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CL NICAS CLNICAS DICAS MDICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Med Clin N Am 92 (2008) 795812

a hepa tica Encefalopat

Santiago J. Munoz, MDa,b,
a

Division of Hepatology, Department of Medicine, Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, PA 19141, USA b Jefferson Medical College, Philadelphia, PA 19107, USA

a hepa tica (EH) es un s ndrome de disfuncio n neuropsiquia trica La encefalopat n venosa portosiste mica, asociada o no a hepatopat a causado por una derivacio nseca [1]. Los pacientes suelen comenzar con alteraciones de conciencia que intr an desde anomal as ps quicas sutiles hasta el coma profundo. Se han propuesto var tesis para explicar las alteraciones mentales que acompan an a la diversas hipo n portosiste mica y a la hepatopat a. Los cl nicos que diagnostican con derivacio frecuencia la EH tienen la oportunidad de intervenir y revertir los casos graves, tico. En este art culo se tratan los avances recientes en el incluso el coma hepa conocimiento y en el tratamiento de la EH.

Epidemiolog a y relevancia cl nica

n frecuente de la cirrosis avanzada. De un tercio a la La EH es una complicacio mitad de los ingresos hospitalarios por cirrosis se relacionan con esta causa [2]. La cticamente se ha duplicado en el u ltimo decenio y frecuencia de ingresos por EH pra a entre 5 y 7 d as [2]. Los pacientes suelen mostrar otras la estancia hospitalaria var a terminal, como ascitis, ictericia o hemorragia manifestaciones de hepatopat n puede aparecer como manifestacio n aislada digestiva por varices. La EH tambie a avanzada que, a de una cirrosis descompensada y suele denotar una hepatopat n cl nica para evaluar el trasplante de h gado menudo, se considera una indicacio n de veh culos y de [3]. La EH puede retirar al paciente del trabajo, la conduccio a, as como exigir la participacio n satisfacer sus necesidades con absoluta autonom nica de la de miembros de la familia o del hogar para su cuidado. La importancia cl EH se subraya por la reversibilidad frecuente de los factores precipitantes.

Factores de riesgo
a grave, aguda o cro nica y la derivacio n venosa portosiste mica La hepatopat s avanzada constituyen el requisito imprescindible para que surja la EH. Cuanto ma
P.O. Box 403, Moorestown, NJ 08057.

n electro nica: orolonco@comcast.net Direccio

r 2009. Elsevier Espan a, S.L. Reservados todos los derechos.

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a hepatica Cuadro 1. Factores precipitantes de la encefalopat

n Deshidratacio Hemorragia digestiva nea, infeccio n Infecciones (en particular, peritonitis bacteriana esponta nea o pulmonar) urinaria, cuta imiento Estren n nas en la alimentacio Exceso de prote rmacos con accio n sobre el sistema nervioso central Fa Hipopotasemia Insuciencia renal n urinaria Obstruccio Hiponatremia a Cirug n portosiste mica intrahepa tica transyugular Derivacio tico superpuesto (hepatitis aguda, dan tico inducido o hepa o hepa Dan por medicamentos) Carcinoma hepatocelular a terminal Hepatopat

a, mayor es la probabilidad de una encefalopat a. Los se encuentra la hepatopat nima (antiguamente denominada subcl nica) pacientes con cirrosis y una EH m a maniesta [4]. Otro factor de riesgo corren el riesgo de presentar una encefalopat n de una derivacio n portosiste mica intrahepa tica transyugular es la implantacio s transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Los pacientes con (TIPS, del ingle n parecen sufrir EH con ma s frecuencia que los diabetes mellitus o malnutricio ticos [5]. La encefalopat a es un componente esencial de la hepatopat a aguda cirro tica [6]. La hiperamonemia intensa (W150200 mmol/L) con insuciencia hepa aguda puede ocasionar edema cerebral, lo cual contribuye a la EH [7]. Los n portosiste mica extensa sin una hepapacientes con trombosis portal y derivacio a parenquimatosa de importancia presentan a veces EH. Hay otros factores topat que precipitan la EH (v. cuadro 1).

Tipos de encefalopat tica a hepa

nicamente en tres grandes categor as, segu n el trastorno La EH se clasica cl tico de base (v. tabla 1) [8]. El tipo A se da entre pacientes con insucienhepa tica aguda; el tipo B, entre aquellos con hepatopat a intr nseca pero con cia hepa n portosiste mica no cirro tica; y el tipo C se asocia a cirrosis y una gran derivacio n postosiste mica. El tipo C es la forma ma s comu n y puede ser episo dico o derivacio dica puede determinar ingresos hospitalarios repetidos, persistente. La EH episo causados muchas veces por los factores precipitantes (v. cuadro 1). El episodio de s adelante). OcaEH se puede tratar corrigiendo los factores precipitantes (v. ma sionalmente, no se reconocen los factores precipitantes del episodio de encefaloa (EH episo dica esponta nea). Algunos pacientes sufren encefalopat as pat a dura ma s de 4 semanas o si recidiva, la EH de tipo C recidivantes. Si la encefalopat dica como la persistente se pueden se considera persistente. Tanto la EH episo

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Tabla 1 a hepa tica Tipos de encefalopat Tipo A Tipo B Tipo C a por insuciencia hepa tica aguda Encefalopat a por derivacio n portosiste mica sin hepatopat a intr nseca Encefalopat a de la cirrosis asociada a derivacio n portosiste mica: Encefalopat dica: precipitada, esponta nea o recidivante Episo Resistente: leve, grave, dependiente del tratamiento nima: antiguamente llamada subcl nica M

Tabla 2 nicas e intensidad de la encefalopat a hepa tica Manifestaciones cl n Funcio intelectual as Comportamiento, Anomal personalidad neuromusculares

a Conciencia Encefalopat Estadio I (leve) n anormal Patro o del suen

lico, Grado de Euforia, Temblor metabo n n, n atencio depresio falta de coordinacio n reducido, ligera irritabilidad muscular, alteracio n del alteracio de la escritura a lculo ca mano Estadio II Letargia, Amnesia, Cambio Habla entrecortada, n n (moderado) desorientacio alteracio maniesto de la asterixis, leve grave del personalidad, hiporreexia, ataxia lculo ca conducta inadecuada Estadio III Somnolencia, Incapacidad para Paranoia, Hiperreexia, lculo (grave) semiestupor el ca conducta nistagmo, signo de Babinski, clono, grotesca rigidez Estadio IV Estupor, Ninguna Ninguna Pupilas dilatadas, tonos, coma (coma) inconsciencia opisto Datos tomados de Conn H, Lieberthal M. The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore: Williams & Wilkins; 1979.

corregir adecuadamente con el tratamiento, pero, en ocasiones, reaparecen al suspenderlo.

Presentacio n cl nica
nicas (v. tabla 2). El Se presenta con un amplio espectro de manifestaciones cl paciente y los familiares pueden describir alteraciones de conciencia, por ejemplo n de la memoria y de la capacidad de concentracio n, olvidos o confusio n disminucio leve. Si las manifestaciones son graves, el paciente experimenta alteraciones maniestas de conciencia, por ejemplo, conducta claramente inadecuada, habla entrecortada y cambios llamativos de la personalidad que se deterioran paulatinamente hasta llegar a un estado estuporoso y comatoso. Este motiva el ingreso hospitalario urgente para el estudio de un posible ictus o sobredosis medica n rara de la EH. El mentosa. Las convulsiones representan una manifestacio

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paciente con EH no suele darse cuenta de sus cambios de conducta, personalidad o a se resiste al estudio y necesita conciencia. Una persona aquejada de encefalopat recibir un tratamiento acorde con su falta de competencia si se encuentra muy confuso, maniesta una conducta inadecuada o se agita. Conn y Lieberthal [1] n cl nica minuciosa de la EH (v. tabla 2). Ortiz et al. [9] propusieron una evaluacio tems para medir la intensidad de la evaluaron hace poco una escala lineal de nueve EH, aunque es bastante compleja e integra componentes que, a menudo, surgen de ncrona. En cl nica suele utilizarse una graduacio n pra ctica y sencilla de la forma as EH pero comporta un importante sesgo subjetivo del observador (v. tabla 3) [1]. La presencia de temblor aleteante (asterixis) denota un estadio II. La asterixis suele disminuir conforme la EH progresa hacia el estadio III y desaparece en el estadio ndice complejo de encefalopat a portosiste mica es un ndice combinado IV. El a [1]. Este ndice ado para medir la gravedad de la encefalopat arbitrario, disen a la anomal a en la concentracio n de amon aco en sangre arterial, en el gradu electroencefalograma, en la asterixis, en el estado de conciencia y en el tiempo necesario para la prueba del trazo. Representa un instrumento valioso de investi n para los ensayos cl nicos, sobre todo para evaluar los medicamentos, pero gacio ctica cl nica habitual. Au n no se ha disen n ado ningu demasiado complejo para la pra todo objetivo, relativamente sencillo, espec co y sensible para diagnosticar y me evaluar la gravedad de la EH. Los antecedentes personales del paciente aportan, a a de base, sea una hepatitis C o B cro nica, una menudo, claves de la hepatopat a autoinmunitaria, un h gado graso o una hepatopat a et lica. Ante todo hepatopat paciente que acuda por alteraciones de conciencia y reera antecedentes de a, la EH debera incluirse, como elemento esencial, en el diagno stico hepatopat diferencial. El paciente con EH puede haber presentado un episodio precipitante nea, otras reciente, del tipo de hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana esponta n, estren nas con la imiento, consumo excesivo de prote infecciones, deshidratacio n, consumo excesivo de alcohol, obstruccio n urinaria, o alteraciones alimentacio ticas (v. cuadro 1). En la exploracio n f sica puede observarse un aspecto electrol ado u otros signos de falta de cuidado. El examen de conciencia revela desalin n y desorientacio n (estadio II); hasta la somsignos que oscilan desde la confusio nolencia (estadio III); y el coma sin respuesta (estadio IV) (v. tabla 3). Los signos de

Tabla 3 nicos de la encefalopat a hepa tica Grados cl Grado 0 1 2 3 4 Manifestaciones a No se detecta ninguna anomal n reducido, alteracio n de la capacidad de suma y resta, euforia o Grado de atencio ansiedad leves a, desorientacio n temporal, cambio de la personalidad, conducta Letargia, apat inapropiada mulos, confusio n al despertar, Somnolencia, semiestupor, respuesta a los est n importante desorientacio mulos, no es posible vericar el estado a o nula a los est Coma, respuesta pequen de conciencia

Datos de Conn H, Lieberthal M. The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore: Williams & Wilkins; 1979. p. 7.

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n ayudan a graduar la intensidad de la encefalopat a. La asterixis esta la exploracio cil de inducir y se ausente en el estadio I y presente en el II, pero puede ser dif debilita en el estadio III. La asterixis y otros signos ocurren de manera intermitente, an o aparecen de manera poco uniforme entre pacientes con determinado uctu rminos generales, la exploracio n neurolo gica revela signos estadio de la EH. En te n neurops quica difusa sin focalidad, como en otras encefalopat as de disfuncio licas. A veces se detectan signos de focalidad neurolo gica, como nistagmo, metabo tonos e incluso rigidez de descerebracio n o decorsigno de Babinski, clono, opisto n en el estadio IV. En un estudio prospectivo, el 17,4% de los episodios de ticacio gicos focales [10]. La hemiplej a y la hemiparesia EH manifestaron signos neurolo gicos focales ma s frecuentes, pero tambie n se comprendieron los signos neurolo a [10]. Las convulsiones ocurrieron ma s entre apreciaron hemianopsia y monoplej gicos focales. Los de cits neurolo gicos focales los pacientes con signos neurolo n de la encefalopat a [3]. La remitieron sin secuelas, paralelamente a la resolucio n de signos neurolo gicos focales o de convulsiones en un paciente con aparicio a obliga a efectuar un adecuado estudio de imagen, ya que las lesiones encefalopat estructurales del cerebro, como los hematomas subdurales, pueden ocasionar los gicos focales. signos neurolo

Diagno stico diferencial y evaluacio n

as toxicometabo licas, La EH puede remedar otras entidades, como encefalopat micos transitorios, ictus, hemorragias intracraneales, tumores accidentes isque cerebrales y abscesos cerebrales (v. cuadro 2). Se necesita un estudio y un diag stico minuciosos para descartar estas alternativas y establecer la presencia de una no n de otras causas de alteracio n de conciencia resulta impresEH. Una evaluacio cindible, incluso entre pacientes con episodios recidivantes de EH grave (estadio a, por ejemplo EH y XII). A veces se reconocen varias causas de la encefalopat a ure mica en un paciente con insuciencia hepa tica y s ndrome encefalopat

sticos diferenciales Cuadro 2. Principales diagno a hepatica en la encefalopat

 Encefalopat licas causadas por uremia, sepsis, hipoxia, as metabo n tiroidea o edema hipoglucemia, cetoacidosis, hipercapnia, disfuncio cerebral  Hemorragia intracraneal: hematoma subdural, hemorragia intracraneal  Enfermedad cerebral isque mica: accidente isque mico transitorio, mico ictus isque  Absceso del sistema nervioso central, encefalitis, meningitis tica) (bacteriana, viral, mico  Neoplasia del sistema nervioso central  Delirium tremens  Alcoholismo  Estado postictal

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hepatorrenal. Rara vez se ha descrito edema cerebral o incluso hernia transten ticos con EH [1113]. torial mortal entre pacientes cirro n f sica constituyen instrumentos fundamentales La anamnesis y la exploracio stico de la EH maniesta. El diagno stico se apoya en una elevacio n para el diagno aco en sangre y en la ausencia de lesiones estructurales en el estudio de del amon neos de amon aco y la alada entre los valores sangu imagen. La discrepancia ya sen n bioqu mica del gravedad de la EH se ha atribuido a problemas en la valoracio aco. Este es un compuesto la bil. A temperatura ambiente puede ocurrir, amon n y evaporacio n esponta neas, mientras se conserva la muestra, una desaminacio aco sangu neo. Si se factores que determinan errores en los resultados del amon aco en sangre se correlaciona bien con la procesa adecuadamente, la cifra de amon s, los valores de amon aco en sangre venosa, si intensidad de la EH [1417]. Adema se miden de manera correcta, se corresponden adecuadamente con los de la sangre arterial [13]. Al estudiar a un paciente con alteraciones de conciencia, las muestras aco en sangre se deben tomar en un recipiente sin para determinar el amon heparina, que se coloca de inmediato en hielo y se valora antes de 30 minutos. Las aco en sangre de un paciente con alteraciones graves de cifras normales de amon stico de EH. Por el contrario, una elevacio n del conciencia no apoyan el diagno aco en un paciente comatoso no descarta otros trastornos que pueden conamon a de conciencia (v. cuadro 2). La elevacio n marcada del amotribuir a su anomal aco de un paciente comatoso (W150200 mmol/L) hace, sin embargo, sospechar n n. Los valores seriamente la EH, si no hay antecedentes recientes de convulsio neos del amon aco pueden elevarse discretamente entre los pacientes sangu ticos sin EH. cirro a computarizada (TC) o la resonancia magne tica (RM) de cra neo La tomograf son importantes para descartar lesiones estructurales causantes de las alteraciones sicas mentales. Aun cuando el electroencefalograma pueda mostrar espigas trifa stica no se aplica por sistema. El electrofrecuentes en la EH, esta prueba diagno stico es incierto, por ejemplo en presencia de encefalograma ayuda si el diagno gicos focales o de actividad comicial o ante un paciente comatoso. signos neurolo tricas, como la de conexio n nume rica u otras variantes de Las pruebas psicome lculo sencillo, ayudan a conrmar la evolucio n cl nica de la EH y a tareas de ca evaluar la respuesta al tratamiento de los pacientes con un estadio I o II. Estas pruebas carecen de especicidad porque pueden reejar otros tipos de encefaloa toxicometabo lica. No se precisan pruebas neurosiolo gicas o neurops quicas pat s complejas para el diagno stico de las formas m nimas (subcl nicas) de la EH ma a maniesta. La EH m nima suele preceder entre los pacientes con una encefalopat a la forma maniesta.

Patogenia
ltima instancia, a trastornos funcionales de las ce lulas de la La EH obedece, en u n. La alteracio n neurolo gica en la EH se atribuye a varios factores neurotransmisio tesis trataban de justicar la EH por mediadores (v. gura 1). Hasta ahora, las hipo xicos o por la alteracio n de neurotransmisores concretos [1725]. Sin neuroto as halladas en la embargo, son varios los mecanismos que inducen las anomal n neuronal y astroc tica. Entre los diversos factores pato genos se encuentran funcio xico directo del amon aco, el estre s oxidativo causado por la el efecto neuroto

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amonaco

estrs oxidativo

citocinas

serotonina histamina

Encefalopata heptica

edema astroctico GABA

opiceos sustancias afines a las benzodiacepinas

n neurolo gica en la encefalopat a hepa tica. Figura 1. Factores que justican la alteracio

n de especies reactivas de ox geno, los ligandos endo genos parecidos a las produccio tico intracelular subcl nico, las mole culas anes benzodiacepinas, el edema astroc cido gaminobut rico que actu an como agonistas de este, la neurotransmisio n al a mala mediada por la histamina y la serotonina, los opia ceos endo genos, los ano neuroesteroides, las citocinas inamatorias y la toxicidad potencial del manganeso [17,18,26]. La hiperamonemia causa una neurotoxicidad directa y puede sensibi n por otras v as y lizar, asimismo, los astrocitos y las neuronas frente a la lesio s investigaciones para conrmar las implicaciones mediadores [27]. Se requieren ma uticas de estas numerosas v as de la EH. terape

Factores precipitantes
stico y Los factores precipitantes revisten una importancia decisiva en el diagno a de los episodios. Hay en el tratamiento de la EH y son responsables de la mayor patas que acuden con que buscarlos con diligencia entre los pacientes hepato n cambios de conciencia. La EH sin factores precipitantes aparentes es poco comu dica debe atribuirse a insuciencia hepa tica so lo en la cirrosis terminal. La EH episo s de haber descartado sistema ticamente todos los factores precipitantes despue (v. cuadro 1). Los mecanismos por los que los factores precipitantes inducen la EH son a se asocia a hemorragia digestiva diversos y no se entienden bien. Si la encefalopat nas, el exceso de precursores de amon aco o a una sobrecarga alimentaria de prote cidos, pe ptidos y prote nas) aumenta la produccio n de amon aco [28,29], (aminoa n de las neuronas y de los astrocitos. El incremento que puede causar una disfuncio nas alimentarias no siempre se detecta fa cilmente o se maniesta de en las prote neo. Esta informacio n debe solicitarse a los familiares. Los dema s modo esponta rmacos con factores precipitantes (hipoxia, hipovolemia, cantidades excesivas de fa n sobre el sistema nervioso central, antidepresivos, sedantes, analge sicos e accio s de una inhibicio n neuronal hiponatremia grave) probablemente operan a trave an sobre el sistema nervioso central, incluso en las directa. Los preparados que actu dosis habituales, pueden acumularse entre los pacientes con cirrosis avanzada n hepa tica. La elevacio n de las concentraciones fardebido a su menor depuracio gicas en el suero puede explicar los cambios de conciencia. La alcalosis macolo mica a veces estimula la produccio n renal de amon aco. La disfuncio n hipopotase ndrome hepatorrenal, puede disminuir la excrecio n renal de renal, incluido el s

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aco. Los estados hipercatabo licos inducidos por las complicaciones se pticas, amon nea u otras infecciones, aportan un mayor como la peritonitis bacteriana esponta mero de precursores para la s ntesis de amon aco, que pueden inhibir directanu n neuronal a trave s de citocinas o de endotoxinas. Por u ltimo, la mente la funcio n portosiste mica de la sangre venosa motivada por el carcinoma mayor derivacio n de hepatocelular o por una trombosis portal intercurrente incrementa la liberacio aco y de otras neurotoxinas al sistema nervioso central. amon

Tratamiento
n y el tratamiento de los El tratamiento adecuado de la EH exige la identicacio s factores precipitantes (v. cuadro 1). Este tratamiento probablemente resulte ma potente que cualquier farmacoterapia. Con frecuencia, se ven numerosos factores lo despue s precipitantes. Los episodios de EH deben atribuirse a cirrosis terminal so de descartar cuidadosamente los factores precipitantes conocidos. De manera loga, el diagno stico de EH de un paciente con hepatopat a de base so lo esta ana s de excluir otras causas de las alteraciones de conciencia. justicado despue

Correccio n de los factores precipitantes

n motivada por una diuresis excesiva, por diarrea o por vo mitos La deshidratacio n fa cil de corregir. Los pacientes con ascitis grave es un factor precipitante comu n del volumen intravascular y deshidratacio n. Los pueden mostrar una disminucio nicos de deshidratacio n y la elevacio n de la creatinina se rica y de otros signos cl n, establecen el diagno sdatos de laboratorio, compatibles con hemoconcentracio n revierte suspendiendo los diure ticos, infundiendo una tico. La deshidratacio n salina siolo gica por v a intravenosa, y tratando la causa subyacente de la solucio rdida de l quidos y electro litos. Hay que identicar y tratar convenientemente pe ticos adecuados la hemorragia digestiva. Hay que diagnosticar y tratar con antibio las infecciones por microorganismos cultivados en los focos correspondientes nea, infeccio n urinaria, neumon a, celulitis, etc.). (peritonitis bacteriana esponta ticos de amplio espectro se iniciara n despue s de obtener pancultivos si Los antibio n de un paciente con EH en estadio III o IV, por ejemplo en se sospecha una infeccio casos de ebre o de leucocitosis no liada. El inicio de la EH obliga a una para stica si el paciente presenta ascitis, a n de analizar el tipo de ce lulas, centesis diagno mero de las mismas, la tincio n de Gram y el cultivo. La hipopotasemia requiere el nu n ene rgica con potasio parenteral en caso de EH. La hiponatremia una correccio rico o125 mEq/L) puede contribuir a la EH, sobre todo si el sodio grave (sodio se ticos y aplicar resulta inferior a 120 mEq/L. Es imprescindible suspender los diure n apropiada del agua libre. A veces se precisan infusiones limitadas una restriccio a intravenosa) frente n salina hiperto nica (NaCl al 3%, 150 mL por v de una solucio a la hiponatremia muy grave. Los nuevos antagonistas de los receptores de vasopresina han mostrado resultados alentadores frente a la hiponatremia grave con cirrosis. Se pueden administrar a pacientes con EH grave e hiponatremia intensa a precipitada por un exceso de prote nas en la alimentacio n [3032]. La encefalopat o por el uso de sedantes suele remitir gradualmente si el paciente recibe medidas gico espec cos (v. a continuacio n). generales de soporte y tratamiento farmacolo n urinaria por procesos prosta ticos, ca lculos genitourinarios e La obstruccio

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ndrome hepatorrenal, precisa tratamiento. Las insuciencia renal, incluido el s ndrome de dicultad respiratoria aguda, los grandes infecciones pulmonares, el s o y otras formas de insuciencia respiratoria derrames pleurales, la apnea del suen n requieren un tratamiento que producen hipoxemia en el seno de la EH tambie ticos no absorbibles se adecuado. La farmacoterapia con lactulosa o antibio o reforzara entre los pacientes con EH, a quienes se les desconecte de emprendera n meca nica. la ventilacio

Tratamiento farmacolo gico

rmacos que inducen diarrea o modulan la ora bacteriana intestinal Los fa n de amon aco y aumentar su excrecio n. Los ma s pueden disminuir la produccio empleados son la lactulosa, el lactitol, la neomicina, la rifaximina y el metronidazol [17,18,3336].

Lactulosa
nico fa rmaco disponible para tratar la os, la lactulosa era el u Durante muchos an rido no absorbible se administra por v a oral en dosis EH [1,35,3750]. Este disaca a. El tratamiento debe inducir una iniciales de 30 mL, de dos a cuatro veces al d lidas diarias. Algunos pacientes diarrea leve, con tres a cinco deposiciones semiso as y otros precisan grandes cantidades de logran este objetivo con dosis pequen a oral, este fa rmaco ayuda a los pacientes ambulatorios que prelactulosa. Por v nica o recidivante, as como a cisan tratamiento de mantenimiento por una EH cro dica. En este u ltimo caso, la lactulosa se los pacientes ingresados con una EH episo n de los factores precipitantes. Se administra por v a oral a los suma a la correccio a en estadio I o II. La administracio n oral puede resultar pacientes con encefalopat n peligrosa si el paciente sufre una EH en estadio III o IV por el riesgo de aspiracio n importante de la conciencia, la lactulosa se pulmonar. En caso de disminucio strica. No debe aplicarse lactulosa por v a oral a los administra por sonda nasoga leo y tampoco se recomienda en casos de ascitis a pacientes con sospecha de n. Los pacientes con EH avanzada deben recibir lactulosa, preferiblemente tensio n a trave s del colon (300 mL de lactulosa ma s 700 mL de agua en enemas de retencio corriente) [45]. La cantidad de lactulosa administrada en enemas es mucho mayor a oral o con sonda nasoga strica. La administracio n en enema que la aplicada por v n abdominal, al evitar el paso de la lactulosa por el produce menos distensio intestino delgado. Los enemas de lactulosa resultan preferibles para los pacientes a en estadio III o IV, ascitis grave, peritonitis bacteriana con una encefalopat nea o incapacidad, por cualquier otro motivo, para la insercio n de una esponta strica. Algunos pacientes no logran retener los enemas durante el sonda nasoga tiempo suciente debido a la incontinencia. El tratamiento con lactulosa adolece de importantes limitaciones, como el sabor n abdo n de gas intestinal, la distensio muy dulce, el incremento de la produccio minal y los retortijones, y la diarrea [48,49]. Estos acontecimientos adversos ocurren con frecuencia y, a menudo, determinan un incumplimiento por parte de los lo de pacientes ambulatorios. Algunos omiten las dosis o toman la lactulosa so dica. La mayor limitacio n del tratamiento con lactulosa es su cumforma espora plimiento insuciente.

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n oral de antibio ticos Administracio

n de la produccio n de amon aco o de otras neurotoxinas por las La inhibicio ticos, como la neomicina, el bacterias intestinales ha alentado el uso de antibio metronidazol, la vancomicina y la rifaximina [37,40,41,5056]. Sin embargo, la s, conlleva cierta prueba de la ecacia de la neomicina resulta ambigua [50] y, adema a oral se han investigado muy toxicidad. El metronidazol y la vancomicina por v tico no absorbible derivado de la rifamicina, ha poco. La rifaximina, un antibio nicos [52,54,55,5764]. Carece de toxiresultado ecaz en numerosos ensayos cl cidad y de efectos secundarios importantes, debido a que apenas se absorbe por el pida aceptacio n como tratamiento tubo digestivo. La rifaximina ha adquirido una ra nea o como complemento de la lactulosa. Se ha evaluado sobre todo en de primera l n con la lactulosa pero, a menudo, se asocia a ella. El nu mero de comparacio ingresos y la estancia hospitalaria por EH han disminuido signicativamente tras el n con el tratamiento con lactulosa en dos tratamiento con rifaximina, en comparacio n estudios norteamericanos retrospectivos [54,55]. En un estudio sobre la relacio que la dosis de 1200 mg/d a de rifaximina ofrec a mejores alo dosis-efecto se sen s bajas, aunque la diferencia era marginal [61]. En estos resultados que las dosis ma n prospectiva en un amplio ensayo multice nmomentos, se realiza una evaluacio s bajas de rifaximina. trico estadounidense con dosis algo ma

Prote ticas nas diete

n diete tica de prote nas a 40 g/d a o menos se ha recomendado para La restriccio nas en la alimentacio n puede los pacientes con EH, puesto que el exceso de prote n. Sin embargo, la restriccio n prolongada de prote nas precipitar esta complicacio lico de la cirrosis y motivar la liberacio n de puede exacerbar el estado catabo cidos y otros subproductos nitrogenados desde los mu sculos. La dieta aminoa nica actualmente recomendada a los pacientes con antecedentes de EH prote a. Los pacientes ingresados con un brote de EH en contiene de 0,8 a 1,5 g/kg/d n baja en prote nas durante los estadio IIIIV suelen recibir una alimentacio as del ingreso, sobre todo por la incapacidad para ingerir la comida. primeros d n con un contenido normal de Luego se reanuda, cuanto antes, una alimentacio nas, bien por v a oral, bien por v a parenteral [65]. En ocasiones, aquellos con prote a cro nica no toleran las cantidades habituales de prote na en una encefalopat n. Otra posibilidades son el cambio a prote nas vegetales [66] o la la alimentacio n de aminoa cidos de cadena ramicada [16,17]. Las preparaciones suplementacio cidos ramicados son bastante costosas. de aminoa

H gado articial
ticas Los dispositivos para reemplazar de forma pasajera las funciones hepa ticas pueden resultar u tiles en la EH. En caso de insuciencia hepa tica irrecr nica, el dispositivo de asistencia hepa tica puede estabilizar al versible, aguda o cro neo para un trasplante de paciente hasta que se encuentra un donante vivo ido gado urgente. Este dispositivo puede sostener a un paciente con EH, mientras se h ltimos decenios se han analizado varios corrigen los factores precipitantes. En los u un h gado bioarticial, compuesto por cartuchos, dispositivos. Hace poco se evaluo

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tica aguda [67]. En rellenos de hepatocitos porcinos, frente a la insuciencia hepa n benecio para la supervivencia o el estado neueste ensayo no se obtuvo ningu gico [67]. En un amplio ensayo controlado, randomizado y multice ntrico se rolo el sistema absorbente de recirculacio n molecular (MARS, del ingle s comparo lisis extracorpo rea molecular absorbent recirculating system), una variante de la dia mina, junto con el tratamiento me dico convencional (lactulosa ma s neode albu as, frente a este u ltimo solo entre micina o metronidazol), aplicado durante 5 d pacientes con EH en estadio III o IV [68]. El tratamiento MARS indujo una a signicativamente ma s veloz y frecuente de la EH, pero el estudio no era mejor ciego [68]. En otros ensayos se han observado efectos discrepantes de MARS sobre a cro nica reagudizada. Dada la complejidad y el la supervivencia de la hepatopat s estudios antes de defender cl nicamente esta coste de MARS, se necesitan ma n modalidad. Los nuevos sistemas de soporte articial, como la hemoltracio selectiva del plasma, han arrojado resultados preliminares prometedores en la EH, n investiga ndose en amplios ensayos cl nicos [69]. que esta

Tratamiento cro nico

nica requieren una evaluacio n cuidadosa Los pacientes con EH persistente o cro de la hemorragia digestiva de bajo grado, persistente o intermitente, incluida la a o colopat a hipertensiva portal. La ingestio n alihemorragia por gastropat s de 1,5 g/kg de prote nas al d a puede ocasionar una EH mentaria frecuente de ma nica. Se necesita consultar a un dietista para que proceda a una persistente o cro n y asesoramiento diete ticos relativos a los l mites y los tipos de prote nas evaluacio ingeridas con la dieta. Si no se reconocen los factores precipitantes, la EH persis n hepa tica o la secundaria a TIPS tente relacionada con un deterioro de la funcio nico con lactulosa o con rifaximina, un antibio tico no puede precisar tratamiento cro n neurolo gica. Los efectos discretos de la absorbible, para suprimir la alteracio lactulosa sobre la EH se describieron por primera vez hace algunos decenios [1,35,3750]. El cumplimiento prolongado del tratamiento con lactulosa es malo y ticos no muchos pacientes la toman intermitentemente. La lactulosa y los antibio an de forma sine rgica y es posible que la asociacio n permita reducir absorbibles actu n cro nica de antibio ticos la dosis de cada uno de los componentes. La administracio puede llevar a una resistencia bacteriana, a un sobrecrecimiento bacteriano y a una n mico tica. Se ignora si el tratamiento cro nico de la EH persistente o colonizacio nica con antibio ticos no absorbibles debe mantenerse o aplicarse de forma cro clica para minimizar la posibilidad de resistencia sobre el crecimiento mico tico c n cro nica de neomicina puede ocasionar toxicidad otovesti[59]. La administracio n digestiva pequen a, pero signicativa, de este aminobular debido a la absorcio sido. gluco

Encefalopat tica, edema cerebral y aumento de la presio n intracraneal a hepa en la insuciencia hepa tica
Los pacientes con cirrosis y EH rara vez experimentan edema cerebral, el cual n intracraneal. En algunas publicaciones de casos se ha descrito eleva la presio n de los datos hace pensar que edema cerebral en la cirrosis [11,12], pero la revisio n hipo xica o no se descartaron otras causas de edema cerebral, como lesio

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convulsiones. Los estudios de autopsia de los pacientes fallecidos por complicaciones de la cirrosis, entre otras la EH, casi nunca revelan un edema cerebral importante. Al contrario, este representa un dato frecuente en la autopsia de los tica aguda (antiguamente conocida como pacientes fallecidos por insuciencia hepa cnicas sensibles, como la hepatitis fulminante). Sin embargo, los estudios con te espectroscopia por RM, han desvelado un incremento del contenido de agua en el tico [13]. Este dato indica que el edema neuronal o astroc tico subcerebro cirro nico podr a desempen n pato gena en la EH cro nica. Las pruebas ar una funcio cl n de transductores de la presio n intracraneal actuales no respaldan la colocacio ticos con encefalopat a. La situacio n diere entre los entre los pacientes cirro tica aguda (fulminante) que sufren una EH en pacientes con insuciencia hepa estadio III o IV. Dada la alta frecuencia de edema cerebral importante en este contexto, con el riesgo consiguiente de hernia transtentorial, hay que plantear la n de un transductor de la presio n intraarterial en estos casos [6]. El colocacio n arterial suele precisarse para el diagno stico de la hipertransductor de la presio n intracraneal, ya que la TC es relativamente insensible a la deteccio n del tensio tica aguda [70]. edema cerebral temprano en la insuciencia hepa n intracraneal es normal, la encefalopat a podr a Si la lectura inicial de la presio a metabo lica por insuciencia hepa tica y el objetivo atribuirse a una encefalopat aco se rico. No obstante, si la presio n intradel tratamiento es reducir el amon tico puede obedecer a craneal de apertura excede de los 10 mmHg, el coma hepa edema cerebral, en cuyo caso el tratamiento consiste fundamentalmente en n de barbitu ricos en casos refractarios [6]. El manitol, hipotermia leve e infusio n de los astrocitos al incorporarse a la aco parece intervenir en la tumefaccio amon n cerebral y otros glutamina [17,18,20], pero la reactividad vascular, la perfusio n contribuyen a la patogenia de la hipertensio n intrafactores humorales tambie craneal en la hepatitis fulminante. El reconocimiento de la importancia de la n intracraneal de la insuciencia hepa tica aguda hiperamonemia para la hipertensio n del tratamiento reductor del amon aco, por ha llevado a justicar la administracio ticos no absorbibles. Se preeren estos u ltimos, ejemplo con lactulosa con o antibio ya que la lactulosa puede producir grandes cantidades de gas en el intestino delgado an dicultades para el cierre abdominal durante el trasplante de que ocasionar gado. h

Encefalopat tica tras la derivacio n portosiste mica intrahepa tica a hepa transyugular
n de la TIPS constituyo un gran avance en el tratamiento de la La introduccio stricas sin respuesta al ascitis refractaria y de la hemorragia por varices esofagoga gico endosco pico [7173]. Del 20 al 77% de los pacientes que tratamiento farmacolo n hepa tica reciben una TIPS sufren una EH, cuya frecuencia depende de la funcio a residual del paciente [7173]. La gravedad de la EH secundaria a TIPS uctu cilmente controlados con antibio tico o disaca ridos hasta formas desde casos fa nicas rebeldes al tratamiento combinado. En general, la EH en estadio III o cro n para TIPS. A veces, sin embargo, debe mayor constituye una contraindicacio aplicarse una TIPS como tratamiento salvador del paciente en indicaciones como la hemorragia incoercible por varices, al margen de los antecedentes de EH.

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n se aplica cada vez ma s para la ascitis rebelde en los diure ticos La TIPS tambie lisis reciente se descubrio que la TIPS puede, de [71,72]. En un amplio metaana hecho, mejorar los resultados de la paracentesis de gran volumen [74]. Desde luego, la TIPS no se requiere de urgencia frente a la ascitis y la paracentesis suele proporcionar un tratamiento alternativo razonable. Los antecedentes de EH en n relativa para el tratamiento estadio II o superior constituyen una contraindicacio n de esta a pacientes con una cirrosis de clase C de la ascitis con una TIPS. La insercio n hepa tica mayor, que de Child-Pugh puede ocasionar una descompensacio tica aguda, EH grave incluso tumefaccio n cerebral determine insuciencia hepa nicos de la TIPS para la ascitis se ha descartado a [12]. En general, en los ensayos cl ricas de bilirrubina total W 5 mg/ los pacientes de clase C de Child-Pugh con cifras se n deben dL o a aquellos con EH en estadio II o superior. Estos criterios tambie ctica cl nica. Salerno et al. [74] probaron hace poco que las aplicarse en la pra sticas siguientes predec an de manera independiente el inicio de la EH caracter s de la TIPS: edad mayor de 60 an n arterial media baja; puntuacio n os; presio despue a TerMELD (Model for End Stage Liver Disease, Modelo para la Hepatopat n portosiste mica reducido despue s de TIPS minal) elevada; y gradiente de la presio tesis muy abierta). Por eso, cuando se considere la (debido a una endopro n de una TIPS en un paciente con ascitis refractaria, debera n analizarse implantacio estos factores. ctico con lactulosa ni con antibio ticos No se aconseja el tratamiento prola s de insertar la TIPS, salvo entre pacientes propensos a la EH, cuya vida se despue n haya salvado de una hemorragia incoercible por varices mediante la implantacio urgente de una TIPS [75]. Algunos pacientes experimentan unos cuantos episodios de EH en los meses siguientes a la TIPS. El tratamiento convencional con anti ticos no absorbibles (con o sin lactulosa) suele dar resultados satisfactorios. El bio n terape utica de la endopro tesis de estrechamiento intencionado o la obstruccio TIPS rara vez resultan necesarios cuando el paciente sufre una EH grave y s de una TIPS [76]. refractaria despue

Trasplante de h gado
dica persistente de un paciente con cirrosis constituye una indicaLa EH episo n cl nica para el trasplante de h gado, a tenor de la supervivencia ma s baja cio a [3]. Si se logra tratar completamente el factor asociada al comienzo de la patolog n del h gado (es decir, pacientes precipitante y se preserva adecuadamente la funcio tico y tratar al de clase A de Child-Pugh), se puede aplazar el trasplante hepa paciente de forma expectante. Algunos pacientes experimentan, sin embargo, una n MELD. La EH discapacitante y recurrente, incluso con una baja puntuacio gado para trasplante es baja. probabilidad de que estos pacientes reciban un h n de la supervivencia a los 3 meses a partir del ndice MELD no Aunque la prediccio se ve afectada por la presencia o ausencia de la EH [77], este modelo se examino nico centro con los datos originales de una base de datos sobre trasplante de un u lisis del efecto de los subtipos de EH [77]. Resulta necesario un minucioso ana nica o recidivante frente a precipitada, autolimitada y (grave, discapacitante, cro dica) sobre la exactitud predictiva de la supervivencia del ndice MELD, episo ticos que experimentan una EH grave tienen una puesto que los pacientes cirro ndice MELD es relativamente bajo [78,79]. supervivencia escasa, incluso si el

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Otros tratamientos
tiles frente a la EH. Los cetoana loExisten otros preparados potencialmente u cidos de cadena ramicada (cetoleucina, cetoisocaproato y gos de los aminoa an disminuir las reservas de la amon aco por la aminacio n a los cetovalina) podr cidos correspondientes, mientras que elevar an los precursores para la aminoa ntesis de prote nas e inhibir an la degradacio n de estas [80,81]. Despue s de su s n, los cetoana logos se pueden incorporar a prote nas de intere s biolo gico aminacio culas [81]. En algunos estudios se ha demostrado su efecto benecioso de estas mole s por su escasa palatabilidad [82]. Los sobre la EH, pero no se han desarrollado ma cidos de cadena ramicada se han estudiado a fondo como suplementos de aminoa posible tratamiento de la EH sin que haya ninguna prueba de su ecacia y, en este momento, apenas se utilizan [17,18]. El benzoato puede ayudar como depurador aco para tratar la EH [83,84]. Esta aprobado como preparado reductor del de amon aco en los s ndromes con carencias de las enzimas del ciclo de la urea. amon Actualmente se examina como tratamiento de la EH. Los antagonistas de los ceos y de las benzodiacepinas, como la naloxona y el umacenilo, se han opia propuesto como tratamientos potenciales de la EH, pero poseen efectos demasiado nico [85]. cortos para surtir efecto cl

Resumen
n frecuente y grave de la insuciencia hepa tica cro nica La EH es una complicacio n y la correccio n de los o aguda. La base del tratamiento sigue siendo la identicacio ticos no absorbibles y de factores precipitantes. El uso complementario de antibio ridos, como la rifaximina y la lactulosa, solos o combinados, facilita una disaca pida recuperacio n de la EH. A menudo, el tratamiento duradero ma s satisfacra gado. torio para la EH es el trasplante de h

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