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dim ost rat o che i pazient i con dem enza ( Odds Rat io ( OR) 0,75; 95% I C 0,6 6- 0,85) e quei sogget t i che non avevano una valut azione di dolore nelle cart elle cliniche ( OR 0,64; 95% I C 0,53- 0,79) avevano probabilit significat ivam ent e inferiori di assum ere analgesici. I risult at i non variavano anche dopo av er effet t uat o un analisi di sensibilit . Quest o st udio ha dim ost rat o che la dem enza rappresent a uno dei m aggiori ost acoli alluso di analgesici nelle NH, anche quando il dolore una condizione riconosciut a in quest i pazient i. La m ancanza della valut azione di dolore nelle cart elle cliniche associat a ad un m inor consum o di analgesici. I risult at i suggeriscono che i pazient i con dem enza sono probabilm ent e sot t ot rat t at i per dolore riconosciut o. Quest o st udio uno dei prim i a dim ost rare che la dem enza associat a ad un sot t out ilizzo dei farm aci analgesici e che i resident i delle NH che present ano dolore, non vengono regolarm ent e valut at i per t ale condizione. I principali punt i di forza di quest a analisi sono: 1- la valut azione del dolore in quest o t ipo di pazient i, che rappresent a un problem a com plesso e at t uale; 2- il cam pione num eroso di sogget t i ist it uzionalizzat i in una popolazione solit am ent e sot t ost udiat a; 3 - le inform azioni det t agliat e riguardo i farm aci assunt i dai pazient i che ha perm esso laggiust am ent o dellanalisi per pot en ziali fat t ori di confondim ent o; 4 - i risult at i rim ast i invariat i, dopo av er condot t o analisi di sensibilit . I lim it i dellanalisi sono: 1 - lanalisi basat a su dat i t rasversali; 2 - la m ancanza della valut azione della gravit del dolore e della dem enza; 3 - le inform azioni aut o- riport at e dal personale m edico delle NH relat ive alla variabile dolore riconosciut o che pot rebbero aver ridot t o laccurat ezza dei dat i; 4 - lanalisi non aggiust at a per pot enziali t rat t am ent i non farm acologici del dolore. I nolt re, n on sono st at e ricavat e inform azioni sulla prevalenza di alcune condizioni dolorose im port ant i negli anziani com e ost eoart rit e e alt re pat ologie m uscoloschelet riche, che fornirebbero un quadro pi com plet o sulla prevalenza del dolore. I risult at i di quest o st udio suggeriscono la necessit di ult eriori st udi ut ili per la valut azione del dolore nelle NH, in part icolare nei pazient i affet t i da dem enza, t enendo in considerazione anche le co- m orbidit ed i t rat t am ent i concom it ant i.
Pa r ole chia ve : dem enza, t erapia ant idolorifica, case di riposo Rife r im e nt i bibliogr a fici Barret o P de Sout o et al. Pot ent ial underuse of analgesics for recognized pain in nursing hom e resident s wit h dem ent ia: A cross- sect ional st udy. Pain 2013; 154: 2427 - 31.

I n uov i t r a t t a m e nt i pe r l a sm a se ve r o e r e sist e nt e : ve r so la t e r a pia pe r sona liz z a t a A cura del Dot t . Gianluca Miglio Negli ult im i 20 anni, le associazioni t ra broncodilat at ori, un Long- Act ing Bet a- adrenergic Agonist ( LABA) e glucocort icoidi ( GC) ant infiam m at ori per via inalat oria sono divent at e il t rat t am ent o fondam ent ale dellasm a. Le linee guida della Global I nit iat ive for Ast hm a ( GI NA) a , collocano lassociazione allo st ep 3 per il m ant enim ent o del cont rollo della m alat t ia. Allo st ep 4, in caso di scarso cont rollo nonost ant e lim piego di LABA+ GC per via inalat oria, configurano laggiunt a di alt ri t rat t am ent i, com e la t eofillina a lent o rilascio e gli inibit ori dei leucot rieni; allo st ep 5 ( asm a pi severo) laggiunt a di un t rat t am ent o orale con GC. Negli ult im i 5 anni, per t rat t are i casi di asm a pi sev ero, st at o inolt re int rodot t o lom alizum ab ( vedi dopo) . Nonost ant e i progressi fat t i, rim ane lesigenza di nuove t erapie, dat o che il 5 - 10% dei pazient i asm at ici refrat t ario ai t rat t am ent i disponibili: pazient i con asm a refrat t ario- resist ent e. Quest a revisione esam ina i nuovi t rat t am ent i, quelli pot enzialm ent e em ergent i, i progressi nella fenot ipizzazione dellasm a e alcune delle sfide pi prossim e sia per la fenot ipizzazione sia per lident ificazione dei nuovi t rat t am ent i. I n uov i b r on codila t a t or i Gli agonist i 2 - adrenergici sviluppat i ( o in sviluppo) consent ono la singola assunzione giornaliera in associazione a GC per via inalat oria. Quest i t rat t am ent i nascono dallint enzione di sem plificare la gest ione dellasm a e di m igliorare la com pliance al t rat t am ent o. Gli agonist i 2 SI F Farm aci in evidenza Newslet t er n134 Pag. 20

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adrenergici once- daily com prendono lindacat erolo, il carm ot erolo, il m ilvet erolo, il vilant erolo e lolodat erolo. I l t iot ropio brom uro, ant agonist a m uscarinico long- act ing , un broncodilat at ore im piegat o dai pazient i con broncopneum opat ia cronica ost rut t iva; di recent e sono st at i condot t i t rial che hanno coinvolt o pazient i asm at ici. I n pazient i con asm a m oderat o - severo che non riescono a cont rollare la m alat t ia con dosi m oderat e- alt e di GC per via inalat oria con o senza agonist i - adrenergici, il t iot ropio brom uro m igliora la funzione polm onare e i sint om i. Laggiunt a di quest o farm aco alla t erapia con alt e dosi di GC inalat ori e LABA m igliora la forced expirat ory v olum e in 1 s ( FEV 1 ) , dim inuisce lim piego al bisogno di agonist i 2 - adrenergici short - act ing e, in m isura m odest a, il rischio di sev ere esacerbazioni. Quest e evidenze hanno cost it uit o il fondam ent o per lo sviluppo delle associazioni GC per via inalat oria+ LABA+ longact ing m uscarinic ant agonist ( LAMA) , LABA+ LAMA e GC per via inalat or ia+ LAMA. Le associazioni a t re com ponent i in un unico inalat ore pot rebbero divent are il t rat t am ent o st andard per lasm a sev ero al quale aggiungere nuovi farm aci. Gli a nt icor pi m on oclona li a nt i- I gE Lom alizum ab un ant icorpo m onoclonale um anizzat o che leg a il recet t ore ad alt a affinit per le I gE present e su m ast ocit i, basofili e cellule dendrit iche. I l suo im piego si accom pagna a dim inuzione delle I gE circolant i, a cui consegue un m inor rilascio di m ediat ori dai m ast ocit i e dai basofili venut i in cont at t o con gli allergeni. I nolt re, lom alizum ab pot rebbe esercit are effet t i ant i- rim odellam ent o delle vie aeree, dim inuendo lo spessore della m em brana basale. I n pazient i con asm a allergico sev ero, persist ent e e non adeguat am ent e cont rollat o, dim inuisce in m isura significat iva la frequenza delle sev ere esacerbazioni e il ricorso a int ervent i dem ergenza, m igliora la qualit di vit a e il cont rollo dei sint om i. I pazient i candidabili al t rat t am ent o dev ono essere sot t opost i a un periodo di osservazione di 4 m esi per valut are la rispost a t erapeut ica, prim a di decidere di proseguire il t rat t am ent o. Lom alizum ab dest inat o a pazient i di et 6 anni con concent razione sierica di I gE < 1000 I U/ L. I risult at i di analisi ret rospet t ive hanno dim ost rat o che i pazient i con valori elevat i dei t re biom ark er di at t ivazione delle cellule T helper ( Th) 2 ossido nit rico nellaria espirat a, eosinofili nel sangue periferico e periost ina sierica possono ot t enere i m igliori risult at i in t erm ini di dim inuzione del num ero di esacerbazioni in rispost a allom alizum ab. I risult at i di un piccolo st udio che ha coinvolt o pazient i con asm a non allergico hanno indicat o che lom alizum ab pot rebbe esercit are effet t i benefici anche in t erm ini di m iglioram ent o del FEV 1 . Pert ant o, il livello delle I gE pot rebbe non essere il m iglior biom arker di rispost a; alt ri associat i alla infiam m azione eosinofilica pot rebbero essere m igliori alt ernat ive. Le t e r a pie a nt i- int e r le uch in a 4 LI L- 4 una cit ochina Th2 che rivest e un ruolo im port ant e nella rispost a allergica infiam m at oria nelle vie aeree at t rav erso lat t ivazione delle cellule Th2, lo swit ching v erso la sint esi di I gE delle cellule B e il reclut am ent o dei m ast ocit i. LI L- 4 lega il recet t ore dellI L- 4 ( I L- 4R ) at t raverso due t ipi di recet t ori, t ipo I e t ipo I I . I l recet t ore di t ipo I lega solo lI L- 4, m ent re il recet t ore di t ipo I I lega sia lI L- 4 sia lI L- 13. Al blocco del recet t ore t ipo I I , present e su un am pio insiem e di cellule, consegue linibizione degli effet t i m ediat i sia dallI L- 4 sia dallI L13. Uno st udio sul pascolizum ab, un ant icorpo m onoclonale um anizzat o ant i - I L- 4, che ha coinvolt o pazient i asm at ici st eroidi- naive st at o int errot t o prem at uram ent e per assenza di evidenza di beneficio clinico. Nonost ant e le prom et t ent i osservazioni negli st udi iniziali sul recet t ore dellI L- 4 ricom binant e nel t rat t am ent o dellasm a m oderat o e persist ent e, i t rial clinici non hanno dim ost rat o alcun beneficio in pazient i con asm a m odest o. I n uno st udio il pit rakinra, una variant e dellI L- 4 che lega lI L- 4R e che blocca gli effet t i esercit at i sia dallI L- 4 sia dallI L13, ha dim inuit o la fase t ardiva della rispost a allallergene nellasm a m odest o. I n un alt ro st udio lo st esso farm aco, som m inist rat o a pazient i con asm a non adeguat am ent e cont rollat o con i GC per via inalat oria, non ha dim ost rat o alcun benefico; t ut t avia una sot t o- analisi dei pazient i con asm a eosinofilico ha dim ost rat o una dim inuzione significat iva del num ero delle esacerbazioni asm at iche alle dosi pi alt e di pit rakinra. I n uno st udio di Fase 2, random izzat o, cont ro placebo e in doppio cieco, lAMG 317, un ant icorpo m onoclonale um ano diret t o allI L4R che blocca sia la via dellI L- 4 sia quella dellI L- 13, non ha dim ost rat o di esercit are un beneficio clinico in pazient i con asm a m oderat o- sev ero. I n pazient i con asm a m oderat o- severo e cont a degli eosinofili aum ent at a, il t rat t am ent o con dupilum ab, un an t icorpo m onoclonale um ano diret t o allI L- 4R , st at o associat o a dim inuit a frequenza delle esacerbazioni alla sospensione dei GC per via inalat oria. st at o inolt re dim ost rat a una dim inuzione della
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concent razione sierica della CCL26 ( eot assina 3) , della CCL17, delle I gE e delle concent razioni di ossido nit rico nellaria espirat a, a suggerire la soppressione dei m arker dei Th2. Le evidenze raccolt e in quest i st udi dim ost rano che quest i nuovi t rat t am ent i pot rebbero essere im piegat i in sost it uzione ai t rat t am ent i di associazione t ra GC per via inalat oria+ LABA, consent endo di ot t enere un m iglior cont rollo dellasm a. Gli a nt icor pi a nt i- int e r le uch in a 5 LI L- 5 una cit ochina Th2 essenziale per la differenziazione t erm inale, la m at urazione e la sopravvivenza degli eosinofili. Lant icorpo ant i- I L- 5 m epolizum ab non ha esercit at o effet t i benefici in pazient i non selezionat i con asm a m oderat o. Tut t avia, in pazient i con asm a sev ero ed eosinofilia persist ent e nellespet t orat o, due ant icorpi ant i - I L- 5, il m epolizum ab e il reslizum ab, hanno dim inuit o le esacerbazioni e lim piego di GC per via orale e m igliorat o i sint om i e la funzione polm onare. I n un am pio st udio che ha coinvolt o pazient i adult i e adolescent i, il t rat t am ent o con m epolizum ab ha dim ost rat o la sua efficacia nel dim inuire la frequenza delle esacerbazioni; t ut t avia non ha m igliorat o il FEV 1 e la qualit della vit a. Pert ant o, il m epolizum ab dovrebbe essere una propost a per i pazient i con asm a severo con evidenza di infiam m azione eosinofilica e st oria di ricorrent i esacerbazioni. MEDI - 563 un ant icorpo m onoclonale um ano diret t o cont ro il recet t ore dellI L- 5 ( I L- 5R ) , che ha dim ost rat o di dim inuire in m odo dose- dipendent e gli eosinofili circolant i at t raverso un m eccanism o di cit ot ossicit ant icorpo- m ediat a. Uno st udio di Fase 2 che ha valut at o leffet t o di MEDI - 563 sulla frequenza delle esacerbazioni in pazient i che richiedevano visit e al pront o soccorso per il t rat t am ent o delle esacerbazioni acut e st at o com plet at o nel m aggio del 2011; non sono st at i ancora pubblicat i i risult at i. Gli a nt icor pi a nt i- int e r le uch in a 9 LI L- 9 st at a collegat a alla iperresponsivit delle vie aeree, allinfiam m azione eosinofilica e linfocit ica; liperplasia dei m ast ocit i e le cellule im m unoreat t ive per lI L- 9 sono aum ent at e nellasm a. I n uno st udio di Fase 2, MEDI - 528, un ant icorpo m onoclonale um anizzat o ant i - I L- 9, st at o ben t ollerat o e, in confront o al placebo, ha dim inuit o ( in m isura non significat iva) la frequenza delle esacerbazioni nel gruppo di pazient i con asm a m odest o- m oderat o. Gli a nt icor pi a nt i- int e r le uch in a - 1 3 LI L- 13, assiem e allI L- 4, regola la sint esi di I gE e sv olge un ruolo im port ant e nelliperplasia della m ucosa e nella regolazione della r esponsivit delle vie aeree. LI L- 13, inolt re, pu indurre linsensibilit ai GC. I l lebrikizum ab, un ant icorpo diret t o allI L- 13, m igliora il FEV 1 in pazient i adult i con asm a m oderat o- severo, m a non influenza le esacerbazioni o i sint om i dellasm a. Gli effet t i benefici sono st at i descrit t i in pazient i con biom ark er di at t ivazione delle cellule Th2 aum ent at i. Un alt ro ant icorpo ant i- I L- 13, il t ralokinum ab, non ha m igliorat o i sint om i m a ha prodot t o un aum ent o non significat ivo del FEV 1 , se confront at o al placebo, con i pi am pi effet t i sul FEV1 descrit t i nei pazient i con I L- 13 rilevabile nellespet t orat o. Gli a nt a gon ist i de l che m oa t t r a ct a nt h om ologous r e ce pt or e x pr e sse d on T- he lpe r - 2 ce ll ( CRTh2 ) I l CRTh2, o recet t ore DP2 , un recet t ore appart enent e alla superfam iglia dei recet t ori di m em brana accoppiat i a prot eine G. espresso sulle cellule Th2 e sugli eosinofili ed at t ivat o dalla prost aglandina ( PG) D 2 . Lat t ivazione del CRTh2 espresso su quest e cellule det erm ina la loro chem iot assi. Pert ant o, il suo blocco pot rebbe esercit are effet t i benefici nellasm a e ant agonist i sono st at i sviluppat i a t ale scopo. I n pazient i con asm a m oderat o e persist ent e, che non st avano assum endo GC per via inalat oria, un ant agonist a CRTh2, lOC000459, ha m igliorat o il FEV 1 , i punt eggi della qualit della vit a correlat i allasm a e i sint om i not t urni, senza influenzare la cont a degli eosinofili nellespet t orat o. I n un alt ro st udio sul CRTh 2ant agonist a AMG 853 com e t rat t am ent o add- on ai GC per via inalat oria, non st at o rilevat o alcun beneficio sui sint om i dellasm a o sulla funzione polm onare, in pazient i con asm a m oderat o- sev ero non adeguat am ent e cont rollat o. Gli inibit or i de lle t ir osin - ch in a si I n confront o al placebo, il m asit inib, un farm aco che inibisce lo st em cell fact or recept or ( c- kit ) e il plat elet - deriv ed growt h fact or t y rosine kinase , ha m igliorat o il cont rollo dellasm a negli

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adult i, e ha consent it o di dim inuire la dose di GC p er via orale; t ut t avia non st at o descrit t o alcun effet t o sulla funzione polm onare. Gli a nt icor pi a nt i- CD 2 5 I l daclizum ab, un ant icorpo ( I gG1) m onoclonale um anizzat o che specificat am ent e lega la subunit ( Tac, CD25) del recet t ore ad alt a affinit dellI L- 2 dei linfocit i at t ivat i, inibisce lat t ivit biologica e il legam e con lI L- 2 e m igliora il FEV 1 e il cont rollo dellasm a in pazient i adult i con asm a m oderat o- severo e inadeguat o cont rollo nonost ant e l im piego di GC per via inalat oria. Gli a nt a gonist i di CXCR2 Specialm ent e nellasm a, la CRCL8 ( I L- 8) pot rebbe essere una chem ochina che sv olge un ruolo im port ant e nellat t ivazione e nella chem oat t razione dei granulocit i neut rofili, at t raverso lat t ivazione del recet t ore CXCR2. Lant agonist a SCH527123 dim inuisce la neut rofilia delle vie aeree indot t a dallozono, m isurat a in cam pioni di espet t orat o ot t enut i da pazient i non asm at ici. I l t rat t am ent o con SCH527123, inolt re, dim inuisce la neut rofilia nellespet t orat o in pazient i con asm a sev ero ed st at o associat o a una m odest a dim inuzione delle esacerbazioni, m a senza un m iglioram ent o del cont rollo dellasm a. Gli a nt icor pi a nt i- TN F I l TNF una cit ochina Th1 proinfiam m at oria che induce infiam m azione e iperresponsivit delle vie aeree, ipersecrezione m ucosa e at t ivazione dei m acrofagi. I l golim um ab, un ant icorpo TNF , risult at o inefficace in uno st udio su pazient i adult i con asm a sev ero, persist ent e e non cont rollat o, m a i dat i analizzat i post - hoc hanno suggerit o che, in confront o a quelli nel gruppo placebo, i pazient i con rispost a ai broncodilat at ori > 12% sono st at i a m inor rischio di esacerbazione dellasm a m ent re st av ano assum endo il golim um ab. I l farm aco si carat t erizza per gli effet t i avversi seri, com preso laum ent o della prevalenza di infezioni. I t r a t t a m e nt i con gli a nt ibiot ici de lla cla sse de i m a cr olidi I m acrolidi sono st at i im piegat i nel t rat t am ent o dellasm a associat o a infezioni da Chlam ydia pneum oniae o Mycoplam a pneum oniae . Lim piego di roxit rom icina da part e di pazient i con asm a ed evidenza sierologica di infezione da C. pneum oniae non ha m igliorat o il cont rollo dellasm a. Tut t avia, in un alt ro st udio sulla clarit rom icina st at o rilevat o un m iglioram ent o della FEV1 , m a solo in pazient i con evidenza di infezione ( PCR posit iva) da C. pneum oniae o M. pneum oniae. I n st udi che hanno arruolat o pazient i pediat rici e adult i, rispet t ivam ent e, lazit rom icina e la clarit rom icina non hanno esercit at o alcun effet t o sul cont rollo dellasm a. La clarit rom icina im piegat a com e t rat t am ent o add- on ai GC per via inalat oria in pazient i con asm a sev ero ha dim inuit o la densit di granulocit i neut rofili e la concent razione di I L- 8 nellespet t orat o, in parallelo a un m iglioram ent o delle m isure della qualit della vit a, m a senza cam biam ent i del FEV 1 . Tut t avia, in uno st udio che ha arruolat o pazient i con asm a persist ent e m oderat o- sev ero e cont rollo subot t im ale at t rav erso basse dosi di GC per via inalat oria, laggiunt a della clarit rom icina non ha m igliorat o il cont rollo dellasm a, nonost ant e il m iglioram ent o della iperresponsivit bronchiale. Lim piego dellazit rom icina, invece che del placebo, in una coort e di pazient i con asm a severo non - eosinofilico e predisposizione alle esacerbazioni st at o associat o a una frequenza significat ivam ent e pi bassa di esacerbazioni sev ere e di infezioni delle basse vie aeree richiedent i t rat t am ent i con ant ibiot ici. Quest o effet t o non st at o rilevat o quando lint era cort e st at a esam inat a, nonost ant e lazit rom icina abbia significat ivam ent e m igliorat o il punt eggio com plessivo dell Ast hm a Qualit y of Life Quest ionnaire ( AQLQ) b . Quest e evidenze suggeriscono che lazit rom icina possa esercit are effet t i benefici in pazient i con asm a severo non - eosinofilico. I m acrolidi sono anche st at i valut at i com e t rat t am ent o aggiunt ivo a quello con broncodilat at ori e GC in pazient i con esacerbazioni acut e dellasm a. Un t rat t am ent o di 10 giorni con t elit rom icina, invece che con placebo, ha m igliorat o i punt eggi dei sint om i dellasm a e ha aum ent at o il num ero di g iorni liberi da sint om i, assiem e a un am pio m iglioram ent o della FEV 1 al giorno 10. Rim ane non chiaro se esist ano t ipi diversi di esacerbazione e pert ant o different i profili di rispost a agli ant ibiot ici m acrolidi in t erm ini di fat t ori causali e rispost a infiam m at oria. Le ricerche condot t e hanno ident ificat o bat t eri nelle basse vie aeree e hanno m esso in evidenza che i pazient i con asm a cont inuo hanno unet erogeneit m arcat am ent e aum ent at a e un carico m icrobico m aggiore dei cont rolli sani. Alt re evidenze hanno rivelat o che la fagocit osi di bat t eri e di cellule apopt ot iche da part e dei
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m acrofagi pot rebbe essere com prom essa nei pazient i asm at ici. Deve essere det erm inat a lim port anza di quest e scopert e in relazione ai t rat t am ent i con gli ant ibiot ici. St r a t e gie a t t u a li e f ut ur e de ll a sm a : ve r so la t e r a pia pe r sona liz z a t a oggi chiaro che il sost ant ivo asm a ident ifica un insiem e di fenot ipi, probabilm ent e m ediat i da m eccanism i e processi different i. Una hierarchical clust er analysis ha consent it o di dist inguere pazient i con funzione polm onare preservat a e m odest a at t ivit di m alat t ia, coloro con esordio precoce di m alat t ia e backgroung di at opia e pazient i con m alat t ia pi sev era, esordio in et adult a e m alat t ia at t iva. I nolt re, sono st at i descrit t i nuovi gruppi clinici, ad es. pazient i obesi con scarso cont rollo e obesi con buon cont rollo. I n quest i gruppi sono st at e descrit t e differenze legat e allet allesordio di m alat t ia, allent it dei sint om i e del cont rollo dellasm a, alla concent razione di ossido nit rico n ellaria espirat a e alla iperresponsivit delle vie aeree. La ricerca sullasm a sev ero ha consent it o di individuare carat t erist iche fisiopat ologiche che pot rebbero divenire part e di specifici fenot ipi ( panel ) . La disponibilit di dat i biologici di t ipo high- t hroughput ( ad es., di genom ica, epigenom ica, prot eom ica, m et abolom ica) e dei concet t i e m et odi della syst em biology pot ranno m igliorare la nost ra conoscenza delle ret i biologiche di regolazione, com post e da prot eine, RNA e m et abolit i. I m eccanism i fisio pat ologici che sot t endono lasm a sono e dovranno ult eriorm ent e essere concepit i com e int egrazione di different i com ponent i m olecolari e cellulari cost it uent i una com plessa e dinam ica ret e di int erazioni. Laggiunt a delle conoscenze sui m eccanism i fisiopat ologici alla carat t erizzazione fenot ipica il fondam ent o della endot ipizzazione dei pazient i. La capacit di endot ipizzare i pazient i con asm a severo consent ir di arrivare a un im piego ancora pi razionale e preciso dei nuovi t rat t am ent i nei singoli pazient i: il prim o passo v erso la m edicina personalizzat a. I nfat t i, lidea del t rat t am ent o adat t o a t ut t i applicabile ai pazient i al prim o episodio, m a non a quelli con asm a severo. Lefficacia dei nuovi t rat t am ent i in part e dipender dalla precisione dei m et odi di endot ipizzazione dei pazient i. I concet t i chiave riport at i in quest a revisione sono: 1. Le linee guida per il t rat t am ent o dellasm a enfat izzano lim piego di t rat t am ent i di com binazione t ra GC per via inalat oria e LABA, con lim piego di t rat t am ent i aggiunt ivi ( ad es., GC per via orale) in caso di asm a pi sev ero. 2. Lasm a una m alat t ia et erogenea con fenot ipi dist int i. Le specifiche carat t erist iche dellasm a severo com prendono lost ruzione cronica delle vie aeree, lasm a eosinofilico, e lasm a neut rofilico, linsensibilit ai GC e le ricorrent i esacerbazioni. 3. im probabile che i t rat t am ent i specifici dellasm a siano di beneficio per t ut t i i pazient i asm at ici, m ent re v erosim ile che essi siano ut ili in specifici fenot ipi. Dovrebbero essere ident ificat i e adot t at i biom arker predit t ivi di rispost a. 4. I t rat t am ent i ant i- I gE con om alizum ab sono st at i int rodot t i per lasm a allergico sev ero ed em erso che la concent razione di ossido nit rico nellaria espirat a, la cont a degli eosinofili nel sangue periferico e le concent razioni di periost ina sono associat e alla rispost a t erapeut ica. 5. I l t rat t am ent o con ant icorpi ant i- I L- 5 efficace nel dim inuire le frequenze d elle esacerbazioni in pazient i con eosinofilia dellespet t orat o e in t rat t am ent o con alt e dosi di GC. 6. I l blocco dellI L- 13 con ant icorpi ant i- I L- 13 associat o a m iglioram ent i del FEV 1 in pazient i asm at ici con alt i livelli di biom arker di at t ivazione delle cellule Th2. 7. Sono necessari bersagli per il t rat t am ent o dellasm a neut rofilico e dellinsensibilit ai GC. 8. Lendot ipizzazione dei pazient i con asm a sev ero su base fisiopat ologica, consent ir di arrivare a un m odo pi razionale e preciso di offrire ai singoli pazient i i t rat t am ent i, il prim o st ep della m edicina personalizzat a.
Pa r ole chia ve : asm a, t rat t am ent i at t uali e nuovi, revisione. Conflit t o dint e r e sse : farm aceut iche. laut ore dichiara di aver ricevut o onorari o finanziam ent i da aziende

Rife r im e nt o bibliogr a fico: Chung KF. New t reat m ent s for severe t reat m ent - resist ant ast hm a: t arget ing t he right pat ient . Lancet Respir Med 2013; 1: 63952. N ot e SI F Farm aci in evidenza Newslet t er n134 Pag. 24

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