IMPLEMENTASI ISTC Di Rumah Sakit

TB DAY- RSCM, 23 - 4 - 2012

Dr Anna Uyainah ZN SpPD,K-P,MARS Div Pulmonologi Dep Ilmu Peny.Dalam FKUI-RSCM Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

Dr. Anna Uyainah ZN, SpPD, K-P, MARS

TTL : Jakarta, 7 Maret 1955 INSTITUSI : Bag. Ilmu Peny. Dalam FKUI / RSCM JABATAN : - Koadminkeu Dept. Ilmu Peny. Dalam - Staf Subag. Pulmonologi, Dept. Ilmu Peny. Dalam RSCM

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

1. 2. 3. 4. 5.

India China South Africa Nigeria Indonesia

429.730 New Cases by year 61000 Died by years

(Global Tuberculosis Control 2010 p 171)

Tahun 2011 Indonesia no 4

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

PENGENDALIAN PENYAKIT TUBERKULOSIS MANAGEMENT, DIAGNOSIS, PENGOBATAN, KESEHATAN MASYARAKAT

ISTC + Strategi DOTS + BPN TB

ISTC : 21 Standar
1 Standar untuk diagnosis 2 Standar untuk Pengobatan 3 Standar untuk Penanganan TB dengan infeksi HIV dan Kondisi Komorbid lain 4 Standar untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat 1 s/d 6 7 s/d 13 14 s/d 17

Buku Pedoman Nasional Pengendalian TB 5 komponen DOTS 1. Komitmen Politis 2. Diagnostik / mikroskopis dahak 3. Pemberian obat / PMO 4. Ketersediaan dan akses OST 5. Pencatatan dan Pelaporan

18 s/d 21

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

INTERNATIONAL STANDARD for TUBERCULOSIS CARE

1 2 3

Standar untuk diagnosis Standar untuk Pengobatan

Stand 1 s/d 6 Stand 7 s/d 13

Standar untuk Penanganan TB Stand 14 s/d 17 dengan infeksi HIV dan Kondisi Komorbid lain Standar untuk Pelayanan Stand 18 s/d 21 Kesehatan Masyarakat

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

Diagnosis TB (TB Paru, TB ekstra paru)

Tanda dan gejala Pemeriksaan fisik Sputum BTA Gambaran foto toraks Pemeriksaan penunjang lain
ISTC, Standard 1 - 6
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK DIAGNOSTIK ( 1-6)

Standar Isi standar
1 2 3 4 5 Batuk 2 minggu evaluasi TB Pemeriksaan apusan dahak min 2 kali , min 1 kali pagi hari, kualitas lab terjamin Diduga TB ekstraparu pemeriksaan mikroskopik, biakan, dan histopatologi foto toraks diduga TB pemeriksaan dahak secara mikrobiologi D/ TB paru BTA negatif : - minimal dua kali BTA negatif -foto toraks sesuai tuberkulosis -tidak ada respons terhadap antibiotika spektrum luas (fluorokuinolon harus dihindari aktif terhadap M.TB , menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita TB). biakan dahak harus dilakukan. Pada pasien yang sakit berat atau susp HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan dan jika bukti klinis sangat mendukung ke arah tuberkulosis, pengobatan tuberkulosis harus dimulai.

6 Indonesia ISTC Training Diagnosis TB anak Modules revised 2010

Tujuan Pengobatan TB
Menyembuhkan pasien TB Mencegah kematian akibat TB Mencegah kambuh Memutuskan rantai penularan TB Mencegah MDR-TB/XDR-TB

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

PADUAN OAT
Mandiri Program TB baru diobati 2 RHZE 4 RH 2 RHZE 4 R3H3 TB pernah diobati 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE 2 RHZES 1 RHZE 5 R3H3E3

Obat kombinasi sangat direkomendasi OAT pada pasien TB-HIV sama dengan TB tanpa HIV

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK PENGOBATAN (7 13)

Standar
7

Isi Standar
- mencegah penularan infeksi lebih lanjut - mencegah terjadinya resistensi obat. - menilai kepatuhan pasien serta dapat menangani ketidakpatuhan - Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat yang disepakati secara internasional : 2 RHZE 4 RH - Obat dengan KDT/FDC sangat direkomendasi - Keberpihakan kepada pasien -Evaluasi TB pada TB ekstraparu : sputum BTA, biakan - Evaluasi TB ekstraparu : secara klinis - Evaluasi diagnostik TB MDR ~ faktor risiko TB MDR - Pengobatan TB MDR DOTS PLUS (PMDT) - Rekam medik pasien

9 10 11 12 13

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

Standar untuk Penanganan TB dengan infeksi HIV dan Kondisi Komorbid lain (14-17)
Standar Isi Standar
14 Uji HIV dan konseling pada semua pasien/suspek TB : -di daerah dengan prev HIV tinggi - pasien dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan HIV -pasien dg riw risiko tinggi terpajan HIV Pada daerah dengan prevalensi HIV Kolaborasi TB-HIV -evaluasi perlu/tidaknya pengobatan ARV dan akses ARV -Pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda -Pasien TB dg HIV harus diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya. Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan. Add: Belum mjd kebijakan nasional, di Indonesia sdg implementasi awal Penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis

15

16

17

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT (18-21) Standar Isi standar

18 SemuaorangyangmempunyaikontakeratdenganpasienTB: OrangdengangejalayangmendukungkearahTB Anakberusia<5tahun Kontakyangmenderitaataudidugamenderita imunokompromais,khususnyainfeksiHIV KontakdenganpasienMDR/XDRTB. Dievaluasidanditatalaksanasesuaidenganrekomendasi internasional Anakberusia<5tahundanindividusemuausiadenganinfeksiHIVyang memilikikontakeratdenganpasientuberkulosisdansetelahdievaluasi denganseksama,tidakmenderitatuberkulosisaktif,harusdiobatisebagai infeksilatentuberkulosisdenganisoniazid. Pengendalianinfeksituberkulosis MelaporkankasustuberkulosiskekantorDinasKesehatansetempat sesuaidenganperaturanhukumdankebijaksanaanyangberlaku

19

20 21

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

ISTC (International Standard for TB Care) & HDL ( Hospital DOTS Linkage)

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

JEJARING INTERNAL TIM DOTS RSCM

POLIKLINIK DIAGNOSIS Unit Penunjang : - Patklin - Mikrobiologi - Radiologi - PA - Unit terkait lain
POLIKLINIK PARU/ GD IRM LT 5 (Senin, Rabu, Jumat)

STRATEGI DOTS ISTC, BPN

TERAPI OBAT PROGRAM OBAT NON PROGRAM Lembar formulir TB diisi baik obat program /nonprogram

POKDISUS / URJT LT 4 /EX POLI MATA (Selasa, Kamis)

Catatan : Penentuan regimen OAT untuk TB ekstraparu dilakukan oleh Poliklinik terkait, , dengan Indonesia ISTC Training Modules revised 2010 mengacu pada BPN , ISTC, DOTS

JEJARING EXTERNAL TIM DOTS RSCM

TIM DOTS RSCM
Fas-Sar : OAT Form Pelatihan Supervisi Pendampingan

Supervisi Kompilasi data : Email Langsung

PROVINSI DKI

SUDINKES JAK PUSAT Setiap bulan by email Setiap triwulan / validasi data
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

KESIMPULAN
HIV +
Klinis susp TB Foto toraks (GenXpert)

ISTC + DOTS + BPN TB

Diagnosis cepat, tepat Tatalaksana memadai SEMBUH

PASIEN

POLIKLINIK

D/ & T/

TB MDR MATI

Batuk 2 mg Sputum BTA Foto toraks utk BTA neg Biakan/histopatologi utk TB EP Pasien anak Skoring

Keterlambatan Diagnosis dan Pengobatan Tatalaksanan tak memadai Kondisi kesehatan buruk

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

TERIMA KASIH
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR INTERNASIONAL PENGENDALIAN TB

1 2 3 Standar untuk diagnosis Standar untuk Pengobatan Stand 1 s/d 6 Stand 7 s/d 13

Standar untuk Penanganan TB Stand 14 s/d 17 dengan infeksi HIV dan Kondisi Komorbid lain Standar untuk Pelayanan Stand 18 s/d 21 Kesehatan Masyarakat

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS Standar 1 : Batuk yang lama

Setiap orang dengan batuk produktif selama 2 minggu yang tidak jelas penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis
Addendum Untuk pasien anak, selain gejala batuk, entry untuk evaluasi adalah berat badan yg sulit naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

Gambaran Foto Toraks TB Paru pada pasien HIV/AIDS Early vs Advanced HIV
Foto toraks Pola
(CD4 >200)

Early HIV Khas

Advanced HIV
(CD4 <200)

Tidak khas
Bagian bawah, beberapa tempat, atau milier Tidak umum Umum Lebih umum CD4 : 50

Infiltrat Kaviti Adenopati Efusi

Bagian atas Umum Tidak umum Tidak umum

CD4 : 375

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

10

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS STANDAR 2 : Pemeriksaan dahak mikroskopis

Semua pasien (dewasa, remaja dan anak) yang diduga menderita TB paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 kali yang diperiksa di laboratorium yang kualitasnya terjamin. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.
Keterangan : ISTC 1 : 3x (SPS) saat ini program DOTS masih menggunakan SPS Addendum : Bila hasil pemeriksaan BTA 1 negatif, maka dilakukan pemeriksaan sputum kedua pagi hari. Satu spesimen harus Indonesia ISTC Training Modules revised 2010 berasal dari pagi hari

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS

Standar 3 : TB Ekstraparu
Pada semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yg diduga menderitaTB ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit harus diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika fasilitas dan sumber daya tersedia maka harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi

Addendum : Pemeriksaan kearah TB paru tetap dilakukan yaitu pemeriksaan dahak dan foto toraks.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

11

TB Ekstra Paru
Insidens bisa dimanapun TB bisa menyerang semua organ TB ekstraparu lebih sering pada HIV/TB
Dua2nya, 9% Ekstra paru, 21% Pleura, 17% Kelenjar getah bening, 43% Paru, 70% Tulang/sendi, 11% Peritoneum, 5%
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

Lain, 13% Saluran kemih, alat kelamin, 5% Meninges, 6%

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS

Standar 4 : Foto toraks diduga TB

Semua orang dengan foto toraks diduga TB seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

12

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS Standar 5 : Diagnosis Hapusan Negatif

Diagnosis TB paru BTA negatif harus didasarkan kriteria berikut: Minimalduakalipemeriksaandahak mikroskopiknegatif(termasukminimal1kali dahakpagihari) Temuanfoto toraks sesuai tuberkulosis Tidakadaresponsterhadapantibiotika spektrumluas
(Catatan: jangan gunakan fluorokuinolon karena aktif terhadap M. tuberculosis sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis)

Untuk pasien ini, biakan dahak harus dilakukan.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS Standar 5 : Diagnosis Hapusan Negatif

(Lanjutan) Pada pasien yang sakit berat atau diketahui atau diduga terinfeksi HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan dan jika bukti klinis sangat mendukung ke arah tuberkulosis, pengobatan tuberkulosis harus dimulai.
Rapid test : Xpert MTB/RIF
(2 dari 2)
ISTC Indonesia Training ISTC Modules Training 2008 Modules revised 2010

13

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 7

Setiap praktisi mengemban tanggung jawab : Mencegah penularan Tb lebih lanjut Mencegah terjadinya resistensi OAT Praktisi wajib : Mbrk paduan OAT yang memadai Menilai kepatuhan pasien Dapat menangani ketidakpatuhan

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 8 Semua pasien (termasuk koinf HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan dan dosis obat sesuai standar Internasional :

2 RHZE 4 RH
Obat kombinasi sangat direkomendasi
Secara umum terapi TB diberikan selama 6 bulan, namun pada TB Ekstraparu (meningitis TB, TB tulang, TB milier, TB Kulit, dan lain-lain) terapi TB dapat diberikan lebih lama sesuai evaluasi medis

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

14

Addendum : Khusus untuk anak, rejimen yang diberikan terdiri atas RHZ, ditambahkan E bila penyakitnya berat. Secara umum terapi TB diberikan selama 6 bulan, namun pada TB Ekstraparu (meningitis TB, TB tulang, TB milier, TB Kulit, dan lain-lain) terapi TB dapat diberikan lebih lama sesuai evaluasi medis.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

PADUAN OAT
Mandiri Program TB baru diobati 2 RHZE 4 RH 2 RHZE 4 R3H3 TB pernah diobati 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE 2 RHZES 1 RHZE 5 R3H3E3

Obat kombinasi sangat direkomendasi OAT pada pasien TB-HIV sama dengan TB tanpa HIV

ASKES DPS

Sandoz FDCs (RIMSTAR)

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

15

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 9 Standard 9 Keberpihakan kepada pasien agar terpenuhinya kepatuhan . Pengawasan , dukungan , konseling dan penyuluhan pasien Upaya yang bertujuan menangani ketidakpatuhan pasien, termasuk PMO

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 10
Standard 10 Monitor dan evaluasi melalui pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) saat fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus diperiksa kembali pada bulan ketiga dan jika positif, biakan dan uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara klinis. Addendum Respons pengobatan pada pasien TB milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

16

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 11
Standard 11 Penilaian kemungkinan resistensi obat, Uji sensitivitas obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk semua pasien yang sebelumnya pernah diobati. Pasien yang apus dahak tetap positif setelah pengobatan tiga bulan selesai dan pasien gagal pengobatan, putus obat, atau kasus kambuh setelah pengobatan harus selalu dinilai terhadap resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitivitas/resistensi obat setidaknya terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan. Upaya pengendalian infeksi yang memadai seharusnya dilakukan sesuai tempat pelayanan.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 12 Standard 12
Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis lini kedua. Paduan obat yang dipilih dapat distandarisasi atau sesuai pola sensitivitas obat berdasarkan dugaan atau yang telah terbukti. Paling tidak harus digunakan empat obat yang masih efektif, termasuk obat suntik, harus diberikan paling tidak 18 bulan setelah konversi biakan. Tindakan yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR/XDR TB harus dilakukan.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

17

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 13 : Pencatatan dan Pelaporan

Standard13 Rekamantertulistentangpengobatanyang diberikan,responsbakteriologis,danefek sampingseharusnyadisimpanuntuksemua pasien.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDAR INTERNASIONAL PENGENDALIAN TB

Standar 14 : Diagnosis TB HIV

(1 dari 2)

Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau yang diduga menderita tuberkulosis.
Uji HIV dan konseling pd semua pasien TB atau susp TB :
pasien TB di daerah prevalensi tinggi HIV pasien TB dg gejala / tanda klinis HIV pasien TB dg risiko tinggi terpajan HIV

Pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi : pendekatan yang terintegrasi untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

18

Diagnosis TB pada pasien HIV

Tidak bisa mengandalkan gejala umum TB Batuk bukan merupakan gejala umum Demam dan penurunan berat badan yang drastis adalah gejala yg penting Banyak variasi pada gambaran foto toraks TB ekstra paru banyak ditemukan pada pasien HIV Diagnosis diferensial lebih luas
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDARD UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN Standar 15
Standard 15 Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

19

STANDARD UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN Standar 16

Standard16 PasiendenganinfeksiHIVyang,setelahdievaluasi denganseksama,tidakmenderitatuberkulosisaktif seharusnyadiobatisebagaiinfeksituberkulosislaten denganisoniazidselama69bulan.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDARD UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN Standar 17

Standard17 Semuapenyelenggarakesehatanharusmelakukan penilaianyangmenyeluruhterhadapkondisikomorbid yangdapatmempengaruhiresponsatauhasil pengobatantuberkulosis. Mengidentifikasilayananlayanantambahanyang dapatmendukunghasilyangoptimalbagisemua pasiendanmenambahkanlayananlayananinipada rencanapenatalaksanaan. Komorbid:diabetesmellitus,programberhenti merokok,danlayananpendukungpsikososiallain, ataulayananlayanansepertiperawatanselama masakehamilanatausetelahmelahirkan.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

20

STANDARD UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT Standar 18 Standard18 Semuapenyelenggarapelayananuntukpasientuberkulosis seharusnyamemastikanbahwasemuaorangyang mempunyaikontakeratdenganpasientuberkulosismenular seharusnyadievaluasidanditatalaksanasesuaidengan rekomendasiinternasional.Penentuanprioritaspenyelidikan kontakdidasarkanpadakecenderunganbahwakontak: 1)menderitatuberkulosisyangtidakterdiagnosis; 2)berisikotinggimenderitatuberkulosisjikaterinfeksi; 3)berisikomenderitatuberkulosisberatjikapenyakit berkembang;dan 4)berisikotinggiterinfeksiolehpasien.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

Prioritastertinggievaluasikontakadalah:
OrangdengangejalayangmendukungkearahTB Anakberusia<5tahun Kontakyangmenderitaataudidugamenderita imunokompromais,khususnyainfeksiHIV KontakdenganpasienMDR/XDRTB. Kontakeratlainnyamerupakankelompokprioritas yanglebihrendah.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

21

STANDARD UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT Standar 19

Standard19 Anakberusia<5tahundanindividusemuausia denganinfeksiHIVyangmemilikikontakeratdengan pasientuberkulosisdansetelahdievaluasidengan seksama,tidakmenderitatuberkulosisaktif,harus diobatisebagaiinfeksilatentuberkulosisdengan isoniazid.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

STANDARD UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT Standar 19

Standard20 Setiapfasilitipelayanankesehatanyang menanganipasienyangmenderitaatau didugamenderitatuberkulosisharus mengembangkandanmenjalankanrencana pengendalianinfeksituberkulosisyang memadai.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

22

STANDARD UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT Standar 21

Standard21 Semuapenyelenggarapelayanankesehatanharus melaporkankasustuberkulosisbarumaupunkasus pengobatanulangsertahasilpengobatannyake kantorDinasKesehatansetempatsesuaidengan peraturanhukumdankebijaksanaanyangberlaku.

Addendum:Pelaksanaanpelaporanseharusnyadifasilitasidan dikoordinasikanolehDinasKesehatansetempat,sesuaidengan kesepakatanyangdibuat.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

TERIMA KASIH
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

23