BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pembangunan kesehatan merupakan upaya seluruh potensi bangsa bagi masyarakat, swasta maupun pemerintah, untuk mencapai tujuan akhirnya yaitu kesejahteraan masyarakat.Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia pada tahun 1997, angka kematian bayi (AKB ) di Indonesia adalah sekitar 46 per 1000 kelahiran, kemudian mengalami penurunan pada tahun 2007 sebanyak 35 per 10000 kelahiran, bila dirincikan 157000 bayi meninggal per tahun dan 430 bayi meninggal per hari. Hasil tersebut menunjukkan bahwa angka kematian bayi di Indonesia tertinggi jika dibandingkan dengan negaranegara ASEAN( USU, 2007). Hydrocephalus adalah suatu kondisi patologis berupa ketidakseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan cerebrospinal yang menyebabkan terkumpulnya cairan tersebut dalam jumlah berlebih di dalam ventrikel serebri. Hydrocephalus adalah suatu kondisi patologis berupa

ketidakseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan cerebrospinal yang menyebabkan terkumpulnya cairan tersebut dalam jumlah berlebih di dalam ventrikel serebri. Hydrocephalus dapat terjadi pada semua golongan umur karena berbagai hal yang menyebabkannya. Sekarang dokter mulai mengidentifikasi dan menemukan hal yang berbeda dari hydrocephalus yang muncul pada golongan dewasa. Tekanan normal intracranial ditemukan pada orang dewasa yang menderita hydrochepalus berbeda pada hydrocephalus yang didiagnosis pada bayi dan kanak-kanak ( USU, 2007). Hydrocephalus komunikans merupakan salah satu dari klasifikasi

berdasarkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Hydrocephalus komunikans dapat disebabkan oleh meningitis bakterialis, toksoplasmosis, infeksi virus sitomegalo, dan perdarahan subarachnoid. Hydrocephalus ini terjadi ketika aliran CSF diblokir setelah keluar dari ventrikel ( USU, 2007). Secara keseluruhan insiden hydrocephalus infantile di dunia tahun 2002 adalah sekitar 1-2 per 1000 kelahiran.Insiden hydrocephalus pada orang

dewasa tidak diketahui karena terjadi sebagai akibat dari cedera, penyakit atau faktor lingkungan. Hydrocephalus pada orang dewasa dapat terjadi pada 1 per 1000 orang ( USU, 2007). Di Inggris tahun 2005 hydrocephalus terjadi 6,46 pada 10000 kelahiran, 1 kematian janin akibat hydrocephalus dan 5 kasus aborsi diinduksi terjadi setelah diagnosis pralahir hydrocephalus (USU, 2007). Insiden hydrocephalus kongenital di Amerika serikat pada tahun 2008 adalah 3 per 1000 kelahiran hidup, kasus spina bifida disertakan bawaan hydrocephalus terjadi 2-5 per 1000 kelahiran. Sedangkan insidens

hydrocephalus akuisita tidak diketahui persis karena berbagai gangguan yang menyebabkan itu (USU, 2007). Prevalensi hydrocephalus pada tahun 2008 cukup tinggi, di Belanda dilaporkan terjadi sekitar 6,5 per 10000 kelahiran per tahun dan di Amerika sekitar 2 per 1000 kelahiran per tahun. Pada tahun 1996 kasus hydrocephalus di Indonesia mencapai 26 per 10000 kelahiran. Sementara itu berdasarkan penelitian Thanman (2006) melaporkan bahwa insidens hydrocephalus antara 2-40 per 10000 kelahiran. Dari hasil survey di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2005-2009 di peroleh jumlah penderita hydrocephalus sebanyak 141 orang, dengan rincian tahun 2005 sebanyak 33 orang, 2006 sebanyak 36 orang, 2007 sebanyak 39 orang, tahun 2008 sebanyak 21 orang dan tahun 2009 sebanyak 12 orang (USU, 2007).Tingginya prevalensi hydrocephalus menunjukkan penanganan yang lebih adekuat diperlukan. B. Tujuan Tujuan dari presentasi kasus ini adalah memaparkan mengenai kasus operasi pada pasien Makrosefali et causa SDH bilateral kronik, hidrosefalus dan disgenesis cerebri pro burhole drainase dengan general anestesi mulai dari saat preoperatif hingga postoperatif.

C. Manfaat Manfaat dari presentasi kasus ini adalah membuat pembaca mengerti manajemen anestesi pada kasus hydrosersefalus serta penanganannya saat preoperatif, intraoperatif, dan postoperatif.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. HIDROSEFALUS 1. Definisi Hidrosefalus berasal dari kata hidro yang berarti air dan chepalon yang berarti kepala. Hidrosefalus merupakan penumpukan cairan serebrospinal (CSS) secara aktif yang menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak dimana terjadi akumulasi CSS yang berlebihan pada satu atau lebih ventrikel atau ruang subarachnoid. Keadaan ini disebabkan oleh karena terdapat ketidak seimbangan antara produksi dan absorpsi dari CSS. Bila akumulasi CSS yang berlebihan terjadi diatas hemisfer serebral, keadaan ini disebut higroma subdural atau koleksi cairan subdural. Pada kasus akumulasi cairan yang berlebihan terjadi pada sistem ventrikuler, keadaan ini disebut sebagai hidrosefalus internal (Sjamsuhidayat&Jong, 2004). 2. Epidemiologi Angka kejadian hidrosefalus secara pasti blum diketahui, namun angka kejadian hidrosefalus kongenital adalah 2-5 bayi setiap 1000 kelahiran. Angka kejadian hidrosefalus yang di dapat belum diktahui secara pasti (Engelhard, 2012). 3. Klasifikasi Hidrosefalus dapat diklasifikasikan atas beberapa hal, antara lain (Sjamsuhidayat&Jong, 2004; Engelhard, 2012): a. Berdasarkan Anatomi / tempat obstruksi CSS 1) Hidrosefalus tipe obstruksi / non komunikan Terjadi bila CSS otak terganggu (Gangguan di dalam atau pada sistem ventrikel yang mengakibatkan penyumbatan aliran CSS dalam sistem ventrikel otak), yang kebanyakan disebabkan oleh kongenital : stenosis akuaduktus Sylvius (menyebabkan dilatasi ventrikel lateralis dan ventrikel III. Ventrikel IV biasanya normal dalam ukuran dan lokasinya). Yang agak jarang ditemukan sebagai

penyebab hidrosefalus adalah sindrom Dandy-Walker, Atresia foramen Monro, malformasi vaskuler atau tumor bawaan. Radang (Eksudat, infeksi meningeal). Perdarahan/trauma (hematoma

subdural). Tumor dalam sistem ventrikel (tumor intraventrikuler, tumor parasellar, tumor fossa posterior). 2) Hidrosefalus tipe komunikans Jarang ditemukan. Terjadi karena proses berlebihan atau gangguan penyerapan (Gangguan di luar system ventrikel). 3) Perdarahan akibat trauma kelahiran menyebabkan perlekatan lalu menimbulkan blokade villi arachnoid. 4) Radang meningeal 5) Kongenital : a) Perlekatan arachnoid/sisterna karena gangguan pembentukan. b) Gangguan pembentukan villi arachnoid c) Papilloma plexus choroideus b. Berdasarkan Etiologinya : 1) Tipe obstruksi a) Kongenital i. Stenosis akuaduktus serebri Mempunyai berbagai penyebab. Kebanyakan disebabkan oleh infeksi atau perdarahan selama kehidupan fetal; stenosis kongenital sejati adalah sangat jarang. (Toxoplasma/T.gondii, Rubella/German measles, X-linked hidrosefalus). ii. Sindrom Dandy-Walker Malformasi ini melibatkan 2-4% bayi baru lahir dengan hidrosefalus. Etiologinya tidak diketahui. Malformasi ini berupa ekspansi kistik ventrikel IV dan hipoplasia vermis serebelum. Hidrosefalus yang terjadi diakibatkan oleh hubungan antara dilatasi ventrikel IV dan rongga

subarachnoid yang tidak adekuat; dan hal ini dapat tampil pada saat lahir, namun 80% kasusnya biasanya tampak dalam 3 bulan pertama. Kasus semacam ini sering terjadi bersamaan

dengan anomali lainnya seperti agenesis korpus kalosum, labiopalatoskhisis, anomali okuler, anomali jantung, dan sebagainya. iii. Malformasi Arnold-Chiari Anomali kongenital yang jarang dimana 2 bagian otak yaitu batang otak dan cerebelum mengalami perpanjangan dari ukuran normal dan menonjol keluar menuju canalis spinalis iv. Aneurisma vena Galeni Kerusakan vaskuler yang terjadi pada saat kelahiran, tetapi secara normal tidak dapat dideteksi sampai anak berusia beberapa bulan. Hal ini terjadi karena vena Galen mengalir di atas akuaduktus Sylvii, menggembung dan membentuk kantong aneurisma. Seringkali menyebabkan hidrosefalus. v. Hidrancephaly Suatu kondisi dimana hemisfer otak tidak adadan diganti dengan kantong CSS. b) Didapat (Acquired) i. Stenosis akuaduktus serebri (setelah infeksi atau perdarahan) Infeksi oleh bakteri Meningitis , menyebabkan radang pada selaput (meningen) di sekitar otak dan spinal cord. Hidrosefalus berkembang ketika jaringan parut dari infeksi meningen menghambat aliran CSS dalam ruang subarachnoid, yang melalui akuaduktus pada sistem ventrikel atau mempengaruhi penyerapan CSS dalam villi arachnoid. Jika saat itu tidak mendapat pengobatan, bakteri meningitis dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari. Tanda-tanda dan gejala meningitis meliputi demam, sakit kepala, panas tinggi, kehilangan nafsu makan, kaku kuduk. Pada kasus yang ekstrim, gejala meningitis ditunjukkan dengan muntah dan kejang. Dapat diobati dengan antibiotik dosis tinggi. ii. iii. Herniasi tentorial akibat tumor supratentorial Hematoma intraventrikuler

Jika

cukup

berat

dapat

mempengaruhi

ventrikel,

mengakibatkan darah mengalir dalam jaringan otak sekitar dan mengakibatkan perubahan neurologis. Kemungkinan hidrosefalus berkembang disebabkan oleh penyumbatan atau penurunan kemampuan otak untuk menyerap CSS. iv. Tumor (ventrikel, regio vinialis, fosa posterior) Sebagian besar tumor otak dialami oleh anak-anak pada usia 5-10 tahun. 70% tumor ini terjadi dibagian belakang otak yang disebut fosa posterior. Jenis lain dari tumor otakyang dapat menyebabkan hidrosefalus adalah tumor

intraventrikuler dan kasus yang sering terjadi adalah tumor plexus choroideus (termasuk papiloma dan carsinoma). Tumor yang berada di bagian belakang otak sebagian besar akan menyumbat aliran CSS yang keluar dari ventrikel IV. Pada banyak kasus, cara terbaik untuk mengobati hidrosefalus yang berhubungan dengan tumor adalah menghilangkan tumor penyebab sumbatan. v. vi. Abses/granuloma Kista arakhnoid Kista adalah kantung lunak atau lubang tertutup yang berisi cairan. Jika terdapat kista arachnoid maka kantung berisi CSS dan dilapisi dengan jaringan pada membran arachnoid. Kista biasanya ditemukan pada anak-anak dan berada pada ventrikel otak atau pada ruang subarachnoid. Kista subarachnoid dapat menyebabkan hidrosefalus non komunikans dengan cara menyumbat aliran CSS dalam ventrikel khususnya ventrikel III. Berdasarkan lokasi kista, dokter bedah saraf dapat menghilangkan dinding kista dan mengeringkan cairan kista. Jika kista terdapat pada tempat yang tidak dapat dioperasi (dekat batang otak), dokter dapat memasang shunt untuk mengalirkan cairan agar bisa diserap. Hal ini akan menghentikan pertumbuhan kista dan melindungi batang otak.

c. Berdasarkan Usia 1) Hidrosefalus tipe kongenital / infantil ( bayi ) 2) Hidrosefalus tipe juvenile / adult ( anak-anak / dewasa )

Selain pembagian berdasarkan anatomi, etiologi, dan usia, terdapat juga jenis Hidrosefalus Tekanan Normal ; sesuai konvensi, sindroma hidrosefalik termasuk tanda dan gejala peninggian TIK, seperti kepala yang besar dengan penonjolan fontanel. Akhir-akhir ini, dilaporkan temuan klinis hidrosefalus yang tidak bersamaan dengan peninggian TIK. Seseorang bisa didiagnosa mengalami hidrosefalus tekanan normal jika ventrikel otaknya mengalami pembesaran, tetapi hanya sedikit atau tidak ada peningkatan tekanan dalam ventrikel. Biasanya dialami oleh pasien usia lanjut, dan sebagian besar disebabkan aliran CSS yang terganggu dan compliance otak yang tidak normal. Pada dewasa dapat timbul hidrosefalus tekanan normal akibat dari Perdarahan subarachnoid, Meningitis, trauma kepala, dan idiopathic. Dengan trias gejala yaitu gangguan mental (dementia), gangguan koordinasi (ataksia), dan gangguan kencing (inkontinentia urin) 4. Patofisiologi CSS dihasilkan oleh plexus choroideus dan mengalir dari ventrikel lateral ke dalam ventrikel III, dan dari sini melalui aquaductus masuk ke ventrikel IV. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor serebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventrikel IV. Pengaliran CSS ke dalam sirkulasi vena sebagian terjadi melalui villi arachnoidea, yang menonjol ke dalam sinus venosus atau ke dalam lacuna laterales; dan sebagian lagi pada tempat keluarnya nervi spinalis, tempat terjadinya peralihan ke dalam plexus venosus yang padat dan ke dalam selubungselubung saraf (suatu jalan ke circulus lymphaticus)

(Sjamsuhidayat&Jong, 2004; Engelhard, 2012):. Kecepatan pembentukan CSS 0,3-0,4 cc/menit atau antara 0,2- 0,5% volume total per menit dan ada yang menyebut antara 14-38 cc/jam. Sekresi total CSS dalam 24 jam adalah sekitar 500-600cc, sedangkan

jumblah total CSS adalah 150 cc, berarti dalam 1 hari terjadi pertukaran atau pembaharuan dari CSS sebanyak 4-5 kali/hari. Pada neonatus jumblah total CSS berkisar 20-50 cc dan akan meningkat sesuai usia sampai mencapai 150 cc pada orang dewasa. Hidrosefalus timbul akibat terjadi ketidak seimbangan antara produksi dengan absorpsi dan gangguan sirkulasi CSS (Sjamsuhidayat&Jong, 2004; Engelhard, 2012):. 5. Gejala Klinis Gambaran klinis pada permulaan adalah pembesaran tengkorak yang disusul oleh gangguan neurologik akibat tekanan likuor yang meningkat yang menyebabkan hipotrofi otak. a. Hidrosefalus pada bayi (sutura masih terbuka pada umur kurang dari 1 tahun) didapatkan gambaran : 1) Kepala membesar 2) Sutura melebar 3) Fontanella kepala prominen 4) Mata kearah bawah (sunset phenomena) 5) Nistagmus horizontal 6) Perkusi kepala : cracked pot sign atau seperti semangka masak. b. Gejala pada anak-anak dan dewasa: 1) Sakit kepala 2) Kesadaran menurun 3) Gelisah 4) Mual, muntah 5) Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak 6) Gangguan perkembangan fisik dan mental 7) Papil edema; ketajaman penglihatan akan menurun dan lebih lanjut dapat mengakibatkan kebutaan bila terjadi atrofi papila N.II. Tekanan intrakranial meninggi oleh karena ubun-ubun dan sutura sudah menutup, nyeri kepala terutama di daerah bifrontal dan bioksipital. Aktivitas fisik dan mental secara bertahap akan menurun dengan gangguan mental yang sering dijumpai seperti : respon terhadap lingkungan lambat, kurang perhatian tidak mampu merencanakan aktivitasnya.

6. Penatalaksanaan a. Terapi medikamentosa Ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorpsinya. Dapat dicoba pada pasien yang tidak gawat, terutama pada pusatpusat kesehatan dimana sarana bedah saraf tidak ada. Obat yang sering digunakan adalah: Asetasolamid per oral 2-3 x 125 mg/hari, dosis ini dapat ditingkatkan sampai maksimal 1.200 mg/hari, Furosemid per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hari atau injeksi iv 0,6

mg/kgBB/hari. Bila tidak ada perubahan setelah satu minggu pasien diprogramkan untuk operasi. b. Lumbal pungsi berulang (serial lumbar puncture) Mekanisme pungsi lumbal berulang dalam hal menghentikan progresivitas hidrosefalus belum diketahui secara pasti. Pada pungsi lumbal berulang akan terjadi penurunan tekanan CSS secara intermiten yang memungkinkan absorpsi CSS oleh vili arakhnoidalis akan lebih mudah. Indikasi : umumnya dikerjakan pada hidrosefalus komunikan terutama pada hidrosefalus yang terjadi setelah perdarahan subarakhnoid, periventrikular-intraventrikular dan meningitis TBC. Diindikasikan juga pada hidrosefalus komunikan dimana shunt tidak bisa dikerjakan atau kemungkinan akan terjadi herniasi (impending herniation) c. Terapi Operasi Operasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita hidrosefalus. Pada penderita gawat yang menunggu operasi biasanya diberikan : Mannitol per infus 0,5-2 g/kgBB/hari yang diberikan dalam jangka waktu 10-30 menit. 1) Third Ventrikulostomi/Ventrikel III Lewat kraniotom, ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar.

10

2) Operasi pintas/Shunting Ada 2 macam : a) Eksternal CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal. b) Internal CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain. i. Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor- Kjeldsen) ii. iii. iv. v. vi. Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium kanan. Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronkhus Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum

c) Lumbo Peritoneal Shunt CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi terbuka atau dengan jarum Touhy secara perkutan. d. Komplikasi pembesaran ukuran kepala yang cepaat merupakan permasalahan pada bayi. Pada berbagi kasus, makrosefali disebabkan oleh hidrosefalus komunikans maupun non komunikan. Makrosefali sering disebut juga sebagai eksternal hidrosefalus, dimana terjadi pelebaran ruang subarakhnoid dengn atau tanpa pelebaran ventrikel. Eksternal hidrosefalus banyak menimbulkan atrofi otak pada bayi (Maytal et.al., 1987).

B. PEDIATRIK ANESTESI Anak-anak bukanlah miniatur orang dewasa. Neonatus (0-1 bulan), bayi (1-12 bulan), toddlers (1-3 tahun), anak-anak (4-12 tahun) memiliki perbedaan dalam kebutuhan terhadap obat-obat anestesi. Pemberian obat

11

anestesi yang aman harus mempertimbangkan karakteristik dari faktor fisiologi, anatomi dan farmakologi dari masing-masing tingkatan usia. Karateristik inilah yang membedakan mereka dengan orang dewasa, sehingga membutuhkan peralatan dan teknik yang berbeda dalam anestesi. Neonatus dan bayi memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih besar terhadap obat anestesi dibanding anak dengan usia yang lebih tua (Morgan, 2006). Table 2.1. Karakteristik pada neonatus dan bayi yang berbeda dengan pasien dewasa. Fisiologi Heart-rate-tergantung pada cardiac output Heart rate yang cepat Tekanan darah rendah Frekuensi nafas cepat Compliance paru rendah Compliance dinding dada tinggi Functional residual capacity rendah Ratio of body surface area terhadap body weight besar Total body water content tinggi Anatomis Noncompliant left ventricle Residual fetal circulation Venous and arterial cannulasi sulit Lidah dan kepala lebih besar Nasal passages dangkal Anterior and cephalad larynx Epiglottis panjang Trachea dan leher pendek Prominent adenoids dan tonsils Otot intercostal dan diaphragmatic lemah

12

Resistance aliran udara tinggi Farmakologis Immature hepatic biotransformation Protein binding menurun Peningkatan FA/FI cepat Induksi dan pemulihan cepat Minimum alveolar concentration meningkat Volume distribusi obat-obat yang larut air meningkat Immature neuromuscular junction

1. Perbedaan-Perbedaan Farmakologi Dosis obat pada anak diberikan berdasarkan per kilo gram berat badan. Berat anak dapat diukur secara kasar berdasarkan umur dengan rumus:
50th percentile weight (kg) = (umur x 2) + 9

Atau
N+4

Keterangan : N dalam bulan Atau

2N+8

Keterangan: N dalam tahun

Namun, berat badan tidak dapat digunakan besarnya cairan intravaskuler dan ekstraseluler,

dalam menilai imaturitas jalur

biotransformasi hepatik, meningkatnya aliran darah ke organ, rendahnya protein binding, atau meningkatnya nilai metabolic. Variable-variabel ini harus dipertimbangkan secara tersendiri (Morgan, 2006). Neonatus dan bayi memiliki kadar cairan yang lebih tinggi yaitu sekitar 70-75% sedangkan orang dewasa sekitar 50-60%. Total cairan tubuh akan menurun seiring dengan meningkatnya kadar lemak dan otot dalam tubuh. Hal ini mengakibatkan volume distribusi obat yang diberikan

13

secara intravena lebih besar pada anak dibandingkan dengan orang dewasa. Rendahnya massa otot pada neonaus menyebabkan pemanjangan efek farmakologis dari thiopental dan fentanyl. Selain itu, neonatus juga memiliki GFR dan aliran darah ke hati yang relatif lebih rendah, akibat dari tubulus renal dan sistem enzim hepar yang imatur (Morgan, 2006). Tabel 2.2. Dosis Obat pada Anak

Drug Atropine

Comment IV IM Minimum dose Premedication (PO)

Dosage 0.010.02 mg/kg 0.02 mg/kg 0.1 mg 0.030.05 mg/kg 0.10.5 mg/kg 0.50.75 mg/kg 12 g/kg

Dexamethasone IV Ketorolac Fentanyl IV Pain relief (IV)

Pain relief (Intranasal) 2 g/kg Premedication (Actiq) 1015 g/kg Anesthetic adjunct (IV) 15 g/kg Maintenance infusion Main anesthetic (IV) 24 g/kg/h 50100 g/kg

a. Anestesi Inhalasi

14

Neonatus, bayi, dan anak-anak memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih tinggi dan FRC yang lebih rendah dibandingkan dengan anak yang lebih besar dan orang dewasa. Namun, koefisien volatil anestesi dalam darah lebih rendah pada neonatus dan bayi sehingga dapat mempercepat proses induksi dan m emiliki risiko yang lebih besar untuk terjadi overdosis (Morgan, 2006). The minimum alveolar concentration (MAC) bahan halogen lebih tinggi pada bayi dibandigkan pada nenatus dan orang dewasa. Tidak seperti agen lainnya, sevfluran memiliki nilai MAC yang sama anataraneonatus dan bayi (Morgan, 2006).

Table 2.2. Approximate MAC Values for Pediatric Patients.

Agent Halothane

Neonates Infants Small Children Adults 0.87 1.11.2 0.87 3.2 2.5 0.75 2.0 1.2 6.0

Sevoflurane 3.2 Isoflurane Desflurane 1.60 89

1.81.9 1.31.6 910 78

Tekanan darah pada neonatus dan bayi sangat sensitif terhadap anestesi volatil, hal ini mungkin disebabkan karena tidak

berkembangnya sistem kompensasi (vasokonstriksi dan takikardi) serta miokardium yang imatur sehingga sangat mudah untuk terjadi depresi miokardium. Depresi sistem kardiovaskuler, bradikardi, dan aritmia lebih jarang terjadi setelah pemberian sevofluran dibandingan dengan setelah pemberian halothan. Halothan dan sevofluran dapat

menimbulkan iritasi pada jalan nafas dan dapat menyebabkan terjadinya laringospasme selama induksi. Volatil anestesi lebih sering menimbulkan depresi sistem pernapasan pada bayi dibandingkan pada

15

anak yang lebh besar. Sevofluran sangat berhubungan dengan depresi sistem pernapasan (Morgan, 2006). b. Anestesi Nonvolatile Berdasarkan berat badan, bayi dan anak-anak membutuhkan dosis propofol yang lebih besar karena besarnya volume distribusinya lebih besar dibandingkan pada orang dewasa. Selain itu, pemberian propofol pada anak-anak memiliki eliminasi waktu paruh yang lebih singkat dan clearance plasma yang lebih tinggi. Namun, pemulihan setelah pemberian bolus tunggal tidak jauh berbeda dengan orang dewasa, sedangkan pemulihan setelah pemberian melalui infus lebih cepat. Sehingga anak-anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi pada pemberian anestesi melalui infus (hingga 250 g/kg/min). Pemberian propofol tidak direkomendasikan pada anak-anak yang dalam keadaan kritis di ICU. Pemberian obat ini menyebabkan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan obat serta dapat meyebabkan terjadinya propofol infusion syndrom. Gambaran klinisnya dapat berupa asidosis metabolik, hemodinamik yang tidak stabil, hepatomegali,

rhabdomiolisis, dan kegagalan multiorgan. Meskipun sindrom ini biasanya terjadi pada anak-anak yang kritis, sindrom ini juga pernah diaporkan terjadi pada pasien dewasa yang diberikan propofol infus dalam jangka waktu yang panjang (lebih dari 48 jam) dengan dosis sedasi lebih dari 5mg/kgBB/jam (Morgan, 2006). Anak-anak membutuhkan dosis thiopental relatif lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Eiminasi waktu paruhnya lebih singkat dan plasma clearance lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa (Morgan, 2006). c. Pelemah Otot Secara umum semua pelemah otot memiliki onset yang lebih singkat (hingga kurang dari 50%) pada anak-anak karena waktu sirkuasi pada anak-anak lebih singkat dibanding orang dewasa. Bayi membutuhkan dosis pelemah otot yang lebih rendah diabndingkan

16

anak yang lebih besar, kecuali pada pemberian suksinilkolin, mivacurium, cisatracurium. Bayi membutuhkan dosis suksinilkolin yang lebih tinggi (2-3 mg/kg) dibangdingkan anak yag lebih tua dan orang dewasa, hal ini disebabkan karena besarnya volume

distribusinya (ruang ekstraselular). Ketidaksesuain ini akan tampak jika dosis berdasarkan luas permukaan tubuh (Morgan, 2006). 2. Risiko Anestesi Pada Pediatrik Berdasarkan data yang didapatkan dari Pediatric Periopertaif Cardiac Arrest (POCA), dari 289 kasus henti jantung pada pasien pediatri, 150 kasus berhubungan dengan pemberian obat anestesi. Pasien dengan status fisik ASA 1 dan 2 memiliki angka mortalitas sebesar 4%, sedangkan pasien dengan ASA 3-5 sebesar 37% (Morgan, 2006). Lebih dari 82% kasus henti jantung selama induksi dengan anestesi didahului dengan gejala bradikardi, hipotensi, dan rendahnya saturasi oksigen. Penyebab henti jantung pada anestesi disebabkan karena gangguan pada sistem kardiovaskuer, sistem respirasi, obat-obatan dan berhubungan dengan peralatan anestesi (Morgan, 2006). Penyebab gangguan pada sistem kardiovaskuler secara pasti tidak jelas, tapi lebih dari 50% kasus ditemukan pada pasien dengan penyakit jantung bawaan. Pada gangguan kardiovaskuler yang teridentifikasi, biasanya berhubungan dengan perdarahan, transfusi dan terapi cairan yang tidak adekuat. Sedangkan gangguan pada sistem respirasi biasanya

berhubbungan dengan spasme laring, obstruksi jalan napas dan kesulitan dalam intubasi. Pada banyak kasus, spasme laring terjadi selama induksi (Morgan, 2006). 3. Pertimbangan-pertimbangan Preoperatif a. Infeksi Saluran Pernapasan Bagian Atas Anak-anak biasanya sering menderita demam, pilek, batuk dan nyeri tenggorokan. Infeksi virus dalam 2 hingga 4 minggu sebelum dilakukan general anetesi dan intubasi endotrakea dapat meningkat risiko terjadinya komplikasi perioperatif pada paru seperti wheezing, spasme laring, hipoksemia, dan atelektasis. Pertimbangan anestesi

17

pada anak dengan gejala infeksi saluran napas bagian atas yang cukup berat menimbulkan berbagai kontroversi, sehingga harus

dipertimbangkan kembali urgensi dari tindakan bedah yang akan dilakukan. Jika operasi harus tetap dlakukan, maka pasien dapat diberikan premedikasi dengan antikolinergik, mask ventilation, dan di tempatkan di ruangpemulihan dalam waktu yag lebih lama (Morgan, 2006). b. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium preoperatif harus memandang dari segi cost effective. Pada beberapa pusat kesehatan, pemeriksaan labolatorium pada anak yang sehat dan akan dilakukan tindakan bedah minor tidaklah diperlukan. Namun, pada pasien dengan tindakan bedah yang rumit akan diperiksa oleh bagian anestesi, bedah dan anak untuk melakukan prosedur preoperatif (Morgan, 2006). c. Puasa Preoperatif Anak-anak sangat rentan untuk menderita dehidrasi, sehingga kebutuhan cairan preoperatif harus dijaga. Pada berbagai studi menunjukan bahwa rendahnya kadar asam lambung (pH < 2,5) dan volume residu yang relatif tinggi pada pasien yang dijadwalkan untuk melakukan operasi berisiko untuk mengalami aspirasi. Kejadian ini dilaporkan pada 1:1000 kasus. Puasa yang panjang tidaklah dibutuhkan untuk menghindari bahaya ini, pada beberapa studi memperlihatkan bahwa rendahnya volume residual dan tingginya pH lambung terjadi pada pasien yang mendapatkan air putih beberapa jam sebelum dilakukannya induksi (Morgan, 2006). Puasa preoperatif biasanya dilakukan 4-8 jam sebelum operasi, tergantung dari usianya. Anak dengan usia kurang dari 6 bulan dapat mengkonsumsi makanan padat atau susu formula 2-4 jam sebelum operasi, meminum air putih 2 jam sebelum operasi. Anak usia 6 hingga 36 bulan dapat mengkonsumsi makanan padat atau susu formula 4-6 jam sebelum operasi, meminum air putih 3 jam sebelum operasi.

18

Sedangkan anak dengan usia lebih dari 36 bulan dapat mengkonsumsi makanan padat atau susu formula 6-8 jam sebelum operasi, meminum air putih 3 jam sebelum operasi (Morgan, 2006). d. Premedikasi Terdapat berbagai variasi rekomendasi terhadap premedikasi pada pasien pediatri. Pemberian obat-obat sedatif sebagai premedikasi sebaiknya dihindari pada neonatus dan bayi yang sedang sakit. Namun, anak-anak yang tidak kooperatif dapat diberikan sedatif seperti midazolam (0,3-0,5 mg/kgBB, dosis maksimal 15 mg). Pemberian per oral lebih dianjurkan karena efek traumatiknya lebih kecil dibanding dengan pemberian secara intramuskular, meskipun efeknya timbul 2045 menit setelah pemberian (Morgan, 2006). Beberapa anestesiolog biasanya memberikan premedikasi pada anak-anak dengan antikolinegik (Atropine 0.02 mg/kgBB i.m) untuk mengurangi bradikardi selama induksi. Atropine dapat mengurangi kejadian hipotensi selama induksi pada neonatus dan bayi kurang dari 3 bulan. Atropine juga dapat mencegah terjadinya akumulasi sekret yang dapat menyumbat jalan napas kecil dan endotrakeal tube (Morgan, 2006).

19

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Berat badan No. RM : Tn. I : Laki - laki : 73 Tahun : 65 Kg : 760172

B. Primary Survey 1. Airway Clear, Mallampati sulit dinilai, terdapat gigi ompong dan tidak terdapat gigi palsu. 2. Breathing Napas spontan, gerakan dada simetris, RR 24x per menit, reguler, suara dasar bronkovesikuler, whezzing. 3. Circulation Heart rate 69x per menit, S1 > S2, regular, tidak terdapat murmur dan gallop. 4. Disability Keadaan umum aktif, kesadaran compos mentis, Suhu 36,3 0C, Berat Badan 65 kg.

C. Secondary Survey 1. Anamnesis ( Alloanamnesis, 28 /6/2012 pukul 15.00 ) a. Keluhan utama : nyeri perut b. Keluhan tambahan : tidak ada c. RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut disebelah kiri.. Keluhan ini mulai dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Selama 5 bulan
20

tersebut pasien tidak pernah dibawa berobat ke tempat pelayanan kesehatan. d. RPD : Riwayat asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Kebiruan/kuning disangkal Riwayat Kejang disangkal Riwayat Batuk pilek disangkal Riwayat Diare disangkal Riwayat Operasi sebelumnya disangkal e. Riwayat asma, alergi, hipertensi, DM, penyakit jantung dan penyakit yang sama pada keluarga disangkal

2. Pemeriksaan Fisik KU / Kesadaran: aktif / menangis kuat Vital Sign TD Nadi : tidak diperiksa : HR = 69 x . menit, reguler

Suhu : 36,3 oC RR : 24 x/menit

Status Generalis a. Kulit Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat. b. Mata
21

Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik c. Hidung Tidak terdapat deviasi septum. Tidak terdapat discharge d. Mulut/gigi Tidak terdapat bibir sianosis e. Telinga Simetris dan tidak didapatkan discharge(darah atau cairan). f. Thorax Jantung Paru g. Abdomen Datar, BU + Normal, timpani, supel h. Ekstremitas Inspeksi: Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis Palpasi : Turgor kulit cukup, Tidak terdapat edema, Akral hangat : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur : Tidak terdapat ketertinggalan gerak, SD bronkoves , ST -

3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit PT APTT 11,5 16.320 35 () 3,9x106 () 720.000 12,8 29,2 11,3-14,1 g/dL 6.000-17.500/L 33-41% 4,1-5,3x106/ 150.000-450.000/L 11,5-15,5 detik 25-35 detik 20-6-2012 Nilai normal

22

Kimia Klinik Natrium Kalium Klorida Kalsium 135 5,0 112 9,0 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 98-107 mmol/L 8,4-10,2 mmol/L

D. Diagnosis Makrosefali et causa SDH bilateral kronik, hidrosefalus dan disgenesis cerebri; pro burhole drainage E. Kesimpulan ASA II dengan Spinal Anestesi F. Tindakan 1. Informed consent 2. Puasa 4-6 jam pre-operasi ( makanan padat/ susu) atau puasa 3 jam preoperasi ( air putih) 3. Pasang RL 30 gtt/i 4. O2 kanul 2l / i 5. Premedikasi di ruang operasi G. Laporan Anestesi 1. Diagnosis pra bedah Apendisitis 2. Penatalaksanaan Durante Operasi a. Jenis pembedahan b. Jenis anestesi c. Teknik anestesi d. Mulai anestesi e. Mulai operasi f. Respirasi g. Posisi h. Review durante operasi : Apendektomi : Sub Arachnoid Block : Regional : 10.25 : 10.30 : Spontan : Supine

23

Jam 10.25 Terpasang Infus RL

Keterangan

HR 76x/mnt Sp O2 99% TD 132/65 Masuk Bivucain spinal 10.29 HR 76x/mnt Sp O2 98% TD 123/55 10.30 HR 160x/mnt Sp O2 92%

09.30 Operasi mulai HR 170x/mnt Sp O2 100% 09.45 HR 170x/mnt Sp O2 100% Masuk ketorolac 10.00 HR 170x/mnt Sp O2 100% Operasi selesai

i. Selesai operasi j. Selesai anestesi k. Perdarahan 3. Penatalaksanaan Post Operasi Rawat Cempaka

: 10.00 : 10.10 : 100 cc

BAB IV PEMBAHASAN

24

A. Preoperatif Pasien di rawat di ruang Cempaka, pasien dalam keadaan stabil, bergeak aktif dan menangis kuat. Saat di ruang cempaka pasien diberikan infus KAEN 1B. Pasien yang akan dioperasi terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang untuk menentukan ASA. Kondisi pasien yang akan di operasi dalam kasus ini adalah ASA III yaitu pasien dengan penyakit sistemik berat, tetapi belum mengancam jiwa. Selanjutnya ditentukan rencana jenis anestesi yang akan digunakan yaitu general anestesi. Persiapan yang dilakukan pada pasien ini sebelum operasi : a. Informed consent Informed consent digunakan sebagai bukti bahwa pasien telah menyetujui tindakan yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi selengkap lengkapnya tentang manfaat dan risiko tindakan yang akan dilakukan. Dalam kasus ini, informed consent diwakili oleh orang tua pasien. Informed consent yang dilakukan meliputi penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien, tindakan-tindakan yang akan dilakukan, alasan dilakukannya tindakan tersebut, resiko dilakukannya tindakan, komplikasi, prognosis, biaya dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan kondisi pasien maupun tindakan yang dilakukan kepada pasien dan keluarga terdekat yang bertanggung jawab terhadap pasien. Tujuannya untuk mendapatkan persetujuan dan ijin dari pasien atau keluarga pasien dalam melakukan tindakan anestesi dan operasi sehingga resiko-resiko yang mungkin akan terjadi pada saat operasi dapat dipertimbangkan dengan baik. b. Puasa Tujuan puasa adalah untuk mencegah terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat anastesi yang diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Puasa preoperatif biasanya dilakukan 4-8 jam sebelum operasi, tergantung dari usianya.

25

Anak dengan usia kurang dari 6 bulan dapat mengkonsumsi makanan padat atau susu formula 2-4 jam sebelum operasi, meminum air putih 2 jam sebelum operasi. Anak usia 6 hingga 36 bulan dapat mengkonsumsi makanan padat atau susu formula 4-6 jam sebelum operasi, meminum air putih 3 jam sebelum operasi. Sedangkan anak dengan usia lebih dari 36 bulan dapat mengkonsumsi makanan padat atau susu formula 6-8 jam sebelum operasi, meminum air putih 3 jam sebelum operasi (Morgan, 2006). c. Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien ini secara umum baik sehingga memenuhi toleransi operasi. Adapun pemeriksaan laboratorium pada pasien ini meliputi: pemeriksaan darah lengkap, waktu perdarahan, waktu pembekuan, dan kimia klinik (elektrolit). Pemeriksaan darah lengkap dilakukan untuk menilai ada tidaknya gangguan dan

merencanakan koreksi jika terdapat gangguan. Kadar hemoglobin yang baik, diperlukan guna memfasilitasi distribusi oksigenasi ke jaringan dan pengangkutan karbon dioksida. Oksigenasi atau perfusi yang baik diperlukan jaringan guna mencegah terjadinya syok. Jumlah trombosit, masa pembekuan dan defisiensi faktor pembekuan perlu dievaluasi agar dapat diantisipasi risiko komplikasi perdarahan. Trombosit merupakan unsur dasar dalam darah yang dapat meningkatkan koagulasi. Penurunan trombosit dalam sirkulasi sebanyak kurang dari 50% nilai normal akan menyebabkan perdarahan. Protombin time (PT) akan mengukur kemampuan pembekuan faktor I (fibrinogen), II (protrombin), V, VII, dan X. Protrombin akan dikonversi menjadi trombin akibat aksi tromboplastin, yang diperlukan dalam pembekuan darah. Activated protrombin time (APTT) digunakan untuk mendeteksi apakah terdapat defisiensi terhadap seluruh faktor pembekuan kecuali faktor VII dan XII. Pada pasien ini, nilai PT, dan APTT dalam batas normal sehingga diharapkan tidak terjadi perdarahan hebat (Latief, 2001). Elektrolit penting juga untuk dievaluasi mengingat peranannya dalam berbagai proses fisiologis tubuh. Natrium adalah ion yang

26

dominan berada di petak cairan ekstrasel dengan nilai normal 136-145 mEq/L. Keadaan hiponatremia, bila tidak dikoreksi secara cepat dan tepat dapat mengakibatkan edema otak, selanjutnya menimbulkan kerusakan otak yang ireversibel. Hipernatremia jarang terjadi, sebagai akibat ginjal sangat efisien dalam mengeksresikan Na. Hipo dan hiperkalemia merupakan keadaan yang gawat karena dapat menyebabkan aritmia jantung dan perlu segera dikoreksi (Mangku dan Senapathi, 2010).

B. Intraoperatif Pasien pada kasus menjalani operasi dengan General Anestesi. General Anestesi yang dilakukan menggunakan savofluran sebagai agen induksi. savofluran merupakan obat anestesi inhalasi yang mekanismenya menekan aktivitas neuron otak sehingga akson dan tranmisi sinaptik tidak bekerja. Selain itu, anestesi inhalasi dilaporkan menyebabkan hiperpolarisasi saraf dengan aktivitas aliran K+ sehingga meningkatkan ambang rangsang. Pasien ini juga diberikan fentanyl yang merupakan analgetik opioid yang dapat memberikan efek analgesi dan sedasi dalam onset yang cepat (10 menit) (Katzung, 1997) Kebutuhan cairan selama operasi harus dijaga agar pasien tetap dalam keadaan optimal dalam menjalani operasi. Kebutuhan cairan pasien adalah sebagai berikut. 1. Maintenance (4 x BB) = 40 cc 2. Stress operasi (8 x BB) = 80 cc 3. Pengganti puasa (6 x maintenance) = 120 cc 4. EBV (70 x BB) = 700 cc 5. ABL (20% x EBV) = 140 cc Kebutuhan cairan pasien pada jam pertama operasi adalah Maintenance + Stress operasi + 50% Pengganti puasa yaitu 180 cc. Selama operasi, 10% EBV pasien harus diganti dengan cairan kristaloid (70 cc kristaloid). Pasien tidak mengalami perdarahan melebihi Allowed Blood Loss (ABL) sehingga tidak harus mendapatkan transfusi darah selama operasi

27

berlangsung. Manajemen cairan selama operasi berjalan dengan baik. Operasi berlangsung 1 jam, pasien mendapatkan 500 cc KAEN 1B. C. Postoperatif Keadaan pasien post operasi harus diawasi dengan ketat hingga pasien sadar dan stabil kondisinya. Keadaan pasien pada kasus ini cukup stabil pada saat postoperatif sehingga pasien langsung d rawat di bangssal cempaka dan mendapat pengawasan disana. Selama di Ruang Cempaka, jalan nafas dalam keadaaan baik, pernapasan spontan dan adekuat serta kesadaran composmentis. Setelah 3 hari perawatan di ruang Cempaka, pasien diperbolehkan pulang.

BAB V KESIMPULAN

28

1. An. I pada kasus ini mengalamiMakrosefali et causa SDH bilateral kronik, hidrosefalus dan disgenesis cerebridan menjalani burhole drainage. 2. Operasi dilakukan dengan General Anestesi, medikasi yang diberikan adalah fentanil 10 g, sulfas atropine 0,125 mg, dexamethasone 2,5 mg, ketorolac1 ampul, maintenance menggunakan isoflurane. 3. Cairan yang diberikan selama operasi adalah 250 cc KAEN 1B,Pasien tidak mengalami perdarahan melebihi Allowed Blood Loss (ABL) sehingga tidak harus mendapatkan transfusi darah selama operasi berlangsung. 4. Operasi berjalan selama 1 jam. Keadaan pasien pada kasus ini cukup stabil pada saat postoperatif sehingga pasien langsung di rawat di bangsal cempaka, selama di Ruang Cempaka, jalan nafas dalam keadaaan baik, pernapasan spontan dan adekuat serta kesadaran composmentis. Setelah 3 hari perawatan di ruang Cempaka, pasien diperbolehkan pulang.

DAFTAR PUSTAKA

Engelhard, HH. 2011. Neurosurgery for Hydrocephalus treatment mangement. Available from: http://www.emedicine.com. Retrivied on July 9 2012.

29

Katzung, Betram G. Farmkologi Dasar dan Klinik. Edisi VI Jakarta: EGC. Latief, 2001. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi II. Jakarta: FK UI. Listiono, L. Djoko. 1998. Ilmu Beda Saraf. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. Mangku, G., dan Senapathi, T. G. A. 2010. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta: Indeks Jakarta. Maytal J, Alvarez LA., Elkin CM, & Shinnar S. 1987. External Hydrochepalus: Radioogic Spectrum and Differentiation from Cerebral Atrophy. American Roentgen Ray Society. 148:1223-1230. Morgan GE., Maget SM., Michael JM. 2006. Clinical anesthesiology 4th Edition. USA: Mc Graw-Hill Companies, Inc. Sjamsuhidayat & Jong WD. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC: Jakarta. USU, 2005.Hydrocephalus. Available from: www.respiratoryusu.ac.id Vallery et al. 2007.Hydrochepalus.. Available from :isjd.pdii.lipi.go.id

30