MINSTRIO DA SADE

Sistema Nacional de Vigilncia em Sade

Relatrio de Situao

Maranho

Braslia DF 2009

SUMRIO
1 CARAcTERIZAO DO EsTADO 1.1 Descrio do Estado 1.2 Estrutura da rede de ateno sade Ateno bsica Mdia e alta complexidade 1.3 Vigilncia em sade 2 ANLIsE DAs PRIORIDADEs DA SVS 2.1 Consolidao da descentralizao/gesto das aes de vigilncia em sade Financiamento Plano de investimento Monitoramento das aes de vigilncia em sade 2.2 Coberturas Vacinais 3 FORTALEcIMENTO DA PROMOO SADE 3.1 Fatores de risco Prevalncia de atividade fsica suficiente no tempo livre entre adultos Prevalncia de tabagismo entre adultos 3.2 Doenas Crnicas No Transmissveis Razo de exames citopatolgicos crvico-vaginais na faixa etria 25 a 59 anos Taxa de internao por acidente vascular cerebral 3.3 Violncias e Acidentes Taxa de internao hospitalar em pessoas idosas por fratura do fmur Rede Nacional de Preveno das Violncias e Promoo da Sade Rede de Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinelas (Rede VIVA) 5 5 7 7 9 11 12 12 12 13 15 16 20 20 20 20 21
21 22

23 23 24 25

4 APRIMORAMENTO DOs PROcEssOs DE ANLIsE E MONITORAMENTO DA sITUAO DE sADE 4.1 Indicadores de qualidade dos dados Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade da gua (SISAGUA) Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade do Solo (Sissolo) 5 APRIMORAMENTO DA cAPAcIDADE DE REsPOsTA s EMERGNcIAs EM sADE PBLIcA 5.1 Monitoramento e investigao de emergncias em sade pblica 6 REDUO DA MORBIMORTALIDADE 6.1 Anlise das morbidades Doenas transmitidas por vetores e antropozoonoses Doenas de transmisso respiratria e imunoprevenveis Hepatites Virais Aids, Gestante HIV+ e Sfilis Congnita Tuberculose e hansenase Agravos externos 6.2 Anlise da mortalidade Mortalidade infantil Mortalidade neonatal Mortalidade ps-neonatal Mortalidade infantil indgena

26 26 26 28 30 30 32

33 33 34 34 34 42 47 49 53 57 59 59 60 61 62

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MARANHO

1 CARAcTERIZAO DO EsTADO
1.1 Descrio do Estado

Figura 1 Municpios conforme densidade demogrfica, estados de fronteira e capital. Maranho, Brasil

Densidade demogrfica
0,09 - 1,00 1,01 - 10,00 10,01 - 25,00 25,01 - 50,00 50,01 - 100,00 100,01 - 13457,16 So Lus

50 100

200

300

Quilmetros

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Figura 2 Cobertura de solo e terras indgenas. Maranho, Brasil

Rios Atividades Agrcolas

# # # #

Cerrado Contatos entre Tipos de Vegetao Floresta Amaznica Floresta de Transio Mata Caduciflia Terras indgenas Centrais hidreltricas Fronteira So Lus

# # #

01 50

00

200

300

Quilmetros

Capital Nmero de municpios Territrio Populao residente Densidade populacional Fluxos migratrios Populao indgena Assentamentos de trabalhadores rurais

So Luis 217 331.983,3 km 6.305.539 habitantes, 3.168.223 mulheres e 3.137.316 homens* 18,9 habitantes/km2* 9,8% da populao residente so habitantes nonaturais do estado** 24.739 habitantes*** 7.654****

Fonte: * Projeo intercensitria para 2008 realizada pelo IBGE e disponibilizada pelo DATASUS ** IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD, 2007 *** Siasi/Funasa, 2007 **** INCRA, 2008

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1.2

Estrutura da rede de ateno sade

Ateno bsica

Figura 3 Cobertura (%) de Equipes de Sade da Famlia, segundo municpio. Maranho, 2008

Capital 0 > 0 - 25 > 25 - 50 > 50 - 75 > 75 - 100

Fonte: MS/SAS/DAB

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Figura 4 Cobertura (%) de Equipes de Sade Bucal, segundo municpio. Maranho, 2008

Capital 0 > 0 - 25 > 25 - 50 > 50 - 75 > 75 - 100

Fonte: MS/SAS/DAB Cobertura populacional da Estratgia de Sade da Famlia Centros de sade/Unidades bsicas de sade Salas de vacinao 77,5%, implantada em 213 (98%) municpios* 2.058** 1.425, sendo 1.229 (86,3%) cadastradas como estabelecimentos pblicos municipais***

Fonte: * DAB, 2008 ** Somando-se centros de sade/unidades bsicas de sade, posto de sade, unidades mistas de atendimento 24 horas/ateno bsica e unidades fluviais, quando aplicvel, CNES, 2008 *** PNI, 2008

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Mdia e alta complexidade

Figura 5 Proporo de leitos hospitalares (por mil habitantes), segundo municpio. Maranho, 2008

Capital 0 >0-1 >1-2 >2

Fonte: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil CNES, 2008

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Figura 6 Proporo de leitos peditricos (por mil crianas), segundo municpio. Maranho, 2008

Capital 0 >0-1 >1-2 >2

Fonte: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil CNES, 2008

Figura 7 Proporo de leitos obsttricos (por mil mulheres), segundo municpio. Maranho, 2008

Capital 0 >0-1 >1-2 >2

Fonte: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil CNES, 2008

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MARANHO

1.3

Vigilncia em sade

Tabela 1 Quantidade de estruturas de vigilncia em sade e sua localizao. Maranho, 2008

Estrutura Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) Centros de Controle de Zoonoses (CCZ) Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) Unidades (n) 4 5 6 Localizao So Luis/Estadual, So Luis/Regional, Imperatriz e Caxias So Lus,Timon, Caxias, Aailndia e Imperatriz Hospital Djalma Marques - Socorro I, Hospital de Urgncia e Emergncia Clementino Moura - Socorro II, Hospital da Criana Dr. Odorico Amaral de Matos, Hospital Geral Tarqunio Lopes Filho, Hospital Presidente Vargas, Hospital Universitrio (UFMA) Estado

Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS)

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2 ANLIsE DAs PRIORIDADEs DA SVS

2.1 Consolidao da descentralizao/gesto das aes de vigilncia em sade
Financiamento Bloco de Vigilncia em Sade Componente de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental
O Bloco de Vigilncia em Sade destina-se ao financiamento das aes nessa rea. Os recursos so repassados, em parcelas mensais, diretamente do Fundo Nacional de Sade para os fundos de sade dos estados e municpios certificados para a gesto dessas aes.

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Tabela 2 Recursos destinados ao Componente de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental, conforme fonte de financiamento e instituio. Maranho, 2008
Fonte de financiamento Teto Financeiro de Vigilncia em Sade - TFVS SES Municpios Contratao adicional de agentes de sade para o combate ao Aedes aegypti* Campanha de Vacinao contra Raiva Animal 21 Municpios SES 217 Municpios Campanha de Vacinao contra Influenza SES 217 Municpios Campanha de Vacinao contra Poliomielite SES 217 Municpios Campanha de Vacinao contra a Rubola SES 217 Municpios Intensificao das aes emergenciais de enfrentamento do beribri SES Instituio Recurso (R$) 3.782.251,89 27.306.941,31 1.737.674,40 186.313,76 745.255,04 38.177,15 174.397,00 68.015,70 537.660,00 626.257,58 2.505.030,42 397.600,00 168.000,00 52.643,67 1.895.172,12 239.409,00 145.000,00 1.579.440,00 803.735,68 1.763.397,54

Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar 3 Hospitais** Poltica de Promoo da Sade e Preveno de Doenas e Agravos Capacitao de pessoal em aes de controle da dengue Capacitao de pessoal em aes de controle da malria Fortalecimento das aes dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica - FINLACEN Incentivos no mbito do PN-HIV/Aids e outras DST*** SES 36 municpios SES SES SES SES Municpios * ** ***

SES Secretaria Estadual de Sade Portaria MS 1.349/2002 1 Hospital Estadual (R$ 54.000,00), 1 Hospital Federal (R$ 60.000,00), 1 Hospital Municipal (R$54.000,00) Programa Nacional de DST e Aids e outras doenas sexualmente transmissveis

Plano de investimento Destina-se ao reforo das estruturas das secretarias estaduais e municipais de sade para a coordenao e a execuo de aes de vigilncia em sade. O critrio de distribuio dos quantitativos nos estados resultado de pactuao nas Comisses Intergestores Bipartite. No ano de 2008, foram repassados, para o Maranho, veculos e equipamentos que totalizaram cerca de R$ 688.800,00, referentes a: 10 apa-

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relhos de GPS; 1 espectrofotmetro UV-VIS; 50 microscpios bacteriolgicos; 5 motocicletas; 2 nebulizadores costais motorizados; 80 pulverizadores com compresso prvia e 4 veculos tipo utilitrio. A entrega ocorreu em 2009.

VIGISUS II
O objetivo do projeto fortalecer o Sistema de Vigilncia em Sade para reduzir a mortalidade e a morbidade de doenas transmissveis e no transmissveis, bem como a exposio a fatores de risco associados com a sade. O Projeto VIGISUS resultado de um acordo de emprstimo entre o governo brasileiro e o Banco Mundial, sendo beneficiadas as 27 Unidades Federadas, 25 capitais e 144 municpios. Alm disso, foram contemplados mais 211 municpios com recursos do Tesouro.

Tabela 3 Valores (em reais) aprovados para o Plano de Vigilncia em Sade (PLANVIGI) e transferidos para a Secretaria Estadual de Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sade (SMS) dos municpios elegveis, segundo fonte de financiamento. Maranho, 2008
Instituio SES/MA 8 municpios Total Geral * Fonte VIGISUS 3.645.201,60 2.135.169,32 5.780.370,92 Fonte TFVS 24.410,00 24.410,00 Total Repassado 3.645.201,60 2.159.579,32 5.804.780,92 Total Execuo (Pagamentos) 3.673.566,93 1.606.152,98 5.279.719,91 % Execuo 100,8 74,4 91,0

TFVS = Teto Financeiro de Vigilncia em Sade

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Monitoramento das aes de vigilncia em sade

So Luis Pao do Lumiar Aes So Jos do Ribamar Imperatriz Maranho

Caxias

Notificao Notificao de casos de Paralisia Flcida Aguda - PFA Investigao Proporo de doenas exantemticas investigadas adequadamente Coleta oportuna de uma amostra de fezes para cada caso de Paralisia Flcida Aguda-PFA Encerramento oportuno da investigao epidemiolgica das Doenas de Notificao Compulsria Investigao epidemiolgica oportuna para raiva humana Diagnstico Laboratorial Diagnstico laboratorial de doenas exantemticas (sarampo e rubola) Encerramento de casos de meningite bacteriana por critrio laboratorial Realizao de testagem para sfilis (VDRL) nas gestantes Implantao de aconselhamento e testagem sorolgica para hepatites virais B e C nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) Proporo de amostras clnicas para diagnstico do vrus influenza em relao ao preconizado Realizar superviso nos laboratrios pblicos identificados pelo LACEN e que realizam diagnstico de doenas de notificao compulsria e agravos de interesse sanitrio Vigilncia Ambiental Elaborao de dois relatrios anuais contendo informaes sobre as aes desenvolvidas pelo VIGIAGUA em municpios com populao igual ou acima de 100.000 habitantes Vigilncia e Controle de Vetores Identificao e eliminao de focos e/ou criadouros de Aedes Realizao da vigilncia entomolgica de acordo com o preconizado no PNCD nos municpios no infestados. Controle de Doenas Taxa de cura de casos novos de tuberculose bacilferos Taxa de cura de casos de hansenase Reduo da Incidncia Parasitria Anual por Malria (IPA) nos estados da Amaznia Legal Proporo de municpios prioritrios para combate dengue com plano de contingncia de ateno aos pacientes com dengue elaborado Elaborao do Plano de Contingncia de Ateno aos Pacientes com Dengue Imunizaes Cobertura vacinal adequada - Hepatite B (< 1 ano) Cobertura vacinal adequada - Poliomielite (< 1 ano) Cobertura vacinal adequada - Tetravalente (< 1 ano) Cobertura vacinal adequada -Trplice viral (1 ano) Proporo de municpios com cobertura vacinal adequada para hepatite B (< 1 ano) Proporo de municpios com cobertura vacinal adequada para poliomielite (< 1 ano) Proporo de municpios com cobertura vacinal adequada para tetravalente (< 1 ano) Proporo de municpios com cobertura vacinal adequada para trplice viral (1 ano) Monitorizao de Agravos Relevantes Investigao de bitos maternos (capitais e municpios com mais de 100.000 habitantes) Investigao de bitos maternos (municpios com 100.000 habitantes ou menos) Divulgao de Informaes Epidemiolgicas Elaborao de informes epidemiolgicos Sistemas de Informao Realizao de coleta de declarao de bito - DO Proporo de bitos no fetais informados ao SIM com causas bsicas definidas Superviso da PPI-VS Superviso da PPI-VS nos municpios certificados (municpios > 100.000 hab) Superviso da PPI-VS nos municpios certificados (municpios < 100.000 hab) Percentual de metas cumpridas 65,4% 73,7% 66,7% 70,6% 58,8% 83,3% 73,3% 62,5% cumprida no cumprida no avalivel no se aplica

Notas: Dados referentes ao ano de 2007 LACEN = Laboratrio Central VIGIAGUA = Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano PNCD = Programa Nacional de Controle da Dengue PPI-VS = Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade

Timon
15

Cod

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2.2

Coberturas Vacinais
Para a vacina DTP (contra difteria, ttano, coqueluche) + Hib (contra meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b), no perodo de 2000 a 2008, o Maranho superou a meta de 95% de cobertura vacinal (CV), a partir de 2001, mantendo CV prximas quelas da Regio Nordeste e do pas. Em relao homogeneidade, o estado demonstra bom desempenho a partir de 2006, com proporo superior a 70% dos municpios com CV adequadas ( 95%).

Figura 8 Cobertura vacinal (%) com a tetravalente* na populao menor de um ano. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2000 a 2008
120 100 Cobertura (%) 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 Maranho 2003 2004 Anos Regio Nordeste Brasil Meta 2005 2006 2007 2008

Fonte: SIAPI/SVS/MS * CV at 2001 refere-se DPT - trplice bacteriana; somam doses DPT e Hib em 2002 e DTP+Hib a partir de 2003

Para a vacina contra poliomielite em menores de cinco anos de idade, na primeira e segunda etapas da campanha, nos dias nacionais de vacinao, as CV no Maranho ficaram muito prximas s mdias registradas para a Regio Nordeste e o pas. Em ambas as etapas, as CV mantiveram-se iguais ou superiores a 100% em quase todo o perodo analisado.

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Figura 9 Cobertura vacinal (%) contra poliomielite, na primeira e segunda etapas dos dias nacionais de vacinao, na populao menor de cinco anos de idade. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2000 a 2008
Etapa 1 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 Anos Etapa 2 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 Anos Maranho 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008

Cobertura (%)

Regio Nordeste

Brasil

Meta

Fonte: API/CGPNI/DEVEP/SVS/MS

As coberturas da vacina trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba) na populao com um ano de idade, no Maranho, foram superiores a 100%, no perodo de 2003 a 2008. Em relao homogeneidade, o estado demonstrou bom desempenho a partir do ano de 2005, com uma proporo superior a 70%, dos municpios com coberturas adequadas (95%).

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Figura 10 Cobertura vacinal (%) com a trplice viral, na populao com um ano de idade. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2003 a 2008
140 120 Cobertura (%) 100 80 60 40 20 2003 2004 2005 Anos Maranho Regio Nordeste Brasil Meta 2006 2007 2008

Fonte: SIAPI/SVS/MS

Figura 11 Cobertura vacinal (%) acumulada com a vacina contra a hepatite B, segundo grupo etrio e total, na populao de um a 19 anos de idade. Maranho e Brasil, 1994 a 2009*
120 100 Cobertura (%) 80 60 40 20 0 1a4 5 a 10 11 a 14 Faixa Etria (anos) Maranho Brasil 15 a 19 Total 1 a 19

Fonte: SIAPI/SVS/MS * At maro de 2009

No Maranho, a CV acumulada contra hepatite B, para o grupo etrio de 1 a 19 anos, atingiu 81,4%, semelhante mdia nacional de 80,9%. No grupo de maior risco epidemiolgico (15 a 19 anos), a CV alcanada foi 38%, inferior mdia nacional de 57,5%.

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Tabela 4 Cobertura vacinal (%) na campanha nacional de vacinao contra rubola*, na populao de 12 a 39 anos, segundo sexo e na populao total desta faixa etria. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2008
Local Maranho Nordeste Brasil Cobertura (%) Homens 94,7 93,4 94,0 Mulheres 102,5 102,5 99,5 Populao total 98,6 98,0 96,8

Fonte: SIAPI/CGPNI/DEVEP/SVS/MS, em 5/5/2009 * Campanha nacional realizada no perodo de 9 de agosto a 31 de dezembro de 2008

As CV na campanha de vacinao contra rubola para adultos jovens, de 12 a 39 anos, no Maranho, foram semelhantes quelas na Regio Nordeste e superiores quelas no pas. A CV entre mulheres ficou acima de 100%, enquanto entre homens foi 94,7%, abaixo da meta de 95%.

Figura 12 Cobertura vacinal (%) na campanha de vacinao contra influenza, na populao de 60 anos e mais. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2000 a 2008
120 100 Cobertura (%) 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 Anos Maranho Regio Nordeste Brasil Meta 2005 2006 2007 2008

Fonte: SIAPI/SVS/MS

As CV contra influenza, entre idosos, no Maranho, mantiveram-se superiores a 70% desde o ano 2000, acima de 80%, a partir de 2001, e atingiram a nova meta de 80%, a partir de 2008. Ressalta-se que, em funo da mudana da meta para 80% da populao-alvo, em 2008, e da correo da populao estimada pelo IBGE a partir de 2006, os dados no so perfeitamente comparveis. O nmero de doses aplicadas no estado foi crescente em todo perodo, elevando-se de 321.236, em 2000, para 415.180, em 2008.

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3 FORTALEcIMENTO DA PROMOO SADE

3.1 Fatores de risco
Prevalncia de atividade fsica suficiente no tempo livre entre adultos
No Brasil, a frequncia de adultos que praticam atividade fsica suficiente no tempo livre (considera-se a prtica de atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos dirios em 5 ou mais dias da semana ou atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos dirios em 3 ou mais dias da semana) foi 15,0%, em 2008. Em So Lus, a frequncia de adultos ativos no tempo livre foi 15,2%, mais frequente entre os homens.

Tabela 5 Prevalncia de atividade fsica suficiente no tempo livre e respectivo intervalo de confiana de 95%, segundo sexo. So Lus e total das capitais brasileiras, VIGITEL 2006, 2007 e 2008
LOCAL So Lus Masculino Feminino Total capitais brasileiras Masculino Feminino Fonte: VIGITEL 2006 13,6 (12,1-15,1) 19,1 (16,4-21,9) 9,0 (7,4-10,6) 14,9 (14,6-15,2) 18,3 (17,8-18,8) 11,9 (11,6-12,3) 2007 15,8 (13,4-18,2) 21,4 (17,0-25,9) 11,1 (8,9-13,4) 15,5 (14,8-16,3) 19,3 (17,9-20,6) 12,3 (11,6-13,0) 2008 15,2 (12,8-17,6) 21,9 (17,5-26,2) 9,7 (7,4-12,0) 15,0 (14,3-15,7) 18,5 (17,3-19,7) 12,0 (11,3-12,7)

Prevalncia de tabagismo entre adultos

O tabagismo aumenta o risco de morbimortalidade por doenas coronarianas, hipertenso arterial, acidente vascular enceflico, bronquite, enfisema e cncer. Considera-se fumante todo indivduo que fuma, independentemente da frequncia e intensidade do hbito de fumar. No Brasil, a prevalncia, em 2008, foi 16,1%. Em So Lus, a frequncia do hbito de fumar foi 10,3%, maior entre os homens em relao s mulheres.

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MARANHO

Tabela 6 Prevalncia de tabagismo e respectivo intervalo de confiana de 95%, segundo sexo. So Lus e total das capitais brasileiras, VIGITEL 2006, 2007 e 2008
LOCAL So Lus Masculino Feminino Total capitais brasileiras Masculino Feminino Fonte: VIGITEL 2006 12,1 (10,7-13,6) 17,0 (14,4-19,6) 8,1 (6,6-9,6) 16,2 (15,9-16,5) 20,3 (19,7-20,8) 12,8 (12,4-13,1) 2007 13,4 (10,8-16,1) 19,7 (14,9-24,5) 8,3 (6,0-10,6) 16,4 (15,5-17,3) 20,9 (19,4-22,3) 12,6 (11,6-13,6) 2008 10,3 (8,0-12,5) 17,1 (12,7-21,5) 4,6 (3,0-6,2) 16,1 (15,0-17,3) 20,5 (18,3-22,7) 12,4 (11,5-13,3)

3.2

Doenas Crnicas No Transmissveis

Razo de exames citopatolgicos crvico-vaginais na faixa etria 25 a 59 anos
A razo de exames citopatolgicos crvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos avalia a cobertura de exames preventivos do cncer de colo uterino nessa populao. Espera-se que esta razo seja de no mnimo 0,30 exame/ mulher a cada ano. O Maranho, bem como a Regio Nordeste e o Brasil, no atingiram essa meta, no perodo de 2002 a 2008.

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Figura 13 Razo de exames citopatolgicos crvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos. Maranho, na Regio Nordeste e Brasil, 2002 a 2008
0,30 0,25 0,20 Razo 0,15 0,10 0,05 0,00

2002

2003

2004

2005 Anos

2006

2007

2008

Brasil

Regio Nordeste

Maranho

Fonte: INCA/MS

Taxa de internao por acidente vascular cerebral

A taxa de internao por acidente vascular cerebral (AVC) uma forma indireta de avaliao da disponibilidade de aes bsicas de preveno e controle da doena hipertensiva e tambm til para subsidiar o planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes voltadas para a ateno sade do adulto. No perodo de 2004 a 2006, a taxa foi crescente no Maranho. O Brasil apresentou tendncia de estabilidade entre os anos de 2002 a 2006, com declnio em 2007.

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MARANHO

Figura 14 Taxa de internao por acidente vascular cerebral (por 10 mil habitantes), na populao de 40 anos e mais. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2002 a 2007
30 25 20 15 10 5 0

Taxa por 10 mil habitantes

2002

2003 Brasil

2004 Anos

2005

2006 Maranho

2007

Regio Nordeste

Fonte: SIH/MS

3.3

Violncias e Acidentes
Taxa de internao hospitalar em pessoas idosas por fratura do fmur
A fratura de fmur causa comum e importante de perda funcional, apresentando um crescimento de sua incidncia com o avanar da idade, principalmente devido ao aumento do nmero de quedas e da prevalncia de osteoporose entre idosos. Elas esto associadas a um maior nmero de mortes e incapacidades. A avaliao e o monitoramento desse indicador so importantes, considerando as consequncias psicossociais e econmicas para populao e sistemas de sade. Nos anos de 2002 a 2006, observase uma tendncia de aumento da taxa no Maranho. No mesmo perodo, as taxas do Brasil apresentaram estabilidade.

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Figura 15 Taxa de internao (por 10 mil habitantes) por fratura do fmur na populao de 60 anos e mais. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2002 a 2007
25 Taxa por 10 mil habitantes 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 Anos Regio Nordeste Maranho Brasil 2005 2006 2007

Fonte: SIH/MS

Rede Nacional de Preveno das Violncias e Promoo da Sade

A Portaria GM/MS n 936/2004 dispe sobre a estruturao da Rede Nacional de Preveno das Violncias e Promoo da Sade e a implantao de Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade (NPVPS). Os Ncleos participantes dessa Rede coordenam, articulam, executam e potencializam, no nvel local, as aes de enfrentamento de violncias e de promoo da sade e cultura de paz.

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MARANHO

Tabela 7 Municpios prioritrios no Pacto pela Vida para implantao de Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade (NPVPS). Maranho, 2008
Municpios prioritrios para implantao de NPVPS Com NPVPS implantados Imperatriz So Lus Sem NPVPS implantados Meta pactuada: 100% (2 municpios) Resultado alcanado em relao ao nmero de municpios prioritrios: 100% (2 municpios) * NPVPS financiados pelo Ministrio da Sade (Editais, Convnios e Portarias) de acordo com a Portaria GM/MS n 936/2004 Fonte: SISPACTO/MS

Destaca-se que, alm dos municpios prioritrios, o estado do Maranho j tem NPVPS implantados pelos municpios de Campestre, Cod, Chapadinha, Coroat, Estreito, Maranhozinho, Pao do Lumiar, Santa Rita, So Jos do Ribamar, Tuntum, So Joo do Car, Brejo de Areia, Lus Domingues, So Roberto, Trizidela do Vale, Caxias, Presidente Mdici, Viana, Vitorine Freire e Vila Nova dos Martrios.

Rede de Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinelas (Rede VIVA)

A fim de dimensionar e monitorar os acidentes e violncias, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade, implantou a Rede VIVA, a partir de 2006. Por meio da Rede VIVA, pretende-se conhecer as caractersticas, distribuio, magnitude das violncias e acidentes, buscando subsidiar o planejamento e a implementao de aes de preveno e promoo da sade e cultura de paz. Essas aes devem estar articuladas com a Rede de Ateno e de Proteo s Vtimas de Violncias.
Tabela 8 Municpios prioritrios no Pacto pela Vida para implantao de notificao de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias. Maranho, 2008
Municpios prioritrios para implantao de notificao de violncias Com notificao implantada So Lus Sem notificao implantada Imperatriz Meta pactuada: 100% (2 municpios) Resultado alcanado em relao ao nmero de municpios prioritrios: 50% (1 municpio) Fonte: SISPACTO, VIVA 2006/2007 e Sinan NET/SVS/MS, 2009

Destaca-se que, alm dos municpios prioritrios, o estado do Maranho j tem a notificao de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias implantadas pelo municpio de Caxias, que iniciou a notificao desses agravos, a partir de 2009, no sistema Sinan Net.

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4 APRIMORAMENTO DOs PROcEssOs DE ANLIsE E MONITORAMENTO DA sITUAO DE sADE

4.1 Indicadores de qualidade dos dados
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)
Tabela 9 Proporo (%) de casos de doenas de notificao compulsria encerrados oportunamente (a), segundo agravo selecionado e ano de notificao. Maranho, 2003 a 2008
Agravo Doena de Chagas Aguda Clera Coqueluche Febre Hemorrgica de Dengue (c) Difteria Febre Amarela Febre Maculosa (c) Febre Tifide Hantavirose Hepatites virais Leptospirose Leishmaniose Tegumentar Leishmaniose Visceral Malria Meningite Paralisia Flcida Aguda Peste Raiva Rubola Sarampo Sndrome da Rubola Congnita Ttano Acidental Ttano neonatal Total 2003 79,1 50,0 20,0 nna 25,0 nna 71,8 85,7 75,6 71,0 78,5 72,9 27,3 80,6 39,1 nna 80,0 53,0 21,4 18,2 53,3 nna 75,8 2004 40,0 20,0 nna 100,0 nna 46,2 100,0 76,9 54,9 72,2 52,7 29,4 82,6 34,5 nna 16,0 51,2 25,0 16,7 73,2 nna 69,2 2005 17,4 nna 23,9 nna nna 65,8 70,9 43,5 69,2 57,6 60,0 82,8 36,0 nna 16,9 41,7 11,1 12,5 64,4 100,0 63,5 2006 23,1 nna 54,1 nna 100,0 nna nna 69,5 25,0 77,3 64,7 72,5 69,3 83,3 92,2 65,7 nna 71,4 47,9 25,0 57,1 76,9 100,0 74,0 2007 42,9 nna 66,7 85,3 nna nna nna 80,1 71,3 84,9 56,2 57,7 (d) 52,2 84,6 nna 33,3 66,2 59,2 88,2 100,0 65,7 2008 (b) 40,0 nna 52,2 95,3 nna 25,0 nna 88,0 72,3 77,2 70,9 59,7
(d)

85,8 79,2 nna 74,0 72,4 28,6 70,2 100,0 72,0

Fonte: Sinan/SVS/MS Nota: Os resultados foram obtidos com dados da base do ano seguinte ao avaliado (a) Mtodo de clculo do indicador: (n. de notificaes com investigao encerrada dentro do prazo considerado oportuno para cada agravo / n. de notificaes na unidade federada de residncia e ano de notificao) x 100 (b) Dados de 2008 sujeitos reviso (c) Agravo includo no clculo do indicador a partir de 2007 (d) No calculado devido ausncia do campo Data de encerramento na ficha a partir de 2007 nna Nenhuma notificao no ano - Houve notificao no ano, porm nenhuma encerrada oportunamente

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A proporo de casos de doenas de notificao compulsria encerrados oportunamente evidencia comportamento irregular, no perodo de 2003 a 2008. A reduo observada, em 2007, foi consequente da queda nas propores de notificaes de hepatites, leishmaniose tegumentar americana (LTA) e leishmaniose visceral (LV) encerradas oportunamente, mas com recuperao no ano seguinte. A proporo de notificaes de meningites apresentou grande reduo em 2007, com recuperao em 2008. Esse agravo apresentou propores de encerramento oportuno acima de 80% em todo o perodo, exceto em 2007. O resultado obtido em 2008 ficou prximo da meta estadual (72,3%). Nesse ano, seis agravos apresentaram resultados abaixo de 60%, todos eles com resultados semelhantes em anos anteriores do perodo analisado. Cabe ressaltar a boa oportunidade alcanada no encerramento das investigaes de febre hemorrgica da dengue, febre tifide e ttano neonatal. Os dados de 2006, registrados no Sinan Windows, deixaram de ser atualizados no MS aps abril de 2008. Portanto, as atualizaes tardias realizadas nas bases municipais aps essa data no foram consideradas no clculo da proporo de encerramento oportuno de 2007, que inclui notificaes de hepatites, leishmaniose tegumentar americana (LTA) e sndrome da rubola congnita (SRC) notificados no segundo semestre de 2006.

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Figura 16 Proporo de notificaes encerradas oportunamente, segundo municpio de residncia. Maranho, 2008

Capital < 80% > =80% Sem casos residentes registrados no Sinan

Fonte: Sinan/SVS/MS (atualizada em 27/04/2009) Dados sujeitos reviso Municpios em branco = sem casos residentes registrados no Sinan

Dentre os municpios com casos residentes, metade superou a proporo de 61,8% das notificaes encerradas oportunamente, sendo que 82 atingiram a meta estadual de 72,3%, pactuada em 2008. Cabe ressaltar que 45,8% dos municpios com casos residentes apresentaram resultados abaixo de 60%. O erro na rotina do fluxo de retorno do Sinan NET, que impossibilitou o encerramento de casos notificados fora do municpio de residncia, pode ter contribudo para a reduo dos resultados desse indicador, a partir de 2007, principalmente, para os agravos e municpios com pequeno nmero anual de notificaes.

Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

No perodo de 2000 a 2007, a cobertura do SIM, no Maranho, elevou-se de 36,4% para 57,2%, representando aumento de 57,1%. Em 2007, a cobertura do estado foi inferior quelas da Regio Nordeste (74,0%) e do Brasil (89,7%).

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Figura 17 Cobertura dos bitos do SIM (%). Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 2000 a 2007
100 90
Cobertura SIM (%)

80 70 60 50 40 30 2000 2001 2002 2003 Anos Brasil Regio Nordeste Maranho 2004 2005 2006 2007

Fonte: IBGE e SIM/SVS/MS

Figura 18 Proporo (%) de bitos no fetais informados ao SIM com causas bsicas definidas, segundo municpio. Maranho, 2007

Capital < = 60% > 60 - 90% > 90 - 95% > 95 - 100%

Fonte: SIM/SVS/MS

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Em 2007, a proporo de causas definidas, dentre os totais de bitos notificados ao SIM, no Maranho, foi 94,9%, superior quelas da Regio Nordeste (91,9%) e do Brasil (92,3%).

Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)

A cobertura do Sinasc no Maranho, no perodo de 2000 a 2007, elevouse de 60,5% para 93,2%, representando aumento de 54,0%. Em 2007, essa cobertura foi superior quela da Regio Nordeste (83,7%) e equivalente do pas (92,3%).

Figura 19 Cobertura de nascidos vivos do Sinasc (%). Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 2000-2007
100 90
Cobertura Sinasc (%)

80 70 60 50 40

2000

2001

2002

2003 Anos

2004

2005

2006

2007

Brasil

Regio Nordeste

Maranho

Fonte: IBGE e Sinasc/SVS/MS

Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade da gua (SISAGUA)

Dos 217 municpios do estado, 30 (13,8%) alimentaram o SISAGUA, em 2008, com informaes de cadastros das diferentes formas de abastecimento de gua no municpio. O cadastramento constitui o primeiro passo para o desencadeamento das aes de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, que incluem, dentre outros, o monitoramento da qualidade da gua e as inspees sanitrias.

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Figura 20 Cobertura do SISAGUA* e municpios com informaes sobre as formas de abastecimento de gua. Maranho, 2008

SAA - Sistema de Abastecimento de gua SAC - Solues Alternativas Coletivas SAI - Solues Alternativas Individuais

* Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade da gua Fonte: CGVAM/DSAST/SVS/MS

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Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade do Solo (Sissolo)

No Maranho, no perodo de 2004 a 2008, foram identificadas 66 reas de solo contaminado, com uma estimativa de 171.600 habitantes potencialmente expostos a contaminantes qumicos.

Tabela 10 Municpios com populaes potencialmente expostas a contaminantes qumicos e estimao da populao exposta, segundo origem dos contaminantes. Maranho, 2008
Unidade de Postos de Abastecimento e Servios rea de Disposio de Resduos Urbanos Contaminao Natural Depsito de Agrotxicos rea de Disposio de Resduos Industriais rea Industrial rea Desativada Municpio Acailndia Barra do Corda Caxias Cod Imperatriz Rosrio So Jose De Ribamar So Luis Timon Total Fonte: Sissolo 1 3 1 7 9 3 1 7 38 9 2 1 2 28 1 1 6 1 AD 1 AI 3 ADRI DA CN ADRU 1 1 1 4 UPAS 12.500 50 3.000 3.000 26.500 6.050 5.000 115.450 50 171.600 Estimao da populao exposta

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5 APRIMORAMENTO DA cAPAcIDADE DE REsPOsTA s EMERGNcIAs EM sADE PBLIcA

5.1 Monitoramento e investigao de emergncias em sade pblica
Em 2008, o Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade (CIEVS) no recebeu notificao de evento caracterizado como emergncia em sade pblica de importncia nacional, no Maranho.

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6 REDUO DA MORBIMORTALIDADE
6.1 Anlise das morbidades
Doenas transmitidas por vetores e antropozoonoses Dengue
Em 2008, foram confirmados 5.723 casos de dengue no Maranho, uma reduo de 57,3% em comparao com 2007 (13.412 notificaes). Consideram-se confirmados todos os casos notificados, exceto os casos descartados, ou seja, todos os casos com classificao final: dengue clssico, dengue com complicaes, febre hemorrgica da dengue, sndrome do choque da dengue, ignorado/branco e inconclusivos. A taxa de incidncia de dengue no Maranho, em 2008, foi de 90,8 casos por 100 mil habitantes, considerada baixa. Houve registro de cinco casos de febre hemorrgica, com trs bitos, e nenhum caso de dengue com complicao. Quanto ao monitoramento da circulao viral, foram analisadas 239 amostras, das quais duas foram positivas para DENV-2. As internaes seguiram a tendncia de reduo observada nas notificaes de casos.
Figura 21 Nmero de casos confirmados e de internaes por dengue. Maranho, 2000 a 2008
Casos Dengue 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1.000 0 Casos Dengue Internaes Internaes 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000

Ano epidemiolgico de incio dos sintomas

Fonte: Sinan/SIH

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A taxa de incidncia de dengue no municpio de So Lus, no perodo de 2000 a 2008, foi maior que a observada no Brasil, na Regio Nordeste e no Maranho, nos anos de 2005 e 2007, com incidncia de 246,5 e 344,9 casos confirmados por 100 mil habitantes, respectivamente.

Figura 22 Taxa de incidncia de casos confirmados de dengue (por 100 mil habitantes). Brasil, Regio Nordeste, Maranho e So Lus, 2000 a 2008
Incidncia por 100 mil habitantes 900

Brasil

Regio Nordeste

Maranho

So Lus

600

300

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano de incio dos sintomas 2007 2008

Fonte: Sinan

As maiores taxas de letalidade por febre hemorrgica da dengue, no Maranho, no perodo de 2000 a 2008, foram registradas em 2004 (20%) e 2008 (60%).

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Figura 23 Nmero de casos e taxa de letalidade (%) por febre hemorrgica da dengue. Maranho, 2000 a 2008
Casos FHD (n) 200 150 100 50 0 Casos FHD bitos Letalidade Letalidade (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 125 10 8,0 5 3 60,0

Casos FHD

bitos

Letalidade

2000 -

2001 4 -

2002 21 2 9,5

2003 37 4 10,8

2004 10 2 20,0

2005 41 1 2,4

2006 171 5 2,9

Fonte: Sinan

Dos 217 municpios do estado do Maranho, 31 (14%) so prioritrios para o Programa Nacional de Controle da Dengue: Aailndia, Araioses, Bacabal, Balsas, Baro de Graja, Barra do Corda, Barreirinhas, Carolina, Caxias, Chapadinha, Cod, Colinas, Coroat, Estreito, Imperatriz, Itapecuru Mirim, Graja, Miranda do Norte, Mirador, Pao do Lumiar, Pastos Bons, Pinheiro, Presidente Dutra, Raposa, Santa Ins, Santa Luzia, So Joo dos Patos, So Jos de Ribamar, So Lus, Timon e Viana.

Malria
A transmisso da malria est concentrada em 99,9% na regio da Amaznia Legal, composta pelos estados do Acre, Amazonas, Amap, parte do Maranho e do Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. O Maranho responsvel, atualmente, por aproximadamente 1% dos casos. Em 2003, foram registrados 11.432 casos, enquanto que em 2007, foram registrados 6.621 casos, uma reduo de 42%. No ano de 2008, foram registrados 4.757 casos, com reduo de 28% em relao ao ano anterior.

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Figura 24 Nmero de casos de malria, segundo ms de notificao. Maranho, 2003, 2007 e 2008
1.800 1.600 1.400 Nmero de casos 1.200 1.000 800 600 400 200 0 J F M 2003 A M J Meses 2007 2008 J A S O N D

Fonte: Sivep-MALRIA Dados atualizados em 26/06/09

Em 2008, os dez municpios do Maranho que mais registraram casos de malria foram: Alcntara, Presidente Sarney, Centro Novo do Maranho, Santa Helena, Cndido Mendes, So Lus, Boa Vista do Gurupi, Senador La Rocque, Governador Nunes Freire e Bacabal. A proporo de malria por P. falciparum, forma mais grave da doena, foi de aproximadamente 16,5% dos exames positivos para malria. A Incidncia Parasitria Anual (IPA) foi de aproximadamente 0,8 casos de malria a cada mil habitantes.

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Figura 25 Incidncia parasitria anual (IPA) de malria por mil habitantes. Maranho, 2003 a 2008
3,0 2,5 IPA/1.000 habitantes 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 Anos 2006 2007 2008 2,4 1,9 1,9 1,6 1,1 0,8

Fonte: Sivep-MALRIA Dados atualizados em 26/06/09

A letalidade passou de 0,02% em 2003 para 0,03% em 2007. Dentre os pontos que precisam ser fortalecidos na vigilncia da malria, destacam-se: Insero das aes de controle da malria na ateno bsica; Controle de qualidade para o diagnstico e tratamento da malria; e Focalizao das aes de controle vetorial e implantao de novas ferramentas de controle.

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

No perodo de 2004 a 2008, foram registrados 12.656 casos de LTA no Maranho, o que corresponde a 37% dos casos notificados na Regio Nordeste e 11% no pas. O Maranho o terceiro estado com maior registro de casos. O coeficiente mdio de deteco para o perodo foi 41,27 casos por 100 mil habitantes. Em 2008, foram confirmados 1.680 casos novos, distribudos em 77% dos municpios. Do total de casos, 4% so residentes em Barreirinhas (n=69), seguido pelo municpio de Z Doca (n=60). Dentre os casos registrados, 71% ocorreram entre homens e 92% entre maiores de 10 anos, grupo mais exposto aos ambientes em que ocorre a transmisso. Ressalta-se que 98% dos casos apresentaram a forma cutnea da doena.

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Figura 26 Nmero de casos e coeficiente de deteco (por 100 mil habitantes) de leishmaniose tegumentar americana Maranho, 2004 a 2008*
Coeficiente de deteco (por 100 mil habitantes)

3.500 3.000 2.500 N Casos 2.000 1.500 1.000 500 0

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 2004 2005 Casos 2006 Anos 2007 2008*

Coeficiente de deteco

Fonte: Sinan/SVS/MS * Dados sujeitos a reviso

Considerando o indicador de densidade de casos, no perodo de 2004 a 2006, foram identificados 26 circuitos ativos de produo da doena de importncia epidemiolgica no pas. O Maranho est presente em trs circuitos: o circuito 1, chamado Litoral do Maranho, composto por 37 municpios desse estado; o circuito 2, Vale do Parnaba, composto por 49 municpios, sendo 44 do estado do Maranho e cinco do Piau; e o circuito 4, denominado de Grande Regio de Tucuru, formado por 51 municpios dos quais 33 so do Maranho e os demais do Par. Os circuitos so decorrentes de processos socioeconmicos e ambientais, por isto, podem apresentar em diferentes perodos, expanso ou retrao das reas de maior produo da doena, em funo das caractersticas de seus determinantes.

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Figura 27 Casos de leishmaniose tegumentar americana, circuitos 1, 2 e 4 (Litoral do Maranho, Vale do Parnaba e Grande Regio de Tucuru). Maranho 2007

Sem casos 1-4 5 - 20 21 - 50 50 - 100 101 - 200 201 - 901 Circuito 2004-2006 Fonte: Sinan/SVS/MS

Leishmaniose Visceral (LV)

No perodo de 2004 a 2008, foram registrados 2.451 casos de LV no Maranho, o que corresponde a 28% dos casos registrados na Regio Nordeste e 14% no pas. O Maranho o estado com maior registro de casos. A letalidade mdia neste perodo foi de 5,9%, atingindo o maior valor no ano de 2006 (8,4%). Em 2008, foram confirmados 472 casos novos, distribudos em 38% dos municpios. Do total de casos, 8% ocorreram em Imperatriz, seguido pelos municpios de Colinas e Caxias, com 7% cada.

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MARANHO

Figura 28 Nmero de casos e letalidade (%) por leishmaniose visceral. Maranho, 2004 a 2008*
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

2004

2005

2006 Anos

2007

2008*

Casos

Letalidade

Fonte: Sinan/SVS/MS * Dados sujeitos a reviso.

De acordo com a classificao epidemiolgica adotada pelo Ministrio da Sade, o Estado apresentou 107 municpios com transmisso de LV no perodo de 2006 a 2008, dos quais 30% (n=32) so considerados prioritrios para o desenvolvimento das aes de vigilncia e controle vetorial e de reservatrios domsticos, alm das demais aes recomendadas. Desses prioritrios, 22 so considerados de transmisso intensa (mdia 4,4 casos nos ltimos trs anos) e 10 de transmisso moderada (mdia 2,4 e < 4,4 casos nos ltimos trs anos). Nos 75 municpios de transmisso espordica (mdia < 2,4 casos nos ltimos trs anos) as aes de vigilncia devem ser monitoradas.

Raiva
No perodo de 2004 a 2008, foram registrados 34 casos de raiva humana no Maranho, sendo 24 (70,5%) por morcego, 9 (26,5%) por co e 1 (3%) por felino, o que corresponde a 83% da ocorrncia da Regio Nordeste. O Maranho o segundo estado com maior ocorrncia de casos humanos no Brasil. No ciclo urbano (ces e gatos domsticos), foram notificados 55 casos de raiva, representando 18% dos casos da regio Nordeste, sendo o Maranho o quarto estado com maior registro nesse ciclo. Dentre os locais provveis de infeco dos casos em humanos e das epizootias de raiva canina e felina, nesse perodo, destacam-se os municpios de Turia, com 50% dos casos de raiva humana do estado, alm de PindarmMirim, Lago da Pedra, So Lus e Godofredo Viana.

Letalidade (%)

N Casos

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Os casos de raiva esto distribudos em 39 municpios do estado, com concentrao na regio centro-norte.

Figura 29 Municpios provveis de infeco por raiva humana e de ocorrncia das epizootias de raiva canina e felina. Maranho, 2004 a 2008

Casos de raiva: Humano Canino Felino Canino e felino

200

200

400

Fonte: SVS/MS

Em relao aos demais ciclos de transmisso, no ano de 2008, foram notificados 5 casos de raiva no ciclo rural (animais de produo).

Doenas de transmisso respiratria e imunoprevenveis

Influenza
Em 2008, o estado do Maranho iniciou suas atividades de vigilncia epidemiolgica da Influenza com duas unidades sentinela (US). Dessa forma, o desempenho do estado reflete os indicadores de duas US. Considerando os dados registrados no Sistema de Informao Sivep -GRIPE, observou-se um baixo desempenho do estado quanto a sua participao na rede, informando, sistematicamente, dados de atendimento por sndrome gripal em 22,1% das semanas epidemiolgicas de 2008. Seu de-

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sempenho na coleta de amostras tambm foi considerado baixo, com 14,4% de amostras colhidas em relao ao preconizado para todo o ano. No entanto, ressalta-se que as duas US iniciaram seus registros de atendimentos e de amostras coletadas no meio do perodo, interferindo no resultado dos indicadores.

Rubola
No perodo de 2003 a 2008, foram notificados 1.106 casos suspeitos de rubola, no Maranho. Destes, 186 (17%) foram confirmados. Dos casos confirmados, 165 (89%) foram encerrados pelo critrio laboratorial.

Tabela 11 Nmero de casos confirmados de rubola. Brasil, Regio Nordeste, Maranho e So Lus, 2003 a 2008
Local Brasil Nordeste Maranho So Lus Fonte: Sinan/SVS/MS * Dados sujeitos a reviso Anos 2003 736 178 15 3 2004 476 84 3 2005 365 61 4 1 2006 1648 72 6 2007 8.087 1.062 9 2008* 2.158 427 153 70

Em 2008, ocorreu um surto de rubola no estado, porm, no foi realizada a coleta para a identificao viral. Houve impacto na transmisso do vrus da rubola. Aps o surto, nenhum caso de rubola, nem de Sndrome da Rubola Congnita (SRC), foi confirmado. Entretanto, necessrio intensificar e fortalecer as aes de vigilncia epidemiolgica, com vistas eliminao da rubola e da SRC, at 2010.

Meningite
Entre 2003 e 2008, foram notificados 2.258 casos de meningite no Maranho, 1.740 deles (77%) confirmados, sendo 874 (50%) casos de meningite bacteriana, 341 (20%) meningite assptica, 421 (24%) meningite no especificada e 104 (6%) meningite de outra etiologia. A taxa de incidncia mdia de meningite no perodo de 2003 a 2008 foi de 4,6 casos por 100 mil habitantes, tendo ocorrido reduo de 5 casos por 100 mil habitantes, em 2003, para 4 casos por 100 mil habitantes, em 2008. A taxa de letalidade no perodo foi de 16,8%.

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Figura 30 Nmero de casos confirmados de meningite, segundo etiologia. Maranho, 2003 a 2008
250 Nmero de casos 200 150 100 50 0 2003 2004 2005 Anos Meningite Bacteriana Meningite No Especificada Meningite Assptica Meningite Outra Etiologia 2006 2007 2008

Fonte: Sinan/SVS/MS

A meta de encerramento dos casos de meningite bacteriana com tcnicas laboratoriais que permitem a identificao do agente etiolgico, no foi atingida, no Maranho, desde primeiro ano da pactuao do Sistema de Vigilncia das Meningites (2005). Isso indica necessidade de esforos para melhorar a qualidade do diagnstico das meningites bacterianas e assistncia aos casos.

Paralisia Flcida Aguda PFA

Os indicadores que avaliam o desempenho operacional da qualidade da vigilncia da PFA/poliomielite so: 1) taxa de notificao; 2) investigao em at 48 horas aps a notificao do caso; 3) coleta de uma amostra de fezes at o 14 dia do incio do dficit motor; e 4) notificao negativa/positiva semanal de casos de PFA. A meta mnima esperada de 80% para esses indicadores, exceto a taxa de notificao, cuja meta um caso por 100 mil habitantes menores de quinze anos residente. No perodo de 2003 a 2008, o estado apresentou resultados satisfatrios quanto taxa de notificao de PFA e coleta oportuna de fezes. Recomenda-se empenho da vigilncia na manuteno do cumprimento desses indicadores e na qualidade das amostras coletadas. Uma vigilncia ativa e sensvel possibilita a adoo de estratgias e medidas de controle.

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MARANHO

Ressalta-se que o Brasil mantm estreitos laos econmicos, tursticos e sociais com pases que ainda tm circulao de poliovrus selvagem. Uma vigilncia frgil pe em risco todo o esforo para manter a erradicao da poliomielite.

Figura 31 Taxa de notificao de PFA* por 100 mil habitantes menores de 15 anos. Maranho, 2003 a 2008
2,5 Taxa por 100 mil menores de 15 anos

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0 2003 2004 2005 Anos Brasil Regio Nordeste Maranho Meta 2006 2007 2008

Paralisia Flcida Aguda Meta Mnima: 1 caso por 100 mil habitantes < 15 anos

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Figura 32 Proporo (%) de casos de PFA* com amostra de fezes coletadas at o 14 dia do incio da deficincia motora. Brasil, Regio Nordeste e Maranho 2003 a 2008
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 Anos Brasil Regio Nordeste Maranho Meta 2006 2007 2008 %

* Paralisia Flcida Aguda Meta Mnima: 80% Fonte: COVER/CGDT/DEVEP/SVS/MS

Sarampo
De 2001 a 2008, no estado do Maranho, seis indicadores no atingiram a meta estabelecida durante o perodo apresentado: homogeneidade da cobertura vacinal (indicando acmulo de suscetveis), investigao adequada, coleta e envio oportunos de amostras ao laboratrio (que sugerem problemas na infraestrutura para a coleta e encaminhamento das mesmas ao LACEN), resultado oportuno (que sugere problemas na liberao dos resultados para a vigilncia local) e encerramento oportuno no Sinan. O estado deve ficar alerta para no comprometer os esforos para a erradicao do sarampo. Nesse perodo, foram notificados 349 casos suspeitos de sarampo no Maranho, porm, nenhum confirmado. A campanha de vacinao contra rubola, em 2008, para homens e mulheres na faixa etria de 12 a 19 anos, com a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), atingiu cobertura de 100%. Para a populao de 20 a 39 anos, com a vacina dupla viral (sarampo e rubola), a meta de cobertura no foi atingida, deixando um bolso de suscetveis, o que compromete a eliminao da transmisso do vrus do sarampo no estado.

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MARANHO

Figura 33 Desempenho dos indicadores de vigilncia epidemiolgica do sarampo. Maranho, 2006 a 2008*
Encerramento oportuno em 60 dias Encerramento oportuno em 30 dias Classificao por laboratrio Resultado oportuno Envio oportuno Coleta oportuna Investigao adequada Investigao oportuna Notificao negativa Homogeneidade 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2008* 2007 2006

Fonte: COVER/CGDT/DEVEP/SVS/MS * Dados sujeitos a reviso

Hepatites Virais
O indicador do Pacto pela Vida o percentual de casos das hepatites B e C confirmados por sorologia, critrio indispensvel para a confirmao desses agravos. A identificao do agente etiolgico, por meio do exame sorolgico especfico, possibilita a implantao de medidas de preveno e controle adequadas. O Maranho apresentou, at 2006, percentuais abaixo da meta proposta (75%). A partir de 2007, a meta foi alcanada.
Figura 34 Percentual de casos de Hepatite B e C confirmados por sorologia. Maranho, 2003 a 2008
90 70 % 50 30 10 2003 2004 2005 Anos Resultado do Indicador Meta 2006 2007 2008

Fonte: Sinan/DEVEP/SVS/MS Dados sujeitos a reviso

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Nos ltimos seis anos, o Maranho detectou um maior nmero de casos de hepatite A, em 2005, de hepatite B, em 2004 e de hepatite C, em 2006. Ressalta-se a necessidade de continuidade das aes que promovam o diagnstico, assim como a notificao de casos.
Figura 35 Coeficiente de incidncia (por 100 mil habitantes) de casos de hepatite A notificados. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2003 a 2008
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2003 2004 2005 Anos Maranho Regio Nordeste Brasil 2006 2007 2008

Fonte: Sinan/DEVEP/SVS/MS Dados sujeitos a reviso

Figura 36 Coeficiente de deteco (por 100 mil habitantes) de casos de Hepatite B notificados. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2003 a 2008
10 Coeficiente por 100 mil 8 6 4 2 0

Coeficiente por 100 mil

2003

2004

2005 Anos

2006

2007

2008

Maranho

Regio Nordeste

Brasil

Fonte: Sinan/DEVEP/SVS/MS Dados sujeitos a reviso

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MARANHO

Figura 37 Coeficiente de deteco (por 100 mil habitantes) de casos de hepatite C notificados. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2003 a 2008
12 10 Coeficiente por 100 mil 8 6 4 2 0

2003

2004

2005 Anos

2006

2007

2008

Maranho

Regio Nordeste

Brasil

Fonte: Sinan/DEVEP/SVS/MS Dados sujeitos a reviso

Aids, Gestante HIV+ e Sfilis Congnita

Desde 1985, ano do primeiro caso de aids notificado no Maranho, at junho de 2008, foram notificados 4.732 casos no Sinan. Por meio de metodologia de relacionamento de bases de dados, com os sistemas SIM, SISCEL/SICLOM, foram identificados 1.407 casos no notificados no Sinan, representando sub-registro de 23,0%, e elevando o nmero total de casos no perodo para 6.139. Em 2006, a taxa de incidncia de aids no estado foi 12,3 casos por 100 mil habitantes, na Regio Nordeste, 10,6 e no Brasil, 19,0. A maior taxa de incidncia no estado, ao longo da srie histrica, foi observada em 2006 (12,3 casos por 100 mil habitantes).

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Figura 38 Taxa de incidncia (por 100 mil habitantes) de casos aids*. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 1996 a 2006
25,0 20,0 Taxa de incidncia 15,0 10,0 5,0 0,0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ano de diagnstico Brasil Regio Nordeste Maranho

Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS * Notificados no Sinan, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, SICLOM utilizado para validao dos dados do SISCEL. Sinan e SISCEL at 30/06/2008 e SIM de 2000 a 2007. Dados preliminares para os ltimos 5 anos. Para o perodo de 1980 a 1995, consultar Boletins Epidemiolgicos anteriores ou acessar www. aids.gov.br no menu rea tcnica > Epidemiologia > Boletim epidemiolgico.

A razo de sexos, em 1994, era 8,8 homens para cada mulher e, atualmente, 1,5 homem para cada mulher, seguindo a tendncia nacional. De 1996 a junho de 2008, foram identificados 132 casos de aids em menores de cinco anos, no Maranho.

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Figura 39 Taxa de incidncia (por 100 mil habitantes) de casos de aids em menores de cinco anos de idade*. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 1996 a 2006
7,0 6,0 Taxa de incidncia 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Ano de diagnstico Regio Nordeste 2003 2004 2005 2006

Brasil

Maranho

Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS * Notificados no Sinan, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, SICLOM utilizado para validao dos dados do SISCEL. Sinan e SISCEL at 30/06/2008 e SIM de 2000 a 2007. Dados preliminares para os ltimos 5 anos. Para o perodo de 1980 a 1995, consultar Boletins Epidemiolgicos anteriores ou acessar www. aids.gov.br no menu rea tcnica > Epidemiologia > Boletim epidemiolgico.

Os cinco municpios do Maranho que apresentaram o maior nmero de casos de aids acumulados at junho de 2008 so: So Lus (n=2.747), Imperatriz (n=680), Timon (n=252), Caxias (n=236) e So Jos de Ribamar (n=140). Dentre esses municpios, a maior incidncia, em 2006, foi observada em So Lus (32,1 por 100 mil habitantes). No Maranho, de 2000 a junho de 2008, foram notificados 605 casos de gestante HIV+ e 130 casos de aids por transmisso vertical. Quanto mortalidade por aids, o estado acumulou, at 2007, um total de 1.846 bitos. O coeficiente de mortalidade por aids no Maranho foi 3,8 por 100 mil habitantes, em 2007.

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Figura 40 Coeficiente de mortalidade bruto por aids (por 100 mil habitantes). Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 1996 a 2007*
12,0 Coeficiente de mortalidade 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007(1)

Ano do bito Brasil Regio Nordeste Maranho

Fonte: MS/ SVS/ DASIS/ Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM * Dados preliminares

No perodo de 1998 a junho de 2008, foram notificados 1.426 casos de sfilis congnita no Maranho. As taxas de incidncia, em 2005 e 2006, foram 1,6 e 2,3 casos por mil nascidos vivos, respectivamente. No perodo de 1996 a 2007, foram registrados 44 bitos por sfilis congnita no estado, apresentando, no ano de 2007, coeficiente de mortalidade de 0,8 por 100 mil nascidos vivos.

Tabela 12 Nmero absoluto de casos notificados de sfilis congnita em menores de um ano de idade*. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 1998 a 2008
Local de residncia Brasil Nordeste Maranho Ano de diagnstico 1998 2.840 79 1999 3.198 104 1 2000 4.131 186 21 2001 3.958 229 87 2002 3.943 219 152 2003 5.218 529 241 2004 5.203 383 221 2005 5.833 519 212 2006 5.901 640 297 2007 5.301 728 148 2008 1.004 184 46 Total 46.530 3.800 1426

Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS * Casos Notificados no Sinan at 30/06/2008. Dados preliminares

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Figura 41 Taxa de incidncia (por mil nascidos vivos) de casos notificados e investigados de sfilis congnita em menores de um ano de idade*. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 1998 a 2007
3,0 Taxa de incidncia 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Ano de diagnstico Brasil Regio Nordeste Maranhao

Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS, Sinasc/MS/SVS/DASIS * Casos Notificados no Sinan at 30/06/2008, dados preliminares

No perodo de 1999 a 2003, no Maranho, observa-se tendncia crescente da taxa de incidncia de sfilis congnita em menores de um ano, seguida de queda por dois anos consecutivos. Em 2006, ocorreu um novo aumento. A queda da taxa de incidncia em 2007 pode ser devida ao atraso de notificao, visto que os dados para esse ano so preliminares.

Tuberculose e hansenase Tuberculose

O Maranho possui 22 municpios prioritrios, com uma cobertura de 29% de Unidades de Sade com o Programa de Controle da Tuberculose (PCT) implantado. Dessas, 45% vm utilizando a estratgia de Tratamento Supervisionado (TS/DOTS). A descentralizao do tratamento na ateno bsica uma das metas para o controle da tuberculose, tendo em vista a proximidade maior do paciente com o servio de sade. Segundo a Secretaria Estadual de Sade, em 2007, 2.495 casos novos de tuberculose foram registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). As incidncias foram de 40 casos por 100 mil habitantes, para tuberculose em todas as formas, e de 21 por 100 mil, para casos bacilferos.

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Figura 42 Taxa de incidncia (por 100 mil habitantes) de tuberculose em todas as formas. Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 2000 a 2007
60 Incidncia por 100 mil habitantes 50 40 30 20 10 0

2000

2001

2002

2003 Anos

2004

2005

2006

2007

Maranho

Regio Nordeste

Brasil

Fonte: Sinan/SVS/MS

Entre 1993 e 2007, a taxa incidncia de tuberculose no Maranho apresentou variao negativa de 23,4%. No mesmo perodo, as taxas do estado foram semelhantes quelas da Regio Nordeste e do Brasil. A coorte de tratamento, considerando os casos diagnosticados em 2007, em todo o estado, mostrou uma taxa de cura de 68%, inferior meta de 85%. Entre os pacientes tratados, houve 6% de abandono, 3% de bitos, 14% de transferncias e 6% de encerramentos no Sinan.

Hansenase
No perodo de 1990 a 2008, as taxas de deteco de hansenase no Maranho apresentam tendncia decrescente mais tardia, mantendo-se superiores quelas do Brasil e da Regio Nordeste.

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Figura 43 Taxa de deteco de hansenase (por 100 mil habitantes). Maranho, Regio Nordeste e Brasil, 1990 a 2008*
100 Taxa de deteco por 100 mil habitantes 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Anos

Maranho

Regio Nordeste

Brasil

Fonte: Sinan/SVS/MS * Dados preliminares

A reduo de casos em menores de 15 anos prioridade do Programa Nacional de Controle da Hansenase (PNCH), tendo em vista que a deteco de casos em crianas tem relao com doena recente e focos de transmisso ativos. Em 2008, houve notificao de casos de hansenase, nessa faixa etria, em 90 (41,5%) municpios do estado.

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Figura 44 Taxas de deteco de hansenase em menores de 15 anos, segundo municpio de residncia. Maranho, 2008*

Capital Hiperendmico (>=10) Muito Alto (5,00 - 9,99) Alto (2,50 - 4,99) Mdio (0,50 - 2,49) Baixo (<0,50)

Fonte: Sinan/SVS/MS * Dados preliminares

Entre 2001 e 2008, a proporo de cura dos casos novos de hansenase diagnosticados nos anos das coortes apresentou mdia de 73,9%, considerada precria. O resultado desse indicador fortemente influenciado pela atualizao, no Sinan, dos dados de acompanhamento do paciente. No mesmo perodo, o percentual mdio de avaliao de incapacidades fsicas no diagnstico foi 77,6%, considerado regular. O percentual de grau 2 de incapacidade fsica, importante indicador de deteco precoce, apresentou classificao mdia. O percentual de avaliao de incapacidades fsicas na cura foi considerado precrio, com mdia de 50,8%. A proporo mdia de contatos examinados foi 44,4%, considerada precria.

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Tabela 13 Indicadores epidemiolgicos e operacionais da Hansenase. Maranho, 2001 a 2008*

Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 % de cura nas coortes 74,4 67,4 70,9 63,9 67,3 87,8 81,6 78,2 % de avaliao de incapacidades fsicas no diagnstico 80,0 79,0 75,4 70,2 74,2 81,9 80,9 79,3 % de grau 2 de incapacidade fsica 6,8 6,2 5,1 5,3 5,7 5,8 9,6 8,1 % de avaliao de incapacidades fsicas na cura 55,6 57,1 55,6 50,0 43,2 46,2 44,9 53,4 % de contatos examinados 67,0 48,0 38,7 39,3 44,7 35,6 42,4 39,5

Fonte: Sinan/SVS/MS * Dados preliminares Nota: Interpretao dos indicadores % de cura nas coortes Bom: 90,0% Regular: 75,0 a 89,9% Precrio: < 75,0% % de avaliao de incapacidades fsicas Bom: 90,0% Regular: 75,0 a 89,9% Precrio: < 75,0% % de grau 2 de incapacidade fsica Alto: 10,0% Mdio: 5,0 a 9,9% Baixo: < 5,0% % de contatos examinados Bom: 75,0% Regular: 50,0 a 74,9% Precrio: < 50,0%

Agravos externos Intoxicaes por agrotxico

No perodo de 2000 a 2008, foram notificados 179 casos de intoxicao por agrotxicos no Maranho.

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Figura 45 Nmero de casos notificados acumulados de intoxicao por agrotxicos, segundo municpio. Maranho, 2000 a 2008

Capital 0 1 2-4 5 - 10 >= 11

Fonte: Sinan/SVS/MS

Acidentes por animais peonhentos

No perodo de 2004 a 2008, foram registrados 8.232 casos de acidentes por animais peonhentos no Maranho, o que corresponde a 6,2% dos casos registrados na Regio Nordeste e 1,7% no pas. A letalidade mdia, neste perodo, foi 0,56%. O ofidismo foi considerado a primeira causa de acidentes, com incidncia de 23,2 casos por 100 mil habitantes, seguido pelo escorpionismo, com incidncia de 2,2 casos por 100 mil habitantes.

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Figura 46 Nmero de casos e letalidade (%) por acidentes por animais peonhentos. Maranho, 2004 a 2008
2.000 1.800 1.600 1.400 Casos 1.200 1.000 800 600 400 200 0 2004 2005 2006 Anos Casos Letalidade 2007 2008 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Letalidade (%)

Fonte: Sinan/SVS/MS

Dentre os 1.694 casos ocorridos em 2008, no Maranho, 8,7% ocorreram em Buriticupu, sendo este considerado o municpio com maior registro no perodo, seguido por Arame (4,9%), Bom Jesus das Selvas (3,3%), Aailndia (3,1%) e Graja (2,7%). Chama ateno a ausncia de notificaes em So Lus, indicando provvel subnotificao.

6.2

Anlise da mortalidade
Mortalidade infantil
Para atingir a Meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, proposta pela OMS, o Brasil dever apresentar uma taxa de mortalidade infantil inferior a 15,7 bitos por mil nascidos vivos em 2015. Isso equivale a uma reduo de dois teros em relao taxa de 1990. No perodo de 2000 a 2007, houve reduo de 26,9% na taxa de mortalidade infantil no Brasil, de 27,4 para 20,0 bitos por mil nascidos vivos. Tambm foi observada reduo na Regio Nordeste (31,0%) e no Maranho (30,5%). A taxa de mortalidade infantil do Maranho calculada atravs de estimativas, pois a cobertura e a regularidade do SIM e a cobertura do Sinasc no

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estado no atendem aos critrios da Rede Interagencial de Informao para a Sade (RIPSA) para o clculo desse indicador atravs do mtodo direto. Em 2007, a taxa de mortalidade infantil no Maranho foi 30,1 bitos por mil nascidos vivos, superior do Brasil e da Regio Nordeste que foram, respectivamente, 20,0 e 28,7 bitos por mil nascidos vivos.

Figura 47 Taxa de Mortalidade Infantil. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 2000 a 2007
60 50 Taxa por mil nascidos vivos 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 Anos Brasil
Fonte: SIM e Sinasc/SVS/MS e IBGE

2004

2005

2006

2007

Regio Nordeste

Maranho

Mortalidade neonatal
A mortalidade neonatal refere-se aos bitos ocorridos em crianas de 0 a 27 dias de idade. Em 2007, a mortalidade neonatal correspondeu a aproximadamente dois teros da mortalidade infantil no pas, na Regio Nordeste e no estado. Essa proporo elevada deve-se ocorrncia de causas de bito de difcil preveno e tratamento, como afeces originadas no perodo perinatal, malformaes congnitas e anomalias cromossmicas.

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Figura 48 Taxa de mortalidade neonatal. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 2000 a 2007
30 25 Taxa por mil nascidos vivos 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 Anos Brasil
Fonte: SIM e Sinasc/SVS/MS e IBGE

2004

2005

2006

2007

Regio Nordeste

Maranho

Mortalidade ps-neonatal
A mortalidade ps-neonatal refere-se aos bitos ocorridos em crianas de 28 a 365 dias de idade. Em 2007, a mortalidade ps-neonatal representou aproximadamente um tero da mortalidade infantil no pas, na Regio e no estado.

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Figura 49 Taxa de mortalidade ps-neonatal. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 2000 a 2007
25

Taxa por mil nascidos vivos

20

15 10

0 2000 2001 2002 2003 Anos Brasil

Fonte: SIM e Sinasc/SVS/MS e IBGE

2004

2005

2006

2007

Regio Nordeste

Maranho

Mortalidade infantil indgena

No perodo de 2000 a 2006, a taxa de mortalidade infantil indgena do Maranho apresentou declnio, de 115,5 para 67,5 bitos por mil nascidos vivos, com tendncia de queda. Houve reduo de 41,6%, intermediria entre aquelas registradas na Regio Nordeste (40,6%) e no pas (34,9%).

62

Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Relatrio de Situao

MARANHO

Figura 50 Taxa de mortalidade infantil indgena. Brasil, Regio Nordeste e Maranho, 2000 a 2006
140 Taxa por mil nascidos vivos 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 Anos Maranho
Fonte: Siasi/Desai/Funasa/MS

2004

2005

2006

Regio Nordeste

Brasil

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