Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Lpus Eritematoso Sistmico: Tratamento do Acometimento Cutneo/Articular

Autoria: Sociedade Brasileira de Reumatologia

Elaborao Final: 8 de junho de 2004 Participantes: Sato EI, Bonf ED, Costallat LTL, Silva NA, Brenol JCT, Santiago MB, Szajubok JCM, Rachid-Filho A, Barros RT, Vasconcelos M, Albuquerque EMN

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Oito reumatologistas que trabalham em servios que atendem grande nmero de pacientes com lpus eritematoso sistmico, alguns dos quais tm pesquisa e publicaes cientficas nesta rea, foram convidados a participar do grupo de trabalho. Tambm foram convidados um nefrologista e uma dermatologista que atuam em grandes centros universitrios, com grande experincia no atendimento destes pacientes. Todos se reuniram para discutir o tratamento das diferentes manifestaes da doena, subdivididos em quatro grupos de trabalho, cada qual ficando responsvel por buscar a melhor evidncia para o tratamento de um ou mais comprometimentos da doena. A ltima edio de Duboiss lupus erythematosus, editado por Wallace D e Hahn B, em 2001, foi utilizada como base da discusso. Trabalhos publicados nos ltimos cinco anos foram pesquisados no banco de dados do Medline. Devido freqncia e heterogeneidade de manifestaes da doena, a maioria dos trabalhos teraputicos no contempla grande casustica, e nem so randmicos e controlados. Como as manifestaes e a gravidade da doena variam em diferentes grupos populacionais, devemos avaliar com cuidado os estudos realizados em grupos populacionais distintos. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVOS: Elaborar recomendao baseada na melhor evidncia cientfica para o tratamento das manifestaes cutneo-articulares do lpus eritematoso sistmico. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO O lpus eritematoso sistmico uma doena inflamatria crnica, multissistmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela presena de diversos auto-anticorpos. Evolui com manifestaes clnicas polimrficas, com perodos de exacerbaes e remisses. De etiologia no esclarecida, o desenvolvimento da doena est ligado predisposio gentica e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos. uma doena rara, incidindo mais freqentemente em mulheres jovens, ou seja, na fase reprodutiva, numa proporo de nove a dez mulheres para um homem, e com prevalncia variando de 14 a 50/100.000 habitantes, em estudos norte americanos1(D). A doena pode ocorrer em todas as raas e em todas as partes do mundo. Na prtica, costuma-se estabelecer o diagnstico utilizandose os critrios de classificao propostos, em 1982, pelo American College of Rheumatology2(B), e revisados em 19973(D). O diagnstico se baseia na presena de pelo menos quatro critrios dos onze citados a seguir: 1. Eritema malar: leso eritematosa fixa em regio malar, plana ou em relevo. 2. Leso discide: leso eritematosa, infiltrada, com escamas queratticas aderidas e tampes foliculares, que evolui com cicatriz atrfica e discromia. 3. Fotossensibilidade: exantema cutneo como reao no usual exposio luz solar, de acordo com a histria do paciente ou observado pelo mdico. 4. lceras orais/nasais: lceras orais ou nasofarngeas, usualmente indolores, observadas pelo mdico. 5. Artrite: artrite no erosiva envolvendo duas ou mais articulaes perifricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular. 6. Serosite: pleuris (caracterizada por histria convincente de dor pleurtica, ou atrito auscultado pelo mdico ou evidncia de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidncia de derrame pericrdico). 7. Comprometimento renal: proteinria persistente (>0,5g/dia ou 3+) ou cilindrria anormal.

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8. Alteraes neurolgicas: convulso (na ausncia de outra causa) ou psicose (na ausncia de outra causa). 9. Alteraes hematolgicas: anemia hemoltica ou leucopenia (menor que 4.000/ml em duas ou mais ocasies), ou linfopenia (menor que 1.500/ml em duas ou mais ocasies) ou plaquetopenia (menor que 100.000/ml na ausncia de outra causa). 10.Alteraes imunolgicas: anticorpo antiDNA nativo ou anti-Sm ou presena de anticorpo antifosfolpide baseado em: a) nveis anormais de IgG ou IgM anti-cardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante lpico ou teste falso positivo para sfilis, por no mnimo seis meses. 11.Anticorpos antinucleares: ttulo anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescncia indireta ou mtodo equivalente, em qualquer poca, e na ausncia de drogas conhecidas por estarem associadas sndrome do lpus induzido por drogas. Estes critrios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar os estudos cientficos da doena, e, embora raro, possvel termos pacientes que no apresentam quatro dos critrios de classificao. A avaliao laboratorial refora o diagnstico quando se observar alteraes tais como leucopenia, anemia, linfopenia, plaquetopenia e alteraes do sedimento urinrio. De particular importncia para o diagnstico a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares por imunofluorescncia indireta, utilizando como substrato as clulas HEp-2, conforme proposta do I Consenso Brasileiro Sobre Laudos de FAN4(D). A positividade desse teste, embora no especfico, serve como triagem devido a sua sensibilidade maior que 95%, sendo altamente improvvel a presena da doena se o teste resultar

negativo2(B). Nos raros casos da doena com pesquisa de FAN negativa, particularmente com leses cutneas fotossensveis, recomenda-se a realizao da pesquisa de anticorpos anti-SSa/ Ro. A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-RNP e clulas LE pode contribuir para melhor caracterizao laboratorial do quadro. Por outro lado, a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-anticorpos. MEDIDAS
GERAIS

Como parte importante da abordagem teraputica, algumas medidas gerais so recomendadas, entre elas5(D): 1. Educao: informar ao paciente e familiares o que a doena, sua evoluo, riscos e os recursos disponveis para diagnstico e tratamento. Recomenda-se a necessidade de cumprimento das medidas estabelecidas pelo mdico. 2. Apoio psicolgico: transmitir otimismo e motivao para o tratamento, alm de estimular os projetos de vida. 3. Atividade fsica: repouso nos perodos de atividade sistmica da doena e medidas visando melhora do condicionamento fsico (estimular atividade fsica regular). 4. Dieta: No h evidncia cientfica de que os alimentos possam influenciar o desencadeamento ou evoluo da doena. Recomenda-se a adoo de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e lipdios. 5. Proteo: contra luz solar e outras formas de irradiao ultravioleta. 6. Evitar: tabagismo. TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO

O tratamento medicamentoso deve ser individualizado para cada paciente e depender dos

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rgos ou sistemas acometidos, e da gravidade destes acometimentos. O tratamento de pacientes com comprometimento de mltiplos sistemas dever ser orientado para o comprometimento mais grave. Quando houver manifestao que no responda a uma droga, pode ser necessrio fazer uso concomitante de diversos medicamentos. Por exemplo, paciente com nefrite e leses cutneas pode necessitar de corticide e imunossupressor para o tratamento da nefrite, associado ao uso de talidomida para o tratamento da leso cutnea refratria. Independentemente do rgo ou sistema afetado, o uso contnuo de antimalricos como 4 mg/kg/dia de difosfato de cloroquina ou 6 mg/ kg/dia de sulfato de hidroxicloroquina indicado com a finalidade de reduzir atividade da doena e tentar poupar o uso de corticides6(B). A manuteno da droga em pacientes controlados reduz a possibilidade de novo surto de atividade7(A). Melhora do perfil lipdico, como a reduo do colesterol srico8(B), a elevao do HDL-Colesterol9(B), e reduo do risco de trombose10(D) so benefcios adicionais atribudos ao uso de antimalricos. Alm dos antimalricos, os glicocorticides so as drogas mais utilizadas no tratamento. A dose de glicocorticides varia de acordo com a gravidade de cada caso. Didaticamente as doses de glicocorticides, tendo a prednisona como padro, podem ser divididas em11(D): Dose baixa: 0,125 mg/kg/dia Dose moderada: 0,125 a 0,5 mg/kg/dia Dose alta: 0,6 a 1 mg/kg/dia Dose muito alta: 1 a 2 mg/kg/dia Pulsoterapia com glicocorticides: injeo intravenosa de 1g de metilprednisolona (15-20 mg/kg/dia) por trs dias consecutivos.

Devido aos mltiplos efeitos colaterais, os glicocorticides devem ser utilizados na dose efetiva para o controle da atividade da doena, e, assim que possvel, deve haver reduo gradual de sua dose. Embora haja grande variabilidade individual na sensibilidade aos glicocorticides, est demonstrado que o uso de glicocorticides de longa ao, como a dexametasona, o mais deletrio, devendo ser evitado o seu uso dirio12(D). Nos pacientes que no conseguem atingir uma dose de manuteno de glicocorticides aceitvel, menor que 15 mg/ dia, est indicada a associao de outra droga para poupar glicocorticides. Entre as drogas com comprovada ao poupadora de glicocorticides, alm dos antimalricos6(B) j mencionados, temos a azatioprina 13 ( D ), e o metotrexate na manifestao cutnea e vascultica14(C). importante o diagnstico diferencial entre atividade da doena e infeco, lembrando da possibilidade de coexistncia de ambas, assim como da presena de co-morbidades. COMPROMETIMENTO CUTNEO O tratamento vai depender da extenso do acometimento dermatolgico e da gravidade das manifestaes extra-cutneas. Lembrar que nem toda leso cutnea LE especfica, podendo decorrer de complicaes do tratamento ou outras dermatoses concomitantes, requerendo condutas diagnsticas e teraputicas diversas. Fotoproteo: Considerando que a radiao ultravioleta B a principal causadora de fotossensibilidade e desencadeante das leses cutneas, protetores solares com FPS 15 devem ser utilizados em quantidade generosa pela manh e reaplicados mais uma vez ao dia.

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O uso de bloqueadores solares de amplo espectro pode trazer benefcio adicional pela capacidade de proteo contra UV-A, em algumas leses cutneas como as leses subagudas15(D), bem como no melhor prognstico relacionado s leses renal e trombocitopnica16(B). Nas leses cutneas localizadas, est indicada terapia tpica com corticide no fluorado na face e reas de flexo. Em leses mais hipertrficas, indica-se corticide fluorado, podendo ser aplicado sob a forma oclusiva ou de infiltrao17(D). As leses cutneas agudas geralmente respondem ao tratamento indicado para outras manifestaes do LES, como corticosterides e imunossupressores. Embora no haja estudos controlados, na prtica clnica, os especialistas utilizam os antimalricos para o tratamento do comprometimento cutneo, quando no houver necessidade dessas drogas para outros comprometimentos. As leses do lpus cutneo subagudo costumam responder bem ao uso de antimalricos isolados ou em combinao18(D). Na falta de resposta em trs meses, ou antes, quando a leso for muito extensa, ou quando houver progressiva piora, pode-se associar prednisona em dose baixa a moderada por curto perodo de tempo. Nos casos em que persistirem leses cutneas ativas, refratrias ao esquema teraputico anterior, a escolha do tratamento deve ser baseada nas caractersticas da paciente, como a existncia ou no de contra-indicaes ao uso de determinada medicao, ou tipo de leso cutnea. A talidomida, na dose de 100-200 mg/dia com reduo progressiva, mostrou-se eficaz em

cerca de 75% dos casos, mas deve ser indicada somente para pacientes do sexo masculino, ou para mulheres sem qualquer risco de gravidez, na ps-menopausa ou com anticoncepo definitiva19(B). Nos demais pacientes, pode-se associar metotrexate na dose de 10-20 mg/ semana14(A), azatioprina 1 a 2 mg/kg/dia20(C), clofazimine - 100 mg/dia21(D), ou dapsona 100 mg/dia, indicado principalmente para casos de lpus sistmico bolhoso22(D). COMPROMETIMENTO ARTICULAR A artrite habitualmente intermitente e no erosiva, entretanto, cerca de 10% dos casos podem evoluir com poliartrite ou oligoartrite crnica. As artrites agudas, quando no acompanhadas de comprometimento sistmico, podem ser tratadas com antiinflamatrios no hormonais, desde que no sejam contraindicados23(D). Caso no haja melhora, podese substituir ou associar prednisona em dose baixa. Nas artrites com evoluo crnica ou com recidivas freqentes, est indicado o uso de antimalrico, hidroxicloroquina 24 ( A ) ou difosfato de cloroquina para controle da dor articular. Nos casos no responsivos, ou em que os antimalricos sejam contra-indicados, pode-se associar 10-20 mg/semana de metotrexate25(B). Na prtica, em pacientes que evoluem com artrite crnica, em uma ou duas articulaes, no responsivos a tratamento medicamentoso acima proposto, fazemos infiltrao intra-articular com triancinolona hexocetonida, geralmente com boa resposta, mas no h nenhum estudo controlado que tenha avaliado esta conduta.

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