Ilmo Sr. Diretor da Escola Estadual talo Betarello - Prof. Ms.

Ariovaldo Guinther

NOME:

R.G.
ESTADO CIVIL:

RESIDENCIA, RUA,N,BAIRRO,MUNICIPIO:

CEP: TELEFONE:

CARGO/FUNO-ATIVIDADE: ORGO DE CLASSIFICAO: DIRETORIA DE ENSINO REQUER:

SUBQ.TAB.

QUADRO

PADRO

JORNADA

E.E. TALO BETARELLO NORTE 1

MUNICIPIO: SO PAULO ACUMULA CARGO/FUNO-ATIVIDADE

Sim ( ) Juntar Publ.Parecer CPAC / No ( )

CERTIDO DE LICENA-PREMIO RELATIVO AO PERIODO DE _____/_____/_____ A_____/_____/_____

ALEGA:

Ter completado cinco anos de exerccio em que no foram registrados penalidades administrativas nem mais de trinta afastamentos (artigo 210 - Lei 10.261/68)
FUNDAMENTO LEGAL:

Artigo 209 a 212 da Lei 10.261/68

DOCUMENTOS ANEXADOS: A.F/ FICHA 100 DO PERIODO DE _____/_____/_____ A _____/_____/_____

DECLARA QUE TRATA DE PEDIDO INICIAL.

LOCAL/DATA So Paulo,
PROTOCOLO N DATA

ASSINATURA DO REQUERENTE

RECEBIDO POR

INFORMAO DO(A) ENCAMINHE-SE A DIRETORIA DE ENSINO NORTE 1 PARA AUTUAO OU JUNTADA AO PULP N ________/________ DATA

ASSINATURA/CARIMBO