Gynécologie - Obstétrique
B 166
Infections urinaires
au cours de la grossesse
Diagnostic, évolution, traitement
DR Vincent VILLEFRANQUE, PR Jean-Claude COLAU
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Foch, 92150 Suresnes.
Points Forts à comprendre
• Les infections urinaires sont la pathologie
infectieuse la plus fréquente de la grossesse.
• Elles regroupent la bactériurie asymptomatique,
la cystite et la pyélonéphrite aiguë.
• Elles exposent à des complications maternelles
et fœtales graves.
• Les formes latentes sont fréquentes.
Les infections urinaires sont les pathologies infectieuses
bactériennes les plus fréquentes de la grossesse. Elles
touchent 5 à 10 % des femmes enceintes.
Elles se distinguent par la grande fréquence de leurs
formes asymptomatiques. Elles ne sont pas plus
fréquentes que chez la femme « non enceinte » mais
peuvent avoir des répercussions graves chez la mère
et l’enfant.
On distingue 3 cadres nosologiques :
– la bactériurie asymptomatique ;
– la cystite aiguë ;
– la pyélonéphrite aiguë.
Diagnostic
Examen cytobactériologique des urines
Une infection urinaire est affirmée par la positivité de
l’examen cytobactériologique des urines (ECBU).
Le diagnostic d’infection urinaire repose sur la présence
d’au moins 104 leucocytes et de 105 germes par mL
d’urine.
L’ECBU doit être fait dans de bonnes conditions d’asepsie
après toilette locale soigneuse, en milieu de jet et recueil
des urines dans un récipient stérile.
La toilette périnéale, réalisée à 2 reprises à l’aide d’un
antiseptique, a pour but d’éliminer les contaminations
de l’ECBU par des germes vulvo-vaginaux et (ou)
digestifs.
Le prélèvement en milieu de jet, quant à lui, permet
d’éliminer les germes urétraux présents dans le début
du jet. Le sondage vésical doit être évité.
Les urines doivent être ensemencées immédiatement ou
conservées à 4 ˚C. Les résultats sont obtenus après 48 h
de mise en culture et comprennent l’identification du
germe responsable et un antibiogramme.
L’infection urinaire est classiquement monomicrobienne
et la présence de plusieurs germes doit faire remettre en
cause la bonne réalisation de l’ECBU.
De même l’existence isolée d’une leucocyturie ou d’une
bactériurie ne permet pas d’affirmer l’infection urinaire.
Elle doit faire considérer le contexte clinique, l’existence de
signes fonctionnels et impose de recommencer l’examen.
Bandelettes urinaires
Le dépistage des infections urinaires peut être effectué
au lit du malade ou en consultation, au moyen de
l’utilisation de bandelettes réactives urinaires (Uritest 2,
Multitest).
Elles permettent, si elles sont négatives, d’éliminer le
diagnostic d’infection urinaire de manière quasi certaine.
Lorsqu’elles diagnostiquent la présence de leucocytes et
de nitrites dans les urines l’infection est très probable.
La sensibilité des bandelettes urinaires est de 92 %.
Elles permettent donc, en cas de négativité, d’éviter la
réalisation d’ECBU inutile mais celui-ci doit être réalisé
en cas de dépistage par la bandelette de sang, de leuco-
cytes ou de nitrites.
La loi rendant obligatoire la recherche mensuelle d’al-
buminurie et de glycosurie, l’utilisation de bandelettes
urinaires permet facilement d’effectuer dans le même
temps cette recherche et le dépistage des infections
urinaires.
Bactériurie asymptomatique
On la définit par la persistance, à 2 ECBU distincts,
d’une bactériurie supérieure ou égale à 105/mL et
l’absence de signes fonctionnels.
Le diagnostic est suspecté le plus souvent au décours
d’un dépistage par bandelette urinaire.
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 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE
La fréquence de la bactériurie asymptomatique augmente
avec le terme de la grossesse. Elle est de 0,8 % à
12 semaines d’aménorrhée et de 1,93 % en fin de gros-
sesse avec un maximum à 16 semaines d’aménorrhée.
Cela justifie son dépistage systématique par bandelette à
16 semaines d’aménorrhée.
La bactériurie asymptomatique non traitée se complique,
dans 40 % des cas, de pyélonéphrite aiguë et seulement
dans 2,3 % des cas quand elle est traitée ; le traitement
des bactériuries asymptomatiques ne modifie pas la
survenue des cystites.
Cystite
La cystite est une infection du bas appareil urinaire.
On la définit par l’association d’une symptomatologie
vésicale et d’un ECBU positif. La patiente est apy-
rétique.
Elle apparaît dans 0,3 à 2 % des grossesses, ce qui est
très proche de la fréquence chez la femme « non enceinte ».
Les signes fonctionnels sont des signes vésicaux :
– brûlures mictionnelles, surtout en fin de miction ;
– pollakiurie ;
– plus rarement, hématurie terminale.
Les signes fonctionnels de cystite sont facilement
atténués pendant la grossesse, ce qui doit toujours faire
évoquer son diagnostic.
Le diagnostic est affirmé par l’ECBU (présence d’au
moins 104 leucocytes et de 105 germes par mL d’urine).
Non traitée, elle peut évoluer vers la pyélonéphrite.
Pyélonéphrite aiguë
La pyélonéphrite aiguë est une infection du haut
appareil urinaire ; c’est une infection urinaire fébrile.
Le tableau classique comporte :
– un début brutal ;
– une fièvre à 39-40 ˚C, avec frissons et altération de
l’état général.
1. Signes fonctionnels
Une douleur lombaire, le plus souvent à droite, irradie
vers la fosse iliaque et les organes génitaux. La douleur
est intense, permanente avec paroxysmes.
Les signes vésicaux sont souvent au second plan :
brûlures mictionnelles, pollakiurie, hématurie ; parfois,
il existe une douleur isolée de la fosse iliaque.
2. Examen clinique
À l’examen clinique, il existe une douleur à la palpation
de la fosse lombaire, parfois une douleur à la palpation
de la fosse iliaque.
Souvent, le tableau est incomplet ; le début est progressif,
la fièvre peut se limiter à une fébricule, la douleur peut
être absente.
Il faut savoir éliminer une urgence chirurgicale :
appendicite, cholécystite, sigmoïdite.
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L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement
avec disparition des douleurs, de la fièvre et stérilisation
des urines.
3. Complications maternelles
• Choc septique : complication redoutable des pyélo-
néphrites, notamment à bacille gram-négatif, elle
nécessite une prise en charge en soins intensifs.
Il associe :
– un collapsus circulatoire ;
– une insuffisance respiratoire aiguë ;
– une insuffisance rénale aiguë.
Il complique plus fréquemment les pyélonéphrites sur
obstacle, le plus souvent un calcul urétéral et peut
parfois démasquer une malformation urinaire méconnue.
En cas d’obstacle, il impose un drainage chirurgical des
urines en urgence par néphrostomie percutanée ou sonde JJ.
• L’abcès du rein et l’abcès périnéphrétique : ils sont
rares et se diagnostiquent à l’échographie rénale. Leur
traitement repose sur le drainage percutané associé à
l’antibiothérapie.
4. Complications fœtales
La pyélonéphrite est une cause d’accouchement préma-
turé. La présence de contractions utérines est fréquente,
lors d’épisodes fébriles et notamment de pyélonéphrites.
La présence de contractions utérines impose fréquem-
ment le recours à une tocolyse.
Conduite à tenir devant
une pyélonéphrite aiguë gravidique
Un examen obstétrical complet doit être effectué ainsi
que des examens complémentaires.
• Bilan infectieux et fonction rénale :
– numération formule sanguine, protéine C réactive ;
– ionogramme sanguin, urée et créatinine plasmatique ;
– hémocultures si température supérieure ou égale
à 38,5 ˚C et (ou) si frissons, au moins 3 avec recherche
de Listeria ;
– prélèvement vaginal ;
– échographie rénale ;
– urographie intraveineuse (UIV) s’il existe une suspi-
cion d’obstacle à l’échographie rénale (3 clichés) ou
uroscanner.
• Bilan fœtal : enregistrement du rythme cardiaque
fœtal (selon le terme) ; échographie obstétricale.
Traitement
Préventif
Le traitement préventif repose par la surveillance des
patientes à risque par la réalisation bihebdomadaire de
bandelettes urinaires et d’un dépistage des bactériuries
asymptomatiques systématique chez toutes les patientes
à 16 semaines d’aménorrhée.
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Conseils hygiéno-diététiques : boissons suffisantes,
mictions après les rapports, mictions régulières,
essuyage d’avant en arrière après les mictions…
Curatif
La durée du traitement est courte (3 jours) ou classique
(10 jours). Un examen cytobactériologique des urines
de contrôle doit être réalisé dans les 15 jours.
La surveillance peut se poursuivre par la réalisation
bihebdomadaire de bandelettes urinaires.

Le traitement curatif repose sur l’antibiothérapie que Pyélonéphrite aiguë

l’on débute après réalisation des prélèvements bactério-
logiques.
Celle-ci doit répondre à 3 critères :
– une bonne diffusion urinaire ;
– une innocuité pour le fœtus ;
– être bactéricide.
Le tableau ci-dessous reprend les utilisations possibles
des différentes classes d’antibiotiques suivant le terme
de la grossesse.
Les quinolones sont éventuellement utilisables en cas
d’impératifs bactériologiques au 2e trimestre de la grossesse.
Bactériurie asymptomatique
et cystite aiguë
C’est une monothérapie par voie orale :
– amoxicilline (mais beaucoup d’E. coli sont résistants) ;
– amoxicilline + acide clavulanique : Augmentin ou C1G ;
– ou une C3G si résistance : céfixime (Oroken) ;
– les quinolones (et pas les fluoroquinolones qui sont
contre-indiquées) peuvent être utilisées au 2e trimestre
en cas d’impossibilité des traitements précédents,
nitrofurantoïne (Furadantine).
Une hospitalisation est indispensable, avec une antibio-
thérapie débutée après réalisation des prélèvements
bactériologiques.
L’administration se fait par voie parentérale jusqu’à
obtention de 48 h d’apyrexie, puis per os pour une durée
totale de 3 semaines.
L’antibiotique doit être de bonne diffusion urinaire,
bactéricide, adapté secondairement à l’antibiogramme :
– céphalosporines de 3e génération de première intention
en monothérapie : céfotaxime (Claforan) ; ceftriaxone
(Rocéphine) ;
– amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) ;
– rifampicine ou fosfomycine en cas d’impossibilité des
précédents.
L’adjonction d’un aminoside est possible si le pronostic
vital est en jeu ou si les signes cliniques ne s’amendent
pas rapidement.
En cas d’obstacle, un drainage chirurgical des urines
s’impose en urgence par néphrostomie percutanée ou le
plus souvent par sonde JJ.
On associe à l’antibiothérapie des antalgiques et antipyré-
tiques (prodafalgan) ainsi qu’un traitement tocolytique.■

TABLEAU
Différentes classes d’antibiotiques suivant le terme de la grossesse

1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre

Pénicillines oui oui oui

Céphalosporines oui oui oui
Macrolides oui oui oui
Polypeptidiques oui oui oui
Tétracyclines non non non
Aminosides non non non
Phénicoles non non non
Rifampicine non oui oui
Sulfamides non non non
Quinolones non non non
Fluoroquinolones non non non
Nitrofuranes non oui non
Imidazolés non oui oui

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POUR APPROFONDIR POUR EN SAVOIR PLUS

Mauroy B, Beuscart C, Biserte J et al. L’infection urinaire chez la
Physiopathologie
femme enceinte. Progr Urol 1996 ; 6 : 607-22.
L’infection se fait le plus souvent par voie ascendante, rarement par Colau JC. Pyélonéphrites gravidiques. Rev Prat 1993 ; 43 : 9.
voie hématogène, à partir de germes anaux ou vaginaux.
La contamination est favorisée pendant la grossesse par la stase urinaire.
Cette stase est plus fréquente pour plusieurs raisons :
– l’utérus gravide comprime les uretères entraînant une dilatation
pyélocalicielle. Ce phénomène est plus important à droite du fait de
la dextrorotation physiologique de l’utérus à droite ; Points Forts à retenir
– le reflux vésico-urétéral est plus fréquent ;
– la progestérone inhibe la contractilité des fibres musculaires lisses
urétérale et vésicale. • Les bactériuries asymptomatiques nécessitent
Les germes les plus souvent retrouvés sont : un dépistage systématique à 16 semaines
– Escherichia coli : 60 à 90 % ; d’aménorrhée par bandelettes réactives
– Klebsiella pneumoniæ-Enterobacter : 5 à 15 % ;
– Proteus mirabilis : 1 à 10 % ; et bihebdomadaires pour les patientes à risque.
– Enterococcus fæcalis : 1 à 4 % ; • Le traitement de la pyélonéphrite repose
– streptocoque B : 1 à 4 % ; sur une antibiothérapie intraveineuse,
– staphylocoque saprophyte : 1 à 11 %. des antalgiques et antipyrétiques, et un traitement
Les facteurs de risque d’infection urinaire sont :
– des conditions socio-économiques défavorisées ;
tocolytique.
– le diabète ; • Le risque obstétrical de la pyélonéphrite
– les antécédents d’infections urinaires ; est l’accouchement prématuré.
– les malformations urinaires ; • Une pyélonéphrite sur obstacle est une urgence
– les antécédents de lithiase urinaire ; thérapeutique.
– les hémoglobinopathies ;
– le sondage urinaire.

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