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Tcnicas de la Comunidad Teraputica en la recuperacin de pacientes psicticos y drogadependientes.

En este trabajo, el destacado profesional nos introduce en las nuevas ideas en cuanto al tratamiento de pacientes psiquitricos, en donde el acento est puesto hoy en el encuentro interpersonal, dirigindose no solamente al individuo, sino tambin a grupos de enfermos y a su entorno.

dispone en cambio como fuerzas dinmicas de la mejora y de la recuperacin. La idoneidad y la perspicacia del profesional responsable de un paciente deben ser empeadas en el esfuerzo por detectar esos ncleos saludables con el mismo inters que se pone en la labor de relevar las facetas afectadas por la enfermedad, para trabajar en la consolidacin y el desarrollo de los primeros al mismo tiempo que se afronta la recuperacin de stas ltimas. En este contexto, la comunicacin habr de poner al desnudo su calidad de vigorosa fuente curativa.

terapistas ocupacionales, enfermeros, personal administrativo y de mantenimiento- y los colaboradores voluntarios, reciben el impacto de la enfermedad mental. En consecuencia resulta imprescindible instrumentar el ambiente hospitalario propicio para la creacin de un clima emocional favorable, evitando que aparezcan y se perpeten las grandes separaciones entre el personal y los pacientes.

III - La Comunidad Teraputica

Dado que en la estructura hospitalaria la relacin y la interrelacin con todos es inevitable, llega a formarse en la realidad una comunidad hospitalaria. Pues bien: es necesario que esta comunidad as constituida posea ndole teraputica. De ser as, habr nacido una Comunidad Teraputica. La Comunidad Teraputica requiere de ciertos principios tericoprcticos en defecto de los cuales es muy discutible sostener que un establecimiento o servicio funcione como tal. Pero conviene anticipar que los rasgos peculiares a los que se alude no resultan de sencilla implementacin, en virtud de una explicable resistencia motivada por arcaicas pautas culturales que se hace imprescindible superar para materializarlos. Para conformar esta comunidad de notas distintivas es necesario instrumentar una cultura teraputica cuyo objetivo principal sea la resocializacin del enfermo. Abordada conceptualmente, la Comunidad Teraputica es una tcnica especial dentro del proceso psicoteraputico que tiene como finalidad la recuperacin del enfermo mental, en un ambiente en cuya estructura se desarrollen las normas adaptativas necesarias para lograr que el paciente asuma un rol destinado a facilitar su reinsercin en la sociedad. En la prctica se establece un sistema democrtico en cuyo

II - El hospital psiquitrico
El hospital psiquitrico debe encontrarse al servicio de la comunidad en la que sirve, siendo de gran utilidad teraputica para los componentes de ella. Sin embargo, la prctica nos muestra que ese hospital por diversos motivos se ha aislado de la comunidad, transformndose en un establecimiento cerrado. El objetivo del hospital es y debe ser el restablecimiento de la salud mental, resocializando y rehabilitando al enfermo en el menor plazo posible, con el fin de evitar la aparicin de secuelas irremediables. A tales efectos, el empleo de todas las terapias y las tcnicas teraputicas debe estar enmarcado en un referente que comprenda al hospital todo. Y es a partir de esta premisa que -dado que se reconoce que el ambiente social ejerce impactos profundos en la formacin y el desarrollo de la personalidad e influye marcadamente en la conducta de los sujetos- debemos conformar en el hospital un ambiente cuyo clima emocional produzca efectos teraputicos sobre la totalidad de sus miembros, tanto a los pacientes como al personal. Es preciso tener presente de continuo que todo el personal -mdicos, psiclogos, asistentes sociales,

Doctor Nstor F. Marchant Director del Hospital Neuropsiquitrico Braulio A. Moyano. Presidente de la Asociacin Argentina de Psiquiatras.

seno las decisiones se adoptan en forma grupal, con la participacin activa de los pacientes. La organizacin sui generis y las caractersticas funcionales propias de esta comunidad suelen despertar considerable ansiedad o inquietud entre los profesionales de la materia, como consecuencia de la oposicin diametral que guardan aquellas con las estructuras jerrquicas de nuestras instituciones tradicionales. Contradiccin que, adems de ser profunda, se manifiesta crtica, por cuanto apunta a obtener resultados saludables. Los por qu de esos escozores y reservas deben buscarse esencialmente en el hecho de que la Comunidad Teraputica implica por definicin una redistribucin del poder, una reordenacin de la autoridad y una complejidad extrema en los mecanismos de toma de decisiones. En el seno del hospital - para insertar el asunto en su marco de referencia - significa atribuir a los pacientes, del mismo modo que a sus familiares y al personal todo, roles de real y creciente responsabilidad, configurando un medio social de estructura sustancialmente ms igualitaria y participativa que las habituales. Va de suyo que el esquema aqu descrito supone la horizontalizacin del sistema y su corolario inevitable: el liderazgo mltiple.

I - Introduccin
La psiquiatra trabaja sobre la base del concepto de relacin, abandonando a grandes pasos la idea tradicional y superada del enfermo mental visto como un ser extrao a la sociedad. El acento est puesto hoy en el encuentro interpersonal, y por lo tanto el trato se dirige no slo al individuo, sino tambin a grupos de enfermos y a su entorno. El enfermo mental, pues, no puede ser considerado ya como un ser aislado, como el portador solitario de su enfermedad, como el auto-

marginado por su dolencia, sino que debe ser visto en su carcter de miembro de su grupo, del que representa un sntoma y ante el cual debe responder por sus frustraciones y necesidades reales. Es sabido, asimismo, que ningn enfermo mental est totalmente enfermo, ya que todos sin excepciones conservan y mantienen ncleos de su personalidad ntegros y sanos. Ahora bien: en tanto que la reclusin y el aislamiento concluyen por daar esos ncleos indemnes, la puesta en activa movilidad interpersonal los

IV - Los presupuestos de la Comunidad Teraputica

La afirmacin de que el estrechamiento de las distancias jerrquicas conduce a un mayor contacto del paciente con el personal, no reclama ninguna aclaracin adicional. En esa inteligencia, las consignas primordiales en el camino hacia la concrecin de una Comunidad Teraputica eficiente deben ser la progresiva reduccin de los desniveles en todas las jerarquas del staff, as como la guerra sin cuartel contra la

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prestigiosa categorizacin sanoenfermo que desde el vamos se evidencia como el obstculo ms difcil de remover. Estas tcticas se inscriben en el terreno de una estrategia mdica dirigida a convertir el hospital psiquitrico todo, con la totalidad de su personal incluido -valga la redundancia-, en un conjunto de elementos teraputicos. El acercamiento sanos-enfermos o dicho de otro modo, pacientes-personal, permitir que todas y cada una de las situaciones vivenciales que acontezcan en el hospital estn ofrecidas como fuente de aprendizaje y maduracin para los componentes. Esto constituye un principio de la Comunidad Teraputica. En otro orden de cosas, cabe destacar que cada Comunidad Teraputica tiene una singularidad que la diferencia de cualquier otra. No es posible conformarlas siguiendo modelos externos a ellas. Lo ideal parece ser que cada unidad de tratamiento comunitario se estructure y pueda operar segn la manera que resulte ms adecuada a sus propias circunstancias, lo que equivale a decir que las particularidades de una determinada terapia comunitaria estarn signadas por las especiales instancias sociales, culturales y econmicas en que se origine y desenvuelva.

V - La dinmica de la Comunidad Teraputica

El encuadre institucional, las normas de convivencia y las reglas de intercambio de mensajes deben estar al servicio del enfermo, en un marco cultural que le permita significar, es decir, simbolizar realidades. Frente a las carencias del psictico para realizar este proceso de simbolizacin, la organizacin comunitaria debe constituirse en un soporte a ese ser que vive en un mundo de realizaciones imaginarias, inducindolo a exponer, dra-

matizar y elaborar problemas de adaptacin a la comunidad. Para viabilizar esa propuesta primaria ser preciso que las pautas de la convivencia en comunidad posean flexibilidad y adaptabilidad a las circunstancias variables. Adems, deben haberse originado en el acuerdo mutuo de los integrantes del sistema para poseer validez y vigencia indiscutidas entre ellos. Estas consignas de convivencia, por llamarlas de algn modo, reconocern formas dirigidas a coordinar expectativas mutuas sin llegar al terreno de las reglamentaciones punitivas o represivas, que son altamente desaconsejables. La dinmica del sistema comunitario debe estar fundada sobre bases generales de permisin de las conductas de los pacientes, y de constante observacin de las mismas en procura de comprender en todo momento los motivos de su comportamiento. Ese activo y escasamente recordado ejercicio de los roles y del liderazgo que admitir la comunidad en que se mueve, contribuir a fortalecer la responsabilidad del enfermo mental y por lo mismo le permitir reconocer y admitir, con gradual facilidad, sus desaciertos y equivocaciones. De lo que antecede se desprende que la institucin debe fomentar con todos los medios a su alcance la actividad grupal en sus ms variadas facetas. Advirtase que -como se sealara ms arriba- la libre comunicacin entre pacientes y entre stos y el personal del establecimiento hospitalario, as como la irreprimida expresin de los sentimientos, entraa una organizacin de corte igualitario, bien distinta a la tradicional. En el fondo subyace la intencin de lograr una suficiente flexibilidad de la conducta comunitaria, de manera tal que en cualquier momento pueda reflejar colectivamente las expectativas y las necesidades tanto

El enfermo mental, pues, no puede ser considerado ya como un ser aislado, como el portador solitario de su enfermedad, como el automarginado por su dolencia, sino que debe ser visto en su carcter de miembro de su grupo, del que representa un sntoma y ante el cual debe responder por sus frustraciones y necesidades reales.
del personal como de los pacientes.

actividades que comportan la prctica de roles que les posibilitarn, al abandonar el establecimiento, ejercitarlos en la comunidad externa. El paciente, en suma, se convierte en un activo participante de su terapia y de la terapia de los dems pacientes, as como de diversas facetas propias de las actividades generales del servicio hospitalario. Estas notas, sobre las que se pone particular nfasis, revelan el marcado contraste que presentan los roles individuales de la Comunidad Teraputica respecto de los roles relativamente pasivos que juegan los enfermos en los regmenes convencionales de tratamiento.

VII - Las asambleas comunitarias

La Comunidad Teraputica acciona e interacciona a travs de las asambleas comunitarias y de las actividades grupales. Tras una referencia a las asambleas se incursionar en el tema de las actividades de grupo. La asamblea comunitaria es una reunin a la que concurren todos los pacientes y el equipo teraputico completo. Una de sus caractersticas ms salientes es que en ella no hay distincin entre asistentes y asistidos. Pero acontece adems que los enfermos se transforman, aunque con intermitencias, en asistentes. De esta manera desempean un rol de importancia para la integracin de los recin llegados a la comunidad, ya que son intermediarios entre dos culturas: la normal y la desviada. Ahora bien: si al mismo tiempo el paciente consigue tomar conciencia de los efectos que su propio comportamiento opera en otras personas y se le puede ayudar a comprender algunas de las motivaciones que estn en la base de determinadas acciones u omisiones suyas, ir consolidando su propio tratamiento. Estas reflexiones invitan a ratifi-

car la trascendencia que reviste el anlisis de las comunicaciones de todo tipo, manifiestas y latentes, verbales y no verbales, a travs de las cuales el terapeuta procurar facilitar al paciente la comprensin a que se hizo referencia, sin descuidar a la vez que uno de los objetivos de la Comunidad Teraputica consiste en establecer relaciones ms congruentes entre los miembros de la comunidad. La asamblea de comunidad no es un grupo de psicoterapia, pero tampoco es un parlamento. Es ms interactiva, en trminos de situaciones reales, que un grupo teraputico, pero es mucho ms personal que un sistema de representacin indirecta.

VI - El paciente y la dinmica de la Comunidad Teraputica

Se dijo ya que el conjunto de los recursos institucionales debe hallarse al servicio de la reinsercin del paciente en el medio social. Este objetivo supone, por un lado, trabajar con las familias de los enfermos -habida cuenta que no resulta dable operar con sectores sociales ms amplios- y por otro proveerlos de experiencias laborales intra y extra hospitalarias para obviar la marginacin de los rehabilitados en ese campo. Para facilitar al paciente recuperado la adquisicin de un espacio laboral en la sociedad a la que regresar, la Comunidad Teraputica lo insta a realizar trabajos concretos en el hospital, posibilitndole el acceso a quehaceres que en el caso concreto de las enfermas del Hospital Braulio A. Moyano estn orientados hacia la cocina, la costura y la huerta, por citar slo algunos de los ms comunes. El Hospital Braulio A. Moyano -es cierto- est colmado de pacientes; pero corresponde muy especialmente la aclaracin de que se trata de pacientes atareadas, ocupadas en

VIII - El objetivo de la asamblea comunitaria

El objetivo genrico de la asamblea comunitaria est constituido por la constante apertura de posibilidades de locucin como forma de romper el monlogo narcisista del psictico. Se establece de esa manera un dilogo que tiene eficacia en la resolucin de los sntomas. Se favorece la expresin del deseo del enfermo y se lo induce a decir yo, lo que lo introducir en una relacin verbalizada con el mundo. Es posible aseverar, como producto de la experiencia habida en la materia, que la mejor psicoterapia practicada en el hospital es aquella que tiene su epicentro en el dilogo, con el fin de mejorar las relaciones entre los pacientes, ya sea entre s, ya sea en sus interacciones diarias con el equipo interdisciplinario. De hecho, a travs de las asambleas comunitarias se favorece no slo la expresin de los pacientes, sino tambin la del equipo teraputico, una vez operada la modificacin de ciertas pautas y la del contexto institucional. La asamblea no est centrada nicamente en el nivel administrativo.

Por el contrario, se halla fundamentalmente orientada a obtener efectos teraputicos al mejorar las redes comunicacionales y permitir que cada participante abandone los roles y categoras prefijados para desarrollarse como sujeto-persona. En ese contexto, se trata de ver las relaciones y actitudes del personal con el enfermo y tambin dentro del equipo. Este tipo de encuentros permite que el personal de todos los rangos y especialidades prospere, de manera gradual, en la bsqueda de la mejor forma de conocer, comprender y reconocer el tratamiento ptimo aplicable al enfermo. En ellas se trabaja conjunta y cooperativamente, procurando superar las diferencias de criterio que se presenten en el personal, ya que, como se sabe, un conflicto en la rbita de un equipo asistencial no slo es inmediatamente percibido por los enfermos -cuyo estado se agrava si no se dilucida y verbaliza- sino que, paralelamente, distorsiona el modelo de salud que el equipo puede brindar a stos. En consecuencia, para extirpar de raz la produccin de esos efectos perniciosos es imprescindible que todo problema de esa naturaleza se ponga de manifiesto ante los pacientes. En este punto es conveniente no perder de vista que los enfermos saben y sienten mucho ms de lo que se supone respecto de quienes integran el personal y de sus actitudes.

IX - Caracteres de la asamblea comunitaria

La asamblea comunitaria se constituye en carcter de: 1 ) Un grupo unido por un fin comn: el tratamiento de la institucin y de quienes la integran, y 2 ) un grupo desjerarquizado, en cuyo seno las decisiones se adoptan de comn acuerdo. Como es deducible del enunciado anterior, estn fundidos en la

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El objetivo del hospital es, y debe ser, el restablecimiento de la salud mental, resocializando y rehabilitando al enfermo en el menor plazo posible, con el fin de evitar la aparicin de secuelas irremediables.
asamblea el poder teraputico (o funcin psicoterpica) y el poder de decisin (o funcin de autoridad). Esta conjuncin de poderes o funciones conduce a afirmar, sin temor a equivocarse, que no hay Comunidad Teraputica donde no exista asamblea comunitaria, porque sta es el mbito en donde se ventila todo lo que acontece al conjunto. De all se deduce que es recomendable celebrarlas semana a semana y aun, de resultar viable, con una frecuencia diaria.

X - La asamblea comunitaria y la horizontalidad del sistema

Paulatinamente la conduccin de la asamblea dejar de estar en manos del mdico o del psiclogo. El rol respectivo podr ser cumplido por otros miembros del equipo -asistentes sociales, enfermerosy en caso de manifestarse como posible, por los pacientes, efectivizando la horizontalizacin a que viene hacindose referencia. Cuando ello ocurre, cuando los enfermos asumen el desempeo de esos roles de liderazgo, es factible comprobar que la conducta pasivo-dependiente que los caracteriza en forma habitual comienza a dejar paso progresivamente a una participacin cada vez ms activa en la vida del pabelln y a una identificacin cada vez ms estrecha con las tareas propias del personal.

Por otra parte se advertir que el grado de responsabilidad que los pacientes son capaces de asumir tilmente est directamente relacionado con el grado de organizacin interna del pabelln. En efecto: las experiencias cumplidas en el Hospital Moyano permitieron verificar que en los perodos en que reinaba una organizacin relativamente satisfactoria, con lderes positivas dentro de la poblacin de pacientes y con comunicaciones abiertas, el grado de responsabilidad que poda transferirse a las enfermas sin riesgo alguno era mximo. En las situaciones inversas, cuando predominaba la desorganizacin, el personal deba asumir toda o gran parte de la responsabilidad inherente a la toma de decisiones y a la conduccin de las enfermas. A esta altura del anlisis del tema parece conveniente formular alguna precisin acerca del alcance de la horizontalizacin implcita en la Comunidad Teraputica. Esa igualacin de los elementos que la componen debe entenderse en el sentido de conferir a los pacientes dosis de responsabilidad compatibles con su capacidad, en un momento determinado. En ningn supuesto -claro est- el personal o el mdico encargados del grupo resignan su autoridad ltima, la que podr permanecer latente para ser puesta en acto cuando fuere necesario. En otras palabras, el miembro del equipo teraputico a cargo de la comunidad deber ir cediendo porciones de autoridad y responsabilidad a favor de los enfermos capaces de asumirlas tilmente, en las circunstancias adecuadas, haciendo gala de una ductilidad que reclama gran idoneidad y experiencia. El esfuerzo que se realiza en este sentido -es indispensable subrayarlrecompensa sobradamente al terapeuta y a la totalidad del equipo comunitario, ya que los frutos de la tarea son apreciables en la gran

mayora de los casos y en forma ms o menos rpida. El compartir responsabilidades serias con el personal se evidencia como una de las formas ms eficaces para que los enfermos superen la falta de confianza en s mismos, la baja autoestima y la excesiva dependencia que con deplorable frecuencia han caracterizado al paciente del hospital psiquitrico. Por lo dems, estas prcticas han puesto de relieve que las enfermas ganan en aptitud para soportar las perturbaciones graves de sus compaeras, en la medida en que las reuniones de comunidad las han ayudado a comprender el significado de tales conductas y les han posibilitado concebir mejores ideas acerca de cmo relacionarse de manera til con el miembro alterado del grupo.

A - Poblacin elegida
Fue circunscrita al servicio de pacientes crnicas del Pabelln Magnan. Al margen de haber sido concebido por la conduccin del mismo, el programa reconoci como marco esa rea del hospital en razn de la cronicidad de las enfermas, ya que ese rasgo presupona una mayor desconexin con las pautas sociales de la comunidad y, por lo mismo, una progresiva atrofia de las aristas sanas de la personalidad que es posible revigorizar mediante la interrelacin comunitaria. Por otra parte, la constante de permanencia en el establecimiento que registraban esas pacientes ofreca posibilidades de materializar un trabajo ms intenso y de ms alta perdurabilidad.

para corregir sus distorsiones de la realidad y para motivar el desarrollo de su capacidad de expresin y realizacin personal, revirtiendo paralelamente la frustracin del encierro que se adiciona a la patologa de la paciente bajo la forma de un desgaste erosivo provocado por el ambiente institucional.

D - Medios
Se dispuso realizar asambleas comunitarias semanales en las que imperara la ya comentada norma de permisividad, con asistencia del equipo teraputico en pleno, juntamente con las pacientes del servicio.

E - Evolucin y comprobaciones
Al comienzo algunos profesionales y muchas de las enfermeras evitaban concurrir o directamente se negaban a hacerlo. La regularidad de las reuniones, el derecho a la intervencin igualitaria conferido a cada asistente y las evaluaciones de poscomunidad, fueron propagando el inters hacia los ms reticentes, hasta que se obtuvo la espontnea integracin y participacin de la totalidad del servicio alcanzado por la experiencia. Las pacientes se fueron mostrando paulatinamente partcipes activas y fueron volcando en el seno del grupo sus deseos, inquietudes e incertidumbres, que se compartan con fines comunes. Este quehacer fue generando mltiples estmulos para la interrelacin y facilit la integracin de los sujetos que se sumaban al grupo, en una actividad que proporcion efectos rehabilitadores de manera inmediata. De estas reuniones surgi claramente determinada la necesidad de restablecer los ncleos sociales primarios de las pacientes. La recomposicin familiar - que se fij como meta bsica - deba iniciarse con la presencia de los parientes ubicables

XI - Las actividades grupales: sntesis de una experiencia

En las actividades grupales el paciente encuentra campo propicio para explayarse libremente en interrelacin con el grupo que integra. Esa multiplicidad de los canales expresivos, no entorpecidos por li-mitaciones o cortapisas impuestas desde el exterior, salvo las propias del mbito y de la temtica preconcebida, admite la observacin ventajosa de la conducta del enfermo y posibilita explorar en detalle sus capacidades y los obstculos que le presentan las tareas que cumple. Este quehacer facilita el encuentro del equilibrio como producto del contacto activo del paciente con otros sujetos. El Hospital Moyano careca en 1975 de programas de esta naturaleza. Ese mismo ao pusimos en marcha una serie de experiencias cuyas vicisitudes acaso proporcionen al lector ms sustancia que los enunciados tericos que pueden formularse a ese respecto. He aqu una sntesis de tales trabajos:

B - Diagnstico de situacin
El medio era inadecuado en virtud de haber sido construido y organizado ms para funcionar como reservorio de seres pasivos que como hbitat para la movilizacin de sujetos interactivos. El personal se mostraba parcialmente interesado pero desconocedor de los fundamentos de la propuesta, con propensin a oponer en algunos casos fuerte resistencia al cambio, dado su acostumbramiento previo a la relacin autoritaria tradicional y al rgido esquema de mando y obediencia que ella comporta. Las enfermas, gravemente viciadas por el aislamiento y el grado de autismo que acarrea la hospitalizacin prolongada en esas condiciones, tenan familias detectadas slo en forma fragmentaria, y en una abrumadora mayora de casos, absolutamente inexistentes o desconocidas.

C - Objetivo
Configurar una estructura social intra hospitalaria con lmites en el servicio del Pabelln, que diera marco de referencia a las enfermas

y de grado ms prximo, afectivamente hablando, a las enfermas. La labor de deteccin y convencimiento de los familiares de las internadas constituy una experiencia digna de considerar por separado. Cabe sealar, a los fines de este acpite, que los componentes del equipo teraputico afrontaron aquella labor concurriendo personalmente a los domicilios de los miembros de cada familia para informarles, escuchar sus vacilaciones y miedos y esclarecer las facetas vinculadas con la marginacin que, por lo comn, haban impuesto a sus familiares enfermos. En un segundo momento las familias incorporadas al grupo organizaron la bsqueda y capacitacin de los familiares de otras enfermas sin descuidar la simultnea labor a realizar sobre los miembros renuentes de sus propios ncleos. La prctica reiterada y permanente de las reuniones y la incorporacin de asistentes sociales al equipo fue afinando las tcnicas y procedimientos para lograr la integracin familiar buscada. Las reuniones familiares se programaron con frecuencia mensual, pero fueron formndose comisiones internas que se reunan quincenalmente. Los familiares comenzaron a integrarse al hbitat del Pabelln, se preocuparon por conocer las necesidades comunes de ste y planificaron la satisfaccin concreta de las mismas con los recursos que se hallaban a su alcance. El afecto -ese otro potente movilizados de los ncleos sanos de todo enfermo-, mediatiz las interrelaciones y confiri inmediata y creciente calidez al ambiente en que se cumpla la experiencia. De all al aumento del confort habitacional de las enfermas -otro hito que era imprescindible alcanzar- medi un solo paso. La organizacin familiar fue acercando los

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instrumentos y los recursos para renovar las condiciones de un lugar que empez a ser identificado como una vivienda propia de sus miembros. En concreto: las cinco salas que componen el Pabelln Magnan dejaron de ser reductos deteriorados y malolientes en donde las pacientes permanecan la mayor parte del da inactivas y sin expectativas de cambio y que configuraban un medio habitacional en el que reinaba la desidia y el abandono, para pasar a constituirse en lugares donde prevalecan la limpieza y el orden. Cada una de las salas fue refaccionada y decorada segn las predilecciones de las pacientes, perdi la homogeneidad anterior y contribuy a favorecer la individualizacin de sus moradoras.

6) Pre-alta : en este grupo eran incluidas las enfermas prximas a ser dadas de alta, a efectos de que exteriorizaran las expectativas e inquietudes de diverso carcter que origina esa situacin, compartindolas y elaborndolas con sus pares. 7) Alta: grupo que se reuna una vez por semana con las pacientes externadas que deban concurrir a controles ambulatorios. En su seno se exponan las vivencias cotidianas, dando posibilidad al terapeuta de prevenir o evitar reagudizaciones o recidivas de las patologas. 8) Salida: las enfermas ms estabilizadas del servicio comenzaron a organizar salidas en grupos que integraban, necesariamente, los profesionales, y que concurran a confiteras, cines y paseos pblicos, aumentando considerablemente sus contactos con el afuera y despertando el inters de las dems internadas al formular los comentarios relativos a sus vivencias de extramuros. 9) Logros: la actividad cumplida en este sentido durante algo ms de 10 aos, aun en lapsos en los que regan prohibiciones expresas de las autoridades, obtuvo resultados de importancia, a saber: a) Dinamizacin notable del grupo humano involucrado que con anterioridad era esttico e impresionaba como un autismo grupal. b) Reduccin del tiempo de internacin de muchas pacientes. c) Alargamiento de los perodos de remisin de patologas recurrentes. d) Inclusin de la familia en forma activa dentro del proceso evolutivo de las pacientes, profundizando adems su relacin con sta. e) Sensibilizacin notoria del equipo interdisciplinario en su trato con las enfermas, contribuyendo a la humanizacin efectiva y direc-

ta de la actividad psiquitrica en este aspecto. f ) Manifiesta recuperacin de la autoestima y de la autovaloracin de la condicin humana en los pacientes, que abandonaron en alto nmero, total o parcialmente, la calificacin de marginadas sociales que hacan recaer sobre s mismas.

XII - Reglas para el trato de los pacientes

Las relaciones que el personal del establecimiento y aun los voluntarios mantengan con los enfermos deben hallarse regidas por pautas elementales que las doten de efectos teraputicos al tiempo que las despojen de toda consecuencia nociva o traumtica para los pacientes. Su observancia, adems, habr de contribuir a evitar situaciones desagradables o ingratas para quienquiera que se vincule con los enfermos. Estas reglas de convivencia hospitalaria, en gran medida inspiradas en recomendaciones formuladas por Camino, son de especial importancia para el adecuado funcionamiento de la Comunidad Teraputica: 1) Evitar el tuteo de los enfermos, en cualquiera de sus formas, y procurar que stos no tuteen al personal hospitalario. 2) Evitar el uso de todo adjetivo que implique piedad o lstima o subestimacin del enfermo, tanto al dirigirse a l cuanto al formular apreciaciones sobre el mismo en presencia de otro enfermo. 3) Procurar llamar seor a los pacientes de edad madura y designar por sus apellidos a los ms jvenes, salvo expreso y conveniente pedido en contrario del enfermo. 4) No emplear voces de mando ni tonos imperativos con los enfermos ni llamarlos o reprenderlos airadamente. El tono de la voz y el lengua-

F - Grupos sobrevinientes
Como consecuencia de la interaccin comunitaria y con el propsito de sentar bases para la movilizacin permanente de las enfermas as como para afinar y acentuar la observacin y el anlisis de sus personalidades, comenzaron a funcionar grupos de: 1) Tareas compartidas en las salas: estas tareas fueron encomendadas a las enfermas de manera rotativa, a fin de evitar la cada en la estereotipia e impedir la formacin del rol crnico sirviente del hospital. Por esta razn se facult a las pacientes para elegir sus quehaceres, crendose simultneamente fuentes de estmulo para que las restantes continuaran con las suyas propias. 2) Lectura de diarios y revistas. 3) Libre expresin (pintura y cermica). 4) Recreacin. 5) Psicodrama.
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je que se emplee deber corresponderse con el que se utiliza habitualmente con las personas sanas. 5) Despertar a los pacientes en forma suave y respetuosa y sugerirles que abandonen su lecho con iguales modos y tono de voz. 6) No formular ni sugerir burlas o chistes que tengan como destinatarios a los pacientes ni plantear equvocos respecto de ellos, ni siquiera en su ausencia. 7) Cuidar la correccin, exactitud y amplitud de detalles de toda informacin que se brinde a los pacientes a su solicitud en lo referido a los parmetros de tiempo y lugar u otros conectados con stos. 8) Obviar comentarios sobre la enfermedad de un paciente en su presencia, salvo en la oportunidad adecuada para su participacin segn la dinmica comunitaria. 9) Evitar todo tipo de contacto fsico con los enfermos que trascienda lo estrictamente necesario para su medicacin, higienizacin o aseo personal u otra medida especfica de ndole teraputica. 10) Demostrar atencin ante las preguntas, demandas o quejas que formulen los pacientes, orientndolos a efectos de que las canalicen hacia los integrantes del equipo teraputico de la Sala respectiva. 11) Llevar a las reuniones de la comunidad los problemas disciplinarios que originen o planteen los enfermos

XIII - Comentario sobre las reglas

Parece conveniente realizar un breve comentario acerca de la naturaleza y caractersticas de estas reglas, por mucho que el lector in-formado pueda considerarlo superfluo. En primer lugar debe puntualizarse que todas y cada una de ellas son de naturaleza flexible. El alcance que debe atribuirse a esta nota esencial es el siguiente: la pauta de

trato rige imperativamente en tanto y en cuanto no mediare una razn de contenido teraputico debidamente fundamentada para dejarla de lado. Dicho de otro modo: en defecto de la necesidad o conveniencia de desorla habr que atenerse a su mandato. Esa necesidad o conveniencia estarn determinadas por el equipo teraputico, de acuerdo con las normas de funcionamiento de la comunidad. Veamos en segundo trmino los fundamentos ms importantes de las reglas de relacin, trazados a grandes rasgos: 1) Mantener una adecuada distancia profesional-paciente. Esta separacin no tiene por qu ir ms all de lo imprescindible para infundir en el enfermo el sentimiento de su propia personalidad en la relacin con quien lo asiste hospitalariamente y el respeto que permita establecer una comunicacin vlida y perdurable del mensaje teraputico que debe tenerlo como receptor. 2) Fomentar el incremento de la autoestima del enfermo y su equilibrio emocional. Aun a riesgo de sobreabundar en el tema, debe sealarse la naturalidad con que la presencia de un enfermo mental de ciertas caractersticas motiva expresiones de lstima o conmiseracin, que deben desaprobarse. Igual contenido suelen conllevar determinadas formas de contacto fsico, como palmadas o pellizcos en las mejillas, tanto o ms inconvenientes. 3) Evitar la produccin eventual de mensajes perturbadores acerca de la enfermedad. Es especialmente por este motivo que se recomienda no efectuar comentarios sobre el diagnstico o el estado patolgico de los enfermos sin la participacin de stos. La experiencia indica que en muchos casos ese tipo de opiniones o reflexiones puede introducir en el

enfermo el sentimiento de ser objeto de estudios o investigacin. A igual resultado pueden conducir la burla o el chiste inadecuados o inoportunos. En el fondo se habr ocasionado una prdida o disminucin de la estima que el paciente se tenga. 4) Propender a ubicar al enfermo en sus referentes actuales e histricos. Es el fundamento bsico de la regla 7 y razn importante de la regla 3. Pero no se agota all, ya que en ocasiones ciertas formas de contacto fsico inadecuado pueden provocar en los enfermos confusiones o fantasas relativas a su edad o ubicacin actuales, cuando no contribuir a acentuarlas, con el perjuicio que ello supone. 5) Proteger a todos los miembros de la Comunidad Teraputica. Est insinuado al comienzo, pero posee una relevancia tal, que obliga a ratificarlo. Estas reglas, como en general ocurre con todos los enunciados del deber ser, tienden a beneficiar a la totalidad de los individuos alcanzados por ellas, lo que incluye a los miembros del equipo interdisciplinario. Por medio de su observancia -por decirlo en pocas palabrasencontrarn significativamente reducido el nmero y la calidad de los obstculos a remover para concretar los objetivos de la Comunidad Teraputica. Por ltimo nos agrada informar que desde hace ms de diez aos venimos aplicando masivamente en el Hospital Moyano los principios de la Comunidad Teraputica, con la cual hemos mejorado notablemente la atencin, y gracias a la rehabilitacin se ha externado un 40% de pacientes crnicos, siempre dentro de las caractersticas de alta digna, es decir, una externacin que tenga las condiciones necesarias para evitar futuras reinternaciones.

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