Etapas da Investigao de Surto

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Vida real

Notificador

Vigilncia

Sexta-feira, 17:40h Notificador: Quero fazer uma notificao! Estamos com 4 bitos e 15 suspeitos apresentando febre, cefalia, hemorragia. Dois esto na UTI... VE: Tudo bem, tomaremos todas as providncias necessrias. Estamos a caminho!
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Vida real

Afinal, o que deve ser feito?

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Abordagem sistemtica
Preparar para o trabalho de campo Estabelecer a existncia de um surto Verificar o diagnstico Identificar e contar os casos Organizar as informaes por Tempo, Lugar e Pessoa Formular hipteses Testar hipteses Refinar hipteses e desenvolver estudos adicionais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
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Preparar para o trabalho de campo

Antes de sair: Solicitar um convite formal do gestor local: e-mail ou fax Objetivo: obter o aval do gestor local e garantir transparncia na colaborao.

Realizar reunio preliminar

Participantes: reas tcnicas envolvidas de acordo com a suspeita inicial, equipe de campo e laboratrio Objetivo: definio da equipe, definio das lideranas e diviso das tarefas, integrao das reas, levantamento de necessidades, marcar reunio de chegada, compartilhar os dados dos contatos locais.
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Preparar para o trabalho de campo

Antes de sair:

Aspectos administrativos
solicitar as passagens ou veculos reservar hotel ou pousada (lembrar da internet)

Equipamentos
computador porttil e telefone celular mquina fotogrfica, coletes com identificao da instituio GPS, EPI, material de coleta, etc.

Levantamento bibliogrfico
Artigos sobre o tema, livros guia de vigilncia e protocolos (quando houver)
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Preparar para o trabalho de campo

Antes de sair:

Equipamentos
computador porttil e telefone celular mquina fotogrfica, coletes com identificao da instituio GPS, EPI, material de coleta, etc.

Levantamento bibliogrfico
Artigos sobre o tema, livros guia de vigilncia e protocolos (quando houver) Cuidar das questes pessoais Contas de telefones, animais, mala de viagem, etc.
Fotos: Episus/MS

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Estabelecer a existncia do surto

Objetivos: certificar se realmente est ocorrendo um surto na localidade referida Caracterizar se o evento a alterao do padro epidemiolgico de algum agravo existente na regio ou trata-se de uma nova entidade clnica para o local, para nao ou para a cincia. Como fazer? Determinar o nmero de casos esperados Comparar com o nmero de casos observados
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Estabelecer a existncia do surto

Casos de diarria aguda por semana epidemiolgica Itanhandu/MG, 2003

200

N D EC AS O S

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Semana epidemiolgica

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Estabelecer a existncia do surto

Casos de Botulismo, Gois, 2002
N casos

0 26 28 30 1 janeiro 3 5 7 9 11 13 15 fevereiro 17 19 21 23 Data

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Confirmar o diagnstico
Objetivos: Descartar os casos classificados erroneamente, por diagnsticos clnicos, laboratoriais, preenchimento, etc. Como fazer? Revisar todas as fichas de investigao (quando houver) e pronturios clnicos Entrevistar profissionais de sade que atenderam os pacientes Entrevistar os pacientes ou parentes Padronizar a classificao e caracterizar o quadro clnico
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Identificar e contar os casos

Objetivos: Padronizar a identificao dos novos casos Excluir aqueles que no so casos Identificar o maior nmero possvel de casos suspeitos Como fazer: Criar uma planilha de casos, manual ou eletrnica Elaborar a definio de caso e divulg-la
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Identificar e contar os casos

Planilha de casos (planilha)
Consideraes: Cada coluna representar uma varivel (informao) Cada linha representar um indivduo O contedo das questes deve ser padronizado
Lista de casos suspeitos de doena respiratria aguda a esclarecer Cau - Gois, 2002 Iniciais ADM LF RJM GP SRK Idade 12a 02m 4a 16a 29a Bairro Centro Vila SJ Vila SJ Centro Vila SJ DIS 28/0 Febre sim Tosse sim sim sim sim sim Dispnia Mialgia Calafrio Diarria sim sim no sim sim sim no sim sim no sim sim sim no no sim no no no no

30/08 sim 30/08 sim

30/08 sim 01/09 sim

Resumo: 100% febre, 100% tosse, 80% dispnia, 60% mialgia, 60% calafrio e 20% diarria
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Identificar e contar os casos

Definio de caso: Objetivos: Encontrar pessoas com quadro clnico semelhante, excluir pessoas com outras doenas e uniformizar as aes. Tipos: suspeito, confirmado, descartado e provvel Composio: dados clnicos, laboratoriais, intervalo de tempo (Quando), local de aplicao (Onde) e caractersticas dos indivduos acometidos (Quem). Importante! Deve ser aplicada a TODAS as pessoas investigadas mais sensvel no incio da investigao
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Identificar e contar os casos

Exemplos de definies de caso Agravo: Febre amarela Tipo: Suspeito Situao: Surto Definio: Residente ou visitante do centro-oeste de Minas Gerais, de 1 de Janeiro a 31 de Maro de 2001, com: Febre aguda e Ictercia ou Febre aguda e hemorragia ou Febre aguda e exposio silvestre e no vacinado contra FA
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Identificar e contar os casos

Agravo: Febre amarela Tipo: Confirmado Situao: Surto Definio: Possui as condies de caso suspeito e: Deteco de anticorpo IgM especfico contra FA por ensaio imunoenzimtico no soro (EIE) e sem vacinao contra FA nos ltimos seis meses ou Deteco de antgeno do vrus da FA por imunohistoqumica (IHQ) ou por reao em cadeia de polimerase (PCR) ou isolamento viral ou Vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente e sem vacinao prvia contra FA
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Identificar e contar os casos

O investigador deve ir ao encontro dos suspeitos, por meio da busca ativa, e no apenas aguard-los. A mdia local (jornais, rdios, internet, carros de som, etc) podem ser muito teis para orientar a populao para os locais de triagem. O envio de cartas aos mdicos e/ou profissionais de sade outro meio til de comunicao. So fontes de informaes, os hospitais, unidades de sade, laboratrios, clinicas particulares e comunidade.
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Organizar as informaes
A epidemiologia tem sido descrita como o estudo dos determinantes da distribuio de doenas na populao; os principais determinantes so o tempo, o lugar e a pessoa.

Quem foi afetado?

PESSOA Como? Porque?

Quando foram afetados? TEMPO Onde foram afetados? LUGAR

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Organizar as informaes - Pessoa

A ocorrncia de doenas que afetam algumas pessoas no mesmo perodo e local em que outras no so afetadas, fornece indcios das causas e orienta como devem ser direcionadas as estratgias de controle. Objetivos: Descrever o grupo de casos em detalhes Identificar fatores comuns aos casos (idade, sexo, raa, estado civil, etc) Obter denominadores para calcular taxas Comparar grupos
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Organizar as informaes - Pessoa

Taxas de Ataque de Diarria por Idade em uma Creche

Idade(anos) 1 2 3 4 5 >=6 Total N de crianas com Diarria 17 15 13 4 5 1 55 N de Crianas 20 19 39 39 38 18 173 Taxas de Ataque (%) 85 79 33 10 13 6 32

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Organizar as informaes - Tempo

Um surto ou epidemia uma concentrao de novos casos no tempo. A existencia de uma epidemia reconhecida por uma curva epidmica. Como fazer? Distribuio de casos por data de incio de sintomas Histograma (varivel contnua) Magnitude do surto e tendncia temporal Intervalos de tempo: menor que perodos de incubao conhecidos/suspeitados (ex: horas, dias, semanas, meses)
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Organizar as informaes - Tempo

FONTE COMUM
Casos de Gastroenterite Associado com Consumo de Ostra, Maryland, Novembro 13-19, 1993
N de Casos
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Data

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Organizar as informaes - Tempo

FONTE PROPAGADA
N de Casos

10

Casos de Diarria entre Residentes de um Asilo, New York, Janeiro/Fevereiro, 1992

0 9 12 15
Janeiro

18

21

24

27

30
Fevereiro

11

Data de incio de sintomas

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Organizar as informaes - Lugar

A distribuio geogrfica dos casos indica onde uma doena mais ou menos importante e fornece indcios para sua causa. Variveis: pas, estado, cidade, bairro, residncia, hospital, etc. Exemplo: Estudos mostram que as pessoas que se mudam dos pases de baixa incidncia para aqueles com alta incidncia de cncer de colorretal adquirem taxas maiores deste cncer durante a sua vida.
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Organizar as informaes - Lugar

Distribuio de casos de pneumonia eosinoflica em Manaus, 2001

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Organizar as informaes - Lugar

Distribuio de casos de doena febril aguda ES, 2003

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Organizar as informaes - Lugar

Distribuio de casos na aldeia Trocar, Par - 2002
ESCOL A

46 CASAS
04 MADEIRA OU PALHA

TUCURU - 24 Km

42 ALVENARIA

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Formular hipteses
Epidemiologia Biologia Relatos de casos Observao clnica Imaginao Raciocnio

IDIAS!

Hipteses (proposio de respostas)

Estudos Observacionais Estudos Experimentais

Teste de hipteses

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Formular hipteses
Exemplos: - O relato de uma mulher de 58 anos, que sofre da Doena de Parkinson, sobre o uso de amantadina para prevenir a gripe levou ao surgimento de uma nova classe de contra a doena. Naquela poca a amantadina j estava em uso para preveno da influenza, uma doena completamente sem relao. - Recentemente descobriu-se que o minoxidil, criado para hipertenso, causava uma melhora na calvicie masculina.
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Testar hipteses
Epidemiologia Analtica Estudo de Coorte Estudo de Caso-controle Estatstica

Ferramenta
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Refinar hipteses e estudos adicionais

Estudo epidemiolgico Nenhuma associao estatstica - novas hipteses Associao estatstica refinar hipteses Estudos adicionais Laboratorial Ambiental

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Implementar medidas de controle

Objetivos: Controlar a fonte do organismo patognico Interromper a transmisso Controlar a resposta de hospedeiro exposio

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Comunicar os resultados
Objetivo:
Apresentar resultados e recomendaes Documentar experincias (referncias) Compartilhar experincias Disseminar informao

Formas:
Oral (apresentaes, entrevistas) Escrita (relatrios, boletins, notas, artigos, etc.)
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Comunicar os resultados

Como proceder: Definio do interlocutor da equipe com a imprensa

(* autoridades: SES, SMS; assessoria de comunicao)

Fluxo de informao (boletins dirios) Comunicao clara e objetiva

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tica
Consideraes
Orientao dos participantes Participao voluntria Confidencialidade Respeito Abordagem com familiares dos bito No utilizar as informaes e/ou as amostras coletadas para outras finalidades que no as da investigao Comunicar os resultados as autoridades de sade Recomendar medidas de preveno e controle Divulgar os resultados Considerar todos os participantes da investigao
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 Sozinho voc est mal acompanhado

Douglas Hatch

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