REANIMACIN CARDIOPULMONAR (R.C.P.) DEFINICIONES R.C.P.: maniobras dirigidas al diagnstico y tratamiento del paro cardiorrespiratorio. R.C.P.

bsica (Basic Life Support B.L.S.): maniobras realizadas sin equipos por uno o dos rescatadores, cuyo objetivo es lograr una va area abierta, adecuada ventilacin y circulacin mecnica hacia los rganos vitales por medio de compresiones torcicas. R.C.P. avanzada (Advanced Cardiac Life Support A.C.L.S.): maniobras realizadas entre varios operadores, mdicos y enfermeras, con todo el equipamiento necesario. Paro cardiorrespiratorio (P.C.R.): interrupcin de la actividad mecnica del corazn. La muerte clnica abarca los primeros 4 a 6 minutos tras la interrupcin de la circulacin. En este perodo la vida celular persiste, luego sobreviene la muerte biolgica. Por lo tanto, el tiempo disponible para brindar adecuada teraputica es breve: 3 minutos para RCP bsica y 8 a 10 minutos para RCP avanzada. ACCIONES PRELIMINARES 1)Evaluar respuesta: -Shake and shout : sacudir suavemente y llamar (Est Ud. bien?). -Touch and talk: en caso de pacientes traumatizados para evitar injuria. Esto permite diferenciar entre un individuo dormido, con depresin del sensorio o en estado de inconsciencia. 2) Llamar rpido por ayuda y activar el sistema de emergencia hospitalario (Discar 107 en la calle). 3) Posicin apropiada de la vctima: colocarlo sobre superficie firme (madera terciada bajo el trax en la cama). 4) Posicin apropiada del rescatador: de pie o arrodillado a la altura de los hombros de la vctima para acceder sin problemas a la boca y el pecho de la misma. R.C.P. BSICA - ABCD PRIMARIO A: Airway 1) Abrir la va area: sta se encuentra cerrada por la disminucin de la tonicidad de los msculos submandibulares que proveen soporte a la lengua y epiglotis, produciendo oclusin a nivel farngeo y larngeo respectivamente. Abrir la boca, inspeccionar la va area superior y remover con una gasa objetos extraos (ej: prtesis dentales), vmito o sangre. Extender, sin hiperextender, la cabeza con una mano en la frente y otra en la nuca; realizar desplazamiento anterior de la mandbula levantando la barbilla y

empujando la mandbula si es necesario, traccionando con los dedos y las manos a los lados de la cara del paciente. 2) Asegurar la falta de respiracin: colocar el odo cerca de la boca mirando hacia el pecho del paciente. De esta manera se escucha y siente el movimiento de aire y se observa la expansin del trax. B: Breathing - Respiracin y ventilacin artificial: proveer ventilacin con presin positiva por medio de: 1respiracin boac-boca, considerando que el riesgo de transmisin de enfermedades durante la RCP no hospitalaria parece ser muy bajo y sabiendo que de todas formas realizar compresiones torcicas sin ventilacin es mejor que no realizar nada, 2- mscara facial o 3-amb ( respirador de baln acoplado a mascarilla), manteniendo abierta la va respiratoria. La cantidad y fuerza del aire introducido debe ser la necesaria para lograr la expansin efectiva del trax sin superar la presin de apertura esofgica, evitando la distensin gstrica, regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico en los pulmones. Se puede presionar el cartlago cricoides para ocluir el esfago. La utilizacin de una cnula de mayo puede facilitar la apertura de las vas areas-. Frecuencia : 10 12 resp/min. (una cada 5 o 6 seg. La insuflacin debe ser brindada lentamente en 1-2 seg). Volumen: 10 a 15 ml/kg/resp (700 1000 ml/resp.). Cada compresin del baln administra 1000 ml de aire. Oxgeno: FIO2 100 %. Debe existir un intervalo de 1 2 seg entre cada insuflacin para permitir la espiracin pasiva del paciente. La interrupcin de las ventilaciones no debe superar los 30 seg para intubar. C: Circulation 1)

Confirmar la falta de pulso carotdeo. 2) Masaje cardaco externo: localizar el apndice xi de la pared del trax para evitar lesiones costales. Ejercer fuerza para deprimir de 3 a 6 cm la pared torcica, manteniendo los brazos estirados y apoyando el propio peso del cuerpo sobre los talones de las manos. Luego liberar la presin sin mover las manos de su posicin para permitir el llenado cardaco. Frecuencia: 100 comp/min. Relacin compresin/ventilacin: 15/2 para 1 o 2 rescatadores hasta que la va area est asegurada La interrupcin de las compresiones no debe ser mayor de 5 seg para controlar la aparicin de pulso espontneo, ni mayor de 15 seg para intubar. El uso de compresin abdominal interpuesta debera ser considerado en el PCR hospitalario D: Desfibrillation En caso de monitorear Fibrilacin Ventricular (F.V.) o Taquicardia Ventricular sin pulso (T.V.S.P.): Desfibrilar. dentro de los 3 minutos en el mbito hospitalario. Si se carece de monitor es preferible la desfibrilacin y luego la comprobacin del ritmo. La desfibrilacin progresiva ( 200J 200-300 360 J ) es mejor que el uso de energa inicialmente ms alta porque por medio de la progresin energtica se reduce la impedancia torcica a la electricidad. El trax debe estar seco y debe usarse un gel especial o gasas embebidas en Solucin Fisiolgica que son mejores que los geles de lidocaina ) Su utilidad es tiempo dependiente : - 70 80 % a los 0 seg. Disminuye 2 10% con cada minuto que transcurre. 0% a los 10 min de paro.

R.C.P. AVANZADA - A.B.C.D. SECUNDARIO A: Airway 1) Revalorar la calidad adecuada de las tcnica de apertura de la va area. 2) Intubacin endotraqueal: a) Instrumental: a1) Laringoscopio: - mango - rama: recta o curva a2) Tubo endotraqueal: dimetro interno:masculino: 8 8.5 mm femenino: standard: 7 8 mm 7.5 mm

b) Tcnica: alinear el eje de la boca, faringe y trquea flexionando el cuello y extendiendo la cabeza (posicin del husmeador). Abrir la boca con los dedos de la mano derecha, tomar el laringoscopio con la mano izquierda, insertar la rama en el lado derecho de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. Llevar la rama hacia la lnea media y avanzar hacia la base de la lengua. La punta de la rama curva avanza hasta la valcula (espacio entre la base de la lengua y la cara farngea de la epglotis) y la punta de la rama recta hasta por debajo de la epglotis. Traccionar con el mango a 30 45 grados respecto de los pies del paciente, sin efectuar movimiento de palanca, para visualizar las cuerdas vocales. Avanzar el tubo por el lado derecho de la boca colocndolo bajo visin directa a travs de las cuerdas vocales, introducindolo hasta que su punta se localice en el punto medio entre aquellas y la carina (19 23 cm desde los dientes frontales . nfla l baln con 10-20 cm3 de aire (el volumen debe ser suficiente para necesario para no auscultar fuga peritubo colocando el estetoscopio en la regin laterocervical, esta maniobra debe realizarse luego de la reanimacin y no forma parte de las recomendaciones AHA) . Insuflar y auscultar el epigastrio observando la expansin torcica. Si se auscultan borborigmos gstricos sin expansin, extraer el tubo, ventilar con oxgeno durante 30 seg al paciente y reiniciar la maniobra. En caso contrario, auscultar los sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares (lnea media axilar), pices y cara anterior de trax. Si la localizacin ofrece dudas, reconfirmar la posicin por medio de visualizacin directa del tubo por laringoscopa, radiografa de trax o medicin de la concentracin de CO2 en el aire exhalado. Fijar el tubo. c ) Complicaciones: compresin de labio o lengua; ruptura dental; laceracin traqueofarngea (sangrado, hematoma, absceso); ruptura traqueal; perforacin faringoesofgica; aspiracin de contenido gstrico (sospechar estmago ocupado cuando no de conoce la historia e intubar con compresin cricoidea) e intubacin de bronquio principal B: Breathing Chequear movimientos torcicos, sonidos respiratorios y localizacin del tubo.

C: Circulation 1) Acceso venoso antecubital con infusin de solucin fisiolgica (mejor expansin intravascular y resultados neurolgicos post reanimacin sin aumento significativo de la incidencia de edema pulmonar). Si no se lograse obtener y hasta conseguirlo administrar drogas por va inhlatoria 2) Monitorear frecuencia, ritmo y TA. 3) Administrar drogas segn ritmo y TA: por va endovenosa, para distribuir la medicacin en la circulacin central se debe, posteriormente, infundir un bolo de 20 a 30 ml de SF y elevar el brazo. A travs del tubo endotraqueal se puede administrar Atropina, Lidocaina y Epinefrina (ALE), insertando un catter de 35 cm por el interior del tubo, deteniendo las compresiones torcicas, inyectando la droga (dosis normal x 2 2.5 veces ) seguida de 10 ml de solucin de SF por el catter y realizando luego 3 o 4 ventilaciones. En caso de no poseer catter, pinchar el tubo con aguja de 20 gauges para distribuir la droga aerosolizada y ventilar. D: Diagnstico diferencial 1) Ritmo. -2) Causas reversibles con tratamiento especfico. Ante actividad elctrica sin pulso y asistolia, pensar en las 5H y las 5 T Las 5 H Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hiperkalemia/hipokalemia y trastornos metablicos Hipotermia/ h ipertermia Las 5 T Txicos/tabletas (sobredosis de frmacos, drogas ilcitas) Taponamiento cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis coronaria (Sndrome Coronario Agudo) Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN R.C.P. Y C.C.E. (Cuidados Cardacos de Emergencia) , SEGN A.H.A. (American Heart Association) Clase I: efectiva. Clase II: medida teraputica generalmente indicada, siempre aceptable, til y

medida aceptable, de eficacia incierta y discutible . IIa) El peso de la evidencia est a favor de su utilidad y eficacia. IIb) Su utilidad no est bien establecida por la evidencia , puede ser til y probablemente no sea daina. Clase III: medida teraputica inapropiada sin soporte cientfico, puede ser nociva.

FIBRILACIN VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO T.V.S.P.)

(F.V.

Constituyen la causa del 80 90% de los paros cardacos.

Ver cuadro 1

1) Golpe precordial (Clase IIb). Se recomienda en el paciente en paro, sin pulso, cuando el desfibrilador no se halla inmediatamente disponible y no existe otra alternativa. Puede convertir FV TVSP en actividad cardaca coordinada y viceversa. 2) Desfibrilacin: produce asistolia temporal despolarizando completamente el miocardio, dando la oportunidad al marcapasos cardaco natural de reasumir la actividad normal. Esto se logra segn el nivel de depsitos de fosfatos de alta energa remanentes en el miocardio. La FV TVSP los consumen rpidamente, por lo que la desfibrilacin temprana es necesaria. Posicin de los electrodos: a) Anterior: a la derecha de la mitad superior del esternn, por debajo de la clavcula. b) Apexiano: a la izquierda del pezn, en la lnea axilar media izquierda. Si el paciente posee parches de NTG, retirarlos o no tocarlos con las paletas, ya que podran ocasionar humo y quemaduras no por la NTG sino por la cobertura posterior de aluminio. No paletear directamente sobre generador de marcapasos o cardioversor desfibrilador implantable (bloqueo, desprogramacin). En pacientes con desfibrilador implantado que sufren FV, monitorear durante 20 o 30 segundos, ya que si el aparato no revierte la arritmia en ese lapso, se debe iniciar el algoritmo de tratamiento. Antes de chocar, asegurarse de que ni el operador, ni el personal ni nadie est en contacto con la cama, paciente u otro equipo. Luego de cada desfibrilacin, controlar el pulso. En caso de persistir la fibrilacin ventricular, se debe mantener la RCP y pensar en los ritmos, anormalidades electrolticas y efectos adversos de medicaciones. Si una taquicardia rpida, provocada por el uso de adrenalina o el aumento del nivel de catecolaminas endgenas, precede la desfibrilacin, administrar Metoprolol 5 mg EV. Si una bradicardia sinusal o AV precede a la refibrilacin, utilizar atropina o marcapasos transcutneo. En caso de hiperpotasemia (mayor a 6 mEq/litro), administrar solucin polarizante o bicarbonato de sodio. En caso de hipopotasemia e hipomagnesemia (menor de 1.4 mEq/litro), infundir 10 mEq de Cl-K en 10 a 15 minutos diluido. Usar el nivel de energa para chocar que previamente fue efectivo en caso de que la FV recurra luego de haber sido revertida. Bicarbonato de Sodio: hipxica (clase III). no debe administrarse para tratar la acidosis lctica

Acidosis Paradjica: al administrar bicarbonato de sodio sin haber recuperado la circulacin, y con un intercambio gaseoso inadecuado, no se elimina por los pulmones la gran cantidad de CO2 que ste aporta; de este modo, si bien el Ph y la PCO2 arterial no se modifican significativamente, s lo hacen en el medio intracelular, con gran aumento de la PCO2 (alta permeabilidad de la membrana celular) y, en consecuencia, en sangre venosa baja el Ph y sube la PCO2.

El mejor tratamiento de la Acidosis durante la RCP es hiperventilar y efectuar compresiones torcicas eficientes. No tiene sentido analizar la gasometra arterial hasta no reestablecer la circulacin. Mantenimiento de antiarrtmicos luego de retornar a la circulacin espontnea: si se ha logrado slo con desfibrilacin, administrar dosis de carga de lidocana (0.5 1.5 mg/kg (8 ml de lidocana al 1% o 4 ml al 2%) hasta un mximo de 2 mg/kg), y luego mantenimiento. Si se ha infundido un agente antiarrtmico, administrar dosis de mantenimiento: Lidocaina 2 - 4 mg/min, Procainamida 1 4 mg/min.

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (P.E.A.) Ver cuadro 2 Es la presencia de algn tipo de actividad elctrica en ausencia de pulso detectable. Incluye disociacin electromecnica (DEM), pseudo DEM, ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventricular, ritmo idioventricular post desfibrilacin y ritmos bradiasistlicos. DEM: es la despolarizacin elctrica organizada sin el acortamiento sincrnico de las fibras miocrdicas. En consecuencia, la contraccin est ausente. Pseudo DEM: es la actividad elctrica organizada con contracciones que no producen una presin sangunea detectable por pulso o esfigmomanometra. Sera un estado intermedio entre la bradicardia y el paro cardaco. Las taquicardias rpidas profundamente sintomticas no tienen pulso. La ecocardiografa y el eco Doppler son muy tiles para detectar la presencia de flujo no evidenciable por palpacin arterial. ES PRIMORDIAL BUSCAR CAUSAS REVERSIBLES DE PEA PARA EFECTUAR EL TRATAMIENTO ESPECFICO, YA QUE LA PEA EN S, CARECE DE RESULTADOS TERAPUTICOS SATISFACTORIOS. (5 H 5 T) ASISTOLIA Ver cuadro 3 1) Descartar: Paciente no conectado. FV TV isoelctrica: falsa asistolia originada por la direccin del vector en una derivacin, por lo que se debe chequear la asistolia en dos o ms derivaciones (ej.: colocar los electrodos a 90 grados respecto de la posicin standard mencionada anteriormente). 2) Considerar posibles causas. LA MAYORA DE LAS VECES LA ASISTOLIA REPRESENTA LA CONFIRMACIN DE LA MUERTE, MS QUE UN RITMO A SER TRATADO. CUIDADOS POST REANIMACIN Interconsulta precoz con Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad coronaria. Abarca desde la restauracin de la circulacin espontnea hasta la transferencia a una UTI. Su duracin debera ser menor de 30 minutos. El individuo puede estar desde alerta, con respiracin espontnea y hemodinmicamente estable, hasta comatoso, apneico y hemodinmicamente inestable.

Se debe utilizar el ABCD primario y secundario para mantener una adecuada perfusin tisular, principalmente al cerebro. Airway: va area segura, posicin, presin de inflado y aspiracin del tubo endotraqueal. Breathing: oxgeno con presin positiva, movimiento torcico, oximetra de pulso, gasometra (no efectuarla si se van a utilizar trombolticos). Evaluar necesidad de Ventilacin Mecnica (ARM) segn gasometra, frecuencia y trabajo respiratorio. Chequear complicaciones: neumotrax, fracturas costales y esternales. Circulation: acceso endovenoso, monitoreo de signos vitales, electrocardiogrfico, oximetra de pulso y diuresis . Drogas antiarrtmicas. Trombolticos : se usan cuando en ECG 12 derivaciones post reanimacin se ve IAM. No utilizar en caso de resucitaciones prolongadas, vas centrales colocadas o trauma importante. Diagnstico diferencial: rever historia pre paro, medicaciones, examen fsico, ECG, Rx trax, ionograma, magnesio, calcio, enzimas cardacas. Otros: cambiar vas endovenosas no permeables o colocadas en forma no estril. Colocar sonda nasogstrica y vesical. Tratamiento agresivo de anormalidades electrolticas. Transporte a UTI con equipamiento y personal adecuado. Problemas post reanimacin: - Sistema nervioso central: asegurar perfusin y oxigenacin cerebral. normotermia. Elevar la cabecera 30 grados. Mantener

- Hipotensin: evitarla si es necesario mediante monitoreo hemodinmico. Colocar via central, el miocrdio presenta stunning hasta 48 Hs del PCR. De acuerdo a PVC considerar manejo hemodinmico. TTO: bl d 250- 500 ml d solucin fisiolgica (volumen, de acuerdo a hemodinamia);dopamina, dobutamina, adrenalina. - FV TV recurrente: lidocaina hasta dosis mxima; sulfato de magnesio. - Taquicardia post reanimacin (ms frecuentemente supraventricular). - Bradicardia post reanimacin: TTO: adecuada ventilacin y oxigenacin; atropina si est hipotenso e hipoperfundido; marcapasos transcutneo. - Aumento de la acidosis por lavado de CO2 y cido lctico de los lechos vasculares reperfundidos. Se autolimita con buena ventilacin y circulacin.

BIBLIOGRAFA 1) Advanced cardiac life support. American Heart Association . 2000 2) Circulation 102: I-1-I-384-Ago 2000.

3) Ann. Int. Med 129: 813-828. 1998. 4) Circulation 108: 2575-2594. 2003 5) Cardiology Clinics Vol 20. N0 1. p14. 2002.