I 008437

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
LINHAS ORIENTADORAS para PROGRAMAS NACIONAIS
Lisboa, 2006
Traduo e publicao em Portugus pela DIRECO-GERAL DA SADE Portugal Publicado pela Organizao Mundial de Sade em 2003 e revisto em 2004, com o ttulo Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd edition
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE 2003
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE Tratamento da tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais. DGS, 2004. 108 p. Ttulo original: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. third edition, 2003. Reviso aprovada pela STAG (OMS), em Junho de 2004. Traduo Dulce Fernandes Reviso Tcnica Fonseca Antunes e Mota Andr Edio Direco-Geral da Sade Execuo tcnica: Grfica Europam, Lda., Mem Martins Portugal Tiragem 3000 exemplares ISBN: 972-675-146-2 Depsito Legal n. 237665/06
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS
NDICE
Prefcio ..................................................................................................... Nota prvia segunda edio ................................................................... Agradecimentos ........................................................................................ Abreviaturas e acrnimos ......................................................................... 1. Introduo .......................................................................................... 2. Estratgia e enquadramento para o controlo efectivo da tuberculose 3. Definio de caso .............................................................................. 4. Regimes de tratamento estandardizado ............................................. 5. Abordagem dos casos crnicos e multi-resistentes ........................... 6. Adeso ao tratamento ........................................................................ 7. Monitorizao do doente ................................................................... 8. Tuberculose da criana ...................................................................... 9. Fornecimento e utilizao das drogas anti-tuberculosas ................... 10. Infeco pelo VIH e tuberculose ....................................................... Anexo 1 Abordagem diagnstica na suspeita de TB pulmonar .............. Anexo 2 Drogas anti-tuberculosas essenciais ......................................... Anexo 3 Drogas anti-tuberculosas de reserva ........................................ Anexo 4 Exemplos de nmero de comprimidos das drogas anti-TB consoante os grupos de massa corporal ......................................... Anexo 5 Lista dos preos de referncia das drogas anti-tuberculosas essenciais ................................................................................. 5 7 8 9 11 17 21 27 39 47 53 61 67 75 85 87 89 99 105
PREFCIO
A seco Stop TB da Organizao Mundial de Sade preparou a terceira edio da obra Tratamento da tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais com o apoio da Unio Internacional Contra Tuberculose e Doenas Pulmonares e de peritos de todo o mundo. O objectivo dar uma orientao prtica aos programas nacionais da Tuberculose (PNTs) e classe mdica na abordagem efectiva da Tuberculose (TB). Os princpios do tratamento expostos nas duas edies anteriores deste livro mantm-se. Esta reviso pretende actualizar as orientaes tcnicas, luz da experincia ganha, mediante o acompanhamento de PNTs e apresentar informao relativa TB associada ao VIH, TB multi-resistente (TB-MR) e aos casos crnicos. Este livro destina-se basicamente s reas de grande prevalncia, com 95% da carga global de TB. As orientaes para pases desenvolvidos, de baixa incidncia, embora seguindo os mesmos fundamentos, incluem recomendaes que podem no ser adequadas para a maioria dos pases de alta incidncia e cujos recursos para o controlo da TB so frequentemente limitados. A medida de sade pblica com melhor relao custo-efectividade para o controlo da TB a identificao e cura dos casos de TB infecciosa, i.e. doentes com TB pulmonar com microscopia positiva. Contudo, os PNTs pretendem a identificao e cura de todos os doentes, qualquer que seja a forma clnica de TB. Estas orientaes incluem o tratamento dos doentes, adultos e crianas, com TB pulmonar com microscopia positiva, com TB pulmonar com microscopia negativa e com TB extra pulmonar. O tratamento da TB a pedra de toque de qualquer PNT. A estratgia de tratamento moderno baseada em regimes estandardizados de quimioterapia de curta durao e na abordagem caso a caso para assegurar o tratamento completo e a cura. O tratamento estandardizado um componente do pacote da estratgia de controlo da TB, lanada no documento enquadrador da OMS para o controlo efectivo da TB1 , e da estratgia internacionalmente recomendada para o controlo da TB, designada estratgia DOTS. O sucesso da estratgia de tratamento depende do compromisso poltico integral para a implementao do pacote das medidas tcnicas. A nfase est na colocao do doente no centro das actividades de controlo da TB, responsabilizando o sistema de sade por facilitar o acesso ao tratamento e assegurar a toma dos frmacos. A estratgia DOTS proporciona ao doente com TB os requisitos necessrios para a cura. Esta reviso das orientaes incide sobre os aspectos tcnicos e de gesto do tratamento. Os objectivos das orientaes revistas so: Descrever o problema global da TB e a estratgia e enquadramento para o controlo efectivo da TB; Estabelecer regimes de tratamento estandardizado de acordo com definies e categorias de caso, incluindo TB crnica e TB-MR; Definir a monitorizao individualizada dos doentes e a forma de assegurar a adeso ao tratamento;
An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva. World Health Organization. 2002 (document WHO/CDS/TB/2002.297)
PREFCIO
Apresentar as consideraes especiais relativas ao tratamento da TB nos doentes infectados pelo VIH; Fornecer informao acerca da disponibilidade dos frmacos anti-TB no contexto das polticas farmacuticas nacionais e dos programas de gesto das drogas essenciais.
Esta nova edio foi concebida para uso pelos PNT como ferramenta para o estabelecimento de uma poltica nacional para o tratamento da TB e para treino das equipas, como uma referncia para as escolas mdica e de enfermagem, e para clnicos dos sectores pblico e privado. As orientaes so dirigidas primordialmente aos responsveis pelos PNT, autores das polticas nos ministrios da sade, organizaes no governamentais e organizaes dadoras. No entanto, tambm podem ser teis para os clnicos, professores e estudantes das escolas mdica e de enfermagem. Jong Wook Lee Director; Stop TB
NOTA PRVIA SEGUNDA EDIO

Vai haver uma boa aceitao desta segunda edio das orientaes tcnicas. A primeira edio, em 1993, foi bastante apreciada e largamente utilizada. Desde a sua publicao, os Programas Nacionais de Controlo da Tuberculose em muitos pases atingiram maior dimenso e experincia. Torna-se, por isso, apropriada a reviso destas orientaes. A primeira abordagem desta reviso foi no sentido de tentar simplificar as recomendaes anteriores. Aps uma extensa pesquisa chegou-se concluso que as circunstncias e recursos dos diversos pases variam consideravelmente. Assim, decidiu-se que as orientaes tcnicas deveriam ter alguma flexibilidade. Para vrios dos aspectos de um programa de controlo devem existir alternativas fiveis. Cada programa nacional pode selecionar os regimes de tratamento e modos de aplicao mais adequados s suas prprias circunstncias. Uma das actividades importantes de um programa nacional de tuberculose encontrar solues para os problemas. Por exemplo, como que um programa de um pas com recursos limitados implementa a toma directamente observada numa rea rural com poucas infra-estruturas? essencial avaliar os diversos mtodos de implementar a toma directamente observada. A ampla adopo de determinado mtodo depende dos sinais de sucesso em locais de demonstrao cuidadosamente identificados. A essncia da toma directamente observada mantem-se, independentemente do mtodo de implementao escolhido. Para todos os casos com microscopia positiva, recomenda-se sempre a toma directamente observada na fase inicial do tratamento, e na fase de manuteno quando inclui rifampicina. Os resultados desta abordagem so os seguintes: elevadas taxas de converso da microscopia no fim da fase inicial; altas taxas de cura; baixa prevalncia de bacilferos crnicos; diminuio da transmisso da infeco; preveno da resistncia aos frmacos. Os autores das orientaes tcnicas devem ser felicitados pela clareza e simplicidade de apresentao dos princpios chave. O texto contm muitas indicaes prticas, baseadas na experincia em diferentes programas nacionais. Tem em conta o impacto trgico da pandemia de VIH, quer no doente individual, quer na epidemiologia da tuberculose e na necessria modificao dos programas de controlo. Com a exploso global do VIH e, em alguns pases, com a prtica de tratamentos inadequados ou mesmo caticos, o mundo est ameaado por uma epidemia intratvel de tuberculose multi-resistente. A nica maneira de o prevenir assegurar que os princpios definidos neste livro so universalmente aplicados, quer nos programas governamentais quer nas prticas do sector privado. imperativo que todos nos empenhemos para assegurar que este objectivo vital , de facto, atingido. O tempo no est do nosso lado. A interveno urgente. Estas orientaes devem ter uma distribuio to ampla quanto possvel. SIR JOHN CROFTON
Professor Emeritus de doenas respiratrias e Tuberculose. Universidade de Edimburgo, Esccia
KAREN STYBLO1
Ex-Director Cientfico Da Unio Internacional Contra a Tuberculose e DoenasPulmonares; Hague; Holanda
J falecido
PREFCIO
AGRADECIMENTOS Este documento foi preparado para a seco Stop TB da OMS por Leopold Blanc, Pierre Chaulet, Marcos Espinal, Steve Graham, Malgorzata Grzemska, Anthony Harries, Fabio Luelmo, Dermot Maher, Richard OBrien, Mario Raviglioni, Hans Rieder, Jeffrey Starke, Mukund Uplekar and Charles Wells. O documento foi revisto pelos consultores tcnicos regionais da OMS para a Tuberculose e aprovado pelo Grupo de Consultores em Estratgia e Tcnica da OMS para a TB (WHO Strategy and Technical Advisory Group for TB STAG-TB). O Departamento Stop TB agradece reconhecido os comentrios e sugestes adicionais das seguintes personalidades que reveram o manuscrito: E. Cooreman, R. Gupta, G.R. Khatri, J. Kumaresan, P.J.M van Maaren, A. Seita e R. Zaleskis. Esta publicao foi parcialmente financiada pelo Office of Health and Nutrition, pelo Global Bureau for Population e pela United States Agency for International Development (USAID) atravs da Tuberculosis coalition for technical assistance plan for collaboration with USAID on TB control country and regional support.
ABREVIATURAS E ACRNIMOS
BAAR: CDF: CSP: DOTS: E: GDF: GLC: H: IP: ITR: ITRN: ITRNN: OMS: PNT: R: RXT: S: SMX: STB: T: TARAA: TB: TBEP: TB-MR: TBP: TB-VIH: TMP: TOD: TSA: UICTDP: UNAIDS: VIH: VRD: Z: Bacilo cido-lcool resistente Combinao de dose fixa Cuidados de sade primrios Direct Observed Treatment Short Course Etambutol Global drug facility Green Light Committee Isoniazida Inibidores das proteases Inibidores da transcriptase reversa Inibidores da transcriptase reversa nucleosidos Inibidores da transcriptase reversa no-nucleosidos Organizao Mundial de Sade Programa Nacional de Tuberculose Rifampicina Radiografia do trax Estreptomicina Sulfametoxazol Stop TB Department Tiacetazona Tratamento antiretroviral altamente activo (HAART) Tuberculose Tuberculose extra-pulmonar Tuberculose multi-resistente Tuberculose pulmonar TB associada infeco pelo VIH Trimetropim Toma observada directamente Testes de sensibilidade aos antibiticos Unio Internacional contra a Tuberculose e Doenas Pulmonares (IUATLD) Joint United Nations Programme on HIV/AIDS Vrus da Imunodeficincia Humana Vigilncia da resistncia s drogas Pirazinamida
1 1.1
INTRODUO Epidemiologia global e prevalncia da doena

Quase um tero da populao mundial, i.e. dois bilies de pessoas, est infectado com Mycobacterium tuberculosis e em risco de desenvolver a doena. Anualmente, mais de oito milhes desenvolvem tuberculose activa (TB), dos quais dois milhes vem a morrer (1). Em todo o mundo, mais de 90% dos casos de TB e das mortes ocorrem nos pases em vias de desenvolvimento, onde 75% dos casos esto na idade de maior produtividade econmica (15-54 anos). Um adulto com TB perde, em mdia, trs a quatro meses de trabalho, o que se traduz na perda de 20 a 30% do rendimento anual familiar e, se o doente morrer de TB, em 15 anos de rendimento perdido (2). Para alm do devastador custo econmico, a TB tem enormes consequncias negativas indirectas crianas abandonam a escola devido tuberculose dos seus pais, e mulheres so abandonadas pelas suas famlias como resultado da doena. A co-infeco com o vrus da imunodeficincia humana (VIH) aumenta significativamente o risco de vir a desenvolver TB (3). Os pases com alta prevalncia de VIH, particularmente os da Africa sub-sariana, testemunharam um profundo aumento no nmero de casos de TB, particularmente nos anos 90, levando a um aumento das taxas de incidncia da ordem das 3 a 4 vezes. Simultaneamente, em diversos pases, a multi-resistncia, que se deve a medidas de tratamento inadequadas, um problema crescente e muito preocupante.
1.2
Razes para a carga global de TB

Os principais motivos do aumento generalizado da prevalncia da TB so: Pobreza e a discrepncia crescente entre ricos e pobres em vrias populaes e, nos pases desenvolvidos, populaes deslocadas para reas urbanas; Negligncia na gesto da doena (deficiente capacidade de deteco, de diagnstico e de cura); Colapso das infra-estruturas da sade nos pases com graves crises econmicas ou com instabilidade civil; Impacto da pandemia de VIH/SIDA.
1.3
O controlo global da TB possvel atravs da estratgia DOTS

Os componentes essenciais das actividades para o controlo da TB baseado no diagnstico e tratamento dos casos infecciosos, incorporando os instrumentos de gesto, foram, desde o incio, desenvolvidos e sintetizados num pacote que constitui a
11
INTRODUO
estratgia DOTS (seco 2.2). A estratgia DOTS tem sido promovida como uma estratgia global desde a segunda metade da dcada de 90. Os pases que adoptaram a estratgia DOTS em larga escala testemunharam resultados notveis. A transmisso da doena decresceu em vrios pases; o Peru, por exemplo, registou um decrscimo de incidncia de 6% por ano durante a ltima dcada (6). A mortalidade caiu: na China, nos distritos em que foi implementada a DOTS, foram evitadas anualmente cerca de 30 000 mortes (7). A resistncia aos frmacos diminuiu: em Nova York, nos anos 90, a prevalncia da resistncia aos tuberculostticos reduziu 75% na sequncia das intervenes intensivas para melhorar a gesto dos casos e reduzir a transmisso da TB. A quimioterapia da TB adequadamente aplicada efectiva na cura dos casos infecciosos, interrompendo a cadeia de transmisso. A melhor preveno da TB , assim, a cura dos casos infecciosos. O Banco Mundial reconhece a estratgia DOTS como uma das medidas de sade com melhor relao custo-efectividade e recomenda que o tratamento efectivo da TB seja includo nos procedimentos clnicos essenciais, disponveis nos cuidados de sade primrios (CSP) (9). Os governos so, desta forma, responsveis por assegurar o controlo efectivo da TB atravs da estratgia DOTS. A necessidade de melhorar os mtodos de diagnstico, tratamento e preveno da TB para tornar o controlo da TB mais efectivo bem reconhecida. Foram lanadas iniciativas para desenvolver novos mtodos de diagnstico, frmacos e vacinas, e a comunidade internacional comeou a aumentar o investimento na investigao em TB (10).
1.4
Progresso lento no controlo da TB

Apesar da aceitao generalizada como estratgia, a maior parte dos pases em vias de desenvolvimento no conseguiu uma expanso da DOTS to rpida quanto era necessrio e falharam nos objectivos globais de deteco de 70% dos casos de TB infecciosa e cura de 85% dos casos detectados. Em 1998, um Ad Hoc Committee on the Tuberculosis Epidemic identificou os principais constrangimentos expanso da DOTS: deficiente compromisso poltico, recursos financeiros insuficientes e ineficientes, desinteresse pelo desenvolvimento, deficiente organizao dos servios de sade e da gesto da TB, deficiente qualidade e irregular distribuio dos frmacos tuberculostticos, e dfice de informao (11). O nmero de pases que adoptaram a estratgia DOTS aumentou sensivelmente na ltima dcada, de uma mo cheia em 1990 para 148 em 2002. Ainda assim, no final de 2000, em todo o mundo, apenas 27% dos casos de tuberculose pulmonar infecciosa foram tratados em programas DOTS. Com o actual nvel de esforo para controlar a TB, espera-se que o objectivo de detectar e tratar eficientemente 70% dos casos, em todo o mundo, seja atingido apenas em 2013 (Figura 1.1). O incremento da expanso da DOTS para cumprir este objectivo em 2005 essncia do compromisso assumido por todos os pases na declarao de Amsterdo, de Maro de 2000 teria um forte impacto quer do ponto de vista da sade, quer socioeconmico, salvando 18 milhes de vidas at 2010 e evitando 48 milhes de novos casos at 2020 (12). Esta acelerao da DOTS tambm iria mitigar o impacto do VIH e reduzir a prevalncia da resistncia aos frmacos.
12
Fig 1.1 Progresso em direco meta dos 70% para a deteco de casos, nos 22 pases com maior carga de TB, com base nos nveis actuais de progresso ou num cenrio de acelerao da expanso DOTS.
Casos notificados em programas DOTS (%)
Meta da OMS 70% Progresso acelerado: meta para 2005 Incio da DOTS 1991
Taxa mdia de progresso: meta para 2013
Ano
Princpios racionais para a actualizao das orientaes tcnicas

A primeira edio das orientaes tcnicas para o tratamento foi publicada em 1993. A segunda edio, em 1997, incluiu alteraes significativas para facilitar a sua implementao e adaptao s diferentes situaes nacionais. A experincia dos ltimos anos trouxe conhecimentos adicionais sobre a implementao da estratgia DOTS e sobre a efectividade dos regimes teraputicos adoptados ao nvel nacional. Permitiu tambm o aumento da capacidade, quer financeira quer tcnica, para a implementao de regimes adequados s TB crnica e multi-resistente, cujas orientaes foram publicadas em 1996. Assim se justifica esta nova edio do manual de tratamento que inclui: Definies de caso e recomendaes de tratamento actualizadas; Um captulo sobre regimes para casos multi-resistentes e crnicos; Procedimentos alternativos em caso de insucesso do tratamento nos casos da Categoria I; Metodologias facilitadoras da toma observada directamente (TOD) e do sucesso teraputico, como a integrao no servio nacional de sade, descentralizao, direito do doente escolha do dispensrio de tratamento, cuidados comunitrios, comprimidos com doses fixas combinadas, pacotes teraputicos personalizados. Particularidades da TB extra pulmonar e peditrica; Expanso do captulo sobre TB em VIH-positivos.
Tal como as anteriores, esta edio foi concebida primordialmente para os coordenadores dos programas de tuberculose (PNT), como uma ferramenta para a produo de polticas de tratamento da TB e formao dos profissionais de sade. Destina-se tambm, como guia, s escolas mdicas e de enfermagem e a todos os clnicos dos sectores pblico e privado.
13
INTRODUO
Referncias
1. Dye C et al. Global burden of tuberculosis; estimated incidence, prevalence and mortality by country. Journal of the American Medical Association, 1999, 282(7):677-686 (http://jama.ama-assn.org/issues/v282n7/toc.html). 2. Ahlburg D. The economic impacts of tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/STB/2000.5, http://www.stoptb.org/conference/ahlburg.pdf) 3. Raviglioni MC et al. Tuberculosis and HIV : current status in Africa. AIDS, 1997, 11 (Suppl.B): S115-S123. 4. Global tuberculosis control. WHO report 2000. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.275, http://www.who.int/gtb/publications/globrep00/index.html). 5. Espinal MA et al. Global trends in resistence to anti-tuberculosis drugs, New England Journal of Medicine, 2001, 344(17) :1294-1303. 6. Surez PG et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru, Journal of Infeccious Diseases, 2001, 184(4):473-478. 7. Dye C et al. Evaluating the impact of tuberculosis control: number of deaths prevented by short-course quimiotherapy in China. International Journal of Epidemiology, 2000, 29(3): 558-564. 8. Frieden TR et al., Tuberculosis in New York City turning the tide. New England Journal of Medicine, 1995, 333(4): 229-233. 9. World Bank, World development report 1993, Investing in health, New York, Oxford University Press, 1993: 1-225. 10. Nunn P. Linkins J., The global tuberculosis research initiative: research to make a difference. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.248). * *11. Report of the Ad Hoc Committee on the Tuberculosis Epidemic, London, 17-19 March 1998. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.245). 12. Dye C. et al, Prospects for Worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy. Lancet, 1998, 352(9144): 1886-1891.
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Bibliografia
An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control, Geneva, World Health Organization, 2002 (document WHO/CDS/TB/2002.297). Global tuberculosis control, WHO report 2001, Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287). Groups at risk: WHO report on the tuberculosis epidemic 1996. Geneva, World Health Organization, 1996 (document WHO/TB/96.198). World Bank, World development report 1993: investing in health. New York, Oxford University Press, 1993.
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ESTRATGIA E ENQUADRAMENTO PARA O CONTROLO EFECTIVO DA TUBERCULOSE Objectivos do captulo

Este captulo descreve a estratgia DOTS da OMS, expandida, e o enquadramento para o controlo efectivo da TB.
2.1
2.2
Antecedentes
A Organizao Mundial de Sade declarou a TB uma emergncia global em 1993 ao reconhecer a sua importncia crescente como um problema de sade pblica. Os governos de muitos pases de alta prevalncia negligenciaram no passado o controlo da TB. Os programas anti-tuberculose no conseguiram atingir elevadas taxas de deteco e de cura dos doentes infecciosos (com microscopia positiva). Para alm da pobreza, crescimento populacional, migrao e aumento da influncia do VIH em alguns pases, a persistncia da TB deve-se principalmente a: No estar assegurada a acessibilidade aos servios de diagnstico e tratamento, incluindo toma observada directamente (TOD); Regimes de tratamento inadequados e deficiente adopo de regimes de tratamento estandardizados; Falta de sistemas de informao e superviso para uma avaliao rigorosa dos resultados do tratamento; Inadequao das polticas de reforma da sade, com cortes oramentais e consequente reduo do suporte financeiro dos servios de sade perifricos.
Em resposta a esta situao, foi desenvolvido um novo enquadramento para o controlo efectivo da TB, sendo introduzida uma estratgia global designada DOTS (caixa 2.1): Caixa 2.1 Cinco componentes da estratgia DOTS: 1. Compromisso poltico sustentado; 2. Acesso assegurado ao dispositivo laboratorial para microscopia da expectorao, de qualidade controlada. 3. Quimioterapia estandardizada em regimes de curta durao para todos os casos, sob condies de gesto adequadas, incluindo a toma directamente observada. 4. Fornecimento ininterrupto de drogas de qualidade garantida; 5. Sistema de registo e anlise de dados permitindo avaliar os resultados do tratamento em todos os doentes, assim como o desempenho do programa.
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ESTRATGIA E ENQUADRAMENTO PARA O CONTROLO EFECTIVO DA TUBERCULOSE
Os princpios organizacionais da estratgia DOTS so: Disponibilidade de uma rede de diagnstico e tratamento descentralizada, baseada no dispositivo do Servio Nacional de Sade e integrada nos CSP. A boa gesto do programa de controlo, baseada na gesto e superviso dos profissionais de sade. Um sistema de avaliao das actividades para a deteco de casos e de avaliao dos resultados do tratamento por anlise de coortes.
O enquadramento da OMS para o controlo efectivo da TB inclui os objectivos e metas, a estratgia DOTS, um conjunto de medidas, operaes chave para a sua implementao e indicadores para medio do progresso.
2.3
Objectivos e metas
Os objectivos de um PNT so reduzir a mortalidade e morbilidade associadas TB, bem como a transmisso da doena, prevenindo ao mesmo tempo o desenvolvimento de resistncia aos frmacos. A principal interveno para o controlo da TB a quimioterapia estandardizada de curta durao em toma observada directamente pelo menos durante a fase inicial do tratamento para todos os casos com microscopia positiva, que so as principais fontes de infeco (as formas crnicas e frmaco-resistentes so consideradas no Captulo 5). As metas globais para o controlo da TB, adoptadas pela Assembleia da OMS, so curar 85% dos novos casos de TB detectados e diagnosticar 70% da incidncia estimada de casos de TB com microscopia positiva1. Nos programas nacionais de TB que atingem pelo menos 85% de cura e que detectam pelo menos 70% dos casos de TB com microscopia positiva, espera-se o seguinte impacto: Rpida reduo da mortalidade, prevalncia e transmisso da TB e reduo gradual da incidncia. Reduo da resistncia adquirida aos antituberculosos, tornando o tratamento futuro da TB mais fcil e exequvel.
Os programas de controlo da TB com deficientes taxas de cura podem reduzir a mortalidade mas produzem mais casos de insucesso teraputico e abandono do tratamento, aumentando, assim, a prevalncia e transmisso da TB, bem como o desenvolvimento de resistncia aos frmacos. A deteco de casos deve ser incrementada apenas quando o programa atinge elevada taxa de cura em todo o pas.
Um programa nacional de tuberculose efectivo tem elevada taxa de cura, baixo nvel de resistncia adquirida aos frmacos e, por fim, elevada taxa de deteco de casos.
1
Resoluo WHA44.8 da Quadragsima quarta Assembleia Mundial da Sade , Geneva, Organizao Mundial de Sade, 1991 (WHA44/1991/REC/1) e Resoluo WHA46.36 da Quadragmia sexta Assembleia Mundial da Sade, Geneva, Organizao Mundial de Sade, 1993.
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Medidas para o controlo da TB: enquadramento da expanso da estratgia DOTS

A fim de atingir as metas para o controlo da TB face aos novos desafios, os programas da TB precisam de ser significativamente fortalecidos. Os servios pblicos de sade tm que aumentar a sua capacidade de sustentar e expandir a implementao da DOTS, sem comprometer a qualidade da deteco de casos e do tratamento. necessrio enfatizar e promover o envolvimento da comunidade na luta anti-TB e a abordagem centrada no doente, de modo a melhorar o acesso e uso dos servios de sade. A colaborao e sinergia entre os sectores pblico, privado e voluntrio so essenciais para assegurar a acessibilidade e qualidade do diagnstico e tratamento da TB sob a tutela das autoridades da sade. O impacto crescente do VIH na incidncia e mortalidade da TB deve implicar novas parcerias e metodologias. Uma interveno decisiva na TB frmaco-resistente requer a implementao efectiva da estratgia DOTS assim como medidas para a cura dos casos j existentes de TB multi-resistente (TB-MR).
Designa-se por expanso da estratgia DOTS o reforo de cada um dos seus cinco componentes: 1 Compromisso poltico sustentado de forma a aumentar os recursos humanos e financeiros e fazer do controlo da TB uma prioridade do sistema de sade com cobertura nacional. 2 Acesso a microscopia de qualidade assegurada para deteco de casos entre os indivduos que se apresentam ou que so encontrados em rastreio, com sintomas de TB (principalmente, tosse prolongada). necessrio dedicar especial ateno para a deteco de casos entre indivduos VIH-positivos, pessoas internadas em instituies e outros grupos de alto risco, como os contactos domsticos dos casos infecciosos e pessoas internadas em instituies. 3 Quimioterapia estandardizada de curta durao para todos os casos, administrada em condies de gesto adequadas, incluindo toma observada directamente. Condies adequadas para a gesto dos casos implicam servios de tratamento tecnicamente slidos e com suporte social. 4 Fornecimento ininterrupto de drogas de qualidade garantida com sistemas de aquisio e distribuio fiveis. 5 Sistema de registo e anlise de dados, permitindo avaliar os resultados do tratamento em todos os doentes assim como o desempenho do programa. Esta a base para sistematicamente se monitorizar o programa e corrigir problemas identificados.
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ESTRATGIA E ENQUADRAMENTO PARA O CONTROLO EFECTIVO DA TUBERCULOSE
2.5
Operaes chave para a implementao da estratgia DOTS

As sete operaes chave para a implementao da estratgia DOTS so: 1 Estabelecer um programa nacional de luta contra a tuberculose com uma forte unidade de gesto central. 2 Preparar um plano de actividades e um manual do programa e estabelecer um sistema de registo e anlise de dados que permita um estudo dos resultados do tratamento por coortes. 3 Planear e iniciar um programa de formao dos profissionais. 4 Organizar uma rede de laboratrios de microbiologia em estreito contacto com os CSP e integrada num sistema de controlo de qualidade para assegurar que a deteco e cura dos casos de TB se mantenham prioritrios no contexto da descentralizao efectiva do diagnstico. 5 Organizar servios de tratamento dentro do sistema dos CSP, onde dada prioridade toma observada directamente e quimioterapia de curta durao. 6 Assegurar um fornecimento regular dos frmacos e material de diagnstico. 7 Desenhar e implementar um plano de superviso das operaes chave ao nvel distrital. Outras medidas importantes e essenciais para suportar e fortalecer a implementao da estratgia DOTS incluem informao, educao, comunicao e mobilizao social, envolvendo profissionais de sade do sector privado, voluntrios, anlise econmica e planeamento financeiro, e pesquisa operacional.
2.6
Indicadores
Os principais indicadores usados para medir o progresso na implementao da DOTS so: 1. a existncia de um manual do PNT consistente com a estratgia DOTS; 2. o numero de reas administrativas do pas em que a nova estratgia de controlo da TB est em implementao; 3. as taxas de cura e sucesso em casos novos com microscopia positiva e a taxa de deteco de caso.
Bibliografia recomendada
An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2002.297). Global tuberculosis control. WHO report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/TB/2001.287). Pio A, Chaulet P. Tuberculosis handbook, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (document WHO/CDS/TB/2003.320). What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CPC /99.270).
20
3 3.1
DEFINIO DE CASO Objectivos do captulo

O diagnstico da tuberculose corresponde ao reconhecimento de um caso activo, i.e. um doente com doena sintomtica devida a M. tuberculosis. Para alm do diagnstico da doena, as caractersticas do caso devem ser definidas para permitir a adequao do tratamento e avaliao dos resultados do mesmo. Isto aplica-se a todos os doentes com TB, tanto adultos como crianas. Este captulo explica os objectivos, a importncia, os determinantes e as aplicaes da definio de caso.
3.2
Porqu a definio de caso

Os objectivos da definio de caso so: o registo adequado dos doentes e notificao dos casos; o tratamento prioritrio para os casos com microscopia positiva, as principais fontes de infeco na comunidade; a atribuio do regime de tratamento estandardizado adequado a cada caso; a avaliao da proporo dos casos de acordo com a localizao, bacteriologia e historial relativo a teraputicas anti-tuberculosas. a anlise dos resultados do tratamento por coortes.
3.3
Porqu subordinar o regime de tratamento estandardizado categoria diagnstica?

As razes para subordinar o regime de tratamento categoria diagnstica so: Evitar sub-tratamento de casos previamente tratados e assim prevenir a resistncia adquirida. Maximizar a custo-efectividade dos recursos a usar e minimizar os efeitos colaterais para os doentes, evitando o tratamento excessivo.
3.4
O que que determina a definio de caso?

Os quatro determinantes fundamentais da definio de caso so: Localizao orgnica da TB. Bacteriologia (resultado da microscopia da expectorao). Gravidade da doena. Historial relativo a tratamentos prvios com anti-tuberculosos.
A figura 3.1 resume os determinantes da definio de caso.
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DETERMINANTES DA DEFINIO DE CASO NA TUBERCULOSE
BACTERIOLOGIA
LOCALIZAO DA DOENA TRATAMENTO PRVIO
microscopia positiva no caso novo
pulmonar
DEFINIO DE CASO
Figura 3.1: Determinantes da definio de caso na tuberculose
22
microscopia negativa
CASOS DE
TB
sim
retratamento aps abandono
extra-pulmonar
retratamento por recidiva
insucesso
caso crnico
raramente microscopia negativa
GRAVIDADE DA DOENA
3.5
Definies de caso
Caso suspeito de Tuberculose. Qualquer pessoa que se apresenta com sinais ou sintomas sugestivos de TB, em particular tosse de evoluo prolongada (mais de 2 semanas). Caso de tuberculose. Um doente com TB bacteriologicamente confirmada ou com o diagnstico de TB assumido por um clnico, com base em critrios clnicos, radiolgicos e anatomopatolgicos. Nota: Qualquer pessoa a quem prescrito tratamento para a TB deve ser registada como um caso de tuberculose. Os tratamentos de prova incompletos no devem ser usados para fazer o diagnstico de um caso de TB. Caso de tuberculose confirmado. Um doente com cultura positiva para o complexo Mycobacterium tuberculosis. Em pases em que a cultura no est disponvel, um doente com duas microscopias positivas para bacilos cido-lcool resistentes (BAAR) na expectorao tambm considerado um caso confirmado.
3.5.1
Localizao orgnica da tuberculose (pulmonar e extra pulmonar) Em geral, os regimes de tratamento recomendados so semelhantes independentemente da localizao. A importncia de definir a localizao relaciona-se primariamente com o processo de registo e notificao. Tuberculose pulmonar (TBP) refere-se doena que envolve o parnquima pulmonar. Assim, a linfadenopatia intra-torcica tuberculosa (mediastnica e/ou hilar) ou derrame pleural tuberculoso, sem sinais radiogrficos nos pulmes, constitui um caso de TB extra-pulmonar. Um doente com ambas as formas pulmonar e extrapulmonar de TB deve ser classificado como um caso de TB pulmonar 1. Tuberculose Extra-pulmonar (TBEP) refere-se tuberculose em qualquer rgo excepto o pulmo, e.g. pleura, gnglios linfticos, abdmen, tracto gnito-urinrio, pele, articulaes e ossos, meninges. O diagnstico deve ser baseado em uma cultura positiva, evidncia histolgica ou forte evidncia clnica consistentes com TB activa, seguida de tratamento anti-tuberculoso completo prescrito pelo clnico. A definio de caso de um doente de TB com mltiplas localizaes no pulmonares depende do local mais severamente afectado pela doena.
3.5.2
Bacteriologia (resultado da microscopia) na TB pulmonar Definir o resultado da microscopia nos casos de TB pulmonar fundamental para: Identificar os casos com microscopia positiva na expectorao (bacilferos), porque estes so os casos infecciosos e geralmente tm pior prognstico (maior mortalidade). Registar, notificar e avaliar o desempenho do programa de controlo (os casos com microscopia positiva so os casos em que a monitorizao do progresso do tratamento mais fivel).
miliar classificada como TB pulmonar porque h leses nos pulmes.
1 A tuberculose
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DEFINIO DE CASO
Embora a cultura seja til para diagnosticar a TB, no to importante como a microscopia para o controlo da TB. A cultura no est universalmente disponvel e o resultado demora vrias semanas ou meses, sendo muito tardio para a monitorizao do progresso. Doentes com microscopia da expectorao negativa e cultura positiva so menos infecciosos e, exceptuando os indivduos imunodeprimidos, tm menos bacilos. Em geral, os regimes de tratamento so os mesmos para os doentes com cultura positiva e com cultura negativa. O diagrama no Anexo 1 resume a marcha diagnstica recomendada para a suspeita de TB pulmonar. So usadas as seguintes definies: Tuberculose pulmonar, microscopia positiva (TBP+) a. Duas ou mais microscopias da expectorao positivas para BAAR, ou b. Uma microscopia da expectorao positiva para BAAR associada a alteraes radiolgicas consistentes com TBP activa, definidas por um clnico, ou c. Uma microscopia da expectorao positiva para BAAR mais cultura da expectorao positiva para o complexo M. tuberculosis. Tuberculose pulmonar, microscopia negativa (TBP-) Caso de TBP que no cumpre a definio de TB com microscopia positiva. Este grupo inclui os casos sem resultado da microscopia, que devem ser excepcionais em adultos mas so relativamente mais frequentes em crianas. Nota: De acordo com a boa prtica clnica e de sade pblica os critrios de diagnstico de TBP com microscopia negativa devem incluir: pelo menos trs microscopias negativas da expectorao para BAAR, e sinais radiolgicos consistentes com PTB activa, e ausncia de resposta antibioterapia de largo espectro, e deciso mdica de realizar tratamento completo com quimioterapia anti-tuberculosa.
Na perspectiva de gesto do programa de controlo da TB, quando o dispositivo laboratorial est disponvel e os critrios diagnsticos so adequadamente aplicados, os casos de TBP com microscopia positiva devem representar pelo menos 65% do total de casos de TBP em adultos e 50% ou mais da totalidade dos casos de TB. Note-se que estas propores podem ser mais baixas em populaes com alta incidncia de VIH. Das definies referidas atrs, resulta que na ausncia de cultura, necessrio documentar os casos de TBP com microscopia negativa com imagens sugestivas na radiografia do trax. Os resultados de exames radioscpicos no so aceitveis para documentar casos de TBP.
3.5.3
Gravidade da doena TB A carga bacilar, a extenso da doena e a localizao anatmica so factores determinantes da gravidade da doena e, assim, da escolha do tratamento adequado. O envolvimento de determinada regio anatmica resulta em classificao de doena grave se existir risco de vida significativo a curto prazo (ex. TB pericrdica), risco de leses subsequentes graves (e.g. TB vertebral), ou ambos (ex. TB menngea).
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A TB miliar, disseminada, considerada grave. As seguintes formas de TBEP so classificadas como graves: menngea, pericrdica, peritoneal, pleural com derrame bilateral ou extenso, vertebral, intestinal, gnito-urinria. As formas de TB dos gnglios linfticos, da pleura com derrame unilateral, dos ossos (excluindo a coluna vertebral), das articulaes perifricas e da pele so classificadas como apresentaes menos graves da doena.
3.5.4
Historial relativo a tratamentos prvios com anti-tuberculosos: classificao do doente para efeito do registo data do diagnstico A fim de identificar os doentes com risco aumentado de aquisio de resistncia aos frmacos e de permitir a seleco do regime teraputico adequado, um caso deve ser definido consoante o doente recebeu, ou no, tratamento prvio anti-TB. Esta distino tambm essencial para a monitorizao da epidemia de TB a nvel distrital, regional e nacional. So usadas as seguintes definies: Caso novo. Um doente que nunca recebeu tratamento para a TB por um perodo igual ou superior a um ms. Caso de recidiva. Um doente com diagnstico actual de TB bacteriologicamente positiva (microscopia ou cultura), com histria de tratamento prvio com antituberculosos em episdio de TB anterior, de que foi declarado curado. Retratamento aps insucesso. Um doente que reinicia tratamento aps se terem verificado critrios de insucesso no tratamento anterior. Retratamento aps abandono. Um doente bacteriologicamente positivo, que reinicia o tratamento aps interrupo por um perodo igual ou superior a dois meses. Transferido de (de outro servio). Um doente que foi transferido de outro servio onde havia sido j registado e notificado, para continuar tratamento. Outros. Todos os casos que no se enquadram nas definies anteriores. Este grupo inclui o caso crnico, um doente que tem microscopia positiva no fim de um regime de retratamento.
Nota. Os casos de TB pulmonar com microscopia negativa e os casos de TB extra-pulmonar tambm podem ser casos de recidiva, de retratamento aps insucesso, de retratamento aps abandono ou casos crnicos. Contudo, estes devem ser pouco frequentes e o diagnstico deve ser devidamente suportado por evidncia anatomopatolgica ou bacteriolgica (cultura).
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DEFINIO DE CASO
Enarson D et al. Management of tuberculosis: a guide for low-income countries. 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000. Pio A, Chaulet P. Tuberculosis handbook, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (document WHO/CDS/TB/2003.320). WHO/IUATLD/KNCV. Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5(3):213-215.
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4 4.1
REGIMES DE TRATAMENTO ESTANDARDIZADO Objectivos do captulo

Este captulo descreve os regimes de tratamento estandardizados para as diferentes categorias de casos de Tuberculose.
4.2
Objectivos do tratamento
Os objectivos do tratamento da Tuberculose so: curar o doente com TB; prevenir a morte por TB activa ou os seus efeitos tardios; prevenir recidivas de TB; prevenir a transmisso de TB a outros indivduos; prevenir o desenvolvimento de resistncia adquirida s drogas.
Nos doentes infecciosos vital atingir todos estes objectivos, acautelando a preveno da seleco de bacilos resistentes.
4.3
Drogas anti-tuberculosas essenciais (primeira linha)

As drogas anti-tuberculosas participam nos regimes teraputicos mediante trs propriedades principais: actividade bactericida, actividade esterilizante e capacidade de preveno de resistncia. Estas propriedades tm expresso varivel nas diferentes drogas. A isoniazida e a rifampicina so as drogas de maior poder bactericida, sendo activas contra todas as populaes de bacilos da TB. A rifampicina a droga disponvel com maior poder esterilizante. A pirazinamida e a estreptomicina tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos da TB. A pirazinamida activa apenas em ambiente cido. A estreptomicina bactericida contra bacilos de TB de multiplicao rpida. O etambutol e a tiacetazona so usados em associao com as drogas mais poderosas para prevenir a emergncia de bacilos resistentes. A tabela 4.1 apresenta as drogas anti-tuberculosas essenciais e as respectivas doses recomendadas (entre parntesis as margens de dosagem aceitveis).
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REGIMES DE TRATAMENTO ESTANDARDIZADO
Tabela 4.1 Drogas anti-tuberculosas essenciais DROGA ESSENCIAL (ABREVIATURA) Isoniazida(H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) Etambutol(E) Tiacetozona b(T)
a
DOSAGEM RECOMENDADA (MARGEM) EM mg/kg DIARIAMENTE 3 VEZES POR SEMANAa 5 (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) 15 (12-18) 15 (15-20) 2.5 10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 15 (12-18) 30 (20-35) No aplicvel
A OMS no recomenda regimes de duas tomas semanais. Se um doente que esteja em regime de duas tomas semanais falhar uma toma, a dose omitida representa uma fraco da totalidade das doses maior do que se realizasse um regime de trs doses semanais ou de toma diria. Assim, um regime de duas doses semanais associa-se a um risco aumentado de insucesso e de desenvolvimento de resistncias. Nos doentes VIH-positivos este risco ainda maior pelo que devem evitar-se regimes que no tenham pelo menos trs tomas semanais. A OMS desaconselha o uso da tiacetozona por causa do risco de toxicidade grave, em particular nos indivduos VIH-positivos. Deve ser substituda por etambutol, especialmente em reas em que a infeco VIH comum. A tiacetozona pode ser usada em combinao com a isoniazida na fase de continuao em reas de baixa prevalncia da infeco por VIH quando as circunstncias financeiras impedem o uso do etambutol.
O anexo 2 apresenta informao sobre a dosagem recomendada e efeitos adversos mais frequentes das drogas anti-tuberculosas essenciais. As formulaes e combinaes de dose fixa (CDFs) recomendadas pela OMS aparecem na WHO Model List of Essential Drugs. As formulaes e combinaes das drogas anti-tuberculosas disponveis em cada pas devem estar em conformidade com esta lista. Comprimidos em combinao de doses fixas (CDFs) Os comprimidos em combinao de doses fixas tm diversas vantagens relativamente s drogas individuais. Primeiro, os erros de prescrio tendem a ser menos frequentes porque as recomendaes da dose so mais rgidas e o processo de ajustamento da dosagem ao peso do doente mais fcil. Segundo, o nmero de comprimidos a ingerir menor, o que favorece a adeso ao tratamento. Terceiro, quando a toma no observada, os doentes no podem ser selectivos na escolha das drogas a tomar, evitando-se assim o risco de monoterapia. As combinaes de dose fixa tambm tm desvantagens. Primeiro, se ocorrerem erros de prescrio, podem resultar em dosagem excessiva (risco de toxicidade) ou concentraes sub-inibitrias de todas as drogas (favorecendo o desenvolvimento de
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resistncia). Segundo, os profissionais de sade, erroneamente acreditando que a aderncia est automaticamente garantida, podem ser tentados a no adoptar a toma directamente observada. Terceiro, tem-se constatado que em algumas CDFs a rifampicina tem fraca biodisponibilidade, particularmente nas combinaes de 3 e 4 drogas. Assim, essencial assegurar a qualidade das CDFs. Finalmente, o uso de CDFs no exclui a necessidade de dispor de formulaes em drogas separadas para os doentes que desenvolvem efeitos secundrios. A OMS recomenda vivamente o uso de comprimidos de CDF para o tratamento da TB. As formulaes recomendadas, actualmente disponveis, esto representadas na tabela 4.2. Tabela 4.2 Formulaes das drogas anti-tuberculosas essenciais recomendadas pela OMSa
DROGA DROGAS SEPARADAS Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina FORMULAO DOSAGEM
comprimido comprimido ou cpsula comprimido comprimido frasco de p para injeco
50 mg, 100 mg, 300 mg 150 mg, 300mg 500 mg 100 mg, 400 mg 1g
DROGA
FORMULAO
DOSAGEM PARA USO DIRIO
DOSAGEM PARA USO 3 VEZES POR SEMANA
DROGAS EM COMBINAO
DE DOSE FIXA
isoniazida+rifampicina
comprimido
75 mg +150 mg 150 mg + 300 mg
150 mg + 150 mg
comprimido ou pacote de grnulosb isoniazida + etambutol isoniazida + tiacetazona comprimido comprimido
30 mg + 60 mg 150 mg + 400 mg 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg
60 mg + 60 mg
150mg + 150mg +500mg
isoniazida + rifampicina + pirazinamida
comprimido
75mg + 150mg + 400mg
comprimido ou pacote de grnulosb isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol comprimido
30mg + 60mg + 150mg 75mg + 150mg + 400mg + 275mg
De Essential Drugs: Model List (revisto em Dezembro de 1999), In: WHO Drug Information, 1999, 13(4); 249-262. Para uso peditrico.
29
Regimes de toma intermitente A eficcia da isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol independente do regime de administrao ser dirio ou trissemanal. A tiacetozona a nica droga anti-tuberculosa que ineficaz quando tomada intermitentemente. O regime de trs tomas semanais facilita a superviso da toma, reduz os custos e a inconvenincia para o doente, na medida em que implica menos visitas. Por outro lado, liberta as equipas, em dias alternados, para tentar localizar e recuperar os doentes que interromperam o tratamento. Regimes intermitentes so usados em pleno nos dois maiores programas de TB com altos nveis de efectividade (China e India). Regimes estandardizados A escolha por cada pas de um nmero limitado de regimes estandardizados deve basear-se disponibilidade dos recursos financeiros, eficcia, efectividade e aplicabilidade ao sistema de sade corrente e distribuio e mobilidade da populao. Os regimes estandardizados tm as seguintes vantagens sobre a prescrio individualizada de drogas: Reduzir os erros na prescrio, reduzindo, assim, o risco de desenvolvimento de resistncia s drogas; Facilitar estimativas de necessidade das drogas, compra, distribuio e monitorizao; Facilitar o treino das equipas de sade; reduzir os custos; facilitar o fornecimento regular das drogas quando os doentes se deslocam entre regies.
Para facilitar a aquisio, distribuio e administrao do tratamento aos doentes, a dosagem diria pode ser estandardizada relativamente a trs ou quatro faixas de peso corporal por exemplo, 30-39, 40-54, 55-70 e >70Kg (ver Anexo 4) ou uma nica dosagem ser prescrita maioria dos doentes, com rifampicina adicional para doentes >60kg, e clculo individual para as crianas, como se faz na ndia.
4.4
Regimes de tratamento estandardizado recomendados

Casos Novos Os regimes de tratamento tm uma fase inicial (ou intensiva) com 2 meses de durao e uma fase de continuao que dura geralmente 4 ou 6 meses. Ao longo da fase inicial, que normalmente consiste em isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, os bacilos so rapidamente mortos. Os doentes infecciosos rapidamente se tornam no infecciosos (dentro de aproximadamente duas semanas). Os sintomas diminuem. A maior parte dos doentes com TB com microscopia da expectorao positiva, dentro de dois meses passam a ter microscopia negativa.
30
Durante a fase de continuao so necessrias menos drogas mas tm que ser administradas por um perodo mais longo. O efeito esterilizante das drogas elimina os bacilos restantes e previne recadas subsequentes. Os doentes com elevada carga bacilar (TBP com microscopia positiva e TBP co-infectados pelo VIH) tm risco aumentado de seleco de bacilos resistentes porque no seio de uma populao bacilar grande maior a probabilidade de se desenvolver resistncia espontnea a uma droga. Os regimes de quimioterapia de curta durao constitudos por 4 drogas na fase inicial e 2 na fase de continuao reduzem este risco. Estes regimes so altamente efectivos em doentes com bacilos susceptveis, e quase igualmente efectivos em doentes com organismos inicialmente resistentes isoniazida. Os doentes VIH-negativos com TB pulmonar com microscopia negativa ou TB extra-pulmonar e com susceptibilidade total s drogas, tm baixo risco de seleco de bacilos resistentes porque as suas leses geralmente encerram poucos bacilos. Contudo, como a resistncia inicial isoniazida comum em muitas regies e a infeco VIH em doentes com tuberculose no rotineiramente pesquisada, actualmente recomendado que o etambutol seja includo como a quarta droga da fase inicial do tratamento da maioria dos doentes com TBP ou TBEP com microscopia negativa. O etambutol pode ser omitido nos doentes com TB pulmonar no cavitada com microscopia negativa e comprovadamente VIH-negativos, nos doentes infectados com bacilos completamente susceptveis s drogas e em crianas pequenas com TB primria. Casos de Re-tratamento Os casos de retratamento incluem aqueles anteriormente tratados como casos novos, por mais de um ms e que agora apresentam microscopia ou cultura positiva (insucesso, recidiva, interrupo por mais de 2 meses e abandono). Os casos de re-tratamento tm maior probabilidade de desenvolvimento de resistncia s drogas, que pode ter sido adquirida durante o tratamento anterior inadequado. Estes doentes tm, portanto, maior probabilidade de ser portadores e excretores de bacilos resistentes pelo menos isoniazida. O regime estandardizado de retratamento consiste em cinco drogas na fase inicial e trs drogas na fase de continuao. A isoniazida, a rifampicina e o etambutol devem estar includas em todo o tratamento. Este regime estandardizado pode curar doentes bacilferos ainda completamente sensveis s drogas bem como doentes bacilferos resistentes isoniazida e/ou estreptomicina. Em programas de controlo da TB a funcionar bem, os casos de insucesso no decurso de regimes de retratamento adequados so provavelmente multi-resistentes.
4.5
Fundamentos para a priorizao segundo as categorias de casos de TB

Na perspectiva da sade pblica, a maior prioridade de um PNT a identificao e cura dos casos infecciosos de TB, i.e. doentes com TBP com microscopia positiva. Em situaes de escassez de recursos, a gesto racional dos recursos necessria para estabelecer prioridades entre as categorias diagnsticas da TB de acordo com o impacto e a relao custo-efectividade do tratamento de cada categoria. As categorias diagnsticas so hierarquizadas de I (maior prioridade) a IV (menor prioridade). As novas recomendaes da OMS para regimes de tratamento da TB adequados s
31
diferentes categorias diagnsticas (representadas na tabela 4.3) reflectem desenvolvimentos nas formulaes das drogas e avanos na compreenso da resposta ao tratamento da TB nos doentes VIH-positivos. Por exemplo, os benefcios do uso de um nico regime com 4 drogas na fase inicial do tratamento em todos os doentes novos podem ser superiores s desvantagens (incluindo sobre-tratamento de muitos doentes com TBP e TBEP no severas e com microscopia negativa).
4.6
Cdigos estandardizados para a designao dos regimes de tratamento da TB

A designao dos regimes de tratamento da TB tem um cdigo estandardizado. Cada droga anti-tuberculosa tem uma abreviatura (vide tabela 4.1). Um regime de tratamento da TB consiste em duas fases: uma fase inicial e uma fase de continuao. Na codificao, o nmero que antecede cada uma das fases corresponde durao dessa fase em meses. As letras entre parntesis indicam combinaes de dose fixa dessas drogas. Um nmero em subscript aps a letra ou letras entre parntesis (ex.3) indica o nmero de tomas por semana. Se no existir nenhum numero aps a(s) letra(s) entre parntesis significa que o tratamento dirio (ou 6 vezes por semana, excluindo, por exemplo, o Domingo). Seguem-se exemplos desta nomenclatura. Uma droga (ou drogas) alternativa aparece como uma letra (ou letras) entre parntesis rectos. Exemplos 2 (HRZE)/ 4 (HR)3 A fase inicial 2 (HRZE). A durao da fase 2 meses. O tratamento dirio com isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) e etambutol (E) em dose fixa combinada. A fase de continuao 4 (HR)3. A durao 4 meses, com isoniazida e rifampicina em dose fixa combinada, 3 vezes por semana. 2 (HR)ZE/6 (HE) A fase inicial 2 (HR)ZE. A durao da fase 2 meses. O tratamento dirio, com isoniazida (H) e rifampicina (R) em dose fixa combinada, mais pirazinamida (Z) e etambutol (E). A fase de continuao 6 (HE). A durao da fase 6 meses. O tratamento dirio com isoniazida (H) e etambutol (E) em dose fixa combinada.
4.7
Regimes de tratamento recomendados por categorias diagnsticas de TB

Existem vrios regimes possveis. Os regimes recomendados no PNT de cada pas dependem dos recursos financeiros, do acesso dos doentes aos CSP e da qualificao dos profissionais de sade dedicados TB na periferia. O regime recomendado para cada doente depende da categoria diagnstica em que o doente se enquadra. A tabela 4.3 e a seco 4.8 apresentam os regimes alternativos para cada categoria diagnstica, que podem ser usados em vrias circunstncias e em certas sub-populaes. Os gestores dos programas de TB devem decidir quais os regimes mais adequados tendo em conta as caractersticas do pas. Na tabela 4.2 esto representadas as formulaes recomendadas das drogas anti-tuberculosas. Nas tabelas de 1 a 4 do Anexo 4 apresenta-se o nmero de comprimidos por margens de peso, adequado para a maior parte dos doentes com TB.
32
Tabela 4.3 Regimes de tratamento recomendados para cada categoria diagnstica

CATEGORIA
DIAGNSTICA DE
DOENTES COM TB
REGIMES DE TRATAMENTO DA TBI FASE INICIAL FASE DE CONTINUAO
TB I Doentes novos microscopia positivos; Novos TBP microscopia negativos com envolvimento parenquimatoso extenso; Formas graves de TB ou doena grave com infeco VIH concomitanteii. Doentes com TBP com microscopia da expectorao positiva, previamente tratados: recidiva; re-tratamento aps interrupo insucesso do tratamento da Categoria Ivi nos seguintes contextos: em contextos de PNT com bom desempenho, com dados representativos de VRD demonstrando elevadas taxas de TB-MR e/ou capacidade de realizao de TSA, e disponibilidade de regimes da categoria IV
Regime de 1 escolha 2 (HRZE)iii Opcional 2 (HRZE)3 S3 Regime de 1 escolha 2 (HRZ)E/1(HRZ)Ev Opcional 2(HRZE)3S3/1HRZE3 Estes doentes necessitam frequentemente de regimes estandardizados especialmente concebidos ou regimes individualizados (ver Seco 4.9 e Capitulo 5)
Regime de 1 escolha 4 (HR) ou 4 (HR)3 Opcional 6 HEiv Regime de 1 escolha 5 (HR)Ev Opcional 5 (HRE) 3
II
em contextos de dados representativos da VRD demonstrando baixas taxas de TB-MR ou TSA individualizado revelando doena sensvel s drogas. ou ausncia de dados representativos de VRD; recursos insuficientes para regimes de categoria IV. III Novos TBP microscopia negativos (outros que no os da categoria I) Formas menos graves de TBEP
Regime de 1 escolha 2 HRZES/1HRZEi Opcional 2 (HRZE)3S3/1HRZE3 Regime de 1 escolha 2 HRZEvii Opcional 2 (HRZE) 3
Regime de 1 escolha 5 HREvi Opcional 5 (HRE)3 Regime de 1 escolha 4 HR ou 4 (HR) 3 Opcional 6HEiv
IV
Casos crnicos e de TB-MR (que mantm expectorao positiva aps retratamento supervisionado)viii
Para esta categoria so sugeridos regimes estandardizados especialmente desenhados ou individualizados. Ver captulo 5.
Os nmeros que precedem as letras representativas das drogas de cada regime indicam a durao do tratamento (em meses). Os nmeros em subscript indicam a frequncia de administrao das drogas (em dias por semana). Quando no h informao numrica em subscript significa que o tratamento dirio. A observao directa da toma obrigatria na fase inicial e fortemente recomendada na fase de continuao quando esta inclui rifampicina e mandatria quando o tratamento administrado intermitentemente. ii As formas graves de TB extrapulmonar so enumeradas na Seco 3.5.3. iii A estreptomicina pode substituir o etambutol. Na meningite tuberculosa o etambutol deve ser substitudo pela estreptomicina. iv Este regime pode ser considerado em situaes em que o regime de primeira linha no pode ser aplicado do modo recomendado. Contudo, o regime 6HE, quando comparado com o 4HR, tem taxas mais elevadas de insucesso do tratamento e recidiva (ver Seco 4.8). Quando, na fase de continuao, se usa o regime 6HE, no est recomendada a administrao intermitente da fase inicial do tratamento. v prefervel a administrao diria do tratamento. No entanto, a toma trissemanal na fase de continuao ou em ambas as fases, tambm uma opo aceitvel. vi Os casos de insucesso do tratamento podem ter risco aumentado de TB-MR, particularmente aqueles em que a rifampicina foi includa na fase de continuao (ver seco 4.9). Nestes casos recomendada, quando disponvel, a realizao de testes de sensibilidade. Os casos de insucesso do tratamento em que se suspeita ou est confirmada a multi-resistncia devem ser tratados com um regime da Categoria IV (ver capitulo 5). vii O etambutol pode ser omitido nas seguintes situaes: na fase inicial em doentes com TB limitada, no cavitada e com microscopia negativa e comprovadamente HIV negativos; doentes com formas pouco graves de TB extra-pulmonar; crianas com TB primria. viii O teste de sensibilidade aos antibiticos recomendado nos casos de TB que so contactos de doentes com TB-MR.
33
4.8
Consideraes para a escolha do regime da fase de continuao nos doentes novos (categorias I e III)
Os programas de controlo da TB podem escolher um dos regimes da fase de continuao representados na tabela 4.3. Em seguida, apresenta-se algumas opes e respectivas vantagens e desvantagens: 4 HR em toma diria ou 3 vezes por semana, com toma observada directamente, o regime preferencial na fase de continuao. A principal vantagem deste regime a baixa taxa de insucesso e de recidiva nos doentes VIH-negativos e nos VIHpositivos com TB sensvel a todas as drogas, bem como naqueles com resistncia inicial isoniazida. O uso da associao de H e R requer medidas ajustadas ao doente de forma a assegurar a adeso ao tratamento, incluindo a participao da comunidade e/ou da famlia na observao das tomas, apoio e educao dos doentes e suas famlias e, em alguns casos, o recurso a incentivos. As desvantagens deste regime incluem a possibilidade de desenvolvimento de resistncia rifampicina em doentes com resistncia inicial isoniazida, e interaces farmacolgicas entre a rifampicina e alguns frmacos anti-retrovirais usados nos doentes infectados pelo VIH. Um regime de tomas dirias pode ser especialmente adequado se o doente estiver hospitalizado ou se o responsvel pela superviso das tomas estiver prximo do doente (um vizinho) ou co-habitar com o doente (por exemplo a me de uma criana). O uso das CDFs altamente recomendado. Os regimes de 3 tomas semanais requerem sempre toma observada directamente. A efectividade destes regimes similar das teraputicas dirias. Os regimes de 3 tomas por semana permitem ao observador do tratamento dedicar-se, nos dias vagos, localizao e recuperao dos doentes que interromperam o tratamento. O uso das CDFs altamente recomendado.
6 (HE)1 em toma diria, tratamento auto-administrado, com fornecimento das drogas a cada duas semanas a um ms. Esta uma opo aceitvel que deve ser usada quando a adeso ao tratamento com a associao de H e R no pode ser assegurada, i.e. populaes com grande mobilidade e doentes com dfice de acesso aos servios de sade. particularmente apropriado em pases com difcil acesso aos CSP e com dificuldades na efectivao da TOD (relacionadas com as infra-estruturas ou com os profissionais de sade e voluntrios). Nos doentes infectados pelo VIH, qualquer combinao de frmacos anti-retrovirais pode ser administrada concomitantemente com este regime. Apesar do custo das drogas deste regime ser praticamente equivalente ao do regime 4HR, o custo da superviso do tratamento bastante inferior. Acresce ainda que no usar rifampicina durante todo o tratamento pode contribuir para a reduo da resistncia adquirida a esta droga. No entanto, neste regime, por no ser supervisionado, no h como assegurar que o doente tome todas as drogas, e a interrupo do tratamento s identificada quando o doente no regressa para as receber. Note-se ainda que os resultados preliminares de um ensaio clnico randomizado internacional multicntrico sugerem que a taxa combinada de insucesso e recidiva deste regime superior do regime em TOD de 6 meses com
Alguns pases ainda usam HT (isoniazida/tiacetazona ) em vez de HE. A OMS desaconselha o uso da tiacetazona por causa do risco de toxicidade; contudo, a tiacetazona pode ser continuada em pases em que a infeco por VIH pouco frequente.
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rifampicina ao longo de toda a fase de continuao (11% vs 5%). Embora menos efectivo que o regime HR, o regime HE cura a grande maioria dos doentes aderentes e o seu uso permite confiar no regime de re-tratamento baseado na rifampicina para resoluo dos casos de insucesso e recidiva. Este regime deve ser administrado diariamente ao longo de todo o tratamento. S devem ser usadas CDFs.
4.9
Escolha do regime de retratamento para os casos de insucesso dos regimes da categoria I

A generalidade dos casos de insucesso do tratamento com regimes da Categoria I tm maior probabilidade de apresentar resistncia a mltiplas drogas, particularmente quando todo o tratamento foi observado directamente e a rifampicina foi includa na fase de continuao. Os regimes da Categoria II tm pouca eficcia nos casos de TB-MR (com taxas de cura inferiores a 50%), podendo mesmo levar amplificao das resistncias. Por este motivo, em populaes com elevada proporo de TB-MR entre os casos de insucesso com regimes da Categoria I, deve optar-se pelo tratamento destes casos com regimes da Categoria IV. Porm, esta atitude s vivel se dispusermos de testes de sensibilidade ao antibiticos (TSA) individualizados, ou dados representativos da vigilncia da resistncia s drogas (VRD) relativos categoria do doente em causa (casos novos bacilferos). Compreende-se assim, que para prevenir o desenvolvimento de TB-MR e da poli-resistncia em geral, necessrio criar todas as condies logsticas e programticas para o reforo da TOD integrado na estratgia DOTS (ver capitulo 5). Teoricamente, os regimes da Categoria IV s devem ser aplicados no contexto de programas com bom funcionamento da TOD e devem ser ajustados consoante alguns condicionalismos locais (garantias do controlo de qualidade dos laboratrios, padres de resistncia conhecidos, antecedentes de uso das diversas drogas no pas, recursos humanos e financeiros): O uso dos regimes da Categoria IV nos casos de insucesso no recomendado quando no so cumpridas as condicionantes programticas relevantes e no esto disponveis dados vigilncia da resistncia s drogas, nem em programas em que a maior parte do insucesso da Categoria I se deve m performance do programa. Nestas situaes, deve aplicar-se o regime estandardizado da Categoria II at que estejam disponveis suficientes recursos, o programa seja fortalecido, e se cumpram as condies acima referidas. Ao mesmo tempo, os programas devem procurar atingir as condies requeridas para eliminar o uso rotineiro dos regimes da Categoria II nos casos de insucesso com taxas elevadas a moderadas de TB-MR.
4.10
Tratamento da TB extra-pulmonar
Embora o rgo mais frequentemente afectado pela TB seja o pulmo, virtualmente qualquer rgo pode ser atingido. Em pases com bons sistemas de diagnstico e de registo de casos, a TBEP constitui 20-25% dos casos registados, sendo relativamente mais frequente nas crianas e indivduos afectados pelo VIH. As formas linftica, pleural e ssea ou articular so as mais comuns. As formas pericrdica, menngea e disseminada (miliar) so as que tm pior prognstico evoluindo muitas vezes para a morte. Em geral, a TBEP mais difcil de diagnosticar do que a doena pulmonar. Frequentemente necessrio recorrer a tcnicas invasivas para recolha de produtos
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orgnicos e tcnicas laboratoriais mais sofisticadas que a microscopia da expectorao. Da perspectiva da sade pblica, a TBEP no tem grande importncia, dado que estes doentes no so infecciosos, excepto naqueles em que h envolvimento pulmonar concomitante. Provavelmente, como consequncia destes dois factores, a maior parte das orientaes tcnicas para o tratamento da TB, dirigidas aos pases com menos recursos, no fazem referncia ao tratamento da TBEP. A escassez de dados de ensaios clnicos controlados sobre as formas extra pulmonares da TB vem ainda dificultar a elaborao das recomendaes de tratamento. Na era pr-rifampicina, a maioria dos autores acreditava que era necessrio um tratamento de 12-24 meses baseado na isoniazida (associada a cido p-aminosaliclico ou etambutol e suplementada por estreptomicina) para obter resultados satisfatrios. Subsequentemente, vrios ensaios clnicos demonstraram que um regime de 6-9 meses baseado em rifampicina dava resultados comparveis. Consequentemente, a generalidade dos especialistas concordam que virtualmente todas as formas de TBEP podem ser tratadas com os regimes que constam da tabela 4.3. Os regimes de oito meses sem rifampicina na fase de continuao (2HRZ/6HE) no foram avaliados na TBEP mas so provavelmente satisfatrios no tratamento das formas menos graves da doena. Na TB menngea, demonstrou-se que um regime de 6 meses com rifampicina ao longo de todo o tratamento to efectivo como o regime tradicional de 9-12 meses, desde que inclua a estreptomicina em vez do etambutol na fase inicial1. A adio de corticoesteroides pode ser til na TB pericrdica e menngea. A cirurgia tem pouca importncia no tratamento da TBEP, estando reservada para as complicaes tardias da doena, como a hidrocefalia, a uropatia obstructiva, a pericardite constritiva e envolvimento neurolgico no contexto de doena de Pott (TB vertebral).
4.11
Regimes de tratamento em situaes especiais:

Gravidez As mulheres com TB devem ser inquiridas acerca de uma eventual gravidez antes do inicio do tratamento. A maior parte das drogas anti-tuberculosas so seguras para uso durante a gravidez. A excepo a estreptomicina, que ototxica para o feto e no deve ser usada durante a gravidez. Uma mulher grvida tuberculosa deve ser informada e motivada para o facto de o tratamento da TB, se for bem sucedido, com o regime estandardizado recomendado cumprido escrupulosamente, ser importante para a evoluo favorvel da gravidez. Amamentao Uma mulher que est a amamentar e que tem TB deve receber o tratamento completo. A quimioterapia adequadamente aplicada e no momento certo a melhor maneira de prevenir a transmisso dos bacilos da tuberculose ao beb. Todas as drogas anti-tuberculosas so compatveis com o aleitamento; uma mulher que as toma pode continuar a amamentar sem risco acrescido de toxicidade. A me e o beb devem estar
1
Ver Phuapradit P, Vejjajiva A. Treatment of tuberculosis meningitis: role of short-course chemotherapy. Quarterly Journal of Medicine, 1987, 62(239):249-258; Anane T. Analyse des rsultats de la chemothrapie courte de six mois dans la tuberculose de lenfant en Algrie. In: Pons G, Gendrel D, Grosset J, eds. Les medicaments de la tuberculose chez lenfant. Paris, Springer Verlag, 1999; van Loenhout-Rooyackers et al. Tuberculosis meningitis: is a 6-moth treatment regimen sufficient? International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5(11): 1028-1035.
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juntos e o beb deve ser amamentado normalmente. A criana deve receber isoniazida profilctica por pelo menos 3 meses aps a me ser considerada no infecciosa. A administrao da vacina BCG ao recm-nascido deve ser adiada at ao fim da profilaxia com isoniazida. Contracepo oral A rifampicina interage com os frmacos de contracepo oral com risco de reduo da eficcia protectora contra a gravidez. Uma mulher que faz contracepo oral deve ser informada deste facto e duas opes devem ser consideradas pelo mdico: um contraceptivo oral com dose de estrognios superior (50 mg), ou a adopo de outra forma de contracepo. Problemas hepticos sem disfuno evidente A isoniazida, a rifampicina e a pirazinamida esto associadas ao risco hepatite txica. Das trs drogas, a rifampicina a que mais raramente causa dano hepatocelular, embora possa causar ictercia colesttica. Dos trs antibiticos, a pirazinamida o mais hepatotxico. Os doentes que no tenham evidncia clnica de doena heptica crnica devem receber os habituais regimes de quimioterapia de curta durao, mesmo que sejam portadores de vrus da hepatite, tenham antecedentes de hepatite aguda ou que tenham hbitos lcoolicos excessivos. No entanto, sabendo-se que estes doentes tm reaces hepatotxicas s drogas anti-tuberculosas, devem ser alvo de vigilncia mais apertada tendo em vista ajustes oportunos do regime teraputico. Doena heptica crnica estabelecida Os doentes com doena heptica no devem receber pirazinamida. A isoniazida mais a rifampicina mais uma ou duas drogas no hepatotxicas, como a estreptomicina e o etambutol, podem ser usados num tratamento com durao total de 8 meses. Os regimes alternativos so 9 RE ou SHE na fase inicial seguidos por HE na fase de continuao, com uma durao total do tratamento de 12 meses. Portanto, os regimes recomendados so 2 SHRE/6 HR, 9 RE ou 2SHE/10 HE. Hepatite aguda (e.g. hepatite viral aguda) pouco provvel que um doente tenha TB e hepatite aguda, concomitante, no relacionada com a TB ou o tratamento da TB. necessrio um parecer clnico. Em alguns casos possvel protelar o tratamento da TB at que a hepatite aguda esteja resolvida. Em outros casos, quando necessrio tratar a TB durante a hepatite aguda, a combinao SE por 3 meses a opo mais segura. Se a hepatite resolver, o doente pode ento receber uma fase de continuao de 6 meses de isoniazida e rifampicina 6HR. Se a hepatite no tiver resolvido, deve manter-se a combinao SE perfazendo o total de 12 meses. Insuficincia renal A isoniazida, rifampicina e pirazinamida so eliminadas quase inteiramente por excreo biliar ou metabolizadas em compostos no txicos. Assim, podem ser prescritas doses normais destas drogas a doentes com insuficincia renal. Os doentes
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com insuficincia renal grave devem receber piridoxina com a isoniazida, por forma a prevenir a neuropatia perifrica. A estreptomicina e o etambutol so excretados pelo rim. Estas drogas podem ser dadas em doses reduzidas desde que seja possvel monitorizar de perto a funo renal. A tiacetozona parcialmente excretada na urina; contudo, como a margem entre a dose teraputica e a dose txica muito estreita, os doentes com insuficincia renal no devem tomar esta droga. O regime mais seguro para os doentes com insuficincia renal 2HRZ/4HR. Infeco pelo VIH Geralmente o tratamento da TB igual para os doentes com TB VIH-positivos e VIH-negativos, com a excepo da tiacetozona que contra-indicada nos casos de infeco pelo VIH. A estreptomicina mantm-se uma droga til nos pases que asseguram o uso de agulhas e seringas estreis. A morte durante o tratamento, em parte devido prpria TB e em parte devido a outras doenas associadas ao VIH, mais frequente nos doentes VIH-positivos, particularmente em estadios avanados de imunodeficincia. Se se trata de uma mulher grvida VIH-positiva, deve considerar-se a necessidade de tratamento anti-retroviral para prevenir a transmisso materno-fetal do VIH. Para informao mais detalhada consultar o captulo 10.
Referncias
1. Essential Medicines: WHO model list (revised April 2002), 12th ed. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/eml/shtml)
Crofton J, Chaulet P, Maher D, Guidelines for the management of drug-resistent tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/96.210 (Rev.1) Crofton J, Horne N, Miller F, Clinical tuberculosis, 2 nd ed. London, Macmillan Education Limited, 1999. Fixed-dose combination tablets for the treatment of tuberculosis. Report of an informal meeting held in Geneva, Tuesday 27 April 1999, Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CPC/TB/99.267) Harries AD, Maher D. TB/HIV: a clinical manual, Geneva, World Heath Organization, 1996 (document WHO/TB/96.200). Rieder HL. Interventions for tuberculosis control and elimination, Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2002. Tuberculosis control: an annotated bibliography, New Delhi, WHO Regional Office for South-East Asia, 2001 (document SEA/TB/233).
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ABORDAGEM DOS CASOS CRNICOS E MULTI-RESISTENTES Objectivos do captulo

Este captulo descreve as diferentes opes de tratamento com drogas anti-tuberculosas de reserva1 para casos de TB crnica e multi-resistente previamente tratados com as drogas anti-tuberculosas essenciais. Assume-se que existem os recursos necessrios para a aquisio e distribuio destas drogas e para assegurar que so usadas correctamente.
5.1
5.2
Definies
Caso crnico. Um doente com TB que tem microscopia da expectorao positiva ao fim de um regime de re-tratamento estandardizado com drogas anti-tuberculosas essenciais. Caso TB-MR. Um doente que tem tuberculose activa com bacilos resistentes pelo menos rifampicina e isoniazida.
5.3
Enquadramento
Caso crnico e caso de TB-MR no so sinnimos. A TB-MR raramente observada em casos novos; mais frequente em casos de re-tratamento, especialmente nos casos com critrios de insucesso. A multi-resistncia uma das principais causas de insucesso dos regimes de tratamento da Categoria I que so tratados sob superviso estrita das tomas. Estudos realizados no Peru e no Viet Nam, dois pases nos quais a TOD foi implementada com sucesso, demonstraram que os casos de insucesso do tratamento de Categoria I se devem frequentemente multi-resistncia. Os doentes crnicos provavelmente tm TB-MR porque receberam previamente pelo menos dois ciclos completos de tratamento com drogas anti-tuberculosas essenciais. Os objectivos do tratamento dos casos crnicos e multi-resistentes so semelhantes aos de todos os outros casos de TB (ver Capitulo 4). Contudo, os doentes com TB-MR tm fraca resposta quimioterapia de curta durao e precisam de ser tratados intensivamente e por um perodo superior a 24 meses com um regime baseado em drogas anti-tuberculosas de reserva. A TB multi-resistente uma causa major de insucesso teraputico. A gesto adequada dos casos crnicos torna-se um objectivo prioritrio do PNT quando a estratgia DOTS est completamente implementada. A implementao integral da TOD o melhor mtodo de preveno contra a doena crnica e o desenvolvimento da TB-MR. Em programas que aplicaram a estratgia DOTS durante vrios anos (Arglia, Costa do Marfim, Marrocos, Peru, frica do Sul, Repblica da Tanznia), os casos crnicos representam menos de 2% do total de casos com microscopia positiva. A anlise de coortes destes casos de re-tratamento essencial para conhecer a magnitude dos casos crnicos e, sempre que possvel, a proporo da TB-MR entre os casos crnicos.
O termo reserva usado em vez de segunda linha de acordo com a Lista Modelo de Drogas Essenciais da OMS.
39
ABORDAGEM DOS CASOS CRNICOS E MULTI-RESISTENTES
5.4
Princpios da gesto dos casos

A principal prioridade para o controlo da TB a identificao e cura dos casos de TB pulmonar com microscopia da expectorao positiva. A deciso de usar regimes que incluem drogas anti-tuberculosas de reserva deve basear-se em: Disponibilidade de recursos financeiros adicionais para as drogas de reserva; Capacidade do PNT de manter os doentes em tratamento regular; Capacidade dos laboratrios para realizarem TSA de qualidade controlada; Mecanismos de preveno do uso no controlado das drogas de reserva; Registo especial dos casos de TB crnica e multi-resistente, e designao de um comit de peritos responsvel pelas decises de tratamento e monitorizao; Anlise detalhada dos casos em re-tratamento, por coortes.
Sem um enquadramento organizacional efectivo, como o sugerido na estratgia DOTS, e sem conhecimento dos requisitos operacionais do tratamento com drogas de reserva, as hipteses de sucesso so mnimas. O tratamento dos casos de TB crnica e TB-MR com drogas de reserva mais dispendioso e mais txico que o tratamento com as drogas essenciais. Por isso, muitos programas optam pela hospitalizao pelo menos na fase inicial do tratamento. No entanto, o internamento acarreta risco aumentado de transmisso nosocomial da TB-MR tanto aos outros doentes como aos profissionais de sade, especialmente aos infectados pelo VIH. Desde que seja confirmada a tolerncia ao regime teraputico e assegurada a cooperao do doente, pode iniciar-se o tratamento em ambulatrio. Se houver programas com forte investimento nos cuidados domicilirios, os profissionais bem treinados neste tipo de servio devem optar pelo tratamento em ambulatrio desde o incio. Desta forma reduz-se o risco de transmisso da TB-MR nos hospitais, que frequentemente no tm capacidade para o controlo da infeco em condies adequadas. A gesto do tratamento dos casos crnicos e de multi-resistncia com drogas de reserva pode ser feita de diversas maneiras. Quando se usam regimes estandardizados, a exequibilidade da sua administrao depende da existncia de um PNT slido e bem sucedido na aplicao da estratgia DOTS. As vantagens dos regimes estandardizados incluem a potencial reduo de custos em comparao com os regimes individualizados e a reduo dos erros de prescrio. Estes regimes tornam tambm mais fcil a estimativa das necessidades das drogas, a sua aquisio, distribuio, controlo do consumo e formao dos profissionais. Centros de excelncia, aos quais os doentes so enviados para tratamento, poderiam utilizar regimes individualizados adaptados ao padro de susceptibilidade s drogas de cada doente. A referenciao a estes servios pode ser tambm a melhor opo para doentes cuja cooperao no facilmente obtida, como os dependentes de drogas e lcool, reclusos e pessoas sem abrigo. So necessrios esforos e tcnicas especiais de persuaso para estes doentes completarem os longos e rduos regimes de tratamento. A vantagem dos regimes individualizados incluem o tratamento consoante o padro de susceptibilidade levando provavelmente a taxas de cura mais elevadas. Esta
40
abordagem pode, contudo, ser mais dispendiosa que o uso dos regimes estandardizados devido s drogas utilizadas, exigncia de dispositivos laboratoriais e ao treino necessrio para administrar os diversos regimes de tratamento. A escolha entre os regimes de tratamento estandardizados ou individualizados , actualmente, objecto de estudos operacionais no sentido de determinar a exequibilidade e custo-efectividade do uso das drogas de reserva, sob a coordenao do PNT, em pases de recursos limitados. No Per h evidncias de que o uso de regimes estandardizados, a nvel nacional, pode ser exequvel e custo-efectivo (1).
5.5
Princpios do regime de tratamento

O regime de tratamento deve ser constitudo, na fase inicial, por, pelo menos 4 drogas, incluindo um injectvel e uma fluoroquinolona e, pelo menos 3 das drogas mais activas e melhor toleradas na fase de continuao. A uma fase inicial de pelo menos 6 meses, deve seguir-se uma fase de continuao de 12-18 meses. Devem ser feitos todos os esforos no sentido de obter um perfil rigoroso de sensibilidade s drogas essenciais para cada caso de insucesso e para os casos de doena crnica, por forma a confirmar a presena de multi-resistncia. Os programas regionais que planeiam implementar o uso das drogas de reserva num regime estandardizado mas sem capacidade de realizar testes de susceptibilidade devem estabelecer relaes com o laboratrio de referncia nacional at que estes servios possam ser assegurados localmente. Quando os testes de sensibilidade s drogas de reserva no esto disponveis, deve optar-se por regimes de reserva estandardizados. Nos casos de insucesso no decurso de um regime de reserva estandardizado, os testes de sensibilidade s drogas de reserva tornam-se mandatrios e, quando possvel, estes doentes devem ser referenciados a centros especializados para tratamento individualizado. O uso de regimes adaptados ao padro de sensibilidade s drogas de reserva requer capacidade laboratorial instalada, altamente especializada, e follow-up microbiologico s alcanada com a consolidao de uma articulao laboratorial em rede.
5.6
Aspectos logsticos
A gesto dos casos de TB crnica e TB-MR requer uma organizao operacional que permita a integrao dos procedimentos no PNT. Um comit de especialistas de TB, de Sade Pblica e laboratrios deve ser reunido para se definirem os requisitos mnimos dos servios de sade para poderem aceder aos tratamentos com drogas de reserva. Este comit pode ser nacional ou, em alternativa, podem constituir-se vrios comits regionais. Isto muito importante dado que os profissionais que gerem a nvel central o PNT, no tm, habitualmente, tempo para tratar destes aspectos a sua prioridade mais importante a gesto dos novos casos para prevenir o desenvolvimento de casos crnicos e multi-resistentes. O sistema de informao intrnseco ao PTN deve contemplar o registo dos casos de TB crnica e TB-MR para follow-up e avaliao dos resultados no final do tratamento.
41
Alguns pases criaram uma unidade especial, sob a gide do PNT, para coordenar as reunies do comit especial, processamento e anlise de dados, para resolver problemas, para supervisionar a entrega das drogas de reserva e para outras actividades operacionais. Esta unidade um apndice do PNT. Os recursos humanos mnimos requeridos so um coordenador do projecto (que contacta com coordenador do NTP), um enfermeiro, um coordenador mdico e um gestor da informao. A coordenao com o laboratrio vital. Devem estar bem referenciados e com capacidade para realizar os testes de sensibilidade s drogas essenciais (para confirmar a multi-resistncia). fundamental que o laboratrio de referncia nacional trabalhe em estreita coordenao com a unidade especial.
5.7
Drogas anti-tuberculosas de reserva

As drogas de reserva so o ltimo recurso no tratamento da TB crnica e TB-MR. Na tabela 5.1 est a lista das drogas anti-tuberculosas de reserva, o seu mecanismo de aco e a dosagem recomendada. A situao no mercado e o preo das drogas anti-tuberculosas de reserva em 2001 pode ser encontrada em Grupta et al. (2). O anexo 3 fornece informao acerca dos efeitos secundrios mais frequentes drogas. Tabela 5.1 Drogas anti-tuberculosas de reserva
DOSE DIRIA RECOMENDADA a DROGA DE RESERVA (ABREVIATURA) MECANISMO DE ACO MDIA (mg/kg) MNIMA (mg/kg) MXIMA (mg/kg)
Amicacina (Am) Capreomicina (Cm) Ciprofloxacina (Cx) Cicloserina (Cs) Etionamida (Et) Kanamicina (Km) Ofloxacina (O) cido p-aminosaliclico (PAS) Protionamida (Pt)
Bactericida Bactericida Bactericida Bacteriosttico Bactericida Bactericida Bactericida Bacteriosttico
15 15 10-20 10-20 10-20 15 7,5-15 150
750 750 1000 500 500 750 600 8g
1000 1000 1500 750 750 1000 800 12 g
Bactericida
10-20
500
750
No so recomendados os regimes de trs tomas semanais.
42
Como definir um regime de tratamento

Um regime de re-tratamento estandardizado deve incluir pelo menos 4 drogas nunca antes usadas pelo doente, incluindo uma injectvel (capriomicina, amicacina ou kanamicina) e uma fluoroquinolona (ver Tabela 5.2). O tratamento deve ser administrado diariamente e em toma directamente observada (TOD), e os resultados bacteriolgicos (microscopia e, se possvel, cultura) devem ser monitorizados. A pirazinamida e o etambutol podem ser includos no regime, na medida em que a probabilidade de resistncia a estas drogas menor que s restantes drogas essenciais. Contudo, em casos crnicos que j tenham recebido vrios tratamentos usando etambutol e pirazinamida, duvidoso que estas drogas se mantenham activas, pelo que inclui-las pode trazer poucas vantagens. A uma fase inicial de 6 meses deve seguir-se uma fase de continuao de 12-18 meses com pelo menos 3 das drogas mais activas e melhor toleradas. Se se conhecerem os resultados dos testes de sensibilidade s drogas essenciais e houver acesso a todas as drogas de reserva, e se estiverem disponveis todas as drogas de reserva, o regime de tratamento pode ser adaptado ao padro de sensibilidade do doente. A escolha de um regime depende de vrios factores, tal como o padro de resistncia revelado pela estirpe do M. tuberculosis. Aplicam-se os mesmos princpios pelo menos 4 drogas ainda no usadas, incluindo uma injectvel e uma fluoroquinolona, e uma fase inicial de pelo menos 6 meses seguida por uma fase de continuao de 12-18 meses. Os regimes de tratamento com drogas anti-tuberculosas de reserva continuam a ser muito mais dispendiosos que os regimes com drogas anti-tuberculosas essenciais. Em pases com recursos financeiros limitados e infra-estruturas e profissionais de sade insuficientes, o uso de regimes com drogas de reserva pode ser uma sobrecarga inaceitvel tendo em conta os recursos existentes. Considera-se irracional para qualquer pas investir em regimes com drogas de reserva se uma grande proporo dos novos casos infecciosos permanecer no tratada, ou deficientemente tratada, e se o potencial teraputico da quimioterapia de curta durao com drogas no for integralmente explorado. Um consumo alargado das drogas de reserva reflecte uma deficiente implementao dos regimes de quimioterapia de curta durao. Acresce ainda que, uma vez que h pouca tolerncia a algumas drogas de reserva e a sua eficcia limitada, a melhor estratgia prevenir os casos crnicos (e de TB-MR) atravs da implementao integral da estratgia DOTS e dos regimes estandardizados de curta durao das categorias I e II. O acesso a drogas de reserva de qualidade assegurada e preo especial pode ser possvel atravs do Green Light Committee (GLC). Alm disso, o GLC oferece assistncia tcnica e um mecanismo de monitorizao regular para os projectos. Os programas que ponderam o uso de drogas de reserva devem considerar fortemente o recurso ao apoio do GLC no sentido de assegurar que todos os parmetros esto definidos de modo a garantir o sucesso do tratamento.
43
Tabela 5.2 Regimes de tratamento aconselhados

TESTE DE SENSIBILIDADE S DROGAS ESSENCIAIS No disponvela Disponvel: Resistncia a H + R FASE INICIAL DROGAS Kmb + Et+ Qc + Z +/- E DURAO Pelo menos 6 meses Pelo menos 6 meses Pelo menos 6 meses FASE DE CONTINUAO DROGAS Et + Q + Z +/- E DURAO 12-18 meses
Sd + Et + Qc + Z +/- E
Et + Q + Z +/- E 12-18 meses
Resistncia a todas as drogas essenciais
1injectvel + 1 fluoroquinolona + 2 destas 3 drogas por via oral: PAS, Et, Cs Regime individualizado consoante o padro de sensibilidadee
As mesmas drogas excepto a injectvel
18 meses
Teste de sensibilidade s drogas de reserva disponvel
c d e
O uso de um regime estandardizado pode ser exequvel num pas de recursos limitados, com alta incidncia de TB e um PNT forte e eficaz. Am ou Cm tambm podem ser usados. Contudo, como h resistncia cruzada entre Km e Am, se alguma destas tiver sido usada anteriormente ou se se suspeitar de resistncia s mesmas, Cm a opo preferida. Fluoroquinolona (ciprofloxacina ou ofloxacina). Se a resistncia S se confirmar, esta droga deve ser substituda por Km, Am ou Cm. Um regime individualizado provavelmente mais exequvel em centros de excelncia especialmente designados para referenciao dos casos.
Referncias
1. Surez PG et al. Feasibility and cost-effectiveness of standardised second-line drug treatment for chronic tuberculosis patients: a national cohort study in Peru. Lancet, 2002, 359(9322): 1980-1989. 2. Gupta et al. Responding to market failures in tuberculosis control. Science, 2001, 293(5532): 1049-1051.
44
Bibliografia Recomendada
Espinal MA, ed. Basis for the development of an evidence-based case-management strategy for MDR-TB within the WHOs DOTS strategy. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/TB/99.260). Bastian I el al. Directly observed treatment: short-course strategy and multidrug-resistent tuberculosis: are any modifications required? Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78(2):238-251. Crofton J. Chaulet P. Maher D. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/96.210(Rev. 1)). Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistent tuberculosis (MDR-TB). Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.279). Instructions for applying to the Green Light Committee for access to second-line anti-tuberculosis drugs. Geneva, World Health Organization, 2002 (document WHO/CDS/TB/2001.286 Rev.1). Sabogal I et al. Resistencia a farmacos antituberculosos en fracasos a un esquema de tratamiento primario [Resistance to antituberculosis drugs in failures to a primary treatment regimen]. In : Tuberculosis en el Per [Tuberculosis in Peru]. Peru, Ministerio de Salud. Informe, 1997:141-144. Tahaoglu K et al. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. New England Journal of Medicine, 2001, 345(3):170-174.
45
6 6.1
ADESO AO TRATAMENTO Objectivos do captulo

Na perspectiva da sade pblica, o objectivo prioritrio de um PTN a cura dos casos de TB com microscopia positiva, prevenindo-se assim a emergncia de resistncia s drogas. Para se atingir este objectivo deve ser assegurada a adeso ao tratamento. Este captulo fornece recomendaes acerca de como assegurar o cumprimento do tratamento. Dada a importncia da tuberculose na sade pblica, as drogas para o tratamento da TB devem ser gratuitas para todos os doentes.
6.2
Assegurar a adeso do doente versus detectar os no cumpridores

A colaborao do doente um factor chave para o sucesso do tratamento. Em muitos pases, uma proporo significativa dos doentes interrompem o tratamento antes de estar completo, por razes diversas. A interrupo prematura do tratamento representa um problema para os doentes, para as suas famlias e para os prestadores de cuidados, bem como para os responsveis pelo programa da TB. Investir no cumprimento do tratamento atravs de uma abordagem centrada no doente, que inclui facilitar o acesso ao tratamento, escolher com o doente o local e hora mais convenientes para a toma observada directamente (TOD), envolver outros servios sociais e mdicos, muito mais efectivo do que investir na busca dos doentes que interrompem precocemente o tratamento. Facilitar o acesso inclui dispensar as drogas e fazer os controlos laboratoriais e radiolgicos sem encargos para os doentes, assim como reduzir o tempo e o dinheiro dispendidos nas deslocaes, oferecendo ateno rpida e adequada. As convenincias e comodidades para o doente tm que ser ponderadas com a necessidade de assegurar a toma regular das drogas e de acompanhar a evoluo de forma a dar ao doente as melhores chances de cura. Os doentes cujo tratamento se processa em auto-administrao frequentemente tomam as drogas de forma irregular, tornando muito difcil a deteco da interrupo e levando a que decorram longos perodos de demora na interveno do sistema de sade para repor as tomas correctas. vital que os profissionais de sade e outros agentes da comunidade dediquem ateno aos doentes com eficincia, tendo em considerao as suas necessidades nos sucessivos contactos ao longo do tratamento supervisionado.
6.3 6.3.1
Toma observada directamente: perguntas e respostas

O que a toma observada directamente? A toma observada directamente (TOD) um componente importante no pacote de polticas internacionalmente recomendado para o controlo da TB. A toma observada directamente significa que um observador, ao ver tomar e engolir os comprimidos, pode apresentar-se como um apoio ao doente na medida em que for sensvel e der
47
ADESO AO TRATAMENTO
resposta s necessidades desse mesmo doente no dia a dia do curso teraputico. Desta forma se assegura que um doente com TB tome as drogas anti-tuberculosas certas, nas doses certas e com os intervalos recomendados. A toma observada directamente aplicvel tanto a doentes internados como no ambulatrio. Na prtica, significa arranjar um controlador do tratamento, aceite pelo doente, e que o capacite para completar o tratamento. O observador pode ser um profissional de sade ou um membro da comunidade treinado e supervisionado. Pode haver um incentivo, de ordem diversa, para que membros da comunidade se tornem observadores do tratamento da TB. O PNT responsvel pela formao e superviso dos observadores na comunidade. necessrio que os profissionais do PNT definam claramente as responsabilidades dos profissionais dos servios de sade e do observador do tratamento. importante assegurar a confidencialidade e a aceitao do doente para o regime TOD. As drogas devem permanecer com o observador para serem dadas ao doente apenas no momento da toma.
6.3.2
Porqu a toma observada directamente? A toma observada directamente necessria para assegurar a regularidade e rigor no tratamento. uma medida que ajuda a reforar a motivao do doente para continuar o tratamento e contraria a tendncia de alguns para interromper o tratamento de outra forma, impossvel prever quem vai ou no cumpri-lo. A toma observada directamente tambm um factor de reforo do compromisso dos servios da TB para a vigilncia dos resultados do tratamento. , por isso, uma medida com forte impacto na preveno da emergncia de resistncias. recomendada: na fase inicial do tratamento, pelo menos em todos os casos com microscopia positiva; na fase de continuao dos regimes que incluem rifampicina (quer nos regimes dirios, quer nos de trs tomas por semana).
Um doente que por uma vez no se apresente para a TOD deve ser localizado e reconduzido ao tratamento. Quando no praticvel aplicar a TOD na fase de continuao, recomendada a adopo de um regime com fase de continuao de 8 meses, contendo isoniazida e etambutol auto-administrados diariamente, com consultas mensais para observao clnica e reposio da medicao.
6.3.3
Como se deve aplicar a toma observada directamente de forma a ir ao encontro das necessidades dos doentes? Um doente com TB que tenha que percorrer uma distancia significativa para receber tratamento tende a no aderir ao tratamento. Um dos objectivos de um programa de TB organizar os servios da TB por forma a que os doentes recebam o tratamento to prximo do domiclio ou do local de trabalho quanto possvel. O PNT pode levar os servios da TB at ao doente mediante a integrao dos mesmos nos servios do sistema nacional de sade. Muitos doentes moram junto a instituies de sade (e.g. centros de sade, postos de sade, hospitais). Para estes, o observador do tratamento poder ser um elemento do
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staff desta instituio e esta ser a alternativa escolhida se for conveniente para o doente. Alguns doentes com TB vivem longe de qualquer instituio de sade. Nestes casos, o observador do tratamento ser um profissional de sade da comunidade ou um membro da comunidade local a quem foi dada formao para o efeito. Em geral, os familiares do doente no devem desempenhar o papel de observador do tratamento. A colaborao com outros programas permite a identificao de elementos do staff destes programas (e.g. programa de metadona), que podem observar o tratamento da TB. Tambm os prestadores de cuidados domicilirios aos doentes com VIH/SIDA, com treino adequado e monitorizao, podem supervisionar o tratamento da TB.
6.3.4
Como que a toma observada directamente deve ser facultada? O objectivo implementar ao mximo o tratamento ambulatrio o mais prximo possvel da residncia (ou do local de trabalho) do doente. Quando possvel, deve ser o staff do servio nacional de sade a observar a toma directamente. Quando isto no possvel, membros da comunidade podem observar directamente o tratamento. Os doentes curados podem ser supervisores da TOD com sucesso. Sempre que seja possvel, devem usar-se combinaes de dose fixa (ver Captulo 4 e Anexo 2) e pacotes de toma nica (blister packs) para ajudar a reduzir os erros da medicao. Os incentivos para voluntrios e doentes devem ser considerados, tendo em conta as vantagens e desvantagens dos esquemas de incentivo.
6.3.5
Apoio comunitrio aos doentes com TB, incluindo a toma observada directamente Os programas nacionais da TB, os servios de sade e as comunidades devem considerar sriamente um modo de promover a contribuio da comunidade para o combate da TB nas respectivas reas. Isto aplica-se especialmente quando a carga de casos de TB ultrapassa os recursos disponveis. A TOD baseada na comunidade pode ser usada para expandir o acesso ao tratamento s populaes mais desfavorecidas e para optimizar os resultados do tratamento. A contribuio da comunidade para o combate TB deve ser vista como uma forma de complementar e expandir a capacidade do PNT, sem substituir a actividade do PNT. Recomendaes Uma contribuio comunitria efectiva para o combate da TB, especialmente a TOD baseada na comunidade, requer um slido sistema de notificao, acesso rede laboratorial e um sistema de fornecimento das drogas seguro atravs do PNT. Antes de se formarem novos sistemas, grupos e organizaes, os grupos e organizaes comunitrios j existentes devem primeiro ser analisados, de forma a avaliar o seu potencial de contribuio para o combate comunitrio da TB. Dado que os cuidados comunitrios e a TOD so mais baratos e mais custo-efectivos que os cuidados hospitalares, necessrio investir no treino e superviso dos observadores do tratamento. Os voluntrios da comunidade
49
ADESO AO TRATAMENTO
precisam de apoio, motivao, instruo e superviso regulares por parte do staff do PNT de modo a assegurar a qualidade dos servios prestados. Na seleco dos voluntrios da comunidade devem cooperar o staff do PNT, doentes com TB, representantes da comunidade e lderes dos grupos comunitrios. A formao requerida pode variar consoante as situaes, entre uma aprendizagem de caracter prtico, aplicada ao caso concreto, e cursos breves, formais e com actualizao regular. O registo e anlise regulares dos resultados so importantes para definir e clarificar a contribuio da comunidade para o combate da TB, em cada programa.
6.3.6
Como que a toma observada directamente deve ser aplicada em diferentes contextos? A implementao da TOD depende do contexto, infraestruturas, recursos e ambiente. Assim, tem que existir flexibilidade na aplicao da toma observada directamente, com adaptaes nos diferentes distritos e regies. Os factores determinantes para a interrupo do tratamento so: a) os factores de acesso ao tratamento (distncia, custo do transporte, dispndio de tempo, descontos salariais, qualidade e rapidez da entrega dos frmacos); b) o nvel de conhecimento sobre a doena e sobre a necessidade de completar o tratamento; c) o grau de flexibilidade na transferncia do processo de tratamento para outros locais. Os regimes de trs tomas semanais reduzem o onus do doente e do staff e disponibiliza os tcnicos, em dias alternados, para a localizao dos doentes que no se apresentam para receber o tratamento. Independentemente do mtodo escolhido para superviso e administrao do tratamento, um programa tem que apresentar altas taxas de converso da microscopia da expectorao e de cura, sob condies de rotina, tanto em meio urbano como rural. Se a avaliao do mtodo de superviso e de administrao da teraputica demonstrar que o mtodo falhou, este deve ser alterado e testado a nvel regional e nacional. Um distrito ou regio que demonstre um mtodo de implementao da TOD bem sucedido pode servir de modelo para outros distritos ou regies.
6.4
Interrupo tratamento: o que fazer?

A toma observada directamente adaptada s necessidades dos doentes e s condies de trabalho dos profissionais de sade certamente o melhor mtodo de evitar a interrupo do tratamento. No obstante, mesmo com a toma observada directamente e tambm durante a fase de continuao do tratamento que frequentemente auto-administrada, pode haver interrupes de tratamento.
6.4.1
Medidas preventivas para minimizar a interrupo do tratamento No momento do registo de um doente com TB a iniciar tratamento, deve dispor-se de tempo suficiente para reunir com o doente (e preferivelmente tambm com os membros da famlia do doente). Este contacto inicial cria uma oportunidade
50
importante de ensinamento e aconselhamento. Durante a reunio vital registar a morada do doente e outros endereos importantes (companheiro ou cnjuge, pais, local de trabalho, estabelecimento de ensino) a fim de maximizar a probabilidade de localizar o doente se interromper o tratamento. Onde os recursos permitam, proveitoso que um membro da equipa de sade acompanhe o doente sua residncia aps a reunio inicial. Tambm importante identificar potenciais problemas que o doente possa enfrentar durante a fase inicial do tratamento. O doente deve ser informado acerca da durao do tratamento e da necessidade de comunicar previamente uma mudana temporria ou permanente de residncia para facilitar a continuidade do tratamento. Na reunio que ocorre no fim da fase inicial do tratamento, o doente pode informar o profissional de sade sobre os seus planos (de trabalho, familiares, mudanas de casa) para os meses em que vai decorrer a fase de continuao do tratamento. Em alguns pases, uma visita a casa do doente antes ou durante a fase inicial do tratamento permite a verificao do endereo exacto e simultaneamente constitui uma oportunidade de conhecer os contactos domsticos, em particular crianas de idade inferior a 5 anos. Em todas as consultas nos servios de sade, deve reforar-se a importncia da toma regular e completa do tratamento e pesquisar quaisquer problemas que possam levar interrupo.
6.4.2
Medidas correctivas para minimizar a durao da interrupo do tratamento Quando o doente falta a uma toma, deve proceder-se a uma investigao cuidadosa usando os endereos previamente adquiridos e meios de localizao adequados. importante esclarecer o motivo da falta toma, de modo a tomar as medidas certas e continuar o tratamento. O doente em fase inicial do tratamento deve ser contactado no dia seguinte ao dia da toma a que faltou. Um doente em fase de continuao deve ser contactado dentro de uma semana.
6.4.3
O que deve ser feito quando o doente regressa aps interrupo do tratamento?
A abordagem dos doentes que interrompem o tratamento complexa e exige a ponderao de diversos aspectos (estado imunitrio, grau de remisso da doena com o tratamento j efectuado, susceptibilidade s drogas) que podem ser de difcil compreenso. Na tabela 6.1 sugerida uma rvore de deciso simples. Podem ser usadas rvores de deciso mais detalhadas, no entanto exigem mais treino.
51
ADESO AO TRATAMENTO
Tabela 6.1 Procedimentos em caso de interrupo do tratamento:

Interrupo por menos de 1 ms localizar o doente resolver a causa da interrupo continuar o tratamento e prolong-lo para compensar as doses perdidas Interrupo por 1-2 meses Procedimento1 localizar o doente resolver a causa da interrupo fazer 3 microscopias da expectorao. Continuar o tratamento enquanto se aguardam os resultados. Se as microscopias forem nagativas ou se for TB Extra-pulmonar Se uma ou mais das microscopias forem positivas Procedimento 2 Continuar o tratamento e prolong-lo para compensar as doses perdidas.
Se o tratamento j recebido for < 5 meses Se o tratamento j recebido for > 5 meses
Continuar o tratamento e prolong-lo para compensar as doses perdidas. Se o tratamento j recebido da Categoria I: iniciar Categoria II Se o tratamento j recebido da Categoria II: referenciar (pode evoluir para cronicidade)
Interrupo por 2 meses ou mais (abandono) fazer 3 microscopias da expectorao Resolver a causa da interrupo, se possvel No realizar tratamento enquanto se aguarda pelos resultados. Microscopias negativas ou TB Extra-pulmonar Uma ou mais microscopias positivas A deciso clnica de recomear ou continuar o tratamento, ou de no o re-iniciar individual. Categoria I, se o tratamento j recebido for da categoria I, Categoria II, se o tratamento j recebido for da categoria II, Iniciar Categoria II
Referenciar (pode evoluir para cronicidade)
Community TB care in Africa: a collaborative project coordinated by WHO, Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.291). Pio A. Chaulet P. Tuberculosis handbook, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (document WHO/CDS/TB/2003.320). Training modules for health facility staff. Geneva, World Health Organization, 2002 (document WHO/CDS/TB/2003.314a-k).
52
MONITORIZAO DO DOENTE Objectivos do captulo

Os objectivos deste captulo so sugerir orientaes claras sobre: como monitorizar e notificar a resposta ao tratamento, especialmente nos casos de TB com microscopia positiva, no mbito do sistema de informao intrnseco ao programa da tuberculose; como monitorizar e gerir a toxicidade das drogas anti-tuberculosas.
7.1
7.2
Monitorizao da resposta ao tratamento

Os doentes com TB pulmonar com microscopia positiva devem ser monitorizados atravs da microscopia da expectorao. Estes so os doentes em que possvel monitorizar bacteriologicamente os resultados do tratamento. A monitorizao mediante radiografia do trax til mas pouco fivel e dispendiosa. A monitorizao dos doentes com TB Pulmonar com microscopia negativa e dos doentes com TB Extra-pulmonar dever ser essencialmente clnica. Em muitos pases com alta incidncia de TB, a monitorizao de rotina pela cultura da expectorao no exequvel nem recomendada. A cultura deve ser usada para confirmar ou excluir o insucesso do tratamento e para determinar o padro de susceptibilidade s drogas nos casos de insucesso.
7.3
Casos novos de TB pulmonar com microscopia positiva da expectorao (Categoria I)

A resposta ao tratamento deve ser monitorizada por microscopia da expectorao. Em geral, devem ser colhidas duas amostras de expectorao em cada exame. A colheita das amostras deve ser feita sem interrupo do tratamento. As microscopias da expectorao devem ser realizadas no fim do segundo ms, durante o quinto ms e no ltimo ms dos regimes de tratamento de 6 e 8 meses. As microscopias negativas indicam uma boa evoluo do tratamento, o que encoraja o doente e o profissional responsvel pela superviso do tratamento. No fim do segundo ms de tratamento, a maioria dos doentes tm microscopia da expectorao negativa e ento comea a fase de continuao do tratamento. Uma microscopia positiva, aps 2 meses de tratamento pode significar o seguinte: A fase inicial da terapia foi mal supervisionada e a adeso do doente foi fraca (hiptese mais frequente); As leses regridem, por vezes, com lentido, com atraso na converso da microscopia e.g. se o doente teve uma cavitao extensa e carga bacilar inicial elevada; raramente, o doente pode ter TB resistente s drogas pelo que no responde ao tratamento de primeira linha.
53
MONITORIZAO DO DOENTE
Independentemente do motivo, se a microscopia da expectorao for positiva no fim do segundo ms de tratamento, a fase inicial prolongada para um terceiro ms. Depois, o doente poder iniciar uma fase de continuao completa. A microscopia deve ser repetida no fim do terceiro ms. Se a microscopia da expectorao ainda for positiva durante o quinto ms, trata-se de um caso de insucesso do tratamento. O doente novamente registado como caso de insucesso do tratamento e comea um ciclo completo de re-tratamento com um regime de Categoria II, ou de Categoria IV com drogas de reserva (ver capitulo 5). A cultura deve ser usada para confirmar o insucesso do tratamento antes de se comear o re-tratamento. No entanto, o recurso cultura pode resultar em atrasos de 2 meses ou mais, a que se associam um aumento da transmisso e da deteriorao dos casos com microscopia e cultura positivas. Na maior parte dos pases com elevada prevalncia de TB, os testes de sensibilidade devem ser reservados ao sistema de vigilncia da resistncia s drogas. Nestes pases, muitas vezes no h condies adequadas de acesso e fiabilidade no que respeita ao dispositivo laboratorial instalado de modo a que os testes de sensibilidade possam ser realmente teis na gesto de cada caso. Em determinados contextos em que se garantem cultura e testes de sensibilidade fiveis, a determinao do padro de sensibilidade pode ser til nos casos de insucesso teraputico ou de recidiva, assim como nos casos crnicos para a seleco de regimes teraputicos individualizados.
7.4
Doentes com tuberculose pulmonar com microscopia positiva e com tratamentos anteriores (Categoria II)
A microscopia da expectorao realizada no fim da fase inicial do tratamento (no fim do terceiro ms), durante a fase de continuao (segundo ms depois de comear a continuao), e no fim do tratamento. Se a microscopia for positiva no final do terceiro ms, a fase inicial do tratamento com 4 drogas prolongada por mais um ms e feita nova microscopia da expectorao no fim do quarto ms. Se o doente ainda tiver microscopia positiva no fim do quarto ms, enviada expectorao para o laboratrio para cultura e teste de sensibilidade. Aps a colheita desta amostra inicia-se a fase de continuao. Se os resultados destes exames evidenciarem resistncia a duas das trs drogas empregues na fase de continuao, o doente deve ser referenciado a um centro especializado para tratamento com drogas anti-tuberculosas de reserva. Em locais onde a cultura e o teste de sensibilidade no esto acessveis, o doente continua o tratamento at ao fim do regime de re-tratamento. Microscopia positiva no fim do quinto ms indica insucesso do regime de re-tratamento. Neste caso, se estiver disponvel um regime estandardizado para doentes com TB crnica e resistente, o doente deve ser orientado neste sentido.
7.5
Novos casos de TB pulmonar com microscopia negativa (geralmente Categoria III)

Os doentes com microscopia da expectorao negativa devem ser monitorizados clinicamente; o peso corporal um bom indicador do progresso. Contudo, devem ser realizadas microscopias da expectorao ao fim do segundo ms porque pode ter havido m adeso ao tratamento ou a microscopia inicial ter sido falsamente negativa
54
e tratar-se de uma estirpe resistente aos anti-tuberculosos. Um doente com diagnstico inicial de microscopia negativa e, consequentemente, tratado como um doente da Categoria III e que aparece com duas microscopias positivas (duas amostras, para reduzir o erro) ao fim do segundo ms, deve iniciar um ciclo completo de tratamento da Categoria II. Deve considerar-se que houve insucesso do tratamento inicial e voltar a registar o doente como re-tratamento aps insucesso. (Note-se que esta definio de insucesso excepcional, dado que, nos doentes que inicialmente tm microscopia positiva, o insucesso do tratamento definido por microscopia da expectorao postiva no fim do quinto ms de tratamento ou mais tarde.)
7.6
TB Extrapulmonar
A resposta ao tratamento pode ser monitorizada apenas mediante observao clnica. Tal como na doena pulmonar com microscopia negativa, o peso do doente um indicador til para a monitorizao.
7.7
Notificao dos resultados do tratamento estandardizado

No fim do ciclo de tratamento de cada doente com TBP microscopia positiva, o Coordenador Distrital da TB notifica o resultado do tratamento na base de dados da TB a nvel distrital. Na tabela 7.1 encontram-se as definies dos resultados do tratamento estandardizados. Tabela 7.1 Notificao dos resultados do tratamento dos doentes com TB com microscopia positiva
Cura Doente que tem microscopia negativa no ltimo ms do tratamento e em pelo menos uma ocasio anterior no decurso do tratamento. Doente que completou o tratamento mas no cumpre os requisitos para ser classificado um caso de cura ou de insucesso. Doente que permanece ou que se torna microscopia-positivo aps 5 meses ou mais de tratamento.b Doente falecido durante o tratamento, seja qual for a razo. Doente cujo tratamento foi interrompido por um perodo de 2 meses consecutivos ou mais. Doente transferido para outra unidade de registo e notificao, e cujo resultado do tratamento no ainda conhecidoc.
Tratamento completadoa
Insucesso do tratamento
Falecido Abandono
Transferido
a b
Sucesso do tratamento definido como a soma dos doentes curados e que completaram o tratamento. Tambm um doente que era microscopia-negativo antes de iniciar o tratamento e se tornou microscopia-postivo depois de completar a fase inicial do tratamento. Depois de se obter o resultado final do tratamento no servio de destino, este resultado deve ser assinalado e assim o doente passar da situao de transferido para uma das outras 5 hipteses (curado, tratamento completado, insucesso do tratamento, falecido ou abandono).
55
7.8
Avaliao dos resultados do tratamento por anlise de coortes nos doentes com TB pulmonar com microscopia positiva
Uma coorte um grupo de doentes diagnosticados e registados para tratamento durante um determinado perodo (geralmente de 3, 6 ou 12 meses). A avaliao dos resultados do tratamento nos casos novos de TB pulmonar com microscopia positiva usada como um indicador major da qualidade do programa. A evoluo dos outros doentes (re-tratamento, TB pulmonar com microscopia negativa, TB extrapulmonar) tambm podem ser analisados, mas em coortes separadas. A anlise de coortes o mtodo chave para avaliar a efectividade de um PNT. Permite a identificao dos problemas de modo que o PNT possa tomar medidas no sentido de os ultrapassar e melhorar a performance do programa. necessria a avaliao dos resultados do programa e das tendncias de evoluo a nvel perifrico, distrital, regional e nacional, de forma a serem tomadas medidas correctivas. O coordenador distrital da TB deve fazer uma anlise de coortes dos resultados do tratamento a cada 3 meses e no fim de cada ano. Uma coorte tpica consiste em todos os novos casos de TB pulmonar com microscopia da expectorao positiva, registados durante um trimestre (i.e. 1 Janeiro a 31 Maro, 1 Abril a 30 Junho, 1 Julho a 30 Setembro, e 1 de Outubro a 31 Dezembro). Doentes novos e previamente tratados (recidivas, re-tratamento aps interrupo, insucessos) devem ser analisados como coortes separadas porque tm caractersticas e resultados esperados diferentes. A avaliao do resultado no fim do tratamento ocorre aps o perodo necessrio para que todos os doentes da coorte terminem o tratamento, acrescido por cerca de 3 meses. A transmisso desta informao feita mediante notificaes trimestrais. A nvel distrital, o coordenador do programa deve verificar se os dados distritais esto correctos, completos e consistentes, compilar os dados de anlise de coortes dos doentes com microscopia positiva, e submete-los unidade central do PNT. A Unidade Central compila os dados da anlise de coortes a nvel nacional, avalia, e produz informao de retorno para o staff do programa.
7.8.1
Anlise de coortes dos resultados do tratamento dos doentes com TB crnica e MR A avaliao da evoluo dos casos de TB crnica e multi-resistente requer uma anlise especial de coortes. A anlise ocorre no fim do tratamento (21-24 meses) e 6 meses mais tarde, aos 30 meses. Pelo menos duas sub-coortes tm que se consideradas: Doentes tratados com um regime estandardizado da Categoria IV, de acordo com as recomendaes nacionais; Doentes tratados com regimes individualizados da Categoria IV, consoante o resultados dos testes de susceptibilidade s drogas;
56
7.9
Monitorizao dos efeitos adversos significativos das drogas anti-tuberculosas

A maioria dos doentes com TB completa o tratamento sem quaisquer efeitos adversos significativos. Contudo, alguns doentes sofrem efeitos adversos das drogas anti-tuberculosas. Assim, importante que os doentes sejam clinicamente monitorizados durante o tratamento, de modo que os efeitos adversos possam ser detectados precocemente e devidamente controlados. No necessria monitorizao laboratorial por rotina. Os profissionais de sade devem monitorizar os efeitos adversos das drogas atravs do contacto quando o doente vai receber o tratamento, ensinando o doente a reconhecer os sintomas mais comuns e a recorrer aos servios de sade caso os desenvolvam.
7.10
Preveno dos efeitos adversos das drogas

Os profissionais de sade podem prevenir alguns efeitos secundrios induzidos pelas drogas, como a neuropatia perifrica causada pela isoniazida. Esta apresenta-se geralmente como uma sensao de entorpecimento e queimadura dos ps e ocorre mais frequentemente em mulheres grvidas e pessoas nas seguintes condies: infeco pelo VIH, abuso de lcool, mal nutrio, diabetes, doena heptica crnica. Estes doentes, quando tomam drogas anti-tuberculosas devem receber tratamento preventivo com piridoxina, 10 mg diariamente.
7.11
Efeitos adversos das drogas anti-tuberculosas

Os efeitos adversos das drogas anti-tuberculosas essenciais esto descritos no Anexo 2 e os das drogas de reserva no Anexo 3. A tabela 7.2 sistematiza uma abordagem dos efeitos adversos mais comuns das drogas anti-tuberculosas essenciais baseada na sintomatologia. Os efeitos adversos so classificados como minor ou major. Em geral, um doente que desenvolve efeitos adversos minor deve continuar o tratamento, por vezes com reduo da dose, e, eventualmente, receber tambm tratamento sintomtico. Se um doente desenvolve um efeito adverso major, o tratamento ou a droga responsvel, devem ser interrompidos. As restantes medidas dependem da natureza da reaco adversa. Os doentes com reaces adversas major devem ser assistidos num hospital.
57
Tabela 7.2 Abordagem dos efeitos adversos das drogas antituberculosas consoante a sintomatologiaa
DROGA(S) EFEITOS SECUNDRIOS Minor Anorexia, nuseas, dor abdominal Artralgias Sensao de queimadura nos ps Urina laranja/vermelha Pirazinamida, Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Rifampicina
PROVAVELMENTE RESPONSVEL
ABORDAGEM Continuar as drogas anti-TB, rever as doses das drogas Tomar as drogas com pequenas refeies ou ao deitar Aspirina Piridoxina 100mg/dia Tranquilizar. No inicio do tratamento, os doentes devem ser avisados que isto acontece frequentemente, e normal. Parar a droga(s) responsvel
Major Prurido, rash cutneo Surdez (excluida a existncia de rolho de cerumen, por otoscopia) Vertigem e nistagmo Ictercia (excludas outras causas) hepatite Tiacetazona, S, H, R, Z Estreptomicina Estreptomicina Isoniazida, pirazinamida, rifampicina
Parar as drogas anti-TB (ver abaixo) Parar a estreptomicina, usar etambutol Parar a estreptomicina, usar etambutol Parar as drogas anti-TB (ver abaixo) Parar as drogas anti-TB. Testes de funo heptica e tempo de protrombina urgentes Parar o etambutol Parar a rifampicina
Confuso (suspeitar de insuficincia Quase todas as heptica aguda induzida pelas drogas anti-TB drogas se existir ictercia) Alteraes visuais (excluidas outras causas) Choque, prpura, insuficincia renal aguda
a
Etambutol Rifampicina
Os efeitos secundrios das drogas de reserva so descritos em detalhe em *Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB).*Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.279).
7.12
Abordagem de uma reaco cutnea

A abordagem de uma reaco cutnea varia consoante o doente est, ou no, a tomar tiacetazona.
58
Regime de tratamento que inclui tiacetazona Se um doente desenvolve prurido, com ou sem rash, e no h outra causa bvia (e.g. escabiose), as drogas anti-tuberculosas devem ser suspensas imediatamente. Se existir rash severo, ou envolvimento das mucosas, ou hipotenso, o doente necessitar de fluidos intravenosos e possivelmente corticoesteroides. O tratamento recomeado apenas aps a resoluo do rash, substituindo a tiacetozona pelo etambutol. Aps uma reaco adversa causada pela tiacetozona, o doente nunca mais deve tomar esta droga. Regime de tratamento que no inclui tiacetazona Se um doente desenvolve prurido e no h outra causa bvia (e.g. escabiose), a abordagem recomendada o tratamento sintomtico com antihistamnicos, mantendo a pele hidratada, e tranquilizar o doente para a continuao do tratamento com vigilncia clnica apertada. No entanto, se surgir rash cutneo, todas as drogas devem ser suspensas. Quando a reaco estiver resolvida, as drogas podem ser reintroduzidas. O problema como reintroduzir o tratamento, desconhecendo qual a droga responsvel pela reaco cutnea. O objectivo da reintroduo gradual das drogas identificar a droga responsvel pela reaco. O processo inicia-se com a droga anti-tuberculosa que menos provavelmente responsvel pela reaco em causa (i.e. isoniazida). A razo de comear com uma dose reduzida, que se a reaco for desencadeada por uma pequena dose ser menos severa do que a causada pela dose completa. A dose gradualmente aumentada ao longo dos trs dias seguintes. O procedimento repetido acrescentando-se uma droga de cada vez. O aparecimento da reaco aps a adio de determinada droga identifica esta droga como a responsvel pelo efeito em causa. No h evidncia de que este processo de reintroduo e teste das drogas esteja na origem de resistncias. Se a droga responsvel pela reaco for pirazinamida, etambutol ou estreptomicina, o tratamento da TB retomado sem a droga causadora. Se possvel, esta deve ser substituda por outra droga. Pode ser necessrio prolongar o regime de tratamento para reduzir o risco de recidiva. Para detalhes sobre esta matria o leitor remetido para Clinical tuberculosis1.
7.13
Abordagem da hepatite induzida pelas drogas anti-TB

A maioria das drogas anti-tuberculosas podem lesar o fgado. A isoniazida, pirazinamida e rifampicina so as mais frequentemente responsveis pelos efeitos hepticos do tratamento da TB. O etambutol raramente causa leso heptica. Quando um doente desenvolve hepatite durante o tratamento da TB, a causa mais provvel o tratamento em curso, mas devem considerar-se outras hipteses. Antes de considerar que a hepatite induzida pelas drogas, importante excluir outras causas. Se se concluir que causada pelas drogas anti-TB, estas devem ser suspensas at que as provas de funo heptica normalizem. Nas situaes em que no possvel realizar provas de funo heptica, aconselhvel esperar duas semanas aps o desaparecimento da ictercia para recomear o tratamento. A ictercia assintomtica sem evidncia de hepatite provavelmente devida rifampicina. Uma vez que
1
Crafton J., Horne N., Miller F. Clinical Tuberculosis, 2nd ed. London, Macmillan Educational Limited, 1999.
59
a hepatite induzida pelas drogas esteja resolvida, podem reintroduzir-se as mesmas drogas, uma de cada vez. No entanto, se a hepatite produziu ictercia clnica recomendada a excluso da pirazinamida do tratamento. Um regime sugerido para estes doentes constitudo por uma fase inicial de 2 meses, com estreptomicina, isoniazida e etambutol diariamente, seguido por uma fase de continuao de 10 meses com isoniazida e etambutol (2SHE/ 10HE). Um doente com TB, gravemente doente e com hepatite induzida pelas drogas, pode morrer por serem suspensas as drogas antituberculosas. Neste caso, o doente deve ser tratado com duas das drogas menos hepatotxicas, que so a estreptomicina e o etambutol. Aps a resoluo da hepatite, a reintroduo das restantes drogas deve ser tentada.
Pio A, Chaulet P. Tuberculosis handbook, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2003. (document WHO/CDS/TB/2003.320)
60
8 8.1
TUBERCULOSE DA CRIANA Objectivos do captulo

Este captulo descreve a epidemiologia, a apresentao clnica e a abordagem da TB da criana.
8.2
Epidemiologia
As crianas so geralmente infectadas com tuberculose por um adulto ou uma criana mais velha com TBP microscopia-positiva, geralmente um membro da famlia. Podem ser infectadas por contacto com casos microscopia-negativos. menos frequente e trata-se geralmente de casos cultura-positivos. Deste modo, a melhor maneira de prevenir a TB na idade infantil identificar e tratar adequadamente os doentes infecciosos. Os casos de TB infantil notificados representam habitualmente 6-20% de todos os casos de TB registados num PNT. As crianas podem ser infectadas com TB em qualquer idade, mas as idades mais comuns so entre os 1 e 4 anos. A frequncia da TB infantil depende da intensidade da epidemia, da estrutura etria da populao, dos mtodos de diagnstico disponveis e do rastreio rotineiro dos contactos. O ratio TBP:TBEP nas crianas da ordem dos 1:3 mas varia consoante factores como a idade, capacidade de examinar os contactos e, possivelmente, factores genticos. Em regies ou pases menos desenvolvidos, as crianas tambm podem ser infectadas pelo Mycobacterium bovis por beberem leite de vacas infectadas e no tratado. Estas apresentam, com frequncia, adenite cervical tuberculosa ou TB intestinal mas podem tambm desenvolver TBP ou doena disseminada. O risco de infeco das crianas depende do grau da exposio s partculas infectantes. Por exemplo, se uma me tem TBP com microscopia da expectorao positiva, o seu filho tem maior probabilidade de ser infectado por causa do contacto prximo e do maior risco de inalao de grande nmero de bacilos. Quanto mais intensa a exposio infeco, maior a probabilidade de doena. A maior parte das crianas infectadas no desenvolve tuberculose durante a infncia. Um teste de tuberculina positivo pode ser a nica evidncia da infeco. A probabilidade de desenvolver a doena maior no perodo imediato aps a infeco e diminui de forma gradual e constante ao longo do tempo. Aos bebs e crianas de idade inferior a 5 anos associa-se um risco particular de contrair a doena. Se uma criana infectada desenvolve a doena, na maioria dos casos os sintomas surgem at um ano aps a infeco. Para os bebs, o tempo que medeia a infeco e o desenvolvimento da doena pode ser de apenas 6-8 meses. Diversas doenas imunossupressivas podem facilitar a progresso da infeco para a doena, incluindo infeco pelo VIH, sarampo, tosse convulsa e mal nutrio proteno-calrica. Estas situaes so tambm mais frequentes nos primeiros meses de vida e na infncia.
8.3
Apresentao clnica e diagnstico

Nas crianas, a TB extra pulmonar mais comum, em particular a intra-torcica. As formas mais comuns de TBEP nas crianas incluem a linfadenopatia tuberculosa, a meningite tuberculosa, derrames (pleural, peritoneal e pericrdico) e tuberculose
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TUBERCULOSE DA CRIANA
vertebral. O diagnstico de TB respiratria nas crianas difcil, na medida em que h alguma confuso entre a infeco primria (frequentemente sem leses pulmonares bvias) e a TBP. A TB pulmonar infantil caracteriza-se geralmente por ter microscopia negativa. Isto deve-se por um lado ao facto de muitas crianas se apresentarem com TBP primria e no com uma reactivao (cavitada). Por outro lado, porque a idade da maioria das crianas com TBP no permite a colheita da expectorao para a microscopia. TBP com microscopia positiva normalmente diagnosticada em crianas em idade escolar. A prevalncia de TBP geralmente baixa entre os 5 e 12 anos e aumenta na adolescncia, quando a doena se assemelha mais do adulto ( i.e. com cavitao). As formas de apresentao da TB nas crianas so: Doena tuberculosa primria 9 Frequentemente linfadenopatia unilateral, hilar ou mediastnica, sem alteraes radiogrficas do pulmo (sem envolvimento parenquimatoso bvio). Esta a forma mais frequente (70-80%) e deve ser classificada como TBEP e tratada como Categoria III. por vezes, complexo primrio tpico, combinando linfadenopatias hilar/mediastnica e uma pequena opacidade no pulmo, de 3-10 mm de dimetro (leso primria). Esta forma de apresentao menos frequente (20%, normalmente em crianas de idade inferior a 5 anos). Estes casos so classificados com TBP e devem ser tratados com regimes de Categoria III. raramente, opacidade lobar ou segmentar no pulmo, combinada com linfadenopatia unilateral do mesmo lado. Um caso de TBP com envolvimento parenquimatoso extenso deve ser tratado como Categoria I. Quando h compresso brnquica que resulta em atelectasia, a adio de corticoides quimioterapia pode ser proveitosa. A cavitao de uma leso primria no pulmo excepcional nas crianas e classificada como TBP, frequentemente com microscopia positiva. TB ps-primria disseminada aguda (frequentemente em crianas de idade inferior a 5 anos): miliar com ou sem meningite. Classificada como extrapulmonar grave, da Categoria I. TBP ps-primria (normalmente em crianas de idade superior a 10 anos): sem cavitao e microscopia negativa, ou com cavitao e microscopia positiva, classificam-se como Categoria I para efeito de regime teraputico. TBEP ps-primria: Categoria I ou III.
8.3.1
Diagnstico O diagnstico da TBP difcil em crianas de idade inferior a 6-8 anos, particularmente se houver escassez de recursos. Destacam-se os seguintes aspectos: Contacto com um caso de TBP com microscopia positiva; Sintomas respiratrios por mais de 2-3 semanas, sem resposta a antibioterapia de largo espectro.
A doena primria sintomtica raramente cursa com radiografia normal; o diagnstico geralmente baseado em sinais clnicos como eritema nodoso e queratoconjuntivite flictenular.
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Perda de peso ou atraso de desenvolvimento; Resposta positiva no teste com a dose standard de tuberculina (2 TU de RT23 ou 5TU de PPD-S): igual ou superior a 10 mm em crianas no vacinadas, igual ou superior a 15 mm em crianas vacinadas (BCG); no entanto, com TB grave e/ou imunosupresso avanada, o teste intradrmico tuberculina pode ser negativo.
No h sinais clnicos especficos para o diagnstico de TBP. Pode haver sinais sugestivos de outros diagnsticos como asma, bronquiectasias, tosse convulsa, inalao de corpo estranho ou doena cardaca. O diagnostico da TBP infantil requer radiografia do torax (RXT), ainda que os sinais radiogrficos sejam frequentemente inespecficos e certamente no diagnsticos. Infiltrados dos lobos superior e mdio so os achados mais comuns, sendo a doena cavitria pouco frequente. A utilidade do teste tuberculina e do RXT so ainda menores nas crianas infectadas pelo VIH ou mal nutridas, ainda que estas sejam situaes que por si tm frequentemente de ser distinguidas da TB. Contudo, sinais radiogrficos e clnicos sugestivos de TB tornam-se mais especficos quando conhecido um contacto prximo com um caso de PTB diagnosticado, especialmente se for microscopia-positivo. O esforo no sentido de obter uma histria de contacto positiva merece uma ateno especial. Uma histria positiva aumenta a probabilidade da criana efectivamente ter TB. Pode tambm levar identificao de um caso infeccioso no diagnosticado anteriormente. A colheita de histria nos contactos deve, assim, incluir um inqurito especfico sobre quaisquer sintomas, com especial nfase na tosse. A microscopia da expectorao que o teste usual em adultos e crianas mais velhas com TBP, no aplicvel maioria das crianas porque geralmente engolem a expectorao. Outros mtodos de obter material, como a lavagem gstrica, so menos sensveis e pouco especficos, a menos que se garanta a realizao de cultura de M. tuberculosis. Assim, a implementao destas tcnicas como mtodos de rotina problemtica. Isto significa que a confirmao bacteriolgica no possvel na maior parte dos casos, e que o diagnstico da TBP infantil frequentemente de presuno. Foram criados sistemas de pontuao a fim de facilitar o diagnstico e rastreio, mas a sua avaliao difcil na ausncia de um teste diagnstico de validade superior. Note-se que a preciso destes mtodos provavelmente ainda menor em regies onde a infeco pelo VIH e a m nutrio so comuns. O diagnstico de TBEP nas crianas normalmente mais linear na medida em que os sinais clnicos so caractersticos (e.g. deformidade vertebral, escrfula ou ascite indolor) e podem, ainda que raramente, ser documentados pelo exame bacteriolgico de produtos biolgicos como lquor, lquido pleural, lquido asctico e material obtido por aspirao ou bipsia de gnglios linfticos.
8.3.2
Teste cutneo da tuberculina

Um teste tuberculina positivo no indica a existncia ou extenso de doena tuberculosa; apenas indica infeco. Numa criana que no recebeu a BCG, o teste da tuberculina definido como positivo quando o dimetro da endurao cutnea igual ou superior a 10 mm. Uma criana vacinada com BCG, uma endurao de 10-14 mm
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pode dever-se vacinao ou a infeco TB. Um teste tuberculina negativo no exclui infeco TB e um certo grau de endurao, e.g. 5-14 mm, valorizvel se a observao clnica e a histria de contacto forem sugestivos. Na criana com TB, determinadas condies como mal nutrio severa, infeco pelo VIH ou TB disseminada (como doena miliar ou meningite tuberculosa) reduzem a probabilidade de um teste tuberculina ser positivo.
8.3.3
Impacto do VIH no diagnstico da TB em crianas A infeco pelo VIH dificulta o diagnstico e a abordagem da TB infantil pelas seguintes razes: Outras doenas associadas infeco pelo VIH, como a pneumonite linfoctica intersticial, podem ter formas de apresentao semelhantes da TBP ou da TB miliar. A interpretao do teste da tuberculina e da RXT menos fivel. Quando a co-infeco TB/VIH tem alta prevalncia nos adultos, uma histria de contacto positiva, com um dos pais, menos especfica. A criana est em risco de infeco de cada uma ou de ambas as doenas. As crianas com TB e com doena avanada pelo VIH podem no responder ao tratamento da TB como esperado. Fazer o teste para a infeco VIH bastante til. O resultado negativo pode facilitar a valorizao do quadro clnico para o diagnstico da TB. Contudo, um resultado VIH positivo no exclui claramente a possibilidade de TB, na medida em que a co-infeco frequente.
8.4
Tratamento da TB infantil
A estratgia DOTS aplicvel a todos os doentes com TB, nomeadamente crianas. No tratamento da TBP infantil e das formas menos graves de TBEP, como a linfadenopatia tuberculosa, consideram-se concretizveis taxas de sucesso teraputico superiores a 95%. A tiacetozona pode causar reaces graves e frequentemente fatais em crianas infectadas pelo VIH, portanto no deve ser usada em regies endmicas para o VIH. Tem sido substituda pelo etambutol. O uso do etambutol merece tambm precaues especiais quando aplicado a crianas demasiado pequenas para se identificar a deteriorao visual potencialmente causada por esta droga. Ainda assim, o etambutol pode ser usado com segurana em bebs e crianas mais velhas, se forem respeitadas as doses recomendadas. Os regimes de tratamento e as drogas recomendadas para o tratamento da TB infantil so os mesmos que os usados na TB do adulto (ver Capitulo 4 e tabela 8.1). Esta uniformidade uma forma de tentar reduzir a confuso em torno dos regimes de tratamento e optimizar o cumprimento das recomendaes, o que importante do ponto de vista da gesto do PNT. Contudo h diferenas importantes, entre os adultos e as crianas, que podem afectar a escolha e a dose das drogas. Apesar do metabolismo das drogas variar com a idade, as dosagens recomendadas so baseadas em testes realizados em adultos. Enquanto a recomendao da associao de R e H para a fase de continuao ou de manuteno tem eficcia comprovada, a
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efectividade da recomendao da associao de E e H nunca foi estudada nas crianas. A meninigite tuberculosa associa-se a elevada taxa de mortalidade e a leses sequelares a longo prazo. O diagnstico e incio do tratamento precoces constituem a melhor maneira de as prevenir. Na meningite tuberculosa o etambutol deve ser substitudo por estreptomicina (ou etionamida), na medida em que a barreira hemato-enceflica no permevel ao etambutol. Os corticoides podem ser teis na meningite tuberculosa ou em opacidades lobares/segmentares devidas a obstruo brnquica por linfadenopatias. As dosagens das drogas por quilograma so iguais para crianas e para adultos (ver seco 4.3 e tabela 4.1). Tabela 8.1 Regimes recomendados para o tratamento da tuberculose infantil
APRESENTAO CLNICA TBP microscopia-positiva; TB microscopia-negativa com envolvimento parenquimatoso extenso (miliar aguda, opacidade segmentar/lobar); TBEP grave (TB disseminada aguda, abdominal, vertebral e pericrdica). Meningite tuberculosa. CATEGORIA E REGIME DE TRATAMENTO Categoria I 2RHZE/4RH diariamente ou 3 vezes por semana
Categoria I 2RHZS/4RH
TBP com microscopia da expectorao negativa; TBEP menos grave (adenite TB, linfadenopatia mediastnica).
Categoria III 2RHZ/4RH diariamente ou 3 vezes por semana
8.5
Metodologia para o rastreio de crianas em contacto com adultos com TB infecciosa

recomendada a identificao activa de crianas que so contactos domsticos de casos de TBP microscopia positivos. Idealmente estas crianas devem ser alvo de uma histria completa, observao clnica, teste tuberculina, RXT e pesquisa de VIH. Aquelas com diagnstico de TB so ento tratadas. Aquelas que esto bem e tm idade inferior a 5 anos devem receber profilaxia (isoniazida 5mg/Kg diariamente). Esta medida reduz significativamente a probabilidade de virem a desenvolver TB. O grupo mais importante para a teraputica preventiva o das crianas em aleitamento materno e cuja me tem microscopia da expectorao positiva. A profilaxia deve prolongar-se pelo menos por 6 meses e requer follow-up regular (e.g. a cada 2 meses). As crianas com mais de 5 anos e clinicamente bem requerem apenas seguimento clnico, no sendo recomendada profilaxia. As crianas tambm podem ser infectadas por casos de TBP microscopia-negativos. No entanto, como a transmisso menos frequente, o rastreio dos contactos no recomendado.
65
Chaulet P. et al. Childhood tuberculosis, still with us. In: Children in the Tropics, 1992, special issue No. 196-197, 82 pages. Ed. International Childrens Centre, Paris. Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in chilhood and adolescence. American Journal of Epidemiology, 1974, 99:131-138. Donald PR, Fourie PB, Grange JM, eds. Tuberculosis in childhood. Pretoria, JL van Schaik Publishers, 1999. Graham SM, Coulter JBS, Gilks CF, Pulmonary disease in HIV-infected African children. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5(1):12-23. Graham SM et al. Ethambutol usage in tuberculosis : time to reconsider? Archives of Disease in Childhood, 1998, 79:274-278. Grzybowski S, Barnett GD, Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bulletin of the International Union of Tuberculosis, 1975, 50:90-106. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trbuq Management of tuberculosis: a guide for low-income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000. Miller FJW. Tuberculosis in children. New Delhi, Churchill-Livingstone, 1986. Osborne CM. The challenge of diagnosing childhood tuberculosis in a developing country, Archives of Disease in Childhood, 1995, 72:369-374. Pons G, Gendrel D, Grosset J. Les medicaments de la tuberculose de lenfant [ADD English translation of title book]. Paris, Springer-Verlag, 1999. Schaaf HS et al. Respiratory tuberculosis in childhood: the diagnostic value of clinical features and special investigations. Pediatric Infectious Disease Journal, 1995, 14:189-194. Trebucq A. Should etambuthol be recommended for routine treatment of tuberculosis in children? A review of the literature. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1997, 1(1):12-15.
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FORNECIMENTO E UTILIZAO DAS DROGAS ANTI-TUBERCULOSAS Objectivos do captulo

Os pr-requisitos para o sucesso de qualquer PNT incluem o fornecimento regular e a utilizao adequada das drogas anti-tuberculosas. A tarefa essencial do coordenador do programa de TB assegurar que todos os indivduos com o diagnstico de TB e devidamente registados recebem integralmente a quimioterapia curativa. Este captulo resume as medidas essenciais para que cada coordenador do programa possa assegurar o fornecimento regular e o uso adequado das drogas anti-TB.
9.1
9.2
O ciclo logstico das drogas

Para se concretizar o objectivo de manter um fornecimento regular das drogas e o uso adequado das mesmas, necessrio seguir todos os passos do ciclo logstico (figura 9.1). A toma regular da totalidade do tratamento, que o ltimo passo do ciclo e tambm o mais importante, foi j abordada nos captulos 4, 5 e 6. As recomendaes relativas monitorizao dos resultados constam do captulo 7. Figura 9.1 Ciclo logstico das drogas
ESCOLHA
Controlo de qualidade Financiamento Controlo de qualidade
UTILIZAO
Informao para o utilizador & consumidor
GESTO DE STOCKS
COMPRA
Propostas; Encomenda Controlo de qualidade
Controlo de qualidade
DISTRIBUIO E ARMAZENAMENTO Re-empacotamento e transporte
Controlo de qualidade
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FORNECIMENTO E UTILIZAO DAS DROGAS ANTI-TUBERCULOSAS
9.3
Seleco das formulaes adequadas

A seleco das formulaes adequadas das drogas anti-tuberculosas uma das responsabilidades mais importantes dos coordenadores dos PNTs e pode requerer assistncia de peritos. Na escolha das formulaes devem ser ponderados os seguintes factores: Facilitar a prescrio de quimioterapia estandardizada Limitar o nmero de formulaes adoptadas, por forma a obter melhores preos de compra Simplificar a gesto do stock e a dispensa das drogas Facilitar o controlo de qualidade das drogas.
A escolha da formulao adequada depende do regime de quimioterapia adoptado pelo PNT. Os regimes de curta durao (6-8 meses) vieram substituir os regimes de 12-18 meses que eram mais longos, menos eficazes e no incluam a rifampicina. A quimioterapia de curta durao pode ser administrada diariamente ou trs vezes por semana, facilitando, assim, a toma directamente observada. As drogas podem tambm ser administradas diariamente durante a fase inicial, passando a um regime trissemanal na fase de continuao. Em alguns pases, h reas geogrficas ou grupos de doentes para os quais se pode optar entre dois regimes de curta durao: quimioterapia diria, ou intermitente. A WHO Model List of Essencial Drugs sugere formulaes que vo ao encontro da vasta gama de necessidades dos programas nacionais, quer no mbito das drogas separadas como das combinaes (ver tabela 4.2). Outras formulaes podem ser adoptadas por certos programas nacionais, desde que a biodisponibilidade dos componentes e em particular da rifampicina nas combinaes de dose fixa esteja comprovada. Esto disponveis no mercados diversas combinaes de dose fixa, de 2, 3 e 4 drogas anti-tuberculosas. Quer a OMS quer a Unio Internacional contra a Tuberculose e Doenas Pulmonares (UICTDP) enfatizam que estas combinaes s podem ser completamente eficazes se contiverem a dose correcta de cada droga prescrita e se cada componente for integralmente absorvido. Alguns estudos demonstram que h combinaes que so incorrecta ou incompletamente absorvidas. Assim, a OMS e a UICTDP recomendam que a utilizao de combinaes se restrinja quelas cuja biodisponibilidade foi demonstrada por laboratrios independentes dos produtores. A principal vantagem das combinaes de dose fixa de 2, 3 ou 4 drogas impedir a monoterapia (uso de apenas uma droga). Proporcionam tambm vantagens operacionais: preveno dos erros de prescrio e dosagem, simplificao da estandardizao dos regimes de quimioterapia, facilitao da informao aos doentes e formao dos profissionais de sade, maior aceitao e adeso dos doentes ao tratamento, preveno de esgotamento de stocks de apenas uma ou outra droga, facilitao da gesto e distribuio das drogas bem como da tarefa dos coordenadores dos PNT enquanto gestores do stock. O uso das combinaes de dose fixa de isoniazida e rifampicina essencial para reduzir o risco de monoterapia com estas
68
drogas bactericidas. A importncia da combinao de dose fixa de isoniazida e etambutol que estas so auto-administrveis na segunda fase do tratamento. O uso das combinaes de dose fixa no exclui a necessidade de manter um stock de drogas separadas para regimes especiais em caso de toxicidade das drogas ou necessidades excepcionais. Independentemente das formulaes escolhidas, o coordenador do PNT tem que assegurar que estas formulaes constam da lista nacional de drogas essenciais.
9.4
Escolha do mtodo de acondicionamento para a dispensa individual aos doentes

Nos ltimos anos, a escolha do mtodo de acondicionamento dos pacotes individuais das drogas anti-tuberculosas tornou-se um factor determinante para o sucesso dos programas no terreno. As drogas (quer separadas, quer combinadas) podem ser fornecidas em embalagens de 500, 1000 ou 10000 comprimidos. A vantagem destas embalagens a reduo dos preos. A desvantagem o facto da sua distribuio aos doentes implicar manipulao; as drogas so contadas mo nem sempre em condies de higiene e colocadas em saquetas de plstico ou de papel. Este mtodo acarreta maior risco de erros e de alterao das drogas pela luz, calor ou humidade. As drogas tambm podem ser entregues em blisters, cada um contendo a dose diria das diversas drogas. Assegurada a qualidade do alumnio e do plstico que constituem os blisters, deste modo as drogas esto melhor protegidas e preservadas. A escolha do modo de entrega das drogas ao doente pode influenciar o sistema de distribuio, que deve adequar-se s caractersticas de cada pas, nomeadamente no que respeita densidade populacional, cobertura do sistema de sade e s capacidades dos profissionais responsveis pela distribuio. Os blisters com as drogas de um dia ou de uma semana (separadas ou combinadas) constituem uma forma muito prtica de acondicionamento das drogas, particularmente til na fase inicial do tratamento. Os blisters com as drogas de uma semana ou de um ms esto especialmente vocacionados para a fase de continuao. Em alguns pases, todas as drogas necessrias para um tratamento completo podem ser colocadas numa caixa consoante o peso do doente e esta entregue num centro de sade perifrico. Esta opo facilita a distribuio das drogas e a monitorizao da regularidade do tratamento, bem como previne o esgotamento de drogas para o doente individual. Estas caixas podem tambm ser preparadas no centro de sade. Todas estas opes devem ser estudadas por forma a facilitar a implementao do programa em reas perifricas.
9.5
Determinao das quantidades adequadas de cada droga ou das combinaes

A deciso das quantidades necessrias de cada droga uma tarefa bastante mais complexa que a seleco das mesmas. O clculo das quantidades deve basear-se no
69
nmero de casos em cada uma das categorias de tratamento notificados no ano anterior, no conhecimento dos regimes de tratamento estandardizados usados pelo PNT e nos stocks existentes e requeridos. fundamental planear stocks de reserva adequados a cada nvel, e.g. 3 meses a nvel distrital, 6 meses a nvel central. Os mtodos prticos de quantificao das drogas requeridas so descritos no Tuberculosis Handbook1. Quando se usam formulaes diferentes, necessria uma estimativa mais precisa consoante a idade e o peso do doente. Em regra, as categorias do peso devem ser limitadas (2 a 4 escales) para os adultos. Para a estimativa de consumo as crianas contam como adultos.
9.6
Assegurar a qualidade das drogas

Um bom controlo de qualidade das drogas e da indstria farmacutica tem uma importncia crucial, tanto em termos mdicos como comerciais. A qualidade das drogas (das separadas e, especialmente, dos comprimidos de combinao de dose fixa) usadas no controlo da TB deve ser assegurada antes da compra atravs da avaliao de amostras recebidas, randomizada e periodicamente. Foi desenhado um protocolo modelo para avaliar a biodisponibilidade da rifampicina nas combinaes de dose fixa. O protocolo aplicvel em laboratrios de referncia nacional (quando estes existem) ou numa rede supra-nacional de laboratrios aprovados pela OMS, independentes dos fabricantes. A qualidade das drogas depende do cumprimento de um conjunto de pr-definies ao longo de todo o processo de produo e distribuio, o que requer um regulamento adequado, bem como um sistema de vigilncia e controlo de qualidade. Um regulamento fraco e sem imposio do mesmo pode conduzir comercializao de drogas falsificadas e com difcil estandardizao. Os programas de controlo da TB devem assegurar a qualidade das drogas anti-tubeculosas certificando-se dos seguintes aspectos: Que as drogas so produzidas cumprindo as recomendaes prticas de produo, da OMS; So importadas com um certificado da OMS (documento da OMS certificando a qualidade dos produtos farmacuticos que circulam no comrcio internacional); So encomendadas com as especificidades adequadas; So armazenados adequadamente, segundo as boas prticas de gesto de armazenamento.
9.7
Financiamento e aquisio das drogas anti-tuberculosas

Melhores sistemas de aquisio, acesso a informao do mercado e encomendas de grandes quantidades, permitem considerveis redues de custos. A melhor maneira de obter drogas de qualidade considervel, a baixo custo, atravs de ofertas competitivas de grandes quantidades de drogas em embalagens estandardizadas. O uso das
1
Pio A, Chaulet P. Tuberculosis Handbook, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (document WHO/CDS/TB/ 2003.320).
70
designaes genricas internacionais para as substncias farmacuticas essencial para estandardizar a procura das drogas. O anexo 5 apresenta o custo das drogas anti-tuberculosas, de acordo com a lista de preos mais recente da Management Sciences for Health e disponvel atravs da Global Drug Facility (GDF) em 2002. Os preos das drogas antituberculosas diminuram consideravelmente nos ltimos 10 anos. Actualmente o custo das drogas necessrias para um regime de curta durao de 6 a 8 meses varia entre os 10 e os 20 euros nos regimes de primeira linha, e entre os 15 e os 30 euros para os regimes de re-tratamento. Na maior parte dos pases com alta prevalncia de TB, as drogas anti-tuberculosas essenciais podem ser asseguradas por menos de 10 cntimos por habitante. Os pases podem ter acesso s drogas anti-tuberculosas a preos competitivos atravs do GDF, que um mecanismo internacional que assegura o acesso s drogas anti-tuberculosas essenciais de qualidade assegurada para fomentar a expanso da DOTS. O GDF estabeleceu um mecanismo de aquisio directo, atravs do qual os governos ou organizaes podem usar fundos seus ou doados para adquirir drogas anti-tuberculosas de qualidade, a preos de concessionrio. Informao mais detalhada est disponvel na web em http://www.globaldrugfacility.org e em http:// www.stoptb.org/GDF/drugsupply/Direct_procuremet_process/.html. H tambm a possibilidade de apelar ao GDF no sentido de este ceder drogas anti-tuberculosas gratuitas, mediante determinadas formalidades. O tratamento de um caso crnico muito mais dispendioso, variando entre os 2000 e 6000 euros por doente nos pases de baixo e mdio rendimentos. As drogas de reserva podem ser obtidas a preos competitivos atravs da OMS, submetendo um projecto de gesto dos casos crnicos ao GLC. Mais informao est disponvel na web em http://www.who.int/gtb/policyrd/DOTSplus.htm Os pases ou organizaes capazes de estimar as quantidades de drogas necessrias a longo prazo podem fazer grandes encomendas e /ou realizar contractos de longo termo (por exemplo 3 meses). Fazendo a aquisio atravs de pases que se associam, consegue-se tambm preos mais baixos no mercado global. Quando se calculam e projectam os custos reais de um programa importante considerar factores como o financiamento, tempos de entrega, segurana, meios de transporte (areo, martimo ou terrestre) e formas de pagamento. Estes factores devem ser cuidadosamente analisados em cada pas: por exemplo, consoante o pas, o preo CIF1 obtido adicionando 7 a 30% para os custos de envio. Para alm disso, em alguns pases existem taxas de importao e o custo da distribuio dentro do pas tambm deve ser considerado no clculo dos custos reais das drogas anti-tuberculosas entregues aos doentes, mesmo quando so livres de taxas. Antes de encomendar, essencial assegurar que os recursos financeiros necessrios esto disponveis e ter em conta os atrasos de produo e entrega e mais recursos econmicos para a distribuio e armazenamento dentro do pas.
Custo, segurana, frete.
71
9.8
Distribuio e armazenamento das drogas anti-TB

A distribuio e armazenamento das drogas anti-tuberculosas (bem como de outras drogas essenciais), tanto a nvel intermdio como perifrico, merecem algumas consideraes. Os stocks devem ser distribudos do nvel sub-regional para o concelhio, de preferncia trimestralmente (em vez de anualmente), de forma a assegurar a distribuio efectiva. Os factores que se seguem tm uma importncia crucial: condies de armazenamento (temperatura e humidade); tratamento nos dispensrios (espao adequado, controlo do prazo de validade, implementao do principio FIFO1, stocks de reserva); condies de manejo e transporte para a periferia; implementao de contagem das drogas a todos os nveis de armazenamento ou administrao.
9.9
Uso racional das drogas anti-tuberculosas

O fornecimento da informao adequada acerca das drogas anti-tuberculosas aos prescritores e ao pblico essencial para que estas sejam usadas de forma segura e racional. A informao independente, fivel e objectiva para os prescritores pode ser obtida de vrios modos, que devem ser conjuntamente activados: Por um boletim de informao nacional acerca das drogas; Por formulrios nacionais; Atravs de programas de treino e simpsios continuados de informao mdica, farmacutica e de enfermagem; Por elaborao de guidelines do tratamento estandardizado.
Para melhorar o uso das drogas e a adeso ao tratamento por parte dos doentes, podem ser usados vrios mtodos: etiquetagem adequada, posters, blisters e educao dos doentes individualmente e em grupo nas infra-estruturas de sade. Durante as visitas de superviso aos centros de tratamento da TB, o staff do PNT pode aceder localmente ao modo como as drogas so administradas. O uso racional por parte dos doentes potenciado pela observao directa da ingesto das drogas. O uso das drogas anti-tuberculosas de reserva deve ser estritamente limitado a unidades especializadas.
9.10
Funes da autoridade nacional reguladora das drogas

No contexto da poltica nacional de medicamentos, uma autoridade reguladora ou uma entidade semelhante podem contribuir para o fornecimento e uso racionais das drogas anti-tuberculosas mediante vrios mecanismos: Registo e aprovao das drogas que entram no mercado nacional; Controlo de qualidade, incluindo estudos da biodisponibilidade das drogas essenciais (e das combinaes de dose fixa), realizados por um laboratrio independente dos produtores e fornecedores;
First in first out.
72

9.11
Embalamento e rotulao das drogas; Inspeco dos locais de armazenamento e produo das drogas; Controlo de qualidade durante a distribuio para a periferia; Monitorizao dos efeitos adversos; Monitorizao das resistncias s drogas.
Concluso
O fornecimento e utilizao das drogas anti-tuberculosas no ocorrem no vcuo. Quase todos os pases tm um sistema nacional de fornecimento geral de drogas. Quando exequvel, o fornecimento das drogas anti-tuberculosas e a formao dos profissionais devem ser integrados no programa de drogas essenciais e no sistema nacional (e.g procedimentos para propostas, armazenamento e distribuio, e controlo de qualidade das drogas). Estas medidas devem conduzir a maior eficincia e sustentabilidade a longo prazo.
73
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DEFINIO DE CASO
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INFECO PELO VIH E TUBERCULOSE Objectivos do Captulo

Este captulo descreve resumidamente: A TB relacionada com a infeco VIH como parte da epidemia da TB. A TB relacionada com a infeco VIH como parte da epidemia VIH/SIDA. Os padres de TB relacionada com VIH e o efeito do VIH no diagnstico da TB. As implicaes da infeco VIH no tratamento da TB. As implicaes da Infeco pelo VIH nos programas de Controlo da TB. O aconselhamento voluntrio e teste para VIH aos doentes com TB. O tratamento da TB e teraputica anti-retroviral. A colaborao entre os programas de controlo da TB e VIH/SIDA.
10.1
A TB relacionada com a infeco VIH como parte da epidemia da TB

A infeco VIH no tratada leva imunodeficincia e ao aumento de susceptibilidade s infeces, incluindo a TB. O VIH alimenta a epidemia da TB por promover o desenvolvimento de TB activa em pessoas com infeco recente e latente pelo M. tuberculosis. O VIH tambm aumenta a taxa de recorrncia da TB. A crescente quantidade de casos de TB nas pessoas que vivem com VIH/SIDA traz um aumento do risco de transmisso da TB para a comunidade geral. Embora haja apenas uma pequena parte dos 2 bilies de pessoas infectadas com TB que tm tambm infeco VIH (co-infeco TB/VIH), este pequeno grupo est em alto risco de desenvolver TB activa. A TB activa ocorre provavelmente em metade de todas as pessoas infectadas simultaneamente pelo M. tuberculosis e o VIH.
10.2
A TB relacionada com a infeco VIH como parte da epidemia VIH/SIDA

O problema global as infeco VIH concentra-se basicamente nos pases em vias de desenvolvimento onde vivem 95% das pessoas infectadas pelo VIH. Do total global de 36,1 milhes de pessoas com VIH/SIDA no final de 2000, 25,3 milhes (70,1%) vivem na Africa Sub-Sahariana e 5,8 milhes (16,1%) no sudeste asitico. A tuberculose uma das principais causas de morbilidade e mortalidade nas populaes com alta prevalncia de VIH. Estima-se que dos 36,1 milhes de pessoas que vivem com VIH/SIDA no final de 2000, um tero estejam infectados pelo Mycobacterium tuberculosis. Dado que 68% destes co-infectados vivem na frica Sub-Sahariana, esta regio tem tambm um grande peso na carga da epidemia global de TB associada infeco pelo VIH. Tambm o Sudeste Asitico altamente preocupante, j que 22% dos co-infectados se encontram nesta regio que, para mais, tem uma grande densidade populacional.
75
INFECO PELO VIH E TUBERCULOSE
10.4
Padres da TB relacionada com a infeco VIH e efeito do VIH no diagnstico da TB

medida que a infeco VIH progride, os linfcitos CD4 reduzem-se em nmero e capacidade funcional o sistema imunitrio fica menos capaz de prevenir o crescimento e disseminao local do M. tuberculosis. No contexto de infeco pelo VIH, so mais frequentes as formas disseminadas e extra-pulmonares de TB.
10.4.1
TB pulmonar no adulto Mesmo nos infectados VIH, a localizao mais frequente da TB a pulmonar. O padro de apresentao depende do grau de imunodepresso. A tabela 10.1 mostra como o quadro clnico, o resultado da microscopia e as imagens radiolgicas diferem consoante o estadio da infeco VIH. Tabela 10.1 Variao da TB consoante o estadio da infeco pelo VIH
ESTADIO DA INFECO VIH PADRO DE APRESENTAO DA TB PRECOCE TARDIO
Quadro clnico
Semelhante TB ps-primria Frequentemente positiva
Semelhante TB primria Frequentemente negativa
Resultado da microscopia da expectorao Padro radiolgico
Frequentemente cavitado (pode ser normal)
Frequentemente com infiltrados no cavitados (pode ser normal)
A co-epidemia de TB/VIH deu origem a um nmero crescente de casos notificados com microscopia negativa. Os casos de TBP microscopia negativos em consequncia da epidemia VIH geram uma situao de carncia generalizada de testes gold standard para o diagnstico de TB com microscopia negativa. Tambm muitas vezes difcil fazer o diagnstico diferencial da TB com outras doenas pulmonares relacionadas com o VIH. H, portanto, condies propcias ao sobre-diagnstico de casos de TB microscopia-negativos. O verdadeiro peso deste sobre-diagnstico desconhecido. , por isso, importante seguir escrupulosamente as recomendaes para o diagnstico e assegurar o controlo de qualidade da microscopia da expectorao para maximizar tanto quanto possvel o valor preditivo negativo da microscopia da expectorao.
10.4.2
TB extra-pulmonar (TBEP) no adulto As formas de TBEP mais frequentes no adulto so o derrame pleural, a linfadenopatia, a doena menngea e pericrdica e a disseminao hematognea/miliar.
76
10.4.3
TB nas crianas A forma mais frequente da TB infantil extra-pulmonar e intratorcica. Nas localizaes pulmonares, geralmente a microscopia negativa. Tal como nos adultos, a histria natural da TB depende do estadio da infeco VIH. Nas fases iniciais da infeco, quando a imunidade est praticamente normal, os sinais de TB assemelham-se aos encontrados numa criana com TB e sem infeco VIH. Quando a imunidade est mais deprimida as formas disseminadas tornam-se mais comuns, nomeadamente a menngea, a miliar e as linfadenopatias disseminadas. A abordagem diagnstica das crianas com TB dificultada pela infeco pelo VIH. Na ausncia de mtodos melhores, o diagnstico assenta ainda em avaliao clnica cuidadosa, avaliao do crescimento, radiologia, teste tuberculnico e histria familiar de TB.
10.5 10.5.1
Implicao da infeco VIH no tratamento da TB

Tratamento da TB nos doentes infectados pelo VIH O critrio de classificao para tratamento da TB o mesmo, independentemente do estadio da infeco VIH. Assim, os novos casos de TB VIH-positivos recebem tratamento de Categoria I se tiverem microscopia positiva, ou se tiverem microscopia negativa com leses pulmonares extensas, ou formas graves de TB extra pulmonar. Geralmente, o regime de tratamento da TB o mesmo para doentes VIH-positivos e negativos, com excepo do uso da tiacetozona. A estreptomicina continua a ser uma droga til se puder ser assegurado o uso de seringas e agulhas descartveis.
10.5.2 Reaces adversas
A infeco VIH est associada a um risco aumentado de reaces adversas a muitas drogas antituberculosas. O uso da tiacetozona acarreta, nos doentes infectados pelo VIH, um alto risco de reaces cutneas graves, muitas vezes fatais. Por isso, a tiacetozona no deve ser utilizada quando h infeco pelo VIH confirmada ou apenas suspeita. Em pases onde o nvel de infeco pelo VIH elevado, recomenda-se o uso generalizado do etambutol em vez da tiacetozona.
10.5.3
Resposta dos doentes infectados pelo VIH ao tratamento da TB Evoluo clnica durante o tratamento As infeces comumente relacionadas com o VIH (e.g pneumonia e diarreia e as suas complicaes, infeces fngicas) aumentam consideravelmente a morbilidade durante o tratamento e so factores de prognstico importantes. Durante o tratamento da TB, os doentes VIH positivos devem ser monitorizados de forma a identificar e tratar estas infeces.
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Mortalidade Os doentes infectados pelo VIH e com TB microscopia-postiva tm mortalidade acrescida. Nos doentes com microscopia negativa, a mortalidade ainda elevada devido, provavelmente, ao maior grau de imunodepresso. O excesso de mortes na TB/VIH durante e aps o tratamento devido em parte TB, em parte aos outros problemas relacionados com o VIH. Profilaxia com Co-trimoxazol A profilaxia das infeces intercorrentes pode diminuir a morbilidade e a mortalidade dos tuberculosos infectados pelo VIH. A Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) e a OMS tm recomendado o uso de profilaxia com co-trimoxazol nos indivduos com VIH em frica, como parte de um pacote mnimo de cuidados. A dose de co-trimoxazol (sulfametoxazol (SMX) e trimetropim (TMP) 5:1) recomendada para os adultos 960mg uma vez por dia. Para as crianas recomendada profilaxia com 20mg/Kg de SMX e 4mg/Kg de TPM uma vez por dia. So necessrios mais estudos para avaliar os benefcios e a durao do tratamento, bem como a exequibilidade e efectividade desta interveno em condies de rotina. Resposta nos Sobreviventes Mltiplos estudos tm avaliado a resposta aos tratamentos de 6 meses com esquemas que incluem a rifampicina em doentes com ou sem infeco pelo VIH. Excluindo os doentes que morreram, a resposta traduzida em taxas de cura semelhante, independentemente de estarem ou no infectados pelo VIH. H pouca informao acerca da eficcia de regimes de 8 meses na TB/VIH. Contudo, os regimes que no contm rifampicina na fase da manuteno esto associados a um risco maior de insucesso ou recada comparados com os regimes de 6 meses com rifampicina. Recorrncia da TB depois de completado o tratamento A taxa de recidiva de TB nos doentes que completam o tratamento maior nos infectados pelo VIH. A profilaxia aps o tratamento com isoniazida pode reduzir o risco de recidiva de TB nos doentes com infeco VIH. No entanto, no h evidncia de aumento da sobrevida. Mais estudos so necessrios para confirmar o benefcio, estabelecer o regime ptimo (drogas e durao) e conhecer a exequibilidade, antes de se recomendar globalmente o tratamento para reduzir o risco de recidiva.
10.6 10.6.1
Implicaes da Infeco pelo VIH nos programas de Controlo da TB

Dificuldades no atingimento das metas para as taxas de cura e de deteco de caso Altas taxas de mortalidade, assim como altas incidncias de reaces adversas s drogas levando a elevadas taxas de abandono esto a impedir muitos pases com elevada prevalncia de VIH de atingir a meta global de 85% de curas. Na avaliao do desempenho do PNT dever-se- ter em conta que a taxa de curas fica afectada pela morbilidade acrescida dos doentes com TB associada infeco VIH.
78
10.6.2
A necessidade de maiores recursos para o controlo da TB O aumento do nmero de casos de TB como resultado da epidemia de VIH tem de implicar aumento de investimento no sentido de melhorar a capacidade dos servios de sade para o desenvolvimento das intervenes de controlo da TB (recursos humanos e infra-estruturas, e.g. recursos laboratoriais, frmacos, recipientes para expectorao e capacidade para internamento e condies de isolamento).
10.6.3 Necessidade de descentralizao por causa da sobrelotao das enfermarias de TB
O elevado nmero de doentes tem levado sobrelotao dos servios de sade, dificultando a prestao de bons cuidados e aumentando o risco de infeco nosocomial. Uma das respostas do PNT descentralizar o tratamento para os cuidados de sade primrios e para a comunidade. Esta abordagem requer grande capacidade de gesto para assegurar a logstica da toma observada directamente, a qualidade e quantidade dos frmacos (especialmente da rifampicina) e o registo dos casos e monitorizao na comunidade.
10.6.4 Necessidade de reduzir o risco de transmisso nosocomial
Nas comunidades com alta prevalncia de VIH, as populaes dedicadas aos cuidados de sade, quer nos internamentos quer no ambulatrio, tambm com alta prevalncia de VIH, tm risco acrescido de adquirir TB nosocomial. portanto necessrio tomar medidas eficazes para proteger os profissionais e os doentes, da transmisso nosocomial da TB.
10.6.5 O aconselhamento voluntrio e o teste para o VIH em doentes com TB
Nos pases onde as infeces VIH e TB tm associao bem conhecida, os doentes TB devem ser bem informados da possibilidade de tambm terem infeco VIH importante oferecer aconselhamento e, se possvel, teste voluntrio VIH para os doentes TB, pelas seguintes razes: Oportunidade dos doentes para saberem a sua situao em relao ao VIH e ao seu prognstico; Possibilidade de melhorar diagnstico e tratamento de outras doenas relacionadas com VIH; Preveno do uso de frmacos associados a alto risco de efeitos adversos; Incremento do uso do preservativo e diminuio da transmisso do VIH; Oportunidade de prevenir outras infeces (e.g usando co-trimoxazol); Oportunidade de fazer tratamento anti-retroviral.
A poltica de teste ao VIH de maneira compulsiva nos doentes com TB pode ser contraproducente (mesmo que seja legal). Pode descredibilizar e obstaculizar a procura dos cuidados de sade, reduzindo a deteco de casos em grupos de alto risco.
79
O Aconselhamento com garantia da confidencialidade essencial antes e depois do teste ao VIH. O doente dever dar consentimento explcito para o teste, i.e. o doente deve entender o que que o teste envolve e quais as suas implicaes. O aconselhamento um dilogo entre o doente e o profissional de sade que pretende informar a apoiar.
10.8
Tratamento da TB e tratamento antirretroviral

O tratamento antiretroviral altamente activo ou HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) no uma cura para a infeco VIH mas est associado a uma reduo dramtica na morbilidade e mortalidade nas pessoas infectadas pelo VIH. Embora o HAART seja agora um tratamento standard nos pases industrializados, muito poucas pessoas infectadas pelo VIH tem acesso ao HAART nas regies do mundo onde o problema da epidemia VIH maior (frica Sub-Sahariana e sia). H grande e crescente presso internacional para assegurar que mais pessoas tenham acesso a estes frmacos nos pases com alta prevalncia VIH. H vrios requisitos importantes para o sucesso do tratamento da infeco VIH com HAART. Entre outros, essencial manter a adeso ao tratamento a longo prazo e monitorizar a resposta ao tratamento, a toxicidade e as interaces. As drogas antiretrovirais correntemente disponveis compreendem dois grandes grupos: Inibidores da trancriptase reversa (ITRs), que podem ser nuclesidos (ITRNs) ou no nuclesidos (ITRNNs); Inibidores da protease (IP).
Exemplos de algumas destas drogas: ITRN zidovudina (AZT, ZDV), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), stavudina (d4T), lamivudina (3TC), abacavir (ABC); ITRNN nevirapina (NVP), efavirenza (EFV), delarvidina (DLV); IP saquinavir (SQV), ritonavir (RTV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV), lopinavir/ritonavir. Estes frmacos actuam bloqueando a aco de enzimas importantes para a replicao e funo do VIH. Tm que ser usados em combinao, geralmente trs em simultneo. A monoterapia no recomendada por causa do inevitvel desenvolvimento de resistncias. Contudo, o tratamento curto em monoterapia recomendado para a preveno da transmisso materno-fetal do VIH. A teraputica com 2 nuclesidos tambm no recomendada porque no tem impacto benfico em termos de reduo da mortalidade relacionada com o VIH na populao. O documento da OMS Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults, with particular reference to resource limited settings1 fornece informao adicional acerca das drogas antiretrovirais e regimes de tratamento HAART. A seco seguinte resume a informao relevante para o tratamento de doentes com TB infectados pelo VIH com drogas antiretrovirais.
1
Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular reference to resource limited settings. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/HSI/2000.04).
80
10.8.1
Interaces das drogas A rifampicina estimula, a nvel heptico, a actividade do sistema enzimtico citocromo P450 que metaboliza os IP e os ITRNN. Isto pode levar reduo dos nveis sanguneos destas drogas. Por outro lado, os IP e os ITRNN tambm podem alterar os nveis sanguneos da rifampicina. Esta interaco potencial pode resultar em dfice da eficcia das drogas anti-retrovirais, com ineficcia do tratamento da TB e aumento do risco de toxicidade. Por vezes, os doentes com TB associada a infeco VIH podem sofrer uma exacerbao temporria dos sintomas e dos sinais radiolgicos de TB depois de iniciar o tratamento da TB. Esta reaco paradoxal ocorre em doentes infectados pelo VIH com TB activa, e pensa-se que seja causada pela restituio imunolgica devido administrao simultnea da teraputica anti-tuberculosa e anti-retroviral. Estas reaces podem incluir febre alta, linfadenopatia, leses expansivas do SNC e agravamento dos sinais radiolgicos. O diagnstico de uma reaco paradoxal deve ser feito s depois de cuidadosa avaliao para excluir outras causas, nomeadamente o insucesso da teraputica da TB. Para o tratamento das reaces paradoxais graves pode administrar-se prednisona (1-2mg/kg por 1 a 2 semanas seguidas de reduo gradual da dose). No h, no entanto, dados seguros que suportem a eficcia deste tratamento. A isoniazida pode provocar neuropatia perifrica, assim como os ITRN (didanosina, zalcitabina e a estavudina). H, portanto, o risco potencial de efeito txico agravado pelas duas teraputicas. Teoricamente, a isoniazida tambm tem interaco com o abacavir.
10.8.2
O tratamento simultneo da TB e da infeco VIH Nos doentes com TB associada infeco VIH, a prioridade tratar a TB, especialmente os casos de TB pulmonar bacilfera. Contudo, com uma gesto cuidada, estes doentes podem ter teraputicas anti-TB e anti-retroviral em simultneo. Partindo do princpio da prioridade para o tratamento da TB, h diversas opes de deciso para o tratamento anti-retroviral: Adiar a teraputica anti-retroviral at o tratamento da TB estar completo; Adiar a teraputica anti-retroviral at ao fim da fase inicial do tratamento e usar etambutol e isoniazida na fase de continuao; Tratar a TB com regime estandardizado contendo rifampicina e usar a efavirenze com dois ITRN; Tratar a TB com regime estandardizado contendo rifampicina e usar dois ITRN; depois do tratamento da TB, mudar para um regime de HAART com poder supressor mximo.
81
10.9
Colaborao entre os programas de Controlo da TB e de Controlo da VIH/SIDA

reas de preocupao mtua Uma vez que a VIH alimenta a epidemia da TB, os programas do VIH e da TB partilham preocupaes comuns: Preveno da VIH deve ser uma prioridade para o controlo da TB; O tratamento e preveno da TB deve ser uma prioridade para o programa de VIH/SIDA:
10.9.1
10.9.2
A perspectiva alargada de uma nova abordagem para o controlo da TB em populaes com alta de prevalncia de infeco pelo VIH At agora, o controlo da TB nas pessoas infectadas pelo VIH tem sido enfocado principalmente na implementao da estratgia DOTS para controlar a TB, i. e, identificando e curando os casos contagiosos de TB. Esta estratgia incide apenas na fase final da sequncia de fenmenos pelos quais a infeco VIH alimenta a TB nomeadamente a transmisso da infeco pelo Mycobacterium Tuberculosis a partir dos doentes bacilferos. Numa perspectiva mais alargada, na nova abordagem para o controlo da TB em populaes com alta prevalncia de VIH, incluem-se as intervenes contra a TB (intensificao das actividades de deteco activa, a cura dos casos de TB activa identificados e a teraputica preventiva na tuberculose latente) e intervenes contra a VIH (e portanto indirectamente contra a TB), como por exemplo os preservativos, o tratamento ou profilaxia das DST e a teraputica anti-retroviral. Enquanto os programas anteriores de TB e VIH/SIDA tiveram um longo percurso separado, eles agora precisam de colaborar no suporte aos servios de sade, principalmente nas reas de preocupao comum.
10.9.3
A articulao dos cuidados aos doentes tuberculosos com infeco VIH As equipas do PNT e do servio nacional de sade devem ter em conta que muitos doentes tuberculosos com VIH desenvolvem outras doenas relacionadas com VIH durante o tratamento da TB. As intervenes no sentido da reduo da frequncia das infeces oportunistas (ex: profilaxia com cotrimoxazol e teraputica antrirretroviral) precisa-se de efectiva colaborao com os programas VIH/SIDA. A continuidade dos cuidados aos TB infectados com VIH requer coordenao dos cuidados em diferentes contextos e diferentes nveis. Por vezes, os doentes sabem que so VIH positivos e mais tarde desenvolvem TB. Mais frequentemente, os doentes descobrem que so VIH positivos s depois de desenvolver TB. Em qualquer dos casos, os programas de controlo necessitam de se coordenar com outros servios de forma a poderem dispensar os cuidados necessrios para os indivduos infectados pelo VIH. As equipas de sade que tratam os doentes de TB infectados com VIH esto numa posio chave para os referenciar para os servios apropriados para aconselhamento, apoio e cuidados aos doentes e suas famlias.
82
Bibliografia:
Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/TB/99.296). Harries AD, Maher D. TB/VIH: a clinical manual. Geneva, World Health Organization, 1996 (document WHO/CDS/TB/2002.296). Maher D, Floyd K, Raviglione MC. Strategic framework to decrease the burden of TB/VIH. Geneva, world Health Organization, 2002 (document WHO/CDS/TB/2002.296). Preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV. Weekly Epidemiological Record, 1999, 74:385-398. Provisional WHO/UNA/DS Secretariat recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in frica. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2000 (http://WWW.unaids.org /publications/documents/care/recommendation-eng-pdf).
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ANEXO 1
ABORDAGEM DIAGNSTICA NA SUSPEITA DE TB PULMONAR
Todos os Suspeitos de TB Pulmonara
Microscopia da expectorao (baciloscopia)
Duas ou trs microscopias positivas
Apenas uma microscopia positiva
Trs microscopias negativas
Antibioterapia no anti-TB
No melhoria
Melhoria
Radiografia e deciso mdica
Repetir baciloscopia
Uma ou mais microscopias positivas
Todas as microscopias negativas
Radiografia e deciso mdica
TB
confirmada
TB
excluda b
a b
Rastreio: tosse>2-3 semanas. Diagnostico: sinais clnicos, sintomas, radiografia do trax normal. Considerar outros diagnsticos.
85
ANEXO 2
DROGAS ANTI-TUBERCULOSAS ESSENCIAIS

ISONIAZIDA Grupo: agente anti-micobacteriano Comprimidos: 50mg, 100mg, 300mg Soluo para Injeco: 25mg/ml em ampolas de 2ml Informao geral A isoniazida, a hidrazida do cido isonicotnico, altamente bactericida contra bacilos da tuberculose em replicao. rapidamente absorvida e difunde-se facilmente por todos os fluidos e tecidos. A semi-vida plasmtica, que genticamente determinada, varia de menos de 1 hora nos acetiladores rpidos a mais de 3 horas nos acetiladores lentos. largamente excretada na urina dentro de 24h, principalmente sob a forma de metabolitos inactivos. Informao clnica INDICAES TERAPUTICAS componente de todos os regimes de quimioterapia da TB actualmente recomendados pela OMS. A isoniazida isolada ocasionalmente usada para prevenir: a transmisso a contactos prximos com alto risco de contrair a doena; a progresso da infeco para complexo primrio em indivduos recentemente infectados e assintomticos; o desenvolvimento de TB activa em indivduos imunodeprimidos.
ADMINISTRAO E DOSAGEM A isoniazida geralmente administrada por via oral. Em doentes em estado crtico pode ser administrada por via intra-muscular. TRATAMENTO (TERAPUTICA DE COMBINAO) Adultos e crianas: 5mg/kg (4-6 mg/kg) diariamente, mximo 300mg 10mg/kg 3 vezes por semana 15mg/kg 2 vezes por semana
TERAPUTICA PREVENTIVA Adultos: Crianas: 300mg diariamente durante pelo menos 6 meses 5mg/kg diariamente (mximo 300mg) durante pelo menos 6 meses
87
DROGAS ANTI-TUBERCULOSAS ESSENCIAS
CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade conhecida. Doena heptica activa.
PRECAUES Quando possvel, a monitorizao das transaminases hepticas util nos doentes com doena heptica crnica pr-existente. Os doentes com risco de neuropatia perifrica secundria a mal nutrio, alcoolismo ou diabetes devem receber piridoxina, 10mg diariamente. A piridoxina deve ser dada rotineiramente em ambientes de deficincia sanitria e psico-social. Dado que a isoniazida interage com os anti-convulsivantes usados na epilepsia, pode ser necessrio reduzir a dose destas drogas durante o tratamento com isoniazida. USO DURANTE A GRAVIDEZ Sempre que possvel deve ser usado o regime de 6 meses baseado na associao de isoniazida, rifampicina e pirazinamida. EFEITOS ADVERSOS A isoniazida geralmente bem tolerada nas doses recomendadas. Reaces de hipersensibilidade sistmica ou cutnea ocorrem ocasionalmente durante as primeiras semanas de tratamento. O risco de neuropatia perifrica excludo se os pacientes vulnerveis receberem suplementos dirios de piridoxina. Outras formas de distrbios neurolgicos menos comuns, incluindo neurite ptica, psicose txica e convulses generalizadas podem surgir em indivduos susceptveis, particularmente nas ltimas fases do tratamento, podendo mesmo impor a suspenso da isoniazida. A hepatite uma reaco pouco comum mas potencialmente grave, que pode ser evitada pela interrupo imediata do tratamento. Mais frequente a subida acentuada dos nveis sricos das transaminases no incio do tratamento, que no clinicamente significante e que em geral tem resoluo espontnea durante o tratamento. INTERAES MEDICAMENTOSAS A isoniazida tende a provocar um aumento das concentraes plasmticas da fenitona e da carbamazepina pela inibio do metabolismo heptico destes frmacos. A absoro da isoniazida diminuda pelo hidrxido de alumnio. SOBRE-DOSAGEM Entre 30 minutos a 3 horas aps a sobre-dosagem podem surgir nuseas, vmitos, tonturas, viso enevoada e alteraes do discurso (fala arrastada). O envenenamento massivo resulta em coma e precedido de depresso respiratria e estupor. Podem ocorrer convulses graves intratveis. Dentro de algumas horas aps a ingesto, algumas medidas como vmito provocado, lavagem gstrica, carvo activado,
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anti-epilpticos e bicarbonato de sdio IV podem ter algum valor. Para a preveno das convules necessria a administrao de grandes doses de piridoxina. ARMAZENAMENTO Os comprimidos devem ser guardados num contentor bem fechado, protegidos da luz. A soluo de injeco deve ser armazenada em ampolas, protegida da luz. RIFAMPICINA Grupo: agente anti-micobacteriano Cpsula ou comprimido: 150mg, 300mg Informao Geral A rifampicina um derivado semi-sinttico da rifamicina, que um antibitico macrocclico complexo que inibe a sntese do cido ribonucleico numa vasta gama de agentes microbianos. Tem aco bactericida e um potente efeito esterilizante contra os bacilos da tuberculose em ambos os meios, intra e extra-celular. A rifampicina lipo-solvel. Quando administrada por via oral, rapidamente absorvida e distribuda pelos tecidos celulares e fluidos corporais; a concentrao no lquor significativa quando as meninges esto inflamadas. Uma dose nica de 600mg produz um pico srico de cerca de 10mg/ml em 2-4 horas, que diminui subsequentemente com uma semi-vida de 2-3 horas. extensivamente reciclada na circulao entero-heptica e os metabolitos formados por desacetilao no fgado so eventualmente excretados nas fezes. Dado que facilmente surgem resistncias, a rifampicina tem que ser sempre administrada em combinao com outros agentes anti-microbianos efectivos. Informao clnica INDICAES TERAPUTICAS componente dos regimes anti-TB de 6 e 8 meses de durao actualmente recomendados pela OMS (ver tabela 4.3). ADMINISTRAO E DOSAGEM A rifampicina deve ser administrada 30 minutos antes das refeies, uma vez que a sua absoro reduzida quando ingerida simultaneamente com alimentos. No entanto, esta reduo pode no ser clinicamente relevante. A toma juntamente com os alimentos pode reduzir a possibilidade de intolerncia. Adultos e crianas: 10mg/kg (8-12mg/kg), mximo de 600mg em administrao diria, ou 2 ou 3 vezes por semana.
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CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade conhecida s rifamicinas. Disfuno heptica. PRECAUES Esto descritas reaces imunolgicas que, embora raras, podem ser graves, resultando em insuficincia renal, hemlise ou trombocitopnia. Ocorrem em doentes que recomeam a rifampicina aps uma interrupo prolongada do tratamento, devendo, nestes casos, ser imediata e definitivamente suspensa. Os idosos, os lcool-dependentes e doentes com antecedentes de doena heptica requerem monitorizao cuidadosa da funo heptica. Os doentes devem ser prevenidos sobre a possibilidade da rifampicina causar uma tonalidade avermelhada da urina, lgrimas, saliva, expectorao e tambm das lentes de contacto, ficando estas irreversivelmente danificadas. USO DURANTE A GRAVIDEZ Sempre que possvel deve ser usado um regime de 6 meses constitudo por isoniazida, rifampicina e pirazinamida. Em virtude do risco de hemorragia ps-natal num recm-nascido cuja me est a tomar rifampicina, este deve receber, ao nascimento, vitamina K. EFEITOS ADVERSOS A maioria dos doentes tolera bem a rifampicina nas doses actualmente recomendadas. No entanto, a intolerncia gastro-intestinal pode ser inaceitavelmente severa. Outros efeitos adversos como febre, sndrome influenza-like e trombocitopnia tm maior probabilidade de ocorrer quando a administrao intermitente. Pode tambm provocar rash cutneo, que parece independente da frequncia da toma. A dermatite exfoliativa mais frequente nos doentes com TB associada infeco VIH. Outros efeitos como oligria temporria, dispneia e anemia hemoltica foram tambm descritos em doentes com toma trissemanal. Nestes casos, estas reaces cedem quando se passa para o regime de toma diria. So comuns, no incio do tratamento, aumentos moderados das concentraes sricas da bilirrubina e das transaminases. So geralmente transitrios e sem relevncia clnica. No entanto pode ocorrer hepatite dose-dependente, que potencialmente fatal. Portanto, importante no exceder a dose mxima diria recomendada de 10mg/kg (at 600mg). INTERAES MEDICAMENTOSAS A rifampicina induz as enzimas hepticas, pelo que pode aumentar a doses requeridas das drogas metabolizadas pelo fgado. Nestas incluem-se os corticoesteroides, contraceptivos esteroides, hipoglicemiantes orais, anticoagulantes orais, fenitona, cimetidina, ciclosporina e glicosdeos digitlicos. Dado que a rifampicina reduz a efectividade dos contraceptivos orais, as mulheres devem ser aconselhadas a escolher uma de duas opes: consultar um clnico para passar a tomar um contraceptivo oral
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com uma dosagem de estrogneos superior (50mg) ou, em alternativa, pode recorrer a um mtodo contraceptivo no-hormonal, que deve manter durante o perodo do tratamento e, pelo menos mais um ms. As drogas anti-retrovirais actuais (ITRNN e ITRN) interagem com a rifampicina, o que pode resultar em reduo do efeito anti-retroviral, na eficcia do tratamento da TB ou aumento do risco de toxicidade medicamentosa. A excreo biliar dos meios de radio-contraste e de sulfobromoftalena de sdio pode ser reduzida, bem como pode haver alteraes dos testes microbiolgicos do cido flico e vitamina B12. SOBREDOSAGEM Nas primeiras horas aps a ingesto de uma dose excessiva de rifampicina, a lavagem gstrica importante. Doses muito grandes podem causar depresso do sistema nervoso central. Neste caso, o tratamento apenas de suporte, na medida em que no h um antdoto especfico. ARMAZENAMENTO As cpsulas e comprimidos devem ser guardados em recipientes bem fechados e protegidos da luz. ISONIAZIDA/RIFAMPICINA Informao geral: Uma combinao de doses fixas de rifampicina e isoniazida pretende promover a adeso ao tratamento. essencial que estes productos tenham a biodisponibilidade adequada. Informao clnica: INDICAES TERAPUTICAS Ambas as drogas so constituintes de todos os regimes teraputicos de 6 e 8 meses, actualmente recomendados pela OMS. DOSAGEM H diversas dosagens, para uso intermitente e para uso dirio, para adultos e para crianas: Para uso dirio: Comprimidos de 150mg de isoniazida + 300mg de rifampicina Comprimidos de 75mg de isoniazida + 150mg de rifampicina Comprimido ou pacote de grnulos para uso peditrico: 30mg de isoniazida + 60mg de rifampicina. Para uso intermitente (3 vezes por semana): Comprimidos de 150mg de isoniazida + 150mg de rifampicina Comprimido ou pacote de grnulos para uso peditrico: 60mg de isoniazida + 60mg de rifampicina.
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PIRAZINAMIDA Grupo: agente anti-micobacteriano Comprimido: 400mg, 500mg Informao geral A pirazinamida um anlogo da nicotinamida, que tem fraco poder bactericida contra o M. tuberculosis mas tem uma importante actividade esterilizante. O efeito esterilizante potenciado pela acidez relativa do meio intra-celular dos macrfagos e das reas de inflamao aguda. altamente efectiva durante os primeiros 2 meses do tratamento, enquanto persiste a inflamao aguda. O uso desta droga permitiu um encurtamento dos regimes de tratamento e a reduo do risco de recidiva. rapidamente absorvida ao nvel do tracto gastrointestinal e rapidamente distribuda por todos os tecidos e fluidos. O pico de concentrao plasmtica atingido em 2 horas e a semi-vida plasmtica de 10h. metabolizada principalmente pelo fgado e extensamente excretada na urina. Informao clnica INDICAES TERAPUTICAS A pirazinamida consta de todos os regimes de quimioterapia de 6 e 8 meses, actualmente recomendados pela OMS. DOSAGEM Adultos e crianas (nos primeiros 2 ou 3 meses): 25mg/kg (20-30 mg/kg) diariamente 35mg/kg (30-40 mg/kg) 3 vezes por semana, ou 50mg/kg (40-60 mg/kg) 2 vezes por semana CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade conhecida. Doena heptica grave.
PRECAUES Os doentes com diabetes devem ser cuidadosamente monitorizados dado que a pirazinamida se associa a alguma labilidade da glicmia. Pode tambm provocar exacerbaes de gota. USO NA GRAVIDEZ O regime de 6 meses, constituido por isoniazida, rifampicina e pirazinamida, deve ser usado sempre que possvel. EFEITOS ADVERSOS A pirazinamida pode causar intolerncia gastro-intestinal. As reaces de hipersensibilidade so raras, mas alguns doentes referem discreto rubor cutneo.
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Na fase inicial do tratamento comum um aumento moderado das concentraes sricas das transaminases. A hepatotoxicidade grave rara. A inibio da secreo tubular renal pode provocar hiperuricmia, que geralmente assintomtica. No entanto, ocasionalmente desenvolve-se gota que requer tratamento com alopurinol. Podem ocorrer artralgias, particularmente dos ombros, que respondem bem aos analgsicos (especialmente aspirina). Tanto a hiperuricmia como as artralgias podem ser minimizados pela prescrio de regimes em que a pirazinamida administrada intermitentemente. SOBRE-DOSAGEM H poucos dados acerca da abordagem da overdose de pirazinamida. Esto descritas hiperuricmia e leses hepticas. O tratamento essencialmente sintomtico. Nas primeiras horas aps a ingesto, o vmito provocado e a lavagem gstrica podem ser teis. No h um antdoto especfico. Apenas tratamento de suporte. ARMAZENAMENTO Os comprimidos devem ser guardados em recipientes bem fechados e protegidos da luz. ESTREPTOMICINA Grupo: agente anti-micobacteriano Injeco (p para soluo injectvel): 1g (sulfato) em ampola Informao geral A estreptomicina um antibitico aminoglicosdeo derivado do Streptomyces griseus, usado no tratamento da TB e de infeces a gram-negativos sensveis. No absorvida no tracto gastrointestinal mas, aps injeco intra-muscular, difunde-se facilmente para o compartimento extra-celular de quase todos os tecidos, e atinge concentraes bactericidas, particularmente nas cavidades tuberculosas. Embora em circunstncias normais a concentrao no lquor seja baixa, quando h inflamao das meninges a permeabilidade ao frmaco aumenta. A semi-vida plasmtica que geralmente de 2-3 horas, consideravelmente mais longa no recm-nascido, no idoso e nos doentes com leso renal grave. excretada na urina, na forma original. Informao clnica INDICAES TERAPUTICAS A estreptomicina componente de vrios regimes de tratamento da TB actualmente recomendados pela OMS. ADMINISTRAO E DOSAGEM administrada por injeco intra-muscular profunda. As seringas e as agulhas devem ser adequadamente esterilizadas para excluir qualquer risco de transmisso de patognios virais.
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Adultos e crianas: 15mg/kg (12-18mg/kg) diariamente, ou 2 ou 3 vezes por semana Os doentes de idade superior a 60 anos podem no tolerar mais do que 500-750mg por dia. CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade conhecida. Patologia do nervo auditivo. Miastenia gravis.
PRECAUES As reaces de hipersensibilidade so raras. Se ocorrerem (geralmente durante as primeiras semanas do tratamento) a estreptomicina deve ser imediatamente suspensa. Aps a resoluo da febre e do rash cutneo, pode ser tentada uma dessensibilizao. Quando possvel, a estreptomicina deve ser evitada nas crianas porque as injeces so dolorosas e h o risco de leso irreversvel do nervo auditivo. Os idosos e os insuficientes renais tambm so vulnerveis a efeitos txicos dose-dependentes, resultantes da acumulao. Estes doentes podem receber estreptomicina, em dose baixa, se a funo renal for monitorizada de perto. Sempre que possvel, deve dosear-se a estreptomicina srica por forma a ajustar a dose e assegurar que a concentrao plasmtica, medida no horrio da dose seguinte, no ultrapassa os 4mg/ml. recomendado o uso de luvas de proteco para aplicar a injeco, para evitar dermatites de contacto. USO NA GRAVIDEZ A estreptomicina no deve ser usada na gravidez. Atravessa a placenta, podendo causar oto e nefrotoxicidade no feto. EFEITOS ADVERSOS As injeces so dolorosas e podem formar-se abcessos estreis no local da injeco. As reaces de hipersensibilidade so comuns e podem ser graves. A ototoxicidade pouco frequente com as doses actualmente recomendadas. Se ocorrerem cefaleias, vmitos, nuseas, vertigens e tinidos, a dose deve ser reduzida. A estreptomicina menos nefrotxica que outros aminoglicosdeos. Caso haja diminuio do dbito urinrio, albuminria, ou se se detectarem cilindros na urina, necessrio reduzir a dose para metade. Anemia hemoltica, anemia aplstica, agranulocitose, trombocitopnia e reaces lupoides so efeitos adversos raros. INTERAES FARMACOLGICAS Os doentes em tratamento com estreptomicina no devem receber outros frmacos ototxicos ou nefrotxicos, como antibiticos aminoglicosdeos, anfotericina B,
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cefalosporinas, cido etacrnico, ciclosporina, cisplatina, furosemido e vancomicina. A estreptomicina pode potenciar o efeito de agentes bloqueantes neuromusculares administrados durante a anestesia. SOBRE-DOSAGEM Na sobredosagem de estreptomicina a hemodilise pode ser benfica. No h um antdoto especifico, pelo que o tratamento apenas de suporte. ARMAZENAMENTO As solues mantm as suas propriedades at 48 horas aps a preparao, temperatura ambiente. Quando refrigeradas duram mais de 14 dias. O p para a soluo deve ser armazenado em recipientes bem fechados e protegido da luz.
ETAMBUTOL Grupo: agente anti-micobacteriano Comprimido:100mg, 400mg (hidroclorito) Informao geral O etambutol um congnero sinttico da 1,2-etanediamina que activo contra o M. tuberculosis, M. bovis e contra algumas micobactrias no especficas. usado em combinao com outras drogas anti-tuberculosas para prevenir ou retardar a emergncia de estirpes resistentes. bem absorvido ao nvel do tracto gastrointestinal. A concentrao plasmtica mxima atingida entre as 2 e 4h, sendo o tempo de semi-vida plasmtica entre as 3 e 4 horas. O etambutol excretado na urina na sua forma original e convertido em metabolitos hepticos inactivos. Cerca de 20% so excretados nas fezes, na forma original. Informao clnica INDICAES TERAPUTICAS O etambutol um componente opcional de vrios regimes de tratamento da TB actualmente recomendados pela OMS. ADMINISTRAO E DOSAGEM Adultos: 15mg/kg (15-20mg/kg) diariamente 30mg/kg (25-35mg/kg) 3 vezes por semana, ou 45mg/kg (40-50mg/kg) 2 vezes por semana Mximo de 15mg/kg diariamente
Crianas:
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Para evitar a toxicidade, a dose tem que ser sempre cuidadosamente calculada com base no peso, e reduzida em caso de insuficincia renal. CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade conhecida. Nevrite ptica pr-existente, de qualquer causa. Clearance da creatinina inferior a 50ml/min. PRECAUES O doentes devem ser avisados para interromperem imediatamente o tratamento e recorrerem a um clnico em caso de deteriorao da percepo visual das cores e/ou da acuidade visual. Sempre que possvel, a funo renal deve ser avaliada antes de iniciar a teraputica. USO NA GRAVIDEZ Devem ser usados os regimes de 6 meses baseados em isoniazida, rifampicina e pirazinamida. O etambutol reservado para as situaes em que so necessrias quatro drogas na fase inicial. EFEITOS ADVERSOS Uma nevrite ptica dose-dependente pode resultar em diminuio da acuidade visual a deteriorao da viso cromtica. Quando detectadas precocemente, estas alteraes so geralmente reversveis. No entanto, se o tratamento no for imediatamente interrompido h risco de cegueira. Raramente se desenvolve toxicidade ocular durante tratamentos de 2-3 meses com as doses recomendadas. Ocasionalmente, podem surgir sinais de nevrite perifrica (geralmente nas pernas). SOBRE-DOSAGEM Nas primeiras horas aps a ingesto, o vmito provocado e a lavagem gstrica podem ser teis. Subsequentemente, a dilise pode ser benfica. No h um antdoto especfico, pelo que o tratamento apenas de suporte. ARMAZENAMENTO Os comprimidos devem ser armazenados em recipientes bem fechados. ISONIAZIDA/TIACETAZONA Informao Geral A combinao de doses fixas de isoniazida e de tiacetozona, que tem um custo quase igual ao da isoniazida isolada, pretende promover a adeso do doente ao tratamento (constitudo por apenas um comprimido ) e prevenir a emergncia de bacilos resistentes. A tiacetozona uma tiosemicarbazona, um agente bacteriosttico contra
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o M. tuberculosis que usado no tratamento da TB para inibir a emergncia de resistncia isoniazida, particularmente na fase de continuao de regimes de longa durao. bem absorvida do tracto gastro-intestinal. A concentrao plasmtica mxima atingida aps 4-6 horas e a semi-vida plasmtica de aproximadamente 12h. Cerca de um tero da dose oral excretada inalterada na urina. Os aspectos gerais da isoniazida foram descritos anteriormente. Informao clnica INDICAES TERAPUTICAS Componente de alguns dos regimes anti-TB mais longos. ADMINISTRAO E DOSAGEM Adultos: Crianas: 300mg de isoniazida + 150mg de tiacetozona diariamente. 100mg de isoniazida + 50mg de tiacetozona diariamente.
CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade conhecida a qualquer dos componentes. PRECAUES O tratamento deve ser imediatamente interrompido se surgirem rash cutneo ou outros sinais sugestivos de hipersensibilidade. EFEITOS ADVERSOS Os efeitos atribudos isoniazida foram j descritos. A tiacetozona causa frequentemente nuseas, vmitos, diarreia e rashes cutneos. Foram descritos casos raros de dermatite exfoliativa e de insuficincia heptica aguda. So tambm conhecidos casos de agranulocitose, trombocitopnia e anemia aplstica. Estes efeitos adversos so mais frequentes nos doentes VIH-positivos. A ototoxicidade dose-dependente rara, mas a quando a tiacetozona combinada com estreptomicina, necessria uma monitorizao cuidadosa. SOBREDOSAGEM Nas primeiras horas aps a ingesto de uma dose excessiva, o vmito provocado e a lavagem gstrica so importantes. O tratamento apenas de suporte, na medida em que no h um antdoto especfico. ARMAZENAMENTO Os comprimidos devem ser guardados em recipientes bem fechados.
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ISONIAZIDA/ ETAMBUTOL Grupo: agente anti-micobacteriano Comprimido: 150mg de isoniazida + 400mg etambutol Informao Geral Combinao de doses fixas de 2 drogas (previamente descritas), que pretende promover a adeso ao tratamento. INDICAES TERAPUTICAS apenas para a fase de continuao; sempre diariamente (no recomendada a toma trissemanal) constitui um substituto da combinao isoniazida+ tiacetozona em doentes em que a tiacetozona causa reaces adversas e em reas em que a prevalncia de infeco pelo VIH elevada.
ISONIAZIDA/ RIFAMPICINA/PIRAZINAMIDA Grupo: agente anti-micobacteriano Informao Geral Combinao de dose fixa de trs drogas (previamente descritas), por forma a promover a adeso ao tratamento. essencial assegurar que estes produtos tm a biodisponibilidade adequada. Diariamente: Comprimido de [75mg de isoniazida + 150mg de rifampicina + 400mg de pirazinamida] ou pacote de grnulos para uso peditrico [30mg de isoniazida + 60mg de rifampicina + 150mg de pirazinamida]. Trs tomas semanais: Comprimido de [150mg de isoniazida + 150mg de rifampicina + + 500mg de pirazinamida]
ISONIAZIDA/ RIFAMPICINA/PIRAZINAMIDA/ETAMBUTOL Grupo: agente anti-micobacteriano Informao Geral Combinao de dose fixa de quatro drogas (previamente descritas), por forma a promover a adeso ao tratamento. essencial assegurar que estes produtos tm a biodisponibilidade adequada. Diariamente: Comprimidos de [75mg de isoniazida + 150mg de rifampicina + + comprimido de 400mg de pirazinamida + 275mg de etambutol].
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ANEXO 3
DROGAS ANTI-TUBERCULOSAS DE RESERVA

AMINOGLICOSDEOS kanamicina e amicacina capreomicina (polipeptido) TIOAMIDAS etionamida protionamida FLUOROQUINOLONAS ofloxacina ciprofloxacina CICLOSERINA (E TERIZIDONA) CIDO P-AMINOSALICLICO (PAS) KANAMICINA E AMICACINA A kanamicina e amicacina pertencem classe dos aminoglicosdeos derivados do Streptomyces. O seu efeio bactericida contra o M. tuberculosis muito semelhante in vitro e in vivo, sendo as reaces adversas as mesmas causadas pelos outros aminoglicosdeos. O efeito bactericida destas drogas pode ser til nas situaes de resistncia estreptomicina. A resistncia cruzada entre a kanamicina e a amicacina comum. APRESENTAO E DOSAGEM Estas drogas so apresentadas na forma de um p branco para injeco intra-muscular, em frascos selados, contendo o equivalente a 250mg, 500mg ou 1g. O p deve ser dissolvido em 2ml de cloreto de sdio a 0,9% ou gua. A dose ptima 15mg/kg de peso corporal, geralmente 750mg a 1g, administrados diariamente ou cinco vezes por semana, por injeco intra-muscular profunda. O desconforto local pode ser evitado pela rotao do local de injeco. A durao da teraputica diria normalmente 3-4 meses. Quando necessrio, durante a fase de continuao pode ser dada a mesma dose, 2 ou 3 vezes por semana, sob monitorizao apertada de reaces adversas. REACES ADVERSAS Os efeitos adversos so semelhantes aos da estreptomicina e capreomicina. Podem ocorrer ototoxicidade, surdez, vertigem ou nefrotoxicidade reversvel.
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DROGAS ANTITUBERCULOSAS DE RESERVA
PRECAUES Nos doentes com insuficincia renal, a dose diria deve ser reduzida e/ou o intervalo de tempo entre as tomas deve ser prolongado para evitar a acumulao da droga. Nestes doentes a funo renal deve ser monitorizada regularmente durante o tratamento com kanamicina e amicacina. Estas drogas no devem ser administradas em mulheres grvidas, excepto como ltimo recurso. CAPREOMICINA A capreomicina um polipeptido com propriedades bactericidas obtido do Streptomyces capreolus. O efeito bactericida pode manter-se, mesmo em caso de resistncia estreptomicina, kanamicina e amicacina: no h resistncia cruzada com outros aminoglicosdeos. PREPARAO E DOSAGEM O sulfato de capreomicina administrado por via intramuscular e est disponvel na forma de p branco estril em recipientes selados, cada um com 1000 unidades, o que corresponde a aproximadamente 1g de capreomicina. Prepara-se dissolvendo o p em 2ml de cloreto de sdio a 0,9% e aguardando 2 a 3 minutos para dissoluo completa. A dosagem habitual 1g numa nica dose diria (no excedendo 20mg/kg) por um periodo de 40-120 dias, aps os quais passa a ser administrada apenas 2 ou 3 vezes por semana, dado que o risco de reaces adversas aumenta ao longo do tempo de tratamento. REACES ADVERSAS Os efeitos secundrios so semelhantes aos da estreptomicina, principalmente os tinidos e as vertigens, ainda que o risco de surdez seja menor. Pode ocorrer leso renal com aumento das concentraes srica e urinria da creatinina. Esto descritos tambm hipocalimia, hipocalcmia e hipomagnesimia. Podem desenvolver-se, ainda que raramente, reaces cutneas e hepatite. Podem surgir dor e tumefaco no local da injeco se esta no for administrada profundamente. PRECAUES Se possvel, a capreomicina deve ser evitada em doentes com dficit auditivo ou renal. A ureia e os electrlitos sricos devem ser monitorizados durante o tratamento. Est contra-indicada durante a gravidez e deve ser evitada no tratamento de crianas. ETIONAMIDA (OU PROTIONAMIDA) A etionamida e protionamida so agentes bactericidas da classe das tioamidas. Tm uma estrutura qumica semelhantes da tiacetazona, com a qual tm frequentemente resistncia cruzada parcial. (Bacilos resistentes tiacetazona so geralmente sensveis s tioamidas, o inverso raramente se verifica). Antes da era da rifampicina, a etionamida (ou protionamida estas drogas tm efeito antibacteriano e reaces adversas semelhantes) era um componente bsico dos regimes de re-tratamento da tuberculose resistente isoniazida e estreptomicina.
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ADMINISTRAO E DOSAGEM A etionamida e protionamida so normalmente administradas na forma de comprimidos de 125 ou 250mg. A dose ptima diria no deve exceder os 15-20mg/kg ou 1g. A dose habitual so 500mg a 1g dirios, consoante o peso do doente e a tolerncia droga. Poucas pessoas suportam mais do que 750mg por dia (750mg para doentes com peso igual ou superior a 50kg, 500mg para doentes com menos de 50kg). Esta droga pode ser melhor tolerada se administrada com sumo de laranja ou leite, aps a ingesto de leite ou ao deitar para evitar as nuseas. No regime de toma observada directamente, a dose diria de 750mg pode ser repartida, sendo 250mg tomados sob estrita observao e os restantes 500mg auto-administrados 10 a 12 horas depois. REACES ADVERSAS A protionamida geralmente considerada menos desagradvel e melhor tolerada que a etionamida. No entanto, as reaces adversas so semelhantes. Destacam-se o desconforto epigstrico, anorexia, nuseas, paladar metlico e eructaes sulfurosas. Podem ocorrer tambm vmitos e sialorreia. A tolerncia varivel entre diferentes populaes: geralmente bem tolerada na frica e na sia. Podem ocorrer reaces psicticas, incluindo alucinaes e depresso. A hipoglicmia, ainda que seja rara, perigosa, em particular em doentes diabticos. Em 10% dos casos, surge hepatite, que raramente grave. Quando h leso heptica major, surgem ictercia, sintomatologia severa e elevao prolongada das transaminases (6-8 semanas) que justificam a suspenso da droga. Em virtude dos efeitos anti-tiroideus, a administrao prolongada pode causar hipotiroidismo e bcio, que regridem quando a droga retirada. Outros efeitos secundrios raros incluem ginecomastia, alteraes do ciclo menstrual, impotncia, acne, cefaleias e neuropatia perifrica. PRECAUES Esta droga no deve ser administrada na gravidez porque se revelou teratognica nos animais. A sua administrao deve ser cuidadosamente monitorizada. Quando se administra a doentes com diabetes, doena heptica, alcoolismo ou instabilidade mental deve ser cuidadosamente monitorizada. OFLOXACINA E CIPROFLOXACINA A ofloxacina e ciprofloxacina so fluoroquinolonas com fraco poder bactericida. Ambas tm, in vitro, efeito bactericida contra o M. tuberculosis. Embora nenhuma destas drogas tenha sido estudada em ensaios clnicos controlados, a farmacocintica da Concentrao Mnima Inibitria sugere que a ofloxacina prefervel, juntamente com outras drogas efectivas.
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No h resistncia cruzada com outros agentes anti-tuberculosos. No entanto , conhecida resistncia cruzada completa entre a ofloxacina e a ciprofloxacina (e entre estas drogas e outras fluoroquinolonas como a levofloxacina), embora possa ser uma resistncia incompleta, caso seja uma resistncia para baixas doses. APRESENTAO E DOSAGEM As fluoroquinolonas esto disponveis em comprimidos de: 200 ou 400mg de ofloxacina 250 ou 500mg de ciprofloxacina Na fase inicial a dose diria habitual 600-800mg (3-4 comprimidos) de ofloxacina e 1000-1500mg (4-6 comprimidos) de ciprofloxacilina. Se os 800mg forem mal tolerados, a dose diria pode ser reduzida (400mg de ofloxacina) durante a fase de continuao. Ambas as drogas podem ser administradas em dose diria nica (especialmente em caso de toma directamente observada) ou dividindo-a em duas tomas, com intervalo de 12 h. REACES ADVERSAS As reaces adversas so pouco frequentes. Consistem em perturbaes gastrointestinais (nuseas, vmitos, anorexia) ou sintomas de disfuno do sistema nervoso central (como cefaleias, tonturas, alteraes do comportamento e, raramente, convulses) PRECAUES Estas drogas no devem ser administradas a grvidas e crianas, porque podem causar alteraes do crescimento e leses das cartilagens de conjugao. Por causa das interaces medicamentosas, devem ser evitados anti-cidos, ferro, zinco e sucralfato. CICLOSERINA (OU TERIZIDONA) A cicloserina bacteriosttica na dose habitual. A terizidona resulta da combinao de duas molculas de cicloserina. Este antibitico no apresenta resistncias cruzadas com outras drogas. Antes da era da rifampicina era til na preveno da resistncia etionamida nos regimes de re-tratamento (etionamida, cicloserina, pirazinamida ou kanamicina). Actualmente, o seu valor reside na preveno da resistncia a outras drogas de reserva. APRESENTAO E DOSAGEM Esta droga administrada oralmente em comprimidos ou cpsulas de: 250mg de cicloserina ou 300mg de terizidona
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A dose diria mxima 15-20mg/kg; a dose habitual 500-750mg de cicloserina, ou 600mg de terizidona. Poucos doentes toleram mais de 750mg por dia, ou 500mg por dia na fase de continuao. A dose diria pode ser dividida em duas tomas: cicloserina: 250mg de manh e 500mg 12 horas depois. terizidona: 300mg duas vezes por dia, com intervalo de 12 horas REACES ADVERSAS As reaces adversas incluem tonturas, fala arrastada, convulses, cefaleias, tremor, insnia, confuso, depresso e alteraes do comportamento. O efeito mais temvel a tentativa de suicdio, pelo que o doente deve ser vigiado. Muito raramente podem surgir reaces de hipersensibilidade generalizada ou hepatite. PRECAUES Tendo em conta as potenciais reaces adversas, a administrao de cicloserina deve acompanhar-se de monitorizao do sistema nervoso central. Para prevenir reaces adversas minor, como insnias, recomendada a prescrio de pequenas doses de um tranquilizante. A piridoxina pode diminuir os efeitos ao nvel do sistema nervoso central. Os profissionais de sade e as famlias dos doentes devem ser alertados para a importncia da notificao de qualquer alterao de personalidade ou humor depressivo sem motivo aparente. A cicloserina (e a terizidona) devem ser evitadas nos doentes com histria de epilepsia, patologia do foro psiquitrico ou alcoolismo. A administrao aos insuficientes renais requer precaues especiais. CIDO P-AMINOSALICLICO (PAS) O PAS um agente bacteriosttico, que constitui um complemento efectivo da isoniazida, prevenindo a emergncia de bacilos resistentes isoniazida. Era muito usada h 30 anos, no entanto raramente includo nos regimes actuais. APRESENTAO E DOSAGEM O PAS volumoso e desagradvel de tomar, causando desconforto gastrointestinal. H duas formas de apresentao disponveis no mercado: comprimidos, revestidos com aucar, contendo sais de sdio: p-aminosalicilato de sdio. Cada comprimido contm 0,5g de PAS. Grnulos de PAS com um revestimento cido-resistente rapidamente solveis em meio neutro. Os grnulos so embalados em pacotes de 4g. A dose diria de comprimidos de 150mg/kg ou 10-12g por dia em duas doses, sendo recomendadas 5 a 6g (10 a 12 comprimidos) a cada 12 horas. A dosagem diria da preparao granular a mesma. H evidncia de que uma dose menor que 4g a cada
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12 horas (8g/dia) da preparao granular se associa a bons nveis sanguneos e melhor tolerncia. REACES ADVERSAS As principais reaces adversas so alteraes gastrointestinais, hipersensibilidade cutnea generalizada e disfuno heptica. Anorexia, nuseas, vmitos e desconforto abdominal so mais comuns que diarreia. Podem ser atenuados administrando a droga aps as refeies ou com leite. O doente no deve ser interrogado acerca dos efeitos adversos. Para evitar mecanismos de sugesto prefervel esperar pela sua iniciativa de se queixar. Pode ser necessrio reduzir ligeiramente a dose e aument-la passados alguns dias. O PAS tem actividade anti-tiroideia, pelo que a administrao prolongada de doses elevadas pode causar hipotiroidismo e bcio, que revertem com a suspenso da droga. PRECAUES O PAS deve ser evitado na insuficincia renal, na medida em que pode exacerbar a acidose. No devem ser dados os sais de sdio quando est recomendada restrio de sdio. A preparao antiga (comprimidos) altera a absoro da rifampicina por causa do excipiente (bentonite). A nova preparao (grnulos) no interfere com a absoro da rifampicina. Est disponvel um teste de urina para o PAS (teste de cloreto frrico)1.
Horne NW, ed. Modern drug treatment of tuberculosis, 7th ed. London, Chest, Heart and Stroke Association, 1990.
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ANEXO 4
EXEMPLOS DO NUMERO DE COMPRIMIDOS DAS DROGAS ANTI-TB, CONSOANTE OS GRUPOS DE MASSA CORPORAL
Tabela 1 Exemplos de regimes para adultos (categoria I), com drogas anti-tuberculosas separadasa PESO EM KG 30-39 Fase inicial dirio H 100mg R 150mg Z 400mg E 400mg 1,5 2 2 1,5 40-54 2,5 3 3 2 2,5 3 2,5 2 1,5 3 55-70 3 4 4 3 3 4 3 3 2 4 >70 3,5 5 5 3,5 3,5 5 3,5 3,5 2,5 5
Fase de continuao dirio ou H 100mg 1,5 R 150mg, 2 ou H 100mg 1,5 E 400mg 1,5 Fase de continuao 3vezes por semana H 300 mg 1 R 150mg 2
a
Adaptado de Guidelines for tuberculosis treatment in adults and children in national tuberculosis programme. Geneva, Organizao Mundial de Sade, 1991, (document WHO/TUB/91.161); e Management of tuberculosis: a guide for low-income countries, 5th ed. Paris, Unio Internacional Contra a Tuberculose e Doenas Pulmonares, 2000.
Tabela 2 Exemplos de regimes para adultos com combinaes de dose-fixa das drogas anti-tuberculosasa PESO EM KG 30-39 Fase Inicial dirio HRZE (75mg +150mg + 400mg + 275mg) ou HRZ (75mg + 150mg + 400mg) Categoria II: acrescentar S (frasco 1g) durante 2 meses Fase de continuao dirio ou HR (75mg + 150mg) Categoria II: adicionar E (400mg) ou HE (150mg + 400mg) Fase de continuao 3 vezes por semana HR (150mg + 150mg) Categoria II: adicionar E (400mg)
a
40-54
55-70
>70
2 2 0,5 2 1,5 1,5 2 2
3 3 0,75 3 2 2 3 4
4 4 1 4 3 3 4 6
5 5 1 5 3 3 5 6
Adaptado de Blomberg B et al. Informal consultation on 4-drug fixed dose combinations compliant with the WHO model list of essencial drugs, Geneva, 15-17 August 2002. Geneva, Organizao Mundial de Sade (no publicado).
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EXEMPLO DO NMERO DE COMPRIMIDOS DAS DROGAS ANTI-TB
Tabela 3 Exemplos de regimes para crianas (categoria I), com drogas anti-tuberculosas separadasa PESO EM KG 5-10 Fase inicial dirio H 100mg R 150mg Z 400mg E 400mg S 1g (na meningite tuberculosa) Fase de continuao dirio H 100mg R 150mg 1/2 1/2 1/2 0,25 1/2 1/2 11-20 1 1 1 0,33 1 1 1 1/2 1 21-30 2 2 2 1 0,5 2 2 3 2
Fase de continuao 3 vezes por semana H 100mg 1 R 150mg 1/2

a
Adaptado de Guidelines for tuberculosis treatment in adults and children in national tuberculosis programme. Geneva, Organizao Mundial de Sade, 1991, (documento WHO/TUB/91.161).
Tabela 4 Exemplos de regimes para crianas com combinaes de dose-fixa das drogas anti-tuberculosas (formulaes pediatricas)a
PESO EM KG
Sup a 7 8-9 10-14 15-19 20-24 25-29
Fase inicial dirio HRZ (30mg + 60mg + 150mg) E 400mg S 1g Fase de continuao dirio HR (30mg + 60mg) Fase de continuao 3vezes por semana HR (60mg + 60mg)
a
1 0,25 1 1
1 1/2 2 3 0,25 0,25 0,33 1 1/2 1 1/2 2 2 3 3
4 1 0,50 4 4
5 1 0,50 5 5
Adaptado de Blomberg B et al Informal consultation on 4-drug fixed dose combinations compliant with the WHO model list of essencial drugs, Geneva, 15-17 August 2002. Geneva, Organizao Mundial de Sade (no publicado).
106
ANEXO 5
PREO QUANTIDADE
INDICADOR DA HSH (US$)b
DROGAa
FORMA DE APRESENTAO/DOSE
PREO GDFc
Isoniazida 100mg 300mg
comprimido
Rifampicina 150mg 300mg 400mg
Pirazinamida
Comprimido ou cpsula comprimido
Etambutol 100mg + 150mg 150mg + 300mg 150mg + 400mg
comprimido
500mg 400mg
LISTA DOS PREOS DE REFERNCIA DAS DROGAS ANTI-TUBERCULOSAS ESSENCIAIS
107
1000 672 1000 672 1000 75mg + 150mg + 400mg + + 275mg 100mg + 50mg 300mg + 150mg 1g base por amplola 0.75 base por amplola 5ml por amplola 100 100 100
Isoniazida + rifampicina
comprimido
1000 1000 672 1000 1000 1000 672 1000 1000 672 1000 672 3.30 7.00 27,70 50,60 20,80 26,50 19,30 21,60 45,50 22,20
Isoniazida + rifampicina + + pirazinamida + etambutol Isoniazida + tiacetozona
comprimido
comprimido
Estreptomicina
P para injeco
gua para injeco
4.30 9.30 7.41 2.46
3,65 (avulso) 3,76 (blister) 12,64 (avulso) 9,81 (blister) 10,92 (avulso) 8,67 (blister) 11.66 (avulso) 8.87 (blister) 21.40 (avulso) 11.77 (avulso) 8.92 (blister) 30.50 (avulso) 22.00 (blister) 2.70 1.75
Ver notas na pgina seguinte
LISTA DOS PREOS DE REFERNCIA DAS DROGAS ANTI-TUBERCULOSAS ESSENCIAIS
a b
Essential medicines: WHO model list (revised April 2002), 12th ed. Geneva, World Health Organization, 2002. Median price as per McFadyen JE, ed. International drug price indicator guide, Boston, MA, Management Sciences for Health (MSH) in collaboration with the World Health Association; updated annually, MSH Center for Pharmaceutical Management, 4301 North Fairfax Dr, Suite 400, Arlington VA 22203-1627, USA. Fax 1(703) 524-7898, E-mail cpm@msh.org, Website:http://http://www.msh.org. Preos disponibilizados pela Global Drug Facility (GDF) em Setembro de 2002 (www.globaldrugfacility.org). A GDF um mecanismo para expanso do acesso, da disponibilidade e da qualidade assegurada das drogas anti-tuberculosas, por forma a facilitar a expanso da estratgia DOTS. A GDF vai capacitar os governos e organizaes no governamentais para a implementao de programas de controlo da tuberculose efectivos, baseados na estratgia DOTS. Assegurando o fornecimento atempado de drogas anti-tuberculosas de qualidade, a GDF complementa outras actividades designadas para melhorar a qualidade e abrangncia do controlo da TB. A GDF patrocinada pela OMS e gerida pelo secretariado da Stop TB. Num perodo relativamente curto de funcionamento, a GDF teve j um impacto significativo no preo das drogas, reduzindo em um tero o preo internacional de um regime de tratamento dirio de seis meses (que custa actualmente 10$US). A GDF oferece os seguintes servios: um mecanismo de concesso de drogas antituberculosas e testes diagnsticos; um mecanismo de aquisio directa para os pases ou dadores que pretendam usar os seus prprios recursos para adquirir as drogas a preos de concessionrio; um sistema WEBBUY on-line para os pedidos de concesso e formalizao das encomendas, e para os compradores elegveis para utilizar o GDF Direct Procurement Mechanism a fim de fazer as encomendas por Internet; e uma lista branca de produtos e produtores para os pases que pretendam usar os seus prprios recursos e mecanismos de aquisio (www.stoptb.unwebbuy.org)
108
Organizao Mundial de Sade 2004 Este documento no uma publicao formal da Organizao Mundial de Sade (OMS) e todos os direitos esto reservados pela Organizao. O documento pode, contudo, ser livremente revisto, resumido, reproduzido ou transposto em parte, mas no para venda ou para uso combinado com produtos comerciais. Para autorizao para reproduzir ou traduzir esta obra completa, e para qualquer uso por entidades comerciais, aplicaes e requerimentos devem ser dirigidos a Stop TB, World health Organization, Geneva, Switzerland. A OMS fornecer a mais recente informao sobre quaisque alteraes feita no texto, planos ou novas edies, e novas reimpresses, adaptaes regionais e tradues que estejam j disponveis.
Impresso em Portugal Execuo tcnica: Grfica Europam, Lda. Mem Martins

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TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

LINHAS ORIENTADORAS para PROGRAMAS NACIONAIS

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE 2003

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

NOTA PRVIA SEGUNDA EDIO

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

INTRODUO Epidemiologia global e prevalncia da doena

Razes para a carga global de TB

O controlo global da TB possvel atravs da estratgia DOTS

Progresso lento no controlo da TB

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

Taxa mdia de progresso: meta para 2013

Princpios racionais para a actualizao das orientaes tcnicas

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

ESTRATGIA E ENQUADRAMENTO PARA O CONTROLO EFECTIVO DA TUBERCULOSE Objectivos do captulo

ESTRATGIA E ENQUADRAMENTO PARA O CONTROLO EFECTIVO DA TUBERCULOSE

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

Medidas para o controlo da TB: enquadramento da expanso da estratgia DOTS

ESTRATGIA E ENQUADRAMENTO PARA O CONTROLO EFECTIVO DA TUBERCULOSE

Operaes chave para a implementao da estratgia DOTS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

DEFINIO DE CASO Objectivos do captulo

Porqu a definio de caso

Porqu subordinar o regime de tratamento estandardizado categoria diagnstica?

O que que determina a definio de caso?

A figura 3.1 resume os determinantes da definio de caso.

DETERMINANTES DA DEFINIO DE CASO NA TUBERCULOSE

LOCALIZAO DA DOENA TRATAMENTO PRVIO

microscopia positiva no caso novo

Figura 3.1: Determinantes da definio de caso na tuberculose

retratamento aps abandono

retratamento por recidiva

raramente microscopia negativa

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

REGIMES DE TRATAMENTO ESTANDARDIZADO Objectivos do captulo

Drogas anti-tuberculosas essenciais (primeira linha)

REGIMES DE TRATAMENTO ESTANDARDIZADO

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

comprimido comprimido ou cpsula comprimido comprimido frasco de p para injeco

DOSAGEM PARA USO DIRIO

DOSAGEM PARA USO 3 VEZES POR SEMANA

75 mg +150 mg 150 mg + 300 mg

comprimido ou pacote de grnulosb isoniazida + etambutol isoniazida + tiacetazona comprimido comprimido

30 mg + 60 mg 150 mg + 400 mg 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg

150mg + 150mg +500mg

isoniazida + rifampicina + pirazinamida

75mg + 150mg + 400mg

comprimido ou pacote de grnulosb isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol comprimido

30mg + 60mg + 150mg 75mg + 150mg + 400mg + 275mg

REGIMES DE TRATAMENTO ESTANDARDIZADO

Regimes de tratamento estandardizado recomendados

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS

Fundamentos para a priorizao segundo as categorias de casos de TB

REGIMES DE TRATAMENTO ESTANDARDIZADO

Cdigos estandardizados para a designao dos regimes de tratamento da TB

Regimes de tratamento recomendados por categorias diagnsticas de TB

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE: LINHAS ORIENTADORAS