas en protenas. Poco frecuentes los casos 2. a enfermedades predisponentes. En ocasiones asociado a ingesta de determinados frmacos, principalmente AAS y tiazidas.

I
Dolor lumbar agudo, unilateral y severo que se irradia a ingles o genitales y no mejora con el reposo. Nuseas y vmitos. Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
I I
EXPLORACIN FSICA
I I
Constantes vitales. Exploracin abdominal: Puo-percusin renal + en la zona de mayor hipersensiblidad lumbar.
200
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
I
Tira reactiva y/o anlisis de orina: la aparicin de hematuria es indicativa de clico nefrtico. Si no es posible realizar ninguna de las dos pruebas, ser suficiente con la clnica para iniciar el tratamiento. El urinocultivo y el anlisis de sangre no estn indicados en la fase aguda. Es recomendable realizar estudios radiolgicos segn disponilbilidad de medios 7 das despus del episodio agudo.
I I
TRATAMIENTO
I
Diclofenaco 75 mg IM Ketorolaco 30 mg IM. Si la analgesia no hace efecto en 1 hora puede volver a adminstrarse a las mismas dosis. En caso de no lograr la mejora, se recomienda la derivacin hospitalaria del paciente. Calor local seco. Dado que las recurrencias suelen ser frecuentes, stas pueden tratar de prevenirse aumentando la ingesta de agua por encima de los 2 litros diarios as como seguir un dieta hiposdica, baja en protenas animales y con una cantidad normal de calcio.
I I
201
Malaria (Paludismo)
DEFINICIN Enfermedad parasitaria producida por un protozoo del gnero plasmodium.sp, y transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. El periodo de incubacin vara entre 7 y 34 das. Es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas entre los viajeros. EPIDEMIOLOGA Zonas endmicas: frica Sub-sahariana, Amrica Central y Amrica del Sur, Sur de Asia, Oriente Prximo, Este de Europa. CLNICA
I
Malaria simple: Clnica inespecfica de fiebre, sudoracin, cefalea, dolores musculares, anorexia y vmitos. Malaria severa: Producida por p.falciparum. Alteracin de la conciencia, coma no atribuible a otras causas, anemia, hipoglucemia, edema agudo de pulmn, hemorragias espontneas, hemoglobunuria e insuficiencia renal.
MANEJO DE CASOS
I
Personas a riesgo: Toda persona que carece de inmunidad y se desplaza a zonas endmicas, especialmente nios y mujeres embarazadas. Las personas que abandonan sus pases de origen, pierden la inmunidad y al cabo de 2 aos si regresan a zonas endmicas tienen igual riesgo que cualquier viajero. Las personas que se desplazan a frica tienen mayor riesgo de desarrollar malaria grave porque en esa zona geogrfica el 90% de los casos de malaria son por p.falciparum.
202
Las fronteras entre Myanmar, Tailandia y Camboya, son zonas de multiresistencia.

I
Historia clnica: Pas o pases por los que ha viajado. Profilaxis realizada, con que frmaco y si ha sido correcta o no. Inicio de los sntomas, no slo fiebre sino tambin alteraciones gastro-intestinales como vmitos y anorexia.
Diagnstico
I
Clnico: Si no existe la posibilidad de laboratorio. Fiebre asociado a anemia. Descartar otras infecciones responsables de la fiebre como: infecciones respiratorias de vas altas y bajas, infecciones urinarias o lesiones cutneas. Laboratorio: Confirmacin de parsitos en sangre por medio de microscopa (gota gruesa y frotis sanguneo) o la determinacin antignica mediante los Test de Diagnstico Rpido.
Prevencin
I
Proteccin individual: Dormir protegido con tela mosquitera impregnada de insecticida y utilizar repelentes que contengan Dietil-toluamida. Profilaxis: La eleccin del frmaco depende de la posible resistencia a la cloroquina en el pas de destino (Anexo 1). Ninguna profilaxis protege 100% de desarrollar la enfermedad. La profilaxis debe tomarse antes de desplazarse a la zona endmica, durante la estancia y continuar al regreso en el pas de origen. Los frmacos recomendados son: Cloroquina (300 mg/sem), Cloroquina-Proguanil (200 mg/da), Mefloquina (250 mg/sem), Atovaquona-Proguanil (250 + 100 mg/da), Doxiciclina (100 mg/da) y Primaquina (30 mg/da) (Anexo 2).
Tratamiento
I
La malaria grave es una urgencia mdica. Es necesario instaurar precozmente un tratamiento eficaz.
203
No administrar como tratamiento el mismo frmaco que ha sido utilizado en la profilaxis. Frmacos recomendados: Cloroquina (25 mg/kg, 3 das), Quinina (8-10 mg/kg/8 h, 7 das), Artemeter-Lumefantrina (4 mg/kg/da de Artemeter, 3 das), Artesunate-Amodiaquina (4 mg/kg/da de Artesunate, 3 das), Atovaquona-Proguanil (1 gr/da de Atovaquona en adultos, 3 das) (Anexo 3). En zonas de multiresistencia (Asia) asociar Doxiciclina 100 mg/da al tratamiento con Quinina. En zonas donde se sospecha infeccin por p.vivax y/o p.ovale, dar Primaquina 0,5 mg/da, 14 das.
PROFILAXIS DE LA MALARIA1,2
Frmaco Cloroquina (Resochin 250 mg, 150 mg cloroquina base) Indicaciones Zonas sensibles a cloroquina Amrica Central, Haiti, Repblica Dominicana y Oriente Medio Dosis adulto 300 mg/sem de cloroquina base (2 comp) Dosis nio 5 mg/kg/sem de cloroquina base Observaciones Resochin 250 mg, tiene 150 mg de cloroquina base Iniciar 1 semana antes y continuar 4 semanas despus Puede aumentar los sntomas de la psoriasis Iniciar 1 semana antes y continuar 4 semanas despus
CloroquinaProguanil (Paludrine 100 mg) Mefloquina (Lariam 250 mg)
Zonas de moderada resistencia a cloroquina Zonas resistentes cloroquina
200 mg/da (2 comp)
< 2 aos: 1/2 comp/da 2-6 aos: 3/4 comp/da 7-10 aos: 1 comp/da 11-13 aos: 1 1/2 comp/da
250 mg/sem (1 comp)
5 mg/kg/sem 3-23 meses (5-12 kg): 1/4 comp/sem 2-7 aos (13-24 kg): 1/2 comp/sem 8-10 aos (25-34 kg): 3/4 comp/sem > 11 aos (> 35 kg): 1 comp/sem
Iniciar 1 semana antes y continuar 4 semanas despus No dar en pacientes con antecedentes de enfermedades neuropsiquitricas Contraindicado peso < 5 kg
1 2
The use of antimalarial drug. WHO. 2000. http://rbm.who.int/cmc_upload/0/000/014/923/am_toc.htm Antimalarial drug combination therapy.WHO. 2001. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS_RBM_2001.35.pdf
204
PROFILAXIS DE LA MALARIA (continuacin)

Frmaco Atovaquonaproguanil (Malarone 250 + 100 mg, 62,5 + 25 mg) Indicaciones Zonas de resistencia a la cloroquina (igual indicacin que mefloquina) Dosis adulto 250 + 100 mg/da (1 comp) Dosis nio 62,5 + 25 mg 11-20 kg: 1 comp/da 21-30 kg: 2 comp/da 30-40 kg: 3 comp/da Observaciones Iniciar 1 da antes y continuar 7 das despus Contraindicado en nios < 11 kg No recomendada en embarazo Iniciar 1 da antes y continuar 4 semanas despus Contraindicado en embarazadas y nios < 8 aos
Doxiciclina (Vibracina 100 mg)
Zonas de multiresistencia (Camboya, Myanmar, Tailandia). En caso de intolerancia a la mefloquina Zonas donde coexista p.falciparum y vivax
100 mg/da (1 comp)
2 mg/kg/da 8-10 aos: 1/2 comp/da 11-13 aos: 3/4 comp/da
Primaquina (Primaquina 7,5 mg y 15 mg)
30 mg/da (1 comp)
0,6 mg/kg/da
Iniciar 1 antes y continuar 7 das despus Contraindicado en embarazo y lactancia Descartar G6PD
Tratamiento de la Malaria en zonas sensibles a Cloroquina3,4

Frmaco Cloroquina 150 mg Adulto Da 1. y 2., 4 comp/ 24 h, da 3., 2 comp/24 h Nios < 4 meses (5-6 kg): Da 1. y 2., 1/2 comp/24 h, da 3., 2 comp/24 h 4-11 meses (7-10 kg): Da 1., 2., 3., 1/2 comp/24 h 1-2 aos (11-14 kg): Da 1. y 2., 1 comp/24 h, da 3., 1/2 comp/24 h 3-4 aos (15-18 kg): Da 1., 2., 3. 1 comp/24 h 5-7 aos (19-24 kg):Da 1. y 2., 1 1/2 comp/24 h, da 3., 1 comp/24 h 8-10 aos (25-35 kg): Da 1. y 2., 2 1/2 comp/24 h, da 3., 1 comp/24 h 11-13 aos (36-45 kg): Da 1. y 2., 3 comp/24 h, da 3., 2 comp/24 h
3 4
The use of antimalarial drug. WHO. 2000. http://rbm.who.int/cmc_upload/0/000/014/923/am_toc.htm Antimalarial drug combination therapy.WHO. 2001. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS_RBM_2001.35.pdf
205
Tratamiento de la Malaria en zonas resistentes a Cloroquina

Frmaco Quinina 10 mg/kg/8 h Adulto 2 comp/8 h durante 7 das (300 mg) Nios < 5 meses (< 5 kg): 1/4 comp/8 h durante 7 das 6-11 meses (6-10 kg): 1/2 comp/8 h durante 7 das 1-6 aos (11-20 kg): 1 comp/8 h durante 7 das 7-13 aos (21-39 kg): 1 1/2 comp/8 h durante 7 das (200 mg)
Artemeter-lumefantrina (Coartem) 4 mg/kg/da de artemeter Artesunate-amodiaquina (Coarsucam Winthrop) 4 mg/kg/da de artesunate
4 comp/12 horas durante 3 das 2 comp/da durante 3 das (100 mg artesunate + 270 mg amodiaquina)
5-14 kg: 1 comp/12 horas durante 3 das 15-24 kg: 2 comp/12 horas durante 3 das 25-35 kg: 3 comp/12 horas durante 3 das 5-11 meses (5-8 kg): 1 comp/da durante 3 das (25 mg artesunate + 67,5 mg amodiaquina) 1-6 aos (9-17 kg): 1 comp/da durante 3 das (50 mg artesunate + 135 mg amodiaquina) 7-13 aos (18-35 kg): 1 comp/da durante 3 das (100 mg artesunate + 270 mg amodiaquina) 11-20 kg: 1 comp/da durante 3 das 21-30 kg: 2 comp/da durante 3 das 30-40 kg: 3 comp/da durante 3 das (250 + 100 mg) 10 mg/kg de quinina diluido en 10 ml/kg de suero glucosado cada 8 h Continuar VO cuando el paciente recupere la conciencia
Atovaquona-proguanil (Malarone)
4 comp/da durante 3 das (250 + 100 mg) 10 mg/kg de quinina diluido en 500 cc de suero glucosado cada 8 h Continuar VO cuando recupere la conciencia
Quinina IV (Pacientes con alteracin de la conciencia y/o intolerancia oral)
206
Distribucin de la malaria. Zonas de resistencia a cloroquina y mefloquina5
CDC. Malaria Endemic Countries. http://www.cdc.gov/malaria/travel/index.htm
207
Meningitis
DEFINICIN Infeccin bacteriana o abacteriana que causa inflamacin de las meninges que envuelven el cerebro y la mdula espinal (piamadre y aracnoides). Cuando se afecta tambin el parnquima cerebral, se denomina meningoencefalitis.
ETIOLOGA Y DISTRIBUCIN ETIOLGICA

I
M. Vrica: (Enterovirus 85%, fundamentalmente Echo y, en ocasiones, Coxsakie). Ms frecuente en nios y adultos menores de 30 aos. Prevalencia estacional al final de primavera y verano. M. Bacteriana: distribucin estacional (otoo-invierno) y por grupos de edad: Menores de 1 mes: Streptococo grupo B, Escherichia colli, Listeria. Entre 1 y 2 aos: Neumococo y Meningococo B y C. Mayores de 2 aos y adultos: Meningococo, Neumococo y Listeria M.
Otras causas: M. Tuberculosa, M. por espiroquetas, Neoplasias primarias o metastsicas, Sarcoidosis,...
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS M. BACTERIANA 1. Adultos y nios mayores de 1 ao: cefalea intensa, fiebre generalmente elevada (puede faltar en ancianos, nios pequeos y situacin de shock), signos de irritacin menngea (rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski, trpode), nuseas, vmitos y fotofobia; En situaciones severas: convulsiones (20%-40%), focalidad neurolgica (10%-20% afectacin de pares craneales), edema de papila y alteraciones del nivel de conciencia (agitacin o confusin como nico sntoma, ms frecuente en ancianos) hasta el coma.
208
2. Nios menores de 1 ao: Clnica ms inespecfica, afectacin progresiva del estado general, irritabilidad o adormecimiento, fiebre elevada, vmitos proyectivos y rechazo de alimentacin. En situaciones severas: convulsiones, coma, fontanela tensa, hipotona y nuca laxa. M. viral: Curso insidioso, escasa afectacin del estado general, fiebre moderada o ausente y cefalea intensa. M. tuberculosa: Disfuncin de los pares craneales III, VI y VII.
ANAMNESIS
I I
Focos desencadenantes: faringoamigdalitis, sinusitis, otitis. Tiempo de evolucin: a) Menos de 24 horas: Casi siempre meningitis bacterianas (el 25% de las mismas). b) Entre 1 y 7 das: El 75% de las bacterianas y la mayor parte de las vricas. c) Ms de 7 das: Algunos virus, tuberculosis, sfilis, hongos, carcinomatosis menngea,...
EXPLORACIN
I I I
Constantes vitales. Temperatura. Fondo de ojo. Signos de irritacin menngea: rigidez de nuca, signos de Brudzinski y Kerning (el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las rodillas en extensin), nivel de consciencia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Hemograma, bioqumica bsica con PCR y estudio de coagulacin. 2. Radiografa de trax. 3. Hemocultivos. 4. Puncin lumbar y examen del lquido cefalorraqudeo (LCR): Confirmacin dx.
209
Diagnstico diferencial
Vrica Clnica Final primavera-verano Curso insidioso Fiebre moderada Leucocitosis mnima Frmula anodina < 30 mg/l Claro-transparente 5-1.000 Linfocitario 10-120 mg/dl Normal (50-80 mg/dl) Bacteriana Otoo-invierno. Inicio brusco. Curso agresivo. Fiebre elevada Leucocitosis Predominio PMN > 30 mg/l Turbio 500-10.000 PMN 45-500 mg/dl < 50 mg/dl Claro-transparente 25-500 Linfocitario 45-500 mg/dl 20-40 mg/dl TBC 6 meses-4 aos Curso insidioso
HEMOGRAMA PCR srica LCR: Clulas Predominio Protenas Glucosa
Gasping
TRATAMIENTO
I
La precocidad en la instauracin del tratamiento determina el pronstico de la meningitis bacteriana aguda: Un LCR turbio es una urgencia extrema, indica meningitis aguda y se debe comenzar con antibioterapia emprica inmediata en espera de los resultados del LCR. LCR claro: M. subaguda o crnica, menos urgente. Sospecha de M. vrica, TBC, bacteriana decapitada, criptoccica,... Actitud: se puede esperar a los resultados del LCR para iniciar tratamiento. Medidas generales: ABC Dieta absoluta si vmitos o alteracin del nivel de conciencia. Canalizacin de una va venosa perifrica y perfusin de 1.500-2.000 ml/24 h. de suero fisiolgico o glucosalino. Tratamiento sintomtico de la fiebre: Paracetamol EV: 1 g/6 h. prefundido. Metamizol magnsico EV: 1 ampolla (2 g)/6 h.
AISLAMIENTO del paciente hasta transcurridas 24 horas del inicio del tratamiento antibitico o descartada la infeccin meningoccica.
210
Tratamiento antibitico emprico: Cefotaxima: ADULTOS (< 12 aos):1 g. NIOS: 50 mg/Kg (mx. 1 g) va EV o IM, o Ceftriaxona: ADULTOS (< 12 aos):1-2 g. NIOS: 50-100 mg/Kg (mx. 1 g) va EV o IM.
Tratamiento especfico de las convulsiones (Benzodiacepinas/Fenitoina), coagulopatas y coma. Dexametasona si disminuye el nivel de conciencia. Traslado del paciente al centro hospitalario de referencia para estudios complementarios e ingreso en UCI, si procede (nivel de conciencia, hipotensin,...).
I I
Nota: en caso de no disponer de medios diagnsticos, iniciar precozmente tratamiento emprico ante la sospecha diagnstica.
211
Metrorragias
DEFINICIN Prdidas de sangre de origen uterino fuera del perodo menstrual, exteriorizada o no, pudiendo causar shock si la hemorragia es importante.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Sangrado leve fuera del perodo menstrual, dolor leve o ausente, dureza a la palpacin, fiebre.
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD Sangrado moderado o abundante, dolor muy fuerte, prdidas purulentas y malolientes, dureza a la palpacin, shock hipovolmico. Importante: puede que la sangre no salga en su totalidad al exterior, habiendo prdidas importantes que no veamos.
ANAMNESIS
I
Historia clnica detallada, con edad, antecedentes familiares y personales, alteraciones nutricionales. Ciclo y flujo menstrual habitual. Duracin y cantidad de la hemorragia. Antecedentes sexuales y anticonceptivos. Antecedentes de ciruga ginecolgica reciente o exploraciones ginecolgicas. En caso de embarazo, edad gestacional y sintomatologa.
I I I I I
212
EXPLORACIN
I I I I I
Constantes vitales: FC, TA, temperatura. Prueba de embarazo, hemograma y coagulacin. Ecografa. (Si disponible) Palpacin. Cuantificar volumen hemorragia y sus caractersticas. En caso de embarazo, exploracin cuidadosa.
CLASIFICACIN Clasificacin de las Metrorragias

Gravdicas Amenaza de aborto Aborto confirmado Embarazo extrauterino Embarazo molar Amenaza parto prematuro Placenta previa Hematoma retroplacentario Hemorragias del postparto No gravdicas Plipos Desgarros por relaciones sexuales o agresiones Inadaptacin o toma incorrecta de ACO DIU Vaginitis Verrugas genitales Anticoagulantes Tumor maligno o benigno
Embarazo molar: No hay feto ni bolsa de aguas, por degeneracin de la placenta. Placenta previa: Placenta anormalmente insertada. Hematoma retroplacentario: Desprendimiento de la placenta, formando un hematoma entre sta y la pared uterina. Es urgencia vital para madre y feto. ACO: Anticonceptivos orales. DIU: Dispositivo intrauterino.
TRATAMIENTO Siempre, buscar y tratar la causa. Siempre, prevenir el shock hipovolmico. En etiologa gravdica:
I I
Amenaza de aborto: Reposo, control pulso y TA. Aborto confirmado: Va venosa y reposicin de volumen. Raspado. Profilaxis antitetnica. Si es sptico (dolor, loquios malolientes,...), antibioterapia.
213
I I I I
Embarazo extrauterino: Ciruga. Embarazo molar: Va venosa y legrado. Amenaza parto prematuro: Reposo riguroso. Placenta previa: Reposo riguroso. Valorar infusin de volumen. Si la placenta imposibilita parto, cesrea. Hematoma retroplacentario: Va venosa, infusin de volumen. Hemorragias postparto: Comprobar que la placenta est entera fuera. Masajear tero. Oxitocina IM o EV lenta, 5-10 UI. Reposicin volumen si prdida elevada.
I I
En etiologa no gravdica:
I I I I I
En caso de DIU o no adecuacin a ACO: cambiarlos por otro mtodo anticonceptivo. Desgarros vaginales: cohibir hemorragia y suturar. Tumores, plipos, verrugas: valorar intervencin quirrgica. Vaginitis: Metronidazol, 2 gr. dosis nica. Anticoagulantes: Valorar suspensin del tratamiento.
En los casos que se precise antibioterapia, la pauta es:

I
Amoxicilina + cido Clavulnico. EV. 6 gr. al da, dividido en 3 inyecciones cada 8 horas. + Gentamicina IM. 5 mg/kg/da, dosis nica. Tras 48 horas, seguir con Amoxicilina + cido Clavulnico VO: 1 gr. cada 8 horas, hasta completar 5 das.
En caso de shock hipovolmico:

I
Va venosa perifrica y reposicin de volumen. (Suero Fisiolgico, Ringer Lactato,...) Ideal, concentrados de hemates.
Nota: Evidentemente, si no se dispone del tratamiento o de los medios diagnsticos en el lugar, valorar traslado a centro sanitario, segn gravedad y logstica.
214
Micosis cutneas
DERMATOFITOSIS O TIAS Infecciones cutneas producidas por dermatofitos, hongos que se alimentan de queratina. Son muy contagiosas, la transmisin puede estar asociada al contacto con animales. Tipos 1. Tia de la cabeza: Propia de la edad infantil. I. Forma inflamatoria o Querin: se inicia con una o varias placas eritemato-escamosas que en pocos das evolucionan hacia una placa prominente, bien delimitada, dolorosa a la palpacin, superficie alopcica con pelos adheridos y supuracin en espumadera. II. Formas no inflamatorias o tonsurantes: a) Variedad microscpica: placa alopcica con escamas grises. b) Tricoftica: cabellos que se rompen dando lugar puntos negros. c) Favus: pequeas placas eritematosas y descamativas. 2. Tia del cuerpo o herpes circinado: Lesin de tipo anular con borde activo de crecimiento, excntrico eritematoso y a veces papulovesiculoso, con centro ms claro y tendencia a la mejora. 3. Tinea cruris o Eccema marginado de Hebra: Frecuente en varones adultos. Placas descamativas eritematosas, con borde elevado y centro ms plido, irradiadas desde el pliegue inguinal hacia regin interna del muslo, es bilateral y respeta el escroto. 4. Pie de atleta: Lesiones descamativas en espacios interdigitales. 5. Tia de la barba: Por contacto con animales. Se puede confundir con foliculitis. 6. Onicomicosis: Uas engrosadas quebradizas y amarillentas. Tratamiento
I
Tia de la cabeza y T. De la barba: Limpieza y depilacin de los pelos. Imidazol en locin 2 veces/da. Terbinafina oral (nios 3-6 mg/kg/da 3 semanas, adultos 250 mg/da 3 semanas) Griseofulvina (nios 10 mg/kg/da toma nica/3 meses, adultos 12 mg/mg/da/2 meses). Tia del cuerpo, Tinea cruris, Pie de atleta: Antimicticos tpicos de eleccin Naftilina, Terbinafina. Si no responde Terbinafina oral (250 mg/da 3 semanas).
215
CANDIDIASIS MUCOCUTNEAS Infecciones producidas por levaduras del gnero Cndida que afectan a piel, uas y mucosas. Este hongo es saprofito de mucosas oral, genital y digestiva convirtindose en patgeno por disminucin de las defensas del individuo (diabetes, VIH, neoplasias...). Tipos 1. Intertrigo: Lesin vesculo-pustulosa que se rompe y se une a otras para formar una placa eritematosa con zona limtrofe descamativa. Afecta a pliegues axilar, inguinal (dermatitis del paal), interglteo y submamario. Favorecido por falta de higiene y humedad. 2. Muguet: Pseudomembranas blanquecinas caseosas en mucosa oral que se desprenden fcilmente dejando a la vista mucosa hiperhmica. Ms frecuente en nios. Es indoloro. 3. Onicomicosis candidisica: Se inicia en el reborde ungueal lateral con supuracin. Tratamiento
I I I
Eliminar factores predisponentes, higiene y ventilacin. Tratamiento tpico con pomadas de Naftalina, Nistatina, Ketoconazol Itraconazol. Tratamiento sistmico: Candidiasis orales en inmunodeprimidos si son recurrentes. Ketoconazol 200 mg/da, Fluconazol 50-100 mg/da Itraconazol 100 mg/da.
PITIRIASIS VERSICOLOR Infeccin superficial de la piel, crnica y habitualmente asintomtica, producida por una levadura del gnero Malassezia. Predomina en zonas tropicales favorecida por el calor y la humedad. Es poco contagiosa y es ms frecuente en adultos. Cuadro clnico Pequeas manchas ovaladas, hiper o hipopigmentadas (en personas de piel bronceada), descamativas que afectan fundamentalmente a la superior de trax con extensin a raz de miembros superiores y cuello. Se distribuyen en forma de elementos aislados dispersos. Tratamiento Antifngicos tpicos: Sulfuro de selenio 2,5% 1 vez al da 15 das. Trebinafina en crema 2 semanas.
216
Nuseas y vmitos
NAUSEA La nusea es una sensacin de malestar o de estmago revuelto junto con una urgencia por vomitar. VMITO Los vmitos son la expulsin, con fuerza, del contenido del estmago por la boca. Suelen ir precedidos o acompaados de nuseas y dolor de estmago. ETILOGA La etiologa del vmito es multifactorial, esto es, existen numerosas afectaciones que se manifiestan con este mismo sntoma, e incluso algunos estados fisiolgicos, como el embarazo, en los que pueden aparecer sin condicionar una autentica patologa. Algunas de las causas ms frecuentes se describen a continuacin:
I
Enfermedades gastro-intestinales: gastroenteritis aguda y otras inflamaciones digestivas, cuadros de tipo oclusivo y dolor de tipo visceral. Enfermedades gastrointestinales: clico nefrtico, IAM. Enfermedades del SNC: fundamentalmente por hipertensin intracraneal. Intoxicaciones alimentarias o medicamentosas. Embarazo. Estados febriles de gravedad. Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia, bulimia.
I I I I I I
CLNICA Las caractersticas de los vmitos o su contenido pueden orientarnos acerca de la etiologa que los origin.
217
Presentacin Vmitos matutinos Vmitos en escopetazo Vmitos post-ingesta Biliares Fecaloideos En posos de caf Con sangre roja rutilante
Patologa desencadenante Embarazo Hipertensin intracraneal Estenosis pilrica Estenosis distal a ampolla de Vter leo de cualquier etiologa Hemorragia digestiva alta Hemorragia esofgica Clico biliar / nefrtico Embarazo Hipertensin intracraneal Gastroenteritis Intoxicacin
Cuadro clnico acompaante: Clicos Amenorrea Cefalea Diarrea Alteraciones de consciencia
DIAGNSTICO El diagnstico debe ir dirigido a descubrir la causa del vmito; para ello se pueden usar, adems de controles analticos y de orina y tcnicas de imagen. Siempre basndonos en la sospecha clnica para la eleccin de las mismas.
TRATAMIENTO 1. Etiolgico: de la causa que lo origin. 2. Sintomtico: En primer lugar reposicin hidroelectroltica apropiada, generalmente mediante reposo digestivo y fluidoterapia endovenosa. Adems se pueden utilizar frmacos antiemticos: Antihistamnicos: Dimenhidrinato en supositorio. Antagonistas de dopamina: Metoclopramida. Antagonistas de Serotonina: Ondasetron.
COMPLICACIONES Aspiraciones de contenido alimentario, alcalosis metablica y deshidratacin son algunas de las ms frecuentes. Aunque infrecuente, conviene destacar por su gravedad los sndromes de rotura esofgica por vmitos: Mallory-Weiss y Boerhaave.
218
Neumonas
DEFINICIN Proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, caracterizado por un infiltrado exudativo y celular en los alvolos, intersticio y bronquolos respiratorios.
ANAMNESIS
I I
Recoger la clnica local y sistmica. mbito de adqusicin: extrahospitalaria o nosocomial (primeras 48-72 horas de ingreso o de ser dado de alta de un hospital). Medicacin y antibioterapia previa. Situacin inmunolgica del paciente.
I I
CLNICA Sntomas fundamentales:

I I I I I
Fiebre. Expectoracin. Dolor torcico pleurtico. Disnea. Semiologia de condensacin o crepitantes pulmonares.
Sntomas de gravedad:
I I I I
Inestabilidad hemodinmica (sudoracin, palidez, taquicardia). Alteracin del nivel de conciencia. Frecuencia respiratoria: > 30 rpm. Signos de insuficiencia renal aguda (oligo-anuria).
219
Sntomas de gravedad extrema:

I I I I I
Coma profundo. Shock. Coagulopata de consumo (petequias). Meningitis. Necesidad de ventilacin mecnica.
EXPLORACIN
I I I I I
Monitorizacin de la T. Arterial y F. Cardiaca. Temperatura. Hallazgos clnicos. Pulsioximetra. Crepitantes pulmonares.
TRATAMIENTO
I
Neumona sin criterios de ingreso: Abundantes lquidos orales. Antipirticos, analgsicos y/o antinflamatorios (Paracetamol, Metimazol magnsico o Ibuprofeno). Antibiticos: Moxiflosacino, Levofloxacino o Amoxicilina/Clavulnico.
Neumona con criterios de ingreso (grave o muy grave): Oxigenoterapia en funcin de la pulsioximetra y el nivel de conciencia: mascarilla tipo Venturi, mascarilla reservorio o intubacin orotraqueal con ventilacin mecnica. Va venosa perifrica para suero salino en funcin del estado de hidratacin y riesgo cardiovascular. Antipirticos si temperatura mayor de 38 (Paracetamol, Metamizol magnsico). Antibitcos orales o parenterales (Ceftriaxona, Levofloxacino, Amoxicilina/Clavulnico).
220
Otitis
1. OTITIS EXTERNA Definicin Inflamacin-infeccin del conducto auditivo externo (CAE).

I I I I
Presencia de fornculo (otitis externa localizada). Estrechamiento del CAE (otitis externa difusa). Secrecin mucopurulenta (otitis externa secundaria a perforacin timpnica). Secrecin pastosa con hifas (otitis externa mictica).
Signos clnicos y sntomas

I I I
Otodinia y signo del trago positivo. Otorrea y prurito (micticas). Otoscopia (descartar cuerpo extrao).
Tratamiento
I I I
Antiinflamatorios + analgsicos. Antibiticos (va oral-va tpica): Amoxicilina + Clavulmico (Ciprofloxacino si alergia). Lavado y aspiracin con jeringuilla y suero salino.
2. OTITIS MEDIA Definicin Inflamacin-infeccin del odo medio o caja del tmpano. Sin tratamiento, riesgo de evolucin a cronicidad.
221
Signos clnicos y sntomas Catarro de vas respiratorias altas que evoluciona a ototubaritis con: autofona, taponamiento, otodinia, acfenos y tmpano retrado a la otoscopia.
I
Si hay sobreinfeccin bacteriana: otodinia intensa, hipoacusia, fiebre, malestar general y tmpano enrojecido y abombado a la otoscopia. Si tratamiento insuficiente: otorrea seropurulenta, hipoacusia y mejora del resto de sntomas. Perforacin timpnica a la otoscopia.
Tratamiento
I I
Idem que otitis externa. Si la perforacin timpnica no se resuelve espontneamente otitis media crnica que puede sobreinfectarse ocasionalmente y precisar solucin quirrgica.
3. OTITIS MALIGNA Definicin Tipo de otitis crnica producida por Pseudomonas aeruginosa que afecta a pacientes diabticos o inmunodeprimidos.
Signos clnicos y sntomas

I I I
Otorrea crnica seropurulenta verdosa. Parlisis facial perifrica. Otoscopia: tejido de granulacin en todo el CAE., granuloma nico que asienta en caja timpnica
Tratamiento
I I
Analgesia enrgica. Antibiticos va oral: Ciprofloxacino de eleccin.
222
Pediculosis (piojos)
DEFINICIN Infestacin cutanea por insecto hematfago, el piojo (Pediculus humanus), que parasita exclusivamente al ser humano, muy contagioso y que se localiza fundamentalmente en cuero cabelludo y pubis. CLASIFICACIN Los humanos pueden estar infestados por tres tipos de piojos: el piojo de la cabeza (P. h. capitis), el piojo del cuerpo (P. h. corporis) y el piojo del pubis o ladillas (Phthirus pubis). CICLO BIOLGICO DEL PIOJO Existen 3 formas de piojos:
I
Liendre: son los huevos de los piojos, firmemente adheridos a la raz capilar; de forma oval y coloracin blanquecina, en una semana se convierten en piojos. Ninfa o larva: cuando la liendre sale del huevo se convierte en un pequeo piojo llamado ninfa. Tarda unos 7 das en madurar y convertirse en adulto. Se alimenta de la sangre de la persona. Adulto: de unos 2-3 mm de largo, 6 patas y coloracin gris-marronacea. Las hembras son ms grandes y depositan las liendres (hasta 300, 6-10 al da). Pueden vivir hasta 30 das en el pelo.
FORMAS DE CONTAGIO Los piojos no saltan ni vuelan; las formas de contagio son:
I I
Por contacto directo entre cabezas. Por contacto indirecto: ropa infestada (sombreros, bufandas, uniformes deportivos, toallas,...), peines o cepillos del pelo, camas, colchones o mantas, peluches y al entrar en piscinas (ya que los piojos sobreviven en el agua). Por contacto sexual en el caso de la pediculosis del pubis.
223
SIGNOS CLNICOS
I
Pediculosis del cuero cabelludo: es la ms frecuente y afecta sobre todo a los nios (independientemente del nivel socioeconmico). El piojo se aloja en el cuero cabelludo, sobre todo en la nuca y detrs de las orejas. El sntoma ms comn es el prurito (14-30% casos), por una reaccin alrgica a la saliva del piojo. Son frecuentes las lesiones de rascado, eczema y la impetiginizacin con exudacin y costras. Por la infeccin secundaria pueden aparecer adenopatas locales. Pediculosis del cuerpo: se asocia a estados socioeconmicos desfavorecidos y condiciones higinicas precarias (refugiados, presos, transentes,...). Los piojos se alojan en las costuras de las ropas (sobre todo en la zona de la cintura y axilas). Producen prurito intenso, lesiones de rascado (a menudo sobreinfectadas) o ppulas. El piojo del cuerpo transmite otras enfermedades como la fiebre recurrente (Borrelia recurrentes), la fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) o el tifus exantemtico (Rickettsia prowazekii). Pediculosis del pubis (ladillas): hasta en el 30% de los casos se asocia a otra enfermedad de transmisin sexual. El piojo se localiza en el pubis, aunque a veces aparece en otras zonas velludas como nalgas, piernas, axilas, pecho e incluso pestaas y barba. El sntoma principal es el prurito en la zona genital (sobre todo nocturno) y unas mculas azulado-grisceas en la parte inferior del tronco y cara interna de los muslos.
DIAGNSTICO Mediante la observacin directa del parsito (piojos o liendres). En la pediculosis del cuerpo pueden encontrarse parsitos en las costuras de las ropas. En la pediculosis del pubis la ropa interior puede aparecer manchada por pequeos puntos de sangre y costras. TRATAMIENTO a) Pediculosis del cuero cabelludo:
I I
No usar ningn producto de forma preventiva. Pediculicidas: Permetrina al 1% en locin, aplicada durante 10-30 minutos y despus lavar y aclarar profusamente. Proteger ojos y mucosas. Repetir a los 7-10 das. Permetrina al 0,3% asociada a Botxido de piperonilo al 1%, en champ. Su combinacin potencia la accin de la permetrina. Malatin en locin al 0,5%: se deja actuar durante 8-12 horas, con lavado posterior, pudiendo aplicarlo de nuevo a los 7-10 das.
224
Eliminacin manual de las liendres o con ayuda de peines de pas finas (liendreras) con el cabello seco. Descontaminacin de los peines, sombreros, sbanas,... mediante lavado a 60. En caso de lesiones impetiginizadas el tratamiento correspondiente. En casos resistentes: Permetrina en crema a concentraciones elevadas (5%) durante una noche completa, repitiendo a los 10 das. Puede usarse tambin el cotrimoxazol, durante 3 das, repitiendo a los 10 das.
I I I
b) Pediculosis del cuerpo: lavar con jabn y desinfeccin de ropas, toallas, ropas de cama, colchones con lavadora a 60 o secadora 60-65 durante 15-30 minutos. Puede utilizarse un insecticida en aerosol o spray. En caso de tener que tratar colectivos o casos de epidemia, utilizar polvo de permetrina al 5% en todo el cuerpo (si la persona est vestida espolvorear la superficie interna de la ropa en contacto con la piel del paciente y esparcir mediante friccin, dejando actuar durante unas 12-24 horas. Meter toda la ropa en una bolsa de plstico con polvos de permetrina al 0,5% o de lindane al 0,3%. Se puede repetir a los 8-10 das si la infestacin persiste. c) Pediculosis del pubis: conviene afeitar las zonas parasitadas y aplicar locin de permetrina al 1% en todas las zonas con vello; deben tratarse simultneamente los contactos sexuales recientes. Investigaremos la posible asociacin con otra ETS y si es preciso la trataremos. Tambin se debe lavar la ropa del paciente a 60.
225
Piel (infecciones de) ver infecciones bacterianas cutneas Pielonefritis aguda
DEFINICIN Infeccin aguda del parnquima y sistema colector renal.
SIGNOS Y SNTOMAS Trada tpica: Fiebre (con afectacin del estado general), sndrome miccional y dolor lumbar. Tambin pueden aparecer nuseas y vmitos. Recin nacidos y nios pequeos, pueden presentar nicamente un sndrome febril sin foco.
ANAMNESIS Interrogar sobre manipulacin reciente de la va genito-urinaria, embarazo, diabetes, inmunodepresin o enfermedades neurolgicas que afecten a la funcin urinaria.
EXPLORACIN
I I I I I I
Constantes vitales y temperatura. Puopercusin renal positiva en el lado afecto. Sedimento urinario: Presencia de cilindros leucocitarios, bacteriuria y piuria. Hemograma y bioqumica sangunea, si es posible. Rx simple de abdomen para visiualizar silueta renal. Ecografa abdominal para descartar obstruccin en pacientes con afectacin importante del estado general.
226
TRATAMIENTO Ingesta abundante de lquidos. Antitrmicos, AINES. Antibiticos. Tratamiento ambulatorio:

I
Adultos sin signos de gravedad ni factores predisponentes: Ciprofloxacino 500 mg. v.o. cada 12 horas o cada 8 horas durante 2 3 semanas.
Nios mayores de 12 meses: Ceftriaxona 80 mg./Kg./da i.m., durante 5 das y continuar con Cefixima 8 mg./Kg./da v.o. repartidos cada 12 horas durante 2 semanas.
Tratamiento hospitalario:
I
Lactantes: Ampicilina 200 mg/Kg/da i.v. repartidos cada 8 horas durante 10 das. + Gentamicina 5 mg/Kg/da i.m. durante 5 das.
Embarazadas sin signos de gravedad y adultos con signos de gravedad, factores predisponentes o falta de respuesta tras 48 horas de tratamiento: Ceftriaxona 1 gr/da i.m. durante al menos 3 das y continuar con Cefixima 200 mg. v.o. cada 12 horas durante 2 semanas o Ampicilina 8 gr/da i.v. repartidos cada 8 horas durante 3 das + Gentamicina de 3 a 6 mg/Kg/da i.m. durante 3 das y continuar con Amoxicilina 2 gr. v.o. cada 12 horas durante 2 semanas.
Embarazadas con signos de gravedad o en las que no se aprecia mejora tras 48 horas de tratamiento adecuado asociar: Ceftriaxona 1-2 gr. i.m. cada 24 horas (1 gr. en cada nalga) o 1-2 gr. i.v. lentos (en unos 3 minutos) o 1-2 gr. i.v. en perfusin (en 30 minutos) durante 5 das + Gentamicina 3-6 gr./Kg./da i.m. o i.v. lento (en 3 minutos) o en perfusin (en 30 minutos) durante 5 das.
Si aparecen contracciones uterinas administrar Nifedipino o Salbutamol como agentes tocolticos.
227
Prostatitis aguda
DEFINICIN Inflamacin aguda de la glndula prosttica de origen bacteriano. SIGNOS Y SNTOMAS Fiebre, afectacin del estado general, dolor perineal o perianal, que puede irradiar a glande, a cara interna del muslo o a regin lumbosacra, sndrome miccional, hematuria, dificultad para la miccin y en ocasiones retencin urinaria. ANAMNESIS Interrogar sobre episodios previos de cistitis no filiados o sobre manipulacin de la va urinaria. EXPLORACIN
I I I
Constantes vitales y temperatura. Tacto rectal muy doloroso, con prstata tensa, caliente y aumentada de tamao. La analtica de orina, muestra hematuria, leucocituria y piuria. Se recomienda urinocultivo (es frecuente la asociacin con cistitis). Si es posible, realizar hemograma y bioqumica sangunea.
TRATAMIENTO Ingesta abundante de lquidos. Antitrmicos, AINES. Antibiticos: Ciprofloxacino 500 mg. v.o. cada 12 horas durante 28 das. Seguir de cerca el curso de la enfermedad, ante la posibilidad de complicaciones (cronificacin, absceso prosttico o sepsis).
228
Psicosis
DEFINICIN Es una prdida de contacto con la realidad, incluyendo particularmente delirios (ideas falsas acerca de lo que est sucediendo o quin es la persona) y alucinaciones (ver o escuchar cosas que no estn en el lugar). Dentro de la psicosis, es fundamental hablar de la Esquizofrenia. sta se entiende como un trastorno mental en el cual es difcil para la persona diferenciar entre experiencias reales e irreales, pensar de manera lgica, tener respuestas emocionales normales ante los dems y comportarse normalmente en situaciones sociales. SNTOMAS DE LA PSICOSIS
I I
Prdida de contacto con la realidad. Ver, escuchar, sentir o, de alguna manera, percibir cosas que de momento no estn en el lugar (alucinaciones). Pensamiento y/o lenguaje desorganizados. Manifestacin anormal de las emociones. Excitacin extrema (mana). Confusin. Depresin y algunas veces pensamientos suicidas. Miedo o sospechas infundadas. Percepciones erradas (ilusiones). Creencias falsas (delirios).
I I I I I I I I
SNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
I I
Se desarrolla lentamente durante meses e incluso aos. A medida que la enfermedad progresa se presentan sntomas psicticos como: Delirios: creencias o pensamientos falsos sin fundamento real.
229
Alucinaciones: escuchar, ver o sentir cosas que no estn presentes. Pensamiento desordenado: saltos de pensamiento entre tpicos totalmente inconexos; la persona puede hablar incoherencias. Comportamiento catatnico: comportamiento motor extrao marcado por una disminucin de la reaccin al entorno o hiperactividad que no guarda relacin con el estmulo. Afecto plano: una apariencia o estado de nimo que no refleja emocin alguna.
TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS
I
Psicoterapia: Tratamiento fundamentado en la entrevista y el dilogo con un psiquiatra o psiclogo. El objetivo es alcanzar los problemas de naturaleza mental (traumas, frustraciones, etc.) que pueden ser causa del desequilibrio e intentar solucionarlos con o sin la ayuda de un tratamiento farmacolgico (antidepresivos, sedantes, etc.) que ayuden a superar el problema Tratamiento Farmacolgico: Consiste en la prescripcin de medicamentos (antidepresivos, sedantes, etc.) que ayuden a superar el problema. La administracin de Haloperidol (va oral) de 3 a 10 mg/da mejora los sntomas de la psicosis, en ocasiones resulta til la combinacin con biperideno (va oral) de 2 mg de una a tres veces al da si aparecen efectos extrapiramidales. En caso agudo el paciente tambin puede beneficiarse de antipsicticos como el Haloperidol va intramuscular o intravenosa. Las Benzodiacepinas no tienen efecto antipsictico con lo que si precisamos una mayor sedacin del paciente debemos combinarlos con los anteriores o utilizar neurolpticos del tipo de la Clorpromacina que combina ambos efectos, sedante y neurolptico.
TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
I
Durante un episodio agudo de esquizofrenia, a menudo se requiere hospitalizacin para fomentar la seguridad del paciente y para satisfacer sus necesidades bsicas, como alimentacin, reposo e higiene. Los medicamentos antipsicticos o neurolpticos funcionan cambiando el equilibrio de qumicos en el cerebro y se usan para controlar los sntomas de la enfermedad. Estos medicamentos son efectivos pero tambin estn asociados con efectos secundarios que pueden desmotivar al paciente para tomarlos con regularidad. Sin embargo, muchos de estos efectos secundarios pueden tratarse.
230
Quemaduras
La gravedad de las lesiones depender de:

I I I
Profundidad (ver tabla). Extensin: medida segn la regla de los 9. Localizacin: siendo ms graves (por su implicacin funcional) las de las manos, perin y cara. Edad, antecedentes del paciente, etc. Mecanismo: son ms graves las quemaduras elctricas y las qumicas.
Aspecto Ampollas No Si A veces No Sensibilidad Dolorosas Dolorosas Anestesia parcial Anestesia total Necesidad de VAT No S S S
I I
1.er
grado
Enrojecidas Enrojecidas Enrojecidas Blanco nacarado o negro
2. grado superficial 2. grado profundo 3.er grado
* VAT: Vacuna antitetnica
MANEJO GENERAL DE LAS QUEMADURAS Adems de aplicar las medidas generales que a continuacin expondremos, hay que tener en cuenta las lesiones especficas a las distintas etiologas (sndrome por inhalacin, congelacin, etc.), as como definir los casos que se beneficiarn de tratamiento por un centro especfico de quemados o una Unidad de Cuidados Intensivos:
I
Concepto de quemado grave (refirindonos slo a las de 2. grado profundo o 3.er grado): Menores de 14 aos o mayores de 60 aos con ms del 15% de extensin. Adultos con una extensin superior al 25%. Afectacin de cara o manos. Quemaduras elctricas.
231
De no ser posible el traslado de estos pacientes a dichas Unidades, el tratamiento bsico deber basarse en os siguientes conceptos: 1) Soporte vital, atendiendo a los criterios ABCDE mencionados en el captulo de Politraumatismos. 2) Reposicin hidroelectroltica: la frmula ms prctica para realizar el clculo es 24 ml de Ringer Lactato/Kg/% quemado (en las primeras 24 horas). Lo esencial es mantener siempre una diuresis > 30 ml/h; reponer el 50% de las necesidades calculadas en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. 3) Si inhalacin humo: antibitico sistmico. 4) Si quemaduras circunferenciales en miembros o tronco: incisiones de descarga cutneas. 5) Evitar hipotermia. Para el resto de lesiones leves y moderadas: 1) Tratar el dolor. 2) Proteccin gstrica. 3) Profilaxis antitetnica. 4) Evitar la sobreinfeccin: sulfadiacina argntica sobre las lesiones.
SNDROME POR INHALACIN Ocurre por quemadura del rbol bronquial o por inhalacin de humos. Hay que sospecharlo:
I I
Pacientes procedentes de un incendio en un espacio cerrado. Abrasiones periorales o perinasales (pelos nasales) u holln en cavidad oral o fosas nasales.
Cursa con edema pulmonar y distress respiratorio, y es potencialmente muy grave. Estos pacientes requieren con frecuencia tratamiento en UCI y soporte ventilatorio mecnico.
QUEMADURAS ELCTRICAS Pueden producir importantes lesiones viscerales pese a no mostrar grandes quemaduras cutneas. Adems, el trayecto de la corriente es imprevisible, por lo que se consideran pacientes graves hasta que se demuestre lo contrario.
232
Como lesiones particulares pueden presentar:

I I I
Fibrilacin ventricular: especialmente la corriente alterna, de bajo voltaje. Rabdomiolisis con fallo renal secundario. Lesiones por traumatismo directo cuando el paciente ha salido despedido tras la descarga.
QUEMADURAS QUMICAS
I
Tanto los cidos como bases pueden producir importantes quemaduras. Lo prioritario es lavar las heridas de inmediato, pues a menudo estas sustancias se mantienen en contacto con la piel agravando las lesiones. La neutralizacin del agente causal produce ms calor, por lo que la indicacin universal es la irrigacin continua con suero salino fisiolgico a temperatura ambiente durante 30 minutos.
CONGELACIN
I
Son signos de mal pronstico la presencia de ampollas hemorrgicas o de una cianosis que no recupera el color rpidamente. Reglas bsicas: Retirar la exposicin al fro (ropas hmedas, etc.). No recalentar hasta que no haya riesgo de recongelacin. Recalentar con agua a 40. Evitar: calor seco y los masajes. El resto de medidas son las bsicas ya comentadas (antitetnica, sulfadiacina tpica) aadiendo profilaxis antitrombtica.
I I I I I I
Figura 1
233
Retencin aguda de orina
DEFINICIN Imposibilidad para llevar a cabo la miccin y por tanto el vaciamiento de la vejiga pese a los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo.
CAUSAS
I
Obstruccin anatmica: Hipertrofia prosttica (+ frecuente), tumor vasical, tumor plvico, litiasis renal, estenosis uretral. Obstruccin funcional: Vejiga neurgena (ms frecuente en diabticos), toxicidad por alcohol o drogas, histeria, dolor.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Varn de 60 aos que refiere intenso dolor suprapbico e imposiblidad para vaciar la vejiga.
EXPLORACIN Palpacin del llamado globo vesical: masa suprapbica de consistencia semidura y desplazable dolorosa a la palpacin superficial y profunda.
TRATAMIENTO
I I
Sondaje vesical mediante sonda tipo Foley (generalmente del calibre 18). Si no es posible el sondaje ser preciso derivar al paciente al centro hospitalario ms prximo.
234
Sarna (ver Escabiosis) Sarampin
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA BSICA Viriasis exantemtica. Se transmite por va area y contacto directo. Una de las enfermedades transmisibles ms contagiosas. Antes de la introduccin de la vacuna causaba 8 millones de muertes al ao. En 2005, 300.000 nios menores de cinco aos murieron por sarampin. Presenta una mortalidad actualmente en los pases occidentales de 1/10.000, mientras que en los pases no desarrollados est entre el 2 y el 5%.
CLNICA Se divide en tres fases: incubacin, prdromos y exantema.

I I
Incubacin: Cursa sin clnica. Dura 10 das. Prdromos: Fiebre, catarro vas altas, conjuntivitis, edema palpebral, signo de Koplik (se aprecian lesiones como granos de azcar en la mucosa bucal cercana al segundo molar superior, 48 antes del exantema), anorexia, dolor abdominal. Exantema: Aparece entre 3 y 5 das desde el inicio de los sntomas y presenta una duracin de 4 a 7. Se caracteriza por un exantema mculo-papuloso confluente, pruriginoso, de inicio en la cara, regiones mastoideas y alas nasales. En 24 horas se extiende al tronco y en 48 horas a las extremidades. Respeta palmas y plantas. El 4 da palidece, y posteriormente se vuelve de color cobrizo. Finaliza con descamacin furfurcea (fina).
VARIANTES CLNICAS
I
Sarampin atpico en personas vacunadas de 15 a 20 aos. Es tpico que el exantema se inicia en las extremidades, afecta a palmas y plantas y se acompaa de manifestaciones generales importantes. Sarampin Hemorrgico en el que se produce un sangrado masivo de las lesiones cutneas, se asocia a encefalitis y tiene mal pronstico.
235
Sarampin hipertxico en el que se produce un cuadro exantemtico leve con graves alteraciones respiratorias y cardiacas.
COMPLICACIONES Se producen en pacientes no vacunados, desnutridos o inmunodeprimidos. Neumona (la causa ms frecuente de muerte), otitis, mastoiditis, encefalitis (produce el cuadro clnico en el periodo exantemtico: alteracin de conciencia, coma, convulsiones, ataxia, focalidad...).
DIAGNSTICO Fundamentalmente clnico. Se puede confirmar mediante serologa (deteccin de anticuerpos IgM), o ms raramente mediante aislamiento y cultivo. En el contexto de un desastre, el diagnstico ser fundamentalmente clnico.
TRATAMIENTO
I I
No existe un tratamiento especfico. Se emplean tratamientos sintomticos: Reposo, paracetamol, antitusivo, corticoides si presenta la variante hemorrgica, y antibiticos si presenta alguna complicacin por sobreinfeccin (otitis, neumona...). Existe una inmunoglobulina srica que se puede usar 6 das despus de la exposicin al virus, disminuyendo el riesgo de desarrollar la enfermedad y sus complicaciones. Indicada en menores de un ao, inmunodeprimidos, o embarazadas con exposicin al virus. Debe de derivarse al hospital ms cercano todo caso probable con diarrea y desnutricin, estridor, neumona o clnica neurolgica. Es fundamental el control de un probable brote epidmico.
236
Secrecin uretral
DEFINICIN Se presenta mayoritariamente en hombres. Agentes patgenos causantes de esta infeccin son: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
CLNICA Secrecin uretral purulenta, disuria (a veces). Si la secrecin no es visible, se puede masajear suavemente la uretra en direccin al meato.
PAUTA A SEGUIR
I I I
Tratar para gonorrea no complicada y adems para clamidia. Recomendar revisin a los 7 das de tratamiento si los sntomas persisten. Si no ceden los sntomas tras el tratamiento, pensar en infeccin por Trichomonas vaginalis y tratar. Si persiste la sintomatologa: derivar al paciente.
TRATAMIENTO
I
Tratamiento para gonococia: Cefixima VO: dosis nica de 400 mg. Alternativas: Ceftriaxona IM: dosis nica de 125 mg.
237
Espectinomicina IM: dosis nica de 2 gr (contraindicado en embarazo y lactancia) Ciprofloxacino VO: dosis nica de 500 mg (no recomendable en nios ni adolescentes. Contraindicado en el embarazo). ...Y adems...
I
Tratamiento para clamidiasis: Azitromicina VO: dosis nica de 1 gr. Otras alternativas: Doxiciclina VO: 100 mg 2 veces al da durante 7 das (contraindicada en embarazo y lactancia). Amoxicilina VO: 500 mg 3 veces al da durante 7 das.
238
Secrecin vaginal
DEFINICIN Secrecin vaginal anormal, en cuanto a cantidad, color y olor, debida la mayora de las veces a infeccin vaginal. Excepcionalmente, el origen es una cervicitis mucopurulenta.
AGENTES PATGENOS
I I
Causan la vaginitis: Tricomonas vaginalis, Candida albicans y vaginosis bacteriana. Causan la cervicitis: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
CLNICA
I
Adems de la secrecin vaginal, podemos encontrar otros sntomas: prurito o escozor en vulva. La mayor parte de mujeres con infeccin cervical por gonococia o clamidiasis estn asintomticas, resultando por ello difcil su deteccin clnica. Con la presencia de secrecin vaginal anormal y factores de riesgo, se debe ofrecer tratamiento para la cervicitis gonoccica y clamidiasis. Estos factores de riesgo seran: edad menor de 21 aos, nueva pareja o ms de una en los ltimos 3 meses, pareja actual con infeccin de transmisin sexual.
PAUTA A SEGUIR
I
Si hay factores de riesgo o presencia de material purulento en el cuello del tero, tratar para la cervicitis, vaginitis bacteriana y tricomoniasis. Si no hay factores de riesgo, tratar para tricomoniasis y vaginitis bacteriana. Si existe edema vulvar, secrecin vaginal espesa, eritema o escoriaciones, tratar como candidiasis.
I I
239
TRATAMIENTO Tratamiento de la vaginitis:

I
Vaginitis por Tricomonas vaginalis y vaginitis bacteriana: Metronidazol VO: dosis nica de 2 gr. Si no hay mejora: 400-500 mg 2 veces/da durante 7 das. Precauciones: advertir al paciente que evite beber alcohol durante el tratamiento. No se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de embarazo: valorar beneficio-riesgo.
Vaginitis por Candida albicans: Clotrimazol (presentacin comprimido ginecolgico) dosis nica de 500 mg insertado profundamente en la vagina, antes de acostarse. Como alternativa: Nistatina (presentacin comprimido ginecolgico) 100.000 UI, insertado profundamente en la vagina, antes de acostarse durante 14 das.
Tratamiento de la cervicitis:
I
Cervicitis por Chlamidia trachomatis(clamidiasis): Azitromicina VO: dosis nica de 1 gr. Alternativa: Doxiciclina VO: 100 mg 2 veces al da durante 7 das (contraindicada en embarazo y lactancia).
Cervicitis por N. gonorrhoeae (gonococia): Cefixima VO: dosis nica de 400 mg. Alternativas: Espectinomicina IM: dosis nica de 2 gr. Ceftriaxona IM: dosis nica de 125 mg. Ciprofloxacino VO: dosis nica de 500 mg. (no recomendable en nios ni adolescentes. Contraindicado en el embarazo).
240
Shock
DEFINICIN Situacin clnica caracterizada por una incapacidad del sistema circulatorio para mantener la perfusin tisular y la oxigenacin de los tejidos, que conduce, de no corregirse, a lesiones celulares irreversibles y al fracaso multiorgnico.
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA Hipovolmico: disminucin del contenido vascular por prdidas (hemorragias) o acumulacin de lquido en el tercer espacio (vmitos, diarreas, quemaduras, etc.) Cardiognico: secundario a fallo miocrdico intrnseco (infarto agudo miocardio, miocarditis, insuficiencia valvular aguda, arritmias). Obstructivo: secundario a fallo miocrdico extrnseco (tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco). Distributivo: se produce una disminucin del tono vascular que conduce a un paso del lquido intravascular al espacio intersticial dando lugar a una hipovolemia relativa (shock sptico, anafilctico, neurognico).
SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK

I
Hipotensin (en estadios iniciales puede mantenerse una Tensin Arterial (TA) normal). Taquicardia (frecuencia cardiaca > 100 lpm) con la excepcin de los shock producidos por bradiarritmias. Descenso de la Presin Venosa Central, excepto en el shock obstructivo que puede estar aumentada. Taquipnea. Oliguria.
I I
241
I I I
Alteracin del nivel de conciencia que va desde agitacin psicomotriz a coma profundo. A nivel cutneo: frialdad, palidez, sudoracin, cianosis, mal relleno capilar (> 2 sg.). En el shock sptico puede estar presente la fiebre.
APROXIMACIN DIAGNSTICA Anamnesis: dirigida a evaluar los sntomas y signos que nos orienten sobre el diagnstico etiolgico. Exploracin fsica y toma de constantes: debera incluir frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura, pulsioximetria y glucemia capilar. Pruebas complementarias: ECG, completandose el resto de las pruebas en el hospital de referencia.
TRATAMIENTO Medidas generales

I I I I I
Posicin decbito supino con piernas elevadas (posicin de Trendelenburg) 2 vas venosas perifricas Monitorizacin de Tensin Arterial, ECG, Pulsioximetra Sondaje vesical para control de diuresis Analgesia
Tratamiento especfico
I
SOPORTE RESPIRATORIO Ventimask 50%, Mascarilla con reservorio Intubacin orotraqueal
REPOSICIN DE VOLEMIA: FLUIDOTERAPIA 20 ml/Kg de suero salino fisiolgico en 20-30 min y valorar respuesta: si hay sobrecarga volumtrica (ingurgitacin yugular, crepitantes bibasales, etc.): suspender la infusin de sueros
242
si mejora TA, diuresis, saturacin oxgeno: repetir volumen suero si no mejora hemodinmica, sospechar shock cardiognico. Suspendemos sueroterapia
Alternar SSF con Coloides en proporcin 3/1

I
FRMACOS VASOACTIVOS Utilizarlas en situaciones de normovolemia, mediante perfusin continua Dopamina (5 microgramos/Kg/min) Dobutamina (5 microgr/Kg/min) si TA > 80 mmHg Noradrenalina (0,05-0,5 microgr/Kg/min. Eleccin en shock sptico
ETIOLGICO CARDIOGNICO: evitar sobrecargas de lquidos. Si TA > 90: Dobutamina. Si TA < 80: Dopamina HIPOVOLMICO: infusin de lquidos (limitarlo si no se ha cohibido la hemorragia) y frmacos vasoactivos ANAFILCTICO: medidas generales, especficas (fluidoterapia) y Adrenalina (0,5 mgr va subcutnea o 0,5 mgr al 1/10.000 por va intravenosa) cada 20 min. hasta mximo de 3 dosis. SPTICO: infusin de lquidos, frmacos vasoactivos, antibiticos empricos si no conocemos el foco (Ceftriaxona (1g/12 h iv) o Cefotaxima (1-2 g/6-2 h iv) ms Gentamicina (240 mgr en monodosis).
243
DOBUTAMINA Presentacin: ampollas 250 mgr/20 ml Dilucin: 200 mgr (16 ml) en 100 cc de SG 5% o SSF1 ml = 2 mgr
Peso del paciente (kg) mcg/Kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 50 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 60 4 7 11 14 18 22 25 29 32 36 70 4 8 13 17 21 25 29 34 38 42 80 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48 90 5 11 16 22 27 32 38 43 49 54 100 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
ml/h (microgotas/min)
DOPAMINA Presentacin: ampollas 200 mgr/10 ml Dilucin: 200 mgr en 100 cc de SG 5% o SSF1 ml = 2 mgr
Peso del paciente (kg) mcg/Kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 50 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 60 4 7 11 14 18 22 25 29 32 36 70 4 8 13 17 21 25 29 34 38 42 80 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48 90 5 11 16 22 27 32 38 43 49 54 100 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
ml/h (microgotas/min)
244
Sinusitis
DEFINICIN Es una inflamacin aguda o crnica de la mucosa o del hueso subyacente de las paredes de uno o ms de los cuatro senos paranasales. Se considera aguda cuando los sntomas persisten menos de ocho semanas, crnica cuando supera ese tiempo, y recurrente si se padecen ms de tres episodios al ao. ETIOPATOGENIA Se debe a la obstruccin de las vas de drenaje natural de los senos, que causa acumulacin de moco y desarrollo de infeccin, de origen nasal o dental, y de sntomas inflamatorios. Puede asociarse a: resfriados, desviaciones del tabique o los cornetes, rinitis alrgica, presencia de cuerpos extraos, plipos nasales, tumores nasales... Los grmenes que la causan con mayor frecuencia son neumococo y Haemophilus influenzae. En nios aparece tambin Moraxella catarrhalis, y anaerobios en las de origen odontolgico. SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS La trada clsica en adolescentes y adultos incluye:
I I I
Rinorrea purulenta, amarilla o verdosa (si es unilateral es un signo de sospecha claro). Congestin nasal unilateral. Compresin o pesadez con dolor, que aumenta con la palpacin y la percusin, en el rea del seno afectado, o en una regin de dolor referido (dientes y encas en sinusitis maxilar, la ms frecuente; ojos y puente de la nariz en la etmoidal; frente y vrtice de la cabeza en la frontal; y zona retroorbitaria y occipital en la esfenoidal).
Puede aparecer tambin fiebre moderada, hiposmia o anosmia y tos nocturna. En el nio la clnica no suele ser tan aguda, y asocia anorexia, palidez y presencia de cercos periorbitarios. Una forma especfica de la lactancia y la primera infancia es la etmoiditis aguda, que cursa con rinorrea purulenta, edema (uni o bilateral) del prpado inferior y el puente de la nariz, y fiebre alta. Si el edema palpebral deriva en celulitis es el primer signo de una afeccin orbitaria, que puede ser muy grave.
245
SIGNOS DE GRAVEDAD Es recomendable la derivacin a un centro hospitalario en presencia de signos que indiquen posibles complicaciones: signos de celulitis orbitaria como edema, celulitis o absceso palpebral, o parlisis oculomotora; y signos de complicacin endocraneal (meningitis o absceso epidural/subdural) como la fiebre alta en adultos o adolescentes, el descenso del nivel de conciencia, el dolor frontal no controlable con la analgesia habitual, o la presencia de signos menngeos.
DIAGNSTICO
I I
Examen fsico, en el que se objetiva la sintomatologa arriba referida. Rinoscopia, en la que se observa edema y eritema de la pared lateral de la nariz y los cornetes medios. La presencia de secrecin purulenta en el rea ostiomeatal (entre los cornetes medio e inferior) es un signo diagnstico claro. Confirmacin radiolgica, preferentemente con un TAC de los senos o, en su defecto, con una radiografa simple (proyeccin de Waters) de los mismos.
TRATAMIENTO
I I
Duchas nasales con suero salino fisiolgico cada 3-4 horas. Alivio del dolor y la fiebre con Paracetamol (60 mg/kg/da en nios y 3-4 g/da en adultos, divididos en 4 tomas) o AAS (60 mg/kg/da en nios y 1-3 g/da en adultos, divididos en 4 tomas). Extraccin de la pieza dentaria, en cuadros de esa etiologa, bajo antibioterapia. Antibioterapia. En cuadros de ms de una semana de duracin o con clnica importante. Amoxicilina, sola o asociada a cido clavulnico, en dosis altas (80 mg/kg/da en nios, y 3 g/da en adultos) repartidas en 3 tomas, durante 10-14 das. En caso de alergia a la penicilina se utilizar Eritromicina (30-50 mg/kg/da en 3 tomas). En la sinusitis etmoidal del lactante se administrar, si es posible, Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 3-4 dosis) hasta que se observe mejora, y despus Amoxicilina oral (100 mg/kg/da en 3 tomas) hasta completar 10 das de tratamiento. Una alternativa es administrar un ciclo de Ceftriaxona IM (100 mg/kg/da en 2 dosis) de 10 das de duracin.
I I
246
Suturas
PRINCIPIOS DE SUTURAS a) Evitar la tensin: el cierre de una herida a tensin disminuye la vascularizacin de los bordes incrementando los problemas de cicatrizacin y el riesgo de infeccin. b) Eversin de los bordes de la herida: debido a la tendencia de las cicatrices a contraerse con el tiempo, unos bordes quirrgicos ligeramente elevados sobre el plano de la piel, irn aplanndose con el tiempo y proporcionarn un resultado esttico ms aceptable. De igual modo, las heridas que no se evierten durante el cierre producirn una cicatriz invertida o deprimida. Una de las claves para conseguir una correcta eversin es la introduccin de la aguja formando un ngulo de 90 con el plano cutneo. c) Cierre por planos: disminuye la tensin de la herida as como la presencia de espacios muertos.
TCNICAS DE SUTURA Ligadura Sutura alrededor de un vaso con la finalidad de realizar hemostasia. Se pinza el cabo de un vaso y se estrangula con la sutura por debajo de la pinza. Discontinua Es aquella en la que cada punto realizado es independiente del siguiente. Subtipos: a) Punto simple Debe abarcar la epidermis y una porcin de dermis-tejido subcutneo debiendo quedar tan ancho como profundo. Es conveniente que el nudo quede colocado a uno de los lados de la herida en vez de encima de la incisin lo que permitir una mejor visualizacin de la herida, interferir menos en el proceso de cicatrizacin y facilitar la retirada de los puntos.
247
b) Punto simple con el nudo invertido Disminuye la posibilidad de que el punto se exponga a travs de la incisin.
c) Punto de colchonero Son puntos que se inician desde un borde A hasta el borde B y, consecutivamente, nueva maniobra de punto simple desde este borde B hasta el borde A de modo que los dos cabos del hilo se anudan en el mismo borde de la herida. Ventajas: muy hemosttico, cierre de heridas con gran tensin, eversin de bordes. Desventajas: isquemia de los bordes, mayor cicatriz.
248
Continua a) Simple b) Intradrmica Se realiza pasando la sutura por la dermis en sentido horizontal a lo largo de toda la herida. Evita las cicatrices debidas a los puntos proporcionando un resultado esttico ptimo.
Discontinua Ventajas En caso de precisar retirada, slo se quitan los necesarios. Mejor aproximacin de bordes en heridas complejas. Menor isquemia de bordes Ejecucin lenta
Continua Ejecucin rpida.
Inconvenientes
En caso de precisar retirada, se debe quitar toda la sutura. Dificultan drenaje
Grapas No penetran completamente la piel por lo que disminuyen las posibilidades de infeccin y de isquemiar el tejido suturado. Las grapas se aplican con mano dominante mientras la mano no dominante evierte los bordes de la piel mediante unas pinzas de diseccin con dientes. Contraindicadas: cara, manos.
249
Suturas adhesivas (Steri-strip) Aplicacin: la herida debe estar bien seca. Se pueden echar sustancias para aumentar la adhesividad (Nobecutn). Se coloca mediante pinzas de diseccin sin dientes de forma perpendicular a la herida separndose al menos 3 mm para permitir la salida de secreciones. No deben mojarse durante los primeros das por el riesgo de que se despeguen.
ANUDADO El nudo que debe realizarse es el de cirujano, que consiste en una lazada doble seguida de varias lazadas simples alternando el sentido. a) Manual o nudo de cirujano. b) Instrumental: muy til en ciruga menor ya que proporciona una mayor precisin de la sutura con un ahorro significativo del material de sutura.
250
Traumatismos msculo-esquelticos
FRACTURAS Principios generales del tratamiento general de las fracturas:

I I I
Reduccin de la fractura Inmovilizacin de la fractura reducida Control del dolor: Reposo Hielo Compresin Elevacin Analgesia
Traslado a un centro hospitalario para valorar tratamiento definitivo
FRACTURAS ABIERTAS Las fracturas abiertas son aquellas fracturas en las que existe una solucin de continuidad cutnea y de partes blandas que comunica directamente con el foco de fractura. Suelen deberse a traumatismos de alta energa. La lesin de partes blandas en las fracturas abiertas asocia consecuencias importantes: 1. Contaminacin de la herida y, por consiguiente, del foco de fractura. 2. Mayor probabilidad de infeccin. 3. Empeora el pronstico del miembro lesionado. Clasificacin de las fracturas abiertas (clasificacin de gustilo y anderson): 1. Grado I: herida cutnea menor de 1 cm, generalmente de adentro hacia fuera. 2. Grado II: herida cutnea mayor de 1 cm y menor de 10 cm, sin lesin extensa de partes blandas, avulsiones o colgajos.
251
3. Grado III: amplia lesin de partes blandas, prdida de tejidos o amputacin traumtica:
I I
IIIA: permite una cobertura sea adecuada. IIIB: exposicin sea, requiere colgajos cutneos para la correcta cobertura cutnea. IIIC: asocia lesin vascular que requiere reparacin.
En este grupo se incluyen tambin las fracturas abiertas producidas por armas de fuego y lesiones de ms de 8 horas de evolucin. Las fracturas abiertas grado II y III se consideran fracturas contaminadas. Evaluacin clnica: Aproximadamente un tercio de los pacientes politraumatizados presentan fracturas abiertas. Por tanto, el manejo de estas fracturas requiere una valoracin inicial y general del paciente comprobando va area, respiracin, estado circulatorio y lesiones asociadas en abdomen, trax, columna, pelvis y cabeza. Una vez estabilizada la situacin general del paciente identificamos las lesiones en las extremidades y evaluamos la situacin neurovascular de los miembros afectados: 1. Valoracin del estado de piel y partes blandas: no debe explorarse la herida si se prev una intervencin quirrgica pues puede aumentar el riesgo de infeccin y hemorragia. 2. Cuerpos extraos de fcil acceso pueden retirarse en condiciones estriles. 3. Cobertura de lesiones con apsitos estriles empapados en solucin salina. Evaluacin radiolgica: 1. Proyecciones radiolgicas de columna cervical, trax, abdomen y pelvis. 2. Radiografas de las extremidades, incluyendo articulaciones por encima y por debajo de la lesin. Tratamiento urgente: Tras la valoracin inicial y la estabilizacin de las lesiones de riesgo vital: 1. Evaluacin clnica y radiolgica de las fracturas. 2. Control de hemorragias mediante compresin directa. 3. Valoracin de partes blandas y cobertura con apsito estril empapado en solucin salina.
252
4. Reduccin de la fractura y aplicacin de frula. 5. Cobertura antibitica: se pauta cefalosporina de 1. generacin en fracturas grados I y II, aadiendo un aminoglucsido en fracturas abiertas grado III. 6. Cobertura antitetnica: dosis de 0,5 ml de toxoide antitetnico + dosis de inmunoglobulina antitetnica. 7. Es importante no irrigar ni desbridar la herida si se prev una pronta intervencin quirrgica pues puede aumentar la probabilidad de contaminacin de la misma. 8. Traslado URGENTE a un centro hospitalario. Tratamiento hospitalario: 1. Limpieza y desbridamiento de la herida: La intervencin quirrgica en las primeras 6-8 horas tras el traumatismo puede reducir el riesgo de infeccin. Es necesario realizar una copiosa irrigacin de la herida con suero salino, exploracin minuciosa de la lesin, deteccin y extraccin de cuerpos extraos, reseccin de tejidos necrticos y desvitalizados y obtencin de muestras para cultivos intraoperatorios. Se prefiere realizar un cierre diferido de la herida a los 3-6 das para evitar infecciones. nicamente en las fracturas abiertas grado I se puede considerar el cierre primario. 2. Estabilizacin de la fractura La estabilizacin de los fragmentos seos en una fractura abierta protege de un mayor dao tisular. En general en fracturas abiertas grado III se prefiere optar por un dispositivo de fijacin externa. En fracturas abiertas grado I y II se permite el uso de clavos endomedulares no fresados. 3. Cobertura de la herida Se realiza cuando desaparecen los signos de necrosis tisular y el tipo de cobertura depender de la gravedad y la localizacin de la lesin. 4. Cobertura antibitica El empleo de antibiticos en el tratamiento de las fracturas abiertas debe incluir la administracin parenteral precoz de uno o dos antibiticos activos frente a microorganismos gran positivos y gramnegativos. En general, se pauta una cefalosporina de primera generacin en fracturas abiertas grados I y II, aadiendo un aminoglucsido en fracturas abiertas grado III, aunque el protocolo puede variar en los distintos centros hospitalarios.
253
LUXACIONES Definicin: Se define luxacin como la prdida total de relacin entre dos superficies articulares, con rotura parcial o completa de los ligamentos y estructuras capsulares que componen la articulacin. La prdida parcial de la congruencia entre superficies articulares se define como subluxacin. Las luxaciones se pueden clasificar en: 1. Reciente. 2. Inveterada. 3. Recidivante: luxacin repetida sin trauma previo. Evaluacin clnica y radiolgica: 1. 2. 3. 4. 5. Dolor. Deformidad. Impotencia funcional. Es importante realizar una exploracin neurovascular meticulosa del miembro afecto. Confirmacin radiolgica en dos proyecciones.
Tratamiento: Cualquier sospecha de luxacin debe ser remitida de manera urgente al servicio de urgencias de un centro hospitalario sin realizar manipulacin alguna, salvo compromiso neurovascular del miembro afecto, en cuyo caso la reduccin es prioritaria. En caso de desastre esta recomendacin general depender de los recursos sanitarios disponibles El tratamiento consiste en: 1. Reduccin: debe realizarse lo antes posible. El paciente debe encontrarse lo ms relajado posible, en actitud colaboradora. Las maniobras de reduccin deben ser suaves. En muchos casos es necesaria la administracin de analgsicos o relajantes musculares, incluso de anestesia general. No lograr la reduccin bajo anestesia general supone una indicacin quirrgica urgente y reduccin de la misma a cielo abierto. Es necesario comprobar la reduccin mediante estudio radiolgico. 2. Inmovilizacin: necesaria para evitar la recidiva. Requiere un periodo de inmovilizacin de entre 3 y 6 semanas, dependiendo del miembro afecto. 3. Movilizacin precoz: iniciar ejercicios de recuperacin para lograr un balance articular completo y recuperar la posible atrofia muscular.
254
SNDROME DE APLASTAMIENTO El Sndrome de aplastamiento describe las manifestaciones sistmicas del dao tisular muscular que se hacen evidentes durante la reperfusin, una vez liberado el tejido aplastado. Las reas anatmicas ms habitualmente afectadas son las extremidades, pelvis, regin gltea y msculos abdominales. La rabdomiolisis libera grandes cantidades de componentes potencialmente txicos de la clula muscular como mioglobina, uratos, potasio y fosfatos. Es tpico que los pacientes estn bien y se descompensen rpidamente una vez extricados. La reanimacin se basa en la administracin agresiva de fluidos y diuresis abundante, que se deben iniciar en el lugar antes de liberar a la vctima. El retraso terapetico se asocia a una mayor morbi-mortalidad. Especficamente, hay un 50% de fallo renal a las 6 horas, y del 100% a las 12 horas. El fallo renal inducido por rabdomiolisis tiene una mortalidad del 40%. Los requerimientos de fluidos en el hospital pueden ser superiores a los 12 litros en las primeras 24 horas, con control de la PVC y la diuresis, que se debe mantener entre 300-500 cc/hora. La alcalinizacin de la orina con bicarbonato para mantener un pH > 6,5 puede prevenir los depsitos de mioglobina. Como diurticos se recomiendan acetazolamida (500 mg i.v.) o manitol 1 gr/kg i.v. Se deben diagnosticar y tratar la posible hiperpotasemia e hipocalcemia, y proporcionar una analgesia adecuada con morfina o derivados. Desde el punto de vista quirrgico se debe proceder al desbridamiento precoz de los tejidos desvitalizados. La mortalidad precoz en este sndrome no tratado es debida a hiperpotasemia e hipovolemia, y la mortalidad tarda es debida a insuficiencia renal, coagulopata y hemorragia, y sepsis. SNDROME COMPARTIMENTAL Ocurre cuando la presin de perfusin cae por debajo de la presin tisular en un espacio anatmico muscular cerrado y rodeado de fascia inelstica, y durante un tiempo tal que la circulacin y funcin de los tejidos afectados resulta comprometida. Las reas principalmente afectadas son las extremidades superiores, incluyendo las eminencias tenar e hipotenar de la mano, y las extremidades inferiores, incluyendo el pi. Es un sndrome progresivo caracterizado por: dolor desproporcionado a la lesin, en el grupo muscular afectado; palidez, por la perfusin disminuida; parestesias y parlisis, por una neuroapraxia metablicamente inducida; y compartimento muscular muy tenso. Si no se trata produce los mismos efectos sistmicos que el sndrome de aplastamiento. Los efectos sistmicos se deben tratar de la misma manera que el sndrome de aplastamiento. Una fasciotoma precoz puede estar indicada con presiones tisulares > 30-45 mm Hg o de menos de 10-30 mm Hg de la presin diastlica. La manera ms fiable de medir esa presin tisular es mediante un transductor de presin conectado al catter que se introduce en el compartimento. Una amputacin precoz de extremidades muy daadas, incluso a veces con la vascularizacin intacta, puede ser necesaria para prevenir la sepsis. El mun de amputacin se debe dejar abierto.
255
Tripanosomiasis africana
DEFINICIN Zoonosis producida por un protozoario flagelado unicelular llamado Trypanosoma. Existen dos variedades patgenas para el hombre: el Trypanosoma brucei gambiense del oeste de frica y el Trypanosoma brucei rhodesiense del este de frica que morfolgicamente, no se pueden distinguir. La transmisin se produce por la picadura de una mosca tse tse infectada (Glossina). Las infecciones congnitas son raras. Excepcionalmente, otras moscas picadoras (como los tabnidos) pueden transmitir la enfermedad mecnicamente. Puede haber transmisin por transfusin sangunea. FASES DE LA ENFERMEDAD. SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS Para Trypanosoma brucei gambiense:
I
Inoculacin: seguida en ocasiones de una reaccin local inmediata (chancro de inoculacin o tripanoma) Fase de incubacin: de algunos das a algunos aos de media 3 semanas. Primer estadio: fase de diseminacin del parasito en el sistema linftico-sanguineo. Fiebre de 1 a 5 das de duracin al principio de la enfermedad. Adenopatas indoloras, mviles y de tacto gomosas predominantemente cervicales (signo de Winterbottom). Edema facial, prurito y dermoeritemas fugaces (tripanide). Puede cursar con hepatoesplenomegalia. Anemia de leve a grave. En el primer estadio ya ocurren lesiones neurolgicas, (hiperalgesia). Este estado evoluciona progresivamente al estadio meningoencefaltico. Segundo estadio: fase de invasin cerebral o fase meningo enceflica. Se atenan los signos de la primera fase. Aparicin progresiva de signos neurolgicos que varan en
I I
256
cada caso: hiperestesia profunda, problemas psquicos (modificacin del comportamiento, apata o excitacin), trastornos del sueo alterando el ciclo de vigilia-sueo. Problemas motores (parlisis, crisis convulsivas, tics). Problemas neuro-endocrinos (amenorrea, insuficiencia tiroidea, impotencia). Si no se trata evoluciona la enfermedad con cuadros de caquexia, coma y muerte. Para Trypanosoma brucei rhodesiense:
I
La evolucin de la enfermedad es ms rpida. El chancro de inoculacin se presenta frecuentemente; existe una fiebre bastante elevada con signos de lesiones multiorgnicas (hepatitis, miocarditis, encefalitis) y generalmente no se presenta una linfadenopata cervical. La enfermedad evoluciona fatalmente en pocas semanas o meses.
DIAGNSTICO El diagnstico se efecta preferencialmente mediante una demostracin de parsitos. La sensibilidad de las tcnicas parasitolgicas clsicas es bastante baja. El parsito se busca en el ganglio linfatico mediante una puncin aspiracin y posterior examen directo microscpico. Tambin en la sangre (examen directo, frotis, gota gruesa, CTC) o en el lquido cfalo-raqudeo (puncin lumbar). Las tcnicas de concentracin pueden facilitar el diagnstico (centrifugacin de una serie de microhematocritos CTC). Mini columna de intercambiador aninico (maect) y el mtodo de la doble centrifugacin del LCR. Existe para algunos focos el criterio diagnstico serolgico. Un mtodo prctico y barato es el mtodo de aglutinacin directa del tripanosoma (CATT). Este es un buen mtodo de screening para la zona de T. b. gambiense, utilizado en las encuestas de poblacin y de diagnstico cuando se realizan diluciones donde un titulo superior a 1/8 se considera caso. Esto se indica para focos con alta prevalencia de casos. Otros mtodos de deteccin de antgeno estn siendo desarrollados y todava no se utilizan en la prctica diaria (ELISA, CIATT). En los pacientes con tripanosomiasis que han sido curados con xito, los anticuerpos permanecen presentes por muchos aos, lo que significa que la deteccin de anticuerpos no es adecuada para detectar recidivas o reinfecciones. Con al Puncin lumbar se clasifica el estadio de la enfermedad donde se valoran el nmero de Clulas blancas ms de 10 leucocitos por ml3 (normal: menos de 3) y la presencia de Trypanososmas. Otros cuantificaciones como la de protenas en LCR estn en desuso. Para valorar la evolucin del paciente y declaradlo curado se realiza de manera seriada 6, 12 y 24 meses despus de recibir el tratamiento un control de LCR y evaluacin clnica. Se
257
deben cumplir que las cifras de clulas blancas se normalicen, mejora clnica y no la no existencia Tripanosomas pasados 2 aos tras el tratamiento.
TRATAMIENTO Primero deben tratarse la anemia que frecuentemente se asocia y otras infecciones concomitantes. Todos los tratamientos debido a su complejidad deben estar directamente supervisados. Alguno de ellos como el Melarsoprol tiene una tasa de iatrognica de hasta un 10% en alguna de las series estudiadas. Primer estadio (Linftico sanguinea)
I
Trypanosoma brucei gambiense: Pentamidina isetionato IM profunda. Nios y adultos 4 mg/kg/da durante 7 a 10 das sin sobrepasar 300 mg por inyeccin. Trypanosoma brucei rhodesiense: Suramina IV Lenta. D1: 5 mg/kg D3-D10-D17-D24D31: 20 mg/Kg sin sobrepasar 1gr por inyeccin.
Segundo estadio (Meningo enceflica): frmacos que pasan la barrera hemato-enceflica

I
Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense: Melarsoprol IV muy lento: 2,2 mg/kg en una inyeccin IV durante 10 das consecutivos. Su aplicacin se debe acompaar de Prednisona o Prednisolona VO a razn de 1 mg/kg/da. Eflornitina (DFMO) IV en perfusin: Nios y Adultos 400 mg/kg/da dividido en 4 administraciones (cada 6 horas) administradas entre 45 minutos y no ms de 2 horas durante 1 das. En caso de recaidas se utiliza la asociacin de ambos Melarsoprol mas DFMO o de DFMO ms Nifurtimox.
Todos los frmacos utilizados en el tratamiento de la THA son txicos en las mujeres embarazas. En estas personas se deben solamente utilizar tanto para la primera fase como para la segunda Pentamidina o la Suramina. Existe una necesidad urgente de encontrar medicamentos ms baratos, ms especficos y con menos iatrognia.
258
lceras genitales
DEFINICIN Su etiologa vara segn las zonas.
AGENTES PATGENOS Los ms frecuentes son el Treponema pallidum para la sfilis, el Haemophilus ducreyi para el chancro blando y el Herpes simples virus.
CLNICA Primo infeccin por herpes simple:

I
Vesculas mltiples dolorosas en los rganos genitales, asociadas con frecuencia a fiebre y adenopatias. Las recadas son menos graves y de corta duracin. La presencia de infeccin por VIH puede alterar las manifestaciones clnicas del sndrome de lceras genitales.
I I
Sfilis primaria: ulceracin genital nica, dura, indolora (puede pasar desapercibida). Sfilis secundaria: (a las 4 a 10 semanas) erupcin macular y/o popular en las palmas de las manos y plantas de los pies, adenopatas, lesiones de las mucosas, osteitis. Chancro blando: Ulceracin nica (o mltiples) dolorosa, blanda, que sangra con facilidad al tacto. Adenopata inguinal dolorosa (50% de los casos).
PAUTA A SEGUIR
I
Presencia de vesculas sin lceras: Tratar para el Herpes simple. Tratamiento para la sfilis slo si est indicado (serologa positiva).
259
Presencia de lceras y vesculas: Tratar para la sfilis y chancro blando adems del herpes. Revisin a los 7 das: si no se observa mejora de la lesin, derivar al paciente. En caso de curacin continuar el tratamiento otros 7 das ms. En todo caso: Ofrecer educacin sanitaria y asesoramiento. Tratar a las parejas sexuales. Fomentar el uso de medidas preventivas. Ofrecer asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de esta posibilidad.
TRATAMIENTO
I
Tratamiento del Herpes genital: Analgsico de nivel 1. Limpieza con Clorhexidina + Cetrimida y aplicar Violeta de Genciana durante 5 das. Aciclovir VO: Si es un primer episodio, administracin precoz en las 24 horas despus de la aparicin de los signos de 400 mg 3 veces al da durante 7 das. En las recidivas: administrar la misma dosis pero durante 5 das.
Tratamiento del chancro blando: Ciprofloxacino VO: 500 mg 2 veces/da durante 3 das. Otras alternativas: Eritromicina VO: 2 gr/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das. Azitromicina VO: dosis nica de 1 gr.
Tratamiento de la sfilis: Benzatina Bencilpenicilina IM: 2,4 millones UI dosis nica. Se recomienda la inyeccin en dos lugares diferentes dado el volumen de la misma. Otra alternativa para alrgicos a penicilina: Doxiciclina VO 100 mg 2 veces al da durante 14 das (contraindicado en embarazadas). Alternativa para embarazadas y alrgicas a penicilina: Eritromicina VO 500 mg 4 veces al da durante 14 das.
260
Urticaria
DEFINICIN Dermatosis que cursa con ppulas eritematosas llamadas habones, localizadas en cualquier parte del cuerpo, pruriginosas, fugaces y migrantes.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS BSICOS Prurito, taquicardia, fiebre, cefalea, hipotensin, artralgias, naseas.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS DE GRAVEDAD Angioedema (afectando a lengua, labios, vias respiratorias y digestiva) produciendo disnea y estridor, pudiendo progresar a shock anafilctico.
ANAMNESIS
I
Buscar factores desencadenantes (alimentos, medicamentos, picaduras de insectos, infecciones bacterianas y parasitarias). Tiempo de evolucin. Tratamiento habitual. Episodios previos.
I I I
EXPLORACIN
I I I
Constantes vitales. Inspeccin de las lesiones. Signos de insuficiencia respiratoria: disnea, estridor.
261
TRATAMIENTO
I I
Casos leves: Dexclorfeniramina 2-6 mg cada 6-12 horas v.o. Casos moderados: Dexclorfeniramina (1 ampolla de 5 mg) + 6-Metilprednisolona (1 mg/Kg peso) i.m. Casos graves: Adrenalina 1/1.000 0,3-0,5 ml. s.c.
262
Varicela
DEFINICIN Enfermedad debida a primoinfeccin por el virus de la varicela-zster (VZ).Mayor incidencia en primavera e invierno. Alta contagiosidad a travs de secreciones respiratorias o por contacto directo con las lesiones cutneas. Periodo de incubacin de 10 a 21 das.

I I
Fase prodrmica (24-48 h): febrcula, cefalea, anorexia y malestar general. Fase exantemtica: Inicio en tronco, cabeza y cara con mculas eritematosas pruriginosas que se transforman en ppulas y vesculas en 24 horas que se transforman en pstulas y en 3 das forman costras que al desprenderse dejan cicatrices hipopigmentadas. Tpica evolucin por brotes durante 10 das en que coexisten lesiones en diferente fase evolutiva. Signos asociados: adenopatas retroauriculares y suboccipitales. Ulceras en mucosa oral y vagina.
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD Complicaciones como neumona, encefalitis, infecciones pigenas de la piel lesiones del embrin o el feto en el embarazo.
ANAMNESIS
I I I
Contactos con casos en 10-21 das previos. Sntomas de la fase prodrmica. Evolucin de las lesiones por brotes y de inicio en tronco.
263
EXPLORACIN
I I I I
Constantes vitales. Temperatura. Estado de las lesiones y presencia de vesculas, pstulas y costras. Signos de insuficiencia respiratoria: cianosis, sudoracin, aleteo nasal, tiraje y descoordinacin torcico-abdominal, nivel de consciencia, orientacin. Signos de encefalitis. Fiebre, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia.
DIAGNSTICO
I I
Analtica con leucocitopenia las primeras 24 h seguida de linfocitosis relativa. Clulas gigantes multinucleadas en el frotis de la vescula (test de Tzanck).
TRATAMIENTO
I I I
Compresas hmedas. Antipirticos: Paracetamol. No usar salicilatos. Antihistamnicos sistmicos: Hidroxicina (Atarax jarabe 10 mg/5 ml): nios < 6 aos 1 mg/kg/da repartidos en 2-3 dosis. Nios > 6 aos 50-100 mg/da repartidos en 3 dosis. Aciclovir (Virherpes, suspensin forte 400 mg/5 ml, comprimidos de 200 y 800 mg): Debe darse en las primeras 24 horas a los grupos de riesgo: mayores de 12 aos, enfermedad pulmonar o cutnea crnica o tratamiento con salicilatos o corticoides por va oral durante 7 das a dosis de 5 mg/kg/6 h en < 2 aos, 10 mg/kg/6 h en < 6 aos y 20 mg/kg/6 h en > 6 aos sin sobrepasar los 800 mg/6 h. En adultos 800 mg/6 h. Se administran 5 veces al da a intervalos de 4 horas omitiendo la dosis nocturna.
Tratamiento de las complicaciones: ingreso hospitalario.
264
Anexos
Anexo I: Hospital de campaa
Es una Infraestructura de atencin sanitaria mvil, autocontenida y autosuficiente que se puede desplegar, instalar y expandir, o en su defecto desmantelar, con rapidez para satisfacer las necesidades inmediatas de atencin a la salud durante un lapso determinado1. Los hospitales de campaa extranjeros tienen una alta demanda ambulatoria por el prestigio de los mdicos extranjeros, los medicamentos y tecnologa utilizados, la segunda opinin en dolencias menores y su gratuidad. Tienen tambin un alto coste, por ello, uso deber estar suficientemente justificado en base a criterios tcnicos adecuados. El hospital de campaa se enviar (i) previa solicitud del pas afectado, (ii) se integrar en el sistema de servicios sanitarios locales y (iii) tendr responsabilidades definidas y las siguientes funciones:
I
Proporcionar atencin mdica inicial de emergencia hasta 48 horas tras el siniestro (principalmente trauma grave). Prestar atencin de seguimiento de emergencias y atencin sanitaria de rutina (desde el da 3 al da 15). Funcionar como instalacin provisional en reemplazo de la infraestructura sanitaria, mientras se la repara o reconstruye (generalmente desde el segundo mes hasta dos o ms aos).
La atencin mdica inicial de emergencia en hospitales de campaa debe proporcionarse slo en base a los siguientes requisitos fundamentales: a. Capacidad operativa in situ en el transcurso de las primeras 24 horas tras el desastre. b. Capacidad para funcionar de manera totalmente autosuficiente. c. Proporcionar atencin mdica de una calidad igual o superior a la existente en el pas antes del desastre. Como criterio optativo se considera el conocimiento de la situacin sanitaria y de la cultura del pas afectado.
1 Gua de la OMS y la OPS para el uso de hospitales de campaa extranjeros en caso de desastres. Organizacin Panamericana de la salud/Organizacin Mundial de la Salud: Washington D.C., 2003. Accesible en: http://www.paho.org/spanish/dd/ped/HospitalesDeCampana.pdf
267
La atencin mdica de seguimiento en hospitales de campaa debe proporcionarse slo en base a los siguientes requisitos fundamentales: a. Operatividad plena 3-5 das tras el siniestro. b. Autosuficiente. c. Conocimiento bsico de la situacin sanitaria, idioma y cultura. d. Disponibilidad de especialidades. e. Tecnologa apropiada a la sanidad local. f. Estudio de costes. Como criterios optativos estaran la similitud cultural y una amplia gama de disciplinas mdicas. La donacin sin personal de hospitales de campaa como hospitales temporales se har slo en base a los siguientes requisitos fundamentales: a. No hay opciones ms eficaces en funcin de los costos (en general los hospitales de campaa en esta fase no son opciones eficaces en funcin de los costos ni para el beneficiario ni para el donante). b. Se recomienda la instalacin de estructuras provisionales (mdulos prefabricados, contenedores metlicos, madera,...) o adaptando locales existentes en la comunidad. c. Normas adecuadas tanto para pacientes como para personal (comodidad). d. Diseo funcional para operar hasta que termine la reconstruccin (deterioro). e. La duracin inicial prevista debe ser de un ao. f. Instalacin y mantenimiento sin costo para el pas afectado (los costos suelen superar los costos de construccin de instalaciones provisionales que duren varios aos). En su utilizacin debern tenerse en cuenta tambin los siguientes factores: a. La posibilidades de ampliar mdulos. b. La duracin prevista en funcin del clima. c. El rechazar mdulos hinchables. d. La posibilidad de utilizar los fondos para instalaciones ms duraderas. e. La necesidad de contemplar sistemas de drenaje, suministro energa, aire acondicionado de circuito abierto.
268
Anexo II: Evacuacin de enfermos
En caso de que un afectado precise evacuacin a un centro sanitario de mayor nivel, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
CONSIDERACIONES GENERALES
I
Es imprescindible conocer previamente los centros sanitarios de referencia de la zona para evitar evacuaciones que puedan poner en peligro la salud de los pacientes. Valorar estratgicamente la dedicacin de recursos de la misin para la realizacin del traslado, prever y planificar las implicaciones y consecuencias de que personas y materiales de la misin lo realicen y como afectar a la seguridad de los recursos y al desarrollo de la misin.
CONSIDERACIONES MDICAS
I
nicamente se evacuaran afectados con posibilidades de supervivencia al traslado, teniendo en cuenta los medios y la distancia al centro de destino, as como las condiciones del viaje. El afectado debe ser preparado para realizar un viaje confortable y que no empeore su situacin por factores externos, por ello debe tenerse en cuenta: Prevenir el fro o el calor excesivo. Prever la duracin del traslado y las posibles necesidades nutricionales y de eliminacin. Prever el suministro pautado de medicacin durante el trayecto.
Establecer medidas teraputicas adecuadas al medio de traslado: inmovilizaciones, drenajes, sueroterapia, analgesia, etc. Emitir instrucciones para los casos de contingencia durante el traslado, bsicamente en caso de empeoramiento del afectado y en caso de interrupcin del traslado.
269
CONSIDERACIONES LOGSTICAS
I
Es imprescindible conocer la existencia (o no) y caractersticas de los medios de evacuacin, as como el estado de las vas (terreno, meteorologa). Obtener informacin sobre la ruta de evacuacin, valorar sus elementos (distancia, dificultades, condiciones, duracin, paradas, instalaciones sanitarias, etc.) y todas sus implicaciones. En caso de que personal del contingente realice la evacuacin valorar sus necesidades durante el traslado, tanto el equipamiento personal (fro, calor, lluvia, noche) como las necesidades (agua, comida); valorar y asegurar tambin el medio de retorno y el tiempo de traslado (horas, das).
Como premisa esencial hacer siempre un balance del impacto de la evacuacin en los objetivos de la misin y en el riesgo-beneficio implcito, en trminos de cmo afecta al funcionamiento de todo el dispositivo sanitario y a cuantas personas puede beneficiar o perjudicar.
270
Anexo III: Formularios de vigilancia epidemiolgica de mortalidad y morbilidad
271
272
273
Medicamentos esenciales y productos sanitarios
Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia
El conjunto bsico y principal de material mdico necesario para una misin de ayuda sanitaria de emergencia est ampliamente consensuado y constituye el denominado Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006 (BMIE 2006)2 que se ha concebido para satisfacer las necesidades de atencin primaria de la salud de una poblacin desplazada sin servicios mdicos, o de una poblacin con servicios mdicos interrumpidos en el perodo inmediatamente posterior a una catstrofe natural o durante una emergencia. Este botiqun proporciona medicacin y material mdico para 10.000 personas para aproximadamente 3 meses, empaquetado y modulado de tal forma que su transporte, almacenaje y uso sea funcional y fcil. Su contenido es genrico y con frecuencia puede no cubrir todas las necesidades sanitarias derivadas de la situacin de emergencia. Un kit ideal puede disearse slo con un conocimiento exacto de las caractersticas de la poblacin, la prevalencia de enfermedades, los patrones de morbilidad y el nivel de entrenamiento de las personas que lo vayan a utilizar. El BMIE 2006 est formado por dos unidades de materiales, complementarias, con funciones diferentes:
I
Unidad Bsica: la forman medicamentos y materiales sanitarios bsicos susceptibles de ser dispensados y utilizados por trabajadores sanitarios con entrenamiento limitado para tratar aproximadamente 1.000 personas. Contiene medicacin oral y tpica (no contiene inyectables) as como una gua de tratamiento, basada en sntomas, como ayuda al personal sanitario que lo utiliza. Esta unidad incluye terapia combinada para el tratamiento de malaria no complicada. Unidad Suplementaria: contiene medicamentos y material sanitario para ser dispensados y utilizados por profesionales sanitarios para tratar a 10.000 personas durante aproximadamente 3 meses. No contiene los materiales de la unidad bsica por lo que ambas unidades debern ser utilizadas conjuntamente.
La configuracin estandarizada del botiqun es de 10 unidades bsicas y una unidad suplementaria, segn el siguiente esquema:
WHO. The Interagency Emergency Health Kit 2006. World Health Organization: Geneve, 2006.
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y PRODUCTOS SANITARIOS
277
Todos aquellos aspectos que el kit no contempla de forma especfica, como la atencin a gran nmero de afectados por traumatismos, tratamiento de clera, vacunaciones, nutricin teraputica, salud reproductiva, etc. pueden ser suplementados con otros kits especficos, tanto estandarizados por la OMS, como por otras organizaciones (como MSF) e incluso comercializados a tal efecto. Se recomienda que dentro del planeamiento de cualquier misin de ayuda sanitaria de emergencias incluya una revisin de las necesidades de salud de la poblacin afectada y la complementacin o suplementacin de los elementos que componen el kit para garantizar la eficacia y eficiencia de la intervencin.
278
Directrices teraputicas para el uso de la Unidad bsica del BMIE 2006

Composicin del BMIE 2006
El BMIE 2006 se compone de 10 unidades bsicas y una unidad complementaria. Diez unidades bsicas, para agentes de atencin sanitaria con formacin limitada
Cada unidad bsica contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario renovable y equiposanitario)paraatenderaunapoblacinde1000personasdurante3meses.
Para facilitar la identificacin en una emergencia se debe colocar una etiqueta verde sobre cada paquete.HayqueimprimirlapalabraBSICAenlasetiquetasdelasunidadesbsicas.
Unaunidadbsicacontiene:

medicamentos productossanitarios:materialsanitariorenovable productossanitarios:equiposanitario mdulo:artculoscontraelpaludismo(paludismonocomplicado)3
Una unidad complementaria, para mdicos y agentes de atencin sanitaria con experiencia
Una unidad complementaria contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario renovable y equipo sanitario) para atender a una poblacin de 10000 personas durante 3 meses y se acondicionaencajasdecartnde50kgdepesocomomximo.
Para ser operativa, la unidad complementaria debe utilizarse de forma conjunta con al menos una o msunidadesbsicas.
Unaunidadcomplementariacontiene:

medicamentos infusionesesenciales productossanitarios:materialsanitariorenovable productossanitarios:equiposanitario mdulo:profilaxispostexposicionaldelpaciente3 mdulo:artculoscontraelpaludismo3

1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000
1 000 1 000

10 x 1 unidad bsica para 10 x 1000 personas
Total:
10 000
1 unidad complementaria para 1 x 10 000 personas
1 botiqun mdico de emergencia para 10 000 personas durante 3 meses

UnBMIE2006pesaaproximadamente1000kgyocupaunespaciode4m3.
3 Estos artculos se incluyen automticamente

contrario.
en el botiqun, a menos que se solicite expresamente lo
279
Unidad bsica (para 1000 personas durante 3 meses)

Artculos
Medicamentos
albendazol, comprimidos masticables de 400 mg hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de 400 mg + 400 mg4 amoxicilina, comprimidos de 250 mg benzoato de bencilo, locin al 25%5 gluconato de clorhexidina, solucin al 5%6 sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg cloruro de metilrosanilina, polvo ibuprofeno, comprimidos ranurados de 400 mg SRO (sales de rehidratacin oral)7 paracetamol, comprimidos de 100 mg paracetamol, comprimidos de 500 mg tetraciclina, colirio al 1% sulfato de cinc, comprimidos dispersables de 20 mg8 Mdulo antipaldico (se puede retirar del pedido a peticin) artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg Franja ponderal 5-14 kg 15-24 kg 25-35 kg > 35 kg sulfato de quinina, comprimidos 300 mg pruebas diagnsticas rpidas bistures para muestras de sangre (estriles) caja de seguridad para bistures usados, 5 litros Tratamiento segn el peso 6 x 1 comprimido 6 x 2 comprimidos 6 x 3 comprimidos 6 x 4 comprimidos caja, 30 tratamientos caja, 30 tratamientos caja, 30 tratamientos caja, 30 tratamientos comprimido unidad unidad unidad 5 1 1 6 2000 800 1000 2 comprimido comprimido comprimido frasco, 1 litro frasco, 1 litro comprimido 25 g comprimido sobre para 1 litro comprimido comprimido tubo de 5 g comprimido comprimido 200 1000 3000 1 1 2000 4 2000 200 1000 2000 50 1000
Unidad
Cantidad

4
La OMS recomienda utilizar el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio como anticidos sueltos. El Grupo Interinstitucional convino en incluir la asociacin de hidrxido de aluminio ms hidrxido de magnesio en comprimidos dentro del botiqun. La OMS recomienda el benzoato de bencilo en locin al 25 %. No se recomienda el uso de la concentracin al 90 %. La OMS recomienda el gluconato de clorhexidina en solucin al 5 %. El uso de la solucin al 20 % exige una dilucin en agua destilada, de lo contrario se puede formar un precipitado. Opcin: la asociacin de cetrimida al 15 % y gluconato de clorhexidina al 1,5 %. Se proporciona informacin actualizada sobre la formulacin de las SRO en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales de 2005. Adems de las SRO para el tratamiento de la diarrea aguda en nios.
280
Artculos
Unidad
Cantidad
Productos sanitarios: material sanitario renovable

venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril guantes de goma para examen, tamao medio, desechables jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 cm unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad 20 200 500 2 100 10 30
Artculos de papelera
cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A49 envoltura de plstico, 10 cm x 15 cm tarjeta sanitaria10 bloc de notas de 100 hojas lisas, tamao A6 bolgrafo de tinta azul sobre de plstico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con sistema de cierre por encaje a presin unidad unidad unidad unidad unidad unidad
11
4 2000 500 10 12 500
Directrices teraputicas para usuarios de las unidades bsicas

- BMIE2006, en ingls - BMIE2006, en francs - BMIE2006, en espaol unidad unidad unidad
2 2 2
Productos sanitarios: equipo sanitario

batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml frasco de plstico, 1L, con tapa de rosca frasco de plstico, 250 ml, frasco lavador bol de acero inoxidable, 180 ml cepillo para lavarse las manos, de plstico bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm pinza de Kocher, 140 mm, recta cubo de asa nica, de polietileno, 10L o 15L tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma instrumental quirrgico, juego para curas12 termmetro clnico digital, 32-43 C bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm garrafa para transportar agua, PVC/PE, plegable, 10L o 15L unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad 1 3 1 1 2 2 2 2 2 2 5 1 1

9
Se recomienda utilizar un cuaderno para el registro de la dispensacin diaria de medicamentos y otro para la anotacin diaria de los datos bsicos de morbilidad, vase el anexo 4. Vase un ejemplo de tarjeta sanitaria en el anexo 5. Vanse las directrices teraputicas en los anexos 1, 2 y 3. Instrumentos quirrgicos, juego para curas (3 instrumentos + caja) 1 1 1 1 pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.
10 11 12
281
Unidad complementaria (para 10 000 personas durante 3 meses)

Artculos
Medicamentos
Anestsicos
ketamina iny., 50 mg/ml lidocana iny., 1 %13 10 ml/vial 20 ml/vial 25 50
Unidad
Cantidad
Analgsicos14
morfina iny., 10 mg/ml15 Retirados de la unidad bsica ibuprofeno, comprimidos de 400 mg paracetamol, comprimidos de 100 mg paracetamol, comprimidos de 500 mg (10 x 2000) 20 000 (10 x 1000) 10 000 (10 x 2000) 20 000 1 ml/ampolla 50
Antialrgicos
hidrocortisona, polvo para inyectable, 100 mg prednisolona, comprimidos de 5 mg epinefrina (adrenalina) vase APARATO RESPIRATORIO vial comprimido 50 100
Antdotos
gluconato de calcio iny., 100 mg/ml16 naloxona iny., 0,4 mg/ml17 10 ml/ampolla 1 ml/ampolla 4 20
Anticonvulsivos/antiepilpticos
diazepam iny., 5 mg/ml sulfato de magnesio iny., 500 mg/ml fenobarbital, comprimidos de 100 mg 2 ml/ampolla 10 ml/ampolla comprimido 200 40 500
Antiinfecciosos
bencilpenicilina benzatina iny., 2,4 millones de UI/vial (penicilina de accin retardada) bencilpenicilina iny., 5 millones de UI/vial ceftriaxona iny., 1 g cloxacilina, cpsulas de 500 mg19 clotrimazol, vulos de 500 mg
18
vial vial vial cpsula vulo
50 250 800 1000 100

13 14
Son preferibles los viales de 20 ml, aunque se pueden utilizar optativamente los viales de 50 ml. Otros analgsicos inyectables, como la pentazocina y el tramadol, no estn recomendados por la OMS. No obstante, se acepta que pueden ser sustitutos prcticos de la morfina en aquellas situaciones en que no puedan enviarse opioides. En el anexo 9 se proporcionan ms detalles. Para utilizar como antdoto de la sobredosis de sulfato de magnesio en caso de depresin respiratoria aguda o paro respiratorio. La naloxona es un antagonista opiceo que se administra por va intravenosa como tratamiento de la sobredosis de morfina y para revertir los efectos de las dosis teraputicas de morfina. Se suministra bencilpenicilina inyectable en viales de 5 millones de UI para las enfermedades que requieren tratamiento con dosis elevadas. Los viales no se han concebido para uso mltiple debido al riesgo de contaminacin. Otra opcin aceptable es la cloxacilina en comprimidos de 250 mg (en ese caso hay que duplicar la cantidad).
15 16
17
18
19
282
Artculos
doxiciclina, comprimidos de 100 mg metronidazol, comprimidos de 500 mg miconazol, comprimidos mucoadhesivos de 10 mg20 bencilpenicilina procana iny., 3-4 millones de UI/vial21 Retirados de la unidad bsica: albendazol, comprimidos de 400 mg amoxicilina, comprimidos de 250 mg
Unidad
comprimido comprimido comprimido vial
Cantidad
3000 2000 350 200
(10 x 200) 2000 (10 x 3000) 30 000
Mdulo antipaldico (se puede retirar del pedido a peticin)

artemetero iny., 20 mg/ml22 artemetero iny., 80 mg/ml22 diclorhidrato de quinina iny., 300 mg/ml23 Retirados de la unidad bsica: mdulo antipaldico artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg sulfato de quinina, comprimidos de 300 mg pruebas diagnsticas rpidas bistures para muestras de sangre (estriles) caja de seguridad para bistures usados, 5 litros (10 x 6,120 comp.) 61 200 (10 x 2000) 20 000 (10 x 800) 8000 (10 x 1000) 10 000 (10 x 2) 20 1 ml/ampolla 1 ml/ampolla 2 ml/ampolla 200 72 100
Medicamentos que afectan a la sangre

cido flico, comprimidos de 5 mg Retirados de la unidad bsica: sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg (10 x 2000) 20 000 comprimido 1000
Medicamentos cardiovasculares
atenolol, comprimidos de 50 mg hidralazina, polvo para inyectable, 20 mg24 metildopa, comprimidos de 250 mg25 comprimido ampolla comprimido 1000 20 1,000
Medicamentos dermatolgicos
povidona yodada, solucin al 10 % sulfadiazina de plata, crema al 1 % miconazol, crema al 2 % Retirados de la unidad bsica: benzoato de bencilo, locin al 25% cloruro de metilrosanilina, polvo, 25 g tetraciclina, colirio al 1% (10 x 1L) 10 (10 x 4) 40 (10 x 50) 500 frasco, 200 ml tubo, 50 g tubo, 30 g 10 30 25

20
La OMS recomienda la nistatina (en comprimidos, pastillas para chupar u vulos) como antifngico. El grupo interinstitucional convino en incluir los comprimidos mucoadhesivos de miconazol en el botiqun, porque son ms agradables para los pacientes que la nistatina oral. La asociacin de 3 millones de UI de bencilpenicilina procana y 1 milln de UI de bencilpenicilina (penicilina procana enriquecida) se utiliza en muchos pases, de modo que puede incluirse como opcin teraputica. Otra opcin aceptable es el artesunato (60 mg para inyeccin, 300) y 5 ml de glucosa al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 % (para inyeccin, 300). Antes de la utilizacin, inyecte la solucin de bicarbonato de sodio al 5 % (1 ml) en el vial de artesunato, disuelva y luego aada los 5 ml de glucosa al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 %. Debe incluirse asimismo una jeringuilla estril y desechable de tuberculina (1 ml) para la administracin. La inyeccin intravenosa de quinina siempre debe diluirse en glucosa al 5 % (bolsa de 500 ml). Slo para el tratamiento urgente de la hipertensin grave inducida por el embarazo. Slo para el tratamiento de la hipertensin inducida por el embarazo.
21
22
23 24 25
283
Artculos
Desinfectantes y antispticos
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC), comprimidos de 1,67 g26 Retirados de la unidad bsica: clorhexidina, solucin al 5 %
Unidad
Cantidad
comprimido
1200
(10 x 1L) 10
Diurticos
furosemida iny., 10 mg/ml hidroclorotiazida, comprimidos de 25 mg 2 ml/ampolla comprimido 20 200
Medicamentos gastrointestinales
prometazina, comprimidos de 25 mg prometazina iny., 25 mg/ml atropina iny., 1 mg/ml Retirados de la unidad bsica: hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de 400 mg + 400 mg (10 x 1000) 10 000 comprimido 2 ml/ampolla 1 ml/ampolla 500 50 50
Oxitcicos
oxitocina iny., 10 UI/ml27 1 ml/ampolla 200
Psicofrmacos
clorpromazina iny., 25 mg/ml 2 ml/ampolla 20
Medicamentos que actan en las vas respiratorias

salbutamol, comprimidos de 4 mg epinefrina (adrenalina) iny., 1 mg/ml comprimido 1 ml/ampolla 1000 50
Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio acidobsico28

solucin compuesta de lactato de sodio (lactato de Ringer), solucin inyectable, con aguja y equipo de infusin i.v. glucosa al 5 %, solucin inyectable, con aguja y equipo de infusin i.v.29 glucosa al 50 %, solucin inyectable (hipertnica) agua para preparaciones inyectables Retirados de la unidad bsica: sales de rehidratacin oral, sobres (10 x 200) 2000 500 ml/bolsa 500 ml/bolsa 50 ml/vial 10 ml/vial de plstico 200 100 20 2000
Vitaminas
retinol (vitamina A), cpsulas de 200 000 UI cido ascrbico, comprimidos de 250 mg cpsula comprimido 4000 4000

26
Cada comprimido efervescente de 1,67 g de NaDCC libera 1 g de cloro disponible cuando se disuelve en agua. Para la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia puerperal. A causa del peso, la cantidad de infusiones incluidas en el botiqun es mnima. Glucosa al 5 %, bolsa de 500 ml, para la administracin de quinina por infusin.
27 28 29
284
Artculos
Mdulo para la profilaxis postexposicional del paciente, 50 tratamientos (se puede retirar del pedido a peticin)
azitromicina, comprimidos de 250 mg30 cefixima, comprimidos de 200 mg31 prueba del embarazo levonorgestrel, comprimidos de 1,50 mg32 zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC), comprimidos de 300 mg +150 mg33
Unidad
Cantidad
comprimido comprimido unidad comprimido comprimido
200 100 50 50 3000
Directrices
MSF Essential Drugs, practical guide (Medicamentos Esenciales. Gua prctica de utilizacin, de MSF), ltima edicin. - en ingls. - en francs. - en espaol. MSF Clinical Guidelines, diagnosis and treatment manual (Gua clnica y teraputica), ltima edicin. - en ingls. - en francs. - en espaol. unidad unidad unidad 2 2 2
unidad unidad unidad
2 2 2
Productos sanitarios: material sanitario renovable

catter corto i.v., 18G (1,3 x 45 mm), estril, desechable catter corto i.v., 22G (0,8 x 25 mm), estril, desechable catter corto i.v., 24G (0,7 x 19 mm), estril, desechable aguja desechable, 19G (1,1 x 40 mm), estril34 aguja desechable, 21G (0,8 x 40 mm), estril aguja desechable, 23G (0,6 x 25 mm), estril aguja desechable, 25G (0,5 x 16 mm), estril equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 21G (0,8 x 19 mm), estril, desechable equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 25G (0,5 x 19 mm), estril, desechable aguja para puncin lumbar, 20G (0,9 x 90 mm), estril, desechable aguja para puncin lumbar, 22G (0,7 x 40 mm), estril, desechable jeringuilla desechable, 20 ml, estril35 jeringuilla desechable, 10 ml, estril jeringuilla desechable, 5 ml, estril jeringuilla desechable, 2 ml, estril jeringuilla desechable, 1 ml, estril36 unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad 100 50 50 2000 1500 1500 100 100 300 25 25 100 600 2000 700 200

30
Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (clamidiosis) tras una agresin sexual (violacin). Otra opcin aceptable es la azitromicina en comprimidos de 500 mg (en este caso se debe administrar la mitad de la cantidad estipulada). Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (gonococia) tras una agresin sexual (violacin). Se puede utilizar en el embarazo. Las mujeres que busquen ayuda en las primeras 72 horas despus de la violacin y que deseen utilizar la anticoncepcin de urgencia (antimplantivos) para evitar el embarazo deben tomar un comprimido de 1,50 mg de levonorgestrel. Otra opcin aceptable son los comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel (en este caso hay que duplicar la cantidad estipulada). Para el tratamiento presuntivo, a fin de reducir el riesgo de infeccin por el VIH tras una agresin sexual (violacin) o un pinchazo de aguja. Incluida principalmente a efectos reconstitutivos. Se ha incluido solamente para la administracin de sulfato de magnesio. Se ha incluido solamente para la administracin peditrica de artemetero.
31
32
33
34 35 36
285
Artculos
caja de seguridad para la eliminacin de jeringuillas y agujas utilizadas, de 5 litros37 jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo catter, estril38 jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo Luer, estril38 sonda de aspiracin o alimentacin, CH 16, L 125 cm, c/punta cnica, estril, desechable sonda de alimentacin, CH 08, L 40 cm, c/punta de tipo Luer, estril, desechable sonda de alimentacin, CH 05, L 40 cm, c/punta de tipo Luer, estril, desechable sonda de Foley, CH 12, estril, desechable sonda de Foley, CH 14, estril, desechable sonda de Foley, CH 18, estril, desechable bolsa de recogida de orina, de 2000 ml guantes de goma para examen, tamao grande, desechables guantes de goma para examen, tamao medio, desechables guantes de goma para examen, tamao pequeo, desechables guantes quirrgicos n. 6,5, estriles, desechables, par guantes quirrgicos n. 7,5, estriles, desechables, par guantes quirrgicos n. 8,5, estriles, desechables, par compresas de gasa, 10 cm x 10 cm, estriles rollo de gasa, 90 cm x 100 m, no estril39 hoja de afeitar, de doble filo, desechable (sobre su uso, v. p. 21) hoja de bistur, n. 22, estril, desechable hilo de sutura absorbible snttico, trenzado, DEC2 (USP 3/0), c/aguja curva de 3/8 de crculo, 26 mm, de punta triangular cinta umbilical, 3 mm x 50 m, no estril depresor de lengua, de madera, desechable pastilla indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura), autoadhesiva tira indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura) cinta adhesiva, 2 cm x 50 m40 Retirados de la unidad bsica: Productos sanitarios: material sanitario renovable venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril guantes de goma para examen, tamao medio, desechables jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 m Artculos de papelera cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A4 envoltura, de plstico, 10 cm x 15 cm
Unidad
unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad rollo
Cantidad
50 10 10 10 50 20 10 5 5 10 100 100 100 50 150 50 1,000 3 100 100 144 2 500 300 100 1
(10 x 20) 200 (10 x 200) 2000 (10 x 500) 5000 (10 x 2) 20 (10 x 100) 1000 (10 x 10) 100 (10 x 30) 300
(10 x 4) 40 (10 x 2000) 20 000

37 38
Caja normalizada E10/IC2, OMS/UNICEF: las cajas deben estar bien sealadas. Ambos tipos de jeringuilla para alimentacin de 50 ml se pueden sustituir por una jeringuilla de alimentacin con cono de tipo Luer y conector cnico, de 60 ml (20 unidades). Se puede sustituir por un rollo de gasa, 60 cm x 100 m, no estril. Para sujetar paquetes pequeos de instrumentos envueltos en papel a efectos de la esterilizacin, de forma que se pueda escribir el contenido y la fecha.
39 40
286
Artculos
tarjeta sanitaria bloc de notas de 100 hojas lisas, tamao A6 bolgrafo de tinta azul sobre de plstico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con sistema de cierre por encaje a presin
Unidad
(10 x 500) 5000 (10 x 10) 100 (10 x 12) 120 (10 x 500) 5000
Cantidad
Productos sanitarios: equipo sanitario

delantal de proteccin, de plstico, reutilizable41 protector de plstico, 90 cm x 180 cm cepillo para lavarse las manos, de plstico toalla HUCK, 430 mm x 500 mm fonendoscopio (estetoscopio) biauricular, completo esfigmomanmetro (para adultos), aneroide estetoscopio de Pinard, para auscultacin fetal juego de otoscopio con estuche42 pilas R6 alcalinas de tamao AA, 1,5 V (para otoscopio) bscula electrnica, con funciones p/madre y nio, 150 kg x 100 g bscula de suspensin (slo para bebs), 25 kg x 100 g calzn y arns para bscula de suspensin, juego de 5 maquinilla de afeitar, de metal, 3 piezas43 cinta mtrica, c/revestimiento vinlico, 1,5 m cinta mtrica, p/permetro braquial (medido en el punto medio de la parte proximal del brazo) torniquete de goma, 75 cm44 termmetro clnico digital, 32-43 C autoclave, aprox. 21 L o 24 L hornillo de querosn, c/quemador, de presin temporizador, 60 minutos batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml bol de acero inoxidable, 180 ml bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm pinza de Kocher, 140 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm instrumental quirrgico, juego para suturas45 unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad 2 2 2 2 4 4 1 2 12 1 3 3 2 5 50 2 10 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2

41 42 43 44 45
Opcionalmente se pueden suministrar delantales de plstico desechables (100 unidades). El juego de otoscopio debe incluir una bombilla de repuesto para el otoscopio. Opcionalmente se pueden suministrar maquinillas de afeitar desechables (100 unidades). Opcionalmente se pueden suministrar torniquetes con velcro (2 unidades). Debe reservarse un juego para suturas para reparar los desgarros vaginales tras el parto. Juego para abscesos o suturas (7 instrumentos + caja) 1 1 1 1 1 1 1 1 pinza de Halsted (pinza de mosquito), 125 mm, curva pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza de diseccin, estndar, 145, recta portagujas de Mayo-Hegar, 180 mm, recto estilete, de doble extremo, 145 mm mango de bistur, n. 4 tijera Deaver, 140 mm, recta, h. aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.
287
Artculos
instrumental quirrgico para curas46 instrumental quirrgico para partos47 filtro de agua con buja filtrante, 10-80 L por da Retirados de la unidad bsica: Productos sanitarios: equipo sanitario batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml bol de acero inoxidable, 180 ml bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm pinza de Kocher, 140 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma termmetro clnico digital, 32-43 C bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm instrumental quirrgico, juego para curas
Unidad unidad
unidad unidad
Cantidad
5 1 3
(10 x 1) 10 (10 x 1) 10 (10 x 2) 20 (10 x 2) 20 (10 x 2) 20 (10 x 5) 50 (10 x 1) 10 (10 x 2) 20

46
Juego para curas (3 instrumentos + caja) 1 1 1 1 1 1 1 1 pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta. tijeras de Mayo 140 mm, curvas, romas/romas tijeras ginecolgicas, 200 mm, curvas, romas/romas pinza arterial de Kocher, 140 mm, recta bandeja de acero inoxidable para instrumental, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta
47
Conjunto para partos (3 instrumentos + caja)
288
Anexo 1: unidad bsica: directrices teraputicas

Las presentes directrices teraputicas tienen por cometido proporcionar orientacin a los agentes de atencin primaria de salud que utilizan las unidades bsicas. En estas directrices, se han diferenciado cinco grupos de edad, excepto en el tratamiento de la diarrea con solucin de rehidratacin oral, donde se utilizan seis categoras de edad y de peso. Cuando en la posologa se indica 1 comp. x 2, se debe tomar un comprimido por la maana y otro por la noche antes de acostarse. Si se indica 2 comp. x 3, se deben tomar doscomprimidosporlamaana,dosalmediodaydosporlanocheantesdeacostarse. Lasdirectricesteraputicasincluyenlossiguientesdiagnsticosogruposdesntomas:

anemia dolor diarrea (vanse las pautas detalladas de diagnstico y tratamiento en el anexo 2, apartadosa,byc) fiebre infecciones de las vas respiratorias (vanse las pautas detalladas de diagnstico y tratamientoenelanexo3) sarampin hiperemiaocular(ojorojo) enfermedadesdelapiel infeccionesdetransmisinsexualydelasvasurinarias atencinpreventivaenelembarazo helmintosis.
Anemia
Peso Edad Diagnstico/ Sntoma Anemia grave(edema, mareo, disnea) Anemia moderada (palidez y fatiga) 0 - <4 kg 0 -<2 meses 4 - <8 kg 2 meses - <1 ao DERIVAR 8 - <15 kg 1 - <5 aos 15 - <35 kg 5 - <15 aos 35 kg 15 aos
DERIVAR
sulfato ferroso + cido flico, 1 comp. diario, por lo menos durante 2 meses
sulfato ferroso + cido flico, 2 comp. diarios, por lo menos durante 2 meses
289
Dolor
Peso Edad Diagnstico/ Sntoma Dolor (cefalea, artralgia, dolor de muelas) 0 - <4 kg 0 -<2 meses 4 - <8 kg 8 - <15 kg 15 - <35 kg 5 - <15 aos 35 kg 15 aos
2 meses - <1 ao 1 - <5 aos
paracetamol, comp. de 100 mg, - 1 comp. x 4
paracetamol, comp. de 100 mg, 1 - 2 comp. x 4 o ibuprofeno, comp. de 400 mg, comp. x 4
paracetamol, comp. de 500 mg, 1 comp. x 4 o ibuprofeno, comp. de 400 mg, 1 comp. x 4 hidrxido de Al + Mg, comp., comp. x 3 durante 3 das
paracetamol, comp. de 500 mg, 2 comp. x 4 o ibuprofeno, comp. de 400 mg, 2 comp. x 4 hidrxido de Al + Mg, comp., 1 comp. x 3 durante 3 das
Dolor en la regin abdominal superior
DERIVAR
Diarrea
Peso Edad* Diagnstico/ Sntoma Volumen de SRO Diarrea sin deshidratacin Plan teraputico A (vase el anexo 2) Diarrea con cierta deshidratacin Plan teraputico B (vase el anexo 2) Diarrea con intensa deshidratacin Plan teraputico C (vase el anexo 2) Diarrea de ms de dos semanas de duracin o en nios desnutridos o en mal estado de salud Diarrea sanguinolenta (verifique la presencia de sangre en las heces) 0 - < 5 kg <4 meses 5 - 7,9 kg 4 - 11 meses 8 - 10,9 kg 12 - 23 meses 11 - 15,9 kg 2 - 4 aos 16 - 29,9 kg 5 - 14 aos >30 kg 15 aos 2,2 - 4 L
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
800 ml-1,2 L
1,2 - 2,2 L
Proporcionar ms lquido que de costumbre para evitar la deshidratacin, as como sulfato de cinc en comprimidos dispersables de 20 mg, y proseguir con la alimentacin. Aconsejar al paciente que vuelva a ponerse en contacto con el agente de salud en caso de defecacin frecuente, aumento de sed, ojos hundidos, fiebre, o si no come ni bebe con normalidad o no mejora en tres das o presenta sangre en las heces o padece vmitos repetidos. Vase VOLUMEN APROXIMADO DE SOLUCIN DE SRO PARA ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 4 HORAS. Adems, proporcionar sulfato de cinc en comprimidos dispersables de 20 mg en cuanto el nio sea capaz de ingerir alimentos.
DERIVAR al paciente a efectos del tratamiento i.v. o la intubacin nasogstrica.
Proporcionar SRO segn la fase de deshidratacin, as como sulfato de cinc en comprimidos dispersables de 20 mg y DERIVAR.
Proporcionar SRO segn la fase de deshidratacin, as como sulfato de cinc en comprimidos dispersables de 20 mg y DERIVAR.
* Tenga en cuenta la edad del paciente slo si no conoce el peso. El volumen aproximado de SRO requerido (enml)puedecalcularsemultiplicandoelpesodelpaciente(enkilogramos)por75. Todos los nios deben recibir un suplemento diario de cinc (20 mg) durante un perodo de 10 a 14 das.
290
Diagnsticoconfirmadodepaludismo
En zonas de transmisin paldica baja Diagnstico parasitolgico48 en todos los pacientes de cualquier grupo de edad antes de iniciar el tratamiento. Diagnstico parasitolgico48 en todos los pacientes adultos, incluidas las mujeres embarazadas, y los nios mayores de 5 aos de edad antes de iniciar el tratamiento. En los menores de cinco aos de edad, con fiebre o antecedentes de fiebre o manifestaciones de alta temperatura (sensacin de calor o temperatura superior a 37,5 C) se iniciar el tratamiento una vez efectuado el diagnstico clnico de paludismo.
En zonas de transmisin paldica alta
Realizacin de la prueba
Puntos para recordar cuando se realiza una prueba diagnstica rpida (PDR): la instruccin previa sobre el uso y la interpretacin del producto en cuestin es de vital importancia; se debe disponer de un plan de gestin para cuando se obtengan los resultados; han de acatarse las medidas de seguridad sangunea; hay que ceirse estrictamente a las instrucciones del producto; se debe desechar la prueba diagnstica rpida si el envoltorio est perforado o daado; el envoltorio de la prueba solo se debe abrir despus de alcanzar la temperatura ambiente y la prueba debe aplicarse inmediatamente despus de abrir el envoltorio; se debe leer el resultado en el tiempo estipulado por el fabricante; no se puede reutilizar la prueba diagnstica rpida si se ha demorado la preparacin tras la apertura del envoltorio; la humedad puede malograr la prueba.

48
Por microscopia o mediante pruebas diagnsticas rpidas.
291
Figura 2: Ejemplo de diagrama de decisiones para el tratamiento del paludismo basadoenlosresultadosdeunapruebadiagnsticarpida

Suspected cases Casos presuntos (clinical criteria) (criterios clnicos)
RDT/Microscopy PDR/Microscopia
Positive Positiva
Negative Negativa
Falciparum
Non -falciparum
Elevada sospecha High suspicion de of paludismo malaria
Protocolo de Treatment tratamiento protocol Tratar a la par que se descartan otras enfermedades Paludismo no Uncomplicated complicado malaria Look for si other Verificar no se illness trata de otra enfermedad Review/Refer Examen/ Derivacin
Paludismo Severe grave malaria
Protocolo de Treatment tratamiento protocol
Protocolo de Treatment tratamiento protocol

Derivado de un modelo incluido en las Directrices Nacionales para el Tratamiento del Paludismo (2002), Ministerio de Salud, Camboya.
292
Fiebre
Peso Edad Diagnstico/ Sntoma Fiebre en pacientes desnutridos o en mal estado de salud o en caso de duda Fiebre con escalofros en caso de diagnstico confirmado de paludismo no complicado 0 - <10 kg 0 -<1 ao 10 - <15 kg 1 - <5 aos 15 - <25 kg 5 - <10 aos 25 - <35 kg 10 - <15 aos 35 kg 15 aos
DERIVAR
DERIVAR
artemeterolumefantrina, comp. de 20 mg (A) +120 mg (L), 1 comp. de inmediato, luego 5 tomas de 1 comp. a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas
artemeterolumefantrina , comp. de 20 mg (A) +120 mg (L), 2 comp. de inmediato, luego 5 tomas de 2 comp. a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas
Mujeres embarazadas: Fiebre con escalofros en caso de diagnstico confirmado de paludismo no complicado Fiebre con tos DERIVAR
sulfato de quinina, comp. de 300 mg, 2 comp. x 3 durante 3 das
Vanse las INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS a continuacin. paracetamol, comp. de 100 mg, 1-2 comp. x 4 durante 1 a 3 das paracetamol, comp. de 100 mg, 2-3 comp. x 4 durante 1 a 3 das o ibuprofeno, comp. de 400 mg, comp. x 4 durante 1 a 3 das paracetamol, comp. de 500 mg, 1 comp. x 4 durante 1 a 3 das o ibuprofeno, comp. de 400 mg, 1 comp. x 4 durante 1 a 3 das paracetamol, comp. de 500 mg, 2 comp. x 4 durante 3 das o ibuprofeno, comp. de 400 mg, 2 comp. x 4 durante 1 a 3 das
Fiebre (sin especificar)
DERIVAR
293
Infecciones de las vas respiratorias

Peso Edad Diagnstico/ Sntomas Neumona grave anexo 3 Neumona anexo 3 0 - <4 kg 0 -<2 meses 4 - <8 kg 2 meses - <1 ao 8 - <15 kg 1 - <5 aos 15 - <35 kg 5 - <15 aos 35 kg 15 aos
Administrar la primera dosis de amoxicilina (v. neumona) y DERIVAR.
DERIVAR
Ausencia de Neumona: tos o resfriado anexo 3
DERIVAR
amoxicilina, amoxicilina, amoxicilina, comp. de comp. de comp. de 250 mg, 250 mg, 250 mg, 1- 1 comp. x 1 -2 comp. x 4 comp. x 2 2 durante 5 2 durante 5 durante 5 das das das Reevaluar al cabo de 2 das; proseguir con la alimentacin (o la lactancia), proporcionar lquidos, eliminar la mucosidad nasal; regreso del paciente en caso de respiracin ms rpida o ms difcil o cuando no pueda beber o empeore su estado de salud. Paracetamol,49 paracetamol, paracetamol, paracetamol, comp. de comp. de comp. de comp. de 100 mg, 100 mg, 500 mg, 500 mg, comp. x 4 1 comp. x 4 1 comp. x 4 2 comp. x 4 durante 1 a 3 durante 1 a 3 durante 1 a 3 durante 1 a das das das 3 das o o o ibuprofeno, ibuprofeno, ibuprofeno, comp. de comp. de comp. de 400 mg, 400 mg, 400 mg, comp. x 3 1 comp. x 3 2 comp. x 3 durante 1 a 3 durante 1 a 3 durante 1 a das das 3 das Tratamiento de apoyo; proseguir con la alimentacin (o la lactancia), proporcionar lquidos, eliminar la mucosidad nasal; regreso del paciente en caso de respiracin ms rpida o ms difcil o cuando no pueda beber o empeore su estado de salud.
amoxicilina, comp. de 250 mg, - 1 comp. x 2 durante 5 das
Tos persistente (30 das) Dolor agudo de odo o supuracin durante menos de 2 semanas
DERIVAR DERIVAR amoxicilina, amoxicilina, amoxicilina, comp. de comp. de comp. de 250 mg, 250 mg, 250 mg, 1- 1 comp. x 1 -2 comp. x 4 comp. x 2 2 durante 5 2 durante 5 durante 5 das das das Limpiar el odo una vez al da con una jeringa sin aguja utilizando agua tibia y limpia. Repetir hasta que el agua salga limpia. Secar cada vez con un pao limpio. amoxicilina, comp. de 250 mg, - 1 comp. x 2 durante 5 das
Supuracin de odo durante ms de 2 semanas, sin dolor ni fiebre
Sarampin
Peso Edad Diagnstico Sntoma Sarampin 0 - <4 kg 0 -<2 meses 4 - <8 kg 2 meses - <1 ao 8 - <15 kg 1 - <5 aos 15 - <35 kg 5 - <15 aos 35 kg 15 aos
Tratar la enfermedad de las vas respiratorias segn los sntomas. Tratar la conjuntivitis como la hiperemia ocular. Tratar la diarrea segn los sntomas. Proseguir con la alimentacin o la lactancia, administrar retinol (vitamina A).

49
Si el paciente tiene fiebre.
294
Hiperemia ocular (ojo rojo)

Hiperemia ocular (conjuntivitis) Aplicar la pomada oftlmica de tetraciclina 3 veces al da durante siete das. Si no se observa una mejora en 3 das o en caso de duda, DERIVAR.
Enfermedades de la piel
Heridas: extensas, profundas o en la cara Heridas: limitadas y superficiales Quemaduras graves (en el rostro o extensas) Quemaduras leves o moderadas Infeccin bacteriana grave (con fiebre) Infeccin bacteriana moderada Micosis Sarna infectada DERIVAR
Limpiar con agua limpia y jabn o solucin de clorhexidina diluida.50 Aplicar delicadamente la solucin de cloruro de metilrosanilina (violeta de genciana)51 una vez al da. Tratar como en las quemaduras leves y DERIVAR.
Sumergir inmediatamente en agua fra o cubrir con un pao hmedo fro. Proseguir hasta que el dolor cese y luego tratar como en las heridas. DERIVAR Limpiar con agua limpia y jabn o solucin de clorhexidina diluida.50 Derivar al enfermo si no se aprecia una mejora a los diez das. Aplicar la solucin de cloruro de metilrosanilina51 una vez al da durante cinco das. Infeccin bacteriana: Limpiar con agua limpia y jabn o solucin de clorhexidina diluida.50 Aplicar la solucin de cloruro de metilrosanilina51 dos veces al da. Una vez curada la infeccin: Aplicar benzoato de bencilo al Aplicar benzoato de bencilo diluido52 una vez al da durante 3 das. 25% no diluido una vez al da durante 3 das. Aplicar benzoato de bencilo al 25% no Aplicar benzoato de bencilo diluido52 una vez al da durante 3 das. diluido una vez al da durante 3 das.
Sarna no infectada
Infecciones de transmisin sexual y de las vas urinarias

Sospecha de infeccin de transmisin sexual o de las vas urinarias Sospecha de agresin sexual DERIVAR
DERIVAR

50
La clorhexidina al 5 % siempre debe diluirse antes de su utilizacin: 20 ml en 1 litro de agua. Tome el frasco de plstico de un litro proporcionado en el botiqun, vierta 20 ml de solucin de clorhexidina en el frasco con la jeringa de 10 ml provista y llene el frasco de agua hervida o limpia. Opcionalmente se puede utilizar una solucin de clorhexidina al 1,5 % + cetrimida al 15 % diluida de manera idntica. Cloruro de metilrosanilina al 0,5 %: una cucharilla de cloruro de metilrosanilina en polvo por litro de agua hervida o limpia. Agite bien o utilice agua caliente para disolver todo el polvo. Diluya mezclando L de solucin de benzoato de bencilo al 25 % con L de agua limpia en el frasco de plstico de 1 L proporcionado en el botiqun.
51
52
295
Atencin preventiva en el embarazo

Peso Edad Diagnstico/ Sntoma Anemia Para el tratamiento, vase ANEMIA 0 - <4 kg 0 -<2 meses 4 - <8 kg 2 meses - <1 ao 8 - <15 kg 1 - <5 aos 15 - <35 kg 5 - <15 aos 35 kg 15 aos
Anquilostomosis en zonas endmicas: se puede administrar albendazol sin riesgo durante el segundo y tercer trimestres del embarazo
sulfato ferroso + cido flico, 1 comp. diario durante todo el embarazo albendazol, comprimidos masticables de 400 mg, 1 comp. una vez
Helmintosis
Peso Edad Diagnstico/ Sntoma Ascariosis (infestacion por scaris) Enterobiosis (infestacin por oxiuros) Anquilostomosis (infestacin por anquilostomas) Anquilostomosis durante el embarazo: vase atencin preventiva en el embarazo. 0 - <4 kg 0 -<2 meses 4 - <8 kg 2 meses - <1 ao 8 - <15 kg 1 - <5 aos 15 - <35 kg 5 - <15 aos albendazol, comprimidos de 400 mg, 1 comp. una vez 35 kg 15 aos
albendazol, comprimidos de 400 mg, -1 comp. una vez
albendazol, comprimidos de 400 mg, 1 comp. una vez
296
Anexo 2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea53

A-2.1 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
A
1. Observe:
Estadoa Ojosb Sed
Lcido, consciente Normales Bebe normalmente, no est sediento
Inquieto, irritable Hundidos Bebe con avidez, est sediento
Letrgico o insconsciente Hundidos Bebe poco o es incapaz de beber
2. Explore: Signo del pliegue cutneoc 3. Decida:
Desaparece rpidamente El paciente no presenta signos de deshidratacin Aplique el plan teraputico A
Desaparece lentamente
Desaparece muy lentamente Si el paciente presenta dos o ms signos en C, presenta deshidratacin intensa Pese al paciente y aplique el plan teraputico C urgentemente
4. Trate:
Si el paciente presenta dos o ms signos en B, presenta cierta deshidratacin Pese al paciente, si es posible, y aplique el plan teraputico B
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido: su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est perdiendo el conocimiento. b Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual. c El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor (kwashiorkor) o en los nios obesos.

53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
297
A-2.2
Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)
Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar

Apliqueesteplanparaensearalamadrea:

evitar la deshidratacin en el hogar mediante la administracin de ms lquido de lo usualalnio evitar la desnutricin mediante la alimentacin continua del nio, as como la importanciadeestasmedidas
reconocerlossignosindicadoresdequehayquellevaralnioalagentedesalud. LascuatroreglasdelplanteraputicoA: Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin

Utilice los lquidos caseros recomendados, a saber: solucin de SRO, bebidas adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga sal),sopadeverdurasodepolloconsal. Evite los lquidos que no contienen sal, como el agua corriente, el agua de coccin de algncereal(porejemplo,elaguadearrozsinsal),lasopasinsal,losyoguresbebibles sinaditivosalino,ascomoelaguadecocoverde,eltdiluido(sinazcar)yeljugode fruta recin exprimido sin azcar. Tambin hay que evitar los lquidos que ejercen efectos estimulantes, diurticos o purgantes, como el caf y algunos ts o infusiones medicinales. Sepa cules son los lquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden producir diarrea osmtica e hipernatriemia, como las bebidas gaseosas o los jugos de frutacomercialesyeltazucarado. Administre la solucin de SRO al nio como se describe en el recuadro siguiente. (Nota: si el nio tiene menos de seis meses de edad y todava no come alimentos slidos,administrelasolucindeSROoagua.)
Administre todo el lquido que el nio o adulto deseen hasta que desaparezca la diarrea. En el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una medidalocal.
Edad Cantidad de SRO que se debe administrar tras cada deposicin de heces sueltas 50-100 ml 100-200 ml todo lo que la persona desee Cantidad de SRO que se debe proporcionar para uso en el hogar 500 ml/da 1 L/da 2 L/da
24 meses 2 - 10 aos 10 aos
298
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.

Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos. Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor. Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente (porejemplo,unacucharillacada23minutos). Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que regresepararecibirmssobresdeSRO.
Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de 20 mg diariamente al nio durante 10 a 14 das El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al administrar sulfato de cinc a la primera manifestacin de diarrea, se reducirn tanto la duracin como la intensidad del episodio, as como el riesgo de deshidratacin. Con la administracin continua de suplementos de sulfato de cinc durante 10 o 14 das, la prdida de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgo de que el nio padezcanuevosepisodiosdediarreaenlosprximosdosotresmeses. Regla 3: Seguir alimentando al nio para evitar la desnutricin

Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos. Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento. Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio. Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez corregidaladeshidratacin. Leche: lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan; lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza; menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos; nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos blandos: se les debe proporcionar cereales, verduras y otros alimentos, adems de leche. Si el nio es mayor de seis meses y ha dejado de comer dichos alimentos, hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o inmediatamentedespusdesuculminacin; los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables y conseguirse con facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible, adanse una o dos cucharillas de aceite vegetal a cada porcin de cereal. Se debe proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;
299
losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos; hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda); una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de costumbredurantedossemanascomomnimo.
Regla 4: Llevar al nio al agente de salud cuando existen signos de deshidratacin u otros trastornos Lamadredebellevaralnioalagentedesalud,sielnio:

comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad vomitarepetidasveces sevuelvemuysediento comeobebemuypoco contraefiebre tienesangreenlasheces noserecuperaentresdas
Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados

Tabla 2: Directrices para el tratamiento de nios y adultos algo deshidratados
Volumen aproximado de solucin de SRO para administrar en las primeras 4 horas Edad* Peso Cantidad En la medida local Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg) por 75. Si el nio pide ms solucin de SRO que lo indicado, dsela. Aliente a la madre a seguir amamantando al nio. <4 meses < 5 kg 200-400 ml 4-11 meses 5-7,9 kg 400-600 ml 12-23 meses 8-10,9 kg 600-800 ml 2-4 aos 11-15,9 kg 800 ml-1,2 L 5-14 aos 16-29,9 kg 1,2-2 L 15 aos 30 kg 2,2-4 L
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso corporal por hora.
300
Forma de administrar la solucin de SRO

EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO. Use una cuchara o taza limpias para dar de beber la solucin de SRO a los lactantes y niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones. Use cuentagotas o jeringas para verter pequeos volmenes de solucin de SRO en la bocadelbeb. Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza. Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones. Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos. Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna. AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.
Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratacin oral

Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin. ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando. Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar. Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC. Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente. En ausencia de signos de deshidratacin, se ha de considerar que el nio est adecuadamentehidratado.Unavezcompletadalarehidratacin: elsignodelplieguecutneoesnormal; lasedhadesaparecido; serestablecelaorina; el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda dormido. Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad suficienteparadosdas. Ensele asimismo los signos indicadores de que debe volver a llevar al nio al agente desalud.

301
Si la terapia de rehidratacin oral debe interrumpirse En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la solucindeSRO:

Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el tratamientode4horasenelhogar. Entrguele suficientes sobres de SRO para completar el tratamiento de cuatro horas y continuarlarehidratacinoraldosdasms,comoseindicaenelplanteraputicoB. IndquelecmoprepararlasolucindeSRO. Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el hogar.
Si la terapia de rehidratacin oral no da resultado
Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Administracin de sulfato de cinc
Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se indica en el plan teraputico A en cuanto el nio sea capaz de ingerir alimentos, despusdelperododerehidratacininicialdecuatrohoras.
Suministro de alimentos

Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial decuatrohoras. Los nios que permanezcan ms de cuatro horas enel planteraputico B deben recibir algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA. Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir alimentandoalnioduranteladiarrea.
302
Clculos y valores de referencia
TABLA DE CONVERSIN DE UNIDADES Temperatura

Grados Celsius a Fahrenheit Grados Fahrenheit a Celsius (Celsius 1,8) + 32 = Fahrenheit (Fahrenheit 32) / 1,8 = Celsius
Longitud
Para convertir Centmetros en pulgadas Pulgadas en centmetros Metros en pies Pies en metros Metros en yardas Yardas en metros Kilmetros en millas terrestres Millas terrestres en kilmetros Kilmetros en millas nuticas Millas nuticas en kilmetros Multiplicar por 0,393 2,54 3,28 0,304 1,09 0,914 0,62 1,609 0,539 1,852
Superficie
Para convertir Metros cuadrados en pies cuadrados Pies cuadrados en metros cuadrados Metros cuadrados en yardas cuadradas Yardas cuadradas en metros cuadrados Kilmetros cuadrados en millas cuadradas Millas cuadradas en kilmetros cuadrados Hectreas en acres Acres en hectreas Multiplicar por 10,76 0,092 1,196 0,91 0,386 2,59 2,47 0,404
303
Velocidad
Kilmetros hora en nudos Nudos en kilmetros hora 0,539 1,853
Volumen
Para convertir Centmetros cbicos en pulgadas cbicas Pulgadas cbicas en centmetros cbicos Metros cbicos en pies cbicos Pies cbicos en metros cbicos Litros en galones (US) Galones (US) en litros Multiplicar por 0,061 16,387 35,31 0,0283 0,264 3,785
Presin
Bares en libras por pulgada cuadrada Libras por pulgada cuadrada en bares 15 0,069
Peso
Para convertir Gramos en onzas Onzas en gramos Kilos en libras Libras en kilos Toneladas mtricas en toneladas US Toneladas US en toneladas mtricas Multiplicar por 0,035 28,349 2,2 0,453 1,1023 0,907
Referencias para el clculo de magnitudes

Referencia Superficie Un folio Un palet (europalet estndar) Una cama doble (matrimonio) Una cancha de tenis Un campo de ftbol (cm) 29 21 = 609 cm2 (cm) 120 80 1 m2 (cm)135 190 2,5 m2 (m) 23,77 8,3 200 m2 (m) 50 100 = 5.000 m2 o media hectrea Magnitud (redondeada)
304
Referencia Altura Una bombona de butano Un turismo Un todo terreno Una canasta de baloncesto Peso Un sobre de azcar Una lata de refresco Una piedra (dura tipo granito) del tamao de un baln de futbol Un saco grande de cemento Un cerdo (segn razas) Una vaca (segn razas) Un coche (turismo) Un todo terreno Volumen Un baln de futbol Un jerrycan (lata combustible) Una maleta grande (troley) de viaje Bidn clsico cilndrico Un contenedor urbano de basura Un camin cisterna de 2-3 ejes Un camin cisterna remolque articulado Un contenedor de transporte grande (12 m)
Magnitud (redondeada)
0,5 metros 1,5 metros 2 metros 3,05 metros
10 gr. 330 gr. 20 Kg. 50 Kg. + 100 Kg. 450 Kg. 1.500 Kg. 2.500 Kg.
6 litros 20 litros 90 litros 200 litros 1.100 litros/1,1 m3 15.000 litros/15 m3 35.000 litros/35 m3 65.000 litros/65 m3
Materiales bsicos y Densidades

Material Aceite de cocina Gasoil Piedra (granito) Cemento (seco) Arena fina (seca) Madera de pino (seca) Hierro Densidad 0,89 Kg/l 0,85 Kg/l 2,78 Kg/l 1,95 Kg/l 1,50 Kg/l 0,50 Kg/l 7,87 Kg/l
305
2 1 3
7 3 8
Centmetros
Pulgadas
10
11
12 5 13
14
15
16
17 7
18
19
20

Manual Procedimientos de Evaluacion y Respuesta Sanitaria A Emergencias y Desastres

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Procedimientos de Evaluacion y Respuesta Sanitaria A Emergencias y Desastres

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Manual de Procedimientos de Evaluacin y Respuesta Sanitaria a Emergencias y Desastres

MINISTERIO DE ASUNTOS EXTERIORES Y COOPERACIN

Manual de Procedimientos de Evaluacin y Respuesta Sanitaria a Emergencias y Desastres

Directores Pedro Arcos Gonzlez* Rafael Castro Delgado*

** Mdico ** Diplomado en Enfermera

7 9 13 17 19 21 22 29 31 33 35 37 39 41 43 55 87 267 269 271 277 279 303

Fases de la respuesta a las emergencias

FASES DE LA RESPUESTA A EMERGENCIAS

FASES DE LA RESPUESTA A EMERGENCIAS

Procedimientos de evaluacin inicial

Contenidos de la evaluacin sanitaria inicial

DEMOGRAFA Y ESTRUCTURA SOCIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

INFORMACIN SOBRE EL NIVEL DE SALUD

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

DATOS PROCEDENTES DE OTROS SECTORES PERTINENTES

Estado nutricional. Alimentos y seguridad alimentaria. Condiciones medioambientales.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Clculo de indicadores en emergencia

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Indicadores de situacin de emergencia1

ALIMENTOS Mnimo para mantenimiento = 2.100 Kcal/persona/da.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Valoracin inicial de necesidades

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Valoracin inicial de la situacin nutricional

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Valoracin inicial de necesidades generales de agua y saneamiento

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Valoracin inicial de necesidades de abastecimiento de agua

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

CLCULO DE LAS NECESIDADES DE AGUA

Centros de salud y hospitales

Higiene anal Ganado 5 litros/por animal pequeo/por da Riegos a pequea escala

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Valoracin inicial de necesidades de evacuacin de excretas

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Valoracin inicial de necesidades de desechos slidos

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Clculo de las necesidades de eliminacin de excretas

Fuente: adaptado de Harvey, Baghri y Reed (2002).

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Valoracin inicial de necesidades de control de enfermedades transmitidas por vectores

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Enfermedades fecal-orales bacterianas Enfermedades fecal-orales no bacterianas

Agua inadecuada Falta de higiene personal

Esquistosomiasis, gusano de Guinea, clonorquiasis, etc.

Malaria, dengue, enfermedad del sueo, filariosis, etc. Diarrea y disentera

Picaduras cerca del agua Reproduccin en el agua Entorno sucio

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Cuestiones a responder en el informe de evaluacin sanitaria inicial

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Perfiles de riesgo para la salud de determinados desastres

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN INICIAL

Mdico Diplomado en Enfermera