You are on page 1of 6

ANAMNESIS PASIEN NYERI ULU HATI DENGAN DIAGNOSIS BANDING GERD / ULKUS PEPTIKUM

RINDY YUNITA PRATAMISIWI 030.08.208

Perkena an D!r! "an I"en#!#a$ Pa$!en D%k#er Selamat siang Ibu, perkenalkan nama saya Dokter Rindy. Silakan duduk. Baik, pertama-tama saya lengkapi dulu identitas Ibu. Nama Ibu? Usia? Ibu Warpiyem suda! menika!? Ke &'an U#a(a D%k#er "da kelu!an apa Ibu? Suda! berapa lama dirasakan kelu!annya? R!)a*a# Pen*ak!# Sekaran+ D%k#er Baik Ibu, bisa $eritakan ke saya kapan sakit ulu !atinya mun$ul? Sakitnya seperti apa? Seperti ditusuk, panas atau seperti apa Bu? %anasnya itu menyebar ke tempat lain? Dari perut bisa ke dada, punggung? Pa$!en Seperti yang tadi saya bilang Dok, kirakira dua atau tiga bulan yang lalu la!. Iya Dok, peri! begitu rasanya. %anas, seperti terbakar. Iya Dok. Biasanya seperti mau senda&a dulu, terus baru panasnya itu mun$ul. Dari perut, nanti bisa ke punggung, dada saya. %erna! 'uga sampai tenggorokan, seperti panas dalam begitu. %ada!al sebelum-sebelumnya tidak perna! begini kalau saya senda&a. (idak ada Dok, tidak ada peruba!an apaapa kalau ditekan. Seringnya setela! makan. (idak Dok, baik-baik sa'a. (idak Dok, berat badan saya stabil. (idak Dok. #embung terkadang ada Dok. *ual dan munta! tidak. Iya Dok. Seringnya setela! perut panas itu mulut saya terasa pa!it, masam. (erkadang batuk dan sesak napas Dok. (idak Dok. Sesak dan batuknya itu sering mun$ul bersama sakit perutnya, Pa$!en Begini l!o Dok. Sakit sekali perut saya, nggak nyaman begitu la!, nyeri. Di ulu !ati sini. #ira-kira dua-tiga bulan terak!ir ini Dok. Pa$!en Selamat siang Dok. Nama saya Warpiyem Dok. Usia 4 ta!un. Suda! Dok. "nak suda! ada dua.

"da rasa sakit kalau ulu !atinya ditekan? "tau 'ustru dengan ditekan rasa nyerinya berkurang? (er'adinya kapan Bu? Sebelum atau sesuda! makan? Untuk na)su makan Ibu? "da peruba!an? "da peruba!an berat badan? "da sulit menelan? "tau sakit menelan? *ual, munta!, kembung? "da rasa tidak enak di mulut? "da ge'ala lain yang mun$ul selain yang tadi Ibu suda! sebutkan? Sesak napasnya mun$ul saat sedang apa? *elakukan sesuatu, berakti+itas?

"da bunyi saat sesak napas? Untuk batuknya, apaka! ada dara!nya? "pa Ibu suda! minum obat untuk mengobati kelu!annya? .bat apa? Bagaimana !asilnya?

bukan saat saya ola!raga atau apa. "da Dok. ,Ngik ngik- begitu la!. (idak Dok. Suda! Dok. #ata teman saya ini sakit maag, 'adi saya disuru! minum obat maag. *emang setela! minum obat rasanya 'adi lebi! enak Dok, rasa terbakarnya itu !ilang. /! tapi saya perna! tidak minum sekali, langsung sakitnya tidak karuan. *asa iya seumur !idup saya !arus tergantung sama obat maag Dok, agak merepotkan begitu ya.

R!)a*a# Pen*ak!# Da'& & D%k#er Ibu ada alergi ter!adap obat? "tau ter!adap makanan, debu, bulu !e&an? Saat ini Ibu sedang pakai obat apa? Sedang dalam pengobatan penyakit lain selain yang dikelu!kan ini? %enyakit yang perna! Ibu derita? Dari ke$il sampai sekarang? Ibu perna! dira&at di ruma! sakit? Bisa di$eritakan ke saya kenapa Bu? Pa$!en #alau obat tidak ada Dok. Saya alergi susu dari ke$il, bulu ku$ing 'uga. #alau ketemu ku$ing bisa bersin-bersin sendiri. .bat paling ya obat maag itu Dok. 0ang bisa mengurangi sakit perut saya. %engobatan lain tidak ada. "pa ya1. 2a$ar air saya suda! Dok. 2ampak, ti)us, DBD, apa lagi ya1.. %enyakit serius tidak ada dok, ya! paling batuk dan pilek biasa. %erna! Dok, dua kali. Iya Dok, yang pertama itu kira-kira &aktu saya kelas 3 S*%. 4atu! dari sepeda. #ata dokternya kepala saya bo$or dan keseleo sedikit, tapi dulu orangtua saya memaksa supaya saya dira&at inap. 0ang kedua sekitar umur 5 ta!un, saya 'atu! dari atap ruma! &aktu mau membetulkan antena (6. %ata! tulang lengan ba&a!. Dira&at kirakira !ari de! Dok. "l!amdulilla! belum Dok. 4angan sampai de!. Seingat saya si! tidak perna! ya Dok.

Untuk ri&ayat beda!nya? Ibu perna! dioperasi? Ibu perna! kera$unan? *akanan atau yang lainnya? *ungkin saat ke$il dulu. R!)a*a# H!"&, Pr!-a"! "an Ke-!a$aan D%k#er Baik, tadi Ibu bilang Ibu suda! menika! ya1 #alau bole! ta!u apa Ibu tinggal

Pa$!en Iya Dok, tapi sekarang !anya dengan anak sa'a. Saya dan suami suda! pisa!

dengan suami dan anak? Saudara? "da kakak atau adik? %endidikan terak!ir Ibu? %eker'aan Ibu se!ari-!ari? .ke, bisa $eritakan kebiasaan Ibu se!ari!ari? "pa Ibu makan teratur setiap !arinya? Sering minum alko!ol atau rokok? Rutin berola!raga? Berapa banyak Bu rokoknya kira-kira setiap !ari? *erknya? Stress? Di peker'aan mungkin? Baik, selan'utnya untuk imunisasi? Ibu diimunisasi lengkap saat ke$il? Rutin check-up setiap bulannya?

se'ak dua ta!un yang lalu. "da Dok, satu adik. Dia tinggal di luar kota dengan keluarganya sendiri. S*" Dok. Saya buka katering Dok. Usa!a ruma!an sa'a si!, bisa sekaligus mengurus anakanak. *akan teratur Dok, tiga kali se!ari, pagi, siang, malam. "lko!ol tidak, ola!raga 'arang. %aling 'alan kaki di kompleks ruma! sa'a kalau !ari libur. Rokok iya, se'ak satu ta!un belakangan de! Dok kira-kira. Nggak banyak Dok, ya! mungkin se!ari setenga! dus. %aling sedikit empat batang. *erk nggak tentu Dok, saya suka beli beda-beda tergantung mood. Nggak Dok, peker'aan dan ke!idupan saya menyenangkan. 7engkap Dok, kalau tidak sala! ingat. (idak Dok, saya ke dokter !anya kalau ada kelu!an sa'a.

R!)a*a# Pen*ak!# "a a( Ke &ar+a D%k#er Ibu Warpiya! orangtuanya masi! !idup? Sala! satunya mungkin ada yang menderita penyakit 'antung, asma, dara! tinggi atau ken$ing manis? "tau ada pi!ak keluarga lain yang sakit? .ke, kemudian untuk anggota keluarga lain ada yang punya kelu!an sama dengan Ibu? "da yang sakit di ulu !ati 'uga? "da anggota keluarga yang suda! sakit lama? (B2 atau yang lain? "da anggota keluarga yang sedang sakit menular? Pa$!en "l!amdulilla! masi! se!at Dok. (idak Dok. #eluarga lain 'uga tidak ada.

(idak Dok. 8anya saya sa'a.

(idak Dok. (idak Dok.

Berdasarkan !asil anamnesis yang kita perole! dari Ibu Warpiyem, diagnosis ker'a dapat ditegakkan, yakni +a$#r%e$%,'a+ea re. &/ "!$ea$e 0GERD1, dengan !al-!al yang mendukung sebagai berikut. "danya rasa panas, seperti terbakar yang men'alar mulai dari perut !ingga punggung dan dada mani)estasi ge'ala klasik 9/RD yaitu heartburn. (idak ada peruba!an na)su makan dan berat badan. (idak ada kesulitan menelan dan sakit dalam menelan. *ulut terasa pa!it dan masam regurgitasi asam ke mulut. Batuk dan sesak napas ge'ala ekstraeso)ageal 9/RD, ter'adi karena batuk dan sesak merupakan mekanisme )isiologis tubu! untuk mengeluarkan benda asing, dalam !al ini asam lambung, dari saluran pernapasan. Ri&ayat kebiasaan merokok merokok menyebabkan !iposali+asi, se!ingga menurunkan clearance eso)agus.

Berdasarkan !asil anamnesis yang kita perole! dari Ibu Warpiyem, diagnosis banding & k&$ ,e,#!k&( dapat kita singkirkan, dengan didasari !al-!al sebagai berikut. Nyeri yang dirasakan pasien seperti rasa terbakar, sedangkan nyeri ulkus peptikum biasanya tumpul. Nyeri yang dirasakan pasien men'alar sampai ke dada dan tenggorokan, sedangkan nyeri ulkus peptikum biasanya men'alar ke pinggang dan punggung. Nyeri yang dirasakan pasien tidak ada peruba!an bila ditekan, sedangkan nyeri ulkus peptikum bisa lebi! ringan 'ika ulu !ati ditekan. (idak ada penurunan berat badan. (idak ada munta!.

You might also like