TOC.

Diagnstico diferencial
Josep Tomas Titular Psiquiatra UAB. Vall dHebron BCN.

Diagnstico diferencial
Trata de como distinguir un trastorno de otro No basta con seguir la pauta sugerida por criterios diagnsticos o rboles de decisin Algn caso no cumple todo los criterios e igualmente aqueja aquel trastorno Debe atenderse al sentido clnico (experiencia) y al sentido comn El CIE* y el DSM* son slo orientativos no constituyen una regla fija o un catecismo dogmtico

DD1
Ante una hiptesis diagnstica debemos descartar: En primer lugar factores externos:
consumo de medicaciones, drogas o txicos con posible influencia en el SNC

Despus:
factores internos pero externos al SNC: enfermedades rgano sistmicas

Seguidamente
construir un esquema entre lo primario y fundamental y lo accesorio o sobrevenido (aparicin y evolucin del sntoma princeps) configuracin de un sndrome (grupo de signos y sntomas)

Descartar la normalidad:
marcar bien la delimitacin de la realidad entre lo patolgico y lo diverso

Descartar la simulacin

Conviene recordar que:

En edad preescolar son habituales las actividades rutinarias y ritualizadas, pero estos hbitos casi siempre desaparecen al inicio de la edad escolar Em la infancia tarda los juegos reglamentarios, los hobbies, y las colecciones son frecuentes, pero casi todas promueven la interaccin social Cuando del paciente TOC se le separa en su conducta lo que refiere a trastornos TOC no se diferencia de otro nio de su edad

Conviene recordar que:...2

Si bien los criterios diagnsticos del TOC son operativos, este se omite, debido a que: Los nios tienen una capacidad limitada para articular sus obsesiones Los profesionales de la salud mental olvidan explorarlo (retraso de 3 a 5 aos desde aparicin a diagnstico) Las compulsiones sin obsesiones asociadas son aparentemente ms frecuentes en la infancia

Conviene recordar que:.....3

La mayora de las obsesiones se relacionan con:
contaminacin, sexo, el cuerpo, magia/religin, escrupulosidad Las obsesiones de los nios suelen centrarse en catstrofes familiares (muerte de un padre)

Las compulsiones son:

de limpieza, repeticiones, comprobaciones, orden, tocamientos Son frecuentes los rituales mentales como: rezar, cantar, o contar,

En la infancia la constelacin de sntomas no se mantiene

vara con el tiempo

Los padres a veces se implican extraordinariamente

en los rituales de los hijos

Caso ....1.0
Nia de 16 aos presenta Conductas de comprobacin desde hace unos cuatro aos
(va siempre prcticamente siempre por el mismo sitio, coloca la ropa cuidadosamente al acostarse, repasa sus trabajos escolares repetidamente, miedo a enfermedades)

Antes
haba necesitado repasar repetidamente las operaciones aritmticas, le costaba ir a lugares nuevos o muy concurridos

Ha habido un incremento progresivo de sus sntomas y cada vez le ocupan ms tiempo (dice que incluso tres horas, diarias)
La agenda escolar es cada vez ms un objeto de reafirmacin y consulta

Caso... 1.1
A la exploracin reconoce que sus miedos son absurdos Reconoce que de no realizar sus rituales se siente muy ansiosa y con grave malestar Reza oraciones en forma repetitiva y ritualizada de tal forma que as calma el miedo de que ocurra algo grave a sus padres, de no hacerlo se siente muy culpable Se siente triste y desanimada de forma irregular No hay sntomas de trastornos alimentarios ni de tics S que hay un cierto aislamiento social progresivo No hay antecedentes de traumas craneales ni de accidentes significativos Familiarmente tanto su madre como su abuela materna son personas muy escrupulosas y meticulosas

DD 2
Muchas personas presentan un cierto grado de obsesiones,
pero suelen ser positivas para ellos y para los dems

Slo es trastorno
si su vida, su desarrollo se interrumpe por los sntomas

Cuando el trastorno es grave

es muy incapacitante (es uno de los ms incapacitantes)

DD3
Los clnicos suelen pensar en las obsesiones como pensamientos Las obsesiones son: pensamientos, impulsos o imgenes, acompaadas de ansiedad

Las compulsiones no son slo actos

sino que son actos o pensamientos diseados para neutralizar esta ansiedad

DD4
El pensamiento intrusivo de causar dao o de haberse equivocado es una obsesin Cuando necesita rezar para evitar un dao es una compulsin La mayora de la gente con obsesiones tiene compulsiones (>90%) La presencia de compulsiones descarta el trastorno de ansiedad generalizado
la preocupacin excesiva y la obsesin pueden confundirse

La presencia de obsesiones descarta el trastorno de movimientos estereotipados

La compulsin y la estereotipia compleja pueden confundirse

DD5
La conducta obsesivo-compulsiva interfiere la vida social y de relacin al mismo tiempo que reduce su rendimiento Invierte unas tres horas diarias alrededor de sus obsesiones y compulsiones El grado de conciencia de anormalidad de sus problemas que tienen estos pacientes es variable A medida que se cronifica el trastorno la posibilidad de presentar cierta conviccin sobre sus ideas es ms posible lo cual lleva al DD con el trastorno delirante o trastorno psictico En este caso la paciente reconoce la poca realidad de sus ideas y pensamientos Y reconoce que aunque no rezara probablemente no ocurrira nada, el psictico tiene una conviccin completa sobre la consecuencia delirada de un acto

DD6
Hay una cierta vecindad entre El trastorno Obsesivo-compulsivo El trastorno por Tics La Hipocondra La Dismorfofobia

Para algunos debera inclurseles en el llamado Espectro TOC

DD7
Debe recordarse que Las compulsiones no siempre son actos externos A veces son de tipo cognitivo: pensamientos ritualizados, msicas repetidas mentalmente o canciones Que el individuo repite continuamente para evitar... Generalmente las compulsiones y las obsesiones se relacionan de forma clara

Caso ...2.0
Nia de ocho aos La madre la trae a consulta angustiada porque la nia le dice que siente una voz que le dice que se va a morir Desde hace un ao la madre aprecia que est ms irritable, atiende menos en clase, tiene ms miedo que antes y en ocasiones esta ms agresiva La nia no come algunas cosas porque la voz le advierte que si lo hace se va a morir (alimentos que han estado en relacin con algn producto de limpieza, por contacto o proximidad) El gel de bao no puede usarlo segn qu color tenga o si ha estado en contacto con los mismos productos de limpieza Si al llevar la compra pasan cerca de lugares muy sucios o con residuos malolientes la nia no quiere despus comer aquellos alimentos Se lava las manos muy a menudo, en casa y en el colegio

Caso 2.1
A la exploracin: no hay ideas delirantes sistematizadas, ni alteracin en el contacto con la realidad, ni alteracin en el nivel de conciencia, a excepcin de las situaciones descritas
no hay problema relacional alguno ni con los familiares, maestros o compaeros

DD1
No se trata de un trastorno psictico de la infancia (esquizofrenia infantil)
puesto que la voz es una verbalizacin de su propio pensamiento (pensar en voz alta pero interiorizada)

Es un pensamiento recurrente, persistente e intruso La necesidad de que el paciente reconozca

de que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irracionales (segn DSM) no es aplicable a los nios

La limitacin en la capacidad cognitiva en el nio

dificulta la capacidad de reconocer las ideas obsesivas aisladas cuando no hay compulsin

 Por otra parte

DD2

la presencia de rituales y procesos repetitivos en la infancia es muy frecuente, constituye la base del aprendizaje de mltiples habilidades y entrenamientos, de conductas normales Cuando las conductas generan malestar y son fuente de perjuicio en el desarrollo relacional y de aprendizaje del nio es cuando son patolgicas.

La alteracin emocional secundaria

es consecuencia de la perturbacin relacional por estar sometido el nio a mayor presin de los compaeros o de los adultos

Caso 3.0
Paciente de diecisiete aos de edad Es remitido a consulta por presentar inseguridad, lentitud con gran indecisin El cuadro se inicio hacia los once/doce aos Ha estado y est preocupado por lo que pueda hacer mal o por si pudiera ser perjudicial a los dems Necesita comprobar que esto no es as durante cada vez ms tiempo El cuadro inici estando el interno y bajo una primera preocupacin alrededor de su ropa y de si esta se mezclaba o no con la de los dems Luego vino una preocupacin por si haba o no apagado las luces o cerrado bien la puerta al salir Cuando iba con su padre a cazar senta la necesidad de cada vez que realizaba un disparo de comprobar que no haba daado a nadie ni a su derecha ni a su izquierda Su capacidad de rendimiento ha ido disminuyendo progresivamente

Caso 3.1
Cuando se habla con l, dice poco, se expresa brevemente y a veces se queda absorto a medio hablar Incluso lo que es habitual puede estar sometido a mltiples comprobaciones Cada vez se ha fatigado ms, esta ms cansado y aptico No hay experiencias alucinatorias ni refiere ideas de ser controlado o dirigido desde el exterior a l Naci y creci en el campo, por ello lo mandaron interno a seguir estudios. Cuando contaba 14 aos su madre se suicid (diagnosticada de trastorno bipolar) Era el mayor de una fratria de tres. Su padre se volvi a casar y la relacin madrastra hijos no dio trastornos aparentes

Caso 3.2
A la exploracin:
Es reservado y distante con movimientos lentos Responde con largas pausas y lentamente Autoestima baja leves sentimientos depresivos No hay pensamiento incoherente No parece tener otros sntomas psicticos aadidos Ni presenta alteracin depresiva grave acompaante (s hay una leve depresin) No parece beneficiarse de su sintomatologa El cuadro de fatiga responde a la indecisin e inseguridad grave

Trastornos con manifestaciones obsesivas o compulsiones

Anorexia nerviosa Dismorfofobia Trastornos delirantes Depresin Miedo al SIDA Hipocondra Trast somatomorfos Tricotilomana Tourette Trast de pnico Trast Generalizado del desarrollo Fobia Estrs postraumtico Esquizofrenia Pers Esquizotpica Somatizacin Pers obsesivo anancstica Trast mental orgnico

 Algunos trastornos cerebrales especficos (sndromes orgnicos cerebrales) pueden aparecer como un TOC En el DSM-IV se manejan los trastornos comrbidos con el TOC
bajo la exigencia de que el contenido de las obsesiones se diferencie del trastorno

A veces en clnica
es difcil separar lo que est en relacin o no con una determinada sintomatologa

El DSM-IV combina un grupo heterogneo de trastornos bajo el TOC

sobre la base de la presencia de un sntoma nico

 Estamos obligados a realizar una evaluacin diagnostica

que permita detectar todas las condiciones coexistentes con el TOC a lo largo de su evolucin clnica

No hacerlo conduce
a descuidar aspectos que pueden ser muy importantes para el tratamiento posterior

Igualmente los estudios de investigacin

solamente sern generalizables y vlidos si hay una descripcin comprensible de los sujetos de la muestra

TOC infancia y adolescencia: Rituales normales y patolgicos

TOC:
Se acompaa de ansiedad Al interrumpirse: agresividad e irritabilidad Interfiere la vida cotidiana y el desarrollo general Suele ser finalista: mitigar o suprimir fenmenos negativos El ritual se juzga por padres y maestros como perturbador

RITUALES NORMALES:
Se vive placentero, ldico Su interrupcin no produce alteraciones Carece de consecuencias negativas La finalidad es ldica o prctica No es percibido como peturbador por padres y maestros

 Se debe tomar especial cuidado

en no considerar las obsesiones, las compulsiones o el TOC como una alteracin subclnica; sobretodo en adolescentes

La mayora de los factores subclnicos

tan solo son factores estables que no interfieren ni el funcionamiento del individuo ni su desarrollo

 A veces si se superponen los sntomas se puede confundir:

el trastorno de personalidad obsesivo-anancstica con el trastorno obsesivo-compulsivo

La mayora de pacientes TOC no presentan el trastorno de personalidad obsesivo-anancstico

sin duda es mas frecte. entre ellos que en la pobl. Gral., Sobre todo los coleccionistas

Aunque las personas con trastorno de personalidad de tipo obsesivo-anancstico, presentan tendencia al coleccionismo, necesidad de orden, indecisin etc.
no sienten estos trastornos con malestar egodistnico. el comportamiento compulsivo no les causa ansiedad y normalmente no da lugar a perturbacin o malestar

Manifestaciones clnicas obsesivas en la en la infancia y adolescencia

Rasgos de carcter obsesivo:
meticuloso, parsimonia, sentimiento de contrariedad interna, sufrimiento psquico, dudas

Sntomas obsesivos:
aspecto compulsivo con angustia, sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado, conciencia clara

Cierto grado inhibicin intelectual,

se enmascara con xito escolar

Inhibicin relaciones interpersonales,

retraimiento social

psicosis en infancia y adolescencia

Perfil evolutivo de buen pronstico, frente a los trastornos psicticos
Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz La clnica obsesiva aparece como tentativa para adquirir cierto grado de seguridad, p.e. los rituales como forma de control mgico

Como forma de expresin de clnica psictica en la infancia:

La diferencia a veces entre una idea sobrevalorada y una obsesin es difcil y complicada A veces saben que son producto de su mente otras creen que tienen razn (30% para unos y 50% para otros) Cuando hay poca conciencia de que son producto de su mente el pronostico es peor

trastornos afectivos en infancia y adolescencia

Ideas recurrentes de contenido depresivo Baja autoestima y dudas constantes y crecientes sobre el valor de lo realizado Preguntas constantes sobre sus temas con contenido de peligros y atentados acerca del vnculo, prdida, muerte, ... Realizacin de rituales que denotan la gran inseguridad, baja autoestima, ...

trastornos de ansiedad en infancia y adolescencia

En infancia es frecuente la clnica fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difcil discernir entre ritual y evitacin No es extrao que la ideacin obsesiva aparezca en trastornos de estrs postraumtico La forma de presentacin de la ansiedad suele ser de tipo difusa y/o de separacin No es extrao que aparezcan expresiones corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas hipocondracas, ...

Miedo/fobia al SIDA
Temor y preocupacin obsesiva a contraer el SIDA Los test biolgicos del SIDA permiten dar un diagnstico positivo y cierto Un clnico no puede dar un diagnstico de hipocondra a los que dan un resultado negativo o equvoco Debido
al largo perodo de incubacin, a que los adolescentes son un grupo de riesgo y practican poco sexo seguro

Por ello los que tenen miedo al Sida ni se puede negar ni se puede afirmar

Cules son los criterios diagnsticos de la anorexia nerviosa (AN)?

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal por edad y talla B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso con un peso por debajo de la normal

Criterios
C. Alteracin *de la percepcin del peso o *de la silueta corporales, *exageracin de su importancia en la autoevaluacin o *negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

Criterios
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo:
durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Tipo compulsivo/purgativo:
durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Cmo se muestran?
Los mecanismos de defensa ms frecuentes
son la negacin de la enfermedad y la intelectualizacin (racionalizacion)

Su pensamiento puede ser

dicotmico (blanco o negro, bueno vs malo) y sin capacidad para integrar ambas opciones

Suelen mostrarse
desconfiados con los dems, esforzarse en ser perfectos, tienen personalidades obsesivo-compulsivas y afecto constreido, se aslan socialmente

Son hiposexuales

Dismorfofobia: trastorno dismrfico corporal

Preocupacin que un individuo de aspecto y configuracin normal Siente hacia una parte de su cuerpo Defecto fisico imaginario
(orejas o nariz, o culo, o vello en cara, etc)

Hipocondra
Preocupacin excesiva por enfermedades somticas imaginarias A pesar de las evidencias objetivas de lo contrario
Temor a padecer angina de pecho a pesar de que las pruebas cardiovasculares sean normales