Cap 5

Alteraciones de los movimientos oculares. Dr. Conrad Stephens K.

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Alteraciones de los movimientos
oculares.
Dr. Conrad Stephens K.



Los ojos se mueven en forma combinada,
ya sea para enfocar un determinado punto, o seguir
un objeto en movimiento. El sistema que hace esto
posible es bastante complejo y por eso se puede
perturbar en forma muy variada, con diversas
manifestaciones clnicas.

Fig. 1 Msculos extraoculares




I.Accin de los msculos
extraoculares.
Son seis msculos estriados. El recto
interno es aductor del globo ocular, el recto externo
es abductor. Pero los rectos superior e inferior, y los
oblicuos mayor (o superior) y menor (o inferior), al
contraerse provocan movimientos de elevacin o de
depresin o rotacin interna o externa, dependiendo
de la posicin en que se encuentre el globo ocular.

El oblicuo superior se dirige desde el fondo
de la rbita hacia adelante y en el ngulo superior
interno de ella, tiene una polea, de all se dirige
hacia afuera y atrs y se inserta en la parte superior
del ojo, un poco por fuera de la lnea media y algo
por detrs del ecuador. El oblicuo menor, desde la
parte medial e inferior de la rbita, se dirige hacia
afuera y se inserta por debajo del ojo. El recto
superior va desde el vrtice de la rbita hacia
adelante y se inserta en la superficie superior del
globo ocular, un poco por delante del ecuador. El
inferior, lo mismo, pero por abajo.

Como se esquematiza en la fig. 2, si
estando el eje longitudinal del ojo orientado hacia
afuera, de modo que coincida con la direccin del
m. recto superior, al contraerse hace que el ojo se
eleve (fig.2 b). Pero si en esa posicin se contrae el
oblicuo superior, se produce rotacin interna del
globo ocular (fig.2 a)

Fig.2. Representacin esquemtica de la rbita
derecha. Vista desde arriba.
N = lado nasal. T = lado temporal.






a
b

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Si en cambio, el ojo est aducido, y el eje
del ojo se aproxima al eje de traccin del oblicuo
mayor, al contraerse se produce depresin del globo
ocular (fig.3 a).

a b


Fig.3. Representacin esquemtica de la rbita
derecha. Vista desde arriba.

En esta posicin al contraerse el recto
superior, se produce rotacin interna del ojo (fig.3
b).


Fig.4. Accin combinada de O sup y Rect. Sup.


En forma similar, el recto inferior, si el eje
del ojo est en la direccin de traccin de l,
produce depresin del ojo, y al contraerse el oblicuo
inferior, en esa posicin, hace que el globo ocular
rote hacia afuera. Si el eje ocular est hacia
adentro, el oblicuo inferior eleva el ojo, y hace
rotacin externa el recto inferior.
Cuando el recto superior y el oblicuo mayor
actan simultneamente se producen elevacin y
rotacin interna. De hecho los globos oculares se
mueven en cualquier direccin por la accin
combinada de los msculos. En la figura 4 se
muestra la accin ms o menos pura de elevacin
o depresin que realiza cada msculo, y que son
las que exploramos cuando examinamos los
movimientos oculares.














Fig.5. Accin de los msculos oculares
extrinsecos.






II. Msculos intrnsecos.
La pupila debe cambiar de tamao para
variar la cantidad de luz que incida en la retina, y
tambin se achica para la observacin de objetos
cercanos (reflejo de acomodacin, que aumenta la
profudidad de campo del ojo). La disminucin del
dimetro pupilar se realiza por la contraccin del
msculo constrictor del iris, formado por fibras
musculares lisas circulares, concntricas. Las
fibras nerviosas parasimpticas, se originan en el
ncleo vsceromotor en la parte alta del mesencfalo
(n. de Edinger-Westphal), cursan por el tercer nervio
craneal, hasta el ganglio oftlmico, de donde salen
las fibras posganglionares, y por los nervios ciliares
cortos llegan hasta este msculo constrictor. El
msculo ciliar, que vara la curvatura del cristalino,
para el enfoque adecuado de las imgenes en al

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retina, recibe una inervacin semejante. La pupila se
dilata por accin de las fibras radiales del msculo
dilatador del iris, que son inervadas por fibras
simpticas, cuyo centro segmentario visceromotor
est en el hasta intermediolateral de los dos
primeros segmentos torcicos de la mdula espinal,
de donde salen las fibras presinpticas que
ascienden por la cadena simptica hasta el ganglio
cervical superior, del cual a su vez, emergen fibras
posganglionares, que por el plexo pericarotdeo
alcanzan el ganglio oftlmico, por el cual pasan, sin
hacer sinapsis, hasta los nervios ciliares largos, por
los que llegan al ojo. Otras fibras simpticas cursan
hasta las fibras musculares lisas del elevador del
prpado, y del msculo orbitario.





Fig.6. Vias reflejo pupilar





El reflejo pupilar se produce al ser activados
los receptores retinales por la luz. Los axones de
las clulas ganglionares de la retina viajan por el
nervio ptico. Los de la regin lateral siguen por la
cintilla ptica del mismo lado, y los de la zona
medial cruzan al otro lado por quiasma. Las fibras
que participan de este reflejo, pasan medialmente a
los cuerpos geniculados laterales, y por el brazo
conjuntival anterior arriban a los colculos (o
tubrculos cuadrigminos) anteriores. All se
produce, por efecto de fibras comisurales
intercoliculares, la conexin entre ambos lados, que
hace posible la respuesta consensual. De los
colculos salen axones hasta el ncleo
vsceromotor, que por el n. motor ocular comn
llegan hasta la pupila, y la pupila se contrae (fig.5).
Cuando hay poca luz, el tono parasimptico baja y
la pupila se dilata (midriasis). Tambin en caso de
stress int enso, por hiperactividad simptica, la
pupila aumenta su dimetro, y si el tono o actividad
del simptico disminuye, predomina el
parasimptico y se achica la pupila (miosis).



























Fig. 7: Centros y vas de control supranuclear de
Movimientos oculares


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III. Control supranuclear.
Los movimientos conjugados de los ojos
implican una complejidad considerable. Los dos
ojos, simultneamente se mueven a enfocar un
determinado objeto, por accin de la voluntad, o por
la atraccin de un ruido sorpresivo. O giramos la
cabeza y mantenemos la vista en un punto, que
hemos escogido para observar.

Para mirar voluntariamente hacia un lado es
necesario que una zona cortical en la parte posterior
de la segunda circunvolucin frontal (F2) funcione
correctamente. A esa parte de la corteza cerebral,
que es parte de las reas premotoras, se la llama
centro de la mirada conjugada voluntaria
contralateral, puesto que el del hemisferio der.
permite mirar a la izq., y el del izq. a la der. Cuando
seguimos un objeto en movimiento, este
seguimiento es posible por la actividad de la corteza
del polo posterior del hemisferio. No hay un centro
propiamente tal, pues no hay una zona discreta y
bien localizable responsable de sta, se precisa de
una lesin ms o menos extensa del occipital, que
generalmente produce tambin hemianopsia
homnima contralateral, para que se produzca
parlisis de la mirada conjugada de seguimiento.
Una lesin del hemisferio izq. causa parlisis de
mirada a la der.,y una del hemisferio der., hacia la
izq. Las reas corticales auditivas del lbulo
temporal participan en la lateralizacin de la mirada
por atraccin auditiva, e igualmente es cruzada.

Desde estas tres regiones del hemisferio
cerebral se originan fibras nerviosas que confluyen
hacia la rodilla de la cpsula interna y se suman al
haz crtico bulbar, descienden por el pednculo
cerebral, y en la parte alta del mesencfalo cruzan
al lado contrario y descienden por el tegmento del
tronco cerebral hasta un grupo neuronas de la
formacin reticular prxima al ncleo del VI nervio
craneal. Ese grupo de neuronas constituyen un
ncleo que denominamos centro de la mirada
conjugada ipsilateral, puesto que all se activan los
mecanismos de coordinacin necesarios para que
por fibras de asociacin que discurren por el
fascculo longitudinal medial (FLM), se activen las
neuronas precisas en los ncleos oculomotores de
los nervios VI, IV y III, de manera que se contraigan
las fibras musculares requeridas, para el movi miento
conjugado de los ojos hacia el mismo lado en que
est este ncleo. Adems el FLM desciende hasta
los primeros cinco segmentos cervicales por el
cordn anterior, para terminar en neuronas de los
centros smamotores de las astas anteriores, y as
participar de los movimientos conjugados de los
ojos y la cabeza.

prueba de su participacin, pero lesiones
unilaterales, no, pues tanto un lado como el otro por
s mismo son suficientes. Desde la corteza fibras de
proyeccin, al parecer, descienden por la cpsula
interna, y pasan atravs de la lmina interna del
tlamo hacia atrs, y luego por la regin
subtalmica, para terminar en la zona pretectal del
mesencfalo, haciendo sinapsis con los ncleos del
FLM, que se encuentran rostralmente al ncleo del
tercer par y prximos a la comisura blanca
posterior; son los ncleos intersticial de Cajal y de
Darkschewitsch.

cerebral. El sistema vestibular hace posible que al
mover el cuerpo, o la cabeza, los ojos puedan tener
la estabilidad necesaria para que las imgenes
permanezcan en la misma zona de la retina, de lo
contrario nuestra visin, con leves movimientos, se
nos hara borrosa. Tambin el movimiento de los
ojos es controlado por el cerebelo. Los receptores
propioceptivos de los msculos oculares, por fibras
del nervio trigmino y pasando por el ncleo
principal a nivel protuberancial, envan informacin al
cerebelo. Igualmente, al cerebelo llega informacin
desde la retina, que sirve para seguir la trayectoria y
velocidad de un objeto.


IV. Parlisis de nerviosoculomotores.
El sntoma que aparece como expresin de
la parlisis de los msculos extraoculares es
diplopia; visin doble. Por la desviacin de un ojo,
las imgenes no se forman en zonas
correspondientes de ambas retinas, y la persona
percibe dos objetos, en vez de uno. Cuando se mira
en la direccin en que se ejerce la accin principal
del msculo comprometido la diplopia es mxima, y
es mnima o desaparece cuando el paciente mira en
una direccin en la que el msculo afectado no
participa. Es conveniente recalcar que cuando la
paresia es severa, y la paresia ocular se puede
observar con facilidad, la diplopia no perturba mucho
al paciente, pues las dos imgenes son muy
distantes entre s y rpidamente el paciente suprime
la del ojo afectado. Pero en casos de paresias leves
las imgenes son muy prximas e interfieren
intensamente en la visin del paciente, sin embargo

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en estos casos la paresia no es fcilmente
observable por el examinador. Para descubrir el
msculo afectado se bebe hacer un test de diplopia
para lo que se usa un anteojo con un lente incoloro
a izq. y otro de color rojo a der. Segn como se
desplacen las imgenes blanca y roja entre s, se
puede deducir el msculo afectado.

Parlisis del VI par. En este caso se afecta
el msculo recto externo y el ojo del lado afectado
no se puede abducir. Hay diplopia horizontal y
aumenta al mirar hacia el lado afectado. En la fig. 8
se muestra un ejemplo de parlisis severa de motor
ocular externo izq. En (a) mirando a der., en (b)
mirando a izq.

Fig. 8. PARLISIS DEL VI N. CRANEAL IZQ.

(a)
Fig. 9. PARLISIS DEL III N. CRANEAL IZQ.



(a)
Parlisis de III par. Se afectan tanto la
musculatura extrnseca como intrnseca del ojo
afectado.

El prpado est cado (ptosis palpebral) por
parlisis del msculo elevador del prpado (fig. 9 a).
Al levantar el prpado la pupila presenta midriasis.
El reflejo fotomotor directo est abolido, pero el
consensual del lado afecto al sano, s responde. El
consensual del lado sano, al afectado, no
reacciona. Estrabismo divergente por parlisis del
recto interno, y la elevacin y depresin del ojo
estn afectados al estar comprometidos los rectos
superior e inferior, y el oblicuo inferior.
No siempre las paresias del motor ocular
comn afectan a la totalidad de los msculos por l
inervados. Por ejemplo es caracterstica de la
neuropata diabtica el compromiso del elevador del
prpado y de los msculos extrnsecos del ojo, pero
la funcin pupilar se conserva indemne. Cuando el
nervio es comprimido desde arriba por una hernia
transtentorial descendente, se afectan primero las
fibras parasimpticas, que van en la parte superior
del nervio, y se produce dilatacin de la pupila;
luego ptosis palpebral, y al aumentar la compresin,
terminan afectados todos los msculos inervados
por este nervio.











Parlisis del IV par.
Las personas que padecen una parlisis del
msculo oblicuo superior tienen diplopia al mirar
hacia abajo, y es especialmente al bajar escaleras,
o caminar por terrenos accidentados, que se dan
cuenta de su problema. Parlisis puras del nervio
pattico son infrecuentes.

V. Parlisis de mirada conjugada.
Lesiones de la corteza frontal, que afecten
a la parte posterior de la segunda circunvolucin
frontal (F2), pueden causar parlisis de la mirada
voluntaria hacia el lado contrario del hemisferio
afectado. Cuando al paciente se le pide que mire
b
b
a
a

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hacia la izq. no lo puede hacer, si tiene una lesin
de F2 posterior der., pero si un ruido atrae su
atencin desde la izq. desplaza la mirada en esa
direccin sin problemas. Lo mismo, puede seguir un
objeto que se desplace de der. a izq. Esta
alteracin es casi siempre transitoria, pues
generalmente, despus de unos das o un par de
semanas, el control puede ser asumido por otra
rea del crtex frontal.

Parlisis de mirada de seguimiento. Una
persona que haya sufrido una lesin extensa del
polo posterior de un hemisferio puede presentar
incapacidad para seguir objetos en movimiento
hacia el lado contrario al de la lesin. Generalmente
tambin el paciente presenta hemianopsia
homnima. Por ej.: en caso de una lesin parieto
occipital der., el paciente tiene hemianopsia
homnima izq. y al seguir un objeto desde la der.
hacia la izq., lo sigue con la mirada hasta el plano
sagital, all los ojos se quedan fijos y no pueden
continuar.

Parlisis de mirada subcortical. Una lesin
profunda que afecte a la cpsula interna puede
hacer que el paciente no pueda mirar
voluntariamente, ni seguir un objeto, ni mirar atrado
por un ruido hacia el lado contrario al de la lesin, al
estar afectado el haz crtico bulbar.

Fig. 10. Sndrome de FLM. Al mirar a der. (a). Al
mirar a izq. (b).

Desviacin conjugada de la mirada. Cuando
un paciente sufre en forma brusca una lesin
extensa de la corteza de un hemisferio cerebral, o
una lesin profunda, que afecte globalmente en
forma importante la funcin de ese hemisferio, los
ojos se desvan tnicamente hacia el lado afectado.
Esto se debe a que cada hemisferio se relaciona
con el lado contrario del cuerpo y del medio que lo
rodea, esto hace que tenga un tono de bsqueda
hacia ese lado. Al sufrir depresin la actividad global
de un hemisferio, predomina la del lado sano y por
eso los ojos se desvan. Por ej.: una lesin extensa
del hemisferio der. deprime la actividad de ese lado,
y el predominio del hemisferio izq. hace que los ojos
se desven a la der. Esta desviacin persiste por
algunos das, y a medida que el nivel de conciencia
del paciente se recupera, la desviacin disminuye
hasta desaparecer.

En cambio, si una lesin afecta en la
protuberancia, al centro de la mirada protuberancial
ipsilateral, los ojos se desvan hacia el lado
contrario de la lesin. Por ej.: una lesin en el
tegmento protuberancial der. hace que los ojos se
desven a la izq. Esto porque el tono de bsqueda
del hemisferio izq. no se puede expresar, por la
lesin protuberancial der. y predomina el del
hemisferio der. que s se puede expresar al estar
intacto el centro de la mirada protuberancial izq. y
los ojos se desvan para ese lado. As, una
enfermedad de iniciacin brusca, que afecte al
hemisferio izq. en forma severa, causar una
hemiparesia der. y los ojos se desviarn a la izq.
Una lesin del hemisferio der. se expresar con
hemiparesia izq. y desviacin de los ojos a la der.
Una lesin de la protuberancia izq. causar una
hemiparesia der. y desviacin de los ojos a la der. Y
una del lado der.; hemiparesia izq. y desviacin de
ojos a la izq. Este hecho con frecuencia permite
diferenciar una lesin hemisfrica de una del tronco
cerebral.


La flecha indica la direccin del nistagmus
monocular.


Sndrome de FLM. Cuando el fascculo
longitudinal medial es afectado, al mirar hacia un
lado, el ojo que se abduce, lo hace en forma normal,
pero el que debe aducirce, solamente se desplaza
hasta el medio, y tiene algunas sacudidas
nistgmicas, en la direccin de la mirada (fig. 10).

Sndrome de Parinaud. Con este nombre se
conoce a la parlisis de la mirada vertical hacia
arriba. Ocurre por lesin en el rea pretectal, que
afecte al FLM en las cercanas de la comisura
blanca posterior, o a los ncleos intersticial de Cajal
y al ncleo de Darkschewitsch. Frecuentemente es
el sntoma inicial en el caso de un tumor de la

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regin pineal, o de la parte posterior del tercer
ventrculo. Tambin en casos de hidrocefalia, al
dilatarse el tercer ventrculo, y el acueducto, se
estiran las fibras de la comisura blanca posterior y
se produce parlisis de la mirada vertical. En
muchos pacientes operados de hidrocefalia, es el
sntoma ms precoz de malfuncionamiento de la
vlvula derivativa.
Los pacientes con sndrome de Parinaud al
pedrseles que sigan con la mirada un objeto, de
abajo hacia arriba, lo hacen solamente hasta el
plano horizontal, all los ojos se quedan fijos, y
solamente levantan los prpados. En este esfuerzo
por mirar hacia arriba, frecuentemente aparece
nistagmus de convergencia; ambos ojos tienen
nistagmus hacia el centro, y a veces nistagmus
retractorio, en que al contraerse simultneamente
todos los msculos extraoculares, los ojos tienen
un movimiento rpido hacia atrs y adelante (como
un mbolo, en las rbitas). En casos severos de
parlisis de mirada vertical, los ojos se quedan fijos
hacia abajo y al centro (espasmos de depresin-
convergencia).

Debe tenerse presente eso s, que muchas
personas ancianas tienen imposibilidad para mirar
hacia arriba, y no necesariamente es signo de
enfermedad, es solamente un hecho normal del
envejecimiento.

Nistagmus optokintico (NOK). Si una serie
de objetos en movimiento, pasan por delante, como
por ejemplo, un tren, cuando estamos parados en
un cruce ferroviario, los ojos se desplazan siguiendo
uno de los vagones, luego rpidamente se mueven
en direccin contraria, y se enfocan en otro, al que
siguen por un momento, pronto, se desplazan a uno
nuevo, y as, hasta que termina de pasar. Hay aqu
dos fenmenos; uno lento, de seguimiento del
objeto, y otro rpido, en sentido contrario, que por
su brusquedad llamamos de tipo sacdico. El
movimiento de seguimiento es producido por la
regin posterior de un hemisferio, y el movimiento
sacdico por el hemisferio contrario. A este
movimiento sacdico de los ojos, que ocurre en
todas las personas normales, se le llama nistagmus
optokintico, y su direccin se define de acuerdo a
la direccin del movimiento rpido (que es contrario
a la direccin del movimiento de los objetos en
sucesin).


Fig. 11. Tambor de nistagmus optokintico.




En clnica, usamos una huincha, o un
tambor (fig. 11), con franjas verticales que hacemos
pasar enfrente de los ojos del paciente. Se produce
nistagmus en la direccin contraria a la direccin en
que se mueven las franjas. El NOK disminuye o
desaparece cuando hay lesiones extensas del
parietal o del frontal de un hemisferio, pero
frecuentemente estas lesiones afectan
moderadamente la funcin de esas zonas y es as
que muchas veces el nico signo de localizacin
puede ser la disminucin del NOK en la direccin
contraria al hemisferio afectado.

VI. Alteraciones de los
reflejos pupilares.
Una lesin del motor ocular comn, como
anteriormente se ha sealado, causa midriasis por
comprometerse las fibras parasimpticas;
desaparece el reflejo fotomotor directo, pero el
consensual del lado afectado al otro es normal. En
cambio el consensual del lado sano al afectado no
reacciona, pues la va eferente es la que en ambos
casos est comprometida.

El compromiso de un nervio ptico hace
que se dilate la pupila del ojo afectado, pues la va
aferente del reflejo pupilar es interrumpida. El reflejo
fotomotor directo est ausente, y tampoco hay
respuesta consensual. Cuando se estimula el lado
sano, s hay respuesta de la pupila en el lado
enfermo, pues la va eferente est intacta.

Pupila de Argyll Robertson. Al iluminar las
pupilas el paciente no tiene respuesta fotomotora.
Pero el reflejo de acomodacin est normal. Al
observar un objeto cercano las pupilas se achican.
Muy probablemente se deba a una interrupcin del

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reflejo fotomotor a nivel de los tubrculos
cuadrigminos anteriores. Se produca con alguna
frecuencia en pacientes con sfilis, en sus formas
tardas con compromi so del sistema nervioso
central. Esta enfermedad es ahora rara. Tambin se
ha descrito en la meningoradiculitis de la
enfermedad de Lyme. No es infrecuente de observar
en pacientes con diabetes mellitus, en los que muy
probablemente las alteraciones microvasculares son
las causantes de la lesin.

Fig. 12. Sndrome de C. Bernard-Horner.

Sndrome de Claude Bernard-Horner. Al
cesar, o bajar la actividad simptica del sector
craneal: la pupila se pone mitica, el prpado, al
disminuir el tono del elevador liso, baja un poco (la
distancia de la pupila al borde del prpado es
bastante simtrica, en este caso, es menor en el
lado afectado), y tambin, al disminuir el tono del
msculo orbitario, el ojo se va un poco hacia atrs
en la rbita. As se configura este sndrome
caracterizado por: miosis, ptosis palpebral y
enoftalmo. Si el compromiso simptico no es
solamente orbitario, junto a las manifestaciones
oculares, el lado de la cara comprometido, no
presenta sudoracin, a lo que denomina anhidrosis.