+

M.V. MSc.

Samantha Ive Miyashiro

FMVZ USP

Mielograma
Indicaes e interpretao

O sangue

a 10% do peso corpreo

Meio lquido plasma: 90% gua + protenas, nutrientes, ons eritrcitos (ou hemcias) Elementos figurados leuccitos plaquetas Elementos gasosos O2 e CO2

Constituio:

O sangue
Funes
Transporte

O2, CO2, H2O, eletrlitos, nutrientes, metab, hormnios Temperatura pH (capacidade de tamponamento via prot plasm e HCO3-) volemia, presso sang Coagulao sangunea, imunidade

Regulao

Proteo

Hematologia

Medula ssea
Hematopoiese
Eritropoiese
Granulopoiese Megacariocitopoiese

He
Leuco Plaq

Sangue perifrico

Hematopoiese

Wikipedia

Identificao das linhagens

Mielide

Linfide

Wikipedia

Hematopoiese

Hematopoiese e linfopoiese

Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine. M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000

Escala maturativa piramidal

Compartimento de proliferao

Compartimento de maturao

+ Eritropoiese
Eritropoetina CFU-E Pr-eritroblasto Hemoglobinizao Proliferao

Eritroblasto basoflico Eritroblasto policromtico

Eritropoetina Fatores dietticos: complexo B vitamina C

Maturao

Eritroblasto ortocromtico
Reticulcito

cido flico Minerais

(ferro, cobre, cobalto)

Eritrcito
Sangue perifrico
1 CFU-E : 16 eritrocitos

Protenas
Tempo para produo: ~ 5 a 7 dias

Granulopoiese
Metamielcito Mielcito

Bastonete

Neutrfilo segmentado

Promielcito

Mieloblast o

Compartimento de proliferao

Compartimento de maturao

Srie Megacarioctica

Megacarioblasto

Promegacaricito

Megacaricito Basoflico

Megacaricito Maduro

Megacarioblasto

Promegacaricito

Megacaricito Basoflico

Megacaricito Maduro

Hematopoiese

Ilhotas

hematopoiticas sseas

Trabculas

Microambiente

medular

Estroma medular
Clulas estromais: cls endoteliais, fibroblastos, macrfagos, adipcitos, linfcitos Matriz extracelular: protenas ligantes, fibronectina, etc

Tempo na medula e no sangue

Hemcias:
MO:

7 dias SP: 100 dias

Granulcitos:
MO:

Todas as clulas
sanguneas
so

6 dias SP: 4 a 8 horas

Plaquetas:
MO:

produzidas

na

3 dias SP: 4 a 6 dias

mesmo tempo, o tempo todo!!!

MO ao

Medula ssea

Medula ssea

Outros tipos celulares

Srie linfo-mono-plasmoctica

Clulas reticulares/ estromais

Mastcito

+
Nurse cell

Outros tipos celulares

Osteoclasto

Figuras de mitose

Cariorexis

Osteoblasto

Ncleos livres

+ Dinmica das clulas sanguneas

Produo

Perda/ destruio

Estado normal

Medula ssea

Funo:

Renovao das clulas do sangue Adaptao permanente s necessidades

Alteraes em sangue perifrico

Citopenias/ ...citoses Anemia/ eritrocitose Neutropenia/ neutrofilia Trombocitopenia/ trombocitose

Procurar justificativa/ correlao com o quadro clnico

Anormalidades de comportamento ou resposta celular Ex.: eritroblastose sem reticulocitose

Atipia celular Ex.: eritroblastos com nucleao bizarra Blastos circulantes neoplasia ou leso de parede sinusoidal de MO

+ Problemas com as cls sanguneas

Perda
Hemorragia

(aguda ou crnica), consumo

Destruio
Hemoparasitas,

proc imunomediados, toxinas, venenos, calor, radiao, drogas

Produo

Ahhhhhh......

Problemas de produo
Por que a medula no est produzindo?
Falta matria prima Deficincias nutricionais (Fe, B12, c. Flico, Co, Cu, B6) Falta estimulao Fatores de estimulao (Epo, GM-CSF, citocinas)

Falta espao
Mieloptise (invaso da medula ssea)

Problemas de produo
Por que a medula no est produzindo?
No deixam! Doena inflamatria crnica

Drogas, estrgeno, radiao

Ags infecciosos

No d...
Hipoplasia grave/ aplasia

Problemas de produo
Por que a medula est produzindo tanto?

Porque precisa!
Eritrocitose secundria compensatria Reao leucemide Trombocitose reativa

Porque mandam

secreo de Epo

Porque sim...

Leucemias

Avaliao microscpica da MO
Aspirado de medula x bipsia fragmentar

Observao quanto avaliao da MO

Aspirado de medula x bipsia fragmentar

A classificao morfolgica apenas, por qq um dos mtodos, j considerada insuficiente. A classificao correta das leucemias exige testes complementares (p.ex. imunofenotipagem, testes de clonalidade)

Celularidade

Celularidade:
Hipocelular Normocelular Hipercelular

Obs.: clulas gordura Jovem Adulto Idoso 75% 50% 25% 25% 50% 75%

+ Grumo

Mielograma
Avaliao

de celularidade

Hipo/hipercelularidade (em relao idade)

Avaliao

das linhagens hematopoiticas

Avaliao das linhagens hematopoiticas

Normo/ hipo/ hiperplasia de srie Morfologia e escala maturativa Contagem relativa (%) de blastos

Observao

dos tipos celulares

Observao de outras populaes celulares

Contagem relativa de outros tipos celulares

mastcitos, plasmcitos

Presena de metstases

Observaes quanto ao mielograma

Hemodiluio

Aspirado

seco

Hipercelularidade

Hipocelularidade

A distribuio

da leso pode ser (multi)focal, dificultando o diagnstico

Relao mielide:eritride
Rel

M:E
___n clulas mielides___

n cls eritrides nucleadas

Canino: 1,25 (0,75 2,53) Felino: 1,63 (1,20 2,15) Equino: 0,93 (0,50 1,50) Bovino: 0,71 (0,31 1,85)

Interpretao junto com o hemograma!!!

Como e onde coletar?

Medula ssea vermelha (ativa)

Crista ilaca

Asa do leo

Costelas

Esterno
Fmur (fossa trocantrica) mero proximal

Material

Agulha

hipodrmica (40 x 16 / 40 x 12) Illinois (esternal / ilaca) Rosenthal (BD) Jamshidi Osgood EDTA 3 % (em sol. fisiolgica estril) 1: 10 EDTA de tubo estril

Anticoagulante

Seringa

de 10 ou 20 ml

Agulha

Asa do leo

Asa do leo

Asa do leo

Crista ilaca

Fmur

mero

mero

Aspirao da amostra

Aspirao da amostra

Lminas

Preparao da lmina

Esfregao

Esfregao

Preparao da lmina

Squash

Squash

Lembrete...
Qualidade

da amostra!!!

Fixao das lminas (secar ao ar) Manter as lminas longe de calor e umidade! Utilizar transporte adequado

Grande quantidade de material NO SIGINIFICA Material de grande qualidade!

AGENTES POTENCIALMENTE CAUSADORES DE LESO MEDULAR

+ Informaes de pacientes com pancitopenia

Recebeu alguma medicao em 4 semanas? O paciente foi exposto a alguma medicao humana? O paciente viajou para algum lugar ou mudou de ambiente ou o ambiente mudou? Qual o histrico de vacinao?

Tem contactantes? Qual o grau de convvio?

Teve problemas prvios de sade? Teve exposio a qumicos?

Co, macho castrado? Fmea, cisto ovariano?

Kearns, S.A.; Ewing, P. Causes of canine and feline pancytopenia. Compendium of Continuing Education. February, 2006, p.122-133.

Caso clnico - Apolo

Co, 9 anos, castrado, Setter Irlands Retirado de entidade protetora h 1 ano. Prop. Relata aumento da queda de plos e diminuio da atividade fsica Exame fsico: temp. normal, aumento da frequncia de pulso. Alopecia bilateral simtrica com fraqueza intensa, perda de peso e palidez de membranas mucosas. Massa abdominal palpao.

Caso clnico - Apolo

He Ht Hb 1,3 x 106 9% 3.0 g/dl VCM CHCM PP 69 33 7.1 Leuco Ne Li 3895 2805 1051

Ret
Plaq

10400/L
43.000/L

Mo
Eos

39
---

Pancitopenia mielograma: medula hipocelular, pouqussimos precursores eritrides, granulocticos ou megacariocticos. Intensa infiltrao gordurosa. Concl: Hipoplasia medular grave. Citologia da massa abdominal:

Sertolinoma

Drogas associadas supresso/ desarranjo/ hipoplasia medular

AINEs

Antibiticos

Fenilbutazona cido meclofenmico

Sulfadiazina- trimetoprim Cefalosporinas

Quimioterpicos

Anti-helmnticos Albendazole

Ciclofosfamida Citosina arabinoside Doxorubicina Vinblastina Hidroxiuria Lomustina (CCNU) 5-fluorouracil Carboplatina Azatioprina

Febendazole Quinidina Estrgeno Tiacetarsimida Captopril Griseofulvina Methimazole Noxema Skin Cream (Procter & Gamble)

Outros

Caso 4
Co,

SRD, Fmea, 10a

Paciente

renal crnica (cirurgia de ureter), cistites recorrentes

Ht PP Uria 47% 7,2 g/dL 63,5 mg/dl Dens pH Prot Sg 1,011 He 7,0 + ++ Leuco Bact 20 25 Incont ++

Cls ves +

Creat

2,78 g/dl

Urocultura: Staphylococcus sp ATB: amicacina, clavulin, azitromicina, cefalexina, ceftiofur, cipro, cloranfenicol, enrofloxacina, genta, norflo, sulfa

Caso 4
de + 10 dias, com bactrim, melhora discreta do quadro clinico
He 5.56 Uria Creat USG: Fig,bao: NDN 46.8 mg/dl 2.08 g/dl

Depois

Ht
Hb PP Leuco

38
12.5 8.0 1000

Trombocitopenia (+) Anisocitose (+)

Rim E: dimenses normais, contorno irregular,perda dos limites crticomedulares

Caso 4
Depois
Urina

de 20 dias:

normal (cultura negativa) Leucopenia persistente Funo heptica e eletrlitos normais Creat 2,39/ Uria 52,9 Continuava com bactrim e buscopan USG normal (exceto pelos rins)

Caso 4 - mielograma
hipercelular. Rel M:E = 2,22

MO

SE:
SM:

mod diseritropoiese
grave disgranulopoiese leve hiperpl de srie.

SMega: SLMP:

Macr com int ativ, figuras de leucofagocitose de populao blstica importante (18%)

Presena

Observado tb em: Ingesto de moedas, agulhas

Dishematopoiese!

+ Alteraes morfolgicas e
quantitativas

Alteraes morfolgicas e quantitativas

Alteraes celulares gerais

Vacuolizao Assincronia

citoplasmtica

de maturao

N:C
Formas Retardo

gigantes

na escala maturativa

+
Medula ssea doente
Dishematopoiese
Diseritropoiese Disgranulopoiese Dismegacariocitopoiese He Leuco Plaq

Sangue perifrico

+ Diseritropoiese
Nucleao Mitose

bizarra, binucleao, fragmentao nuclear

atpica
em anel, sidercitos

Sideroblastos Macrocitose/

megalocitose (normocromia)

+ Disgranulopoiese
Binucleao, Granulao

multinucleao, fragmentao nuclear

citoplasmtica anormal

Hipersegmentao Hiposegmentao Ncleo Mitose

em anel atpica

+ Dismegacariocitopoiese
Megacaricitos Multinucleao, Ncleos

anes

hipolobulao

dispersos/ desnudos hiper ou hipogranuladas

Macroplaquetas

Harvey, 2001

emperipolese

Agentes infecciosos

Virais

Bactrias

Parvovirus Cinomose FeLV* FIV

Micobacteriose Qq septicemia

Mycoplasma-like

M. haemofelis
M. haemominutum M. haemocanis

Riquetsiose

Ehrlichia sp

Fungo

Histoplasmose Qq fungo sistmico

Protozorios

Cytauxzoonose
Babesiose Leishmaniose

Caso 3
Co, SRD, macho, 5 anos
Co errante Anemia normoctica normocrmica no responsiva aos tratamentos preconizados (compl. vit. e sulfato ferroso)

Medula ssea:
Diseritropoiese intensa

Leishmania

Mecanismos imunolgicos
Aplasia Anemia

pura de srie vermelha ou branca hemoltica imunemediada imunemediada

Trombocitopenia Anticorpos

anti-rhEPO

Possvel envolvimento do sistema imune

Caso 5
Can, Akita, Anemia

fmea, no castrada, 13 anos

persistente
2,3 14 4,1 Leuco Li 16700 501

He Ht Hb

Ne 15865

Ret
Plaq

Raros
977.000

Mo
Eos

334
0

Ne hiperseg ++

Caso 5
Massa

abdominal

USG: linfonodo? ovrio? citologia: apenas sangue perifrico e macrfagos

Cirurgia

Mielograma

hipercelularidade, hiperplasia de todas as linhagens. Discreto macrfagos com intensa atividade e evidentes depsitos de Fe intracitoplasmticos

Histopatolgico

Hemangiosarcoma

Neoplasias hematopoiticas

Doena mieloproliferativa

Doena linfoproliferativa

Classificao Origem do clone celular

Mielide

Linfide

Wikipedia

Classificao Maturidade do clone celular

Associada s manifestaes clnicas

Leucemia Aguda

Leucemia Crnica

Predomnio de clulas imaturas

Grande quantidade de clulas maduras

Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine. M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000

+ Classificao das Neoplasias Hematolgicas

Mieloproliferaes
Aguda
Leucemia Mielide Aguda

Linfoproliferaes
Aguda
Leucemia Linfide Aguda

Crnica
Leucemia Mielide Crnica

Crnica Crnica
Leucemia Crnica Leucemia Linfoctica Linfoctica Crnica Linfoma Linfoma Mieloma Mltiplo Mieloma Mltiplo

Policitemia Vera
Trombocitemia essencial Mielofibrose

Leucemia Linfoctica Crnica LLC

Linfocitose
Linfcitos

persistente (>3 meses)

pequenos tpicos

valores variveis e flutuantes

Ces:

> 20mil Li/mm3

apesar da morfologia bem diferenciada, a funo pode estar alterada

anemia normo normo (>50%) e trombocitopenia (25-50%) AHIM, aplasia pura de srie eritride, hipercalcemia Gamopatia monoclonal em 2/3 dos casos

embora a maioria dos casos seja de cl T

LLC cl B: d medular primria; linf peq >30% em MO

Acmulo de clulas de vida longa

LLC cl T de linf de grandes grnulos: d esplnica primria

Schalms Veterinary Hematology, 2010

+ Leucemia Linfoctica Crnica LLC

Linfocitose

persistente (>3 meses)

Linfcitos pequenos tpicos

valores variveis e flutuantes

Gatos: Previamente testados para FIV/FeV

Geralmente FeLV negativo

> 25- 50 mil Li/mm3 MO: >20% Li maduros (Withrow, )

Predomnio de cls T

anemia (61%), trombocitopenia (38%), neutropenia (16%), neutrofilia(50%)

Schalms Veterinary Hematology, 2010 Withrow

+ Diagnstico
Diagnstico

confirmatrio:

demonstrao de clonalidade dos linfcitos do sangue (imunofenotipagem). Li em MO: > 30%

Sombras nucleares ou cls de Grumprecht

+ Caso 2
Co,

fmea, 9 anos, Doberman

de MP e ataxia h 2 semanas

Fraqueza
Alerta

e responsivo
4,9
31 18,9

He
Ht Hb

Leuco
Li Mo

6600
726 66

Ne 5676

Plaq

236.000

Eos

132

+ Caso 2

Uria Creat PT Alb ALT FA

Eletroforese:

59 mg/dl 1,54 ,g/dl 12,0 g/dl 2,2 g/dl 19 U/L 84 U/l

Gamopatia monoclonal

Caso 2

Rx: reas de lise ssea em coluna vertebral

Medula ssea:
~100% plasmcitos:

Mieloma mltiplo

+ Mieloma mltiplo

1% dos tumores malignos em animais

8% dos tumores hematopoiticos, 3,6% tumores em ossos

Tumor de LB em MO proliferao de plasmcitos

Geralmente, produo monoclonal de Ig (IgG, IgA)

Diagnstico

Plasmcitos em MO (>5-15%; gatos: > 10% + atipia celr) Prognstico associado a morfologia dos plasmcitos Proteinria de Bence Jones (cadeia leve na urina) Leses osteolticas Envolvimento de rgos viscerais

+ Estadiamento:
neoplasias hematopoiticas
Linfoma

Infitrao em medula ssea (estgio V) Infiltrao > 50% - prognstico ruim Estudo: n=53 ces com linfoma

28% leucmicos (com cls neoplsicas circulantes) 57% com envolvimento medular infiltrao medular comum (aprox 50% apresenta anemia normo normo)

Felinos:

Mastocitoma

Aspirado MO: no recomendado, exceto: mastocitemia Infiltrao em quadro inicial < 2,8% Envolvimento sistmico mais provvel em outros rgos (ex: fgado, bao)

+ Caso - neoplasia

Caso 6

Co, Poodle, fmea, 6 anos Anemia no responsiva aos tratamentos preconizados (compl. vit.e sulfato ferroso)
He 1,5 Leuco 9000

Ht

9
2,8 12%

Ne
Li Mo

6660
1980 360

Dia 1

Hb Ret

Anisocitose +++ Policromasia (+)

Eos Raros

Caso 6

He Ht

2,4 15 4,6 0,4 %

Leuco Li Mo Eos

15900 2544 318 318

Ne 12720

Dia 19

Hb Ret

Anisocitose +++ Policromasia (+)

MO: Vrios stios de coleta foram acessados (crista ilaca, fossa trocantrica, mero e esterno), sem obteno de material para anlise = aspirado seco!

Caso 6
Uma

das possibilidades: mielofibrose

Obrigada pela ateno!

samanthaive@usp.br