PROTOCOLOS EN CIRUGA COLORRECTAL

Ferrer Mrquez M, Belda Lozano R, Reina Duarte A.

PROTOCOLOS EN CIRUGA COLORRECTAL

Editores
Ferrer Mrquez M, Belda Lozano R, Reina Duarte A.

lvarez Garca A. Belda Lozano R. Belda Poujoulet R. Blesa Sierra R. Fabiano P. Ferrer Ayza M.

Ferrer Mrquez M. Fuentes Porcel O. Glvez Miras A. Maturana Ibez V. Moreno Serrano A. Moreno Marn P.

Reche Molina I. Reina Duarte A. Rubio Gil F.A. Solvas Salmern M.J. Torres Melero J. Verdejo Lucas G.

INDICE
1. Hemorroides 2. Fisura anal 3. Prurito anal 4. Fstula perianal 5. Enfermedad diverticular 1. Diverticulitis aguda. Tratamiento hospitalario 2. Diverticulitis aguda. Tratamiento ambulatorio 6. Incontinencia fecal 7. Cncer colorectal 8. Cncer de recto 9. Ileostoma de proteccin 10. Fast-track en ciruga colorectal 11. Seguimiento tras ciruga de cncer colorectal 12. Cncer colorectal. Tratamiento adyuvante 1. Cncer de colon. Adyuvancia 2. Cncer de recto. Neo y adyuvancia 13. Metstasis hepticas 14. Carcinomatosis peritoneal de origen colorectal y apendicular 15. Prtesis metlicas autoexpandibles 16. Poliposis adenomatosa familiar (PAF) 1. Adenomas duodenales 2. Tumores desmoids 3. Seguimiento tras colectoma total 17. Cncer colorectal hereditario no polipsico 18. Vlvulo de colon ANEXO. Informacin para pacientes 9 15 23 27 36 38 44 49 58 66 78 81 88 93 94 96 99 119 149 154 159 160 163 175 181 187

Enfermedad hemorroidal Fisura anal aguda Fisura anal crnica Prurito anal Incontinencia anal Enfermedad diverticular Preparacin domiciliaria para ciruga colorectal Dieta pobre en fibra Dieta rica en fibra Dieta: suplemento de fibra Dieta: pacientes oncolgicos Rehabilitacin multimodal

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PRLOGO

La Ciruga es una ciencia aplicada. Es decir, posee dos vertientes troncales: una es el saber hacer manual e instrumental, que en gran medida se basa en la experiencia acumulada, y que por tanto, es un saber emprico; la otra vertiente abarca la bsqueda continua de fundamentos cientficos, cada da ms complejos, que engloban diversas disciplinas y que delimitan lo que podramos llamar un saber analtico, y su mxima expresin ncleo de La Ciruga-, la indicacin quirrgica sustentada por argumentos cientficos. Ambos saberes, el emprico y el analtico, conforman lo que, a mi juicio, es la base de La Ciruga o, mejor dicho, el epicentro del Cirujano: el saber quirrgico. Como dice el Prof. Cristbal Pera en su libro El cuerpo Herido(*), el cirujano supera la simple artesana cuando, adems de realizar actos quirrgicos repetidos, los fundamenta cientficamente, se plantea interrogantes, propone hiptesis imaginativas y trata de probarlas aplicando una metodologa cientfica . Es decir, antes de hacerlo bien, debemos decidir bien qu hacer y porqu, y arropar nuestra decisin con la mxima evidencia cientfica disponible. Y eso es lo que pretendemos con esta pequea obra, fruto destilado de bastantes aos de trabajo quirrgico nuestro saber emprico-, pero tambin, la expresin de una inquietud cientfica que, esperamos, sirva para dirigir sabiamente nuestro esfuerzo quirrgico y el de aquellos cirujanos a quienes interese la Ciruga Colorrectal. Son protocolos basados en una visin dual de la toma de decisiones: por una lado, protocolos sustentados por un equipo , que coordina y estimula su aplicacin, implicando si es necesario a otras disciplinas; y por otro, protocolos sujetos a una revisin continua que nos permita pulirlos -o cambiarlos- si nuestra experiencia o La Ciencia as lo recomiendan. Esta es la primera edicin de nuestros protocolos pero tambin es algo ms. Es nuestra

manera de entender La Ciruga, lejos de personalismos y artesanas ya obsoletas- y asentada en un fantstico equipo, que tengo el honor de coordinar.

Dr. Reina Duarte Jefe de Seccin Unidad de Ciruga Colorrectal CH Torrecrdenas, Almera (*) El cuerpo herido. Cristbal Pera; Eds. El Acantilado, Barcelona, 2003.

HEMORROIDES
Ferrer Mrquez M, Solvas Salmern MJ

GENERALIDADES
No existe una definicin precisa de hemorroides ya que su naturaleza exacta no est perfectamente establecida. Actualmente se consideran como unos almohadillados vasculares compuestos de arteriolas, vnulas, comunicaciones arteriovenosas, mucosa, submucosa, tejido elstico, tejido conectivo y msculo liso, que se desplazan distalmente, se prolapsan, se congestionan, se dilatan y sangran. En condiciones normales contribuyen a la continencia anal, tanto mediante factor mecnico como sensitivo, discriminando entre slidos, lquidos o gases, aspectos que hay que tener siempre presentes a la hora de decidir el tratamiento. Existen diferentes clasificaciones, siendo la ms generalizada la efectuada desde el punto de vista anatmico, teniendo en cuenta el lugar de origen. Las hemorroides del plexo hemorroidal superior se denominan hemorroides internas, las cuales se originan por encima de la lnea pectnea y estarn cubiertas por mucosa, epitelio columnar o epitelio de transicin. Las que nacen del plexo hemorroidal inferior, localizadas por debajo de la lnea pectnea y cubiertas por epitelio escamoso modificado o piel se denominan hemorroides externas. Las hemorroides internas, dependiendo del tamao alcanzado, se subdividen en varios grados, siendo la clasificacin ms ampliamente utilizada la siguiente: Grado I: Existe un mnimo abultamiento en la luz del canal anal, visible exclusivamente mediante anuscopia. Grado II: Durante los esfuerzos de la defecacin se exteriorizan a travs del orificio anal, reducindose espontneamente al cesar dichos esfuerzos. Grado III: El prolapso no slo se produce tras los esfuerzos, sino que puede sur gir espontneamente, precisando ser reducidas manualmente. Grado IV: Las hemorroides permanecen siempre prolapsadas, resultando imposible su reduccin.

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DIAGNSTICO
CLNICA: El sntoma principal de las hemorroides internas es la hemorragia, presente sobre todo con el estreimiento y que suele aparecer al final de la deposicin en forma de gotas, aunque a veces es de mayor intensidad. Se trata de sangre roja, por su procedencia arterial. En periodos prolongados con las hemorroides prolapsadas, la hemorragia puede surgir por el roce de la ropa interior o tras la realizacin de determinados esfuerzos. El segundo sntoma en importancia es el prolapso, aunque a veces se presenta con considerable retraso en relacin con la hemorragia. Cuando ocurre, su aparicin coincide con la defecacin, reducindose posteriormente de forma espontnea. Ms tarde el prolapso acontece con mayor facilidad, experimentando el enfermo la sensacin de una bola de carne que se exterioriza tras mnimos esfuerzos, precisando la reduccin manual. Por ltimo, en casos avanzados, estn constantemente exteriorizadas, siendo imposible su reduccin. En casos de hemorroides complicadas, el dolor pasar a ocupar un plano fundamental en la sintomatologa. Las hemorroides externas, en condiciones normales, suelen ser prcticamente asintomticas. Sin embargo, la trombosis hemorroidal, forma habitual de presentacin, origina un dolor extraordinariamente intenso que imposibilita la deambulacin y el permanecer sentado, y que se incrementa con la defecacin EXPLORACIN: Aporta datos sumamente importantes. A la inspeccin podr observarse la existencia de hemorroides prolapsadas, bien porque permanecen en esta situacin de manera constante, o bien tras la realizacin de un esfuerzo. El tacto rectal es de gran utilidad para descartar la existencia de una tumoracin en canal anal o en los ltimos centmetros del recto, as como otras lesiones de esta localizacin. Sin embargo, ni la inspeccin ni el tacto rectal permitirn la comprobacin de hemorroides de grado I y II no complicadas. Para su determinacin son necesarios procedimientos diagnsticos orientados no solo a su visualizacin directa, sino a

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descartar la existencia de otros procesos que podran permanecer enmascarados bajo el cuadro hemorroidal. ANUSCOPIA: Absolutamente fundamental y al alcance de cualquier mdico. Tras introducir el anuscopio, si existen hemorroides, se podrn visualizar sobresaliendo en la luz intestinal. Si el paciente efecta un esfuerzo, al retirarlo paulatinamente, las hemorroides pueden acompaar al instrumento hacia el exterior, efectundose de esta forma la valoracin del grado hemorroidal. Si las exploraciones anteriores no han revelado de manera clara la existencia de una lesin que justifique la sintomatologa, de forma especial en relacin con prdidas sanguneas, deber completarse con la prctica de colonoscopia, sobre todo en enfermos que sobrepasen los 40 aos de edad.

TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico no es efectivo para hemorroides con un grado importante de prolapso (grados III y IV). Sin embargo, ante hemorroides menos prominentes, puede ser la primera opcin teraputica

1. Dieta rica en fibras . Un RCT (dieta rica en fibra durante 6 semanas vs palcebo) confirma su eficacia disminuyebdo el sangrado y el disconfort. 2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en las comidas abundantes frutas y vegetales. 3. Es importante la ingesta de 6-8 vasos de agua al da. 4. No estar sentado en el retrete ms de 10 minutos. 5. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5 minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves. 6. Flavonoides micronizado con 10% de Hesperidina y 90% de Diosmina. Actua mediante la inhibicin de ciertos mecanismos de respuesta inflamatoria, mantiene la integridad del epitelio, aumenta el tono venoso y reduce el edema.. Su accin (disminuyedo el sangrado en hemorroides grado I

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y II) est confirmada por tres RCT. No se comercializa en U.K. En Espaa, una opcin es: - DAFLON 500: 2 grageas cada 8 horas, durante 4 das y 2 grageas cada 12 horas, los 3 das restantes. Otras posibilidades: - VENORUTON (Rutsidos): Aumenta la resistencia capilar; 3 cpsulas al da; no efectos 2 ni interacciones. 7. Laxantes de volumen. - METAMUCIL:1 a 3 sobres al da antes de las comidas (7 das). -CENAT (plntago ovata): Efecto de incremento del bolo fecal, regulador del trnsito (disfunciones diarrea-estreimiento, colon irritable, diverticulosis, estreimiento pot-operatorio...); 2-6 cucharadas al da, antes o despus de las comidas, acompaado de un vaso lleno de agua. - PLANTABEN (plntago ovata): Igual CENAT; 1-3 sobres diario 8. Tratamientos Locales. Se trata solo de tratamiento sintomtico. No existe ninguna evidencia sobre su efectividad en el tratamiento, aunque muchos pacientes refieran alivio del dolor y/o sangrado. Solo deben utilizarse en episodios agudos y de forma muy limitada (no ms de dos semanas seguidas, puede producir prurito o anusitis). - SYNALAR RECTAL (corticoide, mentol y bismuto, lidocaina); 2-3 das, despus de evacuar (cnulas). - RUSCUS LLORENS (corticoide, ruscogenina -es antiinflamatorio-, mentol y zinc); Supositorios (1-2 diarios); Pomada (3-4 veces al da). - PROCTOLOG (ruscogenina, trimebutina -es anestsico y espasmoltico, til tambin en fisuras o si hay hipertona-); supositorios o pomada (1-2 da). -HEMORRANE (dos corticoides, castao de indias o cicatrizante y benzocana); Pomada 2, veces al da, despus de los baos.

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BIBLIOGRAFA
1. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et al. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised). Dis Col Rectum 48(2), 189-94; 2005. 2. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High Fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids. Dis Col Rectum 25: 454-6; 1982 3. Thanapongsathorn W, Vajrabukka T. Clinical Trial of oral diosmin (Daflon) in the treatment of hemorrhoids. Dis Col Rectum 35: 1085-8; 1992 4. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding for acute internal hemorrhoids. Br J Surg 87: 868-72; 2000 5. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F. Micronized purified flavonidic fraction compared favourably with rubber band ligation and fiber alone in the management of bleeding hemorrhoids: RCT. Dis Col Rectum 43: 66-9; 2000. 6. Webster DJ, Gough DC, Craven JL. The use of bulky evacuants in patients with haemorrhoids. Br J Sur 65: 291; 1978. 7. Seow-Choen F. Minor anorectal conditions. En : Robin K. S. Philips Colorectal Surgery (3 eds), London: 265- 82 ; 2005.

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FISURA ANAL
lvarez Garca A, Moreno Serrano A

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GENERALIDADES
La fisura anal es una lcera en el epitelio escamoso del ano, localizada exactamente en la porcin ms distal de la unin muco-cutnea. Se localiza generalmente en la lnea media posterior (en 10% de mujeres y 1% de hombres puede ser anterior) y su aparicin en otras localizaciones (fisuras atpicas) puede indicar: EII, TBC, ETS, neoplasia local, traumatismo (sexual o no) o tras QT.

DIAGNSTICO
- Clnica de dolor anal +/- intenso, +/- crnico, asociado con la defecacin, aunque persiste tras la misma. El paciente suele referir rectorragia no muy llamativa, generalmente relacionada con la defecacin. El paciente no refiere fiebre, ni supuracin perianal, ni la aparicin de una tumoracin o bulto anal o perianal. - En anamnesis es importante anotar: * Hbito Intestinal. La diarrea y el estreimiento pueden ser factores desencadenantes, que deben ser corregidos con tratamiento mdico. As mismo, puede orientarnos hacia EII u otra patologa digestiva asociada * Sintomatologa digestiva. Sospechar EII, colon irritable, CCR * Continencia. Especialmente en mujeres, antecedentes obsttricos, edad avanzada Ante la duda, dar Diario Defecatorio. * Intervenciones proctolgicas previas - La exploracin es a veces imposible (en ese caso puede estar indicada: uso de gel de lidocana, infiltracin local o exploracin bajo anestesia). No es necesario el tacto rectal completo ni anuscopia. * Posicin de Sims. * Simple separacin de los glteos, instar al paciente a que haga un esfuerzo defecatorio. Esto, con una ligera palpacin perianal, permite muchas veces: visualizar la fisura, valorar la hipertona e identificar

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hemorroides centinela, papilas hipertrficas etc. - Anotar en la Historia: 1. Localizacin de la fisura

2. Exposicin o no de las fibras del EAI 3. Hipertona. 4. Presencia de hemorroides centinelas, skin tags prominentes, papilas hipertrficas. 5. Si es posible la anuscopia: presencia de hemorroides, proctitis, papilas prominentes, masas 6. Si fisura atpica, investigar hbitos sexuales u otros antecedentes relacionados. - Si sospecha de incontinencia o ciruga anorrectal previa: Estudio manomtrico

TRATAMIENTO
1. El tratamiento conservador est indica para el tratamiento de la fisura anal aguda. * Ingesta abundante de lquidos * Ablandadores del bolo fecal y parafinas *Analgsicos tpicos * Suplementos de Salvado (Estudio prospectivos) * Baos de asiento agua templada (Estudio prospectivos) Recurrencias: 68-16% 2. Tratamientos Mdicos a) Gliceril trinitrato (GTN) El tratamiento con GTN cicatriza la fisura mejor que el placebo, independientemente de la dosis, pero se asocia a dolor de cabeza en alrededor del 25% de los pacientes. b) Bloqueadores de los canales del Ca++ (Diltiazen) El Diltiazen tpico es igual de eficaz que el GTN pero se asocia a menores efectos adversos y debera ser recomendado como primera lnea de tratamiento para la fisura

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anal. Puede asociarse a prurito anal. c) Toxina Botulnica (TB) La TB es igual de eficaz que el GTN pero es ms cara. Puede ser usada como segunda lnea, en pacientes resistentes al Diltiazen o GTN. La tcnica, la dosis y el sitio de inyeccin no afectan a su eficacia. 3. Tratamiento Quirrgico. a) La Esfinterotoma Lateral Interna (ELI) cicatriza la mayora de las fisuras, con menor recurrencia que el tratamiento mdico, pero asociada a una mayor tasa de incontinencia y ensuciamiento. Debe ser reservada para aquellos pacientes en los que falla el tratamiento mdico. TCNICA: * Dar Consentimiento informado especfico * Anuscopio o similar * Incisin a las 3:00 h en litotoma * Diseccin roma del esfnter interno (EI); seccin en la longitud de la fisura, y no ms de la longitud del EI * No diferencias si se cierra o no la incisin * Puede hacerse como ciruga ambulatoria *Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias b) Fisurectoma (asociada o no a ELI). Es til cuando la fisura se asocia a fstula. Debe evitarse su asociacin con esfinterotoma posterior, ya que ocasiona deformidad anal y descarga mucosa/ensuciamiento en 1/3 de los pacientes. TCNICA: * Dar consentimiento informado especfico * Escisin de tejido fibrtico de la fisura, curetaje de lecho y hemorroide centinela * Alta segn dolor/clnica en 48 h * Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias

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c) Dilatacin anal. Cicatriza un menor nmero de fisuras y se asocia con una mayor tasa de incontinencia que la ELI y generalmente no est indicada en el tratamiento de la fisura anal. d) Colgajo de avance. Es efectivo en el tratamiento de la fisura anal presenta solamente complicaciones menores. Debe recomendarse en pacientes sin hipertona (baja presin de reposo a la manometra). Se han descrito varios tipos, pero el V-Y se asocia a una menor tasa de complicaciones * Alta segn dolor/clnica. *Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias.

FISURA ANAL EN NIOS

Inicialmente, debe tratarse de forma conservadora. Si no mejora, se puede usar GTN o Diltiazen. Si falla el tratamiento mdico, puede indicarse ELI.

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ALGORITMO TERAPUTICO

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ALGORITMO TERAPUTICO

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BIBLIOGRAFA
1. Hoexter B. Anal Fissure. En: Fazio VW et al, Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, Eds. Mosby, Philadelphia, USA: 19-22; 2005. 2. Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004 Dec;47(12):2003-7. 3. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI.The management of anal fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008 Nov;10 Suppl 3:1-7.

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PRURITO ANAL
lvarez Garca A, Moreno Serrano A

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GENERALIDADES
Cuadro clnico que se caracteriza por picor y escozor perianal, muy persistente, y que en ocasiones, puede ser tan intenso como para afectar a la calidad de vida de los pacientes Incidencia del 1-5%, en la poblacin general; ms frecuente entre 20-40 aos; algo frecuente en hombres. Patogenia: PICOR RASCADO MS RASCADO DERMATITIS EXHUDADO INFECCIN PICOR

Primario (idiomtico): 1. Dieta: caf (incluyendo descafeinado, granizado e incluso en helado), te, cola, chocolate, cerveza, leche, tomates, ctricos, vitamina C, especias, picantes. Generalmente la alimentacin incrementa el umbral de prurito en pacientes predispuestos. 2. Higiene compulsiva o excesiva.

Secundario: 1. Patologa Anal: (En general cualquier problema que impida que el ano cierre de forma adecuada, produciendo ensuciamiento, exudado e inadecuada higiene anal): prolapso rectal, hemorroides, fstula, fisura, skin tags, incontinencia, ectropion, adenoma velloso, hidrosadenitis supurativa, carcinoma anal o rectal, proctitis actnica, EII 2. Infecciosa: Herpes, condiloma, papiloma, sfilis, gonorrea, TBC, cndida, escabiosis, pediculosis 3. Ciruga Anal: anastomosis colo o ileo-anal, pouch ileal, polipectoma endoanal 4. Dermatitis de contacto: jabones, detergentes, perfumes, cremas, anestsicos tpicos 5. Dermatopatas: psoriasis, eczema, liquen, enfermedad de Bowen, Pagets

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extramamario 6. Frmacos: Locales: cremas esteroides, anestsicos o Sistmicos: aceite mineral, colchicina, quinidina, hormonas anabolizantes, tetraciclinas, eritromicina o cualquiera que produzca diarrea. 7. Enfermedades sistmicas: DM, ictericia obstructiva, uremia.

DIAGNSTICO
Historia Clnica: Hbitos dietticos, exposicin reciente a alrgenos, parsitos (generalmente prurito de predominio nocturno), ETS, hbito intestinal, tratamientos farmacolgicos, enfermedades sistmicas Exploracin: Inspeccin: Cambios cutneos del anodermo (estadio 0: normal; estadio 1: eritema; estadio 2: blanca, liquenificada; estadio 3: ulceracin y liquenificacin). Simetra (origen diettico) o no (infeccioso) de las lesiones. Patologa ano-rectal acompaante

Tacto rectal y rectoscopia rgida. Biopsia perianal si sospecha. Pruebas diagnsticas especficas para excluir prurito secundario (si sospecha).

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BIBLIOGRAFA
1. Froese DP. Pruritus Ani. En: Fazio VW et al, Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, Eds. Mosby, Philadelphia, USA: 49-53; 2005. 2. Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y, Shmueli A, Strauss-Liviatan N, et al. Topical capsaicin--a novel and effective treatment for idiopathic intractable pruritus ani: a randomised, placebo controlled, crossover study. Gut. 2003 Sep;52(9):1323-6.

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FSTULA PERIANAL
Blesa Sierra I, Maturana Ibez V

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GENERALIDADES
Se trata de la comunicacin entre el canal anal y la piel de la regin perineal, recubierta de tejido de granulacin. Es frecuente la existencia de antecedentes de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso perianal. Las fstulas perianales pueden idiopticas (las ms frecuentes), o secundarias a

patologa especfica como enfermedad de Crohn, cncer anorrectal, traumatismos, cuerpos extraos, radiacin... En la mayora de los casos no existen estas causas especficas, aceptndose entonces un origen criptoglandular, teora propuesta por Eisenhanmer y Parks, segn la cual, las fstulas perianales se produciran por infeccin de las glndulas anales, cuyo cuerpo se sita en el espacio interesfintrico a la altura de la lnea dentada. Desde all, la infeccin se podra extender a travs de los espacios de regin anorrectal. Afecta principalmente a varones entre la segunda y sexta dcada de la vida, y aunque su frecuencia no se conoce con exactitud, se estima que hasta el 30% de las

intervenciones proctolgicas son realizadas por este motivo.

Clasificacin. Es fundamental conocer la anatoma de la regin para realizar un diagnstico y tratamiento correctos. Existen distintos espacios anorrectales: 1. Espacio interesfintrico, entre el esfnter anal interno y el externo. 2. Fosa isquiorrectal, por fuera del esfnter anal externo y por debajo de la musculatura del suelo plvico. 3. Espacio supraelevador, tambin llamado espacio pararrectal. 4. Espacios superficiales: submucoso, marginal y perianal.

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La clasificacin ms aceptada de las fstulas es la de Parks, que se fundamenta en la relacin del trayecto fistuloso con el aparato esfinteriano anal. Fstula subcutneo mucosa: no se considera que tenga origen cripotglandular. Se producira por sobreinfeccin de otro proceso anorrectal como fisura anal. Su frecuencia es inferior al 10%. Fstula interesfinterica: Es la ms frecuente (hasta el 60%). Puede ser simple o tener trayectos secundarios ascendentes por el espacio interesfinterico. Fstula transesfinteriana: hasta el 48%, pudiendo atravesar el esfnter anal externo a nivel alto, medio o bajo, segn interesen al fascculo profundo, superficial o subcutneo del esfnter anal externo. Tambin puede tener asociados trayectos ascendentes o al espacio postanal profundo. Fstula supraesfinteriana: Hasta el 12%. Se acepta su origen criptoglandular. Ascienden por arriba del musculo puborrectal, luego bajan a la piel perianal a travs de la fosa isquiorrectal. Fstula extraesfinteriana: Hasta el 7%, sin relacin con los esfnteres del ano. Trayecto desde el recto, atraviesa musculatura plvica y la fosa isquiorrectal. Su causa ms frecuente es la yatrognica durante el tratamiento de una fstula transesfinteriana, o tras fistulectomia durante el drenaje de un

absceso. Otras causas pueden ser enfermedad de Crohn, cncer de recto, traumatismo, sepsis plvica Fstula en herradura: con uno o varios orificios fistulosos externos, por extensin circunferencial. Es ms frecuente en las fistulas transesfinterianas. El orificio fistuloso interno suele localizarse a nivel de la lnea media posterior y pueden asociarse a un absceso en el espacio postanal profundo.

DIAGNSTICO
EXPLORACIN CLNICA: Es muy importante realizar una adecuada valoracin preoperatoria en la Consulta de Ciruga, con el objetivo, entre otros, de determinar si estamos ante una fistula simple o

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compleja, e indicndonos si se precisa o no completar el estudio mediante otras pruebas. Tendremos que valorar una serie de caractersticas como la localizacin del o de los orificios fistulosos externos, la distancia de stos al ano, y si el trayecto es palpable desde orificio externo hasta margen anal. En caso de que se pierda el trayecto en el borde del esfnter anal externo, sospecharemos que se trata de una fstula transesfinteriana alta o media, si se palpa hasta el espacio interesfintrico, suele tratarse de una fstula transesfinteriana baja o interesfintrica . Debemos realizar tacto rectal intentando palpar orificio interno e intentar palpar si hay colecciones asociadas. Emplearemos la regla de Goodsall (orientativa), para intentar localizar el orificio interno. Segn la misma, si el orificio externo est en la hemicircunferencia anterior, el interno suele estar de forma radial en su trayecto ms corto, si est en hemicircunferencia posterior, el orificio interno suele localizarse en lnea media posterior. En el caso de que el orificio fistuloso externo supure de forma importante, sospecharemos la existencia una cavidad abscesificada asociada. No se recomienda exploracin con estilete en cosulta. Tras la exploracin, los datos que nos orientarn a la presencia de una fstula compleja son: Trayecto no palpable. Palpacin de absceso del supraelevador. Presencia de orificio fistuloso externo alejado del margen anal. Paciente con enfermedad de Crohn, Fstula recidivada, Paciente con incontinencia o factores de riesgo de la misma.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecografa endoanal. Se trata de una prueba explorador dependiente. No se considera necesaria salvo ante la existencia de una fstula compleja. Se

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intentara identificar el orificio interno y si existe integridad de esfnteres previa a la intervencin. agudeza. Tiene El uso de aua oxigenada puede aumentar su

limitaciones para diferenciar los trayectos fistulosos de

fibrosis, as como para la valoracin de fistulas extraesfinterianas y supraelevadores. -

RMN plvica. Muchos autores lo consideran el gold standar diagnstico. Delimita de forma precisa el tracto rpimario y la presencia de extensiones secundarias. Tambin tiene limitaciones para la discriminacin entre trayecto y fibrosis. La concoirdancia entre los hallazgos convencional es de hasta el 96%. quirrgicos y la RMN

TAC abdomino-plvico. Se realiza con contraste intravenoso y rectal. Indicada en determinados casos como la valoracin de la extensin del proceso en enfermedad de Crohn, o ante la sospecha de absceso supraelevador secundario a patologa intraabdominal.

Manometra. En pacientes con ciruga previa de la zona, con incontinencia previa o factores de riesgo de la misma. Rectosigmoidoscopia. Indicada ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal. Se considera que la mejor exploracin es la que se realiza en quirfano bajo anestesia.

TRATAMIENTO
Hay que recordar que es muy importante intentar determinar preoperatoriamente si estamos ante una fstula simple o compleja para planificar la estrategia quirrgica, intentando disminuir el riesgo de recidiva y de incontinencia. Preparacin preoperatoria: en fstulas simples no suele realizarse preparacin aunque

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algunos cirujanos prefieren evacuacin previa con enema. Ante fstulas complejas que puedan requerir plastias de la zona, suele hacerse preparacin mecnica y profilaxis antibitica, pues la infeccin puede conducir al fracaso de la ciruga. Exploracin en quirfano: permite realizar de forma adecuada la exploracin fsica (palpacin, anuscopia, exploracin con estilete sin forzar, instilacin con agua oxigenada) bajo anestesia, intentando determinar el trayecto y el orificio fistuloso interno. En caso de no localizar el orificio interno, se recomienda no realizar la intervencin, por alto riesgo de recurrencia y de incontinencia. En funcin del tipo de fstula, pueden emplearse diferentes estrategias quirrgicas: Fistulotoma: en fstulas interesfintricas y transesfinterianas bajas (sin factores de riesgo de incontinencia), se puede realizar la fistulotoma (extirpacin del orificio fistuloso externo y del trayecto por fuera del aparato esfinteriano para estudio anatomopatolgico, con puesta a plano y legrado del lecho del resto del trayecto. En caso de que ms del la mitad del esfnter externo este incluido, la fistulotoma puede asociarse a incontinencia. Fistulectoma: algo ms agresiva que la anterior. Implica extirpar todo el tejido subyacente y circundante con la fstula. Su ndice de recurrencias es muy similar a la fistulotoma aunque su riesgo de incontinencia es algo mayor. Presenta las mismas indicaciones que la fistulotoma. Setn: cualquier sustancia empleada en el tracto y que rodea al esfnter comprometido. Los materiales ms empleados han sido la seda y otros no absrobibles (vessel loops, penrose). Se recomienda su uso ante fstu las complejas con gran cantidad de esfnter comprometido que ponga en riesgo la continencia del paciente. En la colocacin del sedal se debe realizar la seccin de la mitad inferior de la mucosa y del esfnter anal interno,

destechando la cripta, salvo cuando se utiliza el sedal como tutor de trayecto o como drenaje del mismo. Es uno de los tratamientos ms utilizados en fstulas secundarias a enfermedad de Crohn. No se recomienda el empleo de sedales cortantes ya que afectan a la continencia.

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 Colgajo de avance mucoso-muscular: Consiste en un fragmento de tejido rectal que se emplea para taponar la zona del orificio interno. Se han descrito distintos tipos segn forma, siendo el trapezoidal el ms empleado. Segn el espesor pueden ser de espesor total (mucosa, submucosa y fibras del esfnter interno) o parcial (mucosa y submucosa). Se considera por algunos autores el tratamiento de eleccin transesfinterianas altas. Colgajo de piel y tejido celular subcutneo : como alternativa al colgajo mucoso-muscular, en caso de fibrosis de la zona . Fistulectoma y esfinteroplastia: Se utiliza principalmente ante de fstulas altas, sobre todo si hay incontinencia o factores de riesgo de la misma. Tambin en aquellos pacientes en los que existe fibrosis de la mucosa por ciruga previa (colgajo de avance). No se recomienda realizar este procedimiento si la zona est muy contaminada. Sellado con pegamentos biolgicos: precisa de estudios a largo plazo. Tiene como ventaja no actuar sobre mecanismos de continencia. Se realiza legrado del trayecto, lavado con H2O2 y sutura del orificio interno, se instila cola de fibrina, con una cnula sellando el trayecto. Su indicacin seria la fistula de trayecto nico sin cavidades asociadas, sin sobreinfeccin aadida. Es necesaria la correcta identificacin de los orificios fistulosos interno y externo. Ligadura del trayecto interesfintrico (LIFT):. Se trata de una tcnica reciente que est despertando amplio inters, ya que se ha descrito como sencilla y reproducible. No acta sobre la cripta. Realizada adecuadamente no compromete la continencia. Sobre todo indicada en fstulas complejas y recidivadas. Precisa tambin seguimiento a largo plazo y estudios adecuados. en caso de fstulas supraesfinterianas y

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ALGORITMO TERAPUTICO

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BIBLIOGRAFA
1. Clintron JR, Park JJ,Orsay CP, Pearl RK, Nelson RL, Abcarian H. Repair of fistulas-in-ano using autologous fibrin tissue adhesive. Dis Colon rectum 1999;42:607-613. 2. Garca-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon rectum 1996;39:723-729. 3. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JE. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1-12. 4. Roig JV, Garca-Armengol J, Jordn J, Als R, Solana A. Inmediate recosntruction of the anal sphincter after fistulectomy in the management of complex anal fistulas. Colorectal Dis 1999;I:137-140. 5. Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg, 2000;87:16801683. 6. Lunniss PJ, Kamm MA, Phillips RK. Factors affecting continence after surgery for anal fistula. Br J Surg 1994;81:1382-1385. 7. Navarro A, Mart M, Garca-Domingo MI, Gmez R, Marco C. Diagnstico y tratamiento de las fstulas anorrectales complejas. Cir Esp 2004;76(3):142148. 8. Vargas-de la Llata R. LIFT en el tratamiento de la fstula anal. Cirujano General 2011;33 (1): 93-95. 9. Bleier J, Moloo H, Goldberg S. Ligation of the intersphincteric fistula tract (lift): an effective new technique for complex fistu- lae. Dis Colon Rectum 2010; 53: 43-46.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Ferrer Mrquez M, Solvas Salmern MJ

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GENERALIDADES
- Afecta al colon sigmoide en el 95% de los casos. - El 35% de las diverticulosis sigmoideas tiene divertculos ms proximales. - El 30% de la poblacin de ms de 60 aos tiene divertculos. Este porcentaje se eleva al 60% en la poblacin de ms de 80 aos. - La mayora de estas personas permanecen asintomticas.

Diverticulitis no-inflamatoria: El diagnstico se hace al analizar la pieza resecada (tras ciruga electiva), en la que no se encuentran signos inflamatorios que justifiquen la clnica (15-35% de las resecciones). Se asocia con un mayor % de persistencia de la clnica tras la ciruga, por lo que algunos autores la atribuyen a otra patologa: EII, colon irritable

Diverticulitis crnica atpica: Se aplica a pacientes con clnica persistente pero que nunca desarrollan un cuadro claro de diverticulitis aguda. En el 24% de ellos no se encuentran signos inflamatorios en el momento de la reseccin.

Diverticulitis Maligna: Forma particularmente severa de diverticulitis, con fibrosis intensa y flemn perclico que se extiende ms debajo de la reflexin peritoneal, asociado con frecuencia a fstula y obstruccin. Se asocia con una alta morbimortalidad postoperatoria. Algunos autores lo consideran un Crohn mal diagnosticado

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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. 2. SOSPECHA CLNICA TAC Grado Ia Ib Ic II III Clasificacin de Ambrosetti/ Doringer-Neff Divertculo inflamado Diverticulitis + pericolitis (> 4 mm) Absceso < 3cm Absceso > 3 cm Absceso extraplvico Peritonitis purulenta IV Perforacin libre Peritonitis fecaloidea

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3.

TRATAMIENTO

Estadio Ia o Ib no subsidiario de Tratamiento Ambulatorio: Valorar clnica y nmero de factores de riesgo, y optar por (de menos a ms factores de riesgo): - AMOXICILINA CLAVULANICO 1 g/8h. O bien, - ERTAPENEM (Invaz) 1g/24h. O bien, - MEROPENEM (Meronem) 1g/8h.

- Si Alergia a Penicilinas: * CIPROFLOXACINO 500/8h + METRONIDAZOL 500 mg/8h. O bien, * AMIKACINA (BICLIN) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 8h.

Diverticulitis con absceso (Estadio Ic o II): - Si absceso > o igual de 5 cm: PUNCIN PERCUTANEA. - MEROPENEM (Meronem) 1g/8h. - Si Alergia a Penicilinas: * AMIKACINA (Biclin) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/8h.

Diverticulitis que NO responde a tratamiento previo (ambulatorio o no): - Valorar NUEVO TAC. - MEROPENEM (Meronem) 1g/8h. - Si Alergia a Penicilinas: * AMIKACINA (Biclin) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/8h.

Perotinitis purulenta/ Fecaloidea: - CIRUGA (Si es posible, resecar siempre hasta la reflexin peritoneal).

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- IMIPENEM (Tienan) 500 mg/6 u 8 h - Si Alergia a Penicilinas: * AMIKACINA (Biclin) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/8h - VANCOMICINA 1gr/12 h

Peritonitis terciaria: Hace referencia a la persistencia y sobreinfeccin de una peritonitis secundaria por fallo del tratamiento antimicrobiano y/o quirrgico previo. - MEROPENEM (Meronem) 1g/8h + VANCOMICINA 1gr/12 h. O bien, - MEROPENEM (Meronem) 1g/8h + LINEZOLID (Zyvoxid) 600 mgr/ 12h. - Valorar aadir un ANTIFNGICO: * Si estabilidad hemodinmica: FLUCONAZOL (Diflucan) 200 mg/8h * Si sepsis grave: CASPOFUNGINA (Cancidas) 5 mg/ 24 h.

Duracin del Tratamiento: - Debe prolongarse durante al menos 5 das. - La antibioticoterapia puede suprimirse si: * Temperatura inferior a 37,5 durante 24h. * Recuento de leucocitos inferior a 12000/mm
3

* Tolerancia oral, motilidad intestinal recuperada. En estas condiciones, la posibilidad de que persista un foco de infeccin residual es prcticamente nula.

Al Alta: - Dieta rica en fibras. - Control en consultas externas al mes del alta.

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4.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR: CONSULTA EXTERNA.

- Historia clnica. - Pedir: colonoscopia y enema opaco (til para ciruga laparoscpica). - Iniciar tratamiento de mantenimiento (Dar hoja para el paciente). *RIFAXIMINA(*) (Zaxine, Spiraxin) 400 mg/12h, todos los das durante un ao. (8, 9, 10) o durante una semana al mes. * PARACETAMOL 1gr/ 8h solo si nota dolor. * DIETA: rica en fibras.

5.

INDICACINES DE CIRUGA PROGRAMADA * Muy variable. Debe ser absolutamente individualizada. * La decisin debe basarse en: edad, morbilidad asociada, frecuencia y severidad de los brotes y persistencia o no de cronicidad clnica. * El nmero de brotes no implica necesariamente ciruga. No hay tampoco un consenso claro en indicar ciruga tras un nico brote en pacientes jvenes. * Existe evidencia grado III para indicar ciruga tras un brote de de diverticulitis complicada tratado de forma conservadora. * La ciruga resectiva de sigma debe incluir: - Distalmente hasta el recto. - Proximal: reseca el segmento ms severamente afecto suele ser suficiente. - Se recomienda ciruga laparoscpica.

6.

PRESENTACIONES POCO COMUNES

1.

Diverticulitis en paciente joven.

- Generalmente hombres, obesos, con mayor incidencia en colon derecho. - Hay evidencia de que la diverticulitis en el paciente joven est cambiando. Es cada vez ms frecuente y no presenta un mayor riesgo de complicaciones, por

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lo que actualmente NO se recomienda reseccin quirrgica tras un primer brote. - La indicacin quirrgica programada se basa en la prediccin del riesgo de padecer complicaciones serias (que requieran ciruga urgente). La edad, de forma aislada, no es un factor predictivo de complicaciones. El factor predictivo ms aceptado es la severidad del brote segn el TAC.

2.

Divertculo Rectal.

- Generalmente un divertculo verdadero que incluye todas las capas de la pared. - En principio, el tratamiento es antibitico.

3. Diverticulitis Cecal. - Mucho ms frecuente en pases asiticos. Se presenta en pacientes 20 aos ms jvenes que los afectos por diverticulitis sigmoidea. - Clasificacin de la Diverticulitis Cecal: I: Inflamacin limitada al divertculo cecal. II: Masa cecal inflamada. III: Absceso y/o fstula. IV: Perforacin libre o peritonitis difusa. - Tratamiento: * Si diagnstico previo: Similar a diverticulitis sigmoidea. * Si hallazgo intraoperatorio: Grado I o II: Apendicetoma y diverticulectoma (si el divertculo es fcilmente identificable). Grado II (no divertculo identificable), III, IV, fallo en tratamiento mdico o sospecha de neoplasia:

Hemicolectoma derecha.

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4. Divertculo Gigante de Colon. - Reseccin si es sintomtico.

5. Diverticulitis en Colon Transverso. - Predomina en jvenes y en mujeres. - Tratamiento similar a la diverticulitis sigmoidea, aunque se opere, en general, con ms frecuencia debido a su frecuente confusin con cncer.

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TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. SOSPECHA CLNICA 2. TAC

Grado Ia Ib Ic II III

Clasificacin de Ambrosetti/ Doringer-Neff Divertculo inflamado Diverticulitis + pericolitis (> 4 mm) Absceso < 3cm Absceso > 3 cm Absceso extraplvico Peritonitis purulenta

IV

Perforacin libre Peritonitis fecaloidea

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3. VALORAR CRITERIOS DE EXCLUSIN: Grado Ic o superior. > 80 aos. Comorbilidad: DM, Cardipata, I. renal, Obesidad Tratamiento previo antibitico. Inmunosupresin o Tratamiento con corticoides. Social: lejana, soledad, incomprensin del tratamiento. Clnica: muy sintomtica, fiebre alta, vmitos, mal estado general No aceptacin por parte del paciente.

4. TRATAMIENTO - El tratamiento tiene en principio una duracin de 10 das. - Dieta Lquida durante tres das: * Al menos 1500cc de bebidas isotnicas/ da. * Agua: Ingesta libre. - Tratamiento Ab: * AMOXICILINA CLAVULANICO 1 g/8h. * Si Alergia a Penicilinas: CIPROFLOXACINO 500/8h + METRONIDAZOL 500 mg/8h. - Analgsicos: Paracetamol 1gr/8h oral. - Revisin en urgencias el da 4.

5. REVISON DEL 4 DA - Si mejora clnica evidente: * Seguir con antibitico. * Dieta Blanda, pobre en fibras. * Paracetamol condicional al dolor. * Revisin en urgencias el 7 da.

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- Si no mejora: ingreso y exclusin del protocolo. - Si empeoramiento: nuevo TAC, ingreso y exclusin del protocolo.

6. REVISON DEL 7 DA - Persiste mejora: * Ab hasta el dcimo da. * Dieta normal (rica en fibras). * No analgesia. * Revisin en consulta externa (1 mes). - Si no mejora: ingreso y exclusin del protocolo. - Si empeoramiento: Nuevo TAC, ingreso y exclusin del protocolo.

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ALGORITMO TERAPUTICO

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BIBLIOGRAFA
1. Pelez N, Pera M, Courtier R, Snchez J, Gil MJ, Pars D, et al. [Applicability, safety and efficacy of an ambulatory treatment protocol in patients with uncomplicated acute diverticulitis]. Cir Esp. 2006 Dec;80(6):369-72. 2. Mizuki A, Nagata H, Tatemichi M, Kaneda S, Tsukada N, Ishii H, The outpatient management of patients with acute mild-to-moderate colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Apr 1;21(7):889-97. 3. Thorson AG, Goldberg SM. Benign Colon: Diverticular Disease. En: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer Science, 269-85, 2007. 4. Schweitzer J, Casillas RA, Collins JC. Acute diverticulitis in the young adult is not "virulent". Am Surg. 2002 Dec;68(12):1044-7. 5. Minardi AJ Jr, Johnson LW, Sehon JK, Zibari GB, McDonald JC. Diverticulitis in the young patient. Am Surg. 2001 May;67(5):458-61. 6. Guzzo J, Hyman N.Diverticulitis in young patients: is resection after a single attack always warranted? Dis Colon Rectum. 2004 Jul;47(7):118790. 7. Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, Kinkel K, Nyikus V, Ghiorghiu S, et al. Acute left colonic diverticulitis: can CT findings be used to predict recurrence? AJR Am J Roentgenol. 2004 May;182(5):1159-65. 8. Latella G, Pimpo MT, Sottili S, Zippi M, Viscido A, Chiaramonte M, et al. Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis. 2003 Jan;18(1):55-62. 9. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2006 Jul;49(7):939-44.

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INCONTINENCIA FECAL
lvarez Garca A, Moreno Marn P

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GENERALIDADES
La incontinencia anal (IA) consiste en la eliminacin involuntaria, a travs del conducto anal, de gases, heces lquidas o slidas, en mayor o menor cuanta. Los mecanismos responsables de la continencia anal son mltiples y complejos. As pues, pueden ser causa de IA: Impactaciones fecales. Diarreas de causas especficas. Lesiones neurolgicas centrales o perifricas. Lesiones musculares de los esfnteres anales interno (EAI) y externo (EAE).

Dependiendo del mecanismo patognico de la IA, as ser la estrategia teraputica que se resume en las siguientes modalidades: Medidas higinico-dietticas (lavados rectales, uso de paales y compresas, tapones anales, etc). Tratamiento rehabilitador de la regin rectoanal (biofeedback). Ciruga (esfinteroplastias ms plicatura del msculo puborrectal, colocacin de esfnteres artificiales). Electroestimuladores musculares.

EVALUACIN DIAGNSTICA
OBJETIVOS: Valorar la gravedad y el impacto social de la IA en cada paciente. Seleccionar los pacientes que se van ha beneficiar de un estudio funcional y morfolgico anorrectal, para aplicar el tratamiento adecuado; y aquellos en los que sern suficientes las medidas higinico-dietticas o el tratamiento especfico de la patologa desencadenante. HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA: Anamnesis: encaminada a determinar la gravedad y calidad de los escapes (gases, heces lquidas o slidas), la frecuencia de estos episodios, las medidas

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usadas para paliarlos (compresas, antidiarreicos), y el grado de afectacin social (encuestas de calidad de vida). Se recogern antecedentes como caractersticas y nmero de partos, ciruga rectoanal previa, y enfermedades asociadas (Diabetes Mellitus, enfermedades neurolgicas, incapacidades fsicas, etc). Inspeccin y exploracin fsica: se valorarn la presencia de cicatrices, patologa anorrectal asociada (prolapsos mucosos, hemorroides, dermatitis, etc), sensibilidad perianal y reflejo cutneo-anal. El tacto rectal nos permitir descartar una impactacin fecal y valorar, de forma grosera, el tono muscular de los esfnteres anales. Si se sospecha patologa de la mucosa rectal, se podr completar el estudio con una anuscopia/rectoscopia. CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA EL ESTUDIO FUNCIONAL RECTOANAL: IA secundarias (sin patologa rectoanal subyacente: diarreas infecciosas, por enfermedades colorrectales, frmacos; impactacin fecal, etc) ya que se presuponen ntegros los mecanismos de continencia anal. Importante deterioro fsico o psquico o secuelas neurolgicas graves (ACV, lesin SNC) que impidan estudios y tratamientos concretos. En estos pacientes, se aplicarn medidas higinico-dietticas o, en casos extremos, colostoma permanente.

EXPLORACIN FUNCIONAL Y MORFOLGICA

El objetivo de esta exploracin es identificar qu estructuras anatmicas o mecanismos de continencia estn alterados. La recogida, en diarios de 30 das , por el paciente, de las caractersticas de los escapes y circunstancias en que se producen, son indispensables para valorar la gravedad de la IA y los resultados del tratamiento.

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Diario defecatorio

Escala de continencia

La manometra anorrectal valora la presin de reposo del canal anal (el 80% depende del EAI), la fuerza de contraccin voluntaria del EAE, la sensibilidad rectal (capacidad de detectar la llegada de heces al recto) y la facultad de acomodacin del recto (compliance rectal). La ecografa endoanal detecta posibles lesiones de los esfnteres anales interno y externo, y del msculo puborrectal. Junto con la anterior, constituyen las pruebas diagnsticas bsicas para el diagnstico de la IA. La RNM de pelvis puede detectar lesiones esfinterianas en caso de no disponer de ecografa endoanal. El anlisis de las latencias motoras de los nervios pudendos (nervios motores que inervan al EAE) tiene su utilidad ante una posible actitud quirrgica. El resultado de todos estos estudios, nos permitir objetivar si, la causa de la IA, es muscular (lesin EAI, EAE o mixta) y/o neurolgica (neuropata pudenda).

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TRATAMIENTO
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS-FARMACOLGICAS

1. 2.

Educacional: hbitos defecatorios, ejercicios anales (ANEXO 3). Dietticos: Dieta rica en fibra para aumentar el volumen. Identificar y retirar los alimentos que provoquen intolerancia.

3.

Farmacolgicos: Enemas y supositorios (Glicerina/Bisacodil) en pacientes con incontinencia pasiva y soiling secundario a una evacuacin incompleta. Antiflatulentos: Dimeticona; Lactasa (enzima que ayuda a la digestin de carbohidratos). Agentes antidiarreicos: Loperamida (incrementa el tono del EAI y la absorcin de fluidos, inhibe la secrecin de moco, enlentece el trnsito gastrointestinal, y mejora la incontinencia anal pasiva tras proctocolectoma); Difenoxilato/atropina; Codena (pero con mayores efectos secundarios); y Colestiramina. ADT: Amitriptilina (permite el desarrollo de heces formadas al disminuir la amplitud y frecuencia de los complejos motores del recto, e incrementa el tiempo de trnsito colnico). Antagonista 5-Ht3: Alosetron (enlentece el trnsito colnico, incrementa la compliance colnica a la distensin, y disminuye la hipersensibilidad visceral). Agonistas alfaadrenrgicos: Fenilefrina gel (agonista alfa 1, incrementa la presin basal, mejores efectos al 10-20%, provoca dermatitis local y cardiotoxicidad); Metoxamina; L-Eritrometoxamina (4 veces ms potente que la Fenilefrina, induce altas contracciones del EAI). Estrgenos: incrementan las presiones en reposo y contraccin en

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mujeres postmenopusicas.

BIOFEEDBACK Con esta tcnica (mediante manometra, EMG intra-anal o externa, o baln) se pretende aumentar la fuerza y duracin de la contraccin, mejorar la sensacin rectal y la coordinacin sensorio-motor (compliance). La mejora se sita en torno al 70%, pero puede empeorar con el tiempo. Est indicado en la IA idioptica, neuroptica, tras esfinteroplastia y ensuciamiento.

CIRUGA 1. Reparacin directa del EAE: con superposicin anterior o plicatura posterior del mismo. Clsicamente ha sido la intervencin de primera eleccin en pacientes con defectos del esfnter anal externo aislado o bien en lesiones del esfnter interno. Se asume que para poder reparar el esfnter, los grados de la lesin no deben ser mayores de 150-180. Consigue resolver los sntomas en el 80% de las pacientes, sin embargo, estudios posteriores apuntan que a largo plazo los resultados empeoran aproximadamente un 25%. 2. Implantacin de esfnter artificial (Pro-con device): dispositivo consistente en un catter de goma flexible con un sensor de infrarrojo en el extremo y multiperforado en la parte distal. Se conecta a un beeper, el catter se introduce en el recto, inflando un baln de 20cc, que acta de barrera mecnica temporal. Cundo las heces entran en el recto, son detectadas por el sensor, avisando, al paciente, de la inminente necesidad de defecar. La defecacin es voluntaria desinflando el baln y quitando el catter. 3. Graciloplastia con o sin estimulacin elctrica crnica (implante de generador de impulsos): indicado en lesiones irreversibles del EAE. Se utiliza musculatura estriada para crear un neoesfnter que rodee el canal anal que incremente, as, el tono de reposo. Es una tcnica de cierta complejidad y con una morbilidad importante, por lo que debe realizarse en centros especializados.

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4.

Colostoma: slo en sintomatologa intratable, en pacientes no candidatos a otras terapias o por fracaso de las mismas. TRATAMIENTOS MNIMAMENTE INVASIVOS

1. Neuromodulacin percutnea: la estimulacin elctrica de las races sacras (mediante implante de un electrodo en el foramen S3) est indicada en alteraciones neurolgicas, con musculatura estructuralmente intacta. Mejora la presin de reposo y contraccin, as como, la sensacin rectal. Complicaciones: infeccin, descolocacin, rotura, disfuncin, dolor con la estimulacin, deplecin de batera y prdida de eficacia clnica. Su eficacia teraputica a largo plazo es la cuestin que ms evidencia ha reunido en la literatura junto a su inocuidad. Se consigue una reduccin del 60-70% de episodios de incontinencia. Los datos de remisin completa son ms variables pero destacables: 41-70% segn series. La neuromodulacin del tibial posterior es una tcnica sencilla y altamente reproducible que se aplica en la zona posterior del malolo tibial en sesiones de 30 minutos semanales o bisemanales. Los resultados son esperanzadores en aproximadamente dos tercios de los pacientes, aunque los resultados a largo plazo estn todava por estudiarse. 2. Agentes formadores de masas: Consiste en la inyeccin de agentes en el canal anal para producir un efecto que masa que permita la correcta adaptacin del ano. Actualmente los productos ms utilizados son Bioplastique

Durasphere . Posiblemente dada la inocuidad del tratamiento se pueda utilizar como complemento a otros tratamientos o bien en incontinencias leves, sin embargo hacen falta estudios para poder determinar indicaciones y resultados 3. Radiofrecuencia (procedimiento SECCA): el calor provoca una rpida contraccin del tejido colgeno por la cicatrizacin, remodelando y reafirmando el canal anal, con integridad de la mucosa. Puede producir ulceracin del anodermo, sangrado y dolor anal.

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ALGORITMO TERAPUTICO

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BIBLIOGRAFA
1. Snchiz Soler V, Mnguez Prez M, Herreros Martnez B. Protocolo diagnstico de la incontinencia anal. Medicine 2004; 9(4): 306-309. 2. J Lembo A. Patient information: Fecal incontinente (Beyond the basics). 2012 UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/patient-information-fecal-

incontinence-beyond-the-basics. 3. Patient information: Fecal incontinente (The Basics). 2012 UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/patient-information-fecal-incontinencethe-basics. 4. Robson K, J Lembo A. Fecal incontinence in adults. 2012 UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/fecal-incontinence-in-adults.

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CNCER COLORRECTAL
Ferrer Mrquez M, Glvez Miras A

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GENERALIDADES
- El cncer colorectal (CCR) representa el 15% de todos los tumores diagnosticados en hombres/mujeres, siendo la segunda causa de muerte por cncer. - La incidencia del cncer de colon ha ido aumentando en los pases occidentales y la del cncer rectal se ha estabilizado. - La mortalidad es de 10 casos/100000 habitantes/ao. - Existe un predominio en el sexo masculino en el cncer de recto y es similar en ambos sexos respecto al cncer de colon. - El cncer colorectal es la segunda neoplasia en los pases desarrollados, despus de la de cncer de pulmn en el hombre y de mama en la mujer.

PATOGENIA
El cncer de colorectal es ms prevalente en los pases desarrollados y se ha comprobado que se puede adquirir el riesgo de una zona determinada al emigrar a esta zona. La patogenia de esta enfermedad obedece a complejas interrelaciones entre la configuracin gentica de los sujetos y su entorno medioambiental. EL cncer colorectal se genera como resultado de una acumulacin de mutaciones de genes especficos que controlan la divisin celular, la apoptosis y la reparacin del ADN. Existe tambin abundante evidencia de que estos factores genticos y moleculares tienen una relacin directa con los factores dietticos y medioambientales.

EVIDENCIA DISPONIBLE

A) Generalidades 1. Se recomienda que todos los pacientes con clnica y factores de riesgo sean derivados de forma diferenciada a las dems rutinas clnicas (Proceso Cncer Colorectal). Los pacientes as derivados deben ser investigados por: colonoscopia, rectoscopia rgida (y si no es completa, enema opaco con doble

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contraste). 2. Se debe tener Biopsia preoperatoria de todos los tumores colorrectales. 3. Con excepcin de los pacientes con clnica urgente, todos los pacientes con CCR deben ser estadiados previamente a la ciruga: TAC/ECO abdominal, radiografa de trax y CEA para determinar: a) la extensin local de la neoplasia y b) la presencia de metstasis hepticas y/o pulmonares. En pacientes con cncer rectal se debe realizar tambin: RMN plvica y ecografa endoanal, especialmente en aquellos pacientes T1 en los que se considere reseccin local. 4. Se deben investigar los antecedentes familiares de CCR u otras neoplasias intestinales para, basndose en la historia familiar o en criterios clnicos, identificar grupos o familias de alto riesgo. El riesgo de cncer a lo largo de la vida puede variar del 10-100% en los pacientes de alto riesgo. Se debe considerar el estudio gentico.

B) Acceso al tratamiento 1. Una vez tomada la decisin teraputica (de acuerdo con el paciente) el tratamiento prescrito debera iniciarse dentro de los 30 das siguientes. 2. Todos los pacientes de CCR deben ser informados acerca de su enfermedad y expresar por escrito su consentimiento informado al tratamiento. Su caso concreto debe ser discutido por un equipo multidisciplinario. 3. Los pacientes con CCR deben tener acceso a una enfermera especializada en estomaterapia.

C) Preparacin para la Ciruga 1. El paciente que requiera un estoma debe ser valorado e informado por la enfermera de estomaterapia que preparar al paciente para eventualidad de que el estoma estuviese indicado. Es importante el marcado en planta del estoma.

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2. No hay evidencias de que la preparacin pre-operatoria del colon deba ser utilizada de forma rutinaria en ciruga colorectal. 3. En ciruga por CCR est indicada la profilaxis tromboemblica con Heparinas de bajo peso molecular. 4. En ciruga por CCR est indicada la profilaxis antibitica.

D) Tratamiento Quirrgico Electivo 1. La llamada Reseccin Curativa persigue la reseccin completa (quirrgica e histolgica) de la lesin. La proporcin de resecciones curativas variar segn la precocidad en el diagnstico de la neoplasia. En pases de nuestro entorno, un 60% se considera aceptable. 2. Cualquier neoplasia colorectal cuyo margen inferior, por rectoscopia rgida, se site a 15 cm o menos del margen anal, ser considerada como una Neoplasia de Recto. 3. Se recomienda realizar una Escisin Total del Mesorrecto (ETM) en los tumores localizados en los 2/3 distales del recto (12 cm o menos), bien como parte de una Reseccin Anterior Baja (RAB), o como una Amputacin Abdomino-perineal (AAP). En tumores del tercio proximal del recto, el mesorrecto debe resecarse a no menos 5 cm por debajo del borde inferior del tumor. Se debe evitar, si fuese posible, la lesin de nervios y plexos plvicos y la perforacin iatrognica del tumor durante la ciruga. 4. La mortalidad esperada debe ser menor del 20% para los casos urgentes y menor del 7% en ciruga programada en el CCR. 5. Se debera auditar la proporcin de fugas anastomticas tras ciruga por CCR. Las cifras aceptadas en la literatura son del 8% para las RAB y del 4% para otro tipo de resecciones. Las resecciones anteriores ultrabajas estn gravadas con un ndice mayor de fugas, por lo que se recomienda un estoma de proteccin.

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Ileostoma de proteccin. Indicaciones: i)Todos los casos que hayan realizado tratamiento con QRT neoadyuvante, salvo consideraciones especiales; ii) Se recomienda en casos que presenten factores de riesgo como: comorbilidad asociada, obesidad, inmunosupresin, varones con pelvis estrecha. Se programar cierre de ileostoma a partir de la octava semana de la ciruga. 6. La reseccin local del cncer de recto est limitada a los tumores T1, menores de 3 cm de dimetro, bien o moderadamente diferenciados. Se debe explicar que es posible que una vez resecada la pieza y analizada histolgicamente, se requiera ciruga ms radical. El tratamiento local del T2 + RT debe ser valorado de forma individualizada ya que su uso sistemtico, por ahora, no posee evidencia suficiente y aunque existen estudios que lo avalan, el tratamiento local del T2 + RT, de forma sistemtica, solo debera ser realizado en el curso de estudios randomizados aprobados por el Comit tico. El tratamiento local se podr realizar por Reseccin Endoanal (6 cm o menos del margen anal) o Microciruga Endoscopia Transanal (TEM) en tumores localizados desde los 4 cm a: 12 cm cara anterior, 15 cm caras laterales y 18 cm cara posterior. 7. No est contraindicada la Ciruga Laparoscpica en el tratamiento CCR. Las resecciones laparoscpicas deben realizarse por un equipo coordinado y entrenado en este tipo de ciruga. 8. Se recomienda el uso de una Hoja Operatoria especfica para la ciruga del CCR.

F) Tratamiento de urgencia 1. El tratamiento urgente del cncer colorectal debe realizarse, en la medida de lo posible, en horario diurno, por cirujanos miembros de la unidad de ciruga colorectal . 2. En pacientes con obstruccin intestinal debe realizarse un TAC para excluir

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pseudobstruccin de forma previa a la ciruga. 3. En pacientes con obstruccin de colon, la colocacin de una prtesis autoexpansible por un experto es un tratamiento aceptado. Este procedimiento puede realizarse como tratamiento paliativo o como puente a la ciruga.

G) Terapia adyuvante 1. La radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del cncer colorectal debe llevarse a cabo previa discusin del caso por un equipo multidisciplinar y bajo la direccin de onclogos con especial dedicacin. 2. Todos los pacientes deben ser debidamente informados, antes de comenzar el tratamiento, acerca de: i. Las complicaciones, ya sean banales o graves, que pueden ocurrir a corto y largo plazo en el transcurso de la radioterapia y quimioterapia. ii. Los beneficios esperables. iii. Opciones de tratamiento. 3. Los pacientes con un tumor de recto resecable deben ser considerados para tratamiento neoadyuvante. 4. Para llevar a cabo el descenso del estadiaje (downstaging) asociado a quimioterapia se recomienda la realizacin de radioterapia ciclo largo. 5. La radioterapia debe realizarse, de forma general, preoperatoriamente. Sin embargo en aquellos pacientes que presenten factores pronsticos para recurrencia local (en tumores con evidencia de margen circunferencial afecto, ganglios linfticos mesorrectales afectados y/o invasin extramural), la radioterapia y quimioterapia postoperatoria debe ser considerada para los casos en los que no se recibi radioterapia preoperatoria. 6. La realizacin de radioterapia preoperatoria utilizando 3 o 4 campos definidos preoperatoriamente est recomendada en el cncer de recto, ya

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que disminuye la morbimortalidad asociada a este tratamiento.

H. Tratamiento de la enfermedad avanzada 1. En pacientes con carcinoma rectal no metastsico e irresecable debe considerarse la radio y quimioterapia de inicio. Tras completar el tratamiento el tumor deber ser estadiado nuevamente con visos a la realizacin de una ciruga con intencin curativa. 2. Los paciente con metstasis hepticas o pulmonares potencialmente

operables deben ser valorados por el comit oncolgico para la correcta evaluacin de la/s lesin o lesiones, de modo que pueda establecerse un plan ptimo para la reseccin de toda la enfermedad metastsica. 3. Los pacientes con evidencia de enfermedad metastsica irresecable deben ser presentados en el comit oncolgico inmediatamente despus del diagnstico para la valoracin de quimioterapia paliativa. 4. Los cirujanos y onclogos deben establecer vnculos de comunicacin efectivos con los especialistas en cuidados paliativos.

I. Seguimiento Se desarrollar ms adelante en profundidad.

J. Anatoma Patolgica 1. Todos los plipos y neoplasias deben ser remitidos al servicio de anatoma patolgica para su examen. 2. La realizacin del examen del espcimen de cncer colorectal debe realizarse por un patlogo acreditado en la materia. 3. El nmero de ganglios considerado ptimos es de 12 ganglios.

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BIBLIOGRAFA
1. Allison JE, Potter MB. New screening guidelines for colorectal cancer: a practical guide for the primary care physician. Prim Care. 2009 Sep;36(3):575602. 2. Rex DK. Colorectal cancer screening: A guide to the guidelines. Can J Gastroenterol. 1999 Jun;13(5):397-402. 3. Parini U, Allieta R, Brachet Contul R, Millo P, Loffredo A, et al. [Laparoscopic surgery for cancer of the rectum]. Tumori. 2003 Jul-Aug;89(4 Suppl):125-8. 4. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, Tanaka S, Ito Y, Ajioka Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2011 Oct 15.

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CNCER DE RECTO
Reina Duarte A, Belda Lozano R

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GENERALIDADES
El carcinoma de recto es uno de los tumores ms recientes del mundo occidental. Actualmente es la segunda cauda de muerte por cncer es Espaa. En el momento del diagnstico, slo el 80% ser potencialmente curable. En los ltimos aos se ha producido una serie de progresos en el tratamiento del cncer de recto que se traduce en una mejora de los resultados. Este logro se debe a la aceptacin y difusin de la tcnica denominada escisin total del mesorrecto. La implantacin de esta tcnica ha implicado otras modificaciones en el estudio de las piezas de reseccin que han permitido introducir dos nuevos factores pronsticos: La integridad del mesorrecto y la afectacin del margen circunferencial.

DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN PREOPERATORIA

A todos los pacientes se les realizar una historia clnica detallada, con una anamnesis completa incluyendo: Antecedentes personales, haciendo hincapi en factores de riesgo (plipos rectales, neoplasia previa, enfermedad inflamatoria intestinal, intervenciones quirrgicas previas). Antecedentes familiares (cncer). Caractersticas de la clnica que presenta (rectorragias, cambio intestinal, presencia de moco en heces, tenesmo rectal, anemia ferropnica, dolor abdominal, sensacin de masa). Exploracin fsica detallada con atencin a la presencia de dolor o masas abdominales, hepatomegalia y cicatrices abdominales, incluyendo tacto rectal obligatorio siendo fundamental informar de la distancia a la que est el tumor del margen anal, cuadrantes que ocupa, movilidad de la lesin, fijacin a planos profundos y relacin con estructuras vecinas. Es importante tambin valorar la integridad y funcin del esfnter anal. La estadificacin en el preoperatorio es necesaria para decidir la tcnica quirrgica que se va a utilizar o la indicacin de quimiorradioterapia preoperatoria:

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Fibrocolonoscopia: Localizacin y caractersticas del tumor. Toma de biopsia para confirmacin histolgica. Descarta la presencia de lesiones sincrnicas. Se estima que entre u 5-10% de los cncer de recto tienen cncer sincrnicos y que el 30% presenta plipos adenomatosis adicionales. Si la colonoscopia es incompleta, un enema de bario con doble contraste o una colonoscopia virtual con holografa por TC constituyen alternativas adecuadas. Si no es posible la vigilancia preoperatoria del colon, debera efectuarse colonoscopia intraoperatoria. Rectoscopia rgida: Obligatoria ante la sospecha de cncer de recto. Utilizamos esta medida como referencia en caso de discordancia con la colonoscopia. Ecografa endorrectal: Permite determinar la T (afectacin transmural) con una fiabilidad entre el 64-91% y la N (adenopatas perirrectales de tamao patolgico) de la lesin con una fiabilidad del 64% y el nmero de cuadrantes afectados. El estadio tumoral se determina con los criterios de Hildebrandt. RM plvica: Indicada en todos los pacientes con sospecha de neoplasia de recto. Permite identificar invasin del margen circunferencial con una fiabilidad del 66-91%. Permite detectar ganglios infiltrados con una fiabilidad similar a la ecografa endoanal. Radiografa trax y TC abdominal: Las metstasis surgen

mayoritariamente en el hgado y en el pulmn siendo estas dos tcnicas las empleadas con mayor frecuencia para identificar metstasis a distancia. Si el paciente tiene sntomas sugestivos de posible metstasis en otros rganos deben solicitarse estudios adicionales de imagen (entre ellos PET). CEA: marcador tumoral en relacin a neoplasias de origen endodrmico. Permite obtener un valor control para el seguimiento posterior.

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Clasificacin uTNM (Hildebrandt)

PREPARACIN PREOPERATORIA
El paciente ingresa el da previo a la intervencin para comenzar a realizar la preparacin mecnica antergrada del colon mediante solucin bonh o fosfosoda. Se comprueba preoperatorio y consentimiento informado. Se realizan pruebas cruzadas (tipaje y escrutinio). Profilaxis tromboemblica con Enoxaparina sdica 40 mg/sc y medias de compresin elstica. Durante la intervencin se utilizarn medias de compresin intermitente. Profilaxis antibitica durante la induccin anestsica con Augmentine 2g i.v. En quirfano se realiza lavado retrogrado del recto con suero fisiolgico y solucin yodada.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se debe especificar preoperatoriamente la intencin del tratamiento (intencin curativa o paliativa). La ciruga sigue siendo el tratamiento curativo cuando el tumor no est diseminado. La intencin paliativa se ofrece para paliar los sntomas ocasionados por el tumor (sangrado, obstruccin) en caso de enfermedad diseminada o tu mores irresecables. El cncer de recto puede tratarse con intencin curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirrgicas: La reseccin local, la reseccin anterior y la amputacin abdominoperineal. Los criterios para decidir la tcnica se basan en aspectos relacionados con el tumor (localizacin y extensin), otros relacionados con el paciente, y por ltimo, la capacidad del cirujano para realizar la intervencin.

1.

Procedimientos locales

Los beneficios del procedimiento local para el cncer de recto incluyen una morbilidad y mortalidad mnimas y recuperacin postoperatoria rpida. Permiten preservar la funcin genitourinaria y slo causan una alteracin mnima de la continencia anal. El principal inconveniente de los procedimientos locales es que, si se practican de forma incorrecta, provocan altas tasas de recidiva local con deterioro de la supervivencia. Reseccin transanal: La exresis local del tumor se fundamenta en el hecho de que los tumores rectales limitados la mucosa y submucosa (pT1)

presentan metstasis nodales simultaneas en un porcentaje bajo de casos (317%) mientras que cuando afecta la muscular propia (pT2) la incidencia de afectacin linftica se eleva a 12-38%. Sus indicaciones: Tumores tcnicamente accesibles (mximo 7cm del margen anal). Limitado a tumores que invaden mucosa y submucosa (pT1). Bien o moderadamente diferenciados. Tamao inferior a tres centmetros. Ausencia de ganglios linfticos (pN-).

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Debe incluir exresis completa de la lesin con 1cm de margen libre y escisin completa de la pared rectal hasta la grasa perirrectal. La pieza se fija y se marcan los mrgenes para su estudio anatomopatolgico. Microciruga endoscpica transanal (TEM): Se trata de una tcnica novedosa, mnimamente invasiva que permite buen acceso al tercio medio y superior del recto (hasta los 20 cm del margen anal). Utiliza un kit de microciruga endoscpica. El equipo consta de un rectoscopio de 4cm de dimetro, que puede ser de entre 10 y 20 cm de longitud. Se realiza insuflacin del recto con CO2 para mejorar el acceso al campo quirrgico. Sus indicaciones: Tumores localizados a 18-20cm en cara posterior o 10-12cm en cara anterior del margen anal. pT0, pT1 Bien o moderadamente diferenciados. Tamao inferior a tres centmetros. Ausencia de ganglios linfticos (pN-). Carcinomas bien o moderadamente diferenciados, pT2 pN0 en pacientes de ms de 70 aos o pacientes ms jvenes con importantes factores de riesgo. En tumores con estadio T2 existe aun mucha controversia acerca de la efectividad de la TEM plantendose algunos autores la necesidad de ampliar a un tratamiento coadyuvante Debe incluir exresis completa de la lesin con 1cm de margen libre y escisin completa de la pared rectal hasta la grasa perirrectal. La pieza se fija y se marcan los mrgenes para su estudio anatomopatolgico. 2. Procedimientos radicales.

La mayora de los pacientes con cncer de recto operable requieren una proctectoma radical. El objetivo bsico es extirpar el cncer de recto, el mesenterio rectosigmoide y el mesorrecto con mrgenes libres. De acuerdo con la valoracin anatomopatolgica

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final, las resecciones radicales con intencin curativa pueden clasificarse as: r0, si todos los mrgenes estn limpios; r1, si existe tumor microscpico en el margen; y r2, si existe patologa macroscpica. Reseccin anterior: Actualmente la proporcin de resecciones anteriores debe ser superior al 60%, llegando hasta el 90% en los centros con especial dedicacin a la ciruga colorectal, es decir, menos de un 10% de amputaciones abdominoperineales. En los tumores del tercio superior de recto situados entre los 11 y 15 cm del margen anal, no es necesario realizar una exresis total del mesorrecto. La exresis debe incluir un margen mnimo de 5 cm por debajo del tumor. En los tumores de los dos tercios inferiores, los criterios oncolgicos obligan a realizar la escisin total del mesorrecto y original la denominada reseccin anterior ultrabaja. Es aconsejable realizar primero la diseccin posterior, luego los laterales y finalmente la anterior, con peor visibilidad sobre todo en el varn Ocasionalmente, en los tumores rectales muy bajos, a menos de 5cm del margen anal, sin afectacin del aparato esfinteriano, tras la escisin total del mesorrecto hasta el nivel de los msculos elevadores del ano, puede ser necesario para obtener un margen distal adecuado, recurrir a la diseccin en el plano interesfintrico; es preciso practicar una anastomosis coloanal de Parks, realizada de forma manual a travs del ano. Las secuelas funcionales de las anastomosis ultrabajas y coloanales son, sobre todo, la urgencia y el aumento de la frecuencia defecatoria. Hay evidencia cientfica de que el reservorio colnico disminuye estos trastornos y mejora la calidad de vida de estos pacientes. El reservorio colnico ms utilizado es la J de colon, que no debe superar los 6 cm. Es conveniente combinar una ileostoma de proteccin en caso de resecciones anteriores bajas o ultrabajas ante la presencia de los

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siguientes casos por riesgo de dehiscencia: o o o Reseccin anterior < 6cm Radioterapia previa Problemas tcnicos durante la ciruga (Rodetes rotos, tensin en la anastomosis, test de fuga positivo) o o Varn obeso Paciente con patologa mdica asociada grave

La ileostoma en asa no evita la dehiscencia pero s la fuga y sus consecuencias, como la peritonitis, la reintervencin o el riesgo de muerte y de estoma permanente.

Amputacin abdominoperineal: La amputacin abdominoperineal

implica la

reseccin en bloque del rectosigma, el recto y el ano, junto con el mesenterio, el mesorrecto y los tejidos blando perianales. Se completar con colostoma terminal permanente. En los tumores del tercio inferior de recto, si la indicacin es correcta, la reseccin anterior ofrece los mismos resultados oncolgicos, en cuanto a recidivas locales y metstasis a distancia que la amputacin abdominoperineal (AAP). Desde el punto de vista oncolgico, la AAP debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfinteriano. En la actualidad, en los pacientes con funcin esfinteriana aceptable y una anatoma plvica favorable, la ciruga con preservacin de esfnteres es posible, habitualmente para los cnceres de recto localizados por encima de un centmetro de la lnea dentada. Otra indicacin de la AAP es la existencia de una incontinencia fecal previa a la aparicin de la sintomatologa tumoral y los tumores en pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de fracaso anastomtico o bien de incontinencia fecal grave. Se debe tomar la decisin de realizar una AAP o una ciruga conservadora de esfnteres una vez estudiado completamente el paciente y antes de comenzar con el tratamiento neoadyuvante, en particular la radioterapia preoperatoria. Dicho de otro modo, el

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posible efecto de reduccin tumoral inducido por la radioterapia preoperatoria no debe modificar la decisin del tipo de intervencin que ha sido programada antes de realizar cualquier tratamiento.

Intervencin de Hartmann: El procedimiento de Hartmann es una opcin rara vez utilizada que slo desempea un papel limitado en el cncer de recto. Puede ser una buena eleccin si la posibilidad de recidiva local es alta (tal como ocurre en el cncer perforado) o si el paciente refiere una disfuncin esfinteriana preexistente. En estas situaciones , la diseccin perineal expone al paciente a una morbilidad innecesaria. El recto distal o el conducto anal se cierran con grapas y se dejan in situ en la pelvis. Se completa con colostoma terminal.

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ALGORITMO TERAPUTICO SEGN ESTADIO

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ALGORITMO TERAPEUTICO. TRATAMIENTO CANCER PRECOZ DE RECTO

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BIBLIOGRAFA
1. Karantanas AH, Yarmenitis S, Papanikolaou N, Gourtsoyiannis N. Preoperative imaging staging of rectal cancer. Dig Dis. 2007;25(1):20-32. 2. Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD, Hyman N, Simmang C, Anthony T, et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum. 2005 Mar;48(3):411-23. 3. Tytherleigh MG, Warren BF, Mortensen NJ. Management of early rectal cancer. Br J Surg. 2008 Apr;95(4):409-23. 4. Vergara-Fernndez O, Salinas-Aragn L, Camacho-Mauries D, Medina-Franco H. Surgical treatment of rectal cancer. Rev Gastroenterol Mex. 2010 JulSep;75(3):315-323. 5. Tytherleigh MG, McC Mortensen NJ. Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. Br J Surg. 2003 Aug;90(8):922-33.

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ILEOSTOMA DE PROTECCIN EN ESCISIN TOTAL DEL MESORRECTO

Belda Lozano R, Fabiano P

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La escisin total del mesorrecto (ETM) ha sido aceptada como el tratamiento estndar del cncer de recto. Sin embargo existe un elevado riesgo de fuga anastomtica asociada a ETM ya que esta altera de forma fundamental el remanente rectal. La dehiscencia es una de las complicaciones ms graves, con ms impacto en la mortalidad y que puede afectar a los resultados oncolgicos de la ciruga. La prctica de un estoma derivativo parece disminuir el ndice de fugas sintomticas segn un nico ensayo randomizado en el resto de ensayos parece que aun no evitando la complicacin puede atenuar el impacto de la dehiscencia, disminuyendo la morbimortalidad posoperatoria y disminuye el nmero de recidivas. Con base en los estudios previos no se puede aconsejar de manera sistemtica la colostoma o la ileostoma como estoma derivativo; aunque la ileostoma parece mejor tolerada por el paciente y se asocia a una menor tasa de complicaciones tras el cierre. De cualquier forma, la realizacin de un estoma derivativo puede implicar una morbilidad en si misma que asciende hasta el 20% si tenemos en cuenta los problemas propios del estoma as como los derivados de su cierre Se exponen a continuacin los factores de riesgo de fuga de anastomosis que segn nuestro anlisis de la literatura actual deben ser indicacin de proteccin de la anastomosis.

1. 2. 3.

Reseccin anterior baja < de 6cm Radioterapia previa Problemas tcnicos durante la ciruga Rodetes rotos Tensin en la anastomosis Test de fuga positivo

4. 5.

Varn obeso Paciente con patologa mdica asociada grave

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BIBLIOGRAFA

1. Gastinger I, Marusch F, Steinert R, Wolff S, Koeckerling F, Lippert H. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1137-42. 2. Matthiessen P, Hallbk O, Rutegrd J, Simert G, Sjdahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007 Aug;246(2):207-14. 3. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, Klein Kranenbarg E, Steup WH, Wiggers T, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg. 2005 Feb;92(2):211-6. 4. Armendriz-Rubio P, de Miguel Velasco M, Ortiz Hurtado H. [Comparison of colostomies and ileostomies as diverting stomas after low anterior resection]. Cir Esp. 2007 Mar;81(3):115-20. 5. Veenhof AA, van der Peet DL, Meijerink WJ, Cuesta MA. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2008 Apr;247(4):718-9; author reply 719-20.

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FAST-TRACK EN CIRUGA COLORRECTAL

Belda Lozano R, Ferrer Mrquez M

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CRITERIOS DE INCLUSIN PARA APLICACIN DEL PROTOCOLO

Pacientes mayores de 18 aos, programados para intervencin quirrgica de cncer colo-rectal sin estomas y sin ciruga asociada.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Ciruga Urgente ASA IV

Se continuar dando la preparacin mecnica del colon en: RECTO, TEM.

1. PREOPERATORIO
Todos los pacientes que cumplan los criterios para entrar en el protocolo sern ampliamente informados. Entrega y explicacin de folleto informativo. Pacientes Malnutridos (prdida de ms del 10% de peso corporal en menos de 3 meses o albumina <3.5 g/dl) sern tratados por unidad de nutricin

recibiendo un suplemento hiperproteico dos veces al da, como mnimo toda la semana previa a la ciruga. Dieta libre de residuos durante 5 das previa a la ciruga (especificada en folleto).

2. DA -1
No se preparar el colon (salvo cancer de recto). Se administrarn dos enemas casen a las 20.00 horas. Ingesta normal la maana. Por la tarde ingesta de lquidos a demanda. A lo largo de la tarde, 4 bricks en total de NUTRICIA PREOP . Total: 800 ml (4 bricks, Cada Brick tiene 200 cc, 25 gr.de hidratos de carbono, osmolaridad de 240 mmol/l.; 100 kcal). (NO SE USAR EN DIABTICOS). Profilaxis tromboembolia pulmonar segn jucln. Profilaxis antibitica habitual segn jucln.

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3. DA 0
Dos horas antes de la Ciruga, ingesta de bebida rica en hidratos de carbono (NUTRICIA PREOP, 2 bricks, 400 ml -50 gr de hidratos de carbono). (tras la ingesta del nutricia preop) Dos horas antes un Enema casen . Profilaxis antibitica. No uso de premedicacin sedante.

EN EL QUIRFANO A. CIRUJANOS: -No usar drenajes. - Tcnicas mnimamente invasivas. - Infiltrar previo a entrada de los trocares con Bupivacaina a 0,25%. -Sonda nasogstrica (cuando se estime) que se quitar siempre antes de la extubacin.

B. ANESTESISTAS CIRUGIA LAPAROSCOPICA :

Induccin de secuencia rpida para Intubacin orotraqueal. Infiltracin de los puertos de laparoscopia con anestesia local (con Bupivacaina 0.25 % con vasoconstrictor -para disminuir sangrado en los

puertos- 10cc + Mepivacana 2% 10cc ). Infiltrar al comienzo de la intervencin y al finalizar la misma. Valorar colocacin Epidural. Anestesia General habitual. (Intentar Remifentanilo al ser una ciruga poco dolorosa en intraoperatorio y S que usamos Fentanilo en la induccin). Evitar mrficos. Profilaxis NVPO : Dexametasona 4 mg (tras induccin) Ondansetron 4mg. Antes de finalizar ciruga administracin de dosis de carga de analgesia postoperatoria con Ketorolaco 30 mg+ Dexketoprofeno 50 mg y/o

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paracetamol 1 gr. Colocar el ELASTMERO de 24 horas de 48 horas antes de salir quirfano ( Pensamos que la mejor pauta es : ketorolaco 90mg Dexketoprofeno 150 mg para 24 horas. Puede sustituirse el Dexketoprofeno por Nolotil. Aadir Perfalgan 1 gr cada 6 horas. de

CIRUGA ABIERTA : Anestesia combinada General-Epidural. Induccin de secuencia rpida para IOT. EPIDURAL TORACICA (T7-T9) segn nivel de incisin. Mantener en intraoperatorio a criterio del anestesista en perfusin continua o bolos con el anestsico local que se utilice normalmente. (LEVOBUPIVACAINA 0.125% en perfusin continua a 8-10 ml /h.) Igual pauta en el postoperatorio. No utilizar mrficos. En el postoperatorio aadir Perfalgan 1 gr cada 6 horas + AINE cada Igual pauta para profilaxis de NVPO. Mantenimiento: 0xigeno/aire con FiO2 >80%. Monitorizacin: La rutinaria adems de Doppler esofgico. Va arterial/central slo si se encuentra imprescindible. Fluidos: Mantenimiento con Hartmann (5 cc/kg/h). Bolus de Voluven de 250 cc. Mantener Hb> 8.0 gr/dl. Optimizacin del Volumen de eyeccin (Stroke Volume SV-) con la sonda Doppler esofgica: 250 cc en bolus a discrecin y si SV>10%, se repite hasta que no alcance esta elevacin del 10%. No aadir nuevos bolus a menos que SV caiga o exista prdida sangunea. Algo de hipotensin es de esperar cuando se utiliza analgesia epidural durante la intervencin. El tiempo de flujo corregido (FTc) ser probablemente alto (>360ms). Si la hipotensin se mantiene despus de la correccin del SV usar vasoconstrictor. 6 horas.

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 Considerar Inotrpicos si la velocidad pico (PV) desciende y la clnica sugiere dficit de funcin ventricular. Temperatura: Calentador de lquidos y colchoneta calentadora

TRAS LA CIRUGA Mascarilla con flujo alto de Oxgeno durante 2 horas, independientemente de la Saturacin. -Despus de dos horas, gafas nasales solo para mantener SpO2>95%. Mantener la PAM >65 mm Hg. 250 cc de Voluven y revisin por el anestesista si hay tensiones ms bajas

DA DE LA INTERVENCIN EN LA PLANTA/REA Por la tarde incorporar al paciente y llevar a un silln (al menos 2horas) Dieta lquida (800-1000 cc) incluir 2 unidades de IMPACT ORAL 237 ml (dieta hiperproteica enriquecida en L-arginina, ac. grasos omega 3 y antioxidantes : 334 Kcl , 18,1 g. de protenas, 44,7 g. de CH. , 9,2 g. de grasas con un 17 % de ac. g. omega 3 y 27 % MCT ) Mnima diuresis (500 cc en primeras 24 horas) (Si no llega a500cc, indica un problema) Analgesia con 1 gr. Paracetamol/ 6 horas. Inspiron incentivado

4. DA +1
Dieta lquida, con ingesta de al menos 2 litros (incluidas 3 unidades de IMPACT ORAL , especfico para post-operatorio). Movilizacin con estancia en silln al menos 6 horas al da. Al menos 2 paseos por la habitacin. Suspender fluidos IV si se tolera. Mantener va heparinizada. Se mantiene la bomba epidural de analgesia (si la hubiera).

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Paracetamol 1gr/ 6 horas. Lactulosa 1 sobre/12 h (si es posible, y preferiblemente, se utilizar algn preparado de magnesio).

Inspirn incentivado. Retirar sonda vesical. Establecer y puntuar los criterios de alta - Solo analgesia oral (si/no) - movilizacin adecuada: (si/no) - Tolera nutricin solida (si/no) - Emite aires (si/no) - Ausencia nauseas (si/no) - Quiere ir a casa/ acepta el alta): (si/no)

5. DA +2
Suspender catter epidural. Comenzar con Aines. Dieta blanda/normal Movilizacin a demanda. Establecer y puntuar los criterios de alta.

6. DA +3
Revisin del estado general del paciente -Suspender perfusin y valorar analgesia oral Establecer y puntuar los criterios de alta. Evaluar criterios de alta y toma de decisin sobre la misma. Al alta cita al mircoles siguiente

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BIBLIOGRAFA
1. Adamina M, Kehlet H, Tomlinson GA, Senagore AJ, Delaney CP. Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery. Surgery. 2011 Jun;149(6):830-40. 2. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet. 2008 Mar 8;371(9615):791-3

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SEGUIMIENTO TRAS CIRUGA DE CNCER COLORRECTAL

Belda Lozano R, Glvez Miras A

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GENERALIDADADES
El seguimiento de los pacientes con cncer colorectal durante aos despus de la ciruga definitiva y/o el tratamiento adyuvante constituye una prctica clnica comn. A pesar de esta prctica extendida, existen considerables controversias acerca de cul es la frecuencia con la que debe verse los pacientes, qu pruebas deben realizarse y si estas diferentes estrategias conllevan algn impacto importante sobre los resultados de los pacientes. Lo que la literatura nos dice: 1. La fase ms importante del seguimiento son los primeros dos o tres aos despus de la extirpacin del tumor primario, ya que durante ese tiempo se manifestarn la mayora de las recidivas. 2. El uso de la obtencin de imgenes hepticas parece asociarse con una mejor supervivencia. 3. Los resultados psicolgicos del seguimiento de pacientes con cncer pueden ser positivos o negativos. Los resultados positivos incluyen la sensacin de seguridad y apoyo. Los resultados negativos incluyen una falsa sensacin de confianza, una mayor ansiedad, miedo asociado con la deteccin temprana de una recidiva incurable, la morbilidad y mortalidad asociadas con las operaciones realizadas como consecuencia de resultados anormales y el estrs causado por los resultados falsos positivos Lo que la literatura no nos dice: Los resultados de metanlisis sugieren un beneficio de supervivencia global al intensificar el seguimiento de pacientes despus de la ciruga curativa para el cncer colorectal. Debido a la amplia variacin entre los programas de seguimiento usados en los estudios incluidos, no es posible inferir con evidencia cientfica a partir de los datos la mejor combinacin y frecuencia de visitas a la clnica, las pruebas de sangre, procedimientos endoscpicos e investigaciones radiolgicas, para aumentar al mximo los resultados para estos pacientes

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Se propone una gua prctica con el inters de homogeneizar, en la medida de lo posible, el seguimiento de estos pacientes 6M HISTORIA MARCADORES TUMORALES ECO* TORAX COLONOSCOPIA 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 12M X X 18M X X 24M X X 36M X X 48M X X 60M X X

* En cancer de recto se propone la realizacin de TAC abdominoplvico. 0 Si colonoscopia incompleta preoperatorio.

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA)

El Antgeno Carcinoembrionario (CEA) es una glicoproteina de 180000 daltons, fcil de determinar, de gran utilidad para el seguimiento de los pacientes intervenidos de carcinoma colorrectal y como marcador de respuesta teraputica en aquellos pacientes con enfermedad diseminada. El CEA no posee una sensibilidad y especificidad absolutas para el cncer colorrectal. As, elevaciones plasmticas del CEA pueden estar provocadas por otras enfermedades no neoplsicas como la cirrosis heptica, enfermedad inflamatoria intestinal, lcera pptica, pancreatitis e insuficiencia renal. El tabaquismo es otra causa frecuente de elevacin del CEA. Por este motivo, el CEA no debe utilizarse para el cribado ni diagnstico del cncer colorrectal.

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CEA en estadios I, II y III

La determinacin del CEA en los pacientes afectos de carcinoma colorrectal en estadios I, II y III se debe realizar segn las indicaciones ya descritas previamente.

Una elevacin del 30% sobre el valor previo puede indicar la aparicin de una recurrencia de la enfermedad. Por este motivo, al detectar una elevacin del CEA, se realizarn 2-3 determinaciones seriadas para confirmar dicha elevacin. Estas determinaciones se realizarn en un intervalo de tiempo de 2-4 semanas.

En caso de confirmarse el aumento del CEA debemos realizar de forma rpida una serie de exploraciones para diagnosticar la recurrencia de la enfermedad en una fase que pueda ser resecada quirrgicamente.

Las exploraciones recomendadas son: TC toracoabdominal Colonoscopia PET-FDG

CEA en estadio IV El CEA ha demostrado su utilidad como marcador de respuesta teraputica en la enfermedad diseminada. Su determinacin se realizar segn el Protocolo teraputico utilizado.

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BIBLIOGRAFA
1. Wille-Jorgensen P, Balleby L. Follow-up in colorectal cancer: questions to be answered. Colorectal Dis. 2011 Sep;13(9):959-60. 2. Kelly MJ, Bown E. Colorectal cancer follow-up. Colorectal Dis. 2010 Feb;12(2):157. 3. Tappenden P, Chilcott J, Brennan A, Pilgrim H. Systematic review of economic evidence for the detection, diagnosis, treatment, and follow-up of colorectal cancer in the United Kingdom. Int J Technol Assess Health Care. 2009 Oct;25(4):470-8.

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TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CNCER COLORRECTAL

Reche Molina I, Reina Duarte A

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CNCER DE COLON. TRATAMIENTO ADYUVANTE

- Recomendado iniciar a las 6-8 semanas de la ciruga. - No lmite de edad. - Sin antecedentes de cardiopata en los ltimos 6 meses. - Funcin conservada de mdula sea, hgado y rin. - Buen estado general (ndice de Karnofsky 70%).

A) Indicaciones: Pacientes en Estadio II: - Tumores de alto grado. - Oclusin intestinal. - Perforacin intestinal. - T3 con adherencia a otros rganos. - T4. - A valorar por Comit aquellos pacientes con menos de 12 ganglios en la diseccin, siendo stos negativos (pN0). - Invasin linftico y/o venosa. Pacientes en Estadio III. Pacientes en Estadio IV: implantes peritoneales resecados.

B) Quimioterapia: FOLFOX-4 Da 1 * cido flico: 200 mg/m2/ ev en 2 horas. * Oxaliplatino: 85 mg/m2/ev en 2 horas. * 5-Fluorouracilo: 400 mg/m2/ev bolus. * 5-Fluorouracilo: 600 mg/m2/ev, perfusin 22 horas.

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Da 2 * cido flico: 200 mg/m2/ev, en 2 horas. * 5-Fluorouracilo: 400 mg/m2/ev bolus. * 5-Fluorouracilo: 600 mg/m2, perfusin en 22 horas. * Repetir cada 15 das. Repetir cada 14 das, un total de 12 ciclos (6 meses).

C) Contraindicaciones: neuropata previa y/o en pacientes no tributarios a quimioterapia endovenosa en infusin por patologa concomitante o estado general, se valorar: - Capecitabina: 1250 mg/m2/12 horas x 14 das, va oral, repetir cada 21 das, durante 6 meses.

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CNCER DE RECTO ESTADOS II Y III: TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE

A) Estadio clnico II y III resecables (uT1-2 N+, uT3 N, uT4 N) Tratamiento combinado preoperatorio: - Radioterapia (45-50 Gy). - 5-Fluorouracilo en infusin continua: 300 mg/m2 5 das a la semana. A las 4-6 semanas de finalizar el tratamiento: - Ciruga. A las 6-8 semanas de la ciruga: - cido folnico: 20 mg/m2 da x 5 das. - 5-Fluorouracilo: 425 mg/m2 da x 5 das. En pacientes con pN + se valorar realizar quimioterapia adyuvante con Oxaliplatino (Xelox, FOLFOX-4), un total de 6 meses.

B) Estadio clnico III irresecable (uT4 N0 ) - Radioterapia 3D (55-60 Gy). - 5-Fluorouracilo en infusin continua: 300 mg/m2 5 das a la semana. A las 6-8 semanas valorar ciruga: - Tumores resecables: ciruga. A las 6-8 semanas: - cido folnico: 20 mg/m2 da x 5 das. - 5-Fluorouracilo: 425 mg/m2 da x 5 das. - Tumores irresecables: valorar en Comit de Tumores. En caso de no poder realizar radio-quimioterapia preoperatoria (cardiopata, estado funcional) se administrar radioterapia preoperatoria a dosis de 54-60 Gy en 27-30 fracciones. En pacientes con pN + se valorar realizar quimioterapia adyuvante con Oxaliplatino (Xelox, FOLFOX-4), un total de 6 meses.

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Repetir cada 4 semanas, un total de 4 ciclos.

C) Tumores localizados a ms de 12 cm del margen anal: ciruga y no tratamiento neoadyuvante - Localizados por encima de la reflexin peritoneal: ciruga y tratamiento adyuvante segn criterios utilizados en el Cncer de Colon. - Localizados por debajo de la reflexin peritoneal: ciruga y tratamiento combinado postoperatorio segn anatoma patolgica.

D). Estadio patolgico II y III sin tratamiento preoperatorio (pT3-4 y/o pN1-2 M0) - En aquellos pacientes que no han realizado tratamiento combinado preoperatorio se realizar tratamiento combinado postoperatorio. * cido folnico: 20 mg/m2 da x 5 das. * 5-Fluorouracilo: 425 mg/m2 da x 5 das. * Radioterapia: 45-50,4 Gy. Se realizar durante el tratamiento con quimioterapia sistmica (con reduccin de dosis de 5-FU a 400 mg/m2 da x 5 das durante la concomitancia). - En pacientes con pN + se valorar realizar quimioterapia adyuvante con Oxaliplatino (Xelox, FOLFOX-4), un total de 6 meses.

E) Criterios de exclusin. - > 80 aos. Enfermedades concomitantes graves, particularmente enfermedad

inflamatorio intestinal. - Enfermedad maligna secundaria. - Obstruccin intestinal. - ndice de Karnofsky > 80%.

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BIBLIOGRAFA
1. Prall F, Wohlke M, Klautke G, Schiffmann L, Fietkau R, Barten M. Tumour regression and mesorectal lymph node changes after intensified neoadjuvant chemoradiation for carcinoma of the rectum. APMIS. 2006 Mar;114(3):20110. 2. Ammann K, Kirchmayr W, Klaus A, Muhlmann G, Kafka R, Oberwalder M, et al. Impact of neoadjuvant chemoradiation on anal sphincter function in patients with carcinoma of the midrectum and low rectum. Arch Surg. 2003 Mar;138(3):257-61. 3. Read TE, McNevin MS, Gross EK, Whiteford HM, Lewis JL, Ratkin G, et al. Neoadjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum: tumor response and acute toxicity. Dis Colon Rectum. 2001 Apr;44(4):513-22. 4. Desch CE, Benson AB 3rd, Somerfield MR, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL,et al. 5. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2005 Nov 20;23(33):8512-9. 6. Benson AB 3rd, Desch CE, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL, Minsky BD, et al. 2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol. 2000 Oct 15;18(20):3586-8.

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METSTASIS HEPTICAS
Fuentes Corcel O, Moreno Marn P

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GENERALIDADES
El hgado es el lugar ms frecuente de aparicin de metstasis (MH) del adenocarcinoma colorectal. Aproximadamente un 50% de los pacientes las desarrolla en el transcurso de la enfermedad (entre el 15-25% con carcter sincrnico, lo que implica peor pronstico, y el 20-25% restante de modo metacrnico). Las MH causan unas dos terceras partes de las muertes por dicho tumor y slo su reseccin quirrgica ofrece la posibilidad de curacin. En todo caso, la ciruga ofrece las mejores cifras de supervivencia de los tratamientos actualmente disponibles (40% a los cinco aos y 24% a los diez www.livermetsurvey.org, 2009). Slo el 20-33% de las MH son incialmente resecables y el ndice de recidivas (la mayor parte de las cuales ocurren en el hgado) tras dicha reseccin puede alcanzar hasta las dos terceras partes o ms de los casos, siendo ms elevado cuando ha sido necesaria quimioterapia (QT) neoadyuvante que en el caso de MH inicialmente resecables. Asimismo, an siendo resecada toda la enfermedad, la presencia de metstasis extrahepticas empeora notablemente el pronstico y la recurrencia puede ser considerada la regla en estos enfermos. Entre el 10-30% de las MH consideradas inicialmente como irresecables pueden llegar a ser resecables con las nuevas pautas de QT y los avances tcnicos en la reseccin heptica, hasta tal punto que ninguna de las conocidas escalas pronsticas clsicas sirven para excluir antes de QT ningn enfermo de la posibilidad de reseccin y el factor pronstico fundamental es la posibilidad de conseguir un margen de reseccin negativo (Neuman, 2010). La ciruga debe considerarse en todos los pacientes en los que se puede resecar la totalidad de la enfermedad macroscpica con suficiente hgado funcional remanente (Surez, 2011). Ms concretamente, se consideran metstasis hepticas resecables las que cumplen todas y cada una de las siguientes condiciones: Posibilidad de reseccin R0 heptica y extraheptica (si es que existe). No se considera enfermedad extraheptica la extensin local a estructuras adyacentes, la diseminacin intraluminal biliar con trombos tumorales y la

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recurrencia locorregional del primario, Preservacin de al menos dos segmentos hepticos adyacentes con adecuados flujos aferente y eferente y drenaje biliar, con un volumen residual funcionante heptico suficiente (20% en hgado sano al menos dos segmentos adyacentes-, 30 % en pacientes con hepatopata previa incluidas QT preoperatoria, esteatosis o hepatitis- y 40% en cirrticos Child A, Paciente capaz de soportar dicha intervencin.

El concepto de irresecabilidad se define como aquellas MH que no cumplen alguno o algunos de los criterios anteriores. Ms especficamente, afectacin de ms del 70% del hgado o de ms de seis segmentos o de las tres venas suprahepticas o de ambas ramas portales. Por tanto,

Ni el nmero, ni el tamao, ni la localizacin, ni la presencia de ganglios afectados en el ligamento hepatoduodenal o el rea retropancretica, ni la existencia de enfermedad extraheptica resecable son, por s solos, criterios para contraindicar la ciruga.

Se consideran MH no optimamente resecables aquellas que tienen ms de uno de los siguientes factores oncolgicos desfavorables: Ms de cuatro MH, Tamao >5cm, MH sincrnicas o aparecidas antes del ao tras el diagnstico del primario, Ganglios linfticos locoregionales del primario (+) y Marcadores tumorales elevados (CEA>200 ng/ml).

O bien alguno de los factores que supone especial dificultad tcnica (MH en vecindad a las tres venas suprahepticas y/o a ambas ramas principales portales) Nordlinger, 2009-. Por ltimo, pacientes con imnumerables MH bilaterales o mltiples de gran tamao

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podran considerarse irresecables que probablemente nunca llegarn a ser resecables, aunque incluso en estos casos la resecabilidad definitiva debera valorarse tras QT. A este respecto, el European Colorectal Metastases Treatment Group (ECMTG) propone la subclasificacin de las MH en: - M1a (resecables), - M1b (potencialmente resecables) y - M1c (MH que probablemente nunca sean resecables).

En cuanto al tipo de ciruga en las MH se puede clasificar segn distintos criterios:

- Segn su extensin: reseccin heptica mayor (ms de dos segmentos).

- Segn su relacin temporal respecto a la reseccin del tumor primario: Secuencial, cuando se reseca el primario y, en un segundo tiempo, el metastsico, Simultnea: si se reseca al mismo tiempo la enfermedad primaria y la metastsica Secuencial inversa, si se resecan antes las MH y en un segundo tiempo el primario,

- Segn su intencin: Ciruga heptica de primera intencin : es la realizada sin procedimientos previos destinados a posibilitarla o facilitarla (fundamentamente QT), excepcin hecha de las embolizaciones o ligaduras portales, Ciruga heptica de rescate: es la practicada en MH inicialmente irresecables que han dejado de serlo tras QT.

Segn el nmero de procedimientos:

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Reseccin heptica en un solo tiempo. Ciruga heptica en dos tiempos: especialmente indicada en pacientes con enfermedad bilobar, cuando la reseccin necesaria hara imposible conseguir un volumen residual funcionante heptico suficiente. La pauta ms extendida es resecar en primer lugar las MH del lbulo menos afectado y suele combinarse con otros procedimientos como QT, embolizacin portal y/o terapias ablativas.

Criterios de calidad exigibles a la ciruga de las MH: menos del 30% de morbilidad y menos del 5% de mortalidad perioperatoria (en los dos meses siguientes a la intervencin). El tipo de reseccin heptica realizada no tiene influencia en el pronstico siempre que se consigan mrgenes libres (Grundmann, 2011) y la maniobra de Pringle no debe usarse rutinariamente salvo que sea precisa (Lee, 2009) .

PAPEL ACTUAL DE LA QT SISTEMICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS MH

Los nuevos agentes quimioterpicos tienen una tasa de respuestas superior a los anteriormente utilizados, lo que ha permitido no slo aumentar notablemente la tasa de resecabilidad sino adems disminuir la tasa de recidivas.

A) Concepto de los distintos tipos de QT: QT NEOADYUVANTE: QT preoperatoria en MH resecables de entrada. QT ADYUVANTE: QT sistmica tras reseccin completa de las MH. QT DE CONVERSION (DOWNSIZING CHEMOTHERAPY): QT sistmica en MH irresecables para intentar convertirlas en resecables (exitosa en 15-20% de los casos). QT PERIOPERATORIA: QT pre y postoperatoria. B) Uso de la QT Neoadyuvante. Este es actualmente el principal punto de controversia: est no justificado el uso de

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QT preoperatoria en las MH resecables?. Los argumentos a favor de la QT preoperatoria son: Incrementa la tasa de resecabilidad Permite realizar resecciones ms limitadas, preservando as parnquima heptico, Sirve como tratamiento de las micrometstasis, Valora la sensibilidad tumoral a la misma, lo que a su vez sirve para identificar los pacientes con biologa ms favorable (la presencia de respuesta patolgica completa mejora el pronstico notablemente) y, sobre todo, descartar para ciruga a los enfermos con progresin de la enfermedad metastsica a pesar de QT, pues su pronstico es muy malo (Adam, 2009), Segn el ensayo randomizado EORTC Intergroup Trial 40983 (Nordlinger, 2008), el nico disponible en la actualidad, la QT perioperatoria aumenta la tasa de supervivencia libre de recidiva heptica a los tres aos. Sin embargo, en dicho estudio no es posible diferenciar los beneficios de la QT

preoperatoria y los de la postoperatoria ni la supervivencia global se vi aumentada y, en cambio, s la tasa de complicaciones postoperatorias. Ni el estudio restrospectivo de Adam (2010) ni la reciente revisin de Lehman (2012) muestra aumento de supervivencia con el uso de QT neoadyuvante. Tampoco el metaanlisis de Wieser (2010) muestra aumento en la supervivencia global con QT perioperatoria, pero s en la tasa de supervivencia libre de recurrencia, por lo que la recomienda, aunque llamando la atencin sobre la prudencia necesaria para interpretar sus propios resultados. A pesar de todo ello, y excepcin hecha de MH muy pequeas (<2cm) y nicas, numerosos autores recomiendan el uso de la QT PERIOPERATORIA (Kopetz, 2008; Nordlinger, 2009; Vauthey 2010; Juez, 2011; Ismaili, 2011; Brouquet, 2011; NCCN guidelines, 2012). Otros, a la vista de los inconvenientes que se citan a continuacin y a la falta de datos que demuestren un beneficio en la supervivencia con QT preoperatoria en las MH

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resecables, desaconsejan el uso sistemtico de sta ltima (Karakousis, 2009; Neuman, 2010; Surez, 2011, Lehmann, 2012). Por otra parte, los incovenientes de la QT preoperatoria son los siguientes: Posible desaparicin de las lesiones en las pruebas de imagen (an habindose demostrado histolgicamente que hasta en el 80% de las lesiones desaparecidas persisten clulas tumorales), con la consiguiente dificultad para practicar su reseccin, Progresin de la enfermedad durante el tratamiento (7% en el ensayo EORTC) Hepatotoxicidad en relacin tanto con el frmaco administrado como con la duracin del tratamiento: esteatosis -5fluoruacilo y leucovorin-,

esteatohepatitis sncrome CASH del irinotecan- u obstruccin sinusoidal sndrome SOS del oxaliplatino-). Ello supone aumento de la morbilidad postoperatoria (infecciones con la esteatosis y hemorragia intraoperatoria y disminucion de la reserva funcional heptica con el oxaliplatino) e incluso de la mortalidad a 90 das con el irinotecan (Vauthey, 2006). Por tanto, los pacientes con respuesta deben ser intervenidos tan pronto como se juzgan resecables, a las cuatro semanas tras la ltima dosis de QT seis u ocho si sta inclua bevacizumab. A pesar de los resultados del ensayo 40983 que muestra los beneficios (con nivel de evidencia 1) en la supervivencia libre de enfermedad a tres aos de la QT perioperatoria en pacientes con MH (menos de cuatro) resecables, Hoy da, y a la espera de los resultados de los ensayos en curso, no existe evidencia suficiente para recomendar de modo sistemtico el uso de la QT neoadyuvante en el tratamiento de las MH resecables de entrada. Si se usa QT preoperatoria no deben administrarse ms de tres ciclos preoperatorios, con monitorizacin mediante TAC de la respuesta para evitar la desaparicin completa de las mismas. Tratamiento. Se administrarn 6-8 ciclos de FOLFOX-4 +-Ac monoclonal y se evaluarn las lesiones.

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En caso de reversibilidad quirrgica se realizar la hepatectoma. Si no se consigue la reversibilidad, se continuar con el mismo tratamiento se cambiar de esquema segn respuesta y se volvern a evaluar las lesiones hepticas. Si son quirrgicas, se realizar la hepatectoma. Si las metstasis hepticas persisten irresecables, se evaluar de forma individualizada la administracin de otros tratamientos oncolgicos.

C) Uso de la QT Adyuvante. Son muchos los estudios, aunque no randomizados, que aconsejan el uso de la misma la reseccin de las MH (Parks, 2007; Mitry, 2008). Tratamiento. Se administrarn 12 ciclos de FOLFOX-4 o Xelox durante 6

meses.Habitualmente en estos casos, no se ha demostrado que la adicin de Acs monoclonales a la quimioterapia aporte beneficio sobre la quimioterapia sola (Nivel de evidencia 1).

D) Uso de la QT de Conversin. En los pacientes con MH no resecables o no ptimamente resecables el tratamiento inicial de las mismas es la QT (nivel de evidencia 1) con el rgimen ms efectivo que el paciente sea capaz de tolerar. La ciruga de rescate, si procede, debe realizarse lo ms pronto posible (respetando siempre los plazos de seguridad tras la QT) para minimizar los efectos secundarios hepticos y evitar la desaparicin completa de las lesiones. Por ello, la respuesta debe ser evaluada mediante TAC cada dos meses, la QT preoperatoria no debera prolongarse idealmente ms all de 2-3meses y el objetivo de la misma es que las lesiones se hagan resecables y no que desaparezcan. Ms an, las lesiones desaparecidas deben resecarse siempre que sea posible, considerando para ello el TAC previo a la QT y no slo la enfermedad residual tras la misma.

E) QT Intrarterial. Por ltimo, y aunque no se trata por definicin de QT sistmica sino locorregional, la

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QT INTRARTERIAL puede considerarse hoy da nicamente en casos muy seleccionados refractarios a la QT sistmica y centros con experiencia, pues no est claramente demostrado que aumente la supervivencia global y est gravada con hasta el 50% de complicaciones tcnicas (Garcea, 2008).

PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD.

Se utilizan cuando, en funcin de la volumetra por TAC del presumible hgado residual funcionante postreseccin, ste es insuficiente. Aparte de la QT neoadyuvante, pueden considerarse, slos o combinados entre ellos, fundamentalmente tres:

A) Embolizacion o Ligadura Portal. Su objetivo es aumentar tanto el volumen como la funicn del hgado remanente. Es una tcnica bien tolerada, que induce una hipertrofia entre el 40-60% del lbulo contralateral, aunque la misma depende de la funcin basal heptica y se ve dificultada por la presencia de obstruccin biliar, diabetes, alcoholismo, malnutricin, edad avanzada, infeccin y tratamiento con Bevacizumab. De otro lado, el grado de hipertrofia tras la embolizacin portal predice la funcin heptica postreseccin (Abdalla, 2010). La embolizacin/ligadura portal debe considerarse en todos los enfermos con presumible volumen residual funcionante insuficiente segn los criterios arriba expuestos y puede realizarse mediante radiologa intervencionista o de forma quirrgica. Si se usa QT en el intervalo entre la ligadura portal y la ciruga, hay que asegurar conTAC que se produce la hipertrofia heptica esperada (Clavien, 2007).

B) Hepatectomia en dos tiempos. Se propone en pacientes con MH mltiples bilobares en los que la extirpacin (combinada no con tcnicas ablativas) de todas ellas no es posible en una sla intervencin sin riesgo de insuficiencia heptica. Conceptualmente, se trata de aprovechar la regeneracin heptica tras la primera intervencin para poder realizar la

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segunda, an sabiendo que ello no ser posible hasta en un 20-25% de los casos. En los pacientes en los que los dos actos quirrgicos se llevan a cabo, la supervivencia es similar a los sometidos a hepatectoma en un tiempo (Tsai, 2010). Generalmente, se resecan incialmente las metstasis del lado menos afectado junto a la ligadura o embolizacin portal contralateral, lo que ha disminuido notablemente las cifras de insuficiencia heptica postoperatoria, y a las tres o cuatro semanas de realiza la segunda intervencin (Haddad, 2011).

C) Radiofrecuencia (RFA). Entre los distintos mtodos de ablacin local disponibles, la RFA es el ms usado. Dado su alto ndice de recidivas, con demostrada repercusin en la supervivencia global segn muestra el metaanlisis de Yun-Zi (2011), no sustituye a la reseccin salvo en aquellos pacientes que no toleran sta. En cambio, s puede combinarse con la ciruga para completar la erradicacin de la enfermedad. Su eficacia es muy alta en lesiones de hasta 3cm, pero mucho menor en tumores de ms de 4-5cm y, en general, en lesiones cercanas a los grandes vasos hepticos. Por otra parte, en lesiones cercanas a los pedculos portales puede ocasionar dao en la va biliar. No puede olvidarse que la RFA aumenta la supervivencia respecto a la QT paliativa. El consenso actual sobre su uso (percutneo, laparoscpico o en ciruga abierta segn el caso) puede resumirse en las siguientes indicaciones: lesiones irresecables con enfermedad confinada al hgado, lesiones resecables tcnicamente pero en pacientes incapaces de soportar la ciruga y como terapia adyuvante a la reseccin (Pathak, 2011).

TERAPIA SECUENCIAL INVERSA

En los casos de tumor primario asintomtico y MH grandes con riesgo de convertirse en irresecables si se lleva a cabo la reseccin en el orden clsico, conviene valorar la terapia secuencial inversa (Mentha, 2006). La posibilidad de complicacin local (sobre todo oclusin) del tumor primario cuando se trata inicialmente con las modernas

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pautas de QT es menor del 10% (Poultsides, 2009) y, por otra parte, la reseccin inicial del tumor primario est gravada con morbimortalidad y el retraso en el inicio de la QT. Por tanto, y aunque el nivel de evidencia es bajo, en esta situacin clnica la reseccin del primario no debe ser considerada la primera opcin de tratamiento y s el inicio de la QT (Zalinski, 2011 opinin de expertos-), que puede rescatar para ciruga heptica hasta un 20% de los casos. El esquema bsico de la terapia secuencial inversa incluye QT de conversin de las MH seguida de reseccin de las mismas si es posible (en un solo tiempo o mediante procedimientos para aumentar la resecabilidad) y, por ltimo, reseccin del tumor primario.

RESECCION COLORECTAL Y HEPATICA COMBINADAS

El enfoque convencional es la reseccin del tumor colorectal y, dos o tres meses despues, la heptica. En teora, la reseccin simultnea posibilitara el tratamiento quirrgico en un nico acto, acortando el perodo global de hospitalizacin, disminuyendo la morbilidad global, impidiendo la progresin de las MH y todo ello sin modificar las cifras de supervivencia de la estrategia tradicional (Hillingso, 2009). Por el contrario, se incrementa el riesgo de complicaciones operatorias y el de realizar resecciones hepticas incompletas al pasar por alto lesiones subcentimtricas. En la actualidad, las resecciones colorectales mayores y hepticas mayores deben realizarse en dos tiempos distintos (grado C). Sin embargo, la reseccion en un nico acto puede valorarse en los casos de resecciones colnicas sencillas (bsicamente hemicolectoma derecha), sin complicaciones operatorias y en las que es evidente una reseccin R0, junto a lesiones hepticas pequeas y fcilmente accesibles (opinin de expertos).

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MH Y ENFERMEDAD EXTRAHEPTICA
A) Pulmonar. Esta es la segunda localizacin ms frecuente de las metstasis del cncer colorrectal. Cuando es posible la reseccin de las mismas y de las MH, la supervivencia a cinco aos es aproximadamente del 30%, aunque es pronstico empeora si hay afectacin bilateral y/o ms de seis ndulos pulmonares o se presentan de modo sincrnico con las MH. B) Nodulos Hiliares Hepticos. Cundo los afectados son los del rea hepatoduodenal o retropancretica, la reseccin ofrece elevadas cifras de supervivencias, especialmente si la afectacin macroscpica no es demasiado grosera. En cambio, la afectacin de los situados alrededor de la arteria heptica comn o tronco celaco supone un pronstico muy malo y en estos casos la reseccin quiz no deba realizarse. C) Carcinomatosis Peritoneal. Este tema, relacionado con el CCRen general, se tratar en apartados posteriores. En esta situacin, la seleccin de los pacientes cobra especial relevancia, siendo susceptibles de ciruga solo aquellos que tienen tres o menos MH y un grado de carcinomatosis que puede ser completamente resecado macroscpicamente.

MH DETECTADAS DURANTE EL ACTO OPERATORIO DEL PRIMARIO

En los casos de lesiones hepticas detectadas intraoperatoriamente, se debe intentar hacer un mapeo heptico completo mediante ecografa intraoperatoria

(recomendacin grado C). Si se decide la reseccin del primario debe hacerse siguiendo las normas de la ciruga oncolgica (recomendacin grado C). Es

recomendable la biopsia de alguna lesin pero solamente si no aumenta el riesgo quirrgico, siendo la escisin oncolgica completa la tcnica de eleccin (recomendacin grado C). La posibilidad de reseccin hepatica en este momento no se recomienda, salvo en casos particulares de lesiones nicas, que permitan resecciones menores (recomendacin grado C).

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MRGENES DE RESECCIN
Clsicamente, se ha considerado un centmetro como el margen ptimo y as se recoge en el reciente metaanlisis de Dhir (2011). Sin embargo, hoy se acepta que mrgenes subcentimtricos pueden asociarse a buen pronstico (Pawlik, 2005) e incluso en las recomendaciones del European Colorectal Metastases Treatment Group (ECMTG) se admite que una reseccin R1 puede conferir un beneficio significativo al paciente (Nordlinger, 2009).

OTRAS CONSIDERACIONES
Respecto al abordaje laparoscpico, hoy no es posible recomendarlo sistemticamente, aunque puede ofrecerse en casos seleccionados y centros con experiencia (grado C) o bien como exploracin inicial previa a la laparotoma en casos de alto riesgo de lesiones extrahepticas que puedan contraindicar la reseccin. Los pacientes mayores de 70 aos requieren una cuidadosa evaluacin de su condicin fisiolgica que permita su seleccin para un abordaje similar al de los ms jvenes (grado C).

Las recidivas tras reseccin heptica previa alcanzan el 50-60% de las que el 40% son slo hepticas. Ocurren sobre todo en los dos primeros aos postreseccin y las rehepatectomas tienen las mismas consideraciones que la reseccin inicial, asumiendo que el pronstico empeora en cada reseccin subsecuente. En estos enfermos son especialmemte tiles las tcnicas de ablacin.

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y ALGORITMO BSICO DE TRATAMIENTO

Se presentan a continuacin un protocolo de estudio preoperatorio y un algoritmo bsico de tratamiento de las MH segn sean sincrnicas metacrnicas. Debe hacerse constar que en una enfermedad tan heterognea como las MH de origen colorectal, todos y cada uno de los caso deben ser evaluado en el seno de un Comit

111

multidisciplinar.

A) Estudio Inicial del paciente con MH. 1. Exploracin fsica completa, incluyendo tacto rectal, investigacin de ndulos ganglionares palpables y valoracin de su estado general. 2. TAC toracoabdominoplvico helicoidal o multicorte con contraste iv,

exploracin que es superior a la ecografa (recomendacin grado B). En caso de contraindicacin persistencia de duda diagnstica, RMN (recomedacin grado C). Es deseable que el ltimo TAC no tenga ms de un mes de antigedad para evitar ciruga innecesaria y esta prueba, valorada en un comit multidisciplinar, es la mejor para establecer la resecabilidad. Por su parte, la ecografa intraoperatoria permite detecta hasta un 10% de MH no diagnosticadas preoperatoriamente. 3. 4. Colonoscopia completa si hace tres o ms aos desde la ltima. Determinaciones de laboratorio: hemograma completo, estudio bsico de coagulacin y bioqumica, con pruebas de funcin heptica incluyendo fosfatasa alcalina y LDH , y determinacin de marcadores tumorales (CEA, CA 19.9). 5. Volumetra heptica con TAC si existen dudas sobre la cantidad de tejido heptico residual funcionante tras la reseccin prevista. 6. PET-TAC slo si existen dudas sobre la posibilidad de recurrencia locoregional y/o enfermedad oculta heptica y/o en otras localizaciones y se planea una reseccin curativa (grado C), con el objetivo de evitar laparotomas intiles.

112

113

(1)Valorar QT neoadyuvante si es preciso demorar considerablemente la ciruga heptica para recuperarse de la intervencin colorectal, si invasin ganglionar extensa del primario y/o R1del primario o bien alto riesgo de reseccin R1 vese (2)-. (2) Valorar posibilidad de QT NEOADYUVANTE si alto riesgo de reseccin R1: reseccin no anatmica o extendida, ms de tres MH y/o afectacin de ms del 50% del hgado, enfermedad bilobar, rereseccin y alteraciones preoperatorias de los test de funcin heptica.

114

115

BIBLIOGRAFA
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118

CARCINOMATOSIS PERITONEAL DE ORIGEN COLORRECTAL Y APENDICULAR

Torres Melero J, Verdejo Lucas G

119

GENERALIDADES
La progresin locorregional de los tumores del tracto gastrointestinal puede manifestarse en forma de una carcinomatosis peritoneal (CP) que se caracteriza por la presencia de ndulos tumorales de distinto tamao, nmero y distribucin sobre la superficie del peritoneo. Los tratamientos ms ampliamente utilizados son la quimioterapia sistmica +/- la ciruga paliativa, sin embargo, hasta la fecha, no han conseguido un impacto significativo en la supervivencia y, muchas veces tampoco, en la calidad de vida de estos pacientes. En 1989, Sugarbaker propuso para el tratamiento de las enfermedades malignas de la superficie peritoneal una estrategia teraputica de intensificacin regional basada en una ciruga de carcter radical (citorreduccin quirrgica completa), dirigida a eliminar la enfermedad peritoneal macroscpica seguida de la administracin de quimioterapia intraperitoneal asociada a la hipertermia regional (HIPEC) orientada a erradicar el tumor microscpico intraperitoneal. Las tcnicas quirrgicas necesarias para lograr la ciruga radical (CR) fueron descritas por Sugarbaker en 1985 (peritonectomas, resecciones viscerales y

electrofulguraciones) junto a la HIPEC hasta lograr un modo operatorio seguro y reproductible gracias a diversos estudios fase I, II y III. Las indicaciones de este tratamiento multidisciplinar (CR+HIPEC) se ha ampliado a la CP de origen colorrectal siendo aplicado, cada vez ms, en un nmero creciente de centros oncolgicos de Norteamrica y Europa. A este respecto, en Francia, Alemania y Paises Bajos se ha convertido esta tcnica en el nuevo estndar del tratamiento de la carcinomatosis peritoneal. La evidencia disponible en los diferentes estudios respecto a la eficacia de la CR+HIPEC para el tratamiento de la CP de origen colorrectal muestran que el tiempo de supervivencia vara entre 22 y 60,1 meses (nivel de evidencia 1b-2b), y los porcentajes de supervivencia a 5 aos entre el 11 y el 48,5% (en centros de alta experiencia/referencia: 32%-51%). Estas tasas de supervivencia son mejores que las

120

comunicadas con quimioterapia sola (incluidas las terapias biolgicas).

Es muy importante que estos pacientes sean valorados y tratados por equipos multidisciplinares, coordinados, cohesionados e integrados, teniendo los Comits de Tumores un papel esencial. La ciruga no debe considerarse como un tratamiento competitivo frente a la quimioterapia sistmica, si no que ambos deben integrarse en protocolos de actuacin conjuntos.

INCIDENCIA DE LA CARCINOMATOSIS (CP) DE ORIGEN COLORRECTAL

En el cncer colorrectal y apendicular la incidencia de CP es frecuente. Se estima que en el momento del diagnstico del cncer colorrectal, la superficie peritoneal puede estar involucrada en el 8-15% de los pacientes y la recidiva en el peritoneo puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes despus de una ciruga supuestamente curativa. Aproximadamente en el 25% de los pacientes con recidiva de CCR, la cavidad peritoneal aparece como el nico lugar con metstasis de la enfermedad, an despus de un detallado estudio heptico y pulmonar . Por otro lado, la citologa del lquido peritoneal obtenida previamente a la ciruga exertica de los tumores colorrectales puede ser positiva en el 3-28% de los pacientes y el scrapping de la serosa en contacto con el tumor en el 15-42% de los estudios realizados, aunque es un aspecto controvertido, cada vez ms estudios establecen un significado pronstico a la citologa positiva en el cncer colorrectal y/o determinar a la misma como carcinomatosis peritoneal establecida, tal y como ocurre en la CP de origen gstrico.

121

MECANISMOS DE DESARROLLO DE LA CP
El peritoneo es un rgano tridimensional que recubre las estructuras contenidas en la cavidad abdominoplvica. Est compuesto por una capa simple de clulas mesoteliales sobre una membrana basal y cinco capas de tejido conjuntivo con un espesor total de 90 micras. Las capas de tejido conjuntivo incluyen clulas intersticiales y una matriz de colgeno, acido hialurnico y proteoglucanos. Cualquier lesin o herida del peritoneo acta como facilitador de la implantacin de las clulas tumorales en la cavidad abdominal e interviene, junto con otros elementos, en la proliferacin tumoral, incluso en el caso de tumores biolgicamente poco agresivos. Aunque su etiopatogenia es multifactorial y compleja, las causas mas frecuentes involucradas en el desarrollo de la CP suelen ser: la infiltracin neoplsica de la serosa intestinal, la perforacin/obstruccin tumoral y/o la manipulacin o disrupcin del tumor durante el acto quirrgico. A partir de alguna de estas circunstancias se ponen en marcha un proceso que incluye mltiples pasos y configuran el mecanismo de desarrollo de la CP:

1) desprendimiento de clulas neoplsicas desde el tumor primario a la cavidad abdominal; 2) adherencia de las clulas tumorales libres a la superficie peritoneal; 3) invasin tumoral del espacio subperitoneal; 4) proliferacin tumoral con neognesis vascular.

122

Mecanismos de desarrollo de la Carcinomatosis Peritoneal

DIAGNSTICO DE LA CP
Recientemente se consensu el tipo y el valor diagnstico que aportan las exploraciones ms utilizadas en la deteccin de la CP: TAC, RMN, PET/TAC y laparoscopia. lA TAC traco-abdominal-plvico con contraste oral e intravenoso (en ocasiones tambin rectal) est considerada como el gold standard. No obstante, la TAC infraestadifica la extensin de la enfermedad peritoneal entre un 12% y 20% (rentabilidad: 88%, sensibilidad: 25%-37% (ndulos menores de 1 cm); 90% (ndulos de 5 cm); valor predictivo negativo: 50%). Los hallazgos de la TAC tambin se han correlacionado con las posibilidades de practicar una ciruga radical y permite una cuantificacin del PCI (ndice de Carcinomatosis Peritoneal). Respecto al resto de pruebas, hoy por hoy, el PET-TAC posee una baja sensibilidad en tumores inferiores a 1 cm, pobre especificidad y limitaciones para detectar los tumores de bajo grado o en lesiones predominantemente mucinosas, por lo que slo se utiliza para descartar afectaciones tumorales extraabdominales que impidan un tratamiento

123

radical de la CP. En algunos casos, se utiliza la laparoscopia para determinar con certeza las posibilidades tcnicas de la ciruga radical, ya que ofrece una visualizacin directa del tipo y caractersticas de las lesiones peritoneales y permite la toma de biopsias. Sus desventajas son: su relativa invasividad, las dificultades tcnicas, las limitaciones al compartimento retroperitoneal y el riesgo de diseminacin. Por ltimo, existe consenso a favor de la necesidad de realizar una colonoscopia total en todos los pacientes diagnosticados de CP.

CUANTIFICACIN DE LA CP (INDICADORES)
El pronstico de los pacientes con CP sometidos a tratamiento multidisciplinario est en relacin con el volumen de CP y el grado de citorreduccin obtenido. El volumen, caractersticas y la distribucin de la enfermedad peritoneal debe ser evaluada y cuantificada ya que determina las posibilidades de CR. El PCI es el sistema de cuantificacin de la enfermedad peritoneal de uso ms universal. El PCI describe 13 regiones anatmicas, dividiendo la cavidad abdominal en 9 regiones y el intestino delgado en 4. Punta cada regin de 0 a 3 puntos dependiendo del tamao del implante: Puntuacin mxima: 39 0 puntos (ausencia de lesin); 1 (tumor igual o inferior a 0,5 cm); 2 (0,5-5cm) y 3 puntos (implante > a 5 cm o confluencia).

El PCI cuantifica el volumen de CP, determina las posibilidades de la ciruga radical y ayuda a establecer el pronstico de estos pacientes.

124

TRATAMIENTO DE LA CP DE ORIGEN COLORRECTAL Y APENDICULAR

Durante mucho tiempo la CP ha sido considerada como una situacin ominiosa y tratada nicamente con quimioterapia sistmica, con resultados ms bien pobres. El rol de la ciruga era fundamentalmente paliativo, bsicamente, para aliviar la obstruccin intestinal. El planteamiento y desarrollo del tratamiento multidisciplinar mediante tcnicas de CC+HIPEC (Tcnica de Sugarbaker) est basado en:

a)

El conocimiento de la fisiologa y fisiopatologa del peritoneo;

b) En los diversos estudios sobre farmacocintica y farmacodinmica de los quimioterpicos por va regional y las sinergias existentes entre determinados agentes y el calor y; c) En los complejos mecanismos que permiten la implantacin y el crecimiento de los tumores en la cavidad abdominal.

Actualmente, las posibles opciones teraputicas de la CP se resumen en.

125

En la ltima dcada, nuevas drogas han cambiado el horizonte del tratamiento de la enfermedad colorrectal avanzada como el irinotecn/oxaliplatino, a las que hay que aadir los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el VEGF y el EGFR. Las combinaciones de quimioterpicos con estos nuevos agentes biolgicos son en la actualidad la base fundamental del tratamiento del cncer colorrectal avanzado. Sin embargo, las medianas de supervivencia obtenidas no superan los 24 meses, y la totalidad de estos estudios corresponden a grupos de pacientes con enfermedad metastsica a nivel heptico y/o pulmonar, con nula o poca informacin sobre pacientes con enfermedad exclusivamente peritoneal (<5%). Estos resultados confirman la opinin generalizada de que los diversos quimioterpicos por va sistmica no alcanzan concentraciones suficientes/adecuadas en los ndulos tumorales peritoneales.

Por otra parte, si bien los niveles de evidencia actualmente disponibles sobre el tratamiento quirrgico de la CP de origen colorrectal son muy diversos (Ia, Ic, IIb),incluso con limitaciones metodolgicas o series de casos-, todos ellos han demostrado supervivencias mejores en el grupo de pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar frente al grupo de quimioterapia sistmica, por lo que, es difcil cuestionar la factibilidad y eficacia del mismo y por tanto, la ciruga citorreductora completa seguida de HIPEC podra suponer un estndar en el tratamiento para un importante nmero de pacientes. Recientemente (2011) a nivel nacional se ha llegado a la siguiente conclusin (Aranda E, et al, 2011).

Because of the difficulty in obtaining level I evidence, data regarding the benefits of this therapeutic strategy (CRS plus HIPEC) are considered sufficient for its relative recommendation. However, because of the complexity of the technique and its high morbidity and mortality, it should be performed on selected patients and at national references centres with a specific programme for this treatment and with sufficient experience and training.

126

En fechas prximas se va a editar y publicar (Junio 2012) un Documento de Consenso Nacional avalado por la SEOM y por el grupo TTD sobre El tratamiento radical de l a carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, en cuyo diseo ha participado activamente nuestra Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal. A continuacin, exponemos nuestro protocolo diagnstico y teraputico en pacientes diagnosticados de carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal y apendicular.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN LA CP DE ORIGEN COLORRECTAL

I. Anamnesis y Exploracin. Se centrar en la historia clnica, en la exploracin mdica y en el curso evolutivo de la enfermedad. Los parmetros clnicos necesarios para la seleccin juiciosa de pacientes incluye: el tipo histolgico del tumor (progresin invasiva frente a la expansiva o por aposicin), el grado de enfermedad existente, su extensin, los tratamientos quirrgicos-oncolgicos previos y el grado de

citorreduccin que podemos obtener. Una seleccin correcta de los pacientes es mandatoria para conseguir optimizar los resultados. Cada uno de los pacientes con CP deber cumplir unos estrictos criterios de inclusin - que posteriormente enumeraremospara ser considerado mediante

candidatos a tratamiento quirrgico potencialmente curativo tcnicas de CR+HIPEC+/-EPIC.

II. Pruebas complementarias protocolizadas a realizar en funcin de la historia clnica. Las siguientes pruebas son estndar y estn universalmente aceptadas por la totalidad de los intraperitoneal. grupos dedicados a citorreduccin y quimioterapia

127

A) Hematologia: Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica (incluyendo calcio y magnesio), adems de marcadores tumorales (CEA, CA19.9, CA.125).

B) Radiolgicas: Radiografa de trax, radiografa de abdomen, TAC torcico abdomno-plvico multicanal con contraste oral mximo e intravenoso para determinacin de nmero y tamao de los ndulos peritoneales, ndice radiolgico de carcinomatosis peritoneal (PCI radiolgico). Antigedad mxima del TAC para la toma de decisiones: 1 mes. Las diversas pruebas de imagen, se realizarn ante la sospecha de cualquier paciente con sospecha de tumor primario o intervenido de neoplasia digestiva/ginecolgica que presente clnica de distensin abdominal, ascitis o elevacin de marcadores. La prueba de eleccin es la TAC abdomino-plvico con contraste oral e iv. En casos de ascitis se valorar la posibilidad de estudio citolgico tras paracentesis evacuadora. En los pocos casos en los que no se haya alcanzado un diagnstico previo se realizar laparoscopia/laparotoma para la confirmacin macroscpica de la enfermedad maligna peritoneal, toma de citologa y biopsias, descripcin exhaustiva de la enfermedad peritoneal y determinacin de PCI intraoperatorio. El PET y el PET-TAC se reservan para casos concretos donde exista la duda (por otras pruebas tradicionales) de la afectacin sistmica (extraabdominal) o cualquier otro criterio de exclusin para CR+HIPEC.

C) Anestsicas: Consistir en un preoperatorio estndar. En algunos pacientes se solicitarn otras pruebas complementarias segn necesidades (vg.

espirometra y ecocardiograma), si bien, stas no deben considerarse de rutina. La vigencia del estudio preoperatorio es de 3 meses. Todas estas pruebas se realizan diariamente como preoperatorio estndar en los pacientes que requieren ser intervenidos, siendo perfectamente asumibles por nuestro Hospital.

128

III. Escala de Gravedad. En los diversas reuniones nacionales/internacionales sobre esta patolgica, el indicador ms utilizado y universalmente aceptado como Standard es el PCI, siendo, por tanto, el que utilizamos en nuestra Unidad Programa de Ciruga Oncolgica Peritoneal. Recientemente (Noviembre 2011) hemos incluido el indicador PDSS (Peritoneal Disease Severety Score) compuesto por datos: clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica.

IV. Criterios de Inclusin para Tratamiento Quirrgico CP. Los pacientes que se incluyan para tratamiento quirrgico (con intencin curativa) de la carcinomatosis peritoneal mediante tcnicas de CR+ HIPEC

deben cumplir con una estricta serie de criterios de inclusin (seleccin de pacientes).

V. Criterios de Exclusin para Tratamiento Quirrgico

129

CRITERIOS DE INCLUSIN PARA CIRUGIA DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

1. Carcinomatosis Peritoneal de origen gastro-intestinal y ginecolgico (resecables). 2. Ausencia de metstasis a distancia (enfermedad extraabdominal): hepticas voluminosas o ms de tres, pulmonares, seas. Para descartarlas es imprescindible realizar una TC tracoabdmino-plvica, y si fuera necesario, tener confirmacin por PET-TAC. 3. Obtencin de una citorreduccin quirrgica macroscpicamente completa o con restos tumorales no superiores a 2,5 mm (CC0-CC1). 4. Edad > 18 aos y < 75 aos. 5. Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group): < 2. 6. Esperanza de vida > 12 semanas. 7. Balance hematolgico correcto: 8. Buena reserva hematopoytica. 9. Balance heptico correcto. 10. Ausencia de enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa. 11. Ausencia de signos de oclusin intestinal mltiple (multisegmentaria). 12. Ausencia de enfermedad grave cardaca, pulmonar, heptica, renal o neurolgica que contraindiquen la ciruga. 13. Buen estado general y nutricional.

CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA CIRUGIA DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pacientes con CP de origen mamario, biliar, pancretico o broncopulmonar. Imposibilidad de un seguimiento adecuado del paciente.

Presencia de otra enfermedad tumoral

maligna.

Infeccin activa u otra condicin que impida o incapacite al paciente . Obstruccin intestinal completa multisegmentaria.

Obstruccin biliar tumoral. Obstruccin ureteral. Afectacin del hilio heptico. Gran afectacin adenoptica retroperitoneal. y/o retraccin tumoral mesentrica.

10. Extensa afectacin del intestinto delgado 11. Afectacin vesical

confirmada por citoscopia.

12. No aceptacin del consentimiento informado especfico para este tratamiento. 13. AFECTACION EXTRAABDOMINAL (ENFERMEDAD SISTMICA)

(*) La obstruccin ureteral/vesical es relativa . La edad: 70 aos con comorbilidades y 75 sin comorbilidades importantes. Se valora estado clnico mediante escala ECOG/ASA

130

VI. Consentimiento Informado. Todo paciente valorada para tratamiento quirrgico y, paso previo, por el Comit de Tumores Digestivos de nuestro Hospital, recibe con tiempo suficiente y, segn lo establecido por las normas que regulan dicho tratamiento quirrgico-oncolgico, informacin oral y escrita comprensible por el paciente y familiares (consentimiento informado). Es condicin esencial para que el paciente sea intervenido mediante tcnicas de CR+HIPEC que este documento figure firmado en la Historia Clnica debidamente cumplimentada. Antes de firmar el paciente y un familiar allegado este consentimiento informado, se realizan, por trmino medio, 2 entrevistas (con una duracin nunca inferior a 30 minutos) donde el paciente es informado de todo los aspectos relacionados a su proceso y opciones teraputicas.

VII. Tratamiento Quirrgico El esquema bsico y fundamental de tratamiento de estos pacientes es el diseado y publicado en el 2007 (Consenso de Unidades de Ciruga Oncolgica Peritoneal PSOGI, Peritoneal Surface Oncology Group International).
ACTUACIN ANTE UNA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

131

VIII. Tcnica Quirrgica (CR+HIPEC+/-EPIC)

A) Fundamento. El planteamiento y el desarrollo del tratamiento multidisciplinar de la CP: ciruga radical + quimioterapia intraperitoneal hipertermica (CR+HIPEC), tambin

conocido como Tcnica de Sugarbaker, est relacionado con los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa del peritoneo y los mecanismos que permiten la implantacin y el crecimiento de los tumores en la cavidad abdominal, En 1989, Sugarbaker defini la CP como una manifestacin neoplsica de carcter locorregional. La CR pretende eliminar el tumor macroscpico existente en la cavidad abdominal y la HIPEC erradicar el residuo tumoral microscpico siempre presente despus de la ciruga y responsable de la persistencia o recada peritoneal. Las tcnicas quirrgicas necesarias para lograr la ciruga radical en la enfermedades malignas del peritoneo fueron descritas por Sugarbaker. Se denominan procedimientos de peritonectomas y permiten eliminar el tumor macroscpico presente en las serosas peritoneales, adems de extirpar los rganos y estructuras infiltradas por contigidad.

B) Tcnicas de peritonectomas. Los procedimientos de peritonectoma constan de seis pasos quirrgicos que deben realizarse simultanea y secuencialmente en relacin con la distribucin y la extensin de la CP. Cada procedimiento se define segn las regiones y los rganos afectados: 1. omentectoma mayor, peritonectoma parietal derecha +/- exresis del colon derecho; 2. peritonectoma plvica +/- exresis rectosigmoidea +/- histerectoma total, salpingo-ooforectoma bilateral +/- anastomosis colorrectal baja;

132

3.

omentectoma menor con exresis del ligamento hepatoduodenal +/gastrectoma +/- colecistectoma;

4.

peritonectoma del cuadrante superior derecho +/- exresis de la cpsula de Glisson;

5. 6.

peritonectoma del cuadrante superior izquierdo +/- esplenectoma; otras resecciones intestinales y exresis de masas abdominoplvicas. Slo se ha de extirpar el peritoneo y aquellas estructuras que estn afectadas macroscpicamente por el tumor, preservando el peritoneo sano como elemento protector de la diseminacin tumoral.

Tcnicas de peritonectomas. T. Sugarbake

133

C) Quimioterapia intraperitoneal. La quimioterapia administrada por va intraperitoneal, permite realizar un tratamiento mas intensivo de los tumores localizados en la cavidad abdominal en relacin a la dosis de frmacos utilizada. Varios trabajos han establecido en un mximo de 2-3 mm la penetracin de los quimioterpicos en el tejido tumoral. Esta capacidad de penetracin tisular explica que el lmite ideal establecido de residuo tumoral despus de una ciruga considerada radical sea menor de 0,25 cm. El mximo beneficio citotxico de los frmacos intraperitoneales se consigue cuando se utilizan inmediatamente despus de la ciruga, antes del atrapamiento celular tumoral por la fibrina y de la compartimentacin de la cavidad abdominal. Para la administracin de HIPEC (quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertrmica) como terapia adyuvante a la citorreduccin completa, se emplean diversos tipos de quimioperfusores digitalizados existentes en el mercado (en nuestro caso, actualmente utilizamos el percusor Belmont, USA, aprobado por la FDA). Las tcnicas para su aplicacin son: Coliseum (abierta), cerrada y laparoscpica. Para la perfusin intraperitoneal hay dos protocolos: Protocolo Sugarbaker y Protocolo Elias. Las diferencias principales entre ambos son: el tipo de quimioterpico, la temperatura de hipertermia necesaria y la duracin del procedimiento.

134

HIPEC

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
PROTOCOLO SUGARBAKER
Citostticos Intraoperatorios Mitomicina C Tumor Primario Pseudomixoma Colorrectal Gstrico Pancretico Ovario Mesotelioma Sarcoma Citostticos Postoperatorios 5 - FU

PROTOCOLO
Citostticos Intraoperatorios Oxaliplatino Tumor Primario

D. ELIAS
Citostticos Postoperatorios No Qimioterapia Intraperitoneal Postoperatoria. Si Quimioterapia Sistmica Postoperatoria

Pseudomixoma Colorrectal Gstrico Pancretico

Cisplatino + Adriamicina 90 a 42C

Taxol Normotermia. Dias 1-5 Postop

30 a 43C

52 Reunin AAEAR. Almera, Noviembre 2007.

135

Cuando la quimioterapia intraperitoneal se administra entre los das 0 y el 5 del postoperatorio inmediato, recibe el nombre de quimioterapia intraperitoneal postoperatoria inmediata (EPIC, del ingls early postoperative intraperitoneal chemotherapy). Este tipo de quimioperfusin se administra solo en el caso de emplear el protocolo Sugarbaker.

IX. Postoperatorio. A) Analticas y pruebas complementarias: Durante su ingreso en planta, el paciente es evaluado a diario por nuestra Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal. Por norma general, se solicita analtica y bioqumica cada 48 horas, siempre y cuando no sea necesario el hacerlo antes por diversos motivos. Las pruebas de imagen se ajustarn al evolutivo de cada paciente. B) Criterios al alta: No complicaciones postoperatorias que requieran cuidados o ingreso hospitalario. C) Complicaciones: En la Reunin de Consenso de Milan (2006) se acord utilizar como sistema de clasificacin de las complicaciones en el tratamiento multidisciplinar de la CP la Common Termninology Crteria for Adverse Events (CTCAE) versin 3.0. Se trata de una gua extensa que agrupa 310 tipos de complicaciones en 28 categoras (grados de complicaciones I-IV), ste es el incorporado la Unidad.

X. Tratamiento al alta y Destino al alta. Todos los pacientes son remitidos al Servicio de Oncologa para su valoracin y tratamiento (si procede) con la mejor quimioterapia sistmica segn historial clnico y decisin en Comit Oncolgico. A cada paciente se le entrega un cuestionario para que muestre su grado de satisfaccin y haga los comentarios oportunos que nos ayuden a mejorar nuestra asistencia. A todos los pacientes se les programan citas peridicas por nuestra Unidad Programa para

136

seguimiento de su evolutivo (periodicidad durante el primer ao: cada 3 meses; posteriormente cada 6 meses, a partir del tercer ao: anual hasta los 5 aos). Lo acordado se refleja en el evolutivo de su historia clnica para que sea accesible a cualquier facultativo/u. de enfermera implicados en el tratamiento y valoracin de estos enfermos.

Cada paciente recibe informacin precisa para que, en caso de necesidad, contacte con un miembro de la Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal. En situaciones concretas el paciente es remitido para valoracin por el equipo de Cuidados Paliativos.. En caso de solicitarlo el paciente o algn familiar allegado, se cursa tambin interconsulta a psicooncologa.

XI. Cuidados de Enfermera. Cuidados estndar. El grupo de Enfermera del Programa de Ciruga Oncolgica Peritoneal dispone de un Protocolo escrito de actuacin para estos pacientes. Cada uno de ellos son comentados en sesiones conjuntas (medicina-

enfermera de Reanimacin y de Planta). En el informe de alta se hace referencia a los cuidados bsicos que deben realizarse y que son fcilmente asumibles por el personal de enfermera. Ante cualquier duda, el paciente es invitado a acudir a valoracin por el equipo que lo ha tratado.

XII. Principales Indicadores de Calidad

Seguimos los recomendados por la Consejera de Salud y el

propio SAS

(accesibilidad y capacidad de resolucin, resultados en salud y servicios y satisfaccin del usuario). Los principales indicadores en los pacientes tratados con CC+HIPEC son:

137

a) Tiempo medio de respuesta primera consulta (< 10 das); b) Tiempo medio de respuesta quirrgica (menor de 30 das); c) Estancia media (< 3 semanas); d) Indicadores de morbilidad y mortalidad e) reingresos urgentes (<1%); entre otros valores.

Por ltimo cada uno de los pacientes valorados/tratados es incluido en un Registro Nacional de Carcinomatosis y en una Base de Datos Nacional (actualizada a Febrero 2012) a las que accedemos mediante claves de usuario y contrasea (cada equipo perteneciente al Grupo Espaol de Ciruga Oncolgica Peritoneal GECOP- dispone de unas claves de acceso individuales y personales).

La capacitacin del equipo quirrgico es fundamental para el desarrollo y la consecucin de buenos resultados en un programa de carcinomatosis peritoneal. Un porcentaje importante de las complicaciones mayores de este tratamiento se originan de la ciruga y se resuelven con la misma, y el xito final del tratamiento multidisciplinar depende, en gran medida, de la indicacin y realizacin correcta de una ciruga <<verdaderamente>> radical, slo posible mediante procedimientos quirrgicos altamente especializados. El dominio de estos procedimientos quirrgicos, la experiencia clnica necesaria para la deteccin temprana y la resolucin de las complicaciones potenciales en estos pacientes, adems de los conocimientos que permiten la indicacin correcta del tratamiento y la seleccin adecuada de los pacientes requieren de un tipo y perodo de formacin especfico. En la mayora de las instituciones que cuentan con esta lnea teraputica, el liderazgo del programa recae en el equipo quirrgico. En nuestra Unidad de Ciruga Oncolgica peritoneal estn perfectamente identificados tanto los miembros integrantes como las

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funciones asignadas a cada uno de ellos en el preoperatorio-cirugapostoperatorio. Por ltimo, resaltar que nuestra Unidad est reconocida (desde el 24-Mayo del 2010) por la Direccin General de Asistencia Sanitaria del SAS, por la Consejera de Salud y por Agencia Andaluza de Nuevas Tecnologas Sanitarias, como Centro de Referencia en el tratamiento multidisciplinar de la CP.

XIII. Anexo: Recomendaciones para la toma de decisiones ante situaciones clnicas especficas de carcinomatosis peritoneal, recogidas de la bibliografa internacional y el consenso de expertos en carcinomatosis peritoneal (CP).

1 Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal: ciruga radical y quimiohipertermia intraperitoneal, ante el hallazgo de una carcinomatosis peritoneal secundaria a un tumor colorrectal cuasiasintomtico? Es conveniente que el cirujano general conozca los sistemas de clasificacin intraoperatoria de la carcinomatosis peritoneal: Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI), adems de aquellos hallazgos quirrgicos que contraindican la realizacin de una citorreduccin completa: afectacin tumoral masiva del intestino delgado, infiltracin retrctil del mesenterio, enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa, afectacin tumoral del hilio heptico y metstasis hepticas no resecables. Toda esta informacin es necesaria para indicar adecuadamente el tratamiento multidisciplinar. Si se considera al paciente, segn los hallazgos quirrgicos, tributario de una estrategia teraputica con intencin curativa: carcinomatosis peritoneal limitada y resecable quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 aos, los expertos recomiendan realizar una biopsia diagnstica de alguna de las lesiones peritoneales y la descripcin detallada de la localizacin, extensin y el tamao de las lesiones abdominales sin practicar ciruga de exresis tumoral. En un centro en donde la

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quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC) no se puede realizar inmediatamente despus de la ciruga radical, la apertura de planos anatmicos durante la diseccin quirrgica favorece la diseminacin tumoral peritoneal y hace ms difcil y menos eficaz el posterior tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal. Posteriormente, el paciente deber ser remitido a un centro especializado donde pueda ser evaluado eltratamiento multidisciplinar (citorreduccin completa + HIPEC). En caso de ser considerado el paciente slo tributario de un tratamiento de tipo paliativo, la CP de carcter limitado puede ser resecada simultneamente al tumor primario y valorar posteriormente un tratamiento quimioterpico complementario por va sistmica. En las carcinomatosis peritoneales extensas, el gesto quirrgico debe ser simple y limitado a la resolucin de los sntomas, seguido de una valoracin por el onclogo mdico.

2 Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal, ante el hallazgo quirrgico de una carcinomatosis peritoneal asociada a un sndrome oclusivo? Si se considera posible una estrategia teraputica con intencin curativa: carcinomatosis limitada y resecable quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 aos; los expertos recomiendan realizar una biopsia diagnstica de alguna de las lesiones peritoneales y la descripcin detallada de las caractersticas de la carcinomatosis sin practicar ciruga de exresis del tumor primario, salvo que la ciruga necesaria para extirpar el tumor primario de colon sea especialmente simple. En este tipo de pacientes, la ciruga ha de estar dirigida a solventar la oclusin intestinal mediante gestos quirrgicos simples que minimicen la diseccin de los tejidos, como sera la prctica de un estoma descompresivo. Posteriormente, el paciente deber ser remitido a un centro especializado donde pueda evaluarse la ciruga radical y la HIPEC.

3 Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la

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carcinomatosis peritoneal, en caso de sospecha preoperatoria de una carcinomatosis peritoneal (datos clnicos y/o ndulos sospechosos de afectacin peritoneal por pruebas de imagen)? Si es posible realizar una estrategia teraputica con intencin curativa: carcinomatosis limitada y resecable quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 aos; los expertos recomiendan realizar una laparoscopia con la colocacin de los trcares en la lnea media, practicar una biopsia con intencin diagnstica y realizar una valoracin y una descripcin detalladas de las caractersticas de la carcinomatosis peritoneal: localizacin, extensin y tamao de las lesiones peritoneales, as como descartar afectacin tumoral que contraindique la ciruga radical. Posteriormente se debe remitir al paciente a un centro especializado donde pueda ser evaluado y, si procede, realizar el tratamiento multidisciplinar. 4 Qu papel desempea la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento multidisciplinar radical de la carcinomatosis peritoneal? Un tratamiento quimioterpico sistmico previo a la ciruga radical y la HIPEC puede ser una opcin vlida para algunos tipos de CP. Este tratamiento ha de ser valorado en el contexto de comits multidisciplinares con experiencia o conocimientos del tratamiento multidisciplinar, en aquellos pacientes que presentan CP muy extendidas que obligaran a una ciruga radical asociada a exresis multiviscerales; con la finalidad de reducir el volumen de la carcinomatosis, limitar la agresividad de la ciruga y probar la eficacia del quimioterpico. La quimioterapia neoadyuvante debe ser valorada en aquellos tipos de carcinomatosis con quimiosensibilidad demostrada: cncer colorrectal, cncer de ovario, mesotelioma peritoneal, cncer gstrico. Despus de esta quimioterapia, el paciente ha de ser reevaluado antes de indicar el tratamiento radical; slo aquellos pacientes respondedores podrn ser candidatos al tratamiento multidisciplinar.

5 Est indicada la quimioterapia complementaria despus del tratamiento multidisciplinar radical en la CP?

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Los expertos recomiendan, despus del tratamiento multidisciplinar, continuar con quimioterapia complementaria durante, al menos, un perodo de 6 meses. La indicacin y la definicin del tipo de quimioterpicos deben realizarse en el mbito de comits multidisciplinares.

6 En qu tipo de tumores y manifestaciones clnicas deben los clnicos extremar el seguimiento de los pacientes para detectar recidivas tumorales con manifestacin peritoneal que puedan beneficiarse tempranamente de un tratamiento

multidisciplinar? Las neoplasias colorrectales intervenidas en fase de oclusin intestinal, perforacin a la cavidad abdominal, exteriorizacin del tumor a la pared abdominal o estructuras vecinas, en pacientes sometidos a la extirpacin de ndulos peritoneales localizados o afectacin tumoral metastsica aislada de ovarios deben someterse a un seguimiento estricto mediante marcadores tumorales y mtodos diagnsticos de imagen para detectar precozmente una recidiva peritoneal. La confirmacin del diagnstico y la extensin de la carcinomatosis pueden realizarse mediante laparoscopia, antes de valorar el tratamiento multidisciplinar. Algunos grupos sugieren, en este tipo de pacientes, proceder a un tratamiento multidisciplinar transcurridos 12 meses de la ciruga sobre el tumor primario y antes de la evidencia clnica o radiolgica de la CP. Con esta actitud y en aquellos pacientes en los que se confirma la CP, el tratamiento de la misma en fase precoz, aporta beneficios en cuanto a la supervivencia superiores al 60% en 5 aos. Existen diversas referencias bibliogrficas y grupos que realizan second-look programado en este tipo de pacientes de riesgo de implantacin. En Enero 2010 se inici el estudio Prophylochip (D. Elias, estudio multicntrico ,prospectivo, randomizado, fase III, Colego Frances de Ciruga) cuya fecha de finalizacin es para finales del 2014. Resultados parciales comunicados recientemente muestran que en estos pacientes de riesgo, las tasas de CP al ao oscilan del 40 -65% (media del 55%) con PCI moderado (12-14 puntos)., de hecho, diversos S. de Oncologa remiten a este

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tipos de pacientes para second-look. Todo paciente tratado de un pseudomixoma peritoneal mediante ciruga de cualquier tipo y que no reciba tratamiento quimioterpico regional peritoneal inmediato desarrollar una recidiva peritoneal de su enfermedad. Estos pacientes deberan ser evaluados antes de la manifestacin clnica de la recidiva en un centro especializado en enfermedades malignas del peritoneo.

7 Qu hacer en aquellos centros, que como el nuestro, disponen de una Unidad Especializada en el tratamiento multidisciplinar de pacientes con CP? Todos los pacientes de nuestra rea de atencin sanitaria deben pasar por el Cmite de Tumores Digestivos del hospital (todos los martes). Aquellos pacientes remitidos desde otras provincias no requieren pasar por este Comit, ya que son enviados a nuestra Unidad, una vez comentados sus casos en sus respectivos Centros. No obstante, en situaciones especiales y concretas, determinados pacientes pueden ser comentados en dicho Comit.

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Recomendaciones para un cirujano general que se encuentra, de forma casual (accidental) con una carcinomatosis de origen colorrectal-apendicular.

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PRTESIS METLICAS AUTOEXPANDIBLES

lvarez Garca A, Moreno Serrano A

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GENERALIDADES
La obstruccin de colon por CCR se produce en un 7-25% de los pacientes con CCR. Ante un diagnstico de obstruccin por CCR, se instauraran medidas generales de sostn, corregir los trastornos hidroelectrolticos que pueden presentarse, con frecuencia se trata de pacientes ancianos con patologa asociada (en caso necesario revertir anticoagulacin). Puede tratarse de obstruccin parcial o completa. En caso de obstruccin completa, si no cede con medidas conservadoras, hay que diferenciar si nos encontramos: Ante una situacin que requiere una actuacin quirrgica inmediata orientando hacia ello los datos clnicos, analticos y pruebas de imagen (perforacin de colon a nivel de tumor, perforacin diastsica del colon) O bien la situacin clnica del paciente permite una actuacin mas diferida. En estos casos la seguridad y utilidad de la colocacin de las prtesis metlicas autoexpandibles bajo control endoscpico y/o radiolgico de las estenosis malignas del recto-colon est bien contrastada, con resultados satisfactorios en un 80-100% de los pacientes tratados. Puede ser til como solucin temporal de la obstruccin y paso previo a ciruga programada (y por tanto con mejores condiciones generales del paciente, lo que permite, en muchos casos realizar ciruga en un tiempo); o bien como tratamiento paliativo definitivo en caso de enfermedad avanzada, metastsica o comorbilidad que contraindique la ciruga. Las contraindicaciones para el uso de las prtesis metlicas son: Perforacin de colon, Spsis de origen en el CCR Distancia menor de 5 cm entre tumor y margen anal.

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En nuestro medio las prtesis autoexpandibles podrn ser insertadas por el Servicio de Digestivo o por Radiologa intervencionista (control fluoroscpico).

PROTOCOLO DE ACTUACIN
Servicio de Digestivo. Endoscopias. Comunicacin, tambin directa con Endoscopias, por parte del Equipo de Ciruga de Guardia. Permite, adems de la descompresin, la toma de biopsias. Radiologa intervencionista. Mediante Hoja de Consulta que se entregara personalmente y en mano por parte del equipo de ciruga de urgencias (S. Radiodiagnstico). Se requiere TAC abdomino-plvico que nos aporta informacin del cuadro clnico, de la posible causa, de la presencia o no de perforacin asociada o alto riesgo de la misma (gran dilatacin de colon, vlvula ileocecal competente) y de la extensin local y a distancia. Tiene como limitacin el no permitir la obtencin de muestras para estudio anatomopatolgico.

Resumen: Las indicaciones principales son dos: a. Como puente a la ciruga electiva: Mtodo para conseguir la descompresin pre-quirrgica en pacientes que acuden por obstruccin colnica aguda por CCR. Tradicionalmente se trataba a estos pacientes con colostoma de descarga y en un segundo tiempo reseccin y reanastomosis. La colocacin de la prtesis y su buen funcionamiento permiten estabilizar al enfermo (trastornos electrolticos por la obstruccin), completar el estudio de extensin del tumor y practicar una ciruga electiva de reseccin en un perodo de 10 das en un solo acto en el que la prtesis se extrae en bloque con el tumor. b. Tratamiento paliativo: Indicado en pacientes con enfermedad diseminada o en pacientes con patologa asociada que contraindica la ciruga, y que presentan tumor estenosante infranqueable

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con el endoscopio y clnica de dolor abdominal o suboclusin intestinal. En pacientes con esperanza de vida superior a 6 meses slo debera colocarse la prtesis si existe clnica clara de suboclusin intestinal. Se consideran contraindicaciones para su colocacin : Existencia de perforacin colnica o con sepsis de origen en el CCR; distancia menor de 5 cm entre el margen inferior del tumor y el margen anal.

Complicaciones asociadas al procedimiento son: a. Complicaciones menores: Dolor anal transitorio, tenesmo,

rectorragia, fiebre autolimitada. b. Complicaciones mayores: Migracin de la prtesis (10-15%) y perforacin colnica (2-3%).

El tratamiento se considera efectivo y seguro, reduce costos, evita la colostoma y mejora la calidad de vida de pacientes con enfermedad avanzada. En algunos casos puede ser necesaria la colocacin de una segunda prtesis (re-obstruccin, migracin, falta de apertura, etc.). IMPORTANTE: una vez se llega al diagnostico de obstruccin aguda por CCR, es necesario que el Equipo de Guardia del Servicio de Ciruga se ocupe directamente del paciente, gestionando, si no hay contraindicacin, la colocacin de prtesis metlica autoexpandible por parte de Radilogo Intervencionista o Endoscopias, en funcin de la disponibilidad. En caso de no poder colocarse la misma, o bien durante la evolucin posterior a su colocacin, es necesario seguimiento estrecho del paciente y surgen datos clnicos o derivados de pruebas complementarias de mala evolucin se indicar ciruga urgente.

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POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Reina Duarte R, Maturana Ibez V

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GENERALIDADADES
Mutacin del la lnea germinal APC. Penetrancia del 100%; el cncer colorectal (CCR) ocurre a una media de edad de 39 aos; el 100% de los pacientes tendrn al menos una ciruga mayor abdominal. El riesgo de cncer no es uniforme y depende la severidad del fenotipo de los pacientes: > de 1000 plipos dos veces ms riesgo que < de 1000. Hay tres tipos de procedimientos a realizar: * Colectoma y anastomosis ileo-rectal (CAIR) * Proctocolectoma Total e ileostoma terminal (PCT-I): de Brooke * Proctocolectoma con pouch ileal (PCT-RIA): - Sutura mecnica: dejando 1-2 cm mucosa rectal distal (deja mucosa, mayor riesgo de cncer anal y mejor funcin esfinteriana) - Anastomosis colo-anal manual con mucosectoma completa (menor riesgo de cncer anal no lo excluye- aunque peor funcin esfinteriana). Seguimiento tras ciruga: Se han detectado neoplasias en recto, ileostoma y pouch, por lo que el seguimiento es obligado, especialmente en los casos en que se conserva el recto. La quimioprevencin (Sulindac) no es una alternativa aceptable a la ciruga y solo est indicada en casos muy seleccionados: Poliposis del Pouch o pacientes con poliposis rectal tras colectoma total que no quieren o no pueden ser subsidiarios de proctectoma. Adenomas duodenales: * La incidencia de adenomas duodenales vara entre un 80-90% de los pacientes con poliposis: Requieren seguimiento gastroduodenoscopio desde los 20 aos de edad. * El objetivo de la endoscopia no es resecar el adenoma si no vigilar la existencia de displasia severa (la progresin displasia-cncer suele ser muy

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lenta, excepto en el 11% de los pacientes). * No existe efectividad para el tratamiento con AINES. - Tumores desmoides: * Crecimiento histolgicamente benigno del tejido fibroaponeurtico, que ocurre raramente en la poblacin general pero que aparece en el 12 a 17% de los pacientes con poliposis colnica familiar. * A diferencia de la poblacin general (localizados en extremidades), en PCF se localizan generalmente (80%) intrabdominales y a menudo (80%) en los primeros 2-3 aos tras ciruga. La Colectoma o Proctocolectoma Total es rutinaria. El momento y la tcnica a realizar dependen de: * Principalmente: de la severidad del fenotipo que presenta la poliposis y * En menor medida de: genotipo, edad, clnica y circunstancias sociales del paciente

TIEMPO DE LA CIRUGA
El CCR es raro antes de los 20 aos Iniciar sigmoidoscopias en la pubertad y si adenoma: Colonoscopia Total. La severidad de la poliposis (tamao y n de los adenomas) debe ser estimada por el endoscopista: * Fenotipo leve o moderadoCiruga alrededor de los 18 aos. * Fenotipo severo..Ciruga tan pronto como sea posible. * Paciente sintomticoCiruga tan pronto como sea posible.

ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO

Se debe realizar reservorio ileoanal en J excepto en: - No aceptacin del reservorio - T. desmoide que imposibilita el descenso del pouch o - Cncer de Recto

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- Mala funcin esfinteriana En dichos casos realizaremos Panproctocolectoma con ileostoma.

- < 20 plipos en recto y - < 1000 plipos en colon y - No CCR y - No adenoma rectal con displasia severa y - No adenoma rectal > 3 cm En dichos casos realizaremos Colectoma Total con Anastomosis ileorectal.

SEGUIMIENTO TRAS CIRUGA

(TRAS COLECTOMA TOTAL y ANASTOMOSIS ILEO-RECTAL) - Normalmente se aprecia una remisin de los plipos rectales que dura 3-4 aos. - Rectoscopias cada 6 meses (en todas biopsias mltiples a ciegas): * Si adenomas < 5 mm y biopsias negativas: Seguimiento * Si aumenta el nmero de adenomas y/o su tamao: Seguimiento ms estrecho (cada 3 meses) y polipectoma de los mayores de 5 mm. - Indicaciones de proctectoma: A) Biopsia con displasia severa. B) Adenoma velloso mayor de 1 cm. C) Polipectoma endoscpicas repetidas: hacen el seguimiento endoscpico comprometen defecatoria. - Tratamiento con SULINDAC (y celecoxib o exulinidid): * Es efectivo tanto oral como por supositorios en la reduccin de los plipos rectales pero se diagnostican cnceres a pesar de la remisin muy la dificultoso compliance (retracciones rectal, cicatriciales) la y

alterando

funcin

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de los plipos. * Indicaciones: A) Pacientes que no toleren la polipectoma endoscpica. B) Alta co-morbilidad para la proctectoma. C) Incapacidad para seguimiento endoscpico cada 6 meses. D) Poliposis mltiples del reservorio (pocos casos).

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POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. ADENOMAS DUODENALES

- La incidencia de adenomas duodenales vara entre un 80-90% de los pacientes con poliposis: Requieren seguimiento gastroduodenoscopio desde los 20 aos de edad. - El objetivo de la endoscopia no es resecar el adenoma si no vigilar la existencia de displasia severa (la progresin displasia-cncer suele ser muy lenta, excepto en el 11% de los pacientes). - Los resultados de duodenopancreatectoma ceflica (DPC) con o sin preservacin de ploro son buenos si se trata de displasia, pero malos, en trminos de recurrencia, si se trata de neoplasia. - No existe efectividad para el tratamiento con AINES.

TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS DUODENALES

-Adenomas debajo riesgo (< 1cm, tubulares, displasia de bajo grado): Biopsia y seguimiento. - Adenomas de alto riesgo: 1cm, vellosos, displasia de alto grado: Tratamiento endoscpico. Displasia alto grado recurrente o persistente , o no susceptible de

reseccin endoscpica: tratamiento quirrgico (DPC).

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POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. TUMORES DESMOIDES

- Crecimiento histolgicamente benigno del tejido fibroaponeurtico, que ocurre raramente en la poblacin general pero que aparece en el 12 a 17% de los pacientes con PCF. - A diferencia de la poblacin general (localizados en extremidades), en PCF se localizan generalmente (80%) intrabdominales y a menudo (80%) en los primeros 2-3 aos tras ciruga. - Localizacin: 1. Mesenterio (80%). Infiltrativos, relacionados ntimamente con los vasos e invadiendo estructuras adyacentes, por ejemplo, urter, y su reseccin se asocia a alta morbilidad y recurrencia. 2. Pared abdominal (10-15%). Ms fciles de resecar, menor ndice de recurrencia y morbilidad. El margen de reseccin debe ser mayor de 1 cm. 3. Extrabdominales (5%). - Comportamiento clnico: Muy variable (rpida progresin, crecimiento lento e indolente, asintomticos).

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DESMOIDES EN PCF

- No existe una pauta claramente establecida: Tratamiento individualizado. - Posibilidades: Ciruga. Sulindac: Es efectivo parcialmente, pero la respuesta puede demorarse hasta dos aos. Antiestrgenos: o Tamoxifeno (120 mg/da): se ha mostrado eficaz en tumores desmoides agresivos. o Toremifeno: Ms efectivo en tumores desmoides no asociados a PCF.

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QT: o Vinblastina+Metotrexate: baja toxicidad, algunas respuestas, los T. desmoides NO asociados a PCF parecen responder mejor. o Doxorubicina y Dacarbacina: mucho ms txicos, pero ms efectivos para los desmoides intrabdominales que presentan un crecimiento rpido.

RT: Efectiva en la destruccin del tumor; efectos adversos en intestino delgado.

Propuesta de tratamiento segn Estadiaje : A) ESTADO I (Asintomticos; No crecimiento). * Generalmente pequeos. Pueden aumentar de tamao, pero es poco probable. * Observacin o tratamiento con Sulindac. * Si hallazgo incidental durante la ciruga: Resecar si el riesgo es aceptable. B) ESTADO II (Sintomticos; 10 cm o menos; No crecimiento). * Valorar la resecabilidad (TAC o RMN) y si aceptable: resecar. * Ante dudas: tratamiento con Sulidac + Tamoxifeno. C) ESTADO III (11-20 cm o Crecimiento lento menos del 50% en 6 meses-). * Sulindac + Tamoxifeno + Vinblastina/Metotrexate. * Si no respuesta: QT antisarcoma (adriamicina o doxorubinomicina dacarbacina). D) ESTADO IV (Sintomtico, < 20 cm o Rpido crecimiento ms del 50% en 6 meses- o Complicado obstruccin, sepsis, hemorragia, perforacin o hidronefrosis?-). * Ciruga paliativa o resectiva o * QT antisarcoma (adriamicina o doxorubinomicina dacarbacina). * Valorar RT.

161

ALGORITMO TERAPUTICO

162

SEGUIMIENTO EN POLIPOSIS COLONICA TRAS COLECTOMA TOTAL Y ANASTOMOSIS ILEO-RECTAL

- Normalmente se aprecia una remisin de los plipos rectales que dura 3-4 aos. - Rectoscopias cada 6 meses (en todas biopsias mltiples a ciegas): * Si adenomas < 5 mm y biopsias negativas: Seguimiento * Si aumenta el nmero de adenomas y/o su tamao: Seguimiento ms estrecho (cada 3 meses) y polipectoma de los mayores de 5 mm. - Indicaciones de PROCTECTOMA: A) Biopsia con displasia severa. B) Adenoma velloso mayor de 1 cm. C) Polipectoma endoscpicas repetidas: hacen el seguimiento endoscpico comprometen defecatoria. - Tratamiento con SULINDAC (y celecoxib o exulinidid): * Es efectivo tanto oral como por supositorios en la reduccin de los plipos rectales, pero se diagnostican cnceres a pesar de la remisin de los plipos. * Indicaciones: A) Pacientes que no toleren la polipectoma endoscpica B) Alta co-morbilidad para la proctectoma. C) Incapacidad para seguimiento endoscpico cada 6 meses. D) Poliposis mltiples del reservorio (pocos casos). muy la dificultoso compliance (retracciones rectal, cicatriciales) la y

alterando

funcin

163

BIBLIOGRAFA
1. Church J, Simmang C; Standards Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons; Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer (familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Dis Colon Rectum. 2003 Aug;46(8):1001-12. 2. Debinski HS, Love S, Spigelman AD, Phillips RK. Colorectal polyp counts and cancer risk in familial adenomatous polyposis. Gastroenterology. 1996 Apr;110(4):1028-30. 3. Moslein G. Presented at Meeting of Leeds Castle Polyposis Group, Venice, Italy, 2001. 4. Church J, Berk T, Boman BM, Guillem J, Lynch C, Lynch P, et al. Staging intraabdominal desmoid tumors in familial adenomatous polyposis: a search for a uniform approach to a troubling disease. Dis Colon Rectum. 2005 Aug;48(8):1528-34. 5. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Estrategias de seguimiento de pacientes que reciben tratamiento para el cncer colorectal no metastsico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 3 6. Bohm B, Schwenk W, Hucke HP, Stock W. Does methodic long-term follow-up affect survival after curative resection of colorectal carcinoma?. Diseases of the Colon and Rectum 2003;36:280-286.

164

CNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPSICO

Ferrer Mrquez M, Solvas Salmern MJ

165

GENERALIDADES
El 80% de los cnceres colorrectales son de aparicin espordica, el 10% son familiares y el restante 5-10% tienen carcter hereditario. El cncer colorrectal con componente hereditario incluye la poliposis adenomatosa familiar y el cncer colorrectal hereditario no polipsico (CCRHNP) o sndrome de Lynch. Se trata de una enfermedad hereditaria con un patrn autosmico dominante, que se caracteriza por el desarrollo precoz de CCR, de predominio en colon derecho y con una elevada tendencia a presentar lesiones sincrnicas o metacrnicas, as como neoplasias de otro origen (endometrio, estmago, sistema urinario, ovario, vas biliares, intestino delgado). En la actualidad se acepta que esta enfermedad representa una 0,5-3% del total de CCR. Desde el punto de vista molecular, el CCRHNP se caracteriza por la existencia de mutaciones en los genes que habitualmente se encargan de la reparacin de los errores en la replicacin del ADN. De esta forma, estos genes se inactivan y en el material gentico aparecen multitud de errores que ocasionan la formacin de una gran cantidad de mutaciones somticas, que afectan de manera preferente a los fragmentos repetitivos de ADN (microsatlites) distribuidos a lo largo del genoma. Estas secuencias repetitivas son muy propensas a presentar mutaciones, que cuando no son reparadas por los genes reparadores se produce el fenmeno de la inestabilidad de microsatlites (IMS). Por esto, esta va de carcinognesis se denomina va mutadora o de IMS. Ms del 95% de los CCR que se observan en el CCRHNP y un 10-15% de los CCR espordicos son tumores con IMS. La identificacin de mutaciones germinales en los genes reparadores - hMLH1, hMSH6, hMSH2, hPMS2 - ha permitido definir la base gentica de esta enfermedad.

CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS

Se considera que estos tumores son ms frecuentes en el colon derecho y poco frecuentes en el recto, se diagnostican a edades ms tempranas, se asocian a otros

166

CCR sincrnicos o metacrnicos, y se asocia a tumores extracolnicos (endometrio, estmago, ovario, urter, tracto biliar). En cuanto al potencial maligno, los tumores con IMS invaden con mayor profundidad, pero, en cambio, se diagnostican en estadios menos avanzados y es menos frecuente que presenten metstasis ganglionares o a distancia. Diversos estudios han demostrado que los tumores con IMS presentan mejor pronstico. Es decir, se ha observado una mejor supervivencia e intervalo libre de enfermedad ms prolongado. En parte, este hecho es debido a que estos tumores se diagnostican en estadios menos avanzados. As pues, en un estudio realizado en 607 pacientes con CCR (un 17% con IMS) se observ que la supervivencia a los 5 aos del CCR con IMS fue significativamente superior que la de los CCR sin IMS (74% versus 54%), una diferencia que se mantuvo para todos los estadios del tumor (Gryfe et al). Esta evolucin menos agresiva es muy probable que tenga relacin con la diferente va carcinogentica. Es posible que la elevada tasa de mutaciones de estos tumores provoque un efecto autodestructivo sobre el tejido tumoral, suponga un freno para su crecimiento y disminuya su potencial para metastatizar. Por otro lado, es posible que la respuesta inmunitaria ante estos tumores sea mayor, como lo sugiere la reaccin linfoide tipo Crohn que suelen presentar. Adems de un mejor pronstico, los tumores con IMS parecen que responden mejor al tratamiento quimioterpico. En un estudio prospectivo se compar la evolucin tras la quimioterapia adyuvante con 5-Fluorouracilo entre enfermos con CCR con y sin IMS (95 pacientes en Estadio III). Se observ que los pacientes con CCR con IMS tienen una supervivencia a los 3 aos del 90%, mientras que los CCR sin IMS presentaban una supervivencia del 43% (diferencias estadsticamente significativas). Estos datos han sido reproducidos por otros autores. Un estudio reciente, en cambio, no encontr que la presencia de IMS fuese un factor predictivo de respuesta al 5- Fluorouracilo, administrado como tratamiento adyuvante en paciente en Estadios II y III. Desde el punto de vista histolgico, los tumores con IMS en comparacin con los tumores estables presentan con mayor frecuencia pobre diferenciacin, linfocitosis

167

intraepitelial, reaccin linfoide perifrica tipo Crohn, extensa mucina extracelular (carcinomas mucinosos) y clulas en anillo de sello. Por otro lado, la mayora de estos tumores presentan un patrn de crecimiento expansivo.

MTODOS DE DETECCIN: ESTRATEGIA DIAGNSTICA

Desde el punto de vista conceptual, hay tres estrategias posibles para identificar a los pacientes con sndrome de Lynch: a) la utilizacin de criterios clnicos; b) el empleo de tcnicas moleculares: inestabilidad de microsatlites (IMS) e inmunohistoqumica (IHQ), y c) la combinacin de ambas. Diferentes criterios se han desarrollado para identificar a familias con sndrome de Lynch. Los criterios de Amsterdam I (tabla 1), publicados en el ao 1991 fueron fundamentales para establecer una definicin de sndrome de Lynch que permiti la identificacin de su base gentica. Estos criterios solo tenan en cuenta el riesgo de cncer colorrectal. Los criterios de Amsterdam II descritos en el ao 1999 incluan el riesgo de tumores extracolnicos asociados al sndrome. Dada la baja sensibilidad de los criterios de Amsterdam, y con el reconocimiento de la base gentica del sndrome de Lynch, se disearon los criterios de Bethesda, recientemente revisados (tabla 2), con el objetivo de identificar a pacientes con cncer colorrectal en los que realizar el estudio molecular del tumor para identificar marcadores de deficiencia en la reparacin de ADN (IMC) o prdida de la expresin de la protena correspondiente al gen mutado por IHQ que sugiera la presencia de una mutacin germinal.

De esta manera, cuando un paciente en nuestro hospital cumple criterios clnicos de CCRHNP, ser evaluado en comit oncolgico para decidir si es candidato a realizar estudio mediante IHQ en nuestro servicio de anatoma patolgica, o se enva a realizar IMC a hospital de referencia.

Una vez identificado mediante criterios clnicos y utilizando diferentes mtodos moleculares (IMS, IHQ), se puede continuar con el anlisis gentico para confirmar el

168

diagnstico, y para identificar familiares portadores y, por tanto, a riesgo de desarrollar la enfermedad. As, una vez confirmados los criterios clnicos y moleculares, el caso ser nuevamente evaluado en comit gentico de nuestro hospital, para decidir si el paciente es candidato a realizar estudio gentico en hospital de referencia. En nuestro pas, se ha hecho un estudio epidemiolgico sobre la frecuencia de CCRHNP en un estudio multicntrico prospectivo realizado en 25 hospitales del estado. Se incluyeron 1872 paciente con CCR de novo en el perodo de un ao. El diagnstico clnico de CCRHNP, de acuerdo con los criterios de Amsterdam II se estableci en 46 (2.5%) de los pacientes. Por otro lado, 360 (19.2%) de los pacientes presentaron al menos un criterio de Bethesda positivo. Estas cifras permiten ver que hay un nmero importante de pacientes con CCR en los que estara indicado valorar la presencia de IMS y, en caso de confirmarse, realizar el estudio gentico. Todo esto permite definir una estrategia diagnstica especfica para el CCRHNP tal como se describe en las figuras 1; asimismo, permite establecer una lnea clara de actuacin ante un familiar con riesgo (Figura 2).

169

(*) Los tumores de la esfera CCRHNP incluyen: colorrectal, endometrio, estmago, ovario, pncreas, urter y pelvis renal, tracto biliar, tumores cerebrales (en general, glioblastoma tal como se ve en el sndrome de Turcot), adenomas de glndulas sebceas y queratoacantomas en el sndrome de Muir-Torre, y carcinoma de intestino delgado. (**) Infiltracin por linfocitos, reaccin linfoctica tipo Crohn, diferenciacin en anillo de sello/mucinosa, patrn de crecimiento medular.

170

RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA DEL CCRHNP

Una vez diagnosticado el sndrome de Lynch, es importante su manejo y seguimiento basados en la historia natural del propio sndrome. El cribado del cncer de colon juaga un papel importante, siendo numerosos los estudios que demuestran el beneficio de la colonoscopia en el seguimiento de estos pacientes. En un estudio en familias con CCRHNP, Jarvinen et al, demuestran que aquellos pacientes asintomticos con seguimiento mediante colonoscopia, la incidencia de cncer colorrectal invasivo se redujo en un 63% en comparacin con aquellos de las mismas familias sin seguimiento. Por tanto, la poblacin con un diagnstico gentico o clnico de CCRHNP o que presentan un riesgo elevado de CCRHNP, deberan practicarse colonoscopia total cada 1-2 aos, comenzando a la edad de 20-25 aos, o 10 aos antes del diagnstico del caso ms joven de la familia. Asimismo, est indicada la vigilancia ginecolgica en las mujeres de la familia, con ecografa transvaginal y citologa anual comenzando a los 30-35 aos. La evidencia para cribado de otros cnceres extracolnicos es limitada. Grupos de expertos de Europa y Norteamrica recomiendan: anlisis y citologa urinaria cada 1-2 aos comenzando a los 30-35 aos en aquellos pacientes con antecedentes familiares de neoplasia de tracto urinario; gastroscopia cada 1-2 aos comenzando a los 30-35 aos para cncer gstrico en aquellos pacientes con antecedentes familiares con este tipo de lesin, o en aquellos que vivan en poblaciones con incidencia elevada de neoplasia gstrica.

MANEJO QUIRRGICO Y SEGUIMIENTO

Para la eleccin de la tcnica quirrgica se debe tener en cuenta el riesgo de cncer metacrnico que presentan estos pacientes, que en algunos estudios es del 16% en 10 aos. De ah que la extensin de la reseccin se haya debatido durante los ltimos aos. Aunque no se hayan llevado a cabo estudios controlados, la mayora de los expertos defienden la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal como

171

tratamiento de eleccin. Von tot Nederveen Cappel et al, comparan la reseccin colnica segmentaria a la colectoma subtotal en pacientes con CCRHNP, identificando un aumento en la esperanza de vida en 2,3 aos en pacientes jvenes (< 47 aos) a los que se realiza colectoma subtotal. La edad del paciente es tambin un factor a tener en cuenta al decidir la tcnica quirrgica. En pacientes mayores, el riesgo de presentar una segunda neoplasia disminuye, y la morbimortalidad de una tcnica ms agresiva (colectoma subtotal) aumenta. Es, por tanto, relevante informar al paciente de las diferentes posibilidades tcnicas, los riesgos de cada intervencin y tomar la decisin en base a los factores del paciente y sus preferencias, con especial nfasis en la edad del mismo y la habilidad para realizar un seguimiento estrecho. Los pacientes con resecciones limitadas debern realizar un seguimiento estrecho mediante colonoscopias. Aquellos con resecciones extensas (colectoma subtotal), debern realizarse proctoscopias seriadas, que son menos invasivas.

172

El estudio inmunohistoqumico se realiza en nuestro hospital tras ser evaluado el

paciente en comit oncolgico. Si es positivo se presenta en comit de gentica.

2

El test gentico se realiza tras evaluarse el caso en comit de gentica de nuestro

hospital en caso de presentar criterios clnicos y moleculares a favor de CCRHNP.

3

Consejo Gentico especializado, se llevar a cabo en el hospital de referencia que

realice el estudio gentico

173

Estos familiares a riesgo requieren entrar en un programa de Consejo Gentico

especializado, que se llevar a cabo en el hospital de referencia que realice el estudio gentico.

174

CONSEJO GENTICO
El consejo gentico es un proceso que proporciona, tanto al paciente como a los miembros de su familia, informacin sobre el riesgo de presentar o transmitir a su descendencia una determinada susceptibilidad gentica a desarrollar una neoplasia. Informa, adems, sobre la posibilidad de hacer un diagnstico molecular, y sobre cules son las medidas disponibles para su prevencin y diagnstico precoz. Debemos tener en cuenta el estado emocional del paciente y de la familia, que generalmente requieren apoyo psicolgico. Se estima que un enfoque adecuado y detallado requiere al menos 60-90 minutos. La utilizacin de consejeros genticos experimentados en el consejo de miembros de una familia con sndrome de Lynch, permite al especialista utilizar su tiempo de manera ms eficaz y enfocarlo en el manejo clnico. Por eso, ante la sospecha clnica de un posible sndrome de Lynch, el paciente y la familia deberan ser derivados para su evaluacin a una unidad de cncer hereditario/consejo gentico.

PROTOCOLO
Distinguiremos en el mismo entre aquellos pacientes que previamente han sido diagnosticados de sndrome de Lynch (cribado, tratamiento quirrgico y seguimiento), y los que son diagnosticados tras la ciruga. Pacientes diagnosticados de Sndrome de Lynch Como cribado se realizar colonoscopia total anual comenzando a la edad de 20-25 aos. En caso de tratarse de una mujer, se realizar ecografa transvaginal y citologa anualmente a partir de los 30-35 aos.

Si a lo largo del cribado se diagnostica de neoplasia colorrectal, el paciente ser remitido a nuestra consulta con estudio completo de extensin: o Colonoscopia completa. Si no se ha podido realizar completa, se pedir enema opaco.

175

o o o -

TAC toraco-abdominal para realizar estudio de extensin. Si se trata de neoplasia rectal RMN plvica y Ecografa endoanal Marcadores tumorales: CEA, Ca19,9

En nuestra consulta, el paciente ser estudiado mediante historia clnica detallada y exploracin. En caso de tratarse de neoplasia rectal se realizar en consulta rectoscopia rgida.

El paciente ser informado de las posibilidades quirrgicas. La tcnica aconsejada en nuestro servicio es la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal. En pacientes mayores o que no deseen realizarse colectoma subtotal, se valorar la colectoma segmentaria explicndoles el riesgo de aparicin posterior de nuevas neoplasias y la necesidad de un seguimiento ms estrecho (colonoscopias anuales).

Tras la ciruga, el paciente ser evaluado en comit oncolgico para decidir si es candidato a tratamiento adyuvante. En caso positivo, el seguimiento del mismo lo llevar a cabo el servicio de Oncologa. En caso negativo, su seguimiento ser a travs del servicio de Coloproctologa). Ciruga General (Unidad de

Los pacientes sern citados en consulta al mes de la intervencin. Posteriormente las citas sern cada seis meses los dos primeros aos y, posteriormente, una vez al ao.

En las revisiones se realizar historia clnica profundizando en temas relacionados con hbito defecatatorio y tolerancia da la dieta. Se realizar exploracin fsica abdominal y anal, as como rectoscopia rgida. Pediremos pruebas complementarias para evaluar en cada revisin: Rx trax, ecografa

176

abdomen, colonoscopia (si el paciente se le ha realizado una reseccin segmentaria), y marcadores tumorales. Pacientes No Diagnosticados de Sndrome de Lynch En aquellos pacientes que no han sido diagnosticados previamente de sndrome de Lynch, y se han intervenido de neoplasia colorrectal, valoraremos si presentan criterios clnicos relacionados con CCRHNP (Amsterdam II o Bethesda). Si cumplen criterios clnicos, los pacientes son evaluados en comit oncolgico para proponer el estudio molecular de la lesin (IHQ) por el servicio de anatoma patolgica. En nuestro hospital tan solo se puede realizar el estudio molecular mediante IHQ y no IMS. En caso de presentar estudio molecular a favor de CCRHNP: o o El caso ser estudiado en el comit gentico de nuestro hospital. Ser presentado por un miembro de la Unidad, que contactar con el secretario del Comit Gentico, para incluir en el orden del da (segn urgencia). o En dicho comit, se valorar la posibilidad de remitir al paciente para estudio gentico al hospital de referencia. Los pacientes sern citados en consulta al mes de la intervencin. Posteriormente las citas sern cada seis meses los dos primeros aos y, posteriormente, una vez al ao. En las revisiones se realizar historia clnica profundizando en temas relacionados con hbito defecatorio y tolerancia da la dieta. Se realizar exploracin fsica abdominal y anal, as como rectoscopia rgida. Pediremos pruebas complementarias para evaluar en cada revisin: Rx trax, ecografa

177

abdomen, colonoscopia (si el paciente se le ha realizado una reseccin segmentaria), y marcadores tumorales.

178

BIBLIOGRAFA
1. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003;348(10):919-32. 2. Ferrer-Mrquez M, Reina Duarte A, Maturana-Ibez V, Belda-Lozano R, Rubio-Gil F, Blesa-Sierra I, et al. Lynch Syndrome: genetics and surgery. Cir Esp 2011;89(1):3-9. 3. de Vos tot Nederveen Cappel WH, Nagengast FM, Griffioen G, Menko FH, Taal BG, Kleibeuker JH, et al. Surveillance for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: a long-term study on 114 families. Dis Colon Rectum

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2003;52(12):1752-5. 5. Perea J, Justo I, Alvaro E, Lomas M, Tasende JD, Marn JC, et al. Surgical management of hereditary colorectal cancer: surgery based on molecular analysis and family history. Rev Esp Enferm Dig 2009;101(8):536-40. 6. Maeda T, Cannom RR, Beart RW Jr, Etzioni DA. Decision model of segmental compared with total abdominal colectomy for colon cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. J Clin Oncol 2010;28(7):1175-80. 7. Jrvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 1995;108(5):1405-11. 8. Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW. Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: A systematic review. JAMA 2006;296(12):1507-17.

179

9.

Lynch HT, Lynch JF, Attard TA. Diagnosis and management of hereditary colorectal cancer syndromes: Lynch syndrome as a model. CMAJ 2009;181:273-80.

180

VLVULO DE COLON
Rubio Gil F, Moreno Marn P

181

VLVULO DE SIGMA
-Tercera causa de obstruccin de colon en los pases occidentales (2-4% de las obstrucciones intestinales). - En tercer mundo mucha mayor frecuencia: hasta 30% de las OI. - Edad media: 60-70 aos en occidente y 40-50 en pases subdesarrollados. - Etiologa variable segn regiones: Occidente: relacionado con edad, estreimiento crnico, abuso de laxantes, trastornos de la motilidad, enfermos psiquitricos e institucionalizados. Tercer mundo: Exceso de fibra en la dieta.

VLVULO DE CIEGO
- En pacientes ms jvenes que el vlvulo de sigma. - Relacionado con: embarazo, ciruga reciente, lesiones obstructivas colon distal, malrotaciones/bridas congnitas. - Diferenciar de la Basculacin cecal en la que un ciego excesivamente mvil bscula sobre un colon ascendente fijo. No hay isquemia por rotacin vascular, aunque puede haberla por distensin excesiva.

182

ALGORITMO TERAPUTICO

183

ALGORITMO TERAPUTICO

184

ALGORITMO TERAPUTICO

185

BIBLIOGRAFA
1. Martinez-Ramos D, Gibert-Gerez J, Herfarth AE, Salvador-Sanchis JL. [Volvulus of the splenic flexure of the colon]. Rev Esp Enferm Dig. 2008 Aug;100(8):5212. 2. Turan M, Sen M, Karadayi K, Koyuncu A, Topcu O, Yildirir C, et al. Our sigmoid colon volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process. Rev Esp Enferm Dig. 2004 Jan;96(1):32-5. 3. Toure CT, Dieng M, Mbaye M, Sanou A, Ngom G, Ndiaye A, et al. [Results of emergengy colectomy in the management of the colon volvulus in Dakar hospital]. Ann Chir. 2003 Mar;128(2):98-101; discussion 2. 4. Bimston DN et al. Volvulus of the Colon. En: Fazio VW et al, Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, Eds. Mosby, Philadelphia, USA: 315-20; 2005.

186

ANEXO INFORMACIN PARA PACIENTES

Rubio Gil F, Maturana Ibez V

187

INFORMACIN PARA PACIENTES ENFERMEDAD HEMORROIDAL

1. Dieta rica en fibras. 2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en sus comidas abundantes frutas y vegetales. 3. Es importante que beba 6-8 vasos de agua al da. 4. No estar sentado en el retrete ms de 10 minutos. 5. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5 minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves. 6. DEBE SEGUIR EL SIGUIENTE TRATAMIENTO:

- DAFLON 500:

2 grageas cada 8 horas, durante 4 das. 2 grageas cada 12 horas, los 3 das restantes.

- METAMUCIL:

1 a 3 sobres al da antes de las comidas (7 das.)

- PROCTOLOG:

Supositorios o pomada (1 cada 12 h da). No ms de dos semanas seguidas, puede producir picor o anusitis. Solo en episodios agudos

- OTROS:

188

DEBE ACUDIR A REVISIN EL DA EN LA CONSULTA/PLANTA DE ESTE HOSPITAL.

Si aparece dolor anal intenso, fiebre, supuracin abundante o ante cualquier duda, debe ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS.

189

INFORMACIN PARA PACIENTES FISURA ANAL AGUDA

1. Dieta rica en fibras. 2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en sus comidas abundantes frutas y vegetales. 3. Es importante que beba 6-8 vasos de agua al da. 4. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5 minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves. 5. DEBE SEGUIR EL SIGUIENTE TRATAMIENTO:

Hodernal jarabe, 1 cucharada sopera cada 12h. Si habitualmente no toma demasiada fibra: Plntago Ovata: 1 sobre/da acompaado de dos vasos de agua. Paracetamol 600 mgr 1 comprimido /8 horas. Synalar Rectal pomada (mximo durante 48 horas). Aplicar la pomada 2 veces al da, despus de evacuar. Limpie cuidadosamente el rea afectada, secarla y aplicar la pomada mediante una gasa limpia.

Si, estando el dolor presente, siente deseos de defecar: Aplquese en el ano Lubricante Urolgico Organon, espere 2 minutos e intente hacer de vientre.

190

DEBE ACUDIR A REVISIN EL DA EN LA CONSULTA/PLANTA DE ESTE HOSPITAL.

Si aparece dolor anal intenso, fiebre, supuracin abundante o ante cualquier duda, debe ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS.

191

INFORMACIN PARA PACIENTES FISURA ANAL CRNICA

1. Dieta rica en fibras. 2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en sus comidas abundantes frutas y vegetales. 3. Es importante que beba 6-8 vasos de agua al da. 4. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5 minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves. 6. DEBE SEGUIR EL SIGUIENTE TRATAMIENTO:

Hodernal jarabe, 1 cucharada sopera cada 12h. Si habitualmente no toma demasiada fibra: Plntago Ovata: 1 sobre/da acompaado de dos vasos de agua. Diltiazem crema (2%): o Apliquese tres veces al da: tras el desayuno (mejor tras la 1 defecacin), al medio da y al acostarse. o No se aplique excesiva cantidad (media yema del dedo ndice). No es necesario introducir el dedo dentro del ano. o Si aparece dolor de cabeza, suspenda la aplicacin de la maana. Si aparecen mareos, suspenda el tratamiento y pida cita en nuestra consulta.

Si dolor intenso: o o Paracetamol 600 mgr 1 comprimido /8 horas. Synalar Rectal pomada (mximo durante 48 horas). Aplicar la pomada 2 veces al da, despus de evacuar. Limpie cuidadosamente el rea afectada, secarla y aplicar la

192

pomada mediante una gasa limpia. o Si siente deseos de defecar: Aplquese en el ano Lubricante Urolgico Organon, espere 2 minutos e intente hacer de vientre.

DEBE ACUDIR A REVISIN EL DA EN LA CONSULTA/PLANTA DE ESTE HOSPITAL.

Si aparece dolor anal intenso, fiebre, supuracin abundante o ante cualquier duda, debe ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS.

193

FRMULAS MAGISTRALES.

Dispnsese para el paciente:.

Servicio: CIRUGA GRAL. Y DIGESTIVA. UNIDAD de CIRUGA COLORRECTAL

Habitacin:

La siguiente FRMULA MAGISTRAL:

Composicin:

Diltiazem ClH Aceite mineral Vaselina filante

2% (Roigfarma?) 1 ml c.s.p. 30 g

Forma farmacutica y dosis: Crema

Posologa: 3/da.

Duracin del tratamiento: 6 semanas

Fecha:

Fdo. Dr

Unidad Ciruga Colorectal. Servicio Ciruga

194

Dispnsese para el paciente:.

Servicio: CIRUGA GRAL. Y DIGESTIVA. UNIDAD de CIRUGA COLORRECTAL

Habitacin:

La siguiente FRMULA MAGISTRAL:

Gliceril Trinitrato crema al 0,25%

Fdo. Dr

Unidad Ciruga Colorectal Servicio Ciruga

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INFORMACIN PARA PACIENTES PRURITO. DERMATITIS ANAL

OLVDESE DE TODAS LAS CREMAS O POMADAS EMPLEADAS HASTA AHORA. Solo siga estas instrucciones.

1. Nuestro objetivo fundamental es mantener la piel del ano seca, limpia y ligeramente cida. 2. No rascar sobre la zona que le escuece o pica. Para aliviar el picor puede emplear baos de agua templada con manzanilla de sobre durante 20 minutos. Seque bien despus la zona. 3. Bao de asiento por la maana y otro por la noche. No emplee jabones agresivos en esta zona (sobre todo si es alcalino). Si desea un agente limpiador puede usar un jabn dermoprotector, de Ph ligeramente cido, aplicndolo con la yema del dedo. Al secarse, no frote intensamente el ano; squelo empleando una toalla suave o un secador de pelo. 4. Debe evitar en todo momento la humedad y residuos en el ano. Ello se puede conseguir usando toallitas sin solucin alcohlica. 5. Use ropa interior blanca, holgada y de algodn. Ante posibles dermatitis por el detergente, despus del lavado normal de la ropa interior, sta debera ser enjuagada en vinagre diluido para eliminar los restos de detergente. 6. Por la maana y al acostarse, aplique un algodn fino directamente en el ano. Debe ser tan pequeo que no tenga conciencia de llevarlo y debe cambiarlo durante el da si se pone hmedo. Puede si quiere, espolvorearlo con talco. 7. Elimine de la dieta: Refrescos de cola, caf con o sin cafena, t, chocolate, cerveza y bebidas alcohlicas, frutos secos (especialmente nueces), palomitas de maz, naranja, limn, tomate y picantes. Una vez que haya mejorado, puede volver a tomarlos uno a uno y as averiguar cual no le va bien.

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7. Puede usar guantes por la noche para evitar el rascado. 8. Use si est estreido: . Use si tiene ensuciamiento: 9. Se debe aplicar Anticongestiva Cus a la hora de acostarse, despus de defecar y si suda o nota incomodidad durante el da. 10. El da de la consulta a su mdico no se la aplique y limpie bien la zona.

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INFORMACIN PARA PACIENTES PRURITO ANAL RESISTENTE A TRATAMIENTO

IMPORTANTE: SIGA LOS CONSEJOS QUE LE SUGERMOS EN LA HOJA PREVIA ADEMS, HAGA EL TRATAMIENTO O TRATAMIENTOS QUE LE INDICAMOS A CONTINUACIN (SOLO LOS MARCADOS CON UNA CRUZ)

LAVADO INTRARECTAL TRAS DEFECACIN: - Justo despus de hacer de vientre: Llene de agua (del lavabo) la jeringa que le hemos dado (10 cc); aplique vaselina a la boquilla por donde aspir el agua; introduzca solo la punta!! de la jeringa suavemente por el ano y vace la jeringa despacio. Intente nuevamente hacer de vientre para expulsar el agua. - Repita esta operacin dos veces ms. - Si le duele, no puede, sangra o simplemente no est seguro de cmo hacerlo no lo haga y vuelva a consultar con nosotros (pida cita en nuestra consulta).

TALKINTER cada 8 h y tras la defecacin.

ATARAX 2 comprimidos por boca cada 8 horas, durante 4 semanas. No conduzca ni haga actividades peligrosas, puede producir somnolencia.

CAPSACICIN CREMA, 2 aplicaciones diarias en el ano, durante 4 semanas

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INFORMACIN PARA PACIENTES EJERCICIOS ANALES PARA TRATAR LA INCONTINENCIA ANAL

Estos ejercicios pueden ayudarte a mejorar tu incontinencia fecal. Fortalecen la musculatura anal, mejorando la continencia. Es muy importante aprender a hacer los ejercicios correctamente, y, de vez en cuando, revisar que se estn haciendo bien. Sintate cmodamente con las rodillas ligeramente separadas. Imagina que ests en una reunin con unos amigos y notas, de repente, que se te van a escapar los gases y las heces del ano. Para ello, debes apretar los msculos alrededor del ano. Intenta apretarlos y elevarlos tan fuerte como puedas. Deberas ser capaz de sentir como se estn contrayendo. Las nalgas, vientre y piernas no se deben mover ni contraer. Ahora, imagina que los msculos del ano son un ascensor. Cuando aprietas, lo ms fuerte que puedas, el ascensor sube a la cuarta planta. Pero del esfuerzo realizado, no puedes retenerlo mucho tiempo y, rpidamente, se cansa, con lo que el ascensor baja rpidamente a la planta baja, sin poder bajarse a tiempo nadie. Ahora, aprieta el ano ms levemente, subiendo el ascensor slo hasta la segunda planta. Notars como puedes retenerlo ms tiempo en ese nivel, permitiendo salir, a las personas, a tiempo.

Practica estos ejercicios: 1. Sentado, de pie o acostado, con las rodillas ligeramente separadas. Aprieta el ano lo ms fuerte que puedas y mantenlo as contando hasta 5. Reljalo luego y espera unos diez segundos antes de repetirlo, al menos, 5 veces. Este ejercicio permite fortalecer tus msculos. 2. A continuacin, aprieta el ano pero no del todo (a medio camino). Cuenta cunto tiempo aguantas. Repite este ejercicio, al menos 5, veces. Esto te permitir dar resistencia y aguante a los msculos del ano. 3. Aprieta y relaja el ano rpidamente. Observa cuntas veces eres capaz de hacerlo antes de cansarte. Intenta hacerlo, al menos, 5 veces.

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Se aconseja realizar estos ejercicios cuantas ms veces al da, mejor. A medida los msculos se fortalecen, notars que puedes hacer los ejercicios durante ms tiempo y mayor cantidad de veces, antes de cansarte. Debes tener en cuenta que aunque notes tus msculos fortalecidos, debes continuar tus ejercicios durante meses antes de abandonarlos.

Consejos que te pueden ayudar:

1.

Al principio, hay que intentar concentrarse en hacer pocos ejercicios pero bien. Buscamos, inicialmente, calidad y no cantidad. Poco a poco, notars que lo haces fcilmente y que, incluso, lo puedes realizar en cualquier lugar, sin que nadie se d cuenta.

2.

Intenta hacer los ejercicios regularmente, todos los das, al ir al WC, si hablas por telfono, en el trabajo, etc...

3.

Si no ests convencido que ests ejercitando los msculos correctamente, pon un dedo en el ano y comprueba que est apretado. Debes sentir como se aprieta y a la vez se eleva el ano. Incluso, puedes utilizar un espejo.

4.

Usa tus msculos cuando los necesites, aprieta si notas que se van a salir las heces antes de llegar al bao, pero recuerda que debes apretar moderadamente (hasta la segunda planta), con el fin de no agotarte pronto.

5. 6.

No pongas mucho peso, la obesidad condiciona un esfuerzo adicional. Una vez que ya no tengas incontinencia, no abandones los ejercicios. Contina hacindolo pero menos veces, para tener la seguridad que el problema no vuelva.

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INFORMACIN PARA PACIENTES ENFERMEDAD DIVERTICULAR

QU ES UNA DIVERTICULITIS? - Los DIVERTCULOS son pequeas bolsas que protruyen del revestimiento interno del intestino y pueden aparecer en cualquier parte del mismo aunque son ms frecuentes en el colon, sobre todo en el colon sigmoideo (en el lado izquierdo). Son cada vez ms frecuentes a partir de 40 aos tanto que, a partir de los 70 aos, ms de la mitad de las personas tiene algn divertculo. - Se piensa que los divertculos se desarrollan como resultado de la presin alta o la distribucin anormal de la presin (contracciones o espasmos) dentro del colon. La presin alta ejercida contra las paredes del colon hace que las bolsas del revestimiento intestinal protruyan o salgan hacia afuera a travs de pequeos defectos en dichas paredes. - El hecho de tener divertculos no significa que estos ocasionen problemas o complicaciones. Solo una pequea parte de las personas que tienen divertculos padecen problemas relacionados con ellos. - El ms frecuente de estos problemas es la DIVERTICULITIS: La diverticulitis es una inflamacin de esa bolsa o divertculo formada en la pared del intestino grueso (colon). La diverticulitis puede: 1. No presentarse nunca. 2. Presentarse una sola vez, de forma leve o grave 3. Presentarse en varios brotes leves o graves. 4. Molestias crnicas con o sin esos brotes. - El mejor mtodo para el diagnstico de la diverticulitis, adems del exmen mdico,

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es la ecografa o el TAC (escner). Cuando pasa el brote agudo, puede estudiarse el intestino grueso mediante una colonoscopia (ver y tomar muestras) y/o un enema opaco (contraste por el recto y radiografa).

- El TRATAMIENTO de la Enfermedad Diverticular no siempre es la ciruga y puede ser muy diferente segn el caso particular de cada paciente.

* Los brotes agudos pueden tratarse (segn sea ms o menos grave): - Antibiticos por boca (en domicilio) o en suero (hospital). - Puncin del abdomen. - Ciruga urgente. * Los brotes agudos pueden intentar prevenirse: - Dieta rica en fibras (Una dieta rica en fibra puede prevenir el desarrollo de la diverticulosis. Muchas personas, incluyendo los mdicos, le piden a los pacientes con antecedentes de diverticulitis evitar las nueces y las semillas en la dieta. Sin embargo, no existe evidencia de que sto sirva para prevenir la enfermedad). - Antibitico durante un ao. * En determinados casos puede ser necesaria la CIRUGA PROGRAMADA (no urgente). Esta es una operacin de Ciruga Mayor que consiste en: Extirpar una parte del intestino grueso, normalmente del lado izquierdo y suturarla al recto si es posible. Esto puede intentar hacerse por laparoscopia.

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- En su caso particular, las pruebas realizadas indican que usted tiene UNA ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA. - Usted reune los criterios necesarios para realizar el TRATAMIENTO MDICO CON ANTIBITICOS Y DIETA - Esto no excluye: A) Que pueda tener un brote agudo (debe acudir a urgencias) B) Que siga con problemas y deba ser operado de forma programada

TRATAMIENTO: - Rifaximina (Zaxine, Spiraxin) 400 mgr/12h, todos los dias de la primera semana del mes durante 12 meses.

- Paracetamol 1gr/ 8h solo si nota dolor.

- Dieta: RICA EN FIBRAS

- Si dolor importante o fiebre: ACUDIR A URGENCIAS

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INFORMACIN PARA PACIENTES DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

QU ES UNA DIVERTICULITIS? - Los DIVERTCULOS son pequeas bolsas que protruyen del revestimiento interno del intestino y pueden aparecer en cualquier parte del mismo aunque son ms frecuentes en el colon, sobre todo en el colon sigmoideo (en el lado izquierdo). Son cada vez ms frecuentes a partir de 40 aos tanto que, a partir de los 70 aos, ms de la mitad de las personas tiene algn divertculo. - El hecho de tener divertculos no significa que estos ocasionen problemas o complicaciones. Solo una pequea parte de las personas que tienen divertculos padecen problemas relacionados con ellos. - El ms frecuente de estos problemas es la DIVERTICULITIS: La diverticulitis es una

inflamacin de esa bolsa o divertculo formada en la pared del intestino grueso (colon). - El mejor mtodo para el diagnstico de la diverticulitis, adems del exmen mdico, es la ecografa o el TAC (escner). - Aunque algunas diverticulitis pueden ocasionar complicaciones graves (que requieren puncin del abdomen o ciruga), la mayora se tratan con dieta y antibiticos (orales o por el suero).

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- En su caso particular, las pruebas realizadas indican que usted tiene UNA DIVERTICULITIS NO COMPLICADA. - Usted reune los criterios necesarios para realizar el TRATAMIENTO DE FORMA DOMICILIARIA. - El tratamiento durar como mnimo 10 das. Durante ese periodo, usted acudir a revisiones en urgencias para valorar que el tratamiento es efctivo. - Si no lo fuese, es posible que requiera ingreso y tratamiento por suero, puncin del abdomen o Ciruga.

Paciente:

Fecha Inicio: .

TRATAMIENTO: - Antibitico (tachar lo que NO proceda): * Amoxicilina-Clavulnico 1gr/62.5mg: 2 comp/ 12h durante 10 das * Si alergia a penicilina: Ciprofloxacino 500 mg 1 comp/8h y Metronidazol 500mg 1 comp/8h durante 10 dias

- Paracetamol 1gr/ 8h hasta la prxima revisin, despus solo si nota dolor.

- Dieta a seguir : - Beba, al menos, 1 litro y medio de bebida isotnica (Sueroral, Acuarius, Isostar) al da. - Beba todo el agua que quiera. - No tome alimentos slidos hasta la prxima revisin. - DESPUES DE LA 1 REVISIN: Tome una dieta blanda (yogurt, queso fresco, leche desnatada, arroz blanco, natillas, arroz con leche) hasta la 2 revisn y despus inicie una dieta mediterranea, rica en frutas, verduras y legumbres.

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IMPORTANTE: - Tmese la temperatura por la maana y por la tarde. Si tiene fiebre de ms de 38 acuda a urgencias de nuestro hospital sin esperar a la revisin. - Si el dolor aumenta o no cede con el paracetamol, acuda a urgencias de nuestro hospital sin esperar a la revisin. - Si se siente mal, con escalofros, mal cuerpo, mareos. acuda a urgencias de nuestro hospital sin esperar a la revisin. - Ante cualquier duda consulte con urgencias (Centro de Salud u Hospital)

PRIMERA REVISIN DA

SEGUNDA REVISIN DA.

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INFORMACIN PARA PACIENTES PREPARACIN DOMICILIARIA PARA CIRUGA COLO-RECTAL

C.N. 660393.2

DIETA PREVIA A LA CIRUGA DIETA BAJA EN RESIDUOS En breve va a ser sometido a una intervencin quirrgica de colon o recto. Para facilitar la misma tiene que seguir una dieta especial durante los das previos a la intervencin A continuacin se le ofrece un listado de los alimentos que puede tomar y los que no:

PUEDE TOMAR Arroz y pastas Caldos colados Carne y pescado a la plancha Quesos duros

NO PUEDE TOMAR Ensaladas Verduras y legumbres Fruta y patatas Carnes y pescados en salsa

Galletas sin fibra, pan tostado no integral Zumos Embutidos colados, caf, t, infusiones Bebidas sin burbujas Leches grasas y pasteles Bebidas con gas

48 HORAS ANTES DE LA INTERVENCION Desayuno: Normal, SIN FIBRA (Sin galletas integrales, frutas, verduras o legumbres). Puede tomar: 1 rebanada pan blanco tostado o bollera, caf con leche desnatada

Comida: Normal, SIN FIBRA (Sin galletas integrales, frutas, verduras o legumbres). Puede tomar: Pollo, pescado o carne a la plancha. Postre: flan o yogurt

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Cena: Normal, SIN FIBRA (Sin galletas integrales, verduras o legumbres). Puede tomar: Algo de pescado o pollo a la plancha, 1 rebanada de pan blanco tostado o bollera.

LAVADO DE COLON PREVIO UN DIA ANTES DE LA INTERVENCION

Desayuno: Normal, SIN FIBRA (SIN galletas integrales, frutas, verduras o legumbres). Puede tomar: 1 rebanada pan blanco tostado o bollera, caf con leche desnatada Despus del desayuno debe permanecer solo con dieta lquida (Agua, caldos colados sin grasas, infusiones, t, caf y bebidas sin burbujas).

PRIMERA TOMA. A las 10:00 h: Tomar un sobre de CITRAFLEET disuelto en 1 vaso grande (150 ml) de agua fra, agitar el preparado hasta que quede disuelto, si se calienta esperar hasta que se enfre lo suficiente para beberlo. Seguidamente tomar 1 BOTELLA DE LITRO Y MEDIO DE AGUA O BEBIDA ISOTNICA (lquidos claros en general; Aquarius, por ej.) a beber lentamente, en una hora aproximadamente. Debe completar el lquido que se indica. Por la tarde ingresar en el hospital segn se le indique va telefnica.

SEGUNDA TOMA. En el hospital: Tomar el otro sobre de CITRAFLEET disuelto en 1 vaso grande (150 ml) de agua fra, agitar el preparado hasta que quede disuelto, si se calienta esperar hasta que se enfre lo suficiente para beberlo. Seguidamente tomar 1 BOTELLA DE LITRO Y MEDIO DE AGUA O BEBIDA ISOTNICA (lquidos claros en general; Aquarius, por ej.) a beber lentamente, en una hora aproximadamente. Debe completar el lquido que se indica.

En caso de padecer Insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal grave no realice esta preparacin y pngase en contacto con nuestro centro para una preparacin alternativa.

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INFORMACIN PARA PACIENTES DIETA POBRE EN FIBRA Esta dieta se corresponde, con algunas modificaciones, a la dieta equilibrada y saludable recomendada a toda persona adulta y sana con peso normal. Se fundamenta en la variedad de alimentos, la regularidad en el nmero de comidas, el control de cantidades requeridas para mantener un peso normal y en unos hbitos higinicodietticos saludables como masticar y saborear bien los alimentos y realizar una actividad fsica habitual moderada (andar, subir, bajar). Especialmente debe evitar la fibra de los alimentos.

QU CONSUMIR A DIARIO * Cereales: Deben incluirse en todas las comidas, al menos en las ms importantes y en cualquiera de sus formas (pan, fideos, espaguetis, macarrones, pizza, arroz, etc.). Evite los integrales. Tueste el pan. * Lcteos: Deben tomarse al menos 2 veces al da en forma de un vaso de leche o yogur, o 40-50 g de queso o postre lcteo (natillas, arroz con leche, etc.). Los lcteos deben ser desnatados solamente si existe exceso de peso, no tolera bien las grasas o tiene el colesterol elevado. * Carnes: Como norma mejor las carnes magras (conejo, pollo y ternera) prefiriendo las partes menos grasas de estos animales como el filete de lomo, solomillo, babilla, pechuga, muslo sin piel, etc. Restringir el cordero y el cerdo. La carne es preferible utilizarla como un componente ms de los guisos o "platos de cuchara". * Embutidos y vsceras: Su consumo debe ser ocasional y en pequeas cantidades. La mejor manera es incluirlos como ingredientes en algunos guisos o platos de cuchara * Pescados: Un mnimo de tres veces por semana sera lo deseable. Blanco o azul. A la plancha o al horno mejor que frito. El pescado siempre es preferible a la carne. El marisco solo debe ser ocasional y festivo.

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* Huevos: De 3 a 7 en la semana. * Legumbres: Por su riqueza en fibra debe evitarlas. * Patatas: Puede consumirse a diario pero de forma moderada: como componente de los guisos es su mejor aplicacin, as como asadas o al vapor en las guarniciones de carnes o pescados. Fritas son mucho ms calricas e indigestas. * Verduras y Hortalizas: Las crudas deben evitarse y tan solo estn aconsejadas las zanahorias, cebolla y ajo cocidas y como ingredientes de guisos. El tomate debe tomarse a diario pero sin piel. * Frutas: Preferentemente en zumos. * Aceites y Grasas: El aceite crudo adicionado como alio de ensaladas, gazpacho, mahonesas, tostadas... Entre aceite o mantequilla, mejor el aceite y de oliva. Mantequilla mejor que margarina. * Frutos secos: Deben evitarse por su alto contenido en fibra y su difcil digestin. * Vino: 1 o 2 vasitos al da es aceptable. Tinto mejor que blanco. En las comidas mejor que solo. Otras bebidas alcohlicas no son deseables * Bebidas no alcohlicas: Lo que mejor hidrata es el agua y las infusiones. Los refrescos tmelos de forma ocasional. * Dulces y bollera: El consumo de dulces debe ser excepcional y espordico; La bollera simple (suizo, galletas mara, cereales desayuno, magdalenas, etc.) es una buena alternativa para desayunos o meriendas.

REPARTO DE COMIDAS Es aconsejable hacer cuatro comidas al da: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Segn tipo de vida puede ser ms adecuado introducir una toma a media maana en jornadas de trabajo matinales largas. Un ejemplo de men normal sera:

Desayuno: Por ejemplo: un vaso de leche con pan blanco fresco o tostado,

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tomate rallado y aceite de oliva. O leche migada; o leche con galletas, cereales del desayuno Media maana: Un lcteo con o sin cereal; o zumo de frutas o fruta asadas o en almbar, o infusiones azucaradas. Almuerzo: a) Un plato fuerte (por ejemplo: pastas en forma de macarrones, espaguetis o fideos o un plato de arroz o guisos/hervidos/estofados de patatas. Cada plato debe llevar su ingrediente de carne, pescados, queso, etc. b) Pan blanco c) Zumo de fruta o manzana asada o fruta en almbar. d) Bebida: agua. Merienda: Lcteo + cereal no integral o zumo de fruta (como el desayuno o media maana). Cena: a) Un plato de carne, pescado o huevos con guarnicin de patatas o una sopa de picadillo. b) Pan blanco c) Un lcteo o zumo de frutas o fruta asadas o en almbar. d) Bebida: agua

OJO a la sal!: sela con moderacin. Beba AGUA, cuanta necesite, cuando quiera y sin limitaciones. No se olvide del EJERCICIO, es fundamental!: ande a diario y evite desplazamientos mecnicos. Las Fiestas, celbrelas sin complejos pero con cordura. Evite malos hbitos: el TABACO y el exceso de ALCOHOL. RECUERDE QUE: regularidad y moderacin son la base de su equilibrio y de su salud.

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INFORMACIN PARA PACIENTES DIETA RICA EN FIBRA Esta dieta se corresponde, con algunas modificaciones, a la dieta equilibrada y saludable recomendada a toda persona adulta y sana con peso normal. Se fundamenta en: la variedad de alimentos, la regularidad en el nmero de comidas, el control de cantidades requeridas para mantener un peso normal y en unos hbitos higinico-dietticos saludables como masticar y saborear bien los alimentos y realizar una actividad fsica habitual moderada (andar, subir/bajar, etc.). Especialmente hay que prodigar los alimentos ricos en fibra y beber lquidos suficientes.

QU CONSUMIR A DIARIO * Cereales: Deben incluirse en todas las comidas, al menos en las ms importantes (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y en cualquiera de sus formas (pan, fideos, espaguetis, macarrones, pizza, arroz, etc.). Es aconsejable tomarlos integrales. * Lcteos: Deben tomarse al menos 2 veces al da en forma de un vaso de leche o igual volumen de yogur o 40-50g de queso o postre lcteo (natillas, arroz con leche, etc.). Los lcteos deben ser desnatados solamente si existe exceso de peso o tiene el colesterol elevado. * Carnes: Como norma mejor las carnes magras (conejo, pollo y ternera) prefiriendo Las partes menos grasas de estos animales como el filete de lomo, solomillo, babilla, pechuga, muslo sin piel, etc. Restringir el cordero y el cerdo. * Embutidos y vsceras: Su consumo debe ser ocasional y en pequeas cantidades. La mejor manera es incluirlos como ingredientes en algunos

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guisos o platos de cuchara tradicionales. * Pescados: Un mnimo de tres veces por semana sera lo deseable. Blanco o azul. A la plancha o al horno mejor que frito. El pescado siempre es preferible a la carne. El marisco tiene inters como ingrediente en platos tradicionales (paellas, cazuelas, etc.) tomarlos solo debe ser ocasional y festivo. * Huevos: De 3 a 7 en la semana. * Legumbres: Un mnimo de tres a cuatro veces en semana y como base del plato fuerte del almuerzo. * Patatas: Puede consumirse a diario pero de forma moderada: como componente de los guisos es su mejor aplicacin, as como asadas o al vapor en las guarniciones de carnes o pescados. Fritas son mucho ms calricas. * Verduras y Hortalizas: Por su riqueza en minerales, vitaminas y fibra se deben consumir a diario en forma de ensaladas, gazpacho, guarnicin, en guisos o como verduras, menestras, etc. El tomate debe tomarse a diario. * Frutas: Por su inters en minerales, vitaminas y fibra, se aconseja el consumo diario de al menos dos piezas de fruta. Una debe ser ctrico (naranja, kiwi, fresas, pia). Tmelas naturales y las que lo permitan con su piel bien lavada. Las frutas secas (ciruelas, orejones, pasas, higos, etc.), si no tiene problemas de peso son un buen postre o merienda y acompaadas de lquidos abundantes. * Aceites y Grasas: El aceite crudo adicionado como alio de ensaladas, gazpacho, mahonesas, tostadas..., es ms digestivo que frito. Entre aceite o mantequilla / margarinas / manteca, mejor el aceite. De elegir, el de oliva. Mantequilla mejor que margarina. La margarina, aunque sea vegetal y sin colesterol es menos saludable. * Frutos secos: Son muy calricos por lo que si no existen problemas de peso puede incluirlos en postres o meriendas. Son muy ricos en fibra.

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* Vino: 1 o 2 vasitos al da. Tinto mejor que blanco. Tmelo en las comidas. * Bebidas no alcohlicas: No tiene sentido su consumo habitual. Solo aportan azcar. Lo que mejor hidrata es el agua y las infusiones. Los refrescos tmelos de forma ocasional y si son light no tendrn caloras innecesarias, pero no los confunda con los zumos porque no lo son. * Dulces y bollera: El consumo de dulces debe ser excepcional y espordico; solo con carcter festivo.

REPARTO DE COMIDAS Es aconsejable hacer cuatro comidas al da: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Un ejemplo de men normal sera:

Desayuno: Un lcteo + un cereal integral + una grasa. Por ejemplo: un vaso de leche con pan integral fresco o tostado, tomate rallado y aceite de oliva.; o leche con galletas integrales o cereales integrales del desayuno, etc. Media maana: Un lcteo con o sin cereal integral; o fruta entera (si es posible con su piel). Almuerzo: a) Una ensalada con lechuga/escarola, pepino, cebolla, esprragos, zanahorias, etc.; o gazpacho. b) Un plato fuerte, por ejemplo: un plato de legumbres (3-4 veces por semana) o de pastas integrales en forma de macarrones, espaguetis o fideos (1-2 veces por semana) o de arroz integral (1-2 veces por semana) o guisos/estofados de patatas con verdura (1-2 veces por semana). c) Pan integral; Fruta fresca (si es posible con su piel). d) Bebida: agua. Un vasito de vino para quien tenga la costumbre. Merienda:

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Lcteo + cereal o fruta (como el desayuno o media maana). Cena: Un plato de verduras o sopa o ensalada. Fruta fresca. Agua.

LAS CANTIDADES DE ALIMENTOS deben ajustarse a las necesarias para mantener un peso adecuado

OJO a la sal!: no abuse de ella. Beba AGUA, la que necesite, cuando quiera y sin lmites. Con la fibra ha de beber ms.

No se olvide del EJERCICIO, es fundamental!: ande a diario y evite desplazamientos mecnicos.

Las Fiestas, celbrelas sin complejos pero con cordura. Evite malos hbitos como el TABACO y el exceso de ALCOHOL. RECUERDE QUE: regularidad y moderacin son la base de su equilibrio y de su salud.

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INFORMACIN PARA PACIENTES DIETA: SUPLEMENTO DE FIBRA CMO AUMENTAR LA CANTIDAD DE FIBRA EN SU DIETA Por qu debera comer ms fibra? El comer alimentos con un alto contenido de fibra puede ayudar a aliviar algunos problemas de estreimiento, hemorroides, diverticulosis y sndrome de colon irritable. La fibra en la dieta puede ayudar a reducir el colesterol. Tambin puede ayudar a prevenir ciertas enfermedades del corazn, diabetes y ciertos tipos de cncer. Cmo puedo obtener ms fibra en mi dieta? Puede intentar las siguientes ideas para aumentar la cantidad de fibra en su dieta: Coma por lo menos 5 porciones de frutas y vegetales cada da. Las frutas y vegetales que tienen un alto contenido de fibra incluyen: Manzanas, Uvas, Higos Naranjas, Peras, Ciruelas pasas, Coles de Bruselas, Zanahorias, Coliflor, Guisantes, Judas Reemplace el pan blanco por panes integrales y cereales. Coma arroz integral en vez de arroz blanco. Coma ms de las siguientes comidas: Molletes de salvado de trigo, Arroz integral, Avena, Palomitas de maz, Pan integral 100%... Agregue 1/4 de taza de salvado de trigo a comidas tales como cereales (desayuno), yogurt Empiece despacio. Muchas personas notan hinchazn del estmago, clicos o gases cuando le agregan fibra a su dieta. Empiece con uno de los cambios anotados anteriormente, luego espere una semana antes de hacer otro cambio. Si un cambio no parece ayudarle, intente otro diferente. Es importante que usted beba ms lquidos cuando aumenta la cantidad de fibra que usted come.

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INFORMACIN PARA PACIENTES DIETA : PACIENTES ONCOLGICOS SABOR METLICO * De la dieta excluya los alimentos cuyo sabor no le agrade. * Procure realzar el sabor de los alimentos con salsas, nata, bechamel... elegir sabores fuertes como el queso curado, jamn serrano... tomar infusiones de menta o

infusiones con limn, ya que ayudan a suprimir el sabor metlico. * Evitar el contacto de recipientes metlicos con alimentos cidos (vinagre, zumos de frutas cidas, tomates...). * Utilizar cubiertos de plstico para comer y de madera para cocinar. * Es recomendable los enjuagues bucales, caramelos, chicles...

ENFERMO BAJO DE DEFENSAS * Los alimentos deben ser cocinados con olla exprs y condimentados antes de la coccin; las frutas que puedan mondarse, los alimentos envasados con garanta sanitaria y caducidad. * Higiene de las manos: antes de cocinar, antes de comer y despus de ir al bao; cambiar cepillo de dientes cada tres meses o tras infeccin bucal. No compartir vasos. * Precaucin de no cortarse y utilizar proteccin en manos para bricolaje/jardinera y cocina. No hacer manicura. Evitar animales domsticos o contacto con personas enfermas o simplemente resfriadas. * Evitar verduras o alimentos crudos, fiambres, huevos crudos y requesn, pasteles rellenos de nata o crema.

FLATULENCIA * Comer y beber despacio y masticando bien; hacer ejercicio moderado. * Evitar alimentos ricos en fibra o flatulentos (legumbres y semillas en general, rbano, brcol, col, coliflor, cebolla, pepino, ciruela pasa, manzana, pasa y pltano, integrales, exceso de harina, de pasta y de fruta, leche, helado de leche y nata, edulcorante

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artificial y productos dietticos con edulcorantes artificiales, chicle sin azcar, alimentos grasos, frituras, salsas cremosas... * Aumenta la deglucin de aire la dentadura postiza mal ajustada, chicle, tabaco, beber con pajita o a pequeos sorbos, masticar mal, comer pipas y las bebidas con gas.

MEDICACIN

RECOMENDACIONES DIETTICAS ONCOLGICAS Un buen estado nutricional puede reducir las complicaciones del tratamiento, facilitar su eficacia y mejorar el bienestar personal y el pronstico de la enfermedad. La enfermedad y el tratamiento pueden producir falta de apetito, nuseas o vmitos, diarrea o estreimiento, sequedad, inflamacin y ulceraciones de la boca, alteraciones del gusto y el olfato as como dificultades para masticar y tragar los alimentos. Segn los casos se le aconseja:

ALTERACIN DEL GUSTO Y DEL OLFATO * Procure tomar carnes y pescados macerados con zumos de frutas, vino, salsas agridulces, especies o hacerlos en pur y cremas; la leche, mejor semidesnatada o desnatada, pudiendo usar el cacao; fruta en almbar, pastel de frutas con gelatina, sorbete de limn o menta, crema de limn; condimentar con albahaca, menta, organo, romero, tomillo, laurel, hinojo o mejorana. Si no est limitada use sal y azcar. * Beba de 2 a 3 litros de lquidos: agua, infusin azucarada (menta), horchata, batidos, etc. * Cocinar con hervidos mejor que asado, parilla o plancha. Fros o templados mejor que calientes. Cuide apariencia y olor de las comidas. * Evite alimentos con fuerte olor o sabor (caf, coliflor, cebolla, carnes rojas, vinagreta,

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ajo). Si molesta, no haga usted la comida.

LCERAS O LLAGAS EN LA BOCA. MUCOSITIS * Fraccionar las comidas en tomas pequeas y frecuentes. * Tomar alimentos con leche, harinas, huevos, nata y frutas en forma lquida o pastosa (batidos, papillas, cremas, purs, gelatinosas, etc.). * Evitar alimentos pegajosos, secos (tostadas, frutos secos, pan, galletas, bollera, salvo que vayan remojadas con alimentos lquidos), condimentos fuertes (pimienta, pimentn), sabores cidos (limn, kiwi, naranja), alcohol y tabaco. * A temperatura ambiente o fros. * Dejar escapar el gas de los refrescos gaseosos. * Enjuagues con miel diluida con agua o infusiones de tomillo, salvia, manzanilla o bicarbonato. *Antes de comer dejar en la boca agua muy fra o hielo picado (disminuye el dolor).

DIARREA Salvo que se le indique no tomar nada, las recomendaciones son: * Lquidos abundantes en pequeas cantidades y frecuentes tomas hasta 2-3 litros al da (sin cafena, t, alcohol, cacao, ni leche): caldo (cocer en 1 de agua 50 g de arroz y una zanahoria grande), limonada suave y ligeramente azucarada, infusiones de manzanilla o poleo. Mejor entre las comidas. * Tomar caldos desgrasados, alimentos cocidos o hervidos (arroz, zanahorias, pasta, patata, pescado blanco, pollo sin piel, jamn), tortilla francesa, pan blanco tostado, galletas Mara, fruta cocida, manzana asada o rallada, pltano maduro, carne de membrillo, yogur natural o descremado, leche de arroz o de soja. * Cocinar al vapor, hervido, plancha, horno, parrilla o brasa. * Aliar con aceite de oliva virgen y limn moderando la sal y el azcar. * La temperatura de la comida o bebidas debe ser templada. Comer y beber despacio. * Evitar: condimentos irritantes (pimienta, pimentn, nuez moscada), alimentos

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flatulentos (legumbres y semillas en general, rbanos, brcol, col, coliflor, cebolla, pepino, ciruelas pasas, manzanas verdes, pasas y pltanos, productos integrales, exceso de harinas, de pastas y de frutas, leche, helados de leche y natas, edulcorantes artificiales y productos dietticos con edulcorantes artificiales, chicles sin azcar, alimentos grasos, frituras , salsas cremosas), caf, chocolate, bebidas alcohlicas, alimentos grasos (aguacate, aceituna, carne y pescado graso), productos de pastelera, verduras y hortalizas crudas, fruta fresca (excepto la manzana asada o rallada y el pltano maduro).

ANOREXIA * Fraccionar las comidas en tomas pequeas y frecuentes. * A temperatura ambiente o fra. * Potenciar el ambiente afectivo y la compaa durante las comidas * Tomar los alimentos que ms apetezcan procurando la variedad y adaptacin a los gustos personales. * Enriquecer algunos platos sin aumentar excesivamente el volumen (aadir leche, huevos, nata o mantequilla, harinas, soja en polvo, leche en polvo). * Procurar tomar los lquidos entre comidas, sustituyendo el agua por bebidas que aporten caloras (zumo, refrescos, infusiones azucaradas, horchata, leche de almendra, batidos, leche...). * Ejercicio moderado en la medida de lo posible (caminar antes de comer).

NUSEAS Y VMITOS * DIETA: mientras persistan las nuseas/vmitos se aconsejan alimentos de fcil digestibilidad y vaciado gstrico; fraccionar las comidas en tomas pequeas y frecuentes; comer y beber despacio; a temperatura ambiente o fro. No los calientes. * Alimentos slidos de eleccin: Lcteos desnatados (yogur, leche desnatada, queso de Burgos) pan blanco tostado, galletas tipo Mara, carnes blandas magras a la plancha o cocidas (pollo, ternera, jamn asado o cocido), pescados blancos cocidos o a la plancha

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(merluza, pescada, rape....), sopa de tapioca, de pasta o arroz, cazuela de fideos, hervido de pollo o pescado blanco, fruta cocida o asada (compotas o manzana asada). * Bebidas: mejor entre las comidas. Infusiones (manzanilla, menta, ans, azahar o hierbaluisa despus de las comidas); Zumos y frutos ricos en vitamina C (guayaba, papaya, kiwi, fresas, uva, mandarina, naranja, nectarina, dulce de membrillo, pltano, chirimoya, albaricoque, manzana, meln, pia, cereza...) y ricos en complejo B (lima, chirimoya, pltano, albaricoque seco, ciruela seca, higo seco.....), pueden evitar o disminuir la sensacin de nuseas. Zumo de hinojo. Se puede aadir a los zumos jengibre rallado, a ser posible fresco. * Procurar condimentaciones sencillas (canela, menta, hinojo, tomillo, albahaca, laurel y jengibre); a las frutas se les puede picar ans fresco muy finito. Comenzar el da con alimentos secos, como tostadas o galletas poco aceitosas. Los alimentos salados se suelen tolerar mejor que los dulces. * Evitar los alimentos grasos, fritos, salsas y aderezos con vinagre, productos y frutas muy cidas, alimentos crudos como frutas y verduras y todos los integrales. No mezclar calientes y fros a la vez. Evitar olores fuertes (tabaco, perfumes u olores de cocina). * Recomendable los enjuagues de boca para eliminar sabores desagradables; reposar tras las comidas sin acostarse; respirar profunda y lentamente; usar ropas holgadas. * Si vomita durante las sesiones no coma ni beba las dos horas anteriores. Tomar lquido a las dos horas despus del vmito. Si no se controla deje de comer y beber hasta controlar los vmitos y consulte al mdico.

ESTREIMIENTO * Tomar alimentos ricos en residuo: integrales, frutos secos, legumbres, verduras, frutas frescas con su piel y secas (tambin cocidas, en compota o al horno) (Ver dieta rica en fibra). * Preferir carnes y fiambres magros (pollo, pavo, conejo, ternera, jamn asado) a los grasos. Para cocinar y aliar, el aceite de oliva. La leche debe ser desnatada. * Sustituir los fritos y guisos condimentados por hervidos, vapor, horno, plancha,

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parrilla,... * Evitar alimentos ricos en taninos (membrillo, t, vino tinto y manzana) y condimentos fuertes y picantes (pimienta, guindilla...). * Puede ser til tomar en ayunas un vaso de agua tibia, caf, zumo de naranja, kiwi o 2-3 ciruelas pasas con lquido. * Es recomendable, si es posible, beber abundante agua (1 a 2 litros), hacer ejercicio con regularidad y fijar un horario para la defecacin.

SEQUEDAD DE BOCA O XEROSTOMA * Tome alimentos lquidos o blandos (sopa, pur, papilla, postre lcteo, zumo, horchata) con salsa, caldo, mantequilla, yogur...para que se humedezcan. Tomar frutas frescas como naranja, mandarina, meln, sandia, melocotn, pera... infusiones de menta, manzanilla... Si tolera, tomar los lquidos algo cidos sin azcar y bebidas gaseosas. * Utilice vinagre y zumo de limn para aliar los alimentos. * Procure aumentar el aporte de lquidos: tome pequeos sorbos de agua durante la comida para tragar mejor y no mastique grandes cantidades de comida a la vez. Coma poco pero frecuente. * Es aconsejable, 15 minutos antes de las comidas, enjuagar la boca con una cucharada de zumo de limn fresco diluido en un vaso de agua; llevar siempre una pequea botella de agua para humedecer la boca cuando est seca y antes de comer; beber de 2 a 3 litros de agua; deshacer trocitos de hielo en la boca; tomar caramelos, chicles de menta u otros sabores. * Tambin puede utilizar saliva artificial, de venta en farmacias, tras consejo mdico y masticar dos perlas de aceite de onagra antes de acostarse. * Evitar los alimentos aceitosos y espesos.

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INFORMACIN PARA PACIENTES PROTOCOLO DE REHABILITACIN MULTIMODAL

Va a ser sometido a una importante intervencin quirrgica. Este tipo de ciruga necesita de una preparacin previa similar al entrenamiento de un deportista antes de enfrentarse a un gran esfuerzo fsico. Todas las indicaciones que le haremos estn orientadas en este sentido, deber prepararse desde el punto de vista respiratorio y nutricional. El xito de la intervencin depende en parte de que usted se encuentre correctamente preparado. Deber cumplir las siguientes recomendaciones: No puede fumar. No debe tomar bebidas alcohlicas. Realizar ejercicios respiratorios con un inspirn incentivo, nuestra enfermera le indicara como. Debe realizar tandas de 10 minutos cada 8 horas. Debe pasear al menos una hora al da. Desde que se le llame para indicarle el da de su operacin debe comenzar con una dieta baja en residuos: Estn permitidos los siguientes alimentos: leche y yogur natural desnatados, mantequilla en poca cantidad, quesos frescos y quesos duros; pan blanco o tostado y galletas no integrales; caldos sin verduras, arroz y pastas no integrales; carnes y pescados blancos a la plancha o cocidos, patatas en pur o cocidas, sin la piel, membrillo, melocotn en almbar, manzana o pera cocida o asada, sin piel; caf, t e infusiones ligeras. Y prohibidos estos otros: productos lcteos enteros, quesos grasos, productos integrales, frutas, verduras y legumbres, carnes grasas, embutidos, pescados azules, chocolate, pasteles y frutos secos. Si es diabtico escoger entre los alimentos anteriores los que se ajusten a su dieta para la diabetes.

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DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL Esta informacin le ayudar a entender cul ser el procedimiento habitual que seguir durante su ingreso. Seguir los pasos indicados le ayudar a recuperarse cuanto antes de la ciruga y reduce el riesgo de algunas complicaciones.

DIA DE LA OPERACIN Una vez que termine la intervencin estar en la sala de reanimacin que se encuentra dentro de la zona de quirfano durante unas horas, que variarn en funcin de la recuperacin individual de cada paciente. Podr comenzar con dieta lquida, tomando 2 unidades de preparado diettico. Debe intentar con ayuda sentarse en el silln durante 1 o 2 horas.

PRIMER DIA TRAS LA OPERACIN Comenzar a beber lquidos y batidos de nutricin, debe tomar slo lo que pueda tolerar. Debe continuar haciendo los ejercicios respiratorios. Debe levantarse y pasear por la habitacin. SEGUNDO DIA TRAS LA OPERACIN Si tiene una sonda para orinar probablemente se la quiten hoy. Si tiene un drenaje probablemente se lo quiten hoy. Si est tolerando bien los lquidos puede que comience a tomar dieta triturada. Coma y beba slo lo que tolere. Le darn analgsicos para el dolor por va oral (pastillas). Debe continuar los ejercicios respiratorios y paseando. TERCER DIA TRAS LA OPERACIN Si tolera bien la dieta puede que le den alimentos slidos y le retiren los sueros. Debe continuar los ejercicios respiratorios y pasear por el pasillo.

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Le darn analgsicos para el dolor por va oral (pastillas). CUARTO DIA TRAS LA OPERACIN Si ya ha cumplido todos los pasos del da tres puede que se vaya a casa hoy. Si no los ha cumplido, no se preocupe, cada persona tiene un tiempo de recuperacin diferente y puede que necesite unos das ms antes de que est preparado para irse de alta.

Para el dolor recibir los primeros dos das medicacin intravenosa y cuando tolere los lquidos se le darn pastillas. No tener dolor es importante para que pueda levantarse y caminar cuanto antes. Dieta: empezarn a darle agua y otros lquidos el da de la operacin o al da siguiente. Puede beber tanto como le apetezca, evitando bebidas con gas. Cuando tolere bien los lquidos comenzar a tomar alimentos triturados y slidos, es importante que no coma demasiado de una vez, se sentir mejor si toma pequeas cantidades con frecuencia incluso los primeros das cuando est en su casa. Si tiene nuseas debe parar durante una o dos horas antes de volver a intentarlo. La ciruga paraliza el intestino durante un tiempo variable. Este tiempo se acorta si se levanta y camina tras la operacin y se alarga si permanece acostado en la cama. Los ejercicios respiratorios son muy importantes, disminuyen el riesgo de fiebre y neumona tras la operacin. Levantarse y caminar le ayuda a recuperarse ms rpidamente. El dolor tras la operacin en parte se debe a una contractura muscular y disminuye al sentarse y levantarse. Adems caminar favorece los ejercicios respiratorios y recuperar la movilidad intestinal. Levantarse y caminar no perjudica la cicatrizacin de la herida ni la ciruga. Se ir a casa probablemente, si no hay ninguna complicacin, entre el tercer y el quinto da postoperatorio. Se marchar cuando tolere bien lquidos y

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alimentos slidos, cuando se levante y camine, cuando el dolor est controlado con pastillas y cuando haya ventoseado o tenido alguna deposicin. No debe preocuparse si se retrasa uno o dos das en conseguir estos objetivos.

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