Gestin de la lesin cerebral traumtica aguda grave Autores Nicholas Phan, MD, FRCSC, FACS J Claude Hemphill, III,

MD, MAS Editor de la Seccin Michael J Aminoff, MD, DSc Diputado Editor Janet L Wilterdink, MD Revelaciones ltima revisin de la literatura versin 19.3: Vie 30 Sep 2011 00:00:00 GMT | Este tema ltima modificacin: Jue 16 Jun 2011 00:00:00 GMT (Ms) INTRODUCCIN - La lesin cerebral traumtica (TBI) es la causa principal de muerte en Estados Unidos para las personas entre las edades de 1 al 45 [ 1 ]. Muchos sobrevivientes viven con discapacidades significativas, lo que resulta en gran carga socioeconmica tambin. En 2000, el impacto econmico de la LCT en los Estados Unidos se estim en $ 9.2 mil millones en costos mdicos de por vida y $ 51.2 mil millones en prdidas de productividad. Uno de los grandes avances en las ltimas dos dcadas en el cuidado de los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave ha sido el desarrollo de enfoques estandarizados que siguen las directrices internacionales y nacionales [ 2-5 ]. La intencin de estas directrices ha sido la utilizacin de la evidencia existente para proporcionar recomendaciones para la atencin actual a fin de disminuir la heterogeneidad y mejorar los resultados del paciente. Desafortunadamente, la falta de ensayos clnicos aleatorios considerando muchos aspectos del cuidado del paciente TBI severa ha hecho que la fuerza de los datos de apoyo de la mayora de los conceptos de tratamiento es relativamente dbil. A pesar de esta advertencia, existe evidencia de que el tratamiento en centros con apoyo de neurociruga, especialmente en los lugares donde las unidades de cuidados neurointensiva protocolo impulsadas por operar en funcin de las directrices mencionadas anteriormente, se asocia con mejores resultados de los pacientes [ 6-11 ]. Muchos grupos de expertos recomiendan que el tratamiento de TEC grave debe estar centralizada en grandes centros de trauma que ofrecen tratamiento neuroquirrgico y de acceso a la atencin especializada neurocrtico. Los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave con frecuencia pueden tener otras lesiones traumticas en los rganos internos, los pulmones, extremidades, o la mdula espinal. Por lo tanto, el manejo del paciente con traumatismo craneoenceflico grave es a menudo complejo y requiere un enfoque multidisciplinario y se presta a un tratamiento basado en el protocolo y el orden hospitalaria normalizado conjuntos derivados de las directrices anteriormente mencionadas. Este tema trata sobre el manejo de la lesin cerebral traumtica aguda grave. La epidemiologa y la fisiopatologa de la lesin cerebral traumtica, la gestin de leve lesin cerebral traumtica, lesin de la mdula espinal aguda, y otros aspectos de la atencin del paciente traumatizado se tratan por separado. (Ver "La lesin traumtica cerebral: epidemiologa, clasificacin y fisiopatologa" y "conmocin cerebral y lesin cerebral traumtica leve" y "lesin medular traumtica aguda" y "Las fracturas de crneo en adultos" .) EVALUACIN INICIAL Y TRATAMIENTO Prehospital - El objetivo principal de la gestin prehospitalaria para lesin grave en la cabeza es para prevenir la hipotensin y la hipoxia, dos insultos sistmicos se sabe que son las causas principales de lesin secundaria despus de TBI [ 12-17 ]. En un meta-anlisis de ensayos clnicos y estudios basados en la poblacin, la hipoxia (PaO2 <60 mmHg) e hipotensin (presin arterial sistlica <90 mmHg) estuvieron presentes en el 50 y el 30 por ciento de los pacientes, respectivamente, y fueron cada uno asociado a una mayor probabilidad de de un mal resultado: hipoxia (OR 2,14), hipotensin (OR 2,67) [ 13 ]. Cambios en el

manejo prehospitalario que pretenden normalizar la oxigenacin y la presin arterial han mejorado los resultados [ 18-22 ]:

Intubacin endotraqueal temprana generalmente se recomienda para los pacientes con una puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 8 o menos si es realizada por personal capacitado ( tabla 1 ). El valor de la intubacin prehospitalaria es controvertida, con estudios que encuentran resultados contradictorios. En un ensayo aleatorizado de 312 pacientes con TCE grave a cabo en Australia, prehospitalaria secuencia rpida de intubacin por paramdicos se asoci con un mejor resultado funcional a los seis meses en comparacin con la intubacin en el hospital (51 frente a 39 por ciento de los pacientes con resultado favorable en la escala de resultados de Glasgow) [ 23 ].Sin embargo, otro estudio en San Diego, CA encontr que la intubacin prehospitalaria se asoci con un aumento de la mortalidad, tal vez debido a la hiperventilacin inadvertida, la hipoxia transitoria, o un tiempo ms largo en la escena antes del transporte [ 24 ]. Un beneficio de la intubacin prehospitalaria por paramdicos requiere una amplia formacin y no es ampliamente generalizable [ 25 ]. Si esta experiencia no est disponible, se recomienda la ventilacin con bolsa y mascarilla.

Prevencin de la hipotensin en el contexto prehospitalario se logra mejor mediante la reanimacin con lquidos adecuados usando cristaloides isotnicas. Los estudios de la solucin salina hipertnica en el mbito prehospitalario no han sugerido beneficios [ 26,27 ].Saline es preferible a la albmina, este ltimo se asoci con un aumento de la mortalidad en un estudio aleatorizado de pacientes con lesin cerebral traumtica [ 28 ].

Los pacientes con TCE se debe asumir que tiene una fractura de la columna vertebral y las precauciones apropiadas se tomaron para estabilizar e inmovilizar la columna vertebral durante el transporte. (Ver "lesin medular traumtica aguda" .) Una evaluacin prehospitalaria de la escala de coma de Glasgow puede ser til para las decisiones de triage tempranas ( tabla 1 ). El manejo prehospitalario del paciente traumatizado se discute en detalle por separado. (Ver "La medicina prehospitalaria del paciente traumatizado adulto" .) Servicio de urgencias - En la fase temprana ingreso hospitalario de los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, el tratamiento y la evaluacin de diagnstico se realiza de acuerdo a las ATLS (Advanced Trauma Life Support) de protocolo:

Oxigenacin adecuada (PaO2> 60 mmHg) y apoyo la presin arterial (PA sistlica> 90 mmHg) siguen siendo prioridades [ 12 ]. (Ver "manejo de va area de emergencia en el paciente con hipertensin intracraneal" .)

Los signos vitales como la frecuencia cardaca, la presin arterial, el estado respiratorio (pulsioximetra, capnografa), y la temperatura requieren una vigilancia continua. Un examen neurolgico debe ser completado tan pronto como sea posible para determinar la gravedad clnica de la lesin cerebral traumtica. La escala de coma de Glasgow (GCS) es comnmente utilizado para evaluar y comunicar el estado neurolgico en este entorno ( tabla 1 ). Una puntuacin de Glasgow de 8 o menor se considera un TCE grave. El estado neurolgico debe evaluarse continuamente. El deterioro es comn en las primeras horas despus de la lesin.

El paciente debe ser evaluado por otro trauma sistmico. Un conteo sanguneo completo, electrolitos, glucosa, parmetros de coagulacin, el nivel de alcohol en la sangre, y la toxicologa de orina deben ser revisados.

Los esfuerzos para evaluar y gestionar aumento de la presin intracraneal (PIC) deberan comenzar en el servicio de urgencias. Los pacientes con TCE grave (GCS 8) y sntomas clnicos que sugieren posible herniacin inminente de hipertensin intracraneal (alumno de manera unilateral o bilateral fija y dilatada (s), decorticacin o postura de descerebracin, bradicardia, hipertensin y / o depresin respiratoria) deben ser tratados con urgencia , con elevacin de la cabeza, hiperventilacin, y la terapia osmtica ( manitol 1 g / kg iv) simultneamente con neuroimagen y otras evaluaciones. La evaluacin y la gestin del aumento de la PIC se discuten en detalle a continuacin. (Ver 'La presin intracraneal " a continuacin.) Los pacientes con TCE deben ser trasladados a un hospital con servicios neuroquirrgicos tan pronto como estn hemodinmicamente estable [6-10 ]. La neuroimagen - tomografa computarizada (CT) es la modalidad de imagen preferida en la fase aguda de trauma en la cabeza y se debe realizar lo ms rpidamente posible. TC detecta fracturas de crneo, hematomas intracraneales y edema cerebral ( figura 1A-D ). Las guas actuales recomiendan CT cabeza en todos los pacientes con TCE con una escala de coma de Glasgow de 14 o inferior ( tabla 1 ). Seguimiento TC debe realizarse si existe algn deterioro clnico. Evolucin de los resultados de la TC es comn y puede indicar un tratamiento alternativo en un nmero significativo de los pacientes [ 29-33 ]. TRATAMIENTO QUIRRGICO - Las indicaciones para la ciruga de emergencia despus de una lesin grave en la cabeza, se basan en el estado neurolgico, por lo general definida por la escala de coma de Glasgow (GCS) ( tabla 1 ), y las conclusiones sobre la cabeza criterios CT como gran volumen del hematoma o el espesor y la evidencia de un efecto de masa incluyendo cambio de lnea media ( figura 1A ). Hematoma epidural - directrices quirrgicas recomienda la evacuacin de un hematoma epidural (EDH) mayor de 30 ml de volumen, independientemente de la puntuacin GCS de un paciente; evacuacin quirrgica urgente se recomienda para los pacientes con EDH aguda y coma (GCS puntuacin 8) que tienen anormalidades pupilares ( anisocoria) [ 34 ]. (Ver "hematoma epidural intracraneal en adultos", seccin "Gestin" .) Hematoma subdural - aguda hematomas subdurales (SDH)> 10 mm de espesor o asociado con el cambio de lnea media> 5 mm en la TC debe ser evacuado quirrgicamente, independientemente de la puntuacin de GCS del paciente [ 35 ]. Adems, se recomienda la ciruga si la puntuacin GCS es 8 o si la puntuacin GCS se ha reducido en 2 puntos desde el momento de la lesin hasta la hospitalizacin, y / o el paciente presenta con pupilas asimtricas o fijas y dilatadas, y / o mediciones de la presin intracraneales son consistentemente> 20 mmHg.(Ver "hematoma subdural en adultos: Pronstico y gestin", seccin "SDH aguda ' .) Hemorragia intracerebral - La evacuacin quirrgica de una hemorragia intracerebral traumtico (ICH) en la fosa posterior se recomienda cuando existe evidencia de efecto de masa significativa (distorsin, la dislocacin, la obliteracin del cuarto ventrculo, la compresin de las cisternas basales, o hidrocefalia obstructiva) [ 36 ]. Para ICH traumtica participacin de los hemisferios cerebrales, indicaciones quirrgicas no estn tan claramente definidos. Pautas quirrgicas consenso recomiendan craneotoma con evacuacin si la hemorragia excede 50 cm 3 en volumen, o si la puntuacin de GCS es de 6 a 8 en un paciente con una hemorragia frontal o temporal mayor que 20 cm 3 con el cambio de la lnea media de al menos 5 mm y / o compresin cisternal en la TC [ 37 ]. Lesin penetrante general, se recomienda el desbridamiento superficial y el cierre dural para evitar fuga de LCR [- 38 ]. Las pequeas heridas de entrada pueden ser tratados con cierre simple. Desbridamiento agresivo y extraccin de cuerpos extraos profundas tales como hueso o fragmentos de bala no se han

demostrado ser eficaces en la prevencin de la infeccin retardada. El uso de antibiticos de amplio espectro profilcticos (por lo general una cefalosporina) es de rutina en esta configuracin y se cree que han contribuido a la reduccin de la incidencia de la infeccin en este contexto [ 39 ]. Deprimido fractura de crneo - Elevacin y desbridamiento se recomienda para las fracturas de crneo abiertos deprimidas mayor que el espesor del crneo o si hay penetracin de la duramadre, hematoma intracraneal significativa, la participacin de seno frontal, deformidad cosmtica, infeccin de la herida o contaminacin, o neumocfalo [ 40 ]. (Ver "Las fracturas de crneo en adultos" y "Las fracturas de crneo en los nios" .) Craniectoma descompresiva - En una craniectoma descompresiva, una parte sustancial del crneo se retira con el fin de reducir el aumento de la presin intracraneal (ICP). Esto puede hacerse en combinacin con un procedimiento de evacuacin o como un tratamiento primario para el aumento de la PIC [ 41 ]. El uso de esta tcnica es polmica y su eficacia en la lesin cerebral traumtica es incierto [ 42-46 ]. Los ensayos clnicos estn en curso, con un estudio piloto en nios sugieren resultados favorables tanto en ICP y el resultado clnico [ 47 ]. Un ensayo aleatorizado en 155 adultos con TCE grave difusa con PIC elevada refractarios a otros tratamientos en comparacin craniectoma descompresiva bifrontal con la continua atencin estndar [ 48 ]. La ciruga se asoci con una disminucin de la PIC y estancias ms cortas en la unidad de cuidados intensivos, pero peores resultados en la escala de resultados de Glasgow extendida a los seis meses. El estudio ha sido criticado por tener un desequilibrio inicial en severidad TBI entre los grupos de tratamiento, un umbral relativamente bajo para la PIC elevada, y una ventana de tiempo corto para definir que sea resistente al tratamiento [ 49 ]. Adems, el procedimiento quirrgico usado en este estudio no es representativa de la que ms a menudo se realiza en la atencin clnica. Otros ensayos clnicos estn en curso. Este procedimiento, sus complicaciones, y su eficacia en entornos distintos de TBI se discuten en detalle por separado. (Ver "Evaluacin y gestin de la elevacin de la presin intracraneal en adultos", seccin "craniectoma descompresiva" y "hemicraniectoma descompresiva maligna territorio de la arteria cerebral media de miocardio" .) GESTIN DE CUIDADOS INTENSIVOS - El objetivo principal de la gestin de cuidados crticos de un TCE grave es la de limitar la lesin cerebral secundaria. En general, los esfuerzos de tratamiento se dirigen a la gestin de la presin intracraneal y el mantenimiento de la perfusin cerebral, as como la optimizacin de la oxigenacin y la presin arterial y la gestin de la temperatura, la glucosa, las convulsiones, y otras potenciales insultos cerebrales secundarios. La atencin mdica general - Mantenimiento de BP (presin sistlica> 90 mmHg) y la oxigenacin (PaO 2> 60 mmHg) siguen siendo prioridades en el manejo de pacientes con TCE en la UCI [ 12 ]. Estos deben ser observados. Lquidos isotnicos (solucin salina normal) deben utilizarse para mantener euvolemia. Un anlisis de subgrupos en el gran estudio SAFE encontr que para los pacientes con lesin cerebral traumtica reanimacin, fluido con albmina se asocia con una mayor mortalidad en comparacin con solucin salina normal (33 frente a 20 por ciento); este riesgo fue an ms pronunciado en los pacientes con TCE grave (42 frente a 22 por ciento) [ 28 ]. Desequilibrio electroltico son frecuentes en los pacientes con lesin cerebral traumtica y deben ser evaluados regularmente junto con otros parmetros de laboratorio. Otras lesiones traumticas extracraneales son administrados simultneamente. (Ver opiniones tema correspondiente.)

La prevencin de la trombosis venosa profunda (TVP) es un problema de difcil manejo en el TBI. Los pacientes con TBI tienen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda que se puede reducir mediante el uso de tromboprofilaxis mecnica usando medias de compresin neumtica intermitente [ 50,51 ]. Si bien el riesgo TVP puede reducirse an ms con la terapia antitrombtica, este tiene que ser sopesado contra el riesgo potencial de expansin hemorragia, que es mayor en las primeras 24 a 48 horas [ 52-54 ]. Por consiguiente, el uso y el momento de agentes antitrombticos en pacientes con TCE deben ser individualizadas de acuerdo con el grado de hemorragia intracraneal y el riesgo percibido de la TVP. Los estudios observacionales sugieren que la terapia antitrombtica puede no estar asociada con un mayor riesgo de expansin de la hemorragia intracraneal se pensaba que se produzca en este entorno, incluso cuando se administra desde el principio [ 55,56 ]. (Ver "La terapia anticoagulante y antiplaquetario en pacientes con una hemorragia intracerebral aguda o antes", seccin "Prevencin de ETV" y "Prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en pacientes quirrgicos" .) El soporte nutricional no debe ser descuidado en los pacientes con lesin cerebral traumtica. La desnutricin se asocia con mayor mortalidad [57,58 ]. Los pacientes deben ser alimentados a la sustitucin calrica total por siete das despus de la lesin [ 59 ]. (Ver "Apoyo nutricional en pacientes crticos: panorama general" .) Pacientes con TCE estn en riesgo de otras complicaciones (por ejemplo, infeccin, ulceracin por estrs gastrointestinal), que puede ser reducido por las intervenciones apropiadas. Otros aspectos de la atencin mdica general del paciente traumatizado se discuten en detalle por separado. (Vase "Visin general de la gestin hospitalaria en pacientes traumatizados" .) La presin intracraneal - presin intracraneal elevada (ICP) se asocia con mayor mortalidad y el resultado agravado [ 60,61 ]. Mientras monitorizacin de la PIC es fundamental para el manejo de pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, no se han producido grandes ensayos aleatorios que examinaron el efecto de la vigilancia y el tratamiento ICP en los resultados [ 62,63 ]. Medidas especficas relativas a la gestin de ICP en el mbito de la LCT se discuten aqu. La evaluacin y el manejo de la PIC elevada en otros lugares se discute en detalle por separado. (Ver "Evaluacin y gestin de la elevacin de la presin intracraneal en adultos" .) Diagnstico y tratamiento inicial - Varios mtodos se utilizan en la unidad de cuidados intensivos para prevenir y tratar la hipertensin intracraneal. Tcnicas sencillas deben instituir tan pronto como sea posible:

Jefe de elevacin de cama para 30 grados Optimizacin de drenaje venoso: mantener el cuello en posicin neutra, aflojando los apoyos del cuello si es demasiado apretado Monitorizacin de la presin venosa central y evitar hipervolemia excesiva

Indicaciones para la monitorizacin de la PIC en los TBI son una puntuacin GCS 8 y un CT scan anormal que muestra evidencia de efecto de masa de las lesiones, como hematomas, contusiones o inflamacin [ 64 ]. Monitorizacin de la PIC en pacientes con TCE grave con TC normal puede indicar si dos de las siguientes caractersticas estn presentes: edad> 40 aos, la postura del motor, la presin arterial sistlica <90 mmHg. Un catter ventricular conectada a un transductor medidor de tensin es el mtodo ms preciso y rentable de monitorizacin de la PIC y tiene la ventaja teraputica de permitir el drenaje de LCR para el tratamiento de la PIC se eleva ( figura 2 ) [ 64 ]. Otros tipos de monitor se analizan por separado. (Ver "Evaluacin y gestin de la elevacin de la presin intracraneal en adultos", seccin "Tipos de monitores" .)

La mayora de las guas y protocolos clnicos recomiendan que el tratamiento de la PIC elevada se debe iniciar cuando la PIC se eleva por encima de 20 mmHg [ 65 ]. Drenaje ventricular generalmente se intent por primera vez. CSF debe ser removido a una velocidad de aproximadamente 1 a 2 ml / minuto, durante dos a tres minutos a la vez, con intervalos de dos a tres minutos hasta que entre en un ICP satisfactoria se ha logrado (ICP <20 mmHg) o hasta CSF ya no es fcil de obtener. Eliminacin lenta tambin puede llevarse a cabo por drenaje gravitacional pasiva a travs de la derivacin ventricular. Si ICP sigue siendo elevado, otras intervenciones especficas incluyen la terapia osmtica, hiperventilacin y sedacin. En casos refractarios, coma barbitrico, hipotermia inducida y craniectoma descompresiva puede considerar [ 66 ]. Terapia osmtica - La inyeccin intravascular de agentes hiperosmolares crea un gradiente osmolar, sacar agua a travs de la barrera sangre-cerebro. Esto conduce a una disminucin en el volumen intersticial y una disminucin de la PIC.

El manitol es el agente usado ms consistentemente para lograr el control ICP en varias configuraciones, y tambin se ha demostrado que mejora el flujo sanguneo cerebral [ 63,6770 ]. El manitol se administra en bolos de 0,25 hasta 1 g / kg cada cuatro a seis horas segn sea necesario. Monitoreo de la osmolalidad srica (mantuvo <320 mmol / l), se requiere el equilibrio de lquidos, la funcin renal, y electrolitos. (Ver "Evaluacin y gestin de la elevacin de la presin intracraneal en adultos", seccin "Manitol" .)

La solucin salina hipertnica se est utilizando cada vez ms en este entorno, pero con diferentes volmenes y tonicidad (de 3 a 23,4 por ciento) y, o bien como una infusin en bolo o continua [ 71,72 ]. Dos estudios pequeos compararon el manitol y solucin salina hipertnica en pacientes con lesin cerebral traumtica:

En un estudio, nueve pacientes recibieron dos tratamientos cada uno de 200 ml 20 por ciento manitol y 100 ml de solucin salina con 7,5 por ciento 6 por ciento solucin de dextrano-70 (HSD) en un orden aleatorio [ 73 ]. Reducciones ICP promedio fueron mayores con HSD de manitol infusin (13 frente a 7,5 mmHg).

En otro estudio, 20 pacientes fueron asignados al azar el tratamiento, ya sea con 20 por ciento manitol o 7,5 por ciento de solucin salina hipertnica, cada uno dado como una dosis de 2 ml / kg [ 74 ]. La media del nmero y la duracin de la elevacin de episodios recurrentes ICP fueron mayores en los pacientes tratados con manitol que con la solucin salina hipertnica.

Los resultados clnicos no eran un foco de cualquiera de estos estudios. Es necesario seguir trabajando para aclarar qu papel tiene infusin de solucin salina hipertnica en el tratamiento de hipertensin intracraneal [ 63,75 ].

Hiperventilacin - La mayora de los pacientes con TCE grave son sedados y ventilados artificialmente durante los primeros das. En cuanto a la gestin de la PIC, el control de la ventilacin ayuda a prevenir el aumento de la presin intratorcica que pueden elevar la presin venosa central y afectar el drenaje venoso cerebral. La hiperventilacin se puede utilizar para reducir la PIC. Con la hiperventilacin, PaCO2 disminuye tanto lder de vasoconstriccin cerebral, que a su vez se traduce en una disminucin del volumen sanguneo cerebral y la PIC. Sin embargo, la vasoconstriccin inducida por la hiperventilacin tambin puede ocasionar isquemia secundaria y puede empeorar con ello los resultados [ 76-78 ]. La hiperventilacin tambin puede aumentar el lactato y los niveles de glutamato extracelular que puede contribuir a la lesin cerebral secundaria [ 79 ]. En un estudio aleatorizado, los pacientes hiperventilados a una PaCO2 de 25 mmHg durante cinco das tuvieron una peor evolucin clnica que los controles nonhyperventilated [80 ].

En base a estas preocupaciones en competencia, las directrices recomiendan evitar la hiperventilacin, especialmente en la fase aguda (las primeras 24 a 48 horas) despus de TBI. Suave a la hiperventilacin moderada puede considerarse en etapas posteriores, pero PaCO2 de menos de 30 mmHg se debe evitar [ 81 ]. Monitoreo multimodal de la oxigenacin cerebral y el metabolismo (ver 'neuromonitorizacin Avanzado' ms adelante) tambin debe utilizarse cuando estn disponibles con hiperventilacin teraputica para controlar sus efectos y prevenir episodios isqumicos [ 77,78,82 ]. Sedacin - Medicamentos sedantes y parlisis farmacolgica se utiliza a menudo en los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave y PIC elevada. La razn es que la sedacin adecuada puede reducir la PIC mediante la reduccin de la demanda metablica. La sedacin tambin puede mejorar la asincrona ventilador y respuestas simpticas contundentes de hipertensin y taquicardia. Estos posibles efectos beneficiosos se ven compensados por el potencial de estos medicamentos para causar hipotensin y la vasodilatacin cerebral que a su vez puede agravar la hipoperfusin cerebral y elevar la PIC. Coma barbitrico se ha utilizado tradicionalmente en este contexto. Sin embargo, hay pocos datos clnicos para apoyar su uso:

En un estudio aleatorizado de 73 pacientes con TCE grave, pentobarbital coma se asoci con el control ICP ms eficaz en comparacin con el tratamiento control, pero no mejor la mortalidad a 30 das [ 83 ].

El tiopental se compar con pentobarbital en un pequeo estudio de 44 pacientes con lesin cerebral traumtica [ 84 ]. Mientras tiopental pareci ser ms efectiva en trminos de control de la PIC, las conclusiones extradas de este estudio estn limitadas por su pequeo tamao y un desequilibrio en las caractersticas basales CT en los grupos de tratamiento [ 84 ].

Adems, altas dosis de barbitricos a menudo causan hipotensin que requiere tratamiento con agentes vasopresores [ 85 ]. Pentobarbital sigue siendo una opcin de tratamiento para la hipertensin intracraneal refractaria a otros tratamientos [ 86 ]. Una dosis de carga de 5 a 20 mg / kg administrada en forma de bolo, seguido de 1 a 4 mg / kg por hora. Monitorizacin EEG continua se utiliza, con la infusin de pentobarbital valorada para producir un patrn de supresin de rfagas. Preferimos utilizar propofol en nuestra institucin debido a su corta duracin de accin que permita la evaluacin neurolgica clnica intermitente [ 87 ]. Como ancdota, la sedacin con propofol puede producir reducciones del PCI. Propofol tambin tiene supuestos efectos neuroprotectores [ 88 ]. En un ensayo, propofol parece estar asociado con un mejor control de la PIC y una tendencia hacia mejores resultados en comparacin con la morfina sedacin [ 89 ]. Sin embargo, algunos informes sugieren que los pacientes con TBI estn particularmente en riesgo de desarrollar la rara, pero el sndrome de infusin de propofol potencialmente fatal (acidosis metablica grave, rabdomilisis, hiperpotasemia, insuficiencia renal y colapso cardiovascular) [ 90,91 ]. Como resultado de ello, se sugiere que cuando se utiliza en lesin cerebral traumtica, la velocidad de infusin de propofol no exceda de 4 mg / kg por hora y que los pacientes ser monitoreado por cambios en el ECG, acidosis lctica, y elevaciones en la creatinina quinasa y mioglobina. (Ver "Los medicamentos sedantes analgsicos en pacientes crticos: Seleccin, la iniciacin, el mantenimiento y retirada", seccin "agentes disponibles ' .)Otros agentes sedantes tambin pueden ser utilizados, aunque ninguno de ellos ha sido bien estudiado en pacientes con TCE grave. Estos pueden incluir las benzodiazepinas u opiceos (por ejemplo, midazolam , morfina , fentanilo ) individualmente o en combinacin con los barbitricos y / o bloqueo neuromuscular [ 86,92,93 ]. (Ver "Los medicamentos sedantes analgsicos en pacientes crticos: Seleccin, la iniciacin, el mantenimiento y retirada" .)

A falta de datos de ensayos clnicos que respalden el uso de cualquier protocolo especfico, se sugiere que el uso de la sedacin ser individualizada de acuerdo a las circunstancias clnicas especficas y que la eleccin del agente (s) ser similar individualizada, teniendo en cuenta tambin la experiencia institucional especfico. Se recomienda la monitorizacin de la presin de perfusin cerebral (ver 'la presin de perfusin cerebral " ms abajo) para evaluar los efectos un tanto impredecibles de estos agentes sobre la presin arterial y el ICP. La presin de perfusin cerebral - A travs de la autorregulacin, la vasculatura cerebral normal, mantiene un adecuado flujo sanguneo cerebral (CBF) a travs de una amplia gama (50 a 150 mm de Hg) de la presin arterial media (PAM). Autorregulacin cerebral se altera en aproximadamente un tercio de los pacientes con TCE grave [ 94-96 ]. En estos pacientes, un aumento de la PAM puede conducir a la elevacin de la PIC debido al aumento de volumen de sangre cerebral y hiperemia, mientras que las gotas en el mapa puede estar asociada con la hipoperfusin y la isquemia. Los pacientes con alteracin de la autorregulacin cerebral se describen como "la presin pasiva".Mientras que la optimizacin de la CBF es una base de tratamiento de TBI, no es fcil de obtener mediciones de cabecera de la CBF. La presin de perfusin cerebral (PPC), la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneal: PPC = PAM - PIC, es una medida sustituta. Los episodios de hipotensin (baja MAP), elevacin de la PIC, y / o de bajo CPP estn asociados con lesin cerebral secundaria y peores resultados clnicos [ 18,19,97 ].Una aproximacin temprana para inducir hipertensin apuntar PPC> 70 mmHg con expansin de volumen y vasopresores pareci reducir la mortalidad y la morbilidad [ 98,99 ]. Sin embargo, estudios posteriores han sugerido que esta estrategia no mejora los resultados y ms bien corre el riesgo de complicaciones extra-cerebrales graves, como el sndrome de dificultad respiratoria aguda [ 99-101 ]. De acuerdo a las recomendaciones publicadas en 2007, el objetivo recomendado CPP es de 60 mmHg, evitando los niveles por debajo de 50 mmHg y por encima de 70 mmHg [ 102-104 ]. En los nios estos umbrales pueden ser ms bajos, 40 a 65 mmHg [ 105 ]. Los esfuerzos para optimizar CPP deben tratar primero y mantener la PIC en niveles bajos cuando sea posible [ 106 ]. Esto puede tener un efecto ms sustancial sobre CBF y evitar el uso de fluidos y agentes inotrpicos. Los pacientes con ms gravemente alterada autorregulacin, en particular, pueden ser ms propensos a responder a los esfuerzos para reducir la PIC de la terapia CPP hipertenso centrada en [ 100 ]. Frmacos antiepilpticos - En general, la incidencia de convulsiones post-traumticas tempranas (dentro de la primera semana o dos) es de aproximadamente 6 a 10 por ciento, pero puede ser tan alta como 30 por ciento en los pacientes con TCE grave [ 107-109 ]. Adems, series de casos sugieren que alrededor del 15 al 25 por ciento de los pacientes con coma y traumatismo craneoenceflico grave tendr crisis no convulsivas identificadas en una evaluacin constante con la electroencefalografa (EEG) [ 109,110 ]. Sin embargo, el significado clnico de convulsiones electroencefalogrficas clnicamente silentes y si deben ser tratados no est claro. El uso de frmacos antiepilpticos (FAE) en el tratamiento agudo de la lesin cerebral traumtica se ha demostrado que reduce la incidencia de las crisis convulsivas tempranas, pero no impide el posterior desarrollo de la epilepsia [ 111,112 ]. Razones para prevenir las crisis convulsivas tempranas incluyen el riesgo de mal epilptico, que tiene una alta tasa de mortalidad en este entorno, y el potencial de las convulsiones a agravar una lesin sistmica [ 109 ]. Adems, los ataques recurrentes pueden aumentar el flujo sanguneo cerebral y de ese modo podra aumentar la PIC. Otro problema potencial es que las crisis ponen una demanda metablica en el tejido cerebral daado y puede agravar la lesin cerebral secundaria. Con base en la informacin disponible, se utiliza el siguiente mtodo para control de las convulsiones en los pacientes con TCE grave:

Use un curso de siete das de profilaxis fenitona o cido valproico No utilice AED profilaxis a largo plazo Considere la posibilidad de monitorizacin EEG y / o EEG en pacientes con coma Trate ambos convulsiones clnicas y electroencefalogrficas de slo con los FAE

Convulsiones postraumticas y la epilepsia son discutidos en detalle por separado. (Ver "convulsiones postraumticas y la epilepsia" .) Manejo de la temperatura - Fiebre resultado empeora despus de lesin en la cabeza accidente cerebrovascular y probablemente severa, presumiblemente por agravante lesin cerebral secundaria [ 18 ]. Los enfoques actuales hacen hincapi en el mantenimiento de la normotermia mediante el uso de medicamentos antipirticos, dispositivos de refrigeracin de la superficie, o incluso catteres endovasculares de gestin de temperatura. Sin embargo, este enfoque no ha sido probado de forma sistemtica en relacin con el resultado clnico. La hipotermia inducida - La hipotermia inducida ha sido un tratamiento para la lesin cerebral traumtica en base a su potencial para reducir la PIC, as como para proporcionar neuroproteccin y prevenir la lesin cerebral secundaria [ 113 ]. La hipotermia inducida se ha demostrado ser eficaz en la mejora de los resultados neurolgicos despus de la fibrilacin ventricular paro cardiaco. (Ver "lesin cerebral hipxicoisqumica", seccin "Teraputica (inducido) la hipotermia" .) Una revisin sistemtica de 12 ensayos controlados aleatorios de hipotermia leve a moderada (32 a 33 C) despus de un TCE observ una disminucin pequea pero significativa en el riesgo de muerte (RR 0.81, IC 95% 0,69-0,96) o el resultado neurolgico deficiente (RR 0,78, IC 0,63-0,98) entre los ms de 500 pacientes tratados con hipotermia [95% 114 ]. Otras revisiones sistemticas y meta-anlisis encontr beneficios similares pero ms lmite para la muerte y la evolucin neurolgica, as como un aumento del riesgo de neumona [ 113,115-117 ].Variabilidad sustancial entre los estudios en la profundidad y duracin de la hipotermia, as como la tasa de recalentamiento lmite de la capacidad de sacar conclusiones de estos estudios. Un estudio publicado posteriormente examin los posibles beneficios de la hipotermia cuando se inicia el plazo de dos a cinco horas de TBI en un grupo seleccionado de pacientes ms jvenes y no encontr ningn beneficio del tratamiento sobre la mortalidad o los resultados neurolgicos [ 118 ]. A juicio de la terapia de hipotermia en nios con TBI no mostr mejora en los resultados neurolgicos y un aumento no significativo de la mortalidad [ 119 ]. (Ver "La presin intracraneal elevada en los nios", seccin "hipotermia" .) Dadas las incertidumbres que rodean su uso apropiado, tratamiento de hipotermia teraputica debe limitarse a los ensayos clnicos, o para pacientes con hipertensin intracraneal refractaria a otras terapias [ 120,121 ]. Manejo de la glucosa - La hiperglucemia se asocia con resultados empeorado en una variedad de condiciones neurolgicas incluyendo TCE grave [ 122-124 ]. En un estudio de cohorte retrospectivo de 77 pacientes con severa lesin cerebral traumtica, la hiperglucemia (glucemia 170 mg / dl [9,4 mmol / L]) en el momento del ingreso en la UCI fue un predictor independiente de un pobre GCS puntuacin de cinco das despus [ 123 ]. Esto se ha supuesto para ser al menos en parte relacionada con la agravacin de la lesin cerebral secundaria. Se proponen varios mecanismos para esto, incluyendo aumento de la acidosis tisular del metabolismo anaerbico, la generacin de radicales libres, y una mayor permeabilidad de la barrera sangunea cerebral. Aumento del uso de infusiones de insulina para mantener un control estricto de la glucosa en los pacientes crticamente enfermos se ha estudiado, pero el objetivo de glucosa ptimo y el mejor rgimen de tratamiento es incierto. Una serie de casos utilizando microdilisis cerebral encontr que el

control estricto de la glucemia se asoci con una reduccin de la disponibilidad de glucosa cerebral y elevada proporcin lactato / piruvato, que a su vez se asocia con aumento de la mortalidad [ 125 ]. En la actualidad, la prevencin tanto de hipo e hiperglucemia es apropiado, pero se necesitan ms estudios para aclarar el rango objetivo de glucosa en suero y la duracin ptima de la terapia. Para evitar los extremos de niveles muy altos o bajos de glucosa en la sangre, una amplia gama de destino de hasta 140 mg / dl o incluso 180 mg / dl puede ser apropiado. (Consulte "Control de la glucemia y la terapia intensiva de insulina en la enfermedad crtica" .) Los glucocorticoides - Se determin que el uso de la terapia con glucocorticoides siguiente trauma en la cabeza que sea perjudicial en lugar de beneficioso en un gran estudio de pacientes con TCE moderado o grave [ 126 ]. Ms de 10.000 pacientes dentro de ocho horas de presentacin fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con metilprednisolona o con el placebo. Los pacientes tratados haban aumentado la mortalidad en dos semanas (21 frente a 18 por ciento; RR 1,18) ya los seis meses de seguimiento (26 frente a 22 por ciento; RR 1,15) [ 127 ]. Tratamiento neuroprotector - El uso de una amplia gama de agentes de direccionamiento diversos aspectos de la cascada de lesiones TBI ha sido probado en los ensayos clnicos. Hasta la fecha, no se han demostrado los agentes o estrategias neuroprotectoras (incluyendo hipotermia inducida) para producir un mejor resultado [ 42 ]. Basado en un estudio de fase II positivo, la progesterona intravenosa se est probando en un ensayo clnico de fase III pivotal como agente neuroprotector de lesin grave en la cabeza [ 128 ]. Otros agentes estn investigando incluyen magnesio [ 129 ], la citicolina [ 130 ], y la ciclosporina [ 131 ] entre otros [ 132 ]. La eritropoyetina se ha postulado que tienen efectos neuroprotectores. En un estudio de casos y controles retrospectivo en 267 pacientes con TCE grave, coincidentes tanto para GCS y la gravedad de las lesiones sistmicas, la mortalidad hospitalaria fue menor entre los 89 pacientes tratados con eritropoyetina en comparacin con 178 pacientes control (8 frente a 24 por ciento) [ 133 ]. Un nmero de factores de confusin puede haber sesgado estos resultados, que requieren validacin prospectiva en un ensayo clnico antes de que tal tratamiento puede ser recomendado [ 134 ]. Este ensayo est en curso. Neuromonitorizacin AVANZADO - Con el fin de complementar la monitorizacin de la PIC, muchas tecnologas han sido recientemente desarrollado para el tratamiento del TCE grave. Estas tcnicas permiten la medicin de parmetros fisiolgicos y metablicos cerebrales relacionados con el suministro de oxgeno, el flujo sanguneo cerebral, y el metabolismo con el objetivo de mejorar la deteccin y la gestin de la lesin cerebral secundaria. Tcnicas de monitoreo actuales incluyen:

Oximetra venosa yugular: canulacin retrgrada de la vena yugular interna que permite la medicin de la saturacin de oxgeno en la sangre que sale del cerebro [ 135 ]. Saturacin de oxgeno venoso yugular normal (SjvO2) es de aproximadamente 60 por ciento. SjvO2 <50 por ciento durante 10 minutos se considera un "desaturacin isqumico" y est asociada con una alteracin de CPP y empeor los resultados [ 136 ].

La tensin de oxgeno del tejido cerebral (PbtO2) vigilancia: electrodo de oxgeno intraparenquimatosa colocado de una manera similar a una sonda de fibra ptica ICP que mide PbtO2 en la materia blanca [ 137 ]. PbtO2 normal es> 20 mmHg, la duracin y la profundidad de PbtO2 por debajo de 15 mmHg se asocia con resultados empeorado [ 136 ]. Una serie de casos utiliza oxgeno suplementario para mantener PbtO2 por encima de 25 mmHg y encontr mejores resultados en comparacin con los controles histricos [ 138 ].

Microdilisis cerebral: sonda intraparenquimatosa coloca de manera similar a una sonda PbtO2 que permite la medicin de la glucosa extracelular, lactato, piruvato, glutamato [ 139 ]. Un lactato: piruvato> 40 es sugerente de metabolismo anaerbico, que se cree que exacerbar la lesin cerebral secundaria.

Flujometra de difusin trmica: sonda intraparenquimatosa colocado de manera similar a una sonda PbtO2 que permite la medicin continua de la CBF, por lo general en la materia blanca. Correlacin con la CBF a partir de datos de neuroimagen y el resultado es muy preliminar en la actualidad.

Los datos de observacin sugiere que estas herramientas de monitoreo proporcionan informacin nica que puede ayudar a individualizar gestin severa lesin en la cabeza para los pacientes. Los ensayos clnicos estn actualmente en la fase de planificacin para el uso de estas mltiples modalidades neuromonitorizacin enfoques avanzados. PRONSTICO - Los estudios de cohortes han sugerido que los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave (GCS 8) tienen un riesgo del 30 por ciento de la muerte y slo un 25 por ciento a lograr la independencia funcional a largo plazo [ 61140141 ]. Resultado de una lesin grave en la cabeza depende de una variedad de factores, incluyendo las caractersticas basales de los pacientes, la gravedad de la lesin cerebral traumtica, y la aparicin de complicaciones mdicas y los insultos cerebrales secundarios. Predictores de resultados especficos que han sido identificados a partir de estos factores incluyen [ 13,16-18,42,61,141-144 ]:

GCS en la presentacin (en especial la puntuacin motora GCS) Hallazgos en la TC (hemorragia subaracnoidea, borramiento cisternal, turno lnea media) Funcin pupilar Edad Las lesiones asociadas Hipotensin La hipoxemia Pirexia La PIC elevada Reduccin del CPP Ditesis hemorrgica (recuento bajo, parmetros de coagulacin anormal de plaquetas)

Mientras que algunos han intentado desarrollar modelos de prediccin de resultados para orientar las decisiones sobre la retencin de un tratamiento precoz, la heterogeneidad de las lesiones graves en la cabeza hace que esto sea difcil de aplicar a la toma de decisiones en pacientes individuales decisin clnica [ 142 ]. Por lo tanto, excepto en los casos ms extremos, se deber realizar una prueba de neurociruga temprano agresivo y gestin de la atencin neurocrtico, incluyendo la extirpacin quirrgica de las lesiones evacuables y monitorizacin de la PIC,. RESUMEN Y RECOMENDACIONES - Los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave (TBI) se gestionan ms de manera ptima en un centro especializado con neurotrauma neurociruga y apoyo de atencin neurocrtico y el uso de directrices basadas en protocolos estandarizados.

La prevencin de la hipoxia (PaO2 <60 mmHg) e hipotensin (presin arterial sistlica <90 mmHg) son las prioridades en el manejo de pacientes con inicio TBI severo con su atencin prehospitalaria. (Ver "Evaluacin inicial y tratamiento" ms arriba).

Evaluacin del departamento de emergencia debe incluir evaluaciones clnicas neurolgicas frecuentes y una tomografa computarizada (TC) de la cabeza computarizada. Cuando herniacin inminente debido a la elevacin de la presin intracraneal (PIC) se sospecha en un paciente con TCE grave, se recomienda el tratamiento con la cabeza de la elevacin del lecho y intravenosa manitol en espera de los resultados de la TC y la medicin de la presin intracraneal (PIC) ( Grado 1B ). (Ver 'urgencias' arriba.)

La evacuacin quirrgica de epidural, subdural, hematoma intracerebral y se llevan a cabo sobre la base de volumen de sangre y efecto de masa asociado, en conjuncin con el estado neurolgico del paciente. (Ver "El tratamiento quirrgico" arriba.)

Se recomienda la colocacin de ventriculostoma con monitorizacin de la PIC en pacientes con TCE grave y un CT scan anormal que muestra evidencia de efecto de masa de las lesiones, como hematomas, contusiones o hinchazn. (Ver 'La presin intracraneal " arriba.)

Se recomienda el tratamiento de la PIC elevada para apuntar presiones por debajo de 20 mmHg ( Grado 1B ). Primeras medidas apropiadas incluyen la eliminacin de lquido cefalorraqudeo a travs de la derivacin ventricular, responsable de la elevacin de la cama, seguido de terapia osmtica con manitol . (Ver "El diagnstico y el tratamiento inicial" arriba y "terapia osmtica" arriba.) Para los pacientes con hipertensin intracraneal refractaria al tratamiento inicial, las opciones de tratamiento incluyen hiperventilacin, coma barbitrico, hipotermia inducida y craniectoma descompresiva. La hiperventilacin se debe evitar en las primeras 24 a 48 horas y no debe exceder de PaCO2 <30 mm Hg. (Ver "hiperventilacin" arriba y "sedacin ' arriba y 'manejo de la temperatura' arriba y 'craniectoma descompresiva " arriba.)

Se recomienda el uso de solucin salina normal para mantener euvolemia ( Grado 1B ). (Ver 'general la atencin mdica " arriba.) La presin de perfusin cerebral (CPP) (la diferencia entre la presin arterial media y la ICP) deber evaluarse continuamente. El sugiri objetivo CPP es de 60 mmHg, evitando PPC> 70 mmHg y <50 mmHg, lo que debe lograrse mediante la optimizacin de la PIC y luego MAP (con expansin de volumen, vasopresores) segundos. (Ver "la presin de perfusin cerebral" arriba.)

Se recomienda el uso a corto plazo (una semana) de los frmacos antiepilpticos ( fenitona , valproato ) para la prevencin de las crisis convulsivas tempranas ( Grado 1B ). (Ver 'Antiepilpticos' por encima y "convulsiones postraumticas y la epilepsia" .)

Sugerimos que la fiebre y la hiperglucemia pueden evitar por su potencial para agravar la lesin neurolgica secundaria. (Ver "atencin mdica general ' arriba y 'manejo de la temperatura' arriba y 'manejo de la glucosa " arriba.)

Se recomienda la tromboprofilaxis para la prevencin del tromboembolismo venoso ( Grado 1A ). El uso y el momento de agentes antitrombticos es individualizado basndose en una evaluacin de los riesgos competitivos de la trombosis venosa y la expansin hemorragia intracraneal. Los pacientes que no recibieron tratamiento antitrombtico deben usar medias de compresin neumtica. (Ver'general la atencin mdica " arriba.)

Se recomienda no usar glucocorticoides para el tratamiento de pacientes con TCE grave ( grado 1A ). (Ver "Los glucocorticoides" arriba.) El uso de medicamentos sedantes debe ser individualizada. Las opciones incluyen barbitricos, propofol , fentanilo , las benzodiazepinas yla morfina . Estos pueden ser usados individualmente, en combinacin, y / o con el bloqueo neuromuscular. La presin arterial, ICP, y CPP deben ser controlados ya que estos son un tanto impredecible afectados por estos medicamentos. (Ver "La sedacin" arriba.