You are on page 1of 39

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BPH

OLEH: IDA BAGUS PUTU SURYA WEDATAMA 0902105046

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2013

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

A KONSEP DASAR PENYAKIT 1 DEFINISI a) Hiperplasia Prostat Jinak (benign prostatic hyperplasia, BPH) adalah pertumbuhan takganas stroma dan kelenjar epitel prostat yang menyebabkan pembesaran kelenjar prostat. (Ganong, illiam !, "#$#) b) Hiperplasia prostat jinak (BPH) adalah pembesaran kelenjar prostat, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutupi ori%isium uretra. BPH adalah kondisi patologis yang paling umum pada pria lansia dan penyebab kedua yang paling sering untuk inter&ensi medis pada pria di atas usia '# tahun. (Brunner ( )uddarth, "##$ * $'"+). c) Hiperplasia prostatik (BPH) adalah pertumbuhan nodul-nodul %ibroadenomatosa majemuk dalam prostat, pertumbuhan tersebut dimulai dari bagian periuretral sebagai proli%erasi yang terbatas dan tumbuh dengan menekan kelenjar normal yang tersisa. Jaringan hiperplastik terutama terdiri dari kelenjar dengan stroma %ibrosa dan otot polos yang jumlahnya berbeda-beda. Prostat tersebut mengelilingi uretra, dan pembesaran bagian periuretral akan menyebabkan obstruksi leher kandung kemih dan uretra pars prostatika, yang mengakibatkan berkurangnya aliran kemih dari kandung kemih. ()yl&ia ,. Price, "##+ * $-"#) 2 EPIDEMIOLOGI .i ,merika )erikat, terdapat lebih dari setengah (+#/) pada laki-laki usia '#-0# tahun mengalami gejala-gejala BPH dan antara usia 0#-1# tahun sebanyak 1#/ mengalami gejala-gejala BPH. Hasil riset menunjukkan bah2a laki-laki di daerah pedesaan sangat rendah terkena BPH dibanding dengan laki-laki yang hidup di daerah perkotaan. Hal ini terkait dengan gaya hidup seseorang.3aki-laki yang bergaya hidup modern kebih besar terkena BPH dibanding dengan laki-laki pedesaan (4adjid dan )uharyanto, "##1). .i 5ndonesia pada usia lanjut, beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. 6eadaan ini di alami oleh +#/ pria yang berusia '# tahun dan kurang lebih 7#/ pria yang berusia 7# tahun (8ursalam dan !ransisca, "##').

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

ETIOLOGI 9tiologi BPH belum jelas namun terdapat %aktor resiko umur dan hormon androgen. .engan penuaan, kadar testosterone serum menurun dan kadar estrogen serum meningkat. :erdapat teori bah2a rasio estrogen;androgen yang lebih tinggi akan merangsang hiperplasia jaringan prostat. ()yl&ia ,. Price, "##+ * $-"#). ,da beberapa teori mengemukakan mengapa kelenjar periurethral dapat mengalami hiperplasia, yaitu * $) :eori )el )tem (5saacs $17<) Berdasarkan teori ini jaringan prostat pada orang de2asa berada pada keseimbangan antara pertumbuhan sel dan sel mati, keadaan ini disebut steady state. Pada jaringan prostat terdapat sel stem yang dapat berproli%erasi lebih cepat, sehingga terjadi hiperplasia kelenjar periurethral. ") :eori 4= 8eal ($107) 4enurut 4=. 8eal, pembesaran prostat jinak dimulai dari >ona transisi yang letaknya sebelah proksimal dari spincter eksterna pada kedua sisi &eromontatum di >ona periurethral. Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah* $) :eori Hormonal .engan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen. 6arena produksi testosteron menurun dan terjadi kon&ersi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di peri%er dengan pertolongan en>im aromatase, dimana si%at estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bah2a testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proli%erasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. 6emungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relati% testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi %aktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipo%ise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. .engan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari %ungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresi% dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. .ilihat dari %ungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian peri%er yang tidak bereaksi terhadap estrogen. ") :eori Gro2th !actor (!aktor Pertumbuhan) Peranan dari gro2th %actor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. :erdapat empat peptic gro2th %actor yaitu* basic trans%orming gro2th %actor, trans%orming gro2th %actor $, trans%orming gro2th %actor ", dan epidermal gro2th %actor. -) :eori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati <) :eori )el )tem (stem cell hypothesis) )eperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang de2asa berada dalam keadaan keseimbangan ?steady state@, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproli%erasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proli%erasi lebih cepat. :erjadinya proli%erasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proli%erasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan. +) :eori .ehidrotestosteron (.H:) :estosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (1#/) dan sebagian dari kelenjar adrenal ($#/) masuk dalam peredaran darah dan 17/ akan terikat oleh globulin menjadi seA hormon binding globulin ()HBG). )edang hanya "/ dalam keadaan testosteron bebas. :estosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam ?target cell@ yaitu sel prostat mele2ati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh en>im + alpha reductase menjadi + dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


?hormone receptor compleA@. 6emudian ?hormone receptor compleA@ ini mengalami trans%ormasi reseptor, menjadi ?nuclear receptor@ yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-B8,. B8, ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat. 4 PATOFISIOLOGI Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. 6omponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi in%ra &esikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. )timulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. 6omponen dinamik ini tergantung dari stimulasi sara% simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik. .ehidrotestosteron yang berasal dari testosteron dengan bantuan en>im +-C reduktase diperkirakan sebagai mediator utama pertumbuhan prostat. .alam sitoplasma sel prostat ditemukan reseptor untuk dehidrotestosteron (.H:). Beseptor ini jumlahnya akan meningkat dengan bantuan estrogen. .H: yang dibentuk kemudian akan berikatan dengan reseptor membentuk .H:-Beseptor komplek. 6emudian masuk ke inti sel dan mempengaruhi B8, untuk menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi proli%erasi sel. ,danya anggapan bah2a sebagai dasar adanya gangguan keseimbangan hormon androgen dan estrogen, dengan bertambahnya umur diketahui bah2a jumlah androgen berkurang sehingga terjadi peninggian estrogen secara relati%. .iketahui estrogen mempengaruhi prostat bagian dalam (bagian tengah, lobus lateralis dan lobus medius) hingga pada hiperestrinism, bagian inilah yang mengalami hyperplasia. Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. 6eadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intra&esikal. Dntuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna mela2an tahanan itu. 6ontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


buli-buli berupa hipertro%i otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan di&ertikel buli-buli. !ase penebalan otot detrusor ini disebut %ase kompensasi otot dinding. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah ba2ah atau lower urinary tract symptom (3D:)) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. .engan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam %ase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. :ekanan intra&esikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. :ekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi re%luks &esico-ureter. 6eadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidrone%rosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 5 KLASIFIKASI 4enurut im .e Jong ("##<, 07<) Benigna Prostat Hyperplasia terbagi dalam < derajat sesuai dengan gangguan klinisnya * a. .erajat satu, keluhan prostatisme ditemukan penonjolan prostat $ E " cm, pancaran urine lemah, nocturia, sisa urine kurang +# cc dan beratnya F "# gram. b. .erajat dua, keluhan miksi terasa panas, sakit, disuria, nocturia bertambah berat, panas badan tinggi (menggigil), nyeri daerah pinggang, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba, sisa urine +# E $## cc dan beratnya F "# E <# gram. c. .erajat tiga, gangguan lebih berat dari derajat dua, batas sudah tak teraba, sisa urine lebih $## cc, penonjolan prostat - E < cm, dan beratnya <# gram. d. .erajat empat, inkontinensia, prostat lebih menonjol dari < cm, ada penyulit ke ginjal seperti gagal ginjal, hydrone%rosis. 6 MANIFESTASI KLINIS 6ompleks gejala obstrukti% dan iritati% (disebut prostatisme) mencakup peningkatan %rek2ensi berkemih, nokturia, dorongan ingin berkemih, anyang-anyangan, abdomen tegang, &olume urin menurun dan harus mengejan saat berkemih, aliran urin tidak lancar, dribling (dimana urin terus menetes setelah berkemih), rasa seperti kandung kemih tidak

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


kosong dengan baik, retensi urin akut (bila lebih dari '# ml urin tetap berada dalam kandung kemih setelah berkemih), dan kekambuhan in%eksi saluran kemih. Pada akhirnya, dapat terjadi a>otemia (akumulasi produk sampah nitrogen) dan gagal ginjal dengan retensi urin kronis dan &olume residu yang besar. Gejala generalisata juga mungkin tampak termasuk keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik. (Brunner ( )uddarth, "##$ * $'"+). ! PEMERIKSAAN FISIK $) .ilakukan dengan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan suhu. 8adi dapat meningkat pada keadaan kesakitan pada retensi urin akut, dehidrasi sampai syok pada retensi urin serta urosepsis sampai syok septik. :ekanan darah dapat meningkat pada sindroma :DBP dan gangguan ginjal. ") Pemeriksaan abdomen* a) 5nspeksi * Penonjolan pada daerah supra pubik pada keadaan retensi urine. b) Palpasi * ,kan terasa adanya ballotement dan akan menyebabkan pasien ingin buang air kecil, retensi urine , distensi kandung kemih. c) Perkusi * Bedup bila terjadi residual urine -) Pemeriksaan traktus urinaria bagian atas akan ditemukan ginjal teraba dan apabila sudah terjadi pielone%ritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Gesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. <) Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di %ossa na&ikularis atau uretra anterior, %ibrosis daerah uretra, %imosis, condiloma di daerah meatus. Pemeriksaan skrotum untuk menentukan adanya epididimitis. +) Bectal toucher ; pemeriksaan colok dubur bertujuan untuk menentukan konsistensi sistem persara%an unit &esiko uretra dan besarnya prostat. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, re%lek bulbo ca&ernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti abdomen dilakukan dengan tehnik bimanual untuk mengetahui adanya hidrone%rosis, dan pyelone%rosis. Perhatian khusus pada

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. =olok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. )emakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. )edangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. )edangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. .engan rectal toucher dapat diketahui derajat dari BPH, yaitu * a). .erajat 5 H beratnya "# gram. .erajat 555 H beratnya > <# gram.

b)..erajat 55 H beratnya antara "# E <# gram. c). "

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK#PENUN$ANG % P&'&()*+%%, L%-.(%/.()0' Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. $. .arah * Dreum dan 6reatinin

9lektrolit Blood urea nitrogen Prostate )peci%ic ,ntigen (P),) Bentang kadar P), yang dianggap normal berdasarkan usia adalah* <#-<1 tahun * #-",+ ng;ml +#-+1 tahun * #--,+ ng;ml '#-'1 tahun * #-<,+ ng;ml 0#-01 tahun * #-',+ ng;ml

Gula darah Drinalisis dan pemeriksaan mikroskopik )edimen )edimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses in%eksi atau in%lamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam

". Drin * 6ultur urin dan sensiti%itas test


Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


mencari jenis kuman yang menyebabkan in%eksi dan sekaligus menentukan sensiti%itas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. -. !aal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. )edangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persara%an pada &esica urinaria. - P&'&()*+%%, R%1).2.3) $. !oto polos abdomen (B8I) B8I berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu;kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan &esica urinaria yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. )elain itu juga bisa menunjukkan adanya hidrone%rosis, di&ertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat. ". Pielogra%i 5ntra&ena (5GP) Pemeriksaan 5GP dapat menerangkan kemungkinan adanya* 6elainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidrone%rosis. 4emperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan &esica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish. Penyulit yang terjadi pada &esica urinaria yaitu adanya trabekulasi, di&ertikel, atau sakulasi &esica urinaria. !oto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin.

-. )istogram retrograd ,pabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi. <. D)G secara transrektal (Transrectal Ultrasonography H :DB)) Dntuk mengetahui besar atau &olume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan &olume &esica urinaria dan jumlah residual urine, serta

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam &esica urinaria seperti batu, tumor, dan di&ertikel.

+. Pemeriksaan )istogra%i .ilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. )istogra%i dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam &esica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam &esica. )elain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra. '. 4B5 atau =: jarang dilakukan .igunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam E macam potongan. 4 P&'&()*+%%, L%), $. Dro%lo2metri Dntuk mengukur laju pancaran urin miksi. 3aju pancaran urin ditentukan oleh* .aya kontraksi otot detrusor

:ekanan intra&esica Besistensi uretra

,ngka normal laju pancaran urin ialah $#-$" ml;detik dengan puncak laju pancaran mendekati "# ml;detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi ' E 7 ml;detik dengan puncaknya sekitar $$ E $+ ml;detik. )emakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan. ". Pemeriksaan :ekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uro%lo2metri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Dntuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan ,brams-Gri%%iths

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


8omogram. .engan cara ini maka sekaligus tekanan intra&esica dan laju pancaran urin dapat diukur.

-. Pemeriksaan Golume Besidu Drin Golume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa &olume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonogra%i setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat %oto post &oiding pada 2aktu membuat 5GP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal &esika. )isa urin lebih dari $## cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan inter&ensi pada penderita prostat hipertro%i. 9 PENATALAKSANAAN Irganisasi kesehatan dunia ( HI) menganjurkan klasi%ikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut bedah dianjurkan bila HI P)) ( HI Prostate Symptom Score). )kor ini berdasarkan ja2aban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. :erapi non HI P)) tetap diba2ah $+. Dntuk itu dianjurkan melakukan HI P)). :erapi bedah dianjurkan bila HI P)) "+ ke kontrol dengan menentukan atas atau bila timbul obstruksi. Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat 5-5G digunakan untuk menentukan cara penanganan. $) .erajat satu * biasanya belum memerlukan tindakan operati%, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konser&ati%. ") .erajat dua * sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan inter&ensi operati%, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (:DB). 6adang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konser&ati%.

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


-) .erajat tiga * :DB masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari '# gram. ,pabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. <) .erajat empat* tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi de%initi% dapat dengan :DBP atau operasi terbuka. :erapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. :indakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 1#/ kasus). 4eskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang in&asi% dibandingkan dengan terapi bedah. 4engingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh - %aktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher &esika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk * $. ". -. 4enghilangkan atau mengurangi &olume prostat 4engurangi tonus leher &esika, otot polos prostat dan kapsul prostat 4elebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor

:ujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher &esica urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang in&asi%. T%-&2 2: P)2)5%, T&(%6) 6%1% H)6&(62%+) P(.+/%/ B&,)3,% 5n&asi% 4inimal :D4: Watchfull waiting Penghambat adrenergik C Prostatektomi terbuka :DB.

Ibser&asi

4edikamentosa

Iperasi

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


Penghambat reduktase C !itoterapi Hormonal 9ndourologi $. :DB P ". :D5P -. :D3P (laser)

T&(%6) K.,+&(7%/)8 N., O6&(%/)8 1 O-+&(7%+) 9W%/45802 :%)/),3; Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. 8asihat yang diberikan adalah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obatobatan dekongestal (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi, dan tidak diperbolehkan minuman alkohol agar tidak sering miksi. )etiap - bulan lakukan kontrol keluhan (sistem skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur. 2 M&1)*%'&,/.+% :ujuan terapi medikamentosa adalah untuk* $. ". mengurangi resistensi leher buli-buli dengan obat-obatan golongan blocker (penghambat al%a adrenergik) menurunkan &olume prostat dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron;dehidrotestosteron (.H:) $. Ibat Penghambat adrenergik .asar pengobatan ini adalah mengusahakan agar tonus otot polos di dalam prostat dan leher &esica berkurang dengan menghambat rangsangan alpha adrenergik. )eperti diketahui di dalam otot polos prostat dan leher &esica banyak terdapat reseptor alpha adrenergik. Ibat-obatan yang sering digunakan pra>osin, tera>osin, doksa>osin, dan al%u>osin. Ibat penghambat alpha adrenergik yang lebih selekti% terhadap otot polos prostat yaitu C$a (tamsulosin), sehingga e%ek sistemik yang tak diinginkan dari pemakai obat ini dapat dikurangi. .osis dimulai $ mg;hari sedangkan dosis

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


tam>ulosin #,"-#,< mg;hari. Penggunaan antagonis alpha $ adrenergik untuk mengurangi obstruksi pada &esica tanpa merusak kontraktilitas detrusor. Ibat-obatan golongan ini memberikan perbaikan laju pancaran urine, menurunkan sisa urine dan mengurangi keluhan. Ibat-obat ini juga memberi penyulit hipotensi, pusing, mual, lemas, dan meskipun sangat jarang bisa terjadi ejakulasi retrograd, biasanya pasien mulai merasakan berkurangnya keluhan dalam 2aktu $-" minggu setelah pemakaian obat.

". Ibat Penghambat 9n>im + ,lpha Beduktase Ibat yang dipakai adalah %inasterid (proskar) dengan dosis $A+ mg;hari. Ibat golongan ini dapat menghambat pembentukan dehidrotestosteron sehingga prostat yang membesar dapat mengecil. 8amun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan alpha blocker dan man%aatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. )alah satu e%ek samping obat ini adalah melemahkan libido dan ginekomastia. -. !itoterapi 4erupakan terapi alternati% yang berasal dari tumbuhan. !itoterapi yang digunakan untuk pengobatan BPH adalah )erenoa repens atau )a2 Palmetto dan Pumpkin )eeds. 6eduanya, terutama )erenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prostatisme BPH dalam konteks ?2atch%ull 2aiting strategy@. )a2 Palmetto menunjukkan perbaikan klinis dalam hal*

%rekuensi nokturia berkurang aliran kencing bertambah lancar &olume residu di kandung kencing berkurang gejala kurang enak dalam mekanisme urinaria berkurang. menghambat akti&itas en>im + alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen bersi%at antiin%lamasi dan anti oedema dengan cara menghambat akti&itas en>im cyclooAygenase dan + lipoAygenase.

Mekanisme kerja obat diduga kuat*


T&(%6) O6&(%/)8

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


:indakan operasi ditujukan pada hiperplasi prostat yang sudah menimbulkan penyulit tertentu, antara lain* retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, in%eksi saluran kemih, kelainan pada saluran kemih bagian atas, atau keluhan adalah operasi terbuka atau operasi endourologi transuretra. $. Prostatektomi terbuka a. !etropubic infra"esica #Terence Millin$ 6euntungan *

UTS yang tidak menunjukkan

perbaikan setelah menjalani pengobatan medikamentosa. :indakan operasi yang dilakukan

:idak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subser&ikal 4ortaliti rate rendah 3angsung melihat %ossa prostat .apat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli Perdarahan lebih mudah dira2at :anpa membuka &esika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka &esika

6erugian *

.apat memotong pleksus santorini 4udah berdarah .apat terjadi osteitis pubis :idak bisa untuk BPH dengan penyulit intra&esikal :idak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam &esika

6omplikasi * perdarahan, in%eksi, osteitis pubis, trombosis b. Suprapubic Trans"esica%T&P #Freeyer$ 6euntungan *

Baik untuk kelenjar besar Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat Iperasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit * batu buli, batu ureter distal, di&ertikel, uretrokel, adanya sistostomi, retropubik sulit karena kelainan os pubis, kerusakan sphingter eksterna minimal.

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


6erugian * 4emerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding &esica sembuh )ulit pada orang gemuk )ulit untuk kontrol perdarahan 4erusak mukosa kulit 4ortality rate $ -+ /

6omplikasi * )triktura post operasi (uretra anterior " E + /, bladder neck stenosis </) 5nkontinensia (J$/) Perdarahan 9pididimo orchitis Becurent ($# E "#/) =arcinoma 9jakulasi retrograde 5mpotensi !imosis .eep &enous trombosis

c. Transperineal 6euntungan * .apat langssung pada %ossa prostat Pembuluh darah tampak lebih jelas 4udah untuk pinggul sempit 3angsung biopsi untuk karsinoma

6erugian * 5mpotensi 5nkontinensia Bisa terkena rektum

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


Perdarahan hebat 4erusak diag%rama urogenital

". Prostatektomi 9ndourologi a. Trans Urethral !esection of the Prostate #TU!P$ Kaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan peri%er ditinggalkan bersama kapsulnya. 4etode ini cukup aman, e%ekti% dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Dntuk keperluan tersebut, e&aluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. 9&aluasi ini berperan selekti% dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan :DB. )aat ini tindakan :DB P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Beseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. =airan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. =airan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H"I steril (aLuades). )alah satu kerugian dari aLuades adalah si%atnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah &ena yang terbuka pada saat reseksi. 6elebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relati% atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma :DB P. )indroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. ,ngka mortalitas sindroma :DBP ini adalah sebesar #,11/. 6arena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma :DB P dipakai cairan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aLuades, antara lain adalah cairan glisin, membatasi jangka 2aktu operasi tidak melebihi $ jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat. 6euntungan *

3uka incisi tidak ada

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


3ama pera2atan lebih pendek 4orbiditas dan mortalitas rendah Prostat %ibrous mudah diangkat Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol :eknik sulit Besiko merusak uretra 5ntoksikasi cairan :rauma sphingter eksterna dan trigonum :idak dianjurkan untuk BPH yang besar ,lat mahal 6etrampilan khusus )elama operasi* perdarahan, sindrom :DBP, dan per%orasi Pasca bedah dini* perdarahan, in%eksi lokal atau sistemik Pasca bedah lanjut* inkontinensia, dis%ungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura uretra.

6erugian *

6omplikasi*

b. :rans Drethral 5ncision o% Prostate (:D5P) 4etode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstrukti%, tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (B85) pada jam + dan 0. :erapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada :DB P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke &erumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. 6elebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada :DB dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara :DB. c. :rans Drethral 3aser o% the Prostate (3aser prostatectomy)

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


Ileh karena cara operati% (operasi terbuka atau :DB P) untuk mengangkat prostat yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan :D4: dan :DB! belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba cara operasi yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan. aktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar "-< menit untuk masingmasing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada 2aktu ablasi akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera menjadi lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti e%ek ablasi ikutan yang akan menyebabkan ?laser nekrosis@ lebih dalam setelah <-"< minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis :DB. 6euntungan bedah laser ialah * $. ". -. <. +. '. 0. :idak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan trans%usi :eknik lebih sederhana aktu operasi lebih cepat 3ama tinggal di rumah sakit lebih singkat :idak memerlukan terapi antikoagulan Besiko impotensi tidak ada Besiko ejakulasi retrograd minimal

6erugian * Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional). ". 5n&asi% 4inimal Trans Urethral Microwa"e Thermotherapy #TUMT$ =ara memanaskan prostat sampai <<,+= E <0= ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun terakhir ini. .ikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan gelombang mikro (micro2a&e) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio kapasiti% akan terjadi &akuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


menurun sehingga obstruksi berkurang. lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal, e%ekti%itasnya serta side e%ek yang mungkin timbul. =ara kerja :D4: ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan micro2a&e kedalam jaringan prostat. Ileh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan sur%ace costing agar tidak merusak mucosa ureter. .engan proses pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang. =ara :DB! (trans Dretral Badio =apaciti&e !reLuency) memancarkan gelombang ?radio %reLuency@ yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio %reLuency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga e%ek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam. 6euntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar. Trans Urethral 'allon (ilatation #TU'($ .ilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan melakukan commisurotomi prostat pada jam $".## dengan jalan melalui operasi terbuka (trans&esikal). Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar. 4ekanismenya * $. 6apsul prostat diregangkan ". :onus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut -. Beseptor alpha adrenergic pada leher &esika dan uretra pars prostatika dirusak Trans Urethral )eedle *blation #TU)*$ Kaitu dengan menggunakan gelombang radio %rekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi termal pada prostat. =ara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak in&asi% dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan. Stent Urethra Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). )tents ini digunakan sebagai protesis ind2elling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan pencitraan. Dntuk memasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan D)G dan kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi in%ra&esikal yang juga kurang in&asi%, yang merupakan alternati% sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih in&asi%. 10 KOMPLIKASI .ilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut * $. ". -. <. +. '. 0. 7. 1. $#. 5nkontinensia Paradoks Batu 6andung 6emih Hematuria )istitis Pielone%ritis Betensi Drin ,kut ,tau 6ronik Be%luks Gesiko-Dreter Hidroureter Hidrone%rosis Gagal Ginjal

11 PENDIDIKAN KESEHATAN P(&.6&(%/)8 $. ,njurkan pasien untuk meningkatkan intake nutrisiM dorong pasien untuk konsumsi buah-buahan,meningkatkan diet tinggi serat ". ,njurkan kepada pasien untuk membatasi akti%itas misalnya menghindari mengangkat beban berat, latihan keras, duduk yang terlalu lama, memanjat tangga. -. 4oti&asi latihan berkemih

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


<. ,jarkan tentang cara pera2atan kateter P(%.6&(%/)8 $. Dntuk menghilangkan nyeri setelah prostatektomi, pasien tetap dalam tirah baring selama "< jam pertama. Jika terjadi nyeri, penyebab dan letaknya harus diketahui. 8yeri tersebut dapat berkaitan dengan insisiM mungkin akibat dari eksoriasi kulit pada letak kateterM mungkin pada area punggung, yang menandakan masalah ginjalM atau nyeri akibat spasme kandung kemih. ". ,pabila pasien mengalami spasme kandung kemih, pasien dapat merasakan dorongan untuk berkemih, merasakan tekanan atau sesak pada kandung kemih, dan perdarahan dari uretral sekitar kateter. 6ompres hangat pada pubis atau mandi rendam duduk dapat menghilangkan spasme. -. Jika pasien dapat bergerak bebas, pasien didorong untuk berjalan-jalan tetapi tidak duduk dalam 2aktu yang lama, karena hal ini dapat meningkatkan tekanan abdomen dan kemungkinan ketidaknyamanan serta perdarahan. <. 4engajarkan latihan perineal sampai pasien mencapai kontrol berkemih. Pasien diinstruksikan untuk berkemih secepatnya ia merasakan keinginan untuk berkemih. +. )ementara %ossa prostat menyembuh ('-7 minggu), pasien tidak boleh terlibat dalam segala bentuk akti&itas yang menyebabkan e%ek Galsa&a (mengejan ketika de%ekasi, mengangkat benda berat), karena tindakan ini meningkatkan tekanan &ena dan dapat menyebabkan hematuria. '. Pasien harus menghindari perjalanan dengan motor dalam jarak jauh dan latihan berat, yang dapat meningkatkan kecenderungan perdarahan. 0. ,njurkan pasien untuk menghindari makanan pedas, alkohol, dan kopi. 7. ,njurkan pasien untuk minum cukup cairan untuk mencegah dehidrasi, yang meningkatkan kecenderungan untuk terbentuknya bekuan darah dan menyumbat aliran urin.

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

B KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PENGKA$IAN Pada pengkajian dilakukan 2a2ancara dan pemeriksaan laboratorium untuk memperoleh in%ormasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana asuhan kepera2atan klien. a. Biodata 6lien 4eliputi nama, umur (penyakit Benigna Prostat Hyperplasia (BPH) paling sering didapatkan pada usia +# tahun ke atas), jenis kelamin (Benigna Prostat Hyperplasia (BPH) hanya dialami oleh laki-laki), alamat, agama;kepercayaan, pendidikan, suku;bangsa, pekerjaan. b. 6eadaan Dmum 4eliputi tingkat kesadaran atau G=) dan respon &erbal klien (kesadaran somnolen sebagai tanda sindroma :DBP), ada tidaknya de%isit konsentrasi, tingkat kelemahan (keadaan penyakit) dan ada tidaknya perubahan berat badan . c. :anda-tanda Gital 4eliputi pemeriksaan* :ekanan darah (meningkat pada komplikasi gagal ginjal dan sidroma :DBP) Pulse rate (bradikardi sebagai tanda sindroma :DBP) !espiratory rate )uhu (meningkat bila terdapat indikasi in%eksi)

:anda &ital dapat meningkat menyertai nyeri, suhu (8ormal H -',+ o E -0,+o=), BB (8ormal H $' E "# A;mnt), nadi (8ormal H '#-$"# A;mnt). d. Bi2ayat 6epera2atan

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


+. ,eluhan Utama 6eluhan utama yang muncul pada klien dengan BPH meliputi keluhan berkemih yang sering, anyang-anyangan, perut ba2ah terasa tegang, harus mengejan saat berkemih, urine terus menetes setelah berkemih, aliran urine tidak lancar, merasa kandung kemih tidak kosong setelah berkemih. -. !iwayat ,esehatan Sekarang .isamping keluhan utama biasanya klien juga akan melaporkan beberapa keluhan sebagai berikut seperti menggigil, demam dan disuria dapat terjadi sebagai tanda gejala obstruksi dan iritati%. .. !iwayat ,esehatan (ahulu 6eadaan atau penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin berhubungan dengan BPH, antara lain gangguan eliminasi urine, dis%ungsi seksualitas. <. !iwayat Penyakit ,eluarga Belum ditemukan adanya hubungan herediter terkait penyakit BPH. 8amun penyakit diabetes mellitus dapat menimbulkan kelainan persara%an pada &esica urinaria e. Bi2ayat 6epera2atan $) Breathing ") Blood -) Brain <) Bladder Pada klien BPH terdapat ri2ayat adanya penurunan kekuatan;dorongan aliran urine, keragu-raguan pada a2al berkemih, nokturia, disuria, hematuria, isis berulang, ri2ayat batu (stasis urinaria), konstipasi, massa padat di ba2ah abdomen ba2ah, nyeri tekan kandung kemih, ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih (.oenges, $111). ,kan terasa adanya ballotement dan ini akan menimbulkan pasien ingin buang air kecil, retensi urine , distensi kandung kemih +) Bo2el ') Bone %. Pemeriksaan !isik

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


$. .ilakukan dengan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan suhu. 8adi dapat meningkat pada keadaan kesakitan pada retensi urin akut, dehidrasi sampai syok pada retensi urin serta urosepsis sampai syok septik. ". Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan tehnik bimanual untuk mengetahui adanya hidrone%rosis, dan pyelone%rosis. Perhatian khusus pada abdome* 5nspeksi * Penonjolan pada daerah supra pubik pada keadaan retensi urine Palpasi * ,kan terasa adanya ballotement dan ini akan menimbulkan pasien ingin buang air kecil, retensi urine , distensi kandung kemih Perkusi * Bedup bila terjadi residual urine

-. :raktus urinaria bagian atas akan didapatkan ginjal teraba dan apabila sudah terjadi pielone%ritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Gesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia <. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di %ossa na&ikularis atau uretra anterior, %ibrosis daerah uretra, %imosis, condiloma di daerah meatus. Pemeriksaan skrotum untuk menentukan adanya epididimitis. +. Bectal touch ; pemeriksaan colok dubur bertujuan untuk menentukan konsistensi sistim persara%an unit &esiko uretra dan besarnya prostat. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, re%lek bulbo ca&ernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. =olok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. )emakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. )edangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. )edangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. .engan rectal toucher dapat diketahui derajat dari BPH, yaitu * .erajat 5 H beratnya "# gram. .erajat 55 H beratnya antara "# E <# gram.

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


g. .erajat 555 H beratnya > <# gram.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan 3aboratorium Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. $. .arah * Dreum dan 6reatinin

9lektrolit Blood urea nitrogen Prostate )peci%ic ,ntigen (P),) Gula darah Drinalisis dan pemeriksaan mikroskopik )edimen )edimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses in%eksi atau in%lamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan in%eksi dan sekaligus menentukan sensiti%itas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.

". Drin * 6ultur urin F sensiti%itas test


-. !aal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. )edangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persara%an pada &esica urinaria. Pemeriksaan Badiologi $. !oto polos abdomen (B8I) B8I berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu;kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan &esica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. )elain itu juga bisa menunjukkan adanya hidrone%rosis, di&ertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat. ". Pielogra%i 5ntra&ena (5GP) Pemeriksaan 5GP dapat menerangkan kemungkinan adanya* 6elainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidrone%rosis

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


4emperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan &esica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish Penyulit yang terjadi pada &esica urinaria yaitu adanya trabekulasi, di&ertikel, atau sakulasi &esica urinaria !oto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

-. )istogram retrograd ,pabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi. <. D)G secara transrektal (Transrectal Ultrasonography H :DB)) Dntuk mengetahui besar atau &olume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan &olume &esica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam &esica urinaria seperti batu, tumor, dan di&ertikel. +. Pemeriksaan )istogra%i .ilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. )istogra%i dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam &esica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam &esica. )elain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra. '. 4B5 atau =: jarang dilakukan .igunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam E macam potongan. Pemeriksaan 3ain $. Dro%lo2metri Dntuk mengukur laju pancaran urin miksi. 3aju pancaran urin ditentukan oleh * -daya kontraksi otot detrusor

:ekanan intra&esica Besistensi uretra

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


,ngka normal laju pancaran urin ialah $#-$" ml;detik dengan puncak laju pancaran mendekati "# ml;detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi ' E 7 ml;detik dengan puncaknya sekitar $$ E $+ ml;detik. )emakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan. ". Pemeriksaan :ekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uro%lo2metri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Dntuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan ,brams-Gri%%iths 8omogram. .engan cara ini maka sekaligus tekanan intra&esica dan laju pancaran urin dapat diukur. -. Pemeriksaan Golume Besidu Drin Golume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa &olume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonogra%i setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat %oto post &oiding pada 2aktu membuat 5GP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal &esika. )isa urin lebih dari $## cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan inter&ensi pada penderita prostat hipertro%i.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUN<UL PADA KLIEN DENGAN BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA Berdasarkan path2ay, maka didapatkan beberapa diagnosa yaitu* a. Diagnosa Pre-Operatif $) 8yeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi yaitu penekanan serabut sara% akhir (ner"e ending) oleh pembesaran kelenjar prostat ditandai dengan melaporkan nyeri secara &erbal, BB lebih dari normal (8ormal H $'-"# A;mnt), :. meningkat (8ormal H $"#;7#mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi.

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


") Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi anatomik uretra akibat pembesaran kelenjar prostat yang ditandai dengan klien mengalami disuria, hesistancy, GD terasa penuh, klien mengungkapkan rasa tidak lega setelah berkemih dan terasa masih ada sisa urine di kandung kemih. -) Betensi urin berhubungan dengan hambatan (hiperplasia prostan) ditandai dengan disuria, urine menetes, kandung kemih penuh. <) Gangguan pola tidur berhubungan dengan gejala BPH seperti nokturia dan nyeri akut ditandai dengan klien sering terbangun pada malam hari, kualitas tidur klien menurun, dan kuantitas tidur klien menurun. +) 8ausea berhubungan dengan penekanan lambung oleh krlrnjar prostat mendesak rongga abdomen dengan ditandai dengan klien mengatakan secara &erbal tentang mual, peningkatan sal&ias, peningkatan akti&itas menelan. ') ,nsietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandi dengan gelisah, agitasi. 0) Bisiko in%eksi berhubungan dengan pertahan tubuh primer tidak adekuat (stasis urine) b. Diagnosa Post OP $) 8yeri akut berhubungan dengan agen cidera %isik karena robeknya jaringan akibat perlukaan untuk tindakan in&asi% yang menyebabkan terpotongnya ;terlukanya sara% free ner"e ending (sara% Esara% rangsang nyeri) yang ditandai dengan melaporkan nyeri secara &erbal, BB lebih dari normal (8ormal H $'-"# A;mnt), :. meningkat (8ormal H $"#;7#mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi. ") Bisiko 5n%eksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat (trauma integritas jaringan karena pembedahan) -) .is%ungsi seksual berhubungan dengan perubahan %ungsi tubuh akibat proses penyakit akibat BPH ditandai dengan klien mengungkapkan perubahan dalam respon seksual, klien mengungkapkan rendahnya batas kemampuan karena penyakit.

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

,8,35), .,:, D%/% F.*0+ .) * Pasien mengeluh nyeri skala .I * Pasien meringis Pasien tampak gelisah tamapak E/).2.3) BPH pembedahan :erputusnya %ree ending ner&e 4elepaskan reseptor-reseptor nyeri seperti (serotonin (bradikinin 8yeri akut M%+%2%5 K&6&(%:%/%, 8yeri akut

.,:, .) * .I * - :erdapat luka post op

9:5I3IG5 BPH N :DBP N 3uka Post Ip N :erbukanya barier pertahanan tubuh N Port de entry mikroorganisme N B9)56I 58!96)5

4,),3,H Besiko 5n%eksi

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

.,:, .) * klien seksual, klien rendahnya kemampuan penyakit .I * mengungkapkan batas karena mengungkapkan perubahan dalam respon

9:5I3IG5 BPH N :DBP N 6omplikasi N 9jakulasi retrograd N .is%ungsi seksual

4,),3,H .is%ungsi )eksual

REN<ANA ASUHAN KEPERAWATAN $. 8yeri akut berhubungan dengan agen cidera %isik karena robeknya jaringan akibat perlukaan untuk tindakan in&asi% yang menyebabkan terpotongnya ;terlukanya sara% free ner"e ending (sara% Esara% rangsang nyeri) yang ditandai dengan melaporkan nyeri secara &erbal, BB lebih dari normal (8ormal H $'-"# A;mnt), :. meningkat (8ormal H $"#;7#mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi.

T0=0%, K&6&(%:%/%, 9NO<; )etelah diberikan

I,/&(7&,+) 9NI<; asuhan abel )/0 1 Pain Management Pengentasan nyeri atau penurunan nyeri sampai tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien a. 3akukan penilaian yang komprehensi% dari rasa sakit untuk memasukkan lokasi, karakteristik, onset ; durasi,

kepera2atan selama OP "< jam diharapkan nyeri klien berkurang dengan criteria hasil *

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


abel )20 1 pain le"el 6lien melaporkan %rekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan %aktor pencetus b. ,mati isyarat non&erbal ketidaknyamanan, terutama dalam mereka yang tidak mampu untuk berkomunikasi secara e%ekti% c. Pastikan pasien yang menerima pera2atan analgesic mendapat perhatian d. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk

adanya rasa nyeri yang ringan (skala +) 6lien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya (skala +) 6lien tidak

menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya (skala +) BB klien dalam batas normal (skala +) :. klien dalam batas normal (skala +) 8adi klien dalam batas normal (skala +) abel )20 1 pain control 6lien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik (skala +) 6lien menjelaskan penyebab nyeri 6lien (skala <) sering dengan dapat %aktor timbulnya sering

mengakui mengalami rasa sakit dan menyampaikan respon penerimaan pasien terhadap nyeri e. 9ksplorasi pengetahuan dan keyakinan pasien tentang rasa sakit %. Pertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri g. :entukan dampak dari pengalaman nyeri pada kualitas hidup (poa tidur, na%su makan, akti&itas, kognisi,mood, hubungan, kualitas kerja, dan tanggung ja2ab peran) h. 9ksplorasi dengan pasien %aktor-%aktor yang

menghilangkan ; memperburuk nyeri i. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

dan mendapatkan dukungan j. 4an%aatkan metode penilaian sesuai dengan tahapan perkembangan yang memungkinkan untuk pemantauan perubahan dalam rasa sakit dan yang akan membantu dalam mengidenti%ikasi potensial (diary harian) k. 6endalikan %aktor-%aktor lingkungan yang dapat %aktor pencetus aktual dan

menggunakan tindakan pencegahan ( skala <)

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


)ering menggunakan non untuk mempengaruhi ketidaknyamanan l. 6urangi atau hilangkan %aktor-%aktor yang memicu atau meningkatkan pengalaman nyeri (rasa takut, kelelahan, monoton, kurangnya pengetahuan) m. Pilih dan terapkan berbagai tindakan (%armakologi, jika non%armakologi, interpersonal) untuk mem%asilitasi pemberian bantuan nyeri, jika sesuai n. ,jarkan prinsip manajemen nyeri abel )20 1 discomfort le"el 8yeri dalam skala ringan o. Pertimbangkan jenis memilih strategi nyeri p. .orong pasien untuk memantau nyeri sendiri dan untuk menangani dengan tepat L. ,jarkan penggunaan teknik nonpharmacological (bio%eedback, :98),hipnosi s, relaksasi, guided imagery, etc.) sebelum, sesudah, dan jika mungkin, selama kegiatan yang menyakitkanM sebelum rasa sakit muncul atau meningkatM dan bersama penghilang rasa sakit lainnya. abel )/0 1*nalgesic *dministration 6etahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum memberikan pasien medikasi 3akukan pengecekan terhadap ri2ayat alergi Pilih analgesic yang sesuai atau kombinasikan analgesic saat di resepkan anagesik lebih dari 4onitor tanda-tanda &ital sebelum dan setelah diberikan analgesic dengan satu kali dosis atau tanda yang tidak dan sumber rasa sakit ketika (skala <) respon pasien terhadap

pengobatan %armakologis (skala <) 6adang-kadang menggunakan analgesic dianjurkan (skala -)

meredakan rasa sakit

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


biasa dicatat pera2at 9&aluasi kee%ektian dari analgesic abel )/0 1&ital sign Monitoring 4onitor ::G klien (tekanan darah, nadi, suhu, dan BB )

2; R)+)*. ),8&*+) -&(50-0,3%, 1&,3%, 6&(/%5%,%, 6()'&( /)1%* %1&*0%/ R&,4%,% K&6&(%:%/%, I,/&(7&,+) 3abel 85= QQQ ound care $. 3uka dibersihkan dan diganti dressingnya sehari. Basional *3ingkungan luka yang bersih menurunkan risiko in&asi bakteri. a. !isk 0ontrol 1 /nfection process tandaEtanda munculnya in%eksi 4emp ertahankan kondisi lingkungan sekitar klien agar tetap bersih .apat memperagakan cara mencuci tangan yang baik dan benar 4engg 4amp u mengidenti%ikasi ". 4onitor karakteristik luka meliputi (ada tidaknya cairan, ukuran, 2arna, bau). Basional *Perubahan karakteristik luka menandakan ada tidaknya in%eksi misalnya, luka terdapat pus, berbau, ukuran meluas, 2arna sekitar luka menjadi kemerahan tanda-tanda tersebut menyatakan adanya in%eksi. -. Pertahkan teknik steril dalam membersihkan luka. Basional* :eknik steril dalam pera2atan luka mencegah transmisi kuman dari tangan pera2at ke area luka. <. =atat kondisi luka secara teratur setiap melakukan ra2at luka. Basional * 4enge&aluasi kondisi luka untuk mengetahui tanda-tanda in%eksi sehingga dapat memberikan inter&ensi yang tepat. +. ,jarkan kepada klien tanda dan gejala in%eksi. minimal $ A

T0=0%, 1%, K()/&()% H%+)2 )etelah diberikan askep selamaOAOjam, diharapkan in%eksi terjadi dengan kriteria hasil*

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


unakan DP (uni"ersal precaution) dan tindakan aseptic dalam menangani klien 4empr 3abel 85= QQQ 5n%ection control aktikkan tindakan yang dapat melindungi diri dari in%eksi '. Pertahankan kebersihan lingkungan sekitar klien. Basional * 3ingkungan bersih mengurangi risiko in&asi bakteri penyebab in%eksi. 0. Batasi pengunjung. Basional * mengurangi pengunjung ke klien. 7. ,jarkan klien cara mencuci tangan dengan baik dan benar. Basional * 4enghindari transmisi kuman dari tangan ke daerah luka yang menempel di tangan. 1. 6olaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi. Basional * ,ntibiotic yang tepat dapat mengurangi replikasi bakteri. $#. =ek tanda-tanda &ital klien seperti (temperature). Basional * Peningkatan suhu tubuh klien menandakan terjadinya in%eksi. 4; D)+80,3+) +&*+0%2 -&(50-0,3%, 1&,3%, 6&(0-%5%, 80,3+) /0-05 %*)-%/ 6(.+&+ 6&,>%*)/ %*)-%/ BPH 1)/%,1%) 1&,3%, *2)&, '&,30,3*%6*%, 6&(0-%5%, 1%2%' (&+6., +&*+0%2? *2)&, '&,30,3*%6*%, (&,1%5,>% -%/%+ *&'%'60%, *%(&,% 6&,>%*)/ R&,4%,% K&6&(%:%/%, I,/&(7&,+) 3abel 85= QQQ 6onseling seksual $. Bangun hubungan terapeutik dengan klien Basional* hubungan terapeutik yang baik dapat membangun kepercayaan klien terhadap pera2at untuk mengungkapkan masalah seksual klien transmisi mikroorganisme dari Basional * 6lien dapat mengidenti%ikasi tanda-

tanda in%eksi sehingga dapat melaporkan dengan segera kepada pera2at.

T0=0%, 1%, K()/&()% H%+)2 )etelah diberikan askep selama OA"< jam diharapkan %ungsi seksual klien e%ekti% dengan criteria hasil* F0,3+) +&*+0%2

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


6lien mengungkapkan penerimaan diri terhadap penyakit 6lien mengungkapkan percaya diri dengan %ungsi seksualnya A1%6/%+) /&(5%1%6 *&/)1%*'%'60%, 8)+)* 6lien mampu beradaptasi terhadap keterbatasannya 4engungkapkan penurunan stress akibat ketidakmampuan %ungsi seksual ". Berikan pri&asi dan pastikan kerahasiaan terhadap masalah klien Basional* menjaga pri&asi klien sangat penting karena masalah seksual merupakan masalah yang sangat sensiti% -. 4ulailah dari topic yang kurang sensiti&e ke paling sensiti&e Basional* pembicaraan dari topic yang kurang sensiti&e membantu agar klien merasa nyaman mengungkapkan masalahnya <. .iskusikan e%ek penyakit terhadap respon seksual Basional* pemberian penkes mengenai proses penyakit membantu klien memahami penyebab dis%ungsi seksualnya +. .iskusikan pengobatan yang diperlukan klien Basional* pengobatan pada penyakit klien atau pemilihan pengobatan masalah seksual perlu didiskusikan agar klien merasa terlibat dan akti% dalam pengobatannya 3abel 85= QQQ 4anajemen perilaku* seksual $. Berikan seA education tentang hubungan %ungsi seksual terhadap %ungsi penyakit Basional* pemberian penkes mengenai proses penyakit membantu klien memahami penyebab dis%ungsi seksualnya ". .iskusikan pada pasien secara pri&asi mengenai penerimaan kondisi seksual Basional* mem%asilitasi klien untuk penerimaan kondisi seksual membantu klien untuk tidak terlalu stress dan meningkatkan percaya diri klien mengenai masalah seksualnya

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

EVALUASI

8yeri akut berhubungan dengan agen cidera %isik karena robeknya jaringan akibat perlukaan untuk tindakan in&asi% yang menyebabkan terpotongnya ;terlukanya sara% free ner"e ending (sara% Esara% rangsang nyeri) yang ditandai dengan melaporkan nyeri secara &erbal, BB lebih dari normal (8ormal H $'-"# A;mnt), :. meningkat (8ormal H $"#;7#mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi. abel )20 1 pain le"el 6lien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan (skala +) 6lien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya (skala +) 6lien tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya (skala +) BB klien dalam batas normal (skala +) :. klien dalam batas normal (skala +) 8adi klien dalam batas normal (skala +)

abel )20 1 pain control 6lien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik (skala +) 6lien dapat menjelaskan %aktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering (skala <) 6lien sering menggunakan tindakan pencegahan ( skala <) )ering menggunakan pengobatan non %armakologis untuk meredakan rasa sakit (skala <) 6adang-kadang menggunakan analgesic jika dianjurkan (skala -)

abel )20 1 discomfort le"el 8yeri dalam skala ringan (skala <)

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013


2; R)+)*. ),8&*+) -&(50-0,3%, 1&,3%, 6&(/%5%,%, 6()'&( /)1%* %1&*0%/ 3abel 8I= QQQ !isk 0ontrol 1 /nfection process 4ampu mengidenti%ikasi tandaEtanda munculnya in%eksi 4empertahankan kondisi lingkungan sekitar klien agar tetap bersih .apat memperagakan cara mencuci tangan yang baik dan benar 4enggunakan DP (uni"ersal precaution) dan tindakan aseptic dalam menangani klien 4empraktikkan tindakan yang dapat melindungi diri dari in%eksi

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

DAFTAR PUSTAKA ,nonim."#$$.'*' +.http*;;etd.eprints.ums.ac.id;$---<;";B,BR5.pd% Sakses*"' 4aret "#$"T .ochterman, Joanne 4c=loskey ( Bulecheck, Gloria 8. "##<. )ursing /nter"ention 0lassification. D), * 4osby. Ganong, illiam !. "#$#. Patofisiologi Penyakit 1 Pengantar Menuju ,edokteran ,linis.

Jakarta*9G= Herdman,: Heather."#$#. (iagnosis ,eperawatan1(efinisi dan ,lasifikasi -3345

-3++.Jakarta*9G= 4ansjoer,,ri%. "###. ,apita Selekta ,edokteran. Jakarta * 4edia ,esculapius 4oorhead, )ue, dkk. "##7. )ursing 2utcomes 0lassification. D), * 4osby Price,)yl&ia.,. "##+. Patofisiologi ,onsep ,linis Proses5Proses Penyakit. Jakarta * 9G= )melt>er,)u>anne =. "##$. 'uku *jar ,eperawatan Medikal 'edah. Jakarta * 9G=

Praktik Profesi Keperawatan Intensif

You might also like