Micosis Pulmonares.

Histoplasmosis. Coccidioidomicosis. Paracoccidioidomicosis. Aspergilosis.

Histoplasmosis.
Micosis

sistemica mas importante. Afecta al sistema reticuloendoteliar de todos los organos. Gran variedad de manifestaciones clnicas. Casi siempre se inicia en los pulmones.

Epidemiologa.
Presomina

en regiones tropicales y subtropicales. En Mxico en tdo el pas. Cavernas, minas, tuneles, construcciones abandonadas en donde exista guano de murcielago.

Va de entrada.
Tracto

respiratorio. a travs de la piel.

Ocasionalmente

Sexo, edad en relacin con la incidencia.

En

cualquier edad. Nios mas susceptibles a la diseminacin. Ambos sexos padecen la enfermedad con la misma frecuencia. Hasta los 10 aos. Mas tarde el sexo masculino enferma 3 veces ms.

Quines enferman?
La

mayora son:

Espelelogos Recolectores de guano de murcilago Gambusinos Mineros No es rara en antroplogos, ladrones de arqueologa o simples turistas.

Periodo de incubacin.
Variable:

De 5 a 20 das. Generalmente es de 10 das.

Etiologa.
Histoplasma

duboissi.

capsulatum capsulati y

Hongo dimrfico.
Micelial. Levaduriforme.

A temperatura ambiente <35 crece en forma micelial. En forma parasitaria a 37 crece en forma de levadura.

Etiologa.
H.

capsulatum var capsulati levaduriforme crece dentro de histiocitos . Son mas pequeas que las de histoplasma capsulatum var duboissi que se desarrolla en clulas gigantes.

Patogenia.
Penetra

por va respiratoria. En pulmn produce un foco bronconeumnico. Aparicin de ndulo linftico regional. Desarrollo de hipersensibilidad. Complejo primario sufre necrosis central. Encapsulamiento del hongo. Calcificacin.

Patogenia.
Durante

la infeccin primaria la diseminacin hematgena es muy comn. La enfermedad es casi siempre autolimitada y los focos calcifican rpidamente.

Patogenia.

Se reproducen localmente, luego siguen la va linftica hacia los ganglios hiliares y mediastinales y a travs del conducto torcico invaden el torrente sanguneo diseminando en los distintos tejidos y rganos. Parasitan especialmente los rganos del sistema mono-histiocitario (pulmn, hgado, bazo, ganglios linfticos, estructuras linfticas del aparato digestivo).

Patogenia.
Si

el paciente es un inmunodeprimido la infeccin primaria no puede ser controlada y evoluciona directamente a enfermedad la que puede adoptar diferentes grados de gravedad.

Clnica.
Hospedero

normal: asintomtica. Dependiendo del nivel de exposicion. puede manifestarse con sntomas que simulan una gripe o bajo la forma de una neumonitis aguda.

Clnica.

patrones radiolgicos son variables: infiltrados intersticiales uni o bilaterales, generalmente parahiliares, o imgenes nodulares nicas o mltiples diseminadas, con adenomegalias hiliares y/o mediastinales, con o sin derrame pleural. Puede acompaarse de artralgias, eritema nodoso o multiforme.

Clnica.
Muchos

de estos pacientes se recuperan espontneamente en pocos das a semanas, quedando secuelas pulmonares y extrapulmonares calcificadas. Astenia y disminucin de fuerzas pueden persistir varias semanas.

Clnica.

la infeccin puede causar enfermedad severa de inmediato o volver a desarrollarse aos ms tarde despus de la primera exposicin si el sistema inmunitario de la persona se debilita por:

Los factores de riesgo para la pulmonar crnica son, entre otros:

Cncer Quimioterapia Frmacos inmunodepresores Infeccin por VIH

histoplasmosis

Exposicin a suelos o partculas contaminadas con excrementos de pollos, murcilagos o mirlos EPOC SIDA

Clnica.
Epoc:

forma crnica cavitria. Sintomas inespecficos. Radiolgicamente se observan infiltrados pulmonares con retraccin de lbulos superiores, casquetes pleurales, cavidades, desviacin traqueal, ndulos calcificados. Evolucin: insuficiencia respiratoria y caquexia.

Clnica.

En pacientes con deterioro inmune moderado (edad avanzada, desnutricin, diabetes, alcoholismo, tratamientos corticoideos, enfermedades malignas) se observan formas diseminadas crnicas que se manifiestan por sntomas generales, lesiones cutneas ulceradas, o lcerovegetantes mucosas, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, insuficiencia suprarrenal.

Clnica.

diseminadas agudas, pacientes con deterioro grave de su inmunidad celular: leucemia, linfoma y especialmente SIDA. manifestaciones generales graves, fiebre, prdida de peso, sntomas digestivos, respiratorios, neurolgicos, seos, lesiones cutneas y mucosas, hepato-espleno y adenomegalias. progresin de la enfermedad es rpida en horas o das. El patrn radiolgico es de un infiltrado intersticial difuso o micronodular simulando una tuberculosis miliar.

Diagnostico.
Cultivo

de esputo.

fluido del lavado broncoalveolar, raspado de las lesiones cutneas, aspirado de mdula sea, biopsia de hgado o ganglios, sangre

Tratamiento.
Vara

segn la foema clnica. Primoinfeccin sintomtica.

El tratamiento de eleccin es anfotericina B 0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas o itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses.

Tratamiento.
Pulmonares
se

cronicas o crnicas diseminadas.

aconseja itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses, o ketoconazol 400 mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k.

Tratamiento.
Diseminadas

agudas.

anfoterticina

B hasta lograr una dosis acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d por 12 meses si la forma es menos grave.

Introduccion a la micologa medica. Velasco Castrejn-Tay Zavala. 2. Edicin.

 Micosis sistmica muy comn en Mxico y EE.UU. El hongo penetra por va respiratoria. Afecta pulmn y cura con frecuencia de forma espontanea.

 endmica en las zonas desrticas del continente americano, especialmente en el sur de Estados Unidos y en el norte de Mxico
Figura 1. Distribucin geogrfica de las reas endmicas de coccidioidomicosis (modificado de Hctor RF, Laniado-Laborin R (2005) Coccidioidomycosis-A fungal disease of the Americas. PLoS Med 2(1): e2.)

rea endmica rea incierta

 clima seco, suelo alcalino, veranos con temperaturas muy altas (hasta 50C) ndices de precipitacin anual entre 10 y 50 centmetros. fase saprobia o infectante

 infeccin por Coccidioides sp. es tan prevalente en la Repblica Mexicana

La llevada a cabo por Gonzlez Ochoa (Encuesta Nacional 1961-1965) Mediante la aplicacin de la prueba cutnea con coccidioidina demostr tasas de infeccin variables en los estados de Baja California, Chihuahua, Colima, Coahuila, Durango, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Michoacn, Nayarit, Nuevo Len, San Luis Potos, Sinaloa, Tamaulipas y Zacatecas.

 la CM es causada por dos especies, el C. immitis y el C. posadasii. Hongo dimorfico.

 Como la va de infeccin en el humano, casi sin excepcin es la respiratoria, la exposicin al polvo es un factor crtico de riesgo.

La coccidioidomicosis no se transmite habitualmente de humano a humano.

 diversas circunstancias: maniobras militares,trabajos de construccin, terremotos, excavaciones arqueolgicas, y expediciones de cacera, entre otras.

 Infecta a cualquier edad. Nios y ancianos. Evolucin desfavorable. Varones con mayor frecuencia de infeccion y diseminacin.

 Los padecimientos que afectan la funcin de las clulas T favorecen el desarrollo de CM diseminada:
VIH Neoplasias. Trasplantes. Inmunosupresores. Hemodialisis. Embarazo.

Inmunidad. Niveles altos de estrogenos.

 Usualmente se diagnostica fuera de las zonas endmicas. De forma tarda por exclusin de dx diferencial.

 Inhalacin de artroconidios. En pulmn se tranforma en esfrula que aumenta de tamao. Generacion de endosporas que se liberan. Endosporas con potencial esferulizante.

 Artroconidio 3-5 micras. Esferula de 70 o mas micras. Macrofagos 10-30 m. y neutrofilos 10-15 m Primera linea de defensa. LT

 60% cursan asintomticos. cuadro indistinguible de una infeccin banal de vas respiratorias superiores. En el resto aparece 3 semanas despus de la infeccin.

 Sntomas generales:
Fiebre. Diaforesis. Artralgias.

Sitomas respiratorios.
Tos.
Expectoracin. Dolor pleurtico.

 Con frecuencia se presentan diversos tipos de dermatosis, principalmente eritema nodoso o eritema multiforme.

Fiebre del valle de san Joaquin. Reumatismo del decierto.

 Indistinguible de la NAC hallazgos radiogrficos del trax incluyen opacidades de espacio areo, derrame pleural y adenopata hiliar y/o mediastinal. Autolimitada. 5% de los pacientes presentarn secuelas pulmonares (cavitaciones de pared delgada o ndulos) asintomticas

 Fase aguda:

Fiebre. Dolor pleuritico. Tos seca. Perdida de peso. Diaforesis nocturnas. Mialgias. Artralgias. Cefalea. Anorexia. 10% derrame pleural.

 no se resuelve espontneamente y progresa con persistencia de la fiebre, la prdida de peso y de los sntomas respiratorios. Las radiografas del trax revelan una combinacin de alteraciones de tipo inflamatorio y fibrosis, incluyendo cavitaciones biapicales.

 La coccidioidomicosis extrapulmonar siempre es secundaria a la diseminacin se presenta en uno de cada 200 sujetos infectados. sitios ms comnmente afectados son

meninges, huesos, articulaciones, piel y tejidos blandos.

La diseminacin miliar aguda es infrecuente e invariablemente fatal. Las formas diseminadas, son ms frecuentes en el varn, en mujeres, durante el embarazo, en sujetos inmunocomprometidos y en ciertos grupos tnicos

 el aislamiento por cultivo; el hongo crece fcilmente en diversos medios, observndose crecimiento en 3 4 das5.

La presencia de esfrulas en secreciones o en los tejidos se considera tambin como criterio diagnstico

 Primoinfeccin asintomtica. Sin tx 95% Antomicticos.

Amfotericina B (0.5-1.5 mg/kg/da por va iv)
fluconazol (400-800 mg/da por vo o iv) el itraconazol (400 mg/da por vo)
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 entre ms rpidamente progresiva sea enfermedad, ms probable ser que seleccione la amfotericina B para iniciar terapia, aunque hoy en da con frecuencia utiliza en terapia combinada con azoles

la se la se

REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 19 - NMERO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2006 PGINAS: 301-308