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Material de Actualizacin Profesional

Manual para la reduccin del riesgo cardiovascular

Basado en las guas del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

ATPIII
(NCEP-ATP III)

GUA S

ndice

ndice............................................................................................... 3 Manual para la Reduccin del Riesgo Cardiovascular..................... 4 Primer paso: determinar el riesgo del paciente................................ 5
Material dirigido exclusivamente al cuerpo mdico. El contenido publicado en esta gua ha sido elaborado como sntesis de las guas indicadas en las referencias por el departamento de redaccin mdica de LatinComm S.A. Por lo tanto, ni la Sociedad Argentina de Lpidos en su carcter de patrocinador ni los editores se hacen responsables de la exactitud de la informacin o conclusiones expresadas en su contenido. La vericacin de la informacin aqu publicada por parte del profesional lector es indispensable al momento de emplear cualquier terapia descrita en este informe. Los recursos teraputicos aplicables a un cuadro clnico cualquiera debern adecuarse siempre a las caractersticas individuales de cada caso y estarn necesariamente avalados por profundos conocimientos de clnica y siopatologa, cuya exposicin est fuera del alcance de esta publicacin. No se avala el uso de ningn frmaco o compuesto qumico actualmente bajo investigacin mdica. Antes de prescribir cualquier producto mencionado en esta publicacin debe consultarse la informacin completa para prescribir presentada por el fabricante y aprobada por los organismos de control locales. Derechos reservados. Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier mtodo grco, electrnico o mecnico, sin expreso consentimiento de los editores.

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria................................................................ 7 Mltiples factores de riesgo (2 o ms) y riesgo a 10 aos 10-20%......................................................... 9 Uno o ningn factor de riesgo..................................................15 Segundo paso: definir el objetivo teraputico................................16 Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria..........................................................17 Mltiples factores de riesgo (2 o ms) y riesgo a 10 aos 10-20%........................................................18 Mltiples factores de riesgo (2 o ms) y riesgo a 10 aos <10%...........................................................19 Uno o ningn factor de riesgo..................................................19 Cambios en el estilo de vida en la terapia reductora del LDL.................................................20

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Terapia farmacolgica para alcanzar los objetivos de LDL.........21 Tercer paso: una vez alcanzado el objetivo de LDL, tratar el sndrome metablico (si est presente).............................26 Manejo de las causas subyacentes del sndrome metablico....27 Tratamiento especfico de los factores de riesgo lipdicos y no lipdicos............................................................................27 3

Manual para la Reduccin del Riesgo Cardiovascular

Basado en las guas del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)

Primer paso: determinar el riesgo del paciente

a enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en el mundo y en Amrica Latina. Actualmente se cuenta con herramientas tiles para prevenir esta patologa, tales como la implementacin de cambios en el estilo de vida y la utilizacin de frmacos para reducir el riesgo. Adems, existen guas internacionales que facilitan la tarea de prevencin y contribuyen a que sta sea realizada en forma correcta, obteniendo los mximos beneficios para el paciente. Tal es el caso de las guas del NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) que, de un modo claro y preciso, brindan una serie de pautas tendientes a reducir el riesgo de padecer enfermedad coronaria. Con la idea de que prevenir es una tarea de todos los mdicos, a continuacin se presentan los principales lineamientos de las guas ATP III para la prevencin de la enfermedad coronaria.

ntes de iniciar cualquier terapia se debe evaluar el riesgo que tiene el paciente de sufrir un evento coronario. No todas las personas requerirn igual tratamiento y, como regla general, cuanto mayor sea el riesgo ms intenso ser el mismo. La determinacin del riesgo se basa en dos aspectos fundamentales: Medicin de los niveles de colesterol LDL (actualmente se considera que los niveles elevados de colesterol LDL constituye una de las principales causas de enfermedad coronaria). Identificacin de otros factores de riesgo. La relacin entre el colesterol LDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular es continua a lo largo de un amplio rango de sus valores y su clasificacin se establece en la Tabla 1. Tabla 1. Clasificacin de los niveles de LDL segn ATP III
Colesterol LDL (mg/dl) <100 100-129 130-159 160-189 190 Nivel ptimo Casi ptimo En el lmite superior Elevado Muy elevado

Cada cunto tiempo se deben evaluar los niveles de colesterol?

En todos los adultos mayores de 20 aos se debera ob tener cada cinco aos una determinacin del perfil de lipoprotenas en ayunas (colesterol LDL, colesterol HDL y triglicridos). Si no se cuenta con la posibilidad de conseguir muestras en ayunas, podrn ser utilizados los valores de colesterol total y colesterol HDL. En este caso, si los niveles de colesterol total son 200 mg/dl o los niveles de colesterol HDL son <40 mg/dl, ser necesario repetir la evaluacin del perfil lipdico de manera ms apropiada, que incluya la determinacin de los niveles de LDL.
Adems de evaluar los niveles de colesterol, se debe corroborar la existencia de otros factores que elevan el riesgo cardiovascular, tales como enfermedad coronaria previa u otras formas de enfermedad aterosclertica, y otros factores de riesgo mayores ( Tabla 2). Tabla 2. Factores de riesgo mayores que modifican el objetivo de LDL
Tabaquismo Hipertensin arterial (pacientes con presin arterial 140/90 mmHg o que reciben medicacin antihipertensiva) Colesterol HDL bajo (<40 mg/dl)* Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (antecedente de enfermedad coronaria ocurrida antes de los 55 aos en parientes de primer grado hombres o antes de los 65 aos en parientes de primer grado mujeres) Edad (45 aos en los hombres; 55 aos en las mujeres)
*Los niveles de colesterol HDL >60 mg/dl cuentan como factor de riesgo negativo. Su presencia remueve otro factor de riesgo del recuento total.

Una vez obtenidos estos datos, se est en condiciones de calcular el riesgo del paciente y de establecer el principal objetivo teraputico, que es determinar a qu niveles deber llevarse el colesterol LDL, lo que se denomina objetivo de LDL. A partir de este punto se podr definir cul tipo de tratamiento es el ms adecuado. Segn las guas ATP III los pacientes pueden ser clasificados dentro de tres categoras de acuerdo con las probabilidades de sufrir un evento coronario (Tabla 3).
Tabla 3. Categoras de riesgo que modifican el objetivo de LDL

Categora de riesgo
Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria Mltiples (2 o ms) factores de riesgo mayores* Uno o ningn factor de riesgo

Objetivo de LDL (mg/dl)


<100 (Objetivo opcional: <70) <130 <160

* Los factores de riesgo que modifican el objetivo de LDL se listan en la Tabla 2.

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria


omo puede observarse en la Tabla 3, los pacientes que presentan enfermedad coronaria o algn equivalente de riesgo de enfermedad coronaria son quienes tienen mayores probabilidades de sufrir un evento coronario. Es importante aclarar que quienes presentan equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria tienen un riesgo de sufrir un evento coronario mayor o igual al establecido para pacientes con enfermedad coronaria actual (>20% a los 10 aos; es decir, ms de 20 de cada 100 de estos individuos desarrollar enfermedad coronaria o tendr un evento recurrente dentro de los 10 aos). El objetivo de LDL de este grupo es el ms bajo (<100 mg/dl) de las tres categoras.
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Cul condicin se considera un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria?

Otras formas clnicas de enfermedad aterosclertica (enfermedad arterial perifrica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad asintomtica de la arteria cartida). Diabetes. La diabetes cuenta como equivalente de riesgo ya que confiere una alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria nueva dentro de los diez aos siguientes, en parte debido a su frecuente asociacin con mltiples factores de riesgo. Adems, las personas con diabetes e infarto de miocardio tienen una tasa de mortalidad muy alta, ya sea a corto o a largo plazo, por lo que se busca implementar una estrategia preventiva ms intensa. Mltiples factores de riesgo que confieran un riesgo a 10 aos de sufrir enfermedad coronaria >20%. La presencia de cualquiera de estas condiciones eleva el riesgo de presentar un evento coronario a niveles similares a los de pacientes con enfermedad coronaria actual (>20% a los 10 aos).

Mltiples factores de riesgo (2 o ms) y riesgo a 10 aos 10-20%


a segunda categora consiste en personas con mltiples (2 o ms) factores de riesgo, en quienes la probabilidad de sufrir enfermedad coronaria a los 10 aos es 20%. Para asegurarse de que un paciente corresponde a esta categora, primero se deber contar el nmero de factores de riesgo presentes, recurriendo a los datos suministrados por la Tabla 2. En personas con mltiples (dos o ms) factores de riesgo, el clculo del riesgo a 10 aos se realiza mediante la escala de Framingham. Esta escala permite clasificar a las personas con mltiples factores de riesgo en tres niveles de probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular o muerte de origen cardiovascular: >20%, 10-20% y <10%. En las personas con 2 o ms factores de riesgo y un riesgo a 10 aos <20% el objetivo de colesterol LDL es <130 mg/dl.

Cmo calcular el riesgo a 10 aos mediante la escala de Framingham?


Las Tablas 4 y 5 muestran la informacin necesaria para calcular el riesgo en hombres y mujeres, respectivamente. Los factores de riesgo incluidos en la escala de Framingham son: edad, niveles de colesterol total y colesterol HDL, presin arterial y tabaquismo. A cada uno de estos factores le corresponde un puntaje determinado. Despus de asignar el valor que corresponde de acuerdo con las caractersticas del paciente, el puntaje final permitir estimar el riesgo a 10 aos de sufrir un evento cardiovascular. Por ejemplo, si el paciente es un hombre de 58 aos de edad, le corresponden 8 puntos por edad; si su colesterol total es de 210 mg/dl, hay que sumar 3 puntos ms; si es fumador, otros 3 puntos; si su HDL es de 45 mg/dl, le corresponde sumar 1 punto; si su presin sistlica es de 135 mmHg y no recibe frmacos antihipertensivos le corresponde 1 punto ms. Sumando estos valores se obtiene un puntaje de 16, que en la tabla de riesgo corresponde a un riesgo a 10 aos de 25%. Es importante tener en cuenta que los valores de colesterol total y HDL debern ser el promedio de al menos dos mediciones. El valor de presin arterial utilizado ser el obtenido al momento de la consulta, independientemente de si la persona recibe o no frmacos antihipertensivos. La designacin de fumador hace referencia a que ha consumido al menos un cigarrillo en el ltimo mes. 9

Tabla 4. Hombres: riesgo estimado a 10 aos (Escala de Framingham)


Edad 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Total <160 160-199 200-239 240-279 280 20-39 aos 0 4 7 9 11 20-39 aos No Fumador Fumador 0 8 40-49 aos 0 3 5 6 8 40-49 aos 0 5 50-59 aos Puntaje 0 2 3 4 5 50-59 aos Puntaje 0 3 0 1 HDL (mg/dl) 60 50-59 40-49 <40 Presin arterial sistlica (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160 Si no est tratado Puntaje 0 0 1 1 2 0 1 2 2 3 0 1 Puntaje -1 0 1 2 Si est tratado 0 1 1 2 3 60-69 aos 0 0 0 1 1 70-79 aos 60-69 aos Puntaje -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 70-79 aos

Tabla 5. Mujeres: riesgo estimado a 10 aos (Escala de Framingham)


Edad 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Total <160 160-199 200-239 240-279 280 Puntaje -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 20-39 aos 0 4 8 11 13 20-39 aos No Fumadora Fumadora 0 9 40-49 aos 0 3 6 8 10 40-49 aos 0 7 50-59 aos Puntaje 0 2 4 5 7 50-59 aos Puntaje 0 4 0 2 0 1 0 1 2 3 4 60-69 aos 0 1 1 2 2 70-79 aos 60-69 aos 70-79 aos

HDL (mg/dl)
60 50-59 40-49 <40

Puntaje
-1 0 1 2

Presin arterial sistlica (mmHg)


<120 120-129 130-139 140-159 160

Si no est tratada Puntaje


0 1 2 3 4

Si est tratada
0 3 4 5 6

10

Puntaje total <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Riesgo a 10 aos (%) <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30

Puntaje total
<9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Riesgo a 10 aos (%)


<1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

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Uno o ningn factor de riesgo

a tercera categora consiste en personas con 0-1 factor de riesgo. En estas circunstancias no es necesario calcular el riesgo a 10 aos mediante la escala de Framingham ya que, con pocas excepciones, es <10%. Su objetivo de LDL es <160 mg/dl. Papel de otros factores en el clculo del riesgo

Segundo paso: definir el objetivo teraputico

xisten dos aproximaciones teraputicas que ayudan a alcanzar el objetivo de LDL: terapia basada en cambios en el estilo de vida teraputica farmacolgica

Las guas ATP III reconocen que el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria est influenciado por otros elementos no incluidos entre los factores de riesgo mayores e independientes (Tabla 3). Entre estos elementos se encuentran los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y los llamados factores de riesgo emergentes. Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida incluyen: obesidad, inactividad fsica y dieta aterognica. Los factores de riesgo emergentes comprenden: lipoprotena (a), homocistena, factores protrombticos y proinflamatorios, alteracin de la glucemia en ayunas y evidencia de enfermedad aterosclertica subclnica. Los factores de riesgo asociados a hbitos de vida son objetivos directos sobre los cuales intervenir clnicamente, pero no modifican el objetivo de colesterol LDL. Por su parte, los factores de riesgo emergentes, si bien no modifican categricamente los objetivos de LDL, contribuyen al riesgo cardiovascular en diferentes grados y pueden resultar de utilidad para guiar la intensidad de la terapia de reduccin en personas seleccionadas. Esto significa que su presencia puede influir sobre el criterio clnico al momento de tomar decisiones teraputicas.
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La terapia basada en cambios en el estilo de vida hace hincapi en la reduccin de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol. Cuando estn presente el sndrome metablico o sus factores de riesgo lipdicos asociados (triglicridos elevados, colesterol HDL disminuido), es importante tambin reducir el peso corporal y aumentar el nivel de actividad fsica. La Tabla 6 (ver pgina siguiente) define los objetivos de colesterol LDL y los puntos de corte para el inicio de la terapia basada en cambios en el estilo de vida o para considerar el uso de frmacos en las tres categoras de riesgo.

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria


En los pacientes con alto riesgo cardiovascular el objetivo teraputico de LDL es alcanzar valores <100 mg/dl. Sin embargo, en base a diversos estudios clnicos, un objetivo de LDL de <70 mg/dl es una opcin recomendable, en especial en pacientes de muy alto riesgo. Es importante destacar que segn la ltima actualizacin de las guas ATPIII los factores que determinan que un paciente se encuentre en muy alto riesgo (y que por consiguiente requiera tratamiento intensivo) comprenden la presencia de enfermedad cardiovascular establecida ms 1) mltiples factores de riesgo (especialmente diabetes), 2) factores de riesgo severos y pobremente controlados (en especial tabaquismo), 3) mltiples factores de riesgo del sndrome metablico (especialmente triglicridos 200 mg/dl ms colesterol no HDL 130 mg/dl y colesterol HDL <40 mg y 4) pacientes con sndromes coronarios agudos.
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Tabla 6. Objetivos de LDL y puntos de corte para terapia de cambios en el estilo de vida y terapia farmacolgica en diferentes categoras de riesgo (Actualizacin 2004) Nivel de LDL a partir del cual se debe iniciar terapia de cambios en el estilo de vida
100 mg/dl#

Categora de riesgo
Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria (riesgo a 10 aos >20%) 2 o ms factores de riesgo (riesgo a 10 aos 10-20%) 2 o ms factores de riesgo (riesgo a 10 aos <10%) 0-1 factores de riesgo
*

Objetivo de LDL
<100 mg/dl (objetivo opcional: <70 mg/dl) <130 mg/dl (objetivo opcional: <100 mg/dl) <130 mg/dl <160 mg/dl

Nivel de LDL a partir del cual se debe considerar terapia farmacolgica*


100 mg/dl** (<100 mg/dl considerar opciones farmacolgicas)* 130 mg/dl# (100-129 mg/dl considerar opciones farmacolgicas) 160 mg/dl 190 mg/dl (160-189 mg/dl opcional: considerar terapia hipolipemiante)

130 mg/dl# 130 mg/dl 160 mg/dl


#

**

Cuando se emplee terapia farmacolgica para reducir los niveles de LDL, esta debe ser suficien temente intensa como para alcanzar una reduccin de al menos 40% de los valores iniciales. Si los niveles basales de cholesterol LDL son <100 mg/dl, la utilizacin de frmacos hipolipemiantes es una opcin teraputica. Si una persona con alto riesgo presenta valores elevados de triglicridos o colesterol HDL bajo, se puede considerar la utilizacin de fibratos o cido nicotnico junto al tratamiento reductor del LDL.

Cualquier persona con riesgo alto o moderadamente alto que presente factores de riesgo relacionados con el estilo de vida (obesidad, inactividad fsica, triglicridos elevados, colesterol HDL bajo o sndrome metablico) es candidato a recibir terapia de cambios en el estilo de vida para modificar esos factores de riesgo, independientemente de los niveles de colesterol LDL.

Si los niveles de colesterol LDL son 100 mg/dl se debe comenzar con la implementacin de tratamiento farmacolgico hipolipemiante junto con cambios en el estilo de vida y un mximo control de los dems factores de riesgo. Si los niveles de colesterol LDL son <100 mg/dl, la institucin de tratamiento farmacolgico para reducir el LDL hasta alcanzar un valor <70 mg/dl es una opcin teraputica justificada por la evidencia cientfica. Si un paciente con alto riesgo cardiovascular presenta triglicridos elevados o colesterol HDL bajo, se debe considerar la combinacin de fibratos o cido nicotnico con un frmaco reductor del LDL. Se debe enfatizar en la reduccin de peso y en el incremento del nivel de actividad fsica en personas con sndrome metablico.

Mltiples factores de riesgo (2 o ms) y riesgo a 10 aos 10-20%


n esta categora el objetivo de LDL es alcanzar niveles <130 mg/dl. Sin embargo, en base a diversos estudios clnicos, un objetivo de LDL de <100 mg/dl es una opcin teraputica. Se busca reducir el riesgo de enfermedad coronaria tanto a corto como a largo plazo. Si el colesterol LDL basal es 130 mg/dl, se debe iniciar cambios en el estilo de vida. Si luego de tres meses el LDL permanece 130 mg/dl, es necesario considerar el uso de farmacoterapia hipolipemiante. Cuando el nivel de colesterol LDL se encuentra entre 100 y 129 mg/dl, tanto de forma basal como durante la terapia de cambios en el estilo de vida, es posible recurrir a frmacos hipolipemiantes para alcanzar valores <100 mg/dl.
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Es importante destacar que en personas 65 aos el criterio clnico puede justificar la implementacin de un tratamiento ms conservador, cuando la presencia de otras enfermedades o el estado general de salud del paciente as lo justifiquen.

Cambios en el estilo de vida en la terapia reductora del LDL

Mltiples factores de riesgo (2 o ms) y riesgo a 10 aos <10%


n esta categora el objetivo tambin es alcanzar niveles de colesterol LDL <130 mg/dl. Se busca reducir, principalmente, el riesgo de enfermedad coronaria a largo plazo. Si los niveles de colesterol LDL basales son 130 mg/dl, se debe iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida. Si se consigue un valor de LDL <160 mg/dl con la implementacin de cambios en el estilo de vida solamente, se debe continuar de esta manera, sin agregar tratamiento farmacolgico. En cambio, si el colesterol es 160 mg/dl, se debe iniciar la terapia farmacolgica para alcanzar niveles <130 mg/dl.

as principales recomendaciones de estas guas en relacin con los cambios en el estilo de vida son: Reducir la ingesta de grasas saturadas (<7% del total de caloras) y de colesterol (<200 mg/da). Consumir regularmente estanoles y esteroles provenientes de vegetales (2 g/da) y fibra soluble (10-25 g/da). Disminuir el peso corporal. Incrementar la actividad fsica. Es importante que los mdicos tratantes remitan a los pacientes al nutricionista. Figura 1. Progresin de la terapia farmacolgica en la prevencin primaria
c/4-6 meses
Si no se alcanz el objetivo de LDL, intensificar el tratamiento o derivar a un especialista Monitorear la respuesta y la adhesin al tratamiento Si se alcanz el objetivo LDL, tratar otros factores de riesgo lipdicos (sndrome metablico)

6 semanas

a mayora de las personas con 0-1 factor de riesgo tienen un riesgo a 10 aos <10%. El objetivo de LDL en esta categora es alcanzar niveles <160 mg/dl. Si este objetivo se logra luego de tres meses de lograr cambios en el estilo de vida, se debe continuar con esta estrategia de tratamiento. En cambio, si tras este perodo el colesterol LDL se encuentra en 160-189 mg/dl, el agregar frmacos hipolipemiantes queda a criterio mdico. Segn estas guas, los factores de riesgo que sustentan el uso de frmacos son: - Un nico factor de riesgo muy severo (tabaquismo intenso, hipertensin arterial no controlada, historia familiar importante de muerte prematura por enfermedad coronaria o niveles de colesterol HDL muy bajos). - Mltiples factores de riesgo asociados al estilo de vida o mltiples factores de riesgo emergentes. - Riesgo a 10 aos cercano a 10%. Si el colesterol LDL permanece 190 mg/ dl a pesar de la implementacin de cambios en el estilo de vida, se deber considerar el inicio de la terapia farmacolgica para alcanzar el objetivo de <160 mg/dl.

Iniciar frmacos reductores de LDL Comenzar con estatina o secuestrador de cidos biliares o cido nicotnico

Si no se alcanz el objetivo de LDL, intensificar el tratamiento

Considerar una dosis mayor de estatina o agregar secuestrador de cidos biliares o cido nicotnico

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6 semanas

Uno o ningn factor de riesgo

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Tabla 7. Recomendaciones nutricionales de la terapia basada en cambios en el estilo de vida

Nutriente
Grasas saturadas Grasas poliinsaturadas Grasas monoinsaturadas Grasas totales Carbohidratos* Fibra Protenas Colesterol Caloras totales (energa)**

Ingesta recomendada
Menos de 7% del total de caloras Hasta 10% del total de caloras Hasta 20% del total de caloras 25-35% del total de caloras 50-60% del total de caloras 20-30 g/da Aproximadamente 15% del total de caloras Menos de 200 mg/da Balancear la ingesta y el gasto energtico para mantener el peso deseable/prevenir la ganancia de peso

la terapia durante el seguimiento, si es necesario, para alcanzar los niveles deseados de LDL. Si los valores basales de LDL en el hospital son relativamente bajos, la utilizacin de dosis estndares de estatinas puede ser suficiente para alcanzar el objetivo teraputico. En cambio, si los niveles iniciales son altos, es posible que se requieran dosis elevadas de estatinas o la combinacin de una dosis estndar de estatinas con ezetimiba, secuestradores de cidos biliares o cido nicotnico. Terapia farmacolgica de reduccin del colesterol LDL en prevencin primaria
Tal como sucede con la terapia basada en cambios en el estilo de vida, la primera meta del tratamiento farmacolgico es alcanzar el objetivo de LDL. La utilizacin de estatinas en dosis estndares reduce los niveles de colesterol LDL en 30-40% (ver Tabla siguiente). Un efecto similar puede obtenerse mediante la combinacin de dosis bajas de estatinas con otros agentes como secuestradores de cidos biliares, cido nicotnico, ezetimiba o fitoesteroles/fitoestanoles. En la mayora de los casos, las estatinas deben iniciarse en dosis moderadas; en algunos pacientes, bajas dosis son suficientes para alcanzar el objetivo de LDL. Sin embargo, cuando se recurre a la terapia farmacolgica puede resultar prudente utilizar una dosis que se asocie al menos a una reduccin moderada del riesgo. La respuesta del paciente debe ser evaluada a las 6 semanas de iniciado el tratamiento farmacolgico. Si se alcanza el objetivo te raputico, se debe mantener la dosis del frmaco pero, si esto no ocurre, se debe intensificar el tratamiento mediante el aumento de la dosis de estatinas o a travs de la combinacin de una estatina con un secuestrador de cidos biliares, cido nicotnico o ezetimiba. Contina en pgina 22 19

* Los carbohidratos deben provenir principalmente de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, como granos, frutas y vegetales. ** El gasto energtico diario debe incluir, al menos, un nivel de actividad fsica moderado (que contribuya a reducir aproximadamente 200 caloras por da).

Terapia farmacolgica para alcanzar los objetivos de LDL


en la Tabla 8 (ver pgina 20) Pacientes con sndromes coronarios agudos Sobre la base de las actualizaciones de las guas ATP III realizadas en 2004 se recomienda implementar una terapia hipolipemiante intensiva (objetivo de LDL <70 mg/dl) en todos los pacientes que presenten sndrome coronario agudo. La seleccin del frmaco hipolipemiante y su dosis debe estar guiada por la medicin de los niveles de colesterol LDL dentro de las 24 horas de la admisin al hospital. Es posible modificar 18

os frmacos disponibles que afectan el metabolismo de las lipoprotenas, junto con sus principales caractersticas, se listan

Tabla 8. Frmacos que afectan el metabolismo de las lipoprotenas

Grupo farmacolgico, agentes y dosis diarias


Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas) lovastatina (20-80 mg) pravastatina (20-40 mg) simvastatina (20-80 mg) atorvastatina (10-80 mg) fluvastatina (40-80 mg) rosuvastatina (5-10 mg) Secuestradores de cidos biliares colestiramina (4-16 g) colestipol (5-20 g) colesevelam (2-6-3-8 g) cido nicotnico cido nicotnico de liberacin inmediata (cristalino) (1,5-3g) cido nicotnico de liberacin extendida (1-2g) cido nicotnico de liberacin sostenida (1-2 g) Fibratos gemfibrozil (600 mg BID) fenofibrato (200 mg) clofibrato (1000 mg BID)

Accin sobre lpidos y lipoprotenas

Efectos adversos

Contraindicaciones
Absolutas: Enfermedad heptica activa o crnica Relativas: Uso concomitante de ciertos frmacos (ciclosporina, macrlidos, varios antimicticos e inhibidores del citocromo P-450; fibratos y niacina deberan utilizarse con precaucin) Absolutas: disbetalipoproteinemia TG >400 mg/dl Relativas: TG >200 mg/dl Absolutas: Enfermedad heptica crnica Gota severa Relativas: Diabetes Hiperuricemia Enfermedad ulcerosa pptica

Evidencias clnicas
Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores, accidentes cerebrovasculares, muertes por enfermedad coronaria, necesidad de procedimientos coronarios y mortalidad total

LDL 18-55% HDL 5-15% TG 7-30%

-Miopata -Incremento de las enzimas hepticas

LDL 15-30% HDL 3-5% TG Sin cambios

-Malestar gastrointestinal -Constipacin -Disminucin de la absorcin de otros frmacos

Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores y muertes por enfermedad coronaria

LDL 5-25% HDL 15-35% TG 20-50%

-Rubor -Hiperglucemia -Hiperuricemia (o gota) -Malestar gastrointestinal alto -Hepatotoxicidad -Dispepsia -Clculos biliares -Miopata -Muertes no relacionadas a enfermedad cardiovascular de origen desconocido (en el estudio WHO)

Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores y, posiblemente, la mortalidad total

LDL 5-20% HDL 10-20% TG 20-50%

Absolutas: Enfermedad renal severa Enfermedad heptica severa

Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores

Inhibidores de la absorcin intestinal de colesterol ezetimiba (10 mg) monoterapia/ combinacin con estatinas

LDL 18-20% HDL 1-4% TG 5-9%

-- Diarrea -- Artralgia -- Mareos -- Infeccin respiratoria alta -- Dolor en las extremidades

Monoterapia: -Hipersensibilidad En combinacin con estatinas: -Enfermedad heptica activa -Embarazo, lactancia

Hasta el momento no se han determinado sus efectos sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovasculare

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Tras 12 semanas de tratamiento farmacolgico se debe evaluar la respuesta nuevamente. Si el objetivo de LDL contina sin alcanzarse, se debe considerar intensificar aun ms la teraputica farmacolgica. Si el objetivo no puede alcanzarse mediante una terapia hipolipemiante estndar, se debe considerar realizar in terconsulta con un especialista en lpidos. Una vez que se logra el objetivo de LDL, se puede centrar la atencin en el control de otros factores de riesgo lipdicos y no lipdicos. De ah en adelante, los pacientes pueden ser evaluados cada 4 o 6 meses, o con mayor frecuencia en caso de que sea necesario.

Tercer paso: una vez alcanzado el objetivo de LDL, tratar el sndrome metablico (si est presente)
uchas personas presentan una constelacin de factores de riesgo mayores, factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y factores de riesgo emergentes que constituyen una condicin denominada sndrome metablico. Los factores caractersticos del sndrome metablico son: obesidad abdominal, dislipidemia aterognica (niveles elevados de triglicridos, partculas de colesterol LDL pequeas y bajos niveles de colesterol HDL), presin arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sin intolerancia a la glucosa) y un estado protrombtico y proinflamatorio. Las guas ATP III reconocen al sndrome metablico como a un objetivo secundario de la terapia de reduccin de riesgo, luego de alcanzado el objetivo primario de disminucin del colesterol LDL. El diagnstico de sndrome metablico se realiza cuando estn presentes en un individuo tres o ms de los determinantes de riesgo indicados en la Tabla 9. Tabla 9. Identificacin clnica del sndrome metablico

Dosis de estatinas necesarias para alcanzar una reduccin de aproximadamente 30-40% en los niveles de colesterol LDL (dosis estndares).

Frmaco
Atorvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Rosuvastatina

Dosis (mg/d)
10 40 40 20-40 40-80 5-10

Reduccin del LDL (%)


39 31 34 35-41 25-35 39-45

Factor de riesgo
Obesidad abdominal Hombres Mujeres Triglicridos Colesterol HDL Hombres Mujeres Presin arterial Glucosa en ayunas

Nivel lmite
Circunferencia de cintura >102 cm >88 cm 150 mg/dl <40 mg/dl <50 mg/dl 130/85 mmHg o bajo tratamiento 100 mg/dl o bajo tratamiento

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El manejo del sndrome metablico persigue dos objetivos: 1) reducir las causas subyacentes que se asocian frecuentemente con el desarrollo de este cuadro y 2) tratar los factores de riesgo asociados, tanto lipdicos como no lipdicos.

Manejo de las causas subyacentes del sndrome metablico

de estos trastornos mediante la evaluacin del colesterol en adultos jvenes es necesaria para prevenir la enfermedad coronaria prematura. La evaluacin de los familiares es importante para detectar parientes con la misma afeccin. Estas enfermedades requieren generalmente una terapia farmacolgica combinada (estatinas + secuestradores de cidos biliares) para alcanzar los objetivos teraputicos.

hipercolesterolemia familar monognica, apolipoprotena B defectuosa familiar e hipercolesterolemia polignica. La prevencin temprana

as terapias de primera lnea para el manejo de los factores de riesgo lipdicos y no lipdicos asociados al sndrome metablico son la reduccin de peso y el incremento de la actividad fsica. Por lo tanto, frente a la presencia de sndrome metablico, luego de lograr un control adecuado del colesterol LDL, los cambios en el estilo de vida deben estar dirigidos a la reduccin del peso y a la realizacin de actividad fsica.

Tratamiento especfico de los factores de riesgo lipdicos y no lipdicos

l tratamiento de los factores de riesgo presentes en el sndrome metablico reduce las probabilidades de sufrir enfermedad coronaria. Este tratamiento incluye terapia farmacolgica antihipertensiva, antitrombtica (uso de aspirina en pacientes con enfermedad coronaria), de reduccin de triglicridos y de aumento de los niveles de colesterol HDL. Manejo de dislipidemias especficas Si bien el esquema de tratamiento descrito hasta el momento podr ser aplicado en la mayora de los pacientes, existen condiciones especficas que requieren un manejo diferente. Niveles muy elevados de colesterol LDL (190 mg/dl) Las personas con niveles de colesterol LDL muy elevados usualmente presentan formas genticas de hipercolesterolemia:

Triglicridos sricos elevados Es importante destacar que los triglicridos elevados constituyen un factor de riesgo independiente de producir enfermedad coronaria. Los principales factores que contribuyen a la alteracin de la trigliceridemia son: obesidad y sobrepeso, inactividad fsica, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol, dietas altas en carbohidratos (>60% de la ingesta calrica total), comorbilidades (diabetes tipo 2, enfermedad renal crnica y sndrome nefrtico), algunos medicamentos (por ejemplo, corticoides, estrgenos, retinoides, betabloqueadores en dosis altas) y enfermedades genticas (hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar). Las guas ATP III adoptan la siguiente clasificacin de acuerdo con los niveles de triglicridos sricos: - Triglicridos normales: <150 mg/dl - Triglicridos en el lmite alto: 150-199 mg/dl - Triglicridos altos: 200-499 mg/dl - Triglicridos muy altos: >500 mg/dl El hecho de que los niveles elevados de triglicridos constituyen un factor de riesgo independiente en la generacin de enfermedad coronaria sugiere que algunas lipoprotenas ricas en triglicridos seran aterognicas. Estas son las VLDL parcialmente degradadas, frecuentemente llamadas lipoprotenas remanentes. En la prctica diaria, el colesterol VLDL se utiliza como medida de las lipoprotenas remanentes. Por lo tanto, se pueden utilizar los niveles de VLDL como objetivo teraputico. Las guas ATP III identifican a la suma de los niveles de colesterol LDL + VLDL (denominada colesterol no-HDL) como un objetivo teraputico secundario en personas con triglicridos elevados (>200 mg/dl). El objetivo de colesterol no-HDL en personas con triglicridos altos es mayor en 30 mg/dl que el de los niveles de colesterol LDL, ya que un nivel de VLDL 30mg/dl es considerado normal (Tabla 10). 25

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Tabla 10. Comparacin de los objetivos de colesterol LDL y colesterol no-HDL para las tres categoras de riesgo

Categora de riesgo
Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria (riesgo a 10 aos >20%) Mltiples (2 o ms) factores de riesgo y riesgo a 10 aos <20% 0-1 factor de riesgo

Objetivo de LDL (mg/dl)

Objetivo de colesterol no-HDL (mg/dl)


<130

<100

<130 <160

<160 <190

La estrategia de tratamiento de la hipertrigliceridemia depende de sus causas y de su severidad. Para todas las personas con triglicridos elevados, la meta teraputica primaria es alcanzar el objetivo de colesterol LDL. Cuando los triglicridos estn en el lmite alto (150-199 mg/dl), se debe poner nfasis en la reduccin de peso y en la realizacin de actividad fsica. Con triglicridos altos (200-499 mg/dl), el colesterol no-HDL se vuelve un objetivo teraputico secundario. Adems de la reduccin de peso y el incremento en la actividad fsica, en personas con alto riesgo es posible considerar la implementacin de tratamiento farmacolgico para alcanzar el objetivo de colesterol no-HDL. Existen dos estrategias farmacolgicas. Una consiste en lograr el objetivo de colesterol no-HDL mediante la intensificacin de la terapia reductora de LDL. Otra es agregar cido nicotnico o fibratos al rgimen de tratamiento, con el propsito de alcanzar los objetivos de colesterol no-HDL mediante la reduccin de los niveles de colesterol VLDL. En aquellos casos en que los triglicridos son extremadamente altos (500 mg/dl), el principal objetivo del tratamiento es prevenir el desarrollo de una pancreatitis aguda mediante la reduccin de la hipertrigliceridemia. Para ello se requiere una dieta muy baja en grasas (15% de la ingesta calrica), reduccin de peso, incremento de la actividad fsica y, frecuentemente, algn frmaco reductor de triglicridos (fibrato o cido nicotnico). Recin una vez que los niveles de triglicridos se reducen a <500 mg/dl se debe poner atencin en la disminucin del colesterol LDL. 26

Colesterol HDL bajo Los niveles bajos de colesterol HDL (<40 mg/dl) son un fuerte predictor independiente de enfermedad coronaria. En las guas ATP III, los valores bajos de HDL modifican el objetivo de LDL y se usan adems como elemento de anlisis para estimar el riesgo a 10 aos de sufrir enfermedad coronaria. Estas guas no especifican el objetivo de colesterol HDL, pero s brindan algunas pautas. Si los bajos niveles de HDL se asocian a altos valores de triglicridos (200-499 mg/dl), el objetivo secundario (luego de alcanzar niveles adecuados de LDL) es lograr los niveles de colesterol no-HDL definidos previamente. En cambio, si los triglicridos son <200 mg/dl, se puede considerar el uso de frmacos que incrementen el colesterol HDL (fibratos o cido nicotnico). El tratamiento del colesterol HDL bajo, en forma aislada, se reserva para personas con enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria. Dislipidemia diabtica Este desorden es, esencialmente, una dislipidemia aterognica (triglicridos elevados, colesterol HDL bajo y partculas LDL pequeas y densas) en personas con diabetes tipo 2. Es importante destacar que, como la diabetes es considerada un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria, el objetivo de LDL para la mayora de estos pacientes ser de <100 mg/dl. Cuando el LDL es 130 mg/dl, la mayora de los diabticos requerir el uso de frmacos hipolipemiantes junto a cambios en el estilo de vida para alcanzar el objetivo de LDL. Cuando los niveles de colesterol LDL se encuentran dentro del rango 100-129 mg/dl, en forma basal o durante el tratamiento, se puede elegir entre varias opciones teraputicas: intensificar la terapia reductora de LDL, agregar otro frmaco para efectuar la modificacin de la dislipidemia aterognica (fibrato o cido nicotnico) o intensificar el control de otros factores de riesgo (como la hiperglucemia). Cuando los triglicridos alcanzan valores 200 mg/dl, el coles terol no-HDL se considera un objetivo secundario de la terapia hipolipemiante.

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Fuentes: National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2001. NIH Publication 01-3670.
Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC, Stone NJ for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112(17):2735-52.

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