Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

Pengkajian
Biodata Sesuai dengan etiologi penyebabnya, efusi pleura dapat timbul pada seluruh usia. Status ekonomi (tempat tinggal) sangat berperan terhadap timbulnya penyakit ini terutama didahului oleh tuberkulosis paru. Klien dengan tuberkulosis paru sering ditemukan di daerah padat penduduk dengan kondisi sanitasi kurang layak. Nama Umr #enis Kelamin Agama Suku 'angsa 'ahasa $endidikan $eker)aan Alamat : An. X : ! "ahun : $erempuan : %slam : #a&a : %ndonesia : %ndonesia :S( : $NS : *" +( *, + , -sn. "empel, -s.Ke/. Kedung ,aru, Kab. "ulungagung Alamat yang mudah dihubungi : *" +( *, + , -sn. "empel, -s.Ke/. Kedung ,aru, Kab. "ulungagung -itanggung oleh : ASK0S

Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Kebanyakan efusi pleura bersifat asimptomatik, ge)ala yang timbul sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. $neumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritik, ketika efusi sudah membesar dan menyebar kemungkinan timbul dispnea dan batuk. "anda fisik meliputi de1iasi trakhea men)auhi sisi yang terkena, dullness pada perkusi, dan penurunan bunyi pernapasan pada sisi yang terkena. Riwayat Penyakit Sekarang $asien mengatakan bah&a se)ak tiga hari lalu merasa sedikit sesak, dada terasa nyeri seperti ditusuk2tusuk. Setelah diperiksa ternyata paru2paru redup. Nyeri ini ter)adi di sekitar rongga dada di atas paru2paru. 'iasanya sesak napas te)adi )ika menghirup asap kendaraan atau asap rokok. Riwayat Penyakit Dahulu $erlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti "'3 paru, pneumonia, gagal )antung, trauma asites, dan sebagainya. 4al ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. Riwayat Peyakit Keluarga $erlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit2peyakit yang disinyalir sebagai penyebab efusi pleura seperti kanker paru, asma "'3 paru, dan lain sebagainya. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : pasien tampak sesak napas "ingkat kesadaran : /omposmentis ""5 : a) ** : (! 6.menit b) N : 7+ 6.menit

/) S : 89,!o3 d) "- : ( +.7+ mm4g Kepala : meso/hepal :ata : /on)ungti1a anemis 4idung : sesak napas, /uping hidung -ada : gerakan napas berkurang $ulmo : a) %nspeksi : terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak napas, penggunaan oto bantu napas b) $alpasi : 1okal frermitus menurun /) $erkusi : pekak (skonidulnes), redup d) Auskultasi : bunyi napas menghilang atau tidak terdengar di atas bagian yang terkena Pemeriksaan Penunjang -iagnosa ditegakkan dengan anamesa dan pemeriksaan fisik, tetapi kadang2kadang sulit )uga, sehingga perlu pemeriksaan penun)ang seperti sinar tembus dada. -iagnosa yang pasti bisa didapatkan melalui tindakan torakosentesis dan biopsi pleura pada beberapa kasus. Sinar tem us dada $ermukaan /airan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kur1a, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. 'ila permukaannya hori;ontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang bisa berasal dari luar atau dari dalam paru2paru. 4al lain yang dapat terlihat dalam foto dada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berla&anan dengan /airan. Akan tetapi, bila terdapat ateletaksis pada sisi yang bersamaan dengan /airan, mediastinum akan tetap pada tempatnya.

!orakosentesis Aspirasi /airan pleura berguna untuk diagnostik maupun terapeutik. "orakosentesis sebaiknya dilakukan pada osisi duduk. <okasi aspirasi adalah pada bagian ba&ah paru di sela iga ke2= garis aksilah posterior dengan memakai )arum abbocath nomor (> atau (9. $engeluaran /airan sebaiknya tidak lebih dari (.+++2(.!++ // pada setiap kali aspirasi. #ika aspirasi dilakukan sekaligus dalam )umlah banyak, maka akan menimbulkan syok pleura (hipotensi) atau edema paru. 0dema paru ter)adi karena paru2paru terlalu /epat mengembang. $erbedaan /airan transudat dan eksudat

Pem anding
(. ,arna . 'ekuan 8. 'erat #enis >. <eukosit !. 0ritrosit 9. 4itung #enis B. $rotein "otal 7. <-4 =. Dlukosa (+. Fibrinogen ((. Amilase ( . 'akteri

!ransudat
Kuning pu/at, )ernih 2 @ (+(7 @ (+++.U< Sedikit :N (limfosit.mesotel) @!+C serum @ 9+C serum E plasma +,82+,> C 2 2

Eksudat
#ernih, keruh, purulen, hemoragik 2.? A (+(7 'er1ariasi, A (+++.U< 'iasanya banyak "erutama polimorfonuklear ($:N) A !+ C serum A 9+ C serum E.@ plasma >29 C atau lebih A !+ C serum 2.?

Sumber : 'la/k, #. :. -an #a/ob, 0. :., (==8

Biopsi Pleura $emeriksaan histoligis satu atau beberapa /ontoh )aringan pleura dapat menun)ukkan !+2B! C diagnosa kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. 'ila hasil biopsi pertama

tidak memuaskan dapat dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada. Bronskopi : pada kasus2kasus neoplasma, korpus alienum, abses paru #ika dengan pen/itraan atau sinar tembus dada tidak ditemukan tumor primer intratoraks maka perlu dilakukan bronkoskopi. -engan menggunakan bronkoskop dapat dilihat tanda keganasan (mukosa infiltrasi atau tumor primer) pada lumen bronkus atau penekanan dinding bronkus oleh massa sentral di rongga toraks. -engan menggunakan bronkoskop light imaging fluorencecnce endoscopy (<%F0) bahkan dapat dideteksi lesi praneoplastik. $enting diingat sebaiknya bronkoskopi dilakukan setelah usaha pengurangan 1olume /airan pleura telah dilakukan dengan maksimal sehingga obser1asi intrabronkus dapat maksimal dan tidak terganggu dengan obstruksi kompresi akibat tekanan efusi pleura yang masif. Scanning isotop : pada kasus2kasus dengan emboli paru !orakoskopi "fiber-optic pleuroscopy) : pada kasus dengan neoplasma atau "'3 %ndikasi torakoskopi adalah untuk menge1aluasiefusi eksudatif yang tidak diketahui penyebabnya, menentukan stage mesotelioma dan kanker paru, terapi efusi pleura ganas dan efusi pleura rekuren. "eknik torakoskopi hampir sama dengan prosedur video-assisted thoracic surgery (5A"S) tetapi lebih sederhana, kurang in1asi dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau dengan sedasi. $rosedur 5A"S dengan biopsi pleura dapat meningkatkan kepastian diagnosis lebih dari =+ C.

Diagnosa
-iagnosa efusi leura dengan mudah dan /epat dapat ditegakkan hanya dengan prosedur diagnosis dan alat bantu diagnostik yang seerhana, misalnya berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, foto toraks dan torakosentesis sa)a. $erhimpunan -okter $aru %ndonesia dalam alur diagnosis dan penatalaksanaannya menuliskan langkah a&al yang paling penting untuk diagnosis efusi pleura adalah memastikan apakah /airan bersifat eksudat dan.atau menemukan tumor primer di paru atau organ lain. Selain itu disingkirkan )uga penyebab lain misalnya pleuritis akibat infeksi bakteri atau penyakit nonkeganasan. Alur diagnosis efusi pleura se/ara skematis adalah
-iagnosa 0fusi $leura

$unksi $leura

"ransudat

0ksudat

Dangguan #antung Dangguan Din)al Dangguan :etabolisme $enyakit Sistemik $leuritis : $leuritis "' $leuritis non "' Dangguan Sistemik 3uriga keganasan bila : Serohemoragik "umor $rimer $aru (?) *i&ayat "umor Danas di luar $aru

Sitologi /airan pleura 4istologi biopsi $leura

Sitologi.4istologi (2)

Sitologi.4itologi (?)

<an)utkan prosedur lain

0fusi $leura Danas Staging tumor paru "> dalam "N:

Diagnosa Keperawatan
(. $ola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. . Dangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri dada. 8. 'ersihan )alan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret. >. *esiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

#nter$ensi
(. $ola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. "u)uan : pola napas kembali efektif

K4 : tidak ada dispnea, tidak ada penggunaan otot bantu napas, ** normal ((92 + 6.menit) %nter1ensi : a. Gbser1asi pernapasan khususnya bunyi napas dan perkusi *asional : bunyi napas dapat menurun b. $ertahankan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan *asional : meningkatkan inspirasi maksimum /. An)urkan pasien untuk tidak banyak akti1itas *asional : akti1itas yang meningkat akan meningkatkan kebutuhan oksigen d. Kolaborasi pemberian oksigen *asional : alat membantu meningkatkan oksigen . Dangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri dada "u)uan : tidak ada nyeri dada K4 : keluhan nyeri berkurang skala nyeri menurun %nter1ensi : a. Ka)i perkembangan nyeri *asional : untuk mengetahui ter)adinya komplikasi b. A)arkan pasien teknik relaksasi *asional : untuk meringankan nyeri /. 'eri posisi nyaman *asional : untuk memberikan kenyamanan pasien d. Kolaborasi pemberian analgetik

*asional : untuk mengurangi rasa sakit 8. 'ersihan )alan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret "u)uan : )alan napas men)adi efektif K4 : tidak ada pengumpulan sekret "idak ada penggunaan alat bantu napas %nter1ensi : a. Gbser1asi karakteristik batuk *asional : untuk mengetahui batuk apakah menetap atau tidak efektif b. A)arkan batuk efektif *asional : membantu pengeluaran sekret /. 'erikan pasien posisi semi fo&ler *asional : membantu memaksimalkan ekspansi paru d. Kolaborasi pemberian oksigen *asional : dapat meningkatkan intake oksigen

>. *esiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia "u)uan : tidak ter)adi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh K4 : napsu makan meningkat, porsi habis, berat badan tidak turun drastis

%nter1ensi : a. Gbser1asi napsu makan pasien *asional : porsi makan yang tidak habis menun)ukkan napsu makan belum baik

b. 'eri makan pasien sedikit tapi sering *asional : meningkatkan masukan se/ara perlahan /. 'eritahu pasien pentingnya nutrisi *asional : pasien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi d. $emberian diet "K"$ *asional : peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun

Penatalaksanaan
$enatalaksanaan efusi pleura harus segera dilakukan sebagai terapi paliatif setelah diagnosa ditegakkan. "u)uan utama penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat 1olume /airan dan meningkatkan kualiti hidup penderita. $ada pedoman penatalaksanaan K$K'SK menurut $-$%, efusi pleura dengan /airan masif yang menimbulkan ge)ala klinis sehingga mengganggu kualiti hidup penderita maka dapat dilakukan torakosentesis berulang atau )ika perlu dengan pemasangan water sealed drainage (,S-). $ada kasus2kasus tertentu harus dilakukan pleurodesis yaitu memasukan bahan tertentu ke rongga pleura. %nter1ensi bedah dilakukan )ika semua telah dilakukan dan gagal. $ada efusi pleura yang tidak masif dan ge)ala klinis ringan terapi khusus tidak dibutuhkan. 0fek terapi diharapkan timbul dari pemberian kemoterapi yang men)adi pilihan terapi kanker paru. $ilihan kemoterapi berdasarkan )enis sel kanker paru (K$K'SK atau K$KSK), stage penyakit dan tampilan pasien. Kemoterapi adalah pilihan terapi dengan tu)uan paliatif untuk K$KSK dan K$K'SK stage %%%' -AN %5. #ika efusi pleura disebabkan tumor lain di luar paru yang ditimbulkan. "indakan yang dilan)utkan sama dengan penatalaksanaan efusi pleura masif pada kanker paru. Sedangkan )ika efusi pleura ganas dengan ge)ala klinis ringan terapi berdasarkan tuor primer penyebab. Alur penatalaksanaannya adalah sebagai berikut.

0fusi $leura Danas

"umor paru primer "> Staging belum ditegakkan $unksi S- untuk mengurangi keluhan

0fusi $leura Danas

$unksi.,S3airan #enis."N: (?) $leurodesis masif.produktif

$unksi.,S- untuk mengurangi keluhan

3airan tidak masif

3airan masif.produktif

"umor primer diketahui

"umor primer di luar paru tidak ditemukan

$enatalaksanaan berdasarkan )enis, staging, dan $S $enatalaksanaan berdasarkan )enis, staging, dan $S

$leurodesis 'leomisin intrapleura >+29+ mg

$enatalaksanaan sesuai dengan tumor primer $enatalaksanaan sesuai untuk tumor paru

"eruskan prosedur diagnostik

$enatalaksanaan berdasarkan )enis, staging, dan $S

5olume /airan yang harus dikeluarkan saat torakosentesis pada efusi pleura ganas masif tidak baku untuk semua kasus, untuk memutuskan )umlah /airan yang akan dikeluarkan penting diperhatikan reaksi tubuh pasien, umumnya tidak dian)urkan mengeluarkan A (.!++ ml satu kali punksi untuk men/egah ter)adi syok karena hipo1olemik mendadak dan. atau reaksi pemutaran organ mediastinum ()antung). pengosongan dalam )umlah banyak dan tiba2 tiba )uga dapat menyebabkan ter)adinya peningkatan permeabiliti kapiler sehingga mengakibatkan edema paru reekspansi. -emikian )uga pada kondisi )ika harus dilakukan pemasangan ,S-, pada a&alnya dilakukan pengaliran se/ara bertahap dengan )umlah (++2 8++ ml per > )am sampai ter)adi produksi harian yang stabil ada posisi ,S- terpasang dan aliran terbuka. *ekomendasi dari '"S tentang torakosentesis pada efusi pleura ganas H melakukan punksi berulang untuk mengatasi sesak napas dan ,S- hanya dian)urkan bila diren/anakan akan dilakukan pleurodesis untuk men/egah ter)adi rekurensi. $ada kondisi /airan yang terus diproduksi dilakukan usaha untuk mengurangi produksi /airan dengan target sel tumor yang ada di rongga pleura (kemoterapi intrapleura). 'iasanya dilakukan

setelah 1olume /airan yang diproduksi sudah tidak terlalu banyak (@ >++ ml.hari). #enis obat yang sering digunakan untuk tu)uan itu adalah bleomisin dengan dosis >!29+ mg.kali atau adriamisin >! mg.kali. Kemoterapi intrapleura dan pleurodesis adalah terapi paliatif pada kasus 0$D dengan keluhan (simptomatik) dan. atau berulang. Kemoterapi intrapleura pada dasarnya istilah yang tidak terlalu tepat karena mekanisme ker)anya tidak sama dengan kemoterapi sistemik yaitu membunuh sel kanker melalui proses apoptosis. $emberian obat antikanker intrapleura mengharapkan ter)adi penyumbatan pada 1ena atau limphe di pleura parietalis sehingga produksi /airan dapat berkurang. $enggunaan obat antikanker (kemoterapi) dengan prinsip pleurodesis dilakukan bila paru sudah mengembang dan tidak ditemukan obstruksi bronkus atau fibrosis yang luas, dan sebaiknya segera dilakukan setelah )umlah /airan minimal (@(!+ ml. hari) dan paru mengembang.Kemoterapi intrapleura diindikasikan untuk kanker paru dengan masalah efusi pleura yang produktif setelah dilakukan punksi berulang atau setelah pemasangan ,S-. $enggunaan /ontinous su/tion sebelum atau sesudah tindakan masih pro dan kontra, tetapi apabila tetapdigunakan sebaiknya dengan 1olume besar dan tekanan rendah.$enggunaan antikanker misalnya bleomisin atau adriamisin digunakan untuk kemoterapi intapleura lebih disukai karena prosedur lebih sederhana, tinggi efekti1iti dan ringan efek samping tetapi mahal harganya. Gbat itu )uga dapat digunakan untuk pleurodesis. -osis bleomisin atau adriamisin yang direkomendasikan adalah 8+29+ mg intrapleura perkali. -osis yang sering digunakan adalah >! mg.kali dan dapat dilakukan hingga 86 dengan e1aluasi ( minggu. "indakan in1asif atau bedah dapat dipikirkan )ika setelah pemberian kemoterapi intrapleura 86 belum memberi respons yang baik. 'ahan lain yang )uga sering digunakan untuk pleudesis adalah tetrasiklin !++ mg.kali, doksisiklin !++ mg.kali atau minosiklin 8++ mg.kalidien/erkan dengan !+2(++ml /airan salin steril. $enggunaan bahan ini sedikit lebih rumit karena sifat iritan yang sering menimbulkan syok akibat nyeri yang ditimbulkannya dan membutuhkan premedikasi, antara lain anestetik intrapleura dan analgesik (pain killer) in)eksi yang kuat. "alk steril (:g8Si>+(+IG4J ), metilprednisolon, po1idon iodine dan sitokin (%<2 , %FN2K dan "NF2L) adalah bahan yang )uga dapat digunakan untuk pleurodesis meski masih dalam u)i klinis. $ada kasus gagal atau berulang maka pleurodesis dapat diulang, sampai 8 kali dengan selang &aktu ( minggu.

Daftar Pustaka
Syahruddin, 0lisna, Ahmad 4udoyo, dan Nir&an Arief. 0fusi $leura Danas pada Kanker $aru. #akarta : -epartemen $ulmonoogi dan %lmu Kedokteran *espirasi Fakultas kedokteran Uni1ersitas %ndonesia2*S $ersahabatan Somantri, %rman. ++=. Asuhan Kepera&atan pada Klien dengan Dangguan Sistem $ernapasan. 0disi . #akarta : $enerbit Salemba :edika