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27/03/2012 - 15h09

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Entrevista: A relao entre a osteonecrose e os bifosfonatos

Especialistas falam sobre a possvel relao entre o uso dessas drogas e o desenvolvimento da doena.
A Associao Americana de Endodontistas (AAE) divulgou recentemente, em sua reunio anual, um posicionamento sobre as implicaes endodnticas do uso de bifosfonatos. O documento destacou sintomas de pacientes que apresentam a doena associada a esse tipo de droga, como ulcerao mucosal irregular, dor ou inchamento na mandbula afetada, infeco, possivelmente com purulncia, ou sensao alterada, como dormncia. Mais do que isso, a AAE ainda recomendou que "At que mais informaes estejam disponveis, seria prudente considerar todos os pacientes que tomam bifosfonatos como portadores de algum risco para osteonecrose associada substncia, com o reconhecimento de que a magnitude do risco provavelmente varia, dependendo do consumo individual da droga, fatores do paciente (interao medicamentosa, doenas etc.) e histrico de tratamento odontolgico". Para tentar esclarecer essa polmica, convidamos o Prof. Dr. Angelo Menuci Neto, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia, e o Prof. Dr. Artur Cerri, diretor da Escola de Aperfeioamento Profissional da APCD, para falar sobre o tema. Site ImplantNews-PerioNews: Para comear, os senhores poderiam definir o que so os bifosfonatos e para qu eles so indicados? Dr. Menuci Neto: Os bifosfonatos so drogas conhecidas desde a metade do sculo XIX, sendo que sua primeira sntese farmacutica foi na Alemanha em 1865. So anlogos sintticos nometablicos dos pirofosfatos, compostos farmacolgicos caracterizados pelo alto tropismo ao tecido sseo com grande afinidade por clcio e hidroxiapatita. Basicamente, agem no metabolismo sseo pela inibio da proliferao dos osteoclastos. Dr. Cerri: Eles so amplamente usados e indicados para casos de pacientes com cnceres de mama e prstata, entre outros, em que comum que acontea a metstase ssea, assim como tambm so aplicados em casos de osteoporose. INPN: E como que essas substncias agem? Dr. Cerri: Para entender essa atuao preciso conhecer a reabsoro ssea, um processo natural em que o osso se recria cotidianamente. Ns temos clulas denominadas osteoblastos, que criam os ossos, e outras chamadas osteoclastos, responsveis por sua absoro.

Dr. Menuci Neto: De maneira geral, o mecanismo de ao dos bifosfonatos a inibio da reabsoro ssea. A sua ao antiosteoclstica causada pela inibio ou irreversvel morte celular dos osteoclastos. Os bifosfonatos unem-se rapidamente aos cristais de minerais presentes em cada estrutura ssea. As repetidas doses de bifosfonatos acumulam-se na matriz ssea. Assim, o osso para de ser reabsorvido. INPN: E a osteonecrose? Falem um pouco sobre ela tambm.
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Dr. Menuci Neto: A osteonecrose dos maxilares, aquela sobre a qual a AAE se pronunciou, definida como uma rea de exposio ssea com mais de oito semanas de durao sem cicatrizao espontnea. Essa doena pode necessitar tanto de um reparo prolongado sem dor quanto de uma condio seriamente dolorosa e debilitante que dura por muitos anos sem resoluo. Dr. Cerri: Ela causada pela deficincia de irrigao de sangue no interior do osso, o que causa a necrose do tecido. Seu diagnstico relativamente simples: dor, deficincia na cicatrizao e infeces frequentes so exemplos de sintomas. Em uma extrao, por exemplo, o tempo mdio de melhora de dois dias. Uma demora alm desse tempo deve ser recebida como um sinal de alerta. INPN: De onde veio essa relao entre uma coisa e outra? Ela fundamentada em qu? Dr. Menuci Neto: Existem algumas hipteses de que o mecanismo pelo qual o bifosfonato comprometeria a vascularizao ssea poderia estar relacionado com o seu efeito sobre os osteoclastos. Ostecitos mortos no so substitudos e o sistema capilar sseo no mantido, resultando em necrose vascular. Evitando a ao dos osteoclastos, com consequente cessao da atividade dos osteoblastos, o turnover (remodelamento) sseo reduzido ou interrompido. A reduo do suprimento sanguneo em reas necrticas pode, tambm, ser correlacionada com as propriedades antiangiognicas bem estabelecidas dos bifosfonatos. Nos ossos longos, essa ao tem o efeito desejado de, progressivamente, aumentar a densidade do osso osteoportico. Com malignidade ssea, os bifosfonatos previnem a reabsoro ssea progressiva, reduzindo a extenso de metstase ssea e dor. Um efeito similar ocorre nos ossos maxilares, mas, como o remodelamento sseo do osso alveolar 10 vezes maior do que os ossos longos, h uma reduo maior do turnover sseo. INPN: H alguma controvrsia nessa relao? Dr. Cerri: Na verdade, h muitos pontos que devem ser levados em conta. Sabe-se que a osteonecrose ocorre muito mais quando essas drogas so aplicadas por meio injetvel e aps um longo tempo de uso. Entretanto, ainda carecemos de uma literatura mais completa sobre essa suposta relao. Pouco se fala sobre o contexto em que o bifosfonato aplicado. Muitas vezes essa droga inserida em associao a outros medicamentos em pacientes muito imunodeprimidos, que j passam por tratamentos agressivos como quimioterapia e radioterapia. No raro seu uso associado a corticosteroides, que tambm podem causar efeitos severos no organismo e na imunidade desses pacientes. INPN: Nesse cenrio, como o cirurgio-dentista deve proceder? Dr. Menuci Neto: O que se discute muito hoje se devemos operar pacientes em uso destes medicamentos e, caso optarmos por oper-los, se devemos suspender o uso dos bifosfonatos. De uma maneira geral, devemos lembrar que o cirurgio-dentista nunca deve suspender um medicamento que no foi prescrito por ele. Neste caso (pode ser bifosfonato, anticoagulante, medicamento para diabete ou qualquer outro), deve haver contato formal com resposta por escrito do mdico que receitou o remdio, de maneira que estejamos protegidos no aspecto mdico-legal e o paciente esteja seguro do tratamento em conjunto para melhor benefcio deste. Nossa conduta tem sido no solicitar a suspenso dos bifosfonatos via oral para tratamentos odontolgicos, independente do tempo em que o paciente vem usando o medicamento. Dr. Cerri: O profissional deve ficar atento aos fatores de risco que podem influenciar na osteonecrose, prestando ateno idade do paciente, tempo de uso dos bifosfonatos, modo de utilizao dessas drogas (injetvel ou no) e a existncia de traumas. O melhor a se fazer evitar exposies sanguneas muito longas, j que quanto mais extensa a cirurgia, maiores os riscos. Ainda na ocasio do procedimento cirrgico, fundamental um exame clnico detalhado, uma anamnese que valorize perguntas sobre o uso de algum bifosfonato e, quando necessrio, uma cobertura antibitica anterior cirurgia.

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Tags:

osteonecrose, bisfosfanatos, relao, medicamentos, efeitos adversos, implantodontia

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