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(DS N 016-2009-MTC y modificatorias; Ordenanza 1338 y modificatorias) Lima, ________ de _____________________________ de _________ Sres. Servicio de Administracin Tributaria de la Municipalidad Metropolitana de Lima. I. DATOS DEL DESCARGO 01 TIPO DE DEUDA Papeleta de Infraccin de Trnsito Imputacin de Cargos II. DATOS DEL CIUDADANO (Usar la Tabla N 1 para el Tipo de Documento de Identidad) 04
TIPO DOC
02 Acta de Control
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N PLACA
05
N DOC. DE IDENTIDAD
06
07
Conductor
CONDICIN DEL CIUDADANO: (Marque con una X) 08 Propietario Emp. Autorizada Tercero interesado (*) Titular u operador de la Infraestructura Complementaria de Cobrador Transporte
TELFONO 1
09
TELFONO 2 10
III. DOMICILIO DEL CIUDADANO: Indique su domicilio procesal (aquel a usar para efectos de notificar el trmite) y las referencias de lugares que faciliten su ubicacin. 11
CALLE, AVENIDA, J RN, PASAJE 12 N/KM/MZ 13 INT/DPTO/LOTE 14 URB., PUEBLO JOVEN, ASENT. HUMANO, UNID. VEC NAL, OTROS
15
DISTRITO
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REFERENCIAS
IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Usar la Tabla N 1 para el Tipo de Documento de Identidad) 17
TIPO DOC
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N DOC. DE IDENTIDAD
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VII. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA EL DESCARGO , EN CASO SEA PERSONA DISTINTA AL CIUDADANO (Representacin del ciudadano, Art. 115 de la ley N 27444) (Usar la Tabla N.1 para el Tipo de Documento de Identidad) 20
TIPO DOC
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NDOC. DE IDENTIDAD
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Los datos consignados en esta solicitud tienen carcter de Declaracin Jurada, por tanto, el interesado o su representante son responsables de la veracidad de esta informacin bajo pena de incurrir en delito contra la fe pblica. Asimismo, si como producto de la notificacin se constata que el domicilio procesal sealado es errado o inexistente, no se computar el plazo para la absolucin del trmite; en consecuencia, no operar el silencio administrativo. TABLA N 1: Documentos de identidad Descripcin Tipo
1 2 3 4 5 Registro nico de Contribuyentes (RUC) Documento Nacional de Identidad (DNI) Carn de Extranjera Pasaporte Otros documentos
(*) Titular de intereses legtimos individuales o colec ivos (Artculo 51 de la Ley N 27444) (**) A fin de comunicarle el estado de atencin de su trmite, estado que tambin puede ser consultado en la pgina Web del SAT (www.sat.gob.pe). Esta comunicacin no reemplaza la notificacin del documento de respuesta. (***) En el caso de representacin, presentar poder general formalizado mediante simple designacin de persona cierta, o acreditando una carta poder notariada con firma del ciudadano (Numeral 115.1 de la Ley N 27444). GSA-DRE-FO012 V1
Casilla 15 Casilla 16
II.
RUBRO IV Casilla 17
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Consignar el cdigo del tipo de documento de identidad del representante legal, de acuerdo a lo indicado en la tabla N 1. Consignar el nmero del documento de identidad del representante legal, correspondiente al tipo indicado en la casilla 17. Consignar los apellidos y nombres del representante legal.
Casilla 03
Casilla 18 RUBRO II Casilla 04 DATOS DEL CIUDADANO Consignar el cdigo del tipo de documento de identidad del ciudadano, de acuerdo a lo indicado en la tabla N 1 Consignar el nmero del documento de identidad del ciudadano, correspondiente al tipo indicado en la casilla 04. Anotar los apellidos y nombres, o la razn social del ciudadano. Marcar con un aspa (X) la condicin del ciudadano con respecto al vehiculo con papeleta de infraccin, acta de control o imputacin de cargos. Consignar el nmero de telfono del ciudadano. Consignar, si tuviera, otro nmero de telfono del ciudadano. RUBRO VII Casilla 10 Consignar el correo electrnico del ciudadano. Casilla 20 RUBRO III Casilla 11 DOMICILIO DEL CIUDADANO Consignar el tipo de va (calle, avenida, jirn, pasaje) y el nombre de la misma. Consignar el nmero, kilmetro o manzana del domicilio del ciudadano. Consignar , en caso corresponda, el nmero de interior, departamento o lote del domicilio del ciudadano. Casilla 22
Casilla 19
Casilla 05
RUBRO V
Casilla 06 Casilla 07
Indicar los fundamentos por los cuales se est presentando el descargo. Adjuntar hojas adicionales para completar esta seccin, de ser necesario.
RUBRO VI
ANEXOS
Casilla 08 Casilla 09
Anotar cuales son los documentos que se estn adjuntando al descargo presentado.
DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA EL DESCARGO Consignar el cdigo del tipo documento de identidad de persona que presenta descargo, de acuerdo con indicado en la tabla N 1. de la el lo
Casilla 21
Casilla 12
Consignar el nmero del documento de identidad de la persona que presenta el descargo, correspondiente al tipo indicado en la casilla 20. Consignar los apellidos y nombres de la persona que presenta el descargo.
Casilla 13
GSA-DRE-FO012 V1