Plan de Salud Complementario

EMPRESA : N FOLIO FUN RUT VINCULADO INDIVIDUAL GRUPAL

CONTRATO :

CODIGO PLAN : 2305

BU BLUE 2905
X
TOPE DE BONIFICACIN MXIMO DE BONIFICACIN PARA DETERMINADAS PRESTACIONES POR BENEF. AO CONTRATO

PRESTACIONES HOSPITALARIAS
HOSPITALIZACIN INCLUYE: Da cama*(1) Derecho Pabelln UTI / UCI Incubadora / Fototerapia Exmenes Laboratorio Monitoreos Kinesiologa Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplsicas

% DE BONIFICACIN SOBRE EL VALOR REAL n veces AC. UF.

90% Prestadores G 1 75% Prestadores G 2 60% Prestadores G 3 50% Prestadores G 4 50% Prestadores G 5 50% Prestadores G 6 (2)

Sin Tope

Sin Tope

Honorarios Mdico Quirrgicos Honorarios Mdico por Procedimientos Consulta Mdica Hospitalaria Interconsulta Mdica Hospitalaria Prtesis / Ortesis / Elem. Osteosntesis Traslados Mdicos

90% 90% 90% 90% 90% 90%

11.00 AC 1.40 AC 0.60 UF 0.80 UF 4.00 AC 1.40 AC 20.00 UF 0.65 UF

CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA

90% Prestadores G 1 75% Prestadores G 2 60% Prestadores G 3 50% Prestadores G 4 50% Prestadores G 5 50% Prestadores G 6 (2)

Da Cama Transitorio Derecho Pabelln Ambulatorio Drogas Antineoplsicas Citotxicas (Endovenosas y Orales)

Sin Tope

Sin Tope

Honorarios Mdico Quirrgicos

90%

11.00 AC

AMBULATORIAS
Consulta Mdica Ambulatoria Exmenes de Laboratorio Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Lentes Opticos Rehabilitacin, Kinesiologa y/o Fonoaudiologa Procedimientos Prtesis / Ortesis
70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 1.40 AC 1.40 AC 1.40 AC 4.00 UF 1.40 AC 1.40 AC 0.50 UF 0.50 UF 3.00 UF 0.45 UF

PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica Ambulatoria Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin Psiquitrica
70% 90% 90% 0.40 UF 0.40 UF 1.25 UF 1.20 UF 6.00 UF 37.50 UF

En ninguna circunstancia, el plan bonificar menos que el 25% de la cobertura general para la prestacin genrica o la cobertura Fonasa Libre Eleccin, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificacin anual sealado en determinadas prestaciones, la Isapre continuar bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestacin. (1) : El precio del da cama a considerar para la bonificacin ser como mximo el de la habitacin individual con bao privado de menor valor del prestador. (2) : Este plan tiene cobertura en todas las Clnicas y Hospitales de Chile, de acuerdo a la clasificacin correspondiente en los seis grupos mencionados en el reverso de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas.

COBERTURA INTERNACIONAL SOLO PARA PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Ambulatoria: La bonificacin ser la correspondiente y operar de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones mximas citadas precedentemente. Honorarios Mdico Quirrgicos: La bonificacin ser la correspondiente a la cobertura nacional en este tem. Hospitalarias: La hospitalizacin se bonificar segn la cobertura nacional con un tope de bonificacin equivalente al valor convenido para cada prestacin en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE.

RED DE PRESTADORES PRESTADORES L

CAEC

RED

DE

NOMBRE DEL ARANCEL : ARANCEL COLMENA (AC) UNIDAD ARANCEL : PESOS

TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO / AO : 2000 UF

Plan de Salud Complementario

TABLA DE FACTORES RELATIVOS TRAMO EDAD
0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 a menos de 65 aos 65 a menos de 70 aos 70 a menos de 75 aos 75 a menos de 80 aos 80 y ms aos

BU BLUE 2905
[20] CARGA HOMBRE
1.80 0.80 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.70 0.90 0.90 1.20 1.60 2.10 2.90 3.80 4.50 4.90

COTIZANTE HOMBRE
1.80 0.80 0.60 0.60 0.70 0.70 0.80 1.00 1.10 1.30 1.40 1.70 2.10 2.60 3.40 4.00 4.50 4.90

COTIZANTE MUJER
1.80 0.70 0.50 0.50 1.20 1.60 2.00 2.80 2.70 2.10 2.10 2.30 2.50 2.80 3.10 3.10 3.70 4.30

CARGA MUJER
1.80 0.70 0.50 0.50 0.70 0.90 1.40 2.00 2.00 1.70 1.70 1.90 2.10 2.40 2.80 3.10 3.70 4.30

Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos. El Arancel Colmena se reajustar una vez al ao en promedio (aritmtico), entre el 50% y 200% de la variacin del Indice de Precios al Consumidor (IPC) de los ltimos 12 meses.

El precio final del plan se pagar en pesos. Para su clculo se considerar el valor que tenga la U.F. el ltimo da del mes anterior al da de pago.

PRECIO DEL PLAN

PRECIO TOTAL DEL PLAN

SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Posser y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en este documento. b) Renunciar a los excedentes de cotizacin y mantener vigente esta renuncia.

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) Porcentaje mximo de gasto del Plan 80%. b) Para esta Empresa en convenio se requiere un mnimo de veinte cotizantes vigentes en el Plan y nmero de Contrato. c) Encontrarse vigente el Colectivo con la Empresa indicada en este Plan.

NOTAS EXPLICATIVAS

Firma Gerente General ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Cdigo Agente de Venta ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma Cotizante

Rut Cotizante _____________________

Nombre ____________________________________________________________

Fecha ________ de _________________________ de ________