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Mtodos clnicos para restauraciones estticas en anteriores

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Ciencia y prctica

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Actualmente, los pacientes estn muy familiarizados con nuestra terminologa. Gracias a Internet, tienen buenos conocimientos sobre la odontologa adhesiva, las carillas y los implantes. Como resultado, sus requerimientos y expectativas son mayores. Este hecho puede crear muchos problemas en la clnica dental; adems, los pacientes estn muy ocupados y tienen un tiempo limitado para los tratamientos dentales. Las restauraciones directas son la opcin idnea para realizar un tratamiento esttico rpido y de alta calidad. Este artculo presenta las opciones que tenemos para las restauraciones directas en anteriores y posteriores.

Dr. Rossen Venelinov


Dr. Rosen Venelinov Licenciado en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad Mdica de Plovdiv (Bulgaria). Prctica privada especializada en Endodoncia y Esttica Dental. Miembro fundador de la Sociedad Blgara de Endodoncia. Varna (Bulgaria).

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Restauraciones en anteriores
Se han desarrollado muchos mtodos para restaurar defectos en piezas anteriores. El ms sencillo, que funciona bien tanto en manos experimentadas como de profesionales jvenes, es utilizar una llave de silicona (fig. 1). sta puede obtenerse con una impresin del diente (con silicona de adicin o condensacin) antes de realizar la preparacin, si mantiene al menos la superficie palatina completa, o bien mediante un encerado previo (figs. 2 y 3).

Fig. 1. La llave de silicona se prepara de antemano y se coloca en los dientes. sta nos da una perspectiva precisa de la restauracin futura.

Fig. 2. Tras la impresin inicial, se hace un encerado en el laboratorio. Esto nos permite obtener una llave de silicona.

Fig. 3. Confeccin directa del encerado previo en las piezas 11 y 21 del paciente. Se coloca una pequea cantidad de composite en el 21 para la determinacin del color. Posteriormente, se toma una impresin con silicona para la fabricacin de la llave.

Indicaciones
La llave de silicona se puede utilizar para restaurar: 1. Grandes clases III. 2. Clases IV. 3. Abrasiones, erosiones y desgastes. 4. Cierre de diastemas. 5. Recontorneado de dientes laterales subdesarrollados o incisivos demasiado largos o cortos. 6. Transformacin de dientes anteriores: de una cspide a un lateral o de un primer bicspide a una cspide (en casos congnitos de prdida de laterales).

Seleccin de material
En la actualidad, existe un amplio abanico de materiales en el mercado. Para una esttica ptima en la restauracin del esmalte, el material debe tener una baja fluidez y una elevada translucidez (por ejemplo, colores natural, blanco, claro o translcido). Adems, ha de mantener su forma por el tiempo adecuado (para poder esculpirse), adherirse bien al

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diente o el composite, no formar burbujas y adaptarse fcilmente a la zona proximal entre el diente y la matriz. Para la reconstruccin de la dentina, y particularmente los mamelones, se utiliza un material ms fluido y con menos translucidez, en funcin de la transparencia del diente natural (por ejemplo, dentinas opacas OA4, OA3 y OA2). Este material se precisa para formar la estructura de los mamelones (fig. 4).

Fig. 4. Cuando se realice el ngulo incisal, es muy importante imitar la estructura de los mamelones de los incisivos. En este caso, se utiliz Gradia Direct XA2 para formar los mamelones principales.

Fig. 5. En este caso, utilic el principio de los tres mamelones junto con tres o cuatro submamelones. Se utiliz Gradia Direct A4 para la dentina, Gradia Direct A2 para los mamelones principales y Gradia Indirect DO para los submamelones. Tras la capa final de esmalte (Gradia Direc NT), se vean los submamelones demasiado. Como el paciente tena ms de 60 aos, cambi los submamelones por el material X-OA2. El resultado final se ve en la figura 9.

Cuando el diente es joven, ste tiene unos mamelones muy prominentes; en estos casos, se usar un composite ms opalescente (brillante). Cuando los dientes son de un adulto o un anciano, los mamelones se ven menos o incluso no existen; por lo tanto, elegiremos un color de dentina opaca. Particularmente, prefiero utilizar OA2 en lugar de WO para los mamelones. Recreo los del diente contralateral poniendo capas finas o porciones (fig. 5); cuando el contralateral no est intacto, realizo tres mamelones principales y tres o cuatro submamelones. Durante los ltimos cinco aos de mi vida profesional, me he esforzado en mejorar mi tcnica directa y encontrar el material idneo que me permitiera hacerla. Durante este tiempo, he probado siete composites diferentes de varios fabricantes.

Tcnicas restauradoras
Tras la restauracin de distintos defectos en anteriores, la filosofa debe ser simple. A continuacin, se presentan diversos casos para ilustrar el proceso de la restauracin. Tras preparar la llave de silicona (figs. 1 y 3) y el diente este puede tratarse antes o despus de poner el dique de goma, se lleva a cabo una secuencia convencional de adhesin grabado total o autograbado, pero siempre con grabado previo del esmalte durante 30 segundos.

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Restauracin de una clase III
Primero se elimina la restauracin antigua y las caries secundarias (fig. 6). a b

Fig. 6, a-b. Situacin tras eliminar la restauracin antigua y limpiar las caries.

Se aislan los dientes (del 14 al 25) con dique de goma, sin clamps, de forma que no interfieran con la llave de silicona. La pared palatina se reconstruye fcilmente con composite (NT), primero sobre la llave de silicona y luego directamente sobre el diente, sin quitar la llave de silicona, (fig. 7).

Fig. 7. La pared palatina se reconstruye con la ayuda de la llave de silicona. En este caso, se utiliz Gradia Direct NT.

Como la oclusin ya se ha restaurado o comprobado en el encerado, no se necesitarn ajustes importantes. Para la dentina, he utilizado un material con baja transparencia (X-OA2), que bloquear la penetracin de la luz y prevendr de una apariencia griscea a la restauracin. Para la capa final de esmalte y el contacto proximal, he recurrido al color translcido neutral (NT). Por lo tanto, toda la restauracin se ha realizado con slo dos colores del mismo material. Despus, se termina con discos y se pule con puntas de goma y un cepillo sin pasta de pulir. El procedimiento se puede realizar en 10-20 minutos, en funcin de la habilidad del clnico (fig. 8).

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a b

Fig. 8, a-d. Restauracin de un defecto de clase III. Antes (a-b) y despus (c-d). Se utilizaron Gradia Direct WT (para el esmalte) y Kalore A2 (para la dentina). Dada la transparencia del composite, no se utilizaron masas opacas.

Restauracin de clase IV: correccin de la abrasin, erosin y desgaste


En estos casos se utiliza la misma tcnica, pero hay que prestar mayor atencin a los mamelones y la caracterizacin del diente. La situacin es sencilla cuando el diente contralateral est intacto. Cuando los dos dientes tienen defectos, se debe determinar la edad de la restauracin (si hay que imitar un diente de un nio, un adulto o un anciano). La mayora de los pacientes de nuestra clnica prefiere un equilibrio entre forma, color, translucidez y microtextura. En pacientes ancianos no se deben realizar mamelones visibles, ngulos translcidos o efectos halo (fig. 9).

Fig. 9, a-b. Correccin de la erosin. Tras la correccin, el diente erosionado se alarg 4,5 mm.

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Contorneado en anteriores, cierre de diastemas y correccin de laterales subdesarrollados
En casos como el mencionado anteriormente, se necesita una llave de silicona, salvo si hay que alargar los bordes incisales. En estas situaciones, es mejor utilizar un composite ms viscoso porque puede mantener la forma durante ms tiempo. En los siguientes casos se utiliz la misma marca de composite con dos niveles de translucidez: una dentina opaca (OA2) para recrear la dentina y una dentina estndar o un translcido para reconstruir el esmalte en los ngulos incisal y proximal A2 en los dos primeros casos clnicos y WT en el tercero (figs. 10-12). a

Fig. 10, a-g. Recontorneado de dientes anteriores. Para la correccin de las piezas 12 y 22, se us Gradia Direct OA2 para imitar la dentina y Kalore A2 para el esmalte.

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a

Fig. 11, a-d. Reestructuracin de dientes anteriores.

Fig. 12, a-d. Reestructuracin anterior en las dos arcadas. Situacin inicial.

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e f

Fig. 12, e-f. La zona a eliminar est pintada con un marcador (e). Si es posible, se ha de retirar suficiente tejido sin tocar la dentina. La situacin tras la preparacin (f).

Fig. 12, g-n. Para la restauracin, se utilizaron Kalore A2 (dentina estndar) y Kalore WT (esmalte).

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o

Fig. 12, -o. Arcada inferior. Antes () y despus (o) de la restauracin.

Fig. 12, p-r. Resultado final.

Reestructuracin anterior
Se trata de una de las situaciones ms difciles de corregir. Cuando tratamos de convertir una cspide en un lateral o un bicspide en una cspide, la complejidad radica en los siguientes factores: La cspide en ms larga mesiodistalmente que el lateral. La corona de la cspide es ms grande. El cnit gingival de la cspide es ms alto. La inclinicain axial de la cspide hacia la lnea media es ms alta que la del lateral. El primer bicspide tiene una cspide palatina. El cnit gingival del bicspide es ms bajo que el de la cspide. Diferente inclinacin axial. Desde el punto de vista esttico, es preferible dejar la cspide en su lugar (o moverlo distalmente si se encuentra en la posicin del lateral) y colocar un implante en la zona donde no hay lateral (en caso de prdida de lateral congnito). Cuando esta opcin no es posible, la odontologa esttica nos ayuda mucho. Esta alternativa, sin embargo, requiere de un cierto compromiso.

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a

Fig. 13. Reestructuracin anterior. Se trata de una paciente de 53 aos, cuya situacin inicial data de 2006, cuando hubo que extraerle el 22; entonces, la paciente estuvo de acuerdo en hacerse un tratamiento ortodncico antes de mejorar la esttica.

Fig. 13, b-e. Tras terminar la ortodoncia, en 2009, se llev a cabo la correccin con Gradia Direct X-OA2 y Kalore A2 NT. El 23 hubo que transformarlo en un 22 y el 24 en un 23. Las imgenes muestran la situacin seis meses despus de finalizado el tratamiento.

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Restauraciones posteriores
Cuando restauramos un posterior, los retos son mayores que para los anteriores. As, el principal es recrear correctamente la morfologa de los dientes (bicspides y molares). Para imitar la forma externa del diente, necesitamos un material que mantenga la forma dada. ste ha de resistir la abrasin y ser fcil de pulir. Precisamos tambin un composite fluido, como fondo de cavidad y para rellenar las burbujas entre la matriz y la pieza, y un sistema de matrices seccionales, para reconstruir las paredes cavitarias. El material ha de ser radioopaco para poder controlar la adaptacin de la restauracin a la pared gingival (un requisito de suma importancia para una papila saludable). En contraste con las restauraciones de anteriores, aqu la recuperacin de la pieza se dirige de forma centrpeta. Esto quiere decir que debemos empezar la restauracin por las paredes bucal y lingual, si han sido destruidas, y luego proceder con las paredes proximales (distal y mesial). De esta forma, se crea una cavidad clase I y se simplifica la situacin. La reconstruccin comienza desde el fondo para crear el ncleo de las cspides. Para este propsito, se necesita un material denso y no translcido: una dentina opaca o estndar (por ejemplo, OA3 y OA2 o A4, A3 y A2). Se reconstruyen las cspides una a una. El primer objetivo es hacerlo por separado y juntarlas a medida que nos acercamos a la superficie oclusal. Tras recrear el ncleo de composite para las cspides, ha de aadirse la capa de esmalte. Para este paso, se utiliza un material de translucidez media o alta; puede ser una dentina estndar o de color translcido (por ejemplo, A2 y A1 o NT, WT y DT). Se modelan las cspides, las fisuras y las fosas triangulares; si se desea, tambin las fisuras secundarias y la anatoma. Las fisuras han de tener suficiente profundidad para separar anatmicamente y visualmente las cspides, pero deben ser estrechas para no retener alimentos durante la masticacin. Si se imita lo ms posible la anatoma natural y la forma del diente posterior, podemos alcanzar un resultado esttico idneo con slo uno o dos colores de composite.

Fig.14, a-b. Tratamiento clnico de restauraciones posteriores.

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a b c

Fig. 15, a-g. Restauraciones en dientes posteriores.

Conclusin
La seleccin de un material de calidad y la aplicacin con xito de los principios de las restauraciones directas pueden facilitar las tareas diarias del clnico y hacer que sus pacientes sonran ms.

Nota: 2010. Parte 1 Publicado originalmente en Dental World 01-02/2010. Reimpresin con permiso.

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