CASTAEDA MATAMOROS JAIR, CONTRERAS FRANCO DANIEL, GUERRERO TOVAR GUILLERMO, GUZMAN DAVILA CESAR, OCLUSION (3OV53)

RESONANCIA MAGNTICA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Resumen A pesar de ser una estructura de pequeo tamao, la articulacin temporomandibular (ATM) posee una compleja anatoma y una gran capacidad funcional, adems de ser el asiento de diversas entidades patolgicas con manifestaciones clnicas muy diferentes. Debido a esto se hace necesario un estudio muy preciso de la articulacin. Las distintas tcnicas de formacin de imagen como la radiologa convencional y la tomografa computarizada (TC) son tiles, pero la resonancia magntica (RM), debido a su resolucin de contraste, que muestra no slo el hueso sino tambin estructuras como el disco articular, resulta imprescindible para el diagnstico exacto y la planificacin teraputica adecuada. En el presente trabajo se analizan los criterios semiolgicos mediante RM de las distintas entidades patolgicas que pueden afectar a la ATM desde el punto de vista funcional y estructural. Palabras clave: articulacin temporomandibular, disfuncin temporomandibular, resonancia magntica. Texto completo Introduccin Clsicamente la articulacin temporomandibular (ATM) se ha evaluado con tcnicas de radiologa simple convencional en proyecciones transcraneales y tcnicas de tomografa hipocicloidal. En los ltimos aos la tomografa computarizada (TC) ha posibilitado la obtencin de imgenes en los distintos planos del espacio con reconstrucciones tridimensionales, mejorando el detalle de las estructuras seas. Sin embargo, estas tcnicas no demuestran la arquitectura interna de la articulacin, es decir, no muestran la estructura del disco articular 1. La artrografa tan utilizada en los aos setenta ha sido desbancada por la resonancia magntica (RM) y est en desuso, aunque todava tiene algunas indicaciones muy especficas como la sospecha de perforacin del disco, el estudio de posibles adherencias capsulares y algunos procedimientos teraputicos2,3. No obstante, algunos autores consideran que el papel de la RM es limitado y se ha sobrevalorado en las ltimas dcadas en detrimento de la artrografa4. La ecografa tampoco tiene actualmente indicaciones precisas en el estudio de esta articulacin, aunque la aparicin de nuevos equipos de ultrasonidos de alta

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resolucin parece, segn algunas publicaciones, que podra aumentar la utilidad de esta tcnica aportando informacin sobre la posicin y patologa degenerativa del disco articular5. Por todo esto, la RM se perfila como la tcnica ms adecuada para el estudio de la ATM, ya que permite definir anatmicamente las estructuras seas de la articulacin, adems de la morfologa y posicin respecto a stas del disco articular durante el movimiento de apertura y cierre de la boca6,7. Anatoma radiolgica La ATM es una estructura doble y simtrica, una diartrosis bicondlea con una compleja gama de movimientos que incluye 6 tipos: apertura, cierre, protusin, retrusin y lateralizacin a derecha e izquierda. Esta enorme capacidad funcional se basa en una compleja anatoma (fig. 1); la articulacin est constituida en la parte superior por la fosa glenoidea y la eminencia articular, ambas estructuras del hueso temporal, y en la parte inferior por la cabeza del cndilo mandibular. stas estn revestidas por fibrocartlago y entre ellas se sita el disco articular o menisco, que es una estructura bicncava, de naturaleza fibrosa, formada por una banda anterior y otra posterior unidas por una zona intermedia de menor grosor, que divide la cavidad en dos espacios sinoviales, el superior y el inferior8,9. Los Trastornos Tmporomandibulares son desrdenes que afectan a las articulaciones temporomandibulares, a los msculos masticatorios o a ambos.

Se manifiestan con dificultad para mover la mandbula o molestias y/o ruidos durante los movimientos; pero el sntoma que gatilla la bsqueda de ayuda por parte de los pacientes es el dolor. El dolor es generalmente difuso y de mltiples localizaciones, pudiendo abarcar la zona del odo, mejillas, sienes, dientes, mandbula y hasta el cuello. Este espacio surge para orientar a pacientes y profesionales, en el rea de los Trastornos Tmporomandibulares y el Dolor Orofacial. Patologa Articular - Desplazamiento Discal Es muy probable que algunas fibras del Msculo Pterigodeo estn conectadas con la porcin anterior del disco, traccionndolo hacia adelante. Igualmente algunas parafunciones (como comerse las uas) llevan la mandbula hacia adelante, empujando y manteniendo el disco adelantado.

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Al no haber congruencia entre el disco y las superficies articulares seas, al realizar los movimientos mandibulares, el disco adelantado interfiere en el desplazamiento del cndilo mandibular, produciendo sonidos como pequeos "Clics" al abrir y cerrar la boca. Adems, la zona que se encuentra por detrs del disco es sumamente sensible, por lo que al adelantarse el disco, el cndilo queda presionando esta zona, lo que es muy doloroso para los pacientes. Si ests sintiendo ruidos en tu articulacin, es mejor que un especialista los evale, pues estos pueden progresar hacia otras patologas. Luxacin Mandibular Una patologa no tan poco frecuente, es que los pacientes se queden con la boca abierta despus de un gran bostezo; la ATM (como cualquier otra articulacin) puede luxarse si se fuerza ms all de sus lmites anatmicos.

Lo que sucede es que el cndilo mandibular (2) sobrepasa por delante a la eminencia del hueso temporal (1) quedando trabado por delante de ella (B), y con esto dejando al paciente con la boca abierta. Con la boca cerrada, el cndilo mandibular se ubica por detrs de esta eminencia, delante del odo . En esta posicin el paciente no debe tratar de cerrar la boca, recordemos que los msculos que cierran la boca (msculos elevadores) actan ejerciendo una fuerza vertical, y desde esta posicin trabada, justamente lo que hay que hacer es lo contrario, descender la mandbula para que el cndilo mandibular (2) sobrepase hacia atrs la eminecia del temporal (1).

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Muchas veces los pacientes que sufren de luxaciones recurrentes ya saben "reducirlas" ellos mismos y asi evitan llegar al servicio de urgencia en estas condiciones. Artrosis de ATM La Artrosis es una enfermedad degenerativa que afecta a las articulaciones; va erosionando el cartlago, el disco, y luego el hueso, lo va carcomiendo. Muchas veces se presenta en varias articulaciones a la vez, por lo que su presentacin en la Articulacin Tmporomandibular puede ser un signo ms de una enfermedad sistmica (que se presenta en todo el cuerpo), o bien, puede debutar en ella, lo que es menos probable. Un articulacin con artrosis puede presentarse muy dolorosa a los movimientos mandibulares o al masticar y presentar ruidos (generalmente un crpito como arena), pero sin duda el diagnstico debe apoyarse con imgenes, un TAC o una resonancia son buenas alternativas para certificar el diagnstico de una artrosis. Si un dentista pesquisa y diagnostica esta patologa, debe remitir al paciente al reumatlogo para descartar que esta enfermedad sistmica este afectando a otras articulaciones; asi mismo debe entregar informacin adecuada al paciente y derivarlo a un especialista que pueda tratar su afeccin orofacial. A nivel de imgenes (scanner), esto es lo que sucede en una ATM que desarrolla artrosis

. Se ve como la superficie del cndilo mandibular se va erosionando y perdiendo hueso duro (que se ve ms blanco).

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En estado ms avanzados, veramos algo as.

Conclusiones La ATM es una estructura con una compleja anatoma y funcin y la RM, a pesar de sus contraindicaciones y limitaciones (marcapasos, cuerpos extraos metlicos, alto coste, etc.), actualmente es la tcnica idnea para su estudio, ya que nos permite valorar la estructura sea y la posicin y morfologa del disco. En el caso de que la RM no sea concluyente o se necesite un mayor detalle de las estructuras seas, tendremos que recurrir al resto de tcnicas de formacin de imagen como la tomodensitometra. Correspondencia: LUIS H. ROS MENDOZA. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General Royo Villanova. Avda. de San Gregorio, 30. 50015 Zaragoza. Espaa. Bibliografa 1.Walter E, Huls A, Schmelzle R, Klose U, Kuper K, Kalender WA. CT and MR imaging of the temporomandibular joint. CITA Medline 2.Som PM, Curtin HD. Head and neck imaging. 3rd ed. St Louis: Mosby; 1996. p. 1002-6. CITA 3.Rao VM, Farole A, Karasick D. Temporomandibular joint dysfunction: correlation of MR imaging, arthrography, and arthroscopy. CITA Medline 4.Helms CA. Commentary on "Arthrotomography of the temporomandibular joint". CITA

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Medline 5.Landes CA, Goral WA, Sader R, Mack MG. Three-dimensional versus twodimensional sonography of the temporomandibular joint in comparison to MRI. CITA Medline

Resonancia Magntica

La Resonancia Magntica (RM) es una herramienta de diagnstico imagenolgico que se basa en las ondas de radiofrecuencia emitidas por los protones del tejido examinado, luego de ser expuestos a un campo magntico; algo as como un gran imn que los atrae, especialmente a los protones del hidrgeno, presentes en el agua de los tejidos biolgicos. La seal que emite cada protn es capturada y procesada por avanzados programas computacionales, transformndola en imgenes de alta calidad. Si bien la tomografia computada, permite excelentes imgenes multiplanares, slo entrega informacin de los tejidos duros, por lo que la resonancia es un examen de mayor rendimiento en estos tejidos. Para el caso de la articulacin tmporomandibular, es el nico examen que entrega informacin sobre el disco articular, tanto de su forma, posicin e integridad; por lo que es el examen de preferencia para estudiar problemas discales y/o ruidos de la ATM.

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Una de las principales ventajas de la RM es que no se utiliza radiacin ionizante para obtener las imgenes y no se han observado complicaciones por dao biolgico. Sin embargo, est contraindicada en pacientes con implantes elctricos, magnticos o activados mecnicamente, como marcapasos cardacos o bombas de infusin. Para los estudios de cerebro, cara y ATM, es recomendable retirar los aparatos de ortodoncia por los artefactos que generan en la imagen. Los pacientes con materiales ortopdicos, diafragmas anticonceptivos, implantes de lentes intraoculares, obturaciones dentales, implante de titanio, pueden ser estudiados sin problemas mediante resonancia magntica. Los pacientes pueden presentar reacciones emocionales o sicolgicas, antes o durante la realizacin del estudio, siendo la razn ms frecuente el escaso espacio dentro de resonador y el alto ruido que este produce. BIBLIOGRAFIA Eberhard D, Bantleon H-P, Steger W. Funtional magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint disorders. European Journal of Orthodontics 2000;22:48997. Emshoff R, Brandlmaier I, Gerhard S, Strobl H, Bertram S, Rudish A. Magnetic resonance imaging predictors of temporomandibular joint pain. JADA 2003;134:705-14.