Proceso de Atencin de Enfermera

Hospital San Jos, servicio de Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera Sra Carmen, usuaria de 66 aos que ingresa el da 4 de Enero con motivo de consulta de infeccin de la zona de amputacin del 3 ortejo de la mano izquierda, operado hace ms de un mes, sin acudir a las curaciones indicadas. Presentaba dolor, aumento de volumen y presencia de pus. Posee antecedentes mrbidos de Diabetes Mellitus 2, diagnosticada hace ms de 20 aos pero solo comenz a tratarse hace 3 aos, hipertensin arterial e Insuficiencia Renal crnica en Hemodilisis, Accidente vascular enceflico hace un ao con secuelas en la movilidad de la extremidad inferior izquierda. Antecedentes quirrgicos: Colecistectomia y amputacin del 3 ortejo de mano izquierda. Ingresa desde el servicio de urgencia a Traumatologa, para tratamiento antibitico con Vancomicina, de la Osteomielitis del 3 ortejo de la mano izquierda (cultivo + de E. fecalis). Durante su estancia en el servicio, el da 10/01 comienza con disnea y dolor precordial, por lo que es trasladada a la unidad coronaria donde es tratada del edema pulmonar agudo que presentaba con Nitritos, broncodilatadores, clexane y uso de VMNI con buena respuesta. Se le realiz una coronoangiografia con resultado de coronarias normales. Se descubre una miocardiopata dilatada. A los exmenes de sangre destacan: Pruebas hematolgicas Hematocrito: 20,8 % Hemoglobina: 6,1 g/dl Eritrocitos: 1,8 millones/mm3 VCM: 113 fL CHCM: 29,3 % g/dL HCM: 33,2 pg Leucocitos: 7,4% Recuento plaquetario: 65

Parmetros spticos PCR: 21,6

Evolucin 23/01/2013 Da de hospitalizacin 20 Usuaria se encuentra en buenas condiciones generales, consciente, lucida, orientada temporo espacial. ECG=15. Piel y mucosas hidratadas. Se encuentra con oxigenoterapia mediante cnula vestibular binasal con aporte de 2 Lt de oxgeno, saturando 98%. Hemodinmicamente hipertensa y taquicardica, afebril, eupneica. Metablicamente hiperglicemica con control de HGT. Deposiciones (+), Diuresis (oligoanurica por hemodilisis). Curacin 23/01 se realiza curacin del 3 ortejo de mano izquierda, al retirar los apsitos que se encontraban con escaso exudado hemtico, se observa la herida con presencia de tejido

esfacelado, placas necrticas y leve maceracin del tejido circundante a la herida. Se procede a realizar debridacin mecnica con gasa, retirando parte del tejido esfacelado, y escarectomia de parte de las placas necrticas. Se deja la herida con hidrogel y jelonet, se cubre con apsitos y tegadem. Al examen fsico destaca: Normocraneo, leve asimetra facial, conjuntivas plidas, piel indemne en zona de CVB, mucosa oral hidratada, adentada sin uso de prtesis dental. Trax: simtrico, sin disnea ni uso de musculatura accesoria. EESS D: simtrico, buen tono muscular, mltiples hematomas. VVP #20 del da 22/01 en 1/3 distal, Hematoma dorso de la mano con dolor. Buen llene capilar y ungueal. EESS I: presenta fstula arterio venosa con frmito (++) en 1/3 medio, apsito que cubre la zona de la amputacin, se encuentra limpio y seco, refiere dolor en esta zona EVA 5/10. Abdomen: blando depresible e indoloro, sin masas palpables, equimosis en zona umbilical. EEII D: piel indemne e hidratada, pulso pedio dbil, buen llene capilar, llene ungueal lento, onicomicosis en 1, 2, 3 y 5 ortejos. EEII I: pulsos palpables, pulso pedio dbil, buen llene capilar y llene ungueal lento, zona plantar descamada. Elementos invasivo VVP #20 del da 22/01 en 1/3 distal EESS derecha, sin signos de flebitis ni extravasacin Parmetros spticos PCR en alza (21,6 mg/L), con tratamiento antibitico de vancomicina. Plan Global En tratamiento antibitico y curaciones.

Indicaciones Vancomicina 1 g c/72 hrs. EV Paracetamol 1 g c/8 hrs. VO Atenolol 1 mg/da VO Quetiapina 15 mg/da Hidralazina 10g c/8 hrs. VO Isosorbide 1 g c/8 hrs. VO HGT c/ 6 hrs + IC por esquema KRT 3 v/da Hemodilisis

Diagnsticos, Intervenciones y Objetivos DG: Deterioro de la ventilacin espontanea r/c factores metablicos m/p disminucin de la saturacin de oxgeno y taquicardia Objetivo: paciente evolucionar a tener una ventilacin espontanea adecuada. Resultados NOC Intervenciones NIC Estado respiratorio: intercambio gaseoso -facilidad de respiracin -PaO2 -PaCo2 -pH arterial -saturacin de O2 Objetivo: levemente comprometido Estado de los signos vitales -Temperatura. -Frecuencia del pulso. -Frecuencia respiratoria. -PA sistlica - PA diastlica -saturometria Objetivo: levemente comprometido Manejo de las vas areas -administrar oxigeno humidificado, si procede -vigilar el estado respiratorio y la oxigenacin Oxigenoterapia -administrar oxgeno suplementario, segn ordenes -asegurar la recolocacin de la mscara/canula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo -comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno -comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin preescrita -controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro, gasometra en sangre arterial) -mantener permeabilidad de la via area -observar si hay signos de hiperventilacin inducida por oxigeno -observar si se producen roturas de la piel por friccin del dispositivo de oxigeno -proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente

Gravemente comprometido (1)

Monitorizacin de los signos vitales - Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Sustancialmente Moderadamente Levemente Sin compromiso (5) comprometido(2) comprometido comprometido (3) (4)

Dg: dolor agudo r/c agentes lesivos (herida con proceso infeccioso) m/p informe verbal de dolor Objetivo: el paciente no presentar dolor Resultados NOC Intervenciones NIC 1) control del dolor -refiere los sntomas al profesional de salud Objetivo: raramente manifestado 2) nivel del dolor -dolor referido -expresiones orales del dolor -frecuencia del dolor Objetivo: raramente manifestado Administracin de analgsicos -Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. -Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta analgsica. Manejo del dolor -Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Ayudarse de escalas analgicas para realizar la valoracin. -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. -Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos. -Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente 1)Nunca manifestada (1) 2)Intenso (1) Raramente manifestado (2) Sustancial (2) En ocasiones manifestado (3) Moderado (3) Manifestado con frecuencia (4) Ligero (4) Constantemente manifestado (5) Ninguno (5)

Dg: Deterioro de la integridad cutnea r/c deterioro metablico m/p destruccin de las capas de la piel Objetivo: la integridad cutnea del paciente evolucionar favorablemente Resultados NOC Intervenciones NIC Integridad tisular: piel y membranas mucosas -Piel intacta Objetivo: completa Curacin de herida: por segunda intencin -Formacin de cicatriz Objetivo: completa -Disminucin del tamao de la herida Objetivo: completa -Necrosis Objetivo: ninguna -Secrecin purulenta Objetivo: ninguna -Granulacin Objetivo: ninguna Cuidados de la heridas -descubrir heridas que lleguen tapadas -limpiar la herida con suero fisiolgico, antispticos adecuados y/o lavado profundo -sacar material incrustado, segn sea necesario. -Controlar las caractersticas de la herida: drenaje, dolor, tamao, olor. - Aplicar apsitos antispticos o cicatrizantes si procede. - Cubrir la herida de forma adecuada: apsitos, vendaje. Control de la infeccin Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. - Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos, si procede. - Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes - Poner en prctica precauciones universales. - Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal. - Usar guantes estriles, en cada curacin - Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada. - Administrar terapia de antibiticos, a la hora y dosis correcta. - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador. - Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones. Moderada (3) Extensa (4) Completa (5)

Ninguna (1)

Escasa (2)