MINISTERULSNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat n anestezie

Chiin u, 2013

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27 martie 2013, proces verbal nr.1 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.861 din 30 iulie 2013 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat n anestezie

Elaborat de colectivul de autori: Victor Cojocaru Mihail Bor Virgil Gu an Petru Rusu Serghei andru Ruslan Baltaga Andrian Beli Doriana Cojocaru Serghei Malanco NicolaiVaculin d.h..m., profesor universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF NicolaeTestemianu, membru al Comisiei de Specialitate a Ministerului Sntii RM n anestesiologie i reanimatologie d..m., confereniaruniversitar, catedra anesteziologieireanimatologie nr. 2, USMF NicolaeTestemianu, membru al Comisiei de Specialitate a Ministerului Sntii RM n anestesiologie i reanimatologie d..m., confereniaruniversitar, catedraanesteziologie ireanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniaruniversitar, catedraanesteziologieireanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 1, Valeriu Ghereg.USMF Nicolae Testemianu d..m, conferen iar universitar, catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr.1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemianu. d..m, conferen iar universitar, catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr.1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemianu. d..m., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr.1Valeriu Ghereg,USMF Nicolae Testemianu ef secie anesteziologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului ef secie Reanimare, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Recenzeni oficiali: Nicolae Gurschi Tatiana Tzlvan Ana Oglinda d..m., conferen iaruniversitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 1, Valeriu Ghereg.USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar,ef secie reanimare pediatric, IMSP Institutul Mamei i Copilului, membru al Comisiei de Specialitate a Ministerului Sntii RM n anestesiologie i reanimatologie dr.hab. med, profesor universitar, membru al Comisiei de Specialitate a Ministerului Sntii RM n farmacologie clinic dr.hab. med, profesor universitar, membru al Comisiei de Specialitate a Ministerului Sntii RM n medicin de laborator

Victor Ghicavi Valentin Gudumac

pagina CUPRINS Abrevierile folosite n document... 5 Prefa. 5 A. PARTEA INTRODUCTIV 5 A.1. Utilizatorii 5 A.2. Scopurile protocolului.. 5 A.3. Data elaborrii protocolului. 5 A.4. Data revizuiri protocolului 5 A.5. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea 6 protocolului... A.6. Definiiile folosite n document 6 B. PARTEA GENERAL... 7 C. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.. 8 C.1 Conduita pacientului.. 8 C.1.1 Asisten a anesteziologic ... 8 C1.1.1 Asisten a preanestezic. 8 Premedicaia preanestezic. 10 C.1.1.2 Asisten a intraanestezic... 10 Metodele de anestezie utilizate.. 10 Metodologia anesteziei generale. 11 Cerin e pentru anestezie loco-regional.. 11 Anestezia rahidian (spinal)... 12 Anestezia epidural................... 13 Anestezia combinat spinal/epidural 14 Anestezia caudal (sacral) .... 14 Anestezia regional de plex sau nerv periferic. 15 Anestezia regional a plexului brahial. 15 Anestezia regional la membrului inferior.... 16 Anestezia retrobulbar.. 17 Anestezia peribulbar 17 Anestezia topic. 17 Anestezia local (prin infiltra ie) . 17 Monitorizarea pacientului n anestezie... 18 C1.1.3 Asisten a postanestezic .. 18 C.1.2 Asisten a anesteziologic n chirurgia de urgen .. 19 Etapele asistenei anesteziologice n chirurgia de urgen .. 19 C.1.3 Anestezia n afara slii de operaie. 19 Anestezia pentru diverse proceduri n afara slii de operaie 19 Componentele de baz ale anesteziei n afara blocului operator.... 20 Patologiile ce pot necesita sedare sau anestezie general ....... 20 Principalele proceduri ce necesit sedare sau anestezie . 21 Cerinele de dotare pentru anestezia n afara blocului operator (ASA) ..... 21 Gradele de sedare 21 Anestezia pentru CT.. 22 Anestezia pentru RMN.. 22 Anestezia pentru endoscopie digestiv.. 23 Anestezia pentru proceduri minim invazive (punctii-biopsii, drenaje, cateterisme). 23 C.1.4 Asisten a anesteziologic n chirurgia de o zi (ambulator)........ 23 Intervenii pentru chirurgia de o zi 24 Selectarea pacien ilor pentru intervenii chirurgicale de o zi.. 24 Recomandrile pentru selectarea pacien ilor n vederea anesteziei n chirurgia de o zi 25
3

Particualritile pentru anesteziile efectuate ambulator. Principiile ngrijirii postoperatorii. Criteriile de externare. C.2 Complicaiile perianestezice.. Anexa nr. 1 Cerinele de dotare a locului de lucru al anesteziologului Anexa nr. 2 Fia de informare a pacientului privitor la anestezia pentru intervenii chirurgicale... Anexa nr. 3 Fia de anestezie general. Anexa nr.4 Standardul ASA pentru monitorizarea anestezic de baz n sala de operaii i n afara slii de operaie......................................................................................................................................... Anexa nr. 5 Fia preanestezic pentru chirurgia n ambulatoriu.. Anexa nr. 6 Lista medicamentelor necesare n anesteziologie. BIBLIOGRAFIE.

26 27 27 27 30 34 36 41 42 43 46

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ASA ECG ALAT ASAT IMC SAM L3-L4 EMLA G TA O.R.L. TOF FiO2 PA PVC Po AP EcoCG PICCO, LIDCO,VIGILEO CT RMN ERCP TIPS IMA AVC TAD ARDS MAO Societatea American de Anestezie Electrocardiografie Alaninminotransferaza Aspartataminotransferaza Indicele Masei Corporale Supravegherea Anestezic Monitorizat Vertebre Lombare 3-4 Anestezic local, Crem(lidocain+pilocarpin ) Grey Tensiunea Arterial Otorinolaringologie Dispozitiv pentru Monitorizarea Relaxrii Musculare Fracia inspiratorie a Oxigenului Presiunea Arterial Presiunea Venoas Central Presiunea de ocluzie Artera Pulmonar Ecocardiografia Monitoare pentru Monitorizarea Debitului Cardiac prin metode minim invazive (prin analiza undei pulsului sau a echografiei transesofagiene) Tomografie Computerizat Rezonan Magnetic Nuclear Endoscopic retrograd colangio-pancreatografie unt Transjugular Portosistemic Intrahepatic Infarct Miocardic Acut Accident Vascular Cerebral Tensiunea Arterial Diastolic Sindrom de Detres Respiratorie Acut Mono-amino-oxidaza

PREFA
Acest protocol clinica fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei anesteziologie i reanimatologie nr.1, nr.2, a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i IMSP ICDOSMC, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie. Protocolul clinic standardizat este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind serviciul anesteziologie i reanimatologie.

Sporirea securitii pacienilor i cadrelor medicale n realizarea complexului de msuri privind pregtirea i efectuarea anesteziei generale, regionale sau locale n cadrul interveniilor chirurgicale i procedurilor diagnostice i curative. (asistena anesteziologic ) A.3. Data elaborrii protocolului: 2013 A.4. Data revizuiri : 2015

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Utilizatorii: medici anesteziologi-reanimatologi ai instituiilor medico-sanitare A.2. Scopurile protocolului:

A.5. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Victor Cojocaru Mihail Bor Virgil Guan Petru Rusu Serghei andru Baltaga Ruslan Beli Andrian Doriana Cojocaru Serghei Malanco Nicolai Vaculin Funcia de inut dr.hab. n med., profesor universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu dr. n med., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu dr. n med., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu dr. n med., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu dr. n med., conferen iar universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 1, Valeriu Ghereg.USMF Nicolae Testemianu dr. n med., confereniar universitar, catedra AnesteziologieReanimatologie Nr.1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemi anu. dr. n med., confereniar universitar, catedra AnesteziologieReanimatologie Nr.1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemi anu. dr. n med., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr.1Valeriu Ghereg,USMF Nicolae Testemianu ef sec ie anesteziologie IMSP Institutul Mamei i Copilului ef sec ie Reanimare, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 2, USMF Nicolae Testemitanu Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 1 Valeriu Ghereg Societatea Anesteziologie i Reanimatologie din Moldova Seminarul tiinifico-metodic de profil Anesteziologie, Reanimatolgie i Urologie Agentia Medicamentului Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Persoana responsabil

A.6. Definiiile folosite n document

Anesteziologia i reanimatologia este o specialitate medical de sine stttoare, multidisciplinar, cu un rol esen ial pentru evolu ia curativ a diverselor patologii i n special cele chirurgicale. Specialitatea abordeaz aspectele teoretice, tiinifice i practice ce in de domeniul pregtirii i protejrii pacientului n cadrul desfurrii actului chirurgical, procedurilor diagnostice i terapeutice
6

invazive, n terapia durerii acute i cronice, precum i de tratamentul diverselor patologii, n special a strilor grave, asigurnd bolnavului n stare critic suportul funciilor vitale, indispensabil pentru evaluarea i tratamentul cauzei declanatoare.

B. PARTEA GENERAL
B.1 Nivelul de asisten medical spitaliceasc Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III Asistena anesteziologic Prezen a indicaiilor pentru Asisten a preanestezic (casetele 1 3) n mod programat asisten anesteziologic n Asisten a intraanestezic (casetele 4 17, tabelul 2) staionar C.1.1 Asisten a postanestezic (caseta 18 ) Asistena anesteziologic Prezen a indicaiilor pentru Etapele asistenei anesteziologice n chirurgia de n chirurgia de urgen asisten anesteziologic n urgen (caseta 19) chirurgia de urgen C.1.2 Asistena anesteziologic Prezen a indicaiilor pentru Anestezia pentru diverse proceduri n afara slii de n afara slii de operaie asisten anesteziologic n operaie (casetele 20 28, tabelele 3-4) afara slii de operaie C.1.3 B.2 Nivelul de asisten medical specializat de ambulator Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III Asistena anesteziologic Prezen a indicaiilor pentru Asistena preanestezic (casetele 1 3) n ambulator asisten anesteziologic n Asisten a intraanestezic (casetele 4 17, tabelul 2) ambulator C.1.4 Asisten a postanestezic (caseta 18 ) Anestezia pentru diverse proceduri efectuate n condiii de ambulator (casetele 29 35, tabelul 5) Tabelul nr.1 Locul de lucru anesteziologic. Cerinele i dotarea
Moduri de acordare a asistenei anesteziologice Condiii de acordare a asistenei anesteziologice Locul de lucru al anesteziologului Locul de lucru anesteziologic. Cerinele i dotarea. Asistena anesteziologic poate fi acordat n mod: programat, urgent, sau imediat Asistena anesteziologic poate fi efectuat doar n locuri special amenajate! locul de lucru al anesteziologului. Include: n slile de opera ie, i n afara blocului operator (slile de pansamente, punctele traumatologice, cabinetele diagnostice, stomatologice etc.) Beneficierea pacientului de: anestezie general, locoregional sau sedare anestezic monitorizat (CEPOD, Oxford Handbook of Anesthesia, 2006).

n staionar, sau n alte instutuii medicale. (policlinic, cabinet stomatologic, imagistic etc), Cerine de dotare conform: anexei nr. 1 Standardul de dotare al locului de lucru al anesteziologului. Efectuarea asistenei doar : sub responsabilitatea unui medic anesteziolog-reanimatolog calificat!

Scopul activitilor

NB: Medicul rezident n anesteziologie i reanimatologie poate efectua asisten e anestezologice doar cu riscul I-II ASA sub supravegherea medicului anesteziolog-reanimatolog calificat. NB: Medicul rezident n anesteziologie i reanimatologie poate efectua asisten e anestezologice doar cu riscul I-II ASA sub supravegherea medicului anesteziolog-reanimatolog calificat.

C. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.1. Conduita pacientului C.1.1 Asistena anesteziologic
Asistena anesteziologic acordat n mod programat include trei etape: Asistena preanestezic; Asistena intraanestezic; Asistena postanestezic .

C.1.1.1 Asistena preanestezic

Caseta 1. Asistena preanestezic Scopul principal - evaluarea statutului constituional somatic i patologiei chirurgicale n contextul elaborrii planului de pregtire ctre actul chirurgical anestezic, stabilirea riscului anestezic, elaborarea planului de asisten perianestezic . Etapele: I vizit preanestezic; II vizit preanestezic; acordul informat al pacientului; stabilirea momentului optim al interveniei chirurgicale. I vizit a anesteziologului (consultul I preanestezic) se efectueaz la solicitarea medicului chirurg sau specialistului interesat cu scopul examinrii preanestezice, stabilirea riscului, determinrii planului de investigaii i msurilor de corecie a dezechilibrelor poten iale existente, informarea pacientului privind op iunile pentru eventuala anestezie. NB: Poate fi efectuat de ctre anesteziolog n perioada prespitaliceasc n condiii de ambulator. Obiectivele de realizare: 1. Aprecierea diagnosticului chirurgical i volumului eventualei intervenii chirurgicale. 2. Informarea pacientului referitor la anestezia pentru interven ia chirurgical (fia de informare a pacientului) i completarea chestionarului preanestezic. (anexa nr.2). 3. Evaluarea anamnezei pacientului. 4. Examenul obiectiv al pacientului. 5. Evaluarea minimului standard a datelor paraclinice: ECG, Radiografia cutiei toracice, analiza general a sngelui i a urinei, analiza biochimic a sngelui (glicemia, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, fibrinogenul, indicele protrombinic), grupa i Rh-factorul sanguin. 6. Coordonarea activitilor de examinare i corecie a bolnavului cu tare pulmonare, cardiace, endocrine, hepatorenale sau cu dereglri patologice n investigaiile standard, prin solicitarea consultului internistului, cardiologului, endocrinologului, neurologului la pacienii cu respectivele coexisten e patologice. n cazuri indicate se recomand efectuarea examenelor paraclinice specifice problemei vizate. 6.1 Evaluarea eventualului risc respirator prin efectuarea testelor clinice i instrumentale pentru decelarea leziunilor subclinice i aprecierea rezervei pulmonare: Teste clinice obligatorii: tange, Ghence. Teste paraclinice suplimentare: spirografia, gazele sanguine. Indicaiile pentru efectuarea testelor exploratorii suplimentare: - dispneea de efort; - tusea cronic; - expectoraia abundent; - astmul i sindromul astmatic; - BPOC; - interven iile toracice, cardiace; - hernioplastiile pentru hernii gigante;
8

- vrsta naintat; - carena nutritiv pronunat; - obezitatea morbid. 6.2. Evaluarea riscului cardiovascular pentru aprecierea rezervei funcionale miocardice. Testele obligatorii: TA, Frecven a cardiac , Pulsul, ECG. Testele suplimentare: Dopler ECG,testul cu efort, Holter ECG. Indicaiile pentru efectuarea testelor suplimentare: - hipertensiunea arterial peste 160 mmHg; - cardiopatia ischemic ; - valvulopatiile; - tulburrile de ritm i conducere. 6.3. Examenul preoperatoriu n vederea intuba iei traheale Trei criterii trebuie apreciate: - dimensiunea limbii n raport cu cavitatea oral (test Mallampati); - flexia anterioar a jumtii inferioare a coloanei cervicale i extensia articulaiei atlantooccipitale; - distana tiro-mental, sub 6 cm: intubaie posibil dificil; - distana sterno-mental reflect gradul de mobilitate a coloanei cervicale. O distan de 13,5 cm sau mai pu in, msurat cu capul deplin extins, pe coloana cervical, iar orificiul bucal nchis, denot risc de laringoscopie dificil. Este testul cu cea mai mare valoare predictiv, comparativ cu testul Mallampati, distan tiro-mental, gradul de protuzie mandibular, distan a dintre incisivi. II vizit a anesteziologului (consultul II preanestezic): Obiectivele de realizare: 1. Determinarea gradului de pregtire a bolnavului ctre intervenia chirurgical; 2. Stabilirea riscului anestezic conform scorului ASA (American Society of Anesthesiology) ASA Definiie Pacient sntos fr probleme medicale I Boal sistemic uoar II Boal sistemic sever dar fr incapacitatea pacientului III Boal sistemic sever care incapaciteaz pacientul IV Muribund care se presupune c nu va supravieui 24 ore indiferent de intervenia V chirurgical Donator de organe n moarte cerebral VI *E urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul. 3. Selectarea metodei de anestezie; 4. Elaborarea planului anesteziei; 5. Pregtirea preoperatorie i indicarea premedicaiei; 6. Explicarea de c tre anesteziolog pacientului i la necesitate membrilor familiei (tutorelui) a conduitei anestezice propuse, transportul la sala de operaie, eventualitatea transferului la terapia intensiv, a ventilaiei mecanice etc. 7. Accentund sigurana anesteziei, menionarea posibilitiilo de complicaii i risc; 8. Semnarea declaraiei de acord pentru anestezie (anexa 2). Caseta 2. Activitile anesteziologului n perioada preanestezic Activitile anesteziologului n perioada preanestezic sunt reflectate n fia de observaie n urmtoarea succesiune: 1. Starea generala a pacientului (satisfctoare, gravitate medie, grav, foarte grav , terminal); starea de nutriie (normal, obezitate, denutriie); datele antropometrice; IMC. 2. Acuzele.
9

3. Nivelul de contiin. 4. Antecedentele eredocolaterale, personale i patologice (postoperatorii, posttraumatice, postalergice etc.) i coexistenele patologice (tare pulmonare, cardiace, endocrine, neurologice etc.). 5. Datele despre medicaia utilizat n perioada preoperatorie pentru tratamentul maladiilor cronice (preparate hormonale, antidepresive, anticolinesterazice, adrenoblocante, blocante de calciu, etc.) 6. Aprecierea rezultatelor examin rii clinice a pacientului cu reflectarea obligatorie a indicilor hemodinamicii i a simptomelor i sindroamelor patologice. 7. Indicarea riscului anestetic i consimmntului pacientului sau adultului responsabil pentru o anumit tehnic de anestezie. 8. Planificarea tehnicii anestezice. NB: Dac la vizita primar, pacientul nu necesit m suri suplimentare diagnostice i/sau curative pentru stabilirea riscului anestezic i minimizarea lui, obiectivele consultului I i II se reflect i se documenteaz ntr-o singur etap. Caseta 3. Premedicaia preanestezic Premedicaia preanestezic include pregtirea psihologic i medicaia farmacologic n dependen de starea pacientului, comorbiditile i amploarea interveniei anestezico-chirurgicale. Scopurile premedicatiei: Sc dere a anxietii pacientului; Analgezie; Efect antisialogog; Efect vagolitic; Efect antiemetic; Efect antiacid; Efect antihistaminic; Efect antitrombinic, de prevenire a agregrii plachetare; Corectare a deficitelor hidroelectrolitice; Doze sczute de substan e de inducie; Transfuzie preoperatorie; Nutriie parenteral; Prevenire a hipertermiei maligne; Prevenire a reinfarctizrii miocardului. NB: Medicaia va fi selectat n corespundere cu statusul constituional-somatic al pacientului.

C.1.1.2 Asistena intraanestezic (realizarea anesteziei)

Caseta 4. Metodele de anestezie utilizate: 1. Anestezie intravenoas total: a) cu respiraie spontan ; b) cu respira ie artificial ( mecanic); c) supraveghere anestezic monitorizat. 2. Anestezie general cu pivot inhalator. 3. Anestezie loco-regional: a) rahianestezie; b) epidural ; c) sacral ; d) blocadele plexurilor nervoase; e) retrobulbar i peribulbar; f) local topic i/sau infiltrativ. 4. Anestezie combinat (asociat).
10

Caseta 5. Metodologia anesteziei generale Verificarea mainii de anestezie; Poziionarea bolnavului pe masa de operaie (decubit dorsal, ventral, lateral); Montarea perfuziei intravenoase (abord periferic i/sau central); Instalarea monitoringului obligatoriu conform standardului i men inerea pe parcursul anesteziei; Administrarea premedicaiei necesare; Preoxigenarea; Asigurarea componentelor principale ale anesteziei; Suportul respirator conform planului anesteziei; Men inerea anesteziei prin administrarea suplimentar a drogurilor anestetice, analgetice i miorelaxantelor, monitoringulcardiorespirator i diurezei orare; Monitorizarea pierderilor sanguine; Trezirea i sevrajul de ventilator; Transportul supravegheat n salonul de recuperare postanestezic ; n caz de necesitate a asistenei postaanestezice, cu elemente de terapie intensiv, pacienii sunt transferai n seciile de terapie intensiv; Terapia durerii postoperatorii. NB: Activitile medicale i evoluia anesteziei sunt reflectate obligatoriu n fia de anestezie (anexa nr. 3). Supravegherea anestezic monitorizat (SAM) se efectueaz la pacienii contieni n cazul efectu rii diferitor proceduri curative sau diagnostice, care, fr asisten anesteziologic sunt petrecute cel pu in n disconfort sau sunt nsoite de riscuri n lipsa supravegherii monitorizate de c tre anesteziolog. Prin SAM se subnelege administrarea intravenoas a drogurilor, cu proprieti anxiolitice, hipnotice, analgetice i amnestice, care se administreaz att separat, ct i n combinaie cu anestezia local sau regional. Caseta 6. Cerinele pentru anestezia loco-regional Pacienii programai pentru o anestezie loco-regional necesit aceleai pregtiri (deseori i mai valoroase) i aceleai msuri de precauie ca i n cazul anesteziei generale. Pe parcursul vizitei preanestezice este necesar de stabilit dac pacientul accept tehnica anestezic. Dac nu accept este necesar de explicat particularitile anesteziei locale pentru intervenia chirurgical programat. Pacientul trebuie chestionat asupra eventualelor reac ii alergice, incidenelor i accidentelor de acest tip fa de substanele anestezice locale. Un test frecvent folosit pentru determinarea susceptibilitii la hipersensibilitate alergic , rapid i uor de executat, este injectarea strict intradermic, la nivelul antebraului, a unei mici cantiti (0,1 ml) din substan a de testat mpreun cu un martor de ser fiziologic. Apariia unei zone eritematoase, cte o dat chiar necrotice, sau a unor fenomene generale (cefalee, ameeal, dureri lombare) contraindic administrarea anestezicului local respectiv. Responsabilitatea administrrii unui medicament aparine acelui care pune indicaia i execut tehnica. Participarea specialistului anesteziolog, la tehnicile de anestezie local, alegerea opiunii, n consult, pentru o astfel de tehnic, i n msurile pe care va trebui s le ia n vederea prevenirii i eventual a tratamentului incidentelor i accidentelor, care pot s apar n timpul anesteziei locale. n acest sens, toi pacienii, care sunt opera i sub anestezie local, trebuie asistai de anesteziolog. Din msurile care se cer luate se vor nota: instalarea unei perfuzii intravenoase, prin care se asigura o cale de abord n caz de urgen ; administrarea oxigenului, pe masc sau pe sond endonazal, i asigurarea unei posibiliti de ventilaie, eventual chiar intubaia n caz de
11

necesitate. Pentru posibilele accidente alergice, din dotarea cu medicamente de urgen, nu trebuie s lipseasc trusa antioc. Indicaie relativ limitat pentru anestezia local truncular, subarahnoidian i epidural este deficitul neurologic preexistent. Se impune premedicaia cu un anxiolitic (Diazepam10 mg, Midazolam5 mg), ntruct majorit ii pacien ilor le este teama s rmn contien i n timpul operaiei.

Caseta 7. Anestezia rahidian (spinal) Reprezint o anestezie de conducere, prin care se intercepteaz transmiterea stimulilor periferici i a stimulului de comanda motorie medular, prin introducerea n spaiul subarahnoidian a anestezicului local, n contact direct cu rdcinile nervilor rahidieni. Se utilizeaz n chirurgia subombilical, obstetrical, urologic, ortopedic. Mduva spinrii reprezint poriunea alungit a sistemului nervos central care se ntinde de la vertebra C1, pn la marginea vertebrei L2, iar sacul dural pn la vertebra S2 i este nvelit de trei membrane: dura mater, membrana arahnoida, aplicat foarte strns de dura mater i piamater. ntre piamater i arahnoid se delimiteaz spaiul subarahnoidian, umplut cu lichid cefalorahidian. Tehnica rahianesteziei cuprinde urmtoarele etape: Vizita preanestezic ( examenul general al pacientului, examenul local, explicaia pe scurt a procedurii, precizarea indicaiei sau contraindicaiei). Premedicaia este bine s se fac la to i pacien ii, dei uneori rahianestezia se poate efectua i n lipsa ei. Se recomand utilizarea sedativelor hipnotice (Fenobarbital, Diazepam). Transportarea pacientului n sala de operaii pe brancard. Instalarea monitorizrii standard. Perfuzia intravenoas, adic prehidratarea cu soluii electrolitice (ser fiziologic, sol. Ringer, nu cu sol. Glucoz!) n doz de 10 ml/kgcorp. Aezarea corect a pacientului. Se prefer ntotdeauna poziia n decubit lateral, dar poziia eznd nu este totu i contraindicat. Aseptizarea local. Se respect cu deosebit strictee asepsia. Puncia dural , este elementul central al tehnicii. Se efectueaz n linite, cu calm, vorbind cu pacientul (care va fi supravegheat de un ajutor). Se recomand ca anestezistul s stea pe un scaun. Se evit orice manevr brutal. Acul trebuie s fie prevzut ntotdeauna cu mandrin. nainte de puncie se face anestezia local a tegumentelor. Nu este nevoie s se utilizeze trocar tip Sise (sau altele), deoarece apar dureri de spate postoperator, uneori foarte suprtoare i tenace. n caz de nereu it, se fac maximum 3 ncercri; n caz de eec, se renun i se solicit ajutorul altui coleg specialist. Identificarea spa iului epidural este esenial n aceast tehnic. Cel mai utilizat test, n acest scop este testul lipsei de rezisten la injectare descris de Dogliotti. Indicaiile anesteziei rahidiene (spinale) Indica ii operatorii: 1. Interveniile sub nervul intercostal III; 2. Chirurgia abdominal superioar (inclusiv seciunea cezariana); 3. Chirurgia abdomenului inferior; 4. Chirurgia membrelor inferioare; 5. Chirurgia perineului; 6. Chirurgia rinichiului, vezicii urinare. Contraindicaiile anesteziei rahidiene (spinale): Contraindicaii absolute: 1. Refuzul pacientului;
12

2. Infecia la locul punciei; 3. Hipovolemia necorectat; 4. Coagulopatiile severe; 5. Anomaliile anatomice. Contraindicaii relative : 1. Bacteriemia; 2. Necooperarea pacientului; 3. Afeciunile neurologice preexistente (scleroza multipl). Complica iile anesteziei rahidiene (spinale): Blocul spinal total trebuie considerat drept complicaie reversibil sub tratament. Se trateaz prin suport vital bazal i avansat. Hipotensiunea arterial cauzat de blocarea simpatic extins, care se manifest prin scderea debitului cardiac cu diminuarea presiunii sistolice, bradicardie i cretere a timpului de circulaie. Se trateaz prin infuzie de cristaloide i vasoconstrictoare. Complicaiile respiratorii. Stopul cardiac. Complicaiile neurologice: - lezarea nervului; - sindromul de arter spinal; - paresteziile i paraliziile; - arahnoidita adeziv; - sindromul de coad de cal; - cefaleea postpunc ional; - hematomul spinal. Retenia acut de urin. Caseta 8. Anestezia epidural Se utilizeaz o sering de 5 ml, plin cu ser fiziologic, la care se ataeaz un ac mai gros dect pentru anestezia rahidian. Se efectueaz puncia tegumentelor (dup anestezie local), n spaiul L3-L4. Se avanseaz uor cu acul i se ncearc injectarea de ser fiziologic, pe msur ce acul avanseaz. Dup cca 4-5 cm, cnd vrful acului se afl n ligamentul galben (formaie fibroas), rezisten a la injectare este foarte mare. Se avanseaz foarte ncet cu acul apsnd continuu pe pistonul seringii. Dup 2-3 mm de avansare, rezisten a la injectare dispare brusc, i se poate injecta uor lichidul. n acest moment vrful acului se afl n spaiul epidural. Dac se intenioneaz o tehnic continu, puncia se face cu ac Tuohy; pentru anestezia epidural simpl (o singur injecie), se utilizeaz un ac drept, dar de aceeai grosime cu acul Tuohy (G16-G17). Injectarea anestezicului se face lent. Aezarea pacientului dup injectare se face n general n decubit dorsal. Pacientul este monitorizat continuu conform standardelor de monitorizare anestezic. Nu se injecteaz hipnotic, de rutin . Se prefer Midazolam sau Diazepam, cnd este nevoie, n doze mici de 2,5-5 mg. Bradicardia se juguleaz cu Atropin, n doze fracionate (dup diluare prealabil). Hipotensiunea se trateaz prin perfuzie. La necesitate se recurge la vasoconstrictoare (fracionat dup diluare). Gravidele se aeaz cu corpul uor rotat la stnga, pentru a evita compresia venei cave inferioare i a aortei. Postoperator, se prescrie terapia corect de hidratare, singura msur eficient de a reduce semnificativ cefaleea (n afara dimensiunilor acului). Indicaii pentru anestezia epidural : 1. Chirurgia abdomenului superior i inferior; 2. Chirurgia membrelor inferioare i a perineului;
13

3. Chirurgia obstetrical sau naterea instrumental; 4. Analgezia n natere; 5. Analgezia postoperatorie sau posttraumatic; 6. Blocurile nervoase diagnostice i terapeutice. Contraindica ii pentru anestezia epidural : Contraindica ii absolute: 1. Refuzul pacientului; 2. Infec ia la locul punciei; 3. Hipovolemia necorectat; 4. Coagulopatiile severe; 5. Anomaliile anatomice. Contraindica ii relative: 1. Bacteremia; 2. Afec iunile neurologice preexistente (scleroza multipla). Complica iile anesteziei epidurale: 1. Malpoziia acului sau cateterului; 2. Puncia accidental a durei; 3. Canularea unui vas peridural; 4. Hipotensiunea arteriala; 5. Toxicitatea acut sistemic; 6. Anestezia spinal total; 7. Leziuni neurologice; 8. Cefaleea postpuncie dural; 9. Insuficiena respiratorie; 10. Stopul cardiac. Caseta 9. Anestezia combinat spinal/epidural Anestezia combinat spinal-epidural a fost iniiat pentru a utiliza cele dou tehnici simultan. Tehnica este similar epiduralei i rahianesteziei, utiliznd puncia ac-prin-ac (ac de rahianestezie, lung, prin ac gros de punc ie epidural). Se folosete un ac special cu lumen dublu 22-G pentru epidural prin care se introduce un ac 25-27-G pentru anestezia subarahnoidian. Caseta10. Anestezia caudal (sacral) Este o form de anestezie epidural, realizat prin introducerea analgezicului n canalul sacral. Realizeaz n special, analgezie n teritoriul inervat de plexul sacral dar dac folosim volume mai mari de anestezic local pot fi blocai nervii lombari i toracali inferiori. Este mai uor realizat la copii dup realizarea unei anestezii generale uoare. Indicaiile: interven iile n regiunea sacroperineal. Tehnica anesteziei caudale: Osul sacral are o forma triunghiular unit cu coccisul prin ligamentul sacrococcigian. Pacientul este aezat n decubit lateral stng. Se palpeaz creasta sacral i coccisul, i ntre aceste formaiuni se palpeaz pe linia median o prbuire. Se puncioneaz cu ac sub un ungi de 45 fa de ligament i se avanseaz pn ce trece de o rezisten (perforarea ligamentului). Unghiul acului se corecteaz la 30 i se avanseaz n canal, 1-2 cm. Se injecteaz 15-20 ml la pacien ii cu nlimea sub 160 cm i 20-25 cm peste 160 cm. Acest volum asigur o anestezie pn la L1.

14

Caseta11. Anestezia regional de plex sau nerv periferic 1. Echipament necesar de anestezie, monitoring similar cu cel pentru anestezia general . 2. Pentru realizarea blocului este necesar neurostimulator i/sau aparat cu ultrasunet. 3. Efectuarea tehnicii parestezice nu este recomandat datorit gradului mare de complicaii. 4. La efectuarea blocurilor se respect cu strictee regimul aseptic i antiseptic. 5. Dozele de anestezic local utilizate nu trebuie s depeasc dozele maxim recomandate pentru evitarea toxicitii anestezicului local. 6. Pentru confortul pacientului este recomandat sedarea cu benzodiazepine. 7. n cazul blocului ineficient se purcede la anestezie general . Indica ii: 1. Chirurgia ortopedic i traumatologic a braului, antebraului, minii propriu zise. 2. Chirurgia genunchiului, gambei, piciorului propriu zis. Contraindicaii: 1. Refuzul pacientului. 2. Necooperarea pacientului. 3. Instabilitatea hemodinamic, respiratorie. 4. Dereglrile grave de coagulare. Caseta12. Anestezia regional a plexului brahial Se efectuaz pe cale interscalenic , supraclavicular, subclavicular i axilar. Determinarea locului administrrii anestezicului local poate fi prin diferite metode: apariia de parestezii, contracii musculare prin electrostimulare, cu ajutorul ultrasonografiei. Calea interscalenic confer blocul umrului, cotului i antebraului i mai puin a mnii. Pacientul se culc pe spate i braul care urmeaz a fi blocat este poziionat pe abdomen. Capul se ntoarce uor ntr-o parte. Ridicarea uoar a capului de pe mas ajut la identificarea marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian. Locul punciei este plasat la nivelul cartilajului cricoid pe marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. Este necesar de a fi aten i la vena jugular extern, care este ntlnit n aceast regiune destul de frecvent. Direcia inseriei acului este caudal, totui cu o orientare dorsal discret spre coloana vertebral. Dup 3 4 cm, se ajunge la trunchiul superior sau poriunile membranei laterale, ceea ce se poate constata prin parestezii sau datorit contraciilor n regiunea bicepsului brahial (nervul musculocutaneic). Injectarea anestezicului local se efectueaz cnd intensitatea curentului ajunge la 0,2 0,3 mA. Instalarea blocului dureaz 10 15 minute. Calea supraclavicular realizeaz procentaj mare de succes, instalare rapid a blocului, cu cea mai mare extindere, practic tot braul mai complet dect calea axilar. Poziia pacientului n decubit dorsal, identificnd vena jugular extern, mijlocul claviculei, prima coasta. Se introduce acul perpendicular pe tegumente. Pentru localizarea plexului se poate ncerca declanarea de parestezii. Se poate avansa acul, pn la contactul cu prima coasta, apoi se retrage uor. Anestezicul trebuie injectat nu subcutanat, ci ntre fascia, care delimiteaz anterior plexul, i coasta I, care delimiteaz posterior plexul. Doza medie este de 25-40 ml anestezic, Lidocain 1,5%. Calea subclavicular are indicaii identice cu calea supraclavicular. Poziia pacientului n decubit dorsal, cu capul n poziie neutr. Acul se introduce sub 45 lateral pe tegumente n direcia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea plexului se poate ncerca declanarea de parestezii, ori folosirea electrostimulrii. Doza medie este de 20-25 ml anestezic, Lidocain 1,5%. La aspiraia aerului este indicat radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul. Calea axilara confer blocul distale a umrului, cotului, antebraului i mnii.
15

 Poziia pacientului este n decubit dorsal, cu braul n abducie de circa 80-90%, cu humerusul rotat extern i cotul flectat. Se aplic un garou imediat sub axil. Se palpeaz artera, ct mai proximal, acul se introduce peste arter i se dirijeaz medial, paralel cu mnunchiul vacsulo-nervos. Se simte ptrunderea n teaca perivascular. Semnele de puncie corect sunt: parestezia, transmiterea pulsaiei arteriale c tre ac. Se injecteaz ct mai medial, adic deasupra locului unde nervul musculocutan prsete teaca perivascular 3040 ml Lidocaina 1%. n teac perinervoas, exista septuri care mpiedica difuziunea anestezicului, de aceea se fac injectri multiple, cu volum redus. Aprecierea blocului se face prin percepia durerii, prin testul de nepare n teritoriul de distribuie a nervilor musculocutan, median, radial i ulnar, ca i prin activitatea motorie (posibilitatea de a ridica membrul superior). Caseta13. Anestezia regional la membrului inferior La nivelul membrelor inferioare nervii au traiecte separate, fcnd imposibil blocajul lor printr-o singur manevr. Principalii nervi ce sunt blocai sunt: sciaticul, nervul femurocutanat lateral, obturator i femural. Blocada sciaticului este indicat n chirurgia piciorului propriu zis, iar pentru alte regiuni ale membrului inferior n asociere cu ali nervi. Poziia pacientului este n decubit lateral cu membrul de anesteziat procliv i ndoit. Se trage o linie ntre spina iliaca postero-superioar i marele trohanter. La mijlocul acestei linii, se trage a 2-a linie perpendicular. A 3-a linie une te trohanterul mare i hiatusul sacral. Injectarea se face la intersec ia linii 2-i cu cea de-a 3-a, introducnd acul perpendicular pe tegumente, la o profunzime de 6-10 cm. La localizarea corect a acului apar parestezii sau micri n picior la stimularea electric a nervului. Se introduce 20-30 ml Lidocain 1%. Blocarea nervului femural este indicat n chirurgia gambei n asociere cu blocada sciaticului. Pentru blocarea nervului femural pacientul se afl n decubit dorsal. Se fixeaz digital artera femural, se puncioneaz cu ac subire, ataat la sering, lateral de arter, i se avanseaz pn apar parestezii ori contracii musculare la stimularea electric a nervului. Volumul anestezic e de cca. 20 ml Lidocain 1% Blocarea nervului femurocutanat lateral este indicat n chirurgia regiunii posterioare a femurului n asociere cu blocada sciaticului i nervului femural. Pacientul se afl n decubit dorsal. Cu 2-3 cm mai jos i medial de spina iliac anteriosuperioar, perpendicular pe tegumente, se puncioneaz cu ac subire sub fascie. Volumul anestezic e de cca. 20 ml Lidocain 1%. Blocarea nervului obturator este indicat n chirurgia regiunii perineului i regiunii mediale a femurului n asociere cu blocada sciaticului i nervului femural. Pacientul se afl n decubit dorsal. Cu 4-5 cm mai jos de ligamentul inghinal n vrful unghiului drept format dintre liniile ce duc de la mijlocul ligamentului inghinal i regiunea anterioar a simfizului, perpendicular pe tegumente, se puncioneaz cu ac la o adncime pn la 7 cm. Volumul anestezic e de cca. 20 ml Lidocain 1%. Anestezia regional intravenoas (blocul bier) se folosete rar pentru interveniile chirurgicale pe membre, de scurt durat. Dup aplicarea garoului, i/v se injecteaz Procain de 0,25%-0,5%, Lidocain de 0,5%. Anestezia se instaleaz peste 10-15 min. Anestezia regional intraosoas se folosete numai pentru interveniile chirurgicale pe membre, de scurt durat (inferioare 1,5-2 ore i superioare 1-1,5 ore). Pentru exsanghinare membrul se ridic n sus, dup ce se aplic garoul ori maneta unui tensiometru mai sus de cmpul operator i se umfl la o presiune cu 20-25 mm Hg peste TA sistolic a bolnavului.
16

Acul cu mandren se introduce n regiunea epifizei ori metafizei prin stratul cortical la o profunzime 1,5-2 cm se injecteaz Procain de 0,5%, Lidocain de 0,5%. Anestezia se instaleaz peste 10-15 min.

Caseta14. Anestezia retrobulbar Decubit dorsal; Ochii n poziie neutr; Se inser transdermic sau transconjunctival un ac de 4 cm; La nivelul unghiului extern inferior al orbitei care se direc ioneaz n sus, spre posterior i medial spre vrful orbitei; Se injecteaz 3-4 ml din solu ia de anestezic local n conul muscular. Caseta15. Anestezia peribulbar Lidocain 2%, 5 ml cu Epinefrin 1:200.000, 5 ml Bupivacain 0,5% i 7,5-10 ui/ml de Hialuronidaz 37 C Se injecteaz cu un ac de 25 G i 2,5 cm; Anestezic de contact intraconjunctival, Tetracain 1% -1-2 pic turi; Ochiul n poziie neutr i pacientul n decubit dorsal, se aplic dou injectri peribulbare; Prima se efectueaz prin mijlocul carunculului, cu acul orientat posterior i introdus circa 2-2,5 cm; Dup aspirarea u oar, se injecteaz 5 ml din solu ia de anestezic local i se maseaz u or ochiul pentru ca solu ia s se disperseze; A doua injectare transconjunctival, avnd ca reper marginea inferioar a orbitei, la unirea a dou treimi mediale cu treimea lateral, avansd acul supero-medial 2-2,5 cm i injectnd dup aspirare ceilali 5 ml de anestezic local; Se nchide ochiul i se aplic pe el un dispozitiv care s exercite o presiune de 30-40 mmHg (balonul de presiune Honan) pentru 10-15 minute. Caseta16. Anestezia topic Consta n badijonarea mucoaselor cu un anestezic local (chirurgia maxilo-facial, oftalmologic, O.R.L.) realiznd anestezia micilor terminaii nervoase de la acest nivel. Substanele anestezice utilizate: Lidocain 2-10%, Tetracain, Articain. Anestezia topic a tegumentelor se realizeaz i cu ajutorul preparatului EMLA, care este o emulsie ulei/ap i conine Lidocain de 2,5% i Prilocain de 2,5% i se aplic n doz de 2g/10cm, realiznd o durat de anestezie pn la 3 ore. Este indicat n cazul punciilor arteriale sau venoase, biopsii sau plastii cutanate, tratamentul nevralgiei, circumcizii, debridarea unui ulcer varicos. Principalul risc al anesteziei topice este intoxicaia cu anestezic, favorizat de o vascularizare bun a mucoaselor. Metodele de profilaxie a complicaiei date sunt: - utilizarea dozei strict calculate; - evitarea p trunderii anestezicului n patul sanguin n plaga deschis i rspndirea lui pe suprafee mari; - administrarea frac ionat a dozei. Caseta17. Anestezia local (prin infiltraie) Se indic pentru interveniile chirurgicale mici, sutura plgilor superficiale, cutanate i subcutanate, herniotomie i hernioplastie, etc. Tehnica anesteziei locale const n infiltrarea progresiv a esuturilor strat cu strat, cu soluia de anestezic local, la nivelul regiunii operatorii.
17

Tabelul nr.2. Monitorizarea pacientului n anestezie Monitorizarea standard Monitorizarea avansat - culoarea tegumentelor, - temperatura tegumentelor, Starea - umiditatea, - temperatura central, general - relaxarea ob inut. - monitorizarea relaxrii musculare (TOF). Sistemul - diametrul pupilei, - oximetria cerebral, - prezen a reflexului cornean. - electroencefalograma, nervos - poteniale evocate, central - indicele bispectral, - urmrirea presiunii intracraniene. - frecvena respiratorie, - msurarea SO2 a sngelui venos amestecat, Sistemul pulsoximetria -SpO2, cocentra ia - concentraia oxigenului, respirator CO2 la sfritul expirului, - concentraia N2O i concentraia anestezicelor - concentraia inspiratorie a volatile n amestecul de gaz inspirat i n oxigenului FiO2, amestecul de gaz expirat; - curba respiratorie, - determinarea intermitent sau continu a gazelor - volumele setate dup parametrii sanguine arteriale (PaO2, PaCO2); constitu ionali. - echilibrul gazos i acidobazic. - frecvena cardiac, - PA invaziv, PVC; Po AP; Sistemul traseul electrocardiografic, - metode de determinare a circulaiei i oxigenrii cardio- presiunea arterial, tisulare: vascular - pletismografia pulsului. macroscopice (tonometria gastric, capnometria sublingual, fluxmetria cu laser, doppler, clearance-ul verdelui de indocianin); microscopice (polarizare ortogonal spectral; vizualizarea cmpurilor ntunecate, microscopia intravital, spectroscopia infraroie); - termodiluie transpulmonar; - EcoCG transtoracic ; - msurarea debitului cardiac: invaziv-cateterului Swan-Ganz, noninvaziv-ecografiei transesofagiene minim invaziv- PICCO, LIDCO, VIGILEO; bioimpendana electric transtoracic . - diureza, prin plasarea cateterului. Sistemul renourinar NB: Monitorizare standard - nivel I(raional); monitorizare avansat - nivel II-III (municipal i republican).

C.1.1.3 Asistena postanestezic

Caseta 18. Asistena postanestezic Include o totalitate de msuri, de terapie intensiv, direc ionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anestetico-chirurgical i corecia perturbrilor patologice prezente la pacient. Msurile de terapie intensiv n perioada postanestezic: Restabilirea contien ei; Monitoring-ul respirator, inclusiv al metabolismului gazos i acido-bazic; Stabilizarea funciei cardiace, inclusiv i contracararea hipovolemiei; Diagnosticul i managementul complicaiilor postoperatorii;
18

Corec ia dezechilibrelor electrolitice, metabolice i a pasajului gastro-intestinal, inclusiv i iniierea alimentaiei enterale i parenterale, direcionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anesteticochirurgical i corec ia perturbrilor patologice prezente la pacient.

C.1.2 Asistena anesteziologic n chirurgia de urgen

Caseta 19. Etapele asistenei anesteziologice n chirurgia de urgen 1. Vizita medicului anesteziolog pentru determinarea riscului anestezio-chirurgical cu implicarea de urgen a specialitilor de profil la necesitate. a. Minimul investigaiilor conform Programului Unic: analiza general a sngelui, analiza general a urinei, determinarea grupului sanguin + RH factorul, ECG; la necesitate: ureea, bilirubina, transaminazele, ionograma, echilibrul acido-bazic, glicemia, coagulograma, radiografia cutiei toracice. 2. Pregtirea pacientului ctre intervenie. a. Bolnavii cu parametrii vitali relativ stabili se pregtesc n secia de profil (terapie infuzional, rezolvare a problemei stomacului plin, restabilire a diurezei adecvate etc.) b. Bolnavii n stare critic , care necesit terapie intensiv cu elemente de reanimare se pregtesc de operaie n secia de reanimare. c. Pacientul este supus actului chirurgical-anestezic fr pregtire n cazurile cnd intervenia este o msur de resuscitare. 3. Pacienii supui interveniilor chirurgicale de urgen se transfer n sala de operaie pe brancard. 4. Problema stomacului plin se rezolv preoperator, n cazurile cnd patologia chirurgical acut permite. n caz de indicaii urgente, cnd intervenia chirurgical nu permite rezolvarea stomacului plin (abdomen acut), indicaii imediate, se purcede la protocolul de inducie secvenial rapid (preoxigenare, pacientul nu se ventileaz prin masc, se utilizeaz miorelaxante scurte depolarizante, se aplic manevra Selick). 5. Echipamentele de anestezie i standardul de monitoring se respect ca i n cazul interven iilor programate. Un factor important n managementul urgenelor este controlul temperaturii corpului pacientului i nc lzirea pacientului pe masa de operaie ct i a soluiilor perfuzabile. 6. Abordul venos este obligatoriu la to i pacienii. Calibrul cateterului periferic sau cateterizarea unei vene centrale este n dependen de gravitatea pacientului i volumului operator programat. 7. Pentru pacienii critici este recomandat utilizarea unui cateter vezical pentru monitorizarea diurezei. 8. Alegerea metodei de anestezie este doar n competen a medicului anesteziolog i poate fi schimbat n dependen de modificarea tacticii chirurgicale, evolu ia pacientului cu eventuale complicaii. - Transferul pacientului dup anestezie din sala de operaie n secia de profil se efectueaz conform cerinelor n vigoare: restabilirea respiraiei, tonusului muscular, cunotinei clare. Pacientul este prezentat echipei de gard a seciei i examinat n dinamic la necesitate. - Transferul pacientului dup anestezie din sala de operaie n secia de reanimare-terapie intensiv se decide de ctre medicul anesteziolog i este prezentat medicului reanimatolog. - Pacienii critici se transfer n mod programat la ventilaie pulmonar artificial prelungit n terapie intensiv, reanimare. - Analgezia postoperatorie se asigur n conformitate cu necesitile individuale ale pacientului i volumul operator. - Profilaxia i tratamentul greurilor i vrsturilor postoperatorii se efectueaz complex n conformitate cu starea pacientului. - Tratamentul simptomatic i de suport se efectueaz conform parametrilor clinico-paraclinici.

C.1.3 Anestezia n afara slii de operaie

Caseta 20. Anestezia pentru diverse proceduri n afara slii de operaie Premizele: Creterea numrului de solicitri pentru anestezii n afara blocului operator din cauza mririi numrului
19

de proceduri de diagnostic sau tratament, ce necesit echipament special care nu poate fi transportat n sala de operaie. Dificultile: Locaiile unde se desfoar aceste proceduri pot fi situate departe de blocul operator, astfel nct medicul anestezist este nevoit s lucreze ntr-un mediu diferit de cel cu care este obinuit, i eventual fr a avea sprijinul unui personal auxiliar antrenat s lucreze cu pacienii anesteziai, si cu tot echipamentul de monitorizare. Exista tentaia de a considera c aceti pacien i nu necesit o anestezie complex, sau c nu necesit o monitorizare precum cea din blocul operator. Ca urmare: pacienii sunt supravegheai de medici cu experien redus, n locaii ndeprtate, fr a avea la dispoziie toate condiiile unei monitorizri complete, si fr a avea sprijinul unui personal cu experien n anestezie. Unele proceduri care la aduli se pot face doar cu o sedare minim, la copii necesit o sedare mai profund sau chiar anestezie generala. Medicul anesteziolog trebuie s gseasc un echilibru ntre cele trei componente ale unei anestezii n afara blocului operator i anume pacient, procedur i mediu. Tabelul nr.3 Componentele de baz ale anesteziei n afara blocului operator Capacitate de toleran pentru anestezie/sedare Pacient Grad ASA i patologie asociat Cai respiratorii Alergie la substan e de contrast Cerine monitorizare simpl/avansat Diagnostic sau terapeutic Procedur Durat Nivel de disconfort/durere Poziionare a pacientului Cerine speciale (monitorizare special) Poteniale complicaii Suport chirurgical Echipament anestezic Mediu Monitoare Aspiraie Echipament de resuscitare Personal Echipament tehnic Pericol de iradiere Cmp magnetic Temperatura ambiental Echipament de ncalzire Caseta 21. Patologiile ce pot necesita sedare sau anestezie general Encefalopatie infantil Tulburri de dezvoltare neurologic Convulsii/epilepsie Neuropatie Miopatie Durere Traum acut Instabilitate cardiovascular, respiratorie, neurologic Comorbiditi importante
20

Caseta 22. Principalele proceduri ce necesit sedare sau anestezie 1. Radiologie: CT, RMN, radiologie intervenional, neuroradiologie; 2. Radioterapie: iradiere, radiochirurgie; 3. Gastroenterologie: endoscopie, ERCP, colonoscopie, biopsie hepatic, TIPS; 4. Cardiologie: cateterism cardiac, ecografie transesofagian , cardioversie; 5. Psihiatrie: electro ocuri. Pentru a planifica corect planul anestezic i de monitorizare, ct si paii ce trebuie fcui n cazul apariiei unor complicaii, medicul anesteziolog trebuie s cunoasc bine: procedura ce urmeaz a fi efectuat, durata acesteia, poziia pacientului, ct de dureroas este procedura, ce complicaii pot aprea. Organizarea serviciului de administrare a anesteziei n afara blocului operator trebuie s fie conform standardelor de practica anestezic general. Monitorizarea anestezic de baz n afara s lii de operaie conform Standardului ASA (anexa nr.4) Caseta 23. Cerinele de dotare pentru anestezia n afara blocului operator (ASA) Oxigen a) Surs sigur; b ) Butelie de rezerva. 2 . Aspiraie: Sigur i eficient. 3 . Sistem de evacuare a gazelor anestezice (atunci cnd acestea sunt folosite). 4 . Echipament anestezic: a) Balon autogonflabil pentru ventilaie manual; b ) Droguri anestezice adecvate; c) Aparat de anestezie echivalent celor din blocul operator i men inut n aceleai condiii tehnice; d) Echipament de monitorizare care s permit aderarea la standardul de monitorizare de baza. 5 . Prize electrice suficiente pentru aparatul de anestezie i monitoare precum i pentru alt aparataj. 6 . Iluminare adecvat: lmpi de rezerv cu baterii. 7 . Spaiu suficient pentru: a) Personal si echipament; b) Acces uor la pacient, aparatul de anestezie i monitoare. 8. Echipament de resuscitare imediat disponibil: a) Defibrilator; b) Medicaie de urgen ; c) Echipament de resuscitate cardiopulmonar. 9. Personal instruit corespunztor pentru a sprijinii echipa anestezic. 10 . Facilitai de supraveghere postanestezic . a) Personal adecvat pentru supraveghere postanestezic ; b ) Echipament corespunztor pentru transportul n unitatea de supraveghere postanestezic .
1.

Caseta. 24 Gradele de sedare Gradul de sedare necesar variaz pentru fiecare pacient i pentru fiecare procedur n parte. Nu exist o delimitare strict ntre diferite grade de sedare, lucru de care trebuie inut cont mai ales n cazul pacienilor fragili sau n cazul procedurilor care necesit sedare profund, sau anestezie, i unde se poate trece cu uurin dintr-un grad de sedare n altul.

21

Tabelul nr.4 ASA - Definirea anesteziei generale i a gradelor de sedare / analgezie Sedare minim Rspuns Cale aerian Ventila ie spontan Cardiovascular Normal la stimuli verbali Neafectat Neafectat Neafectat Sedare moderat Intenionat la stimuli verbali sau tactili Nu necesit interven ie Adecvat Meninut Sedare profund Intenionat la stimulare repetat sau dureroas Poate necesita interven ie Poate fi neadecvat De obicei meninut Anestezie general Fr rspuns, chiar la stimulare dureroas Necesit interven ie Frecvent neadecvat Poate fi afectat

Caseta 25. Anestezia pentru CT Copii mai mici de trei luni n general nu au nevoie de sedare pentru examenul CT, peste aceast vrst fiind recomandat s fie sedai sau anesteziai. Este ntotdeauna nevoie de un abord venos periferic. Cnd accesul venos este foarte dificil, la pacientul treaz se poate administra Ketamin intranazal (6 mg/kg), per os (10 mg/kg), sau Tiopental intrarectal (20-30 mg/kg), sau Cloralhidrat* (30-50 mg/kg), apoi se monteaz un cateter venos periferic. Se titreaz sedarea n funcie de efectul dorit, drogul cel mai utilizat fiind Midazolamul (0,3-0,5 mg/kg, IV). Acesta se poate asocia cu Ketamin (0,5-1-1,5 mg/kg) i doze mici de Atropin (0,3 mg/kg) pentru a preveni hipersalivaia. Midazolamul se poate asocia la fel de bine i cu Propofol, n doze mici (0,5-1 mg/kg) titrat n funcie de efect. Acolo unde situaia o impune, calea aerian se protezeaz cu masca laringian sau prin intubaie. Perioada postului preanestezic trebuie respectat cu strictee (6 ore pentru alimente - inclusiv lapte i 3 ore pentru lichide). Pulsoximetria este monitorizarea minim pentru un astfel de examen. Capnografia printr-o canul nazal poate fi folosit ca indice obiectiv al respiraiei. Trebuie avut n vedere temperatura de multe ori sczut din aceste locaii, fapt de care trebuie inut cont mai ales dac pacientul este mic. Datorit radiaiilor, cel mai frecvent medicul anesteziolog nu st lng pacient, ns trebuie s fie asigurat acces vizual direct pentru supraveghere. Caseta 26. Anestezia pentru RMN Cmpul magnetic prezent permanent face ca obiectele ferometalice s fie interzise n apropierea aparatului (butelii de oxigen, baterii, laringoscop, stetoscop, monitoare, aparat de anestezie etc.). Nici alte obiecte nu trebuie introduse n incinta aparatului: ceas, telefon mobil, cri de credit etc. Spaiul ngust i lung n care se gsete pacientul face ca accesul anesteziologului ctre pacient i vizualizarea acestuia s fie dificil. Din cauza zgomotului produs de aparat, sunetele respiratorii i zgomotele cardiace nu pot fi auzite, pentru monitorizarea respiraiei folosindu-se observaia direct, iar pentru monitorizarea circulaiei unda pletismografic. Exist echipament compatibil special conceput pentru examenul RMN (aparat de anestezie, monitoare). Temperatura redus este un factor ce trebuie luat n considerare, mai ales c examenul RMN poate dura de ordinul zecilor de minute. Datorit faptului, ca nu s-au eviden iat efecte adverse ale examenului RMN pentru personalul medical, este recomandat ca medicul anestezist sa rmn n incinta i s urmreasc starea pacientului ndeaproape. Trebuie stabilit o cale direct de comunicare cu echipa radiologic , pentru o reacie rapid i eficient n caz de urgen . Pentru resuscitare pacientul trebuie scos de urgen din scaner, deoarece laringoscopul , butelia de oxigen,
22

defibrilatorul conin elemente ferometalice. Accesul venos periferic este indispensabil, deosebirea o face numai accesul mult mai dificil c tre pacient. Un prelungitor ataat canulei venoase poate aduce portul de injectare mult mai la ndemn. n marea majoritate a cazurilor pediatrice, datorit faptului c trebuie men inut o imobilitate ct mai bun, se recurge la anestezie general. Aceasta crete confortul pacientului i creste eficiena examenului prin reducerea artefactelor de micare. Este recomandat ca tehnica aleas s includ protezarea cilor aeriene (masc laringian sau intubaie traheal). Anestezia general poate fi indus n afara incintei sau acolo unde exist echipament compatibil se poate face inducia. n funcie de fiecare caz, se poate folosi o premedicaie cu Midazolam asociat eventual cu Ketamin i men inerea cu Propofol sau un anestezic halogenat. Trezirea din anestezie trebuie fcut sub supraveghere medical. Caseta 27. Anestezia pentru endoscopie digestiv Cu excepia pacienilor adolesceni, care pot tolera aceast investigaie cu o sedare uoar cu Benzodiazepine administrate oral (Midazolam 0,5mg/kg) i Lidocain spray n orofaringe, marea majoritate a copiilor necesita anestezie general. n acest scop se poate folosi o premedicaie cu Midazolam (intranasal sau per os) i inducie cu Propofol sau Sevofluran n cazul n care nu avem o cale venoas . Dup intubaie meninerea se poate face cu doze mici de Propofol (0,5 - 1 mg/kg) sau Sevolfuran 1,5 - 2% n respiraie spontan sau asistat. n general nu este nevoie de opioide, manevra nefiind dureroas, utilizarea lor putnd duce la creterea semnificativ a incidentei vrsturilor, ceea ce mpiedic restabilirea precoce. nainte de trezire se recomand golirea stomacului de aerul folosit la insuflaie i extubarea atunci cnd reflexele protectoare de deglutiie i tuse sunt prezente i eficiente. Caseta 28. Anestezia pentru proceduri minim invazive (puncii-biopsii, drenaje, cateterisme). Ca i n anestezia pentru endoscopie este necesar n marea majoritate a cazurilor de anestezie general, ns nu neaprat cu intubaie traheal, de multe ori fiind suficient masca facial sau masca laringian. Acolo unde situaia o cere (ex: pacieni fragili, nou-n scui, malformaii cardiace), este recomandat intubaia traheal pentru o protecie mai bun a cailor aeriene. Premedicaia cu Midazolam intranazal sau per os i inducia inhalatorie cu Sevofluran sunt foarte eficiente acolo unde nu exist abord venos. Propofolul este o opiune pentru inducie i/sau men inere. Administrarea de opioide n doz mic 1-2 mcg/kg trebuie luat n considerare dat fiind faptului, ca manevrele pot fi dureroase. Extubarea se face dup reluarea reflexelor de deglutiie i tuse. Not: Anestezia pentru procedurile care au loc n afara blocului operator trebuie sa aib aceleai criterii de practic ca i anesteziile din cadrul blocului operator. Criteriile se refer la vizita preanestezic , perioada de post, premedica ia, anestezia i procedura n sine, si apoi perioada de trezire din anestezie .

C.1.4 Asistena anesteziologic n ambulator (chirurgia de o zi)

Caseta 29. Principiile asistenei anesteziologice n ambulatoriu Pacientul care este programat pentru chirurgia de ambulator este acela care se interneaz pentru investigaii sau intervenii chirurgicale i care nu va rmne peste noapte n spital. Pentru investigaii sau intervenii chirurgicale pacientul poate avea nevoie de anestezie general, anestezie regional sau local, analgo-sedare sau combinaii ale acestora. Interveniile selectate pentru chirurgia de ambulator sunt acelea care dureaz mai puin de 60 de minute i care nu au risc major hemoragic sau care nu produc durere postoperatorie excesiv (tabelul 1).

23

Tabelul nr.5 Interveniile pentru chirurgia de o zi Profilul Ginecologie Chirurgie plastic Intervenia chiuretaj uterin; diagnostic laparoscopic; colposcopie, histeroscopie. Boala Dupuytren; decompresii de nervi; leziuni tegumentare. strabism; cataract; examinare n anestezie general; interven ii pe canal lacrimal. adenoidectomii, amigdalectomii ; miringotomie extrageri de corpi strini; polipectomii; rezecii submucoase. cistoscopie; circumcizie ; vasectomie; rezecii transuretrale de tumori vezicale. artroscopii; extragere de material. noduli mamari ; hernii; cura varicelor; endoscopie digestiv; colecistectomie laparoscopic ; hemoroidectomie; fisuri anale. circumcizii; orhidopexii; extracii dentare.

Oftalmologie

ORL

Urologie

Ortopedie Chirurgie general

Chirurgie pediatric

Caseta 30. Avantajele chirurgiei de o zi practic sigur, eficient, cu un raport cost/beneficiu excelent; scdere a riscului de infecii nosocomiale; scdere a riscurilor trombozei venoase profunde; adaptare mai rapid la viaa social; resurse spitaliceti minime. Caseta 31. Selectarea pacienilor pentru intervenii chirurgicale de o zi Selectarea pacienilor pentru intervenii chirurgicale de o zi este de o importan major i trebuie s se ia n considerare dou aspecte principale: n primul rnd starea de sntate i apoi condiiile sociale ale pacien ilor. Prioritar pacienii selectai sunt: cu ASA I i II sau cel mult ASA III, dar cu boala asociat ntr-un stadiu compensat! Factorii de risc pentru apariia evenimentelor nedorite n chirurgia de ambulatoriu: obezitatea, fumatul i astmul bronic sunt factori predispozani pentru apariia unor complicaii
24

respiratorii postoperatorii; hipertensiunea arterial predispune la apariia complicaiilor cardio-vasculare; boala de reflux la apariia complicaiilor legate de intubaie. Fia pentru vizita preanestezic cuprinde un ir de ntrebri i informaii care asigur o evaluare exact a pacientului (anexa nr.5) Pacienii vrstnici prezint mai frecvent co-morbiditi i se evalueaz n funcie de acestea. n special pacien ii vrstnici se evalueaz din punctul de vedere al condiiilor lor sociale pentru a evita pe ct posibil internarea de lung durat i apariia fenomenelor de confuzie postoperatorie. Nu exist o limit superioar n ceea ce privete vrsta pentru chirurgia de o zi, dac afec iunile asociate sunt stabilizate i exist condiii adecvate de ngrijire la domiciliu. Pacientul vrstnic este recomandat s locuiasc la o distan de spital de cel mult o or de mers cu maina, iar n noaptea urmtoare i pentru primele 24 de ore dup intervenia chirurgical s beneficieze de nsoirea unui adult. Caseta 32. Recomandrile pentru selectarea pacienilor n vederea anesteziei n chirurgia de o zi. Sunt accepta i pacienii cu: ASA I, II i compensai ASA III; Vrsta: > 52 sptmani postconceptual; Greutatea: IMC 35 acceptabil; IMC > 35 consult anestezic; Stare general satisfctoare(poate urca dou etaje pe scri). Sunt exclui pacienii cu: Boli cardiovasculare - IMA, AVC n ultimele 6 luni - hipertensiune arterial: TAD > 110 mmHg - angin pectoral instabil - aritmii - insuficien cardiac - toleran sczut la efort - boal valvular simptomatic Boli respiratorii - infecii acute respiratorii - astm cu tratament cu beta 2 agoniti sau cortizon - ARDS la natere care a necesitat suport ventilator - displazie bronho-pulmonar - pacieni mai mici de 1 an cu antecedente familiare de moarte subit infantil Boli metabolice - alcoolism, morfinomani - diabet insulino-dependent - insuficien renal - boal hepatic - risc de hipertermie malign - obezitate morbid Boli hematologice - siclemi - coagulopatii Boli neurologice - scleroz multipl - epilepsie cu mai mult de 3 crize pe an Boli osteo-musculare
25

- artroz sever a articulaiei temporo-mandibulare sau coloanei cervicale - spondilit anchilopoetic - miopatii, distrofii musculare, miastenie gravis - anatomie particular a cilor aeriene care predispune la intubaie dificil Medicaie cronic - steroizi - inhibitori MAO - anticoagulante - antiaritmice - insulin Selectarea pacienilor n ambulator se face cu examinarea: anamnezei detaliate, tensiunii arteriale, pulsului, examenului general de snge, examenului general de urin, ECG toate acestea scurteaz timpul de edere al pacien ilor n spital. Not:Este obligator completarea fiei preanestezice i acordului informat (anexa nr.5). Caseta 33. Particularitile anesteziilor efectuate n ambulator Consultul preanestezic ambulator cuprinde informarea i educarea pacien ilor n vederea anesteziei, reducndu-se astfel incidena contramandrilor interveniilor sau efectuarea unor investigaii complementare n ziua interveniei chirurgicale. Copiii programai pentru chirurgia de o zi trebuie s fie sntoi sau n mod normal ASA I i II. Sugarii nscui prematur care nu au mplinit 52 de sptmni postconceptuale, nu sunt admii pentru chirurgia de o zi, avnd n vedere riscul de apnee postoperatorie, i n mod special sugarii care au avut nevoie de suport ventilator n antecedente. P rinii trebuie s fie capabili s ndeplineasc indicaiile preoperatorii ale copilului i s poat ngriji copilul postoperator. Este necesar acordul p rintelui privitor la tratamentul chirurgical de o zi i disponibilitatea pentru a nso i copilul n ziua interveniei. Se iau n considerare condiiile de la domiciliul copilului i cele legate de transport. Dup anestezie general , utilizarea mijloacelor de transport obtesc nu se recomand. Dup selectarea pacienilor pentru chirurgia de o zi, acestora li se explic n detalii datele legate de managementul de rutin, care se impune n cazul afec iunii sale i este nevoie s semneze fia de informare i consimmnt. Orice investigaie radiologic sau morfopatologic este indicat s fie programat i s se efectueze nainte de internarea pacientului. Pacientului i se nmneaz instruciuni scrise, privind data i ora pentru internare, instruciuni legate de postul preanestezic, medicaia utilizat de pacient (de exemplu medicaia antihipertensiv se administreaz aa cum a fost prescris, cu 2 ore nainte de intervenie, dar antidiabeticele orale nu se administreaz n dimineaa interveniei chirurgicale). Instruc iunile trebuie scrise clar i ntr-un limbaj adecvat, iar pacientul este sftuit s nu mnnce nimic dup miezul nopii nainte de dimineaa internrii. Indicaia de a nu mnca dup miezul nopii se refer la alimentele solide, lichidele clare se admit cu trei ore nainte de intervenia chirurgical. Pacienii fum tori sunt sftuii s nu mai fumeze cu 4-6 s ptmni nainte de interven ia chirurgical. De asemenea, pacienii sunt rugai s aduc cu ei medicaia pe care o folosesc n mod obinuit. NB: Anesteziile efectuate n ambulatoriu includ aceleai cerine de monitoring (conform anexei 4), utilizarea medicamentelor conform standardului anestezic, cu condiia utilizrii medicamentelor de durat scurt i ultrascurt de aciune.
26

Caseta 34. Principiile ngrijirii postoperatorii Recuperarea dup anestezie este un parametru foarte important n anestezia pentru chirurgia de ambulator. Aria de trezire trebuie dotat cu acelai tip de echipament de monitorizare i faciliti de resuscitare ca i n cazul oric rei camere de trezire pentru pacienii internai. Responsabilitatea pentru evaluarea pacientului n ceea ce prive te ndeplinirea condiiilor pentru externare este a anestezistului implicat. Controlul analgeziei postoperatorii trebuie nceput pre sau intraoperator prin suplimentarea anesteziei intravenoase sau inhalatorii cu combinaia de antiinflamatorii nonsteriodiene, Paracetamol (n special la copii), analgetice opiode cu ac iune scurt i blocuri loco-regionale intraoperatorii. Astfel, asigurnd o analgezie adecvat, trezirea pacientului este mai confortabil i timpul de externare mai scurt. Cele mai frecvent utilizate opioide pentru analgezia intraoperatorie sunt Fentanylul i Alfentanilul*, acestea avnd o durat scurt de aciune i altfel se pot utiliza n chirurgia de o zi. Asigurarea unei analgezii post-operatorii adecvate este responsabilitatea anestezistului. Utilizarea antiinflamatoriilor nonsteroidiene, Diclofenac i Ketorolac, este util pentru asigurarea analgeziei postoperatorii n chirurgia de o zi. Inhibitorii COX2 n administrarea intravenoas sau oral, au efecte secundare gastrointestinale mai limitate dect antiinflamatoarele nonsteroidiene i efecte antiplachetare minime. Paracetamolul administrat intravenos asigur o bun analgezie, fr efecte secundare. Analgezia multimodal reduce substanial consumul de analgetice opioide postoperator. Externarea pacientului nu se face pn cnd acesta este capabil s ad nesprijinit, s mearg n linie dreapt i s stea drept fr a se balansa. n mod obinuit pacien ii trebuie s fie capabili s mnnce i s bea lichide, aceasta demonstrnd i absena greurilor. O persoan responsabil trebuie s fie prezent pentru a escorta pacientul acas i amndorura trebuie s li se dea instruciuni verbale i scrise la externare, iar pacientului o cantitate suficient de analgezice orale pentru 3 zile. Pacientul trebuie sftuit s se ab in de la activiti ca ofatul, utilizarea unor maini sau aparate i consumul de alcool timp de 24 de ore. Caseta 35. Criteriile de externare Funcii vitale stabile pentru cel puin 1 or Orientat temporo-spaial Control adecvat al durerii Greuri, vrsturi i ameeli minime Hidratare adecvat oral Drenajul plgii minim, pierderi sanguine mici Miciuni posibile nsoitor prezent i responsabil Externarea autorizat de un membru desemnat al personalului medical Instruciuni verbale i scrise pentru pacient Medicaie analgetic pentru 3 zile.

C.2 Complicaiile perianestezice

Caseta 36.Complica iile perianestezice Complexitatea i atributele serviciului anesteziologic fac inerent apariia complicaiilor. Exist posibilitatea declanrii insuficienelor funcionale n cascad, care solicit o succesiune de investigaii i implic noi i noi manipulaii. Originea complica ilor: 1. Legate de administrarea medicamentelor; 2. Survenite din efectuarea manipulaiilor;
27

3. Survenite nemijlocit din monitorizarea intraanestezic insuficient; 4. Survenite din setarea incorect a utilajului folosit intraanestezic; 5. n cadrul perioadei postanestezice precoce i rezultate supravegherii insuficiente a pacientului. Complica ii legate de administrarea medicamentelor. Administrarea medicamentelor, pe tot parcursul exercitrii serviciului anesteziologic, implic un risc important, rezultat din posibilitatea apariiei reaciilor adverse, ce pot lua o alur sever. Aceste reac ii, cuprind nenumrate incidente i accidente, au la baz aciuni farmacochinetice, rezultat al modificrilor de absorbie, distribu ie, biotransformare, ac iune la nivel de organ efector, excre ie, ct i interaciuni ntre medicamente. Reacii alergice (modificri tegumentare, transpiraii, tremor, eritem, edem generalizat, aritmii, hipotensiune, depresie cardiorespiratorie, laringo- i bronhospasm) care pot culmina cu oc anafilactic tipic. Accidente hemoragice survenite direct din prescrierea incorect a anticoagulantelor; Hipoglicemii survenite din supradozarea antidiabeticelor sau rezultante unui post alimentar ndelungat; Risc potenial de polipragmazie; Incidente i accidente locale ale injectrilor intravenoase (fuzri paravenoase; flebite, tromboflebite; edeme periferice, spasm arterial, tromboze cu leziuni ischemice). Complica ii survenite din efectuarea manipula iilor: Proprii intubaiei traheale Intubaia esofagian; Intubaie endobroic; Poziionarea i umflarea balonaului n laringe; Lezarea dinilor, buzelor, limbii, mucoasei bucale, nasului, faringelui, laringelui, traheii i bronhiilor; Luxaia mandibulei. Disecia retrofaringian; Traumatismul coloanei vertebrale i al mduvei spinrii; Avulsia corzilor, dislocarea aritenoizilor. o Rspunsul reflex la manevra de intubaie prin hipertensiune, tahicardie, aritmii; - hipertensiune intracranian, intraocular ; - laringospasm; - bronhospasm ; Strile cu risc nalt de aspira iie com, epilepsie, staz gastric , o momentul induciei anestezice i detubrii (extragerii sondei traheale); plasarea accidental a sondei nasogastrale intratraheal. Intubaie endobronic :Dup introducerea sondei pot aprea: Inflamaia i ulceraia mucoasei laringiene, leziune secundar tardiv, stenoz traheal. n condiiile unei intubaii nasotraheale - excoriaie nazal, epistaxis, traumatism de cornete, dislocarea septului nazal. Perforaia cilor aeriene i a esofagului, aspiraia pulmonar, obstrucia cilor aeriene prin hernierea balonaului prin umflare excesiv, dezlipirea stratului intern la sondele armate metalic, cuduri ale sondei. Acumulare de snge/secreii intraluminal, ventilarea cu gaze uscate duce la obstrucie prin deshidratarea mucoasei traheale i depunerea de cruste n lumenul sondei, afectarea motilitii i clearance-ului ciliar. Complica iile tardive ale intubaiei traheale:
28

 Edem i stenoz la nivel glotic, subglotic i traheal; Disfonie cauzat de un granulom de corzi vocale sau de parez a corzilor vocale; Leziune a ramurii anterioare a nervului laringeu recurent la nivelul cartilajului tiroid; Ulceraie laringian superficial; Sinechii laringiene; Traheomalacie; Fistul traheo-esofagian. Complica ii de la cateterizarea venelor centrale: Pneumotorax (prin lezarea domului pleural); Hemotorax (lezarea unui vas masiv); Hematom subcutan, la lezarea arterei; Leziuni a ventriculului drept, arterei pulmonare, cu tulburri de ritm pn la rupturi cardiace; Puncie a canalului toracic; Embolie gazoas; Leziuni de lob tiroidian plonjant, timus i trahee; Leziuni a plexului subclavicular, traciuni sau elongri nervoase; Injectare accidental a anestezicului n arter; Complicaii septice. Complica ii prin utilizarea neadecvat a circuitelor respiratorii: Hipoxie; Hiperoxie; Hipercapnie: Hipocapnie; Cretere a spaiului mort; Cretere a rezistenei la flux. Complica ii provocate prin suprapresiuni: nchidere sau absen a supapei de suprapresiune a sistemului respirator; Blocare a valvei expiratorii; Dep irea presiunii din interiorul alveolei opre te temporar circulaia n capilarele pulmonare, pn ce gradientul de presiune se reface prin creterea presiunii n artera pulmonar. Utilizarea presiunilor exagerate n conturul respirator Induce supradistensie alveolar, cu difuziunea gazelor n esuturile nvecinate, rezultnd: Emfizem pulmonar interstiial, Emfizem mediastinal, Emfizem subcutanat, Culminnd cu embolie gazoas.

29

Anexa nr. 1 CERINE DE DOTARE A SLILOR DE OPERAIE, LOCUL DE LUCRU AL ANESTEZIOLOGULUI

Denumirea utilajului Cantitatea utilajului n dependen de nivelul IMSP Serviciul spitalicesc Spitale raionale Sistem centralizat de aprovizionare cu gaze: surs de oxigen, aer comprimat, vacuum Ma in de anestezie adaptat pentru anestezice gazoase i volatile cu vaporizoare separate pentru Sevofluran, Izofluran, dotat cu sistem de monitorizare a presiunii n contur, componen a amestecului gazos inhalat i exhalat, concentra ie, MAC anestezicelor gazoase i volatie volumului exhalat i cu sistem de alarm la deconectare, neermetizarea circuitului, dep irea limitelor de presiune, cu posibilitate de anestezie cu flux redus Accesorii pentru maina de anestezie: mati de diferite mrimi, tuburi gofrate, filtru bacterian, analizator de gaze n amestecul gazos, umidificator, sensor pentru controlul ermetismului n conturul de respira ie Ventilatoare mobile Monitoare a func iilor vitale cu module obligatorii: analiza amestecului gazos inhalat i exhalat, SaO2, pletismografie, capnometrie, electrocardioscopie, temperatura central , presiunea arterial neinvaziv Presiune arterial invaziv monitoring al debitului cardiac Monitoring BIS sistem de nc lzire a pacientului (saltea i/sau sistem de einsuflare) sistem de nc lzire a perfuziei Accessorii pentru monitor: electrozi ECG, gel pentru electrozi, sensor SaO2, EtCO2, manjet pentru TA neinvaziv oscilometric de diferite m rimi, sensor electronic pentru termometrie Tensiometru + stetoscop Electrocardiograf mobil 12 canale Defibrilator Balon Ambu Seringa automat 1 la masa 1 n sec ie 1 la masa 1 la sec ie 1 n sec ie Spitale municipale Spitale republicane

Fiecare sal de opera ie, fiecare loc de lucru al anesteziologului

Fiecare mas de opera ie, loc de lucru

Fiecare ma in de anestezie 1 la 6 s li de opera ie 1 la fiecare mas de opera ie 1 1 1 1 1 la 6 mese n sec ie la 6 mese la mas la 6 mese Fiecare monitor Fiecare mas de opera ie, loc de lucru 1 la 3 s li de opera ie 1 la 2 s li de opera ie 1 la sal 2 la masa 6 la masa 30 1 1 1 1 1 la la la la la 2 mese 6 mese 3 mese mas 3 mese

8 la transplant Monitor pentru aprecierea profunzimii blocului neuromuscular Infuzomat Aspirator cu catetere de aspira ie de unic folosin Aparat pentru autohemotrasfuzie - "Cell - Saver" Hemoglobinometru portativ Analizator portativ pentru testarea hemostazei (TCA) Tromboelastograf ROTEM (1 pe clinica) Glucometru Laringoscop cu lam curb i lam dreapt pentru adul i i copii cu trei lame Aparat pentru ultrasunet pentru vase i nervi periferici Aparat pentru aprecierea echilibrului acidobazic, electroli ilor, glucozei Fibrolaringoscop Glidescop 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 la sec ie 1 la masa 1 la 6 mese 2 la masa 8 la transplant Fiecare mas de opera ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie Fiecare mas de opera ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 n sec ie 1 la 6 mese 1 la 6 mese 1 la 6 mese 1 n sec ie 1 la 6 mese 1 la 3 mese 6 la masa

NB ! Toate utlilajele se recepioneaz doar cu contract de deservire garantat. Dup expirarea garaniei fiecare spital este responsabil de deservirea, meninerea i repararea utilajului. Consumabile necesare pentru anestezie (calculele se fac n dependen de volumul de lucru) Combitub Stilet luminiscent Fibrolaringoscop Set intubare retrograd Set traheostomie percutan Cateter nazal pentru oxigen M ti faciale pentru inhalarea oxigenului Pens McGill Pens anatomic Pens chirurgical Dep rt tor bucal cu filet 31

Fixator de limb Tuburi de intubare de diferite dimensiuni Pipe aeriene M ti laringiene trei dimensiuni Seringi pentru sp larea cavit ilor Seringi pentru injec ii de unic folosin

Seturi de perfuzie, hemotrasfuzie U.F. Perfuzor automat cu accesorii (seringi, sisteme de conectare) Aparat pentru analgezie controlat de pacient Cateter venos de unic folosin Seturi pentru anestezie epidural "single shot" de unic folosin Seturi pentru anestezie spinal de unic folosin Seturi pentru anestzie truncular Seturi pentru anestezie epidural continu cu cateter de unic folosin Seturi de unic folosin de cateterizarea vaselor magistrale: subclaviculare, jugulare, femurale Cateter traheobronhial pentru aspirarea mucozitilor Cateter uretral Nelaton, Foley, colectoare de urin Sond nazogastral mono-, biluminal, sond orogastral groas Cornang curbat Crlig traheostomic ascuit CBrlig chirurgical Set pentru venesecie Foarfece pentru pansament Foarfece drepte cu vrf ascuit Neurostimulator cu accesorii (ace de unic folosin) Garou hemostatic Pense pentru tuburi elastice 32

Pense hemostatice Pense hemostatice tip Moschit Ace pentru puncie cardiac Ace - catetere venoase de unic folosin Dispozitiv de perfuzie rapid a soluiilor Dispozitiv de nclzire a soluiilor Sterilizator Casolet Tvi renal Pipet oftalmic Set pentru determinarea grupei sanguine ABO i Rh rezus Factor Termometru pentru ap Cronometru cu nisip Stativ pentru eprubete Mas pentru medicamente Dulap pentru medicamente Stativ pentru perfuzii

33

Anexa nr. 2

Fia de informare a pacientului privind anestezia pentru intervenii chirurgicale

Numele i prenumele_________________________________________Vrsta________________sex M/F Domiciliul________________________________________________________________________________ V rugm s citii i s completa i chestionarul. Preg tii-v pentru o discuie cu medicul anesteziolog. STIMATE PACIENT! Explorri i tratamente dureroase se fac n mod regulat sub anestezie (pentru eliminarea durerii). De aceasta i meninerea func iilor vitale (respiraie, circulaie) n timpul operaiei este rspunztor medicul anesteziolog. Colaborarea sa cu chirurgul servere securitii dumneavoastr. Pentru eliminarea durerii, exista diferite procedee: A. ANESTEZIEA (anestezie general) Anihileaz contiena i perceperea durerii n tot organismul. V aflai, de la nceperea anesteziei i pn la terminarea ei, ntr-o stare linitit, asemntoare cu somnul. Anestezia este nceput dup o injecie de pregtire (premedicaie) i continuat cu injectarea unui narcotic intravenos suficient pentru interveniile scurte (anestezie scurt intravenoas). La intervenii mai lungi, se repet injectarea (anestezie intravenoas) sau se continu anestezia cu o substan gazoas (anestezie inhalatorie prin intubaie). n acest caz, se administreaz oxigen cu ajutorul unei mti, care se aplic pe gur i nas, apoi, prin intermediul unui tub, care se introduce n trahee, dup ce ai adormit dvs, se administreaz oxigen i narcotic. Intubarea asigur un grad mare de siguran pentru respiraie i protejeaz plmnul de posibile vome i regurgitaii. B. ANESTEZIA LOCAL (regional, prin infiltraie) nltura senzaia de durere n anumite regiuni ale corpului sau segmente pe care se opereaz, pe exemplu anestezia plexului brahial (sub bra) elimin durerea n braul respectiv. n anestezia spinal i peridural, sunt anesteziai nervii care duc la mduva spin rii. Pentru aceasta, anestezicul este injectat ntr-un anumit loc al coloanei vertebrale, n apropierea nervilor respectivi. Injectarea este nedureroas, pentru c s-a fcut n prealabil anestezierea pielii. C. ALEGEREA PROCEDEULUI DE ANESTEZIE Fiecare procedeu are avantaje i dezavantaje. Noi v propunem procedeul care este cel mai bun pentru operaia prevzut pentru dvs. i are cele mai puine dezavantaje. NICI O INTERVENIE NU ESTE FR RISC! Accidentele anestezice grave care amenin via, cum este stopul cardiac sunt foarte rare, chiar la o s ntate ubred . Narcoza de astzi permite dozarea exact i combinarea diferitelor substane narcotice, folosirea aparatului de anestezie permite un bun control al respiraiei i monitorizarea circulaiei i altor funcii vitale. Pentru a evita accidentele, supraveghem aceste funcii pe ntreaga durat a anesteziei. De asemenea, controlm n colaborare cu chirurgul aezarea pe mas de operaie, pentru a evita leziunile nervoase (tulburri de sensibilitate, paralizii) prin presiune. D. V RUGM S RESPECTAI URMTOARELE INDICAII. Pentru sigurana proprie, pentru a evita accidentele de aspiraie, s nu mncai i s nu fumai cu 8 ore nainte de operaie, se permite s bei lichide transparente (ap , ceai) cu maxim 2 ore pn la operaie, spunei medicului anesteziolog dac ai mncat sau ai but n perioada interzis. V rugm s scoatei protezele dentare i lentilele de contact nainte de operaie i s le punei n loc sigur. Nu folosii machiaj i lac de unghii. Scoate i de asemenea, inelele, cerceii i peruca. E. V RUGM S NE INFORMAI Orice intervenie chirurgical solicitat cu anestezie, riscurile ei depind de circumstan ele cazului individual. Importante, mai ales, sunt felul i gravitatea bolii, dar i alte boli asociate, starea general, vrsta i obiceiurile dvs. Prin urmtoarele ntrebri, vrem s ne dm seama despre eventualele riscuri i, deci s v asigurm un grad maxim de securitate. Sunt att de multe ntrebri, pentru c dorim s prevenim i riscurile rare i relativ mici (leziuni dentare prin intubaie, modificri ale vocii, gre uri i vrsturi). La rubrica alte particulariti v rog s completai ce vi se pare important i nu a fost amintit. Dac avei nevoie de ajutor pentru rspunsuri, v rugm s apelai la asistenta sau medicul anesteziolog.
34

CHESTIONARUL PREANESTEZIC nlimea __________cm Greutatea ____________kg Ai fost n ultimul timp sub ngrijire medical? DA/ NU Dac da, pentru ce boli?_________________________________________________________________ Suntei nsrcinat? DA/ NU Ai luat medicamente nainte? DA/ NU Dac da, ce fel de medicamente? __________________________________________________________ Ai mai fost operat? Felul_______________________________________________Anul_____________ Felul_______________________________________________Anul_____________ Dac au fost particulariti la anestezie DA/ NU Dac da, care__________________________________________________________________________

Ai primit transfuzii de snge? DA/NU Ai avut complicaii la transfuzii? DA/NU TII C SUFERII DE: Boli musculare DA/NU Boli cardiace (infarct miocardic, tulburri de ritm, hipertensiune arterial) DA/NU Boli vasculare (arteriopatii, varice, tromboze) DA/NU Afec iuni respiratorii (TBC, pneumonii, bronite, astm bronic) DA/NU Boli hepatice (hepatit, ciroz) DA/NU Boli renale (pielonefrit, glomerulonefrit, litiaz) DA/NU Diabet zaharat DA/NU Boli a glandei tiroide DA/NU Afec iuni oculare (glaucom, cataract) DA/NU Afec iuni neurologice (epilepsie, paralizie) DA/NU Afec iuni psihice (depresii) DA/NU Afec iuni osoase (spondiloze, artrit) DA/NU Tulburri hematologice (de coagulare, epistaxis) DA/NU Alergii (alimentare, medicamentoase, rinit ) DA/NU Alte boli, care _________________________________________________________________________ Fumai regulat? DA/NU Consumai alcool? DA/NU Dac da, ct pe zi?______________________________________________________________________ Alte particulariti______________________________________________________________________ DECLARAIA DE ACORD LA ANESTEZIE Medicul anesteziolog, dl ____________________________________ m-a informat ast zi despre rezultatele analizelor i despre procedeul anestezic prevzut pentru mine. Am n eles acestea i mi s-a rspuns la toate ntrebrile legate de felul procedeului (avantaje i dezavantaje), att despre eventualele intervenii ulterioare (perfuzii, transfuzii, cateter venos central), ct i despre riscurile legate de acestea. Nu am alte ntrebri. Sunt de acord ca operaia planificat s fie efectuat. n anestezie general DA/NU_____________________________________ n anestezie regional DA/NU_____________________________________ Sunt, de asemenea, de acord cu premedicaia i ntreaga gam de medicamente anestezice de care va fi nevoie. Refuz urmtoarele procedee ___________________________________________________________________
DATA____________ SEMNTURA___________________ 35

Anexa nr. 3 Fia de anestezie general

Examen-control pre-anestezic !!! Pacientul identificat Monitorul Procedura/localizarea Preparate de snge verificat Consimmntul Maina anestezic Laringoscop+aspiratorul Controlat de: ... Anestezia general Inducia: Masc I.V. I.M. Inducie cu secven rapid Trecerea la regional Numai masc Masc laringian Pacientul deja: Intubat Traheostomie Laringoscopia: An. gen. Treaz An. local Lam : Machintosh Miller M rimea: 0, 1, 2, 3 Tentative: 1, 2, 3, 4, > Durata: Vizualizare gradul: 1, 2, 3, 4 Tubul traheal: Oral Nazal Traheostom Armat Curb Cu manget Fr manget Cu lumen dublu: dreapta / stnga M rimea: Nr. Pierderi: da / nu Intubaia: Uoar Dificil Fibrooptic Orb nazal Manget umflat da / nu Tamponat: Circuitul respirator: Frecven nalt Insuflaie Ciclic Jakson Ress Mapelson Numele pacientului.. Nr. fiei..Data naterii.. SexulVrsta. Grupa sangvinRh factor. Secia Starea psiho-emoional . Data. Anestez. Nr. . Timpul anesteziei: nceputul.sfritul. Timpul operaiei: nceputul..sfritul Diagnoza. . Procedura. . Anesteziologul. Chirurgul. Datele de laborator PARA ORA METRI pH PaCO PaO HCO B.E. Sat. FiO ACT Hb. Hct. Glu. Urea Na+ K+ Ca+ Evenimente/Comentarii Abord venos: 1. CVP Cateter NrLocul. 2. CVP Cateter NrLocul. PCVC Cateter Nr. Locul Linia arterial Cateter Nr.. Localizarea.. Monitoring: ECG Precordial stetoscop NIBP/LA Esofageal stetoscop Temp. E/R/S Cateter urinar FiO Tub oro/naso-gastral SaO Stimulator nervos ETCO BIS ETAA Poteniale evocate Poziia: pe spate, pe burt, ezute, decubit lateral D/S, capul sus/jos, litotomie, alte. Sursa de nclzire: Saltea.. Alte.. Garou: Aplicat.. Scos Antibioticoprofilaxia Da / Nu Analgezia postoperatorie precoce Da / Nu

da / nu

Anestezia regional Spinal Nivel. Acul. Epidural Caudal Lombar Toracic Acul Cateter Unic injec. Continu Bolus Nivelul senzorial Blocul nervos periferic

Treaz Adormit Res. Spontan CV stabil Transferat n: Camera de trezire Terapia intensiv Reanimare Chir. de o i Secie

Sfritul operaiei da / nu Agitaie da / nu da / nu Delir da / nu da / nu Voma da / nu da /nu Frison da / nu Condiiile transportrii: Cu oxigen ECG SaO BP Pe tub (Spontan / Ventilat)

ef secie / Coordonator de echip . Medic anesteziolog Asistenta anestezist.

36

Denumirea instituiei
*n acest document se permit doar completri suplimentare n conformitate cu specificul instituiei

Codul MS RM

Fia de examen anesteziologic

Gradarea CEPOD: programat, urgent, urgent amnat

Data, ora

Informa ie despre pacient Secia.. Nr. fiei.. Numele pacientului..Gr. sangvin..Rh factor Data naterii: .. Vrsta ... ................. Greutatea...... Diagnosticul.... Operaia propus . Asigurarea medical.. An. bolii: An.vie ii / Comorbiditi: Deprinderi duntoare: Alergii: Dereglri neurologice: Medicaie permanent: tip/doz.. Antecedente anestezice: tipuri.parcursul.complicaii.. Examenul obiectiv/clinic:
Evaluarea pacientului
Recomandari

Starea general: Tegumentele: Evaluarea cilor aeriene: Dentiia: Respiraia:

MALAMPATI : 1 2 3 4 irelevant FR:

Zg.cordului: Ps: Abdomen Semnul Giordano:

Scaunul Ficat: TA: Lien:

Diureza:

Ex.Paraclinice/Imagistice: Risc Anestezic ASA: 1 2 3 4 5 E Tehnica anestezic propus: TIVA/ Inhalatorie / Regional / Blocuri RS / RD cu/fr mioplegie

Pregtirea preoperatorie efectiv DA/NU Repaos digestiv: lichide clare......., solide..., lapte matern............, am.lactate.................... Premedica ie: IM, IV, per os Alte :

Aprobarea planului anesteziei de ctre conferin DA/NU data_______Semn tura medicului ATI_______________

37

ORA 0 Inhal. NO2 / Aer / O 2 Halot. / Sevo. Izofluran Ketamina (mg) Midazolam / Diazepam (mg) Propofol (mg) Fentanil (mg/ml) Medicamente Sucinilholin (mg) I.V. Arduan / Atrac. / Vecuron. (mg) 30 0 30 0 30
0

EPID/SPIN. NaCl 0.9% (ml) Ringer Lactat (ml) Glucoz 5% / 10% / 20% (ml) FLUIDE Refortan 6% (ml) Plazm pr. congelat (ml) Masa eritrocitar (ml) Masa trombocitic (ml) PIERD ERI Urin (ml) NG tub (ml)

38

Hemoragii (ml)

ORA 210 200 190 T. A. X 180 170 160 150 140 130 120 110 FCC 100 90 80 70 60 50 40 Pupile (mm) d/s. Fotoreacie FiO2 SaO 2 (%) MONITOR ETCO 2(%) (mmHg) TEMP (C) CVP / LA (mmHg) PA (mmHg) ETAA TOF RESP. MAIN DE ANESTEZIE P.C. V.C. VM FR

30

30

30

39

Mec. Man.

PIP PEEP

EVENIMENTE

40

Anexa nr. 4 Standardul ASA pentru monitorizarea anestezic de baz n sala de opera ii i n afara slii de opera ie

Standardul I Personalul calificat pentru administrarea anesteziei trebuie sa fie prezent pe tot parcursul anesteziei generale, anesteziei regionale sau a sed rii. Standardul II Oxigenarea, ventilaia, circulaia i temperatura pacientului trebuie evaluate continuu pe parcursul ntregii anestezii.

1.

Oxigenarea Gazul inspirator: monitorizarea FiO 2 pentru orice anestezie general administrat cu ajutorul unui aparat de anestezie. Oxigenarea sngelui: utilizarea pulsoximetriei i evaluarea culorii pacientului.

2.

Ventilaia Monitorizare clinic calitativ precum i cantitativ prin capnometrie/capnografie pentru orice pacient supus unei anestezii generale. Este recomandat i monitorizarea cantitativ a volumului expirator. Pentru pacienii ventilai mecanic este necesar prezena alarmei de deconectare.

3.

Circula ia Ritmul cardiac i presiunea arterial se vor monitoriza la un interval de cel puin cinci minute la orice pacient anesteziat. Orice pacient anesteziat va avea circulaia monitorizat prin una din urmtoarele metode: palpare puls, auscultaie, ultrasonogram, und puls intraarterial, pletismografie, pulsoximetrie.

4.

Temperatura Orice pacient anesteziat va avea temperatura monitorizat atunci cnd se anticipeaz , intenioneaz sau suspecteaz modific ri clinice semnificative ale temperaturii centrale.

41

Anexa nr.5 Fia preanestezic pentru chirurgia de ambulator Vrsta Data interveniei Medicaia Medicaia curent, ultima doz Medicaie n antecedente (steroizi, chimioterapie) Alergii Antecedentele consumului de tutun, alcool, droguri Antecedentele anestezice (inclusiv problemele aprute) Antecedentele chirurgicale sau internrile anterioare Antecedentele heredo-colaterale, existen a unor probleme anestezice Situaia social Naterea i dezvoltarea postnatal (pediatrie) Antecedentele obstetricale, ultima menstruaie Bolile asociate diagnosticate: evaluare, tratament, gradul de compensare Examenul obiectiv general Toleran a la efort Antecedentele sau afeciunile cilor aeriene: intubaie dificil, afeciuni cronice ale cilor aeriene, artroz temporo-mandibular, stridor, dantur Preferinele sau ateptrile pacientului privind anestezia Chestionarul preanestezic pentru chirurgia ambulatorie Ce fel de interven ie chirurgical urmeaz s avei ? V simii bolnav ? Avei o boal diagnosticat (hipertensiune arterial, diabet) ? Ai simit c v este greu s respirai la urcarea pe scri a unui etaj ? Tuii ? Avei wheezing ? Ai avut vreodat bronit, pneumonie sau atacuri astmatice ? Avei simptome de apnee de somn sau sforii ? Purtai protez dentar, ochelari sau lentile de contact ? Ai avut dureri precordiale la urcatul scrilor sau n timpul unei alte forme de efort ? Vi se umfl picioarele sau gleznele ? Cam ce efort fizic depunei n mod normal ? Ai smit c respirai greu la activiti normale ? Avei probleme cu tensiunea arterial ? Avei afeciuni neurologice, convulsii, cefalee sever sau pierderi de memorie ? Ai avut icter sau probleme hepatice ? Avei reflux esofagian, hernie hiatal sau gastrit ? Ai avut probleme renale ? Avei probleme cu tiroida sau glandele suprarenale ? Sngerai uor sau avei probleme cu coagularea sngelui ? Ai avut transfuzii n antecedente, acceptai transfuzia dac este necesar ? Consumai tutun sau alcool ? Folosii alte medicamente sau substane chimice n afara celor prescrise ? Ai luat medicaie n ultimele 3 luni ? Ai avut intervenii chirurgicale ? tii c avei alergii ? Ai avut dumneavoastr sau rudele apropiate probleme la anestezie ? Ai putea fi nsrcinat ?
42

Anexa nr. 6 Lista medicamentelor necesare in anesteziologie 1. Sol. Aminophyllinum 2,4%- 5 ml, 10 ml 2. Sol. Amiodaronum 150 mg/3ml 3. Sol. Atracuriu besilat 50 mg-5ml 4. Sol. Atropini sulfas 0,1% - 1 ml 5. Sol. Azamethonii bromidum* 5%-1ml 6. Sol. Bemiparinum 2500UI-0,2 ml 7. Sol. Bendazolum, 1% -1 ml, 2ml 8. Sol. Bupivacainum, 5 mg/ml- 20ml 9. Sol. Calcii chloridum 10% 10. Sol. Calcii gluconas 10% - 10ml 11. Sol. Clemastinum 1mg/ml 12. Sol. Coffeinum 20%-1ml 13. Sol. Hartman (DCI- Combinaie) 14. Sol. Dexamethazonum 4mg/ml 15. Sol. Reamberin 1,5 % - 400ml (DCI- Combinaie) 16. Sol. Sorbilact (DCI- Combinaie) 17. Sol. Ringher (DCI- Combinaie) 18. Sol. Convallaria majalis 0,06% - 1ml 19. Sol. Dexketoprofenum 25mg/ml 20. Sol. Dextranum 500 ml 21. Sol. Diazepam 10mg 2 ml 22. Sol. Digoxinum 0,25mg/ml 2 ml 23. Sol. Diphenhydraminum 10mg/ml 24. Sol. Enalaprilum 1,25mg/ml 25. Sol. Enoxaparinum 20 mg/02 ml 26. Sol. Epinephrinumm, 0,18%-1ml 27. Sol. Etamsylatum 250mg/2ml 28. Famotidinum, 20mg, pulb./sol.inj, liof+solv/sol.inj. 29. Sol. Fondaparinux sodium 2,5mg/0,5ml 30. Sol. Furosemidum, 20mg/2ml 31. Sol. Gelofusine (DCI- Combinaie) 32. Sol. Glucosum 5%-200- 400ml; 10%- 500ml; 20%-500ml; 40%-500ml. 33. Sol. Haloperidolum 5mg/1ml 34. Halothanum*100%- 250ml, lichid pentru vapori de inhalat 35. Sol. Heparinum 5.000 U/ml-1ml 36. Sol. Hydrocortisonum 2,5%-2ml 37. Hydroxietilamidon (HES 200/0,5) 38. Isofluranum* 100 ml, lichid pentru vapori de inhalat 39. Kaliu aspartat + Magneziu aspartat 40. Kalii chloridum 4%-10 ml 41. Sol. Ketaminum 500mg/10ml 42. Sol. Ketorolacum 30mg/ml 43. Sol. Lidocaini hydrochloridum 2%-2ml, 10%-2 ml 44. Sol. Magnesii sulfas 25%-10ml 45. Sol. Mannitolum 15%-200ml 46. Sol. Metamizoli natrium 50%-2ml 47. Sol. Metoclopramidum 0,5%-2 ml 48. Tab. Metoprololum 25mg, 50mg, 100mg
43

49. Sol. Midazolamum 5mg/ml 50. Sol. Morphinum 1%-1ml 51. Sol. Nadroparini calcium 2850 AXa/0,3 ml, 5700AXa/0,6 ml 52. Sol. Natrii bicarbonas 4%- 200 ml 53. Sol. Naloxonum 0,04%-1ml 54. Sol. Natrii chloridum 0,9%-200 ml, 400 ml, 500ml 55. Sol. Natrii hydroxibutyras 20%-10 ml (Natrii oxybutyras) 56. Sol. Nitroglycerinum 25 mg/5ml 57. Sol. Nifedipinum 5 mg/50ml 58. Sol. Nikethamidum 25%-2ml 59. Sol. Neostigminum 0,05%-1ml 60. Sol. Norepinephrinum* 0,1%-1ml 61. Tab. Phenobarbitalum 15 mg*, 100 mg 62. Sol. Phenilefrin1%-1ml 63. Sol. Promethazinum, 50mg/2ml 64. Sol. Prednisolonum, 30mg/1ml 65. Propofolum 10mg/ml emulsie injectabil 66. Sol. Propranololum, 0.1%-1ml* 67. Sol. Sevofluranum 100%-250ml 68. Sol. Strofhanthinum 0,25 mg/ml 69. Sol. Suxamethonium 2%-5ml 70. Thiopentalum Natricum 500-1000mg, pulbere parenteral 71. Sol. Tramadolum 100mg/2ml 72. Sol. Trimeperidinum 2%-1ml 73. Sol. Verapamilum, 2.5mg/1ml Analgetice majore: Sol. Fentanylum 0,005%-2ml Sol. Morphinum 1%-1ml Sol. Trimeperidinum 2%-1ml Anetezice volatile: Sol. Sevofluranum 100%-250ml Halothanum*100%- 250ml, lichid pentru vapori de inhalat Isofluranum* 100 ml, lichid pentru vapori de inhalat Antidot: Sol. Naloxonum 0,04%-1ml Antiaritmice: Sol. Amiodaronum 150 mg/3ml Sol. Lidocainum 2%-2ml, 10%-2 ml Tab. Metoprololum 25mg, 50mg, 100mg Sol. Nifedipinum 5 mg/50ml Sol. Propranololum, 0.1%-1ml Sol. Verapamilum, 2.5mg/1ml Anestezice: Sol. Ketaminum 500mg/10ml Propofolum 10mg/ml emulsie injectabil Thiopentalum Natricum 500-1000mg, pulbere parenteral
44

Sol. Natrii hydroxibutyras 20%-10 ml Antihistaminice: Sol. Clemastinum 1mg/ml Sol. Diphenhydraminum 10mg/ml Miorelaxante: Sol. Atracuriu besilat 50 mg-5ml Sol. Suxamethonium 2%-5ml Glucocorticoizi; Sol. Dexametason 4mg/ml Sol. Prednisolonum, 30mg/1ml Sol. Hydrocortisonum 2,5%-2ml Benzodiazepine: Sol. Diazepam 10mg 2 ml Sol. Midazolamum 5mg/ml Cardiotonice: Sol. Epinephrinumm, 0,18%-1ml Sol. Phenilefrin* 1%-1ml Norepinefrina sol. 0,1%-1ml Anestezice locale: Sol. Bupivacainum, 5 mg/ml- 20ml Sol. Lidocainum 2%-2ml, 10%-2 ml Diuretice: Sol. Furosemidum, 20mg/2ml Mannitol Anticoagulante: Sol. Bemiparinum 2500UI-0,2 ml Sol. Enoxaparinum 20 mg/02 ml Sol. Heparinum 5.000 U/ml-1ml

Not: Produsele marcate cu * la moment nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor, dar sunt recomandate de ghidurile clinice internaionale ale ESA, WFSA n conformitate cu principiile medicinei bazate pe dovezi.

45

BIBLIOGRAFIE: 1. Acalovschi I. Anestezie clinic , ediia 2, 2004. 2. Allan P. Reed., Francine S. Yudkowitz. Clinical Cases n Anesthesia. 3th edition. 553p. 2005. ISBN-13:978-0-443-06624-5 3. Clin Mitre. Particulariti n anestezia pediatric. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Cluj-Napoca 2003. 4. Cojocaru V., Sofroni D., Tica A., Sofronie S. Conduita perioperatorie n condiiile riscului chirurgical avansat. Ch.; 2003. 5. Cojocaru, V.; Hotineanu, V.; Cojocaru, D.; Usati, A.; Bor, M.; Guan, V.; Until, E. Leziunea pulmonar acut /sindromul de detres respiratorie acut (LPA/SDRA) la bolnavii cu patologie chirurgical. USMF Nicolae Testemianu, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie FECMF. Ch.: 2011. 156p. 6. Cristea I, Ciobanu C. Ghid de anestezie-terapie intensiv. Ed. Militar 2003. 7. Dorel Sandesc, Ovidiu Bendreag, Marius Papuric. Ghiduri i protocoale n anestezie terapie intensiv i medicin de urgen. UMF Victor Babe Timioara. 2004-2012. 8. Enkin, Muray et all A Guideto Effective Care in Pregnancy and Childbirth 3-rd Ed. NewYork. Oxford University Press. 2000 9. Frederic A Hensley, Jr., Donald E. Martin, Glenn P. Gravlee. : [. .]- 3- . .: , 2008. -1104c. ISBN 5-89481-632-7 10. G.Edward Morgan Jr. / Clinical Anesthesiology.Fourth Edition 2006. ISBN 0-07-142358-3 11. John B.West, Respiratory Physiology: the essentials. 8th edition. 186p.. 2008. 12. Marius Moga. Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric, Braov, C2 Design. 2000 13. Miller's nesthezia/edited by Ronald D. Miller; [et. al.]-7th edition. Volume 1, volume 2 2010, ISBN 978-0-443-06959-8 14. Mircea Chiorean, Sanda Copotoiu, Leonard Azamfirei. Managementul bolnavului critic Vol.I. Suportul tehnico-managerial. Trgu Mure . University Press 2004. 15. Oxford Handbook of Anesthesia. Keith. G. Allman;Jain H. Wilson. Oxford University Press 2007 16. Paul G Barash et al. / Clinical Anesthesia. 6th edition ISBN 978-0-7817-8763-5. 17. , , , 2010 18. .., . 2004. 19. .M. , . . , .. . . . . . . , . . .- "" 2000. 20. . -., . , , 3- 2, 2011. 21. . . , 2008 22. . . , 2006. 23. , , , 2010 24. . . . 2006.

46