"Trjkt mierci" "Triangle of death" Pawe Podogrodzki Sowa kluczowe : czyrak - trjkt mierci - owikania Summary The "triangle

of death" i! an e"ce tional art of the face# who!e $a!cularization# in ca!e of inflammatory roce!!e! in thi! region# fa$our! dangerou! com lication!% & 'uick diagno!i!# ho! itali!ation and initiation of ro er management may re$ent their de$elo ment% Thi! article di!cu!!e! the cau!e!# !ym tom! and treatment o tion! in !uch ca!e!% Sowa kluczowe: trjkt mierci# czyrak# owikania% Keywords: triangle of death# furuncle# com lication!%

Lek. med. Pawe Podogrodzki Katedra i Klinika Otolaryngologii A M w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. med. Grzegorz an!zewski "Trjkt mierci" to termin kliniczny odno!zcy !i( do regionu anatomicznego twarzy zawartego omi(dzy kcikami u!t i !zczytem iramidy no!a% ) jego !kad wchodzi warga grna i iramida no!a% *kolica ta ze wzgl(du na ! ecyficzne unaczynienie +ylne je!t !zczeglnie nie,ez ieczna w rzy adku !tanw za alnych toczcych !i( w jej o,r(,ie% -og one rowadzi. do gro/nych owika0 wewntrzcza!zkowych# z ktrych najgro/niej!zym je!t zakrze owe za alenie zatoki jami!tej 1ryc% 23%

Rycina 1. Trjkt mierci. Sc emat 4naczynienie +ylne "trjkta mierci" je!t !zczeglne ze wzgl(du na i!tnienie dwch od yww +ylnych z tej okolicy% 5eden rowadzi drog +yy twarzowej do +yy !zyjnej wewn(trznej# drugi o rzez +y( ktow i +yy oczne grne i dolne do zatoki jami!tej% 6ya ktowa je!t ocztkowym odcinkiem +yy twarzowej% -ieci !i( w rzyrodkowym kcie oka i ow!taje z oczenia +% nad,loczkowej i +% nadoczodoowej z +% no!owo-czoow# tj% ocztkowym do ywem +% ocznej grnej 1ryc% 73% 6yy te charakteryzuj !i( ,rakiem za!tawek# co ! rzyja ow!tawaniu rze ywu zwrotnego krwi +ylnej%

Rycina !. "yy #owierzc niowe i $%&okie twarzy. Sc emat '() 8atoka jami!ta# twr o nieregularnym k!ztacie# je!t arzy!ta i o,ejmuje o,u!tronnie !iodo tureckie# le+c na od!tawie !krzyda wi(k!zego koci klinowej% ) wymiarze rzedniotylnym ,iegnie od !zczeliny oczodoowej grnej a+ do !zczytu cz(ci !kali!tej koci !kroniowej% 9a rzekroju ma wygld g,cza!ty i je!t ,udowana rzez liczne ,eleczki cznotkankowe% -aj one w yw na ! owolnienie rdu krwi +ylnej# co owoduje atwiej!ze ow!tawanie !krze liny w trakcie roce!u za alnego% 8atoka jami!ta# zajmujc ewn rze!trze0# zawiera w !o,ie liczne twory% S nimi: t% !zyjna wewn(trzna# n% odwodzcy# a w jej ,ocznej cianie: n% okoruchowy# n% ,loczkowy# n% oczny i n% !zcz(kowy% *,ecno. tych !truktur ma i!totne znaczenie w rze,iegu zakrze owego za alenia zatoki% 8atoka jami!ta z,iera krew +yln z wargi grnej# jam no!a# zatok rzyno!owych# jamy no!owo-gardowej# garda i oczodow% *zyrak nosa i war$i $rnej 5e!t to o!tre# ograniczone# g(,okie martwicze za alenie mie!zka wo!owego lu, gruczou ojowego czy otowego oraz otaczajcej go !kry waciwej% :zynnikiem etiologicznym ! gronkowce% ;ozwojowi zaka+enia ! rzyjaj: urazy mechaniczne# chemiczne# za,urzenia rzemiany materii# za,urzenia hormonalne# utajone ogni!ka zaka+enia oraz ,rak do!tatecznych nawykw higienicznych% Pocztek choro,y je!t do. !zy,ki% ) cigu kilku godzin nara!ta ,ole!ny o,rz(k za alny w o,r(,ie rzed!ionka no!a# ktry mo+e rzechodzi. na warg( grn# !krzydeka no!a# oliczek# a nawet na owieki% Towarzy!zy temu zazwyczaj wy!oka gorczka% 9a !zczycie o,rz(ku ow!taje ro na kro!ta# a wewntrz czo tkanki martwiczej% Po jego wydzieleniu tworzy !i( owrzodzenie# ktre na!t( nie ulega za,li/nieniu% ) rzy adku wcze!nego roz oznania i leczenia o,rz(k mo+e !i( cofn. ,ez zro ienia%

) wi(k!zoci rzy adkw o,raz kliniczny za alenia nie na!tr(cza trudnoci w roz oznaniu% 9ale+y je r+nicowa. z:

czyrakiem gromadnym za aleniem ochrz(!tnej r+ grzy,ic ro niem rzegrody no!a

Szy,ki rze,ieg i !zerzenie !i( zmian w o,r(,ie twarzy# a zwa!zcza ogar!zanie !i( !tanu oglnego acjenta owinno ! owodowa. !zy,k ho! italizacj( chorego i roz ocz(cie od owiedniego o!t( owania% Pod!tawow za!ad dotyczc !tanw za alnych tkanek mi(kkich twarzy je!t cakowity zakaz mani#ulacji i drena+u w ic o&r%&ie tzn. wyciskania samodzielne$o lu& drena+u c irur$iczne$o, 8aka+enie rzeno!i !i( wtedy ,ardzo !zy,ko drog naczy0 +ylnych do zatoki jami!tej# owodujc jej zakrze ic(% 9ie odlegaj tej za!adzie o!tre !tany za alne zatok# ro ie0 oczodou oraz ro ie0 rzegrody no!a# ktry nacinamy i drenujemy# za o,iegajc wtrnemu zni!zczeniu chrz!tki rzegrody% -eczenie czyraka nosa i war$i $rnej jest wycznie zac owawcze, ) ocztkowym okre!ie# gdy zmiana je!t ograniczona do mie!zka wo!owego# wy!tarcza leczenie miej!cowe z u+yciem maci anty,iotykowych lu, okadw z <= roztworu !ody oczy!zczonej lu, ;i$anolu w !t(+eniu 2:2>>>% ) rzy adku formowania !i( czyraka lu, roz!zerzania !i( o,rz(ku w o,r(,ie twarzy konieczne je!t na!t( ujce o!t( owanie:

ilna ho! italizacja i o,!erwacja w kierunku rozwoju ewentualnych owika0 wewntrzcza!zkowych inten!ywna anty,iotykoter ia dou!tna lu, ozajelitowa o !zerokim ! ektrum rzeciwgronkowcowym# nie krcej ni+ rzez 2>-2? dni leczenie miej!cowe 1zachowawcze@3 ograniczenie +ucia i nadu+ywania go!u w celu unieruchomienia koniu!zka no!a i wargi grnej wykonanie o!iewu i anty,iogramu z treci ro nej czyraka w celu otwierdzenia zaka+e0 mie!zanych i u!talenia lekoo ornoci dro,nou!trojw 1Staphylococcus aureus MRSA3

) rzy adku dokonanego wczeniej drena+u czyraka# o /nionego roz oznania i /nego lu, niewaciwego leczenia mog rozwin. !i( na!t( ujce owikania:

zakrze owe za alenie +y twarzy i oczodou za alenie tkanek oczodou zakrze owe za alenie zatoki jami!tej

9aj,ardziej owa+nym z nich i wymagajcym o!o,nego omwienia je!t zakrze owe za alenie zatoki jami!tej%

.akrze#owe za#alenie zatoki jamistej 5e!t to ci(+kie owikanie wewntrzcza!zkowe# ktre !wj unkt wyjcia# oza czyrakiem no!a i wargi grnej# ,ierze z ogni!k za alnych okooz(,owych# za ale0 ucha rodkowego# zatok klinowych# czoowych i !itowia oraz ro nia rzegrody% :zynnikiem etiologicznym ! najcz(ciej gronkowce# cho. mo+e ,y. to rwnie+ flora mie!zana# tlenowa i ,eztlenowa% 8akrze owe za alenie zatoki jami!tej zaczyna !i( gwatownie i rozwija w cigu 2-7 dni% -anife!tuje !i( tzw% ze! oem zatoki jami!tej% *,jawy za alenia dziel !i( na miej!cowe i oglne% -iej!cowo o,!erwuje !i(:

!to niowo nara!tajcy ,l w g(,i oczodou rzekrwienie ! ojwek o,rz(k owiek wytrze!zcz gaki ocznej z jej unieruchomieniem roz!zerzenie /renic z ,rakiem reakcji na wiato !to niow utrat( wzroku wiatow!tr(t tarcz( za!toinow o,rz(k !kry w okolicy oka rzeczulic( !kry twarzy niedowady lu, ora+enia nerww: AAA# AB# BA oraz 2 i 7 ga(zi nerwu B

:haraktery!tyczne je!t !ymetryczne wy!t( owanie o,jaww ocznych# co je!t i!totne odcza! r+nicowania% Co o,jaww oglnych zaliczamy:

gorczk( hektyczn z dre!zczami nara!tajcy ,l gowy wymioty nara!tajce za,urzenia wiadomoci zmienne t(tno !e tyczne owi(k!zenie ledziony

Sto niowo doczaj !i( do tego o,jawy o onowe wiadczce o zaj(ciu orodkowego ukadu nerwowego% :horzy umieraj z owodu za alenia o on mzgowo-rdzeniowych i o!ocznicy% 8akrze owe za alenie zatoki jami!tej nale+y r+nicowa. z :

owikaniami oczodoowymi r+ twarzy guzem ierwotnym i rzerzutowym oczodou ro niem ozagakowym wytrze!zczem t(tnicym ro owic z(,o ochodn i migdakow u!zno ochodnym za aleniem zatoki jami!tej

zaka+eniem krwio ochodnym

) wi(k!zoci tych roce!w o,jawy choro,y wy!t( uj jedno!tronnie% ;oz oznanie i leczenie zakrze owego za alenia zatoki jami!tej wymaga w! racy wielo! ecjali!tycznej% ) !kad ze! ou diagnozujcego i leczcego owinni wchodzi. laryngolodzy# okulici# internici# neurolodzy# neurochirurdzy i chirurdzy !zcz(kowi% ;oz oznanie choro,y o iera !i( o:

ene ,adanie laryngologiczne kon!ultacj( okuli!tyczn# neurologiczn# interni!tyczn wykonanie ,ada0 od!tawowych 1*D# morfologia# ,iochemia# ukad krze ni(cia z koagulogramem3 trzykrotny o!iew krwi na !zczycie gorczki nakucie l(d/wiowe z ,adaniem oglnym i o!iewem ynu mzgowo-rdzeniowego rtg klatki ier!iowej ,adanie TE# ;-

Feczenie zakrze owego za alenia zatoki jami!tej je!t rwnie+ interdy!cy linarne% -u!i ,y. odj(te natychmia!t o o!tawieniu waciwego roz oznania% *,ejmuje ono:

ozajelitow# inten!ywn anty,iotykoter i( leczenie rzeciwzakrze owe kortykoter i( inten!ywn o iek( ogln

Co,r anty,iotykw owinien uwzgl(dnia. jak naj!zer!ze ! ektrum i o,ejmowa. zarwno flor( tlenow# jak i ,eztlenow% Sto!uje !i( mak!ymalne dawki do,owe# nie krcej ni+ rzez 2>-2? dni% )yjciowo zalecane je!t odawanie kar,a enemw 1Tienam# -eronem3 lu, cefalo! oryn AAA generacji z aminoglikozydem% Po otrzymaniu anty,iogramu tera ia owinna ulec modyfikacji% ) rzy adku !zcze w o ornych 1S% aureu! -;S&3 lekami z wy,oru ! wankomycyna i teiko lanina% Feczenie rzeciwzakrze owe je!t dy!ku!yjne# lecz zalecane w cz(ci rzy adkw z owodu uoglnionej zatorowoci% Eortykotera ia je!t w!kazana w rzy adkach !zy,kiego ogar!zania !i( wzroku% Feczenie chirurgiczne 1drena+3 !to!uje !i( wycznie wwcza!# gdy unktem wyjcia zaka+enia !: zatoki rzyno!owe# ro ie0 rzegrody no!a# ro ie0 oczodou# ro ie0 ozagakowy% Przed er anty,iotykw miertelno. w wyniku owika0 wewntrzcza!zkowych wyno!ia 2>>=% *,ecnie w rzy adku zakrze owego za alenia zatoki jami!tej wyno!i ona ok% 2G-<>=% 5ego owikaniami ! za alenie o on mzgowo-rdzeniowych i o!ocznica% Co trwaych zmian oza alnych nale+: !taa niedro+no. zatoki jami!tej# o,ni+ona o!tro. wzroku czy le ota jedno- lu, o,u!tronna oraz r+nego !to nia u,ytki neurologiczne%

Termin "Trjkt mierci" mo+e ,udzi. mie!zane uczucia i !kojarzenia% 5ednak jego znajomo. rzez lekarzy raktykw owinna dawa. mo+liwo. waciwego roz oznawania i leczenia roce!w za alnych# ktrych !kutki mog zagra+a. +yciu ich acjentw% /imiennictwo: 2% Dochenek &%# ;eicher -%: &natomia czowieka% P8)F# )ar!zawa 2HH<# t%AAA: <II-J# <IH-J7% 7% 8akrzew!ki &%: *tolaryngologia kliniczna% P8)F# )ar!zawa 2HK2: IH-J># H2-7% <% 5anczew!ki L%# Lo/dzik-Monierkiwicz T%: Eon!ultacje otolaryngologiczne% P8)F# )ar!zawa 2HH>: 2IK-2J2% ?% Erze!ki &%# 5anczew!ki L%: :horo,y no!a i zatok rzyno!owych% Sanmedia# )ar!zawa 2HHJ: 7?H-7G># <GH% G% Decker )%# 9aumann N%N%# Pfaltz :%;%: :horo,y u!zu# no!a i garda% Del :or # )ar!zawa 2HHH: 7>?# 7?K-H% I% 9aumann N%N%: Ciagno!tyka r+nicowa w otolaryngologii% P8)F# )ar!zawa 2HHI: 7?I-J# 7G7% &utor: Pawe Podogrodzki Cata: 7>>2->2-2G Ordo: "TP;&PA&" 9; 2 12>23# STQ:8PR 7>>2