Fisiologa y Fisiopatologa del dolor

El dolor es una experiencia subjetiva compleja compuesta por la sensacin real o potencial de dao tisular que se acompaa de un fuerte componente afectivo (IASP). n est!mulo nocivo es capa" de #enerar una sensacin dolorosa incrementada$ ma%or de la normal (&iperestesia)$ esta sensacin puede coincidir con el 'rea de dao (&iperestesia primaria) o no (&iperestesia secundaria). En ocasiones un est!mulo inocuo desencadena intenso dolor (alodinia). (as alteraciones cualitativas en la sensacin dolorosa se denominan disestesias (1). El fundamento de estas alteraciones se describe a continuacin. (a injuria tisular #enera #ran cantidad de mediadores intra % extracelulares$ denominados en conjunto )sopa inflamatoria) la cual sensibili"a los nociceptores (1,2,3,4). *actores como isquemia$ p+, % destruccin de membranas$ activan diferencialmente a en"imas como las -inino#enasas que actuando sobre las #lobulinas a. producen cininas$ mu% activas vascular % tisularmente$ siendo la m's importante la bradi-inina (/-) con accin sensibili"adora del nociceptor % de incremento de la permeabilidad vascular (2,4,5). (os mismos factores que activaron a las -inino#enasas activan la fosfolipasa A.$ la fosfolipasa 0 (P(0) % la adenilatociclasa (A0)$ produciendo la cascada de activacin del 'cido araquidnico (Aq) % leucotrienos a partir de los fosfol!pidos de membrana (2,4)$ se induce as!$ la s!ntesis de la en"ima ciclo1oxi#enasa (023.) por sobre la isoen"ima constitutiva (0234) que actuando sobre el Aq #enera prosta#landinas (P5) especialmente la P51 E. la cual se suma a la accin de sensibili"acin de nociceptores % de edema por incrementar la permeabilidad vascular (2,4) que junto a los factores quimiot'cticos celulares incrementan el n6mero de mastocitos cu%a de#ranulacin libera &istamina (mas vasodilatacin % ma%or sensibili"acin del nociceptor)$ interleucinas (I(4b$ I(1 ,) % factor de necrosis tumoral (78*a) que inducen mas 0231.9. (a destruccin celular % la despolari"acin de los terminales nerviosos incrementan el potasio extracelular lo que despolari"a a muc&os mas nociceptores % aferentes primarios (AP). (a despolari"acin produce incremento del calcio intracelular con la consecuente activacin de la sintetasa del oxido n!trico (82S) % sus isoen"imas (neuronal$ endotelial$ #lial$ inducible % constitutiva) (8) con activacin de protoonco#enes % mediadores predominantemente pronociceptivos. El mismo AP libera$ en la periferia$ sustancia P (SP) que posee accin vasodilatadora % sensibili"adora del nociceptor (1,2,3,4). (os mediadores vasodilatadores activan a las plaquetas lo que incrementa localmente la serotonina$ perpetuando la vasodilatacin % la sensibili"acin. (a ma%or!a de los AP son sensibles a la capsaicina % pueden ser divididos en dos #rupos (2,8,10) uno$ portador del p:ptido relacionado al #en de la calcitonina (05;P) % SP$ son dependientes del factor de crecimiento neural (85*) % el se#undo #rupo$ portador de la lectina 4/1<$ poseen receptores para el A7P (% su producto la adenosina) % son dependientes del 85* #lial (5=8*). Entre 4>1.>? de los nociceptores son del tipo silente (11)$ es decir sin respuesta a injurias a#udas$ pero activables por la sopa inflamatoria. 8o todos los elementos de la sopa inflamatoria son proinflamatorios o al#:sicos$ las c:lulas del sistema inmune liberan endorfinas$ encefalinas % d%norfina (12,13,14) en respuesta a la I(14a % a la &ormona liberadora de corticotropina (15). Por otro lado$ la adenosina$ un metabolito del A7P$ posee accin anal#:sica(16) mediada por receptores purin:r#icos del tipo A4. Estos factores tienen un efecto antinociceptivo.

na ve" #enerados los potenciales de accin$ :stos son conducidos por un sistema doble (fibras Ad mielini"adas % las fibras 0 amiel!nicas) con velocidades diferentes lo que explica la doble respuesta ante una injuria descritos como el dolor r'pido % el dolor lento. Esto tambi:n se asocia a la selectividad de fibras ante la &ipoxia (/@A@0)A presin (A@/@0) % anest:sicos locales (0@/@A)(3). El reflejo axo1axnico (AP multicolateral)$ descrito inicialmente por ;amn % 0ajal$ es part!cipe de la &iperal#esia secundaria (1,3,5). Por otro lado$ ciertas situaciones traum'ticas o de#enerativas permiten la interaccin directa entre las fibras aferentes som'ticas % eferentes neurove#etativas en un nervio. Esta interaccin patol#ica (efase)$ no siempre presente$ produce la liberacin perif:rica de noradrenalina con cambios en el m6sculo liso vascular$ alteracin de la permeabilidad vascular % sensibili"acin de nociceptores los cuales expresan receptores a4 adren:#icos anormalmente sensibili"ados$ creando as! un estado doloroso con mu% baja respuesta a los anal#:sicos (dolor simp'ticamente mantenido o causal#ia) (1,3,4,5,17,18). (as neuronas del #an#lio de la ra!" dorsal cu%as prolon#aciones forman los AP$ cosinteti"an$ colocali"an % coliberan en conjunto cerca de 4B neurotransmisores entre ellosC Dasopresina$ 2xitocina$ 05;P$ SP$ Somatostatina$ #alanina$ los cuales pueden ser liberados tanto centralmente (asta dorsal) como en los tejidos afectados (1,2,3,5) en respuesta a un est!mulo nocivo$ especialmente de tipo sostenido. (os AP de #ran di'metro (no nociceptivos) &acen su entrada en el asta dorsal medialmente % los de pequeo di'metro (nociceptivos) penetran lateralmente. Esto permite el corte neuroquir6r#ico lateral ("ona de entrada de la ra!" dorsal o =;EE) en casos de dolor intratable(19). Sobre una misma neurona de pro%eccin supraespinal pueden conver#er aferentes viscerales % cut'neos (1,3,4)$ lo que explica el dolor referido del infarto de miocardio$ clico biliar % litiasis renal. (a teor!a de la compuerta de Fel"ac- % Gall (1,3,5)$ postula un circuito medular con fibras #ruesas miel!nicas (tacto) con prioridad de pro%eccin supraespinal sobre las fibras del#adas amiel!nicas (dolor). Este es el fundamento del dolor por deaferenciacin de fibras #ruesas % m:todos terap:uticos como la estimulacin nerviosa transcut'nea el:ctrica (7E8S)(2,3). (a activacin de #ran n6mero de sinapsis$ inicialmente inactivas % el reclutamiento neuronal intra % extrase#mentario explica la expansin de los campos receptivos$ es decir el incremento del 'rea dolorosa (1,2,3,4,5). Ante un est!mulo nocivo persistente$ la neurona va incrementando pro#resivamente el n6mero de potenciales de accin creando un estado de &iperexcitabilidad central (potenciacin 0) (1,2,3,4,5) dependiente de la liberacin del #lutamato (1,2,3) (receptores ionotrpicosC 8F=A$ AFPA % metabotrpicosC m5( acoplados a P(0)$ SP$ 05;P (acoplada a A0) adem's de la participacin de muc&os de los factores %a descritos en la sopa inflamatoria que inducen la activacin de redes neuronales polisin'pticas % reverberantes en el asta dorsal (20,21,22,23) conforman un sistema complejo no lineal (24,25,26). (os tractos espino1tal'mico % espino1reticular son considerados v!as nociceptivas ascendentes principales (3,4) el primero$ con la transmisin de la informacin discriminativa termina en el t'lamo posterior ventro1basal$ el complejo de n6cleos

intratal'micos % el complejo dorsal posterior$ donde las neuronas tal'micas presentan campos receptivos mu% amplios (1,3). El se#undo$ esta relacionado con el componente motivacional$ afectivo % reactivo. (os dos tractos &an sido blancos neuroquir6r#icos en el dolor intratableB. la formacin reticular del tallo cerebral con su accin cortical excitadora % conexiones con el sistema l!mbico % la corte"a cerebral inician la expresin del componente motivacional$ afectivo % reactivo (1,3,4). (a corte"a sensorial que inclu%e las 'reas 4 a la B se#6n /roadman$ aporta la precisin en la locali"acin corporal % la intensidad del est!mulo nocivo (3). Sus conexiones con otras 'reas corticales$ el sistema l!mbico % el &ipot'lamo incrementan la respuesta afectiva % emocional. Partiendo desde la corte"a cerebral$ &ipot'lamo (opioides end#enos)$ sustancia #ris periacueductal del mesenc:falo$ formacin reticular del tallo cerebral especialmente (bulbo ventro medial) % de la misma m:dula espinal$ se establecen asas de retroalimentacin ne#ativa neurales % &umorales sobre el asta dorsal medular$ cu%o efecto es la de reducir la respuesta de las neuronas espinales ante el est!mulo nocivo$ constitu%endo el llamado sistema de modulacin descendente (27,28,29,30,31).

DOLOR
El dolor es quiz uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es nica para l, razn por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente. El dolor es adems un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor es tambin un problema fsico, psicolgico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. !a importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo , es un mecanismo de proteccin que aparece cada que "ay una lesin presente o parcial en cualquier te#ido del organismo, que es capaz de producir una reaccin del su#eto para eliminar de manera oportuna el estmulo doloroso. $or estas razones instintivas, los estmulos de carcter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marc"a potentes mecanismos que estn encaminados a una reaccin de "uida, retiramiento, evitacin y%o bsqueda de ayuda para aliviarlo (1). El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de da&o inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo est encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio. 'e "an realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del autor, pero bsicamente podemos definir dos modalidades( dolor agudo )*+ meses, y dolor crnico )-+ meses,. El dolor agudo se percibe de ../ segundos despus del contacto con el estmulo doloroso el impulso nervioso generado via#a "acia el sistema nervioso central a travs de fibras de una alta velocidad de conduccin )01,. 2ura segundos, minutos o incluso das pero generalmente desparece cuando la afeccin que lo origina llega a trmino. En la mayor parte de las ocasiones es producido por estimulacin nociva, da&o tisular o enfermedad aguda el dolor agudo casi no se percibe en algn te#ido profundo del organismo. (2) El dolor crnico tarda / segundo o ms en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios das, persiste ms all del tiempo razonable para

la curacin de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patolgico crnico que provoca dolor continuo se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo no est bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable. 3tra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos vas para la conduccin de los impulsos dolorosos )lenta y rpida,, esta clasificacin explica la observacin fisiolgica de la existencia de dos tipos de dolor. 4n estmulo doloroso produce una sensacin precisa y localizada seguida de una sensacin sorda, difusa y desagradable. El dolor rpido se "a asociado con las fibras tipo 0 y las de tipo lento con las fibras 5. Anatoma del dolor. !as vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes te#idos corporales como son piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascias, cpsulas de te#ido conectivo, periostio, "oz cerebral los dems te#idos apenas cuentan con terminaciones nociceptivas (2, 3). Estos receptores a su vez transmiten la informacin a travs de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras 0 y 5 )6abla 7,.'e "a calculado que "ay cerca de 8.. fibras tipo 5 por cm 8 )4). !as fibras 0 se subdividen a su vez en los tipos , , y . 2e todos estos tipos, solo los tipos 0 y 5 conducen los impulsos nociceptivos. $ara poder transmitir la informacin nociceptiva los nociceptores poseen un alto umbral de estmulo y la capacidad para codificar la intensidad del estmulo en una frecuencia de impulsos. En la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo largo del e#e neural existe una alta modulacin de la transmisin de los impulsos aferentes. 4n nervio perifrico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las nociceptivas. Tabla I. Fibras nerviosas para la cond cci!n del dolor Tipo de "ibra 0 0 / 0 8 5 #elocidad (m$s) 9.:;. 8.<:=+ 8.<:=+ ..<:/.> %stm los !uz intensa, movimiento de cabello ?uerzas mecnicas @ecnicos, trmicos $olimodal )qumicos, &ielini'aci!n AAA AA A :

6omado de( @arBenson C0, @ec"anisms of c"ronic pain. 0m C @ed /DD+, /./ )suppl /0,( >s !as fibras tipo 0 transmiten impulsos de origen mecnico y trmico que son correlacionadas con el dolor agudo mientras que las fibras de tipo 5 conducen dolor crnico que son fundamentalmente de naturaleza qumica. !as fibras 0 y 5 terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la mdula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia $ y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina )5EF$,,. En el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integracin, seleccin, abstraccin local y diseminacin de estmulos, con lo que se logra la modulacin de la nocicepcin y otras sensaciones mediante

un comple#o procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenmenos de convergencia, sumacin, excitacin e in"ibicin, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo (4). $or esta situacin, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le "a llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son GfiltradosG, es decir, modificados en sus caractersticas (1). En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden in"ibir la transmisin de las fibras del dolor, quiz por in"ibicin presinptica (1). Esta compuerta es tambin el sitio de accin de la "iperalgesia y de los opioides. !as fibras de tipo 0 terminan en las lminas 7 y H de Fexed y las de tipo 5 lo "acen en las lminas 77 y 777. !a lmina 77 y 777 corresponde a la sustancia gelatinosa, de ella se originan las clulas de tracto espinorreticular )paleoespinotalmico,, mientras que en la lmina 7 se conforma el tracto dorsolateral de !issauer, que conduce informacin nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo 0 que se bifurcan en esta zona "acia arriba y "acia aba#o. En la lmina 77 y 777 "ay clulas excitatorias que liberan sustancia $, cido gamma:amniobutrico )E0I0, y prostaglandina E )$EE,. !as fibras 0 y 5 terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo 7JE )interneurona excitatoria, o en interneuronas in"ibitorias )7J7,, las cuales bloquean la nocicepcin. !as interneuronas 7JE establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto refle#o. Kay que recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raz dorsal. 2e la lmina 7 emerge fibras que forman el "az espinotalmico directo )neoespinotalmico, que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario )contralateral, y asciende "acia la regin ventrobasal del tlamo, lo "ace #unto a la va del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. 0lgunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tlamo. 2esde estas arreas talmicas se transmiten los impulsos "acia otras reas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las clulas en la mdula espinal es el glutamato (2). 2el tlamo ventrobasal salen mltiples proyecciones "acia la corteza cerebral, principalmente a las reas somestsicas primaria y secundaria, a la nsula y la parte anterior del giro del cngulo. !as caractersticas del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo )localizacin, intensidad, cualidad,. !a va paleoespinotalmica es un sistema ms antiguo y conduce el dolor sordo y crnico a partir de las fibras tipo 5. !as fibras perifricas de esta va terminan en las lminas 77 y 777 de las astas dorsales. 2espus, la mayora de las se&ales atraviesa una o ms neuronas adicionales de axn corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lmina H. 0qu, la ltima neurona de la serie emite axones largos que en su mayora se unen a las fibras de la va rpida atravesando primero "asta el lado contrario de la medula ascendente "asta el encfalo por esa misma va anterolateral. Esta va es me#or descrita como espinorreticular )anterolateral,, la cual est vinculada con la reaccin afectiva y autonmica del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formacin reticular, puente, reas medulares, y ncleos talmicos mediales. 4na dcima a un cuarto parte de las fibras llegan "asta el tlamo, las dems terminan en una de las tres reas siguientes( !os ncleos reticulares del bulbo, el puente y el mesencfalo. El tectum del mesencfalo !a sustancia gris que rodea el acueducto de 'ilvio. Estas regiones inferiores del encfalo ayudan a distinguir los diversos tipos de dolor. Este tracto contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepcin, por conexiones ascendentes de informacin procedente del cerebro y que se dirige a estructuras lmbicas. !a localizacin del

dolor conducido por la va paleoespinotalmica es mala. !os impulsos que llegan a la formacin reticular del tronco enceflico, al tlamo y a otros centros inferiores permite la percepcin consciente del dolor. 'e supone e que la corteza cerebral desempe&a un papel importante en la interpretacin de la calidad del dolor. El tracto espinomesenceflico asciende "asta el locus ceruleus )ncleo pontino cerca del 7H ventrculo, por el cordn dorsal adrinrgico. !a norepinefrina es el neurotransmisor de las fibras 5, al igual que el glutamato, su degradacin es lenta, razn para pensar que a esto se debe su efecto prolongado. !a localizacin del dolor por el tracto espinorreticular es muy pobre. 0 partir de estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la corteza que son activadas son( bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo contralateralmente se activan las reas somestsica primaria )'7, y secundaria )'77,. !a corteza motora suplementaria y rea premotora ventral contralaterales tambin son activadas. !as vas descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas ascendentes son las fibras corticoespinales, originadas en el lbulo parietal y terminan en el cuerno dorsal, y el tracto rafespinal, que se origina en neuronas de los ncleos del rafe de la formacin reticular de la mdula oblonga, su mayor parte proviene del ncleo magno del rafe y del ncleo paragigantonuclear. !os axones amielnicos de este tracto atraviesan la parte dorsal del funculo lateral de la mdula espinal y se cree que su neurotransmisor es la serotonina. 5ausa analgesia profunda por medio de pptidos opioides. El dolor de tipo agudo y rpido de localiza con muc"a ms exactitud que el dolor del tipo lento y crnico. $ero si la estimulacin de receptores del dolor no se acompa&a de un estimulo simultaneo de receptores del tacto, no resultara posible localizar con exactitud y el dolor y se percibira solamente en una zona de /. cm alrededor del arrea estimulada. En cambio, cuando se estimulan al mismo tiempo los receptores tctiles que excitan el sistema de la columna dorsal: lemnisco medial, la localizacin resulta casi exacta. 'e sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo 5 secretan dos neurotransmisores( el glutamato y la sustancia $. !a sustancia $ se libera con mayor lentitud y su concentracin se eleva en un plazo de segundos o incluso minutos. 'e "a sugerido que la doble sensacin de dolor que se percibe despus de un estimulo doloroso podra obedecer a que el glutamato produce una sensacin de dolor agudo, mientras que la sustancia $ transmite una sensacin ms lenta. Fisiologa del dolor El proceso de transduccin es el proceso primario en la fisiologa del dolor, es llevado a cabo por los nociceptores los cuales son activados en presencia de da&o tisular o inflamacin procesos en los cuales su liberan sustancias que activan los receptores especficos de las fibras sensoriales los cuales pueden activar directamente canales inicos de volta#e o compuerta de ligando, o por medio de otros receptores asociados a protenas Es, los cuales producen un aumento en la concentracin intracelular de 0@$c, que a su vez fosforila a proteincinasas. El proceso inflamatorio y el da&o celular liberan una gran cantidad de sustancias que tambin actan sobre los receptores el efecto neto de todas estas sustancias y estmulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo "acia el potencial de accin. !os nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza ste umbral y se produce un potencial de accin, impulsos nerviosos generados son conducidos a la mdula espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vas especficas como la espinotalmica espinorreticular y espinomesenceflica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la mdula espinal donde se libera tambin un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muc"as de las cuales son neuropptidos

que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. 2e a" son enviados al tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de la corteza como son '7, corteza anterior del giro del cngulo, entre otras las cuales son activadas en respuesta a el dolor. El trfico de impulsos "acia el sistema nervioso central tambin es controlado por vas descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya fueron mencionadas. Transd cci!n. (ociceptores. !os nociceptores son distinguidos de otras fibras nerviosas sensoriales con base en su morfologa, velocidad de conduccin y responsibidad a estmulos mecnicos. !os nociceptores tienen terminaciones pobremente diferenciadas, con umbrales altos sensibles al da&o y conducen impulsos nerviosos a travs de peque&as fibras 0 )mielinizadas y rpidas, y fibras 5 )lentas y amielnicas,. !os nociceptors polimodales responden a sustancias qumicas, calor, estmulos mecnicos ) fibras aferentes 5, o a calor y estmulos mecnicos ) aferentes 0 8,. (3) !as unidades mecanorreceptoraas espciales )0 / aferentes, son nociceptores que tienen lenta adaptacin de "ec"o, los receptores al dolor se adaptan muy poco o nada en lo absolutoL (2). 0dems, las fibras aferentes 0 / responden a fuertes presiones produce las primeras sensaciones dolorosas bien localizadas, asociadas con da&o inmediato en tanto que las fibras 5 conducen las sensaciones secundarias que son pobremente localizadas y persistentes. !os nociceptores tienen canales y receptores especficos que no son encontrados en otro tipo de fibras sensoriales mielinizadas del 'J5. $oseen un gran nmero de canales inicos compuerta ligando y compuerta de volta#e, los cuales estn acoplados a protenas E. $oseen cuatro canales de sodio que parecen ser nicos en estas neuronas sensoriales. Ellos son( $J:/( rpida activacin, est presente en clulas peque&as y largas y es sensible a 66M 'J'%$J:= restringido a peque&as neuronas , 66M resistente JaJ%'J'8 en peque&as neuronas y 66M resistente JaE el cual es encontrado en clulas gliales. 0dems, las fibras 5 ) y termoreceptores, tienen receptores trB:0 sobre los cuales acta el JE?. !a activacin de este tipo de receptor puede ser una causa de "iperalgesia, ya que induce aumento y desarrollo de neuronas autonmicas ()). !as fibras 5 tambin poseen receptores HF: / )para capsaicina, el cual en su porcin extracelular posee una fraccin que detecta los protones, por ello, es sensible a pK ba#o y posiblemente su activacin se produce durante el da&o tisular que origina una disminucin del pK y la liberacin de sustancias inflamatorias, produce da&o tisular. 6ambin se "an descrito peque&as clulas del ganglio de la raz dorsal receptores estrec"amente sensibles a gadolinio )=<N de ellas,, relacionadas con la mecanosensibilidad de las fibras 5. !os nociceptores 5 responden al calor y sustancias qumicas lo estimulan en su estado basal, pero muestra respuesta sostenida despus de la inflamacin. 6odas estas particularidades y los neurotransmisores y mediadores liberados parecen ser los responsables de que los impulsos conducidos sean caractersticos de dolor. F nciones ne roe"ectoras* 6al vez la causa ms importante de dolor clnico es la inflamacin, la cual da lugar a cambios qumicos bien definidos que ocurren en el lugar donde ocurri da&o tisular y en los procesos de enfermedad. El pK ba#o y una variedad de mensa#eros llamados alggenos son los causantes del dolor, las sustancias son( citocinas, $rostaglandinas, Kistamina, <:"idroxitriptamina, pptidos, acetilcolina, etc. )tabla 77,.

!os nociceptores cuando son activados por estmulos nocivos, liberan neuropptidos en sus cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal )sustancia $, 5EF$, que actan en la periferia, pero tambin las clulas nociceptoras aferentes primarias estimulan a las neuronas simpticas posganglionares para que liberen JE, 06$, y otras sustancias ya mencionadas. !a activacin de las clulas $0J pueden ser regulados positiva o negativamente por algunas de las siguientes sustancias( (3, )) +radicinina. !iberada en el da&o tisular y presente en el exudado de inflamacin, sensibiliza a los nociceptores para otros estmulos cono temperatura y tacto, acta sinergisticamente con la serotonina acta en las clulas postganglionares simpticas provocando liberacin de cido araquidnico y su conversin a $EE8 la cual estimula y sensibiliza a los $0J )este es el mismo mecanismo por el que la JE induce la formacin de $E7 8 actuando de la misma manera sobre los $0J,. @odula tambin los canales de Ja activados por calor mecanismo que implica la activacin de la isoforma de la proteincinasa 5. El ba#o pK produce su liberacin por la entrada de 5aAA extracelular ,rotones. !a disminucin del pK producto de la inflamacin excita a las clulas $0J. -erotonina* !a liberacin del factor estimulante de plaquetas por parte de los mastocitos induce la liberacin de <:K6 por parte de las plaquetas, la cual es activadora de l,os receptores <:K6 /a que provocan "iperalgesia en los $0J y de los receptores <:K6 = que potencian el dolor por otros mecanismos actuando a travs de un segundo mensa#ero. .istamina. Jo es claro su efecto. !os mastocitos cuando son estimulados por sustancia $ liberan "istamina. $otencia los efectos de $E y otros eicosanoides de las clulas endoteliales. /itocinas* 6ienen diversos efectos e interacciones, las ms importantes son( 7!:/, induce $EE 8 en clulas no nerviosas, la cual activa $0J, la 7!:/ estimula la expresin de receptores I/ que unen bradicinina primero, la liberacin de bradicinina sequida a un da&o tisular activa los receptores I8 de manera directa, y aumenta la expresin de receptor I/. !a 7!:; estimula las neuronas simpticas postganglionares provocando "iperalgesia. !a 7!:; induce la liberacin de $EE que activan $0J. El 6J? induce la liberacin de 7!:/, 7!:+ e 7!:;. El JE? regula la sntesis y transporte de la sustancia $ y el 5EF$ que incrementan la liberacin de "istamina. ,rostaglandinas. 'ensibilizan a los estmulos a los $0J, va 0@$c. 0ctivan directamente nociceptores directamente durante la inflamacin. Adenosina. $roducida durante la inflamacin estimula fibras 5, mediados por receptor 0 8. - stancia ,. !ocalizado en las neuronas de la raz dorsal de la mdula espinal es transportada "acia la periferia y liberada despus de la activacin de los $0J. 7ntensifica el dolor por mecanismos que involucran inflamacin, liberacin de $E, liberacin de enzimas lisosomales, estimula citocinas y activa linfocitos. ,0ptido relacionado con el gen de la calcitonina (/12,). Es el ms abundante y potente vasodilatador en las fibras aferentes primarias. @odula la percepcin del dolor en la periferia y cuerno dorsal de la mdula espinal. !a ocupacin de los receptores H$:/ por el antagonista capsazepina reduce la liberacin de 5EF$. 34ido ntrico. !a sustancia $ y bradicinina liberan 3J de las clulas del endotelio vascular. $roduce vasodilatacin, activa guanilatociclasa que produce E@$ el cual altera funciones celulares. $arece participar en la "iperalgesia.

(e tr!"ilos. !os neutrfilos son los efectores primarios en los sitios de inflamacin. 'e acumulan en gran nmero y liberan muc"as de las citocinas ya mencionadas, liberan !6, liberan ;F, /< ': diKE6E )estereoismero ;F, /<' del cido dei"idroxieicosatetraenoico, que sensibiliza directamente a los $0J. Tabla II. - stancias 5 e directamente estim lan o sensibili'an "ibras nociceptivas a"erentes primarias %stim ladores Iradicinina $rotn 'erotonina Kistamina $otasio $EE8 $E7.8 'ustancia $ 5EF$ -ensibili'ador directo $EE8 $EE/ ;F, /< ':diKE6E $E?8 0denosina 'erotonina Iradicinina $E78 $rotn -ensibili'ador indirecto Iradicinina 7!:/ 7!:; 7!:+ !6I9 Joradrenalina 6J? JE?:3$L Oxido ntrico

'e "a sugerido que acta va de fibras nerviosas simpaticas. !a bradicinina tambin se "a sugerido que acta sin involucrarse en el sistema nervioso simptico. JE?:3$P 3ctapptido amino terminal de el factor de crecimiento nervioso. ;F, /< ':diKE6EP El estereoismero ;F, /<' del cido dei"idroxieicosatetraenoico

6omado de( @arBenson C0, @ec"anisms of c"ronic pain. 0m C @ed /DD+, /./ )suppl /0,(/.s .iperalgesia. !a "iperalgesia o sensibilizacin ocurre cuando intensos y repetidos estmulos de da&o tisular o inflamacin estn presentes debido a cambios fsicos en el te#ido da&ado. Esto provoca una disminucin en el umbral de $0J el cual conduce a que un estmulo antes inocuo provoque dolor. (6) 4n cambio en la expresin de los canales inicos es un mecanismo que puede contribuir a la "iperexitabilidad. 2iferentes formas de lesin induce cambios en la expresin de canales de Ja. 4na axotoma, por e#emplo, disminuye la expresin de canales de Ja 66M sensibles e incrementa la expresin de los canales rpidos de sodio, tambin 66M sensibles. @s an, durante la inflamacin aumenta la expresin de los canales de Ja 66M resistentes. 2entro de estos canales 66M resistentes el 'J'%$J= es crtico para el inicio y mantenimiento de la "iperalgesia, provocando entonces alodinia. !os canales 66M resistentes son inducidos por $E para producir "iperalgesia. 3tro mecanismo de "iperalgesia es la activacin de receptores trB:0 por JE?. !a contribucin de la neurocinina 0 y la sustancia $ en la sensibilizacin puede ser considerablemente menor de lo que "asta "oy se "a sospec"ado. !a activacin de la isoforma de la proteincinasa parece ser vital para el desarrollo de la "iperexitabilidad nerviosa iniciada por da&o a travs de las neuronas del cuerno dorsal. (6) $or otra parte, la inflamacin perifrica disminuye el umbral mecnico para activar neuronas. 3tro cambio es la ampliacin de los campos receptores, los cuales pueden ser interpretados como un aumento en la sensibilidad de las neuronas de la mdula espinal respecto a los impulsos de la periferia originados en el campo receptor. 5uando la inflamacin se produce en la periferia de los campos receptores, se provoca una estimulacin constante de los nociceptores, provocando una serie de respuestas subumbrales )potenciales postsinpticos exitatorios )E$'$s, los cuales se sostienen por la resistencia de los neurotransmisores a la degradacin )por e#emplo Jeurocinina 0, y porque actan de manera parcrina. 6odo esto sumado a la cantidad de neuronas que lo realizan, parece brindar la apariencia de que los campos receptores se expanden dando lugar a una especie de "iperexitabilidad espinal. 6ambin cuando los nociceptores son activados por estmulos nocivos liberan neuropptidos de sus cuerpos celulares en el cuerno dorsal )tabla 77, que actan sobre las clulas de la periferia. !a activacin de los nociceptores aferentes primarios )$0J, estimula neuronas simpticas postganglionares y libera norepinefrina, 06$, 0denosina, prostaciclina, interleucina:/ y neuripptido Q. 6odo esto ocurre por estimulacin local o por refle#o espinal. 6odo lo anterior provoca una reaccin de sensiblizacin )"iperalgesia, de los receptores. (3, 6)

/ond cci!n del imp lso doloroso y transmisi!n sin7ptica !as vas anatmicas de la conduccin del dolor ya "an sido detalladas. !a se&al via#a desde el cuerno posterior de la mduloa espinal "acia el cerebro de manera generalmente rpida, a un promedio de velocidad de />. m%s. !as fibras procedentes de los nociceptores terminan en el cuerno dorsal de la medula espinal, aqu son liberados diversos neurotransmisores. El glutamato )aminocido excitatorio, que e#erce sus efectos sobre neuronas de segundo orden mediados por los ltimos dos tipos de receptores para aminocidos excitatorios que son( el receptor cido :amino:=:desoxi:<:metilsoxazol:9: propinico )0@$0, y el receptor J:metil:2:aspartato que son activados por esos ligandos selectivos. 3tra proporcin de fibras nerviosas aferentes poseen otros pptidos como son la sustancia $, neurocinina 0 y 5EF$. 2esde aqu se proyectan a l cerebro por las vas ya conocidas. 2e los frmacos in"ibitorios, el me#or conocido es el E0I0. !os genes que codifican la secuencia de algunos neuropptidos aferentes primarios son regulados positivamente cuando "ay inflamacin. E#emplos son el gen de la preprotaquicinina que codifica para sustancia $, JR endgena, receptor de JR 0, receptor endgeno JR8, y el gen que codifica para 5EF$. El gen de la predinorfina es tambin regulado en la mdula espinal. El gen de la ciclooxigenasa 8 )cox:8, que codifica la protena que convierte el cido araquidnico en la molcula $EK8, precursora de prostaglandinas es tambin regulado pero agudamente en los casos de inflamacin. 6odo lo anterior indica que los neuromoduladores y los neurotransmosores actan slo durante periodos temporales muy definidos. ,ercepci!n del dolor en el cerebro $or las vas anatmicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los impulsos dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor evocado por diferentes impulsos se correlaciona con un incremento del flu#o sanguneo regional en las siguientes estructuras cerebrales( bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo contralateralmente se activan las reas somestsica primaria )'7, y secundaria )'77,. !a corteza motora suplementaria y rea premotora ventral contralaterales tambin son activadas. (8, 19) El nivel alto de comple#idad y de organizacin de este proceso de percepcin del dolor, las innumerables y desconocidas conexiones entre las diversas reas cerebrales "acen difcil establecer con claridad el sitio exacto que percibe el dolor como tal )si es que existe dic"a rea,, pero constantemente se est investigando sobre este asunto y se "an podido establecer varias conclusiones interesantes, pero an falta muc"o por conocer y estamos a la espera de nuevos conocimientos. $or lo pronto, nos conformaremos con describir lo que conocemos. 6radicionalmente se considera que el rea somestsica primaria )'7, es uno de los principales sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan estmulos dolorosos y es asociada a estados patolgicos de dolor, esta activacin es latmente modulada por factores cognoscitivos que alteran la percepcin del dolor, incluidos la atencin y la experiencia previa. 0ctualmente se considera que el papel de '7 es principalmente como modulador de aspectos sensoriales del dolor, incluidos la localizacin e intensidad (19). !a corteza insular y la corteza anterior del giro del cngulo son relacionadas con los estmulos dolorosos trmicos y las reas < y > de Irodmann )lbulo parietal posterior, son las regiones me#or relacionadas con la percepcin del dolor (11).

@uc"as de las investigaciones en el campo actual estn encaminadas a establecer las conexiones que se relacionan con la percepcin del dolor en el cerebro. Estos estudios "an arro#ado evidencias de que es dolor es un mecanismo bilateral, en el que participan reas ya mencionadas que establecen interconexiones bilaterales. El dolor es entonces un mecanismo de percepcin bilateral en aspectos como percepcin, atencin, estado afectivo, control motor, etc. !a discriminacin afectiva y conductual del dolor se establece en el tlamo, especficamente en ncleos central y parafasicular. (8) En resumen, podemos considerar con base en los conocimientos actuales que las principales reas cerebrales tpicamente involucradas en el dolor son( $rocesamiento somatosensorial( '7, '77, corteza insular posterior. $rocesos motores( cerebelo, putamen, globo plido, corteza motora suplementaria, corteza premotora ventral y la corteza anterior del cngulo. $roceso de atencin( corteza anterior del cngulo, corteza somatosensorial primaria, corteza premotora ventral. ?unciones autonmicas( 5orteza anterior del cngulo y corteza anterior de la nsula. 3tros aspectos de inter0s sobre el dolor $ara concluir, daremos a continuacin una visin general sobre otros aspectos importantes sobre el dolor, los cuales son revisados someramente con la intencin de ofrecer una breve explicacin al lector sobre estos importantes aspectos. :olor anormal y prolongado. En algunos individuos las lesiones y los procesos patolgicos que da&an los nervios perifricos producen anormalidades en la sensacin dolorosa, en la ;iperpata el umbral para la estimulacin esta aumentado, pero cuando se alcanza se produce un dolor intenso y quemante. El dolor "antasma aparece en su#etos con extremidades ausentes. En la ca salgia aparece dolor espontneo y quemante despus de agresiones triviales. !a distro"ia simp7tica re"le<a "ace que la piel de la zona sea delgada y brillante, con crecimiento excesivo de vello en la misma. Jo se "an establecido las causas de estos sndromes dolorosos, el dolor no se alivia con anestesia local o con la seccin de los nervios. $arece que la periferia experimenta un verdadero cortocircuito y las fibras alteradas son estimuladas por la noradrenalina a nivel de los ganglios de las races dorsales. $uede generarse dolor espontneo a nivel del tlamo. En el sndrome talmico "ay lesiones en los ncleos del tlamo posteriores causadas por obstruccin de la rama talamogenicular de la arteria cerebral posterior. !os pacientes presentan ataques de dolor prolongado, importantes y muy desagradables que aparecen de manera espontnea ante estmulos que parecen triviales. 0 veces el dolor puede mane#arse con la administracin de frmacos, pero no siempre ocurre as. 'e "a utilizado la estimulacin crnica de los cordones posteriores por medio de electrodos como mtodo para tratar el dolor intratable. !os electrodos pueden conectarse a un estimulados porttil y los pacientes pueden autoestimularse para controlar su dolor. El alivio se debe a conduccin antidrmica que a la ortodrmica con impulsos que pasan a travs de colaterales "asta la sustancia gelatinosa en el asta dorsal.

!a autoestimulacion de la sustancia gris periacueductal tambin ayuda a aliviar el dolor porque aumenta la liberacin de endorfina beta. 5ortando las conexiones profundas entre los lbulos frontales y el resto del cerebro )lobotoma prefrontal,. El alivio del dolor tambin se puede lograr extirpando el giro del cngulo. !a cordotoma anterolateral, se inserta un bistur en el lado lateral de la medula espinal y se corta en sentido anterior y lateral. Este mtodo corta el "az espinotalmico lateral y otros sistemas de fibras dolorosas anterolaterales pero el dolor puede reaparecer meses a a&os despus, lo cual indica que existen cortocircuitos centrales adicionales para la transmisin del dolor. 3tra tcnica quirrgica experimental para aliviar el dolor a consistido en cauterizar regiones dolorosas especficas de los ncleos intralaminares del tlamo respetando la percepcin del dolor agudo. -istema de s presi!n del dolor (analgesia) en el enc0"alo y la m0d la espinal !a intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona vara enormemente. Esto se debe a la capacidad del encfalo para suprimir la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activacin de un sistema de control del dolor llamado sistema de analgesia, el cual est formado por tres elementos( !a sustancia gris perisiliviana y las reas periventriculares del mesencfalo y determinadas partes de los ventrculos tercero y cuarto. !as neuronas de estas regiones envan sus se&ales a( El ncleo magno del rafe situado en la lnea media del puente ba#o ya al ncleo reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo. 2esde estos ncleos las se&ales descienden por las columnas dosrolaterales de la medula espinal para llegar a( 4n comple#o in"ibidor del dolor situado en las astas posteriores de la medula. En este lugar, los impulsos analgsicos bloquean el dolor antes de su transmisin al cerebro. En el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras, en especial las encefalinas y la serotonina. @uc"as delas fibras nerviosas que nacen en los ncleos periventriculares y en el rea gris perisilviana secretan encefalina en sus terminaciones. ?ibras del ncleo magno del rafe liberan encefalina . !as fibras que nacen en este ncleo y que terminan en las astas dorsales de la medula espinal secretan serotonina, esta vez "ace que las neuronas medulares de estas regiones secreten encefalina. 'e cree que la encefalina produce tanto in"ibicin presinptica como postsinptica de las fibras de tipo 5 y de tipo 0 , en el lugar donde "acen sinapsis en las astas dorsales. Es probable que la in"ibicin presinptica se consiga bloqueando los canales de calcio. !a analgesia suele durar muc"os minutos e incluso "oras. Este sistema de analgesia quiz in"iba la transmisin del dolor en los ncleos reticulares del tronco enceflico y en los ncleos intralaminares del tlamo. 3pi7ceos del enc0"alo* endor"inas y ence"alinas. 5iertas sustancias afines a la morfina actan tambin en otros puntos del sistema de analgesia, como en las astas dorsales de la mdula espinal. 'e puso en marc"a un estudio de investigacin para buscar un opiceo natural del encfalo, se "an descubierto una docena de estas sustancias todas ellas son productos del metabolismo de tres grades molculas( propiomelanocorticona, proencefalina y prodinorfina. Entres las sustancias opiceas ms importantes se encuentran la :endorfina, la met:encefalina, la leu:encefalina y la dinorfina.

!as dos encefalinas se encuentran sobre todo en el tallo enceflico y la mdula espinal, mientras que la :endorfina aparece tanto en el "ipotlamo en la "ipfisis. !a dinorfina se detecta principalmente en las mismas regiones que las encefalinas, aunque en cantidades menores. !a activacin del sistema de analgesia, a travs de las se&ales nerviosas que entran en el rea gris perisilviana y en el rea periventricular, suprimen por completo muc"os de los impulsos del dolor que llegan al sistema nervioso. !a transmisin del dolor se puede in"ibir con la estimulacin de las fibras sensitivas de tipo 0 de los receptores tctiles perifricos. $osiblemente se deba a in tipo de in"ibicin local lateral en la medula espinal. :olor re"erido (visceral) El dolor se percibe en una parte de l cuerpo ale#ada de los te#idos donde se origina el dolor se trata del dolor referido. 5omienza por lo general en una vscera y es referido a una regin de la superficie corporal. $ara la clnica es importante conocer los distintos tipo de dolor referido, porque constituye el nico signo causado por muc"as dolencias viscerales. !as ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la medula espinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben las se&ales dolorosas de la piel. 5uando se estimulan las fibras del dolor visceral, algunos impulsos procedentes de la vscera son conducidas por las mismas neuronas que transmiten las se&ales dolorosas de la piel, y la persona percibe las sensaciones dolorosas como si se "ubieran originado en la piel. En general, las vsceras slo poseen receptores sensoriales para el dolor. 4na de las diferencias esenciales entre el dolor superficial y el visceral estriba en que las lesiones poco extensas de una vscera rara vez producen dolor intenso. En cambio, toda estimulacin difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de una vscera induce un dolor intenso. Herbi gratia, la isquemia estimula muc"as fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede causar un dolor extremo. /a sas* 5ualquier estmulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en reas difusas de la vscera produce dolor visceral. Estos impulsos consisten en isquemia del te#ido, lesiones de naturaleza qumica de la superficie de la vscera, espasmo de la musculatura lisa de una vscera "ueca, la distensin excesiva de una vscera "ueca y de los ligamentos. 6odos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a travs de fibras nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del sistema nervioso autnomo, en particular con el simptico. 'on fibras peque&as de tipo 5( Is5 emia. $or la formacin de productos terminales del metabolismo cido o de la degeneracin de te#idos, como la bradicinina, enzimas u otras sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor. %stm los 5 micos. 'ustancias lesivas que estimulan reas sumamente extensas inervadas por fibras de sensibilidad. El dolor es insoportable. Espasmo de una vscera "ueca. Estimulacin mecnica de las terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flu#o sanguneo de la musculatura. El dolor de una vscera espstica adopta la forma de calambres en este caso el dolor aumenta "asta alcanzar un cierto nivel de intensidad y remite a continuacin. Este proceso se repite en ciclos por minuto, que obedecen a la contraccin rtmica de la musculatura lisa. -obredistensi!n de na vscera ; eca. El exceso de llenado de una vscera produce dolor, esta distensin puede colapsar incluso los vasos sanguneos que rodean la vscera o que atraviesan su pared, propiciando un dolor isqumico.

#sceras insensibles. El parnquima "eptico y los alvolos pulmonares son insensibles. !a cpsula del "gado es sensible tanto a los traumatismos directos como a la distensin, y los conductos biliares tambin son sensibles al dolor. !os bronquios y la pleura parietal muestran gran sensibilidad al dolor. :olor parietal debido a na lesi!n visceral. 5uando una afecta a una vscera, el proceso patolgico se extiende con frecuencia a la "o#a parietal del peritoneo, en la pleura del pericardio. Estas superficies parietales estn inervadas por abundantes terminaciones nerviosas del dolor. =ocali'aci!n del dolor visceral El cerebro no sabe por experiencia que existen rganos internos distintos y por lo tanto, el dolor procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga. !as sensaciones del abdomen y del trax se transmiten al 'J5 por dos vas( la va visceral verdadera y la va parietal. El dolor visceral verdadero se transmite por las fibras sensoriales de los nervios del sistema nervioso autnomo y las sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo que estn ale#adas del rgano que duele. !as sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios raqudeos desde la "o#a parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona dolorosa. 5uando el dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la persona lo localiza en el segmento del dermatoma a partir del cual se form dic"o te#ido en el embrin. Estas reas de la superficie corporal envan sus propias fibras sensitivas a los segmentos medulares correspondientes. El dolor que se origina en una vscera suele localizarse en dos zonas superficiales del cuerpo al mismo tiempo debido a la doble transmisin del dolor por la va del dolor referida y por la va parietal directa. E#. En el apndice inflamado se conduce el impulso doloroso a travs de las fibras simpticas que conducen el dolor visceral a lo largo de los nervios simpticos y entran a la mdula a la altura de 6:/.:6:// este dolor es referido a la regin circundante del ombligo y es de tipo sordo y clico. 6ambin aparecen estmulos dolorosos en el peritoneo parietal donde el apndice inflamado contacta con la pared abdominal. 0qu se produce un dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca derec"a. F nci!n de la e4periencia. En el dolor referido, el dolor que se origina en una vscera abdominal inflamada suele referirse a la lnea media, en los pacientes con ciruga abdominal previa, el dolor suele referirse a las cicatrices quirrgicas. F nci!n de la convergencia. !os nervios que proceden de las estructuras viscerales y los que provienen de las estructuras somticas entran al sistema nervioso al mismo nivel, pero tambin las fibras sensitivas de los nervios perifricos son ms que que los axones de los "aces espinotalmicos. $or esta razn es presumible que exista un grado considerable de convergencia de las fibras sensoriales perifricas sobre las neuronas espinotalmicas. 'e sostiene que los aferentes somticos y viscerales convergen sobre las mismas neuronas espinotalmicas. 5omo el dolor somtico es muc"o ms frecuente que el visceral, el cerebro "a aprendido que la actividad que llega por una determinada va se debe a un estmulo que opera

en un rea somtica en particular. 5uando la misma va resulta estimulada por la actividad de varias aferentes viscerales, la se&al que llega al cerebro no es diferente, y se proyecta la sensacin dolorosa en la correspondiente rea somtica. %"ectos de la "acilitaci!n. 2e acuerdo con esta idea, las conexiones colaterales de las fibras aferentes viscerales con las neuronas de las races dorsales pueden verse reforzadas por una mayor actividad en las fibras aferentes viscerales de tal manera que a"ora una actividad menor en las fibras aferentes somticas provoca dolor consciente. $arece que tanto la convergencia como la facilitacin participan en la patogenia del dolor referido.