Dermatologie
B 184
Infections uro-génitales
à gonocoques et à Chlamydia
(en dehors de la maladie de Nicolas Favre)
Épidémiologie, diagnostic, évolution, traitement
Dr Michel JANIER
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10
Points Forts à comprendre
Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhϾ (ou
gonocoque) sont les deux agents infectieux le plus
souvent responsables d’infections uro-génitales
basses chez l’homme et chez la femme. Le risque
majeur est représenté par les infections
ascendantes et leurs conséquences, en particulier
chez la femme (salpingite, stérilité tubaire,
grossesse extra-utérine). Si les infections
gonococciques ont fortement diminué depuis dix
ans dans les pays développés, les infections uro-
génitales à Chlamydia trachomatis sont toujours un
problème majeur de santé publique.
Épidémiologie
L’OMS estimait en 1995 à 90 millions le nombre de cas
d’infection génitale à Chlamydia trachomatis dans le
monde et à 60 millions le nombre de cas de gonococcie.
L’incidence des infections à chlamydia est voisine dans
tous les pays (entre 2 000 et 4 000 cas pour 100 000 habi-
tants par an). L’incidence des gonococcies est, en revanche,
répartie de manière très disparate, environ 500 cas pour
100 000 habitants par an dans les pays développés contre
plus de 6 000 en Afrique Noire. L’incidence des gonococ-
cies a très fortement diminué dans les pays développés
depuis 1985. L’incidence des infections à Chlamydia tra-
chomatis commence seulement à baisser. Ces baisses sont
facilement explicables par les mesures de protection utili-
sées contre l’infection par le VIH.
Diagnostic
Neisseria gonorrhϾ et Chlamydia trachomatis sont des bac-
téries responsables d’infections génitales basses (urétrite chez
l’homme, cervico-vaginite chez la femme). Leur mécon-
naissance peut conduire à des complications (orchi-épididy-
mite chez l’homme, salpingite et stérilité tubaire chez la
femme, conjonctivite et pneumopathie chez le nouveau-né).
Urétrites masculines
L’urétrite masculine est une inflammation de l’urètre dont
la définition est cytologique (au moins 10 polynucléaires
neutrophiles sur l’examen du premier jet d’urine au gros-
sissement 400 ou au moins 5 polynucléaires neutrophiles
sur le frottis urétral au grossissement 1 000). La sympto-
matologie clinique est variable : écoulement urétral puru-
lent ou séreux ou symptômes moins spécifiques (prurit
canalaire, brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie).
On distingue classiquement les urétrites gonococciques et
les urétrites non gonococciques (UNG).
1. Urétrite gonococcique
Le gonocoque est une bactérie gram-négative, intracellu-
laire dont la transmission est toujours sexuelle.
L’incubation est courte (environ 48 h, toujours moins de
cinq jours).
La symptomatologie est, le plus souvent, bruyante avec un
écoulement urétral purulent, jaunâtre, une dysurie marquée
(chaude-pisse, blennorragie). Dans les formes non com-
pliquées, il n’existe ni adénopathie, ni fièvre et le reste de
l’examen clinique est normal. Plus rarement, l’écoulement
est clair, exceptionnellement, il n’existe aucun écoulement
(seulement quelques signes fonctionnels, voire, rarement
un portage asymptomatique).
Anorectite et pharyngite chez les homosexuels.
Le diagnostic est facilement fait par l’examen direct du
frottis de l’écoulement étalé sur lame et coloré au Gram ou
au bleu de méthylène. Les résultats sont immédiats. La sen-
sibilité de cet examen est proche de 100 %. Seule la pré-
sence de diplocoques intracellulaires apporte la quasi-cer-
titude du diagnostic d’urétrite gonococcique.
La certitude absolue est apportée par la culture sur milieux
spéciaux (gélose chocolat ou milieu de Thayer-Martin au
sang cuit, en atmosphère riche en CO2, avec et sans addi-
tion d’antibiotiques) dont les résultats sont obtenus en 24
à 48 h. La culture permet, également, de faire un antibio-
gramme et de rechercher la production d’une β-lactamase.
Il n’existe pas de sérologie fiable des infections gonococ-
ciques.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 905
 INFECTIONS URO-GÉNITALES À GONOCOQUES ET À CHLAMYDIA
2. Urétrite à Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obli-
gatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’uré-
trite à transmission sexuelle (les sérotypes L sont respon-
sables de la maladie de Nicolas Favre). Chlamydia
trachomatis est la bactérie le plus souvent responsable
d’UNG (20 à 50 %). C’est également la première cause
d’urétrite.
L’incubation est variable (quelques jours à quelques mois,
en moyenne 10 à 15 jours).
Dans la majorité des cas, l’infection est totalement asymp-
tomatique. Le portage asymptomatique de Chlamydia tra-
chomatis atteint 10 % dans les populations les plus à risque
(adolescents et adultes jeunes).
Lorsqu’il existe des symptômes, il s’agit, le plus souvent,
d’une urétrite avec écoulement transparent, modéré ou de
symptômes urétraux sans écoulement.
Chez l’homosexuel : anorectite et pharyngite (souvent
simple portage).
Le diagnostic d’urétrite à Chlamydia trachomatis est dif-
ficile. L’examen direct sur lame est impossible.
L’examen de référence est la culture sur milieux cellulaires
(cellules HeLa 229 ou MacCoy) dont la spécificité est de
100 % mais dont la sensibilité n’est pas parfaite (80-90 %).
En outre, cet examen est long (3 à 7 jours), coûteux et
réservé à des laboratoires spécialisés. Enfin, il nécessite un
grattage de l’épithélium urétral à l’aide d’un écouvillon de
plastique (examen mal accepté par les patients).
Les examens rapides (immunofluorescence sur lame ou
techniques immunoenzymatiques) ont une spécificité et
une sensibilité moindres.
Enfin, les techniques d’amplification génomique de type
Polymerase Chain Reaction (PCR) ou Ligase Chain Reac-
tion (LCR) ont une excellente sensibilité et sont réalisables
sur le premier jet d’urine. Malheureusement, elles ne sont
pas, actuellement, disponibles en routine.
Les sérologies de Chlamydia trachomatis n’ont aucun inté-
rêt dans le diagnostic des infections génitales basses non
compliquées à Chlamydia trachomatis (mauvaise spécifi-
cité, mauvaise sensibilité et réactions croisées avec Chla-
mydia pneumoniæ).
D’autres pathogènes sont, également, responsables d’UNG
(Trichomonas vaginalis parasite facilement mis en évi-
dence par un examen direct à l’état frais, Ureaplasma urea-
lyticum mis en évidence par des cultures sur milieux spé-
ciaux et Mycoplasma genitalium mis en évidence
seulement par des techniques de PCR) mais Chlamydia tra-
chomatis est la première cause des UNG. C’est, également,
au sein des UNG, le seul micro-organisme responsable de
complications graves. En l’absence d’un laboratoire fiable,
il est donc indispensable de traiter tous les patients atteints
d’urétrite par une antibiothérapie efficace contre Chlamy-
dia trachomatis.
Cervico-vaginites
Neisseria gonorrhϾ et Chlamydia trachomatis sont res-
ponsables de cervicites muco-purulentes associant :
– une exocervicite avec un col érythémateux et friable ;
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– une endocervicite ;
– un écoulement muco-purulent par le col, responsable de
leucorrhées, motif habituel de la consultation.
Dans les formes non compliquées, le reste de l’examen est
normal : pas de fièvre, pas de douleur abdominale, pas
d’adénopathie et toucher vaginal normal. Une anorectite et
une pharyngite sont possibles.
1. Cervicite gonococcique
Les infections gonococciques basses sont fréquemment
asymptomatiques.
Le diagnostic repose non pas tant sur l’examen direct d’un
frottis endocervical, sur lame avec coloration au bleu de
méthylène et surtout au Gram (présence de polynucléaires,
disparition des bacilles de Doderlein). Cet examen est dif-
ficile à interpréter du fait de la présence à l’état normal de
polynucléaires neutrophiles au col et de la richesse de la
flore cervico-vaginale normale. La sensibilité du frottis ne
dépasse pas 20 à 30 %. Signalons par ailleurs, qu’une
recherche de gonocoque doit être systématiquement faite
également à l’urètre, au rectum et au pharynx, et surtout
sur les cultures sur milieux spéciaux à la recherche de Neis-
seria gonorrhϾ (voir plus haut).
2. Cervicite à Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis est la première cause de cervicite
muco-purulente. Elle est en tout point identique à la cer-
vicite gonococcique. Le plus souvent, il n’existe aucun
symptôme et les examens clinique et gynécologique sont
parfaitement normaux (environ 10 % des femmes jeunes
hébergent Chlamydia trachomatis dans leurs voies géni-
tales de manière asymptomatique).
Le diagnostic repose sur la recherche de Chlamydia tra-
chomatis par culture sur milieux spéciaux (voir plus haut)
aux deux sites (col utérin et urètre).
Les examens rapides, immunofluorescence et immuno-
enzymologie sont moins sensibles.
Les PCR ne sont pas disponibles en routine mais ont une
bonne sensibilité. La PCR du premier jet d’urine permet
de remplacer avantageusement la culture à l’urètre.
Évolution, complications
Chez l’homme
1. Infections gonococciques
Une infection gonococcique non diagnostiquée et non trai-
tée peut se compliquer de :
• orchi-épididymite : grosse bourse douloureuse inflam-
matoire, atteinte unilatérale, fièvre élevée, augmentation
de volume de l’épididyme. Le risque de l’orchi-épididy-
mite est l’obstruction épididymaire avec azoospermie uni-,
plus rarement, bilatérale ;
• prostatite : fièvre, élevée, douleurs périnéales, prostate
ramollie et douloureuse au toucher rectal, dysurie majeure ;
• plus rarement, cowperite, tysonite, balanite ;
• septicémie gonococcique (voir encadré).
• Conjonctivite gonococcique : simple expression du
manuportage.

Septicémie gonococcique
Elle associe une fièvre, en général, peu élevée, des arthralgies, des
ténosynovites, des signes cutanés (pustules lenticulaires entourées
d’un halo érythémateux siégeant aux extrémités dans les régions para-
articulaires, en petit nombre, fugaces).
Après quelques jours, survient toujours dans un contexte fébrile, une
polyarthrite ou plus souvent une oligoarthrite asymétrique touchant
surtout les poignets, les genoux, les chevilles, les doigts avec téno-
synovite. Les signes inflammatoires locaux sont marqués mais les
épanchements peu abondants. Le liquide articulaire est de type inflam-
matoire-infectieux (> 10 000 polynucléaires neutrophiles/mm3). Une
monoarthrite du poignet ou du genou est, également, possible.
Plus rarement, splénomégalie, hépatite, méningite, myocardite, endo-
cardite.
Le diagnostic repose sur l’existence d’un syndrome inflammatoire
avec polynucléose et surtout l’isolement du gonocoque dans les hémo-
cultures (sur milieux spéciaux) et dans les lésions cutanées et articu-
laires. Le gonocoque n’est isolé que dans environ 50 % des cas. En
revanche, il est retrouvé dans la grande majorité des cas à la porte
d’entrée (urètre, anus, pharynx).
2. Infections génitales basses à Chlamydia
trachomatis
La fréquence des formes asymptomatiques rend compte
d’une fréquence plus importante de complications qu’au
cours des infections gonococciques :
• orchi-épididymite (Chlamydia trachomatis est respon-
sable de 50 % des orchi-épididymites aiguës avant 40 ans).
Les sérologies sont ici intéressantes (titres élevés) ;
• prostatite (discuté) ;
• syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (encadré).
Chez la femme
1. Infections gonococciques
• Bartholinite : abcès d’une petite lèvre, fièvre élevée.
• Salpingite : les salpingites gonococciques sont rares
actuellement. Douleurs pelviennes et fièvre élevée dans la
salpingite aiguë. Vagues douleurs abdominales et fièvre
discrète dans la salpingite subaiguë. Risque dans les deux
cas d’évolution vers l’obstruction tubaire avec comme
conséquences, stérilité tubaire et grossesse extra-utérine.
• Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : tableau de
cholécystite aiguë avec atteinte péritonéale dont le dia-
gnostic est fait par laparoscopie.
• Septicémie gonococcique subaiguë : (voir plus haut). La
septicémie gonococcique est plus fréquente chez la femme
que chez l’homme du fait de la plus grande fréquence de
gonococcies génitales non diagnostiquées.
Syndrome de Fiessiniger-Leroy-Reiter
Il s’agit d’arthrites réactionnelles après une urétrite, survenant le plus
souvent chez un homme (sex-ratio 50/1), souvent jeune.
Et associant une conjonctivite (bilatérale).
Des signes articulaires constants (polyarthrite additive asymétrique
aiguë ou subaiguë touchant surtout les grosses articulations des
membres inférieurs et volontiers associée à des talalgies, à une atteinte
axiale et à des tendinites). Le liquide articulaire est inflammatoire
(1 000 à 10 000 polynucléaires neutrophiles/mm3) et stérile.
Des signes cutanéo-muqueux, fréquents (80 % : balanite, lésions pso-
riasiformes).
Plus rarement, altération de l’état général et atteinte viscérale.
Le diagnostic de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est un diagnos-
tic d’élimination : syndrome inflammatoire, sérologie rhumatoïde néga-
tive, groupe HLA B27 positif dans 70 % des cas, présence de Chla-
mydia trachomatis dans une porte d’entrée (urètre, par exemple).
Dermatologie
2. Infections uro-génitales
à Chlamydia trachomatis
• La complication majeure est la salpingite, beaucoup plus
souvent subaiguë ou chronique qu’aiguë, de diagnostic tar-
dif et difficile sur de vagues douleurs abdominales, en par-
ticulier, au moment des règles, avec un risque majeur de
stérilité tubaire. Chlamydia trachomatis est responsable de
50 % des salpingites de la femme jeune et de 70 % des sté-
rilités tubaires.
À l’examen, il existe une douleur latérale au toucher vagi-
nal et un empâtement d’un cul-de-sac.
Les sérologies de Chlamydia trachomatis montrent un titre
élevé d’anticorps de classe IgG, la présence d’IgM anti-
Chlamydia trachomatis et une ascension des anticorps à
quinze jours d’intervalle :
• périhépatite de Fitz-Hugh-Curtis : (voir plus haut) ;
• bartholinite : rare ;
• syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : rare chez la
femme.
Chez le nouveau-né
Le nouveau-né peut se contaminer lors de l’accouchement
lorsque la mère est infectée par Neisseria gonorrhœæ ou
Chlamydia trachomatis.
1. Gonococcies néonatales
• Ophtalmies néonatales avec conjonctivite purulente pou-
vant conduire à la cécité.
• Prévention systématique lors de tout accouchement par
l’instillation conjonctivale de nitrate d’argent ou d’anti-
biotiques.
2. Infections néonatales à Chlamydia trachomatis
• Conjonctivite : survenant chez environ un tiers des nou-
veau-nés de mère ayant une infection génitale à Chlamydia
trachomatis. Il s’agit, en général, d’une conjonctivite bénigne.
• Pneumopathie néonatale : Chlamydia trachomatis est
l’étiologie principale des pneumopathies néonatales. Il
s’agit de « pneumopathies atypiques » bilatérales dont le
diagnostic repose sur la mise en évidence de Chlamydia
trachomatis en culture et sur les sérologies.
Traitement
Grands principes
1. Les MST sont souvent associées
Ne jamais oublier de rechercher d’autres MST (herpès géni-
tal, condylomes, par exemple).
Toujours associer un traitement antichlamydien lorsque
l’on est en présence d’une infection gonococcique (asso-
ciations fréquentes).
Toujours proposer une sérologie de la syphilis et une séro-
logie VIH.
Toujours s’enquérir du statut vaccinal vis-à-vis de l’hépa-
tite B et proposer une vaccination, éventuellement.
2. Prévention
Un épisode de MST est l’occasion d’insister sur la gravité
potentielle des MST, sur les risques encourus, sur la néces-
sité d’une prévention en modifiant les comportements
sexuels (en particulier, préservatifs).
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 INFECTIONS URO-GÉNITALES À GONOCOQUES ET À CHLAMYDIA
3. Recherche des partenaires
Bien insister sur la nécessité de convoquer et de traiter l’en-
semble des partenaires lorsque cela est possible.
4. Visites de suivi
Une visite de contrôle est indispensable au bout d’une
semaine pour constater la guérison clinique et communiquer
les résultats des examens biologiques aux patients. Des pré-
lèvements bactériologiques pour constater la guérison micro-
biologique ne sont, en général, pas nécessaires. Refaire une
sérologie VIH deux à trois mois après la MST actuelle.
Traitement des gonococcies
Le traitement idéal des gonococcies doit être efficace, admi-
nistrable en une prise unique, si possible par voie orale,
être peu coûteux et bien toléré.
La sensibilité du gonocoque aux antibiotiques varie en per-
manence dans le temps et selon les pays. En France, actuel-
lement, 10 à 20 % des gonocoques sont des Neisseria
gonorrhœæ producteurs de pénicillinase (NGPP) et ont,
également, acquis des résistances aux tétracyclines et à
d’autres antibiotiques.
1. Antibiothérapie
• Antibiotiques recommandés
– Ceftriaxone : une injection unique intramusculaire de cef-
triaxone (Rocéphine) 125 mg. Cet antibiotique est actif non
seulement sur les gonococcies génitales mais également
sur les gonococcies pharyngées.
– Cefixime : une prise orale unique de 400 mg de cefixime
(Oroken). Ce traitement a été moins bien évalué sur les
gonococcies pharyngées.
– Ciprofloxacine : une prise unique orale de 500 mg de cipro-
floxacine (Ciflox). Effets secondaires : photosensibilité.
– Spectinomycine : une injection intramusculaire unique
de 2 g de spectinomycine (Trobicine). Ce médicament est
un peu moins efficace que les précédents mais a un coût
très peu élevé. Il est inefficace dans le traitement des gono-
coccies pharyngées.
• Un traitement antichlamydien doit être systématique-
ment adjoint au traitement antigonococcique du fait de la
fréquence des associations (environ 30 %).
Ces traitements sont efficaces sur les urétrites gonococciques,
les cervicites gonococciques, les rectites gonococciques.
2. Traitement des autres atteintes
• La pharyngite gonococcique doit être traitée par cef-
triaxone.
• La conjonctivite gonococcique de l’adulte doit être trai-
tée, également, par ceftriaxone 1 g intramusculaire.
• Les septicémies gonococciques sont traitées par cef-
triaxone 1 g/24 h IM ou i.v. jusqu’à l’apyrexie avec relais
une semaine par cefixime ou ciprofloxacine.
• L’ophtalmie gonococcique néonatale est traitée par cef-
triaxone 25 à 50 mg/kg i.v. ou IM, dose unique (ne pas
dépasser 125 mg).
• Les orchi-épididymites gonococciques sont traitées par
ceftriaxone 250 mg IM, dose unique avec relais par doxy-
cycline pendant 10 jours.
• Les salpingites gonococciques sont traitées par une poly-
antibiothérapie comportant un antibiotique efficace contre
908 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
le gonocoque et un antibiotique efficace contre Chlamydia
trachomatis (pour le gonocoque, ceftriaxone ou autre
céphalosporine de troisième génération).
Traitement des infections génitales
à Chlamydia trachomatis
Le traitement de référence est constitué par les tétracyclines
pour une durée de sept jours dans les formes non compli-
quées (urétrite, cervicite), de 10 jours pour les orchi-épi-
didymites, de 15 jours pour les infections génitales hautes
féminines.
• Schémas thérapeutiques possibles
– Tétracyclines 500 mg x 4 ou 100 mg x 2 de doxycycline
ou 100 mg/jour de minocycline. Aucune résistance de Chla-
mydia trachomatis à ces antibiotiques n’a été décrite. Des
échecs cliniques peuvent être constatés (mauvaise obser-
vance thérapeutique ou recontamination). Effets secon-
daires : troubles digestifs, photosensibilité (sauf pour la
minocycline). Interdiction d’administrer ces antibiotiques
pendant la grossesse et chez l’enfant de moins de 8 ans.
– Azithromycine : une prise orale unique d’1 g d’azithro-
mycine (Zithromax). Ce nouveau macrolide à demi-vie très
longue, à forte diffusion tissulaire est aussi efficace que
7 jours de tétracyclines. La tolérance est excellente
(quelques troubles digestifs) mais le coût est élevé.
– Les anciens macrolides, érythromycine en particulier,
n’ont pas d’intérêt sauf en cas d’impossibilité d’adminis-
trer des traitements plus actifs. Ils conservent une indica-
tion chez la femme enceinte et chez l’enfant.
– Ofloxacine : 300 mg x 2/jour pendant 7 jours. L’activité
de l’ofloxacine est moindre que celle des tétracyclines. Les
indications sont exceptionnelles.
• Traitement des ophtalmies néonatales à Chlamydia tra-
chomatis : érythromycine per os pendant 15 jours.
• Pneumopathies néonatales à Chlamydia trachomatis :
érythromycine per os pendant 15 jours.
• Le traitement du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
rejoint celui des polyarthrites rhumatoïdes et des spondy-
larthrites ankylosantes (anti-inflammatoires non stéroï-
diens, chrysothérapie). ■
Points Forts à retenir
Neisseria gonorrhoea et chlamydia trachomatis sont
des bactéries responsables d’infections génitales
basses : urétrite chez l’homme, cervico-vaginite
chez la femme. Leur méconnaissance peut
conduire à des complications : orchi-épididymite
chez l’homme, salpingite et stérilité chez la femme.
Le nouveau-né peut se contaminer lors
de l’accouchement.
Les MST sont souvent associées. Le traitement
repose sur l’antibiothérapie.