HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 1.

-Ficha de identificacin Da 18 Nombre ANDREA ZAPATA GUTIERREZ Sexo femenino Mes OCTUBRE Ao 2011

Edad 2 aos y 6 meses Fecha de nacimiento Lugar de origen

13 de Marzo del 2009

San Francisco de Campeche Campeche Campeche Guardera LOURDES GUTIERRES CAN

Lugar de residencia Escolaridad Nombre del entrevistado Parentesco Madre

Nombre del entrevistador 2.-Inspeccin general

ANACARI DE LOS SANTOS TUN QUI

Preescolar del sexo femenino de 2 aos y 6 meses con edad referente a la cronolgica, la cual camina por s sola, con un equilibrio y marcha normal, braseo pobre, ntegramente conformada, sin facies caractersticas, se muestra activa, sociable y consiente, presenta complexin delgada y constitucin normolineo.

3.-padecimiento actual Los padres refieren un retraso en su marcha y lenguaje, ya que apenas hace 2 meses inicia deambulacion sin ayuda y en el hogar solo emite sonidos y gestos (mama dame agua) limitndose a decir frases cortas a pesar de que se muestra sociable le cuesta

interactuar con nios de su edad.

4.-Interrogatorio por aparatos y sistemas Presenta buena apetito, ingiere alimentos 3 veces Digestivo al da, tiene una buena deglucin y la masticacin es lenta, 2 no es intolerante por a da ningn las alimento. son Presenta evacuaciones cuales

fciles de expulsar. Presenta 20 piezas dentarias. Cuadro Respiratorio respiratorio crnico, neumona y

bronconeumona.

Circulatorio

Se niegan alteracin en sistema circulatorio

Presenta Urinario

una

orina

de

color

amarillo

claro

sin

olor, el volumen de orina es abundante, presenta 5 micciones al da y 2 micciones durante la noche

Genital

Se niegan alteraciones en aparato genital

Endocrino

Se niegan alteraciones en sistema endocrino

Sistema nervioso

Encefalopata hipoxica leve.

5.- Antecedentes a) Heredofamiliares PADRE. Edad, estado 34 aos de edad, presenta buen estado de salud,
de salud, toxicomanas, alergias, patologas, enfermedades de la infancia MADRE. Edad, estado de salud, toxicomanas, alergias, patologas, alergias, enfermedades de la infancia

niega

alergias

medicamentos, toxicomanas, Durante

alimentos su

animales, hipertensin presento EDAS

niega

presenta infancia

arterial.

32 aos de edad, presenta buen estado de salud, niega alergia a medicamentos, toxicomanas, alimentos durante o su animales, niega

infancia presento IRAS.

ABUELOS MATERNOS Y Abuela paterna de 59 aos la cual padece HTA, PATERNOS. Edad, estado de salud, toxicomanas, patologas, alergias, Abuela materna de 53 aos de edad padece presenta buen estado de salud sin alergias a medicamentos, animales o alimentos. Se desconoce las enfermedades de la infancia

enfermedades de la Diabetes infancia

mellitus,

presenta

buen

estado

de

salud, sin alergias a medicamentos, alimentos o animales, durante la infancia presento IRAS y EDAS. Abuelo paterno de 62 aos de edad el cual

padece HTA, refiere dos amenazas de infarto. en un periodo de 9 meses, el estado de salud es estable, niega alergias y desconoce EDI. Abuelo materno 57 aos de edad el cual presenta HTA, presenta buen estado de salud, sin alergias a medicamentos, alimentos o animales. Se desconoce EDI

b) Personales No patolgicos Nivel socioeconmico y Habitacin Casa habitacin propia de material y madera 5 piezas, cuenta con todos los servicios bsicos, habitan 3 personas, nivel socioeconmico medio Refiere una alimentacin balanceada en cantidad y Hbitos alimenticios e higinicos calidad, pescado 7/7, ingiere 3/7 3 carnes y comidas rojas al da. 2/7 pollo 5/7, Bao 3/7, 2 verduras legumbres lcteos diario

realiza

veces al da, cambia de ropa 3 veces al da La nia esta al cuidado de su madre la mayor Cuidados del nio parte del tiempo, convive con su abuela materna 2 veces a la semana,

Actividades escolares y rutina diaria

La nia asiste a la guardera de 9 a.m. a 12 p.m el resto del da esta al cuidado de la madre. La nia asiste a sus terapias de lunes a viernes en un horario de 8 a 9 de la maana

c) Inmunolgicos Cuadro de inmunizaciones completas No presenta alergias

d) Personales Patolgicos Prenatales Edad de la

madre, 30 aos inicio de atencin 3 meses G1, P1 prenatal nmero de Peso al embarazos, nmeros 9 kilos de partos, Complicaciones durante embarazo, patolgicos

de edad al inicio de la gestacin, a los de gestacin inicia el control prenatal. inicio de la gestacin 45 kilos, aumento durante su periodo de gestacin.

vaginal al principio del tercer el Sangrado abortos, trimestre, diagnosticndole al principio del tercer trimestre Placenta previa

antecedentes

Perinatales Duracin del embarazo, duracin del trabajo de parto, parto inducido o espontaneo. Presentacin ceflica o de nalgas, cesrea o vaginal, complicaciones durante el parto Parto por cesrea, presentacin ceflica, sin El parto fue inducido del a las 35 por semanas cesrea de 20 gestacin, minutos. Duracin parto

complicaciones durante el parto

Crecimiento y neurodesarrollo Antecedentes Neonatales edad gestacional estimada, peso y talla, tiempo y complicaciones en el cunero Calificacin Apgar Calificacin silverman Calificacin apgar 5. Despus de 5 minutos de vida obtuvo una calificacin de 6 Valoracin silverman 1 Recin nacido pretermino de 35 semanas de gestacin, peso 2300 gr, talla 40 cm, hospitalizacin de 3 das, debido a observacin por encefalopata hipoxica

Crecimiento y desarrollo Sonrisa social 2 meses Control ceflico a los 4 meses Giros completos a los 8 meses Gateo 12 meses Sedestacion 7 meses Bipedestacin: 1 ao Marcha 2 aos y 6 meses Lenguaje: 6 palabras y no forma oraciones

e) Quirrgicos o Traumticos Negados

f) Enfermedades presentadas durante la infancia

1.-Hospitalizacin pocas horas despus de a ver nacido a causa de Encefalopata hipoxica durante un periodo de 3 das. Tx. Adecuada oxigenacin y ventilacin Sostn de la tensin arterial Evitar la sobrecarga de lquidos y la hipertermia. El tratamiento fue satisfactorio la patologa fue controlada y las repercusiones no resultaron graves 2.Hospitalizacin por cuadro respiratorio crnico y

bronconeumona durante 2 semanas a la edad de 1 aos y 6 meses.

T.X. amoxicilina y claritromicina. fue tratada con resultados satisfactorios y actualmente no ha

presentado el cuadro de bronconeumonia

f) Ginecolgicos y obsttricos La madre refiere que la aparicin de la menarca fue a los 13 aos, la cual se presenta desde su aparicin con una frecuencia de 32 das, duracin de 6 das, con una cantidad abundante, antes del embarazo la menstruacin se acompaaba de dismenorrea, cogulos abundantes desde el primer da hasta el da 5. A los 27 aos le DX fibromas los cuales desaparecen con tratamiento Inicio su vida sexual a los 20 aos. Niega ETS, abortos y tumores. Fue diagnosticada con placenta previa durante el segundo trimestre del embarazo G1, P1, Cesrea 1.

6.- Exploracin Fsica a) Signos vitales Peso:13 kg Estatura:74 cm Temperatura:36 C Fx:25 latidos/minuto FC:120/70 Permetro Ceflico:47.5 cm Permetro braquial:3.6 cm Permetro torcico:35.6 cm Permetro femoral:17.5

b) Exploracin general Marcha autnoma con base de sustentacin, braceo pobre, pero equilibrada, ligeramente inestable en giros pero no se agarra de puntos de apoyo. Coordinacin bilateral fina y gruesa Miembros superiores ntegros, simtricos y bien conformados. Tono muscular adecuado presenta fuerza muscular 5/5 lovett. Temperatura homognea. Reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. ADM completos, reflejos patolgicos ausentes. Miembros al Inferiores valgo. ntegros, Temperatura simtricos homognea y bien conformados, tendinosos

presenta flacidez en con una fuerza muscular 4/5 lovett y tendencia equino reflejos presentes de buena intensidad, ADM completos, Reflejos patolgicos ausentes. A la palpacin la piel presenta buena laxitud, es suave y lisa, flexible y elstica, buena pigmentacin, adecuada sensibilidad, presenta pelo ulotrico. Nivel de maduracin del sistema nervioso central: Mesencfalo PRIMITIVO: integrados ESPINAL O DEL TALLO CEREBRAL: integrados MESENCEFALO: integrados CORTICAL: coordinacin (sube y baja): ausente, Brincos: ausentes.

e) Exploracin Regional Crneo Cabeza normocefalo, sin zonas cabello ondulado, y sin negro, lesiones abundante, alopecicas

aparentes, cuero cabelludo hidratado, sin lesiones, ni cicatrices

Cuello alargado, sin lesiones, ausencia de ganglios Cuello submaxilares y submentonianos, trquea palpable, la piel de consistencia lisa, firme y sin ndulos

A la palpacin se observa trax anterior y Trax posterior simtrico, colar acorde al resto del cuerpo, escaso vello, sin lesiones drmicas y sin cicatrices A Abdomen la inspeccin alargada, se observa vellos, abdomen sin normal, de coloracin correspondiente al resto del cuerpo, de forma escaso presencia masas o abultamientos, no hay dolor a la palpacin, la piel de buena textura e hidratacion Miembros Miembros muscular superiores 5/5 ntegros, simtricos y bien conformados. Tono muscular adecuado presenta fuerza lovett. Temperatura homognea. Reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. ADM completos, reflejos patolgicos ausentes. Miembros Inferiores ntegros, simtricos y bien

conformados, presenta flacidez en con una fuerza muscular 4/5 lovett y tendencia al equino valgo.

Temperatura homognea reflejos tendinosos presentes de buena intensidad, ADM completos, Reflejos patolgicos ausentes.

Pares craneales

7.- Diagnostico NOSOLOGICO: Retraso Global del Desarrollo Psicomotor Retraso del lenguaje ETIOLOGICO: Encefalopata isqumica DIFERECIAL: Retraso Global del desarrollo psicomotor Retraso del Lenguaje

8.-Pronostico Para la vida: Bueno Para la funcin: Bueno

9.-Plan fisioteraputico

OBJETIVOS: Mejorar patrn de la marcha Disminuir la base de sustentacin Mejorar Braceo Aumentar Tono muscular en Miembros Inferiores Fortalecer Miembros Inferiores Prevenir la aparicin del Equino valgo Mejorar su habilidad social y emocional Desarrollar el lenguaje y ayudarle a mejorar su comunicacin

1.- Movilizaciones 1. Ejecutar de manera pasiva todos los movimientos que realizan los M.S 10 veces cada patrn de movimiento 2. Ejecutar de manera pasiva todos los movimientos que realizan los M.I 10 veces cada patrn de movimiento 2.-Aumentar tono muscular 1. Pivoteo de las articulaciones de cadera, rodilla, tobillo y pie 10 veces en cada articulacin 2. Percusiones de manera ascendente a lo largo de todo el miembro inferior 3. Aplicar texturas comenzando del del bceps de las ms e suaves a las ms con de gruesas, siguiendo una direccin distal a proximal 4. Fortalecimiento 5. Fortalecimiento crural isquiotibiales con aplicacin aplicacin de polainas repetir 10 veces cudriceps crural polainas repetir 10 veces

3.- Ejercicios para mejorar la marcha 1. En bipedestacin, colocar de manera paralela los pies, alterne el balanceo sobre cada pie unas 10-20 veces. 2. Flexionar el pie que carga el peso del cuerpo 5-10 veces 3. Marcha con obstculos 4. Subir escaleras y rampas.

10.-Evaluacion del manejo fisioteraputico