10 INTERAES MEDICAMENTOSAS ENVOLVENDO OS NEUROPSICOFRMACOS PADRONIZADOS NO HURNP

Trabalho apresentado na V Jornada de Farmcia e Anlises Clnicas de Londrina (nov/2001). Carlos M. Greghi, Dora S. C. de Moraes, Sirlei L. Zanluchi, Nilton R. A. Barbosa, Rosana do Valle, Samantha R. S. Lopes, Andra Granada, Eduara Ferreira. Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran - Diretoria Clnica Diviso de Farmcia - Servio de Informaes de Medicamentos. Av. Robert Koch, 60 - Vila Operria - Fone (43) 371-2617 - CEP 86038-440 greghi@uel.br A prescrio de vrios medicamentos para o tratamento de um determinado paciente uma prtica muito comum na medicina, portanto a preveno, deteco e o monitoramento das interaes medicamentosas constituem uma das grandes preocupaes dos profissionais da sade, pois essas interaes podem levar diminuio da eficcia teraputica dos frmacos ou ao aumento de sua toxicidade. Desde longa data, h estudos epidemiolgicos que indicam a ocorrncia de alta incidncia de reaes adversas devidas s interaes medicamentosas que despertam particular interesse nas reas da neuro e psicofarmacologia, uma vez que as associaes na teraputica neuropsiquitrica so comuns e muitas doenas fsicas ocorrem freqentemente junto com as neuropsiquitricas e a necessidade de trat-las implica na utilizao de outros medicamentos, aumentando o perigo potencial de interaes. Este trabalho consiste no estudo terico das interaes envolvendo os neuropsicofrmacos (anestsicos gerais, sedativos, hipnticos, ansiolticos, antiepilpticos, antiparkinsonianos, hipnoanalgsicos, antipsicticos e antidepressivos) e alguns outros medicamentos controlados pela portaria 344 (como a cisaprida e o misoprostol) padronizados no Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran. Foram levantados na literatura atual: o grau de importncia, considerando que na prtica clnica muitas das interaes medicamentosas tm importncia relativa, com pequeno potencial lesivo para os pacientes, porm h interaes com efeitos graves, podendo inclusive levar a bito; o mecanismo da interao; os fatores de risco e sugestes de condutas para minimiz-los. O reconhecimento dos efeitos benficos e a identificao e preveno das interaes adversas entre drogas exigem um conhecimento minucioso dos frmacos prescritos, incluindo a suas propriedades qumicas, farmacodinmicas e farmacocinticas, este trabalho visa contribuir com algumas estratgias que podem ser adotadas para diminuir o risco de potenciais problemas resultantes das interaes medicamentosas. Os pacientes devem ser incentivados a relatarem ao mdico, enfermeiro, farmacutico e outros profissionais de sade envolvidos, sintomas que ocorrem quando novos medicamentos so introduzidos.

CLASSIFICAO CLNICA DA INTERAO

1 - EVITAR COMBINAO Evitar este tipo de combinao, os riscos so superiores aos benefcios. 2 - COMBINAO SOMENTE SOB CIRCUSTNCIAS ESPECIAIS

Evitar este tipo de interao, a menos que os benefcios superem os ricos. Recomenda-se o uso de um agente alternativo quando for possvel. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quando receberem esta combinao. 3 - EXIGE MEDIDAS NECESSRIAS PARA REDUZIR OS RISCOS Existem condutas que possam minimizar os riscos deste tipo de interao, como: alteraes na dosagem e/ou via de administrao, uso de um frmaco alternativo e monitorizao do paciente.

ALFENTANIL
CIMETIDINA 3 Leva a um aumento da concentrao srica de Alfentanil, mas no se sabe o quanto este aumento leva aos efeitos adversos. Recomendao: A ranitidina no afeta a farmacocintica do alfentanil e portanto seria uma escolha mais segura. DILTIAZEM 3 Aumenta a concentrao plasmtica do alfentanil e pode prolongar a sedao e levar a depresso respiratria, este tipo de efeito ocorre com outros frmacos que inibem o CYP3A4 como o verapamil. Recomendao: O uso de um bloqueador do canal de clcio diidropiridina como a amlodipina ou felodipina pode provavelmente evitar esta interao. Pacientes recebendo diltiazem e alfentanil devem ser monitorados para sedao prolongada e depresso respiratria. ERITROMICINA 3 Pacientes em uso de eritromicina podem sofrer prolongamento da anestesia ou aumento da depresso respiratria quando administrado com alfentanil. Outros macroldeos, como troleandomicina ou claritromicina tambm podem inibir o metabolismo do alfentanil e causar estes efeitos. Recomendao: A eritromicina no tem efeito sobre a concentrao srica de sulfentanil. O uso de azitromicina tambm deveria ser considerado. Monitorar o paciente e reduzir as doses de alfentanil se necessrio.

AMITRIPTILINA
FLUOXETINA 3 Fluoxetina aumenta a concentrao srica da amitriptilina e da nortriptilina ( seu metablito ativo). A morte de um homem foi atribuda toxicidade induzida pelo uso simultneo de fluoxetina e amitriptilina, mas a relao causal no foi estabelecida. Mecanismo provvel a inibio do CYP2D6. Recomendao: Embora combinaes de antidepressivos tricclicos e inibidores de recaptao de serotonina so usados com resultados positivos, os pacientes sob o uso de tricclicos devem ser cuidadosamente monitorados quando um inibidor da recaptao de serotonina iniciado, interrompido ou tenha sua

dosagem mudada. CLONIDINA 3 Informaes clnicas e consideraes tericas sugerem que os antidepressivos tricclicos podem inibir as respostas anti-hipertensivas dos agonistas alfa2 de ao central como a clonidina e o guanabenzo. Recomendao: Considerar um outro agente anti-hipertensivo para pacientes sob terapia com tricclicos. Monitorar a resposta anti-hipertensiva quando iniciado o uso de antidepressivo. Se o uso da clonidina suspenso na presena de tricclico, monitorar uma possvel hipertenso de rebote. ISOPROTERENOL 3 Alguns relatos de casos indicam que o uso combinado de isoproterenol e antidepressivos tricclicos podem predispor o paciente a arritmias cardacas. Recomendao: O uso de isoproterenol e outros agonistas deve sempre ser cauteloso, mas isto se torna particularmente importante se o paciente estiver recebendo antidepressivo tricclico. LTIO 3 Embora o ltio e os antidepressivos tricclicos sejam feqentemente usados juntos com bons resultados, h algumas evidncias que isto pode aumentar o risco de neurotoxicidade (tremores, ataxia, convulses) particularmente em idosos. Recomendao: Informaes sugerem que a reduo da dosagem de ltio pode reduzir o risco de neurotoxidade sem comprometer o efeito teraputico em pacientes geritricos.

BIPERIDENO
PROCAINAMIDA 2 Pode resultar em efeito aditivo antivagal na conduo nodal atrioventricular. Recomendao: Monitorizao da freqncia cardaca e ECG em pacientes recebendo procainamida e um anticolinrgico.

CARBAMAZEPINA
CLORANFENICOL, RIFAMPICINA E TETRACICLINAS, DOS ANTICOAGULANTES ORAIS, MEBENDAZOL, METADONA, VARFARINA, ANTICONCEPCIONAIS ORAIS, OUTROS ANTICONVULSIVANTES, QUINIDINA E CICLOSPORINA. 3 Podem ter sua concentrao srica diminuda, pois a carbamazepina um potente indutor enzimtico. Recomendao: A carbamazepina pode diminuir a eficcia dos medicamentos mencionados e o seu uso requer bastante cautela. ERITROMICINA, CLARITROMICINA, TROLEANDOMICINA, ISONIAZIDA,

DESTROPROPOXIFENO, DANAZOL, DILTIAZEM, VERAPAMIL, METRONIDAZOL 3 Aumentam a concentrao srica da Carbamazepina, levando a sintomas de toxicidade como tontura, ataxia e vmitos. Recomendao: Monitorar as reaes do paciente e reduzir a dosagem de carbamazepina se necessrio ou considerar uma outra escolha de tratamento. FLUOXETINA 3 H casos descritos de toxicidade por carbamazepina, parkinsonismo e sndrome de serotinina com o uso concomitante de fluoxetina e carbamazepina. Recomendao: At que informaes adicionais estejam disponveis e sejam provadas, deve-se monitorar a resposta de carbamazepina se a fluoxetina for iniciada, descontinuada ou mudada a dosagem, tambm estar alerta para evidncia de parkinsonismo ou sndrome de serotonina em pacientes recebendo esta combinao. FELODIPINA 2 A biodisponibilidade da felodipina pode ser reduzida drasticamente na presena de terapia com carbamazepina. Recomendao: Evitar esta combinao a menos que o beneficio seja maior que o risco. Considerar outra alternativa anti-hipertensiva.

CETAMINA
LEVOTIROXINA 3 Pode aumentar o risco de hipertenso e taquicardia supraventricular. Recomendao: Monitorizao do paciente. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ATRACRIO, GALAMINA, PANCURNIO, VERCURNIO) 2 A cetamina tambm pode aumentar o bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares no-despolarizantes, possivelmente atravs dos efeitos no SNC ou por alterao na juno mioneuronal. Recomendao: Monitorizao cuidadosa do paciente e reduo da dose de bloqueador neuromuscular se necessrio. TRAMADOL 2 O uso de tramadol com agentes anestsicos pode resultar em depresso respiratria. Recomendao: Evitar esta combinao ou monitorar cuidadosamente o paciente.

CISAPRIDA

CLARITROMICINA, TROLEANDROMICINA, ERITROMICINA, CETOCONAZOL, FLUCONAZOL, ITRACONAZOL, MICONAZOL E OUTROS FRMACOS QUE INIBEM O CYP3A4 1 Podem aumentar a concentrao de cisaprida levando a toxicidade incluindo prolongamento do intervalo QT e arritmias cardacas graves. Devido ao relato de casos de mortes de pacientes envolvendo interaes medicamentosas com a cisaprida, este medicamento deve ser de uso restrito. Recomendao: Evitar o uso de cisaprida com os frmacos mencionados a menos que o benefcio seja maior que o risco e tenha condies de monitoramento das funes cardacas. Pacientes usando cisaprida e requerendo o tratamento com algum dos itens acima devem ter a cisaprida temporariamente descontinuada. A metoclopramida ou um anti-histamnico H2 podem ser considerados como possveis substitutos da cisaprida.

CLOMIPRAMINA
IMAO 1 A combinao de IMAO e antidepressivos tricclicos causa episdios hiperpirticos, convulses graves, crises hipertensivas e at morte. Recomendao: Deve ser observado um intervalo mnimo de 14 dias entre a suspenso dos inibidores da MAO e o incio do tratamento com tricclicos e viceversa. INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAO DE SEROTONINA (FLUVOXAMINA E FLUOXETINA) 3 Aumento da concentrao srica da clomipramina, provavelmente pela inibio do seu metabolismo. Recomendao: Monitorar as evidncias de excesso de clomipramina se fluoxetina ou fluovoxamina prescrita, ajustar a dosagem de clomipramina se necessrio.

CLONAZEPAM
CIDO VALPRICO 3 Ataques epilpticos de ausncia tm sido relatados em pacientes recebendo cido valprico e clonazepam. Recomendao: Se ocorrerem crises de ausncia com uso de clonazepam e cido valprico, deve-se considerar uma terapia anticonvulsivante alternativa.

CLORDIAZEPXIDO
CETOCONAZOL 3 O cetoconazol e provavelmente outros antifngicos como o fluconazol e itraconazol aumentam as concentaes plasmticas do clordiazepxido. Recomendao: Pacientes que fazem uso crnico de clordiazepxido e que

precisam de cetoconazol devem ser cuidadosamente observados devido a um possvel aumento da sedao.

CLORPROMAZINA
CLONIDINA 3 Foram relatados casos de hipotenso severa e/ou delrios com o uso de clonidina e clorpromazina. Recomendao: Monitorar os efeitos hipotensivos quando a clonidina e neurolpticos esto sendo usados simultaneamente, especialmente quando se inicia um neurolptico em um paciente com problemas cardacos. ADRENALINA 3 A clorpromazina e possivelmente outros fenotiaznicos, podem inverter a resposta pressrica da adrenalina. Recomendao: Tem-se sugerido que em pacientes hipotensos que esto em tratamento com neurolpticos, o uso de agonistas alfa-adrenrgicos com pouca atividade beta como a fenilefrina e o levarterenol (se disponvel), poderiam ser mais eficientes em aumentar a presso sangunea do que a adrenalina.

CODENA
QUINIDINA 2 A quinidina inibe a bioativao da codena em morfina, reduzindo assim seu efeito analgsico. O mecanismo provvel a inibio do CYP2D6 pela quinidina. Recomendao: Monitorar a resposta analgsica de codena ou considerar um outro analgsico.

DIAZEPAM
FLUOXETINA 3 Um estudo em pacientes saudveis sugere que a fluoxetina aumenta as concentraes do diazepam no plasma. Recomendao: Seria prudente usar doses moderadas de diazepam em presena de fluoxetina at que a resposta do paciente seja avaliada. Os pacientes idosos podem ser mais sensveis ao diazepam e aos efeitos desta interao. ITRACONAZOL 3 Agentes antifngicos como o Itraconazol, cetoconazol e fluconazol podem reduzir a eliminao dos benzodiazepnicos metabolizados pelo CYP3A4 como o diazepam, clordiazepxido e midazolam e levar a uma intoxicao benzodiazepnica. Recomendao: Um benzodiazepnico que no metabolizado pela CYP3A4 como o Larazepam poderia ser uma alternativa.

LEVODOPA 3 Diazepam pode inibir os efeitos antiparkinsonianos da L-dopa e pode levar a uma crise. Recomendao: Monitorar o paciente e suspender o benzodiazepnico se suspeitar que esta interao est ocorrendo. METOPROLOL 3 Metoprolol pode aumentar os efeitos farmacodinmicos de alguns benzodiazepnicos. Recomendao: Pacientes recebendo diazepam e metoprolol ou propranolol deve ser monitorado quanto a um aumento na depresso do SNC. OMEPRAZOL 3 Omeprazol aumenta as concentraes plasmticas de diazepam, porm os efeitos desta interao na resposta de diazepam no foram estabelecidos. Recomendao: Monitorar os efeitos do diazepam.

ETOMIDATO
ACETAZOLAMIDA 3 Alguns relatos indicam que pacientes em uso de acetazolamida tm mais risco de parada respiratria ou arritmias durante a anestesia. Recomendao: Monitorizao e suporte.

FENITONA
CLORANFENICOL, RIFAMPICINA, TETRACICLINAS, ANTICOAGULANTES ORAIS, ANTICONCEPCIONAIS ORAIS, CICLOSPORINA, CORTICOSTERIDES, LEVODOPA, QUINIDINA E SULFONILURIAS 3 Por induo enzimtica, a fenitona pode reduzir as meias-vidas e assim a concentrao srica dos frmacos citados. Recomendao: A fenitona pode diminuir a eficcia dos medicamentos mencionados e o seu uso requer bastante cautela. CIMETIDINA, CLORANFENICOL, DICUMAROL, FENILBUTAZONA, ISONIAZIDA, SULFONAMIDAS E TRIMETROPIMA 3 Esses frmacos podem aumentar a concentrao srica da fenitona. Recomendao: Monitorar os efeitos adversos e sinais de toxicidade da fenitona, ajustar a dose se necessrio.

FENOBARBITAL

CORTICOSTERIDES 3 Os barbitricos podem reduzir as concentraes sricas de prednisona e outros corticosterides como a dexametasona e metilprednisolona a ponto de impedir seus efeitos teraputicos. Recomendao: Considerar, se apropriado, uma alternativa para os barbitricos ( como um benzodiazepnico) ou monitorar os efeitos dos corticosterides e ajustar a dose se necessrio. VARFARINA 2 Os barbitricos inibem a resposta hipoprotrombinognica dos anticoagulantes orais como a varfarina. Episdios hemorrgicos fatais tm ocorrido quando os barbitricos so descontinuados em pacientes estabilizados com um anticoagulante. Recomendao: Evitar esta associao, a no ser que os benefcios superem os riscos e neste caso monitorar a resposta anticoagulante se um barbitrico iniciado,suspenso ou tenha sua dose alterada. Pacientes que estejam estabilizados devem ser orientados quanto ao risco de deixar de tomar ou mudar a dose do barbitrico. AMINOFILINA 3 Barbitricos podem reduzir as concentraes plasmticas da aminofilina e da teofilina e assim reduzir suas respostas teraputicas. Recomendao: Os efeitos da aminofilina devem ser monitorados quando se inicia ou se suspende uma terapia com barbitricos. CIDO VALPRICO 3 O cido valprico aumenta a concentrao srica do fenobarbital, podendo ocorrer intoxicao barbitrica em alguns pacientes. Recomendao: Monitorar os efeitos do fenobarbital quando o cido valprico dado simultaneamente. A reduo da dosagem pode ser necessria para muitos pacientes. QUINIDINA E PROPAFENONA 3 Os barbitricos aumentam o metabolismo da quinidina e propafenona e diminuem as suas concentraes plasmticas, podendo resultar em perda de eficcia desses medicamentos. Recomendao: Monitorar as respostas farmacolgicas da quinidina e propafenona quando uma terapia com barbitricos iniciada ou suspensa. Fazer ajuste de doses se necessrio. LEVODOPA 2 Os fenotiaznicos e outros neurolpticos como os butirofennicos podem inibir o efeito antiparkinsoniano da L-Dopa. Recomendao: Evitar a administrao de fenotiaznicos e outros neurolpticos em pacientes que estejam recebendo L-Dopa, a menos que os benefcios claramente superem os riscos.

MEPERIDINA (PEPTIDINA) 3 A combinao de clorpromazina e meperidina pode resultar em hipotenso e depresso excessiva do SNC. Recomendao: Monitorar cuidadosamente o paciente devido ao risco de depresso respiratria e hipotenso grave quando se usa neurolpticos e analgsicos narcticos. PROPRANOLOL 3 Propranolol e alguns outros beta bloqueadores e neurolpticos como a clorpromazina podem ter suas concentraes plasmticas elevadas, resultando em aumento das respostas farmacolgicas de ambos os frmacos. Recomendao: O uso de beta-bloqueadores com eliminao renal como o atenolol e nadolol pode diminuir a magnitude desta interao. Monitorar os efeitos dos frmacos. Pode ser necessrio a reduo da dosagem do beta-bloqueador e do neurolptico.

FENTANILA
BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS E BLOQUEADORES DE CANAIS DE CLCIO. 2 Uso simultneo de bloqueador de canal de Ca e bloqueador beta-adrenrgico durante anestesia com fentanil pode levar a uma hipotenso severa Recomendao: Muitos casos de hipotenso grave tm sido relatados com este tipo de combinao. Se esta interao ocorrer, pode ser necessrio um aumento de volume plasmtico. IMAO (TRANILCIPROMINA) 1 Pode resultar em instabilidade cardada, hipepirexia e coma. Recomendao: Evitar o uso simultneo; deve-se suspender o uso de IMAO pelo menos 2 semanas antes de uma cirurgia eletiva. Se um analgsico narctico tiver que ser utilizado em pacientes sob terapia com IMAO, talvez a morfina seja mais segura, uma vez que existem menos relatos desta interao com o uso de morfina. AMIODARONA 2 Pode resultar em toxicidade cardaca. Recomendao: Complicaes cardiovasculares devem ser monitorizadas, ajustando a dose ou descontinuando um ou ambos frmacos se necessrio. RITONAVIR 3 Pode resultar em um aumento da toxicidade de fentanil ( depresso do SNC e depresso respiratria), provavelmente pela inibio do CYP3A4 pelo ritonavir

Recomendao: Se o fentanil estiver sendo administrado por infuso contnua ou por via transdrmica, deve-se reduzir a dosagem.

FLUNITRAZEPAM
TEOFILINA 3 A teofilina diminui os efeitos sedativos dos benzodiazepnicos. Recomendao: Monitorar o paciente quanto a eficcia do benzodiazepnico. Uma dose maior de flunitrazepam pode ser necessria. Pacientes controlados com flunitrazepam sob terapia com teofilina, podem apresentar sinais de toxicidade benzodiazepnica se a teofilina for suspensa ou tiver sua dose reduzida. OBS: As interaes medicamentosas que envolvem os outros benzodiazepnicos como o midazolam, diazepam, clordiazepxido, muito provavelmente ocorram tambm com o flunitrazepam e devem ser consultadas.

FLUOXETINA
FUROSEMIDA 3 Dois pacientes que estavam recebendo fluoxetina e furosemida morreram inesperadamente (Spier et al, 1991), e foi proposta que a combinao destes dois frmacos pode ter contribudo para estas mortes, porm a relao causal no foi estabelecida. Recomendao: Monitorar a natremia se a fluoxetina for utilizada em pacientes sob diurese vigorosa ou outras situaes com risco de hiponatremia. LTIO 3 Alguns pacientes recebendo ltio e fluoxetina desenvolveram neurotoxicidade, mas a incidncia desta reao desconhecida. Recomendao: Monitorar o paciente, os sintomas incluem tremor, confuso, ataxia, disartria, crises de ausncia e desmaios. Se estes sintomas ocorrerem devese considerar o uso de um antidepressivo tricclico. PROPRANOLOL 3 A fluoxetina pode aumentar o efeito dos bloqueadores beta adrenrgicos, podendo levar a uma toxicidade cardaca. Recomendao: Uma vez que o provvel mecanismo desta interao a inibio do CYP2D6, beta bloqueadores que so eliminados por via renal, como o atenolol, podem ser uma escolha segura. Pacientes estabilizados com propranolol ou metoprolol devem ser monitorados quanto ao aparecimento de toxicidade se a fluoxetina for coadministrada. Devido ao longo tempo de meia-vida da fluoxetina (24h) e seu metablito (7 dias) esta interao pode ocorrer mesmo depois de algumas semanas de suspenso de uso de fluoxetina. IMAO 1 Muitas reaes fatais e severas tm sido relatadas quando so administrados IMAO e inibidores da recaptao de serotonina, como a fluoxetina. Esta combinao

deve ser evitada. Recomendao: Esperar pelo menos 2 semanas depois da suspenso do IMAO para iniciar o uso de um inibidor da recaptao de serotonina (IRS) e esperar pelo menos 5 semanas depois da suspenso de fluoxetina para iniciar o uso de um IMAO. FENITONA 3 Vrios relatos do caso tm sido publicados descrevendo a toxicidade de fenitona, quando utilizada com a fluoxetina. Recomendao: Monitorar cuidadosamente quanto ao aparecimento de sintomas da toxicidade da fenitona ( nistagnos, ataxia, confuso, desmaios, movimentos musculares involuntrios, etc) quando a fluoxetina iniciada. A dosagem plasmtica de fenitona pode ser muito til. HALOPERIDOL 3 Uma paciente que utilizava haloperidol desenvolveu sintomas extrapiramidais severos depois de iniciar o uso de fluoxetina, provavelmente devido inibio da biotransformao de haperidol pela fluoxetina (CYP2D6), mas esta relao causal no foi estabelecida. Recomendao: Monitorar o paciente quando usar a combinao de fluoxetina e o haloperidol (e outros neurolpticos). SELEGILINA 2 Casos isolados sugerem que a combinao de selegilina e fluoxetina pode levar a mania e hipertenso. Recomendao: Embora o risco desta combinao no esteja muito bem estabelecido, os efeitos adversos so severos, portanto deve-se evitar esta combinao a no ser que os benefcios superem os possveis riscos.

HALOPERIDOL
LTIO 1 O uso concomitante de Ltio e antagonistas da dopamina pode resultar em fraquezas, discinesias, aumento dos sintomas extrapiramidais, encefalopatias e danos cerebrais irreversveis. Recomendao: Monitorar atentamente os pacientes para algum sinal de neurotoxicidade e sintomas extrapiramidais. Uso isolado do haloperidol no controle inicial de manias agudas e se necessrio adicionar o ltio em dosagem reduzida. TRAMADOL 3 O uso simultneo de haloperidol e tramadol pode aumentar os riscos de convulses. Recomendao: Deve-se ter cautela ao administrar tramadol em pacientes sob tratamento com neurolpticos. Se possvel, evitar esta combinao, principalmente em pacientes com condies que possam predispor a convulses.

CISAPRIDA 3 Pacientes sob controle com haloperidol pode apresentar piora dos sintomas psicticos quando se adiciona a cisaprida terapia. Recomendao: Monitorizao do paciente. METILDOPA 3 Esta interao pode resultar em retardo psicomotor, falhas na memria, incapacidade de concentrao e em parkinsonismo reversvel. Recomendao: Monitorar o paciente e suspender o haloperidol se for preciso.

HIDRATO DE CLORAL
VARFARINA 3 O hidrato de cloral pode produzir um aumento transitrio na resposta anticoagulante da varfarina.O mecanismo provvel o deslocamento da varfarina das ligaes s protenas plasmticas. Recomendao: O aumento do risco de hemorragia maior nos primeiros dias de tratamento com o hidrato de cloral e embora esta interao muitas vezes no cause efeitos adversos recomendado considerar o uso de outros frmacos hipnticos que no mostram interagir com anticoagulantes orais como o flurazepam ou o diazepam. ETANOL 3 O uso de etanol e hidrato de cloral leva a um efeito depressor do SNC potencializado. Alm disso, pacientes com doena cardiovascular que esto usando hidrato de cloral podem apresentar taquicardia e hipotenso associadas com a reao de vasodilatao provocada pelo lcool. Recomendao: Se esta combinao for utilizada pelo paciente, monitorar a depresso do SNC e os sintomas cardiovasculares.

IMIPRAMINA
NORADRENALINA 2 A imipramina e outros antidepressivos tricclicos podem acentuar significativamente a resposta pressrica da noradrenalina. Recomendao: Evitar este tipo de combinao. Se no for possvel, deve-se monitorar cuidadosamente a presso arterial e utilizar doses menores de noradrenalina. INIBIDORES DA MONOAMINOOXIDASE (IMAO) 1 O uso simultneo de antidepressivos tricclicos e IMAO pode causar episdios hiperpirticos, convulses graves, crises hipertensivas e at morte.

Recomendao: Deve ser observado um intervalo mnimo de 14 dias entre a suspenso dos IMAO e o incio do tratamento com tricclicos e vice-versa. FENILEFRINA 3 A imipramina e outros antidepressivos tricclicos podem acentuar a resposta pressrica da fenilefrina I. V., os efeitos sobre a fenilefrina oral ou nasal ainda no esto bem estabelecidos. Recomendao: Monitorar a presso sangunea. QUINIDINA 3 A quinidina aumenta significativamente as concentraes plasmticas de imipramina e desipramina e provavelmente de outros tricclicos, podendo resultar em efeitos txicos. Recomendao: Pacientes mantidos com antidepressivos tricclicos devem ser observados quanto ao aparecimento de efeitos adversos como sedao, arritmia e confuso se a quinidina adicionada sua terapia. VERAPAMIL 3 Verapamil e diltiazem parecem aumentar a concentrao srica da imipramina, porm a significncia clnica desta interao desconhecida. Recomendao: Observar o aparecimento de reaes adversas da imipramina (sedao, boca seca, taquicardia) se for iniciado um tratamento com bloqueadores de canais de clcio.

ISOFLURANO E SEVOFLURANO
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ATRACRIO, GALAMINA, PANCURNIO, VERCURNIO) 1 Os anestsicos inalatrios aumentam o bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares no-despolarizantes, possivelmente atravs dos efeitos no SNC ou por alterao na juno mioneuronal. Recomendao: Monitorizao cuidadosa do paciente e reduo da dose de bloqueador neuromuscular.

LEVODOPA
FENITONA 3 Pode inibir o efeito antiparkinsoniano do levodopa Recomendao: Ficar alerta para a reduo dos efeitos antiparkinsonianos da levodopa quando usado concomitantemente a fenitoina, se a combinao for usada deve-se considerar um aumento da dose de levodopa. PIRIDOXINA (VIT B6) 3 A piridoxina inibe o efeito antiparkinsoniano da levodopa, mas esta interao pode ser evitada com a presena de um inibidor da descarboxilase perifrica como

a carbidopa ou a benserazida. Recomendao: Piridoxina e complexos vitamnicos contendo pirodoxina devem ser evitados em pacientes recebendo levodopa, a menos que se faa uso de um inibidor da descarboxilase perifrica. TACRINA 3 Inibio do efeito antiparkinsoniano da levodopa. Recomendao: Antes do uso de tacrina em pacientes com Parkinson (usando ou no levodopa) deve-se considerar o risco de piorar os sintomas. Se usado tacrina em pacientes com Parkinson, deve-se ajustar a dose de um ou ambos frmacos.

LTIO
INIBIDORES DA ECA 3 Vrios relatos sugerem que o lisinopril e outros inibidores da ECA podem aumentar o risco de intoxicaes srias com o ltio, porm a incidncia deste efeito desconhecida. Recomendao: Evitar se possvel esta combinao ou ento monitorar o paciente e observar sintomas causados por excesso de ltio como nuseas, vmitos, diarria, tremores, anorexia, sonolncia, fraqueza muscular, letargia, tontura e ataxia. ANTIINFLAMATRIOS NO ESTERIDES (AINES) 2 A maioria dos AINEs aumenta a concentrao plasmtica do ltio e podem aumentar os riscos de uma intoxicao, a magnitude deste efeito varia muito e depende do paciente. Recomendao: Monitorar as concentraes sricas do ltio e os sintomas de uma intoxicao por ltio. METILDOPA 2 A metildopa foi associada com a toxicidade do ltio em vrios pacientes. Recomendao: Considerar o uso de um outro anti-hipertensivo. A determinao plasmtica do ltio pode no ser til neste caso, uma vez que esta interao pode ocorrer mesmo dentro do intervalo teraputico do ltio. FENELZINA (IMAO) 2 Foram relatados dois casos fatais de hipertermia maligna em pacientes que estavam recebendo ltio e fenelzina, um IMAO inespecfico. Recomendao: Devido severidade desta interao, prudente evitar o uso concomitante de ltio e um IMAO. Os efeitos dos IMAOs persistem por 2 semanas depois da sua suspenso. ANTITIREOIDIANOS E IODETOS 3

O ltio e os antitireoidinanos/iodetos exercem efeitos antitireoidianos sinrgicos levando a um hipotireoidismo. Recomendao: Monitorizao dos sinais e sintomas. AMINOFILINA 3 A aminofilina aumenta a depurao renal do ltio na maioria dos pacientes, a magnitude deste efeito provavelmente suficiente para reduzir a eficcia do ltio. Recomendao: Quando iniciar uma terapia com aminofilina em pacientes que fazem o uso crnico de ltio, deve-se ficar atento reduo da resposta teraputica ao ltio. A suspenso da aminofilina em pacientes rececebendo ltio pode resultar em resposta excessiva. A determinao da concentrao plasmtica do ltio pode ser muito til. VERAPAMIL 2 A adio de verapamil ou diltiazem para pacientes estabilizados com terapia de ltio pode resultar em neurotoxicidade. Recomendao: O uso de bloqueadores de canais de clcio no tratamento de pacientes com distrbio bipolar recebendo ltio deve ser iniciado com cautela e observados os sintomas de neurotoxicidade. CLORETO DE SDIO 3 Altas ingestas de sdio podem levar a uma reduo das concentraes de ltio, enquanto que dietas restritas de sdio podem aumentar o ltio srico. Recomendao: Deve-se evitar o uso de carbonato de ltio em pacientes sob uma dieta altamente restrita de sdio.

MAPROTILINA
CISAPRIDA 1 A cisaprida tem causado arritmias cardacas graves, incluindo taquicardia ventricular, fibrilao, torsades de pointes e prolongamento QT. Uma vez que a maprotilina tambm pode promover um prolongamento QT e aumentar os riscos de arritmias, o uso simultneo de maprotilina e cisaprida contra-indicado Recomendao: Evitar esta combinao. IMAO 1 O uso de antidepressivos tricclicos e IMAO pode resultar em hipertermia, convulses e morte. Como a maprotilina um antidepressivo tetracclico e farmacologicamente similar aos tricclicos, uma reao semelhante pode ocorrer. Recomendao: Deve ser observado um intervalo mnimo de 14 dias entre a suspenso dos IMAO e o incio do tratamento com maprotilina e vice-versa. RIFAMPICINA 3 A rifampicina pode diminuir os efeitos analgsicos da morfina.

Recomendao: Monitorar o paciente para controle adequado da dor.

MEPERIDINA (PETIDINA)
IMAO 1 Associao de meperidina e inibidores da monoaminooxidase causa reaes imprevistas, graves e s vezes fatais como hiperexcitabilidade, convulses,taquicardia e hipertermia ou ainda reaes similares a uma superdosagem de opiides. Recomendao: Evitar o uso de meperidina em pacientes que estejam recebendo IMAO. No caso de uma cirurgia eletiva suspender o IMAO 15 dias antes de administrar a meperidina. FENOBARBITAL 3 O uso simultneo de fenobarbital e meperidina pode resultar em uma depresso excessiva de SNC. Recomendao: Monitorar o paciente quando existe uma associao de barbitricos e analgsicos narcticos e ajustar a dose de um ou ambos frmacos quando necessrio. FENITONA 3 A fenitona pode reduzir as concentraes sricas da meperidina, mas a importncia clnica deste efeito ainda no foi estabelecida. Recomendao: At que mais informaes estejam disponveis, ficar atento quanto reduo da eficcia analgsica quando utilizar a meperidina em pacientes recebendo fenitona. SELEGILINA 2 Foi relatado que pacientes desenvolveram agitao, delrio, rigidez e hipertermia depois de iniciar o uso de meperidina. Recomendao: Embora esta interao no esteja muito bem definida, a severidade destas reaes merece ateno. At que mais informaes se tornem disponveis, prudente que se use outros analgsicos em pacientes com selegilina.

MIDAZOLAM
FENITONA 3 A fenitona reduz significativamente o efeito de midazolam oral. provvel que midazolam parenteral seja menos afetado, provavelmente devido induo enzimtica do CYP3A4 pela fenitona. Recomendao: Pacientes recebendo indutores enzimticos como a fenitona respondem de maneira diferente ao Midazolam. Assim, pode-se ver a possibilidade de usar um outro sedativo-hipntico em tais pacientes ou ento monitorar os efeitos do Midazolam e aumentar a dose se necessrio.

INIBIDORES DE PROTEASE (DELAVIDINA, EFAVIRENZ, NELFINAVIR, RITONAVIR) 2 Os inibidores de protease aumentam a concentrao plasmtica do Midazolam e os riscos de sedao excessiva e depresso respiratria, provavelmente devido inibio enzimtica do CYP3A4 pelos inibidores de protease. Recomendao: Evitar quando possvel esta associao.

MISOPROSTOL
FENILBUTAZONA 3 O uso de misoprostol e fenilbutazona tem sido associado com efeitos adversos como cefalias, zumbidos, vermelhido, tonturas e nuseas. Recomendao: Monitorar o paciente quanto ao aparecimento destas reaes.

MORFINA
CICLOSPORINA 3 O uso de ciclosporina e morfina tem aumentado a incidncia de complicaes neurolgicas em pacientes transplantados. Recomendao: Monitorao do paciente quanto ao desenvolvimento de sintomas como ansiedade, insnia, amnsia e confuso. IMAO 2 O uso de IMAO com depressores do SNC, incluindo os analgsicos narcticos, pode resultar em hipotenso e depresso respiratria. Recomendao: Evitar o uso de morfina em pacientes que estejam recebendo IMAO. No caso de uma cirurgia eletiva suspender o IMAO 15 dias antes, porm a morfina pode ser o analgsico narctico de escolha em pacientes que fazem uso de IMAO e requerem uma cirurgia de urgncia.

NORTRIPTILINA
As interaes que envolvem a amitriptilina, clomipramina, imipramina e outros antidepressivos tricclicos muito provavelmente ocorram com a nortriptilina e portanto devem ser consultadas. RIFAMPICINA 3 A administrao de rifampicina e isoniazida apresentou uma diminuio na concentrao de nortriptilina em um paciente. Recomendao: At que se tenham mais informaes, pacientes tomando ambos os frmacos devem ser monitorados para a reduo de concentrao e efeito de nortriptilina. A suspenso de rifampicina pode resultar em concentraes txicas de nortriptilina.

PROPOFOL
ALFENTANIL 3 O uso simultneo de infuses contnuas de propofol e alfentanil produz um nvel plasmtico de alfentanil maior que o esperado e aumento dos riscos de hipotenso, bradicardia e depresso respiratria. Recomendao: Monitorar cuidadosamente o paciente, se preciso utilizar doses menores de alfentanil. SUCCINILCOLINA 3 O uso de propofol e succinilcolina pode causar bradicardia. Recomendao: Monitorar as funes cardacas. Um pr-tratamento com atropina pode prevenir a bradicardia.

TIORIDAZINA
BROMOCRIPTINA 3 Os fenotiaznicos provavelmente inibem a capacidade da bromocriptina em diminuir a prolactina em pacientes com adenomas de pituitria. Teoricamente, a bromocriptina deve inibir os efeitos antipsicticos dos fenotiaznicos. Recomendao: Quando eles so usados concomitantemente o paciente deve ser monitorado cuidadosamente quanto reduo dos efeitos de ambos os frmacos, porm sempre que possvel deve-se evitar esta combinao. OBS: As interaes medicamentosas que envolvem os outros neurolpticos fenotiaznicos como a clorpromazina muito provavelmente ocorram tambm com a tioridazina e portanto devem ser consultadas.

TIOPENTAL
MIDAZOLAM 3 Depresso excessiva do SNC. Recomendao: Se midazolam for usado como pr-anestsico, uma reduo na dose de tiopental pode ser necessria. O uso concomitante de midazolam e tiopental tambm requer reduo em um ou ambos os frmacos. SUCCINILCOLINA 1 A mistura de tiopental e succinilcolina pode precipitar e levar uma coagulao intravascular disseminada. Recomendao: Esta situao fatal pode ser evitada se estes medicamentos forem administrados em veias calibrosas, deve-se lavar a veia com soluo fisiolgica e esperar de 2 a 3 minutos entre a administrao de cada medicamento.

TRAMADOL

FENOTIAZNICOS E ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS 2 O uso de tramadol com neurolpticos ou antidepressivos tricclicos pode aumentar os riscos de convulses. Recomendao: Deve-se ter cautela ao administrar tramadol em pacientes sob tratamento com fenotiaznicos ou tricclicos. Se possvel, evitar esta combinao, principalmente em pacientes em condies que possam predispor a convulses. IMAO 2 Os efeitos aditivos de IMAO e tramadol podem produzir efeitos adversos graves como colapso cardiovascular, depresso respiratria, hipertermia, convulses e morte. Recomendao: Evitar este tipo de associao a menos que o benefcio seja maior que o risco.

VALPROATO
CLONAZEPAM 3 Ataques de ausncia tm sido observados em pacientes usando clonazepam e cido valprico. Recomendao: Se aumentarem os ataques de ausncia com a combinao de cido valprico com clonazepam, uma alternativa de regime anticonvulsivante deve ser considerada. FENOBARBITAL 3 O acido valprico pode aumentar a concentrao srica de fenobarbital. Intoxicao por fenobarbital pode ocorrer em alguns pacientes. Recomendao: Monitorar o efeito excessivo de fenobarbital quando o cido valprico for usado concomitantemente. Reduo da dose de fenobarbital pode ser necessria em alguns pacientes. A primidona produz efeitos semelhantes.