Strongyloides

La estrongiloidosis es producido por Strongyloides stercoralis, de la superfamilia Rhabdiasoidea, de la familia Strongylidae. Es un nemtodo que no tiene cpsula bucal ni bolsa copulatriz, como las uncinarias. El huevo es esfrico, de alrededor de 30 micras, con una cubierta gruesa y transparente y embrionado, con una larva rabditoide o rabditiforme. EPIDEMIOLOGIA Esta nematodiasis se presenta en climas tropicales o subtropicales, donde hay alta pluviosidad, mucha flora y suelos sombreados. La forma infectante es la larva filariforme, la cual tiene capacidad de romper la integridad de la piel y penetrar al organismo. Por su ciclo de autoinfeccin interna y autoinfeccin externa, logra incrementar la carga parasitaria sin necesidad de exponerse nuevamente al contacto con los suelos. Estos fenmenos de autoinfeccin tambin hacen posible que los individuos infectados en zonas endmicas se mantengan parasitados por un largo tiempo, y eventualmente migren a reas donde no hay infeccin por este nemtodo. A la fecha se estima que 30 millones de personas se encuentran parasitados en 70 pases. Otra consideracin de importancia es que en los pacientes con situaciones de inmunocompromiso generan las autoinfecciones en forma permanente, por lo que la estrongiloidosis es mucho ms severa en estas personas. MORFOLOGIA Los adultos machos miden de 8 a 11 mm por medio mm de grosor, y las hembras de 10 a 14 mm por 0.6 a 0.7 mm. Son de color blanco-rosado, fusiforme, con extremo anterior romo, boca con tres labios, porcin distal afilada, vulva debajo de la regin central y tero anfidelfo (el aparato reproductor tiene una rama que se dirige anteriormente y otra posteriormente, es decir, la vulva est en posicin media) repleto de huevos larvados. El macho tiene la porcin caudal curvada

ventralmente, un testculo que se continua por el canal deferente y eyaculador y se abre en la cloaca con la desembocadura del tubo digestivo y tiene dos espculas copulatorias. El huevo es ovoide con dimetros de 50 por 35 micras. Las larvas rabditoides miden 250 micras por 18 micras y tienen en la porcin media el primordio genital, y las filariformes son de 3 mm por 35 micras y poseen un esfago largo sin dilatacin bulbar. CICLO BIOLOGICO S. estercoralis es el nico parsito facultativo del hombre, esto es, que puede tener vida parasitaria o libre, no necesariamente tiene que ser parsito. Los que actan como parsitos son adultos Strongyloides; los adultos rabditoides son de vida libre, su hbitat es el duodeno y el yeyuno, donde se localizan y copulan. La hembra penetra en la pared intestinal y permanece en la submucosa hasta que ha terminado el proceso de embriognesis en el interior de los huevos contenidos en el tero. Cuando la hembra ovipone, sus huevos ya estn larvados, y quedan en la submucosa y se van desprendiendo hasta caer en la luz del intestino. Si este proceso tarda, los huevos pueden eclosionar en la misma pared o en la luz intestinal, liberando una larva rabditoide que puede ser arrastrada con la materia fecal y salir al medio ambiente. Otra opcin, es que ah mismo, en el intestino se trasforme en larva filariforme, la cual penetra en la pared intestinal hasta encontrar un vaso sanguneo. Pasa a la circulacin y llega al sistema porta, luego a hgado y de ah a la gran circulacin, a corazn, pulmones y capilares. Atraviesa la pared alvolo-capilar y ascienden por el rbol respiratorio, llega a faringe, es deglutida, desciende por esfago y llega al intestino delgado, sitio donde las larvas se transforman en adultos; esto se denomina autoinfeccin interna. Gracias a este fenmeno, el sujeto puede tener una estrongilodosis masiva a pesar de que solamente se haya infectado en una sola ocasin; a esta condicin tambin se le llama hiperestrongiloidismo. Una posibilidad ms es que al descender por el aparato digestivo, al final del intestino grueso se pueda transformar en larva filariforme para llegar a la regin anal. Ah puede penetrar por la piel de esta regin y pasar a circulacin, donde tendremos una autoinfeccin externa: externa por penetrar a travs de la piel y autoinfeccin porque son las mismas larvas del individuo y no las obtenidas a partir del suelo.

Una opcin adicional es que las larvas rabditoides queden en el suelo, situacin que no les perjudica, ya que pueden alimentarse de los nutrientes orgnicos que ah se encuentren. Si acaso mudan a larvas filariformes, necesariamente tendrn que encontrar un husped para parasitarlo y seguir con el ciclo de vida. La otra opcin, que es nica para este parsito, es que se transforme de larva rabditoide a adulto rabditoide, es decir adultos de vida libre, que hacen su vida en esos suelos y se van a alimentar de los nutrientes orgnicos ah presentes. Lugar donde copulan y ovipone la hembra. El huevo entonces eclosiona, liberando larvas rabditoides que se pueden transformar nuevamente en adultos rabditoides, haciendo ciclos de vida libre, o en un momento dado, se transforman en larvas filariformes, que tienen que encontrar a un husped y parasitarlo. As concluye el ciclo de Strongyloides stercoralis, con la posibilidad de autoinfeccin interna y externa, de heteroinfeccin y de ciclo de vida libre. Entindase por heteroinfeccin cuando un individuo adquiere el parsito por contacto con el suelo con larvas filariformes.

Figura 1. Micrografas electrnicas de rastreo de la mucosa duodenal de una nia de ocho aos, fallecida a causa de una hiperinfeccin con Strongyloides stercoralis. En la Figura 1 A se aprecia una vista panormica a bajo aumento en la cual aparece una larva entre las vellosidades intestinales. La Figura 1 B corresponde a una ampliacin del sitio de anclaje de una hembra. Ntese el dao causado en la mucosa pues el parsito literalmente est enclavado en el tejido.

PATOGENIA Entre los factores de patogenicidad que se conocen de este nematodo, est la produccin de metaloproteasas que actan en la penetracin de las larvas filariformes en la piel y en los tejidos en general, as como en las mudas de las larvas en la etapa migratoria. La secrecin de proteasas colabora en la penetracin de los parsitos a la pared intestinal y en la liberacin de las larvas rabditoides de la pared hacia la luz intestinal. Los mecanismos de dao de la estrongiloidosis en piel son traumticos. Adems de la lesin cutnea, tambin se contamina con bacterias, por lo que hay una dermatitis pigena agregada. En el pulmn el dao es ms intenso que el de las uncinarias, porque aqu existe un factor toxmico que no haba en las otras parasitosis. Los elementos que son liberados son resultado de su metabolismo y son altamente txicos, por lo que generan una respuesta inflamatoria intensa. Esto puede llegar hasta el extremo de que a nivel pulmonar se produzcan granulomas, es decir, fuerte respuesta inflamatoria de tipo granulomatoso, que al realizar un corte se observa la reaccin inflamatoria alrededor de la larva que terminar siendo material fibrtico. Se produce

hemorragias petequiales, lesiones inflamatorias, neumonitis difusa, focos mltiples de consolidacin neumnica, esputo, derrames pleurales y crisis asmticas. A nivel intestinal se producen inflamacin catarral con infiltrados de eosinfilos y clulas epiteliodes. La mucosa se vuelve disfuncional, se produce secrecin mucosa, puntos hemorrgicos, congestin y edema de las paredes intestinales. Todo esto se traduce en duodenoyeyunitis catarral, que puede llegar a lesiones necrticas, suboclusin e infecciones bacterianas. Mientras la respuesta inmune se mantenga adecuada, la estrongiloidosis puede transcurrir con datos clnicos variables o asintomtica, pero cuando la respuesta disminuye se desarrollan formas severas, y en c aso de inmunodepresin, como lo hemos mencionado provoca la muerte. MANIFESTACIONES CLINICAS El cuadro clnico, a partir de las lesiones cutneas, presenta el desarrollo de lesiones de tipo eritematoso, edematosas, pruriginosas, frecuentemente con urticaria y a menudo con dermatitis pigena agregada. A nivel pulmonar hay neumona eosinoflica y en el intestino hay diarrea, dolor abdominal epigstrico, meteorismo, melena y ocasionalmente evacuaciones con sangre. Los datos clnicos pulmonares al principio son tos, esputo, fiebre, y ataque al estado general, y ms tarde neumona y crisis asmticas. El sndrome de Leoffler se da con tos y hasta manifestaciones de insuficiencia respiratoria. El trauma a nivel intestinal se observa con lceras por las larvas en duodeno y yeyuno. Estas ulceraciones estn extravasando sangre hacia la luz intestinal, provocando melena por razones evidentes. En conjuncin con sus productos txicos, sus ciclos de autoinfeccin externa e interna hacen que, a diferencia de la uncinariasis, la estrongiloidosis sea un padecimiento potencialmente mortal, sobre todo en el individuo inmunocomprometido, incluso a pesar de darle tratamiento. Las manifestaciones clnicas de tipo intestinal son diarrea, en ocasiones constipacin, dolor epigstrico, vacuidad, nuseas, vmito, hiporexia y melena. Hay una forma clnica en la piel de la regin perianal por la penetracin de la larva en este sitio que produce eritema y edema y se llama dermatitis perianal radiada. Los datos a largo plazo son anemia, palidez, emaciacin, edemas, deshidratacin, irritabilidad nerviosa y depresin. DIAGNOSTICO El diagnstico se hace demostrando el parsito con exmenes coproparasitoscpicos, observndose la presencia del huevo o larva rabditoides y en ocasiones hasta larvas filariformes. El mtodo de Baermann es especial para el diagnstico de estrongiloidosis. Se fundamenta en el termotropismo y permite encontrar larvas rabditoides y filariformes en la materia fecal. Se puede realizar una variante de esta tcnica que se conoce como microbaermann y consiste en utilizar cajitas de plstico con nuna malla fina, donde se coloca la materia fecal, se envuelve en una gasa y se dposita en una copa cnica en contacto con agua a 400C. Otra posibilidad dado que se encuentra en el duodeno, es hacer un estudio de contenido duodenal mediante la cpsula de Beal o por sondeo duodenal. Adicionalmente, un mtodo til para strongyloides, pero todava ms eficaz para uncinarias, es el coprocultivo de Harada-Mori, el cual consiste en brindarle al parsito

las condiciones medio ambientales ideales para que siga su ciclo biolgico. Este mtodo incluso permite, si acaso hay larvas, estudiarlas en todo detalle para determinar la especie de que se trata. La biometra hemtica es muy til para identificar datos de eosinofilia y linfocitosis. Es evidente que esto no establece el diagnstico de estrongiloidosis, pero si nos brinda un elemento ms para pensar en la posibilidad de esta parasitosis. El diagnstico inmunolgico se puede realizar mediante la tcnica de ELISA con antgenos de Strongyloides ratti, pero se debe considerar que puede presentar reacciones cruzadas con otros nematodos como Necator americanus y Ancylostoma duodenale, y en menor proporcin con Ascaris lumbricoides. TRATAMIENTO Para el tratamiento de la estrongiloidosis el frmaco ideal durante aos fue el tiabendazol. Lamentablemente este medicamento se retir del mercado y a la fecha es muy difcil encontrarlo. Otra opcin con la que encontramos es el albendazol, que deber ser administrado en la dosis habitual de 400 mg diariamente por una semana. Finalmente, en forma ms reciente disponemos de la ivermectina, que es un medicamento de muy buena concentracin tisular y con actividad antihelmntica eficiente, por lo que consideramos que en este momento es una buena opcin para el tratamiento de esta parasitosis. PREVENCION Como en todas las helmintiasis trasmitidas por el suelo, la medida preventiva ms importante es el manejo adecuado de las excretas y evitar la contaminacin del suelo. El uso de calzado que cubra el pie en contacto con la tierra evita la penetracin de la forma infectante.
Cultivo en placa de agar La descripcin de este mtodo se bas en una observacin casual, cuando se detectaron trazos sinuosos de colonias de bacterias en una placa de un coprocultivo, cuyo anlisis al estereoscopio revel la presencia de larvas de S. stercoralis. Ello inspir a los doctores Arakaki y Koga a utilizar ese hallazgo como una forma de evidenciar la presencia de tales larvas. El mtodo del CPA consiste en colocar una porcin de aproximadamente 2 g de heces en el centro de una placa de agar nutritivo o agar tripticasa soya e incubar a 37C. Si en la muestra hay larvas de S. stercoralis, se desplazarn sobre la placa diseminando las bacterias adosadas a su cuerpo, de manera que a las 24 horas de incubacin el rastro de las larvas estar indicado por las colonias bacterianas.

La sensibilidad de este mtodo es similar a la sensibilidad del MB; adems, es ms simple y menos engorroso que este ltimo, y si las placas se dejan en incubacin hasta por 6 das, tambin se pueden diagnosticar las larvas de uncinarias y encontrar los adultos de S. stercoralis. Pero el CPA tiene algunos inconvenientes, como lo es el riesgo de infeccin, ya que en la placa de agar se desarrollan larvas L3 o sea las formas infecciosas, por lo cual se recomienda utilizar placas plsticas, sellarlas y manejarlas con guantes e inundarlas con formalina a travs de un agujero hecho con una pinza caliente. Sin embargo, el inconveniente mayor para los pases en desarrollo es su coste, pues es equivalente a 15 veces el precio de un examen de heces directo y cuatro veces ms caro que el MB. En un principio tratamos de superar el obstculo del costo elevado del CPA sustituyendo la placa de Petri por un frasco de vidrio de 4 onzas, en el cual se redujo la cantidad de agar de 15 ml utilizado en la placa a 5 ml, lo cual result adecuado. Sin embargo, lo dejamos por una modificacin realizada al mtodo de Baermann, que consideramos ms prctica, como describimos a continuacin. El mtodo de Baermann Este mtodo fue ideado para la bsqueda de larvas de nemtodos fitopatgenos en muestras de suelo y posteriormente fue adaptado para el diagnstico de S. stercoralis. El mtodo representa una concentracin biolgica de larvas, utilizando su termotropismo e hidrotropismo positivos, lo que hace que cuando la muestra de heces se pone en contacto con agua con una temperatura entre 37 y 40C, las larvas migren de las heces al agua. Las dos versiones ms empleadas de esta metodologa son las que utilizan un embudo o un baln para contener el agua. En la primera, la muestra se deposita en un cedazo recubierto de gasa que se coloca en contacto con la superficie del agua contenida en un embudo, cuya salida tiene una manguera cerrada con una pinza. En la segunda versin, las heces se aplican en un apsito de gasa que se introduce en un baln que se llena con agua. En ambos casos, es ideal centrifugar el agua y buscar las larvas en el sedimento. Una versin muy econmica de este mtodo fue ideada por Graeff-Texeira y colaboradores quienes disearon un dispositivo con una botella plstica desechable de refresco gaseoso y un globo de goma. Cortaron la botella a un tercio de la boca para construir un embudo, el cual sellan con el globo de goma, llenan el embudo con el agua lo colocan invertido sobre el resto de la botella, que sirve como soporte y colocan la muestra de heces como se indica en la versin original del mtodo; luego de la incubacin recogen el agua del globo con las larvas. En nuestro laboratorio hemos ideado una forma an ms simple y prctica, que consiste en utilizar un tubo de ensayo de 18x100 mm (tipo vacunatainer), cuyo tapn se perfora y se le

atraviesa una punta de micropipeta, lo cual hace las veces de embudo; en este tubo se coloca una suspensin de unos 2 g de heces en 8 ml de solucin salina, o sea la misma cantidad que se utiliza para el cultivo en placa de agar. Este dispositivo se invierte sobre otro tubo de 18x100 mm que contiene una cantidad similar de solucin salina, pero a 37C; as, la punta de micropipeta queda en contacto con la solucin salina del segundo tubo. Las larvas de S. stercoralis migrarn hacia el segundo tubo y se evidenciaran fcilmente luego de la centrifugacin. Entre las ventajas de este mtodo sobre la versin original est la economa de espacio, pues en una gradilla se pueden colocar hasta 50 dispositivos de estos; en tanto que tan solo unas 20 muestras con el mtodo original prcticamente ocupan una mesa de laboratorio.
Aparato de Baermann