Historia Psiquitrica

ANDREA JADAN ESTEFANIA JARAMILLO

DATOS DE FILIACIN

NOMBRE: J.L.G.A. Edad: 21aos Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Procedencia: Gonzanama Residencia: Gonzanama Instruccin: Secundaria completa Ocupacin: ninguna Religin: Catlica Etnia: Mestiza Fecha de Ingreso: 16-03-2013

MOTIVO DE CONSULTA

Ideas de suicidio Alucinaciones auditivas Tristeza Mixta: - paciente - HC

FUENTE

ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 2 aos abandona sus estudios universitarios refiriendonos que estaba enfermo, presentando cuadros de cefalea intensa, dolor abdominal(epigastralgia) el paciente referia que le habian hecho el mal, por lo que es llevado a mdico general quien refiere que tenia H. pylori y recibe tratamiento sin mejora, se suma dolor lumbar pero no se encuentra patologia. Presentaba desesperacin, risa inmotivada, alucinaciones auditivas (voces que le insultaba y le pedan que se mate), lenguaje incohorente, anhedona, descuida su aseo personal y cuidado de su habitacin, es llevado al psiclogo recibe 5 terapias sin mejora. Luego es llevado a mdico psiquiatra hace 1 ao enviando medicacin Fumarato de quetiapina (seroquel) mismo que le produca somnolencia y deja de tomarlo por su costo, es llevado al neurlogo quien solicita Tac de crneo, radiografas, EEG sin encontrar alteracin diagnosticando que tiene nerviosismo enva medicacin en base a nootropil y sin mejora finalmente es llevado a otro psiquiatra en Loja quien indica que esta con principios de Esquizofrenia y prescribe oleanz (olanzapina) y otra medicacin que no recuerda sin mejora se mantuvo con tratamiento por 2 meses.

Desde hace 3 meses su cuadro se exacerba no tiene animo de realizar ninguna actividad, pasa sentado todo el tiempo, poco expresivo, se aisla de la sociedad. Empieza a referir a sus padres que se va a matar, pide a militares armas y en el hospital medicamentos para suicidarse, varias veces ha salido del hogar, amenaza a sus padres todos los das y pide que lo ayuden, que lo nico que quiere es morir. Hace 2 meses es trado a esta ciudad para ser valorado con el neurlogo quien solicita EEG con reporte normal y enva medicacin a base de risperidona (goval), pero no se ha encontrado mejora.

Hace 15 das es hospitalizado en clnica particular por 3 das donde recibe tratamiento con goval (risperidona), alprazolam (xanax), venlafaxina (effexor) 75mg tras su alta, al da siguiente nuevamente acude a clnica para pedir medicamentos para matarse, es referido a otro psiquiatra quien aumenta la dosis de Risperidona, porque el deseo de suicidarse era intenso, no dorma en la noche por lo que le administran dominiun (fluoxetina), presentaba tambien astenia, miedo a estar solo, por lo que al no encontrar solucin es trado para su ingreso.

ANTECEDENTES
Personales
Hbitos Psiquitricos Mdicos
A recibido tratamiento con medicina natural y terapia psicologica

Alcohol: consume espordicamente en reuniones sociales.

No refiere.

sufrio cadas frecuentes con trauma a nivel occipital infancia cursaba con cuadros diarreicos y fiebre

Familiares Condicin socioeconmica

Padres de paterno y materno con retardo mental y problemas mentales (esquizofrenia) sus padres cuentan con todos los servicios bsicos de infraestructura sanitaria.

Psicobiografa
Embarazo: normal, se realiza controles peridicos EMBARAZO, PARTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo psicomotriz: normal Hbitos alimentarios: Parto: distcico sin complicacin

Lactancia materna hasta 1 ao 2 meses.

Padre: Jorge 50 aos, profesor, han mantenido una relacin regular, estricto.

Madre: Mara 52 aos, profesora, mantiene una relacin regular.

NCLEO FAMILIAR Hermanos: Es el segundo de 4 hermanos, su madre tuvo 3 abortos. Paola 24 aos, 2 paciente, 3 Jimmy 19 aos, 4 Juliana 17 aos mantiene una relacin distante, no tiene buena comunicacin, se ha aislado de la familia.

PRIMERA INFANCIA

Paciente manifiesta que desde nio fue tmido, no interactuaba a menudo en clases, presentaba cambios de conducta, lentitud en realizar las actividades

Ingresa al jardn a los 4 aos, no se adopto con facilidad, lloraba, ingresa a la escuela a los 5 aos, con rendimiento regular, era sumiso, callado, no tena buenas relaciones con los compaeros. A los 8 aos cambio de actitud no quera salir, se asla.

NIEZ O ETAPA ESCOLAR

ADOLESCENCIA

Ingresa al colegio San Felipe y termina con dificultad la secundaria, no tena buenas relaciones con sus compaeros de clase. Mantiene un rendimiento regular. Presenta cuadros de ansiedad, sudoracin de manos, palpitaciones, caminada con inseguridad, cabizbajo, lento con mirada fija y aislamiento social. Se grada en bachiller en ciencias.

EDAD ADULTA/ TERCERA EDAD

ingresa a la universidad semipresencial a estudiar mecnica automotriz en donde continuamente reciba burlas y apodos de parte de sus compaeros incluso en una ocasin le dejan encerrando ya no quera hacer nada descuidando su aseo personal y presentando desinters por asistir a clases

No refiere

VIDA SEXUAL

soltero, tuvo 2 enamoradas de 3 a 4 meses de duracin

VIDA CONYUGAL

NIVEL DE INSTRUCCIN Y RENDIMIENTO

Secundaria completa. Rendimiento regular.

VIDA LABORAL

Trabaja espordicamente en agricultura ayudando a su abuelo.

VIDA SOCIAL

aislado, nerviosos, no poda relacionarse con facilidad, le gusta jugar indor.

PERSONALIDAD

tranquilo, introvertido, carcter variante

EXAMEN PSIQUIATRICO
APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA:
actitud mirada fija, astnico, vestido de acuerdo a su edad y sexo, aseado, aliado. colaborador

HABLA

De tono bajo, enlentecido, coherente y congruente, por veces incoherente, tangencial, memoria de evocacin, fijacin y reciente alterada

ESTADO DE ANIMO Y AFECTO

poco expresivo, tristeza, tranquilo, autoestima baja, anhedonia

PENSAMIENTO Y PERSCEPCION

pensamiento de curso lento, ideas persistentes de muerte Alucinaciones auditivas

CONCIENCIA
ALERTA
conciente atencin y concentracin ligeramente disminuida Orientado en Tiempo ,Espacio y Persona
Memoria Corto, mediano y largo plazo intacto Evocacin, fijacin conservada

ORIENTACIN

MEMORIA

PENSAMIENTO ABSTRACTO

capacidad de abstraccin
sin conciencia de enfermedad, piensa que el no est enfermo y que no necesita medicacin.

JUICIO Y CRITICA

EXAMEN FISICO
Apariencia general: Regular Estado Nutricional: regular
Piel: caliente, normoelstica con normal cantidad de panculo adiposo. Cabeza: normoceflica, cabello negro Ojos: Conjuntivas, escleras sin alteracin nariz: fosas nasales permeables Boca: Mucosas orales hmedas, piezas dentales presencia de brakets. Cuello: simtrico.

INSPECCIN GENERAL

TRAX Y ABDOMEN

Sin alteracin

EXTREMIDADES EXAMEN NEUROLGICO

extremidades simtricas presencia de cicatriz a nivel de codo y antebrazo derecho.

Sin alteracin

LISTA DE PROBLEMAS
Aislamiento social Lenguaje incoherente Descuido del aseo personal Insomnio Abulia Personalidad introvertido Ideas de suicidio Alucinaciones auditivas
Habla de enlentecido tono bajo y

Poco expresivo tristeza Atencin disminuida Negacin de su enfermedad

Pensamiento lento
Anhedonia

DIAGNSTICO DE ACUERDO A LA PSICOPATOLOGA

PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCIN
Alucinaciones Auditivas

PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
Depresin(aislamiento social, ideas de suicidio, modifica los procesos cognitivos: lenguaje incoherente, habla de tono bajo y enlentecido, atencin disminuida) Tristeza (poco expresivo) Anhedonia

PSICOPATOLOGA DE LA AGRESIVIDAD Y VIOLENCIA

Conductas suicidas (Ideas de suicidio)

DIAGNSTICO SINDRMICO

Sndrome Psictico

Sndrome Depresivo

SINDROME PSICTICO
Son trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad. Dos de los sntomas principales son delirios y alucinaciones. Atencin: activa y dirigida al contenido delirante Memoria: hipermnesia en relacin a los temas delirantes

CONCEPTO:

Sensopercepcin: frecuentemente alucinaciones auditivas, visuales

Conducta: extraa, atpica Pensamiento: ideas delirantes que puede ser de grandeza, minusvala, persecucin, msticas

CAUSAS: Esquizofrenia Mana Intoxicaciones exgenas x el uso de drogas Afectacin cerebral (encefalitis, tumores del cerebro) Situaciones conflictivas emocionales, estrs agudo

Es el conjunto de signos y sntomas entre los cuales destaca el afecto depresivo y otras como: Memoria: hipomnesia de fijacin e hipermnesia para hechos desagradables Sueo: insomnio o en ciertos casos mas bien hipersonmia Atencin: hiperconcentrada en el propio sufrimiento Psicomotricidad: Hipoactividad, abulia

Pensamiento: curso lento hasta llegar al bloqueo y su contenido es de ideas negativas, de pesimismo que pueden ser inclusive de ideas delirantes, suicidio.

Causas:

psicgenas: los conflictos actuales o pasados pueden provocar reacciones de diverso orden Endgenas: predisposicin gentica Orgnicas: serie de enfermedades, cncer, tuberculosis, Diabetes sacarina, IAM, ECV hemorrgico, etc Iatrognas: por medicamentos anticancerosos, anticonceptivos, etc

Simulacin sustancias

No presenta trastorno facticio

No consume ningn tipo de sustancia

No refiere
Trastorno Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastorno del Estado de Animo
Problemas acadmicos, familiares y sociales

Enf. Mdica
T. Primario T. adaptativo T. No mental

No refiere

DIAGNSTICO MULTIAXIAL
EJE

I. SNDROMES CLNICOS F20 ESQUIZOFRENIA:

Debido a que presenta alteraciones del pensamiento como robo e insercin del pensamiento, alteraciones de la percepcin como las alucinaciones visuales y auditivas como el payaso que le ordena hacer cosas o las voces de mujeres que le hablan, alteraciones de la funcin interpersonal como agresividad, del estado de nimo como cambios de humor, euforia, depresin y alteraciones graves del comportamiento.

Esquizofrenia Tipo indiferenciado F20.1x Esquizofrenia Tipo paranoide F20.0x

TIPOS 1.- PARANOIDES

Preocupacin por una o ms ideas delirantes de grandeza o persecucin. Alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Tambin pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.

2.- INDIFERENCIADO

Sntomas

caractersticos de la esquizofrenia criterios para catatnico paranoide y desorganizado

Sin

3.- CATATNICO
Dominan

sntomas:

al menos dos de los siguientes

Inmovilidad motora o estupor Actividad motora excesiva Negativismo extremo o mutismo Adopcin de posturas raras. Ecolalia o ecopraxia

5.- RESIDUAL

Ausencia de ideas delirantes Alucinaciones Leguaje desorganizado

Comportamiento catatnico
Sntomas negativos O hay dos o ms sntomas caractersticos para esquizofrenia de forma atenuada: creencias raras, experiencia perceptivas no habituales.

EJE II TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y RETRASO MENTAL

Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento

Ideas de referencia
Suspicacia o ideacin paranoide
Afectividad inapropiada o restringida Comportamie nto raro, excntrico o peculiar

Experiencias perceptivas inhabituales, ilusiones corporales

PERSONALIDA D ESQUIZOTPICO

Pensamiento y lenguajes raros

Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares

Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo

EJE III. ENFERMEDAD MDICA

Lesin cerebral (EEG anormal) EEG: estudio anormal por la presencia de ondas lentas theta fronto temporales derechas

EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES Problemas acadmicos, familiares y sociales

EJE V. EVALUACIN ACTIVIDAD GLOBAL DE LA FUNCIN

30%

21 a 30 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p. ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).

FACTORES PREDISPONENTES:

Genetica El trastorno se puede transmitir por dos padres sanos El trastorno aparece tanto en famlia materna como paterna

FACTORES PRECIPITANTE:

Historia familiar consumo de mltiples frmacos como tratamiento psiquitrico.

FACTORES PERPETUANTES:

Abandono del tratamiento, trastornos del estado de animo

ESQUIZOFRENIA
Son disfunciones cognitivas y emocionales que afectan a la percepcin, el pensamiento, el lenguaje y la comunicacin, el seguimiento del comportamiento, el afecto, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla , la capacidad hednica, la voluntad, el impulso y atencin.

Cuadro clnico: sntomas caractersticos presentes durante un perodo de 1 mes y persisten durante al menos 6 meses

F. Prodrmica aislamiento social progresivo, disminucin de inters, cambios en la apariencia y la higiene, cambios cognitivos, de comportamiento extrao o excntrico

F. Activa: cambios en la forma y el contenido del pensamiento, distorsiones de la percepcin, la prdida de la voluntad, inapropiado afectar, cambiar de nimo, disminucin de las funciones cognitivas y sociales.

F. Residual:
ausencia de sntomas de la fase activa, sin embargo, no hay evidencia de perturbacin, tales como la existencia de creencias extraas, experiencias perceptivas inusuales, afecto inapropiado.

CUADRO CLINICO:

Ideas delirantes

Comportamiento catatnico

Aplanamiento afectivo

alucinaciones

Abulia

Lenguaje desorganizado

alogia

EPIDEMIOLOGA
La

edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las mujeres entre los 25 y los 35 aos. No obstante puede aparecer antes o despus, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 aos o despus de los 50 aos.

DIAGNOSTICO DEFERENCIAL

Trastorno esquizoafectivo y del estado de nimo ms sntomas psicticos

Retraso mental
Trastorno facticio y de personalidad del grupo A y lmite. Intoxicacin por sustancias Infecciones, trastornos vasculares, crisis parciales complejas y enfermedades degenerativas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Imgenes cerebrales TAC simple PET/CT2.- EEG 2. Estudios inmunolgicos 3. Estudios endocrinolgicos 4. Test neuropsicolgicos: TAT y Rorschach CI disminuido. 5. Minimental 27/30 6. Entrevista Neuropsiquiatrica Internacional: Trastorno del estado de animo con sntomas psicticos actual

PLAN TERAPUTICO:

dieta general CSV (haloperidol) Haldol 5mg tab VO 2-1-2 (levomepromazina) Sinogan 100 mg VO HS

(lorazepam) Ativan 2mg VO - - 1

Tegretol CR 400mg VO 1-0-1 Sujecin teraputica PRN

Haldol (2) amp. VM PRN

Control de conducta

 LEVOMEPROMAZINA (Sinogan 100mg) HS VO

Tranquilizante, indicado en el tratamiento de los estados de excitacin psicomotriz (accesos manacos y crisis delirantes), esquizofrenia crnica, psicosis aguda y crnica alucinatoria e interpretativa. En asociacin con un antidepresor es eficaz en el tratamiento de estados melanclicos y depresiones graves. Algias intensas, algias por herpes zoster, neuralgias del trigmino y dolor neoplsico.

Neurolptico

actividad antidopaminrgica importante y actividad antipsictica.

 Haloperidol (Haldol 5mg tab) VO 2-1-2

En psicticos calma la agitacin, normaliza el estado afectivo

antipsictico

Depresin del sistema nervioso central Bloquea los receptores dopaminrgico

Somnolencia, sedacin, disminucin y lentitud de los movimientos espordicos-

Carbamazepina (Tegretol comp. 400mg) VO 1-0-1

antiepilptico psictropo se utiliza para tratar la esquizofrenia y la neuralgia del trigmino . Como antimaniaco, su efecto est relacionado con la disminuicin de las concentraciones de AMPc, el cual aumenta con este trastorno.

Estabilizador del nimo usado principalmente en el tratamiento de la epilepsia y el trastorno bipolar; tambin es eficaz ante cuadros de crisis manaca aguda

Lorazepam (Ativan)
Ansioltico Hipntico Relajante muscular accin agonista especfica sobre la mayora de los subtipos de receptor GABAA

manejo del trastorno de ansiedad , sndrome del colon irritable, la epilepsia y el insomnio