Revista Peruana de Epidemiologa

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Diabetes mellitus y tuberculosis
Diabetes mellitus and tuberculosis
Yuri ArnoldA, Manuel LiceaA, Lizet CasteloA

RESUMEN
Antecedentes: Todos los aos, ms de nueve millones de personas enferman de tuberculosis pulmonar (TB) y otras dos millones mueren a causa de la misma. La diabetes mellitus (DM) se ha incrementado mundialmente, y en muchos lugares con una alta carga de TB. Objetivos: 1) Actualizar acerca del tema, a la comunidad cientfica de endocrinlogos y epidemilogos y 2) Realizar un bosquejo cronolgico del desarrollo de la convergencia de la Diabetes Mellitus y la Tuberculosis en el mundo, as como tratar aspectos clnicos epidemiolgicos de inters en la interaccin estudiada. Desarrollo: El riesgo de sufrir TB activa en personas con DM tipo 2 es varias veces mayor al de otras condiciones que son consideradas como determinantes mayores de la incidencia. En cuanto al patrn radiolgico en los afectados por TB/DM, las localizaciones ms frecuentes es en las bases pulmonares, con una mayor tendencia a la abcedacin. La farmacorresistencia a los frmacos anti-TB es frecuente en personas con DM. Existe una relacin entre hiperglucemia y la mayor susceptibilidad a la infeccin por TB. La mortalidad de estas oscila entre un 4 y un 8%. Conclusiones: La Organizacin Mundial de la Salud en su estrategia Alto a la Tuberculosis", se refiere al problema de los "grupos de alto riesgo" de la TB, incluyendo a las personas con DM. Aunque an no ha hecho recomendaciones especficas sobre la relacin entre las dos enfermedades. Consideramos que se deben incrementar las investigaciones en personas con DM/TB, ya que existen muchos aspectos de esta relacin que no estn totalmente esclarecidos.

PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo 1, tuberculosis.

INTRODUCCIN
esde la antigedad, los mdicos han sido conscientes de la asociacin entre la Tuberculosis (TB) y la Diabetes mellitus (DM). Entre los primeros en sealar la misma fue el gran mdico indio Susruta, en el ao 600 dC, mientras que Avicena, haba comentado que la tisis poda complicar a la DM.1,2 Las profundas modificaciones sociales y del estilo de vida que sucedieron en los pases en desarrollo durante la segunda mitad del siglo XX, resultaron en una vertiginosa transformacin de los principales problemas de salud. Las enfermedades infecciosas disminuyeron su incidencia o su letalidad, en contraste, las afecciones crnicadegenerativas ocuparon los primeros lugares entre las causas de mortalidad. Los procesos que determinaron la transformacin continan presentes y en renovacin y su impacto sobre los problemas de salud es, an, una historia incompleta. La interaccin entre la TB y la DM tipo 2, son prueba de ello, los datos estadsticos demuestran que el riesgo de sufrir TB activa atribuible a la DM es varias veces mayor al de condiciones que son consideradas como determinantes mayores de la incidencia. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su estrategia Alto a

la Tuberculosis", se refiere al problema de los "grupos de alto riesgo" de la TB, incluyendo a las personas con DM.3 Aunque an, no ha hecho recomendaciones especficas sobre la relacin entre las dos enfermedades. En la actualidad; las normas internacionales recientemente publicadas para la atencin de TB y las Estrategias de control de la TB; hacen mencin de manera superficial a la poblacin con DM como grupo de riesgo.4,5 Tanto la farmacorresistencia, como la asociacin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) se han ubicado como dos elementos importantes en el resurgimiento de la TB. Lamentablemente, en los ltimos aos, la DM se ha venido posicionando como un nuevo factor a considerar en la actual y futura dinmica epidemiolgica de esta enfermedad.6

(A) Instituto Nacional de Endocrinologa. La Habana, Cuba. Correspondencia a Yuri Arnold-Domnguez: yuri.arnold@infomed.sld.cu Recibido el 22 de febrero de 2012 y aprobado el 20 de mayo de 2012. Cita sugerida: Arnold Y, Licea M, Castelo L. Diabetes mellitus y tuberculosis. Rev peru epidemiol 2012; 16 (2) [8 pp.]

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Sin embargo, el incremento en la prevalencia de la DM observado en los ltimos aos ha repercutido de manera importante en la dinmica de la TB, de tal manera que estudios recientes muestran que entre el 10-30% de las personas con TB tambin padecen DM.7-10 Esta problemtica se observa principalmente en pases en vas de desarrollo, y funciona como elemento generador de cepas de TB farmacorresistente (FR) y multifarmacorresistente (MFR).11-13 En regiones en desarrollo, como frica, se encontr que la prevalencia, de la TB es dos veces mayor entre las personas con DM con respecto a los que no la tienen.14 Aunque existen algunos estudios que han examinado la relacin entre la DM y la TB en los pases desarrollados,15 resulta paradjico que una enfermedad resultante de la "modernidad" como la DM tenga un efecto adverso y significativo sobre la incidencia y/o el curso clnico de la TB. Al mismo tiempo que los Programas Nacionales de Control de la TB (PNC-TB) se ejecutaban, para lograr sus metas de control propuestas; se dieron profundos cambios socioeconmicos en la mayora de los pases en vas de desarrollo. La poblacin se concentr en centros urbanos (migracin interna del campo a la ciudad), permitiendo que los servicios sanitarios y los alimentos estuviesen al alcance de ms habitantes. El consumo de grasas saturadas y azcares simples se duplic en menos de 30 aos. Se introdujeron al mercado alimentos densos en caloras, los cuales se han convertido en fuentes prioritarias de energa para muchos. Se modificaron los medios de transporte y el entorno de las ciudades, el ejercicio se limita a pequeos esfuerzos para alcanzar el elevador, escaleras rodantes o el mnibus, incrementndose vertiginosamente el porciento de individuos inactivos fsicamente en la poblacin. Adems, se suma que los cambios culturales y del entorno, determinaron un incremento acelerado en la prevalencia de la obesidad abdominal.2,5,16-19 La convergencia de las dos epidemias proporciona implicaciones serias en los indicadores de morbilidad y mortalidad por estas enfermedades, y un incremento en el costo sanitario en los pases en desarrollo.16,19-21 El impacto para la salud pblica de la interaccin entre TB y DM es una llamada de alerta;10 los antecedentes, factores causales y consecuencias de este binomio, se expondrn durante el desarrollo de este trabajo. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Y PREVENTIVOS SOBRE LA ASOCIACION DM/TB. Todos los aos, ms de nueve millones de personas enferman de TB y otras dos millones mueren a causa de la misma. La DM se ha incrementando mundialmente, incluyendo en muchos lugares con una alta carga de TB.22 En el 2010, la OMS estim que 285 millones de personas padecan de DM, de las cuales 7 millones desarrollaron la enfermedad durante ese ao, y 3.9 millones de muertes fueron atribuidas a la DM.23, 24 Las predicciones actuales estiman que la prevalencia de esta enfermedad alcanzarn los 438 millones para el 2030 y de ellos el 80% correspondern a pases en desarrollo.25 Pases de bajos a medianos ingresos (por ejemplo, la India y China) tienen la mayor carga de TB y estn experimentando el mayor incremento en la prevalencia de la DM.5 Las personas con DM tienen mayor riesgo de TB, tanto para reactivacin de la enfermedad latente, como para la progresin de infeccin reciente.10 En estudios preliminares se ha documentado que los contactos de TB, que padecen de DM, corren mayor riesgo de desarrollar TB.18

Las afirmaciones precedentes promueven a la reflexin. La DM puede disminuir la eficacia de las acciones preventivas en la TB activa, al facilitar la infeccin de adquisicin reciente y la reactivacin de las formas latentes. Estas observaciones justifica la bsqueda sistemtica de la DM en todo contacto de TB y el tratamiento de los casos con formas latentes en que coexista la DM. El porcentaje de casos con TB activa que puede ser prevenido con este abordaje puede estar cercano a un 25%; por lo que se estn llevando a cabo Programas preventivos especficos contra la TB en todas las regiones del mundo.26 En pases con alta carga de ambas enfermedades, deben ser evaluados en personas con DM. La epidemia de DM debe ser afrontada con seriedad. No es suficiente realizar campaas de pesquisaje en poblaciones vulnerables, sino la prevencin de la enfermedad depender de la creacin de una cultura alimentaria en la infancia y en la adolescencia; a partir de los escenarios escolares que es donde se deben aprender conductas de estilos de vidas sanas en los primeros aos de vida. Los equipos de salud que corresponden al primer contacto, sern los responsables de prescribir un tratamiento integral a las personas con DM. Los medios masivos de comunicacin deben cooperar en brindar la informacin requerida para adoptar un estilo de vida saludable a un segmento ms amplio de la poblacin. Al respecto, Havelock plante: En los pases en desarrollo lo que llamamos progreso es el cambio de un inconveniente por otro. La adopcin irreflexiva de un estilo de vida "occidental" en pases en desarrollo no es el camino a seguir.27 INVESTIGACIONES RELEVANTES SOBRE DM Y TB Son pocos los estudios dirigidos a investigar cuantitativamente la incidencia de la TB en personas con DM, en comparacin con sujetos control adecuados. La gran mayora de las investigaciones, durante los ltimos 40 aos se han realizado en Europa y EE.UU. En un amplio estudio desarrollado en Filadelfia, a mediados de los aos 40, la incidencia de TB, era de un 8.4% en personas con DM, comparada con 4.3% en empleados de la industria sin DM.27 En Suecia, Oscarsson y Silwer,28 constataron la tuberculosis pulmonar (TBp) en el 3.6% de enfermos con DM, comparado con un 0.88% en un grupo control de la poblacin en general. Despus de un ajuste por edad y sexo, el riesgo relativo (RR) fue estimado en 3.6. La gran mayora de estos estudios padece de una falta de ajuste para la infeccin tuberculosa, y no se puede excluir que esta infeccin sea ms frecuente en las personas con DM, que sin DM. En Asia, donde la TB es altamente endmica,6 se ha incrementado la prevalencia de DM, a lo igual que en el resto del mundo.29 Referente a esta asociacin en ese continente, solo se haba realizado una investigacin.30 En el ao 2006, en Indonesia, se realiz el primer estudio en ese pas y uno de los ms relevantes hasta esa fecha en el sudeste asitico; se justificaba tal investigacin por el hecho de que vivan en ese pas el 10% de las personas diagnosticados con TB en el mundo.31 La DM est correlacionada positivamente con una proporcin creciente del ndice de masa corporal (IMC), mientras que el riesgo de TB esta correlacionado negativamente con este ndice, lo que puede conducir a una potencial subestimacin del riesgo de TB en las personas que viven con DM, en ausencia de ajuste por el peso corporal. Por tanto, la obesidad se ubica como un elemento a considerar con mayor profundidad en futuros estudios, ya que podra ser un factor importante para el desarrollo del binomio TB-DM en esta poblacin.32

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Unos de los pocos estudios realizados en el continente africano, en Tnez,33 en personas hospitalizadas por TB, mostraron que la asociacin DM/TB estuvo presente en el 7.6%. Resultados fueron similares describen Tour y col34 en Senegal, donde la tasa de DM/TB, entre 1994 y 1998 fue de un 4.7%, y la DM fue el factor de riesgo de TBp ms comn. Wang y col en China,35 comunican que el 31.2% de las personas con TBp tenan DM. En un estudio realizado en el estado de Veracruz, Mxico, en la poblacin general mostr que, el 38% de los pesquisados tenan DM/TB, el 39% vivan en condiciones de hacinamiento y el 49% mostr un nivel socioeconmico bajo. El 37% manifest haber tenido contacto previo con una persona infectada por TB, el 41% declar antecedentes heredofamiliares (AHF) para DM, y un 74% mostro un IMC < 25 Kg/m2.Las personas con TB/DM tuvieron un riesgo 2.8 veces mayor (IC 95%: 2.2-3.4) para desarrollar resistencia a los frmacos antituberculosos. El IMC 25 kg/m2 se observ en el 48% de los sujetos con TB/DB, mientras que en el grupo de TB fue de un 13%; esta variable mostr significancia entre los grupos y se defini, en el modelo ajustado, como un factor que proporciona 8.5 veces ms riesgo para el desarrollo del binomio (IC 95%: 3.1-23.3).32 En la India, un 18.4% de las personas con TBp (con baciloscopa positiva o negativa) tienen DM, y en personas con TB con un frotis bronquial positivo la prevalencia de la DM fue de un 23.5%. La DM es responsable de la incidencia de la TB con baciloscopa positiva, en el estrato social urbano, con una tasa de un 15.2%; mayor que en las zonas rurales. Estos resultados sugieren que la prevalencia de DM junto con otro factor de riesgo, el hacinamiento, aument asociada a la rpida urbanizacin que tiene lugar en ese pas, lo que acarrear importantes implicaciones para el control de la TB.36 A principios de los aos 70, en la India, se realiz un estudio exploratorio en el Hospital Jadaypur de Calcuta, en 785 personas con DM/TB. El diagnstico de TB se realiz por esputo ante la presencia de bacilo cido alcohol resistente (BAAR), examen radiolgico de trax, examen fsico e interrogatorio. El 8% de los hombres y el 5% de las mujeres eran personas con DM.37 Mboussa y col38 y Nissapatorn y col39 plantearon que entre el 62.5% y el 80.9% de las personas con DM/TB, respectivamente, no estaban en su crculo de conocidos de la TB. En relacin con la nocin que tienen las personas acerca de la fuente de contagio de la TB, se comunica que es significativamente menor en las personas con DM/TB con respecto a los sujetos sin DM, (13.3% vs 30.5%, p = 0.01).33 En Mxico, se realiz una encuesta acerca del nivel de conocimientos y de percepcin de riesgo en personas hospitalizadas en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias; todos los diagnosticados de DM/TB refirieron que enfermaron de TB porque eran diabticos y estaban inmunosuprimidos.40 Jeon y col5 realizaron una revisin sistemtica y un meta-anlisis de estudios observacionales que evaluaban la asociacin DM/TB ajustado por la edad. La bsqueda mostr: (n = 17 698 casos de TB), en estudios de cohortes, que la DM se asoci con un mayor riesgo de TB (RR = 3.11, IC 95%: 2.27-4.26) y para estudios caso-control los resultados fueron heterogneos, ya que los OR variaron desde 1.16 hasta 7.83. En cuanto a los anlisis por subgrupos (regiones, etnias, entre otros) mostr que los mayores valores pertenecieron a los estudios provenientes de todas las reas geogrficas, excepto EEUU. En resumen, la DM se asoci con un mayor riesgo de TB, independientemente del diseo del estudio y de la poblacin. Otras investigaciones aisladas muestran resultados similares; el riesgo para desarrollar TB activa en personas con DM fue 4 veces mayor que en los no DM (RR 4.7, IC 95%: 2.7 a 8.1). El OR en personas con TB activa que tiene DM tipo 2 oscil entre 1.3 y 7.8.

En Pakistn, la prevalencia de la TB en las personas con DM fue 10 veces mayor que en aquellos sin DM.41 Estos hallazgos apoyan la idea de que la DM aumenta el riesgo de TB, una afirmacin biolgicamente plausible porque, en tanto en estudios experimentales y clnicos, se ha evidenciado que la DM puede afectar la respuesta inmune necesaria para controlar las infecciones bacterianas, proceso que ser explicado posteriormente en esta revisin.5 Otros resultados del meta-anlisis y revisin sistemtica de Jeon y col5 informan que la DM se mantuvo asociada positivamente con la TB en todos los estratos tnicos. El diagnostico de DM previo a enfermar de TB fue casi tres veces mayor en los personas con TB (RR=2.73)29,42-45 que los que no se estableci el orden temporal de diagnstico de la DM y la TB (RR=2.10)10,29,46-51 aunque la diferencia no fue significativa (metarregresin p = 0.483).29,42 Los estudios de casos y controles basados en la poblacin obtuvieron fuertes asociaciones (OR=3.36)42,44,45,52 respecto a los que utilizaron controles hospitalarios (OR=1.62),31,47,52,53 pero la diferencia no fue significativa (metarregresin p = 0.321). Los estudios que se haban ajustado segn la presencia del hbito de fumar mostraron una mayor asociacin (OR=4.40)44,52 tambin se encontr que la asociacin fue ms dbil en los estudios que se ajustaron para el nivel socioeconmico (OR=1.66).31,47,52 Dada la heterogeneidad de los OR y el hecho de que todos los estudios de cohortes realizados fueron en Asia, no puede extrapolarse estos resultados a otras poblaciones. Mientras que los estudios incluidos cubrieron una gama relativamente amplia de reas geogrficas, no haba ninguno de frica, donde la incidencia de TB es alta.5 Los estudios realizados por Ponce de Len y col10 y Kim y col30 encontraron que los OR, variaron notablemente segn la edad, siendo mayor entre los jvenes. Este hallazgo puede explicarse por que las personas jvenes con DM podran haber tenido DM tipo 1, forma clnica ms grave con un inicio juvenil. Sin embargo, la mayora de los estudios no distinguieron entre el tipo de DM (tipo 1 o 2), por lo que no se puede concluir si la modificacin del efecto de la edad se deba a las diferencias en los tipos de DM. Estos resultados no coinciden con otras investigaciones; estudios realizados en Tnez, informan que la media de la edad de las personas con DM y sin DM fue de 53.612.7 y 34.214.8 aos de edad, respectivamente (p <0.001). La diferencia fue significativa en las personas mayores de 50 aos (p<0.001). El sexo masculino predomin en ambos grupos, la diferencia fue significativa en el grupo sin DM (p<0.001).39 Prez y col,32 Mboussa y col,38 y Tour y col34 comunican resultados similares. En los estudios anteriores la edad media de las personas con DM oscil entre 51, 45 y 51.5 aos, respectivamente. En el estudio de Jabbar y col41 observaron que ms hombres que mujeres reciben un diagnstico de TB. Esto ha sido atribuida principalmente a factores socio-culturales que conducen a un mayor riesgo de exposicin al M. tuberculosis en los primeros, y/o una mayor frecuencia de subdiagnstico en mujeres, principalmente como resultado de menos oportunidades de las mismas de obtener los servicios mdicos.54,55 ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL CUADRO CLINICO EN LOS PACIENTES CON DIABETES/ TUBERCULOSIS. Se plantea que los sntomas y la evolucin de la TB en el momento del diagnstico fueron similares tanto en los DM/TB, como en los enfermos con TB y que dentro de las coomorbilidades ms frecuentes en los primeros, se encuentra la hipertensin arterial (HTA).56 Delgado y col57 observaron que las formas clnicas ms frecuentes en personas con DM/TB es la pulmonar en el 88.2%,

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seguida de las formas extrapulmonares y mixtas en el 9.4%. El meta-anlisis y revisin sistemtica realizada por Jeon y col encontr que en los estudios que se refiere a la DM como factor de riesgo en personas con TB confirmada mediante diagnstico . microbiolgico el riesgo relativo (RR) alcanz un valor de 4.9,10,29,31,33 lo que indica una fuerte asociacin entre las variables; a diferencia de los estudios donde no se confirm la TB por pruebas microbiolgicas (RR=1.66) (meta- regresin p=0.015).42-45,47,49-51 En cuanto a que las investigaciones del meta-anlisis, que confirmaron la TB a travs del diagnstico microbiolgico, presentaron las asociaciones ms fuertes, esto pudiera deberse a que la DM es ms buscada en los registros de baciloscopa positiva lo que constituye un sesgo de clasificacin.5 Delgado y col57 observaron que la confirmacin bacteriolgica (baciloscopa) se encontr en el 51.3% de las personas con DM/TB. Los resultados de baciloscopa oscilaron entre la codificacin 1 y 3 por campo. Adems, confirmaron un predominio basal de alteraciones radiolgicas y de la presencia de cavitaciones en estas personas, pero con una diferencia no significativa estadsticamente. El perodo de negatividad del frotis bronquial fue mayor entre las personas con TB/DM, al compararlos con los que no presentan DM. (43 27 das vs 28.2 20.5 das, p=0.03).57 En las personas con DM, la TB parece ser el resultado, de una reactivacin endgena del Mycobacterium tuberculosis. Este supuesto estuvo apoyado de que los antecedentes de contagio de TB, estuvo presente en el 13.3% de los pacientes con DM. Mboussa y col38 y Nissapatorn y col39 describieron que entre el 62.5 y el 80.9% de los pacientes, respectivamente, son contactos de TB. Este meta-anlisis nos proporcion datos interesantes como por ejemplo, los estudios que utilizaron pruebas de determinacin de glucosa venosa para clasificar la exposicin registraron un RR alto de TB entre las personas con DM, ya porque se pudo haber identificado las personas diagnosticadas con DM que no fueron tratadas y por lo tanto pueden haber tenido mayores niveles de glucemia que los que informaron su estado o se recogieron a travs de historias clnicas.5 Se hace necesario subrayar en cuanto a la agravacin del cuadro clnico, que como es conocido, la TB parece agravar la DM, y requerir ms dosis de insulina que las que utilizan habitualmente. En el estudio de Tour y col,33 el 78% de las personas con DM con un diagnstico reciente de TB, requirieron altas dosis de insulina para su control.58-60 Aspectos radiolgicos de la relacin TB y la DM. Los hallazgos radiolgicos de la DM/TB fueron descritos por primera vez por Sosman y Steidl61 quienes encontraron que exista un patrn especial que consista en una cavidad en forma de cua62 y que las lesiones se extendan desde el hilio hacia la periferia, sobre todo en las bases de ambos pulmones en el 29% de estos pacientes,63 en comparacin con el 4.5% de los sujetos sin DM.64 Estos resultados coinciden con los descritos por Prez y col,32 Tour y col34 y Bacakolu y col,65 los que informaron que la presencia de lesiones pulmonares cavitarias con afectacin multilobular es ms frecuente en las personas con DM/TB.7 ALTERACIONES INMUNOLOGICAS PRESENTES EN EL BINOMIO DM/TB. Se ha planteado que la mayor susceptibilidad en las personas con DM a contraer TB, puede ser explicada por defectos en la inmunidad celular causados por la hiperglucemia,10 adems de las alteraciones de la funcin de los leucocitos. La inmunidad celular innata parece estar ms afectada en estas personas. La hiperglicemia y los
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productos finales de la gluicosilacin avanzada (PFGA) llevan a un estado persistente de pobre nivel de activacin de los leucocitos polimorfonucleares (PMN), como son disminucin de la: adherencia, quimiotaxis, fagocitosis y la destruccin intracelular. Estos cambios biomoleculares son plausibles dada por la significativa correlacin negativa, entre los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) y la actividad bactericida de los neutrfilos. Por otra parte, el sistema antioxidante involucrado en la actividad bactericida se ve alterado, y se describe que el buen control metablico de la glucemia es capaz de rectificar algunas de estas deficiencias. La inmunidad celular adaptativa tambin se ve afectada en estas personas, dada por una disminucin de la respuesta proliferativa linfoctica a estmulos y a algunos patgenos. Estas alteraciones del sistema inmune, determinan que algunas infecciones como la TB, tiendan a ser ms comunes o ms severas en personas con DM, sobre todo en aquellos con mal control metablico, y ocurre casi exclusivamente en ellos, aumentando el riesgo de complicaciones y de muerte.57 BINOMIO DM/TB Y COMPLICACIONES. La investigacin, realizada en el Hospital Cayetano Heredia, detect complicaciones crnicas de la DM en el 39.2% de personas con DM/TB, siendo la neuropata perifrica (NPP), la nefropata (NPD) y la retinopata diabtica (RPD) las ms frecuentes. Con respecto a las complicaciones agudas de la DM, la cetoacidosis diabtica (CAD) se asoci a ms de la mitad de las hospitalizaciones (51.4%). Otras causas menos frecuentes fueron: pie diabtico, celulitis y hemorragia digestiva alta (HDA). Entre las complicaciones de la TB, el Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) fue el motivo de hospitalizacin ms frecuente, (43%), seguido de la hemoptisis (25.8%).57 Yamagishi y col66 observaron que la frecuencia de complicaciones de la DM en personas con TB es alta, la misma es el doble en hombre con respecto a las mujeres, principalmente entre los 40 y 50 aos de edad. En cuanto al nmero de hospitalizaciones recibidas por estas personas, el 42% fueron hospitalizados por lo menos una vez por alguna complicacin de la TB. Desde los aos 80, se conoce que los diabticos que desarrollan TBp, tienen mayores niveles de glucosa en sangre y adems, pueden desarrollar complicaciones como las microangiopatas.67 C U M P L I M I E N T O D E L T R ATA M I E N T O A N T I TUBERCULOSO EN PACIENTES CON DM/TB. El estudio peruano, nos informa que las tasas de recadas fueron de un 20.3% en un periodo entre dos meses y 16 aos de haber curado el paciente. La tasa de fracasos al tratamiento antituberculoso por episodio de TB fue de 18.8%, de los cuales el 11.4% en primarios y 53.3% en secundarios.57 Referente a la negativizacin del cultivo despus del tratamiento anti-TB; Singla y col7 observaron un retraso de la negatividad del cultivo a los tres meses de tratamiento en los 98.9% de las personas con DM. Estos resultados no coincidieron con otros trabajos al respecto.65 Rekha y col68 detectaron que a los dos meses de tratamiento las tasas de cultivo negativo fueron similares en personas con TB, con y sin DM, respectivamente (61% versus 58%). El estudio de Lima describe que recibieron esquema de tratamiento estandarizado para TB-MDR 17.6%, de estos, 8.6% en primarios y 47% en secundarios.57 Mientras que el estudio de Tnez, la recada de

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la . TB se observ en cuatro pacientes con DM versus uno sin DM.57 Otro estudio, realizado en Indonesia, encontr que las personas con DM tienen el doble de probabilidades de tener un cultivo del esputo positivo al final del tratamiento antituberculoso.53 Tanto el impacto potencial de la DM en el xito del tratamiento de la TB, como las estrategias de tratamiento adecuado para aquellos que tienen las dos enfermedades merece una investigacin particular, teniendo en consideracin las caractersticas socio-demogrficas de cada regin.69 Las personas con DM tienen ms probabilidades de fracasar en el tratamiento y de morir durante el tratamiento de la TB, que otros.70 TRATAMIENTO DE CONTROL DE CADA ENFERMEDAD EN PERSONAS CON TB/DM Referente a la Adherencia al tratamiento para el control de la DM, en la investigacin realizada en el Hospital de Lima; slo un 14% lo cumplan regularmente. La mayor parte (69%); lo haca de forma irregular y el 1.2% no reciba ningn tipo de tratamiento para la DM y en un 14% el dato no fue precisado. Con respecto al Tipo de tratamiento para el control de la DM, en las personas con DM/TB se recomienda el uso de insulina e incluso se contraindica algunos Compuestos orales normo o hipoglucemiantes (CONH). Diversos estudios se han referido al efecto protector de la insulina. Sin embargo, los resultados obtenidos en otros estudios, muestran que un 75% fueron tratados con CONH y el 64% con insulina durante el tratamiento. Un 34% us CONH e insulina. En esta investigacin no se precis si se logr el control glucmico en las personas que usaron insulina.57 Mientras en Tnez, las personas del grupo de estudio fueron tratados segn el protocolo recomendado por el Programa Nacional de Tuberculosis. En cuanto al tratamiento para el control de la DM, la insulina se requiri en el 55% de los que usaban CONH antes de enfermar de TB. La insulina permiti un control glucmico aceptable en un perodo de 58 das (15 a 120 das).56 En cuanto al efecto de los frmacos contra la TB en el control de la glucemia, se ha descrito que la rifampicina puede disminuir los niveles sricos de sulfonilureas y de las biguanidas.71 Takayasu y col72 observaron que la rifampicina induce una fase temprana de la hiperglucemia, lo que se atribuye a un aumento de la absorcin intestinal de la glucosa. Adems, debe tenerse en consideracin que la DM pudiera modificar el curso clnico de la infeccin o asociarse a la presencia de cepas resistentes. DIABETES MELLITUS Y RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ANTI-TUBERCULOSO. La DM puede disminuir la respuesta al tratamiento antituberculoso. En un estudio de base poblacional realizado durante los aos 1995 y 2003, en el estado de Veracruz, Mxico, regin que en el 2000 present una tasa de incidencia (TI) de 28 por cada 100000 habitantes, superior a la nacional (15.9 por cada 100000 habitantes); se observ un porcentaje mayor de falla al tratamiento antituberculoso en personas con DM al compararlos con los que no presentan DM (4.8 % versus 1.5%).10 En la India, se compar la duracin de la DM en personas DM/TB resistentes y no resistentes a drogas antituberculosas, se encontr que los primeros presentaban ms aos de evolucin de la DM (5.8 aos) con respecto a los segundos (3.7 aos).73 Otra investigacin; basados en la comparacin anterior, comunica resultados similares: 7.1 y 5.6 aos de evolucin con DM, en personas con DM/Tb y TB respectivamente, debe aclararse que se defini la multidrogo-

resistencia (TB-MDR) en este estudio, sometidos a tratamientos con isoniacida y rifampicina, en una persona con TBp bacteriolgicamente positivo.57 Debe tenerse presente que al ser la TB un estado de inflamacin crnica, puede exacerbar la hiperglucemia o favorecer su aparicin. DEBUT DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS DESCONOCIDA EN PERSONAS CON TUBERCULOSIS PULMONAR A principios del Siglo XX,74 se empez a debatir sobre el tema, de que la DM pudiese diagnosticarse tras enfermar de TB. Nichols58 en 1957 cambi este punto de vista cuando describi en 178 personas con TB sin antecedentes de DM, que un 5% debut con DM y un 22% present Intolerancia a la glucosa (ITG). En la India en 1987,59 se realiz un estudio multicntrico donde se observ que la prevalencia de DM desconocida en las personas con TB fue de un 9.7%. Los mayores de 40 aos, constituyeron el mayor porcentaje. Los porcentajes en ambos sexos fueron de un 10% (hombres) y un 8.7% (mujeres), respectivamente. En cuanto a la prevalencia de intolerancia a la glucosa (IG) en la TB, fue de un 1.5% a un 14%, respectivamente. Dos estudios recientes realizados en frica, comunican resultados similares. El primero fue realizado en Tanzania,75 donde el porciento de nuevos diagnsticos de DM en personas con TB fue de un 4%; mientras que la IG estuvo presente en el 16.2% de los casos. En comparacin, con otros resultados desarrollados por los mismos autores, utilizando el test de tolerancia a la glucosa oral (TTG-O), en una comunidad urbana, la prevalencia de DM y de IG alcanzaron los valores de 0.9% y 8.8% respectivamente. El estudio nigeriano,76 realizado en 54 pacientes con TB activa, descubri la DM en el 5.5% de los casos y la IG en el 37%. En Japn,77 desde 1987 a 1994, se revel en un estudio realizado en 2659 personas que la prevalencia de DM en los casos de TB activa fue de un 13.2%. En los hombres de 40 y 50 aos de edad, las tasas fueron 22% y 21.3% respectivamente. La prevalencia en los varones fue significativamente mayor que en las mujeres. La prevalencia de DM en ese pas, entre los pacientes con TBp activa fue significativamente mayor durante el periodo 1991-1994 en comparacin con el periodo1987-1990. Como se ha podido apreciar, por la gran mayora de los estudios presentados anteriormente, la prevalencia de IG es mayor que la de DM. En un nmero significativo de personas con IG llegan a establecerse los valores normales de glucemia tras el tratamiento poli-quimioteraputico anti-TB. Entre las causas de la IG se infiere que el estrs agudo, la fiebre, la inactividad prolongada y la desnutricin estimulan a las hormonas contrarreguladoras que se liberan durante el estrs agudo: epinefrina, glucagn, cortisol y la del crecimiento, que al actuar sinrgicamente, aumentan el nivel de glucemia por encima de 200mg%. Se ha descrito por la literatura mdica, un sndrome de hipoadrenalismo en un nmero considerable de personas con DM/TB.78 Tambin, se tiene evidencias clnicas y post-mortem de la afectacin del componente endocrino del pncreas en la TB grave, y de una mayor incidencia de pancreatitis crnica calcificada en los afectados de DM/TB.79,80 MORTALIDAD EN PACIENTES CON DM/TB. En relacin con la mortalidad algunos estudios comunican una mortalidad de un 4% en personas con DM/TB.5 Otros describen una mortalidad de un 8% en las personas con DM.56

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PRINCIPIOS QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA ATENCION A PERSONAS CON DM/TB81,82 1. El cuidado apropiado de la higiene (nutricional, personal, mental entre otras). 2. Aquellos con un deficiente control de la DM debe ser hospitalizados para lograr su control metablico. 3. Debe utilizarse la insulina para el control glucmico de las personas con DM. 4. Los CONH se debe utilizar slo en casos de DM leves. 5. Debe tenerse en cuenta la interaccin de la la rifampicina con los CONH). 6. Lograr el control glucmico en cifras aceptables, es esencial para el xito de la terapia antituberculosa en todos las personas con DM/TB. (Los objetivos del tratamiento son: en ayunas valores de glucosa <120 mg/% y Hb glicosilada <7%. 7. La duracin de la quimioterapia es totalmente dependiente sobre el control de la DM y de la respuesta al tratamiento. 8. Un tratamiento anti-TB prolongado es necesario en estas personas. 9. Se debe tratar las enfermedades y condiciones asociadas. como la desnutricin y el alcoholismo.

QUIMIOPROFILAXIS DE LA DM/TB En 1986, la Sociedad Americana de Enfermedades Pulmonares83 recomend que las personas con DM, sobre todo los tipo 1 con un mal control glucmico, se les debe suministrar isoniacida como quimioprofilaxis. Adems, la quimioprofilaxis primaria tambin, se puede utilizar en regiones con las altas tasas de prevalencia de DM/TB. Algunos mdicos recomiendan la quimioprofilaxis secundaria en personas con DM con Prueba de Mantoux positiva, aunque otros investigadores han cuestionado el beneficio real de este procedimiento. Bashar y col84 concluyen que la DM crea una predisposicin a la MDR-TB En el meta anlisis realizado por Jeon y Murray, recomiendan investigar en el futuro; cmo el riesgo de TB vara segn el tipo de DM, la duracin y la severidad de la DM, entre otros aspectos.5

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ABSTRACT
DIABETES MELLITUS AND TUBERCULOSIS Background: each year, more than nine million people become sick with pulmonary tuberculosis (TB) and other two million die of it. Diabetes mellitus (DM) has increased worldwide, and in many places with a high burden of TB. Objectives: 1) Update the subject to the scientific community of endocrinologists and epidemiologists and 2) Perform a chronological outline of the development of the convergence of Diabetes Mellitus and Tuberculosis in the world and treat clinical epidemiological aspects of interest in the interaction studied. Development: the risk of active TB in people with type 2 DM is several times that of other conditions which are considered major determinants of the incidence. Regarding the radiological pattern in those affected by TB / DM, the most common is in the lung bases, with a greater tendency to form abscess. Drug resistance to TB drugs is common in people with diabetes. There is a relationship between hyperglycemia and increased susceptibility to TB infection. The mortality of both ranges between 4 and 8%. Conclusions: the World Health Organization in its strategy "Stop TB", refers to the problem of "high risk groups" of TB, including people with diabetes. Though it has not yet made specific recommendations about the relationship between these two diseases. We believe that research should be increased in people with DM / TB, as there are many aspects of this relationship are not fully elucidated. KEYWORDS: Type 2 Diabetes Mellitus, Type 1 Diabetes Mellitus, Tuberculosis

Rev. peru. epidemiol. Vol 16 No 2 Agosto 2012

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