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Concepto
Espacio reservado para la DIAN
0 1
Inscripcin
001
14171814761
4. Nmero de formulario
1 6 9 1 7 7 7 5
24. Tipo de contribuyente:
1 7
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:
Cdula de ciudadana
29. Departamento:
1 3
1 6 9 1 7 7 7 5
30. Ciudad/Municipio:
1 9 9 9 0 4 0 9 0 0 1
1 6 9
32. Segundo apellido
7 6 ALEXANDER
Cali
34. Otros nombres
LOBOA
35. Razn social:
DUQUE
37. Sigla:
UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:
COLOMBIA
41. Direccin
1 6 9
Cauca
1 9
Miranda
4 5 5
URB LA ARBOLEDA
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:
alexloboa@hotmail.com
Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo:
3 1 8 7 8 2 7 1 0 6
CLASIFICACION
Ocupacin Otras actividades 1 2 51. Cdigo 52. Nmero establecimientos
5 5 2 1
2 0 1 2 0 5 2 4
7 4 2 1
2 0 1 2 0 5 2 4
7 2 2 0
Responsabilidades
1 53. Cdigo:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1 2
0
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:
61. Fecha:
2 0 1 2 0 5 2 8
de
001
1
Hoja 2
4. Nmero de formulario
14171814761
1 6 9 1 7 7 7 5
1 7
1. Constitucin
0 9 2 0 1 2 0 5 2 5 0 2 0 7 5 3 0 1 2 0 5 2 5 0 0 0 0 9 8 3 9 1 6 2 0
85. Extranjero:
Vinculacin econmica
94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 96. DV.