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Disparities in Lung Health Series

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La carga del asma en los hispanos

Introduccin
Por Evelyn Montalvo-Stanton, M.D.
Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina de Nueva Jersey, UMDNJ

El asma es una amenaza grave y extendida de la salud, particularmente la salud de los nios, que requiere atencin mdica consistente y regular para su control. Para algunos, esto puede ser un desafo de enormes proporciones. Como pulmonloga peditrica en Newark, NJ, a menudo he trabajado con familias latinas que enfrentan algunas limitaciones, tales como barreras idiomticas y condiciones socioeconmicas adversas. Algunas familias usan la sala de emergencias como forma principal de tratamiento del asma de sus hijos y, por lo tanto, reciben atencin mdica inconsistente de distintos proveedores. Hemos observado que varias de estas familias carecen del conocimiento necesario para controlar las afecciones asmticas de sus hijos y algunas utilizan remedios populares ineficaces para tratar los sntomas o utilizan medicamentos recetados para el asma, pero de forma incorrecta. El asma afecta a las personas de todas las edades, razas, gneros y posiciones socioeconmicas. No obstante, esta afeccin se produce en ndices desproporcionados entre algunas poblaciones tnicas y raciales. Los afroamericanos presentan algunas de las tasas ms altas de la enfermedad, en comparacin con los caucsicos e hispanos en general. Pero si observamos con mayor profundidad la poblacin latina, encontramos las tasas ms altas en puertorriqueos que en cualquier otro grupo. A pesar del progreso alcanzado en el control y tratamiento del asma, an existen muchas otras oportunidades para colaborar y reducir la carga del asma entre algunas de nuestras poblaciones ms vulnerables. La Asociacin Estadounidense del Pulmn (American Lung Association) ha destacado el problema que representa la carga del asma en los hispanos, la poblacin que ms rpido crece en el pas. Esta es una poblacin de gran diversidad que padece una serie compleja de tensiones sociales y econmicas que la convierten en un grupo desafiante en donde trabajar. En necesaria la colaboracin de clnicos, investigadores, organizaciones comunitarias, defensores, grupos empresariales y todos los niveles de gobierno para tratar las necesidades de esta comunidad en crecimiento, particularmente las relacionadas con enfermedades crnicas, como el asma. Podemos formar parte de la lucha para reducir la carga del asma en los hispanos. nase a la Asociacin Estadounidense del Pulmn en nuestra lucha por eliminar las desigualdades en la salud pulmonar y salvar vidas.

Los nmeros dicen mucho en este informe, pero el asma afecta no solo a las personas que la padecen, sino tambin a sus amigos y familiares.

La historia de Dina
A Dina le diagnosticaron asma hace dos aos. Muchos de sus familiares tambin tienen asma, incluida una ta que falleci a causa de esta enfermedad. Originaria de Guatemala, Dina vive en Estados Unidos desde 1991 y cuenta con cobertura de atencin mdica a travs de un plan de salud patrocinado por el estado, destinado a residentes del condado de Los ngeles con bajos ingresos. Visita la clnica con regularidad, pero a menudo se enferma entre visita y visita. A pesar de la cantidad de medicamentos que toma, el asma le impide vivir como lo haca antes de padecerla. Esta enfermedad es difcilmente controlada y Dina la sufre todos los das. Lucha contra su depresin, pero est agradecida por el sistema de apoyo a la comunidad y su familia.

La historia de Lydia
Lydia naci en Estados Unidos y habla ingls con fluidez. El asma siempre estuvo presente en su vida. Desde que naci la padece y tanto su esposo, como sus dos hijos, tambin la tienen. Lydia no tiene seguro mdico, pero sus hijos s. La familia es duea de su propio hogar y ha podido hacer algunos cambios necesarios para eliminar los desencadenantes del asma. La hija de Lydia, Stephanie, tena 15 aos cuando muri por un ataque de asma mientras estaba en la escuela. Lydia cay en un estado de depresin que aument la severidad de su propia enfermedad. Hoy, cinco aos despus del accidente, espera ser la inspiracin de otras personas para que se den cuenta de la seriedad y la importancia de controlar esta afeccin crnica.

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La carga del asma en los hispanos

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El asma es una enfermedad crnica grave de los pulmones que, si no est bien controlada, puede quitarle a las personas la salud, la calidad de vida y la seguridad de poder realizar la siguiente respiracin normalmente. Cerca de 25 millones de personas en Estados Unidos sufren de asma, incluidos 3 millones de hispanos. Por razones desconocidas, la proporcin de personas que contraen asma vara en gran medida entre los hispanos, segn sus pases de origen. Los puertorriqueos son especialmente afectados por la enfermedad al ser ms propensos de tener asma que cualquier otro grupo de la poblacin. Los mxico-estadounidenses, por contraste, presentan los ndices ms bajos de asma; aunque hay evidencia que sugiere que son muy pocos los que reciben diagnstico. Si bien poco se sabe sobre quines contraen asma y por qu, mucho se conoce sobre cmo mantener a estos pacientes saludables y cmo prevenir los ataques de asma, la prdida de productividad, la hospitalizacin e, incluso, la muerte. Desafortunadamente, las desventajas sociales y econmicas que los hispanos enfrentan todos los das en Estados Unidos los deja con menos posibilidades de controlar la enfermedad con respecto a otros grupos. Los bajos niveles de educacin y dominio del idioma ingls, sobre todo entre los inmigrantes recientes, reducen las oportunidades de empleo. Los trabajos de baja

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remuneracin en agricultura, construccin y servicio no proporcionan beneficios mdicos y, al mismo tiempo, exponen a los trabajadores a serios peligros respiratorios. Las viviendas disponibles para las familias con bajos ingresos generalmente presentan condiciones inferiores a las satisfactorias y se ubican cerca de carreteras y otras fuentes de contaminacin que pueden empeorar el asma. Muchos hispanos, especialmente los recin llegados, tienen escaso conocimiento y acceso al complejo e intimidante sistema de atencin mdica de la nacin. Los hispanos con asma tienen menos posibilidades que los blancos no hispanos de estar bajo la atencin peridica de un mdico o clnica y de adquirir atencin preventiva. Adems, es menos probable que les receten los medicamentos adecuados para prevenir los sntomas del asma y que puedan consultar con especialistas, cuando sea necesario. Como consecuencia, cuando se enferman, generalmente terminan siendo tratados en el departamento de emergencias mdicas, o bien, hospitalizados. Esto genera gastos y problemas a las familias, adems de representar una carga costosa y significativa para el sistema de atencin mdica que podra prevenirse al abordar algunas desigualdades clave. A medida que la poblacin hispana contina creciendo y dispersndose hacia todo el pas, la urgencia de tratar el problema del asma tambin crece. La Asociacin Estadounidense del Pulmn (American Lung Association) invita a los organismos gubernamentales, sistemas de atencin mdica, empresas, defensores de los pacientes, lderes de la comunidad y familias a que tomen medidas contra estas disparidades para que todos los estadounidenses puedan respirar mejor.

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El asma es una enfermedad crnica grave de los pulmones que afecta a casi 25 millones de personas en Estados Unidos, incluidos ms de 7 millones de nios. Por razones no del todo conocidas, este nmero ha ido creciendo a un ritmo constante durante los ltimos 30 aos. En 1980 solo el 3.5 por ciento de la poblacin tena un diagnstico de asma; no obstante, en 2009 este porcentaje creci a ms del ocho por ciento.1 El asma afecta a las personas de todas las edades, razas, gneros y sectores de la sociedad. Pero la carga no es igualmente compartida entre los distintos grupos tnicos y raciales. Por lo general, es una enfermedad que afecta ms a los jvenes y a los pobres. Los nios y las personas que viven por debajo de los niveles de pobreza estn entre los grupos que ms asma presentan y ms probabilidades tienen de sufrir ataques graves, hospitalizacin e, incluso, la muerte.2 Los hispanos, como una de las poblaciones ms jvenes y pobres del pas, se ven afectados por el asma de maneras complejas. En general, es menos viable que se los diagnostique con asma, en comparacin con otros grupos tnicos y raciales. An as, hay una gran variedad de situaciones en los subgrupos hispanos, segn de dnde provienen. Los puertorriqueos son especialmente afectados al tener una probabilidad de ms del doble con respecto a los blancos no hispanos de ser diagnosticados con la enfermedad (15.7 contra 7.5 por ciento). Los inmigrantes mexicanos recientes, por contraste, conforman los ndices ms bajos de asma diagnosticada.3 Las razones de esta variacin no son claras y algunos de los posibles factores que contribuyen con estos datos se explican en este informe. No obstante, independientemente de sus orgenes, tanto as como alrededor de 3 millones de hispanos con asma en Estados Unidos viven todos los das con desventajas significativas que perjudican su salud y bienestar. En comparacin con los blancos no hispanos, tienen ms probabilidades de vivir y trabajar en entornos que los pueden enfermar y tienen menos probabilidades de acceder a la atencin mdica apropiada.

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Figura 1 Predominio del asma segn los orgenes (porcentaje de nios y adultos con un diagnstico de asma)
Negros no hispanos Mxico-estadounidenses Mxicanos Cubanos/ cubano-estadounidenses Centroamericanos/ sudamericanos Dominicanos Puertorriqueos

9.8% 6.5% 3.4% 6.6% 4.5% 6.7% 15.7%


Fuente: CDC NHIS 2003-2009

ACERCA DEL A MA
l asma es una enfermedad pulmonar crnica que dificulta la respiracin y afecta a millones de estadounidense de todas las edades. Las vas respiratorias de los asmticos siempre estn levemente inflamadas y presentan una sensibilidad anormal a la irritacin. El contacto con un factor desencadenante, como el humo de cigarrillo, la contaminacin del aire o caspa animal, puede causar un episodio o ataque de asma. Los msculos que rodean las vas respiratorias se contraen y limitan el espacio en los conductos de ventilacin. Al mismo tiempo, las clulas que se encuentran en el interior de las vas respiratorias se hinchan y producen mucosidad excesiva, que limita an ms el flujo de aire. Los sntomas de un episodio asmtico son tos, sibilancia y falta de aire, entre otros. Sin el tratamiento adecuado, el asma puede atentar contra la vida. Causas y desencadenantes Lo que causa el desarrollo del asma en una persona an no es plenamente comprendido, pero parece que se debe a una combinacin de factores genticos y medioambientales. El asma tiende a afectar a toda la familia y la susceptibilidad a la enfermedad parece heredarse. Las per-

sonas con una tendencia gentica a las alergias tienen un mayor riesgo de padecer asma. El nacimiento prematuro, las infecciones virales en la primera infancia, la exposicin intrauterina al tabaquismo materno y ciertos contaminantes del aire en interiores y exteriores han sido vinculados con el desarrollo del asma. Los investigadores continan la bsqueda de nuevas conexiones.4 Para los asmticos, los desencadenantes que causan los sntomas varan segn las sensibilidades de la persona. Las infecciones respiratorias, los alrgenos, los qumicos, los olores, la actividad fsica, las emociones, los cambios de estacin y el tabaquismo pueden irritar las vas respiratorias y causar sntomas de asma. Tratamiento y control No existe una cura para el asma, pero puede controlarse y tratarse para que los asmticos tengan una vida sana y normal. Al igual que otras enfermedades crnicas, como la cardiopata y la diabetes, el control adecuado del asma requiere una buena atencin mdica, la participacin del paciente en la toma de decisiones y el apoyo de la comunidad en pos de un ambiente saludable.

Para personas que sufren de asma persistente, el control mdico de la enfermedad incluye visitas programadas con un proveedor de atencin mdica habitual; medicamentos de control, corticoides generalmente inhalados, que reducen la inflamacin crnica de las vas respiratorias; y un medicamento de alivio rpido que relaja la contraccin de los msculos en el brote de los sntomas de asma. Los clnicos tambin ofrecen a sus pacientes educacin y un plan de accin, una planilla escrita e individualizada que muestra los pasos a seguir para prevenir que el asma empeore. Los asmticos y sus familiares asumen la responsabilidad de cumplir sus planes de accin, tomar los medicamentos recetados y minimizar la exposicin a desencadenantes del asma. Dado que el asma es una enfermedad compleja, costosa y episdica, con sntomas que van y vienen, a muchas personas les resulta difcil seguir tratamiento con el tiempo. El apoyo a la comunidad, incluidos el control medioambiental y la educacin sobre asma en escuelas y empresas, ayuda a reforzar el control de la enfermedad y mantiene a las personas saludables y activas.

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Figura 2 Estado de pobreza


Hispanos Blancos no hispanos

Figura 3 Niveles de educacin


Hispanos No hispanos

(para adultos de ms de 25 aos)

38.1%
En o por encima del estado de pobreza

32.6%

59%

78.5%

91.8% 9.6%

Debajo del estado de pobreza

21.5%

8.2%
Fuente: Oficina del Censo de EE. UU. 2008

No terminaron el secundario

Educacin superior
Fuente: Oficina del Censo de EE. UU. 2008

Para la nacin, el asma representa un costo de $50 mil millones en gastos directos de atencin mdica y otros $6 mil millones en costos indirectos, como prdida de productividad, conformando un sorprendente total de $56 mil millones al ao.5 Parte de este costo corresponde al tratamiento preventivo y normal de la enfermedad, como visitas regulares al mdico y medicamentos recetados. Gran parte de la carga total del asma, tanto econmica como mdica, surge por aquellos que no reciben un tratamiento adecuado de la enfermedad, que deben quedarse en casa en vez de ir a trabajar o a la escuela, o que son tratados en departamentos de emergencias u hospitales en caso de urgencias. La atencin de urgencia conforma un tercio del costo total asociado con el asma.6 Si es que esta carga prevenible ser puesta bajo control, es necesario comprender y abordar las desigualdades sanitarias y de atencin mdica que experimentan los hispanos con asma.

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Los hispanos son la poblacin que ms rpido crece en el pas. En 2010 haba 50.5 millones de hispanos en Estados Unidos, con respecto a los 35.3 millones en 2000. Esto representa una tasa de crecimiento del 43%, ms de cuatro veces la poblacin total.7 Este crecimiento se produce en todas las regiones del pas, con un ritmo un poco

ms rpido en el sureste. La Oficina del Censo de EE. UU. (U.S. Census Bureau) estima que para el ao 2050, la poblacin hispana crecer a 103 millones de personas, conformando el 25% de los residentes estadounidenses. Debido a la alta tasa de natalidad en mujeres hispanas y a la constante inmigracin de adultos jvenes, la poblacin hispana es considerablemente ms joven que el promedio. Cerca del 40% de la poblacin hispana se encuentra por debajo de los 20 aos, con una edad promedio de 27 aos, en comparacin con el promedio estadounidense de 36 aos.8 Cerca de los dos tercios de hispanos que viven en Estados Unidos son de origen mexicano, un total de 31.7 millones de personas. El siguiente subgrupo ms grande es el de puertorriqueos con un 9%, que incluye 4.4 millones de personas en tierra continental y otros 4 millones en Puerto Rico. Por grupo, las personas de origen cubano, salvadoreo y dominicano representan alrededor del 3% del total de la poblacin hispana; aunque su presencia en comunidades concentradas puede ser mayor. El resto proviene de Amrica Central y Amrica del Sur.9 Los hispanos comparten un mismo idioma, pero son bastante diversos en trminos de gentica, herencia y cultura. Cada regin y pas latinoamericano tiene una herencia colonial diferente y una mezcla de ancestros indgenas, europeos y africanos. Los puertorriqueos y mex-

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icanos, por ejemplo, tienen en promedio orgenes muy distintos: Los puertorriqueos tienen una ascendencia 66% europea, 16% africana y 18% indgena; mientras que los mexicanos tienen una ascendencia 45% europea, 3% africana y 52% indgena. Esta variacin parece ser importante cuando se observan las diferencias existentes en la predisposicin gentica para el asma y otras enfermedades crnicas.10 Al igual que otras poblaciones de color y grupos inmigratorios, los hispanos en general enfrentan una lucha econmica. Si bien sus tasas de empleo se comparan con las de otros grupos, los hispanos generalmente ocupan puestos de muy baja remuneracin en servicio, fabricacin, construccin y mantenimiento. El 21% de los hispanos vive por debajo del nivel de pobreza, en comparacin con el promedio de la poblacin estadounidense del 12.5%. Cerca de un cuarto de los hispanos en Estados Unidos mayores de 25 aos tiene una educacin inferior al noveno grado y solo alrededor del 12% ha finalizado estudios universitarios o superiores, en comparacin con los promedios de Estados Unidos de menos del 7% y ms del 26%, respectivamente.11

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Para abordar la carga del asma entre los hispanos, es importante comprender los factores que pueden causar o empeorar la enfermedad y la manera en que las personas y las comunidades la controlan. Entre estos factores, existen varias causas de las disparidades del asma, como las siguientes: Acceso a la atencin mdica y calidad Exposiciones contextuales en el hogar, trabajo y comunidad Pobreza y tensiones sociales Susceptibilidad biolgica

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Obtener atencin apropiada y asequible es esencial para el tratamiento del asma como una enfermedad controlable ms que una crisis. Los especialistas e investigadores del tratamiento del asma han trabajado juntos durante ms de 20 aos para desarrollar y diseminar pautas sobre lo que sera la mejor atencin del asma. El avance en el conocimiento y las opciones de tratamiento ha mejorado radicalmente el control del asma para la mayora de la poblacin. Desafortunadamente, los hispanos con asma enfrentan una gran cantidad de barreras a la hora de obtener el nivel recomendado de atencin preventiva y tratamiento. En comparacin con otros grupos, en general tienen menos probabilidades de contar con seguro, son menos capaces de explorar las complejidades del sistema de atencin mdica en Estados Unidos y son menos capaces de comunicarse y comprender a sus proveedores de atencin mdica. Como consecuencia, en comparacin con los blancos no hispanos, los hispanos con asma realizan menos visitas regulares preventivas, demoran ms en consultar a un mdico cuando se enferman y, por lo general, terminan siendo tratados en el departamento de emergencias u hospitalizados.12,13,14

Figura 4 Porcentaje de la poblacin hispana en EE. UU. por pas de origen

Mexicanos

63%

3.5%

Cubanos

2.8%

Dominicanos

2.1%

Puertorriqueos

9.2%

Guatemaltecos

3.3% Salvadoreos
Otros pases de Amrica Central y Amrica del Sur
Fuente: Lopez y Dockterman 2011

16.1%

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Figura 5 Porcentaje con cobertura mdica

74%

42% 26% 13%


Empleador Hispanos Seguro pblico

32% 13%
Sin seguro

Blancos no hispanos
Fuente: Fundacin Familia Kaiser 2010

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Sin acceso, sin prevencin Si bien los hispanos representan solo el 16% de la poblacin de Estados Unidos, conforman cerca de un tercio de aquellos no protegidos por un seguro mdico.15 Los hispanos tienen menos posibilidades que los blancos no hispanos de recibir un seguro mdico como beneficio de un empleador, que es la fuente ms comn de cobertura para los adultos activos y sus hijos en Estados Unidos. Muchos hispanos tienen empleos de baja remuneracin u ocupan puestos de labor y servicio que no proporcionan seguro mdico a sus empleados. Aquellos que son elegibles para Medicaid u otras formas de seguro pblico o privado tienen

tasas pobres de inscripcin, quizs debido a barreras idiomticas, confusiones acerca de las complejas reglas de elegibilidad o temores relacionados con su situacin legal.16 La red de seguridad de los programas pblicos de seguro mdico, como Medicaid y Programa de Seguro Mdico para Nios (Health Insurance Program o CHIP), ofrecen cobertura para muchos hispanos de bajos ingresos. Sin embargo, los estados tienen reglas de elegibilidad distintas y aquellos en donde se concentra la mayor cantidad de poblacin hispana; por ejemplo, Arizona, Florida y Texas, tienen disposiciones de cobertura ms restrictivas para los inmigrantes. Gran cantidad de estados prohben a los inmigrantes recientes obtener beneficios durante los primeros cinco aos de residencia, y casi todos excluyen a los inmigrantes indocumentados. La falta de seguro mdico hace que los costos de los servicios de atencin mdica sean inasequibles y este es el impedimento principal para lograr una adecuada atencin preventiva.17,18 Tener una fuente habitual de atencin es otra clave para acceder a servicios mdicos consistentes y coordinados. Una fuente habitual de atencin es un proveedor o centro de salud a los que las personas pueden dirigirse cuando estn enfermos o necesitan asesoramiento mdico. Para los asmticos, tener un proveedor de atencin mdica regular aumenta las posibilidades de que realicen visitas preventivas, adquieran los medicamentos apropiados y tengan un plan de control del asma, as como derivaciones a especialistas, si es necesario. Lamentablemente, ms de un cuarto de hispanos carecen de una fuente habitual de atencin, incluido el 49% de inmigrantes recientes.19 Los estudios realizados con nios hispanos que padecen asma revelaron que es menos probable que tengan una fuente habitual de atencin, en comparacin con los nios blancos no hispanos. Los hijos provenientes de familias inmigrantes y de hogares hispanohablantes tienen los ndices ms bajos de fuente habitual de atencin que cualquier otro grupo.20,21 Sin diagnstico, sin atencin La evidencia sugiere que las bajas tasas de asma reportadas por algunos subgrupos hispanos, particularmente los mxico-estadounidenses,

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EL EFEC!O DEL >INMIGRAN!E AL"DABLE?


ublic health workers have long recognized that Los trabajadores de la salud pblica hace tiempo reconocieron que los inmigrantes llegan a Estados Unidos con tasas relativamente bajas de enfermedad crnica, pero con el paso de varias generaciones contrajeron la enfermedad con el mismo ndice que el resto de la nacin.22 Los inmigrantes hispanos tienden a ser ms saludables cuando llegan que lo esperado, si se tiene en cuenta su estatus socioeconmico promedio ms bajo, pero como grupo, su salud se deteriora durante el tiempo que viven aqu.23 Este efecto denominado inmigrante saludable ha sido comprobado con el asma. Los mxico-estadounidenses nacidos en Estados Unidos tienen de dos a tres veces ms probabilidades de padecer asma que los nacidos en Mxico.24 Las explicaciones sobre el por qu los hispanos nacidos en Estados Unidos tienen ms asma que los nacidos en el exterior incluyen las posibilidades de que solo las personas ms saludables emigran y que los inmigrantes que se enferman generalmente regresan a su pas. Los inmigrantes experimentan indudablemente un alto nivel de estrs cuando dejan su hogar y su familia para establecerse en una cultura nueva en la que no siempre son bienvenidos. Con el tiempo, muchos inmigrantes adoptan comportamientos insalubres que son ms comunes en Estados Unidos y que se vinculan al asma, incluidos el tabaquismo, menos lactancia, altas tasas de inactividad y obesidad infantil y mayor uso de antibiticos en la primera infancia.25,26

No existe una prueba simple e infalible para el asma. El diagnstico de asma generalmente depende de la percepcin de los sntomas del paciente o sus padres, su confianza y acceso al sistema de atencin mdica, y las prcticas y opiniones de los clnicos.30 Las suposiciones del mdico pueden influir en si una persona con problemas respiratorios recibe o no un diagnstico de asma. Varios estudios indican que los mdicos tienden a diagnosticar asma en algunos grupos raciales y tnicos ms que en otros, aun cuando presenten los mismos sntomas.31, 32 Los niveles de educacin, las creencias culturales y la experiencia con el asma tambin pueden determinar si un paciente o padre busca un diagnstico. Esto parece ser especialmente cierto en inmigrantes recientes. Cuando en un estudio se les pregunt por la salud de sus hijos, los padres hispanos respondieron con palabras imprecisas para describir problemas respiratorios y expresaron poco reconocimiento del asma como una enfermedad crnica tratable.33 La palabra wheeze en ingls, normalmente traducida como sibilancia, no tiene un equivalente directo en espaol y esto puede ser un problema serio en la comunicacin bilinge sobre los sntomas del asma.34

pueden deberse parcialmente a la falta de diagnstico. Un estudio en adolescentes de Carolina del Norte revel que los estudiantes mxico-estadounidenses tenan ms probabilidades que los blancos no hispanos de padecer sibilancias frecuentes no diagnosticadas. La tendencia indica que estas personas sibilantes no haban obtenido servicios de atencin mdica ni medicamentos, en comparacin con los nios que presentaban sntomas similares y que s tenan un diagnstico de asma.27 Otro estudio de inmigrantes recientes en Colorado encontr que menos de la mitad de los nios con sntomas activos haban sido diagnosticados con asma.28 En un amplio estudio de nios escolares en Chicago, el 12% de nios hispanos recibi un diagnstico de asma, pero el otro 12.7% presentaba sntomas sin diagnstico.29

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Falta de calidad o falta de comunicacin? Cuando se los compara con los blancos no hispanos, los hispanos con asma tienen menos probabilidades de obtener los medicamentos recetados apropiados y menos probabilidades de consultar a especialistas. Aquellos que ante una urgencia deben acudir a un departamento de emergencias u hospital, por lo general no reciben atencin de seguimiento ni un plan de accin contra la enfermedad.35,36,37,38 Esto ocurre hasta con los

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nios pertenecientes al Sistema de Salud Militar (Military Health System), el cual ofrece seguro mdico integral a todos sus miembros. Por lo tanto, estas diferencias no responden solamente a cuestiones de acceso.39 Es escasa la evidencia de clnicos que discriminen o priven deliberadamente a los pacientes de recibir buena atencin. Sin embargo, cuando se los entrevist, algunos pacientes hispanos expresaron creer que de haber tenido otro origen, habran sido mejor tratados. Esto es especialmente cierto para aquellos que prefieren hablar espaol.40 La comunicacin y la confianza entre los pacientes y los clnicos es un componente esencial de la atencin de calidad. El asma es una enfermedad complicada que requiere la colaboracin y el compromiso de ambas partes. Los pacientes deben sentirse cmodos discutiendo sus inquietudes sobre los

medicamentos, controles medioambientales y posibles problemas en sus lugares de trabajo, si quieren controlar con xito su enfermedad. Parte de una buena comunicacin entre paciente y proveedor es la habilidad de compenetrarse y trabajar con la cultura y las creencias de los pacientes. Las prcticas culturales y las creencias familiares sobre la salud y la atencin mdica pueden tener un fuerte impacto en la habilidad del clnico para conectarse con el paciente, as como el deseo del paciente de cooperar con los planes de tratamiento. La investigacin revela que los pacientes que consultan a clnicos que han recibido capacitacin en competencia cultural tienen mejores resultados en el control del asma.41 El otro factor inexorable en la comunicacin entre proveedores y pacientes hispanos es la potencial barrera idiomtica. De acuerdo con el Censo de EE. UU., la mitad de los hispanos informan hablar ingls con un nivel inferior a muy bien.42 Los hispanos de todos los subgrupos experimentan menos confusiones y frustraciones, y mejores ndices generales de calidad en la atencin mdica, cuando un proveedor es capaz de usar el idioma preferido del paciente.43 Cuando se les pregunt, la mayora de los hispanos expresaron preferir ser tratados por otro hispano. Desafortunadamente, en comparacin con la magnitud de la

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ntre los hispanos, las prcticas culturales naturalmente varan, en funcin del pas de origen, el nivel de aculturacin, el conocimiento sobre el asma y las preferencias individuales. No obstante, existen creencias y valores ampliamente compartidos que necesitan tenerse en cuenta para brindar una atencin de asma culturalmente competente. Personalismo El personalismo, o simpata formal, representa la expectativa de que la relacin entre paciente y proveedor sea clida y personal. Algunos gestos como el apretn de manos,

preguntar por el trabajo y la familia y minimizar la distancia fsica durante las interacciones aumentan la satisfaccin del paciente y mejoran su cumplimiento del tratamiento.44 Familismo Una fuerte lealtad cultural de toda la familia, el familismo influye en la manera en que los hispanos toman decisiones. Las obligaciones familiares tendrn prioridad sobre las necesidades individuales ante la escasez de recursos. Los pacientes a veces desean que sus familiares participen en las visitas al consultorio y en la resolucin de problemas relacionados.

Uso de terapias alternativas De acuerdo con una encuesta llevada a cabo en 2008, el 87% de los hispanos creen que los enfermos deben recibir atencin nicamente por profesionales mdicos. Pero uno de diez inform que alguien de su familia recibe atencin de un curandero o usa alguna medicina popular. 45 A los clnicos se les aconseja tener conocimiento sobre el uso de terapias alternativas por parte del paciente y adaptar las que sean seguras al plan de control. Las prcticas que sean perjudiciales pueden reemplazarse por otras que sean coherentes con las creencias del paciente.46

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La relacin entre la salud y el lugar fsico es innegable. La enfermedad se determina no solo por quin es usted, sino tambin dnde se encuentra. El asma es en parte una enfermedad medioambiental. La exposicin a contaminantes y otras condiciones medioambientales revel en algunos casos ser la causa original de la enfermedad y desencadenar los sntomas del asma.50 Dado que los hispanos tienden a vivir y trabajar donde la contaminacin es mayor, aquellos que sufren de asma corren un riesgo desproporcionado de agravar la enfermedad. Las partculas y el ozono son dos contaminantes del aire que han demostrado empeorar el asma e, incluso, causar la muerte prematura en quienes viven con la enfermedad crnica. Como la poblacin hispana se concentra en las reas urbanas del suroeste y noreste51, estn entre los grupos ms afectados por estos contaminantes del aire. Los hispanos tienen un 165% ms de probabilidades de vivir en pases con niveles insalubres de contaminacin de partculas, y un 51% ms de probabilidades de vivir en pases con niveles insalubres de ozono, en comparacin con los blancos no hispanos.52 Las condiciones medioambientales varan de barrio a barrio, dentro de una gran comunidad, y los hispanos, al igual que otras poblaciones de bajos ingresos, tienden a vivir en barrios con una alta proporcin de fuentes locales contaminantes del aire, condiciones de hacinamiento y un parque de viviendas deterioradas. Todo esto tiene un gran impacto en el asma.53 Se ha vinculado el hecho de vivir cerca del trnsito pesado con el inicio del asma en nios y con el aumento de los sntomas y la gravedad de la enfermedad en nios y adultos.54 Un estudio en nios hispanos con asma en el condado de Los ngeles indic que los nios que viven dentro de las dos millas de una autopista eran dos veces ms propensos de sufrir asma descontrolado que los nios que viven ms lejos.55 Las condiciones precarias de vivienda se han vinculado a una gran variedad de consecuencias negativas en la salud, incluidos los ataques de asma y la hospitalizacin.56,57 Los nios escolares en la ciudad de Nueva York que viven en viviendas pblicas arrojan ndices ms altos de asma que los nios que viven en cualquier tipo de viviendas privadas. La alta frecuencia de humedades, ratas, cucarachas y humo

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poblacin hispana, la cantidad general de clnicos hispanos es muy baja. Solo el 6.3% de mdicos, el 8.8% de enfermeros y el 10.8% de terapeutas respiratorios se identifican a s mismos como hispanos.47 La intervencin de un intrprete revel mayor satisfaccin de los pacientes, pero no puede igualar la calidad de una buena interaccin entre paciente y proveedor.48 El dominio del idioma no solo afecta la satisfaccin del paciente. Tambin afecta su salud. En un estudio, los hispanos con dominio limitado de ingls tuvieron menor control sobre el asma, con respecto a sus contrapartes de habla inglesa de todos los grupos tnicos y raciales, y eran ms propensos de sufrir episodios de asma con necesidad de atencin de emergencia. Cuando se les pregunt sobre sus opiniones sobre el asma, generalmente informaron inquietudes sobre los efectos secundarios y la posibilidad de convertirse en adictos a la medicacin. Adems revelaron incomprensin del asma como una enfermedad crnica. Y como era de esperarse, este grupo report tener una calidad de vida ms deficiente en relacin con la salud en general.49

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de segunda mano en las unidades de vivienda pblica afectan a los nios con asma.58 El uso personal del tabaco y la exposicin al humo de segunda mano estn asociados con el asma en todas las etapas de vida. El nivel del riesgo por el uso de tabaco y por el humo de segunda mano vara entre los hispanos con asma, segn sus pases de origen. El ndice de fumadores hispanos es menor que el de los blancos no hispanos, 14.5% y 22.2%, respectivamente. Los hombres hispanos fuman mucho ms que las mujeres, salvo entre puertorriqueos y cubanos

que no arrojan mayor diferencia entre gneros.59 Los puertorriqueos y cubanos de ambos gneros tienden a ser ms fumadores que los mxico-estadounidenses.60 Se ha vinculado el tabaquismo de la madre durante el embarazo con el desarrollo de asma en los hijos. Los hispanos en general tienden a fumar menos durante el embarazo con respecto a otros grupos, pero ms del 9% de puertorriqueos informaron fumar durante el embarazo, en comparacin con menos del 2% de mxico-estadounidenses.61 Los hispanos tambin estn menos protegidos contra el humo de segunda mano en el

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Figure 6 Comparacin de ocupaciones en hispanos y no hispanos


(porcentaje de poblacin civil a partir de los 16 aos)

Hispanos No Hispanos

38.9%

25.2% 21.9% 16.7% 17.5% 11.7% 0.5% 2%


Agricultura

23.8% 15.4%

18.2%

8.2%

Construccin y mantenimiento

Produccin y transporte

Profesionales

Ventas

Servicios

Fuente: Oficina del Censo de EE. UU. 2008

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lugar de trabajo que cualquier otro grupo, salvo los nativos de Alaska e indgenas norteamericanos. Ellos informaron que solo un 69.1% de sus lugares de trabajo se encuentran libres de humo, en comparacin con el 76.3% informado por blancos no hispanos.62 Los hispanos, especialmente los nacidos en el extranjero que tienen los niveles de educacin y dominio de ingls ms bajos, tienen ms probabilidades de trabajar en lugares sucios y peligrosos que cualquier otro grupo amplio de la poblacin. Casi el 70% de los trabajadores nacidos en Mxico ocupan los puestos de trabajo peor remunerados en Estados Unidos.63 Muchos de estos puestos aumentan los riesgos y desencadenantes del asma, incluidos los trabajos en agricultura, gastronoma, limpieza y mantenimiento, construccin, produccin alimenticia, transporte y traslado de materiales.64,65,66 La agricultura, en particular, expone a los trabajadores a una combinacin compleja de desencadenantes de asma, incluidos polvos minerales y orgnicos, animales y plantas, gases txicos, moho y escapes de combustible. Un estudio que observ la salud de los hispanos de mayor edad, en el oeste de Texas, revel que los que haban trabajado en granjas eran ms propensos de tener asma, seguidos por aquellos que ocuparon puestos relacionados con servicios.67 Los nios en las granjas tambin presentan un mayor riesgo de asma, ya sea porque estn trabajando o porque estn expuestos a los contaminantes que sus padres llevan a sus casas.68,69

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El asma es una enfermedad que verdaderamente ataca a los pobres. No est claro, sin embargo, si la pobreza en s misma causa elevadas tasas de enfermedad o si estas se deben ms a otros problemas que experimentan las personas con bajos ingresos, como la exposicin a contaminantes medioambientales y una atencin mdica inadecuada. Los investigadores han diferido

en sus opiniones con el tiempo, pero al menos una revisin importante concluy que la pobreza en s misma probablemente no sea la principal causa de las disparidades del asma. La pobreza, por ejemplo, no explica las diferencias entre los subgrupos hispanos, ya que los puertorriqueos y dominicanos, que tienen las tasas de asma ms altas, viven en condiciones econmicas similares a las de los mxico-estadounidenses, que presentan tasas de asma ms bajas.70 No obstante, hay nuevos datos que indican que las tensiones sociales crean una respuesta biolgica duradera en el cuerpo que est daando la salud. Cuando estn sometidos a condiciones sociales adversas durante largos perodos de tiempo, los mecanismos biolgicos de respuesta urgente de una persona se sobrecargan y eventualmente permanecen encendidos todo el tiempo. Esto causa el desgaste de todos los sistemas corporales, lo cual ha sido vinculado con el desarrollo de varias enfermedades crnicas.71,72 En pacientes con asma, la exposicin a situaciones de estrs durante mucho tiempo, incluso vivir en la pobreza, cambia la actividad celular que regula la respuesta inmunolgica del cuerpo. Como resultado se obtiene una mayor inflamacin y obstruccin de las vas respiratorias.73 Los nios de orgenes socioeconmicos ms bajos han revelado una mayor expresin de los genes reguladores de la inflamacin y ms sntomas de asma, en comparacin con los nios de sectores ms privilegiados. De acuerdo con un investigador, el gran entorno social literalmente se mete debajo de la piel y provoca cambios fsicos a nivel celular y molecular.74 Este es un tema en el que los puertorriqueos parecer ser ms vulnerables que otros grupos. Varios estudios mdicos y de salud mental revelaron que los puertorriqueos sienten ms dolor y otros sntomas fsicos y que sufren mayor estrs emocional en respuesta a un trauma, en comparacin con los hispanos o blan-

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os puertorriqueos, en Puerto Rico como en tierra continental, tienen las tasas de asma ms altas que cualquier otro grupo de la poblacin. Los nios puertorriqueos con asma tienen episodios ms frecuentes, pierden ms das de clase y sufren mayor deterioro funcional que los nios afroamericanos, blancos u otros hispanos.75 Los puertorriqueos de la isla usan frecuentemente la atencin de urgencia con altas tasas de visitas al departamento de emergencias y hospitalizacin.76 Los investigadores han estado buscando una explicacin para esta carga desproporcionada durante aos, pero al da de hoy las causas no se comprenden totalmente. Los estudios han evaluado una cantidad de factores de riesgo del asma, entre ellos la pobreza, las exposiciones medioambientales, el tabaquismo en el hogar y la obesidad, pero ninguno de ellos

explican las diferencias en los resultados mdicos entre puertorriqueos y otros hispanos.77,78 Los estudios genticos determinaron que los puertorriqueos asmticos pueden tener una predisposicin a un asma ms severa, en comparacin con otros hispanos. Tienen niveles ms altos de inflamacin crnica de las vas respiratorias, por lo que su capacidad respiratoria bsica es peor. Por lo tanto, cuando reciben una dosis de medicacin de alivio rpido, como el albuterol, tienen una respuesta ms dbil. Dado que el albuterol es el tratamiento de asma ms comnmente recetado en todo el mundo, los subgrupos que no responden bien a esta terapia pueden estar en riesgo significante de tener resultados mdicos ms deficientes.79 La investigacin reciente sobre el impacto que el es-

trs puede tener en la salud proporciona una perspectiva adicional. De muchas formas, los puertorriqueos experimentan factores sociales y medioambientales estresantes al igual que otros hispanos, pero se han identificado algunos puntos de estrs relacionados con el asma que los afectan solo a ellos. Los puertorriqueos tienen menos probabilidades que otros grupos tnicos y raciales de tener un plan familiar para responder ante un episodio o ataque de asma.80 Los nios informaron asumir responsabilidades de autocontrol desde muy temprana edad y los adolescentes expresaron su deseo de obtener ms ayuda de sus padres. Los puertorriqueos tambin expresaron sentir altos niveles de miedo ante la enfermedad, lo cual implica una situacin ya estresante para estas familias.81

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cos no hispanos.82,83 De manera similar, parecen ser lo que los investigadores denominan perceptores excesivos (over-perceivers) de los sntomas del asma, queriendo decir que manifiestan sentir problemas respiratorios ms graves que lo esperado conforme a los resultados de las pruebas. Algunos investigadores han conjeturado que esta percepcin excesiva de dificultades respiratorias es parte de un ciclo: en comunidades puertorriqueas donde las tasas de asma grave son elevadas, los nios y sus familias tienen ms probabilidades de haber sufrido una experiencia negativa relativa a episodios de asma fatales o cercanos a la muerte, tienen ms miedo y pueden exagerar los sntomas. La exageracin provoca el uso excesivo de medicamentos y de la atencin mdica de emergencia, lo cual perpeta el problema.84 Lo que sorprende de alguna manera es que

muy pocos son los estudios de asma en hispanos que abordan el problema de su situacin legal y ciudadana, aunque claramente estos temas desempean un rol fundamental en la condicin econmica y nivel de estrs de muchos hispanos. Los puertorriqueos, sea que vivan en Puerto Rico o en tierra continental, son ciudadanos de Estados Unidos. Este no es el caso de los hispanos de otros lugares que nacieron fuera del territorio estadounidense. El estado indocumentado de muchos inmigrantes hispanos es una fuente de estrs crnico que parece afectar su salud fsica y emocional. Esto empeora con el miedo de buscar servicios mdicos y sociales.85 Los inmigrantes cuya situacin ciudadana es legal son ms propensos de buscar atencin mdica; el 75% de mexicanos con ciudadana estadounidense tienen una fuente habitual de atencin mdica, en comparacin con el 50% que no cuenta con ciudadana.86

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El asma a menudo afecta a toda la familia y por dcadas se ha sostenido que la gentica desempea un rol importante en la enfermedad. El grado en que las caractersticas biolgicas innatas de las personas y los grupos de la poblacin impactan en su susceptibilidad al asma, es un tema sujeto a estudio intenso, especialmente en el rea de la gentica. Hasta el momento, son ms de 118 genes los vinculados al asma y estos hallazgos de la investigacin gentica estn enriqueciendo la comprensin de cmo se desarrolla la enfermedad y cul sera el mejor tratamiento. Desafortunadamente, muy pocos estudios han incluido minoras tnicas y raciales. Cuando fueron incluidas, las muestras tan pequeas y la diversidad en todos los subgrupos hispanos dificultaron la interpretacin de los resultados. Ningn gen estudiado en varios grupos tnicos y raciales mostr incidir en el asma en todos los grupos y los genes que afectan la susceptibilidad al asma pueden comportarse de manera diferente en los distintos subgrupos.87 Por ejemplo, un equipo de investigadores que trabaja con hispanos cuidadosamente identificados por pas de origen encontr distintas respuestas a las mismas mutaciones genticas entre los distintos subgrupos. Los puertorriqueos con la mutacin gentica han disminuido la respuesta a los medicamentos broncodilatadores, lo cual significa que su capacidad respiratoria no ha mejorado como se esperaba. Los mxico-estadounidenses que tienen la misma mutacin no reaccionan de la misma manera.88 Se supone que esta variacin se debe a interacciones entre los genes y algunos factores actualmente desconocidos que pertenecen nicamente a grupos especficos. La personas sensibles a los alrgenos de interiores, como caros del polvo, caspa de gato y cucarachas tienen mayores probabilidades de tener

asma que los que no alrgicos. Si bien las tasas de asma conocidas son ms bajas en los mxico-estadounidenses como grupo, un extenso estudio con nios de este grupo revel que las tasas de atopia, es decir la tendencia a desarrollar alergias, que se mide con un simple anlisis de sangre, eran ms altas que en los blancos no hispanos.89 Los puertorriqueos tambin tienen mayor probabilidad que los blancos de ser sensibles a los alrgenos tanto internos, como externos.90 La obesidad ha sido recientemente identificada como un factor de riesgo principal para el desarrollo del asma. El asma relacionada con la obesidad tiende a ser ms grave y no responde muy bien al tratamiento.91 La obesidad es un serio problema de salud entre los hispanos de todos los subgrupos. Cerca del 37% de mxicoestadounidenses son obesos, en comparacin con el 30% de los blancos no hispanos.92 Un amplio estudio con adultos de este grupo revel casi un doble aumento en las tasas de asma entre los participantes que eran obesos. Los mismos resultados se encontraron en puertorriqueos.93

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Desde su inicio en 1999, el Programa Nacional de Control del Asma de los Centros de Prevencin y Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention o CDC) ha trabajado para integrar y coordinar la respuesta de salud pblica al control del asma. El Programa Nacional de Control del Asma fortaleci la recopilacin de datos nacionales y estatales, lo cual permite a los funcionarios realizar un seguimiento de las tendencias del asma y comprenderlas mejor y, en ltima instancia, los encargados de tomar decisiones podrn concentrarse en las poblaciones ms necesitadas. CDC tambin ofrece apoyo financiero necesario para programas de estados, ciudades y escuelas para contribuir y mejorar el seguimiento del asma, capacitar a los profesionales mdicos, educar a los asmticos y a sus familiares, y explicar qu es el asma al pblico en general. Para una gran cantidad de programas estatales, identificar y reducir las disparidades del asma ha sido una prioridad. En Texas, el programa estatal de control del asma se asoci con la universidad local para llevar los servicios de salud pblica al Valle del Bajo Ro Grande, donde las tasas de hospitalizacin por asma estaban entre las ms altas del estado. Organizaron la Coalicin McAllen para el Asma (McAllen Asthma Coalition) que ofreca terapia respiratoria y estudiantes de enfermera para llevar a cabo tareas sociales en escuelas primarias locales, identificar nios con asma y brindar educacin sobre el control del asma al personal escolar, los nios y sus familias. Con el financiamiento del Programa de Control del Asma, la coalicin tambin ha capacitado a los trabajadores mdicos de comunidades hispanohablantes, conocido como promotores, para ayudar a las familias a reducir los desencadenantes del asma en el hogar.95

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En 20 aos o desde que las tasas de asma en alza impulsaron a la comunidad mdica pblica a la accin, se ha progresado bastante en la comprensin y lucha contra esta enfermedad. El elevado ndice de aumento en las tasas de asma se ha moderado de alguna manera y la cantidad de muertes por esta enfermedad disminuye piadosamente ao a ao. Desafortunadamente, las brechas en disparidades generales permanecen tenazmente sin cambios.94 Los expertos en disparidades dicen que esto no es inusual, que las mejoras en los tratamientos y las prcticas tienden a beneficiar primero a los ms privilegiados. No obstante, algunos investigadores, sistemas de salud y programas innovadores para la comunidad han logrado reducir la carga del asma en los hispanos. Es imprescindible que este trabajo contine y se expanda de maneras que hagan la mayor diferencia para aquellos con mayor riesgo. A continuacin se incluyen algunas de las estrategias que han demostrado ser efectivas, as como algunas oportunidades promisorias.

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Garth Graham, M.D., Director de la Oficina de Salud para las Minoras del Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS)

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Secretaria Kathleen Sebelius, Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) de EE. UU., en conferencia ante la Liga de Ciudadanos Latinoamericanos Unidos, junio de 2011

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La Ley de Atencin Asequible (Affordable Care Act) sancionada por el Congreso en 2010 tiene un enorme potencial para reducir las disparidades mdicas. La ley extiende la cobertura mdica a varios millones de estadounidenses, quienes de otra manera permaneceran sin seguro, e incluye otros programas relacionados con las desigualdades. A continuacin se incluyen algunas de las disposiciones clave relativas a los problemas que afectan a los hispanos asmticos presentados en este informe: Expansin de Medicaid: La nueva ley aumenta el umbral de bajos ingresos para personas y familias elegibles para recibir cobertura estatal de Medicaid al 133% del Nivel de Pobreza Federal, que en 2009 fue $10,830 para una persona y $22,050 para una familia de cuatro miembros. Esta expansin podra brindar cobertura a un total de 16 millones de personas necesitadas.96 Intercambio de salud: Las personas sin seguro que no son elegibles para Medicaid podrn obtener cobertura mediante planes recientemente creados, denominados intercambios de salud. Para garantizar que el seguro sea asequible, habr crditos para pagos premium disponibles para aquellos que tengan niveles de ingresos bajos o moderados. Cobertura del empleador: La nueva ley no requiere que los empleadores brinden seguro mdico, pero s impone multas para impulsar a las grandes empresas hacia el ofrecimiento de cobertura. Si un empleado de una compaa sin cobertura debe obtener una a travs de un intercambio de salud, entonces la compaa puede ser multada. Sin bien la multa se aplica solo a empresas con 50 empleados o ms, esto debera fomentar a ms empleados para que ofrezcan beneficios.

Ms servicios de salud para la comunidad: La financiacin federal aumentar la cantidad de centros de salud para personas de bajos ingresos. Esta financiacin tambin aumentar la cantidad de proveedores de atencin primaria en comunidades con servicios mdicos insuficientes.

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Como parte del gran esfuerzo a largo plazo para reducir las disparidades del asma en la Baha de San Francisco, la Iniciativa Regional para el Manejo y Prevencin del Asma (Regional Asthma Management and Prevention Initiative o RAMP) ha estado trabajando para reducir la contaminacin provocada por escapes y emanaciones de combustible en las comunidades. Dado que la contaminacin diesel es mayor en calzadas y zonas industriales como puertos, ferrocarriles y centros de distribucin de cargamentos, es un problema especfico para las comunidades de color con bajos ingresos que se ven desproporcionadamente afectadas por el asma, entre ellas los hispanos. En 2003, RAMP decidi adoptar un

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Los asmticos y cuidadores necesitan respetar regmenes complicados de medicamentos, realizar cambios en el ambiente del hogar, controlar y registrar los sntomas, y coordinar la atencin con distintos proveedores. Todo esto no es fcil. La educacin es un componente clave en el control del asma y ha demostrado repetidas veces marcar la diferencia en la habilidad de los pacientes para mantener un buen control.97 Dado que los hispanos tienen menos probabilidades de acceder a la atencin mdica, es importante llegar a ellos donde sea que estn. Una cantidad de programas exitosos han usado promotores para visitar hogares y ayudar a reducir los desencadenantes del asma. Pertenecen a la comunidad objetivo, hablan el mismo idioma y son una fuente confiable de informacin. Adems, las visitas al hogar les permiten ofrecer un servicio cmodo y personalizado a toda la familia, lo cual es ptimo para los valores hispanos de personalismo y familismo.98 Los sistemas y proveedores de atencin mdica que han trabajado para mejorar su competencia cultural informaron resultados ms ptimos en sus pacientes asmticos. Una revisin de prcticas clnicas encontr que instituir polticas de competencia cultual logr una mejor administracin de pacientes, control de medicamentos y una mayor satisfaccin de los enfermos. Los cambios en la poltica incluyeron congregar personal bilinge y de diversas etnias, ofrecer materiales educativos para el paciente en distintos idiomas, ofrecer capacitacin en diversidad cultural y comunicacin.99 Otro equipo de investigacin que trabaja con proveedores de Medicaid desarroll un programa de educacin sobre el asma para proveedores que mejor sus habilidades de comunicacin y aument su confianza en la interaccin con pacientes y familias. De manera interesante, el estudio tambin indic que las mejoras no son permanentes y que la educacin en competencia cultural necesita refuerzo constante.100

doble enfoque del problema diesel en la Baha. RAMP primero trabaj con socios para desarrollar un espacio popular de colaboracin regional, en el que los interesados del asma unan fuerzas con los defensores medioambientales. Este grupo condujo una campaa social y educativa basada en la comunidad y pudo promover el cumplimiento de la ley estatal contra la despreocupacin por los tractores diesel, entre otras actividades. El Segundo enfoque fue continuar con los esfuerzos de la defensa a nivel estatal para reducir la cantidad de emisiones diesel permitidas en una amplia variedad de fuentes, incluidos tractores, equipos de construccin y segadoras. Organizaciones como el Foro de Asuntos Latinos (Latino Issues Forum) fueron esenciales para captar la atencin de los sectores polticos y normativos. Estas dos iniciativas exitosas implicaron la formacin de nuevos asociados y una apelacin a aquellos interesados no solo en el asma, sino tambin en comunidades ms saludables.

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"Estaenfermedadhacambiadomivida.Nopuedoirdecampamentoconmifamilia nihacerlascosasquequiero.LepidoayudaaDios,porquesufromucho". Dina

TOMA DE MEDIDAS
El problema de las disparidades del asma en hispanos es tan complejo como la enfermedad misma, y sus aspectos estn tan profundamente arraigados a la cultura como la pobreza y el idioma. A medida que la poblacin hispana contina creciendo y dispersndose hacia todo el pas, es imprescindible y an ms urgente abordar estas cuestiones que son pertinentes para todas las comunidades. Es un gran trabajo. Pero se ha progresado y hoy existen algunas oportunidades concretas y manejables para hacer una diferencia. La Asociacin Estadounidense del Pulmn (American Lung Association) invita a los organismos gubernamentales, sistemas de atencin mdica, empresas, defensores de los pacientes, lderes de la comunidad y familias a que tomen las siguientes medidas para reducir la brecha y para que todos los estadounidenses puedan respirar mejor: Centros de Prevencin y Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention o CDC) y todos los Departamentos de Salud del estado deben recopilar datos tnicos detallados y normalizados como parte de las encuestas para la supervisin de la salud pblica. Los organismos federales deben continuar implementando agresivamente la Ley de Atencin Asequible (Affordable Care Act),la cual extender la cobertura de atencin mdica a millones de estadounidenses que de otra maneraa permaneceran sin seguro. CDC debe continuar financiando el Programa Nacional de Control del Asma, incluidos los programas estatales, a niveles que alcancen un total de al menos $31 millones. La Agencia de Proteccin Ambiental (Environmental Protection Agency) debe actuar para reducir los desencadenantes del asma en el medio ambiente, mediante la adopcin de la Norma sobre txicos del aire y mercurio propuesta (Mercury and Air Toxics Rule), y fortalecer los lmites en partculas y ozono. El Congreso debe ayudar a proteger a los hispanos en sus lugares de trabajo y exposiciones en la comunidad a escapes de combustible, desencadenantes principales en la construccin, agricultura y transporte; mediante el financiamiento continuo de la limpieza de desechos provocados por la cantidad actual de vehculos diesel y equipos pesados. Los financiadores pblicos y privados deben aumentar la inversin en la investigacin de disparidades, incluidos los estudios genticos de los subgrupos y participacin de la comunidaden polticas de asma y enfoques de cambio en sistemas y medioambiente. Los sistemas y proveedores de atencin mdica deben evaluar y realizar un seguimiento del idioma del paciente y sus necesidades de comunicacin, y proporcionar acceso y reembolso de los servicios contratados de un intrprete cuando corresponda. Los sistemas y proveedores de atencin mdica deben recopilar informacin sobre la ocupacin y lugar de trabajo de los pacientes, en los registros mdicos, para identificar mejor un asma posiblemente relacionado con el trabajo. Aseguradores, sistemas de salud y organizaciones de defensa deben brindar acceso a educacin sobre el asma y reduccin de desencadenantes ambientales para pacientes en riesgo y pacientes en zonas difciles de alcanzar, mediante trabajadores sociales o promotores de salud. Los lderes de comunidades hispanas y organizaciones de defensa deben aumentar la conciencia sobre la extensin de la cobertura mdica disponible, a travs de la Ley de Atencin Asequible, y facilitar la inscripcin de miembros elegibles de la comunidad.

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Luchando por el Aire: La carga del asma en los hispanos es el cuarto informe de la Serie de Disparidades en la Salud Pulmonar que realiza una observacin profunda de las necesidades que padece la gente con una carga desigual de riesgos y enfermedades. Estos informes surgen a partir del compromiso de la Asociacin Estadounidense del Pulmn para salvar vidas a travs de una mejor salud pulmonar y prevencin de enfermedades pulmonares para todos los estadounidenses. Para obtener un compendio de la informacin sobre la afeccin pulmonar en varios grupos raciales y tnicos, consulte el informe Estado de la Enfermedad Pulmonar en Diversas Comunidades 2010 (State of Lung Disease in Diverse Communities 2010), disponible en www.lung.org. Al igual que otros informes de la Asociacin, Luchando por el Aire: La carga del asma en los hispanos, fue un emprendimiento conjunto y agradecemos la colaboracin de todos los que lo hicieron posible. En la sede central nacional de la Asociacin Estadounidense del Pulmn: Katherine Pruitt, supervis el trabajo y fue autora principal; Barbara Kaplan dirigi el proyecto; Elizabeth Lancet y Zach Jump, ayudaron a recopilar y revisar los datos; Elizabeth Harper condujo la investigacin; Anila Khan asisti en la investigacin y revis contenido; Norman Edelman, M.D., Susan Rappaport, Janice Nolen, Paul Billings y Erika Sward contribuyeron en los hallazgos de los estudios y revisaron el informe; Jean Haldorsen supervis la produccin y el trabajo creativo, y Carrie Martin, Mary Havell, Mike Townsend y Gregg Tubbs administraron la publicacin del informe en los medios. La Asociacin Estadounidense del Pulmn agradece especialmente a las siguientes personas que compartieron generosamente su conocimiento y experiencia: Lynn Gerald Ph.D., MSPH; Mark Brown, M.D.; Monica Vasquez; Asociacin Estadounidense del Pulmn, Centro de Investigacin Clnica del Asma en la Universidad de Arizona. Esteban Gonzlez Burchard, M.D., M.P.H., profesor adjunto de Medicina y Ciencias Biofarmacuticas, Farmacogenmica y Epidemiologa Gentica de Enfermedades Pulmonares, Universidad de California, San Francisco, Hospital General de San Francisco. Dora Hernandez, primera coordinadora del programa, Programa de Control del Asma en Texas. Evelyn Montalvo-Stanton, M.D., pulmonloga peditrica, Newark, NJ. Nereida Parada, M.D., Medicina de Atencin Crtica, Enfermedad Pulmonar, Alergia e Inmunologa, Universidad de Tulane. Fernando Pineda-Reyes, director general, Resultados CREA (Investigacin en la comunidad +Educacin + Conciencia) Lydia R., adulto con asma y madre de nios con asma. Dina S., adulto con asma Anne Venner, directora adjunta de poltica, Divisin de Peligros Medioambientales y Efectos en la Salud.

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Washington, D.C. New York City

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Nuestra misin: Salvar vidas a travs de la mejora de la salud pulmonar y la prevencin de las enfermedades pulmonares.

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Acerca de la American Lung Association Ahora en su segundo siglo, la American Lung Association es la organizacin lder que trabaja para salvar vidas a travs de la mejora de la salud pulmonar y la prevencin de las enfermedades pulmonares. Con su generoso aporte, la American Lung Association est luchando por el aire a travs de investigaciones, educacin y defensa. Para obtener ms informacin sobre la American Lung Association, una organizacin benfica cuatro estrellas de Charity Navigator y poseedora del sello Wise Giving Guide de la Better Business Bureau (la Oficina de Buenas Prcticas Comerciales), o bien para apoyar el trabajo que esta realiza, llame al 1-800-LUNG-USA (1-800-586-4872) o visite www.lung.org.