COMITES DE LA SAP

272

ARCH ARG PEDIATR

Comits de la SAP

Normativa para el tratamiento

del choque anafilctico
COMIT DE ALERGIA E INMUNOLOGA*

ARCH ARG PEDIATR / 1998 / VOL. 96: 272

Definicin conceptual
Se entiende por anafilaxia el cuadro clnico
caracterizado por aquellas reacciones sistmicas
atribuibles a la liberacin de mediadores qumicos
debido a causas conocidas (inmunolgicas y no
inmunolgicas) o desconocidas (idiopticas).
En el Grfico 1 se describen los mecanismos
que pueden intervenir en la produccin de la
anafilaxia.
Cuadro clnico
El choque anafilctico se caracteriza por colapso vascular de tipo distributivo. La respuesta inicial
es un aumento del lecho vascular con secuestro
intravascular y disminucin del retorno venoso.
Por lo tanto, la hipotensin es la caracterstica ms
dramtica de la anafilaxia.
Siguiendo este principio fisiopatolgico, el compromiso que provoca la anafilaxia abarca varios
rganos y sistemas. En la Tabla 1 se detallan sus
manifestaciones clnicas.

Glasgow. Se considerarn las medidas necesarias para mantener la permeabilidad de la

va area en todo paciente en estado comatoso
o con Glasgow menor a 9.
II. Estado de la va area: Siempre se aportar
un suministro extra de oxgeno por mscara
o cnula nasal. Se deber constatar que no
exista obstruccin de la va area. Si sta
existiera o se sospechara o el estado
neurolgico del paciente fuera de
inconciencia, se realizar la intubacin endotraqueal en forma inmediata. Si no se
pudiera practicar la intubacin por edema de

TABLA 1
Manifestaciones clnicas de la anafilaxia
Organo o sistema
involucrado

Signos y sntomas dominantes

Tratamiento esencial
1. Rpida evaluacin
I. Estado de conciencia: Deber establecerse
inmediatamente a la admisin del paciente.
Para su valoracin ser til la escala de
*

Autores: Dres. Gustavo Arnolt, Edgardo Bevacqua, Adolfo

Bodas, Guillermo Bustos, Ral Fischer, Flix Isasa, Roberto R. Portes y Norberto Procopio.
Comisin de Redaccin: Dres. C.M. Bzzola, L.E. Fretes,
A. Lacher y M.C. Trojavchich.

Taquicardia, arritmias,
hipotensin, colapso vascular,
paro (infarto de miocardio).

2. Respiratorio

Estornudos, rinorrea, ronquera, disfona,

estridor larngeo,
sensacin de cerrazn de garganta,
edema de vas areas superiores (lengua, vula, paladar blando, faringe,
laringe), taquipnea, broncoespasmo,
apnea, asfixia.

3. Piel

Principio teraputico
En los pacientes que padecen un choque
anafilctico se debe priorizar el tratamiento en
bsqueda de la restauracin del tono vasomotor y
de la restitucin de volumen. Esto es esencial en la
prevencin del desarrollo de un colapso vascular
mdicamente inmanejable.

1. Cardiovascular

Prurito palmoplantar inicial y

luego generalizado, eritema, urticaria,
angioedema.

4. Gastrointestinal

Nuseas, vmitos, clicos, dolor abdominal, deposiciones acuosas

o sanguinolentas, incontinencia.

5. Genitourinario

Clicos uterinos, incontinencia

urinaria.

6. Nervioso

Convulsiones, sensacin de
muerte inminente, prdida de
la conciencia.

VOL. 96/1998

NORMATIVA PARA EL TRATAMIENTO DEL CHOQUE ANAFILACTICO

ANAFILAXIA

la va area, se deber traqueostomizar al

paciente. Esta maniobra, preferentemente,
ser practicada por un cirujano.
III. Valoracin cardiovascular: La posicin de
Trendelenburg favorecer el aumento del
retorno venoso. Se tomar la tensin arterial. Si existiera paro cardiorrespiratorio, se
debern instituir las maniobras de reanimacin habituales inmediatamente.
IV. Discontinuar la exposicin al alergeno si
sta existiera (en especial aguijones de insectos).
V. Interrogatorio: De manera rpida, y sin dejar
de instituir las medidas esenciales y la medicacin necesaria, se deber investigar en
bsqueda de datos que ayuden al tratamiento. Tienen importancia los antecedentes de
episodios anteriores, de ingesta alimentaria,
inmunoterapia, ingesta o inyeccin de medicamentos, picaduras de insectos, exposicin al fro o ejecucin de ejercicios.
2. Adrenalina
I. La administracin de la adrenalina ser fun-

Mecanismos que
involucran
elementos del
sistema
inmunolgico

damental en el tratamiento del choque

anafilctico. Su uso temprano permitir que
el tratamiento tenga mayores probabilidades de xito. Es la nica medicacin capaz
de restituir el tono vasomotor de manera
rpida a travs de una administracin sencilla y segura. Ningn otro tipo de frmaco
reemplazar a la adrenalina como droga de
primera eleccin en el tratamiento de este
cuadro.
II. En nios con peso igual o mayor a 30 kg: 0,3
ml de la ampolla 1: 1.000 en forma subcutnea. Se podr repetir cada 10 a 20 minutos en
tres oportunidades, segn sea necesario.
III. En nios con peso menor a 30 kg: en forma
prctica, podr utilizarse a razn de 0,1 ml de
adrenalina 1:1.000 por cada 10 kg de peso
corporal por va subcutnea y se repetir esta
dosis tres veces, cada 10-20 minutos, segn
sea necesario. Tambin se podr llevar la
ampolla de adrenalina 1:1.000 a 1:10.000.
Para esto se tomar una ampolla de 1:1.000

Mediado por IgE

No mediado por IgE

Mecanismos no

inmunolgicos

Liberacin inespecfica

de histamina

Por sobreproduccin de
leucotrienos

Estmulos fsicos

Idioptica

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Antibiticos
Alimentos
Ltex
Hormonas
Enzimas
Antisueros
Venenos
Vacunas
Otros

Angioedema hereditario o
adquirido
Mediado por
inmunocomplejos
Succinilcolina
Vancomicina
Medios de contraste
yodado
Opiceos
Aspirina
AINEs
Fro
Ejercicio

Mnchausen

G RFICO 1
Clasificacin etiopatognica de la anafilaxia

COMITES DE LA SAP

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de adrenalina y se completar con solucin

fisiolgica hasta 10 ml. Se aplicar en forma
subcutnea razn de 0,1 ml de esta dilucin
por cada kilogramo de peso corporal. Si fuera
necesario se repetir esta dosis tres veces
cada 10 a 20 minutos.
IV. Si existieran signos de colapso vascular, el
paciente deber ser controlado en una unidad de cuidados intensivos peditricos
(UCIP) o se deber implementar una unidad
de cuidados en sala con una enfermera y
mdico exclusivos para el nio. La adrenalina
por va intramuscular ofrecer facilidad en la
administracin y efectos teraputicos similares a los que provee la va intravenosa. Sin
embargo, ambas rutas tambin comparten la
gravedad de los efectos adversos. Si se
optara por la va intrevenosa, se realizar a
un flujo de 0,01 a 0,1 /kg/min, con bomba de
infusin continua y con monitoreo invasivo
de la tensin arterial y de presin venosa
central (PVC). En rigor de verdad, no existe
un techo en la dosificacin de este tipo de
drogas. Se debe buscar el efecto teraputico
deseado.
3. Torniquete
Si existi picadura o inyeccin, se realizar
este procedimiento en el miembro afectado,
proximalmente a la puntura. Se mantendr
ajustado por perodos de 10 minutos y se
aflojar durante 1 o 2 minutos.
4. Expansin
I. Simultneamente a la administracin de
adrenalina se procurar establecer un acceso vascular confiable. De ser posible, una
va central con la que, adems, pueda medirse PVC. En pacientes crticos puede optarse
por la va intrasea.
II. Durante el choque anafilctico deber tenerse
como objetivo mantener una tensin arterial
T ABLA 2
Dosificacin de la adrenalina
de acuerdo al peso corporal
Peso corporal

Dosis de adrenalina y dilucin

Hasta 10 kg
11-20 kg
21-30 kg
o bien <30 kg
>30 kg

0,1
0,2
0,3
0,1
0,3

ml 1: 1.000
ml 1: 1.000
ml 1: 1.000
ml/kg 1: 10.000
ml 1: 1.000

ARCH ARG PEDIATR

sistlica de 70 mm Hg en lactantes y entre 80

y 100 mm Hg en nios mayores. Conviene
contar con un registro permanente de tensin
arterial y control de PVC.
III. Para expandir se utiliza:
Solucin fisiolgica: 20-50 ml/kg en una
hora.
Albmina 5%
(u otros expansores): 10-20 ml/kg en una
hora.
IV. Se implementarn las reposiciones de volumen que sean necesarias.
V. Los lquidos diarios posteriores a la expansin se calcularn en un volumen de 2.000 a
3.000 ml/m 2 de superficie corporal.
5. Antihistamnicos
I. Difenhidramina (ej.: Benadryl): por va intravenosa, intramuscular u oral, dosis nica de
0,5 a 2 mg/kg (dosis mxima 50-75 mg). Se
repetir cada 6 horas por 48 horas. Ningn
antihistamnico sustituye a la adrenalina.
II. Hidroxicina (ej.: Ataraxone): podr optarse
por esta droga cuando se utilice la va oral.
Dosis 0,5 a 2 mg/kg (dosis mxima 100 mg
en el da). Se repetir cada 6 horas por 48
horas.
III. Antihistamnicos anti-H2: estas medicaciones
slo servirn como adyuvantes del tratamiento con adrenalina y anti-H1. Cimetidina 5 mg/
kg/da (mximo 300 mg/da) y ranitidina 37mg/kg/da (mximo 150 mg/kg).
Tratamiento complementario
1. Broncodilatadores
Si el paciente presentara signos y sntomas
de obstruccin bronquial, se deben dar
broncodilatadores por va inhalatoria (2agonistas) y, de ser necesario, corticoides y
aminofilina por va intravenosa en dosis de
carga a 7 mg/kg en goteo rpido y un flujo de
mantenimiento de 0,5 a 0,9 mg/kg/hora. Se
recordar la importancia de la saturometra
en la valoracin del broncoespasmo.
2. Corticosteroides
I. Son necesarios para prevenir las reacciones
tardas de la anafilaxia. Se debern utilizar
dosis adecuadas. Dosis insuficientes no sern tiles y potencialmente sern riesgosas
debido a que no sern tiles. Su administracin ser simultnea con la de adrenalina y
antihistamnicos. No sustituyen a la
adrenalina.

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NORMATIVA PARA EL TRATAMIENTO DEL CHOQUE ANAFILACTICO

II. Metilprednisolona (ej.: Solumedrol): 35 mg/

kg intravenoso. Repetir cada 6 horas.
III. Hidrocortisona (ej.: Solucortril): 5 a 10 mg/
kg. Repetir cada 4 a 6 horas.
IV. Otros: De no contar con los anteriores, se
optar por algn otro corticoide que no sea
de depsito (ej.: betametasona, dexametasona, etc).
V. Se mantendr el tratamiento por 48 horas. Si
el paciente evidenciara una mejora y se
mantuviera estable, se puede continuar la
va intravenosa o pasar a la va oral con otros
corticoides (betametasona, prednisona,
dexametasona, etc.) segn la preferencia.
3. Catecolaminas
I. Isoproterenol: Su indicacin ser frente a
broncoespasmo resistente al tratamiento.
Dosificacin 0,01 a 0,1 /kg/min. En general,
no es necesario si ya se est utilizando
adrenalina por va intravenosa. Se deber
tener en cuenta que, en conjunto, potencian
su efecto cardiotxico. El aumento de la
toxicidad cuando se lo utiliza en forma combinada con corticoides est ampliamente discutido.
II. Norepinefrina: Se recurrir a esta droga cuando la hipotensin provocada por el choque
anafilctico no respondiera con la administracin intravenosa de adrenalina. Dosis 0,5
a 1 /kg/min.
III. Dopamina: Algunos autores proponen su utilizacin en rango inotrpico a una dosis de 5
a 10 /kg/min. No aportar mayores efectos
si ya se est utilizando adrenalina en forma
intravenosa. Ser til si se busca un efecto
-adrenrgico, slo si an no se est utilizando la adrenalina por dicha va.
4. Glucagon
Slo se utilizar frente a la hipotensin si
todas las medidas indicadas previamente no
han resultado ser efectivas. La dosis deber
ser elevada para lograr el efecto adrenrgico deseado. Se indica a un flujo
continuo de 5 a 15 /kg/min.
La aminofilina, las catecolaminas y el
glucagon debern administrarse a travs de
bombas de infusin continua y bajo un
monitoreo estricto en UCIP o en unidad ad
hoc.
La secuencia de evaluacin del paciente y
su tratamiento se presenta en el Flujograma.

275

Monitoreo
El monitoreo de estos pacientes debe ser estrecho y cuidadoso. Las modificaciones de los signos
vitales pueden preceder a la aparicin de sntomas
de reagudizacin del cuadro clnico. Entre los elementos a tener en cuenta para el monitoreo del
paciente se cuentan:
Frecuencia cardaca. La normalizacin de este
parmetro indica un posible mejoramiento del paciente. Su incremento debe alertar por la posibilidad de un nuevo episodio.
Tensin arterial. Este dato es fundamental
para valorar la eficacia del tratamiento. El descenso sbito de la tensin arterial es un ndice fiel que
antecede a un empeoramiento del cuadro. Puede
ser la nica expresin en la anafilaxia provocada
por anestsicos generales. Su medicin puede ser
en forma no invasiva. Se prefiere un monitoreo
invasivo si el paciente requiere medicacin
inotrpica por va intravenosa.
ECG. Se debe realizar en bsqueda de posibles arritmias.
Saturacin de oxgeno. Su descenso indica
mala oxigenacin tisular o bien, la presencia de
broncoobstruccin que no est adecuadamente
controlada.
Presin venosa central. Este parmetro se
relaciona estrechamente con la tensin arterial. Es
el indicador necesario para la valoracin precisa
del volumen intravascular del paciente.
Laboratorio. Se debe tener un control de
hematcrito, urea, glucemia, creatinina, ionograma, estado cido base, teofilinemia (si se utiliza
aminofilina) y repetirse de acuerdo a los valores
iniciales que se obtengan del paciente.
Cuidados posteriores
El paciente deber permanecer internado,
segn la gravedad del cuadro, en UCIP o en sala
general de pediatra durante al menos 48 hs desde
que se obtiene la mejora franca del cuadro y
mientras no medien reagudizaciones.
Se deber continuar con el tratamiento antihistamnico y corticoideo en las siguientes 48 hs al
ingreso del paciente por la posibilidad de reacciones tardas.
Un especialista en alergia, preferentemente
peditrica, realizar una historia clnica detallada
evaluando las posibles causas precipitantes de la
anafilaxia para prevenir la reiteracin del cuadro.
Previamente al alta institucional se debern
indicar, cuando stas sean de utilidad, las medidas
adecuadas de evitacin y se programarn los pruebas diagnsticas necesarias. En pacientes con

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VALORACION INICIAL

HIPOTENSION

ESTADO CONCIENCIA
Escala Glasgow

ESTADO VIA AEREA

AGENTE OFENSOR

BRONCOESPASMO

Siempre
Adrenalina sc

INTERNACION 48 HS
(UCIP/Sala)

Siempre
Siempre

Antihistamnicos +
corticoides
Mejora

Constatar permeabilidad
de la va area

90-95%

Antihistamnicos y
corticoides 48 hs

Expansin

SaO2 puntaje
clnico

>9

Aportar oxgeno siempre

< 90%

2agonistas

2 +
corticoides

Torniquete

<9

Siempre

Lquidos
2.000-3.000/m 2

Obstruccin o
sospecha

Libre

Adrenalina local

No mejora
No mejora

Siempre

COMITES DE LA SAP

Mejora

Discontinuar
la exposicin

Adrenalina iv

Mejora
No mejora
Norepinefrina iv

Disminuir
flujos y
nmero de
drogas
utililizadas

Mejora

2 + corticoides +
aminofilina

Tubo endotraqueal
Traqueostoma

No mejora
No mejora
CONSIDERAR ARM

Isoproterenol

Considerar

No mejora

Ambiente UCIP

Flujograma: Evaluacin clnica y tratamiento de los pacientes con choque anafilctico

ARCH ARG PEDIATR

Mejora
Glucagon

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Flujograma (continuacin)

Estado va area

Estado cardiovascular

O2

ADRENALINA

A menudo es simultneo

ANTIHISTAMINICOS

30 kg: 0,3 ml 1:1.000 sc 3

veces, int. 10-20 min

< 30 kg: 0,1 ml/10 kg o bien 0,1

ml/kg 1:10.000 sc 3
veces, int. 10-20 min

Discontinuar
exposicin agente
ofensor

TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO

CORTICOIDES

Metilprednisolona:
35 mg/kg iv

Hidrocortisona:
5-10 mg/kg iv

Otros

BRONCODILATADORES

2 Agonistas inhalatorios

Aminofilina: carga 7 mg/kg

Mantenimiento: 0,5-0,9 mg kg/h iv

Isoproterenol:
0,01-0,1 /kg/min. iv

CATECOLAMINAS
Torniquete

Dosis extra en sitio

de puncin si es sc y
si es en un miembro

SIEMPRE SIMULTANEO

Difenhidramina:
0,5-2 mg/kg (mx 50-75)
iv-im-vo

Adrenalina iv
0,05-0,1 /kg/min

NORMATIVA PARA EL TRATAMIENTO DEL CHOQUE ANAFILACTICO

EVALUACION RAPIDA

Miembro no afectado

TRATAMIENTO
ESENCIAL

Norepinefrina iv
0,5-1 /kg/min

Glucagon: 5-15 /kg/min

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COMITES DE LA SAP

anafilaxia por picadura de insectos se indicar y se

entrenar sobre el tratamiento de emergencia
(adrenalina 1:1.000 - Epipen - Epipen Junior Ana Kit - antihistamnicos - corticoides- etc.).
Errores ms comunes en el
tratamiento y prevencin de la anafilaxia
Presumir que el cuadro anafilctico mejorar
en forma espontnea.
Suponer que los corticoides o los antihistamnicos pueden sustituir la funcin de la adrenalina.
La mayora de los casos mortales de anafilaxia
se deben a la no utilizacin de la adrenalina o a su
uso tardo.
Creer que la adrenalina se acompaa de
efectos cardacos importantes. Para el paciente es
peor el estado de choque y, adems, la adrenalina
por va subcutnea es segura y carece de los
efectos adversos que se pueden presentar cuando
se la utiliza por va intramuscular o intravenosa.
No buscar en forma inmediata un acceso

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vascular adecuado.
No mantener el acceso vascular por un tiempo
prudencial de 24-48 hs.
Confiarse cuando existe una mejora rpida del
paciente. En muchos casos, estos enfermos presentan gravsimas reacciones de tipo tardo. Es un
error muy frecuente no internar a estos pacientes
para observacin y monitoreo posteriormente al
episodio.
No derivar al paciente a un servicio especializado para su evaluacin, educacin y eventual
tratamiento. Se debe tener en cuenta que el diagnstico de anafilaxia de origen idioptico debe
realizarse cuando, habindose estudiado cuidadosamente todas las causas posibles, stas no parecieran tener relacin con el cuadro en cuestin. Se
debe recordar que en los episodios de anafilaxia
inducida por picaduras de insectos,
la
inmunoterapia ha demostrado ampliamente su efectividad.

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