Formulrio de Solicitao de Medicamentos

N de Pronturio Peso ( ) 60 kilos ou + ( - Exposio

Ocupacional Violncia Sexual Casais Sorodiscordantes Comp. de seringa Outros

) - de 60 kilos

Nmero de dias para dispensa de exposio

Este formulrio vale para: 1 dispensa 2 dispensas

Categoria do Usurio
Gestante HIV + Recm-nascido de me HIV+ Parturiente Aids Adulto Aids Criana Semanas de gestao

Motivo para mudana no tratamento anti-retroviral (TARV) Falha teraputica clnica Falha teraputica laboratorial Gestao (contra-indicao do esquema ARV em uso) Outro especificar: Reao(es) adversa(s) a (os) ARV:
sigla do(s) medicamento(s)

Genotipagem: No Sim

Incio de Tratamento? No Sim

Data de Nascimento da Parturiente/Me do RN/Exposto

Data da exposio

Justificativa para dispensao de quantitativo para mais de 1 ms (no caso do paciente se ausentar por mais de um ms) 2 meses ou 3 meses 60 dias 90 dias Frias Ausentar-se a trabalho Outra especificar Obs: Conforme disponibilidade de estoque da farmcia.

Nome do usurio (No caso de Recm-Nascido informe o nome da me )

Retirou o medicamento? 1 Disp. 2 Disp. Medicamentos (Preencher no quadrculo a QUANTIDADE de c o m p / c a p s / m L que deve ser usada diariamente) mL de sol. oral 20mg/mL /dia mL de sol. oral 15mg/mL /dia caps. de 150mg /dia caps. de 300mg /dia

Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

Abacavir - ABC
Amprenavir - APV Atazanavir - ATV Darunavir - DRV Didanosina - ddI

comp. de 300mg /dia caps. de 150 mg /dia caps. de 200mg /dia comp. de 300mg /dia comp. de 100mg /dia comp. de 25 mg /dia

mL de sol. oral de 10mg/mL/dia caps. de 250mg /dia mL de sol. oral 30 mg/mL /dia

caps. de 400mg /dia

Efavirenz - EFZ Enfuvirtida - T-20 Estavudina - d4T Fosamprenavir - FPV Indinavir - IDV Lamivudina - 3TC Lopinavir + ritonavir LPV/r Nevirapina NVP Raltegravir Ritonavir - RTV Saquinavir - SQV Tenofovir - TDF Zidovudina+Lamivudina AZT + 3TC Zidovudina - AZT Talidomida - tal

comp. de 600 mg /dia frascos-amp. de 90 mg/mL/dia caps. de 40mg /dia comp. de 700mg/dia caps. de 400 mg /dia comp. de 150mg /dia caps. de 133,3mg + 33,3mg /dia comp. de 200mg /dia comp de 400 mg/dia caps. de 100mg /dia caps. MOLE de 200mg /dia comp. de 300 mg / dia comp. de 300mg +150mg / dia caps. de 100mg / dia comp. de 100 mg /dia
Farmacutico responsvel Data _____/______/_____

caps. de 200 mg /dia

mL de sol. oral 1mg/mL /dia

caps. de 30 mg /dia

mL de sol. oral 10mg/mL/dia mL de sol. oral 80mg/mL + 20mg/mL /dia mL de suspenso oral 10mg/mL /dia Comp. de 200mg + 50 mg/dia

mL de sol. oral 80mg/mL /dia

mL.de sol. Oral 10mg/mL/dia

Soluo injetvel 10 mg/mL/dia

Mdico Data _____/______/_____

1 dispensa - Recebi em _____/______/_____ CRF : _______________ (assinatura do usurio) 2 dispensa - Recebi em _____/______/_____

CRM : _______________

(carimbo e assinatura) (carimbo e assinatura) Formulrio de preenchimento obrigatrio conforme Art. 54 da Port. 344, de 12 de maio de 1998, ANVISA / MS, publicada no D.O.U de 19 de maio de 1998. Farmacutico responsvel Data _____/______/_____ (carimbo e assinatura) CRF : _______________

(assinatura do usurio)

(janeiro/200