OPTIC NEUROMYELITIS (DEVICS DISEASE)

DEFINISI Optic Neuromyelitis (ONM) atau yang disebut Devics disease merupakan penyakit demyelinisasi inflamasi pada sistem saraf pusat yang target utamanya adalah nervus opticus (N.II) dan bagian tertentu dari medulla spinalis1.

EPIDEMIOLOGI Rasio ter adinya ONM antara !anita dengan laki"laki adalah #$1. Optic neuromyelitis monofasik secara kontras mempengaruhi baik laki"laki maupun !anita. %aktu onset rata"rata pada ras &aukasia muncul pada dekade keempat' dimana hal ini menun ukkan bah!a onset penyakit ini lebih lama dibandingkan penyakit demyelinisasi Multiple Sclerosis (M(). &asus pediatrik pernah dilaporkan dan bisa berupa monofasik atau relaps. )ada ras non"&aukasian (*frika' +ispanik' dan *sia) lebih sering ditemukan ke adian ONM dibandingkan M(' namun demikian ras &aukasia tetap mendominasi kasus ONM secara keseluruhan. ,i -epang' 1#"./0 kasus penyakit demyelinisasi merupakan enis optikospinal. 1api terminologi optikospinal multiple sclerosis (O(M() sering didefinisikan dengan lengkap' tapi tidak identik pada kelompok pasien. 2anyak peneliti *sia mengadaptasi terminologi O(M( pada pasien optic neuritis dan myelitis tanpa lesi pan ang pada medulla spinalis' yang mana kasus ini akan diklasifikasikan sebagai pasien yang memiliki prototipe M(3 para peneliti melihat bah!a NMO merupakan bagian kecil dari O(M( di *sia. +al inilah yang menimbulkan kebingungan dalam penggabungan data di *merika dan 4ropa dengan *sia. Insidensi dan prevalensi ONM men adi sulit diperkirakan karena masih dalam tahap pengenalan klinis dan teknik diagnosis seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada medulla spinalis dan ketersediaan tes ONM"Ig5 tidak selalu tersedia di semua !ilayah geografis 1. (ehingga dapat disimpulkan bah!a ONM tipe relaps sebagian besar mengenai !anita usia muda. 1api pada ONM tipe monofasik dapat berkembang baik laki"laki maupun !anita. ONM sangat arang ter adi pada anak"anak. )erbedaan prinsip antara ONM dan M( adalah arang ditemukannya lesi pada otak' terutama pada fase a!al berkembangnya penyakit 6. 7ariasi genetik menimbulkan kecenderungan yang berbeda terhadap ONM. ONM familial dilaporkan ter adi pada anak !anita kembar identik yang perkembangan penyakitnya dimulai pada usia 6. dan 68 tahun3 dua bersaudara !anita dengan optic neuritis diikuti myelitis pada usia 6 dan 9 tahun3 6 bersaudara !anita asal -epang onsetnya muncul pada 86 dan 8: tahun3 6 bersaudara !anita keturunan (panyol"*merika yang perkembangan ONM pada usia 68 dan 6; tahun 1. )ada populasi orang 4ropa dan orang -epang' kerentanan terhadap ONM berkaitan dengan +<*",R2 1=1#/1 haplotipe. 2eberapa studi menun ukkan bah!a orang -epang dengan O(M('

!alaupun berkaitan kuat dengan +<*",)2 1=/#/1$ alel ,)21 yang paling sering ditemukan di *sia tapi arang ditemukan pada ras &aukasia. (tudi terakhir menun ukkan tidak ada perbedaan prevalensi ,R21=1#/1 antara optikospinal dan bentuk tipikal M( 9.

ETIOLOGI 4tiologi yang mendasari ONM' antara lain infeksi virus' tuberculosis' kelainan autoimun seperti (indrom ( orgen' Systemic Lupus Erythematosus ((<4)' dan Anti-Phospolipid Syndrome (*)(). ONM uga dapat ter adi akibat pemberian vaksin whole' live attenuated seperti pertusis' influen>a dan tetanus uga dapat menyebabkan ONM:. ONM berkaitan dengan *)( apabila sel <4 (?)' peman angan )1 dengan adanya antibodi IgM kardiolipin. *)( merupakan sindrom kelainan autoimun dengan autoantibody yang mempengaruhi berbagai macam organ tubuh termasuk medulla spinalis. )ada ONM' antibodi antinuclear positif tanpa adanya ke adian penyakit aringan konektif sistemik. 2eberapa berspekulasi bah!a ini merupakan representasi autoantibodi positif yang ter adi sebagai hasil proses autoimun. 2ahkan ada pula kasus tidak ditemukannya auto antibodi pada onset penyakit' tapi baru muncul beberapa tahun ke depan dengan klinis pasien mirip (<4 dan *)( :.

PATOFISIOLOGI )atofisiologi ONM secara lengkap belum diketahui. )ada individu yang rentan' didapatkan adanya stimulus antigen yang memicu produksi immunoglobulin di sirkulasi (ONM Ig5). &ondisi lemahnya lood rain arrier atau sa!ar darah otak menyebabkan antibodi dapat men angkau area *@). (aAuaporin) pada sel glia. (aat ekspresi gen *@). dominan' maka ter adi aktivasi komplemen yang menginisiasi proses inflamasi. Bragmen komplemen kemotaktik memicu munculnya neutrofil dan eusinofil serta I<"1: dan I<";' yang mana kadarnya uga tinggi pada kasus O(M(. Reaksi silang antara molekul *@). dengan ONM"Ig5 memicu endositosis dan penutupan kanal' yang membatasi proses inflamasi. Mekanisme ini memicu disrupsi selular dari mekanisme transpor air' yang berkontribusi terhadap beberapa lesi yang ter adi pada beberapa pasien ONM. (intesis perifer ONM" Ig5 konsisten dengan kurangnya oligoklonal pada carian serebrospinal. ONM"Ig5 tidak diproduksi oleh sintesis intratheca' hal ini sangat kontras pada M( yang ditandai dengan sintesis imunoglobulin oligoklonal dalam sistem saraf pusat oleh sel 2 yang berasal dari perifer. (umber perifer ONM"Ig5 men elaskan respon klinis yang bagus pada plasmaparesis pasien ONM 1.

5ambar . )atofisiologi ONM (Optic Neuro Myelitis) 1 *ntibodi *@). diproduksi oleh sel 2 pada sirkulasi perifer dan mencapai target antigenik' kanal air pada membran astrosit. Regio dengan ekspresi *@).' seperti prosesus astrosit yang menempel pada dinding kapiler sa!ar otak' nervus optikus' medulla spinalis' dan area yang tidak dilindungi oleh sa!ar otak' memiliki kerentanan yang tinggi ter adinya in!ury. (etelah mele!ati sa!ar darah otak' ikatan yang ter adi hanya pada agregat molekular dari *@).. *@). dan 4**16 ( Sodiumdependent e"citatory amino acid transporter-# ) membentuk komplek pada membran plasma. 4**16 merupakan tranporter untuk memasukkan kembali glutamat. Ikatan antibodi *@). dan *@). pada astrosit akan memicu *@). mengalami internalisasi oleh sel yang mengandung vesikel endosom' dengan kemungkinan degradasi bersama"sama dengan 4**16' menghasilkan gangguan pemasukan gluatamat dan memicu penumpukan glutamat di luar sel. +al ini memicu kerusakan neuron dan olilgodendrosit. 1ranspor air yang melintasi membran astrosit mengalami gangguan fungsional. 5ranulosit yang ditarik oleh komplemen' (el N& ( $atural %iller)' dan antibodi sitotoksik' semua berkontribusi terhadap kerusakan eringan. &erusakan eringan pada ONM dengan Ig5 negatif disebabkan karena antibodi tidak teridentifikasi atau dimediasi oleh mekanisme selain autoantibodi' seperti antibodi sitotoksik..

KLASIFIKASI 1. ONM Relaps 1erdapat serangan a!al yang berupa neuritis optic dan myelitis transversum' dan serangan berulang dalam periode beberapa tahun. &adang pasien tidak dapat pulih secara sempurna dari serangan defisit neurologis yang memicu kerusakan permanen nervus optikus dan medulla spinalis. 1ipe ONM ini lebih sering ter adi pada !anita dibanding laki"laki.

6. ONM Monofasik )ada beberapa kasus' serangan muncul pada periode beberapa hari hingga beberapa minggu. 1idak terdapat fase serangan setelah pemulihan. 2entuk ONM ini angka ke adiannya sama baik pada !anita atau laki"laki ;.

TANDA DAN GEJALA KLINIS 1anda dan ge ala klinis neuritis optic meliputi $ 1) Inflamasi nervus optikus 6) )enurunan penglihatan' yang akan mempengaruhi paling tidak pada satu mata. )ada sebagian besar kasus hal ini bersifat sementara3 tapi bagaimanapun uga masih terdapat resiko kehilangan daya penglihatan secara permanen' yang akan diperburuk dengan panas atau aktivitas berlebih 9) )embengkakan diskus optikus .) Nyeri bulbar yang akan semakin bertambah dengan pergerakan. Nyeri semakin sering ter adi setelah satu minggu' dan menghilang setelah beberapa hari kemudian #) )enurunan sensitivitas mata terhadap !arna )asien yang mengalami neuritis optikus yang berkembang akan mengalami masalah dalam mengendarai mengemudi. 1anda dan ge ala myelitis transversum$ 1) 6) 9) .) #) 8) :) ;) D) 1/) 11) 16) Inflamasi medulla spinalis Nyeri punggung Nyeri leher (cervical) (ensasi tertusuk pada tungkai dan abdomen *rea di ba!ah lesi medulla spinalis pada pasien akan mengalami perubahan sensasi panasCdingin' kesemutan' sensasi dingin atau terbakar &elemahan tungkai atas dan ba!ah. 2eberapa pasien men elaskan tungkainya terasa berat saat digerakkan' bahkan yang lain ada yang berkembang hingga paralisis total Inkontinensia urin Brekuensi (peningkatan kuantitas miksi) Inkontinensia fekal (ulit berkemihC &escitation &onstipasi &esulitan pengosongan kandung kemih; kendaraan bermotor. (ehingga pasien tidak diperkenankan beraktivitas

PEMERIKSAAN FISIK 1) )emeriksaan tanda"tanda vital (117)$ tensi' denyut nadi' frekuensi pernafasan' suhu tubuh. Eatatan penting untuk suhu tubuh perlu diperhatikan sebagai salah satu cara untuk mendeteksi adanya suatu infeksi. 6) 9) .) plegiaCparese). dematom. )emeriksaan dermatom dan myotom untuk menentukan topis : )emeriksaan (ensoris Gmum untuk memeriksa adanya gangguan protopatik (nyeri' suhu' raba) atau gangguan proprioseptif (posisi' getar' nyeri dalam). )emeriksaan (ensoris &husus terutama 1es Lhermitte untuk mendeteksi nyeri radikuler di vertebrae cervicalis' lalu dilan utkan identifikasi penyebaran nyeri berdasarkan )emeriksaan status interna $ pemeriksaan thoraF ( antung dan paru)' abdomen (tatus mental pasien )emeriksaan neurologis terkait )emeriksaan saraf kranialis diutamakan N.II (apakah terdapat gangguan penglihatan yaitu penurunan visual acuity)' N.III (ukuran pupil' simetris)' N.7 (refleks kornea). )emeriksaan Motorik untuk menilai tonus (pada kasus ONM biasanya hipertonus yang meliputi spastisitas' rigiditas' klonus) dan kekuatan otot (menilai adanya

PEMERIKSAAN PENUNJANG -ika MRI medulla spinalis dilakukan pada interval yang tepat setelah serangan akut (dalam beberapa hari hingga beberapa minggu) akan menun ukkan lesi medulla spinalis yang meluas hingga lebih dari 9 segmen vertebrae. MRI medulla spinalis merupakan tes diagnostik paling spesifik untuk ONM selain dengan pemeriksaan serologi terhadap ONM"Ig5. 5ambaran MRI fase akut biasanya menun ukkan edema dan penebalan gadolinium yang akan terus bertahan selama beberapa bulan ke depan. 4valuasi MRI' atrofi medulla spinalis dan kavitas yang menyerupai siring akan tampak3 lesi dapat berubah secara keseluruhan' atau hanya meninggalkan atrofi. MRI cerebri sering menun ukkan gadolinium (5d) penebalan saraf optik saat episode akut neuritis optik. )ada masa onset ONM' parenkim otak biasanya normal atau menun ukkan perubahan men adi keputihan yang non"spesifik pada subkortikal yang tidak memenuhi kriteria radiologi 2arkhof untuk diagnosis M(. )ittock et al mengevaluasi 8/ pasien ONM dan menemukan lesi cerebri pada 98 pasien' tapi 8 pasien memiliki lesi seperti M( yang biasanya asimptomatik. # pasien lainnya yang sebagian besar anak"anak memiliki lesi diensefalon' batang otak' dan hemisfer yang bersifat atipikal terhadap M( 1. MRI medulla spinalis merupakan tes diagnostik yang sangat disarankan untuk ONM. 4pisode myelitis akut sering berkaitan dengan lesi masif medulla spinalis lebih dari 9 segmen vertebrae. <esi biasanya terdapat pada bagian tengah medulla spinalis dan dapat diperkuat dengan 5adolinium (5d)9.

5ambar. )otongan sagital vertebrae cervikalis menun ukkan lesi dari batas cervical dan medulla terhadap batas superior korpus E.. <esi ini berkaitan dengan pasien myelitis eksaserbasi 9

5ambar )otongan aksial 1"1 MRI dengan tampilan orbita dengan penebalan 5d pada nervus optikus kiri. Neuritis optik ini menyerang secara simultan dengan myelitis seperti gambar sebelumnya 9. )emeriksaan cairan serebrospinal pada saat fase relaps akan menun ukkan peningkatan protein total dan beberapa kasus menun ukkan pleositosis hingga #/"1/// F 1/ 8 sel darah putihC<' yang mana komposisinya sebagian besar terdiri dari neutrofil. &etika muncul' hal ini penting untuk membedakan tampilan pemeriksaan ONM dengan M(. )leositosis pada cairan serebrospinal pada relaps M( arang mencapai #/ F 1/8 sel darah putihC<. Oligoklonal yang muncul pada D/0 pasien dengan diagnosis M( akan muncul 6/0 pada pasien ONM. 4usinofil muncul pada pemeriksaan cairan serebrospinal pasien ONM. MatriF metalloproteinase"D pada cairan serebrospinal lebih tinggi pada M( dari pada ONM. %alaupun konsentrasi total Ig5 meningkat pada cairan serebrospinal pasien ONM dan M(' total Ig51 meningkat hanya pada pasien M( dan tidak pada pasien ONM. Rendahnya Ig51 yang rendah pada ONM diinterpretasikan kurangnya respon autoimun 1h1 dari pada M( ONM1.

)ada pasien O(M( ter adi peningkatan I<"1: dan I<"; yang men elaskan peningkatan neutrofil pada sistem saraf pusat pada ONM. <ebih auh lagi' baik pan ang lesi medulla spinalis dan rasio cairan serebrospinal dan serum albumin berkaitan dengan kadar sitokin. &orelasi yang dilaporkan adalah peningkatan umlah kadar I<"#' I<"8' Ig5' dan IgM. &adar kemokine (EHE<1/CI)" 1/' EE<1:C1*RE' EE<6CME)"1 dan EE<11C4otaFin) pada cairan serebrospinal tidak berbeda antara pasien ONM dan M(. 1idak ditemukan adanya perbedaan hasil terhadap kadar E, 68 (dipeptidyl peptidase"I7 yang sebagian besar diekspresikan pada sel 1h1) dan E, 9/ ( anggota 'umor $ecrosis (actorC nerve growth super)amily pre)erentially pada sel 1h6). 2agaimanapun uga' penelitian terhadap 4otaFin (eosinofil kemoatraktan dan aktivator) pada cairan serebrospinal' 4o"6' 4o"9 dan 4E) (Eosinophil *ationic Protein) secara signifikan lebih tinggi pada pasien ONM 1.

DIAGNOSIS )enggalian ri!ayat ONM terdiagnosa pada pasien yang mengalami onset kebutaan yang cepat' baik pada satu ataupun dua mata' diikuti beberapa hari hingga beberapa minggu oleh paralisis di tungkai atas dan ba!ah. )ada sebagian besar kasus' interval antara neuritis optik dan myelitis transversum secara signifikan lebih lama' bahkan ada yang mencapai beberapa tahun. (etelah serangan a!al' ONM diikuti oleh fase yang tidak bisa diprediksi. (ebagian besar pasien dengan sindrom mengalami serangan kluster dalam beberapa bulan hingga tahunan' diikuti pemulihan parsial pada saat episode remisi. Relaps dari ONM biasanya dialami oleh !anita yang rasionya .$1 dengan laki"laki. 2entuk lain ONM' yang mana seorang pasien mengalami serangan berat dalam angka !aktu beberapa bulan biasanya menyerang baik laki"laki maupun !anita dengan rasio sama besar. Onset ONM bervariasi dari anak"anak hingga de!asa dengan dua masa puncak onset pada rema a dan pada orang de!asa berusia I ./ tahunD. (ebelumnya' ONM sempat diperdebatkan mirip dengan M( karena keduanya dapat menyebabkan neuritis optik dan myelitis. 1api dari penelitian terakhir ONM dapat dibedakan dari M( ' yaitu dera at keparahan serangannya dan kecenderungannya untuk menyerang nervus optikus dan medulla spinalis pada a!al per alanan penyakit ini. 5e ala di luar nervus optikus dan medulla spinalis arang ter adi' sekalipun ada beberapa ge ala seperti muntah dan hiccups yang sekarang dikenali sebagai ge ala spesifik ONM karena adanya keterlibatan batang otak D. )enelitian sebelumnya mengatakan bah!a antibodi dalam sirkulasi pasien ONM

menun ukkan biomarker yang tepat untuk membedakan ONM dengan M(. *ntibodi tersebut diketahui sebagai ONM"Ig5 yang :/0 muncul pada pasien ONM dan tidak ditemukan pada pasien dengan M( atau kondisi yang mirip dengan M( lainnyaD.

5ambar' 1abel &riteria ,iagnostik ONM tahun 1DDD9.

DIAGNOSIS BANDING ONM yang tipikal sangat sulit dibedakan dengan episode neuritis optikus dan myelitis yang disertai dengan perluasan longitudinal (lebih dari tiga segmen vertebrae) medulla spinalis dan tidak adanya sekelompok oligoklonal. &e adian paling sering adalah misdiagnosis dengan M( yang hanya dapat dibedakan oleh gambar MRI otak' lesi pendek medulla spinalis' dan adanya kumpulan oligoklonal dan pemulihan yang baik dari fase relaps. )enyakit lainnya adalah tampaknya optikospinal akut meliputi ensefalomyelitis diseminata akut' limfoma' (<4 ( Systemic Lupus Eritematosus)' sindrom ( ogrgen' dan +erpes Jooster. *ntibodi ERM)"#CantiE7"6 berkaitan dengan kanker sistemik yang ditemukan pada pasien yang tampilan klinisnya sama dengan ONM ..

5ambar. 1abel )erbandingan M( dengan ONM1/

KOMPLIKASI &omplikasi yang dapat timbul antara lain kebuataan baik mata sesisi maupun bilateral. &ehilangan kekuatan dan sensasi di tangan. (erta tidak dapat mengontrol fungsi berkemih dan buang air besar. )ada beberapa kasus pasien mengalami spasme' yang mana spasme ini ter adi uga pada

M( tapi lebih sering pada ONM. ,engan spasme ini' pasien merasa tangan men adi kaku selama 1# detik hingga 6 menit. )asien merasakan nyeri hebat beberapa kali dalam sehari. )ada beberapa kasus hal ini dapat diatasi dengan pemberian terapi antikonvulsan #. 2erikut ini beberapa komplikasi yang mungkin dialami oleh pasien ONM akibat per alanan penyakit' atau akibat pemberian obat $ 1) Masalah pernafasan pada kasus berat' kelemahan otot pernafasan dapat ter adi' sehingga pasien membutuhkan ventilasi artifisial. 2) ,epresi gangguan mental akibat menderita ONM' terutama apabila pasien mengeluh ge ala yang berat dapat memicu depresi secara klinis pada pasien. 3) ,isfungsi ereksi dan disfungsi seksual beberapa laki"laki mengalami masalah memulai dan mempertahankan ereksi. 2aik laki"laki maupun !anita mengalami gangguan orgasme. 4) Braktur diakibatkan terapi steroid dalam angka pan ang yang memicu osteroporosis 5) )aralisis ika ter adi kerusakan berat pada struktur medulla spinalis. ;

TERAPI Melihat mekanisme anti ody-mediated sebagai penyebab dasar ONM' merupakan hal yang logis apabila mengobati penyakit ini dengan terapi imunosuppresan. 2agaimanapun uga' tingkat ke adian yang tinggi akan mendukung keberhasilan terapi imunosuppresan yang diberikan. ONM merupakan penyakit yang arang ter adi' keparahan dan relaps serta onset a!al morbiditas dan mortalitas membuat kontrol terapi dan placebo sulit dilakukan .. 1erapi ONM meliputi terapi relaps akut' pencegahan relaps' mana emen ge ala dan rehabilitasi. Mana emen relaps pada a!alnya adalah terapi steroid yang biasanya diberikan metilprednisolon 1 gr iv selama # hari yang kemudian diikuti oleh prednisolon oral yang dimulai 1 mgCkg 22 dan di pertahankan selama 8"16 bulan. Relaps yang tidak berespon dengan steroid iv harus dilakukan plasma e"changes' paling tidak dilakukan : kali dalam periode 6 minggu. ,iharapkan dengan cara ini akan ter adi perbaikan klinis.. Imunosupresan steroid-sparing sebaiknya diberikan segera setelah relaps' biasanya di rumah sakit pada a!al minggu pertama. *>athioprine biasanya paling sering digunakan karena paling efektif digunakan pada sebagian besar kasus ONM. (teroid dosis rendah seperti methotreFate' siklofosfamide' mitoFantrone' dan siklosporin bisa di adikan obat pilihan ika pasien tidak mampu membeli *>athioprine.. RituFimab' merupakan anti"E,6/ antibodi monoklonal yang menun ukkan keuntungan pada terapi agresif pasien ONM. )enelitian terakhir dengan 6# pasien ONM (6 pasien anak) diterapi dengan rituFimab membaik secara klinis dalam !aktu rata"rata 1D bulan. 4fek yang sama ditun ukkan dengan pemberian Mycophenolate pada 6. pasien dengan dosis 6/// mgChari dan dievaluasi 6; bulan. +asilnya 66 pasien membaik secara klinis' dan efek samping obat hanya ter adi pada 8 pasien.

(eperti sebagian besar imunosuppresan memiliki efek menguntungkan pada ONM' ada uga keuntungan pada steroid dosis rendah yang harganya lebih murah seperti methotreFate dan lainnya yang digunakan ketika rituFimab atau mycophenolate tidak tersedia dapat di adikan alternatif terapi .. &esimpulannya adalah penyakit ONM dimulai dengan steroid intravena kemudian dilan utkan steroid oral. -ika steroid tidak efektif maka terapi dilan utkan dengan plasma e"change atau plasmaparesis yang bertu uan untuk membersihkan antibodi dalam sirkulasi darah le!at sebuah mesin yang mekanisme ker anya sama dengan dialysis. 1erapi angka pan ang ONM antara lain meliputi steroid' obat imunosuppresan (eg. *>athioprine)' kemoterapi (eg. MitoFantrone' merk dagang$ Novantrone)' dan imunosuppresan lainnya (eg. RituFimab). ONM tidak bisa membaik dengan terapi konvensional untuk M(' sehingga diagnosis harus ditegakkan untuk efektifitas terapi ONM 8.

PROGNOSIS )rognosis ONM sangat bervariasi dan semuanya tergantung dari adanya kecenderungan untuk ter adinya relaps setelah ditegakkannya diagnosis. )ada umumnya serangan ONM cenderung lebih sering ter adi dan semakin berat dibandingkan pasien M(. Resiko utama pada pasien adalah kerusakan berat pada segmen atas medulla spinalis yang mana dapat memicu kesulitan bernafas yang merupakan hal fatal pada pasien. 2agaimanapun pasien ONM akan men alani fase penyakit yang pan ang. ONM tidak dipela ari secara luas oleh beberapa peneliti sehingga sulit untuk memprediksi prognosis pasien dengan ONM#. )ada dasarnya pasien komplikasi pada pasien ONM tidak dapat diprediksi karena !aktu relaps yang sangat bervariasi. ,isabilitas merupakan hasil kumulatif dari setiap serangan pada area kerusakan myelin. 2eberapa pasien dipengaruhi oleh ONM dan dapat kehilangan pandangan dan kehilangan fungsi menggerakkan tungkai atas maupun ba!ah. (ebagian besar mengalami kelemahan permanen pada kedua tungkai akibat proses myelitis. &ematian pada individu dengan ONM sering disebabkan karena komplikasi pernafasan akibat serangan myelitis pada segmen thorakal;.

ALGORITME )enyakit demyelinisasi

*@).

Melihat Onset &eluhan +asil MRI (erologis

Onset$ anak" anak' de!asa I ./ thn &eluhan$ pandangan kabur MRI$ tidak spesifik Optic Neuro MyelitisC ,evicKs ,isease

lahir

Onset$ se ak

&eluhan$ defisit neurologis general MRI$ tidak spesifik M( (indrom ( orgen <imfoma (<4 +erpes 1idak ada kekambuhan setelah serangan

&ekambuhan$ beberapa tahun setelah remisi

ONM Relaps

ONM Monofasik

1erapi$ &ortikosteroid in eksi'(# hari) diikuti kortikosteroid oral *>athioprine mencegah kekambuhan )lasmapharesis ika terapi kortikosteroid tidak berespon baik 1erapi simptomatik

RINGKASAN Optic Neuromyelitis (ONM) atau yang disebut Devics disease merupakan penyakit demyelinisasi inflamasi pada sistem saraf pusat yang target utamanya adalah nervus opticus (N.II) dan bagian tertentu medulla spinalis. Rasio ONM yang ter adi antara !anita dengan laki"laki adalah #$1. Optic neuromyelitis monofasik secara kontras mempengaruhi baik laki"laki maupun !anita.

%aktu onset rata"rata pada ras &aukasia muncul pada dekade keempat' yang mana hal ini menun ukkan onset penyakit ini lebih lama dibandingkan penyakit demyelinisasi Multiple Sclerosis (M(). &asus pediatrik pernah dilaporkan dan keduanya bisa monofasik atau relaps. 4tiologi yang mendasari ONM antara lain infeksi virus' tuberkulosis' kelainan autoimun seperti (indrom ( orgen' Systemic Lupus Erythematosus ((<4)' dan Anti-Phospolipid Syndrome (*)(). ONM uga dapat ter adi akibat pemberian vaksin whole' live attenuated seperti pertusis' influen>a dan tetanus uga dapat menyebabkan ONM. *ntibodi *@). diproduksi sel 2 pada sirkulasi perifer dan mencapai target antigenik' kanal air pada membran astrosit. Regio dengan ekspresi *@). seperti prosesus astrosit yang menempel pada dinding kapiler sa!ar otak' nervus optikus' medulla spinalis' dan area yang tidak dilindungi oleh sa!ar otak memiliki kerentanan yang tinggi ter adinya in!ury. (etelah mele!ati sa!ar otak' ikatan ter adi hanya pada agregat molekular dari *@).. *@). dan 4**16 (Sodium-dependent e"citatory amino acid transporter-# ) membentuk kompleks pada membran plasma. 4**16 merupakan tranporter untuk memasukkan kembali glutamat. Ikatan antibodi *@). dan *@). pada astrosit akan memicu *@). mengalami internalisasi oleh sel yang mengandung vesikel endosom' dengan kemungkinan degradasi bersama"sama dengan 4**16' menghasilkan gangguan pemasukan gluatamat dan memicu penumpukan glutamato di luar sel. +al ini memicu kerusakan neuron dan olilgodendrosit. 1ranspor air yang melintasi membran astrosit mengalami gangguan fungsional. 5ranulosit yang ditarik oleh komplemen' (el N& ( $atural %iller)' dan antibodi sitotoksik' semua berkontribusi terhadap kerusakan eringan. &erusakan eringan pada ONM dengan Ig5 negatif disebabkan karena antibodi tidak teridentifikasi atau dimediasi oleh mekanisme selain autoantibodi' seperti antibodi sitotoksik. &lasifikasi ONM terbagi men adi 6 yaitu ONM relaps dan ONM monofasik. ONM Relaps ditandai serangan a!al yang berupa neuritis optic dan myelitis transversum' dan serangan berulang pada periode beberapa tahun. &adang pasien tidak dapat pulih secara sempurna dari serangan defisit neurologi yang memicu kerusakan permanent nervus optikus dan medulla spinalis. 1ipe ONM ini lebih sering ter adi pada !anita dibanding laki"laki. (edangkan ONM Monofasik pada beberapa kasus' serangan muncul pada periode beberapa hari hingga beberapa minggu. 1idak terdapat fase serangan setelah pemulihan. 2entuk ONM ini angka ke adiannya sama baik pada !anita atau laki" laki. )asien dengan ONM akan ter adi peradangan nervus optikus' yang menyebabkan nyeri mata dan menurunnya kemampuan melihat. (edangkan myelitis transversum menyebabkan kelumpuhan' kesemutan dan kadang ada paralisis otot ekstremitas' selain gangguan sensoris dan hilangnya kontrol miksi dan buang air besar. ONM memicu hilangnya serabut myelin' yang mana substansi lemak di sekitar serabut saraf membantu perpindahan signal dari sel ke sel yang lain. (ehingga pada pemeriksaan fisik yang diutamakan adalah pemeriksaan visus penderita yang biasanya menurun pada kedua mata' selain itu pasien uga harus diperiksa sensoris dan motoris untuk mendeteksi lesi tertinggi di segmen medulla spinalis. )emeriksaan penun ang yang disarankan adalah MRI medulla spinalis. 4pisode myelitis akut sering berkaitan dengan lesi masif medulla spinalis lebih dari 9 segmen vertebrae. <esi biasanya terdapat pada bagian tengah medulla spinalis dan dapat diperkuat dengan

5adolinium (5d). )emeriksaan cairan serebrospinal uga dapat di adikan alat bantu menegakkan diagnosa. )emeriksaan cairan serebrospinal pada saat fase relaps akan menun ukkan peningkatan protein total dan beberapa kasus menun ukkan pleositosis hingga #/"1/// F 1/ 8 sel darah putihC<' yang mana komposisinya sebagian besar terdiri dari neutrofil. &etika muncul' hal ini penting untuk membedakan tampilan pemeriksaan ONM dengan M(. )leositosis pada cairan serebrospinal pada relaps M( arang mencapai #/ F 1/8 sel darah putihC<. Oligoklonal yang muncul pada D/0 pasien dengan diagnosis M( akan muncul 6/0 pada pasien ONM. )enggalian ri!ayat ONM terdiagnosa pada pasien yang mengalami onset kebutaan yang cepat baik satu ataupun dua mata' diikuti beberapa hari hingga beberapa minggu oleh paralisis di tungkai atas dan ba!ah. )ada sebagian besar kasus' interval antara neuritis optik dan myelitis transversum secara signifikan lebih lama' bahkan ada yang mencapai beberapa tahun. (etelah serangan a!al' ONM diikuti oleh fase yang tidak bisa diprediksi. (ebagian besar pasien dengan sindrom mengalami serangan kluster dalam beberapa bulan hingga tahunan' diikuti pemulihan parsial pada saat episode remisi. Relaps dari ONM biasanya dialami oleh !anita yang rasionya .$1 dengan laki"laki. 2entuk lain ONM' yang mana seorang pasien mengalami serangan berat dalam angka !aktu beberapa bulan biasanya menyerang baik laki"laki maupun !anita dengan rasio sama besar. Onset ONM bervariasi dari anak"anak hingga de!asa dengan dua masa puncak onset pada rema a dan pada orang de!asa berusia I ./ tahun. (ebelumnya' ONM sempat diperdebatkan mirip dengan M( karena keduanya dapat menyebabkan neuritis optik dan myelitis. 1api dari penelitian terakhir ONM dapat dibedakan dari M( ' yaitu dera at keparahan serangannya dan kecenderungannya untuk menyerang nervus optikus dan medulla spinalis pada a!al per alanan penyakit ini. 5e ala di luar nervus optikus dan medulla spinalis arang ter adi' sekalipun ada beberapa ge ala seperti muntah dan hiccups yang sekarang dikenali sebagai ge ala spesifik ONM karena adanya keterlibatan batang otak. (elain M( penyakit ONM ini mirip dengan penyakit lainnya seperti optikospinal akut meliputi ensefalomyelitis diseminata akut' limfoma' (<4 (Systemic Lupus Eritematosus)' sindrom ( ogrgen' dan +erpes Jooster. &omplikasi yang dapat timbul antara lain kebuataan baik mata sesisi maupun bilateral. &ehilangan kekuatan dan sensasi di tangan. (erta tidak dapat mengontrol fungsi berkemih dan buang air besar. )ada beberapa kasus pasien mengalami spasme' yang mana spasme ini ter adi uga pada M( tapi lebih sering pada ONM. ,engan spasme ini' pasien merasa tangan men adi ketat selama 1# detik hingga 6 menit. )asien merasakan nyeri hebat beberapa kali sehari. )rognosis ONM sangat bervariasi dan semuanya tergantung dari adanya kecenderungan untuk ter adinya relaps setelah ditegakkannya diagnosis. )ada umumnya serangan ONM cenderung lebih sering ter adi dan semakin berat dibandingkan pasien M(. Resiko utama pada pasien adalah kerusakan berat pada segmen atas medulla spinalis yang mana dapat memicu kesulitan bernafas yang merupakan hal fatal pada pasien. ,okter akan memulai pengobatan pada serangan a!al dengan kombinasi obat kortikosteroid (eg. Metilprednisolone) untuk menghentikan serangan dan obat imunosupresan (eg. *>athioprine)

untuk pencegahan serangan berulang. -ika ter adi relaps' beberapa individu harus melan utkan terapi steroid dengan dosis lebih rendah dan dalam angka !aktu yang lebih lama. )lasmaparesis digunakan untuk memisahkan antibodi keluar dari aliran darah dan diindikasikan pada pasien dengan terapi steroid yang gagal.

PERTANYAAN 1. *pakah pada ONM terdapat lesi di hemisferL <esi hemisferCserebrum yang non"spesifik akan terlihat dengan MRI pasien ONM pada masa onset. <ebih auh lagi' lesi serebrum baru yang tidak spesifik pada ONM akan berkembang pada sedikitnya 8/0 pasien setelah positif terdiagnosa ONM. 1emuan imunohistopatologi lesi serebrum pada pasien ONM merupakan temuan tipikal yang terlihat pada pasien ONM lainnya 1/. 6. )erbedaan kriteria diagnostik ONM 6//8 yang telah direvisi dengan kriteria diagnostik sebelum direvisiL (ebelum 6//8 ONM dibedakan dengan M( pada sebaran geografi dan etnis pasien dan yang terpapar pertama kali dengan salah satu komponen ONM (neuritis optik atau myelitis). (ekarang kriteria di atas tidak dimasukkan pada pasien yang memiliki lesi serebrum pada foto MRI. (ehingga pasien dengan neuritis optik' myelitis parsial yang tidak meluas secara longitudinal dan MRI a!al tidak menun ukkan lesi serebrum tidak diklasifikasikan sebagai ONM' tetapi lebih cenderung ke M(1/. 9. -elaskan perbedaan MRI medulla spinalis antara ONM dengan M(L

)ada gambar * MRI sagital medulla spinalis menun ukkan abnormalitas pada bagian kecilCsegmen pendek medulla spinalis. (edangkan pada gambar 2 yang merupakan ONM terdapat lesi ekstensif longitudinal dan letak lesinya di tengah medulla sehingga memungkinkan perluasan lesi hingga ke batang otak1/. .. -elaskan temuan patologis pada pemeriksaan imunopatologi medulla spinalis pasien ONMM

 thoracalis kavitas #.

* demyelinisasi ekstensif pada substantia alba dan substantia grisea pada level

2 kerusakan aksonal ekstensif' nekrosis' dan berkaitan dengan terbentuknya

E dan , infiltrat radang yang mengandung eosinofil dan granulosit perivaskular dan parenkim. 4 dominasi aktivasi komplemen vasculoentric B pola rosette pada pemeriksaan imunohistokimia 5 rosette pattern sama sebarannya dengan pembuluh darah panel B.1/ (ebutkan persamaan antara ONM dan M(M )enyakit inflamasi ? proses autoimun Mempengaruhi sistem mielin (erangan akut diterapi dengan metilprednisolone iv ,apat dibantu dengan plasmaparesis dan imunoglobulin iv 11

REFRENSI 1. 6. 9. .. -acob' *nu et al. Neuromyelitis Optica $ Ehanging Eoncepts. 4lseviere -ournal of Neuroimmunology' 6//: $ 168"19; 5raber' ,avid - et al. Neuromyelitis optica pathogenesis and aAuaporin .. -ournal of Neuroinflammation' 6//;' #$66. %ingerchuck' ,M. Neuromyelitis Optica. 1he International M( -ournal' 6//83 19$ .6"#/ -acob' *nu. Neuromyelitis Optica. -ournal of Indian *cademy of Neurology3 6//D3 16$ .(691" 69:) %ingerchuck. 6//D. ,evicKs ,isease. http$CC !!!.advocacyforpatients.orgpdfnmodevics.pdf. ,iakses tanggal 1/ -uni 6/11 pukul 1#.6/.

5.

6.

Elaveland

Elinic.

6//;.

+ealth

Information$

,evicKs

,isease. ,iakses

http$CCmy.clevelandclinic.org,ocumentsMultipleNsclerosisNcenterdevicsNdisease.pdf. tanggal 16 -uni 6/11 pukul 1D.// :. ;. D. 1/.

&omolafe' Morenike i *. Ne! onset neuromyelitis optica in a young Nigerian !oman !ith possible antiphospholipid syndrome$ a case report. -ournal of Medical Ease Report36//;3 6$9.; Medical Ne!s 1oday. 6//D. %hat Is ,evicOs ,iseaseL %hat Is Neuromyelitis OpticaL %hat Eauses ,evicOs ,iseaseL. ,iakses 19 -uni 6/11 pukul 1;.1# Medicine Net. 6/11. Neuromyelitis Optica (,evicKs (yndrome). http$CC!!!.medicinenet.comdevicsNsyndromearticle.htm.htm. ,iakses 19 -uni 6/11 pukul 1D.6/ %ingerchuck' ,ean M et al. 1he (pectrum of Neuromyelitis Optica. 1he <ancet Neurology3 6//:3 8$ ;/#";1# &arceski' (teven. 6//D. Neuromyelitis Optica. http$CC

11.

!!!.neurology.orgcontent:6;e./.full.htm. ,iakses 1. -uni 6/11 pukul 6/.//