FUNDAMENTOS DE PSICOTERAPIA. BREVE RESEA HISTORICA DE SUS DISTINTOS ENFOQUES TERICOS Y CLNICOS.

(Foundations of psychotherapy brief historical review of their different theorical and clinical focuses.)

Miguel Angel de Boer. Miembro Titular de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos. Presidente del Captulo: Salud Mental, DDHH y Tortura de la APSA. E-mail: deboer@sinectis.com.ar PALABRAS CLAVE: Psicoterapia, Filosofa, Ciencia, Contexto Socioeconmico, Efectos, Modelos. KEYWORDS: Psychotherapy, Philosophy, Science, Socioeconomic Context, Effects, Models.

RESUMEN: Entendida la psicoterapia como procedimiento destinado a aliviar el sufrimiento humano por medio de recursos psicolgicos, y en ese sentido utilizada desde tiempos pretritos, su implementacin como modalidad teraputica cientfica se instaura a partir de unos cien aos a la fecha. Desde Hipcrates - y otros como Demcrito de Abdera, uno de los primeros en vincular los pensamientos con el cerebro - hasta el Renacimiento, con antecesores como Vives, Paracelso y Agripa, es a fines del Siglo XVIII, con Pinel y luego su discpulo Esquirol, que se comienza a perfilar un tratamiento ("moral") que con el tiempo habr de alcanzar su status de psicoteraputico. As, la psicoterapia va ocupando un espacio cada vez ms importante en tanto herramienta socialmente til, transformndose en un recurso innegable en el campo de la salud mental, no slo como medio (psicolgico) dirigido a la cura de las patologas mentales, al alivio del sufrimiento sintomatolgico o los cambios comportamentales; su campo de accin asistencial se extiende tambin en relacin a las enfermedades fsicas o en los adecimientos sociales que se vinculan a perturbaciones psicolgicas; en forma combinada con otros tipos de tratamiento, y ya no limitada estrictamente a la enfermedad, sino como procedimiento til para promover el desarrollo, afrontar las crisis vitales y favorecer cambios inherentes al crecimiento mental y a la afirmacin de la salud, es decir en la prevencin y promocin de la misma. Abstract Expert the psychotherapy like procedure dedicated to alleviate the human suffering by means of
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psychological resources, and in that sense used from past times, their implementation like scientific therapeutic modality is established starting from about a hundred years to the date. From Hipcrates - and others as Demcrito of Abdera, one of the first ones in linking the thoughts with the brain - until the Rebirth, with predecessors like you Live, Paracelso and Agripa, are at the end of the XVIII Century, with Pinel and then their pupil Scab that you begins to profile a treatment (moral) that will reach their psicoterapeutic status with the time. This way, the psychotherapy goes occupying a more and more important space as long as socially useful tool, becoming an undeniable resource in the field of the mental health, I don't only eat half (psychological) directed to the cure of the pathologies mental, to the relief of the sintomatologic suffering or the behavior changes; their field of assistance action also extends in relation to the physical illnesses or in the social sufferings that are linked to psychological interferences; in form combined with other treatment types, and no longer limited strictly to the illness, but I eat useful procedure to promote the development, to confront the vital crises and to favor inherent changes to the mental growth and the statement of the health, that is to say in the prevention and promotion of the same one.

Entendida la psicoterapia como procedimiento destinado a aliviar el sufrimiento humano por medio de recursos psicolgicos, y en ese sentido utilizada desde tiempos pretritos, su implementacin como modalidad teraputica cientfica se instaura a partir de unos cien aos a la fecha. Distintos jalones marcan su desarrollo hasta que Sigmund Freud, con el descubrimiento y construccin del psicoanlisis, abre un camino definitivo de un modelo de abordaje del padecimiento mental que se diferencia del paradigma predominante hasta ese momento basado en fenmenos de naturaleza biolgica (con Kraepelin, padre de la psiquiatra moderna, como mximo exponente) Desde Hipcrates - y otros como Demcrito de Abdera, uno de los primeros en vincular los pensamientos con el cerebro - hasta el Renacimiento, con antecesores como Vives, Paracelso y Agripa, es a fines del Siglo XVIII, con Pinel y luego su discpulo Esquirol, que se comienza a perfilar un tratamiento ("moral") que con el tiempo habr de alcanzar su status de psicoteraputico. Las experiencias de Mesner, de Ward (que realiza, sin dolor, la amputacin de un miembro a un paciente sumido "en un estado mesmeriano") y Braid, quien acua el nombre de hipnotismo, hallan su continuidad en Libault (quien en Nancy acua el comienzo de la psicoterapia), Bernheim, Janet, Charcot y Breuer como predecesores del psicoanlisis ( y la psicoterapia moderna). Desde otro campo, son significativos los aportes de Wundt, Pavlov y Watson en lo que respecta a la psicologa experimental. Asimismo, cabe sealar la influencia de las distintas corrientes filosficas de las que se nutren las diversas concepciones (cambios epistemolgicos) y modelos que integran el cuerpo de conocimiento de las escuelas psicolgicas, entre las que caben destacar las que surgen a partir del renacimiento (racionalismo, empirismo), la ilustracin, el idealismo alemn, el positivismo, y con posterioridad distintas tendencias como el vitalismo, el evolucionismo, la fenomenologa, el existencialismo, el marxismo, etc. No menos importantes han sido los factores polticos y socieconmicos que, principalmente a partir del desarrollo industrial y los efectos y secuelas de las guerras mundiales, generan demandas masivas de atencin y necesidades de dar respuesta a la mismas no slo desde el punto de vista cuantitativo, sino en relacin a nuevos padecimientos cuya incidencia trasciende el mbito al que
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estaba restringido hasta entonces. As, la psicoterapia va ocupando un espacio cada vez ms importante en tanto herramienta socialmente til, transformndose en un recurso innegable en el campo de la salud mental, no slo como medio (psicolgico) dirigido a la cura de las patologas mentales, al alivio del sufrimiento sintomatolgico o los cambios comportamentales; su campo de accin asistencial se extiende tambin en relacin a las enfermedades fsicas o en los padecimientos sociales que se vinculan a perturbaciones psicolgicas; en forma combinada con otros tipos de tratamiento, y ya no limitada estrictamente a la enfermedad, sino como procedimiento til para promover el desarrollo, afrontar las crisis vitales y favorecer cambios inherentes al crecimiento mental y a la afirmacin de la salud, es decir en la prevencin y promocin de la misma. Asimismo el desarrollo de las distintas concepciones tericas, las investigaciones, el uso de numerosas tcnicas, van delineando diversas modalidades teraputicas, segn se van privilegiando los factores intrapsquicos, interpersonales o socio-culturales tanto en la explicacin de la gnesis como en cuanto a los objetivos propuestos, que con el correr del tiempo van conformando el vasto campo de las psicoterapias, que si bien se conforman a en un gradual desarrollo histrico, es a partir de este siglo que cobran un mpetu que lejos est de detenerse. En las ltimas dcadas dos factores de primordial importancia produjeron un profundo impacto no slo en la concepcin sino en la bsqueda de respuestas adecuadas respecto al tratamiento de los trastornos mentales. Por un lado, el desarrollo de las neurociencias y su incidencia en la investigacin y produccin de drogas psicotrpicas, con la aparicin de medicamentos con mayor eficacia que se desarrollan constantemente con consecuencias e implicancias en la clnica que impone readecuaciones y cambios continuos. Por el otro, la globalizacin que atraviesa a la humanidad en su conjunto, con sus modificaciones tecnolgicas, econmicas, polticas, sociales y culturales, que genera nuevas formas de demanda y atencin producto de dichas transformaciones y donde cabe destacar: 1) un crecimiento de los trastornos y una mayor complejidad de los mismos; 2) la necesidad de respuestas inmediatas y eficaces, vinculado a su vez a: 3) la ausencia de polticas de salud desde el mbito pblico, que delega las mismas en el mbito privado, por lo que se plantea el objetivo de: 4) la bsqueda de disminucin de los costos en los recursos, sin que los mismos produzcan un detrimento de la calidad de las prestaciones. Los rasgos que caracterizan o definen y son comunes a toda psicoterapia estn dados por: a) la relacin paciente-terapeuta, basado en la confianza del primero y la competencia del segundo b) el mtodo, dirigido a la psiquis por va de la comunicacin y su instrumento, la palabra (o ms precisamente el lenguaje, verbal y preverbal)

c) el objetivo, de cura (concepto que vara segn el marco referencial terico que se sustente) sin cuyo propsito no cabe hablar de psicoterapia d) una teora, que explique la tcnica y la haga comunicable
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Esto implica que existen distintos tipos de psicoterapia segn los criterios que se tengan en cuenta sea: el nmero de personas intervinientes (individuales, vinculares, grupales); su extensin (breves, intermedias, prolongadas); sea el tipo de recursos empleados (verbales, corporales, con elementos auxiliares,etc.). Desde el punto de vista de los enfoques desarrollados, basados en distintos paradigmas, es decir el tipo de proceso considerado dominante en la generacin de patologas, se destacan los modelos: 1) psicodinmicos 2) conductistas 3) humanstico-existenciales 4) interaccionales A los fines del presente trabajo expondr algunos conceptos respecto del modelo cognitivo y sistmico (interaccional) cuyas premisas - en la generacin de los trastornos - se basan en : el proceso de aprendizaje, enfatizan las condiciones del presente y el papel primario del sntoma, priorizando la importancia del medio por sobre lo intrapsquico. Las terapias cognitivas, si bien han cobrado un desarrollo notable a partir de la dcada del 80, se constituyen a partir del paradigma conductista o comportamental, basado en un cuerpo de conocimientos empricos y tericos que resultan de la aplicacin del mtodo experimental en psicologa y ciencias afines, a partir del cual se despliegan distintas escuelas entre las que se destacan la neurofisiolgica rusa, la behaviorista y la cognitivista. Dentro del modelo cognitivo se distinguen distintas variantes segn se concepten 1) mecanismos intermediarios entre los estmulos y las respuestas, inferidos de conductas observadas (Hull) 2) el estudio centrado en los fenmenos mentales ms que en los mecanismos de la conducta, buscando explicaciones de la organizacin de programas de conducta (Changeux y Ellis) 3) el desarrollo basado en teoras sobre el procesamiento de la informacin y control de las respuestas, es decir mecanismos mediacionales del comportamiento y el carcter modelador del lenguaje (Skinner, Bandura) y 4) el dominio del conocimiento instrumentado por las funciones del lenguaje, la percepcin y la memoria por un lado, y los mecanismos afectivo-emocionales, por el otro, postulando que la modificacin de los mecanismos lgico-formales, permite la correccin de los estados patolgicos (Seligman, Beck). 5) la importancia del significado en la actividad psquica y el enfoque centrado en las modalidades disfuncional de organizacin de la experiencia (Mahoney, Niemeyer) En trminos generales la terapia cognitiva prioriza la instrumentacin de las cogniciones (lenguaje y pensamiento) como intermediacin entre el individuo y el medio, -4de las cuales dependen las motivaciones (y emociones) y organizan los modos de accin. De modo tal que la modificacin de los esquemas y estructuras cognitivas (modo de percibir, recolectar, procesar y recuperar la informacin) favorece una manera distinta de reorganizar y construir la realidad, con cambios en el modo de conceptualizarla, representarla y significarla. Desde el punto de vista tcnico, es de duracin limitada, de caractersticas directivas (el terapeuta desempea un rol activo) y estructuradas (se proponen y ensayan tcnicas cognoscitivas y conductuales, se planifican tareas y se revalan las experiencias); se basa en el consentimiento
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informado (en pos de la colaboracin del paciente) " procurando identificar los pensamientos disfuncionales, su correlacin con las emociones y conductas, y modificar las creencias nucleares (cuestionamiento de su razonabilidad) a fin de lograr la reestructuracin de las mismas". A tal fin en las intervenciones se identifican distintos niveles tales como: la resignificacin (a partir de la refocalizacin y la reorientacin), la reclasificacin y la reestructuracin cognitiva, los cuales no operan aisladamente dado el carcter realimentador y anticipador del modo de procesar. El enfoque sistmico surge en Estados Unidos a comienzos de la dcada del 50 a partir de las investigaciones de Bateson, Jackson, Haley y Weakland y la teora del "doble vnculo" basada en los tipos lgicos de Russell. Posteriormente otros investigadores toman conceptos del modelo ciberntico (Waszlawick y Fisch entre otros, que conforman la Escuela de Palo Alto) y de la teora general de los sistemas de Von Bertalanfly. Bsicamente centra su accin en las interacciones de los miembros que pertenecen a un sistema y por ende en los comportamientos y actitudes que se generan dentro del mismo. La intervencin teraputica consiste en obtener una formulacin clara de los problemas (no la causa, sino el "como pasa" y "sigue pasando") a travs de los referentes comportamentales, acordando la modificacin de los mismos. Partiendo de la la idea de la relatividad de todo conocimiento o interpretacin de la realidad, no se busca la verdad sino la eficacia, esto es, la utilizacin de los recursos necesarios (distintos niveles y formas de comunicacin) para resolver el o los problemas. Uno de los conceptos centrales en que se basa este enfoque es el de "causalidad circular", es decir la interrelacin e influencia recproca entre los miembros en el circuito de comportamiento, el cual se intenta modificar en algn punto del mismo a los fines de incidir en la retroalimentacin interpersonal. Entre otros tipos de intervencin se puede mencionar: la reformulacin, las sugerencias y las intervenciones paradjicas, la puesta en acto, y la prescripcin de tareas y rituales. Tambin es de duracin limitada y opera en el aqu y ahora.

De los modelos tradicionales han surgido un conjunto altamente diversificado de modalidades teraputicas (actualmente aproximadamente 500) entre las que predominan fundamentalmente el psicoanlisis y sus derivados, las terapias cognitivas y el enfoque sistmico, acrecentndose el intento de lograr una integracin entre las mismas a partir de sus puntos comunes, sus diferencias y una evaluacin seria y cientfica de los resultados obtenidos, esto es su grado de efectividad, eficacia y eficiencia. Los numerosos estudios e investigaciones (Frank, Wallerstein, Goldstein) permitieron algunas conclusiones de suma importancia en este sentido tales como: - la constatacin cierta de la efectividad de la psicoterapia respecto a la remisin espontnea de los sntomas - la durabilidad de sus efectos - la imposibilidad de establecer diferencias significativas entre los distintos procedimientos (no hay superioridad de una psicoterapia sobre otra) - la importancia de la formacin y entrenamiento del terapeuta, independientemente de la teora o tcnica a la que adscriba - las caractersticas personales del mismo y calidad de su relacin con el paciente como factor de xito del tratamiento
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- la confianza y credibilidad del paciente en beneficio del proceso teraputico - la constatacin de que la mayora de los terapeutas recurren a combinaciones de tcnicas y recursos distintos de los modelos en los que dicen basarse desde el punto de vista terico, entre otras. Si bien el auge de elaboraciones y propuestas integrativas en psicoterapia se produce a partir de la dcada del 80 (Ryle,Glazer, Norcross, Safran, Mahrer), los intentos tienen un recorrido que se inicia con French, Kubie y Rosezweig en los aos 30, se continan con Dollard y Miller (1950), y posteriormente con Frank, Luborsky, Smith, Lambert, Orlinsky y Howard entre algunos de los ms representativos. En nuestro pas puede considerarse a Enrique Pichon-Rivire como el ms destacado ( y posiblemente uno de sus principales pioneros), como as tambin a Liberban y Fontana, entre aquellos que han promovido la articulacin entre distintos enfoques tericos y clnicos. Las confrontaciones entre distintas psicoterapias ha tenido como sus ejes ms importantes: la integracin terica, los factores comunes y el eclecticismo tcnico, predominando la bsqueda de compatibilizacin entre el los modelos psicodinmicos y comportamentales (psicoanlisis y cognitivismo), aunque tambin hay experiencias que vincularon a otros marcos referenciales. El movimiento integrativo en psicoterapia tiene por objetivo no la yuxtaposicin de distintos enfoques (eclecticismo terico y tcnico que consiste en " la bsqueda de una reorganizacin conceptual de distintos elementos tericos y el uso de recursos diversos que han probado su utilidad emprica ") sino en la construccin de conceptos tericos y clnicos que implique un nivel distinto (no totalizador, sino abierto) que partiendo de la diversidad permita una articulacin de mayor complejidad, es decir superadora de los distintos aportes de los que se nutre. No se trata de sumar teoras y tcnicas, sino precisamente, de integrarlas, respetando las peculiaridades y a la bsqueda de la complementariedad, teniendo en cuenta la confluencia de los factores comunes y los condicionantes objetivos y subjetivos.

Bibliografa Enciclopedia Hispnica. Enciclopaedia Britannica Publishers, Inc. 1991-1992. Fernndez Alvarez, Hctor. Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia, Paids, 1992. Kaplan, H.- Sadock, B. Tratado de Psiquiatra, 6 Edicin. Editorial Inter-Mdica, 1997. Keegan, Eduardo. Trastornos de ansiedad: la perspectiva cognitiva. Revista Vertex, volumen IX, N 33. Ed. Polemos, 1998. Vidal, Bleichmar, Usandivaras, Enciclopedia de Psiquiatra. El Ateneo Editorial, 1977. Vidal, Alarcn, Lolas. Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatra. Editorial Mdica Panamericana, 1995. Safran, J.-Segal, Z. El proceso interpersonal en la terapia cognitiva. Ed. Paids, 1994

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