IF5

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade

N do Caso

Ficha de Investigao de bito Infantil e Fetal

Sntese, concluses e recomendaes
1 2 3 5 7 9

Nome da Criana Nome da me N da Declarao de Nascido Vivo N da Declarao de bito Sexo Masculino meses Feminino dias semanas ou Fetal anos Neonatal precoce
13 Escolaridade materna

ou bito Fetal

anteparto

intraparto

4 6 8

Data de Nascimento Data do bito Peso ao Nascer minutos gramas Ign Ign

Ignorado horas meses

Idade ao bito (infantil)

10 Idade gestacional 11 Faixa etria ao bito 12 Idade da me (em anos) 14 Municpio de residncia da famlia 15 Municpio de ocorrncia do bito

Neonatal tardio srie

Ps-neonatal grau UF UF

Ign Ign

Resumo do caso

16 Fontes de informaes

da investigao

Pronturios ambulatoriais (I1/F1) Registros do atendimento de urgncia/emergncia (I1/F1) Registros hospitalares (I2/F2)

Entrevista domiciliar (I3/F3)

Autpsia verbal (AV1)

SVO (IF4)
IML (IF4) No se aplica, pois no fz pr-natal Cdigo CNES Cdigo CNES

17 Estabelecimento(s) de sade onde fz o pr-natal 17.1 Nome

Nome
17.2 Tipo de estabelecimento

SUS

Convnio

Particular semanas ou

No se aplica, pois no fz pr-natal meses

Ign Ign

17.3 Idade gestacional quando realizou a primeira consulta

1 IF5

18 Local do parto

Hospital

Domiclio

Via pblica

No trajeto para o servio de sade No se aplica Cdigo CNES

Ign

18.1 Estabelecimento de sade onde ocorreu o parto

Nome
18.2 Tipo de estabelecimento

Pblico

Privado conveniado Sim Sim Sim

Privado no conveniado No No No

Filantrpico No se aplica No se aplica No se aplica No se aplica

Ign

18.3 Foi utilizado partograma durante o trabalho de parto 18.4 Foi realizado teste rpido para sfilis (VDRL) 19 A criana era acompanhada na ateno bsica 19.1 Estabelecimento de sade onde a criana era acompanhada:

Nome
19.2 Tipo de estabelecimento 19.3 A vacinao estava em dia 20 A investigao alterou ou corrigiu a causa do bito? 21 Causas do bito aps a investigao

Cdigo CNES SUS Convnio Sim Sim Particular No No se aplica, pois no fz pr-natal No se aplica No CID Ign

Parte I

a) b) c) d)

Parte II
22 Causa bsica aps a investigao 23 A investigao alterou ou corrigiu outro campo da Declarao de bito alm das causas do bito? 23.1 Quais campos e que alteraes

Sim

No

Campo Campo Campo

Original Original Original

Aps a investiao Aps a investiao Aps a investiao No se aplica Sim No

24 A investigao alterou ou corrigiu campo da Declarao de Nascido Vivo? 24.1 Quais campos e que alteraes

Campo Campo Campo

Original Original Original

Aps a investiao Aps a investiao Aps a investiao

2 IF5

25 Foram identificados problemas aps a investigao? 26 Descrever os problemas identificados aps a investigao

No se aplica Falha no acesso

Sim Falha na assistncia

No

Assinalar com um X a alternativa mais adequada (itens 26 a 35)

26.1 Planejamento familiar

1.Sim 2.No 3.Inconclusivo 1 2 3 1 2 3

26.2 Pr-natal

26.3 Assistncia ao parto

26.4 Assistncia ao recm-nascido na maternidade

no se aplica

26.5 Assistncia criana no Centro e Sade / UBS / PSF / PACS

no se aplica

26.6 Assistncia criana na urgncia / emergncia

no se aplica

26.7 Assistncia criana no hospital

no se aplica

26.8 Dificuldades da famlia

26.9 Causas externas

no se aplica

26.10

Organizao do sistema / servio de sade

a b c d e f g h i

1.Sim 2.No 3.Inconclusivo 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3

Cobertura da ateno primria Referncia e contra-referncia Pr-natal de alto risco Leito de UTI - gestante de alto risco Leitos de UTI Neonatal Central de regulao Transporte pr e inter-hospitalar Bancos de sangue Outros. Especificar.

3 IF5

27 Este bito poderia ter sido evitado?

sim

no

Inconclusivo

28 Assinale a classificao de evitabilidade para este caso (mais de uma classificao pode ser assinalada)
Wigglesworth Espandida

W1 S1 1.1

W2 S2 1.2.1

W3 S3 1.2.2

W4 S4 1.2.3

W5 S5 1.3

W6 S6 1.4

W7 S7 2

W8 S8 3

W9

SEADE Lista brasileira

29 Recomendaes e medidas de preveno 29.1 Planejamento familiar

29.2 Pr-natal

29.3 Assistncai ao parto

29.4 Assistncia ao recm-nascido na maternidade

29.5 Assistncia criana no Centro e Sade / UBS

29.6 Assistncia criana na urgncia / emergncia

29.7 Assistncia criana no hospital

29.8 Organizao do sistema / servio de sade

30 Data da concluso do caso 31 Responsvel

Nome

Carimbo e rubrica

4 IF5