Pneumologia

Bol. Pneum. Sanit. Vol.
6, N 1 - jan/jun 1998 ISSN 0103 460X
BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITRIA BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITRIA

BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITRIA
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N 1 jan/jun 1998
EDITOR: Gilmrio M. Teixeira

EDITORES ADJUNTOS:
Maria Jos Procpio Ribeiro de Oliveira Sonia Natal

CONSELHO CONSULTIVO:
Alfred Lemle Angela Maria Werneck Barreto Anilda Maria Brito Cysne Antonio Anselmo Bentes de Oliveira Antnio Ruffino Netto Germano Gerhardt Filho Gerson Pomp Gilberto Ribeiro Arantes Hisbello da Silva Campos Jos Antnio Nunes de Miranda Jos do Vale Pinheiro Feitosa Jos Luiz Riani Costa
REVISO
Jos Uleres Braga Joseney Raimundo Pires dos Santos Manoel Lopes dos Santos Margareth Pretti Dalcolmo Maria Lcia Fernandes Penna Miguel Aiub Hijjar Octavio Ribeiro Ratto Paulo Tavares Rene Mendes Waldir Teixeira do Prado Werner Paul Ott
SERVIO DE INFORMTICA:
Arapu de Macedo
EDITORAO ELETRNICA:
Lucia de Ftima Cadilhe de O. Costa
Rosania Rodrigues
Catalogao na fonte Biblioteca Walter Mendes
Simone de Souza Lino
Boletim de Penumologia Sanitria
Rio de Janeiro, FNS/CENEPI/CNPS/CRPHF, 1993. Vol. 6, N 1 1998 Ttulo anterior: Boletim da Campanha Nacional Contra a Tuberculose, 1988. ISSN 0103-460X 1. Pneumologia Sanitria - Peridicos. I Brasil. Ministrio da Sade/FNS/Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. CDD: 616.2056-19. ed. CDU: 616.024 (05)
MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA COORD. NAC. DE PNEUMOLOGIA SANITRIA CENTRO DE REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA
Bol.Pneum.Sanit.Vol. 6 , N 1 - jan/jun 1998
SUMRIO
EDITORIAL Dots Uma estratgia renovada ........................................................................ Gilmrio M. Teixeira
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ARTIGOS Vigilncia epidemiolgica do Streptococcus pneumoniae .................................... Yehuda Benguigui e Jos Luis Di Fabio Legionellose ....................................................................................................... Hisbello da Silva Campos. Tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica..................................... Sonia Natal; Gilmario M. Teixeira; M Lucia Fernandes Penna; Bodo Wanke; Ilana Bejgel; Germano Gerhardt Filho Teste tuberculnico nos dias de hoje................................................................... Vivian Kiran Lee Epidemiologia da Tuberculose no Municpio do Rio de Janeiro Reviso dos casos notificados de 1995 a 1997...................................................................... Solange Cesar Cavalcante; Antnio Guilherme Pacheco; Lilian Lauria; Kathy DeRiemer; Betina Durovni
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INFORMES - Destaques da Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria ...................... - Medalha Jos Ignacio Bald Corpo Editorial ................................................ -Presena de Newton Bethlen ............................................................................. NORMAS DE PUBLICAO ATUALIZAO DA MALA DIRETA............................................................
93 96 98 101 104
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6 , N 1 - jan/jun 1998
NORMAS DE PUBLICAO INFORMAES GERAIS O Boletim de Pneumologia Sanitria, destina-se a publicao de artigos originais, artigos de reviso e informes. Os originais, devem ser enviados ao Conselho Editorial do Boletim de Pneumologia Sanitria (Estrada de Curicica, 2.000 - Curicica - Jacarepagu - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22.710-550 - Cx. Postal: 70.538 - Tel.: (021) 445-6848 Fax.: 445-7197. ENVIO DA VERSO DO ORIGINAL A verso do original deve ser enviada em duas cpias, impressas em folha de papel tamanho ofcio e 1 (uma) cpia em disquete preferencialmente de 3,5. AUTORES Nome completo, com numerao subscrita e colocao de titulagem e Instituio no rodap da primeira pgina. RESUMO Uma verso em portugus e outra em ingls de at 200 palavras com informaes quanto aos objetivos, metodologia, principais resultados e concluses. AGRADECIMENTOS Devem ser breves e objetivos, constando, somente as pessoas e instituies que contriburam significativamente para o estudo. SIGLAS Quando usadas, devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez, no devem aparecer no ttulo e evitadas ao mximo nos resumos. CARTAS AO EDITOR Cartas ao editor com comentrios, discusso ou crticas de artigos publicados sero aceitas. Recomendamos tamanho mximo de uma pgina, incluindo referncias bibliogrficas. Sempre que possvel, uma resposta aos autores ser publicada junto com a carta. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Devem ser numeradas e ordenadas por ordem de aparecimento no texto. Quando o nmero de autores ultrapassar 6, somente os 3 primeiros devem ser citados seguidos da expresso et al. Devem ser elaboradas segundo as normas recomendadas pelo Index Medicus. SELEO
Bol.Pneum.Sanit.Vol. 5, N 1 - jan/jun - 1997 Os artigos sero examinados pelo Conselho Editorial e se aceitos encaminhados para publicao. Se necessrio sero submetidos reviso. ENDEREO Deve constar no final do trabalho, assim como telefone para contato mais fcil.
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N. 1 - jul/dez 1997
EDITORIAL
DOTS - UMA ESTRATGIA RENOVADA

Gilmrio M.Teixeira Editor
A situao atual da tuberculose no mundo uma tragdia de profunda injustia social decorrente da incapacidade e falta de compromisso, de governos e sociedade, para a implementao dos meios que o desenvolvimento tcnico-cientfico oferece aos que tm a responsabilidade de descobrir, tratar e controlar esta doena. Nem mesmo a nfase agressiva dos nmeros utilizados na configurao do cenrio da tuberculose - trs milhes de mortes e oito milhes de casos anuais, um tero da populao mundial infectada, causa que lidera a mortalidade por infeces de jovens e adultos, a de mulheres e a de portadores de HIV/AIDS - tem sido, at aqui, suficientemente forte para envolver autoridades, comunidades e pessoal de sade, na construo de uma ao que leve todos a executar com eficincia tudo que est disponvel, em tecnologia e mtodos, para eliminar a tuberculose. Fez-se necessria a interferncia de agentes to fortes como a epidemia de HIV/AIDS e a ecloso da resistncia mltipla s drogas, para que ocorresse a ruptura de um estado que j parecia de acomodao e da irrompesse o que se chamou, de forma inapropriada, o ressurgimento da tuberculose e, consequentemente, um esforo de retomada da luta contra a velha doena, um problema do mundo pobre que agora afeta e preocupa tambm o mundo desenvolvido. Foi sob o impacto deste cenrio que a Organizao Mundial de Sade, em 1993, declarou a tuberculose uma emergncia mundial e, logo depois, estabeleceu o DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) como ampla estratgia para seu controle. O DOTS no um novo mtodo a prpria OMS o reconhece j que os resultados dos estudos que lhe deram sustentao como os da frica do Leste, Hong Kong, Cingapura e do Brasil, inclusive, aparecem a partir do comeo da dcada de setenta para, logo no incio dos anos oitenta, a quimioterapia supervisada de curta durao, incorporar-se aos programas de controle da tuberculose de alguns pases. O que novo, destaque-se, a nfase, o empenho, os recursos e at as tcnicas de marketing com que a OMS agora apresenta esta medida de
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controle, sabidamente poderosa, como nico caminho visvel para chegar-se eliminao da tuberculose. Talvez a apresentao desta estratgia como um produto terminado e com garantia de resultados, tenha suscitado as crticas que questionaram desde sua qualidade temporal de nova ou antiga - referiu-se, por exemplo, que o tratamento supervisado poderia datar do sculo XI, quando o rei Eduardo, o Confessor, tocava as leses de escrfula para cur-las em nome de Deus at aspectos mais transcendentes como o desestmulo que o DOTS, apresentado como soluo pronta e acabada para o problema da tuberculose, poderia exercer sobre os provedores de recursos para a pesquisa de novos meios de preveno, diagnstico e tratamento. Estas consideraes so postas aqui apenas para demarcar o problema, j que depois que os organismos competentes avaliem a convenincia e factibilidade de adotar a estratgia DOTS em nosso meio, o importante ser discutir as modalidades e alternativas que nos diro como, quando, quanto e onde se implantar o tratamento supervisado em nossa prtica de campo. De incio deve considerar-se que o DOTS como estratgia no somente a superviso da administrao dos medicamentos. bem mais que isso: compreende um conjunto de medidas aprovadas pela prtica e, pela prpria OMS, definidas nestas cinco aes bsicas: Deteco de casos por microscopia entre sintomticos respiratrios da demanda dos servios gerais de sade. Tratamento padronizado, de curta durao, diretamente observado e monitorado em sua evoluo. Proviso regular das drogas. Sistema de registro de dados e informao que assegurem, inclusive, a avaliao do tratamento. Compromisso do Governo com o controle da tuberculose como prioridade entre as polticas de sade. Estas medidas, com maior ou menor eficincia e eficcia, so aplicadas pelo Programa de Controle da Tuberculose do Brasil, com exceo da superviso da administrao dos medicamentos que, por enquanto, tem carater experimental em nosso meio. Segundo as Normas Nacionais, o tratamento antituberculoso auto-administrado e foi assim estabelecido desde a introduo, na dcada de sessenta, da quimioterapia padronizada de que fomos pioneiros. Tal poltica no significou, entretanto, uma negao das virtudes do tratamento supervisado, mas uma posio coerente com as caractersticas de estrutura e operao do sistema nacional de sade e, possivelmente, com a fora de alguns atributos culturais e antropolgicos da
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populao como, por exemplo, uma particular inclinao para tomar remdios. Estas razes, associadas aos bons resultados obtidos com o tratamento autoadministrado, antes e depois da metodologia de avaliao por coortes, davam sustentao a essa prtica, apesar da surpresa que tais resultados favorveis causava quando apresentados em reunies internacionais. O momento parece oportuno para que se abra a discusso sobre DOTS como estratgia. A OMS, em seu relatrio Global Tuberculosis Control, de 1998, apresenta os resultados do Projeto de Vigilncia e Monitoramento da Tuberculose. Por ele se verifica que de 212 pases inqueridos, 181 (85%), prestaram informao; destes, 69 (38%), no haviam implementado o DOTS, entre os quais est o Brasil. Para os estrategistas do Programa Global de Tuberculose da OMS, os pases se dividem em trs grupos: DOTS, no-DOTS e de baixa prevalncia. Do ponto de vista da populao mundial, 74% vive em reas DOTS, mas, apenas 32% tem acesso estratgia; 22% em no-DOTS; 1% em pases de baixa prevalncia e 3% em pases que no informaram. A qualidade das reas DOTS foi representada por 75% de baciloscopia positiva entre os casos pulmonares notificados em 1996, contra 30% nas reas no-DOTS e por 78% de resultado favorvel do tratamento, em 1995, contra 45% nas no-DOTS Na Oficina de Trabalho realizada em Fevereiro de 1998 com a participao de assessores da OMS e OPS, a Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria manifestou interesse em rever uma srie de pontos de sua programao, visando a estratgia DOTS, onde se inclui a superviso da ingesto dos medicamentos, na dependncia de critrios de prioridade e de factibilidade operacional. Sob esta perspectiva de implantao da estratgia DOTS, necessrio que se desenvolva um amplo debate que, entre outros aspectos relevantes, apresente os melhores caminhos para: Melhorar a busca de casos com nfase na qualidade do diagnstico. Consolidar, em todo o pas, a rede de laboratrios.com implementao de um eficiente sistema de registro Monitorar o tratamento. destacando o controle bacteriolgico e a deteco de agravantes como abandono,intolerncia e outros. Definir prioridades para o tratamento supervisado como a dos grupos de risco e a populao de fcil acesso. Selecionar alternativas para a superviso da ingesto de drogas.
Estender a implantao do Livro de Controle de Tratamento de Casos, a todos os servios integrados ao Programa Tratar a adeso ao tratamento como responsabilidade da equipe de sade e no do paciente. Independente de qualquer recomendao que leve adoo ou no da estratgia DOTS, a discusso deste tema ser rica e proveitosa e concentrar novos esforos no sentido de colocar o Programa de Controle da Tuberculose do Brasil altura da magnitude e transcendncia atuais do problema.
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LEGIONELLOSE
Hisbello S. Campos1
Resumo O autor aborda uma doena recentemente descrita - Legionellose - sobre a qual ainda h claros no conhecimento. Comenta sobre a ecologia molecular da Legionella, enfocando seu habitat na natureza - ambiente aqutico. Discute as hipteses vigentes sobre os mecanismos de infeo do homem e as apresentaes clnicas e mtodos diagnsticos da Legionellose. Termina comentando as abordagens teraputicas sugeridas na literatura e seus resultados. Summary The author discusses a recently described disease - Legionellosis - in which there are several unknown points in its knowledge. He comments on the molecular etiology of the Legionella, focusing on its habitat in the nature - the aquatic ambient. He discusses the actual hypothesis on its infection mechanisms in man and the clinical presentations and the diagnostic tools of Legionellosis. He finishes by comenting the different therapeutic regimens suggested in the literature and its results. Palavras-chave: Legionellose; ecologia molecular da Legionella; infeo pela Legionella; apresentao clnica da Legionellose; diagnstico de Legionellose; tratamento da Legionellose. Key-words: Legionellosis; Legionella molecular ecology; Legionella infection; clinical presentations of Legionellosis; diagnosis of Legionellosis; legionellosis treatment.
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Mdico do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga
Introduo
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As Legionellas e, especificamente a Legionella pneumophila, passaram a ser motivo de publicaes na rea da Pneumologia por conta do surto de Doena do Legionrio que ocorreu em 19761. A partir de ento, a Legionella reconhecida como um patgeno oportunstico do homem e como uma importante causa de pneumonia. A Legionellose pode se apresentar sob diferentes formas clnicas: 1) pneumonia (com letalidade de 10-20%); 2) Febre de Pontiac (infeo respiratria auto-limitante, breve, e no-fatal) e 3) infeces no-respiratrias (colite e em feridas). A Legionella pneumophila o mais altamente caracterizado membro de um gnero de bactrias que sobrevive como parasita intracelular de protozorios de gua fresca. Tambm pode multiplicar-se no interior de fagcitos humanos, causando doena respiratria. O coeficiente de pneumonias nas infeces pela Legionella usualmente baixo (0,1 a 5%), mas pode chegar a 95% nas epidemias de Febre de Pontiac2. Recentemente, considerou-se que a Legionella pneumophila cause de 4 a 20% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade, sendo colocada como segunda ou terceira causa mais freqente de pneumonia que requer hospitalizao3. Os fatores de risco para pneumonias graves incluem comprometimento imunolgico, idade avanada e tabagismo. A morte recente de conhecido membro do primeiro escalo do governo federal, portador de fibrose intersticial difusa no pulmo, aparentemente complicada por uma pneumonia por Legionella voltou a trazer baila essa forma de pneumonia e motivou normas ministeriais sobre a manuteno de aparelhos de ar condicionado (embora a ao no deva ser limitada a eles, j que at em mquinas de gelo dentro de hospitais j se isolou a Legionella pneumophila e, a partir da, houve um caso de pneumonia nosocomial)4. Motivou, tambm, a deciso do corpo editorial dessa revista de apresentar uma reviso concisa sobre o comprometimento pulmonar pela Legionella pneumophila. A ecologia molecular da Legionella Sob o ponto de vista microbiolgico, a Legionella tem uma ecologia complexa. o maior gnero de bactria que vive, quase que exclusivamente, como parasita de protozorios unicelulares5. uma bactria aerbica, no-formadora de esporos, Gram-negativa com um tempo de dobra relativamente longo (7 horas em condies timas2 ou, como afirmam alguns autores, 2,7 horas aps um perodo de adaptao6). Sua habilidade em sobreviver como parasita de protozorios de gua fresca e do solo a caracterstica primria desse gnero7. Distribui-se por todo o mundo, mas s recentemente passou a ser reconhecida como um patgeno humano8. Ambientes industriais e proporo crescente de pessoas imunocomprometidas vm levando ao aumento das taxas de infeco pela Legionella9. A Doena do Legionrio usualmente uma conseqncia da alterao do meio ambiente para benefcio do homem. A gua tem sido termicamente alterada pelo homem, permitindo a multiplicao de bactrias e
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concentraes infectantes, e aparelhos como aquecedores, circuladores de ar, sistemas de ar-condicionado, chuveiros e torres de refrigerao podem transmitir aerossis de Legionella para hospedeiros susceptveis10. H 39 espcies e 61 grupos distintos sorologicamente no gnero Legionella11. Embora a maior parte das espcies sejam potencialmente capazes de causar doena nas condies apropriadas, aproximadamente s a metade das espcies foi associada a infeces humanas. O emprego recente da reao em cadeia da polimerase para detectar a bactria no meio-ambiente vem mostrando que sua disseminao ainda maior do que inicialmente suspeitada. Dentre as Legionellas, a Legionella pneumophila vem sendo objeto da maior parte dos estudos posto que ela a responsvel pelo maior nmero de casos de doena no homem9. Aparentemente, a Legionella pneumophila tem o maior espectro possvel de hospedeiros dentre todas as Legionellas. Logo depois do surto da Doena do Legionrio, em 1976, as pesquisas determinaram que a Legionella estava amplamente distribuda nos ambientes aquticos9. Eventualmente, observou-se que ela se multiplicava intracelularmente em muitos protozorios e que essa interrelao era essencial para a ecologia da bactria. O avano dos estudos nessa rea esclareceu melhor essa relao e sua significncia12,13,14. Comprovadamente, a Legionella se multiplica em treze espcies de amebas e em duas espcies de protozorios ciliados; no havendo documentao que comprove sua capacidade de crescimento extracelular em meio aqutico8. A interao entre a Legionella e os protozorios parte fundamental do mecanismo patognico. Estudos sobre esse processo indicam que a Legionella penetra a clula do hospedeiro, isoladamente ou em pares, por um mecanismo particular que leva formao de uma vescula7,8. Diferentemente dos fagossomos convencionais, esse fagossomo segue um caminho que leva fuso com o retculo endoplasmtico da clula do hospedeiro8,15,16, evitando a fuso ao lisossomos das clulas protozorias ou humanas, permitindo a multiplicao bacteriana. A relao entre a Legionella e a ameba dependente da temperatura. Aos 20oC, a ameba fagocita e digere a Legionella; aos 35oC h intensa multiplicao intracelular8,17. A temperatura tima para a multiplicao da Legionella situa-se entre 32 e 35oC embora possa reproduzir-se at em temperaturas que atinjam 45oC. Acima de 55oC no h qualquer crescimento e temperaturas acima de 60oC tm efeito bactericida2 Embora temperaturas entre 45 e 55oC no sejam ideais para o crescimento da Legionella, propiciam vantagens seletivas a esse gnero com relao a outras bactrias encontradas em gua potvel, permitindo maiores concentraes da primeira nessas condies. Sedimentos, componentes metlicos e produtos da corroso so fontes de elementos essenciais bactria, tais como zinco, magnsio e potssio19.
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Toda superfcie aqutica susceptvel colonizao microbiana. Num processo progressivo, a bactria adere s superfcies. A seguir, atravs da excreo de polissacardeos extracelulares (PSE), forma-se um biofilme no qual as bactrias e outros microrganismos so embebidos18,19,20. Esses biofilmes formam um complexo microambiente no qual mltiplas interaes ocorrem: cooperao, fornece proteo aos competio, parasitismo, etc21. O biofilme microrganismos contra fatores externos tais como desinfetantes e temperaturas temporariamente altas. Mais do que isso, interfaces slido-lquidas produzem um microambiente rico em nutrientes adsorbidos22. A ecologia de um biofilme um funcionamento complexo de condies que favorecem o crescimento bacteriano, foras hidrodinmicas e dominao microbiana, com crescimento mais rpido das espcies que tm vantagens competitivas. Acredita-se que, inicialmente, a Legionella sobreviva primariamente nesse biofilme numa simbiose nutricional com outras bactrias ou intracelularmente em protozorios. Entretanto, sua populao pequenas devido competio com outros microrganismos. Aumentos considerveis em seu nmero ocorrem quando h condies que lhes tragam vantagens, tais como temperaturas altas. Nessas circunstncias, at 10% do biofilme pode consistir em Legionella23. Transmisso da Legionella At o momento, no est definido o mecanismo de transmisso da Legionella e sua associao com as manifestaes clnicas: pneumonia e febre de Pontiac. Teoricamente, a infeo poderia ocorrer a partir da inalao de Legionellas livres, de Legionellas embebidas em partes de biofilmes ou de Legionellas dentro de amebas. No h, at agora, qualquer explicao satisfatria sobre qual ou quais dessas possibilidades so relevantes para a infeo. Pode ser que a multiplicao da Legionella nos biofilmes leve sua disperso na gua e, como cada bactria pequena, elas poderiam aerossolizar-se e atingir os alvolos. J foi demonstrada correlao entre concentraes de Legionella na gua (concentrao de unidades formadoras de colnias - UFC) e surtos de Legionellose. Um valor crtico para infeo foi determinado em 10 UFC de Legionella por mililitro, que serve como base para a recomendao de medidas preventivas. Em inquritos sorolgicos foi constatado que ambas as formas de legionellose respiratria foram causadas pela mesma fonte. Pode ser, tambm, que partes do biofilme contendo Legionellas sejam a mais efetiva forma de infeco. Mudanas sbitas na presso ou nas correntes nos ambientes onde o biofilme esteja organizado podem levar a aerossolizao de agregados de Legionellas relativamente grandes que seriam inalados. O tamanho desses agregados confere proteo frente aos mecanismos de defesa do pulmo permitindo a multiplicao das bactrias. Esse mecanismo terico pressupe que a infeo possvel antes mesmo que a Legionella atinja os alvolos. O fato de idosos e fumantes serem susceptveis a pneumonias por Legionella corrobora essa hiptese, j que a degenerao pulmonar e a menor
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efetividade dos mecanismos de clearance mucociliar que acontecem com a idade ou com o fumo facilitariam a eroso das partculas de biofilme, liberando Legionellas protegidas por um casaco da ao fagoctica dos macrfagos alveolares. Finalmente, uma outra via de infeo poderia ser dada a partir de cistos amebianos ou da prpria ameba cheia de Legionellas24,25. Esse conceito hipottico semelhante ao modo de transmisso da clera, no qual se acredita que a associao com certas algas poderia aumentar a carga infectante pela ingesto de vesculas cheias de bactrias. Uma vez inalada, a Legionella seria liberada da ameba26 por lise e infectaria os macrfagos efetivamente. Considerado o exposto acima e as publicaes existentes, pode-se dizer que a legionellose proveniente apenas de fontes ambientais, j que ainda no foi demonstrada transmisso pessoa a pessoa27. Possivelmente, a inalao de aerossis (1-5 de dimetro) contendo Legionellas a principal fonte de infeo. Embora experimentao com cobaias sugiram que grandes doses de Legionellas sejam necessrias para produzir infeo pela via area28, j se especulou que a legionellose poderia ser resultado da inalao ou da aspirao de um nico protozorio infectado29. Ao mesmo tempo, tanto as condies imunes do hospedeiro como, possivelmente, diferentes fenotipos da Legionella30 tambm so determinantes da evoluo do processo infeccioso. Manifestaes clnicas e diagnstico A investigao diagnstica clssica das pneumonias comunitrias (PC) (Quadro 1) apia-se no exame de materiais facilmente obtidos: secreo brnquica, sangue e lquido pleural (quando existente). A sorologia tem sido um mtodo bsico de busca do agente etiolgico quando se suspeita de um patgeno atpico, difcil de cultivar em laboratrios no-especializados. A rotina bsica de investigao est muito longe do ideal; apenas em 25 a 30% das vezes, nos melhores servios, o agente etiolgico identificado durante o quadro agudo. Excepcionalmente, o diagnstico etiolgico feito antes da antibioticoterapia ser iniciada.
Quadro 1 - Classificao diagnstica inicial das pneumonias comunitrias Pneumonia leve pneumoccica Pneumonia atpica leve
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Pneumonia grave, possivelmente pneumoccica Pneumonia grave de etiologia desconhecida Pneumonia por aspirao (anaerbica) Os sintomas sugestivos de pneumonias em geral incluem febre combinada com queixas respiratrias: tosse, expectorao, dor torcica e/ou dispnia. Nos casos de evoluo arrastada, pode haver referncia perda de peso, fadiga crnica e a suores noturnos. O exame fsico revela, na maior parte das vezes, febre e estertores ausculta pulmonar. Na Legionellose, habitualmente, o perodo de incubao de 2 a 10 dias, podendo ser menor em pacientes imunocomprometidos ou expostos grande fora de exposio. Na maior parte das vezes, nos indivduos sem comprometimento imune, os sintomas iniciais so mal-estar, letargia, fraqueza, cefalia, mialgia e anorexia. Normalmente no h sintomas respiratrios nos primeiros dias de doena. A febre um sinal precoce e, em alguns pacientes, aparece antes da sintomatologia. Tende a subir gradualmente, atingindo um patamar no qual se mantm. Aps 1 a 2 dias de doena, a maior parte dos pacientes desenvolve tosse seca, sendo essa a queixa mais freqente. Vrios dias depois, pode surgir expectorao. O escarro pode ser minimamente purulento ou, na metade dos casos, hemtico. Parte dos doentes apresenta diarria, nuseas e vmitos. A diarria, que ocorre em cerca de metade dos casos, pode ser sintoma prodrmico e a queixa predominante nos casos atpicos, desviando a ateno do clnico do quadro pulmonar. O teste diagnstico mais importante a radiografia do trax. Virtualmente, o diagnstico de pneumonia requer a demonstrao de infiltrado na radiografia do trax acompanhado de sintomas respiratrios tpicos. Entretanto, nem sempre h evidncia radiogrfica para apoiar o diagnstico. Teoricamente, desidratao severa, neutropenia grave, diagnstico clnico precoce e Pneumocistose em aidticos so possveis causas de radiografias falso-negativas em pneumonias. Por outro lado, radiografias falso-positivas podem ser devidas interpretao equivocada de infarto pulmonar, insuficincia cardaca congestiva, carcinomas, granulomatose de Wegener, sarcoidose, doena intersticial pulmonar, atelectasias, e outras. Embora a distino radiogrfica entre doenas bacterianas e no-bacterianas possa ser impossvel, algumas caractersticas das imagens podem indicar possveis etiologias (Quadro 2). Quadro 2 - Diagnstico diferencial das pneumonias segundo a apresentao radiogrfica no indivduo imunocompetente. Opacidade focal Streptococcus pneumonniae Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus Mycobacterium
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Legionella Intersticial / miliar Viroses M. pneumoniae Adenopatia hilar + infiltrado segmentar Epstein Barr Tularemia C. psittaci M. pneumoniae Cavitao Anaerbios M. tuberculosis Fungos patognicos
tuberculosis M. tuberculosis Fungos patognicos ou intersticial M. tuberculosis Fungos patognicos Rubola atpica
Bacilos Gram-negativos S. aureus
No h qualquer imagem radiolgica patognomnica de Legionellose. Uma imagem freqente, na fase inicial, o padro sugestivo de preenchimento alveolar, em localizao subsegmentar, ou consolidao. Mais freqentemente, o lobo inferior o acometido. Enquanto a disseminao para o mesmo lobo comum, o comprometimento de outros lobos do mesmo pulmo ou do contralateral s costuma acontecer em fases avanadas da doena. Pode haver derrame pleural, que tanto pode preceder outros sinais radiolgicos como suceder o infiltrado parenquimatoso. Cavitao rara e, quando presente, geralmente sugere imunocomprometimento. Na investigao da pneumonia comunitria em doentes ambulatoriais, geralmente a radiografia acompanhada apenas por um hemograma completo. No paciente hospitalizado, entretanto, outros exames laboratoriais so habitualmente realizados. Os potencialmente mais teis so o exame bacteriolgico do escarro, o hemograma e a oximetria de pulso. Particularmente na investigao etiolgica da Legionellose, testes imunolgicos usando microscopia imunofluorescente, que so rpidos (1 a 3 horas), so teis e bem especficos (95 - 99,9%). Entretanto, tm como desvantagens a necessidade de tecnologia no presente na maior parte das Unidades de Sade, serem especficos para serogrupos e terem sensibilidade relativamente baixa (25 a 75% (mdia 60%) no escarro). De modo geral, a investigao etiolgica nas pneumonias comunitrias apresenta grandes obstculos. O material mais til para exame, e o mais problemtico na rotina dos Servios, o espcime coletado na rea lesada isento de contaminao. Como o escarro contaminado pelas secrees das vias areas
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superiores, em geral ele inconclusivo para o diagnstico etiolgico. Ao mesmo tempo, como o incio emprico do antibitico geralmente precede a investigao etiolgica, a interpretao dos resultados complexa. De modo geral, a confirmao etiolgica requer pelo menos um dos tens abaixo: Isolamento de um patgeno pulmonar de material no contaminado (sangue, lquido pleural, aspirado transtraqueal ou transtorcico. Isolamento de um microrganismo que possa ser um patgeno pulmonar e no colonize vias areas superiores ou inferiores na ausncia de doena. Testes sorolgicos considerados especficos. O maior problema nesse ponto a necessidade temporal para que a concentrao sorolgica atinja os nveis definidos para a confirmao diagnstica.
Na realidade, nenhum agente causal claramente identificado por qualquer um desses trs critrios na maior parte das vezes. Na prtica diria, o clnico decide com base em critrios de baixas sensibilidade e especificidade, tais como na observao direta de uma amostra de escarro corada pelo mtodo Gram. O exame de materiais colhidos por aspirao transtraqueal ou transtorcica s feito em casos especiais de apresentao atpica, doena grave, falhas na resposta teraputica ou no hospedeiro comprometido. A utilidade do exame do escarro, atravs da colorao pelo Gram ou da cultura, no esclarecimento etiolgico das pneumonias objeto de debate. Do final da dcada de 60 at o incio dos anos 70, a cultura foi muito valorizada. Entretanto, a medida em que estudos demonstravam incidncias altas (at 50%) de resultados falso-positivos, o mtodo foi sendo depreciado. Porm, se alguns cuidados forem tomados, o exame do escarro, tanto pelo Gram como pela cultura, pode ser valioso.
Quadro 3 - Cuidados necessrios para melhorar o rendimento da investigao etiolgica das pneumonias no exame do escarro. O material para exame deve ser obtido antes do incio do(s) antibitico(s). O material para exame deve ser processado seguindo regras rgidas de
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qualidade, o que inclui seu transporte imediato para o laboratrio. Deve-se fazer tambm o exame citolgico para demonstrar a presena de secrees das vias areas inferiores, com contaminao limitada das vias areas superiores. Apenas nos casos do M. tuberculosis e da Legionella o exame citolgico no necessrio. O estudo microbiolgico deve incluir a colorao pelo Gram e a cultura, e a avaliao da qualidade da tcnica empregada deve demonstrar correlao entre os dois. A Quantificao da bactria aumenta a acurcia do diagnstico, j que grandes concentraes em geral representam o patgeno.
Tratamento da Legionellose A avaliao da terapia antimicrobiana da Doena dos Legionrios tem sido dificultada pela falta de estudos prospectivos comparativos e pela raridade da doena. A testagem in vitro dos antibiticos correlaciona-se mal com a eficcia clnica. Possivelmente, como a L. pneumophila um parasita intracelular facultativo, sua localizao dentro da clula pode proteg-lo do remdio. A maior parte dos estudos realizados indica que apenas macroldeos, quinolonas e rifampicina, que tm a capacidade de acumularem-se em fagcitos, so eficazes no tratamento da Doena dos Legionrios 31,32,33,34,35. A anlise retrospectiva e a experincia clnica continuada sugerem que a eritromicina deva ser o frmaco de escolha para o tratamento inicial36,37,38 Nos casos mais graves, ou nos pacientes com imunocomprometimento, deve-se adicionar a rifampicina39. Por outro lado, repetidamente so publicadas falhas teraputicas com o uso da eritromicina, isolada ou combinada rifampicina, na Doena dos Legionrios40,41,42 Num estudo recente, dentre 26 portadores de pneumonia por Legionella adquirida na comunidade tratados com eritromicina, oito morreram, e dos quinze que receberam eritromicina + rifampicina, cinco morreram43. A falncia teraputica que vem sendo descrita vem conduzindo os mdicos no sentido dos novos macroldeos (azitromicina e claritromicina)42, das fluoroquinolonas44, do ciprofloxacin44,45 e do penfloxacin43. Antibiticos como penicilinas insolveis em gorduras e cefalosporinas no so recomendadas, apesar de terem boa atividade in vitro contra a L. pneumophila46. De qualquer forma, como o atraso no incio do tratamento vem sendo associado ao pior prognstico da pneumonia por Legionella, costuma-se recomendar o incio precoce e emprico da eritromicina ou da azitromicina47 no tratamento da pneumonia comunitria.
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Tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica*

Snia Natal1, Gilmrio M.Teixeira2, Maria Lcia Fernandes Penna3, Bodo Wanke3, Ilana Bejgel, 3 e Germano Gerhardt Filho 4
Resumo Com a finalidade de avaliar a porcentagem de falso-negativos e de outros diagnsticos entre casos de tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica, os autores estudaram uma amostra de 117 pacientes procedentes do Centro de Sade de Duque de Caxias, rea metropolitana do Rio de Janeiro. A investigao clnica se realizou atravs de exames que compreendiam trs estgios de complexidade crescente. Dos 117 pacientes da amostra, 94 tinham baciloscopia negativa para BAAR (Grupo I) e 23 no foram submetidos a este exame, (Grupo II). Do total de 117 pacientes, 21 apresentaram baciloscopia positiva no reexame (15 do Grupo I e 6 do Grupo II); 33 foram negativos baciloscopia, mas, positivos em cultura de M.tuberculosis (27 do Grupo I e 6 do Grupo II); 3 tiveram baciloscopia e cultura negativas, mas, se manteve o diagnstico de tuberculose pulmonar com base em outros mtodos de diagnstico. Observou-se que, no primeiro estgio da investigao, que utilizava tcnicas de rotina, houve alta resoluo diagnstica (88%); o segundo e terceiro estgios com tcnicas mais agressivas e sofisticadas, elucidaram o restante dos casos, com ndice de resoluo de 9,4% e 2,6% respectivamente. O estudo mostrou que se aqueles 117 pacientes com diagnstico inicial de tuberculose pulmonar tivessem iniciado tratamento, 60 (51,3%) o faziam desnecessariamente com a agravante de que um falso diagnstico retarda o atendimento correto do caso. Summary In order to evaluate the percentage of false-negatives, as well as other diagnosis, in a number of pulmonary tuberculosis diagnosis without bacteriological confirmation, the authors investigated a sample of 117 patients derived from health center facility in the metropolitan area of Rio de Janeiro. The patients were submitted to three stages of furtther clinical investigation.
________________________________________________________________________________________ Trabalho do Centro de Referncia Prof, Hlio Fraga (CNCT), Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro e Hospital Rafael de Paula Sousa, concluido em 1989, no publicado e aceito para este nmero do BPS por permanecer atual. 1 Coordenadora de Pesquisa, CNCT; 2 Assessor Tcnico,CNCT; 3 - Mdico da CNCT; 4 Superintendente da CNCT
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N. 1 jan/jun 1998
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Of the 117 patients sampled, 94 had negative microscopy for AFB (Group I) and 23 had not performed the test (Group II). Of those 117 patients, 21 had positive microscopy on reexamination (15 from Group I and 6 from Group II); 33 had negative microscopy but positive culture, (27 from Group I and 6 from Group II); 3 patients had both negatives, microscopy and culture, but the diagnosis of pulmonary tuberculosis was kept based on other diagnosis procedures (2 from Group I and 1 from Group II), and 60 (51,3%) patients had other diagnosis made.It was observed that the first stage of investigation, which uses more available techniques, gave a high diagnostic resolution (88%); the second and third stages, which use more agressive and sophisticated techniques, elucidated the remaining cases with a resolution index of 9,4% and 2,6% ,respectively. The study showed that, if a treatment had to be started on those 117 patients diagnosed as pulmonary tuberculosis, 60 (51.3%) would be unnecessarily treated, with the worsening of a false diagnosis delaying an appropriate management. Introduo Em 1987, foram notificados no Brasil 81.826 casos de todas as formas de tuberculose pulmonar. Destes, 64.655 eram do grupo de 15 anos e mais, dos quais, 33,9% no tinham confirmao bacteriolgica(1). Nos servios de sade pblica o diagnstico de tuberculose pulmonar est baseado, essencialmente, na baciloscopia do escarro e radiografia do trax. A cultura do M. tuberculosis - o mais sensvel e especfico mtodo de diagnstico, est restrita a poucas unidades de referncia, localizadas em grandes reas urbanas. Em 1987 este mtodo foi usado em apenas 0,08% dos casos diagnosticados, um nmero influenciado pelo elevado subregistro desta atividade. Entretanto, esta alta porcentagem de casos no confirmados no se deve somente s limitaes para obter uma cultura, mas, tambm, tendncia que tem o mdico de estabelecer o diagnstico com base apenas na radiologia, sem usar, sequer, a baciloscopia. Esta situao persiste apesar de estudos demonstrarem a baixa especificidade do exame radiolgico, como o da ndia, onde 37% dos casos diagnosticados como tuberculose pulmonar, pela radiologia, no foram confirmados bacteriologicamente. 1 Na verdade, independente dos resultados da radiologia, pacientes com baciloscopia e cultura negativas, raramente tm tuberculose ativa. Embora aqueles pacientes quando comparados com outros com radiografia normal tenham maior risco de desenvolver tuberculose pulmonar. Nagpaul(2) e cols. mostraram que s 0,4-4,8% apresentaro , no espao de um ano, uma cultura positiva.
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Tratar como tuberculose pacientes que apresentam apenas um quadro radiolgico suspeito, sem investigar o agente etiolgico, significa tratar desnecessariamente um grande nmero de pessoas, alm de submet-las ao risco da toxidade das drogas e prejudic-las naqueles casos em que o verdadeiro diagnstico corresponda a uma doena grave. Baseada nestes achados, uma equipe do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, da CNCT, decidiu estudar, no Rio de Janeiro, uma amostra de pacientes com diagnstico de tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica, afim de conhecer as seguintes porcentagens: tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia e/ou cultura (falso-negativos); tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica e outros diagnsticos. Material e mtodos Os casos includos neste trabalho foram tomados de um estudo realizado, em 1987, em um Centro de Sade do Municpio de Duque de Caxias, rea metropolitana do Rio de Janeiro. Este Centro, naquele ano, notificou 1.145 casos de tuberculose, dos quais, 582 (50,8%) com baciloscopia positiva, 269 (23,5%) com baciloscopia negativa e 294 (25,7%) sem realizar a baciloscopia, (Quadro I). Quadro I Casos de tuberculose pulmonar, segundo resultado da baciloscopia Baciloscopia + 582 (50,8%)
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Total de casos: 1.145
Baciloscopia negativa: 269 (23,5%)
Baciloscopia no realizada: 294 (25,7%)
Dos 563 casos (49,2%), sem confirmao bacteriolgica, 117, de ambos os sexos e de 15 anos e mais de idade, foram selecionados para o estudo. Destes, 74, (63,2%) eram do sexo masculino e 43 (36,8%) do feminino, uma distribuio comparvel a que se tem observado em outros estudos no Brasil. A maior incidncia foi registrada nos grupos de 31 - 40 anos e de 51 e mais (Tabela 1, Grfico 1). Tabela 1 Casos de tuberculose pulmonar sem confirmao - distribuio por sexo, grupo de idade e diagnstico final.
Sexo TB TB residual 36 21 57 7 16 20 6 8 57 17 4 21 4 3 6 8 21 IRA Micose Cncer DPOC Outros N Masculino Feminino TOTAL 15-20 21-30 31-40 41-50 51 E + TOTAL 10 6 16 4 3 5 2 2 16 3 1 4 2 2 4 1 1 2 1 1 2 2 7 9 3 6 9 5 3 8 1 2 3 2 8 74 43 117 16 21 30 21 29 117 Total % 63,2 36,8 100,0 13,7 17,9 25,7 17,9 29,8 100,0
Grfico 1 Casos de tuberculose pulmonar sem confirmao
30 Porcentagem 25 20 15 10 5 0 1 5-2 0 21 -30 31 -40 4 1 -5 0 51 + G ru po E t rio 1 3 ,7 1 7 ,9 25 ,7 1 7,9 2 4 ,8
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Os doentes foram distribudos em dois grupos: no Grupo I, 94 que tinham baciloscopia negativa e no Grupo II, 23 que no haviam realizado este exame no Centro de Sade. (Quadro II). Trinta e nove pacientes referiram tratamento anterior para tuberculose e 78 o negaram. (Tabela 2) Trinta e nove pacientes informaram que j haviam realizado tratamento para tuberculose. Destes, 14 (35,9%) estavam entre os que receberam diagnstico final de tuberculose pulmonar positiva. Entretanto, este ltimo diagnstico foi mais freqente 43 (55,1%), entre os 78 doentes sem histria de tratamento. Estatisticamente o relato de tratamento no passado no esteve associado tuberculose ativa atual, intervalo de confiana inclui o 1. (Tabela 2) Tabela 2 Tratamento anterior para tuberculose e diagnstico final Tratamento Anterior No Sim Total 78 39 Diagnstico Final Tuberculose Outros Diagnsticos N. % N. % 43 55,1 35 44,9 14 35,9 25 64,1
OR= 0,46 (IC=0,19; 1,08) X2 = 3,85; p<0,05
Antes de iniciar tratamento no Centro de Sade, os pacientes selecionados foram encaminhados ao Hospital Raphael de Paula Souza, onde, depois de preencher o formulrio da pesquisa, se submeteram aos exames previstos nos trs estgios seguintes:
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Estgio 1 Radiografia do trax, escarro, baciloscopia e cultura para M.tuberculosis, microscopia direta e cultura para fungos e citologia; testes sorolgicos (Imunodifuso, ID) para paracoccidioidomicose, histoplasmose e aspergilose. Se neste estgio fosse estabelecido um diagnstico, o paciente seria enviado para tratamento adequado, caso contrrio, passaria ao estgio 2. Estgio 2 - Colheita de material atravs de broncoscopia e biopsia transbrnquica para os mesmos exames do estgio 1. Se se estabelecesse um diagnstico neste estgio, de igual forma, o paciente seria encaminhado para tratamento adequado, caso contrrio, passaria ao estgio 3. Estgio 3 ganglionar. Prtica de mtodos invasivos tais como, biopsia pleural e
Critrios adotados: Tuberculose pulmonar confirmada baciloscopia e/ou cultura positivas. Tuberculose pulmonar provvel quadro radiolgico suspeito com baciloscopia e cultura negativas e resultado favorvel ao teste teraputico. Tuberculose residual histria de tuberculose, baciloscopia e cultura negativas e quadro sugestivo de rea fibrtica estvel por, no mnimo, 6 meses. Micose com manifestaes pulmonares teste ID positivo paracoccidioidomicose e histoplasmose eram confirmados por microscopia direta e cultura do escarro ou outro material coletado pela broncoscopia. Com relao aspergilose, considerando que a confirmao micolgica s pode ser obtida atravs de mtodos invasivos, o diagnstico ficou restrito queles casos relacionados com o prognstico e/ou tratamento. (3, 4) Cncer do pulmo dados radiolgicos, citolgicos e/ou histolgicos. Bronquiectasia e abscesso pulmonar laboratoriais. achados clnicos, radiolgicos e
Do ponto de vista estatstico foi considerado o Erro Tipo I, = 0,05 e o poder de estudo de 80%. Para deteco da associao utilizou-se o ODDS Ratio e o intervalo de confiana (IC) de 95%, Cornefield. Foi utilizado o quiquadrado no ajustado. Resultados Os exames realizados no Hospital Raphael de Paula Souza (HRPS) mostraram que do Grupo I, 15 pacientes (16%) foram positivos baciloscopia e cultura (falso-negativos); 27 (28,7%) tiveram baciloscopia negativa mas a cultura foi
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positiva, perfazendo um total de 42 (44,7%) casos confirmados; 2 (2,1%) tiveram diagnstico de tuberculose pulmonar negativa e 50 (53,2%) receberam outro diagnstico. Entre os 23 doentes do Grupo II, 6 (26,1%), foram positivos baciloscopia (falso-negativos); 6 (26,1%) tiveram baciloscopia negativa, mas a cultura foi positiva, totalizando 12 casos confirmados; 1 (4,3%) foi classificado como tuberculose pulmonar negativa e os 10 (43,5%) pacientes restantes receberam outro diagnstico. No final do estudo, dos 117 casos com diagnstico inicial de tuberculose pulmonar sem confirmao, 54 (46,1%) foram confirmados por baciloscopia e/ou cultura; 3 (2,6%) se enquadraram no critrio de tuberculose pulmonar negativa e os demais 60 (51,3%) tiveram outro diagnstico. (Quadro II)
Quadro II Resultados dos exames bacteriolgicos de 117 casos de tuberculose pulmonar no confirmada
Baciloscopia inicial Centro de Sade GRUPO I Baciloscopia negat. Sub-total GRUPO II Baciloscopia no realizada Subtotal TOTAL 117 (100,0) -Valor preditivo negativo da baciloscopia = 84,2%. comparando baciloscopia do C. Sade X 2 HRPS x 2 = 1,2874 p >0,05 23 (19,7) BAAR+C+ BAAR-C+ BAAR-CBAAR-CN. (%) Baciloscopia e cultura HRPS BAAR +C+ BAAR-C+ BAAR-CBAAR-CDiagnstico N. (%) 15 (16,0) TB pulmonar confirmada 27 (28,7) TB pulmonar confirmada 2 (2,1) TB pulmonar negativa 50 94 (53,2) 100,0 Outros diagnsticos
94 (80,3)
6 (26,1) TB pulmonar confirmada 6 (26,1) TB pulmonar confirmada 1 (4,3) TB pulmonar negativa 10 (43,5) Outros diagnsticos 23 100,0
A distribuio dos pacientes de acordo com sexo, grupo de idade e diagnstico final, aparece na Tabela 1. No total da amostra eram 74 (63,2%) homens e 43 (36,8%) mulheres. Com relao aos diferentes tipos de diagnstico, em cada sexo, observou-se que o diagnstico final de tuberculose ocorreu com a mesma
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freqncia em ambos: 48,65% (36/74) masculino e 48,83% (21/43) feminino. Tambm no houve diferena na incidncia de Infeco Respiratria Aguda 13,5% (10/74) masculino e 13,95% (6/43) feminino; e Outros Diagnsticos 5,7% (5/74) masculino e 7,0% (3/43) feminino. Entretanto, interessante notar que a Tuberculose Residual foi mais freqente no sexo masculino - 23% (17/74), do que no feminino - 9,3% (4/43). Por outro lado, a Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica incidiu mais em mulheres - 16,3% (7/43), contra 2,7% (2/74) em homens, embora a amostra seja muito pequena para conferir validade estatstica.
Na distribuio por idade, verificou-se que, com relao ao diagnstico final de tuberculose, h um crescimento at o grupo de 31 - 40 anos onde ocorre o pico; segue-se um decrscimo e nova tendncia de crescimento aps os 50 anos. Os 60 casos no confirmados como tuberculose e agrupados em Outros Diagnsticos, aumentam progressivamente com a idade, a partir do grupo de 21-30 anos. (Grfico 2). Grfico 2 Diagnstico de 117 casos de TB pulmonar sem cofirmao
40 35 30
Porcentagem
35,1 28,1 25,0
35,0
25 20 15 10 5 0 15-20 21-30 31-40 Grupo Etrio 41-50 51 + 12,3 15,0 8,3 16,7 10,5 14,0
TB
Outros
Aqui tambm chama a ateno o fato de que, apesar da tendncia da tuberculose residual aumentar com a idade, observou-se que 4 (19%) dos 21 casos desta forma clnica estavam no grupo de 15-20 anos, o que indica a severidade da tuberculose em pessoas jovens e as expe ao risco de seqelas e suas conseqncia sociais.
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O teste tuberculnico foi realizado em 100 pacientes, dos quais 68 eram reatores fortes. Destes, 44 (64,7%) tinham diagnstico de tuberculose confirmado por bacteriologia, uma correlao estatisticamente significante (p< 0,05), que refora a importncia deste mtodo para a complementao diagnstica, (Tabela 3). Tabela 3 - Resultado do teste tuberculnico segundo o diagnstico final
Diagnstico final Tuberculose Outros Total No reator e N. 5 27 32 Reator fraco % 10,2 52,9 32,0 Reator forte N. 44 24 68 % 89,9 47,1 68,0 N. 49 51 100 Total % 100,0 100,0 100,0
OR+9,90 (IC=3,08;33,91) X2 = 20,98; p<0,05
Dos 29 pacientes com histria de tratamento anterior para tuberculose e teste tuberculnico positivo - 12 reatores fracos e 17 fortes - 9 tiveram diagnstico de tuberculose confirmado, dos quais 8 (88,9%) eram reatores fortes. A associao de reator forte tuberculina com tuberculose ativa, neste grupo com antecedentes de tratamento antituberculoso, no foi detectada estatisticamente, j que o IC inclui o 1, alm de grande amplitude. Isto indicaria que a prova tuberculnica em doentes que referem haver recebido tratamento para tuberculose, no deve ser valorizada para o diagnstico atual.(Tabela 4) Tabela 4 - Casos com histria de tratamento para tuberculose, segundo o resultado da prova tuberculnica e o diagnstico final
Teste tuberculnico Reator fraco Reator forte % N. % N. 11,1 8 88,9 9 55,0 9 45,0 20 41,4 17 58,6 29 Total % 100,0 100,0 100
Diagnstico final N. Tuberculose 1 Outros 11 Total 12
OR=9,78 ( IC=0,88; 250,7) X2 = 4,93 p<0,05
Os sinais e sintomas respiratrios relatados pelos doentes esto distribudos na (Tabela 5). A hemoptise foi o sinal mais freqente (47,3%) quando o diagnstico final foi tuberculose; contudo, este sinal referido por 28,3% dos pacientes do grupo Outros Diagnsticos, no qual, a dor torcica o sintoma de maior incidncia (36,7%). Paradoxalmente, tosse e expectorao foram pouco freqentes.
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Tabela 5 - Distribuio dos doentes, segundo os sinais e/ou sintomas referidos e o diagnstico final
Sinal e/ou sintoma Hemoptise Febre Dor torcica Rouquido Tosse e expectorao Dispnia Assintomtico Outros Total N. 27 8 9 4 3 3 2 1 57 Tuberculose % 47,3 14,0 15,8 7,0 5,3 5,3 3,5 1,8 100,0 Outros N. 17 3 22 5 9 3 1 60 % 28,3 5,0 36,7 8,3 15,0 5,0 1,7 100,0
A distribuio do diagnstico final de acordo com os estgios preestabelecidos, mostra que, no primeiro, com exames no invasivos e de baixo custo, obteve-se uma alta taxa de resoluo - 103 (88,8%); nos estgios seguintes estes valores foram - 11 (9,4%) - para o segundo e - 3 (2,6%) - para o terceiro. (Tabela 8) Tabela 8 - Diagnstico final de acordo com os estgios que definiam os exames para diagnstico Diagnstico final Tuberculose confirmada Tuberculose provvel Tuberculose residual DPOC Infeco resp. inespecfica Abscesso pulmonar Empiema pleural Pneumoconiose Bcio txico Bronquiectasia Micose Cncer Total Estgio I Estgio I I Estgio III 53 3 17 8 14 1 1 1 1 4 103 (88,8%) 4 1 2 2 1 1 11 (9,4%) l 1 1 3 (2,6%) Total N. % 53 45,3 4 3,4 2 17,9 9 7,7 1 13,7 3 2,6 1 0,8 1 0,8 1 0,8 2 1,7 4 3,4 2 l,7 117 (100,0)
Discusso e concluses
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Este estudo, realizado em 1988, mas indito, est sendo publicado agora devido ao interesse que desperta e atualidade do tema. Em verdade os servios de sade continuam notificando e tratando um elevado nmero de casos com o diagnstico de tuberculose pulmonar negativa e tuberculose pulmonar com baciloscopia no realizada.. O diagnstico de tuberculose pulmonar baseado somente em achados da radiografia, est sujeito a uma alta taxa de erros decorrentes da baixa especificidade deste mtodo. Doentes com suspeita radiolgica e baciloscopia negativa no devem ser, em princpio, diagnosticados e nem tratados como tuberculose; impe-se nestes casos, investigao completa - clnica, laboratorial e epidemiolgica (5). Radiologicamente qualquer doena pulmonar pode simular tuberculose; da mesma forma, imagens radiolgicas consideradas tpicas de tuberculose podem ser atribudas a diferentes causas. Uma imagem radiolgica pulmonar suspeita no tem capacidade discriminatria, o que obriga seus portadores a submeterem-se a exames confirmatrios. O diagnstico de tuberculose e a notificao como caso, no devem ser estabelecidos at que se tenha o resultado da pesquisa bacteriolgica que ser iniciada pela baciloscopia. Esta, uma tcnica simples, rpida e especfica, quando realizada em duas amostras diferentes de escarro, to efetiva quanto a cultura (6). Por exemplo, no estudo de Singapura, com 1162 sintomticos respiratrios com sinais radiolgicos sugestivos de tuberculose, a cultura da primeira amostra foi positiva em 535, enquanto a baciloscopia de duas amostras consecutivas confirmou 500 casos (7) . Examinar mais de duas amostras, como demonstrou um estudo do sul da ndia, no aumentou significativamente o resultado.(8) . A superioridade da cultura sobre a baciloscopia reduzida em caso de leses extensas, mas aumentada quando em presena de pequenas leses no cavitrias e de pouca quantidade de espcime a ser examinado. A cultura - o mtodo de maior sensibilidade capaz de detectar pequenas populaes bacilares, enquanto que pela baciloscopia, em uma amostra com 5.000 a 10.000 bacilos por ml de escarro, necessrio examinar 300 campos microscpicos para identificar 1 a 2 bacilos (9) . No presente estudo a baciloscopia negativa realizada no Centro de Sade, apresentou baixo valor discriminatrio, j que, quando reexaminados no HRPS, 16.0% dos casos do Grupo I tiveram baciloscopia positiva. O teste tuberculnico no grupo sem histria de tratamento anterior, apresentou boa correlao com o diagnstico final de tuberculose, o que torna esta prova importante para a complementao do diagnstico. Demonstrou-se que a probabilidade de diagnstico de tuberculose entre no reatores ou reatores fracos, menor (5/32 15,6%) do que entre reatores fortes (44/68 - 64,7%) (Tabela 3). Embora a
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porcentagem de pacientes com tuberculose e negativos tuberculina possa, algumas vezes, atingir 25%, devido a causas como anergia gentica ou causada por m nutrio, doenas em estgio avanado ou imunosupressivas, drogas e resposta supressiva mediada por moncitos e antgenos micobacterianos (10) . Por fim, o teste tuberculnico se comportou como um aliado importante para o diagnstico de tuberculose, com destacada associao no primeiro episdio da doena. Dos doentes estudados, 21 (17,9%) foram classificados como tuberculose residual, com a agravante de que 4 casos ocorreram no grupo de 15-20 anos, relacionado, provavelmente, a diagnstico tardio (Tabela 1). Isto aponta para a severidade da tuberculose em jovens com o risco de seqelas e suas conseqncias sociais. A associao de tratamento antituberculoso anterior com tuberculose confirmada no reexame, foi pouco expressiva (9/29 - Tabela 4), o que obriga a buscar-se, intensamente, a confirmao destes casos para evitar o risco de tratamento incorreto. Situao semelhante se encontra entre os doentes de reingresso com sintomas respiratrios decorrentes das seqelas do tratamento anterior que, em geral, so tratados sem que se confirme o diagnstico de tuberculose ativa. A baixa positividade achada na investigao de micoses com manifestaes pulmonares pode ser explicada pela reduzida prevalncia de doenas fngicas. Contudo, a especificidade e sensibilidade da sorologia, pelo teste de imunodifuso, atingiram 100%, juntamente com o isolamento do fungo, sem registro de falsonegativos ou falso-positivos. A incidncia e prevalncia das micoses com manifestaes pulmonares no meio brasileiro, no so suficientemente conhecidas, entre outras razes, por no serem doenas de notificao compulsria. Entretanto, seu conhecimento importante, no somente para saber-se a freqncia, mas, sobretudo, pela confuso diagnstica com tuberculose pulmonar. As micoses sistmicas mais freqentes no Brasil so a paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose e, entre as oportunistas, a aspergilose. Com o presente trabalho foi possvel demonstrar que se o Centro de Sade, como o faz de rotina, houvesse iniciado o tratamento para tuberculose nos 117 pacientes da amostra, 60 (51,3%) deles teriam sido tratados desnecessariamente (Grfico 3). Destes 60, 21 (18 %) foram classificados como tuberculose residual - condio que minimiza o dano da conduta teraputica; mas, nos 39 (33,3%) restantes - 9 casos de DPOC, 16 de infeco respiratria inespecfica, 3 de abscesso pulmonar, 1 de empiema pleural, 1 de pneumoconiose , 1 de bcio txico, 4 de micose, 2 de bronquiectasia e 2 de cncer pulmonar - alm dos inconvenientes da quimioterapia antituberculosa em pessoas no portadoras desta doena, estava o erro diagnstico com a agravante do retardo de uma conduta mdica adequada.(Tabela 8).
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Grfico 3 Concluso diagnstico dos 117 casos de TB pulmonar sem confirmao
60 Porcentagem 50 40 30 20 10 0
51,3
48,7
Outro Diag.
Tuberculose
Avaliando os resultados, segundo os estgios observados para o diagnstico, verifica-se que no I, com tcnicas de rotina e de baixo custo, o poder de resoluo foi de 88%; nos estgios II e III, com tcnicas mais agressivas e sofisticadas, foram estabelecidos os outros diagnsticos, com ndice de resoluo de 9,4% e 2,6% respectivamente.
Em realidade o que se quer provar com este estudo que o modelo nele adotado deveria ser utilizado na rotina pelas unidades de sade que se propem a diagnosticar tuberculose, isto , dispor de mtodos bacteriolgicos e radiolgicos confiveis e de mecanismos de referncia para servios de maior complexidade, para os casos no confirmados. Por ltimo, aplicando-se os parmetros encontrados neste estudo aos valores da notificao de tuberculose pulmonar em 1987, do Centro de Sade que proporcionou a amostra, conclui-se que de 563 casos no confirmados, 288 (51,2%) receberiam outro diagnstico, inclusive tuberculose residual; 255 (45,3%) teriam o diagnstico de tuberculose confirmado e 19 (3,4%) seriam classificados como tuberculose provvel. Dos 255 casos confirmados, 101 (39,6%) se confirmariam por baciloscopia e cultura e 154 (60,4%) s por cultura. As implicaes desta hiptese - diagnstico e tratamento equivocados de tuberculose ativa em 288 (51,2%) casos notificados, em um ano, por uma s unidade de sade, aponta para a necessidade de uma completa reviso do sistema de referncia praticado nesta rea. Reconhecimento
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Este estudo foi realizado pela seguinte equipe: coordenadores gerais: Snia Natal Ribeiro e Germano Gerhardt Filho; consultores: Maria Lcia F. Penna, Gilmrio M.Teixeira, Bodo Wanke, ngela Maria Werneck Barreto; coordenadores executivos: Ilana Bejgel, Silvana Ferreira de Lima, Ademildes Perera, Rejane Lopes Cal, Lynd Sue Diniz; executores no HRPS: Jorge Alexandre Milagres, Floriano Mendes Garangau, Carlos Eduardo Dias Campos, Maria Bernadeth Santos; executores na SSERJ: Cosme Batista Domingos, Maria Antnia Duarte Teixeira, Cremilda Beneto da Silva; equipe do Pavilho D do HRPS em 1987; equipes dos Laboratrios do HRPS e CRPHF em 1987. Desenvolvimento do protocolo; Sonia Natal Ribeiro, Hisbello da Silva Campos. Avaliao: Sonia Natal Ribeiro, Maria Lcia F. Penna.
Referncias Bibliogrficas Reunio de Avaliao Operacional e Epidemiolgica do Programa Nacional de Controle da Tuberculose na dcada de 80. Bol. Pneum. Sanit. Nmero especial, 1993. 2 NAGPAUL,DR et al. A Socio-Epidemiological Study of Out-patients Attending a City Tuberculosis Clinic in India to Judge the Place of Specialized Centres in a Tuberculosis Control Programme. Bulletin of the World Health Organization (1970), 43(1), 17-33. 3 NAGPAUL,DR et al. Case Finding by Microscopy. Bulletin de lUnion Internationale Contre la Tuberculose. (1968),51, 148-58. 4 WANKE,B Micoses Pulmonares. Ars.Curandi. (1984), 17, 72-85. 5 NATAL,S et al. Incidncia das Manifestaes Pulmonares das Micoses no HRPS. Jornal de Pneumologia (1986), 12 (supl.) , 14. 6 TOMAN,K Como se Desarrolla la Tuberculosis Pulmonar y como se la Puede Detectar en una Etapa Precoz? In Tuberculosis - Deteccin de Casos y Quimioterapia. OPS, Pub.Cient. (1980), 392, 63-80. 7 MITCHISON, DA, Examination of Sputum by Smear and Culture in Case-Finding, Bulletin de lUnion Internationale Contre la Tuberculose. (1968), 41, 148-58. 8 CHAN,W et al. Bacteriological Measures for the Detection of Cases of Pulmonary Tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization. (1970), 43 (1), 17-33. 9 TOMAN,K Cules la Cantidad de casos Adicionales que Resultan de la Repeticin de los Exmenes de Esputo Mediante la Baciloscopia y el Cultivo. In Tuberculosis Deteccin de Casos y Quimioterapia. OPS, Pub.Cient. (1980), 392, 43-47. 10 TOMAN,K Cules son las Causas Principales de que un Frotis de Esputo Resulte Falsamente Positivo o Falsamente Negativo? In Tuberculosis - Deteccin de Casos y Quimioterapia. OPS, Pub.Cient. (1980), 392, 9-13. 11 DANIEL,TM The Immunology of Tuberculosis. Clin.Chest Med. (1980) 1, 189. 1
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NOS DIAS DE HOJE 1

Vivian Kiran Lee 2
REVISO BIBLIOGRFICA - TESTE TUBERCULNICO
Resumo Apesar de parecer um mtodo arcaico, o teste tuberculnico ainda o melhor mtodo disponvel que permite diagnosticar a infeco tuberculosa em indivduos no vacinados com o BCG. Trata-se de um mtodo simples, de baixo custo e que apresenta boa sensibilidade e especificidade (aproximadamente 90%) em pacientes suspeitos de tuberculose (TB) e que no foram vacinados com BCG. Em nosso meio, podemos considerar que as reaes superiores a 10mm sejam sugestivas de infeco pelo M. tuberculosis nos no vacinados com BCG ou nos vacinados h mais de 2 anos. Nos indivduos vacinados, independente da poca da vacinao, as reaes > 15mm podem ser consideradas sugestivas de infeco pelo M. tuberculosis. Devido ao grande nmero de interferncias no resultado do teste tuberculnico (principalmente devido vacinao com BCG), ele utilizado como um mtodo diagnstico complementar e devem prevalecer os dados clnicos, epidemiolgicos, bacteriolgicos e radiolgicos para o diagnstico da TB. O teste tuberculnico til na prtica clnica, mas a sua sensibilidade e especificidade variveis tornam necessrio que se desenvolva um teste simples, sensvel e especfico para detectar a infeco pelo M. tuberculosis. Palavras-chave: Tuberculose, teste tuberculnico, PPD, BCG Although it may look like an arcaic method tuberculin test still is the best avaiable method to diagnose tuberculosis infection in individual not vaccinated with BCG. It is a simple method, with low cost, and has good sensibility and speficity (about 90%) in suspects of TB not vaccinated with BCG. In our country, we can consider that reactions bigger than 10 mm indicate infection by M. tuberculosis on those non-vaccinated with BCG or on those vaccinated more than 2 years ago. Among those vaccinated, independently of how long ago they were vaccinated, reactions bigger 15 mm can be considered indicative of infection by the M. tuberculosis.As there are a great number of interfering factors in the result of Tuberculin Test (mainly BCG vaccination), it is used as a complementar diagnostic tool and the clinical, epidemiological, bacteriological
______________________________________________________________________ 1 Estrado de Dissertao de Mestrado em Pediatria Hospital das Clnicas/FMUSP 2 Pneumologia Peditrica do Instituto da Criana Hospital das Clnicas/FMUSP e-mail: Kiranlee @ uol.com.br
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and radiological data must prevail for the diagnosis of TB. The Tuberculin test is useful in clinical practice, but its variable sensitivity and specificity make necessary that as simpler test, sensible and speficic, is developed to detect M. tuberculosis infection. Introduo O indivduo infectado pelo M. tuberculosis torna-se capaz de apresentar uma reao de hipersensibilidade cutnea s protenas do bacilo. O teste tuberculnico consiste na introduo de protenas da micobactria na pele de um indivduo, possibilitando a identificao daqueles previamente infectados, que apresentaro uma resposta inflamatria local com infiltrado de linfcitos T e histicitos (BRASIL. Ministrio da Sade, 1994). O teste tuberculnico torna-se positivo aps 3 a 12 semanas da infeco tuberculosa e no permite distingir a infeco da doena (PENNIE, 1995). H poucos testes utilizados to freqentemente na medicina e que so to pouco entendidos como o teste tuberculnico. Apesar de parecer um mtodo arcaico, ainda o melhor mtodo disponvel que permite diagnosticar a infeco tuberculosa em indivduos no vacinados com o BCG (STARKE, 1996a). Testes de Mltipla Punctura H duas tcnicas utilizadas para o teste cutneo tuberculnico em crianas: testes de mltipla punctura e teste de Mantoux. Os testes de mltipla punctura utilizam o derivado proteico purificado (PPD) ou a tuberculina velha como antgeno, que so introduzidos por via intradrmica atravs de puncturas com estiletes de metal ou plstico (AMERICAN THORACIC SOCIETY,1990, STARKE, 1993a). Apesar de os testes de mltipla punctura serem de fcil realizao numa triagem populacional, eles tiveram o seu uso limitado devido impossibilidade de se controlar a quantidade de tuberculina introduzida e assim padronizar o tamanho da reao. Por isso, os testes de mltipla punctura somente indicam infeco se houver uma reao vesicular (STARKE, 1993a, STARKE, 1994). Outro problema o efeito booster que pode ocorrer quando se realiza um teste de Mantoux para confirmar o resultado de um teste de mltipla punctura (STARKE,1994). O efeito booster representa o aumento da reao ao teste tuberculnico causado por testes repetitivos em um indivduo previamente sensibilizado aos antgenos da micobactria. Ou seja, se o indivduo foi infectado no passado, a resposta imune pode estar inativa e o teste tuberculnico pode ser negativo porque as micobactrias morreram ou esto latentes; entretanto, a resposta imune pode ser reativada pelo PPD, e num prximo teste a reao torna-se positiva dando uma falsa impresso de viragem tuberculnica
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(PENNIE, 1995). Este fenmeno ocorre em adultos mais velhos, por estimulao da resposta imunolgica em declnio (15% dos idosos segundo SLUTKIN et al., 1986), e em crianas e adultos jovens, pela reao cruzada com micobactrias atpicas ou vacinao prvia com o BCG (SEPULVEDA et al., 1988). O efeito booster pode ocorrer em testes tuberculnicos subseqentes realizados aps dias ou meses (at mais de 12 meses). A AMERICAN THORACIC SOCIETY (1990) e MENZIES et al. (1994) sugerem que o teste tuberculnico deva ser realizado em 2 etapas no caso de um teste negativo para prevenir o efeito booster: realiza-se um 2O. teste tuberculnico aps 1 semana e, se este teste for positivo, ento est evidenciado o efeito booster. Caso o indivduo esteja bem, considera-se o resultado como negativo e o tamanho da endurao servir de base para um teste posterior. H 4 definies utilizadas para o efeito booster significante: 1) Reao tuberculnica final 10mm; 2) Reao tuberculnica final 10mm e diferena entre a reao tuberculnica final e a reao tuberculnica inicial 6mm; 3) Diferena entre a reao tuberculnica final e a reao tuberculnica inicial 12mm; 4) Reao tuberculnica final 15mm (MENZIES et al, 1994). MENZIES et al. (1994) realizaram o teste tuberculnico em 2 etapas em 74 estudantes da rea de sade e observaram que 5,2% apresentaram efeito booster que se relacionou com o aumento da idade, reaes tuberculnicas maiores, vacinao prvia com o BCG e vacinao em idade maior, maior intervalo entre a vacinao e o teste e presena de sensibilidade ao PPD-B (PPD-Battey para M. avium). O terceiro problema com os testes de mltipla punctura que a sensibilidade e a especificidade so muito variveis e baixas comparadas com o teste de Mantoux. A taxa de falso-positivos pode atingir mais de 30% e de falsonegativos pode atingir mais de 10% (STARKE, 1994). Os testes de mltipla punctura tm sensibilidade de 68 a 97%, mas especificidade de 40 a 90%, correlacionando-os com um teste de Mantoux 10mm (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994). Portanto, os testes de mltipla punctura no deveriam ser usados em crianas e seu uso deveria ser restrito (JACOBS; EISENACH, 1993, STARKE, 1994). Teste de Mantoux A soluo recomendada para o teste tuberculnico o PPD devido a sua maior especificidade. O PPD extrado de filtrado de cultura de M. tuberculosis. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1951, estipulou o lote do PPD de nmero 49608 preparado em 1939 por SIEBERT e GLENN como a tuberculina-padro internacional - PPD-S ou standard (HUEBNER et al., 1993, FRIEDMAN, 1994). A unidade internacional ou unidade de tuberculina (UT) a atividade biolgica representada por 0,00002 mg de PPD-S. A potncia do PPD padronizada para o teste tuberculnico de 5UT. O PPD RT-23
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(2UT) a tuberculina padro nos outros pases, exceto nos Estados Unidos onde se utilizam 5UT de PPD-S; 2UT de PPD RT-23 so biologicamente equivalentes a 5UT de PPD-S (FRIEDMAN, 1994). A abreviatura RT vem do dinamarqus renset tuberkulin (tuberculina purificada) acompanhada do nmero do lote. O polissorbato 80 (Tween 80) adicionado para reduzir a adsoro da tuberculina ao frasco de vidro ou plstico (HILMAN, 1993). No teste de Mantoux, o PPD-RT23 aplicado segundo as orientaes da OMS, na dose de 0,1ml equivalente a 2UT, com uma agulha curta de calibre 26 ou 27 por via intradrmica na face anterior do antebrao esquerdo. A tuberculina no deve ser aplicada quando houver leses de pele no local da aplicao. A potncia da tuberculina mantida por 6 meses desde que conservada temperatura entre 4 e 8 C, e no deve ser exposta luz solar direta. A leitura da prova tuberculnica deve ser realizada medindo-se o maior dimetro transverso da endurao em milmetros aps 72 a 96 horas da aplicao (BRASIL. Ministrio da Sade, 1994). Deve-se evitar o uso das palavras positivo e negativo nos resultados. Ocasionalmente, o paciente pode apresentar reao aps 72 horas da aplicao, e esta reao deve ser considerada como o resultado do teste tuberculnico (STARKE; TAYLOR-WATTS, 1989). MADERAZO (1996) fez algumas consideraes sobre a importncia do eritema na reao de hipersensibilidade cutnea tardia tuberculina. Citou que BECK (1991) encontrou uma forte correlao entre o eritema e a densidade da infiltrao celular nas reaes tuberculnicas, o que reafirma que as citoquinas na reao de hipersensibilidade tardia regulam no somente a migrao celular mas tambm o eritema (HIGASHI et al., 1995). As seguintes reaes so descritas aps a administrao intradrmica do PPD: reaes de hipersensibilidade imediata e de Arthus, fenmeno do reteste (reao mais acelerada no local de um teste tuberculnico prvio), hipersensibilidade cutnea basoflica e reao de hipersensibilidade tardia (FRIEDMAN, 1994). As reaes alrgicas ao diluente salino com tampo fosfato, ao preservativo fenol e ao Tween 80 no tm sido relatadas, apesar dos milhes de doses utilizadas. A interpretao do resultado da prova tuberculnica apresentada na (Tabela 8) . A (Tabela 9) apresenta a probabilidade de infeco pelo M. tuberculosis de acordo com o resultado do teste tuberculnico e o estado bacteriolgico da fonte de contgio.
Tabela 8 - Interpretao do resultado do teste tuberculnico
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998 CLASSIFICAO INTERPRETAO no infectados, anrgicos infectados por M. tuberculosis, micobactrias atpicas, ou vacinados com BCG infectados, doentes ou no, vacinados com BCG
REAO < 5 mm 5 a 9 mm 10 mm no reator reator fraco reator forte
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade (1994)
Tabela 9 - Modelo de probabilidade de infeco tuberculosa

REAO (mm) 04 59 10 13 14 21 > 21 PROBABILIDADE DE INFECO TUBERCULOSA (%) No comunicantes de bacilferos 1 5 25 50 80 100 Comunicantes de bacilferos 10 45 85 96 - 100 100
Fonte: REICHMAN (1979) Nota: Os valores so estimados e podem variar com o local
O teste tuberculnico til na avaliao de pacientes suspeitos de tuberculose (TB), pois um teste positivo refora o diagnstico. Uma reao negativa torna o diagnstico menos provvel, embora uma ateno deva ser dada a uma possvel anergia, especialmente na presena de doena grave ou de TB disseminada. Em indivduos expostos TB, o teste tuberculnico pode ser realizado periodicamente. A criana que foi exposta ao bacilo no deve ser considerada livre de infeco at que tenha uma prova tuberculnica negativa por pelo menos 10 semanas aps ter cessado o contato com o bacilfero (KENDIG; INSELMAN, 1991). Considera-se viragem tuberculnica recente quando indivduos menores de 35 anos, com reao prvia negativa, apresentam um aumento da reao para 10 mm num perodo de 2 anos. Para aqueles maiores de 35 anos, considera-se um aumento da reao para 15 mm (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). Pequenos aumentos no tamanho da reao tuberculnica no tm significado. Porm, uma reao < 10mm que aumenta para 10mm e que aumenta pelo menos 6mm num perodo de 2 anos deveria indicar infeco recente (SNIDER, 1982). PALMER; EDWARDS (1967) testaram mais de 5.000 pacientes com TB e 96% desenvolveram reao tuberculina; a reao mdia era de 16-17mm e poucas reaes foram < 5mm. WEG (1988) encontrou a prova tuberculnica 10mm em 90% dos casos de infeco pelo M. tuberculosis comprovado pela cultura.
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Porm, em mdia, 10 a 25% dos pacientes com TB ativa no reagem tuberculina (HUEBNER et al., 1993). A realizao do teste de Mantoux (PPD-S 5 UT ou equivalente) em pacientes com TB pelo mundo demonstrou uma curva de distribuio normal, com extremos de 6mm a mais de 26mm e pico de 14 a 15mm (SNIDER, 1982). MARMORSTEIN; SCHEINHORN (1975) testaram 138 pacientes com TB e 74 pacientes com micobactrias atpicas e observaram que um PPD-S 10mm apresentava uma sensibilidade de 91% para o diagnstico de TB. As infeces por micobactrias atpicas geralmente resultam em reaes cutneas entre 5 e 10mm, menores do que as infeces por M. tuberculosis. Nos Estados Unidos, onde as infeces por micobactrias atpicas so comuns, somente 5% das crianas reatoras fracas ao teste tuberculnico tm infeco tuberculosa. Entretanto, quando se trata de comunicantes de TB, essa mesma reao corresponde infeco tuberculosa em 50% das crianas (JACOBS; EISENACH, 1993, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994). Estima-se que a sensibilidade e a especificidade do teste tuberculnico de Mantoux sejam de cerca de 90% para uma reao de 10 mm, embora a especificidade possa variar com a prevalncia de infeces por micobactrias atpicas na regio. Quando o teste aplicado a uma populao com uma prevalncia de infeco tuberculosa de 90%, o seu valor preditivo positivo de 99% (SNIDER, 1982). Entretanto se o teste aplicado numa populao com prevalncia de infeco tuberculosa de somente 1%, o valor preditivo positivo cai para 8%, ou seja, ocorrem 92% de resultados falso-positivos. Portanto, o teste tuberculnico mais acurado em crianas de alto risco para infeco tuberculosa e inadequado para o uso em indivduos de baixo risco (STARKE; CORREA, 1995, STARKE, 1996a). A sensibilidade do teste tuberculnico varia de 96% na populao geral, 59% nos infectados pelo HIV a somente 50% nos pacientes com TB disseminada (WRIGHT et al., 1995). A American Thoracic Society, United States Centers for Disease Control and Prevention, American Academy of Pediatrics e Canadian Pediatric Society tm recomendado diferentes pontos de corte para os diferentes grupos, independente do estado vacinal com o BCG tabela 10 (PENNIE, 1995, AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). Esta uma forma de alterar a sensibilidade e especificidade do teste tornando-o mais acurado em grupos de muito alto, alto e baixo risco. As crianas de maior risco para infeco tuberculosa, como as comunicantes de bacilferos, sero consideradas reatoras positivas se a reao tuberculnica for 5mm. Os outros grupos de alto risco sero considerados reatores positivos se a reao for 10mm. Os indivduos sem fatores de risco sero considerados reatores positivos se a reao for 15mm. Os grupos de alto risco deveriam realizar testes tuberculnicos anuais. Os grupos de baixo risco
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que vivem em comunidades com baixa prevalncia de TB no devem ser testados rotineiramente, apenas uma vez na infncia para relato epidemiolgico. Tabela 10 - Reao tuberculnica considerada positiva de acordo com os grupos de risco
REAO TUBERCULNICA CONSIDERADA POSITIVA 5 mm 10 mm 15 mm Contactantes de bacilferos Radiografia de trax anormal Pacientes infectados com HIV e outros imunodeprimidos Estrangeiros de pases com alta prevalncia de TB (sia, frica e Amrica Latina) Institucionalizados Algumas populaes de baixa renda Usurios de drogas Portadores de diabetes, silicose, nefropatia Trabalhadores da sade em locais de alto risco de TB Populaes locais de alto risco Crianas contactantes de adultos de alto risco de TB Lactentes* Ausncia de fatores de risco
FONTE: AMERICAN THORACIC SOCIETY (1990), modificado por STARKE; CORREA (1995)
NOTA: * Lactentes foram includos pelos autores como sendo de alto risco
A utilizao deste guia pelos pediatras apresenta algumas dificuldades: a classificao de crianas nos grupos de risco requer uma avaliao adequada, as crianas com reaes tuberculnicas idnticas podem ser avaliadas de maneira diferente, dependendo dos fatores de risco para TB e o mdico deve ter conhecimento das caractersticas da TB na comunidade (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). A (Tabela 11) apresenta as indicaes para o teste tuberculnico recomendadas pela American Academy of Pediatrics: Tabela 11 - Reviso das indicaes de teste tuberculnico em crianas pela American Academy of Pediatrics 1996
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Teste tuberculnico imediato Contato com bacilferos confirmados ou suspeitos Achados clnico-radiolgicos sugestivos de TB Imigrantes de pases endmicos (sia, frica, Amrica Latina) Viagens a pases endmicos Teste tuberculnico anual Infectados pelo HIV Adolescentes encarcerados Teste tuberculnico a cada 2-3 anos Crianas expostas a indivduos institucionalizados, infectados pelo HIV, usurios de drogas, de baixa renda Teste tuberculnico aos 4-6 anos e 11-16 anos Crianas expostas a indivduos de reas endmicas Residentes em reas de alta prevalncia de TB Risco de progresso para doena Portadores de diabetes mellitus, insuficincia renal crnica, desnutrio, imunodeficincia. Se h indicao de exposio, recomenda-se que se realize teste tuberculnico imediato e peridico. O teste tuberculnico deve ser realizado antes de terapia imunodepressora em qualquer criana com doenas de base
FONTE: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (1996) apud STARKE (1996a) NOTA: A vacinao com o BCG no contra-indicao para o teste tuberculnico.
Em crianas, a reao tuberculnica persiste por anos, mesmo aps a terapia antituberculosa (HSU, 1983 apud STARKE, 1994). Aproximadamente 10% das crianas imunocompetentes com TB confirmada por cultura no reagem inicialmente tuberculina, embora a maioria se torne reatora meses aps o tratamento (STEINER et al., 1980, STARKE; TAYLOR-WATTS, 1989, ROSENFELD et al., 1993) e devido imaturidade imunolgica, muitos lactentes menores do que 6 semanas infectados pelo M. tuberculosis no reagem tuberculina. SCHUIT (1979) relatou que 39% das crianas com TB miliar eram inicialmente anrgicas ao teste tuberculnico. O teste tuberculnico pode ser inicialmente negativo em mais de 50% dos casos de meningite tuberculosa ou TB miliar (HUSSEY et al., 1994, WAECKER; CONNERS, 1990). STEINER et al. (1980) realizaram PPD (5UT) em 200 crianas com cultura positiva para M. tuberculosis e 4,5% apresentavam reao tuberculnica persistentemente negativa, apesar de no apresentarem imunodeficincia ou formas graves de TB. STARKE; TAYLOR-WATTS (1989) relataram que a taxa de anergia em crianas de todas as idades com TB pulmonar era de 2%, enquanto que em pacientes com TB extrapulmonar era de 32%. VALLEJO et al.
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(1994) avaliaram 47 lactentes menores de 1 ano com TB e observaram que 2/33 (6%) lactentes com TB pulmonar isolada e 8/13 (61%) com TB extrapulmonar no reagiam ao teste tuberculnico. A anergia generalizada ou especfica pode ocorrer em 7 a 82% dos casos de TB (MARGOLIS; VAN UITERT, 1985 apud SARINHO, 1988). Reaes Falso-Negativas As reaes falso-negativas devido hiporreatividade ao PPD podem ocorrer em certas doenas como viroses (sarampo, rubola, caxumba, varicela, influenza, mononucleose infecciosa, febre amarela), desnutrio proteico-calrica, TB disseminada, infeco por Mycoplasma pneumoniae, AIDS, neoplasias (principalmente Linfoma de Hodgkin), sarcoidose, amiloidose, hipotireoidismo e lepra lepromatosa. Outros fatores tambm podem levar hiporreatividade ao PPD como o uso de vacinas virais (sarampo, poliomielite, febre amarela), corticosterides e citostticos, os erros tcnicos como a conservao inadequada, utilizao fora do prazo de validade, exposio luz ou ao calor, contaminao bacteriana, dose insuficiente, injeo subcutnea e leitura incorreta, o edema local (dermatite atpica), eritema solar ou outra irradiao, o aumento da adsoro linftica que ocorre na gravidez, no perodo pr-menstrual e com o uso de contraceptivos orais (BRASIL. Ministrio da Sade, 1994, KENDIG; INSELMAN, 1991). Durante o curso do sarampo, a reao tuberculnica pode ser deprimida parcialmente ou completamente, mas a hipersensibilidade retorna aps 10 dias a 6 semanas. Uma criana vacinada contra o sarampo pode ter depresso da reao pelo mesmo perodo, e uma criana com rubola grave pode ter uma depresso da reao por 1 a 3 semanas (KENDIG; INSELMAN, 1991). A anergia nos casos de AIDS atinge 20 a 50% dos casos de coinfeco com TB. Portanto, uma reao > 5mm em uma criana infectada pelo HIV considerada uma evidncia de infeco pelo M. tuberculosis (ROSENFELD et al., 1993). Os efeitos da corticoterapia no teste tuberculnico foram avaliados em muitos estudos, a maioria no controlados, com pequeno nmero de pacientes entre as dcadas de 50 e 60, mas poucos estudos recentes foram publicados e poucos tm includo crianas. A avaliao torna-se complicada pois foram utilizados vrios agentes (adrenocorticotropina, cortisona, hidrocortisona, prednisolona e prednisona) e em diferentes doses e esquemas. Em alguns casos, a corticoterapia pode levar ao aumento da reao ao teste tuberculnico (STARKE, 1995). TRUELOVE (1957) demonstrou que em 20 de 24 pacientes idosos com outras doenas de base que receberam corticosterides, houve um aumento da resposta ao teste tuberculnico. Ele sugeriu que as doenas de base poderiam estar deprimindo a hipersensibilidade tardia e, com o controle das doenas atravs da corticoterapia, houve aumento da reao tuberculina. Muitas crianas com
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formas graves de TB e teste tuberculnico negativo tornam-se reativas aps semanas a meses do incio da quimioterapia e corticoterapia (STARKE; TAYLOR-WATTS, 1989). H evidncias de que, em indivduos sadios com infeco tuberculosa, a administrao de corticosterides freqentemente diminui a resposta ao teste tuberculnico. BOVORNKITI et al. (1960) administraram prednisona 10mg a cada 6 horas a 70 adultos com teste tuberculnico 10mm e 97% tiveram inibio completa da reao em 1 ms de corticoterapia. A mdia de tempo da inibio era de 14 10 dias. Em 4 casos, a reao tuberculnica aumentou novamente durante a corticoterapia. O tempo mdio de reconverso aps a suspenso da corticoterapia foi de 6 3 dias. SCHICK; DOLGIN (1963) administraram prednisona 5 mg a cada 6 horas por 4 dias, e depois 10mg a cada 8 horas por 3 dias a 20 crianas com TB que apresentavam 6 a 20mm de reao tuberculnica inicialmente. No 5O. dia de tratamento, 14 crianas (70%) tinham reao negativa, 5 mantiveram-se inalteradas e 1 apresentou aumento da reao de 6 para 17mm. Aps 1 semana do trmino da corticoterapia, as reaes eram semelhantes quelas prcorticoterapia. O teste tuberculnico parece ser duvidoso durante a corticoterapia at 7 a 10 dias aps a sua suspenso. A maioria dos pacientes apresenta diminuio da hipersensibilidade tardia com o uso dirio e em altas doses de corticosterides; portanto, um resultado de teste tuberculnico negativo durante a corticoterapia no deve ser valorizado e deve ser repetido posteriormente. SCHATZ et al. (1976) sugeriram que uma dose diria de 15mg ou mais seria suficiente para causar anergia, embora a dosagem em dias alternados poderia reduzir este efeito. MILLAR; HORNE (1979) sugeriram que a imunodepresso ocorreria em qualquer indivduo que recebesse mais de 10 mg de prednisolona ao dia por um perodo prolongado; neste estudo, a durao da corticoterapia foi de 6 semanas a 10 anos. A AMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (1994) sugerem que o limite de risco para TB seria com o uso de 15mg ao dia de prednisona ou equivalente por 2 semanas, entretanto no h dados que comprovem que esta dose aumente o risco de TB. Reaes Falso-Positivas As reaes falso-positivas ao PPD tambm podem ocorrer. As causas podem ser a administrao e/ou interpretao incorretas do teste, a vacinao prvia com o BCG, as infeces por micobactrias atpicas e a sensibilidade aos preservativos do material do teste tuberculnico (KENDIG; INSELMAN, 1991). Em nosso meio, a vacinao prvia com o BCG tem um importante papel nas reaes falso-positivas. A vacinao com o BCG dificulta a interpretao do teste tuberculnico, pois induz reao tanto quanto a infeco natural. Como a sensibilidade tuberculnica persiste por meses a anos aps a vacinao, difcil afirmar se
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uma reao tuberculnica se deve ao BCG ou ao M. tuberculosis (STARKE, 1994). Acredita-se que a hipersensibilidade cutnea pela vacina BCG seja fugaz, enquanto a imunidade conferida por ela seja de carter duradouro (AGUIAR FILHO et al., 1993). O teste de Mantoux provavelmente no indica pega vacinal, e acredita-se que o desenvolvimento da cicatriz vacinal seja um indicador mais confivel. Porm, a cicatriz pode resultar tanto da inoculao de bacilos vivos como de bacilos mortos, da a importncia da conservao adequada da vacina (AGUIAR FILHO et al., 1993). H estudos mostrando que a cicatriz ps-vacinal pode estar ausente em 18 a 83% dos estudantes vacinados com o BCG (MENZIES et al., 1994). No h correlao entre o ndice de viragem tuberculnica aps o BCG e a proteo vacinal. A imunidade e a hipersensibilidade tardia parecem ser manifestaes distintas de um mesmo fenmeno mediado por linfcitos T, porm a hipersensibilidade uma medida pouco fiel da reatividade imunolgica, que melhor avaliada pela reatividade linfocitria in vitro (ARANTES, 1980). GRINDULIS et al. (1984) avaliaram 149 crianas asiticas aos 22 meses, que foram vacinadas logo aps o nascimento e observaram que houve resposta inadequada vacina, pois cerca de 25% no tinham cicatriz vacinal, 50% das crianas com cicatriz no reagiam ao PPD (10UT) e apresentavam limitada transformao linfoctica in vitro em resposta tuberculina. AL-KASSIMI et al. (1995) observaram que mais de 88% das crianas vacinadas com o BCG em 7 centros de TB na Arbia Saudita no reagiam ao teste tuberculnico e estas apresentavam maior proteo vacinal. Atriburam este fato teoria de que a vacinao com o BCG estimula uma reao protetora (tipo Lister) ou uma reao antagonista (tipo tuberculnica); estas reaes seriam competitivas e as vacinas protetoras apresentariam menor sensibilidade tuberculnica. O efeito da vacinao com o BCG nos testes tuberculnicos em crianas altamente varivel, e depende da dose e da antigenicidade da cepa de BCG utilizada, da via de administrao do BCG, da idade de aplicao da vacina, do intervalo entre a primovacinao e a realizao do teste, do tipo de PPD, da freqncia de realizao do teste, das condies de sade e do estado nutricional do indivduo (REIS, 1982, STARKE, 1994, STARKE; CORREA, 1995). H evidncia de que os recm-nascidos desenvolvem menor hipersensibilidade psBCG do que os indivduos mais velhos (LIFSCHITZ, 1965). Em vrios estudos em crianas que foram vacinadas com o BCG, a reao tuberculnica variou de 0 a 19mm, embora a maioria dos autores acredite que reaes maiores do que 10 a 15mm sejam incomuns (STARKE, 1993b, PENNIE, 1995). EASON (1987) encontrou reaes ps-vacinais entre 5 e 14mm.
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Muitos autores concordam que a sensibilidade tuberculnica ps-BCG seja menor do que a da infeco natural. LIFSCHITZ (1965) realizaram testes de mltipla punctura em 250 crianas vacinadas com BCG logo aps o nascimento e observaram que cerca de 50 a 60% reagiam ao PPD- 5 UT com reaes 5mm e que em 2 anos, menos de 10% das crianas testadas reagiam ao PPD. Concluram que numa populao vacinada com BCG cepa Rosenthal, seria improvvel que uma reao 10mm aps 1 ano da vacinao fosse devido hipersensibilidade ps-vacinal. HART (1967) citou que, 1 ano aps o BCG intradrmico, 96% das crianas tiveram reao 5mm, e que reaes > 12mm em vacinados sugeriam infeco pelo M. tuberculosis. KAHN et al. (1970) encontraram 19% de reatores ao teste tuberculnico aos 2 meses de idade em crianas vacinadas com BCG oral ao nascimento. BLEIKER et al. (1986) apud AGUIAR FILHO et al. (1993) utilizando o PPD RT-23 (2 UT) verificaram que a sensibilidade tuberculnica decrescia rapidamente aps 6 meses da vacinao, sendo que 25% apresentavam teste negativo aos 6 meses, 50% aos 12 meses e 75% aos 21 meses. EASON (1987) observaram que o PPD (5 UT) era positivo em 81% das 42 crianas durante os 6 meses aps o BCG aplicado ao nascimento, mas somente positivo em 18% de 88 crianas no 2O. ano de vida e em 13% entre 1 e 8 anos de idade. Concluram que a vacinao com o BCG ao nascimento no prejudica a interpretao do teste tuberculnico em crianas maiores do que 1 ano de idade. Alguns estudos tambm mostraram que ocorreu a converso do teste tuberculnico em cerca de 50% das crianas que foram vacinadas com o BCG, e que 80 a 90% daqueles que reagiram inicialmente tornaram-se negativos em 2 a 3 anos aps a vacinao (STARKE, 1994). Portanto, a sensibilidade tuberculnica decorrente da vacina BCG aplicada ao nascimento teria durao mais curta do que a decorrente da infeco pelo M. tuberculosis, ou seja, cerca de 2 a 5 anos aps a vacinao (SEPULVEDA et al., 1993, PENNIE, 1995). Entretanto, COMSTOCK et al. (1971) mostraram que 8 a 15 anos aps a vacinao com o BCG (realizada aps os 5 anos de idade), 16% de recrutas navais ainda apresentavam reao 10mm comparados a 2% dos controles. PEREZ-STABLE et al. (1988) citaram que a sensibilidade tuberculnica aps a vacinao com BCG geralmente duradoura, com somente 8% de regresso ao ano, mesmo em populaes mais idosas. A maioria das crianas maiores ou adultos que so vacinados com o BCG desenvolve reao ao teste tuberculnico e a mantm por tempo prolongado, porm a maioria dos indivduos perde a reatividade ao teste em 10 a 15 anos aps a vacinao (STARKE; CORREA, 1995). MENZIES; VISSANDJEE (1992) observaram que 26% dos indivduos vacinados com BCG-V aos 6 anos de idade ou mais eram reatores fortes, mesmo aps 25 anos da vacinao. A vacinao com BCG oral, administrada no Brasil desde 1927, foi sendo paulatinamente substituda pela via intradrmica a partir de 1973.
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O laboratrio do Instituto Viscondessa de Morais da Fundao Ataulpho de Paiva vem produzindo a BCG desde 1927. Amostras da vacina so enviadas ao Statens Seruminstitut de Copenhagen, que um laboratrio credenciado pela OMS, onde so submetidas a testes relativos esterilidade, nmero de partculas viveis, ndice de germinao, homogeneidade e opacidade. Estudos em 1969, demonstraram que a cepa brasileira era a mais ativa quando comparada com outras 8 cepas, entre as quais a de Paris e Londres (LIMA et al., 1976). LIMA et al. (1976), no Rio de Janeiro, compararam a alergia tuberculnica ao PPD RT-23 (2 UT) induzida pelas vacinas BCG Moreau-Rio lquida oral, BCG Moreau-Rio lquida intradrmica (Fundao Ataulpho de Paiva - FAP) e BCG liofilizada intradrmica (Glaxo) em 4.341 indivduos de 1 a 18 anos inicialmente noreatores, internados na FUNABEM. Para a vacina Glaxo, o percentual de reatores fortes foi de 80% no grupo vacinado e de 5% no grupo controle; para a vacina FAP intradrmica, foi de 92% e 8%, respectivamente; e para a vacina FAP oral, foi de 35% e 8%, respectivamente. A alergia induzida pela vacina FAP intradrmica foi um pouco mais forte do que a vacina Glaxo, e muito mais forte do que a vacina FAP oral, provavelmente devido maior concentrao de unidades viveis por ml da vacina FAP intradrmica. O tamanho mdio da reao tuberculnica foi de 13 6 para a vacina Glaxo, de 16 5 para a vacina FAP intradrmica, de 7 6 para a vacina FAP oral e de 2 4 para o placebo. No Brasil, vrios estudos com PPD RT-23 (2 UT) foram realizados para avaliar a hipersensibilidade ps-vacinal. O teste tuberculnico ps-vacinal foi muito estudado em escolares brasileiros; porm os lactentes foram menos estudados. PASSOS FILHO (1971) apud DIAS; HAYASHI (1978) obteve 21% de reatores fracos aps 51 a 120 dias de vacinao oral em recm-nascidos. DIAS; HAYASHI (1978), em So Paulo, encontraram aproximadamente 19% das crianas menores de 1 ano e 9,9 % das crianas entre 1 e 4 anos que receberam BCG oral prvio que foram reatores ao PPD. BRLIO et al. (1977), em So Paulo, avaliaram 790 crianas menores de 1 ano de idade vacinadas previamente com 1 a 3 doses de BCG oral e houve apenas 29% de reatores ao teste tuberculnico (13% de reatores fracos e 16% de reatores fortes). A revacinao reforou a hipersensibilidade tuberculnica. Presumiu-se que a reao tuberculnica foi devido vacinao com o BCG, porm no se pode excluir a possibilidade de que algumas dessas crianas tivessem sido infectadas por germes virulentos. BRLIO; CARDOSO ALVES (1976) realizaram estudo semelhante com o BCG intradrmico no mesmo grupo etrio, e encontraram 85% de reatores (31% de reatores fracos e 54% de reatores fortes) ao teste tuberculnico realizado 10 a 12 semanas aps a vacinao. A vacina BCG intradrmica produziu maior hipersensibilidade do que a BCG oral. AMATO NETO (1976) apud REIS
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(1982) estudou 905 lactentes que haviam tomado a vacina BCG intradrmica entre 1 e 3 meses de idade, e cujo teste tuberculnico foi realizado 3 meses aps a aplicao da vacina e observou que 60% eram reatores ao teste, sendo que 28% eram reatores fortes. REIS (1982) estudou a alergia ps-vacinal 5 a 6 meses aps a vacinao, em recm-nascidos vacinados com BCG intradrmica (cepa Moreau-Rio) no 1o. ms de vida. Entre 279/392 lactentes que receberam a vacina preparada h menos de 4 horas, 12% eram no-reatores, 56% eram reatores-fracos e 32% eram reatores fortes (somente 2% apresentaram reao > 15mm) e o dimetro mdio das ppulas tuberculnicas foi de 8 3 mm. No geral, houve 88% de reatores (elevada sensibilidade ps-vacinal). A incidncia de somente 2% de reatores com ppula > 15mm associado ao fato de que a TB primria cursa com hiperergia tuberculnica, permite supor que uma criana previamente vacinada com o BCG quando recm-nascido e que anos aps apresente uma reao tuberculnica > 15mm e contato recente com pessoa tuberculosa, tenha sido infectada com o M. tuberculosis. Nestas condies, o teste tuberculnico ainda seria de grande valor diagnstico. ARANTES et al. (1990) realizaram PPD em 11.455 escolares em So Paulo, dos quais 10.713 eram vacinados com o BCG (88% vacinados no 1O. ano de vida), a maioria entre 6 e 9 anos, e encontraram 6,4% de reatores fortes entre os vacinados e 4,5% nos no-vacinados, ou seja, uma superioridade de 43% nos vacinados. Concluram que a vacinao com o BCG interfere com as estimativas de prevalncia de infeco tuberculosa em escolares. AGUIAR FILHO et al. (1993) estudaram 219 crianas em Pernambuco com suspeita de TB, vacinadas com BCG no 1O. ms de vida (34 lactentes, 65 prescolares, 53 escolares e 67 adolescentes), e cerca de 18% reagiram ao teste tuberculnico. Apenas 7 lactentes (20,5%) foram reatores ao teste tuberculnico. No houve diferena significativa de reatividade entre os 4 perodos da infncia e nem entre diferentes tamanhos de cicatriz vacinal. Concluram que a vacinao com o BCG nos primeiros meses de vida provavelmente no influi na utilidade do teste tuberculnico no diagnstico de TB-infeco e que o tamanho da cicatriz vacinal no parece exercer qualquer influncia na interpretao do teste. Neste estudo, a taxa de reatores ao teste tuberculnico foi baixa considerando-se que eram crianas previamente vacinadas com BCG e suspeitas de TB. No Brasil, estudou-se a alergia tuberculnica aps 10 semanas da vacinao intradrmica aplicada em escolares e o percentual de reatores fortes variou de 60 a 80%. LIMA et al. (1972), no Rio de Janeiro, BRAGA; SANTOS (1973), em Joo Pessoa, BRLIO et al. (1974), em So Paulo e CERTAIN et al. (1975), em So Paulo, encontraram 74%, 69%, 69% e 76% de reatores fortes no grupo vacinado, respectivamente. CERTAIN et al. (1975) encontrou um total de 91% de reatores. ALMEIDA (1973) encontrou em escolares, cerca de 16% de
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reatores fracos aps 90 dias de vacinao. Entretanto, pouco se sabe sobre a evoluo tardia da alergia ps-vacinal. Sabe-se que a reao diminui progressivamente em funo do tempo (SARINHO et al., 1991). RUFFINO NETTO et al. (1976), em Ribeiro Preto, vacinaram com BCG intradrmico crianas da 1a. srie no-reatores ao PPD RT-23. Aps 26 meses, repetiu-se o teste tuberculnico em 577 vacinados e em 633 controles. No grupo vacinado, houve 38% de no-reatores, 27% de reatores fracos e 35% de reatores fortes; no grupo controle, houve 93% de no-reatores, 4% de reatores fracos e 3% de reatores fortes. Em 1990, o nico PPD disponvel no Brasil era o PPD de BCG. SARINHO et al. (1991), em Pernambuco, estudaram a resposta biolgica do PPD RT-23 e do PPD de BCG em 2 grupos de crianas com caractersticas semelhantes (56 lactentes entre 7 e 12 meses). Com o PPD-RT 23, a taxa de reatores fracos foi de 20,6%, e de reatores fortes entre 10 e 14mm foi de 34,4% e houve 1 caso com PPD entre 20 e 24mm. Com o PPD de BCG houve 48,1% de reatores entre 15 e 19mm, 33,3% entre 20 e 24mm e 18,5% entre 25 e 29mm. A resposta aos 2 tipos de PPD foi completamente distinta, e houve reaes fortes em 100% dos casos testados com o PPD de BCG. Isto se deve provavelmente ao fato de que o PPD de BCG apresenta estrutura antignica semelhante ao estmulo inicial da vacinao. Apenas 55% das crianas apresentaram viragem tuberculnica com o PPD-RT 23 aps 3 meses da vacinao com o BCG. Comparando-se os estudos em escolares e lactentes, a taxa de reatores fortes foi maior entre os escolares devido ao fato de que a vacina aplicada em recmnascidos e lactentes poderia no induzir a uma resposta imunolgica celular ideal, de que os estudos realizados com a vacina lquida entre 1970 e 1973 apresentava grande variao no nmero de bacilos viveis como observado no estudo de LIMA et al. (1976), e que a vacina lquida em contraposio com a liofilizada apresentava grande instabilidade ambiental, com perda da validade em 4 semanas. A vacina BCG liofilizada (cepa Moreau-Rio) fabricada pela Fundao Ataulpho de Paiva fornece aproximadamente 1 milho de unidades de bacilos viveis por dose de 0,1 ml. O BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL (1956) apud REIS (1982) observou que 97% dos indivduos que receberam mais de 3 milhes de unidades bacilares por dose vacinal reagiram ao teste tuberculnico ps-vacinal enquanto que somente 76% dos que receberam menos de 1,5 milho de unidades reagiram ao teste tuberculnico. H uma correlao ntida entre o nmero de bacilos vivos por dose e o grau de alergia tuberculnica ps-vacinal, mas no existe a mesma correspondncia com o grau de proteo da vacina (REIS, 1982). Portanto, no Brasil, quando a vacinao com BCG realizada no primeiro ano de vida, a reao tuberculnica ps-vacinal mdia de 8 mm (REIS, 1982). Quando a vacinao realizada em escolares, a reao mdia de 16 a 18 mm
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(ARANTES et al., 1990). Baseado nos estudos acima, a proporo de reatores ao PPD RT-23 (2 UT) aps 10 semanas a 6 meses da vacinao foi de: BCG oral no 1o. ms de vida: 19 a 29% BCG intradrmico no 1o. ms de vida: 60 a 88% BCG intradrmico na idade escolar: 16 a 91% Nos Estados Unidos, a vacinao prvia com o BCG no contra-indicao de teste tuberculnico e os resultados so interpretados como se a criana nunca tivesse recebido a vacina (STARKE, 1994, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994). Embora no haja consenso na literatura quanto interpretao da prova tuberculnica em crianas vacinadas com BCG, h uma tendncia em considerar que, em reas de alta prevalncia de TB, reaes superiores a 15mm, independente da poca de vacinao, sejam decorrentes no s do BCG, mas tambm conseqncia de infeco pelo M. tuberculosis. Nos indivduos infectados pelo HIV ou nos doentes com AIDS, considera-se o PPD > 5mm como reao positiva (BRASIL. Ministrio da Sade, 1994, ROSENFELD et al., 1993). SNIDER (1985) sugeriu alguns questionamentos para se obter informaes que auxiliem na interpretao da prova tuberculnica em indivduos vacinados com o BCG: Qual o tamanho da reao tuberculnica? O paciente um contato ntimo de um caso de TB? Caso o seja, houve adoecimento de outros contatos no vacinados? Na ausncia deste contato, existe histria familiar de TB ou o indivduo migrou recentemente de uma rea com alta prevalncia de TB? H quanto tempo a vacina BCG foi aplicada? Alguns autores consideram o ponto de corte de 12mm para os indivduos assintomticos ou vacinados com BCG (KLINE; LORIN, 1987, STARKE, 1988b). SANTANNA et al. (1993) recomendam que, no Brasil, onde a TB uma endemia e onde a vacinao com o BCG obrigatria no 1 . ms de vida, as reaes superiores a 10mm sejam consideradas sugestivas de infeco pelo M. tuberculosis nos no vacinados com BCG ou nos vacinados h mais de 2 anos. Nos indivduos vacinados, independente da poca da vacinao, as reaes > 15mm deveriam ser consideradas sugestivas de infeco pelo M. tuberculosis. Outros autores tambm atribuem uma reao tuberculnica 15 mm infeco tuberculosa (REIS, 1982, AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). A OMS recomenda a vacinao rotineira com o BCG em pases onde a incidncia de infeco tuberculosa maior do que 1% ou a prevalncia de infeco tuberculosa maior do que 10%. Na Turquia, a prevalncia da infeco tuberculosa em crianas de 6,9 a 32%, e a vacinao com o BCG recomendada nos primeiros 3 meses de idade, uma segunda dose aos 5-6 anos, uma terceira dose aos 11-12 anos, e uma quarta dose aos 16-
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18 anos de idade. ILDIRIM et al. (1995), na Turquia, realizaram PPD-S (5 UT) em 3.548 escolares de 6 a 12 anos, e encontraram uma mdia de endurao cutnea de 3 4mm em crianas sem cicatriz vacinal, de 6 8mm com uma cicatriz, de 11 6mm com 2 cicatrizes e de 15 4mm com 3 cicatrizes. Portanto, a reao tuberculnica deve ser avaliada de acordo com o nmero de vacinaes prvias com o BCG. SEPULVEDA et al. (1990) apud FRIEDMAN (1994) mostraram que a reao tuberculnica em indivduos vacinados 3 vezes e testados aps 5 anos da ltima vacinao se correlacionava com o nmero de cicatrizes: 2mm para indivduos sem cicatriz, 7mm para 1 cicatriz, 11mm para 2 cicatrizes e 13mm para 3 cicatrizes. No Brasil, o Ministrio da Sade tem recomendado a revacinao de todas as crianas na idade escolar, em torno de 6 anos de idade, e este fato provavelmente dificultar ainda mais a interpretao do resultado do teste tuberculnico (MINISTRIO DA SADE, 1995). O teste tuberculnico tambm pode ser utilizado como mtodo de triagem populacional de infeco tuberculosa em indivduos no vacinados com BCG. A triagem deve ser realizada somente em crianas de alto risco para infeco tuberculosa, pois a triagem em grupos de baixo risco fica comprometida pela reduo na especificidade e no valor preditivo positivo do teste tuberculnico (HUEBNER et al., 1993, DRIVER et al., 1996). Por exemplo, entre contactantes de bacilferos, o valor preditivo positivo do teste tuberculnico alto, de 95% ou mais se a prevalncia da infeco em contactantes de 50% ou maior. Entretanto, se a prevalncia da infeco numa populao de 5%, que a prevalncia estimada nos Estados Unidos, o valor preditivo de um teste tuberculnico positivo de somente 50% (HUEBNER et al., 1993). STARKE (1996b) citou que a maioria das crianas com TB detectada quando apresenta sintomas de doena ou durante a investigao de contato com adulto ou adolescente com TB pulmonar suspeita ou confirmada. Concluses O teste tuberculnico um mtodo simples, de baixo custo e que apresenta boa sensibilidade e especificidade em pacientes suspeitos de TB e que no foram vacinados previamente com BCG. Em nosso meio, devido ao grande nmero de interferncias no resultado do teste tuberculnico (principalmente nas crianas vacinadas com BCG e menores de 5 anos), ele utilizado como um mtodo diagnstico complementar e deve ser interpretado individualmente, prevalecendo os dados clnicos, epidemiolgicos, bacteriolgicos e radiolgicos para o diagnstico da TB. O mdico deve ter conhecimento da incidncia e das caractersticas da TB na comunidade e devem-se utilizar pontos de corte apropriados para o teste
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tuberculnico em determinadas comunidades. Em nosso meio, podemos considerar que as reaes superiores a 10mm sejam sugestivas de infeco pelo M. tuberculosis nos no vacinados com BCG ou nos vacinados h mais de 2 anos. Nos indivduos vacinados, independente da poca da vacinao, as reaes > 15mm podem ser consideradas sugestivas de infeco pelo M. tuberculosis. O teste tuberculnico til na prtica clnica, mas a sua sensibilidade e especificidade variveis tornam necessrio que se desenvolva um teste simples, sensvel e especfico para detectar a infeco pelo M. tuberculosis. Um teste mais adequado provavelmente ser desenvolvido a partir do conhecimento dos produtos proteicos do M. tuberculosis e da resposta imune a estes produtos (AMERICAN LUNG ASSOCIATION, 1996).
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Bol.. Pneum. Sanit. Vol.6, N. 1 jan/jun 1998
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Epidemiologia da Tuberculose no Municpio do Rio de Janeiro

- Reviso dos casos notificados de 1995 a 1997
Solange Cesar Cavalcante1; Antnio Guilherme Pacheco2; Lilian Lauria3; Kathy DeRiemer4; Betina Durovni5
Resumo
Os autores apresentam dados epidemiolgicos, demogrficos e clnicos dos casos de tuberculose (TB) notificados Gerncia de Pneumologia Sanitria da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS RJ) no perodo de 1995 1997. As informaes obtidas a partir das
notificaes de casos e bitos de tuberculose so descritas neste artigo com a finalidade de apresentar o perfil da doena no municpio do Rio de Janeiro. Tal conhecimento permitir a identificao das necessidades e a definio de prioridades para o planejamento de aes de combate TB. Summary
The authors present epidemiologic, demographic and clinical data of tuberculosis (TB) cases notified to the Pneumology Program of the Public Health Department of the city of Rio de Janeiro (SMS-RJ) between 1995 and 1997.The information obtained from the reported cases
and deaths from tuberculosis were analized in order to compose the epidemiologic profile of the disease in the city. These data will be used to identify problems, define priorities and plan activities to control tuberculosis in the city. Introduo Segundo as estimativas de casos para 1996 da Organizao Mundial de Sade (OMS) 1, o Brasil ocupa a 10 posio mundial em nmero absoluto de casos de tuberculose. Em 1996 foram notificados 85.860 casos novos da doena. Os indicadores epidemiolgicos revelam um cenrio bastante diverso da doena em nosso pas, refletindo as dimenses geogrficas e as diferenas sociais e econmicas. O estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia por 100.000 habitantes (111,7/100.000) e tambm o maior coeficiente de mortalidade do pas.O estado do Rio de Janeiro e o estado de So Paulo juntos abrigam 40% do total de casos do Brasil 2. O municpio do Rio de Janeiro apresenta uma das mais elevadas taxas de incidncia do pas, pelo menos duas vezes a mdia nacional (54,7/100.000). Por
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun 1998
isso, encontra-se entre os municpios prioritrios para implantao do Plano Emergencial proposto pela Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria em 1997, para implementar as aes de controle da TB. O diagnostico da situao da TB no municpio do Rio de Janeiro uma das etapas necessrias para enfrentarmos o desafio de melhorar o panorama da doena em nossa cidade
Objetivos
1) Rever e apresentar dados relativos tuberculose na cidade do Rio de Janeiro nos ltimos trs anos; 2) Traar o perfil epidemiolgico da TB na cidade do Rio de Janeiro e identificar problemas operacionais do programa. Mtodos
Anlise transversal dos casos de tuberculose notificados Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro no perodo de 1995 a 1997. Os dados apresentados foram obtidos atravs de anlise do Sistema de Informaes e Agravos de Notificao (SINAN-TB) e, portanto, tm como fonte a notificao de casos atravs das respectivas fichas. A base do sistema de informao da tuberculose a ficha individual de investigao, enviada mensalmente pelas unidades de sade ao nvel central da SMS-RJ.
Os dados referentes aos bitos por tuberculose foram obtidos atravs da anlise do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), o qual registra as informaes presentes nas declaraes de bitos enviadas Coordenao de Epidemiologia da SMS-RJ. Para o clculo dos coeficientes por 100.000 habitantes empregamos as projees feitas com base no censo populacional de 1991 e contagem populacional de 1996 fornecidos pela Fundao IBGE. Para apresentao da distribuio geogrfica dos casos de TB utilizamos as reas de planejamento definidas pela Secretaria Municipal. A cidade do Rio de Janeiro subdividida para fins de planejamento em dez reas (APs) as quais incluem vrias regies administrativas (RA) e seus respectivos bairros. O quadro 1 apresenta as 10 reas programticas e suas respectivas regies administrativas. Quadro 1: reas de Planejamento e Regies Administrativas Municpio do Rio de Janeiro
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AP AP 1
RA I II III VII XXI XXIII IV V VI VIII IX X XI XX XII XIII XIV XV XXII XXV XVI XXIV XVII XVIII XXVI XIX
Nome Porturia Centro Rio Comprido So Cristvo Ilha de Paquet Santa Teresa Botafogo Copacabana Lagoa Tijuca Vila Isabel Ramos Penha Ilha do Governador Inhama Mier Iraj Madureira Anchieta Pavuna Jacarepagu Barra da Tijuca Bang Campo Grande Guaratiba Santa Cruz
AP 2.1
AP 2.2 AP 3.1
AP 3.2 AP 3.3
AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3
Resultados
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1) Nmero absoluto de notificaes de casos de TB e coeficiente de notificaes por 100.000 habitantes - distribuio geogrfica Foram notificados SMS-RJ 9747, 10003, 10073 casos de tuberculose em 1995, 1996 e 1997 respectivamente. Os coeficientes de notificao por 100.000 habitantes foram respectivamente 168, 172, 174. Oitenta e oito por cento (88%) dos casos notificados ocorreram em residentes do municpio do Rio de Janeiro. O (Grfico 1) apresenta o total de notificaes de casos de TB e as taxas de notificaes por 100.000 habitantes segundo a distribuio por rea de planejamento. Observamos que a ocorrncia de casos elevada tanto na zona rte quanto na zona sul. Grfico 1 -: Nmero absoluto de notificaes e coeficiente por 100000 hab para tuberculose no Municpio do Rio de Janeiro, por AP de Residncia 1995 a 1997
Absoluto
1600 1400 1200 N 1000 me ro de 800 cas os 600 400 200 0 199199199 5 6 7 AP 1 199199199 5 6 7 AP 199199199 5 AP 6 7 199199199 5 AP 6 7 199199199 5 6 7 AP 32 199199199 5 6 7 AP 33
Coeficiente
400 350 300 250 Co ef. 100 200 000 hab 150 100 50 0 199199199 5 6 7 AP 4 199199199 5 6 7 AP 51 199199199 5 6 7 AP 52 199199199 5 6 7 AP 53
21
22
31
85
2) Casos novos e coeficientes de incidncia de todas as formas de TB distribuio por sexo e faixa etria Em 1995, 1996 e 1997 foram notificados 7056, 7053 e 6894 casos novos de TB,
perfazendo, em mdia, coeficientes de incidncia de 120/100.000 habitantes. Sessenta e sete por cento (67%) dos casos novos notificados ocorreram em indivduos do sexo masculino. A proporo de casos em indivduos do sexo masculino com relao ao feminino foi de 2:1 (grfico 2).
Grfico 2 Nmero absoluto de casos novos e coeficientes de incidncia de tuberculose, por sexo, no Municpio do Rio de Janeiro, por sexo 1995 - 1997
Absoluto
Coeficiente
Nmero de casos
8000 6000 4000 2000 0

Coeficiente Absoluto
Homens
7056 7053 6894 4663 4662 4523 2390 2385 2369
320 280 240 200 160 120 80 40 0
178,7016189 4662
81,04746629 2385
Total
127,0458745 7053
O (grfico 3), observamos que a concentrao de casos de TB ocorre principalmente na faixa etria de 20 a 49 anos, atingindo nesta populao uma taxa de incidncia de 180 casos por 100.000 habitantes. Grfico 3 Nmero absoluto de casos novos e coeficientes de incidncia de tuberculose, por faixa etria, no Municpio do Rio de Janeiro, por sexo 1995 1997
Absoluto
Coeficiente
4) Formas clnicas da doena

19 95 19 97 19 95 19 97
< 1 ano
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

10 a 14 15 a 19 20 a 49 50 a 64
Coef. 100000 hab

Coef. 100000 hab
Nmero de casos
19 95
1a4
5a9
19 97
19 95
19 95
19 97
19 95
19 97
19 97
19 95
19 97
19 95
> 65
19 97
86
Oitenta e cinco por cento (85%) dos casos notificados foram de tuberculose pulmonar. Entre as formas de apresentao extrapulmonar as doenas pleural e ganglionar foram as mais comuns. Grfico 4 : Formas de apresentao da tuberculose - Municpio do Rio de Janeiro 1995 1997
Pleural 44,1%
Pulmonar 84,9%
Extrapulmonar 15,1%
Outras 30,4%
Ganglionar 21,0%
Miliar 4,5%
5) O diagnstico da tuberculose pulmonar Em mdia, 44% dos casos novos de TB pulmonar baciloscopia de escarro positiva. Entretanto, para 22% notificados, e portanto, tratados como tuberculose baciloscopia de escarro no foi realizada ou no era momento da notificao. apresentaram dos pacientes pulmonar, a conhecida no
A radiografia de trax foi realizada em 98% do total de casos e o teste cutneo com PPD em 49,5% dos casos novos. A (Tabela 2) apresenta os resultados de alguns indicadores de deteco de casos empregados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) 3 .
87
Tabela 2: Indicadores de deteco de casos de TB (OMS) Indicador 1995 Proporo de Casos Pulmonares com Escarro Positivo entre todos os casos novos identificados Proporo de casos pulmonares com escarro negativo entre todos os casos novos identificados 40,9 17,2 1996 44,2 17,2 15,5 1997 43,2 18,9 16,0
Proporo de casos extrapulmonares entre todos os casos novos identificados 18,4
Proporo de casos pulmonares sem exame de escarro realizado entre todos os casos novos identificados 22,9 22,6 21,8 ________________________________________________________________ 6) Tuberculose e Infeco pelo HIV A pesquisa de infeco pelo HIV foi realizada em 19.8%, 26.8% e 26.1% dos pacientes portadores de TB em 1995, 1996 e 1997 respectivamente. Somente 24% dos pacientes com TB tiveram teste anti-HIV solicitado. Destes, 36,7% foram positivos, enquanto que em 34% o resultado era desconhecido no momento da notificao (Grfico 5).
Positivo 36,7%
No Realizado 75,5%
Realizado 24,5%
Negativo 29,1%
Em Andamento 34,2%
Em estudo transversal realizado em uma amostra de Centros Municipais de Sade (CMS) do Rio de Janeiro, Toledo e cols.4 descreveram soroprevalncia de infeco pelo
88
HIV entre os casos de TB de 9.8%, sendo os percentuais mais elevados registrados na AP1 (zonas Porturia e Central da cidade). Os dados preliminares de uma pesquisa desenvolvida em 1996, tambm utilizando uma amostra de CMS do Rio de Janeiro, demonstram que a prevalncia de infeco pelo HIV entre os casos de TB foi de 10.5% (comunicao pessoal). 7) Histria de tratamento para TB Entre os casos notificados, 1936 (20%) em 1995, 1959 (19,5%) em 1996 e 2253 (22,3%) em 1997 relataram histria de tratamento anterior para TB. Destes, 50% informaram abandono do tratamento prvio. 8) Notificaes segundo tipo de unidade de sade de atendimento Nos ltimos trs anos, 33% dos casos de tuberculose foram notificados por unidades hospitalares. As formas de apresentao extrapulmonar e a associao de infeco pelo HIV foram mais freqentes entre os pacientes notificados pelos hospitais do que entre aqueles reportados pelos CMS (tabelas 3 e 4). A baciloscopia de escarro foi positiva em 45% dos casos de tuberculose, embora no tenha sido realizada em cerca de 29% dos casos hospitalares e em 34% dos oriundos dos CMS. A cultura de escarro foi realizada em 33% dos casos hospitalares e 12% para aqueles atendidos nos CMS (grfico 6).
Grfico 6: Proporo de Baciloscopia e Cultura de Escarro, por Unidade de Sade - Municpio do Rio de Janeiro - 1995 - 1997
Total Cultura Total Baciloscopia
No informado Positivo Negativo Em Andamento No Realizado
Outros Cultura Outros Baciloscopia
Hospital Cultura Hospital Baciloscopia
CMS Cultura CMS Baciloscopia 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
89
Tabela 3 - Formas clnicas da TB por tipo de unidade de atendimento 1995-1997

CMS Hospital Outros * Total
Pulmonar Extrapulmonar Ignorado

* Instituies penais
86,8 13,1 0,2
80,l 19,6 0,3
91,9 8,1 0,0 15,1
84,7 0,2
Tabela 4 - Oferta de Teste anti - HIV por tipo de unidade de atendimento - 1995 -1997
CMS Hospital Outros Total
Realizado No realizado Positivo Negativo Em andamento
14,3 85,7 34,6 29,6 35,7
41,9 58,1 40,7 31,0 28,3
58,7 41,3 10,2 7,1 82,7
24,5 75,5 36,7 29,1 34,2
9) bitos por tuberculose Entre os residentes do municpio do Rio de Janeiro foram reportados 586, 593 e 517 bitos por tuberculose em 1995, 1996 e 1997 respectivamente. Os coeficientes de mortalidade foram 12/100.000 , 12/100.000 e 10/100.000 respectivamente. Quando analisada por sexo, observamos que a mortalidade nos indivduos do sexo masculino foi quase trs vezes maior do que nos indivduos do sexo feminino (Grfico 7). Os coeficientes de mortalidade mais elevados ocorreram naqueles com idade superior a 65 anos (Grfico 8). Grfico 7 Nmero de absoluto de bitos e coeficiente de mortalidade por tuberculose, por sexo, no Municpio do Rio de Janeiro, 1995 - 1997
Absoluto
Coeficiente
1000 900 800 700
20 18 16 14 12 517 10 380 8 6 144 161 4
Nmero de casos
600 500 400 300 200 442
432
137
Grfico 8 Nmero de absoluto de bitos e coeficiente de mortalidade por tuberculose, por faixa etria, no Municpio do Rio de Janeiro, 1995 - 1997
0 0
1 99 5 1 996 Homen s
1997
100
1 99 5
19 96 Mulheres
19 97
1995
1996 T otal
199 7
Coef. 100000 hab
586
593
90
Absoluto 350
Coeficiente 35
300
30
250 Nmero de casos
25 Coef. 100000 hab
200
20
150
15
100
10
50
0
19 95 19 96 19 97 19 96 19 96 19 97 19 95 19 95 19 95 19 97 19 96 19 97 19 95 19 96 19 95 19 96 19 97 19 95 19 96 19 97 19 97 19 95
0
< 1 ano 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 49 50 a 64 > 65
19 96 19 97
Sumrio dos casos de TB notificados no Municpio do Rio de Janeiro no perodo de 1995 a 1997.
29.823 casos de TB notificados de 1995 a 1997
Casos sem informaes sobre tratamento prvio 1.211 (4,1%)
Casos novos 22.464 (75,3%)
Casos com tratamento previo 6.148 (20,6%)
< 15 anos 1.297 casos (5,8%)

TB extrapulmonar 347 casos (26,7%)
15 anos 21.135 casos (94,1%)

TB extrapulmonar 3.535 casos (16,7%)
Idade ignorada 32 (0,1%)
TB pulmonar 928 casos (71,5%)
TB pulmonar 17.572 casos (83,1%)
Sem BAAR 803 casos (86,5%)
BAAR positivo 125 casos (13,5%)
BAAR positivo Sem BAAR 8.036 casos (45,7%) 9.496 casos (54,0%)
Discusso Esse artigo analisa os dados de TB e rev as estimativas recentes da incidncia e da mortalidade de TB no municpio do Rio de Janeiro. Os dados utilizados so
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oriundos de notificao passiva e devem ser interpretados com cautela pois s refletem os casos que chegam s Unidades de Sade localizadas no municpio. Apesar de serem dados incompletos, possvel traar um perfil epidemiolgico da TB na cidade do Rio de Janeiro devido ao longo tempo de atividade de vigilncia epidemiolgica desenvolvida pela SMS-RJ. A notificao de casos de tuberculose realizada no momento do incio do tratamento quando os dados sobre o caso ainda esto incompletos e a atualizao destes no feita rotineiramente. Desta forma, a informao recebida pelo Programa de Controle de Tuberculose (PCT) da SMS-RJ incompleta e imprecisa. Alguns dados fundamentais, como por exemplo os resultados dos testes anti-HIV, no podem ser avaliados adequadamente devido ausncia de atualizao dos dados da ficha. A situao da tuberculose na cidade do Rio de Janeiro, caracterizada por taxas de incidncia persistentemente elevadas e acometimento principalmente da populao adulta economicamente ativa, preocupante. O diagnstico de grande parte dos casos baseado na histria e no exame clnico com supervalorizao da radiografia de trax e subutilizao da baciloscopia de escarro. A informao relativa aos resultados do tratamento fornecida de forma irregular. Somente cerca de 15% do total dos casos notificados tm esta informao, que pouco representativa para avaliaes mais acuradas. Entretanto, o fato de que cerca de 1/5 dos pacientes notificados relatam histria prvia de tratamento para tuberculose, demonstra indiretamente que tratamentos incompletos e/ou inadequados esto ocorrendo. A histria de retratamento depende da obteno da informao partir do paciente ou do registro da mesma em documento de atendimento e, portanto, pode estar subestimada. O percentual de testes anti-HIV oferecido aos pacientes com tuberculose aumentou ao longo dos ltimos anos mas persiste baixo. Considerando que poucos indivduos com tuberculose so testados para infeco pelo HIV, e que muitos resultados no so informados no momento da notificao, a proporo de casos HIV soropositivos reportados uma estimativa mnima da proporo de casos de TB que esto infectados pelo HIV. Faz-se necessrio o desenvolvimento de estratgias para melhoria da qualidade do diagnstico, especificamente o diagnstico atravs da baciloscopia de escarro. A implementao do sistema de registro e controle do tratamento ser fundamental para avaliao precisa dos ndices de cura e abandono.
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Simultaneamente, preciso o desenvolvimento de estratgias que venham garantir altos ndices de cura como o tratamento diretamente observado (DOT). A testagem para infeco pelo HIV deve ser estimulada, considerando que o diagnstico da co-infeco, permite o tratamento precoce da infeco pelo HIV e a terapia correta para a tuberculose, diminuindo o impacto das morbidades e melhorando a sobrevida. Tendo em vista o diagnstico da situao da tuberculose e a disponibilidade de recursos, a coordenao do programa de controle da tuberculose do municpio do Rio de Janeiro pretende redirecionar, dentro da orientao geral definida para o pas, os objetivos e estratgias de operao do programa. Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. World Health Organization, 1998 Global Tuberculosis Control. WHO Report 1998. WHO/TB/98 Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria CENEPI/FNS/MS 1997 Controle da Tuberculose - Diretrizes do Plano de Ao Emergencial - para Municpios Prioritrios 1996/1998, mimeo 49 pp. Toledo AS, Toledo LM, Vasconcellos G. et al. Prevalence and geographic distribution of HIV infection among outcare tuberculosis patients in Rio de Janeiro Abstract 382-PA12. Tubercle and Lung Disease supplement 2, 1996. World Health Organization, 1994 Estrutura para o controle eficaz da tuberculose.
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INFORMES
l - DESTAQUES DA COORDENAO PNEUMOLOGIA SANITRIA Visita de Assessores da OMS e OPS
NACIONAL
DE
Na semana de 16 a 20 de Fevereiro de 1998, estiveram no Brasil, em visita tcnica, os assessores Fbio Luelmo, da Organizao Mundial de Sade e Rodolfo Rodriguez Cruz, da Organizao Pan-americana de Sade. Ambos visitaram, oficialmente, servios de sade, estabeleceram contatos com Secretrios Estaduais e/ou Municipais de Sade, atuando o Dr. Luelmo em So Paulo e o Dr. Rodriguez em Goinia e Cuiab. Por sua vez, no dia 16, o Dr. Luelmo foi recebido pelo Presidente da Fundao Nacional de Sade, pelo Diretor do CENEPI e pelo Representante da OPAS/Brasil.
Oficina de Trabalho
Nos dias 19 e 20 de Fevereiro de 1998, foi efetuada uma Oficina de Trabalho no Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, Rio de Janeiro, tendo como objeto a discusso de estratgias de implantao de tratamento supervisionado de tuberculose, em centros urbanos. Houve uma apresentao inicial dos objetivos da Oficina e da proposta da OMS que foi seguida de exposio e discusso sobre a situao da tuberculose no mundo, nas Amricas e nas macrorregies do Brasil. A etapa seguinte compreende atividades de grupo e plenria. Como resultado da Oficina de Trabalho e das discusses com os assessores se destacaram, entre outros, os seguintes pontos. - DOTS (Directly Observed Treatment, Short-Course) uma estratgia que envolve no s a administrao do tratamento supervisionado mas, tambm, garantia de medicao especfica, eficiente rede de laboratrios, controle de qualidade, implantao efetiva dos Livros de Controle de Tratamento de Casos e de Registro de Laboratrio, atividades de superviso e unidade central de coordenao. - A estratgia DOTS assegura que o paciente tome corretamente os medicamentos, ao mesmo tempo que aumenta seu contato com o servio. - Seria prefervel comear a implantao da DOTS por reas mais fceis e no por So Paulo e Rio de Janeiro, consideradas de maior complexidade. - A irregularidade na manuteno dos estoques de medicamentos uma falta grave que se tem registrado no pas. - A OMS recomenda a manuteno de um estoque de reserva de medicamentos, suficiente para abastecer o sistema, no mnimo, por 9 meses.
94
Os locais com alto percentual de abandono so prioritrios para a implantao da DOTS, principalmente nos municpios do Plano Emergencial. A realizao da baciloscopia no segundo ms de tratamento que a Norma preconiza, mas que, em geral, no se cumpre, importante por seu valor preditivo dos possveis casos de fracasso do tratamento. O livro de Registro de Controle do Tratamento dos Casos um importante instrumento de qualidade do PCT est implantado apenas em parte das Unidades de Sade. As informaes nele contidas devem ser avaliadas a partir do nvel local. A avaliao quantitativa e qualitativa da busca de casos e do diagnstico, requer a implantao do Livro de Registro do Laboratrio; recomenda-se a elaborao de uma Guia para seu preenchimento e treinamento a ser usada pelos tcnicos das coordenaes macrorregionais. A procura sistemtica de casos de tuberculose, por meio da baciloscopia, necessita ser intensificada e estendida. Os municipos prioritrios esto sem retaguarda de laboratrios. Reviso do Curso Nacional de Pneumologia Sanitria, mantendo sua estrutura bsica mas modificando o mdulo Gerenciamento, de forma a preparar o aluno que dele participe para reproduz-lo em nvel estadual ou local. Desenvolvimento de mtodos de treinamento que combinem conhecimentos com gerenciamento. As normas do PCT so consideradas boas, contudo, sua implantao deixa a desejar. No Brasil, em alguns locais, tem havido centralizao em lugar de descentralizao. Ateno para evitar a prtica de investigaes desnecessrias.
Recomendaes
1. Atuar para que a compra e distribuio de medicamentos se processe com regularidade; 2. Manter um estoque estratgico de tuberculostticos; 3. Reforar a equipe tcnica central que, entre outros profissionais, dever contar com enfermeiro e farmacutico; 4. Melhorar os meios de capacitao do pessoal, mediante a reviso do mdulo Gerenciamento do Curso Nacional de Pneumologia Sanitria e do desenvolvimento de novos mdulos de treinamento; 5. Implantar o Livro de Registro de Laboratrio, para o que se recomenda a elaborao de uma Guia para preenchimento e treinamento e a participao, nestas atividades , de um tcnico do nvel central; 6. Desenvolver e implantar um sistema de registro dos sisntomticos respiratrios que demandam aos servios de sade;
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7. Expandir a implantao do Livro de Registro de Controle do Tratamento dos Casos de Tuberculose. 8. Aumentar a cobertura do PCT; 9. Tendo em conta as condies de operao do Programa e as caractersticas scio-antropolgicas da populao, praticar as seguintes alteraes na administrao dos medicamentos que integram o esquema padronizado de tratamento: a) Primeira Fase 2 meses. Tomada diria dos medicamentos com superviso de sua ingesto, no mnimo, trs vezes por semana. b) Segunda Fase 4 meses. Tomada diria dos medicamentos com superviso de sua ingesto, no mnimo, uma vez por semana. A Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria considera adequados, para a avaliao do PCT, os seguintes indicadores:
Indicadores Gerais
1. Nmero de Unidades de Sade Municipais/Total de Municpios 2. Nmero de Unidades de Sade com PCT implantado/ Nmero de Unidades de Sade .
Indicadores Operacionais
1. Nmero de TB Pulmonar com BK+/Total de TB Pulmonar 2. Nmero de TB Pulmonar com BK-/Total de TB Pulmonar 3. Nmero de TB Pulmonar com baciloscopia no realizada/Total de TB Pulmonar 4. Nmero de TB Pulmonar/Total de Casos de TB 5. Nmero de casos de Meningite TB < 5 anos/Populao <5 anos. 6. Nmero de casos de TB com HIV+/Total de casos de TB
Indicadores de Localizao de casos

1. Nmero de Sintomticos Respiratrios/Nmero de consultantes adultos 2. Nmero de Sintomticos Respiratrios com BK +/ Nmero Sint. Resp. investigados. 3. Nmero de baciloscopias para diagnstico/ Nmero de Sint. Resp. investigados. 4. Nmero de casos com BK+/Nmero total de baciloscopias para diagnstico.
Indicadores de Tratamento (avaliao por coorte)
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1 - % de casos curados 2 - % de casos com tratamento completado 3 - % de resultados favorveis (Curados + Tratamento completado) 4 - % de abandono 5 - % de fracasso
Indicadores Epidemiolgicos
1 Nmero total de casos de TB/Populao (por sexo) 2 Nmero de casos de TB Pulmonar com BK +/Populao (por grupo etrio) 3 Nmero de bitos por TB/Populao (Por sexo e grupo etrio)
Indicadores e Impacto
1 Tendncia da mortalidade 2 Tendncia da notificao de casos por grupo etrio 3 Incidncia de Meningite TB em <5 anos 4 Prevalncia de infeco
Antonio Ruffino Netto Coordenador Nacional de Pneumologia Sanitria
2 - MEDALHA JOS IGNACIO BALD

O editor deste Boletim e Assessor Tcnico do CRPHF, Dr.Gilmrio M.Teixeira, foi agraciado, pelo Ministerio de Sanidad y Asistencia Socialda Venezuela, com a medalha Jos Ignacio Bald, por relevantes servios prestados sade do povo daquele pas. O Dr. Gilmrio Teixeira, como Assessor em Tuberculose da Organizao Panamericana da Sade/Organizao Mundial de Sade, desenvolveu na Venezuela, no perodo de 1974 a 1978, um projeto de cooperao tcnica internacional - Projeto Venezuela 0400 - para o estabelecimento de um modelo de programao e avaliao do controle da tuberculose. Depois de submetida s provas de campo, no sistema de sade da Venezuela, esta metodologia foi aprovada pela OPS/OMS que, ao incorpor-la Publicao Cientfica n.376, Control de Tuberculosis en Amrica Latina Manual de normas e procedimentos para programas integrados, tornou-a disponvel para todos os pases interessados. A condecorao foi entregue em solenidade havida durante o Seminrio Tcnico-Administrativo da Divisin de Tuberculosis y Enfermedades
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Pulmonares daquele Ministrio, evento que integrava o conjunto de comemoraes do centenrio de nascimento do Professor Jos Ignacio Bald que d nome medalha. O Dr. Gilmrio M. Teixeira, ao encerrar a conferncia que al pronunciou sobre o desenvolvimento do Projeto Venezuela 0400, assim se referiu sobre a personalidade do Dr.Bald: Me permitan que, en la calidad de extranjero, condicin que posibilita una visin ms independiente, recuerde con Ustedes, por un deber de justicia, la figura del maestro JOS IGNACIO BALD, cuyo centenario de nacimiento toca, profundamente, a la sensibilidad de cuantos aqui nacieron, o, como yo, aqui vivieron bajo este palio de afecto, solidaridad y hospitalidad que Venezuela, como pocos, sabe ofrecer. La primera referencia que tuve de BALD fue al final de los aos cuarenta, cuando un tisilogo brasileo, su antiguo discpulo de ps-grado en El Algodonal, me habl, con cierto aire de encantacin, de este maestro que, al par de sus calidades cientficas, se destacaban las del humanista y de creador y organizador de instituciones. Tardaron ms de veinte aos para que tuviera la oportunidad de conocerlo personalmente, all en su Oficina de El Algodonal, con ocasin de una entrevista que integraba el programa de mi briefing para ingreso en la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Por cerca de tres horas estuvimos discutiendo no slo tuberculosis, pero, sobretodo, temas de salud pblica en el contexto del subdesarrollo. Me impresion el volumen y calidad de su experiencia y la razn crtica con que presentaba sus ideas. Al expresar su visin de los problemas partia siempre del universal hacia el particular - su tierra venezolana - dando al pensamiento una ordenacin lgica y, aqu y all, dejando escapar rasgos de su fuerte personalidad de lider natural. Cuando aqu llegu como Asesor de la OPS/OMS para vivir con Ustedes una experiencia de cuatro aos de trabajo, oportunidad con la cual me fue dado conocer Venezuela y su gente y, porque no decirlo, hacerme uno de Ustedes, slo entonces he podido valorar la obra de este paradigma de la medicina latinoamericana. Su notable intervencin en la lucha contra la tuberculosis comprende la construccin de un universo de acciones integradas que abarca estructuras como la Divisin de Tisiologia, Sanatorios, Redes Sanitarias, pasa por formacin de recursos humanos de que son ejemplos la Ctedra de Tisiologia, Cursos de Tisiologia y Neumologia, Curso Medio de Salud Pblica y, por ltimo, no omite
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el campo comunitario al estimular la creacin del Servicio Social, Asociacin Antituberculosa de Venezuela y tantos otros. Sin embargo, su obra maestra que traduce sensibilidad hacia las poblaciones dispersas y desasistidas y expresa aguda visin de futuro, fue, sin duda, la Medicina Simplificada, una accin de justicia social, creada e implantada en Venezuela por BALD. Casi veinte aos despus, en la Conferencia de Alma Ata, la Organizacin Mundial de la Salud propone a los Gobiernos de todos los pases, bajo la denominacin de Atencin Primaria de Salud, una estrategia definida como asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologias prcticos, cientificamente fundados, puesta al alcance de todos los individuos. Se puede afirmar, sin riesgo de incurrir en exageracin, que estos son los conceptos que pautan la Medicina Simplificada de BALD. Es justo, justsimo, el homenaje con que distinguimos al DR.JOS IGNACIO BALD en el centenario de su nacimiento - hombre que rompi los lmites de su tiempo y espacio.
Nota do Corpo Editorial do Boletim de Pneumologia Sanitria.
3 - PRESENA DE NEWTON BETHLEM

Partiu, sem estrpito, deixando-nos o eco de sua voz firme e vigorosa, o professor Bethlem. Em plena capacidade intelectual, na argcia que marcou sempre sua presena ativa, traiu-lhe o corpo, tantas vezes vencido na doena, pela determinao e gosto pela vida da cabea que o comandava. Ainda duas semanas antes o havamos recebido em Jornada Cientfica no Rio de Janeiro, com a mesma disciplina e vio com que tomou parte em qualquer atividade cientfica, como o professor perfeito, jamais fazendo distino entre o porte ou a importncia do evento e o tamanho da audincia. Com igual desenvoltura exibiu seu protagonismo desde as aulas regulares nas ctedras, s reunies cientficas mensais da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro, s bancas de teses, at s conferncias em congressos brasileiros ou no exterior. Nascido no Rio de Janeiro, a 20 de agosto de 1916, formado mdico pela Universidade do Brasil em 1937, este carioca da gema amou a cidade, sua gente e seu mar, que mirava com encantamento de sua casa, em frente Praia do Leme. Como mdico conseguiu, com rara habilidade, harmonizar a atividade institucional pblica com a prtica privada, tirando de ambas, um permanente ensinamento que soube transmitir, com o mesmo entusiasmo, ao longo de sua vida. Em duas universidades pblicas desenvolveu sua trajetria de professor. Na UNIRIO (ento Escola de Medicina e Cirurgia) foi aprovado em concurso para Professor Titular de Pneumologia em 1964. Na Universidade Federal do
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Rio de Janeiro trabalhou no Instituto de Tisiologia e Pneumologia como assistente do Dr. Ibiapina, substituindo-o naDireo do Instituto, cargo que exerceu at 1968. Neste perodo igualmente dividia a regncia da disciplina de Pneumologia com o Prof. Hlio Fraga, assumindo, j no Hospital Universitrio, em 1978, a titularidade da cadeira na mesma Universidade. A tuberculose nutriu seu interesse cientfico por dcadas, nada pelo lirismo j ento arcaico, mas pela magnitude que com sabedoria, ele conseguiu antever, a epidemia tomaria neste final de sculo. Eleito para a Academia Nacional e Medicina em 20 de julho de 1964, teve participao constante entre seus confrades que hoje, no apequenam a falta que faz, nas suas tardes de quintas feiras, o senso e a presena do Bethlem. Fez do 20 de agosto, seu dia de aniversrio, data de escolhas que marcaram sua biografia: em 1940, casou-se com Lia Pamplona Bethlem, para ns que partilhamos de seu convvio, a suave e corajosa Dona Lia, sua companheira nestes 58 anos e me de seus cinco filhos, Antonio Carlos, Patrcia, Guilherme, Eduardo e Maria Tereza. Estes lhe deram quatro netos, Fernanda, Letcia, Carolina e Marcos, depositrios de sua lcida esperana em um mundo melhor, onde a cincia e a tecnologia, de par com as virtudes mais nobres, contribuiriam para humaniz-lo, acima de tudo. Foi tambm num 20 de agosto, em 1964, que assumiu a cadeira 59 da Academia Nacional de Medicina, para a qual havia sido eleito em julho do mesmo ano. Em 1996 pudemos oferecer-lhe a festa dos seus 80 anos, quando, com graa e especial senso de humor, entre ns circulava sua prosa e seus planos, que quele momento incluam e ele conseguiu assistir defesa de tese de doutorado de Eduardo, junto Escola Paulista de Medicina. Em sua viso cosmopolita da atividade cientfica, desde 1957 estabeleceu relaes internacionais com a WASOG (World Association of Sarcoidosis and Granulomatous Diseases), participando regularmente de suas reunies e atuando como pesquisador no Inqurito internacional para validao do teste de Kwein. Sua expertise e estreita relao com Geraint James e Om Sharma nos permitiu contar por diversas vezes, com suas presenas no Brasil e alavancou seu papel pioneiro no estudo da Sarcoidose e outras granulomatoses no Brasil. No sabemos quantas rvores plantou ou se o fez, mas alm de sua prole, fez teses, publicou trabalhos, e escreveu livros, o Professor Bethlem, e com que gosto! Seu Pneumologia, editado pela Atheneu desde 1973 em primeira edio, e cuidadosamente revisado para as edies posteriores em 75, 84 e 95, tem sido fonte de consulta e vademecum de estudantes e mdicos, generalistas e especialistas, justamente pelo cuidado com a atualizao, pelo valorizar as contribuies originais e pela grandeza com que soube incorporar como colaboradores, colegas que, ao longo do tempo, foram aportando conhecimento
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atualizado sobre outros temas. Tuberculose na Infncia em colaborao com o Prof. Clemax Santanna, outro livro to presente na prtica clnica de tantos de ns, desde sua primeira edio de 1988. Sua genuna f crist sempre lhe foi o oposto do aprisionamento, ou de mero conforto, foi, ao contrrio fonte de instigao, e de rigor tico, quer na curiosidade cientfica, quer na busca da consistncia histrica, no que esta traz em si de factual e de raconto puro. Para ns, seus alunos, amigos, colegas, pacientes e familiares, que tivemos o privilgio de conviver com Newton Bethlem, ficam a viglia, a generosidade, a paixo pelo novo, e, sobretudo , o que nos engrandece, como o sopro de vida, aquele que anima a argila humana.
Margareth Pretti Dalcolmo
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NORMAS DE PUBLICAO Informaes gerais O Boletim de Pneumologia Sanitria, publicao oficial do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga FNS/MS, uma revista tcnica e cientfica, semestral, com ISSN, voltada para a divulgao de informaes sobre doenas pulmonares de interesse sanitrio, com nfase em controle da tuberculose. Sua distribuio se faz entre profissionais de sade e pesquisadores do Brasil, Amrica Latina e pases de lngua portuguesa. Critrios para aceitao de matrias A matria deve ser original e poder ser publicada, reproduzida em seu todo ou partes, desde que, citada a fonte. A seleo de matria para publicao considerar: Tipo de assunto relatrios de pesquisas observaes clnicas originais com anlise e discusso anlise de aspectos ticos, filosficos e sociais, relacionados com a rea de cincias da sade relatos discussivos de casos ou reunies clnicas anlises epidemiolgicas descries ou avaliaes de mtodos ou procedimentos artigos de reviso ou atualizao informes; Importncia do tema para a sade pblica, originalidade, repercusso cientfica, atualidade da informao, observao das normas ticas; Artigos com mais de um autor devero ser encaminhados com uma carta assinada por todos, declarando estar ciente, concordando e se responsabilizando pelo mesmo. Critrios de autoria A incluso de um autor em um trabalho encaminhado para publicao s justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realizao. Fica implcito que: 1 o autor participou da concepo e do planejamento do trabalho, bem como da interpretao das evidncias; 2 escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redaes preliminares e na definitiva; 3 aprovou a verso final.
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Roteiro para publicao Encaminhamento a matria ser enviada ao corpo editorial do Boletim, para apreciao, em trs cpias e disquete de computador e endereada para: Editor do Boletim de Pneumologia Sanitria Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, Cep: 22710-550 - Estrada de Curicica N 2000 Rio de Janeiro, RJ Brasil; Recebimento a administrao do Boletim acusar, por carta, a recepo da matria; Lngua o idioma preferencial o portugus, mas sero aceitos artigos em espanhol ou ingls; Ttulo e autores o ttulo, com cerca de 10 palavras, no podendo exceder de 15, dever ser claro, conciso e descrever, especificamente, o contedo do artigo. Palavras ambguas, jarges, abreviaes sero evitados. Os nomes completos dos autores, da instituio e endereo para correspondncia, devem vir imediatamente abaixo do ttulo; Resumo e palavras-chave o resumo dever ter 150 a 250 palavras, indicando objetivo do estudo, datas e local onde foi realizado; procedimentos bsicos mtodo, amostragem, observao e anlise; resultados principais e as concluses mais importantes. O resumo no incluir informaes e/ou concluses que no estejam no corpo do artigo; ser escrito na terceira pessoa, sem abreviaes nem referncias bibliogrficas. Seu objetivo capacitar o leitor para determinar a relevncia do contedo e conseqente deciso sobre a leitura integral ou no. Sob os mesmos critrios ser apresentado o resumo em ingls. Logo a seguir devero ser listadas 3 a 10 palavras-chave que so utilizadas em bancos de dados, como Index Medicus; Corpo do artigo os artigos so, em geral, divididos em Introduo, Material e Mtodos, Resultados e Discusso. Revises bibliogrficas ou atualizaes podem ter outra estrutura, de acordo com o contedo. No caso de comunicaes curtas, o usual seguir os mesmos captulos, porm omitindo os ttulos; Referncias bibliogrficas Vancouver style- As citaes devem ser usadas para identificar a fonte original de conceitos, mtodos e tcnicas oriundos de pesquisas, estudos e experincias; apoiar opinies e fatos expressados pelo autor e orientar os leitores interessados em um maior conhecimento do assunto. Com exceo de matrias sobre revises bibliogrficas, o nmero de referncias deve ser de 10 a 30 e compreender as mais relevantes. Nas comunicaes curtas este nmero no ultrapassar de 15. As citaes devem aparecer no texto em nmero
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itlico, consecutivo, entre parnteses e sobrescrito. Por exemplo: ... foi observado (3,4) que... ... vrios autores (1-5) tm afirmado... A lista de referncias ser numerada consecutivamente, observando a ordem de entrada no texto e dela s devem constar autores citados; autores apenas consultados sero listados, separadamente, por ordem alfabtica, em Bibliografia. O sobrenome e iniciais dos seis primeiros autores devem ser citados; para os que excedem de seis utiliza-se: et al Exemplo: Herrero R, Brinton L, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variation of invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27: 15-25. Tabelas devem ser numeradas de acordo com a apresentao, conter dados auto-explicativos e complementares informao do texto, sem duplic-la. As tabelas sero apresentadas em ordem de seu comentrio no corpo do texto e com citao de local, data e especificao da fonte; Figuras grficos, diagramas, mapas e fotografias so utilizados para destacar tendncias e comparaes exatas e claras; deve constar a fonte. Processo de seleo Os trabalhos recebidos sero revistos por tcnicos experientes no assunto em questo que, depois de julgamento do mrito cientfico e oportunidade de publicao, emitiro parecer sobre a aceitao ou recusa da matria. Em ambas situaes a direo do Boletim far uma comunicao ao autor principal. Em caso de que a matria seja aceita na dependncia de alguma alterao, o artigo ser devolvido com sugestes apontadas pelo editor, para deciso dos autores. A aceitao de um artigo implica na autorizao, para que os editores possam fazer pequenas alteraes de consistncia, clareza e conformidade com o estilo da revista.
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BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITRIA
Para fins de atualizao da mala direta, solicitamos o preenchimento e o encaminhamento da Ficha abaixo, para um dos endereos indicados, para garantir a continuidade do envio do Boletim.
FICHA DE CADASTRAMENTO OU ATUALIZAO DA MALA DIRETA
NOME/NAME: CATEGORIA FUNCIONAL/GRADUATION MDICO/PHYSICIAN ASS. SOCIAL/SOCIAL WORKER ENFERMEMIRA/NURSE OUTROS/OTHERS:
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA/ADDRESS RUA/STREET: CEP/CODE: CIDADE/CITY: N.. ESTADO/STATE : APT./APT.: PAS/COUNTRY :
LOCAL DE TRABALHO/WORK PLACE MINISTRIO DA SADE WHO PAHO FUNDAO NACIONAL DE SADE FIOCRUZ UNIVERSIDADE/UNIVERSITY OUTROS/ OTHERS:
PROGRAMA ESTADUAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
PROGRAMA MUNICIPAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
FEZ CURSO DE PNEUMOLOGIA SANITRIA ENDEREO/ADDRESS
SIM
ANO: 19
NO
CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA ESTRADA DE CURICICA, 2000 - CURICICA RIO DE JANEIRO - RJ - BRASIL - CEP.: 22.710-550 FAX: 55-021-4457197 E-MAIL: sonianatal@ax.apc.org

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Bol. Pneum. Sanit. Vol.

6, N 1 - jan/jun 1998 ISSN 0103 460X

BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITRIA BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITRIA

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N 1 jan/jun 1998

EDITOR: Gilmrio M. Teixeira

Maria Jos Procpio Ribeiro de Oliveira Sonia Natal

Lucia de Ftima Cadilhe de O. Costa

Simone de Souza Lino

Boletim de Penumologia Sanitria

Bol.Pneum.Sanit.Vol. 6 , N 1 - jan/jun 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6 , N 1 - jan/jun 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N. 1 - jul/dez 1997

DOTS - UMA ESTRATGIA RENOVADA

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jul/dez 1997

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Mdico do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 jan/jun 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 jan/jun 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 jan/jun 1998

Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus Mycobacterium

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Bacilos Gram-negativos S. aureus

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 jan/jun 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 jan/jun 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 jan/jun 1998

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N. 1 - jan/jun - 1998

Tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica*

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N. 1 jan/jun 1998

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Total de casos: 1.145

Baciloscopia negativa: 269 (23,5%)

Baciloscopia no realizada: 294 (25,7%)

Grfico 1 Casos de tuberculose pulmonar sem confirmao

30 Porcentagem 25 20 15 10 5 0 1 5-2 0 21 -30 31 -40 4 1 -5 0 51 + G ru po E t rio 1 3 ,7 1 7 ,9 25 ,7 1 7,9 2 4 ,8

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OR= 0,46 (IC=0,19; 1,08) X2 = 3,85; p<0,05

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35,1 28,1 25,0

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OR+9,90 (IC=3,08;33,91) X2 = 20,98; p<0,05

Diagnstico final N. Tuberculose 1 Outros 11 Total 12

OR=9,78 ( IC=0,88; 250,7) X2 = 4,93 p<0,05

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Grfico 3 Concluso diagnstico dos 117 casos de TB pulmonar sem confirmao

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NOS DIAS DE HOJE 1

REVISO BIBLIOGRFICA - TESTE TUBERCULNICO

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