Do que se tem medo? Da morte, foi sempre a resposta.

E de todos os males que possam simboliza-la, antecipa-la, record-la aos mortais. (Marilena Chau, 1987)

Indice

1 - O pulmo 2 - O Cancro do pulmo 3 Estadio IV 4 Sintomas respiratrios 5 sintomas gastro-intestinais 6 sintomas gerais 7 sintomas psicolgicos 4 Implicaes para a prtica de enfermagem para com o doente em fim de vida 5 - Reflexo critica

O PULMO

Os pulmes so estruturas cnicas que tm como principal funo a realizao das trocas gasas (Phipps [et al], 2007). Estes ocupam as pores laterais da cavidade torcica, com os pices ultrapassando a abertura superior do trax e as bases localizadas sobre a face convexa do diafragma. O pulmo direito composto por trs lobos (superior, mdio e inferior) e o pulmo esquerdo por dois (lobo superior e inferior). A traqueia bifurca-se no plano de T7 em brnquio principal direito e esquerdo. Os nervos vagos e simpticos so responsveis pela inervao dos pulmes (Aid [et al], 2001). O interior da cavidade torcica revestido por uma membrana serosa, a pleura parietal, que contnua com a pleura visceral, que cobre a superfcie dos pulmes. A rea entre estas duas pleuras forma um potencial espao espao pleural que contm alguns mililitros de lquido seroso que facilita a aderncia da superfcie pleural e permite que as superfcies pleurais deslizem uma sobre a outra sem frico durante os movimentos respiratrios (Phipps [et al], 2007). O epitlio do pulmo revestido por uma camada lquida, cujo componente essencial uma substncia tensoativa o surfactante de produo alveolar e bronquiolar. Este anula as depresses dos espaos areos distais e aumenta, consequentemente, o raio intra-alveolar, que facilita sua distensibilidade (Cordeiro, 1995). O interstcio pulmonar, para alm da sua capacidade de suporte de estruturas diferenciadas (vias areas, vasos, nervos), constitui uma rea de amortecimento e segurana frente a perturbaes (mecnicas e funcionais) da homeostasia do aparelho respiratrio. (Cordeiro, 1995). Quanto ao interstcio interalveolar, as suas correlaes com o mundo exterior (atravs dos alvolos) e com o meio interior (atravs dos capilares sanguneos e linfticos de origem peribronquiolar vizinha), justificam que ele constitua uma zona particularmente exposta a agresses de mltiplas origens e naturezas, pelo que este possui receptores nervosos estimulveis no decurso de processos fisiopatolgicos locais (edema, fibrose), com consequente taquipneia psapneica (Cordeiro, 1995). O ar entra e sai dos pulmes devido a alteraes no gradiente de presses entre a atmosfera e os alvolos, provocadas pela mecnica inspiratria e expiratria. O movimento do ar faz-se de uma zona de maior presso para uma zona de menos presso,

sendo que o gradiente de presso entre a atmosfera e a cavidade torcica determinado pelas suas dimenses (Phipps [et al], 2007). Durante a inspirao, ocorre a contraco dos msculos inspiratrios, incluindo o diafragma, os msculos intercostais externos, os msculos escalenos e os msculos acessrios (durante o exerccio ou em estados de doena os esternocleidomastoideus elevam o esterno) que provoca o aumento das dimenses da caixa torcica (Phipps [et al], 2007). Devido ao aumento da caixa torcica e consequente aumento do volume provoca uma alterao na presso, ocorre a diminuio da presso da cavidade torcica em relao presso atmosfrica, que causa o movimento do ar para dentro dos pulmes (Phipps [et al], 2007). A expirao normalmente um processo passivo que resulta do relaxamento dos msculos inspiratrios, levando diminuio da caixa torcica. A expirao ativa ocorre durante o exerccio, tosse ou em estados de doena, em que os msculos acessrios (intercostais internos e abdominais) se contraem provocando a elevao das costelas e consequentemente do diafragma (Phipps [et al], 2007). Com a diminuio do volume da caixa torcica, ocorre um aumento na presso da cavidade torcica, levando ao movimento do ar para fora dos pulmes (Phipps [et al], 2007). O movimento de gases atravs da membrana alvolo-capilar ocorre pelo processo de difuso. A partir do momento em que o oxignio chega aos alvolos, difunde-se para o capilar pulmonar pois a PO2 no ar alveolar maior que a PO2 no sangue venoso. O CO2 difunde-se no sentido contrrio, pois a PCO2 no sangue venoso maior que a PCO2 no ar alveolar (Phipps [et al], 2007). No entanto, para que haja trocas gasosas eficientes tem de haver um equilbrio entre a ventilao e a perfuso, ou seja, as reas que recebem ventilao devem ser bem perfundidas com sangue e as reas que recebem o fluxo sanguneo devem ser capazes de ventilao (Phipps [et al], 2007).

O CANCRO DO PULMO O cancro do pulmo, que era uma doena rara no inicio do sculo XX, actualmente um problema global (Aid [et al], 2001). Foi descrito pela primeira vez por Paracelsus, em 1420, sob a denominao de Bergkrankheit mal das montanhas em mineiros na Saxnia (Aid [et al], 2001). Quatro sculos aps, em 1897, Harting e Hesse observaram o seu potencial de malignidade e em 1912, Adler publicou um trabalho no qual relatava 374 casos de cancro de pulmo em todo o mundo. Em 2008, a nvel global, surgiram 1,61 milhes de novos casos de cancro do pulmo, o que correspondeu a 12,7% de todos os casos de cancro, tornando-o assim o cancro mais frequente e provocou 1,38 milhes de mortes, ou seja, 18% das mortes por cancro, tornando-se a causa mais frequente de morte por cancro. Segundo as estatsticas, tem-se verificado uma estabilizao e at diminuio na taxa de incidncia no homem, mas existe uma tendncia para o aumento do nmero de casos na mulher (Pulmonale Associao Portuguesa de Luta Contra o Cancro do Pulmo, 2010). Em Portugal, o cancro do pulmo ocupa o 5 lugar em incidncia, logo atrs dos cancros da mama, prstata, pele e colo-rectal. Em 2005, foram registados 20,10 casos por 100 000 habitantes, o que corresponde a cerca de 7,1% do total de casos de cancro (Registo Oncolgico Nacional, 2009). A sua incidncia aumenta a partir dos 55 anos de idade e afeta mais homens do que mulheres numa proporo de 3:1 (Registo Oncolgico Nacional, 2009). A prevalncia da mortalidade por cancro do pulmo de 3700 casos, 5 anos aps o diagnstico, sendo a terceira principal causa de morte por cancro em Portugal (Ramires, 2013 sade noticias n 4 janeiro). O cancro do pulmo causado, em 90%, pela exposio aos carcingenos do fumo do tabaco (87% dos doentes so fumadores ativos e os outros 3 % so fumadores passivos). Os restantes 10% esto relacionados com a exposio a radiaes ionizantes, ao asbesto, aos metais pesados e aos carcingenos industriais (Aid [et al], 2001). Mais de 90% dos casos de cancro de pulmo divide-se em quatro principais tipos histolgicos: adenocarcinoma, carcinoma de grandes clulas, carcinoma de clulas escamosas e carcinoma de pequenas clulas (Phipps [et al], 2007). O adenocarcinoma e o carcinoma de grandes clulas tm geralmente localizao perifrica, pelo que os sintomas locais so ausentes ou de aparecimento tardio e as metstases distncia so mais comuns. O diagnstico atravs da anlise de expetorao tem um rendimento menor geralmente no acessvel broncoscopia (Aid [et al], 2001). O carcinoma de

clulas escamosas tem crescimento endobrnquico, pelo que pode apresentar sintomas clnicos como tosse e hemoptise, havendo maior probabilidade de ser diagnosticado inicialmente atravs da anlise da expetorao. Geralmente disseminam-se pra os linfodonos regionais e 10% deles apresentam cavitao. O cancro de pequenas clulas tem crescimento central, sendo a sua apresentao clinica semelhante do escamoso. comum a estenose dos brnquios por compresso extrnseca secundria ao tumor ou a volumosa linfoadenomegalia, tal como as metstases distncia (Aid [et al], 2001). Os sinais e sintomas do doente dependem de vrios factores, incluindo a localizao da leso. Cerca de 10% dos doentes so assintomticos e o carcinoma diagnosticado atravs de uma radiografia do trax realizada como exame de rotina. Dos restantes, cerca de 70% apresentam tosse e 50% apresentam hemoptises (Phipps [et al], 2007; Aid [et al], 2001). A dispneia e os sibilos localizados tambm so frequentes (Phipps [et al], 2007; Aid [et al], 2001). Os sinais e sintomas intratorcicos surgem com leses pulmonares perifricas que invadem o espao pleural, levando a dor na inspirao, atrito pleural, derrame pleural, dispneia, tosse seca, fadiga e baqueteamento (Phipps [et al], 2007; Aid [et al], 2001). Quando h envolvimento das estruturas vizinhas podem surgir sintomas como disfagia, quando h envolvimento do esfago; edema da face e pescoo quando h envolvimento da veia cava superior; Rouquido quando h envolvimento do nervo larngeo recorrente; palpitaes e sncope quando h envolvimento das estruturas cardiovasculares; dor no ombro quando h envolvimento do plexo braquial; ptose, miose e enoftalmia quando h envolvimento do gnglio estrelado simptico e dor torcica quando h envolvimento da parede torcica (Aid [et al], 2001). Nos estdios mais avanados da doena, podem surgir metstases que ocorrem por disseminao hematognica mais frequentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os ossos, fgado e para as adrenais (Aid [et al], 2001). O SNC atingido em 20-50% dos casos de neoplasia pulmonar sendo que 10% destes j as possuem no momento do diagnstico e os outros 15-20% desenvolvem-nas durante o curso da doena (Aid [et al], 2001). mais frequente no carcinoma de pequenas clulas e no carcinoma de grandes clulas. Os sinais e sintomas mais comuns so cefaleias, nuseas, vmitos, alterao do nvel de conscincia, crises convulsivas e astenia (Aid [et al], 2001). Os ossos esto acometidos em cerca de 25% dos casos, sendo a coluna vertebral, a bacia, as costelas e os fmures os mais frequentemente afectados (Aid [et al], 2001).

Os sinais e sintomas envolvem dor, fratura patolgica e hipercalcmia. (Aid [et al], 2001). O fgado afectado nos estdios mais avanados da doena, apresentado como sinais e sintomas anorexia, dor epigstrica, hepatomegalia e elevao das enzimas hepticas. (Phipps [et al], 2007; Aid [et al], 2001). O comprometimento das adrenais ocorre em 2-21% dos casos e na maioria daz vezes assintomtico. (Aid [et al], 2001).

Cuidados paliativos Os doentes oncolgicos na fase de cuidados paliativos so aqueles cuja doena se situa no estadio IV (metstico) sob teraputica, em progresso continua da sua doena, de acordo com parmetros analticos e imagiolgicos, sintomticos e com uma esperana de de vida inferior ou igual a um ano. (Pinto, 2010). A organizao mudial de sade define cuidados paliativos como uma forma de abordagem que melhora a qualidade de vida dos doentes e dos seus familiares, defrontando-se com problemas associados a doenas com risco vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento atravs da identificao precoce, avaliao e tratamento no s de problemas fisicos, como a dor,mas tambm outros problemas psicossociais e espirituais. (OMS, 2006 Cit por Caponero & Melo iin n& &B Ba arrb bo os sa a& &N Ne etto o,, 2 20 00 06 6)).. Os cuidados paliativos nascem, modernamente, com a criao do Hospice St. Cristopher's, na Inglaterra, em 1967, com o objetivo de aliviar o sofrimento ou a dor total dos doentes que enfrentavam a morte e o morrer, conceito criado pela idealizadora dos cuidados paliativos Cicely Saunders. (Clark, 2001 & Santos, 2011)