Interrupcin diaria de la sedacin en pacientes con ventilacin mecnica

Dr.Jos M. Conde
Evaluacin de sedacin y analgesia El manejo de la sedacin y analgesia en la (UCI) requiere de la evaluacin y monitorizacin de parmetros para detectar y cuantificar dolor, agitacin y calidad de sedacin. El uso rutinario de escalas subjetivas de dolor, agitacin y sedacin promueve manejo ms efectivo, incluyendo valoracin de medicamentos especficos para estos fines. La evaluacin de la analgesia depender principalmente del estado de conciencia del paciente. Para pacientes que se puedan comunicar: las escalas verbales, visuales y numricas (del 0 al 10), son la herramienta ms til para la evaluacin del dolor. Paciente que no se puede comunicar: la valoracin del dolor se basa en la observacin subjetiva de comportamientos (los movimientos del paciente, expresin facial, posturas que adopta) e indicadores fisiolgicos de dolor (frecuencia cardaca, presin arterial y frecuencia respiratoria). Las escalas usadas en adultos en la UCI, son: COMFORT, FLACC (Face, Legs, Activity, Cry) y Consolability Observational Tool Scale, que fueron originalmente desarrolladas y validadas en poblacin peditrica (13). Otra escala utilizada es la Behavior Pain Scale (BPS), que es la suma de la puntuacin de tres parmetros: expresin facial, movimientos de las extremidades superiores y adaptacin a la ventilacin mecnica (13), (tabla 2). Young y colaboradores (14) llevaron a cabo estudios de validacin y confiabilidad de la BPS en pacientes crticamente enfermos. Una incremento significativo de la puntuacin (P < 0.003) se encontr posterior a procedimientos dolorosos. Tabla 2. Escala de comportamiento al dolor (BPS) Descripcin Relajado Parcialmente expresivo (por ejemplo, bajar la frente) Completamente (por ejemplo, cerrando los prpados) Hace muecas No moviliza Extremidades superiores Parcialmente torcido Completamente doblado con flexin de los dedos Permanentemente retrado Tolerante al movimiento Acoplamiento con la Tose con tolerancia al ventilador la mayora del tiempo Lucha contra el ventilador ventilacin Incapaz para controlar la ventilacin La puntuacin de cada uno de los tres parmetros es sumado, con un total de 3 a 12 (6) Parmetro Expresin facial Escalas de sedacin Tanto la sobresedacin como la infrasedacin sonperjudiciales para el paciente, por lo que es necesariauna evaluacin de la sedacin en pacientes crticos. Normalmente es la sobresedacin la que suele pasar desapercibida, ya que el paciente puede parecer confortable y los efectos pueden ser sutiles. a) Mtodos subjetivos: hay varias escalas de evaluacin de la sedacin para pacientes de unidades de cuidados crticos. Riker Sedation-Agitation Scale (SAS): basada en el comportamiento del paciente. Es una escala validada para pacientes crticos. Motor Activity Assessment Scale (MAAS): adaptacin de la anterior, se basa en el comportamiento del paciente en respuesta a la estimulacin. Validada. Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS): se basa en la capacidad del paciente parainteraccionar y comunicarse y en el grado de actividadque presenta. Est validada, pero hacen falta ms estudiospara saber cul sera el rango de puntuacin ptimade sedacin.

Puntuacin 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): consiste en cuatro niveles de ansiedad o agitacin, uno de estado de calma y alerta, y cinco niveles de sedacin. Se basa en la observacin e interaccin con el paciente. Escala validada para pacientes adultos de UCI (Tabla 3). Tabla 3 Adaptado de Sessler et al Puntuacin Trmino +4 Combativo +3 Muy agitado +2 +1 0 -1 Agitado Sin calma Alerta y calmado Somnoliento RICHMON AGITATION-SEDATION SCALE (RASS)

Descripcin Combativo o violento, peligro inmediato para el personal Estira o mueve tubo(s) o catter(es) o comportamiento agresivo con el personal Movimientos frecuentes sin propsito o asincrona paciente-respirador Ansioso o aprensivo pero movimientos no agresivos o violentos

No completamente alerta pero despertar sostenido (ms de 10 segundos), contacto visual a la voz -2 Sedacin ligera Se despierta brevemente (menos de 10 segundos), con contacto visual a la voz -3 Sedacin moderada Algn movimiento (pero no contacto visual) a la voz -4 Sedacin profunda Sin respuesta a la voz, pero algn movimiento a la estimulacin fsica -5 No despertable Sin respuesta a la voz o la estimulacin fsica Se observa si el paciente esta alerta y calmado (puntuacin 0). Si esta agitado o inquieto, puntuacin +1 a +4 segn los criterios sealados. Si el paciente no esta alerta, en voz audible decir su nombre y ordenar que abra sus ojos y mire al interlocutor. Repetir una vez ms si es necesario. Segn la respuesta, puntuar de -1 a -3. Si el paciente no responde a la voz, estimular fsicamente los hombros o apretando el esternn si no responde. Segn la respuesta puntuar -4 o -5. Ramsay Scale: aunque no est validada, es ampliamente utilizada en la clnica diaria y en estudios comparativos, siendo criticada por algunos autores por falta de discriminacin entre niveles. Est basada en tres estados de paciente despierto y tres de paciente dormido (Tabla 4). Tabla 4 1. Despierto 1. 1. 1. 1. 1. Despierto Despierto Dormido Dormido Dormido Ramsay Scale. Adaptado de Ramsay et al Paciente ansioso y agitado o intranquilo Paciente cooperador, orientado y tranquilo El paciente solo responde a la orden Respuesta rpida y enrgica a un golpecito o estmulo auditivo alto Respuesta lenta a un golpecito o estmulo auditivo alto Sin respuesta a un golpecito o estmulo auditivo alto

Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAASS): evala el grado de alerta del paciente.No valora la agitacin y no ha sido evaluada en pacientes de UCI. Otras: Brussels sedation scale, Escala de Coma de Glasgow modificada por Cook y Palma, Bion Scale, etc. La mayora de protocolos de sedacin se han basado en la Escala de Sedacin de Ramsay; sin embargo, no toma en cuenta agitacin y sincrona con el ventilador. Por el contrario, la escala de Adaptation to the Intensive Care Unit Environment (ATICE) consiste en 5 puntos: tranquilidad, sincrona con el ventilador y relajacin facial, incluidos en la evaluacin de la tolerancia; y estado de alerta y comprensin en la evaluacin

de la consciencia. Trabajos previos han demostrado que la escala desarrollada por un equipo multidisciplinario de mdicos y enfermeras, muestra alta confiabilidad y viabilidad (15).(Tabla 5) Tabla 5 ATICE, Adaptation to the Intensive Care Unit Environment

Dominio de la conciencia Despierto Comprensin Tranquilidad (grado 0 a 5) (suma de las (grado 0 a 3) respuestas 1 puntos) Ojos cerrados, 0 no mmica Ojos cerrados, 1 nicamente mmica facial despus de la estimulacin doloroso fuerte Apertura ocular 2 despus de la estimulacin doloroso fuerte Apertura ocular 3 despus del estmulo doloroso leve Apertura ocular 4 a la orden verbal Apertura ocular 5 espontanea Abre (cierra) 1 tus ojos Abre tu boca 1 Agitacin que pone en peligro la vida 0 Agitacin que 1 no responde a la orden verbal Mirame 1 Agitacin que 2 responde a la orden verbal Calma 3

Dominio de tolerancia Sincrona con el Relajacin facial ventilador (suma de (grado 0 a 3) los elementos 1 punto) No bloqueo de 0 Hacer gestos 0 la fase permanentemente inspiratoria de la respiracin No frecuencia 1 respiratoria >30 Hacer gestos con 1 provocacin severa Hacer gestos con 2 provocacin moderada Relajacin facial 3

No tose

Di si con tu 1 cabeza

Cierra tus ojos y 1 abre tu boca

No uso de 3 msculos accesorios respiratorios

La disfuncin del SNC, manifestado como delirium, ocurre en el 60 a 80% de pacientes con ventilacin mecnica. El delirium en la UCI es predictivo de un ndice tres veces mayor de reintubacin y ms de 10 das adicionales en el hospital, y este es independiente, asociado con mayores cuidados en terapia intensiva, hospitalizacin y tasas de mortalidad a los 6 meses. Una evaluacin de uso de sedacin y analgesia en pacientes en UCI demostr la relacin dosis dependiente entre administracin de lorazepam y la transicin diaria a delirium(16). Los instrumentos evaluadores del delirium como Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) y el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), son mtodos rpidos y fidedignos para los mdicos no psiquiatras y otro personal de la UCI, cuando el paciente no puede hablar por intubacin endotraqueal. La Society of Critical Care Medicine (SCCM), recomienda que todos los pacientes internados en UCI sean evaluados rutinariamente para delirium. Usando el CAM-ICU, el delirio se diagnostica en 2 pasos: 1) nivel de conciencia (nivel de despertar) en una primera evaluacin utilizando una escala de sedacin estandarizada, Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). En los pacientes, con score de RASS de +4 a -3, deben ser evaluados para delirium. El CAM-ICU evala en los pacientes 4 caractersticas de delirio, acordando que a partir de 3 se hace diagnostico del disturbio. Ver paso 2.